Sunteți pe pagina 1din 345

MANUAL DE BUZUNAR KAPLAN & SADOCK PSIHIATRIE CLINIC Ediia a treia

Cuprins
1. Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric i starea mintal..........................................................................4 2. Semne i simptome clinice psihiatrice.................................................................................................................14 3. Diagnostic i clasificare n psihiatrie..................................................................................................................20 6. Tulburri legate de alcool.....................................................................................................................................52 7. Alte tulburri legate de substane.........................................................................................................................60 8. Schizofrenia.........................................................................................................................................................76 9. Tulburri schizoafective, delirante i alte tulburri psihotice...............................................................................88 10. Tulburrile dispoziiei........................................................................................................................................95 11. Tulburrile anxioase.........................................................................................................................................109 12 Tulburri somatoforme, tulburri factice i simularea......................................................................................124 13. Tulburri disociative........................................................................................................................................135 14. Disfuncii sexuale, parafilii i tulburri ale identitii de gen..........................................................................142 15. Tulburrile alimentare i obezitatea.................................................................................................................157 16. Tulburri de somn............................................................................................................................................163 17. Tulburri de control al impulsurilor i de ajustare (adaptare)..........................................................................171 18. Medicina psihosomatic...................................................................................................................................176 19. Tulburri de personalitate................................................................................................................................191 20. Sinuciderea, violena i alte urgene psihiatrice...............................................................................................208 21. Tulburri ale copilului mic, copilului i adolescentului...................................................................................222 22. Psihiatrie geriatric..........................................................................................................................................250 23. Asistena ncetrii din via, decesul, moartea i doliul...................................................................................259

24. Psihoterapie......................................................................................................................................................263 25. Psihofarmacologie i alte terapii biologice.......................................................................................................273 26. Investigaiile de laborator i imagistica cerebral n psihiatrie........................................................................311 27. Tulburrile de micare induse de medicaie.....................................................................................................332 28. Probleme legale i etice....................................................................................................................................337

1. Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric i starea mintal I. Introducere general A. Scopul interviului diagnostic este culegerea informaiilor care l vor ajuta pe examinator s formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaz tratamentul i ajut la predicia (prognosticul) evoluiei viitoare a pacientului1. B. Diagnosticele psihiatrice se bazeaz pe fenomenologia descriptiv: semne, simptome, evoluie clinic. C. Examinarea psihiatric are dou pri: (1) istoricul, care descrie evoluia bolilor prezente i trecute i care furnizeaz informaii despre familie i alte informaii personale (Tabelul 11), i (2), examenul strii mintale, care constituie evaluarea formal a gndirii, dispoziiei i comportamentului curent al pacientului (Tabelul 12). Schema urmtoare ofer un model al modului n sunt organizate de obicei toate aceste informaii. Trebuie atinse toate subiectele, dar nu este obligatoriu ca schema s fie urmat exact n ordinea prezentat. II. Istoricul psihiatric A. Identificarea 1. ntotdeauna vrsta, sexul. 2. Atunci cnd este cazul ocupaia, originea etnic, statutul marital, religia. B. Motivul internrii. Motivele spitalizrii sau consultaiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului. C. Istoricul bolii prezente 1. Cnd i cum a nceput episodul prezent. 2. Cum au progresat simptomele n timp. 3. Tratamentele urmate pn n prezent. a. Medicamentoase medicamentele, dozele, rspunsul, efecte secundare, complian. b. Alte terapii tipuri, frecven, beneficiul perceput. 4. Uzul curent de droguri i alcool. D. Antecedentele psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior) 1. Lista cronologic a tuturor episoadelor i simptomelor anterioare (tratate sau nu), ncepnd cu cele mai vechi i naintnd ctre cele mai recente. 2. Descrierea simptomelor. 3. Factorii precipitani, dac exist. 4. Tratamente anterioare i rspunsul la ele, ca n Istoricul bolii prezente. (Cel mai bun predictor al rspunsului terapeutic viitor este rspunsul terapeutic trecut). 5. Spitalizri psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizrii, tratamente i rspuns, indicaiile la externare, [terapia ulterioar], compliana. E. Antecedentele medicale personale (istoricul medical) 1. Condiii i tratamente medicale curente. 2. Boli i tratamente majore anterioare. 3. Spitalizri medicale. 4. Antecedente chirurgicale. TABELUL 11 SCHEMA ISTORICULUI PSIHIATRIC I. Identificare II. Acuza principal III. Istoricul bolii prezente 1. Debut 2. Factori precipitani IV. Boli antecedente A. Psihice B. Medicale C. Familiale V. Istoricul personal (anamneza) A. Prenatal i perinatal B. Copilria mic (pn la trei ani) C. Copilria medie (ntre trei i 11 ani) D. Sfritul copilriei (pubertate pn n adolescen) E. Viaa adult 1. Istoric ocupaional 2. Istoric marital i relaional 3. Istoric militar
1

Pe parcursul ntregii cri, cu excepia unor meniuni specifice, referirile la bolnavi, pacieni, persoane, oameni etc. includ ambele sexe, fr nici o intenie de discriminare. 4

4. Istoric educaional 5. Religie 6. Activitate social 7. Situaia locativ curent 8. Istoric legal (contacte cu legea, cu organele de ordine public) F. Istoric sexual. TABELUL 12 SCHEMA EXAMINRII STRII MINTALE I. Descriere general A. Prezentare (aspect) B. Comportament i activitate psihomotorie manifest C. Atitudine II. Expresia emoional A. Dispoziie B. Afect C. Adecvarea afectelor III. Vorbire IV. Gndire i percepie A. Procesele de gndire B. Coninutul gndirii V. Sensorium A. Contien B. Orientare i memorie C. Atenie i concentrare D. Citit i scris E. Abiliti vizuospaiale F. Gndire abstract

F. Istoricul familial 1. Membrii familiei vrst, sex. 2. Membri ai familiei cu tulburri sau simptome psihice istoricul terapeutic (ca mai sus). G. Istoricul personal. Scopurile istoricului personal sunt (1) de a descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vieii pacientului n special acelea care cauzeaz sau exacerbeaz simptomele psihice, i (2) de a evidenia modificrile capacitii funcionale de pe parcursul timpului. Descrierea integral a celor de mai jos nu este dect rareori necesar la fiecare pacient. De exemplu, indicatorii majori ai dezvoltrii nu sunt dect rareori importani la adulii cu tulburri de pe Axa I, dar sunt ntotdeauna importani la copii i adolesceni. Clinicianul trebuie s efectueze alegerile care se impun curent, hotrnd ce anume are semnificaie diagnostic pe baza informaiilor primite de la bolnav. 1. Natere i copilrie uzul de droguri de ctre mam, complicaii perinatale, temperament, mers, vorbit. 2. Copilrie controlul sfincterian, tolerana fa de separare, prietenii, colarizare, activiti extracolare. 3. Adolescen debutul pubertii, relaiile cu cei de aceeai vrst, ntlniri i activitate sexual cu sexul, uz de droguri, dezvoltarea inteniilor profesionale, nvmnt, munc, activiti extracolare. 4. Vrsta adult cstorie i alte relaii sentimentale, istoric sexual, istoric de munc, istoric militar, uz de droguri i alcool, detenii, interese. Adesea este util ca pacientul si descrie activitile dintro zi obinuit. III. Examenul strii mintale (ESM) ESM este analogul examinrii strii somatice; constituie o schem formal, sistematic, de consemnare a constatrilor legate de gndirea, simirea i comportamentul bolnavului. Observaiile sunt obiective i neinfereniale (ceea ce vedei i auzii, nu ceea ce credei c se petrece n spatele acestora). n ESM se consemneaz numai fenomenele observate n perioada interviului; celelalte date se consemneaz la istoric. A. Prezentare. mbrcminte i igien, atitudine i comportament, semne somatice (de ex., tremor, ataxie a mersului); trebuie acordat atenie deosebit anormalitilor i excentricitilor. B. Vorbire. Producerea fizic a vorbirii, nu coninutul. Volum, vitez, articulare, vocabular. C. Expresie emoional. 1. Subiectiv descrierea de ctre pacient a strii sale emoionale interne (de ex., M simt trist). 2. Obiectiv emoiile comunicate prin expresia facial, postura corpului i tonul vocii. 3. Afectul se folosete frecvent pentru a descrie urmtoarele:
5

a. Componenta obiectiv, observat a emoiei. b. Variabilitatea emoiei odat cu schimbarea gndurilor. (Spre deosebire de afect, dispoziia descrie tonul emoional predominant, de fond). D. Gndire i percepie 1. Forma gndirii modul n care ideile se leag ntre ele. Sunt logice i orientate ctre un scop? Dac nu, este posibil ca persoana s aib o tulburare a formei gndirii, o tulburare formal de gndire. 2. Coninutul gndirii. Anormalitile includ urmtoarele: a. Deliruri credine fixe, false, care nu sunt mprtite de alii. b. Idei de referin evenimente sau ntmplri obinuite, de fiecare zi, care au o semnificaie personal unic (de ex., un trector care i sufl nasul semnific pericol iminent). c. Obsesii gnduri nedorite, intruzive (care derajeaz), adesea de natur neplcut (de ex., gnduri despre activitate sexual dezgusttoare, despre comportarea n moduri nepotrivite din punct de vedere social) i despre care se consider, de regul, c sunt dincolo de capacitatea pacientului de a le controla (egodistonice). d. Preocupri gnduri predominante i recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (egosintonice). e. Inseria gndurilor gnduri care sunt implantate de ctre fore externe. f. Furtul (extragerea) gndurilor gndurile sunt ndeprtate din mintea persoanei de ctre alii. 3. Percepia a. Halucinaii percepii senzoriale generate n interiorul sistemului nervos central i care nu sunt declanate de stimuli externi. Halucinaiile pot s se manifeste n orice modalitate senzorial, iar modalitatea nu are semnificaie diagnostic1. b. Iluzii percepii senzoriale declanate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat n mod greit (de ex., pacientul vede montri amenintori atunci cnd se uit la nite umbre care se mic pe perete). E. Sensorium. Aceast seciune include evaluarea ctorva funcii cognitive care descriu integritatea general a sistemului nervos, fiecare funcie referinduse la o regiune diferit a creierului. Anormalitile sensoriumului se ntlnesc n delirium i n demen i trezesc suspiciunea unei cauze subiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor. Multe din informaiile despre sensorium pot fi culese prin observarea pacientului n cursul interviului general. Pentru descrierea mai precis a deficienelor constatate se pot folosi teste specifice ale funciunilor cognitive (Tabelul 13). 1. Alert intensitatea strii de veghe, constant sau fluctuant. 2. Orientare la persoan (dac pacientul tie cine este, dac recunoate examinatorul, dac i d seama de natura interaciunii cu examinatorul) n spaiu i n timp. Dac pacientul este dezorientat, se va descrie amploarea (ntinderea) dezorientrii: pacientul tie luna, dar nu i ziua din sptmn? Numele oraului, dar nu i pe cel al spitalului? 3. Concentrare capacitatea de ai focaliza i menine atenia. 4. Memorie evocarea ndeprtat, recent i imediat. 5. Calcul mintal poate pacientul s fac n minte operaii aritmetice simple? 6. Fond de cunotine nregistreaz bolnavul evenimentele din lumea exterioar crora le este expus? 7. Judecat abstract capacitatea de a trece de la un concept general la altul i napoi, cu exemple specifice (de ex., fruct mr). TABELUL 13 TESTE ALE FUNCIEI COGNITIVE FOLOSITE N SECIUNEA REFERITOARE LA SENSORIUM A EXAMINRII STRII MINTALE Funcia ntrebri/Comentarii 1. Alert (veghe) 1. Observai gradul de prezen n mediu al pacientului i modificrile nivelului de activare 2. Orientare 2. tii unde v aflai? Ce este cldirea aceasta? n ce ora suntem? Cine sunt eu? De ce am aceast discuie cu dumneavoastr? n ce dat suntem azi? Luna, anul, anotimpul? n ce perioad a zilei ne aflm? Este dimineaa sau seara? 3. Spunei pe litere cuvntul scaun. Acum spuneil pe litere de 3. Concentrare la coad la cap. Numrai de la o sut napoi din apte n apte. Spunei lunile anului de la decembrie napoi. 4. Imediat: Repetai dup mine numerele urmtoare: 7, 3, 1, 8, 6. 4. Memorie Recent: V rog s inei minte urmtoarele trei lucruri: cine pekinez, creion rou i frigider. Dup cteva minute am s v rog s le repetai. Ce ai mncat ieri sear? Ce ai mncat azi
1

Halucinaiile olfactive/gistative i halucinozele pot s sugereze, ns, patologie organic cerebral. 6

5. Calcul mintal

6. Fondul de cunotine

7. Judecata abstract

diminea? Pe termen lung: La ce adres ai locuit atunci cnd erai la coala elementar? Cum l chema pe nvtorul pe care lai avut n clasa a patra? Indicaie: Dac vei ntreba despre lucruri hipernvate, cum ar fi date ale naterii sau numere de telefon ori seria buletinului de identitate, nu vei testa cu acuratee memoria pe termen lung. 5. Dac o pine cost ..... lei i pltii cu o hrtie de .... lei [bancnota sau moneda imediat superioar], ct trebuie s primii rest? Ct fac 19 i cu 13? Ct fac 23 fr 15? Indicaie: ntrebrile trebuie s testeze numai cte o singur funcie; dac folosim scderile de apte seriate pentru testarea concentrrii, acestea nu mai trebuie folosite i pentru testarea calculului mintal. 6. Care este capitala Romniei? Care este capitala Franei? Dar a Americii (a S.U.A.)? Care au fost ultimii patru preedini ai Romniei? Cine este primministru n Romnia? Cine este preedintele S.U.A? Ce mai e pe la tiri zilele astea? ntrebrile trebuie formulate innd seama de vrsta, nivelul educaional i interesele pacientului. 7. Care este asemnarea dintre un mr i o portocal? Ce vor s spun oamenii atunci cnd zic 'S nu dai vrabia din mn pe cioara de pe gard?' Am s v spun trei cuvinte; care din ele nu se potrivete cu celelalte: piatr, copac, pasre2.

8. Critica bolii capacitatea de ai recunoate i nelege propriile simptome. 9. Judecata capacitatea de a lua hotrri bune n legtur cu sine, de a se comporta n moduri acceptate social i de a coopera la tratament. IV. Examenul medical i neurologic La evaluarea iniial a oricrui bolnav psihic trebuie luat n considerare examinarea somatic complet, inclusiv examenul neurologic. Acestea sunt deosebit de indicate n urmtoarele situaii: A. Pacientul este spitalizat. B. Sunt prezente semne somatice (de ex., pupile dilatate, mers ataxic). C. Pacientul are o boal medical (curent sau antecedent). D. Anumite elemente din istoric sau din examenul strii mintale pun problema unei cauze subiacente medicale sau legate de droguri. 1. Debutul brusc al simptomelor psihiatrice, n absena antecedentelor. 2. Istoric de uz concurent semnificativ al drogurilor sau alcoolului. 3. Simptome somatice (de ex., greuri, intolerana frigului). 4. Anormaliti ale seciunii referitoare la sensorium din examenul strii mintale. V. Tehnici de examinare psihiatric Clinicianul trebuie s stabileasc relaia [raportul] cu bolnavul i s creeze o atmosfer de ncredere i de confidenialitate/dezvluire. A. Durata tipic a consultaiei este de 4560 de minute i trebuie stabilit de la nceput mpreun cu pacientul. B. Consultaia trebuie s aib loc ntro ncpere confortabil, cu iluminare plcut. Examinatorul trebuie s evite ntreruperile, cum ar fi convorbirile telefonice de rutin. C. Se ncepe cu o ntrebare general, de tip deschis (Ce v aduce la noi?, Cum a putea s v ajut?) i se permite pacientului s vorbeasc liber timp de cteva minute. Pe msur ce interviul nainteaz, devin adeseori necesare ntrebri mai structurate. D. Intervievatorul trebuie s pstreze n minte categoriile de informaie care i sunt necesare pentru formularea diagnosticului. Totui, rareori este necesar s se procedeze n mod rigid, dup o list. E. Uneori, dac pacientul deviaz sau este nefocalizat [prea puin coerent], sunt necesare ntreruperi politicoase (V rog s m scuzai c v ntrerup, dar a vrea s revenim la ceea ce spuneai adineaori). F. Se vor folosi att ntrebri deschise ct i nchise (Tabelul 14). 1. ntrebri deschise examinatorul furnizeaz puin structur sau organizare (Vorbiimi despre copilria dumneavoastr). a. Se folosesc frecvent la nceputul i n partea iniial a interviului.
2

n practic, la noi se folosesc frecvent i povestirile absurde: desfiinarea ultimului vagon al trenurilor, lupii care s au mncat ntre ei pn nu au mai rmas dect cozile etc. 7

b. Coninutul lor nu este limitat de preconcepiile examinatorului. c. Probabilitate mai mare de a permite dezvluirea [manifestarea] tulburrilor formale de gndire. d. Pacienilor poate s le fie mai uor s spun ceea ce au de spus dac nu sunt ntrerupi.

TABELUL 14 AVANTAJE I DEZAVANTAJE ALE NTREBRILOR CU FINAL DESCHIS I NCHIS

Aspectul Autenticitate Fiabilitate Precizie

Eficiena ca timp Acoperire diagnostic cuprinztoare Acceptabilitatea pentru pacient

ntrebri largi, cu final deschis Ridicat Produc formulri spontane Joas Pot s duc la rspunsuri care nu sunt ntotdeauna aceleai Joas Intenia n care se pune ntrebarea este vag pentru bolnav Joas Elaborri circumstaniale

ntrebri intite, cu final nchis Joas Conduc pacientul Ridicat Focalizare mai bun, dar pot s sugereze rspunsurile Ridicat Intenia ntrebrii este clar

Joas Pacientul este cel care alege subiectul Variabil Majoritatea bolnavilor prefer s se exprime liber; unii devin rezervai i se simt n nesiguran

Ridicat ntrebrile pot s ndemne la rsp da/nu Ridicat Intervievatorul este cel care alege subiectul Variabil Unii pacieni prefer verificri cla altora le displace s fie mpini c format de tip da/nu

Din: Othmer E, Othmer SC: The Critical Interview Using DSMIV. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989:48, cu permisiune.

TABELUL 15 INTERVENIILE SUPORTIVE I OBSTRUCTIVE

Suportive 1. ncurajare 2. Reasigurare 3. Confirmarea emoiei 4. Comunicare nonverbal Obstructive 1. ntrebrile compuse (multiple) 2. ntrebrile care condamn moral (judec pacientul) 3. ntrebrile cu de ce? 4. Ignorarea unei probleme ridicate de bolnav

Pacientul: Nu prea m pricep la vorbe. Medicul: Cred c vai descris situaia foarte bine. Medicul: neleg acum ct de mult vai speriat atunci cnd ai simit toate acestea, dar cred c au s rspund destul de bine la tratament. Medicul: Chiar i acum vau dat lacrimile cnd ai vorbit despre mama dv.. Posturi ale corpului i expresii faciale care denot interes, preocupare i atenie.

5. Minimalizare sau respingere

6. Sfaturi premature

Medicul: Vi sa ntmplat s auzii voci i vi se pare c cei din jur vor s v fac ru? Medicul: Vai purtat i cu alii la fel de ru ca i cu soia dv.? Medicul: De ce simii c v este fric atunci cnd ieii din cas? Pacientul: Nu pot s dorm noaptea. Medicul: Vi sa schimbat pofta de mncare? Pacientul: M trezesc mereu din cauza comarurilor despre fiica mea. Medicul: Simii c avei mai puin energie ca de obicei? Pacientul: Nu mai pot smi in evidena cheltuielilor aa cum mi este necesar. Medicul: O, nu v facei griji, o mulime de oameni nici nu ncearc. Pacientul: Munca a devenit aproape insuportabil. Supervizoarea mea m urmrete ca un uliu imi face observaie i pentru cele mai nensemnate greeli. Medicul: De ce nui scriei despre nemulumirile dv.? Cscatul, uitatul la ceas. Pacienii pot adesea s sesizeze
8

7. Comunicare nonverbal

lipsa de atenie a intervievatorului datorit absenei expresivitii faciale sau a micrilor corpului.

2. Cu final nchis se solicit rspunsuri faptice, concrete, la ntrebri specifice. (Ci ani de coal ai fcut)? a. Sunt utile pentru clarificare informaiilor i pentru culegerea de date faptice. b. Sunt necesare pentru precizarea informaiilor negative semnificative (Bolnavii nu vorbesc spontan dect rareori despre ceea ce nu simt). c. Cresc eficiena interviului. d. Pot s fie necesare n cazul bolnavilor psihotici, paranoizi sau depresivi. G. Interveniile suportive i obstructive. Pe lng strngerea de informaii, intervievatorul arat bolnavului c a recepionat ceea ce a spus acesta [furnizeaz feedback], ofer reasigurri i reacioneaz empatic la spusele pacientului. Postura corpului i expresiile feei examinatorului transmit informaii. Clasificarea interveniilor ca suportive sau obstructive se face n funcie de msura n care ele cresc fluxul de informaie sau mbuntesc ori nrutesc relaia [raportul] cu bolnavul (vezi exemple n Tabelul 15). H. Niciodat sesiunea de examinare nu trebuie nregistrat fr consimmntul bolnavului. Consemnarea de note scrise n cursul interviului trebuie redus la minimum. VI. Situaii de intervievare speciale Unele situaii de interviu necesit modificarea tehnicilor sau a accentului principal al interviului. Ele sunt sumarizate n Tabelul 16. TABELUL 16 SITUAII SPECIALE DE INTERVIU I. Pacieni psihotici A. ntrebrile scurte, concrete, sunt mai bune dect ntrebrile lungi, abstracte. B. Tcerile prelungi, ntrebrile cu final deschis i ntrebrile ipotetice pot s aib efecte dezorganizatoare. C. ntrebai despre fenomenologia halucinaiilor, dac acestea sunt prezente (de ex., modalitatea senzorial, claritatea, contextul, rspunsul pacientului). D. Atunci cnd punei ntrebri despre deliruri, ncercai s nu se vad dac credei sau nu n ceea ce susine pacientul. E. Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tria cu care sunt susinute: Vai pus vreodat problema c lucrurile acestea sar putea s nu fie adevrate? II. Pacieni depresivi A. Poate s fie necesar ca examinatorul s fie mai directiv i mai activ (mai energic) ca de obicei; poate s fie necesar ca ntrebrile s fie repetate. B. Trebuie investigat prezena simptomelor psihotice. C. Trebuie puse ntrebri despre ideaia i planurile de sinucidere (acest lucru este valabil pentru toi bolnavii, nu numai pentru cei care sunt depresivi). 1. Exemplele de ntrebri care s deschid acest subiect includ: Vi sa prut vreodat c viaa nu merit s fie trit? Vai gndit vreodat s v facei un ru? 2. Atunci cnd pacientul are idei de sinucidere, ntrebai despre intenie, planuri, mijloace i despre consecinele pe care se gndete c le va avea sinuciderea sa. III. Pacieni agitai i potenial violeni A. Majoritatea violenelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30 pn la 60 de minute de agitaie psihomotorie din ce n ce mai mare: mers ncoace i ncolo, lovituri cu pumnul n obiecte / ziduri, limbaj zgomotos i abuziv. B. Interviul trebuie s se desfoare ntrun mediu linitit, nestimulant. C. Asiguraiv c att pacientul ct i examinatorul au acces facil la ieirea din locul respectiv. D. Evitai comportamentele care ar putea fi interpretate ca amenintoare: s v nlai n picioare asupra pacientului, s l privii fix, s l atingei. E. Nu v trguii cu bolnavul. F. ntrebai despre arme [inclusiv arme albe cuite etc.], dar nu le luai dumneavoastr; dai dispoziii s fie depozitate ntrun loc sigur. G. Dac agitaia bolnavului continu sau se accentueaz, ncetai interviul dac este posibil. Dac nu, luai n considerare contenia fizic sau chimic. IV. Bolnavi din culturi i medii diferite A. Utilizarea DSMIVTR nu a fost validat n toate rile. B. Simptomele relative (de ex., retragerea social) pot s fie mai greu de evaluat dect simptomele absolute (de ex., halucinaiile) de ctre un psihiatru care nu cunoate cultura respectiv. C. Vocabularul folosit la descrierea suferinei emoionale difer de la o ar la alta. D. Atunci cnd este nevoie de interprei, acetia trebuie s fie tere pri dezinteresate, i nu membri ai familiei sau prieteni ai pacientului. Interpreii cu pregtire de specialitate sunt superiori celor fr
9

pregtire; tuturor trebuie s li se cear s traduc ad literam, cuvnt cu cuvnt, chiar dac ceea ce spune pacientul nu are neles. E. Uneori redarea prin traducere a unei tulburri formale de gndire este imposibil. V. Pacienii seductori A. Comportamentul seductiv are semnificaii diferite la diferii pacieni. De exemplu, poate s constituie o defens fa de simmintele de inferioritate, o modalitate habitual de relaie cu alii sau un mod incontient de a pstra controlul ntro situaie anxiogen. B. Comportamentul seductiv poate s includ mai mult dect flirtul sexual; de exemplu, poate s fie o ofert de informaii de afaceri [investiii] accesibil numai celor care lucreaz n domeniul respectiv sau propunerea de a face cunotin cu o persoan binecunoscut, o celebritate. C. Ctigul material sau beneficiul social obinut de la pacient n afara plii legale a serviciilor medicale este ntotdeauna neetic. D. Examinatorul trebuie s precizeze n mod clar c ofertele seductoare nu vor fi acceptate, dar ntrun mod care s nu afecteze relaia cu pacientul i care s nu agresioneze n mod nenecesar stima de sine a bolnavului. VI. Bolnavii care mint A. Bolnavul poate s mint pentru un ctig (beneficiu) primar (de ex., ca s obin droguri sau s fie scutit de ceva serviciul militar, serviciul ca jurat n instan1) sau pentru un beneficiu secundar (de ex., pentru acel beneficiu psihologic care decurge din asumarea rolului de bolnav). B. n lipsa unor markeri biologici, poate s fie imposibil de dovedit c bolnavul minte. Totui, pot s trezeasc suspiciune discrepanele subtile din relatrile bolnavului, lipsa de logic intern a relatrilor sau simptomele suspect de atipice2. C. Scopul consultului psihiatric nu trebuie s fie acela de a evita cu orice pre s fim nelai de bolnav. Suspiciozitatea exagerat a examinatorului care este decis s nu se lase niciodat pclit de vreun pacient nu face dect s perturbeze relaia cu bolnavul i s fac imposibil travaliul terapeutic. D. Nu toate neadevrurile spuse de bolnavi sunt minciuni contiente. Atunci cnd descrie o anumit realitate emoional, bolnavul poate s devieze fr s vrea de la realitatea istoric. Pacienii cu simptome somatoforme i raporteaz onest simptomele, aa cum le simt ei la nivel contient. VII. Consemnarea rezultatelor istoricului i ale examinrii strii mintale A. Diagnosticul diferenial. Examinarea psihiatric se face cu scopul de a stabili un diagnostic. Se poate ntmpla s nu fie posibil stabilirea unui diagnostic cert, caz n care n care se listeaz, n ordinea probabilitii, toate diagnosticele care ar putea s explice semnele i simptomele de prezentare ale pacientului. B. Punctele decizionale majore. Chiar n lipsa unui diagnostic unic, la sfritul evalurii eaminatorul trebuie s poat s rspund la fiecare din ntrebrile urmtoare: 1. Bolnavul este psihotic? Sunt prezente simptome psihotice, cum ar fi halucinaiile, delirurile, tulburrile formale de gndire severe sau tulburrile majore ale comportamentului?
TABELUL 17 FORMULAR DE RAPORTARE MULTIAXIAL A EVALURII

Formularul care urmeaz este una din posibilitile de raportare a evalurilor multiaxiale. n unele medii de asisten, formularul poate s fie folosit n forma prezentat; n alte medii de asisten, formularul va fi adaptat n funcie de necesiti. AXA I: Tulburri clinice Alte condiii care pot face obiectul ateniei clinice Codul diagnostic Denumirea DSMIV , , , AXA II: Tulburri de personalitate Retardare mintal Codul diagnostic Denumirea DSMIV , ,
1 2

n SUA. Ieite din comun (n funcie de tabloul clinic obinuit al tulburrii respective i de datele anatomofiziologice i fiziopatologice).

10

, AXA III: Condiii medicale generale Codul ICD9CM Denumirea ICD9CM1 , , , AXA IV: Probleme psihosociale i de mediu Bifai: Probleme cu grupul primar de sprijin Specificai: _____________________________________ Probleme legate de mediul social Specificai: _________________________________________ Probleme educaionale Specificai: __________________________________________________ Probleme ocupaionale Specificai: __________________________________________________ Probleme de locuin Specificai: ___________________________________________________ Probleme economice Specificai: ____________________________________________________ Probleme de acces la serviciile de asisten a sntii Specificai: _________________________ Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal Specificai: ______________________ Alte probleme psihosociale i de mediu Specificai: _____________________________________ AXA V: Scala de Evaluare Global a Funcionrii Scorul: _____________________ Cadrul de timp:_______________
Dup: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

2. Condiia bolnavului ar putea s fie rezultatul unei probleme subiacente medicale sau legate de droguri? 3. Pacientul este expus riscului de ai face un ru sau de a face ru altora? C. Diagnosticul multiaxial. n DSMIVTR sunt prevzute cinci axe. Se va evalua i se va comenta fiecare ax (Tabelul 17). Axa I: Sindroamele clinice se va nscrie tulburarea mintal (de ex., schizofrenie, tulburare bipolar I). Tot pe Axa I se listeaz i alte condiii care pot s constituie obiectul ateniei clinice (cu excepia funcionrii intelectuale liminare). Acestea sunt probleme care nu sunt suficient de severe ca s justifice un diagnostic psihiatric (de ex., probleme relaionale, doliul). Axa II: Tulburri de personalitate i retardare mintal aici se nscriu retardarea mintal i tulburrile de personalitate. De asemenea, tot aici se pot lista mecanismele de defens i trsturile de personalitate. Este posibil s existe diagnostice att pe Axa I ct i pe Axa II. Condiia de pe Axa I sau Axa II care este rspunztoare de prezentarea pacientului la medicul psihiatru sau la spitalul psihiatric se numete diagnostic principal.
TABELUL 18 SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII (GAF GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)

Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un continuum ipotetic al sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii ca urmare a unor limitri fizice (sau de mediu). Codul (Not: Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45, 68, 72). 100 Funcionare superioar ntro larg gam de activiti, problemele vieii par s nui scape niciodat de sub control, este cutat de alii 91 pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr simptome. 90 Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui examen), funcionare
1

Versiunea (CM= Clinical Modification) care se folosete n S.U.A. a Clasificrii Internaionale a Maladiilor (CIM/ICD) a Organizaiei Mondiale a Sntii (la noi n ar se folosete CIM10; n SUA se folosete CIM9; din acest motiv, corespondena dintre clasificarea DSMIVTR i codurile numerice ale CIM nu figureaz n ediia n limba romn a acestei cri, cu toate c este inclus n original).

11

bun n toate domeniile, interesat i implicat ntro gam larg de activiti, eficient social, n general mulumit cu viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale, legate de viaa cotidian (de ex., o discuie ocazional cu membrii 81 familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificulti de concentrare dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar afectare a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., 71 rmneri n urm temporare n activitatea colar). 70 Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar insomnie) SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., chiul ocazional, sau nsuirea unor obiecte din cas), dar funcionare general bun, are unele 61 relaii interpersonale semnificative. 60 Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial, ocazional atacuri de panic) SAU dificulti moderate n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., puini prieteni, conflicte cu cei de aceeai vrst sau cu colegii de 51 munc). 50 Simptome severe (de ex., ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine) SAU orice afectare serioas a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., fr 41 prieteni, incapabil s pstreze un serviciu). 40 Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex., vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare major n cteva domenii, cum ar fi munca sau coala, relaiile familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici, 31 este sfidtor acas, i ia note proaste la coal). 30 Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii (de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu, locuin 21 sau prieteni). 20 Prezena unui anumit pericol de ai face ru siei sau altora (de ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare 11 major a comunicrii (de ex., n mare msur incoerent sau mut). 10 Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a altora (de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent de ai menine o minim igien personal SAU act suicidar serios cu 1 expectaia clar a morii. 0 Informaie inadecvat.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 19 GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENS

acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin aciuni, i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul iniial, care se referea la acting outul simmintelor sau dorinelor transfereniale din cursul psihoterapiei, i ncearc s includ comportamentele care apar att n cadrul ct i n afara relaiei de transfer. Ca defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportament ru, pentru c necesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale. altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin dedicarea fa de satisfacerea nevoilor altora. Spre deosebire de sacrificiul de sine, caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete gratificare fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali. anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii realiste, alternative.
12

deplasare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiectsubstitut (de regul mai puin amenintor). desfacere (undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile. disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi printro ruptur n funciile, de regul integrate, ale contienei, memoriei, perceperii de sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/motor. formare de reacie (sau formaiune reactiv, reaction formation) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri, sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul, survine n conjuncie cu represiunea acestora din urm). idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane. identificare proiectiv Ca i n proiecie (vezi), persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindule eronat drept reacii justificate celeilalte persoane. Nu arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniial eronat c aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt. intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin elaborarea de generalizri, pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulburtoare. izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniial cu ele. Persoana pierde contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant), rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive). negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii realitii. omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar altora. proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile. raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimentelor sale prin elaborarea de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (selfserving), dar care sunt incorecte. represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau tririlor perturbatoare. Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se asociaz. scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin compartimentalizarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalente, punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector i blnd sau exclusiv ru, dumnos, mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare. sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi canalizndui simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente acceptabile social (de ex., sporturi de contact [dure] pentru canalizarea impulsurilor de mnie). supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare. umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Assoiation, Copyright 2000, cu permisiune.

Axa III: Tulburri sau condiii somatice dac pacientul are o tulburare somatic (de ex., ciroz), aceasta se va lista aici. Axa IV: Probleme psihosociale i de mediu descrie stresul curent din viaa bolnavului (de ex., divor, accident, decesul unei persoane iubite). Axa V: Evaluarea global a funcionrii (GAF) coteaz nivelul cel mai ridicat de funcionare
13

social, ocupaional i psihologic a pacientului, conform scalei GAF (Tabelul 18). Se vor folosi ca referin cele 12 luni care preced evaluarea curent. Se coteaz de la 1 (nivelul cel mai redus) la 100 (cel mai ridicat) sau 0 (informaie inadecvat). Un exemplu de diagnostic DSMIVTR ar putea s arate astfel: Axa I Schizofrenie, tip catatonic Axa II Tulburare de personalitate borderline Axa III Hipertensiune arterial Axa IV Problem psihosocial decesul mamei Axa V Scor GAF curent= 30 (comportament influenat de deliruri). Diagnosticul diferenial i diagnosticul multiaxial nu sunt unul i acelai lucru. Totui, combinarea lor este posibil, prin listarea posibilitilor multiple de diagnostic diferenial pe fiecare ax potrivit. D. Formularea psihodinamic. Pentru anumii bolnavi, n special pentru cei evaluai n vederea terapiei psihodinamice, poate s fie indicat o formulare psihodinamic. Aceasta se bazeaz pe teoria psihanalitic i furnizeaz un model explicativ al simptomatologiei curente i al limitrilor funcionale i interpersonale ale pacientului. Formularea psihodinamic nu furnizeaz un diagnostic DSMIV TR. n formularea psihodinamic se includ, de regul, urmtoarele: 1. Triile egoului. a. Mecanismele principale de defens (Tabelul 19). b. Reglarea pulsiunilor (drives). c. Relaiile interpersonale. d. Testarea realitii. 2. Principalele conflicte psihologice. 3. Istoricul dezvoltrii.
Pentru o discuie mai amnunit a acestui subiect, vezi Psychiatric Interview, History and Mental Status Examination, Sec 7.1, p 652, n CTP/VII.

2. Semne i simptome clinice psihiatrice I. Introducere general Psihiatrii i dezvolt capacitatea de a depista condiiile mintale din cteva motive: pentru a formula diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile, pentru a analiza problemele psihice ntrun mod ct mai complet i pentru a comunica fructuos cu ali clinicieni. Ca s i ndeplineasc toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi n domeniul limbajului psihiatriei; trebuie s nvee s recunoasc i s defineasc semnele i simptomele comportamentale i emoionale; iar dup toate acestea trebuie s devin maetri ai observrii riguroase i descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele i simptomele psihiatrice i au rdcinile n comportamentul normal i pot s fie nelese ca puncte diferite de pe un spectru care se ntinde de la normal pn la patologic. A. Semne. Observaiile i constatrile clinice obiective, cum ar fi constricia afectiv sau inhibiia psihomotorie a pacientului. B. Simptome. Experienele [tririle] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispoziia depresiv sau lipsa de energie. C. Sindrom. Grup de semne i simptome care formeaz mpreun o condiie ce poate fi recunoscut; sindromul poate s fie mai echivoc dect o tulburare sau boal specific. II. Definiii ale semnelor i simptomelor psihiatrice1 n continuare sunt definite, n ordine alfabetic, o serie de fenomene mintale legate de semne i simptome. Abulie: Impuls redus de a aciona i gndi (cu alte cuvinte, absena voinei), n asociere cu indiferena fa de consecine. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie. Acalculie: Pierderea capacitii de a efectua calcule; nu este cauzat de anxietate sau de deficitul de concentrare. Apare prin deficit neurologic, n tulburrile de nvare. Acrofobie: Teama de locuri nalte. Adiadocokinezie: Incapacitatea de a executa micri alternative rapide. Afazie: Orice tulburare a nelegerii sau exprimrii limbajului cauzat de o leziune cerebral. Pentru tipurile de afazie, vezi fiecare termen specific. Afect: Trirea subiectiv i direct a emoiei ataate ideilor sau reprezentrilor mintale ale obiectelor. Afectul are manifestri exterioare care pot fi clasificate ca restricionate, tocite, aplatizate, largi, labile, adecvate sau inadecvate. Vezi i dispoziie. Afect constricionat: Reducere a intensitii tonului simirii, care este mai puin sever dect cea din
1

Multe din definiiile incluse aici pot s suscite obiecii din partea psihiatrilor europeni (inclusiv din partea celor romni). Pentru o mai bun cunoatere a semiologiei psihiatrice se recomand folosirea unor referine suplimentare.

14

afectul tocit. Afect inadecvat: Ton emoional care nu se gsete n armonie cu ideea, gndul sau vorbirea care l nsoete. Se ntlnete n schizofrenie. Afect labil: Expresie afectiv caracterizat prin modificri rapide i brute, nelegate de stimuli externi1. Afect plat: Absena total sau aproape total a oricror semne de expresie afectiv. Afect restricionat: Reducere a intensitii tonului simirii care este mai puin sever dect n afectul tocit dar este clar prezent. Vezi i afect constricionat. Afect tocit: Tulburarea a afectelor manifestat prin reducerea sever a intensitii tonului externalizat al simmintelor; unul din simptomele fundamentale ale schizofreniei, conform lui Eugen Bleuler. Agitaie: Anxietate sever asociat cu nelinite motorie. Agitaie psihomotorie: Hiperactivitate fizic i mintal care este, de obicei, neproductiv i se asociaz cu o senzaie de furtun interioar, aa cum apare n depresia agitat. Agorafobie: Frica patologic de locuri deschise sau de prsirea mediului familiar al locuinei. Poate s se nsoeasc sau nu de atacuri de panic. Agresivitate: Aciune energic, cu scop, verbal sau fizic; corespondentul motor al afectului de furie, mnie sau ostilitate. Apare n deficitul neurologic, tulburarea de lob temporal, tulburrile de control al impulsurilor, manie, schizofrenie. Akatizie: Senzaie subiectiv de nelinite motorie, manifestat prin nevoia intens de a fi n micare continu; poate s fie considerat un efect secundar extrapiramidal al medicaiei antipsihotice. Poate fi confundat cu agitaia psihotic. Alexitimie: Incapacitatea de a descrie sau de contientiza propriile emoii sau dispoziii, sau de a elabora asupra fanteziilor legate cu depresia, abuzul de substane i tulburarea de stres posttraumatic. Ambivalen: Coexistena a dou impulsuri opuse n legtur cu un acelai lucru la aceeai persoan i n acelai timp. Se ntlnete n schizofrenie, strile borderline, tulburarea obsesivcompulsiv. Amnezie: Incapacitatea total sau parial de evocare a tririlor anterioare; poate fi de origine organic (tulburare amnezic) sau emoional (amnezia disociativ). Anterograd (AA): Pierderea memoriei pentru evenimentele care urmeaz debutului amneziei;frecvent dup traumatisme craniocerebrale. Retrograd (AR): Pierderea memoriei pentru evenimentele care preced debutul amneziei. Anergie: Lips de energie. Anhedonie: Pierderea interesului i retragerea din toate activitile obinuite plcute. Se asociaz adesea cu depresia. Anomie: Incapacitatea de evocare a numelor obiectelor. Anorexie: Pierderea sau descreterea poftei de mncare. n anorexia nervoas, pofta de mncare poate s se pstreze, dar pacientul refuz s mnnce. Anosognozie: Incapacitatea de a recunoate un defect somatic propriu (de ex., pacientul neag paralizia unui membru). Anxietate: Simmnt de aprehensiune cauzat de anticiparea unui pericol, care poate fi intern sau extern. Apatie: Ton emoional tocit, asociat cu detaarea sau indiferena; se ntlnete n unele forme de schizofrenie i depresie. Apraxie: Incapacitatea de a executa o activitate motorie voluntar cu scop; nu poate fi explicat prin paralizie sau alt afectare motorie sau senzorial. n apraxia de construcie, pacientul nu poate s deseneze forme bi sau tridimensionale. Asociaii ndeprtate: vezi Slbirea asociaiilor. Asociaii prin asonan (asociaii clang): Asociaie sau vorbire determinat de sunetul, i nu de sensul, cuvntului; cuvintele nu au legtur logic; asonanele i rimele pot s domine comportamentul verbal. Se ntlnete cel mai frecvent n schizofrenie sau n manie. Ataxie: Lips de coordonare, fizic sau mintal. 1. n neurologie, se refer la pierderea coordonrii musculare. 2. n psihiatrie, termenul de ataxie intrapsihic se refer la lipsa de coordonare dintre sentimente i gnduri2; se ntlnete n schizofrenie i tulburarea obsesivcompulsiv sever. Atenie: Concentrare; aspect al contienei care se refer la cantitatea de efort exercitat n focalizarea asupra anumitor aspecte ale unei experiene, activiti sau sarcini. Este afectat de obicei n anxietate i n tulburrile depresive. Autism: vezi Gndire autist. Blocaj3: ntrerupere brusc a irului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei; dup o scurt pauz, persoana nu i amintete ceea ce se spunea sau era pe cale s se spun (mai este cunoscut i ca furt al gndurilor); frecvent n schizofrenie i anxietatea sever. Catalepsie: Condiie n care persoana menine poziia corpului n care este pus; se ntlnete n cazurile severe de schizofrenie catatonic. Sinonim cu flexibilitas cerea sau flexibilitate ceroas. Cataplexie: Pierderea temporar brusc a tonusului muscular, cauznd slbiciune i imobilizare;
1
2

Sau legate de stimuli externi minori. Disocierea ideoafectiv. 3 Sperrung (lb. germ.).

15

poate fi precipitat de diferite stri emoionale i este urmat frecvent de somn. Frecvent n narcolepsie. Catatonie: Agitaie (excitaie) catatonic: Agitaie, impulsivitate i comportament agresiv, de mare intensitate. Posturare catatonic: Asumarea voluntar a unei posturi nepotrivite sau bizare, meninute n general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s alterneze pe neateptate cu excitaia catatonic. Rigiditate catatonic: Poziie motorie fix i susinut, care este rezistent la modificare. Circumstanialitate: Tulburare a proceselor asociative de gndire i vorbire n care pacientul face digresiuni n amnunte nenecesare i gnduri nepotrivite nainte de a comunica ideea central. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea obsesivcompulsiv i unele cazuri de demen. Vezi i tangenialitate. Cogniie: Procesele mintale de cunoatere i conientizare; funcioneaz n strns asociere cu judecata. Com: Stare de incontien profund, din care persoana nu poate fi trezit, asociat cu responsivitate minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlnete n leziuni sau boli ale creierului, n condiii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic sau uremia i n intoxicaia cu alcool i alte droguri. Coma poate s apar i n strile catatonice severe i n tulburarea conversiv. Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform unui impuls care, dac i se rezist, produce anxietate; comportament repetitiv1 ca rspuns la o obsesie sau executat n conformitate cu anumite reguli, fr un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n viitor. Confabulaie: Umplerea incontient a golurilor de memorie prin imaginarea de triri sau evenimente fr baz faptic, ntlnit frecvent n sindroamele amnestice; trebuie difereniat de minciun. Confuzie (stare confuzional): Tulburri ale contienei manifestate prin orientare dezordonat n raport cu timpul, spaiul sau persoana. Contien2: starea de informare curent (awareness) cu rspunsuri la stimulii externi.. Coprolalie: Utilizarea involuntar a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlnete n unele cazuri de schizofrenie i n Tulburarea Tourette. Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c ceea ce aude persoana n cauz a mai auzit nainte. Dj pans: Deja gndit. Condiie n care un gnd ne mai gndit niciodat este considerat n mod eronat ca o repetare a unui gnd anterior. Dj vu: Deja vzut. Iluzie de recunoatere vizual n care o situaie nou este considerat n mod eronat drept o repetare a unei experiene anterioare. Delir: Certitudine3 fals, bazat pe inferen incorect despre realitatea extern, care este susinut ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective i evidente n sens contrar i n pofida faptului c ali membri ai culturii respective nu mprtesc credina respectiv. Delir bizar: Certitudine fals care este patent absurd sau fantastic (de ex., invadatori din spaiul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile care nu sunt bizare, coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului. Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui coninut se potrivete cu dispoziia (de ex., pacienii depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea lumii). Delir de control: Convingerea fals c voina, gndurile sau sentimentele unei persoane sunt controlate de fore externe. Delir de grandoare: Concepie exagerat despre importana, puterea sau identitatea propriei persoane. Delir de infidelitate4: Certitudinea fals c o persoan iubit nu este fidel; uneori se numete gelozie patologic. Delir de persecuie: Convingerea fals de a fi hruit sau persecutat; se constat adesea5 la pacienii litigioi, care au o tendin patologic de a intenta aciuni n justiie din cauza rului tratament imaginar. Este cel mai frecvent delir. Delir de referin: Credina fals c purtarea (comportamentul) altora se refer la persoana celui n cauz i c evenimentele, obiectele sau ali oameni au o semnificaie particular i neobinuit, de regul de natur negativ; deriv din ideea de referin, cnd persoanele simt, n mod fals, c alii vorbesc despre ele (de ex., convingerea c cei de la TV sau radio vorbesc despre persoana respectiv). Vezi i transmiterea gndurilor. Delir de srcie6: Convingerea fals de a fi srac sau c va fi deprivat de toate posesiunile materiale.
1 2

Ritual. Sau cunotin; a nu se confunda cu contiina. 3 Convingere sau credin, belief. 4 n general, n mod curent se vorbete despre delir de gelozie; de fapt, de multe ori este vorba nu doar de un delir de gelozie (adulter posibil), ci de unul de infidelitate (adulter consumat). 5 Clinic, delirul de persecuie este important n psihozele majore. 6 Delirul de srcie este o tem particular a delirului de ruin, care este o noiune mai larg i mai semnificativ clinic (se poate ntlni n depresiile cu elemente psihotice congruente cu dispoziia).

16

Delir incongruent cu dispoziia: Delir bazat pe o referin incorect la realitatea extern, al crui coninut nu are legtur cu dispoziia sau este nepotrivit cu dispoziia (de ex., pacienii depresivi care cred c sunt noul Mesia). Delir nihilist (de negaie): Delir depresiv c lumea i tot ceea ce are legtur cu ea au ncetat s mai existe. Delir paranoid: Include delirurile de persecuie i delirurile de referin, control i grandoare. Delir somatic: Delir referitor la funcionarea propriului corp. Delirium: Tulburare mintal acut reversibil caracterizat prin confuzie i o anumit afectare a contienei; se asociaz n general cu labilitate emoional, halucinaii sau iluzii i cu comportament nepotrivit, impulsiv, iraional sau violent. Depersonalizare: Simmnt de nerealitate cu privire la sine, la pri ale propriei persoane sau cu privire la mediul nconjurtor, care apare1 n condiii de stres extrem sau oboseal extrem. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea de depersonalizare i tulburarea de personalitate schizotipal. Depresie: Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare, stim de sine sczut i autoreprouri; semnele de nsoire includ inhibiia psihomotorie sau, uneori, agitaia, retragerea din contactele interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia i anorexia. Termenul se refer la dispoziia astfel caracterizat sau la o tulburare a dispoziiei. Deraiere (derailment): Deviere treptat sau brusc a irului gndurilor, fr blocare; se folosete uneori ca sinonim al slbirii asociaiilor. Derealizare: Senzaie de realitate schimbat sau c ceea ce este n jur sa modificat. Se ntlnete de regul n schizofrenie, atacurile de panic, tulburrile disociative. Dereism: Activitate mintal care urmeaz un sistem logic total subiectiv i idiosincratic i care nu ia n considerare faptele realitii sau experienei. Caracteristic pentru schizofrenie. Vezi i gndire autist. Dezinhibiie: 1. nlturarea unui efect inhibitoriu, ca n reducerea funciei inhibitorii a cortexului de ctre alcool. 2. n psihiatrie, libertatea mai mare de a aciona n conformitate cu pulsiunile sau simmintele interne i cu mai puin grij fa de restriciile dictate de normele culturale sau de superego. Dezorientare: Confuzie; afectarea cunoaterii timpului, locului i persoanei (poziia selfului n raport cu cealalt persoan). Caracteristic pentru tulburrile cognitive. Disforie: Simmnt de neplcere sau disconfort; dispoziie de insatisfacie i nelinite general. Apare n depresie i anxietate. Diskinezie: Dificultate n efectuarea micrilor. Se ntlnete n tulburrile extrapiramidale. Dispoziie: Ton pervaziv i susinut al sentimentelor care este trit intern i care, n extremele sale, poate s influeneze practic toate aspectele comportamentului i perceperii lumii de ctre persoana respectiv. Se deosebete de afect, expresia extern a tonului interior al simirilor. Congruent cu dispoziia: n armonie, adecvat cu dispoziia; idei care se potrivesc cu dispoziia, frecvente n tulburarea bipolar. Incongruent cu dispoziia: Nepotrivit cu dispoziia, idei care nu se armonizeaz cu dispoziia, frecvente n schizofrenie. Distonie: Tulburare motorie extrapiramidal constnd din contracturi lente, susinute, ale musculaturii axiale sau apendiculare. adesea predomin o micare, conducnd la devieri posturale relativ susinute; reaciile distonice acute (grimase faciale, torticolis) se ntlnesc ocazional la instituirea terapiei medicamentoase antipsihotice. Distractibilitate: Inabilitatea de ai focaliza atenia; pacientul nu rspunde la sarcina pe care o are de efectuat, ci d atenie unor fenomene irelevante din mediu. Distractibilitate: Condiie n care bolnavul trece de la un subiect la altul n funcie de stimuli interni sau externi; se ntlnete n manie. Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor emise, dar nu i n gsirea cuvintelor sau n gramatic. Ecolalie: Repetarea psihopatologic a cuvintelor sau frazelor unei persoane de ctre alta; tinde s fie repetitiv i persistent. Se ntlnete n unele forme de schizofrenie, n special n tipul catatonic. Elaie (elation): Afect ce const din simminte de bucurie, euforie, triumf, intens satisfacie de sine sau optimism. Apare n manie, situaie n care nu are o baz n realitate. Euforie: Simmnt exagerat de bunstare, care este nepotrivit cu evenimentele reale. Poate s apar n uzul de droguri, cum ar fi opiaceele, amfetaminele i alcoolul. Exaltare: Simmnt de intens elaie i grandoare. Flexibilitate ceroas: Condiie n care pacienii menin poziia corpului n care au fost pui. Se mai numete i catalepsie. Fobie: Fric persistent, patologic, nerealist i intens de un obiect sau de o situaie; persoana fobic poate s neleag c frica este iraional dar, cu toate acestea, nu poate s o risipeasc. Formicaie (formication): Halucinaie tactil ce implic senzaia c insecte mici umbl pe piele sau pe sub piele. Se ntlnete n adicia la cocain i n delirium tremens. Fric: Stare emoional neplcut, constnd din modificri psihofiziologice ca rspuns la o
1

Uneori.

17

ameninare sau la un pericol real. Comparai cu anxietate. Fug de idei: Succesiune rapid a gndurilor sau vorbirii fragmentare n care coninutul se schimb brusc iar vorbirea poate s fie incoerent. Se ntlnete n manie. Gndire abstract: Gndire caracterizat prin abilitatea de a sesiza caracteristicile eseniale ale ntregului, de a desface ntregul n pri componente i de a discerne proprietile comune. Gndirea simbolic. Gndire autist: Gndire n care gndurile sunt n mare msur narcisice i egocentrice, cu accent asupra subiectivitii i nu obiectivitii i fr preocupare pentru realitate; termenul se folosete ca sinonim pentru autism i dereism. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea autist. Gndire concret: Gndire caracterizat nu de abstractizare, ci de lucruri i evenimente reale i de experiena imediat; se ntlnete la copiii mici, la cei care au pierdut sau nu au dezvoltat abilitatea de a generaliza (ca n unele tulburri mintale cognitive) i la persoanele cu schizofrenie. A se compara cu gndire abstract. Gndire ilogic: Gndire care conine concluzii eronate sau contradicii interne; este psihopatologic numai dac este marcat i dac nu este cauzat de valori culturale sau de deficitul intelectual. Gndire magic: Form de gndire dereist; gndire asemntoare cu cea din faza preoperaional la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc putere (de ex., puterea de a cauza sau mpiedica un eveniment). Grandiozitate (grandoare)1: Simminte exagerate despre importana, puterea sau cunotinele deinute sau despre identitatea proprie. Se ntlnete n tulburarea delirant, strile maniacale. Halucinaie: Percepie senzorial fals ce apare n absena oricrei stimulri externe relevante n modalitatea senzorial implicat. Halucinaii auditive: Fals percepie sonor, de regul voci dar i alte sunete, cum ar fi muzic. Sunt cele mai frecvente halucinaii n tulburrile psihiatrice. Halucinaii congruente cu dispoziia: Halucinaii cu coninut care se potrivete cu dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., pacienii depresivi care aud voci care le spun c sunt nite persoane rele; pacienii maniacali care aud voci care le spun c au valoare, putere sau cunoatere inflaionate). Halucinaii gustative: Legate de gust. Halucinaii haptice (tactile): Legate de senzaiile de atingere. Halucinaii hipnagogice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu sunt considerate patologice Halucinaii hipnopompice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana se trezete din somn, de obicei nu sunt considerate patologice. Halucinaii imperative: Perceperea fals a unor ordine crora persoana se poate simi obligat s li se supun sau crora i este incapabil s li se opun. Halucinaii incongruente cu dispoziia: Halucinaii care nu sunt asociate cu stimuli externi reali, al cror coninut nu se potrivete cu dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., n depresie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi vinovia, pedeapsa meritat sau inadecvarea; n manie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi valoarea sau puterea inflaionate). Halucinaii liliputane: Percepia fals c obiectele sunt mult mai mici dect n realitate; se mai numesc i halucinaii micropsice. A se compara cu macropsie. Halucinaii olfactive: Halucinaii care implic primar olfacia/mirosurile; apar cel mai frecvent n tulburrile medicale, n special n cele care afecteaz lobul temporal. Halucinaii somatice: Halucinaii care implic percepia unei triri fizice localizate n interiorul corpului. Halucinaii vizuale: Halucinaii care implic primar simul vzului. Hiperactivitate: Activitate muscular crescut. Termenul este folosit frecvent pentru a descrie o tulburare constatat la copii, care se manifest prin nelinite constant, hiperactivitate, distractibilitate i dificulti de nvare. Se ntlnete n tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate. Hipermnezie: Grad ridicat de reinere i evocare. Poate fi indus prin hipnoz i se poate ntlni la unele persoane supradotate; poate s constituie, de asemenea, un element al tulburrii obsesiv compulsive, al unor cazuri de schizofrenie i al episoadelor maniacale din tulburarea bipolar I. Hipervigilen (hipervigilitate): Atenie i concentrare excesiv asupra tuturor stimulilor interni i externi; se ntlnete de obicei n strile delirante sau paranoide. Hipomanie: Anormalitate a dispoziiei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai puin intens. Se ntlnete n tulburrile bipolar II i ciclotimic. Idee prevalent (overvalued): Convingere sau idee fals sau nerezonabil care este susinut dincolo de limitele raiunii. Este mai puin intens sau de mai scurt durat dect delirul, dar se asociaz de obicei cu boala mintal. Idei de referin: Interpretarea incorect a incidentelor i evenimentelor din lumea exterioar ca deinnd o referin direct, personal, la propria persoan; ideile de referin se pot constata ocazional
1

n mod tradiional, grandoarea se refer la importana exagerat acordat propriei persoane. Grandiozitatea poate s aib un context mai larg, cum ar fi tematicile delirante cosmice, de reform universal, salvare a lumii, invenii/soluii miraculoase ale marilor probleme ale zilei sau ale omenirii etc (uneori, pacienii de acest fel nu prezint un delir de grandoare propriuzis, ei nu i acord dect n subsidiar o importan exagerat).

18

la persoane normale, dar apar frecvent la pacienii paranoizi. Dac sunt prezente cu frecven sau intensitate suficient sau dac sunt organizate sau sistematizate, ideile de referin constituie deliruri de referin. Iluzie: Interpretatea perceptual incorect a unui stimul extern real. A se compara cu halucinaie. Incoeren: Comunicare lipsit de conexiuni, dezorganizat sau incomprehensibil. Vezi i salat de cuvinte. ncorporare: Mecanism primitiv de defens incontient n care reprezentarea psihic a unei alte persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate n propriul self printrun proces figurativ de ingestie oral simbolic; reprezint o form special de introiecie i este cel mai timpuriu mecanism de identificare. Inseria gndurilor: Delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri, de ctre ali oameni sau fore. Insight (nelegere/contientizare, critica bolii): Recunoaterea contient a propriei condiii. n psihiatrie se refer la contientizarea [cunoaterea] i nelegerea propriei psihodinamici i a propriilor simptome de comportament maladaptativ; este foarte important pentru facilitarea modificrilor personalitii i comportamentului persoanei respective. ntunecarea contienei: Orice tulburare a contienei n care persoana nu este pe deplin treaz, alert i orientat. Apare n delirium, demen i tulburarea cognitiv. Alterare a orientrii, percepiei, i ateniei; se ntlnete n disfunciile cerebrale. Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu mnie, enervare sau nerbdare uor declanate. Jamais vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senzaia fals de nefamiliaritate a unei situaii reale care a mai fost trit anterior. Judecat: Actul mintal de comparare sau evaluare a opiunilor din cadrul unui set de valori dat, cu scopul alegerii unui curs de aciune. Dac cursul de aciune ales este consonant cu realitatea sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune c judecata este intact sau normal; se spune c judecata este afectat dac aciunea aleas este clar maladaptativ, dac rezult din decizii impulsive bazate pe nevoia de gratificare imediat sau dac este n alt mod nepotrivit cu realitatea msurat potrivit standardelor mature ale adultului. La belle indiffrence: Literal nseamn frumoasa indiferen; atitudine nepotrivit de calm sau lips de preocupare n legtur cu dizabilitatea proprie. Se poate ntlni la pacienii cu tulburare conversiv. Logoree: Vorbire bogat (rapid), sub presiune, coerent; vorbitul incontrolabil, excesiv; se ntlnete n episoadele maniacale ale tulburrii bipolare I. Se mai numete i tahilogie, verbomanie, volubilitate.1 Macropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu micropsie. Manie: Stare a dispoziiei caracterizat prin elaie (euforie), agitaie, hiperactivitate, hipersexualitate i gndire i vorbire accelerate (fug de idei). Se ntlnete n tulburarea bipolar I. Vezi i hipomanie. Manierism: Micare involuntar de neters, habitual. Memorie: Proces prin care ceea ce se triete sau se nva devine o nscriere n sistemul nervos central (nregistrarea), unde persist cu un grad variabil de permanen (reinerea) i poate fi reamintit sau regsit din depozit dup dorin (evocarea). Memorie imediat (pe termen scurt): Se refer la reinerea imediat (a evenimentelor din ultimele cteva momente); mai este cunoscut ca memorie de lucru i memorie tampon (buffer). Memorie recent: Se refer la evenimentele ultimelor cteva zile. Memorie ndeprtat (pe termen lung): Se refer la evenimentele trecutului [personal] ndeprtat. Micropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mici dect n realitate. Uneori se numete halucinaie liliputan. A se compara cu macropsie. Mutism: Absena organic sau funcional a facultii vorbirii. Vezi i stupor. Negativism: Opoziia sau rezistena verbal sau nonverbal la sugestiile i ndemnurile din afar; ntlnit frecvent n schizofrenia catatonic, n care pacientul rezist oricror eforturi de a fi micat sau face opusul a ceea ce i se cere. Neologism: Cuvnt sau grup de cuvinte noi, a cror derivare nu poate fi neleas; ntlnit frecvent n schizofrenie. Termenul a fost folosit i pentru a desemna un cuvnt care a fost construit incorect, dar ale crui origini rmn, totui, inteligibile (de ex., pantof de cap, nsemnnd plrie), dar construciile de acest fel sunt denumite mai corect aproximri verbale. Obsesie: Idee, gnd sau impuls persistent i recurent, care nu poate fi eliminat din contien prin logic sau raionament; obsesiile sunt involuntare i egodistonice. Vezi i compulsiune. Orientare: Starea de cunotin de sine i despre locul nconjurtor n termenii timpului, locului i persoanei. Panic: Atac de anxietate acut i intens, asociat cu dezorganizarea personalitii; anxietatea este copleitoare i se nsoete de senzaia de catastrof iminent. Parapraxie: Act eronat (ratat), cum ar fi un lapsus linguae sau rtcirea unui obiect. Freud atribuie parapraxiile unor motivaii incontiente.
1

Se mai numete i tahifemie, iar volubilitatea nu este considerat patologic prin definiie.

19

Perseveraie: 1. Repetarea patologic a unui acelai rspuns n faa unor stimuli diferii, ca n repetarea aceluiai rspuns verbal la ntrebri diferite. 2. Repetarea persistent a unor cuvinte sau concepte specifice n procesul vorbirii. Se ntlnete n tulburrile cognitive, schizofrenie i alte boli mintale. Vezi i verbigeraie. Retardare [inhibiie1] psihomotorie: ncetinire a activitii psihice, motorii, sau a ambelor; se ntlnete n depresie, schizofrenia catatonic. Poate s survin i opusul ei agitaia psihomotorie. Retragerea (furtul) gndurilor): Delirul c propriile gnduri sunt ndeprtate din minte de ctre ali oameni sau fore. Vezi i transmiterea gndurilor. Salat de cuvinte: Amestec incoerent, n esen incomprehensibil, de cuvinte i grupuri de cuvinte, ntlnit frecvent n cazurile foarte avansate de schizofrenie. Vezi i incoeren. Srcia vorbirii: Utilizarea limitat a vorbirii; se ntlnete n tulburarea autist, schizofrenia catatonic, tulburarea depresiv major. Slbirea asociaiilor (asociaii ndeprtate): Tulburare de gndire sau vorbire caracteristic schizofreniei, implicnd o tulburare a progresiunii logice a gndurilor, manifestat ca incapacitatea de a comunica verbal n mod adecvat; idei nenrudite i fr legtur ntre ele trec de la un subiect la altul. Vezi i tangenialitate. Semne vegetative: n depresie, simptome caracteristice cum ar fi tulburarea somnului (n special trezirile matinale), scderea poftei de mncare, constipaia, scderea n greutate i pierderea rspunsului sexual. Stare confuziv: Perturbarea orientrii n timp, spaiu, sau la persoan. Stereotipie: Repetarea mecanic continu a unor activiti verbale sau fizice; se ntlnete n schizofrenia catatonic. Stupor: 1. Stare de reactivitate descrescut la stimuli i de contien mai puin dect deplin fa de mediul nconjurtor; ca tulburare a contienei, indic o condiie de com parial sau semicom. 2. n psihiatrie, se folosete sinonim cu mutism i nu implic neaprat o tulburare a contienei; n stuporul catatonic, pacienii sunt, de obicei, contieni de ceea ce i nconjoar. Tangenialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu este comunicat ideea central. Transmiterea gndurilor: Senzaia c propriile gnduri sunt transmise sau proiectate n mediu. Vezi i retragerea (furtul) gndurilor. Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz limbajul, comunicarea sau coninutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifestrile se ntind de la simplul blocaj i circumstanialitatea uoar pn la slbirea profund a asociaiilor, incoeren i deliruri; se caracterizeaz prin nerespectarea regulilor semantice i sintactice, n dezacord cu educaia (instrucia), inteligena sau originea cultural a persoanei. Tic: Micare muscular involuntar, spasmodic, stereotip a unor grupuri mici de muchi; se observ n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli organice. Trans: Stare de reducere a contienei i activitii, asemntoare somnului. Verbigeraie: Repetarea stereotip i lipsit de sens a unor cuvinte sau propoziii, aa cum se vede n schizofrenie. Se mai numete i catafazie. Vezi i perseveraie. Vorbire sub presiune (pressured speech): Cretere cantitativ a vorbirii spontane; vorbire rapid, zgomotoas, accelerat, aa cum poate s apar n manie, schizofrenie i n tulburrile cognitive.
Pentru o discuie mai amnunit a acestui subiect vezi: Signs and Symptoms in Psychiatry, Sec 7.3, p 677, n CTP/VIII.

3. Diagnostic i clasificare n psihiatrie I. Introducere general Sistemele de clasificare ale diagnosticelor psihiatrice au urmtoarele scopuri: (1) s disting fiecare diagnostic psihiatric de celelalte, astfel nct clinicienii s poat s ofere tratamentul cel mai eficient; (2) s furnizeze un limbaj comun tuburor profesionitilor sntii mintale, i (3) s exploreze acele cauze ale tulburrilor mintale care nc nu sunt cunoscute. Cele mai importante dou clasificri psihiatrice se gsesc n Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, Manual Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mintale), folosit n SUA, i International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD/CIM, Clasificarea Internaional Statistic a Bolilor i Problemelor de Sntate nrudite), care se folosete n Europa. Cele dou sisteme difer n unele privine, dar se aseamn n cea mai mare parte. Clasificarea folosit n aceast carte se bazeaz pe revizia de text a celei dea patra ediii a DSM (DSMIVTR), publicat n anul 2000 de Asociaia Psihiatric American. II. DSMIVTR DSMIVTR listeaz 17 categorii majore de tulburri mintale, cuprinznd peste 400 de boli distincte. Clasificarea oficial i numerele codurilor DSMIVTR (care se folosesc [n SUA] n raportrile medicale i pe formularele de asigurri) sunt publicate la sfritul crii.
1

Fenomenul clinic la care se refer retardarea psihomotorie este bradikinezia/bradipsihia/bradilalia. n limba romn este, probabil, mai potrivit s ne referim la inhibiie sau lentoare psihomotorie, i nu la ntrziere.

20

Sistemul diagnostic DSMIVTR ncearc s fie fiabil (s duc la obinerea unor aceleai rezultate de ctre observatori diferii) i valid (s msoare ceea ce se presupune c msoar, de ex., pacienii diagnosticai cu schizofrenie s aib ntradevr schizofrenie). DSMIVTR folosete o abordare descriptiv, iar nainte de stabilirea unui anumit diagnostic trebuie s fie prezente semnele i simptomele caracteristice ale tulburrii respective. Utilizarea de criterii specifice crete fiabilitatea procesului diagnostic de la un clinician la altul. III. Definiia tulburrii mintale O tulburare mintal este o boal cu manifestri psihologice sau comportamentale care se asociaz cu suferin semnificativ i cu afectarea funcionrii, cauzat de o perturbare biologic, social, psihologic, genetic, fizic sau chimic. Ea se msoar n termenii deviaiei de la un anumit concept normativ. Fiecare boal are semne i simptome caracteristice (vezi Capitolul 2). Pe lng clasificrile din DSMIVTR, ali termeni care se folosesc n psihiatrie pentru descrierea bolii mintale sunt: psihotic, nevrotic, funcional, organic, primar i secundar. Psihotic pierdere a testrii realitii1, cu deliruri i halucinaii, de ex., schizofrenia. Nevrotic testarea realitii nu se pierde; se bazeaz pe conflicte (n principal intrapsihice) sau pe evenimente de via anxiogene; simptomele includ obsesia, fobia i compulsiunea. Funcional absena unor leziuni structurale cunoscute sau a unei cauze biologice distincte care s explice afectarea funcionrii. Organic boal cauzat de un agent specific, care produce modificri structurale ale creierului; se asociaz, de regul, cu afectri cognitive, delirium sau demen (de ex., boala Pick). Termenul organic nu este folosit n DSMIVTR pentru c implic faptul c unele tulburri mintale nu ar avea o component biologic; totui, el rmne nc n uzul curent. IV. Clasificarea tulburrilor n DSMIVTR A. Tulburri diagnosticate, de regul, pentru prima dat n prima sau a doua copilrie sau n adolescen 1. Retardare mintal. Funcionare intelectual sub medie; debut naintea vrstei de zece ani. Se asociaz cu afectri ale maturizrii i nvrii i cu maladaptare social; se clasific n funcie de quotientul [coeficientul2] de inteligen (IQ): uoar (5055 pn la 70), moderat (3540 pn la 5055), sever (2025 pn la 3540), sau profund (sub 2025). 2. Tulburri ale nvrii. Deficite maturaionale ale dezvoltrii, asociate cu dificulti n achiziionarea abilitilor specifice aritmetice, de scriere, i de lectur. 3. Tulburare a abilitilor motorii. Afectri ale dezvoltrii coordonrii motorii (tulburare de dezvoltare a coordonrii). Copiii cu aceast tulburare sunt adesea nendemnatici i necoordonai. 4. Tulburri ale comunicrii. Afectare a dezvoltrii care conduce la dificulti n producerea unor propoziii adecvate vrstei (tulburare a limbajului expresiv), la dificulti n folosirea i nelegerea cuvintelor (tulburare mixt, expresivreceptiv, a limbajului), la dificulti de articulare (tulburare fonologic) i la tulburri ale fluenei, vitezei i ritmului vorbirii (balbism stuttering). 5. Tulburri pervazive ale dezvoltrii. Se caracterizeaz prin comportament autist, atipic i retras, imaturitate major, dezvoltare inadecvat i nedezvoltarea unei identiti separate de cea a mamei; se mpart n tulburare autist (comportament stereotip, de regul n absena vorbirii), tulburare Rett (pierderea vorbirii i a abilitilor motorii, cu diminuarea creterii capului), tulburare disintegrativ a copilriei (pierderea abilitilor verbale i motorii naintea vrstei de zece ani), tulburare Asperger (comportament stereotip cu oarecare abilitate de a comunica) i un tip nespecificat n alt mod (NAM). 6. Tulburri prin deficit atenional i comportament disruptiv. Se caracterizeaz prin inatenie, agresivitate excesiv, delincven, distructivitate, ostilitate i simminte3 de rejecie, negativism sau impulsivitate. De obicei, pacienii sunt expui unei discipline parentale ntmpltoare [nesistematice] sau punitive. Se mpart n tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate (durat scurt a meninerii ateniei voluntare, impulsivitate), tulburarea de conduit (delincven), i tulburarea opoziional de sfidare (negativism). 7. Tulburri alimentare ale perioadei de sugar sau ale primei copilrii. Se caracterizeaz prin habitudini alimentare i ale mncatului perturbate sau bizare, care ncep de obicei n copilrie sau adolescen i continu i n viaa adult. Se mpart n pica (consumul unor substane nenutritive) i tulburarea prin ruminaie4 (regurgitaie sau remasticaie).
1

Testarea sau controlul realitii se refer la faptul c activitatea psihic i comportamental a fiecrui om trebuie s concorde cu (s fie verificat sau testat de) realitatea nconjurtoare, s nu intre n contradicie flagrant (cel puin la nivelul bunului sim) cu aceasta. Prejudecile (ideile preconcepute) sau erorile mai mult sau mai puin obinuite de judecat sau de apreciere nu nseamn c persoana respectiv ia pierdut controlul realitii. 2 IQ nu este, de fapt, un coeficient, adic un numr care trebuie nmulit cu alt valoare numeric; odat determinat (indiferent de metoda folosit), IQ nu mai trebuie nmulit cu nimic. Quotient (lb. lat.)= de cte ori (un ct, rezultatul unei mpriri). 3 n accepiunea folosit n aceast traducere, simmntul (feeling) se situeaz undeva ntre senzaie i sentiment, fiind mai elaborat dect prima i mai puin contientizat dect cel deal doilea. 4 Mericismul.

21

8. Tulburri ale ticurilor. Se caracterizeaz prin micri fizice sau sunete vocale brute, involuntare, recurente, stereotipe. Se mpart n tulburarea Tourette (ticuri vocale i coprolalie), tulburarea cronic a ticurilor motorii sau vocale i tulburarea tranzitorie a ticurilor. 9. Tulburri de eliminare. Incapacitate a pstrrii controlului sfincterian anal (encoprezis) sau urinar (enurezis), din cauza imaturitii fiziologice sau psihologice. 10. Alte tulburri ale copilriei mici, copilriei sau adolescenei. Mutismul electiv (refuzul voluntar de a vorbi), tulburarea reactiv a ataamentului din perioada de sugar sau prima copilrie (afectarea sever a capacitii de relaionare, debutnd naintea vrstei de cinci ani), tulburarea micrilor stereotipe (sugerea degetului, lovirea cu capul, roaderea unghiilor, ciupirea pielii), i tulburarea prin anxietate de separare (copilul nu poate fi desprit de cas din cauza anxietii). B. Delirium, demen, tulburri cognitive amnestice i alte tulburri cognitive . Tulburri caracterizate prin modificri ale structurii i funciei cerebrale, care produc afectarea nvrii, orientrii, judecii, memoriei, i funciunilor intelectuale. 1. Delirium. Este definit de confuzia mintal pe termen scurt i de modificri ale cogniiei; este cauzat de o condiie medical general (de ex., infecie), substane (de ex., cocain, opiacee, fenciclidin) sau are etiologie multipl (de ex., traumatism craniocerebral i afeciune renal). Delirium NAM poate s aib alte cauze (de ex., deprivarea de somn). 2. Demen. Este definit de afectarea sever a memoriei, judecii, orientrii i cogniiei: demena de tip Alzheimer care apare de obicei la persoane n vrst de peste 65 de ani i se manifest prin dezorientare progresiv i demen, deliruri sau depresie; demena vascular cauzat de tromboze sau hemoragii vasculare; demenele cauzate de alte condiii medicale, de ex., boala HIV, traumatisme craniocerebrale; i un grup al altor cauze boala Pick, maladia CreuzfeldtJakob (cauzat de un virus transmisibil de tip lent); demena mai poate fi cauzat de toxine sau medicaie (indus de substane) vapori de benzin, atropin sau prin etiologie multipl i NAM. 3. Tulburare amnestic. Este definit de afectarea memoriei i dificulti de fixare/evocare. Este cauzat de o condiie medical (hipoxie), toxine sau substane (de ex., marijuana, diazepam Valium). C. Tulburri mintale cauzate de o condiie medical general. Semne i simptome de tulburri psihiatrice, care apar ca un rezultat direct al unei boli medicale. Se includ tulburrile cauzate de sifilis, encefalit, abcese, boli cardiovasculare sau traumatisme craniene, epilepsie, neoplasme intracraniene, tulburri endocrine, pelagr, avitaminoze, infecii sistemice (de ex., tifice, malarice) i boli degenerative ale SNC (de ex., scleroza multipl). Pot s produc tulburare catatonic (de ex., imobilitate n urma unui accident vascular cerebral) sau modificare a personalitii (de ex., datorat unei tumori cerebrale). Pot s produc, de asemenea, delirium, demen, tulburare amnestic, tulburare psihotic, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, disfuncie sexual i tulburare a somnului. D. Tulburri legate de substane 1. Tulburri prin uz de substane. Dependena sau abuzul de orice drog psihoactiv (denumite anterior adicie la droguri). Se refer la bolnavii cu adicie sau dependen fa de droguri cum ar fi alcoolul, nicotina (tutun) i cafeina. Pacientul poate s fie dependent sau poate s abuzeze de opiacee (opiu, alcaloizi de opiu i derivatele acestora i analgezice de sintez cu efecte de tip morfinic); halucinogene (de ex., dietilamida acidului lisergic LSD); fenciclidin; hipnotice, sedative sau anxiolitice; cocain; canabis1 (hai, marijuana); amfetamine i inhalante. 2. Tulburri induse de substane. Medicamentele i alte substane psihoactive pot s cauzeze sindroame de intoxicaie i sevraj, pe lng delirium, demen persistent, tulburare amnestic persistent, tulburare psihotic, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, disfuncie sexual i tulburare a somnului. 3. Tulburri legate de alcool. Subclas a tulburrilor legate de substane, incluznd intoxicaia alcoolic (ebrietatea simpl), deliriumul de intoxicaie (dup inebrieri cu durat de cteva zile), deliriumul de sevraj alcoolic (denumit i delirium tremens2 DT), tulburarea psihotic indus de alcool (include halucinoza alcoolic difereniat de DT prin prezena unui sensorium clar), tulburarea amnestic persistent indus de alcool (sindromul Korsakoff adesea precedat de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic cu ataxie, oftalmoplegie i confuzie sau coexistnd cu encefalopatia Wernicke, n cadrul sindromului WernickeKorsakoff) i demena persistent indus de alcool (difereniat de sindromul Korsakoff prin prezena deficitelor cognitive multiple). Se pot ntlni, de asemenea, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas i tulburare a somnului induse de alcool. E. Schizofrenie i alte tulburri psihotice. Include tulburri care se manifesteaz prin perturbri ale gndirii i prin interpretarea eronat [misinterpretarea] realitii, adesea cu deliruri i halucinaii.
1 2

Frunzele, ca atare sau prelucrate, ale plantei Cannabis sativa. Acesta presupune halucinaii, spre deosebire de sevrajul alcoolic (fr delirium), care este i el prevzut n DSMIVTR.

22

1. Schizofrenia. Se caracterizeaz prin modificri ale afectului (ambivalent, constricionat i responsivitate inadecvat; pierdere a empatiei fa de alii), comportamentului (retras, agresiv, bizar) i gndirii (distorsionarea realitii, uneori cu deliruri i halucinaii). Schizofrenia include cinci tipuri: (1) tipul dezorganizat (hebefrenic) cu gndire dezorganizat, zmbet ntng, afect superficial i inadecvat, comportament i manierisme caraghioase i regresive, acuze somatice frecvente i deliruri i halucinaii ocazionale tranzitorii i neorganizate; (2) tipul catatonic subtipul agitat se caracterizeaz prin activitate motorie excesiv i, uneori, violent, iar subtipul inhibat se caracterizeaz prin inhibiie generalizat, stupor, mutism, negativism, flexibilitate ceroas i n unele cazuri o stare vegetativ; (3) tipul paranoid schizofrenia caracterizat prin deliruri de persecuie sau de grandoare i, uneori, prin halucinaii sau religiozitate excesiv, pacientul fiind adesea ostil i agresiv; (4) tipul nedifereniat comportament dezorganizat, cu deliruri i halucinaii marcate; (5) tipul rezidual semne de schizofrenie, dup un episod psihotic schizofrenic, la pacieni care nu mai sunt psihotici (n cursul fazei reziduale poate s apar tulburarea depresiv postpsihotic din schizofrenie). 2. Tulburarea delirant (paranoid). Tulburare psihotic n care exist deliruri persistente (de ex., erotomanic, grandios, de gelozie, persecuie, somatic, nespecificat). Paranoia este o condiie rar, caracterizat prin dezvoltarea treptat a unui sistem delirant elaborat, cu idei de grandoare; are evoluie cronic; restul personalitii rmne intact. 3. Tulburarea psihotic scurt. Tulburare psihotic a crei durat este mai mic de patru sptmni, produs de un stresor extern. 4. Tulburarea schizofreniform. Se aseamn cu schizofrenia, prezentnd deliruri, halucinaii i incoeren, dar dureaz mai puin de ase luni. 5. Tulburarea schizoafectiv. Se caracterizeaz printrun amestec de simptome schizofrenice i de marcat euforie (tipul bipolar) sau depresie (tipul depresiv). 6. Tulburarea psihotic comunicat1 (indus). Acelai delir apare la dou persoane, dintre care una este mai puin inteligent dect cealalt sau mai dependent de cealalt (mai este cunoscut i sub denumirile de tulburare delirant comunicat sau indus, folie deux). 7. Tulburare psihotic ce rezult dintro condiie medical general. Halucinaii sau deliruri secundare unei boli medicale (de ex., epilepsie de lob temporal, avitaminoz, meningit). 8. Tulburare psihotic indus de sustane. Simptome de psihoz cauzate de substane psihoactive sau de alte feluri (de ex., halucinogene, cocain). 9. Tulburare psihotic NAM. (Cunoscut i ca psihoz atipic). Elemente psihotice legate de (1) o cultur specific (boala koro din sudul i estul Asiei teama de retragerea n abdomen a penisului); (2) un anumit moment sau eveniment (psihoza postpartum la 4872 de ore dup ce femeia nate) sau (3) un set particular de simptome (sindromul Capgras pacienii cred c au o dublur/sosie). F. Tulburri ale dispoziiei. (Denumite anterior tulburri afective). Se caracterizeaz printro tulburare a dispoziiei care domin viaa mintal a bolnavului i care este rspunztoare de diminuarea funcionrii. Tulburrile dispoziionale pot s fie cauzate i de o condiie medical sau de o substan (de ex., droguri psihoactive cocain sau medicaie ageni antineoplazici, rezerpin). 1. Tulburri bipolare. Se caracterizeaz prin oscilaii dispoziionale severe ntre depresie i euforie [elaie] i prin remisiuni i recurene. Includ tipul bipolar I episod maniacal sau mixt complet, de obicei cu episod depresiv major; bipolar II episod depresiv major i episod hipomaniacal (mai puin intens dect mania) sau fr un episod maniacal sau mixt; tulburarea ciclotimic tip mai puin sever de tulburare bipolar. 2. Tulburri depresive. Tulburarea depresiv major dispoziie intens deprimat, inhibiie [lentoare, retardare] mintal i motorie, aprehensiune, disconfort, perplexitate, agitaie, sentimente de vinovie, ideaie de sinucidere episoadele fiind, de obicei, recurente. Tulburarea distimic form de depresie mai puin sever, cauzat, de obicei, de un eveniment sau o pierdere identificabil (se mai numete i nevroz depresiv). Depresia postpartum apare n decurs de o lun dup o natere. Depresia cu patern sezonier (dependen de sezon/anotimp) survine cel mai frecvent n lunile de iarn (se numete i tulburare afectiv sezonier TAS/SAD). G. Tulburri anxioase. Se caracterizeaz prin anxietate masiv i persistent ( tulburarea prin anxietate generalizat), adesea pn la panic (tulburare prin panic), i frica de a iei n afara locuinei (agorafobie); frica de situaii sau obiecte specifice (fobie specific) sau de apariia sau cuvntarea n public (fobia social); intruziunile involuntare i persistente ale unor gnduri, dorine, porniri [urges] sau aciuni (tulburarea obsesivcompulsiv). Tulburrile anxioase includ i tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) care urmeaz unor stresuri ieite din comun [extra ordinare] ale vieii (rzboi, catastrof) i se caracterizeaz prin anxietate, comaruri, agitaie i uneori depresie; tulburarea de stres acut se aseamn cu PTSD, dar dureaz cel mult patru sptmni. Tulburrile anxioase se pot datora i (1) unei condiii medicale (de ex., hipertiroidie) sau (2) unei substane (de ex., cocain).
1

Shared, mprit/mprtit cu altul. 23

H. Tulburri somatoforme. Sunt caracterizate de preocuparea bolnavului cu corpul su i cu fricile de boli. Se clasific n tulburare de somatizare acuze somatice multiple fr patologie organic; tulburare conversiv (denumit anterior isterie, sindrom Briquet) tulburare n care sunt afectate simurile speciale sau sistemul nervos voluntar, rezultnd cecitate, surditate, anosmie, anestezii, parestezii, paralizie, ataxii, akinezie sau diskinezie; pacienii manifest adesea o lips inadecvat de ngrijorare fa de simptome i pot deriva anumite beneficii de pe urma aciunilor lor; hipocondriaz (nevroza hipocondriac) este caracterizat de preocuparea cu corpul i de frica persistent de o boal sau boli prezumptive; tulburarea prin durere [durerea psihogen] const dintro preocuparea fa de durere n care joac un rol factorii psihologici; tulburarea de dismorfie corporal [body dysmorphic disorder] ngrijorarea nerealist fa de faptul c o anumit parte a corpului ar fi deformat [dismorfic]. I.Tulburri factce. Se caracterizeaz prin producerea sau imitarea intenionat a unor simptome psihologice, fizice (somatice) sau de ambele tipuri, pentru asumarea rolului de bolnav (se numete i sindrom Mnchhausen). J. Tulburrile disociative. Se caracterizeaz prin schimbri brute, temporare, ale contienei sau identitii. Includ amnezia disociativ (psihogen) pierderea memoriei fr cauz organic; fuga disociativ (psihogen) prsirea inexplicabil, fr int, a locuinei; tulburarea disociativ a identitii (tulburarea prin personalitate multipl) persoana are dou sau mai multe identiti separate; tulburarea de depersonalizare senzaia c lucrurile sunt ireale. K. Tulburri sexuale i ale identitii de gen. Se mpart n parafilii, tulburri ale identitii de gen i disfuncii sexuale. n parafilii interesele sexuale ale persoanei sunt orientate primar ctre obiecte, i nu ctre ali oameni, ctre acte sexuale neasociate n mod obinuit cu coitul ori ctre un coit desfurat n circumstane bizare. Includ exhibiionismul, fetiismul, frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic (mbrcarea n hainele sexului opus), i voyeurismul. Disfunciile sexuale se refer la tulburrile dorinei (tulburare prin dorin sexual hipoactiv, tulburare prin aversiune sexual), ale excitaiei (tulburare a excitaiei sexuale feminine, tulburare erectil masculin impotena), la tulburrile orgasmului (tulburare orgasmic feminin anorgasmie, tulburare orgasmic masculin ejacularea ntrziat sau cea prematur) i la durerea sexual (dispareunie, vaginism). Disfunciile sexuale se pot datora i unei condiii medicale (scleroz multipl) sau abuzului de substane (amfetamine). Tulburrile identitii de gen (inclusiv transsexualismul) se caracterizeaz prin disconfortul persistent legat de sexul biologic al persoanei respective i prin dorina de ai pierde caracteristicile sexuale (de ex., castrare). L. Tulburri ale alimentrii1. Se caracterizeaz prin perturbarea marcat a comportamentului alimentar. Includ anorexia nervoas (scderea greutii corpului, refuzul de a mnca) i bulimia nervoas (accese hiperfagice compulsive2 cu sau fr vrsturi ulterioare). M. Tulburri ale somnului. Includ (1) dissomniile, n care persoana nu poate s adoarm sau si menin somnul (insomnie) sau doarme prea mult (hipersomnie); (2) parasomniile, cum ar fi comarurile, somnambulismul sau tulburarea prin pavor nocturn [teroarea/pavorul nocturn] (n care persoana se trezete ntro stare de groaz paralizant); (3) narcolepsia (atacuri de somn cu cataplexie pierderea tonusului muscular); (4) tulburri ale somnului legate de respiraie (sforit, apnee hipnic); i (5) tulburarea hipnic de ritm circadian (somnolen diurn, decalajul orar n urma zborului cu avionul). Tulburrile hipnice pot fi cauzate i de o boal medical (de ex., maladia Parkinson) i de abuzul de substane (de ex., alcoolismul). N. Tulburri ale controlului impulsurilor (neclasificate n alt parte). Se refer la tulburrile n care persoana nu i poate controla impulsurile i trece la act. Se includ tulburarea exploziv intermitent (agresiune), kleptomania (furt), piromania (incendiere), tricotilomania (zmulgerea prului) i jocul patologic de noroc. O. Tulburri de ajustare3. Reacii maladaptative fa de un stres al vieii bine definit. Se mpart n subtipuri, n funcie de simptome cu anxietate, cu dispoziie depresiv, mixte cu anxietate i dispoziie depresiv, cu perturbarea conduitei i cu perturbarea mixt a emoiilor i conduitei. P. Tulburri de personalitate. Tulburri caracterizate prin paternuri comportamentale maladaptative profund ntiprite, n general pe ntreaga durat a vieii, i care pot fi recunoscute, de regul, din adolescen sau mai devreme. 1. Tulburarea de personalitate paranoid. Se caracterizeaz prin suspiciozitate nejustificat,
1 2

Literal tulburri ale mncatului. Binge eating. 3 Ajustarea (readaptarea) se refer la persoane care erau mai mult sau mai puin adaptate, dar care trebuie s fac fa unor evenimente noi care necesit efort de refacere a adaptrii n anumite arii.

24

hipersensibilitate, gelozie, invidie, rigiditate, importan de sine excesiv i tendina de a blama pe alii i de a le atribui motivaii negative. 2. Tulburarea de personalitate schizoid. Se caracterizeaz prin timiditate1, hipersensibilitate, izolare, evitarea relaiilor apropiate sau competitive, excentricitate, prezena capacitii de a recunoate realitatea, fantazri (visare cu ochii deschii, daydreaming), i incapacitatea de a exprima ostilitatea i agresivitatea. 3. Tulburarea de personalitate schizotipal. Similar celei schizoide, dar persoana manifest unele mici pierderi ale controlului realitii, are credine ciudate i este rece i retras. 4. Tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv. Se caracterizeaz prin preocupri excesive de conformism i standarde de contiin; pacientul poate fi rigid, hipercontiincios, prea plin de simul datoriei, prea inhibat i incapabil s se relaxa [cei trei P: punctual, parsimonious, precise (engl.) punctual, frugal, exact]. 5. Tulburarea de personalitate histrionic. Se caracterizeaz prin instabilitate emoional, excitabilitate, hiperreactivitate, vanitate, imaturitate, dependen i prin autodramatizare care caut atenia i urmrete seducerea celorlali. 6. Tulburarea de personalitate evitant. Se caracterizeaz prin niveluri reduse ale energiei, fatigabilitate uoar, lips de entuziasm, incapacitatea de a se bucura de via i hipersensibilitate la stres. 7. Tulburarea de personalitate antisocial. Se refer la persoanele n conflict cu societatea. Acestea sunt incapabile de loialitate, egoiste, lipsite de compasiune (callous nesimitor), iresponsabile [lipsite de simul rspunderii pentru propriile aciuni], impulsive i incapabile de a se simi vinovate sau de a nva din experien; au un nivel sczut al toleranei la frustrare i au tendina de ai blama pe alii. 8. Tulburarea de personalitate narcisic (narcisist). Se caracterizeaz prin sentimente de grandoare2, sentimentul de intitulare [de a avea dreptul, de a i se cuveni], lipsa empatiei, invidie, manipulare i nevoia de atenie i admiraie. 9. Tulburarea de personalitate borderline. Se caracterizeaz prin instabilitate, impulsivitate, sexualitate haotic, acte suicidare, automutilare, probleme de identitate i simminte de gol i plictiseal. 10. Tulburarea de personalitate dependent. Se caracterizeaz prin comportament pasiv i submisiv; persoana este nesigur de sine i devine cu totul dependent de alii. Q. Alte condiii ce pot s constituie un punct focal al ateniei clinice . Include condiiile n care nu este prezent o tulburare mintal, dar problema respectiv face obiectul ateniei diagnostice sau terapeutice. 1. Factori psihologici care afecteaz condiia somatic. Tulburri caracterizate prin simptome somatice cauzate sau afectate de factori emoionali; de obicei implic un singur sistem sau organ, cu control sau input din partea sistemului nervos autonom. Cteva exemple sunt dermatita atopic, durerile lombare, astmul bronic, hipertensiunea, migrena, ulcerul, colonul iritabil i colita (se mai numesc i tulburri psihosomatice). 2. Tulburri de micare induse de medicaie. Tulburri cauzate de medicamente, n special de antagonitii receptorilor dopaminici, (de ex., clorpromazina Thorazine). Includ parkinsonismul, sindromul neuroleptic malign (rigiditate muscular, hipertermie), distonia acut (spasme musculare), akatizia acut (nelinite), diskinezia tardiv (micri coreiforme) i tremorul postural. 3. Probleme relaionale. Afectri ale interaciunii sociale ntrun unit relaional. Includ probleme printecopil, problem cu partenerul marital sau partenerul relaional i problem cu un frate/sor [sau n fratrie]. Probleme relaionale pot s apar i atunci cnd un membru al familiei este bolnav mintal sau somatic, iar cellalt este stresat din acest motiv. 4. Probleme legate de abuz sau neglijare. Includ abuzul fizic i abuzul sexual al copiilor i adulilor. R. Condiii adiionale ce pot s constituie un punct focal al ateniei clinice . Condiii n care persoanele au probleme care nu sunt suficient de severe pentru a justifica un diagnostic psihiatric, dar care interfereaz cu funcionarea. Se clasific n comportament antisocial al adultului sau al copilului i adolescentului (acte infracionale repetate), funcionare intelectual liminar (IQ 71 84), simulare (producerea voluntar a unor simptome), noncomplian la tratament, problem ocupaional sau academic [universitar, colar etc], problem de faz a vieii (calitatea de printe [parentaj], omaj), doliu, declin cognitiv legat de vrst (dificultile de memorie normale ale vrstnicilor), problem de identitate (alegerea carierei), problem religioas sau spiritual i problem de aculturare (imigraie). S. Alte categorii. Pe lng categoriile diagnostice listate mai sus, n DSMIVTR mai sunt listate i alte categorii de boli, care necesit, ns, studii suplimentare nainte de a deveni componente oficiale
1

Ruine fa de ceilali.

Grandiose feelings aici n sensul de a se crede importani. 25

ale DSMIVTR sau care sunt controversate. Acestea includ urmtoarele: 1. Tulburare postTCC (postcontuzional). Afectare cognitiv, cefalee, probleme de somn, ameeli, modificare a personalitii, n urma unui traumatism cranian. 2. Tulburare neurocognitiv uoar. Tulburri ale memoriei, comprehensiunii, ateniei, n urma unei boli medicale (de ex., dezechilibru hidroelectrolitic, hipotiroidism, stadiile iniiale ale sclerozei multiple). 3. Sevraj cafeinic. Oboseal, depresie, cefalee, anxietate, dup ncetarea consumului de cafea. 4. Tulburare postpsihotic depresiv n schizofrenie. Episod depresiv, care poate fi prelungit, aprut dup o mbolnvire schizofrenic. 5. Tulburare deteriorativ simpl (schizofrenia simpl). Se caracterizeaz prin ciudenii ale conduitei, incapacitatea de a ndeplini cerinele societii, tocire afectiv, pierdere voliional i srcire [comportamental] social. Nu sunt evidente deliruri i halucinaii. 6. Tulburare depresiv minor, tulburare depresiv recurent scurt i tulburare disforic premenstrual. Tulburarea depresiv minor se asociaz cu simptome uoare, cum ar fi ngrijorarea i preocuparea exagerat fa de simptome autonome minore (tremor i palpitaii). Tulburarea depresiv recurent scurt se caracterizeaz prin episoade recurente de depresie, fiecare durnd mai puin de dou sptmni (tipic dou pn la trei zile) i care se termin, fiecare, prin recuperare complet. Tulburarea disforic premenstrual apare cu o sptmn naintea menstruaiei (n faza luteal) i se caracterizeaz prin dispoziie depresiv, anxietate, iritabilitate, apatie i tulburri de somn. 7. Tulburare mixt anxiosdepresiv. Se caracterizeaz prin simptome att ale anxietii, ct i ale depresiei, fr ca unele sau altele s predomine (uneori este denumit neurastenie). 8. Tulburarea factce prin intermediar (by proxy). Cunoscut i ca sindromul Mnchhausen prin intermediar; printe care simuleaz [activ] boala la copiii si. 9. Tulburare disociativ prin trans. Caracterizat de pierderea temporar a simmntului propriei identiti i a contientizrii mediului nconjurtor; pacientul acioneaz ca i cum ar fi stpnit de o alt personalitate, spirit sau for. 10. Tulburarea prin accese hiperfagice compulsive (Bingeeating disorder). Variant a bulimiei nervoase, caracterizat de episoade recurente de hiperfagie compulsiv, fr vrsturi auto induse i fr abuz de laxative. 11.Tulburare de personalitate depresiv. Caracterizat prin pesimism, anhedonie, nefericire cronic, singurtate. 12. Tulburare de personalitate pasivagresiv. Caracterizat de ncpnare, trgnare, ineficien intenionat, multiplicate de agresivitatea subiacent (denumit i tulburare de personalitate negativist). V. Severitatea tulburrii n funcie de tabloul clinic, de prezena sau absena semnelor i simptomelor i de intensitatea acestora, severitatea unei tulburri se poate clasifica dup cum urmeaz: A. Uoar. Sunt prezente puine simptome sau nici un simptom i nu mai mult dect afectarea minor a funcionrii sociale sau ocupaionale. B. Moderat. Sunt prezente simptome sau afectare funcional ntre uor i sever. C. Sever. Simptome numeroase sau deosebit de severe, care rezult n afectarea marcat a funcionrii sociale sau ocupaionale. D. n remisiune parial. Criteriile complete ale tulburrii au fost ndeplinite anterior, dar n prezent rmn numai unele din simptomele sau semnele tulburrii. E. n remisiune complet. Nu mai sunt prezente nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii. F. Diagnostice multiple. Este posibil ca pacientul s aib mai mult dect un singur diagnostic. Diagnosticul principal este, de obicei, acela care a cauzat spitalizarea sau consultul psihiatric. n unele cazuri, poate s nu fie posibil s se determine care diagnostic este cel principal, pentru c fiecare poate s fi contribuit ntro msur egal la constituirea necesitii terapeutice. n astfel de cazuri se va folosi termenul de diagnostic dual (de ex., dependen de amfetamin asociat cu schizofrenie).
Pentru discuii mai detaliate asupra subiectului acestui capitol vezi: Classification of Mental Disorders, Cap 11, p 671704, n CTP/VI.

4. Delirium, demen, tulburri amnestice i alte tulburri cognitive, tulburri mintale datorate unei condiii medicale generale I. Privire general Tulburrile cognitive se caracterizeaz prin afectri semnificative ale unor funciuni ca memoria, judecata, limbajul i atenia. Aceste afectri constituie modificri fa de starea iniial. Deliriumul se caracterizeaz prin perturbarea contienei i apariia simptomelor ntro perioad scurt de timp. Demena se caracterizeaz prin deteriorri cognitive globale. Tulburrile amnestice se caracterizeaz prin pierdere de memorie fr alte afectri cognitive. Tulburrile mintale ce rezult dintro condiie
26

medical general se definesc drept simptome psihiatrice care sunt cauzate direct de o tulburare medical sau neurologic (de ex., depresie ce rezult n urma unei tumori de lob frontal). Tulburrile cognitive pot s fie cauzate i de probleme cum ar fi traumatismele craniocerebrale, tulburarea prin uz de substane, toxinele sau medicaia. Toate aceste tulburri pot s coexiste (de ex., delirium acut, ca o complicaie asociat cu o demen preexistent). II. Evaluare clinic A. Istoric. Sunt necesare adesea date colaterale din documentaia medical, de la personal i de la familie. Urmrii modificrile fa de funcionarea iniial. Punei accentul pe istoricul medical, simptomele somatice, medicaiile utilizate i posibilele droguri de abuz. Includei revizuirea complet a sistemelor organismului n cadrul istoricului. B. Starea somatic. Se va pune accentul pe examenul neurologic, dar nu vor fi trecute cu vederea celelalte sisteme. C. Starea psihic. Cogniia va fi atent evaluat, dar fr a se rata obinerea altor informaii, n special a celor legate de aspectul (prezentarea) bolnavului i comportamentul general, dispoziie, afect, coninutul gndirii i procesele de gndire. Se vor cuta semnele nespecifice de disfuncie cerebral, cum ar fi: 1. Afectri intelectuale, mnestice i cognitive (srcie a gndirii, lipsa flexibilitii intelectuale, perseverare, judecat deficitar). 2. Modificarea nivelului contienei (de ex., trezirea dimineaa ntro stare confuzional). 3. Modificare a personalitii. 4. Dezinhibiie (inadecvare sau exacerbare a trsturilor de personalitate subiacente). 5. Srcia vorbirii cu vocabular sczut i folosirea de cliee verbale. 6. Halucinaii vizuale semnificative. 7. Dispoziia iniial poate s fie depresiv, anxioas i labil, dar poate s evolueze ctre apatie. 8. Afectivitatea poate s fie superficial sau plat. D. Evaluarea cognitiv. Se va efectua o evaluare de depistare [screening] a cogniiei. Se va folosi MiniMental State Examination (MMSE) pentru a se obine estimarea general a cogniiei. Scorul de 25 din cele 30 de puncte posibile sugereaz deteriorarea. Scorul mai mic de 20 indic deteriorarea bine definit (Tabelul 41). E. Consultaia. Lucrai ndeaproape cu internitii, neurologii i ali specialiti. Fii pregtit pentru managementul bolilor care contribuie la starea bolnavului. F. Investigaii paraclinice 1. Evalurile de laborator de rutin, incluznd hemoleucograma complet, electrolii, folatul din hematii i funcia tiroidian; screen pentru droguri; chimia seric a funciei hepatice. Toate sunt necesare pentru a depista o eventual condiie tratabil care poate s nu fie uor de evideniat la testele de screening cum ar fi MMSE. TABELUL 41 MINIMENTAL STATE EXAMINATION Orientare (acordai cte un punct pentru fiecare rspuns corect) 1. n ce an suntem? 2. n ce anotimp suntem? 3. n ce dat suntem? 4. n ce zi a sptmnii suntem? 5. n ce lun suntem? 6. n ce cldire/spital ne gsim? 7. La ce etaj suntem? 8. n ce ora/localitate suntem? 9. n ce ar suntem? (10. n ce stat [din SUA] suntem?) n ce jude suntem? Memorare (se nscrie cte un punct pentru fiecare obiect identificat corect, maximum trei puncte). 11. Numii trei obiecte la interval de aproximativ o secund fiecare. Cerei bolnavului s le repete. Dac pacientul greete un obiect, repetaile pn cnd le va nva pe toate. Atenie i calcul mintal (cotai cte un punct pentru fiecare rspuns corect, pn la maximum cinci puncte). 12. Scdei cte apte din o sut pn la 65 (sau, ca alternativ, cerei bolnavului s spun scaun1 pe litere de la sfrit la nceput. Evocare (se acord un punct pentru fiecare rspuns corect, maximum trei puncte). 13. Cerei numele celor trei obiecte nvate la ntrebarea 11. Limbaj 14. Artai un creion i un ceas. Cerei pacientului s le numeasc. Cotai fiecare rspuns corect cu un punct, maximum dou puncte. 15. Cerei bolnavului s repete capra calc piatra, piatra crapn patru [proba clasic, mai dificil
1

Cuvntul cerut n englez este world.

27

dect echivalentul din lb. englez] sau copil comptimitoare2. Dac repetarea este corect, se coteaz cu un punct. 16. Se cere bolnavului s efectueze o comand cu trei stadii: (1) Luai hrtia n mna dreapt. (2) mpturii hrtia n jumtate. (3) Punei hrtia pe podea. Se coteaz cte un punct pentru fiecare stadiu corect, maximum trei puncte. 17. Scriei cu litere mari NCHIDEI OCHII. Cerei bolnavului s citeasc i s efectueze sarcina. Cotai un punct dac a efectuat corect. 18. Cerei pacientului s scrie o propoziie la alegere. Cotai cu un punct dac propoziia are subiect, predicat, complement. 19. Desenai figura de mai jos. Cerei pacientului s o copieze. Cotai cu un punct dac toate laturile i toate unghiurile sunt pstrate i dac liniile care se intersecteaz formeaz un patrulater.

Din: Folstein MF, Folstein SE, McHough PR. MiniMental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189, cu permisiune. 2. Evaluarea psihometric (testarea psihologic) este mai sensibil la organicitate, este standardizat, poate s foloseasc probabiliti n interpretare, necesit cooperarea bolnavului. Psihologului i este necesar s i se precizeze domeniul de focalizare al evalurii. 3. Radiografie cranian, electroencefalogram (EEG), tomografie computerizat (CT), vizualizare prin rezonan magnetic (RMN), puncie lombar, scintigrafie cerebral i angiografie, n funcie de indicaii. III. Delirium A. Definiie. Simptomul caracteristic al deliriumului este afectarea contienei, nsoit de obicei de afectarea global a funciilor cognitive; se asociaz, n general, cu labilitate emoional, halucinaii sau iluzii i comportament inadecvat, impulsiv, iraional sau violent. Este considerat n general o tulburare acut reversibil, dar poate s devin ireversibil. B. Epidemiologie. Este frecvent la pacienii spitalizai prezent la circa 10% dintre toi bolnavii spitalizai, la 20% din ari, la 30% dintre pacienii din unitile de terapie intensiv (ATI), la 30% dintre bolnavii spitalizai cu SIDA (AIDS). Bolnavii din grupele extreme de vrst (copii, vrstnici) sunt mai susceptibili s prezinte un delirium. Bolnavii cu antecedente de delirium sau de leziuni cerebrale au o probabilitate mai mare dect populaia general de a face un episod de delirium. C. Etiologie. Deliriumul poate fi considerat calea final comun a oricrei agresiuni (insulte) cerebrale. Cauzele majore includ bolile sistemice (de ex., insuficiena cardiac), bolile SNC (de ex., tulburri convulsive) i intoxicaia sau sevrajul produse de ageni farmacologici sau de droguri de abuz. Orice medicamente pe care lea luat bolnavul (inclusiv medicamentele OTC overthe counter, n vnzare liber i preparatele herbale) trebuie s fie considerate o cauz potenial de delirium. Se consider c deliriumul implic disfuncia formaiunii reticulate i a transmisiei acetilcolinice. Calea tegmentar dorsal care proiecteaz de pe formaiunea reticulat pe tectum i talamus a fost implicat drept calea major din delirium. Deliriumul prin sevraj alcoolic sa asociat cu hiperactivitatea noradrenergic a locus coeruleus. D. Diagnostic, semne i simptome. Deliriumul se diagnosticheaz n funcie de etiologie: delirium datorat unei condiii medicale (Tabelul 42), delirium indus de substane (delirium prin intoxicaie cu substane Tabelul 43 i deliriumul de sevraj) i deliriumul nespecificat n alt mod (NAM). Elementele cheie includ contiena alterat cu hipereactivare (hiperarousal) sau hipoactivare, cu agitaie sau, respectiv, apatie; dezorientare; afectare a memoriei; vorbire ilogic; tulburri de percepie, incluznd halucinaii auditive, vizuale i tactile; labilitate emoional sever; inversarea ciclului somnveghe sau somn fragmentat. Semnele neurologice asociate pot s includ incoordonare, disfazie, tremor, asterixis [semnul AdamsFoley, flapping tremor], ataxie i apraxie. E. Investigaii paraclinice. Deliriumul este o urgen medical a crei cauz trebuie identificat ct mai rapid posibil. Atunci cnd cauza probabil nu este evident, trebuie instituit imediat investigarea medical complet a bolnavului. Chiar i atunci cnd se poate identifica o anumit cauz aparent, este posibil s fie implicat mai mult dect un singur factor. Bateria de investigaii trebuie s includ semnele vitale, hemoleucograma complet, viteza de sedimentare a hematiilor, chimia sanguin complet, testele funciei hepatice i renale, examenul de urin, examenul toxicologic al urinei, EKG, radiografia toracic, tomografie computerizat a capului i puncia lombar (dac este indicat). EEG arat adesea ncetinire difuz generalizat sau arii localizate (focare) de hiperactivitate.
2

n englez se cere no ifs, ands, or buts.

28

TABELUL 42 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DELIRIUM DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE

A. Tulburare a contienei (de ex., reducerea claritii prezenei n mediu) cu scderea capacitii de focalizare, meninere sau comutare a ateniei. B. Modificare a cogniiei (cum ar fi deficit de memorie, dezorientare, tulburare a limbajului) sau apariia unei tulburri de percepie, care nu pot fi explicate mai bine de o demen preexistent, constituit sau n curs de constituire. C. Tulburarea se dezvolt ntro perioad scurt de timp (de regul ore pn la zile) i tinde s fluctueze pe parcursul zilei. D. Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizeaz dovezi potrivit crora tulburarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 43 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DELIRIUM PRIN INTOXICAIE CU SUBSTANE

A. Tulburare a contienei (claritate redus a prezenei n mediu) cu scderea capacitii de focalizare, meninere, sau comutare a ateniei. B. Modificare a cogniiei (cum ar fi deficit de memorie, dezorientare, tulburare a limbajului) sau apariia unei tulburri de percepie, care nu pot fi explicate mai bine de o demen preexistent, constituit sau n curs de constituire. C. Tulburarea se dezvolt ntro perioad scurt de timp (de regul ore pn la zile) i tinde s fluctueze pe parcursul zilei. D. Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizeaz dovezi n sensul unuia din punctele (1) i (2): (1). Simptomele de la criteriile A i B au aprut n cursul unei intoxicaii cu substan; (2). Tulburarea este legat etiologic de utilizarea medicaiei.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

F. Diagnostic diferenial. 1. Demena. Vezi Tabelul 44. 2. Schizofrenia i mania. De regul nu au evoluia rapid fluctuant a deliriumului i nici nu afecteaz nivelul contienei sau nu altereaz semnificativ cogniia. 3. Tulburrile disociative. Se pot prezenta cu amnezie lacunar (circumscris), dar n absena afectrii cognitive globale i a paternurilor psihomotorii i hipnice anormale ale deliriumului. G. Evoluie i prognostic. La pacienii care au avut un episod de delirium rata mortalitii la trei luni este de 2333%; rata mortalitii la un an este de 50%. Evoluia este, de regul, rapid. Simptomele ncep s se reduc, de obicei, n trei pn la apte zile de la tratarea factorului cauzal; dispariia simptomelor poate s necesite dou sptmni. La unii pacieni, deliriumul poate s dispar spontan. H. Tratament. Se identific i se trateaz cauza subiacent. Se corecteaz anormalitile metabolice: hidratare corect, restabilirea echilibrului hidroelectrolitic, a nutriiei; se identific i, atunci cnd este posibil, se ntrerupe medicaia cauzatoare; se optimizeaz mediul senzorial n funcie de pacient (de ex., stimuli descrescui pentru un bolnav cu delirium tremens i creterea adecvat a stimulrii pentru pacientul cu delirium din cauza deprivrii senzoriale). Pentru tratamentul agitaiei pot fi folosite doze mici de antipsihotice cu poten ridicat (de ex., haloperidol Haldol 25 mg oral sau intramuscular la fiecare 4 ore). Benzodiazepinele (de ex., lorazepam Ativan 12 mg la fiecare 4 ore) pot fi folosite oral sau intramuscular la fiecare patru ore n funcie de nevoi, putnduse prescrie i pentru agitaie, n special la pacienii cu risc convulsivant (de ex., la bolnavii cu sevraj alcoolic sau sevraj prin sedativehipnotice). IV. Demena A. Definiie. Demena este o tulburare caracterizat prin deficite cognitive multiple, care includ scderea memoriei. Totui, contiena nu este afectat n demen, aa cum este n delirium. Funciile afectate includ inteligena, limbajul, rezolvarea problemelor, memoria, nvarea, orientarea, percepia, atenia, judecata, concentrarea i abilitile sociale. DSMIVTR cere ca defectele s reprezinte o schimbare semnificativ fa de situaia iniial (baseline) i s interfereze cu funcionarea. B. Epidemiologie. Constituie n primul rnd un sindrom al vrstnicilor. n jur de 5% din americanii de peste 65 de ani au demen sever, iar 15% au demen uoar. Aproximativ 20% din americanii de peste 80 de ani au demen sever. Vrsta inaintat este cel mai important factor de risc. Un sfert din bolnavii cu demen sufer de diferite boli tratabile. O zecime din demene sunt reversibile.
TABELUL 44 DIFERENIEREA CLINIC A DELIRIUMULUI I DEMENEIa 29

Elementul Istoric Debut Durat Evoluie Contien Orientare Afect Gndire Memorie Percepie Funcia psihomotorie Somn Atenie i prezen n mediu Reversibilitate
a

Delirium Boal acut Rapid Zilesptmni Fluctuant Fluctuant Afectat, cel puin periodic Anxios, iritat Adesea tulburat Memoria recent intens afectat Frecvent halucinaii (n special vizuale) Inhibiie, agitaie, ambele Ciclu somnveghe perturbat Puternic afectate Adesea reversibil

Demen Boal cronic Insidios (de obicei) Luniani Cronic progresiv Normal Iniial intact Labil, dar de obicei neanxios Descrescut cantitativ Afectarea memoriei recente i a celei pe termen lung Halucinaii mai puin frecvente (cu excepia celor vesperale) Normal Ciclu somnveghe mai puin perturbat Mai puin afectate Majoritatea ireversibile

Pacienii demeni sunt mai susceptibili fa de delirium, iar deliriumul aprut pe fondul unei demene este frecvent.

TABELUL 45 CAUZE ALE DEMENEI

Tumori Cerebrale primarea Traumatisme Hematoamea Demena posttraumatica Infecii (cronice) Metastaticea Sifilis Boal CreutzfeldtJakobb Complex SIDAdemenc Cardiovasculare Infarct unica Infarcte multipleb Infarct mare Infarcte lacunare Boal Binswanger (encefalopatii arteriosclerotice subcorticale) Tip hemodinamica Congenitale/ereditare Boala Huntingtonc Leucodistrofie metacromaticc Psihiatrice primare Pseudodemenc Fiziologice Epilepsiea Hidrocefalie cu presiune normala Metabolice Deficite de vitaminea Tulburri metabolice cronicea Stri anoxice cronicea Endocrinopatii cronicea Demene degenerative Boala Alzheimerb Boala Pick (demene tip lob frontal)b Boala Parkinsona Paralizie supranuclear progresivc Ferocalcinoz cerebral idiopatic (boala Fahr)c Boala Wilsona Demielinizare Scleroz multiplc Droguri i toxine Alcoola Metale grelea
30

Intoxicaie cu oxid de carbona Medicamentea Iradierea


______________________________________________________________ a Patern variabil sau mixt b Patern predominant cortical c Patern predominant subcortical. Tabel de Eric D Caine, M.D., Hillel Grossman, M.D., i Jeffrey M. Lyness, M.D.

TABELUL 46. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEMEN DATORAT UNEI ALTE CONDIII MEDICALE GENERALE

A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos: 1. Afectare a memoriei (descreterea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior). 2. Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive: a. Afazie (tulburare a limbajului). b. Apraxie (afectarea abilitii de a efectua activiti motorii, cu toate c funcia motorie este indemn). c. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte, cu toate c funcia senzorial este indemn). d. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la Criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de funcionare. C. Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizeaz dovezi potrivit crora tulburarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta dect boala Alzheimer sau boala cerebrovascular (de ex., infecie HIV, leziune cerebral traumatic, boala Parkinson, boala Huntington, boala Pick, boala CreutzfeldtJakob, hidrocefalia cu presiune normal, hipotiroidismul, tumorile cerebrale sau deficitul de vitamin B12). D. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui delirium. Codificai n funcie de prezena sau absena unei tulburri comportamentale semnificative clinic: Fr perturbarea comportamentului: dac perturbarea cognitiv nu se nsoete de vreo perturbare comportamental semnificativ clinic. Cu perturbarea comportamentului: dac tulburarea cognitiv se nsoete de o perturbare comportamental semnificativ clinic. Not de codificare: Se va codifica, de asemenea, condiia medical general pe Axa III (de ex., infecie HIV, traumatism craniocerebral, boal Parkinson, boal Parkinson, boal Huntington, boal Pick, boal CreutzfeldtJakob).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

C. Etiologie. Vezi Tabelul 45. Cea mai frecvent cauz este maladia Alzheimer (5060% din cazuri), urmat de patologia vascular (formele mixte sunt i ele frecvente). Alte cauze frecvente includ traumatismele craniocerebrale, alcoolul, tulburrile de micare, cum ar fi bolile Huntington i Parkinson i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). D. Diagnostic, semne i simptome. Defectele majore din demen implic orientarea, memoria, percepia, funcionarea intelectual i raionamentele. Pot s existe modificri marcate ale personalitii, afectului i comportamentului. Demenele se nsoesc frecvent de halucinaii (2030% din pacieni) i deliruri (3040%). Simptomele de depresie i anxietate sunt prezente la 4050% din bolnavii cu demen. Demena se diagnosticheaz n funcie de etiologie: demen de tip Alzheimer (DAT/DTA), demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (Tabelul 46), demen persistent indus de substane, demen datorat unor etiologii multiple i demen NAM. E. Investigaii paraclinice. Vezi Tabelul 47. Se caut mai nti o cauz potenial reversibil a demenei; apoi, se identific alte condiii medicale tratabile, care altfel ar putea s agraveze demena (declinul cognitiv este adeseori precipitat de alte boli medicale). Bateria de investigaii trebuie s includ semnele vitale, hemoleucograma complet, VSH, biochimia sanguin complet, nivelurile serice ale vitaminei B12 i folatului, testele funciei hepatice i renale, testele funciei tiroidiene, examenul de urin, toxicologia urinar, EKG, radiografia toracic, CT sau RMN cerebral i puncie lombar. Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) poate fi folosit pentru evidenierea paternurilor metabolismului cerebral n unele tipuri de demen. F. Diagnostic diferenial 1. Declinul cognitiv legat de vrst (mbtrnirea normal). Se asociaz cu scderea capacitii de a nva material nou i cu ncetinirea proceselor de gndire, ca o consecin a
31

mbtrnirii normale. Pe lng acestea, se manifest sindromul hipomneziei1 benigne a senescenei, care nu manifest o evoluie progresiv deteriorativ. 2. Depresia. La vrstnici, depresia se poate prezenta ca simptome de deteriorare cognitiv, fapt care a condus la folosirea termenului de pseudodemen. Pacientul respectiv, aparent demeniat, este, n realitate, depresiv i rspunde bine la medicaia antidepresiv sau la terapia electroconvulsivant (ECT). Muli pacieni cu demen devin i depresivi, pe msur ce ncep si neleag deteriorarea cognitiv progresiv. La bolnavii cu demen i cu depresie asociat este adesea justificat un trial terapeutic cu antidepresive sau ECT. Tabelul 48 difereniaz demena de depresie. 3. Deliriumul. i deliriumul se caracterizeaz prin afectare cognitiv global. Pacienii cu demen au adesea i un delirium supraadugat. Demena tinde ns s fie cronic i nu manifest elementele importante reprezentate de fluctuaiile rapide, debutul brusc, deficitul de atenie, modificarea nivelului contienei, perturbarea psihomotorie, perturbarea acut a ciclului somn veghe i halucinaiile sau delirurile manifeste, care caracterizeaz deliriumul.
TABELUL 47 INVESTIGAREA PARACLINIC COMPREHENSIV A DEMENEI

Examenul somatic, incluznd un examen neurologic complet Semnele vitale Examinarea strii mintale MiniMental State Examination (MMSE) Revizuirea medicaiilor i nivelurilor medicamentelor Screenuri ale sngelui i urinii pentru alcool, droguri i metale grelea Investigaii fiziologice Ser: electrolii/glucoz/Ca++, Mg++ Testele funciei hepatice, renale SMA12 sau un profil echivalent al biochimiei serice Analiza urinei Hemoleucogram complet Testele funciei tiroidiene (inclusiv nivelul TSH) RPR (Rapid Plasma Reagent2 screen seric) FTAABS (dac se suspecteaz o boal a SNC) Nivelul seric al vitaminei B12 Nivelul folatului Corticosteroizi urinaria Viteza de sedimentare a hematiilor (Westergren) Anticorpi antinuclearia (ANA), C3C4, antiDS ADN Gazele din sngele arteriala Screen HIVa,b Porfirobilinogeni urinaria Radiografie toracic Electrocardiogram Examinare neurologic CT sau RMN cranian SPECTb Puncie lombara EEGa Testare neuropsihologicc
a
b

Acelea care sunt indicate de istoric i de examenul somatic. Necesit consimmnt i consiliere speciale. c Poate fi util n diferenierea demenei de alte sindroame neuropsihiatrice, dac aceasta nu poate fi fcut clinic. Adaptat din Stoudemire A., Thompson TL. Recognizing and treating dementia. Geriatrics 1981; 36:112, cu permisiune.

G. Evoluie i prognostic. Demena poate s fie progresiv, remitent sau stabil. Datorit faptului c n jur de 15% din demene sunt reversibile (de ex., cele cauzate de hipotiroidism, sifilisul SNC, hematoame subdurale, deficitul de vitamin B12, uremie, hipoxie), evoluia acestor cazuri depinde de rapiditatea tratrii cauzei lor. Dac nlturarea cauzei este prea tardiv, pacientul poate s rmn cu deficite reziduale, al cror curs ulterior rmne stabil [neprogredient] dac nu sau instalat deja leziuni cerebrale extinse. n ceea ce privete demena fr cauz identificabil (de ex., DAT), evoluia probabil este cea de deteriorare lent. Bolnavul se poate rtci n locuri familiare, pierde capacitatea de a mnui bani, mai trziu nu i mai recunoate pe cei din familie, devenind, n cele din urm, incontinent pentru fecale i urin. TABELUL 48 DEMEN VERSUS DEPRESIE
1 2

Uitucelii. Pentru sifilis.

32

Elementul Vrst Debut Evoluie Istoric Critica bolii Semne organice Cogniiea Examenul strii mintale

Demen De obicei vrstnici Vag Lent, nrutiri nocturne Boal sistemic sau droguri Absent, nepreocupat de boal Adesea prezente Afectare nsemnat Deficite constante, lacunare Aproximeaz, confabuleaz, persevereaz Subliniaz succese minore Dispoziie superficial sau plat Potrivit cu gradul de afectare cognitiv Cooperant, dar frustrat Anormale

Pseudodemen Nespecific Zilesptmni Rapid, chiar pe parcursul unei zile Tulburare a dispoziiei Prezent, sufer Absente Modificri de personalitate Deficite variabile, n diferite modaliti Apatic, Nu tiu Subliniaz eecurile Depresiv Incongruent cu gradul de afectare cognitiv Necooperant, puin efort Normale.

Comportament Cooperare CT i EEG


a

Benzodiazepinele i barbituricele nrutesc afectrile cognitive ale bolnavului dement, n timp ce [benzodiazepinele] l ajut pe depresiv s se relaxeze.

H. Tratament. Tratamentul este, n general, de tip suportiv. Se va asigura tratarea adecvat a oricror probleme medicale concomitente. Se vor asigura corespunztor nutriia, exerciiile fizice i activitile. Mediul oferit bolnavului trebuie s i pun la dispoziie elemente numeroase i frecvente care s l ajute s se orienteze fa de ziua din sptmn, dat, loc, i timp. Odat cu descreterea funcionrii, poate s fie necesar plasarea ntro cas de ngrijire (nursing). Adeseori, deteriorarea cognitiv se poate accentua n cursul nopii (pacientul apune). Unele cmine de nursing au instituit cu succes programe de activiti de noapte, care contribuie la diminuarea acestei probleme. 1. Tratamentul psihologic. Pacienii pot fi ajutai s fac fa i s se simt mai puin frustrai i neajutorai prin terapie suportiv, terapie de grup; familiile pot beneficia de referirile ctre organizaii ale familiilor pacienilor cu demen. 2. Tratamentul farmacologic. n general, barbituricele i benzodiazepinele trebuie evitate, pentru c pot s nruteasc cogniia. Pentru agitaie sunt eficiente dozele mici de antipsihotice (de ex., haloperidol 2 mg oral sau intramuscular sau 0,25 pn la 1,0 mg risperidon pe zi, oral1). Unii clinicieni sugereaz prescrierea unei benzodiazepine cu durat scurt de aciune n scop hipnoinductor (de ex., triazolam Halcion 0,25 mg oral), dar cu riscul cauzrii unor deficite de memorie suplimentare n ziua urmtoare. V. Demena de tip Alzheimer (DAT) A. Definiie. Demen progresiv n care toate cauzele reversibile cunoscute ale demenei au fost excluse. Are dou tipuri cu debut tardiv (dup vrsta de 65 de ani) i cu debut precoce (nainte de 65 de ani). B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 49. C. Epidemiologie. Este cea mai frecvent cauz de demen. DAT constituie 5060% din totalul demenelor. Poate s afecteze pn la 5% din persoanele n vrst de peste 65 de ani i 1525% din persoanele n vrst de peste 84 de ani. Factorii de risc includ sexul feminin, istoricul de traumatism cranian, prezena unei rude de gradul nti care are boala. Incidena crete cu vrsta. Bolnavii cu DAT ocup mai mult de 50% din paturile din cminele de nursing. D. Etiologie. Factorii genetici joac un rol; pn la 40% din pacieni au istoric familial de DAT. Rata concordanei la gemenii monozigoi este de 43%, fa de 8% la gemenii dizigoi. n unele cazuri sa documentat o transmitere autosomal dominant. Exist o asociere ntre sindromul Down i DAT. Ar putea fi implicat gena pentru proteina precursoare a amiloidului, de pe cromozomul 21. Neurotransmitorii implicai cel mai frecvent sunt acetilcolina i noradrenalina. Se consider c ambii sunt hipoactivi. Sa consemnat degenerarea neuronilor colinergici din nucelul bazal al lui Meynert, pe lng descreterea concentraiilor cerebrale ale acetilcolinei i a enzimei cheie a sintezei ei acetilcolintransferaza. Alte dovezi n favoarea ipotezei colinergice includ efectele favorabile ale inhibitorilor colinesterazei i degradarea suplimentar a cogniiei care se asociaz cu anticolinergicele. Sau gsit anumite dovezi asupra descreterii numrului de neuroni care conin noradrenalin n locus coeruleus. Ar putea fi implicate i nivelurile sczute ale corticotropinei i somatostatinei. Alte cauze care au fost propuse includ reglarea anormal a metabolismului fosfolipidelor din membrana celular i toxicitatea aluminiului.
1

Sunt utile i bine tolerate i alte antipsihotice atipice, administrate n doze mici (de ex., olanzapin). 33

TABELUL 49 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEMEN DE TIP ALZHEIMER (DAT)

A. Apariia de multiple deficite cognitive, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos: (1) Deficit de memorie (afectarea capacitii de nvare a informaiilor noi sau de evocare a informaiilor nvate anterior). (2) Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive: a. Afazie (tulburare a limbajului). b. Apraxie (afectarea abilitii de a efectua activiti motorii, cu toate c funcia motorie este indemn). c. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte, cu toate c funcia senzorial este indemn). d. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de funcionare. C. Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A i B nu se datoreaz nici uneia din cauzele de mai jos: (1) alte condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive ale memoriei i cogniiei (de ex., boal cerebrovascular, boal Parkinson, boal Huntington, hematoame subdurale, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cerebral); (2) condiii sistemice cunoscute drept cauze de demen (de ex., hipotiroidie, deficit de vitamin B12 sau de acid folic, deficit de niacin, hipercalcemie, neurolues, infecie HIV); (3) condiii induse de substane. E. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui delirium. F. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (de ex., tulburare depresiv major, schizofrenie). Codificai pe baza prezenei sau absenei unei perturbri comportamentale semnificative clinic: Fr perturbare comportamental: Dac tulburarea cognitiv nu se nsoete de vreo perturbare comportamental semnificativ clinic. Cu perturbare comportamental: Dac tulburarea cognitiv se nsoete de o perturbare comportamental semnificativ clinic (de ex., umblatul fr int, agitaie). Specificai subtipul: Cu debut precoce: Dac debutul are loc la vrsta de 65 de ani sau mai puin. Cu debut tardiv: Dac debutul are loc dup vrsta de 65 de ani. Not de codificare: Se va codifica i boala Alzheimer, pe Axa III. Se vor indica pe Axa I alte elemente clinice importante legate de boala Alzheimer (de ex., tulburare a dispoziiei datorat bolii Alzheimer, cu elemente depresive, sau modificare a personalitii datorat bolii Alzheimer, tip agresiv).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

E. Neuropatologie. Modificrile neuropatologice caracteristice, descrise pentru prima dat de Alois Alzheimer, constau din aglomerri neurofibrilare, plci senile i degenerri granulovacuolare. Aceste modificri pot aprea i odat cu mbtrnirea normal, dar sunt constant prezente n creierul pacienilor cu DAT. Constatrile patologice se localizeaz n special parietotemporal i predomin n cea mai mare msur n amigdal, hipocamp, cortex i creierul anterior bazal. Teoria etiologic a toxicitii aluminiului se bazeaz pe faptul c structurile patologice din creier conin cantiti ridicate de aluminiu. Diagnosticul de certitudine al bolii Alzheimer este numai cel histopatologic. Diagnosticul clinic de DAT nu poate fi dect cel de boal Alzheimer posibil sau probabil. Alte anormaliti care sau constatat la pacienii cu DAT includ atrofia cortical difuz la CT sau RMN, mrirea ventriculilor i descreterea metabolismului acetilcolinic cerebral. Nivelurile sczute ale acetilcolinei explic de ce aceti pacieni sunt foarte sensibili la efectele medicaiei anticolinergice i au condus la dezvoltarea strategiilor terapeutice de suplinire a colinei. F. Evoluie i prognostic 1. Debut de regul insidios, la o persoan n vrst de 5070 de ani; boala este lent progresiv. 2. Dup civa ani de evoluie, sunt adesea prezente afazie, apraxie i agnozie. 3. Mai trziu, pacientul poate dezvolta tulburri motorii i ale mersului, care pot rezulta n imobilizarea la pat. 4. Supravieuirea medie este de 8 ani de la debutul bolii, cu extreme ntre 1 i 20 de ani. G. Tratament. Donepezilul (Aricept), rivastigmina (Exelon) i tacrinul (Cognex) sunt inhibitori de colinesteraz care au fost aprobai de Administraia Alimentelor i Medicamentelor (FDA) din SUA ca tratament al bolii Alzheimer. Aceste medicamente nbuntesc cogniia i ncetinesc declinul cognitiv la unii pacieni cu boal Alzheimer uoar pn la moderat. Medicamentele de mai sus nu
34

modific procesul morbid subiacent. Tacrinul se folosete rar, din cauza toxicitii hepatice. Vezi Capitolul 25 pentru o discuie complet a acestor ageni medicamentoi. VI. Demena vascular A. Definiie. Cel deal doilea tip de demen ca frecven este demena care rezult din boala cerebrovascular. De obicei, demena vascular progreseaz n trepte, odat cu fiecare infarct cerebral suferit de bolnav. Unii pacienii vor observa momente specifice cnd funcionarea lor sa nrutit i, apoi, sa ameliorat puin n zilele urmtoare, pn la urmtorul lor infarct. Frecvent sunt prezente semne neurologice. Infarctele pot fi produse de plci ocluzive sau de tromboembolism. Constatrile somatice pot s includ suflu carotidian, anormaliti ale fundului de ochi i mrirea ventriculilor cerebrali. Afectarea cogniiei poate fi lacunar, unele domenii rmnnd intacte. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 410. C. Epidemiologie. Reprezint 1530% din totalul demenelor, avnd frecvena maxim la persoanele n vrst de 6070 de ani. Este mai puin frecvent dect DAT i mai frecvent la brbai dect la femei. Debutul are loc la o vrst mai tnr dect cel al DAT. Factorii de risc includ hipertensiunea, patologia cardiac i ali factori de risc ai accidentelor vasculare cerebrale (AVC). D. Investigaii paraclinice. CT sau RMN vor evidenia infarcte cerebrale. E. Diagnostic diferenial 1. DAT. Demena vascular poate s fie greu de difereniat de cea de tip Alzheimer. Se va obine o anamnez de calitate privind cursul bolii, consemnnd dac debutul a fost brusc, dac evoluia a fost insidioas (continu) sau n trepte, dac a fost prezent deficit neurologic. Se vor identifica factorii de risc ai patologiei vasculare i se va solicita imagistic cerebral. Dac un bolnav prezint att semne de demen vascular ct i de DAT, diagnosticul va cel de demen datorat unor etiologii multiple. 2. Depresia. Demena vascular se poate intrica cu o depresie care, eventual, poate avea ea nsi aspect pseudodemenial (descris anterior n acest capitol), [agravnd prezentarea clinic i ngreunnd evaluarea deficitelor cognitive reale (ireversibile) ale pacientului]. Este puin probabil ca depresia s produc semne neurologice de focar. Dac este prezent, depresia trebuie diagnosticat i tratat. 3. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) i atacurile ischemice tranzitorii (AIT). n general acesta nu conduc la tablouri clinice de demeniere progresiv. AIT sunt episoade scurte de disfuncie neurologic focal, cu durat mai mic de 24 de ore (de regul 5 pn la 15 minute). Bolnavul cu AVC complet poate s aib unele deficite cognitive dar, cu excepia cazurilor cu pierdere masiv de esut cerebral, n general AVC unice nu cauzeaz demen. F. Tratament. Tratamentul const din identificarea i tratarea cauzei accidentelor vasculare. Trebuie instituit terapia hipertensiunii, diabetului i patologiei cardiace. Tratamentul este suportiv i simptomatic. Se pot folosi medicamente antidepresive, psihostimulante, antipsihotice, precum i benzodiazepine, dar orice medicament psihoactiv poate s cauzeze efecte adverse la pacienii cu leziuni cerebrale.
TABELUL 410 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEMEN VASCULAR

A. Apariia de multiple deficite cognitive, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos: (1) Deficit de memorie (afectarea capacitii de nvare a informaiilor noi sau de evocare a informaiilor nvate anterior). (2) Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive: a. Afazie (tulburare a limbajului). b. Apraxie (afectarea abilitii de a efectua activiti motorii, cu toate c funcia motorie este indemn). c. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte, cu toate c funcia senzorial este indemn). d. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de funcionare. C. Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor tendinoase profunde, rspuns plantar n extensie, paralizie pseudobulbar, anormaliti ale mersului, scderea forei musculare a unei extremiti) sau date de laborator indicnd boal cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent), despre care se consider c se gsesc n legtur etiologic cu tulburarea. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. Codificai n funcie de elementele predominante: Cu delirium: dac deliriumul se supraadaug demenei. Cu deliruri: dac delirurile constituie elementul predominant. Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (inclusiv tablourile clinice care ndeplinesc criteriile simptomatologice complete ale episodului depresiv major) constituie elementul dominant. Nu se consemneaz separat un diagnostic de tulburare a dispoziiei datorat unei condiii medicale
35

generale. Necomplicat: dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent. Specificai dac este cazul: Cu perturbare comportamental Not de codificare: Se va codifica i condiia cerebrovascular, pe Axa III.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

VII. Boala Pick Este o demen degenerativ primar relativ rar, asemntoare clinic cu DAT. Boala Pick constituie aproximativ 5% din totalul demenelor ireversibile. Lobul frontal este puternic implicat i pot s apar precoce semne frontale de comportament dezinhibat. Cu o relativ pstrare a funciilor cognitive, sindromul KlverBucy (hipersexualitate, hiperoralitate i placiditate) este mai frecvent n boala Pick dect n DAT. n lobii frontali i temporali se constat atrofie, pierdere neuronal, glioz i depozite intraneuronale numite corpi Pick. Diagnosticul se pune adesea la autopsie, dei CT sau RMN pot s evidenieze implicarea major a lobilor frontali. VIII. Boala CreutzfeldtJakob Este o maladie demenial degenerativ rapid progresiv, cauzat de o infecie cu prioni. Prionii sunt o protein replicativ care cauzeaz o serie de maladii spongiforme. Prionii se pot transmite prin utilizarea de dura mater sau de transplanturi corneene contaminate sau prin ingestia de carne de la vite infectate cu encefalopatia spongiform bovin. De obicei debutul are loc la un pacient n vrst de 40 60 de ani. Primele semne ale bolii pot fi acuze somatice vagi sau senzaii neprecizate de anxietate. Alte semne includ ataxie, semne extrapiramidale, coreoatetoz i dizartrie. Sunt prezente adesea tresriri mioclonice. De obicei boala este fatal n ase pn la 12 luni dup diagnostic. CT arat atrofie cortical i cerebelar. n stadiile mai tardive apare un aspect EEG caracteristic, care const de obicei dintrun patern vrfund bilateral sincron, care las loc mai trziu complexelor de unde ascuite sincrone trifazice; activitatea n vrfuri poate s corespund tresririlor mioclonice. Nu exist tratament cunoscut. IX. Boala Huntington A. Definiie. Boal genetic autosomal dominant cu penetran complet (cromozomul 4), caracterizat prin micri coreoatetozice i demen. Persoanele cu un printe care sufer de maladia Huntington au o probabilitate de 50% de a face i ele boala. B. Diagnostic. Debutul survine, de regul, la persoane n vrst de 3050 de ani (frecvent, pacientul a avut deja copii). Micrile coreiforme apar, n general, primele i devin din ce n ce mai severe. Demena se manifest mai trziu, adesea cu elemente psihotice. n stadiile iniiale, familia pacientului poate s descrie demena ca pe o modificare a personalitii. Trebuie cutate antecedentele familiale de maladie Huntington. C. Simptome psihiatrice i complicaii asociate 1. Modificri de personalitate (25%). 2. Simptome schizofreniforme (25%). 3. Modificri ale dispoziiei (50%). 4. Prezentarea ca demen cu debut brusc (25%). 5. La 90% din bolnavi apare demen. D. Epidemiologie. Incidena este de dou pn la ase cazuri pe an la 100.000 persoane. Peste 1000 de cazuri au putut fi legate genealogic de doi frai, care au imigrat n Long Island, statul New York, din Anglia. Incidena este egal la brbai i femei. E. Fiziopatologie. Atrofie cerebral cu implicarea extensiv n special a ganglionilor bazali i a nucleului caudat. F. Diagnostic diferenial. Dac micrile coreiforme apar primele, sunt adesea confundate cu spasme habituale sau ticuri lipsite de importan. Iniial, pn la 75% din bolnavii cu maladie Huntington sunt diagnosticai eronat ca suferind de o boal psihic primar. Elementele care difereniaz aceast boal de DAT sint incidena ridicat a depresiei i psihozei i prezena tulburrilor de micare clasice de tip coreoatetozic. G. Evoluie i prognostic. Evoluia este progresiv i duce, de regul, la exitus n termen de 15 pn la 20 de ani dup diagnosticare. Sinuciderea este frecvent. E. Tratament. Odat cu progresiunea coreei, poate s devin necesar instituionalizarea bolnavului. Pentru tratamentul simptomatic al insomniei, anxietii i depresiei se pot folosi benzodiazepine i antidepresive. Simptomele psihotice se pot trata cu antipsihotice cu poten ridicat sau cu antagoniti serotonindopamin. Cea mai important intervenie este consilierea genetic. X. Boala Parkinson A. Definiie. Tulburare idiopatic a micrilor, cu debut de obicei tardiv pe parcursul vieii,
36

caracterizat prin bradikinezie, tremor de repaos, tremor de tip semnul pilulei, facies fijat (ca o masc imobil), rigiditate n roat dinat, mers cu trrea picioarelor. Afectarea intelectului este frecvent, 4080% dintre bolnavi devenind demeni. Depresia este extrem de frecvent. B. Epidemiologie. Prevalena actual n emisfera vestic este de 200 de cazuri la 100.000 de locuitori. C. Etiologie. La majoritatea pacienilor rmne necunoscut. Constatrile caracteristice sunt scderea numrului de celule n substantia nigra, descreterea dopaminei i degenerarea tracturilor dopaminergice. Parkinsonismul poate fi cauzat de traumatismele craniocerebrale repetate i de o substan contaminant, Nmetil4fenil1,2,3,6 tetrahidropiridina (MPTP), din heroina sintetic fabricat ilicit. D. Tratament. Levodopa (Larodopa) este un precursor al dopaminei care se asociaz frecvent cu carbidopa (Sinemet), un inhibitor al dopa decarboxilazei, pentru a crete nivelurile cerebrale ale dopaminei. n asociere sinergic cu Ldopa se mai folosete i amantadina (Symadine). Unii chirurgi au ncercat s implanteze esut medulosuprarenal n creier, pentru a produce dopamin, cu rezultate echivoce. Depresia este tratabil cu antidepresive sau ECT. XI. Alte demene Vezi Tabelul 45. Alte demene includ pe cele datorate bolii Wilson, paraliziei supranucleare, hidrocefaliei cu presiune normal (demen, ataxie, incontinen), tumorilor cerebrale, bolii cu corpusculi Levy i bolii Binswanger. Cauzele sistemice ale demenei includ patologia tiroidian, patologia hipofizar (bolile Addison i Cushing), insuficiena hepatic, hemodializa renal extracorporal, deficitul de acid nicotinic (pelagra cauzeaz cei trei D: demen, dermatit, diaree), deficitul de vitamin B12, deficitul de folat, infeciile, intoxicaiile cu metale grele i abuzul cronic de alcool.
TABELUL 411 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE AMNESTIC DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE

A. Dezvoltarea unui deficit de memorie, manifestat prin afectarea capacitii de a nva informaii noi sau prin incapacitatea de a evoca informaii nvate anterior. B. Tulburarea de memorie cauzeaz afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale i constituie un declin semnificativ fa de un nivel anterior de funcionare. C. Tulburarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau al unei demene. D. Exist dovezi din istoric, examenul somatic sau datele de laborator c tulburarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismele fizice). Specificai dac este cazul: Tranzitorie: dac afectarea memoriei dureaz o lun sau mai puin. Cronic: dac afectarea memoriei dureaz mai mult de o lun. Not de codificare: Includei denumirea condiiei medicale generale pe Axa I, de ex., tulburare amnestic datorat traumatismului craniocerebral; de asemenea, codificai i condiia medical general pe Axa III.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

XII. Tulburarea amnestic A. Definiie. Afectare a memoriei recente, pe termen scurt i pe termen lung, atribuit unei etiologii organice specifice medicament sau boal medical. n celelalte domenii ale cogniiei pacientul este normal. B. Diagnostic, semne i simptome. Tulburrile amnestice se diagnosticheaz n funcie de etiologia lor: tulburare amnestic ce rezult dintro condiie medical general (Tabelul 411), tulburare amnestic persistent indus de substane i tulburare amnestic NAM. C. Etiologie. Vezi Tabelul 412. Forma cea mai frecvent se datoreaz deficitului de tiamin care se asociaz cu dependena de alcool. Mai poate s apar dup traumatisme craniocerebrale, intervenii chirurgicale, hipoxie, infarcte i encefalita cu virus herpes simplex. Tipic, orice procese care lezeaz anumite structuri diencefalice i temporale mediale (de ex., corpii mamilari, fornixul, hipocampul) pot s cauzeze tulburare amnestic.
TABELUL 412 CAUZELE PRINCIPALE ALE TULBURRILOR AMNESTICE

Condiii medicale sistemice Deficitul de tiamin (sindromul Korsakoff) Hipoglicemia Condiii cerebrale primare Convulsii

37

Traumatisme craniocerebrale (nchise sau penetrante) Tumori cerebrale (n special talamice i de lob temporal) Boli cerebrovasculare (n special afectrile talamice i de lob temporal). Proceduri chirurgicale cerebrale Encefalit cu virusul herpes simplex Hipoxia (inclusiv tentativele de spnzurare neletale i intoxicaia cu oxid de carbon) Amnezia global tranzitorie Terapia electroconvulsivant Scleroza multipl Substane Alcool Neurotoxine Benzodiazepine (i alte sedativehipnotice) Numeroase produse medicamentoase OTC (care se elibereaz la cerere). D. Diagnostic diferenial. Amnezia face parte i din tabloul clinic al deliriumului i demenei, dar aceste tulburri implic alterri n multe alte domenii ale cogniiei. Tulburrile factice pot s simuleze amnezia, dar deficitul amnezic este inconstant (variabil, contradictoriu). Bolnavii cu tulburri disociative au o probabilitate mai mare de ai fi pierdut orientarea autopsihic (la propria persoan) i pot s aib deficite de memorie mai selective dect cei cu tulburare amnestic. Pe de alt parte, tulburrile disociative se asociaz frecvent cu evenimente de via stresante din punct de vedere emoional, n legtur cu bani, sistemul legal sau probleme ale unei relaii interpersonale. E. Tratament. Se depisteaz cauza tulburrii i, dac este posibil, se trateaz; n caz contrar, se instituie proceduri medicale suportive (de ex., lichide, susinerea tensiunii arteriale). XIII. Amnezia global tranzitorie A. Episoade brute de amnezie profund n toate modalitile. B. Pacientul este pe deplin contient (alert), memoria ndeprtat este intact. C. Survine, de obicei, spre sfritul vrstei medii sau la vrsta a treia. D. Durata obinuit este de cteva ore. E. Dup episod pacientul este nedumerit i confuz, putnd si ntrebe repetat pe alii despre cele ntmplate. F. Se asociaz, de obicei, cu patologia cerebrovascular, dar i cu condiii medicale episodice, de ex., crize convulsive. XIV. Tulburri mintale datorate unei condiii medicale generale Tulburrile de acest fel se caracterizeaz prin prezena unei condiii medicale (de ex., boal cerebro vascular, traumatism cranian) care cauzeaz direct simptomele psihiatrice (de ex., catatonie, depresie, anxietate). (Condiia sau condiiile medicale respective se codific pe Axa III). Cauzele includ endocrinopatii, stri de caren (deficit), boli ale esutului conjunctiv, tulburri ale SNC i efectele toxice ale medicaiei. Printre tulburrile datorate unei condiii medicale generale se includ tulburrile amnestice, psihotice, dispoziionale, anxioase i hipnice; modificarea personalitii; i disfuncia sexual. Acestea se aseamn cu diagnosticele respective de etiologie funcional (fr cauz organic), cu excepia faptului c simptomele de prim plan clinic se datoreaz unui factor organic specific; n alte domenii ale cogniiei pacientul este normal. XV. Alte tulburri care cauzeaz sindroame psihiatrice A. Tulburri degenerative. Tulburri ale ganglionilor bazali care se asociaz frecvent cu tulburri de micare i depresie, demen sau psihoz: 1. Boala Parkinson vezi discuia anterioar. 2. Boala Huntington vezi discuia anterioar. 3. Boala Wilson boal autosomal recesiv ce rezult n distrugerea nucleilor lenticulari. 4. Boala Fahr tulburare ereditar rar implicnd calcifierea i distrugerea ganglionilor bazali. B. Epilepsia 1. Sunt prezente episoadele confuzionale ictale i postictale. 2. Prevalena psihozei n epilepsie este de 7%. 3. Epilepsia este de trei pn la apte ori mai frecvent la bolnavii psihotici. 4. Prevalena pe via a psihozei la epileptici este de 10%. 5. Convulsiile trebuie difereniate de pseudoconvulsii (Tabelul 413). 6. Epilepsia de lob temporal (ELT): a.ELT este tipul de epilepsie cel mai susceptibil de a produce simptome psihiatrice. b. Implic adesea psihoz asemntoare schizofreniei (schizophrenialike). c.Adesea se deosebete greu de schizofrenia cu agresivitate. d. Prezint aure variate i complexe, care pot s imite o boal funcional (de ex., halucinaii, depersonalizare, derealizare).
38

e.Poate s includ automatisme, efecte autonome i senzaii viscerale (de ex., aur epigastric, strngerea sau agitaia stomacului, salivaie, eritem, tahicardie, ameeal). f. Experiene perceptuale alterate (de ex., distorsiuni, halucinaii, depersonalizare, senzaia de a fi departe de mediu, senzaia c un anumit lucru are o semnificaie particular, dj vu, jamais vu). g. Halucinaiile gustative i olfactive sunt frecvente i se pot nsoi de plescit sau uguiere a buzelor, masticaie sau micri de deglutiie sau de a gusta. h. Tulburri subiective ale gndirii i memoriei. i. Experiene afective intense, cel mai frecvent de fric sau anxietate. C. Tumori cerebrale 1. Semne neurologice, cefalee, grea, vrsturi, convulsii, deficit vizual, edem papilar, sunt posibile practic orice simptome psihiatrice. 2. Simptomele se datoreaz adesea creterii presiunii intracraniene sau efectelor de mas, i nu efectelor directe ale tumorii. 3. Ideaia de sinucidere este prezent la 10% din bolnavi, de regul n cursul paroxismelor de cefalee. 4. Dei rar ntlnii n practica psihiatric1, majoritatea pacienilor cu tumori cerebrale au simptome psihiatrice: a.Tumorile lente produc modificri de personalitate. b. Tumorile rapide produc modificri cognitive. 5. Tumori de lob frontal depresie, afect nepotrivit, dezinhibiie, demen, tulburri de coordonare, simptome psihotice. Sunt confundate adesea cu demene degenerative primare; frecvent semnele neurologice lipsesc. Poate s existe incontinen urinar sau fecal. 6. Tumori de lob temporal anxietate, depresie, halucinaii (n special gustative i olfactive), simptome de epilepsie de lob temporal, psihoz asemntoare schizofreniei. 7. Tumori de lob parietal mai puine simptome psihiatrice (anosognozie, apraxie, afazie); pot fi confundate cu isteria. 8. Chisturi coloide care nu sunt tumori. Se localizeaz n ventriculul al treilea i pot s comprime diencefalul. Pot s produc depresie, psihoz, labilitate a dispoziiei i modificare a personalitii. Clasic, produc cefalee intermitent dependent de poziie. D. Traumatismele craniocerebrale [head trauma] 1. Gam larg de tablouri clinice acute i cronice. 2. Durata dezorientrii constituie un ghid aproximativ n privina prognosticului. 3. Imagistica cerebral evideniaz leziunea clasic de contrecoup (contralovitur), edemul acut. 4. n stadiul acut amnezie (amnezia posttraumatic se remite adesea brusc), agitaie, retragere comportamental, psihoz (psihoz posttraumatic acut), delirium. 5. Cronic amnezie, psihoz, tulburare a dispoziiei, modificare a personalitii i (rar) demen. 6. Factori care influeneaz evoluia personalitatea premorbid, epilepsia (afecteaz foarte intens capacitatea de munc), mediul, litigiile [despgubiri, culp etc], repercusiunile emoionale ale traumatismului, rspunsul fa de pierderile din sfera intelectului i gradul i localizarea leziunilor cerebrale. 7. n general, mecanismele de coping (adaptare) ale bolnavului pot s afecteze, n cele din urm, evoluia ntro msur mult mai mare dect amploarea real a leziunilor cerebrale. E. Tulburri demielinizante 1. Scleroza multipl a. Mai frecvent n emisfera nordic. b. Modificrile psihiatrice sunt frecvente (75%). c. Depresia se constat din perioada iniial a evoluiei. d. Mai trziu, odat cu implicarea lobului fronatal, survin dezinhibiie i simptome maniforme, inclusiv euforie. e. Deteriorarea intelectual este frecvent (60%), de la uoara diminuare a memoriei pn la demen. f. Sa raportat psihoz, dar ratele acesteia nu sunt clare. g. Isteria este frecvent, mai ales n fazele trzii ale bolii. h. Simptomele sunt exacerbate de traumele fizice i emoionale. i. Din investigaiile paraclinice trebuie s fac parte i RMN. 2. Scleroza lateral amiotrofic a.Boal progresiv rar, nemotenit, care cauzeaz atrofii musculare asimetrice. b. Atrofie a tuturor muchilor, cu excepia celui cardiac i ai celor oculari. c.Deteriorarea celulelor din coarnele anterioare ale mduvei. d. Rapid progresiv, de obicei letal n decurs de patru ani. e.Demen concomitent, rar. Pacienii cu paralizie pseudobulbar pot s manifeste labilitate emoional. F. Boli infecioase
1

Nu peste tot n lume filtrarea pacienilor somatici funcioneaz bine, astfel c, pe alocuri, unii mai muli sau mai puini pot s ajung, totui, la psihiatrie.

39

1. Encefalita herpetic (virusul herpes simplex). Tipul cel mai frecvent de encefalit local; afecteaz de obicei lobii frontal i temporal. Tulburare neuropsihiatric produs de infecia SNC cu virusul herpesului simplu. Simptomatologia implic adesea anosmie, halucinaii olfactive i gustative, modificri de personalitate i comportament bizar i psihotic; de regul, debutul este brusc sau rapid. (Infecia n cursul naterii poate s duc la microcefalie, retardare mintal, calcifieri intracraniene i anormaliti oculare). a. Investigaii paraclinice. Modificrile patologice ale EEG din cursul fazei acute includ reducerea (ncetinirea) frecvenelor (difuz sau localizat) i unde ascuite hipervoltate n regiunile temporale. CT, RMN i SPECT relev frecvent modificri structurale sau reduceri ale fluxului sanguin n lobii temporali i n regiunile orbitofrontale. b. Tratament. Dac este instituit precoce, tratamentul cu arabinoziladenin reduce mortalitatea i morbiditatea. 2. Encefalita rabic a. Perioad de incubaie de zece zile pn la un an. b. Simptomele includ nelinite, hiperactivitate i agitaie. c. Hidrofobie frica intens de a bea ap se ntlnete la pn la 50% dintre pacieni. Frica este cauzat de spasmele laringiene i diafragmatice intense care apar atunci cnd bolnavul bea. d. Boala este letal n decurs de zile pn la sptmni de la manifestare. 3. Neurosifilis (paralizia general) a. Apare dup 10 pn la 15 ani de la infecia primar cu Treponema. b. A devenit rar de cnd exist penicilina, dar acum se ntlnete mai frecvent, n asociere cu SIDA. c. De regul sunt afectai lobii frontali. 4. Meningita cronic a. Se ntlnete n asociere cu SIDA. b. Cauzele obinuite sunt Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus i Coccidia. c. Simptomele uzuale includ afectarea memoriei, confuzie, febr i cefalee. 5. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) a. Boal a primei copilrie, cu raport bieifete de 3:1. b. Debutul urmeaz infeciei sau vaccinului rubeolic. c. Simptomele iniiale pot fi modificri comportamentale, temper tantrums (crize de nervi), insomnie, halucinaii. d. Evolueaz ctre mioclonus, ataxie, convulsii i deteriorare intelectual. e. Sfritul, n unul pn la doi ani, const din com i deces. G. Tulburri imunitare 1. SIDA. Tulburarea imunitar major din societatea contemporan. Vezi Capitolul 5. 2. Lupus eritematos sistemic (diseminat) (LED) a.Este una din bolile autoimune cu implicarea direct a SNC (printre celelalte se includ poliarterita nodoas i arterita temporal). b. Simptomele mintale sunt frecvente (60%) i pot s apar precoce. c.Simptomele mintale nu au vreun aspect sau patern specific. d. Deliriumul este sindromul mintal cel mai frecvent. e.Depresia psihotic este mai frecvent dect elementele schizofreniforme. f. Poate s evolueze ctre demen. g. Convulsiile sunt frecvente (50%), incluznd crize de tip grand mal i de lob temporal. h. Se ntlnesc tulburri de micare foarte diverse. i. Tratamentul cu corticosteroizi poate s induc alte complicaii psihiatrice, incluznd psihoz i manie. H. Tulburri endocrine 1. Tulburri tiroidiene. a. Hipertiroidismul (1) Poate s cauzeze confuzie, anxietate i depresie agitat, manie, halucinaii, deliruri i afectri cognitive. (2) Simptome frecvente: oboseal, fatigabilitate, pierdere n greutate cu poft de mncare crescut, tremurturi, palpitaii. b. Hipotiroidismul (1) Mixedemul poate s cauzeze paranoia, depresie, hipomanie, halucinaii, lentoare a gndirii i delirium (nebunia mixedematoas). (2) Simptomele somatice includ creterea n greutate; pr subire, uscat; intoleran a frigului; voce ngroat; hipoacuzie. (3) Dup tratamentul hormonal de substituie, 10% dintre pacieni rmn cu afectri neuropsihiatrice reziduale. (4) Hipotiroidismul subtil, subclinic, poate s se asemene cu tulburrile de dispoziie refractare la tratament. c. Tulburri paratiroide. Hipoparatiroidismul cauzeaz hipercalcemie. (1) Poate s rezulte n delirium i modificare a personalitii.
40

(2) Se pot ntlni, de asemenea, slbiciune muscular i reflexe diminuate. (3) Simptomele de hipocalcemie includ apariia cataractei, convulsii, simptome extrapiramidale i creterea presiunii intracraniene. 3. Tulburri suprarenale a. Boala Addison Insuficiena suprarenal. (1) Cauzele cele mai frecvente sunt atrofia cortico (adreno) suprarenal sau tuberculoza ori infecia micotic (fungic). (2) Pacienii pot s prezinte apatie, iritabilitate, fatigabilitate i depresie. (3) Rar apare confuzie sau psihoz. (4) Tratamentul cu cortizon sau echivalente este, de obicei, eficient. b. Sindromul Cushing (1) Producerea excesiv de cortizol, de ctre o tumor adrenocortical sau prin hiperplazie. (2) Cauzeaz tulburare secundar a dispoziiei depresie agitat i, adesea, sinucidere. (3) Pacientul poate s prezinte deficite de memorie, concentrare redus, psihoz. (4) Constatrile somatice includ obezitatea troncular, facies n lun plin, cocoa de bizon [gibozitate adipoas n partea superioar a spatelui], vergeturi (striaii purpurii), hirsutism i apariia cu uurin a echimozelor. I. Tulburri metabolice 1. Cauz frecvent a disfunciilor organice cerebrale. 2. Se ia n consideraie n prezena unei modificri recente i rapide a comportamentului, gndirii i contienei. 3. Encefalopatiile metabolice pot s progreseze de la delirium la stupor, com i deces. 4. Encefalopatia hepatic poate s cauzeze modificri ale memoriei, personalitii i abilitilor intelectuale. Modificrile contienei se pot ntinde de la somnolen la apatie i la com. Caracteristicile comune includ asterixis [flapping tremor], hiperventilaie i anormaliti EEG. 5. Uremia afectri ale memoriei, orientrii i contienei. Simptomele asociate sunt nelinitea, senzaia de insecte care se mic, tresriri ale muchilor i sughi persistent. 6. Encefalopatia hipoglicemic cauzat de excesul endogen sau exogen de insulin. Simptomele pot s includ grea, transpiraii, tahicardie, senzaie de foame, nelinite, aprehensiune i halucinaii. Uneori se instaleaz demen rezidual persistent. 7. Porfiria acut intermitent tulburare autosomal dominant a biosintezei hemului (hematinei1), ce rezult n acumularea de porfirine. Debutul se produce ntre vrstele de 20 i 50 de ani; sunt afectate mai mult femeile. Triada simptomatic const din dureri abdominale, polineuropatie motorie i psihoz. Alte simptome psihiatrice includ anxietate, labilitate afectiv i depresie. Barbituricele pot s precipite sau s agraveze tulburarea, astfel c sunt contraindicate. J. Deficiene nutriionale 1. Deficitul de niacin (acid nicotinic) a. Se asociaz cu pelagra, o boal prin deficit nutriional care se asociaz cu dietele vegetariene, abuzul de alcool, srcia. b. Cei trei d: demen, dermatit, diaree. c. Alte simptome: iritabilitate, insomnie, depresie, neuropatii periferice. d. Rspuns bun la tratamentul cu acid nicotinic, dar bolnavul poate s aib o demen permanent. 2. Deficitul de tiamin (vitamina B 1) a. Beri beri secundar srciei familiale; cauzeaz simptome neurologice i cardiovasculare. b. Sindromul WernickeKorsakoff cauzat de abuzul sau dependena cronic de alcool. c. Simptomele includ apatie, iritabilitate, anxietate, depresie i, dac deficitul este prelungit, deficit sever de memorie. 3. Deficitul de vitamin B12 a. Cauzat de incapacitatea mucoasei gastrice de a secreta factorul intrinsec. b. Anemie macrocitar megaloblastic cronic (anemia pernicioas). c. Modificri neurologice la 30% din bolnavi. d. Apatia, depresia, iritabilitatea sunt frecvente. e. Encefalopatie cu asocierea deliriumului, demenei i simptomelor psihotice (nebunia megaloblastic). f. Terapia vitaminic parenteral la nceputul evoluiei poate s opreasc evoluia simptomelor neurologice. K. Toxine 1. Plumb. Colici abdominale, neuropatie saturnin, encefalopatie saturnin. Poate s apar brusc, cu delirium, convulsii, ascensiuni tensionale, tulburri de memorie i concentrare, cefalee, tremor, surditate, afazie tranzitorie i hemianopsie. Depresie, slbiciune, vertij, hiperestezie vizual i auditiv. Tratament cu lactat de calciu, lapte, ageni kelatori. 2. Mercur. Sindromul Plrierului Nebun2 (al celor care fabric termometre, al fotogravorilor, al
1 2

Componenta fieroas, neproteic, a hemoglobinei. Personaj din Alice n ara Minunilor, de Lewis Caroll; n trecut, plrierii lucrau cu mercur i sufereau frecvent consecinele psihiatrice ale

41

celor care ridic amprente digitale, al reparatorilor de aparate electrice de msur, al celor care lucreaz n industria plriilor de fetru) gastrit, gingivoragii, sialoree, tremor de mare amplitudine cu micri sacadate. Pacienii sunt iritabili i cveruleni, se enerveaz uor i au afectri cognitive. 3. Mangan. (Lucrtori din industria extractiv specific, baterii uscate, albirea textilelor/hrtiei, sudur). Cefalee; astenie; torpoare; hipersomnie; disfuncie erectil; rs i plns incontrolabil; impulsuri de a alerga, dansa, cnta sau vorbi; pot s comit infraciuni (crime) lipsite de sens. Ulterior apare parkinsonism. 4. Arsenic. (Industriile blnurilor i sticlei, insecticide). Expunerea ndelungat conduce la dermatite, conjunctivite, lacrimaie, anorexie, cefalee, vertij, apatie, somnolen, deteriorare intelectual, nevrite periferice. n cele din urm poate s mbrace aspectul unei psihoze Korsakoff. 5. Taliu. (Din pesticide). nepturi/furnicturi, dureri abdominale, vrsturi, cefalee, tahicardie, gastrit, halen neplcut, alopecie, ataxie, parestezii, neuropatie periferic, nevrit retrobulbar, tremor, coree, atetoz, mioclonii, tulburri ale contienei, depresie, convulsii, delirium. [n ediia precedent a crii n acest capitol este inclus i migrena]: Migrena 1. Simptome psihiatrice i complicaii asociate: a. Tulburri de memorie n 10% din cazuri. b. Delirium n 6% din cazuri. c. Halucinaii n 6% din cazuri. d. Modificri ale imaginii corpului n 6% din cazuri. e. Depresie n 4% din cazuri. 2. Migrena cronic produce dizabilitate socioprofesional i depresie. 3. Pacienii sunt inteligeni i au trsturi/elemente obsesive. 4. Prevalena pe durata vieii n populaia general este de 2025%. 5. Frecvena este mai mare la femei. 6. Se pot evidenia unele paternuri familiale. 7. Cefaleea este intens, surd, pulsatil, survenind adesea la trezirea din somn, adeseori unilateral (hemicranie). 8. Debutul este treptat, durata este de ordinul orelor sau zilelor. 9. Este frecvent aura, cu halucinaii vizuale, halucinaii somatice, parestezii. 10. Precipitani: unele alimente [bogate n tiramin], stresul, schimbrile de temperatur. 11. Criza se asociaz cu instabilitate autonom (greuri, vrsturi, tahicardie atrial paroxistic). 12. Etiologia poate fi legat de vasodilataie sau vasoconstricie, dar este posibil i o disfuncie autonom. 13. Tratamentul include analgezice, opioide, hidroxizin, alcaloizi de secar, medicaie antiinflamatorie. 14. Propranololul (Inderal) se folosete pentru profilaxia crizelor. 15. Sumatriptanul (Imitrex) se folosete n atacurile de migren cu aur (migrena clasic) sau fr aur (contraindicat n migrena hemiplegic sau n cea bazilar). 16. Psihoterapia este important se va separa etiologia de tratament, se va folosi un model reabilitativ pentru alterrile funcionrii bolnavului i pentru controlul simptomelor, se va lucra direct cu beneficiul secundar. Sunt utile i metodele de biofeedback, hipnoz, tehnicile de relaxare, modificarea comportamental. 17. Diagnosticul diferenial se face frecvent cu cefaleea prin tensiune, care este bilateral, se ntinde pe tot parcursul unei zile i nu are prodrom.
Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders, Ch 10, p 854, n CTP/VII.

5. Aspecte neuropsihiatrice ale HIV i SIDA I. Introducere SIDA este boala n care virusul imunodeficienei umane (n principal HIV1) cauzeaz deteriorarea sever a imunitii celulare, ceea duce la infecii oportuniste, neoplasme, sindroame legate direct de virus i deces. Se estimeaz c 22 de milioane de oameni din lume au fost infectai cu HIV, rezultnd peste 12 milioane de decese. SIDA poate s fie considerat o boal cerebral, pentru c peste 50% din persoanele infectate au manifestri neuropsihiatrice. La autopsie sau constatat modificri neuro patologice la pn la 90% din bolnavii de SIDA. La 10% din pacieni, acuzele legate de SNC constituie semnele iniiale ale tulburrii. Rata tulburrilor dispoziionale, anxioase, prin uz al substanelor i de adaptare care se asociaz cu SIDA i cu tulburrile legate de HIV este ridicat. Apariia medicaiei antiretrovirale n asocieri (coktailuri) potente a modificat caracterul tulburrii, transformndo ntrun model de boal
intoxicaiei cronice cu acest metal.

42

cronic n cazul multor pacieni. Aceast modificare a antrenat noi probleme n managementul pacienilor care trebuie s triasc n condiiile unei boli cronice i s fac fa cheltuielilor i efectelor secundare antrenate de medicaiile antiHIV. II. HIV i transmisia sa HIV este un retrovirus nrudit cu virusul leucemiei celulelor T umane (HTLV). Au fost identificate cel puin dou tipuri, HIV1 i HIV2; sar putea s existe i alte tipuri, clasificate HIVO. HIV1 este agentul cauzator primar al majoritii tulburrilor legate de HIV. Virusul este prezent n toate lichidele biologice ale corpului persoanelor afectate, avnd concentraiile cele mai ridicate n snge, sperm i n secreiile cervicale i vaginale. Modul de transmisie include actul hetero i homosexual, transmiterea de la mama afectat la ft sau nounscut, precum i cele, produsele de snge i accidentele medicale. Sexul oral a fost rareori implicat. Riscurile de infecie dup o expunere unic sunt de 0,8% pn la 3,2% pentru actul sexual neprotejat analreceptiv, 0,05% pn la 0,15% pentru actul sexual vaginal neprotejat, 0,32% dup neparea accidental cu un ac i 0,67% dup folosirea pentru injectarea de droguri a unui ac contaminat. Riscul transmiterii este mai mare n cazul ncrcrii virale mai mari i n cazul coexistenei unor boli cu transmitere sexual care compromit integritatea tegumentelor sau mucoaselor. SIDA apare la 8 pn la 11 ani de la infecie. Acest interval a crescut dup interveniile precoce cu medicamente antiretrovirale. Virusul se leag de receptorii CD4 de pe limfocitele T4 (numite i CD4) i i introduce ARNul n limfocit. Treptat, mecanismele fiziopatologice ale HIV scot din funciune toate limfocitele T4 i distrug imunitatea mediat celular. III. Epidemiologie Potrivit Centrelor pentru Controlul Bolii (CDC, Centers for Disease Control), aproximativ 415.000 de oameni din SUA sufer de infecie HIV sau de SIDA. Pn n iulie 2000, sau raportat 438.795 de decese. Incidena cazurilor legate de transmiterea heterosexual i de uzul de droguri este n cretere. Incidena transmiterii prin contact homosexual sa stabilizat. n 1996, datorit utilizrii largi a terapiilor cu asocieri antiretrovirale potente, a nceput descreterea marcat a incidenei i deceselor prin SIDA, scdere care a continuat pn n 1998. Spre sfritul lui 1998 i n 1999, ratele descreterii incidenei i deceselor prin SIDA sau ncetinit. n 1999 numerele de cazuri i de decese din fiecare trimestru sau stabilizat. Prevalena SIDA continu s creasc, la sfritul lui 1999 existnd aproximativ 320.000 de persoane bolnave de SIDA, chiar dac rata creterii sa ncetinit. A crescut proporia americanilor africani i hispanici cu SIDA. Pe plan mondial, marea majoritate (> 95%) a cazurilor i a deceselor prin SIDA apar n rile n curs de dezvoltare, n principal la adulii tineri, cu creterea proporiei cazurilor la femei. IV. Diagnostic i tablou clinic A. Testarea seric. Dou din tehnicile disponibile pentru depistarea anticorpilor fa de HIV sunt testul cu imunoabsorbant legat de enzime (ELISA) i testul Western blot. ELISA este screeningul iniial. Western blot este mai specific i se folosete pentru confirmarea rezultatelor pozitive la ELISA. Seroconversiunea (pozitivarea) este modificarea, dup infecia HIV, de la rezultatul negativ la testul pentru anticorpii antiHIV, la un rezultat pozitiv. Seroconversia se produce, de obicei, la 6 pn la 12 sptmni dup infecie, dar poate s necesite i 6 pn la 12 luni. n Tabelul 51 sunt prezentate unele indicaii posibile ale testrii HIV. Unii pacieni sunt att de ngrijorai de posibilitatea de a se fi contaminat cu virusul SIDA, nct att cel n cauz ct i medicul pot s considere c este necesar testarea, chiar i n absena factorilor de risc Testarea pentru HIV trebuie s se nsoeasc de consiliere informat pre i posttest. Medicii trebuie s in seama de stresul psihologic imens care poate s nsoeasc testarea HIV. Unele din problemele majore implicate n consilierea pretest sunt prezentate n Tabelul 52. Consilierea pretest anticipeaz posibilele reacii ale pacienilor la primirea rezultatului testului. Pacienii trebuie informai c, la unele centre de testare, numai pacientul tie care este rezultatul, iar medicii trebuie s tie c documentele medicale legate de testare nu sunt ntotdeauna confideniale. Documentele pot s fie fcute publice; companiile de asigurri pot, uneori, s obin acces la dosarul bolnavului. Pacientul trebuie informat nainte de testare dac centrul la care se face testarea cere medicului s informeze partenerii sexuali ai bolnavului n legtur cu rezultatul testrii. Unele din problemele implicate n consilierea posttestare sunt prezentate n Tabelul 53.
TABELUL 51 INDICAII POSIBILE ALE TESTRII PENTRU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (HIV)

1. Bolnavii care aparin unui grup la risc crescut: (1) brbaii care au avut relaii sexuale cu un alt brbat dup 1977, (2) persoanele care au abuzat de droguri pe cale intravenoas, dup 1977, (3) hemofilicii i ali bolnavi care au primit transfuzii de snge sau de produse de snge care nu au fost controlate pentru HIV, dup 1977, (4) partenerii sexuali ai persoanelor din oricare din grupurile anterioare, (5) partenerii sexuali ai persoanelor cu expunere cunoscut la HIV persoane cu tieturi, rni, escare, ulceraii, supuraii tegumentare sau nepturi de ac de sering, ale cror leziuni au venit n
43

contact direct cu snge infectat cu HIV. 2. Pacienii care solicit s fie testai; nu toi pacienii vor admite prezena unor factori de risc (de ex., din cauza ruinii sau fricii). 3. Pacienii cu simptome de SIDA sau de infecie HIV. 4. Femeile care aparin unui grup la risc crescut i care intenioneaz s rmn gravide sau sunt gravide. 5. Donatorii de snge, sperm, sau organe. 6. Pacienii cu demen care aparin unui grup la risc crescut.
Tabel adaptat dup Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989:54. Folosit cu permisiune.

TABELUL 52 CONSILIEREA PRETEST HIV

1. Discutarea a ceea ce nseamn un rezultat pozitiv i clarificarea distorsiunilor de nelegere (de ex., testul depisteaz expunerea la virusul SIDA, nu este un test pentru SIDA). 2. Discutarea nelesului, a semnificaiei unui rezultat negativ (de ex., seroconversia necesit timp, comportamentul de risc n trecutul recent poate s necesite noi testri n viitor). 3. Disponibilitate pentru discutarea temerilor i preocuprilor bolnavului (temerile nerealiste pot s necesite intervenii psihologice corespunztoare). 4. Discutarea motivului solicitrii testului (nu toi bolnavii admit c au avut comportamente de risc). 5. Explorarea reaciilor poteniale ale bolnavului n cazul unui rezultat pozitiv (de ex., Dac sunt pozitiv m omor). Luarea msurilor adecvate care sunt necesare pentru intervenia ntro reacie potenial catastrofic. 6. Explorarea reaciilor anterioare la stresuri severe. 7. Discutarea chestiunilor de confidenialitate relevante pentru situaia de testare (de ex., dac testarea este sau nu anonim). Informarea bolnavului n legtur cu alte opiuni de testare posibile, n cadrul crora consilierea i testarea s se efectueze pstrnd n totalitate anonimatul pacientului (de ex., n care rezultatul nu devine o parte permanent a unei fie de spital). Discuie n legtur cu persoanele care ar putea avea acces la rezultatele testului. 8. Discutarea modului n care seropozitivitatea poate s afecteze statutul social (de ex., sntatea i protecia asigurat de poliele de asigurare, serviciul, locuina). 9. Explorarea comportamentelor de risc i recomandarea unor intervenii de reducere a riscului. 10. Se va documenta (consemna) discuia n fi. 11. Se va acorda timp n care bolnavul s pun ntrebri.
Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989:55. Folosit cu permisiune.

TABELUL 53 CONSILIEREA POSTTEST HIV

1. Interpretarea rezultatului testului: Clarificarea distorsiunilor (de ex., rezultatul negativ nseamn c, totui, putei contracta virusul n viitor nu nseamn c suntei imun la SIDA). Punei ntrebri bolnavului n legtur cu nelegerea i reacia sa emoional fa de rezultatul testului. 2. Recomandri pentru prevenirea transmiterii (discutarea atent a comportamentelor de risc crescut i recomandri pentru prevenirea transmiterii). 3. Recomandri cu privire la urmrirea n continuare a partenerilor sexuali i a partenerilor de ac de sering. 4. Dac testul este pozitiv, recomandrile de a nu dona snge, sperm sau organe i de a nu lsa pe altcineva s foloseasc obiecte ale bolnavului aparat de ras, perie de dini i orice altceva care ar putea s fi venit n contact cu sngele pacientului. 5. Referirea bolnavului pentru obinerea sprijinului psihologic indicat: persoanele HIV pozitive au nevoie adesea de acces la o echip de sntate mintal (evaluai nevoia de asisten spitaliceasc sau ambulatorie; luai n considerare terapia suportiv individual sau de grup). Temele frecvente includ ocul reprezentat de diagnostic, frica de moarte i de consecinele sociale ale bolii, suferina (doliul) produs de pierderile poteniale i de prbuirea speranelor de bine. Cutai, de asemenea, tematicile de depresie, pierdere a speranelor, mnie, frustrare, vinovie i obsesive. Activai sprijinul disponibil pentru pacient (de ex., familie, prieteni, servicii comunitare).
Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989:58. Folosit cu permisiune.

II. Manifestrile clinice nonneurologice. n cursul seroconversiei, 3050% din persoanele infectate au un sindrom asemntor unei rceli. Simptomele includ febr, erupie (ra), mialgie, cefalee i oboseal. Rarele manifestri neurologice includ sindromul GuillainBarr, encefalopatie i meningit. Urmeaz un stadiu asimptomatic a crui durat median1 este de zece ani. n acest timp numrul de celule CD4+ scade de la valoarea normal de peste 1000/mm3 la mai puin de 200/mm3. Atunci cnd celulele CD4+ scad sub 200, pacienii se gsesc la risc ridicat de complicaii care definesc SIDA.
1

Mediana este valoarea care se ntlnete cel mai frecvent n cadrul unei distribuii i, de cele mai multe ori, este diferit de valoarea mediei elementelor din distribuia respectiv.

44

Complicaiile cele mai frecvente includ pneumonia cauzat de Pneumocystis carinii, care produce tuse cronic i hipoxie. Diagnosticul se pune prin bronhoscopie i lavaj alveolar. Tratamentul const din trimetoprimsulfametoxazol sau pentamidin. Vezi Tabelul 54 pentru o list de condiii care se asociaz cu infecia HIV. rash C. Clasificare. CDC clasific SIDA pe baza numrului de celule CD4+ i a prezenei sau absenei condiiilor clinice asociate cu HIV. Categoria A include pacienii n general asimptomatici; categoria B include pacienii care au condiii ce definesc SIDA, cum ar fi pneumonia cu Pneymocystis (Tabelul 55).
TABELUL 54 CONDIII ASOCIATE CU INFECIA HIV

Infecii bacteriene, multiple sau recurentea Candidoz a bronhiilor, traheei sau plmnilor Candidoz esofagian Cancer cervical, invazivb Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar Criptococoz, extrapulmonar Criptosporidioz, cronic intestinal (durat >o lun) Boal cu citomegalovirus (alta dect hepatic, splenic sau ganglionar) Encefalopatie legat de HIV Herpes simplex, ulcere cronice (durat >o lun); sau bronit, pulmonit sau esofagit Histoplasmoz, diseminat sau extrapulmonar Isosporiaz, cronic intestinal (durat >o lun) Sarcom Kaposi Pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoida Limfom Burkitt (sau termenul echivalent) Limfom imunoblastic (sau termenul echivalent) Limfom cerebral primar Complex Mycobacterium avii sau M. kansasii, diseminat sau extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis, orice localizare (pulmonara sau extrapulmonar) Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminate sau extrapulmonare Pneumonie cu Pneumocystis carinii Pneumonie recurentb Leucoencefalopatie multifocal progresiv Septicemie cu Salmonella, recurent Toxoplasmoz cerebral Sindrom caectic (wasting syndrome) datorat HIV.
a
b

La copiii n vrst de mai puin de 13 ani. Adugat la extinderea, n 1993, a definirii cazului de supraveghere pentru SIDA la adolesceni i aduli. Tabel adaptat dup sistemul de clasificare revizuit din 1993 pentru infecia HIV i supravegherea extins, definirea cazului de SIDA la adolesceni i aduli. MMWR Morb Mortal WKLY Rep 1992;41.

TABELUL 55 SISTEMUL DE CLASIFICARE CDC 1993 AL INFECIEI HIV

Categorii clinice A B C Asimptomatic Simptomatic Condiii Categorii de nr. de sau dar nu care celule CD4+ limfadenopatie condiiile A sau C indic SIDA 1. >500/mm3 A1 B1 C1 2. 200499/mm3 A2 B2 C2 3. <200/mm3 A3 B3 C3 Literele grase semnific indicator de SIDA conform CDC, 1993 (A3, B3, C1, C2, C3). CDC= Centers for Disease Control. V. Aspecte neurobiologice ale infeciei HIV A. Introducere. Creierul pacienilor infectai cu HIV poate s fie afectat de o gam larg de procese morbide, chiar i n absena altor semne sau simptome de SIDA. Complicaiile neurobiologice primare sunt cele atribuite virusului n mod direct. Complicaiile secundare sunt acelea care decurg din bolile i tratamentele asociate cu HIV. Tulburrile mintale asociate cu infecia HIV includ demena, psihoza acut, tulburarea dispoziiei i modificarea de personalitate rezultat dintro condiie medical general. Bolile care cauzeaz, ocazional, demen la bolnavii cu SIDA includ toxoplasmoza cerebral, meningita criptococic i limfomul cerebral primar. Complicaiile neurobiologice ale infeciei HIV1 sunt prezentate n Tabelul 56.
TABELUL 56 COMPLICAII NEUROBIOLOGICE ALE INFECIEI HIV1 45

1. Complicaii neurobiologice primare A. Tulburrile neurocognitive HIV1 1. Afectarea neurocognitiv asimptomatic 2. Tulburarea neurocognitiv uoar HIV1 3. Demena asociat cu HIV1 B. Alte complicaii neurobiologice ale HIV1 1. Meningit HIV1 2. Mielopatie vascular HIV1 3. Neuropatii HIV1 a. Sindrom demielinizant acut (GuillainBarr) b. Boal demielinizant progresiv sau cu recderi (de ex., mononeurit multiplex) c. Polineuropatie predominant senzorial 4. Miopatie HIV1 II. Complicaii neurobiologice secundare (cauzeaz, n general, delirium) A. Infecii 1. Encefalit/abces cu Toxoplasma 2. Meningit cu Cryptococcus 3. Encefalit cu citomegalovirus (CMV) 4. Leucoencefalopatie multifocal progresiv 5. Alte infecii ale SNC B. Neoplazii 1. Limfoame primare sau secundare ale SNC 2. Sarcom Kaposi al SNC 3. Alte neoplazii C. Boal cerebrovascular legat de infecia HIV D. Alte deliriumuri 1. Efecte adverse ale medicamentelor 2. Hipoxemie, hipercapnie (de ex., n cadrul pneumoniei cu Pneumocystis carinii) 3. Alte tulburri metabolice i de nutriie.
Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C) i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

TABELUL 57

TULBURRI COGNITIVE ASOCIATE CU HIV1

Conform propunerii lui Grant i Atkinson Tulburri neurocognitive asociate cu HIV1 A. Demena asociat cu HIV 1. Marcat alterare dobndit a funcionrii cognitive, implicnd cel puin dou domenii de abiliti (de ex., memoria, atenia); tipic, afectarea se produce n domenii multiple, n special n nvarea de noi informaii, ncetinirea procesrii informaiei i deficitul de atenie sau concentrare. Deteriorarea cognitiv poate fi evideniat prin istoric, examenul strii mintale sau testare neuropsihologic. 2. Deteriorarea cognitiv produce interferen marcat cu funcionarea cotidian (munc, viaa casnic, activiti sociale). 3. Deteriorarea cognitiv marcat a fost prezent timp de cel puin o lun. 4. Paternul de deteriorare cognitiv nu ndeplinete criteriile de delirium (de ex., ntunecarea contienei nu este un element important); sau, dac este prezent delirium, criteriile de demen trebuie s fi fost ndeplinite la o examinare anterioar, atunci cn deliriumul nu era prezent. 5. Nu exist dovezi asupra unei alte cauze preexistente care s poat s explice demena (de ex., alt infecie a SNC, neoplasm SNC, boal cerebrovascular, boal neurologic preexistent
46

Conform propunerii Grupului de Lucru al Academiei Americane de Medicin (AAN) Complexul cognitiv/motor asociat cu HIV1 A. Complex demenial asociat cu HIV1 probabila 1. Anormalitate dobndit n cel puin dou din urmtoarele abiliti cognitive (prezent cel puin o lun): atenie/concentrare; abstractizare/judecat; abiliti vizuospaiale; memorie/nvare; vorbire/limbaj. Disfuncia cognitiv cauzeaz afectarea muncii sau a activitilor vieii cotidiene. 2. Cel puin unul din urmtoarele: a. Anormalitate dobndit a funcionrii motorii b. Declin al motivaiei sau controlului social sau schimbare a comportamentului social. 3. Absena ntunecrii contienei n cursul unei perioade suficient de ndelungate pentru a stabili prezena criteriului 1. 4. Absena unei alte cauze a simptomelor sau semnelor cognitive, motorii sau comportamentale de mai sus (de ex., infecie sau neoplazie SNC oportunist activ, tulburri psihiatrice, abuz de substane).

sau abuz sever de substan compatibil cu tulburarea SNC).

B. Tulburare neurocognitiv uoar (MND asociat cu HIV1. 1. Afectare dobndit a funcionrii cognitive, implicnd cel puin dou domenii de abiliti, documentat printro performan cu cel puin 1,0 deviaii standard sub media pentru normele corespunztoare vrstei sau educaiei la teste neuropsihologice standardizate. Evaluarea neuropsihologic trebuie s includ cel puin urmtoarele abiliti: verbale/limbaj; atenie/procesare accelerat; abstractizare/executive; memorie (nvare, evocare); performan perceptualmotorie complex; abiliti motorii. 2. Afectarea cognitiv produce cel puin o uoar interferen cu funcionarea cotidian (cel puin una din urmtoarele): a. Autoraportare de acuitate mintal redus, ineficien n munc, gospodrie sau n funcionarea social. b. Observarea de ctre alii n cunotin de cauz c persoana a suferit cel puin un uor declin al acuitii mintale, rezultnd n ineficien n munc, gospodrie sau n funcionarea social. 3. Afectarea cognitiv a fost prezent pentru cel puin o lun. 4. Nu ndeplinete criteriile de delirium sau demen. 5. Nu sunt dovezi cu privire la o alt cauz preexistent a MNDa.
a

B. Tulburare cognitivmotorie minor asociat cu HIV1 probabilb 1. Anormaliti dobndite cognitive/motorii/ comportamentale (trebuie s existe att a ct i b). a. Cel puin dou din urmtoarele simptome prezente pentru cel puin o lun, verificate printrun istoric fiabil: (1) Deficit de atenie sau concentrare (2) ncetinire mintal (3) Deficit de memorie (4) Micri ncetinite (5) Incoordonare. b. Anormalitatea dobndit cognitiv/motorie este verificat de examenul clinic neurologic sau de testarea neuropsihologic. 2. Anormalitatea cognitiv/motorie/comportamental cauzeaz o uoar afectare a muncii sau activitilor vieii cotidiene (verificabil obiectiv sau prin relatrile unui informant cheie). 3. Absena unei alte cauze a anormalitii cognitive/ motorii/comportamentale de mai sus (de ex., infecie sau neoplazie SNC oportunist activ, tulburri psihiatrice, abuz de substane).

Dac persoana cu tulburare neurocognitiv uoar (MND) suspectat satisface, de asemenea, criteriile pentru episod depresiv major sau dependen de substane, diagnosticul de MND trebuie amnat pn la o examinare ulterioar, efectuat ntro perioad de timp cnd depresia major sa remis sau dup ce a trecut cel puin o lun de la terminarea utilizrii dependente a substanei. b Desemnarea probabil se folosete atunci cnd criteriile sunt ndeplinite, nu exist o alt cauz probabil, iar datele sunt complete. Desemnarea posibil se folosete dac este prezent o alt cauz a crei contribuie este neclar, dac este posibil un diagnostic dual sau dac evaluarea nu este

47

complet. Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C) i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

B. Tulburri neurocognitive. Infecia HIV a microgliilor macrofage ale creierului produce neurotoxine care, n cele din urm, produc leziuni neuronale. Caracteristicile principale includ alterarea cogniiei, ncetinirea motorie, incoordonarea i tulburrile dispoziiei. Tabelul 57 face sumarul tulburrilor cognitive din HIV1. 1. Afectarea neurocognitiv asimptomatic. Afectri neuropsihologice subclinice, care nu impieteaz asupra funcionrii. 2. Tulburarea neurocognitiv uoar. Tulburrile neurocognitive asimptomatice i uoare apar la 50% din bolnavii de SIDA. Prevalena crete pe msur ce boala progreseaz. Condiiile par s fie stabile sau lent progresive. Elementele tipice includ dificulti de concentrare, ncetinire subiectiv, fatigabilitate mintal, deficit subiectiv de memorie, ncetinirea performanelor motorii simple i dificultile n rezolvarea problemelor i n raionamentele abstracte. Datele neuropsihologice indic deficite subcorticale. Rata scderii CD4+ poate s fie legat de severitatea deteriorrii cognitive. ncrctura viral a SNC poate s coreleze i ea cu severitatea. Rezultatele electroencefalogramei (EEG) i imagistica cerebral sunt, de obicei, normale. 3. Demena. Anormalitile mai profunde includ hipomnezie sever, concentrare dificil, marcat bradipsihie i probleme cu nelesul i cu gsirea cuvintelor. La testarea neuropsihologic sunt prezente deficite majore, chiar i rezultatele MiniMental State Examination sunt uor anormale. Demena poate s progreseze pn la apatie sever, confuzie i dizabilitate total. Constatrile neurologice includ semne de eliberare a lobului frontal, hiperreflexie, incoordonare i slbiciune motorie. Imagistica cerebral poate s reveleze atrofie cerebral i zone hipertransparente n substana alb la tomografia computerizat (CT), precum i arii anormale de semnal intens la RMN, pe lng anormalitile metabolice la tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i la tomografia computerizat cu emisie de foton unic (SPECT). EEG arat trasee lente. Examenul LCR arat niveluri nalte ale 2microglobulinei i niveluri crescute ale neopterinei i acidului quinolinic. Mrimea ncrcturii virale n LCR este legat de severitatea demenei. Examenul neuropatologic arat celule gigante multinucleate, noduli microgliali, infiltraie perivascular i demielinizare. Apariia demenei are semnificaie prognostic defavorabil, 5075% dintre bolnavi decednd n decurs de ase luni. Incidena demenei a sczut substanial odat cu utilizarea terapiei antivirale. C. Sindroame psihiatrice 1. Delirium. Poate s rezulte din aceleai cauze diverse care produc i demena pacienilor cu infecie HIV. Deliriumul este probabil subdiagnosticat. 2. Tulburri anxioase. Pacienii cu infecie HIV pot avea oricare din tulburrile anxioase, dar deosebit de frecvente sunt tulburarea prin anxietate generalizat, tulburarea de stres posttraumatic i tulburarea obsesivcompulsiv. D. Tulburare de ajustare. Potrivit raportrilor din literatur, tulburarea de ajustare se ntlnete la 520% din bolnavii infectai cu HIV. E. Tulburri depresive. Proporia de pacieni cu infecie HIV care, conform rapoartelor din literatur, ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburri depresive variaz ntre 440%. F. Abuzul de substane. Pacienii se pot simi tentai s uzeze regulat de droguri, n ncercarea de a face fa depresiei sau anxietii. G. Sinuciderea. Ideaia suicidar i tentativele de sinucidere sunt crescute la bolnavii cu infecie HIV i SIDA. Factorii de risc pentru sinucidere sunt: existena unor prieteni care au decedat din cauze legate de SIDA; aflarea recent a seropozitivitii HIV; probleme sociale dificile legate de homosexualitate; suport social i financiar inadecvat i prezena demenei sau deliriumului i abuzului de substane. H. Sntosul ngrijorat (worried well). Persoane din grupuri la risc crescut care, dei sunt seronegative i nu sunt bolnave, sunt anxioase sau au o obsesie n legtur cu contractarea virusului. Simptomele pot s includ anxietate generalizat, atacuri de panic, tulburare obsesivcompulsiv i hipocondriaz. Rezultatele negative repetate ale testului serologic pot si reasigure pe unii bolnavi. La cei care nu pot fi reasigurai, poate avea indicaii terapia suportiv sau cea orientat spre nelegere (insight). VI. Tratament A. Prevenia. Toate persoanele la risc pentru infecia cu HIV trebuie informate asupra practicilor de sex sigur i asupra necesitii de a evita folosirea mpreun cu alii a acelor hipodermice contaminate. Strategiile preventive sunt complicate de valorile societale complexe din jurul actelor sexuale, orientrii sexuale, controlului naterilor i abuzului de substane. 1. Sexul sigur. O ntrebare frecvent la care medicii trebuie s fie pregtii s rspund este Ce este sexul sigur i cel nesigur?. Pacienilor trebuie s li se recomande orientrile din Tabelul 58, care trebuie respectate.
TABELUL 58 INDICAII PENTRU SEX SIGUR 48

Nu uitai: n prezent se consider nesigur orice activitate care permite un schimb de lichide biologice de la o persoan la gura, anusul, vaginul, circulaia sanguin, tieturile sau leziunile tegumentare ale unei alte persoane. Practici ce constituie sex sigur Masaj, mbriare, contacte corp la corp Srut social uscat Masturbaia Realizarea unor fantezii sexuale (care nu includ nici o practic de sex nesigur) Folosirea de vibratoare sau alte instrumente (cu condiia s nu fie de mprumut sau mprumutate altora) Practici sexuale de risc redus (aceste activiti nu sunt considerate complet sigure) Srutul francez (umed) (n condiiei absenei leziunilor mucoasei bucale) Masturbaia reciproc Actul sexual vaginal i anal cu folosirea unui prezervativ (condom) Sexul oral masculin (felaie), folosind un prezervativ Sexul oral feminin (cunilingus), folosind o barier Contactul extern cu sperma sau urina, cu condiia s nu existe leziuni pe tegumente Practici de sex nesigur Actul sexual vaginal sau anal fr prezervativ Sperm, urin sau fecale n gur sau vagin Sexul oral neprotejat (felaie sau cunilingus) Contactul de orice fel cu sngele Folosirea de mai mult de o singur persoan a instrumentelor sexuale sau acelor de sering.
Din Moffat B, Spiegel J, Parrish S, Helquist M. AIDS: A SelfCare Manual. Santa Monica, CA: IBS Press, 1987:125, cu permisiune.

TABELUL 5 AGENI ANTIRETROVIRALI Denumirea generic Denumirea comercial Inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei Retrovir Zidovudin Videx Didanosin Hivid Zalcitabin Zerit Stavudin Epivir Lamivudin Ziagen Abacavir Inhibitori nonnucleozidici ai revers Viramune transcriptazei Rescriptor Nevirapin Sustiva Delavirdin Efavirenz Invirase, Fortovase Inhibitori ai proteazei Norvir Saquinavir Crixivan Ritonavir Viracept Indinavir Agenerase Nelfinavir Amprenavir
Adaptat din Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C), i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

Prescurtarea uzual AZT sau ZDV ddI ddC d4T 3TC

2. Profilaxia postexpunere. Administrarea prompt a terapiei antiretrovirale dup expunerea la HIV poate s reduc cu 80% probabilitatea apariiei infeciei. De obicei se recomand tratamentul combinat cu zidovudin (Retrovir) i lamivudin (Epivir) timp de patru sptmni. B. Farmacoterapia 1. Terapia antiretroviral (Tabelul 59). Scopul terapiei antiretrovirale este supresiunea complet a virusului, dat fiind c ncrctura viral guverneaz rata scderii celulelor CD4. Terapia combinat, cu ageni care acioneaz n puncte diferite ale transcripiei virale, a devenit standard. Cele dou clase de ageni folosii sunt inhibitorii revers transcriptazei de tip nucleozidic i non nucleozidic i inhibitorii proteazei. Tratamentul se recomand atunci cnd nivelurile plasmatice ale ARNului de HIV sunt mai mari dect 5000 pn la 10000 de cpii per mL, indiferent de numrul
49

celulelor CD4. Terapia tripl se recomand pentru a acoperi toate genotipurile HIV posibil rezistente. Pentru eficacitate i pentru prevenirea apariiei rezistenei este necesar respectarea strict a regimurilor terapeutice complexe. Combinaiile de medicamente se folosesc n funcie de mecanismul de aciune i de interaciunile medicamentmedicament. Indicaiile pentru schimbarea tratamentului includ creterea toxicitii ncrcturii virale, neaderena [noncompliana, nerespectarea tratamentului] i intolerana medicaiei. Agenii antiretrovirali se folosesc n asociere cu medicamente care previn sau trateaz complicaiile asociate cu HIV pe care le produc diferitele infecii oportuniste. Terapia antiviral i profilaxia i tratamentul agresiv al infeciilor oportuniste au crescut mult longevitatea i calitatea vieii pacienilor infectai cu HIV. 2. Terapia antiretroviral a tulburrilor neurocognitive. Pentru tratamentul deteriorrii neurocognitive asociate cu HIV se poate folosi monoterapia cu zidovudin n doze mari, n parte din cauza bunei capaciti de trecere a barierei hematoencefalice. Stavudina (Zerit) i nevirapina (Viramune) ating concentraii rezonabile n SNC. n pofida incapacitii lor de a trece bariera hematoencefalic, n asociere cu ageni din generaii mai vechi cum ar fi zidovudina, inhibitorii proteazei previn sau opresc progresiunea tulburrilor neurocognitive legate de HIV. Un procent semnificativ de bolnavi se amelioreaz la testarea neuropsihologic i i amelioreaz paternul i severitatea anormalitilor semnalului provenit de la substana alb la RMN, n decurs de dou pn la trei luni de la nceperea terapiei. 3. Tratamentul medicamentos al sindroamelor psihiatrice asociate cu HIV. Sindroamele psihiatrice asociate cu HIV trebuie tratate la fel ca la persoanele neinfectate cu HIV. La pacienii cu boal mai avansat legat de HIV, trebuie folosite doze de medicament mai mici (doze iniiale ntre o jumtate i un sfert din dozele iniiale obinuite), din cauza sensibilitii mai mari fa de efectele secundare. Agitaia asociat cu delirium i demen sau psihoz poate fi tratat cu doze mici de antipsihotice cu poten ridicat (de ex., 0,5 mg de haloperidol Haldol iniial) sau de antagoniti ai serotonineidopaminei (de ex., 0,25 mg risperidon Risperdal iniial, 2,5 mg de olanzapin Zyprexa iniial). Trebuie s se in seama de creterea riscului de delir anticolinergic, convulsii i efecte secundare extrapiramidale la aceast populaie. Pacienii cu sindroame neurocognitive pot s beneficieze de psihostimulante (de ex., 2,5 mg metilfenidat de dou ori pe zi, cu creterea lent pn la 20 mg/zi). Depresia se poate trata, de asemenea, cu psihostimulante, dac este necesar un rspuns rapid sau dac antidepresivele propriuzise nu sunt eficiente. Pentru depresie se folosesc tipic inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) sau triciclicele cu cea mai mic activitate anticolinergic posibil cum ar fi desipramina (Norpramin, Pertofrane). n depresia major i n sindroamele fatigabilitateanergie pot fi eficiente injecii de pn la 400 mg testosteron (DEPOTestosterone) la fiecare dou sptmni, timp de opt sptmni. A fost efectiv, de asemenea, i terapia electroconvulsivant. Strile anxioase se trateaz, n general, cu benzodiazepine cu semivia plasmatic scurt sau medie sau cu buspiron (BuSpar). Strile maniacale se pot trata cu litiu sau cu anticonvulsivante stabilizatoare ale dispoziiei. Se pare c anticonvulsivantele sunt mai bine tolerate dect litiul la aceast populaie. Mania secundar zidovudinei a fost tratat cu succes cu litiu, pentru a face posibil continuarea zidovudinei. Pe lng farmacoterapie, este necesar sprijin medical, de mediu i social. 4. Interaciunile medicamentelor psihotrope i antiretrovirale. Inhibitorii de proteaz sunt metabolizai n primul rnd de izoenzima P450 3A (CYP 3A) a citocromului i, secundar, de sistemul 2D6. Aceste ci metabolice sunt urmate i de multe medicamente psihotrope. Anticiparea interaciunilor medicamentoase i monitorizarea pacienilor n privina evenimentelor adverse emergente legate de tratament i, atunci cnd este posibil, controlul nivelurilor plasmatice ale medicamentelor, constituie bun practic clinic. Toi inhibitorii proteazei cresc concentraiile medicamentelor psihotrope atunci cnd calea major a metabolizrii acestora din urm este sistemul CYP 3A. n cazul n care calea major de metabolizare a psihotropelor este 2D6, ca n situaia SSRI i a triciclicelor, ritonavirul (Norvir) va inhiba specific metabolismul acestor medicamente. Inhibitorii proteazei inhib specific metabolismul antidepresivelor, antipsihoticelor i benzodiazepinelor. Ei pot s creasc concentraiile de Alprazolam (Xanax), midazolam (Versed), triazolam (Halcion) i zolpidem (Ambien), putnd s fie necesar reducerea dozelor pentru prevenirea suprasedrii. Sa raportat c inhibitorii proteazei cresc nivelurile bupropionului (Wellbutrin), nefazodonului (Serzone) i fluoxetinei (Prozac) pn la niveluri toxice i cresc nivelurile desipraminei cu 100% pn la 150%. n particular, zidovudina crete concentraiile plasmatice ale antipsihoticelor. Ea poate, de asemenea, s creasc nivelurile metadonei (Dolophine, Methadose) i meperidinei (Demerol). Carbamazepina (Tegretol) i fenobarbitalul (Solfoton) reduc concentraiile plasmatice ale inhibitorilor proteazei. Sa raportat c nefazodonul i fluoxetina descresc metabolismul inhibitorilor de proteaz, cu creterea efectelor adverse ale inhibitorilor proteazei. Tabelul 510 prezint efectele secundare ale terapiei medicamentoase a HIV.
TABELUL 510 EFECTELE SECUNDARE NEUROPSIHIATRICE ALE MEDICAMENTELOR ANTIHIV

Agentul Medicaia antiinfecioas Aciclovir

Efectele Dispoziie depresiv, agitaie, halucinaii auditive i vizuale,


50

depersonalizare, plns, confuzie, hiperestezie, hiperacuzie, insomnie, inseria gndurilor, cefalee AmfotericinB Delirium Cefalosporine Confuzie, dezorientare, paranoia Cicloserin Anxietate, confuzie, depresie, dezorientare, halucinaii, paranoia, pierderea poftei de mncare, astenie Dapson Agitaie, halucinaii, insomnie Didanosin Manie Etambutol Cefalee, ameeal, confuzie, tulburri de vedere Etionamid Depresie, somnolen, halucinaii, nevrit 5flucitozin Delirium, cefalee, fotosensibilitate Indinavir Insomnie Izoniazid Depresie, agitaie, halucinaii, paranoia Ketoconazol Ameeal, cefalee, fotosensibilitate Lamivudin Posibil dispoziie depresiv Metronidazol Depresie, agitaie, delirium, convulsii Nelfinavir Anxietate, posibil dispoziie depresiv, insomnie Pentamidin Delirium, halucinaii Rifampin Cefalee, astenie, pierderea poftei de mncare Ritonavir Agitaie, anxietate, confuzie, halucinaii, posibil dispoziie depresiv Saquinavir Anxietate, iritabilitate, halucinaii Sulfonamide Cefalee, nevrite, insomnie, pierderea poftei de mncare, fotosensibilitate Tiabendazol Halucinaii Trimetoprimsulfametoxazol Delirium, mutism, depresie, pierderea poftei de mncare, insomnie, apatie, cefalee, nevrit Zalcitabin Agitaie, anxietate, manie, halucinaii Zidovudin Dispoziie depresiv, agitaie, cefalee, mialgii, insomnie, manie Antineoplazice Metotrexat Delirium Procarbazin Manie Vinblastin Ataxie, cefalee, halucinaii, nevrit Vincristin Depresie, pierderea poftei de mncare, cefalee, nevrit Alfa interferon Depresie, slbiciune, stri anergoapatice Altele Amantadin Halucinaii vizuale Antidepresive triciclice Somnolen, manie, delirium, insomnie Barbiturice Excitaie, hiperactivitate, halucinaii, depresie Benzodiazepine Delirium, somnolen, amnezie, excitaie Corticosteroizi Confuzie, depresie, halucinaii, manie, paranoia Fenitoin Confuzie, delirirum, euforie Meperidin Delirium Metoclopramid Depresie, manie Morfin Delirium, agitaie
Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C), i J. Hampton Atkinson, Jr., M.D.

C. Psihoterapia. Att psihoterapia individual ct i cea de grup au un rol important n ajutarea bolnavilor s fac fa problemelor legate de blamarea de sine, stima de sine i posibila moarte. Muli bolnavi infectai cu HIV se consider pedepsii pentru stilul lor deviant de via. Trebuie explorate deciziile de sntate dificile care revin bolnavului, de ex., dac s participe sau nu la un trial medicamentos experimental, precum i chestiunile legate de asistena strii terminale i de folosirea, sau nefolosirea, sistemele externe de suport vital. Pe lng toate acestea, toate persoanele infectate trebuie instruite n privina practicilor sexuale sigure. Adesea este justificat implicarea soului/soiei sau a altui partener sexual al bolnavului. Tratamentul persoanelor homosexuale sau bisexuale bolnave de SIDA implic adesea ajutarea bolnavilor s i abordeze familiile i s fac fa posibilelor probleme de rejecie, vinovie i mnie. Temele practice implic serviciul, drepturile legate de asigurarea medical, asigurarea de via, planurile legate de carier, ntlnirile [dating] i activitatea sexual, precum i relaiile cu familia i prietenii. Apariia inhibitorilor de proteaz i speranele de descoperire a vindecrii au adus cu sine noi sarcini terapeutice, cum ar fi lucrul cu ateptrile nerealiste, frica de eecul tratamentului i mnia legat de nonrspunsul la regimuri terapeutice care au dat rezultate la alii. Posibilitatea de a evita moartea din cauza SIDA aa numita agend a celei de a doua viei a creat noi provocri att pentru pacieni, ct i pentru aceia care i ngrijesc.
Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: Neuropsychiatric Aspects of HIV Infection and AIDS, Sec 2.8, p 308, n CTP/VII

51

6. Tulburri legate de alcool I. Introducere general Alcoolul este substana de abuz cea mai larg disponibil i cea mai acceptabil cultural. ntrun anumit moment al vieii consum alcool 90% din oamenii din majoritatea societilor vestice iar problemele legate de alcool apar la aproximativ 30% din butori. Prevalena ridicat a abuzului i dependenei de alcool face ca evaluarea uzului de alcool s fie o parte esenial a oricrei evaluri psihiatrice sau medicale. Aproape orice problem clinic cu care se prezent bolnavul poate s fie legat de efectele abuzului, dependenei, intoxicaiei sau sevrajului alcoolic. Definiia alcoolismului se refer la dovezi de afectri repetate datorate alcoolului, n domenii multiple ale funcionrii, n pofida crora persoana respectiv revine la consumul de buturi alcoolice. Cu toate c alcoolismul nu descrie o tulburare mintal specific, tulburrile asociate cu alcoolismul se pot clasifica, n general, n trei grupe: (1) tulburri legate de efectele directe ale alcoolului asupra creierului (incluznd intoxicaia, sevrajul, deliriumul de sevraj i halucinoza alcoolic); (2) tulburri legate de comportamentul care se asociaz cu alcoolul (abuzul i dependena de alcool); i (3) tulburri cu efecte persistente (incluznd tulburarea amnestic persistent, demena, encefalopatia Wernicke i sindromul Korsakoff, induse de alcool). Tabelul 61 prezint toate tulburrile DSMIVTR legate de alcool. II. Dependena i abuzul de alcool A. Definiii. Dependena de alcool este un patern de uz excesiv al alcoolului, definit n DSMIV TR prin prezena a trei sau mai multe arii majore de afectare legate de alcool, aprnd ntro aceeai perioad de 12 luni. Aceste arii includ lolerana sau sevrajul, folosirea unui timp ndelungat pentru uzul substanei, reluarea uzului n pofida consecinelor somatice sau psihologice adverse i ncercrile repetate lipsite de succes de a controla aportul de alcool. Abuzul de alcool se diagnosticheaz atunci cnd alcoolul este utilizat n situaii primejdioase din punct de vedere fizic (de ex., ofatul). Abuzul de alcool difer de dependena de alcool prin aceea c nu include toleran i sevraj sau patern de uz compulsiv; n schimb, pentru abuz sunt definitorii consecinele negative ale utilizrii repetate. Abuzul de alcool poate s evolueze ctre dependena de alcool iar paternurile maladaptative de consum de alcool pot s includ uzul masiv continuu, intoxicarea [inebrierea] de weekend sau seriile de consum (binges) intercalate cu perioade de abstinen. B. Farmacologie 1. Farmacocinetic. Alcoolul se absoarbe bine din tractul gastrointestinal, n special din intestinul subire. Este rapid absorbit, foarte solubil n ap i se distribuie n ntregul corp. Vrful concentraiei n snge se atinge n 30 pn la 90 de minute. Consumul rapid de alcool i consumul pe stomacul gol cresc absorbia i descresc timpul pn la atingerea vrfului alcoolemiei. Creterile rapide ale alcoolemiei coreleaz cu gradul intoxicrii. Intoxicaia este mai pronunat atunci cnd concentraiile n snge cresc dect atunci cnd scad. Alcoolul este metabolizat n proporie de 90% prin oxidare hepatic; restul de 10% se excret nemodificat prin rinichi i plmni. Alcool dehidrogenaza transform alcoolul n aldehid acetic, iar aceasta este transformat n acid acetic de ctre aldehid dehidrogenaz. Organismul metabolizeaz n jur de 15 mL de alcool absolut pe or, ceea ce echivaleaz aproximativ cu o butur [un drink, o porie] de mrime moderat (12 grame de etanol adic coninutul de alcool din aprox. 350 mL de bere1, 120 mL de vin sau 3045 mL de butur distilat de cel mult 40). Pacienii care folosesc alcoolul n mod excesiv au enzime hiperactivate [reglate n sus], care metabolizeaz alcoolul mai repede. 2. Neurofarmacologie. Alcoolul este un deprimant care produce somnolen i activitate neuronal descrescut. El poate fi clasificat alturi de celelalte sedativeanxiolitice, cum ar fi benzodiazepinele, barbituricele i carbamaii. Aceti ageni dein toleran ncruciat cu alcoolul i au potenial letal n supradoz, n special atunci cnd sunt luai mpreun cu alte medicamente deprimante. Potrivit diferitelor teorii cu privire la mecanismul de aciune al alcoolului la nivelul creierului, etanolul afecteaz fluiditatea membranei celulare, centrii plcerii a cror activitate este mediat de dopamin, complexele receptoare benzodiazepinice, receptorii ionofori cu poart [control] de glutamat, care leag NmetilDaspartatul (NMDA), precum i producerea de alcaloizi de tip opioid. C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 62. D. Etiologie. Datele care susin influenele genetice n cadrul alcoolismului includ urmtoarele: (1) Membrii apropiai ai familiei au un risc de patru ori mai mare; (2) gemenii identici ai persoanelor alcoolice sunt expui unui risc mai mare dect gemenii fraterni; i (3) copiii persoanelor alcoolice adoptai n afara familiei sunt expui unui risc de patru ori mai mare. Asocierea familial este cea mai intens pentru fiii tailor dependeni de alcool. Susceptibilitatea fa de alcool i fa de efectele acestuia prezint diferene etnice i culturale. De exemplu, muli asiatici manifest efecte toxice acute (de ex., intoxicaie, facies congestionat, ameeal, cefalee) dup ce consum doar cantiti minime de alcool. Unele grupuri etnice, cum ar fi evreii i asiaticii, au rate mai reduse ale dependenei de alcool, n timp ce altele, cum ar fi americanii nativi [indienii americani], inuiii [eschimoii] i unele grupuri de brbai hispanici, au rate ridicate. Aceste constatri au condus la o teorie genetic a
1

Berea din SUA are, de cele mai multe ori, tria de 3,6; berea european are 56 sau chiar mai mult. 52

alcoolismului, dar cauza lor cert rmne necunoscut.


TABELUL 61 TULBURRILE DSMIVTR LEGATE DE ALCOOL Tulburri prin uz de alcool

Dependena de alcool Abuzul de alcool Tulburri induse de alcool Intoxicaie alcoolic Sevraj alcoolic Specificai dac este cazul: Cu tulburri perceptuale Delirium de intoxicaie alcoolic Delirium de sevraj alcoolic Demen persistent indus de alcool Tulburare amnestic persistent indus de alcool Tulburare psihotic indus de alcool, cu deliruri Specificai dac este cazul: Cu debut n cursul intoxicaiei Cu debut n cursul sevrajului Tulburare psihotic indus de alcool, cu halucinaii Specificai dac este cazul: Cu debut n cursul intoxicaiei Cu debut n cursul sevrajului Tulburare a dispoziiei, indus de alcool Specificai dac este cazul: Cu debut n cursul intoxicaiei Cu debut n cursul sevrajului Tulburare anxioas indus de alcool Specificai dac este cazul: Cu debut n cursul intoxicaiei Cu debut n cursul sevrajului Disfuncie sexual indus de alcool Specificai dac este cazul: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburare a somnului indus de alcool Specificai dac este cazul: Cu debut n cursul intoxicaiei Cu debut n cursul sevrajului Tulburare legat de alcool nespecificat n alt mod.

Din American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 62 EPIDEMIOLOGIA ALCOOLULUI

Condiia A but cel puin o dat Bea n prezent Probleme temporare Abuza Dependena
a

90 6070 40+ Brbai: 10+ Femei: 5+ Brbai: 10 Femei: 35

Populaia (%)

2030% din pacienii psihiatrici. Tabel dup Marc A. Schukitt, M.D.

E. Comorbiditate. Efectul sedativ i disponibilitatea larg fac din alcool substana cea mai frecvent folosit mpotriva anxietii, depresiei, insomniei. Cu toate acestea, utilizarea ndelungat poate s cauzeze depresie, iar sevrajul la persoanele dependente poate s cauzeze anxietate. Evaluarea corect a pacienilor depresivi sau anxioi care beau mult poate s necesite examinarea i reevaluarea dup o perioad de abstinen cu durat de pn la cteva sptmni. Muli bolnavi psihotici se auto trateaz cu alcool atunci cnd medicaiile prescrise nu reduc suficient simptomele psihotice sau atunci cnd nu sunt disponibile medicamente de prescripie. La bolnavii bipolari, utilizarea intens a alcoolului duce adesea la un episod maniacal. Dintre bolnavii cu tulburri de personalitate, cei cu personalitate antisocial au o probabilitate deosebit de a manifesta paternuri ndelungate de dependen de alcool. Abuzul de alcool este frecvent la persoanele cu tulburri prin abuz de alte substane, iar corelaia dintre dependena de alcool i dependena de nicotin este deosebit de mare. F. Diagnostic, semne i simptome
53

1. Dependena de alcool. Vezi Tabelul 63. Tolerana este fenomenul acelor butori care, cu timpul, au nevoie de cantiti mai mari de alcool pentru a obine acelai efect. Dezvoltarea toleranei, n special a celei marcate, indic de obicei dependen. Tolerana mai uoar fa de alcool este frecvent, dar tolerana sever, ca aceea care este posibil n cazul opioidelor i barbituricelor, este rar. Tolerana variaz mult de la o persoan la alta. Dependena poate s devin vizibil la pacientul tolerant atunci cnd acesta este nevoit s nceteze butul i apar simptome de sevraj. Evoluia clinic a dependenei de alcool este prezentat n Tabelul 64. 2. Abuzul de alcool. Vezi Tabelul 65. 3. Evaluarea. Evaluarea corespunztoare a utilizatorului de alcool necesit o anumit suspiciune din partea evaluatorului. n general, atunci cnd sunt ntrebai, majoritatea oamenilor minimizeaz cantitatea de alcool pe care spun c o consum. Atunci cnd examinatorul obine istoricul gradului de utilizare a alcoolului, poate fi util s formuleze ntrebrile ntrun mod care s creasc probabilitatea obinerii unor rspunsuri pozitive. De exemplu, ntrebai Ct de mult butur consumai?, nu Suntei butor? Alte ntrebri care pot s ofere indicii importante includ frecvena cu care pacientul bea dimineaa, frecvena cu care are blackouturi1 (amnezii ale perioadei de intoxicare) i frecvena cu care prietenii sau rudele iau spus pacientului s bea mai puin. Trebuie cutate ntotdeauna semnele subtile ale abuzului de alcool i trebuie puse ntotdeauna ntrebri i despre uzul altor substane. Constatrile somatice pot s includ eritemul palmar, contracturile Dupuytren i teleangiectaziile. Pacientul pare s fie predispus la accidente? (traumatisme craniene, fracturi costale, accidente cu vehicule motorizate)? Ia parte adesea la bti? Lipsete frecvent de la lucru? Are probleme sociale sau familiale? Investigaiile de laborator pot s fie utile. Pacienii pot s aib anemie macrocitar, secundar deficienelor nutriionale. Enzimele hepatice serice i glutamil transferaza (GGT) pot s fie crescute. Creterea enzimelor hepatice poate s fie folosit i ca marker al relurii butului de ctre un pacient pn atunci abstinent (Tabelul 66).
TABELUL 6.3 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU DEPENDENA DE ALCOOL SAU DE ALTE SUBSTANE

Patern maladaptativ de uz al substanei, conducnd la degradare [impairment] sau suferin semnificative clinic, aa cum se manifest prin trei (sau mai multe) din urmtoarele, aprute n orice moment al unei aceleiai perioade de 12 luni: (1) toleran, manifestat prin oricare din urmtoarele: (a) nevoia de cantiti marcat crescute ale substanei pentru a realiza intoxicarea sau efectul dorit (b) efect marcat mai redus la continuarea uzului aceleiai cantiti de substan (2) sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: (a) sindromul de sevraj caracteristic al substanei (vezi Criteriile A i B ale seturilor de criterii de Sevraj de la substanele specifice) (b) pentru reducerea sau evitarea simptomelor de sevraj este luat aceeai substan (sau alta legat ndeaproape de ea) (3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau pe o perioad mai lung de timp dect sa intenionat (4) exist dorina persistent sau eforturi lipsite de succes de a reduce sau controla uzul substanei (5) se cheltuiete mult timp cu activiti necesare pentru obinerea substanei (de ex., mersul la mai muli medici sau deplasarea cu maina la distane mari), pentru uzul substanei (de ex., fumatul o igar de la alta) sau pentru recuperarea dup efectele acesteia (6) activiti sociale, ocupaionale sau recreaionale importante au fost abandonate sau reduse din cauza uzului substanei (7) uzul substanei este continuat n ciuda cunoaterii faptului de a avea o problem fizic sau psihologic persistent sau recurent care probabil c a fost cauzat sau exacerbat de substana n cauz (de ex., uzul curent al cocainei, n pofida recunoaterii depresiei induse de cocain sau continuarea butului n pofida recunoaterii agravrii unui ulcer de ctre consumul de alcool) Specificai dac este cazul: Cu dependen fiziologic: dovezi de toleran sau sevraj (sunt prezeni itemii 1 sau 2) Fr dependen fiziologic: fr dovezi de toleran sau sevraj (nu sunt prezeni itemii 1 sau 2).
Din American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 64 EVOLUIA CLINIC A DEPENDENEI DE ALCOOL

Vrsta la care a but prima oara Vrsta la care sa mbtat prima oara Vrsta la care a aprut prima problema Vrsta la debutul dependenei
1

1315 ani 1517 ani 1622 ani 2540 ani

Blackout= pierdere temporar a memoriei sau contienei. 54

Vrsta la deces Evoluie fluctuant a abinerii, a controlului temporar, a problemelor datorate alcoolului Remisiuni spontane n 20% din cazuri.
a

60 ani

La fel ca n populaia general. Tabel dup Marc A. Schukitt, M.D.

TABELUL 65 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU ABUZ DE ALCOOL SAU SUBSTAN

A. Patern maladaptativ de uz de substan care duce la degradare sau suferin semnificativ clinic, manifestate prin unul (sau mai multe) din urmtoarele, aprnd ntro perioad de 12 luni: (1) uz recurent al substanei, rezultnd n nendeplinirea unor obligaii de rol majore la munc, coal sau acas (de ex., absene repetate sau performan necorespunztoare la munc, rezultnd din uzul substanei; absene legate de substan, eliminri sau exmatriculare din coal; neglijarea copiilor sau a gospodriei) (2) uz recurent al substanei n situaii n care este aceasta este primejdioas fizic (de ex., conducerea automobilului sau lucrul cu o mainrie/echipament atunci cnd persoana este afectat de uzul substanei) (3) probleme legale recurente legate de substan (de ex., arestri pentru tulburarea linitii publice1, n legtur cu substana (4) continuarea uzului substanei n pofida unor problmele sociale sau interpersonale recurente, cauzate sau exacerbate de efectele substanei (de ex., certuri cu soul/soia n legtur cu consecinele intoxicrii, bti) B. Simptomele nu au ndeplinit niciodat criteriile de dependen de substan pentru clasa respectiv de substane.
Din American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 66 MARKERI DE STARE AI CONSUMULUI MASIV DE ALCOOL, UTILI N SCREENINGUL ALCOOLISMULUI

Testul glutamil transferaz (GGT) Transferina deficitar n hidrai de carbon (CDT) Volumul globular [corpuscular] mediu (MCV) Acidul uric Aspartat aminotransferaza (AST) Alanin aminotransferaza (ALT) Trigliceridele
Adaptat dup Marc A. Schukitt, M.D.

Domeniul relevant al rezultatelor >30 U/L >20 mg/L >91 m3 >6,4 mg/dL la brbai >5,0 mg/dL la femei >45 UI/L >45 UI/L >160 mg/dL

G. Tratament. Scopul tratamentului este meninerea prelungit a abstinenei totale. Recderile sunt frecvente. Tratamentul iniial necesit dezintoxicarea (detoxifierea), n spital dac este necesar, i tratamentul oricror simptome de sevraj. Tulburrile mintale coexistente trebuie tratate atunci cnd pacientul este abstinent. 1. nelegerea bolii. Este o necesitate critic, dar adeseori este greu de realizat. Pacientul trebuie s accepte c are o problem cu butura. nainte ca pacientul s coopereze i s caute tratamentul, poate s fie necesar depirea unei intense defense de negare. Adeseori, acest lucru necesit colaborare din partea familiei, prietenilor, conducerii de la locul de munc etc. Se poate s fie necesar ca bolnavul s fie confruntat cu perspectiva pierderii poteniale a carierei, familiei i sntii dac mai continu s bea. Psihoterapia individual a fost folosit, dar terapia de grup este mai eficient. Terapia de grup poate, de asemenea, s fie mai acceptabil pentru muli bolnavi care percep dependena de alcool ca pe problem social, i nu ca pe o problem psihiatric personal. 2. Alcoolicii Anonimi (AA) i AlAnon. Organizaiile de suport, cum ar fi AA (pentru bolnavi) i AlAnon (pentru familiile bolnavilor) pot s fie eficiente n meninerea abstinenei i n ajutarea familiei. AA pune accentul pe incapacitatea membrului AA de a face fa de unul singur adiciei fa de alcool i ncurajeaz dependena de grup n privina sprijinului; de asemenea, AA folosete multe tehnici ale terapiei de grup. 3. Interveniile psihosociale. Adesea sunt necesare i foarte eficiente. Terapia familial trebuie s se focalizeze asupra descrierii efectelor pe care le are consumul de alcool al pacientului asupra restului membrilor familiei. Bolnavii trebuie forai s renune s mai perceap butul ca pe un drept al lor i s recunoasc efectele detrimentale asupra familiei. 4. Psihofarmacoterapia
1

n orig. disorderly conduct. 55

a. Disulfiram (Antabuse2). Dac pacientul dorete abstinen armat, se poate folosi o doz zilnic de 25 pn la 500 mg de disulfiram. Bolnavii care iau disulfiram fac o reacie extrem de neplcut atunci cnd ingereaz chiar i numai mici cantiti de alcool. Reacia, cauzat de acumularea aldehidei acetice prin inhibarea aldehid dehidrogenazei, include congestie eritematoas, cefalee, pulsaii cefalice i toracice, dispnee, hiperventilare, tahicardie, hipotensiune, transpiraii, anxietate, slbiciune i confuzie. Chiar dac rar, pot s apar complicaii cu caracter vital. Din cauza riscului de reacie letal, bolnavii cu antecedente de boli cardiace, tromboz cerebral, diabet i alte cteva condiii nu trebuie s ia disulfiram. Disulfiramul nu este util dect temporar, pentru a ajuta la constituirea unui patern de abstinen pe termen lung i pentru a modifica mecanismele vechi de a face fa, legate de alcool. b. Naltrexona (ReVia). Acest agent descrete dorina [pofta craving] de alcool, probabil prin blocarea eliberrii de opioizi endogeni, prin aceasta ajutnd pacientul s ating scopul de a fi abstinent prin prevenirea recderilor i descreterea consumului de alcool. La cei mai muli bolnavi se recomand o doz de 50 mg, o dat pe zi. c. Ali ageni. Acamprosatul (Campral) n doze de 2.000 mg/zi, ca parte a unui program terapeutic cuprinztor, crete ratele abstinenei. Afecteaz sistemele GABA (acid aminobutiric) sau NMDA. Medicamentul nu este nc disponibil n SUA. n tratamentul alcoolismului poate s fie util i buspirona. 5. Dup recuperare. Majoritatea experilor recomand ca pacientul dependent de alcool care a recuperat s pstreze abstinena ntreaga via i descurajeaz ncercrile pacienilor recuperai de a nva s bea normal. (Una din dogmele AA este Primul pahar este acela care te face s te mbei). H. Complicaiile medicale. Alcoolul este toxic fa de numeroase sisteme de organe. Complicaiile abuzului i dependenei cronice de alcool (sau a deficienelor nutriionale asociate) sunt prezentate n Tabelul 67. Uzul alcoolului n cursul sarcinii este toxic pentru ft i, pe lng sindromul alcoolic fetal, poate s cauzeze defecte congenitale. III. Intoxicaia cu alcool A. Definiie. Intoxicaia cu alcool, denumit i beie simpl, este ingestia recent a unei cantiti de alcool suficiente pentru a produce modificri comportamentale maladaptative acute. B. Diagnostic, semne i simptome. n timp ce intoxicaia uoar poate s produc o persoan relaxat, vorbrea, euforic sau dezinhibat, intoxicaia sever duce adesea, printre altele, la modificri mai maladaptative, cum ar fi agresivitatea, iritabilitatea, labilitatea dispoziiei, alterarea judecii i degradarea funcionrii sociale sau de munc. Persoanele respective manifest cel puin unul din urmtoarele: vorbire neclar [caracteristic ebrioas], incoordonare, mers instabil, nistagmus, tulburare a memoriei, stupor i fa congestionat. Intoxicaia sever poate s duc la comportament retras, lentoare psihomotorie, blackouturi i, n cele din urm, obnubilare, com i deces. Complicaiile frecvente ale intoxicaiei cu alcool includ accidentele de circulaie, traumatismele craniene, fracturile costale, actele infracionale, omuciderea, sinuciderea. Concentraiile alcoolului n snge i efectele care le corespund sunt reprezentate n Tabelul 68. 1. Evaluarea. Trebuie s se efectueze o evaluare medical complet; se va lua n considerare posibilitatea unui hematom subdural sau a unei infecii concurente. Se vor evalua ntotdeauna i posibilele intoxicaii cu alte substane. Alcoolul este folosit frecvent n asociere cu alte deprimante ale SNC, cum ar fi benzodiazepinele i barbituricele. Efectele de deprimare a SNC ale combinaiilor de acest fel pot s fie sinergice i potenial letale. Examinarea corespunztoare a strii mintale a bolnavului i diagnosticul tulburrilor mintale concurente necesit de obicei reevaluarea dup ce pacientul nu mai este intoxicat, pentru c intoxicaia alcoolic poate s cauzeze acut aproape orice simptom psihiatric. Alcoolemia este rareori important n evaluarea clinic (cu excepia certificrii intoxicaiei din punct de vedere legal), din cauz c tolerana variaz2. 2. Intoxicaia alcoolic idiosincratic. Comportament maladaptativ (adesea agresiv sau violent) dup ingestia unei mici cantiti de alcool, care nu ar cauza intoxicaie la majoritatea oamenilor (intoxicaie patologic). Rar i controversat. Comportamentul trebuie s fie atipic pentru persoana respectiv atunci cnd nu a but. Persoanele cu leziuni cerebrale pot fi mai susceptibile la intoxicaia alcoolic idiosincratic. Tolerana. Este fenomenul prin care butorul necesit, cu timpul, cantiti mai mari de alcool pentru a obine acelai efect. Dezvoltarea toleranei, n special a toleranei marcate, indic de obicei dependen. Un anumit grad puin intens de toleran fa de alcool este obinuit, dar tolerana sever, de intensitatea celei posibile fa de opioide i barbiturice, este rar. Tolerana variaz mult de la o persoan la alta. Se poate ca dependena si devin cunoscut pacientului tolerant doar atunci cnd acesta este forat si ntrerup aportul de etanol i dezvolt simptome de sevraj.
2 2

n Romnia Antalcol (cu un singur o...). Att inter ct i, uneori, intraindividual. 56

C. Tratament 1. De obicei numai suportiv. 2. Se pot administra nutrieni (n special tiamin, vitamin B12, folat). 3. Poate s fie necesar observaia pentru sesizarea complicaiilor (de ex., combativitate, com, traumatism cranian, cderi). D. Blackouturile. Perioade de intoxicare n cursul crora pacientul manifest amnezie anterograd complet i pare s fie fie n stare de veghe i alert. Ocazional pot s dureze zile, n cursul crora persoana intoxicat efectueaz sarcini complexe, cum ar fi cltorii la distane mari, fr nici o rememorare ulterioar. Persoanele cu leziuni cerebrale pot fi mai susceptibile la blackouturi. IV. Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (cunoscut anterior ca halucinoza alcoolic) Halucinaii vii, persistente (adesea vizuale i auditive), fr delirium, care urmeaz (de obicei n decurs de dou zile) unei descreteri a consumului de alcool de ctre o persoan dependent de alcool. Poate s persiste i s progreseze ctre o form mai cronic, asemntoare clinic cu schizofrenia. Este rar. Raportul brbai:femei este de 4:1. Condiia necesit, de obicei, cel puin zece ani de dependen de alcool. Dac pacientul este agitat, tratamentele posibile includ benzodiazepine (de ex., 1 pn la 2 mg de lorazepam Ativan oral sau intramuscular, 5 pn la 10 mg de diazepam Valium) sau doze mici de antipsihotic cu poten ridicat (de ex., 2 pn la 5 mg de haloperidol Haldol oral sau intramuscular la fiecare 4 pn la 6 ore, dup cum este necesar).
TABELUL 67 COMPLICAII NEUROLOGICE I MEDICALE ALE UZULUI DE ALCOOL

Intoxicaia alcoolic Intoxicaia acut Intoxicaia patologic (atipic, complicat, neobinuit) Blackouturi Sindroame de sevraj alcoolic Tremor generalizat1 Halucinoz alcoolic (orori, groaz) Convulsii de sevraj (convulsiile romului) Delirium tremens (tremurturi) Boli nutriionale ale sistemului nevros, secundare abuzului de alcool Sindrom WernickeKorsakoff Degenerescen cerebelar Neuropatie periferic Neuropatie optic (ambliopia tutunalcool) Pelagr Boli alcoolice cu patogenez incert Mielinoliza central pontin Boala MarchiafavaBignami Sindromul alcoolic fetal Miopatie Demena alcoolic (?) Atrofia cerebral alcoolic Boli sistemice datorate alcoolului, cu complicaii neurologice secundare Boli hepatice Encefalopatie hepatic Degenerescen hepatocerebral cronic dobndit (nonWilson) Boli gastrointestinale Sindroame de malabsorbie Sindroame postgastrectomie Posibil encefalopatie pancreatic Boli cardiovasculare Cardiomiopatie cu potenial de embolii cardiogene i de boal cerebrovascular Aritmii i TA anormal, conducnd la boal cerebrovascular Tulburri hematologice Anemie, leucopenie, trombocitopenie (poate s duc la boal cerebrovascular) Boli infecioase, n special meningit (n special pneumococice i meningococice) Hipotermie i hipertermie Depresiunea respiratorie i hipoxia asociat Encefalopatii toxice (cu alcool i alte substane) Dezechilibre hidroelectrolitice care duc la stri confuzive acute i, rar, la semne i simptome
1

Major, grosier, neintenional, incontrolabil, puin sau de loc contientizat n repaos; dac bolnavului i se cere s scoat limba, se poate constata c, n cazurile severe, tremorul afecteaz i limba (ceea ce nu se ntlnete n alte afeciuni; n diskinezia tardiv, eventualele micri involuntare ale limbii nu au caracterul unui tremor). 57

neurologice de focar Hipoglicemie Hiperglicemie Hiponatriemie Hipocalcemie Hipomagneziemie Hipofosfatemie Inciden crescut a traumatismelor Hematoame epidurale, subdurale i intracerebrale Leziuni ale mduvei spinrii Tulburri convulsive [comiiale] posttraumatice Neuropatii compresive i leziuni ale plexului brahial (paraliziile de smbt seara) Hidrocefalie posttraumatic simptomatic (hidrocefalie cu presiune normal) Leziuni de zdrobire muscular i sindroame de compartiment. Retiprit dup Rubino FA. Neurologic complications of alcoholism. Psychiatr Clin North Am 1992; 15:361, cu permisiune. TABELUL 68 DETERIORAREA PROBABIL LA DIFERITE ALCOOLEMII Nivelul de alcool n snge Afectarea probabil 2030 mg/dL Performan motorie ncetinit i abilitate de gndire 3080 mg/dL descrescut 80200 mg/dL Creteri ale problemelor motorii i cognitive Creteri ale incoordonrii i erorilor de judecat Labilitate a dispoziiei 200300 mg/dL Deteriorare a cogniiei >300 mg/dL Nistagmus, vorbire ebrioas marcat i blackouturi alcoolice Semne vitale alterate i posibil deces. Tabel dup Marc A. Schukitt, M.D. V. Sevrajul1 alcoolic ncepe de obicei n decurs de cteva ore de la ncetarea sau reducerea consumului masiv (cel puin zile) de alcool. Trebuie s fie prezente cel puin dou din urmtoarele: hiperactivitate autonom2, tremor al minilor, insomnie, grea sau vrsturi, iluzii sau halucinaii tranzitorii, anxietate, convulsii grand mal, agitaie psihomotorie. Poate s apar cu tulburri de percepie (de ex., halucinaii) i testare intact a realitii. VI. Delirium de sevraj alcoolic (delirium tremens, DT) De regul apare numai dup ncetarea sau reducerea recent a aportului etilic masiv, sever, la pacieni cu teren medical i cu lung istoric de dependen. Este mai puin frecvent dect sevrajul alcoolic necomplicat. Apare la 13% din bolnavii dependeni de alcool. A. Diagnostic, semne i simptome 1. Delirium. 2. Marcat hiperactivitate autonom (vegetativ) tahicardie, transpiraii, febr, anxietate sau insomnie. 3. Elemente asociate halucinaii vii, ca pot fi vizuale, tactile sau olfactive; deliruri; agitaie; tremor; febr; i convulsii (dac apar crize convulsive, ele se manifest ntotdeauna naintea deliriumului). 4. Elemente tipice deliruri paranoide, halucinaii vizuale de insecte sau animale mici i halucinaii tactile. B. Investigarea medical 1. Anamnez i examen complet al strii somatice. 2. Investigaii de laborator hemoleucogram complet, electrolii, incluznd calciul i magneziul, setul de chimie sanguin, testele funciei hepatice, bilirubinemie, uree [azotul sanguin ureic BUN], creatininemie, glicemia jeun, timpul de protrombin, albuminemie, proteinemie total, antigenul de suprafa al virusului hepatitei tip B, nivelurile vitaminei B12 i folailor, amilaza seric, hemoragii oculte n scaun, sumarul de urin, droguri n urin, electrocardiogram i radiografie toracic. Alte investigaii posibile: electroencefalogram, puncie lombar, tomografie computerizat cranian i
1

Sevraj (termenul francez) este sinonim cu abstinen (termenul englez); un echivalent romnesc (destul de forat) ar fi nrcare. 2 A sistemului nervos autonom. 58

tranzit baritat. C. Tratament 1. Se consemneaz semnele vitale la fiecare 6 ore. 2. Pacientul se menine sub observaie constant. 3. Se descrete stimularea bolnavului. 4. Se corecteaz dezechilibrele electrolitice i se trateaz problemele medicale coexistente (de ex., infecie, traumatism craniocerebral). 5. Se hidrateaz bolnavul, dac este deshidratat. 6. Se administreaz clordiazepoxid (Librium): 25 pn la 100 mg oral la fiecare 6 ore (se poate nlocui i cu alte benzodiazepine1, dar clordiazepoxidul reprezint standardul convenit). Se administreaz la nevoie, n funcie de agitaie, tremor sau de creterile semnelor vitale (temperatur, puls, tensiune arterial) (Tabelul 69). 7. Se administreaz tiamin: 100 mg oral, de 13 ori pe zi. 8. Se administreaz acid folic: 1 mg oral pe zi. 9. Se administreaz zilnic un preparat multivitaminic. 10. Se administreaz sulfat de magneziu: 1 g intravenos2 la fiecare 6 ore, timp de 2 zile (la bolnavii care prezint convulsii de sevraj). 11. Dup stabilizarea strii bolnavului, clordiazepoxidul se descrete treptat, cu 20% la fiecare 5 pn la 7 zile3. 12. Se asigur un somn medicamentos adecvat. 13. Se trateaz malnutriia, dac este prezent. 14. Regimul terapeutic de mai sus prevede un interval foarte flexibil de dozaj al clordiazepoxidului. Dac se prescrie un sedativ la nevoie, trebuie s v asigurai c acesta nu va fi administrat dac pacientul doarme sau dac nu poate fi trezit cu uurin. Doza total de benzodiazepine care este necesar variaz mult de la un pacient la altul, datorit diferenelor interindividuale inerente, nivelurilor variabile ale consumului de alcool i utilizrii concomitente i a altor substane. Dat fiind c muli bolnavi de acest fel prezint i afectri ale funciei hepatice, estimarea semivieii de eliminare a sedativului poate s fie dificil. 15. n general, antipsihoticele trebuie folosite cu pruden, din cauz c pot s precipite crize convulsive. Dac bolnavul este agitat, psihotic i manifest semne de toxicitate benzodiazepinic (ataxie, vorbire ebrioas), cu toate c agitaia persist, se va lua n considerare prescrierea unui antipsihotic cu poten ridicat, cum ar fi haloperidolul sau flufenazina (Prolixin, Permitil), care prezint o probabilitate mai mic de a precipita convulsiile dect antipsihoticele cu poten joas.

TABELUL 69 TERAPIA MEDICAMENTOAS A INTOXICAIEI I SEVRAJULUI ALCOOLIC Problema clinic Medicament Calea Dozaja Comentarii ul Tremor i agitaie Clordiazepox Oral 25100 mg la fiecare Doza iniial se poate repeta uoarmoderat id 46 ore la fiecare 2 ore pn cnd pacientul devine calm; dozele ulterioare trebuie Oral individualizate i titrate Halucinoz Diazepam Oral 520 mg la fiecare [modificate treptat] Agitaie extrem Lorazepam Intrave 46 ore Clordiazepox nos 210 mg la fiecare id 46 ore Se administreaz pn cnd Convulsii de 0,5 mg/kg la 12,5 pacientul se linitete; dozele sevraj Intrave mg/min ulterioare trebuie Delirium tremens Diazepam nos individualizate i modificate Lorazepam Intrave treptat. nos 0,15 mg/kg la 2,5 mg/min 0,1 mg/kg la 2,0

1 2

n orig.: sedativehipnotice. n orig. (i n ediia precedent): intramuscular. Administrarea intravenoas a sulfatului de magneziu se face lent (nu mai mult de 1,5 mL pe minut din soluia 10%); administrarea intramuscular este strict contraindicat. 3 Ritmul de scdere folosit n practic este mai rapid. 59

mg/min Dozele planificate nu trebuie administrate dac bolnavul este somnolent. Adaptat dup KochWeser J, Sellers EM, Kalant J. Alcohol intoxication and withdrawal. N Engl J Med 1976; 924:757, cu permisiune.
a

VII. Tulburarea amnestic persistent indus de alcool Este o tulburare a memoriei recente (pe termen scurt), datorat utilizrii masive i ndelungate a alcoolului; este rar la persoanele sub 35 de ani. Denumirile clasice ale acestei tulburri sunt encefalopatie Wernicke (complex acut de simptome neurologice) i sindrom Korsakoff 1 (care este o condiie cronic). A. Encefalopatia Wernicke (Cunoscut i sub denumirea de encefalopatie alcoolic). Constituie un sindrom acut, cauzat de deficitul [acut] de tiamin. Se caracterizeaz prin nistagmus, paralizia micrilor oculare conjugate i de abducere, ataxie i confuzie general. Alte simptome pot s includ confabulaii, letargie, indiferen, delirium de mic intensitate, insomnie anxioas i fric de ntuneric. De regul, deficitul de tiamin este secundar dependenei cronice de alcool. Se trateaz cu 100300 mg tiamin pe zi, pn la rezolvarea oftalmoplegiei. Pacientul poate s necesite, de asemenea, magneziu (cofactor n metabolismul tiaminei). Pe parcursul tratamentului cedeaz majoritatea simptomelor, cu excepia ataxiei, nistagmusului i uneori a neuropatiei periferice. Sindromul poate s se remit n cteva zile sau sptmni sau poate s evolueze ctre un sindrom Korsakoff. B. Sindromul Korsakoff (Cunoscut i sub denumirea de psihoz Korsakoff). Condiie cronic, legat de regul de dependena de alcool, n cazurile n care alcoolul constituie, timp de ani de zile, o mare parte a aportului caloric zilnic. Psihoza Korsakoff este cauzat de deficitul [cronic] de tiamin i constituie o tulburare rar. Se caracterizeaz prin amnezie retrograd i anterograd. Adeseori pacientul manifest i confabulaii, dezorientare i polinevrit. Pe lng tratamentul tiaminic substitutiv, o anumit utilitate limitat poate avea i prescrierea de clonidin (Catapres) i propranolol (Inderal). Sindromul Korsakoff coexist adesea cu demena legat de alcool. O proporie de 25% dintre pacieni recupereaz complet iar 50% recupereaz parial sub tratament oral de lung durat cu 50 pn la 100 mg tiamin pe zi. VIII. Demena persistent indus de substane Acest diagnostic trebuie folosit dup ce au fost excluse alte etiologii ale demenei, iar istoricul de abuz alcoolic cronic i masiv este evident. Simptomele persist i dup ieirea bolnavului din strile de intoxicaie sau sevraj. Demena este de regul puin profund. Managementul bolnavului este similar cu cel din demenele de alte etiologii. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: AlcoholRelated Disorders, Ch 11, p 924, n CTP/VII.

7. Alte tulburri legate de substane I. Introducere Tulburrile legate de substane constituie o problem de sntate public larg rspndit, cauznd dizabiliti n multiple domenii de funcionare. Un procent de 37% din populaie au folosit cndva o substan ilicit. Peste 15% din populaia n vrst de 18 ani din SUA au probleme serioase de uz de substane. Aproximativ dou treimi pn la trei ptrimi din pacienii cu tulburri prin uz de substane au diagnostice psihiatrice comorbide. Sindroamele induse de substane pot s imite ntreaga gam de boli psihiatrice, incluznd tulburrile majore ale dispoziiei, tulburrile psihotice i cele anxioase. Aceste fenomene ofer larg posibiliti pentru cercetarea psihiatric (aa cum este cazul cu modelul fenciclidinic al schizofreniei, care a dus la investigarea activitii receptorilor NmetilDaspartatului, NMDA). n practica clinic, tulburrile prin uz de substane trebuie luate ntotdeauna n considerare atunci cnd se diagnosticheaz i se trateaz tulburri psihiatrice. Pe de alt parte, pacienii care se prezint cu tulburri primare prin uz de substane trebuie evaluai din punctul de vedere al comorbiditii psihiatrice (diagnstic dual) care poate s contribuie la abuzul sau dependena de substane. A. Epidemiologie. Vezi Tabelul 71. B. Evaluarea. Pacienii care abuzeaz de substane sunt adesea dificil de depistat i evaluat. Nu uor de categorializat, ei subestimeaz aproape ntotdeauna cantitatea de substan pe care o utilizeaz, tind s foloseasc negarea, sunt adeseori manipulativi i se tem adesea de consecinele care ar putea s apar dac ar recunoate problema pe care o au. Din cauz c aceti bolnavi pot s nu prezinte
1

Clasic, denumirea de sindrom Korsakoff se refer la sindroamele de acest tip cu etiologie diferit de cea etilic (de ex., cele prin intoxicaie cu oxid de carbon), n timp ce denumirea de psihoz Korsakoff este rezervat exclusiv cazurilor cu etiologie etilic. 60

ncredere, este necesar s se obin informaii i din alte surse, cum ar fi de la membrii familiei. Atunci cnd lucreaz cu aceti pacieni, clinicianul trebuie s stabileasc limite clare, ferme i coerente, a cror respectare s o verifice frecvent. Pacienii de acest fel necesit, de obicei, o abordare de confruntare. Cu toate c medicii pot s se simt iritai de faptul c sunt manipulai, ei nu trebuie s acioneze n virtutea acestor sentimente. Condiiile psihiatrice sunt greu de evaluat corect n prezena abuzului curent de substane, care cauzeaz el nsui simptome. Abuzul de substane se asociaz frecvent cu tulburri de personalitate (de ex., antisocial, borderline i narcisic). Pacienii depresivi, anxioi sau psihotici pot s se auto trateze cu substane prescrise sau neprescrise. Tulburrile induse de substane trebuie s fie ntotdeauna luate n considerare n cursul evalurii depresiei, anxietii sau psihozei. Uzul subiacent de substane este adeseori prezent atunci cnd tulburrile psihiatrice nu rspund la tratamentele uzuale. 1. Toxicologie. Testele n urin sau snge sunt utile pentru confirmarea uzului suspectat al substanelor. Cele dou tipuri de teste sunt cele de screening i cele de confirmare. Testele de screening sunt sensibile, dar nu i specifice (multe rezultate fals pozitive). Rezultatele pozitive ale screeningului se confirm cu un test de confirmare specific pentru drogul identificat. Cu toate c cele mai multe droguri se detecteaz bine n urin, cteva sunt depistate mai bine n snge (de ex., barbituricele i alcoolul). Uneori pot s fie utile concentraiile sanguine absolute (de ex., o concentraie ridicat n absena semnelor clinice de intoxicaie implic toleran). Toxicologia urinar este de obicei pozitiv timp de pn la dou zile dup ingerarea majoritii drogurilor (vezi Tabelul 265 la Capitolul 26). 2. Examenul somatic a. Se va lua n considerare cu atenie msura n care condiiile medicale concomitente sunt sau nu legate de substane. Se vor cuta specific urmtoarele: (1) Abuz subcutanat sau intravenos SIDA, cicatrici ale injeciilor subcutanate sau intravenoase, abcese, infecii de la injecii contaminate, endocardit bacterian, hepatit indus de droguri sau infecioas, tromboflebit, tetanos. (2) Inhalarea de cocain, heroin sau alte droguri devierea sau perforarea septului nazal, hemoragii nazale, rinit. (3) Uzul de cocain baz liber; fumatul de cocain, marijuana sau alte droguri; abuzul de inhalante bronit, astm, condiii respiratorii cronice. b. Se va determina paternul abuzului. Este continuu sau episodic? Cnd, unde i n societatea cui este luat substana? Abuzul este recreaional sau se limiteaz la anumite contexte sociale? Aflai ct de mult din viaa bolnavului are legtur cu obinerea, consumul, sevrajul i recuperarea dup substane. Ct de mult afecteaz substanele funcionarea social i de munc a bolnavului? Cum obine i cum pltete substanele? ntotdeauna descriei specific substana i modul de administrare, nu categoria (folosii sevraj la heroin intravenoas, i nu sevraj opioid). Dac descriei un abuz de mai multe substane, enumerai toate substanele. Tipic, cei care abuzeaz de substane abuzeaz de multiple substane.

C. Diagnostice. Vezi Tabelul 72.

61

TABELUL 71 UZUL DE DROGURI ILICITE, ALCOOL I TUTUN N POPULAIA SUA, PE GRUPE DE VRST Uz n cursul vieii (%) Uz n ultimul an (%) Drogul 1217 1825 2634 >34 1217 1825 2634 >34 ani Orice drog ilicita 23,7 68,0 53,1 29,0 16,7 26,8 14,6 5,3 Marijuana i hai 16,8 44,0 50,5 27,0 13,0 23,8 11,3 3,8 Cocain 1,9 10,2 20,9 8,9 1,4 4,7 3,5 0,9 Crack 0,7 3,0 4,4 1,6 0,4 1,3 1,1 0,4 Inhalante 5,9 10,8 8,3 3,6 4,0 3,0 0,7 0,3 Halucinogene 5,6 16,3 15,4 7,3 4,3 6,9 1,1 0,2 PCP 1,2 2,3 4,2 3,4 0,7 0,5 0,0 0,1 LSD 4,3 13,9 11,7 5,8 2,8 4,6 0,5 b Heroin 0,5 1,3 1,3 1,2 0,3 0,9 0,2 0,0 Uz nemedical al oricrui 6,8 12,7 13,4 8,3 4,7 6,7 4,2 1,8 psihotropc 2,2 4,3 6,5 4,7 1,5 2,0 1,3 0,4 Stimulante 1,1 1,3 2,9 2,5 0,4 0,7 0,5 0,2 Sedative 1,7 5,0 5,8 3,1 1,0 2,6 1,6 0,7 Tranchilizante 5,5 8,9 7,5 4,2 3,7 4,9 2,5 1,1 Analgezice Orice drog ilicit, 13,0 26,6 30,2 15,1 9,3 12,7 7,2 2,7 altul dect marijuanad 38,8 83,8 90,3 87,8 32,7 75,3 77,2 64,9 Alcool f e Uz n serii Uz masiv de alcoole 36,3 68,5 73,8 77,8 24,2 44,7 39,2 29,1 igri 10,0 23,4 24,4 14,8 4,6 9,7 7,2 2,9 Tutun fr fum [mestecat]
a

Uz n ultima lun (%) 1217 1825 2634 9,0 7,1 0,6 0,2 1,7 2,0 0,2 0,8 0,2 1,9 0,5 0,2 0,2 1,5 4,6 18,8 7,2 2,9 18,3 1,9 15,6 13,2 2,0 0,6 1,0 2,3 0,1 0,9 0,4 2,9 0,6 0,3 0,9 2,0 6,3 60,0 32,0 12,9 38,3 6,1 8,4 6,3 1,5 0,5 0,3 0,2 b 0,1 0,1 1,9 0,4 0,2 0,5 1,1 3,6 61,6 22,8 7,1 35,0 4,9

>34 2,9 2,0 0,4 0,2 0.1 0,1 0,0 b 0,0 0,9 0,3 0,0 0,4 0,5 1,4 51,7 11,3 3,8 27,0 2,3

Uz cel puin odat al marijuanei, haiului, cocainei (inclusiv crack), inhalantelor, halucinogenelor (inclusiv PCP i LSD), heroinei sau al oricror psihotrope de prescripie folosite n afara cadrului medical. b Precizie redus; nu sa raportat o estimare. c Nu include medicamentele OTC (cu vnzare liber). d Uzul cel puin o dat al oricruia din aceste droguri, indiferent de utilizarea marijuanei; sunt inclui utilizatorii de marijuana care au folosit, de asemenea, i oricare din celelalte droguri listate. e Consumul a cinci sau mai multe drinkuri cu o aceeai ocazie n cel puin o zi din ultimele 30 de zile. Ocazie nseamn ntrun acelai interval sau la interval de cel mult dou ore. Uzul masiv de alcool este definit ca butul a cinci sau mai multe drinkuri n aceeai ocazie n fiecare din cinci sau mai multe zile n ultimele 30 de zile; toi cei care utilizeaz masiv alcoolul sunt i utilizatori de alcool n serii. f Nu sunt disponibile date. Din: National Household Survey on DrugAbuse, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) Office of Applied Studies, Department of Health and Human Services, date preliminare, iunie 1997.

62

TABELUL 72 DIAGNOSTICELE DSMIVTR ASOCIATE CU CATEGORIILE DE SUBSTANE Delirium Deliriu Tulbur Depend Abu Intoxica Sevra n m Deme are en z ie j intoxicai n n amnest e sevraj ic Alcool X X X X I S P P Amfetamine X X X X I Cafeina X Canabis X X X I Cocain X X X X I Halucinogene X X X I Inhalante X X I P Nicotin X X X Opioide X X X X I PCP X X X I (fenciclidin) Sedative, X X X X I S P P hipnotice, X anxiolitice X X X X I S P P Polisubstane Altele
a

Tulb. psihoti ce I/S I I I Ia I I I I/S I/S

Tulb. ale Tulb. dispozii anxioas ei e I/S I/S I/S I I I I I/S I/S I/S I I I I/S I I I S I/S

Disfunc ii sexuale I I I I I I

Tulb. ale somnul ui I/S I/S I I/S I/S I/S I/S

De asemenea, tulburarea perceptual persistent prin halucinogene (flashbackuri). Prezena literelor X, I, S, I/S sau P indic faptul c respectiva categorie este recunoscut n DSMIVTR. Pe lng aceasta, pentru fiecare categorie n parte, I arat c se poate consemna indicatorul cu debut n cursul intoxicaiei (cu excepia deliriumului din cursul intoxicaiei), S cu debut n cursul sevrajului (cu excepia deliriumului din cursul sevrajului), I/S cu debut n cursul intoxicaiei sau cu debut n cursul sevrajului. P arat c este vorba despre o categorie persistent. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th edi. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 73 CONDIII LEGATE DE DROGURILE PSIHOACTIVE I TRATAMENTELE ACESTOR CONDIII Drogul Efecte comportamentale Efecte somatice Date de laborator Opioide: opiu, morfin, Euforie, somnolen, Mioz, prurit, grea, Detectabile n urin timp de heroin, meperidin, anorexie, pulsiune sexual tahicardie, constipaie, urme pn la 24 de ore dup ultima metadon, pentazocin sczut, hipoactivitate, de ac pe brae, picioare, doz modificarea personalitii inghinal

Amfetamine i alte simpatomimetice (inclusiv

Hiperalert, locvacitate, euforie, hiperactivitate,

Midriaz, tremor, halitoz, uscciunea gurii, tahicardie,

Se depisteaz n snge i urin

Tratament Sevraj treptat: metadon 5 10 mg la fiecare 6 ore timp de 24 de ore, dup care se scade doza pe parcursul a 10 zile. Supradoze: naloxon 0,4 mg IM la fiecare 20 de minute timp de 3 doze, meninerea permeabilitii cilor respiratorii;

63

cocaina) i substane asemntoare amfetaminelor

iritabilitate, agresivitate, agitaie, tendine paranoide, impoten, halucinaii vizuale i tactile Durat de 812 ore cu flashback dup abstinen, halucinaii vizuale, ideaie paranoid, senzaie fals de realizare i putere, tendine de sinucidere sau omucidere, depersonalizare, derealizare

hipertensiune, scdere n greutate, aritmii, febr, convulsii, perforarea septului nazal (vezi prizarea) Midriaz, ataxie, conjunctive hiperemice, tahicardie, hipertensiune Absente

Halucinogene: LSD, psilocibin (ciuperci), mescalin (peyote), DET, DMT, DOM sau STP, MDA

PCP i substane asemnntoare fenciclidinei (inclusiv ketamina, TCP)

Deprimante ale SNC: barbiturice, metacvalon (ilegal), meprobamat, benzodiazepine, glutetimid

Durat de 812 ore (n jur de 2 ore pentru ketamin), halucinaii, ideaie paranoid, dispoziie labil, asociaii ndeprtate (poate s mimeze schizofrenia), catatonie, comportament violent, convulsii Somnolen, confuzie, inatenie

Nistagmus, midriaz, ataxie, tahicardie, hipertensiune

Se detecteaz n urin timp de pn la 5 zile dup ingerare

Diaforez [transpiraie profuz], ataxie, hipotensiune, convulsii, delirium, mioz

Se detecteaz n snge

Hidrocarburi volatile i derivai de petrol: adezivi, benzen, benzin, tiner

Halen specific, tahicardie cu posibil fibrilaie

Relevante pentru determinarea eventualelor leziuni tisulare (aspartat aminotransferaza)

administrare de oxigen Agitaia: diazepam IM sau oral 510 mg la fiecare 3 ore; tahiaritmii: propranolol (Inderal) 1020 mg oral la fiecare 4 ore, vitamina C 0,5 g de 4 ori pe zi oral poate s creasc excreia urinar prin acidifierea urinii Suport emoional (linitire); agitaie uoar: diazepam 10 mg IM sau oral la fiecare dou ore, timp de 4 doze; agitaie sever: haloperidol 15 mg IM repetnd la fiecare 6 ore. Poate fi necesar s se continue haloperidolul 12 mg oral timp de sptmni, pentru prentmpinarea sindromului flashback. Fenotiazinele se pot folosi numai n cazul LSD. Atenie: fenotiazinele pot s duc la rezultate letale dac sunt utilizate cu alte halucinogene (de ex., DET, DMT), n special dac acestea au fost impurificate cu stricnin sau alcaloizi de belladonna. Fenotiazinele sunt contraindicate n prima sptmn dup ingestie; n cazul delirurilor violente: haloperidol 14 mg IM sau oral la fiecare 24 ore, pn la calmarea pacientului Barbiturice: se substituie 30 mg fenobarbital n form lichid pentru fiecare 100 mg de barbiturice abuzate i se

64

(diluani/solveni organici), benzin pt. brichete, aerosoli Ali inhalani: oxidul nitros Alcool

Alcaloizi de belladon (din medicaii OTC, Atropa belladona i seminele de zorele), strammonium, homatropin, atropin, scopolamin, hioscin

Euforie, ntunecare a sensoriumului, vorbire ebrioas, ataxie, halucinaii la 50% din cazurile de psihoze, leziuni cerebrale permanente dac se folosesc zilnic timp de peste 6 luni Euforie, somnolen, ataxie, confuzie Judecat deficitar, locvacitate, modificarea dispoziiei, agresivitate, afectarea ateniei, amnezie Tegumente calde, eritem, slbiciune, sete, tulburri vizuale, confuzie, excitaie, delirium, stupor, com (delirium anticolinergic)

ventricular, posibile leziuni cerebrale, hepatice, renale, miocardice Analgezie, deprimare respiratoriie. hipotensiune Nistagmus, facies vultuos, ataxie, vorbire ebrioas Uscciunea gurii i faringelui, midriaz, fasciculaii, disfagie, hipersensibilitate la lumin, hiperpirexie, hipertensiune urmat de oc, retenie de urin

administreaz n doze multiple la fiecare 6 ore, dup Absente care se descrete cu cte 20% n fiecare a doua zi; Nivel sanguin ntre 100 i 200 barbituricul abuzat se poate mg/dL substitui i cu diazepam, cte 10 mg la fiecare 24 ore timp de 24 de ore, dup care se reduce doza. Benzodiazepine: Absente reducerea treptat a diazepamului la fiecare dou zile, pe o perioad de 10 zile Agitaie: haloperidol 15 mg la fiecare 6 ore pn la calmare; a se evita adrenalina din cauza sensibilizrii miocadrului Hipoxia se trateaz cu oxigen Delirium: diazepam 510 mg IM sau oral la fiecare 3 ore. Complex vitaminic B IM, hidratare. Halucinoz: haloperidol 14 mg la fiecare 6 ore IM sau oral. Antidot: fizostigmin 2 mg IV la fiecare 20 min; administrarea IV nu mai rapid de 1 mg/min; se va supraveghea sialoreea intens, datorat hiperactivitii anticolinesterazice. Propranolol pentru tahiaritmii.

Adaptat dup New York State Medical Society.

65

D. Tratament. Vezi Tabelul 73. n general, managementul intoxicaiei implic observarea n legtur cu o posibil supradoz, evaluarea pentru intoxicaie multisubstane i pentru condiii medicale concomitente i tratamentul suportiv, cum ar fi protejarea de rnire a pacientului. Managementul abuzului sau dependenei implic abstinena i tratamentul pe termen lung. 1. Perioada de abstinen. Se va folosi tot ceea ce favorizeaz abstinena. 2. Tratament de lung durat, pentru cel puin ase luni. Recderea este frecvent. Pot fi utile o serie de metode, incluznd terapia individual, terapia de grup, grupurile de autoajutor (de ex., Alcoolicii Anonimi, Narcoticii Anonimi), comuniti terapeutice, grupuri pentru familii (de ex., AlAnon), ntreinerea chimic (de ex., metadona Dolophine, disulfiramul Antabuse, naltrexona ReVia, i o diversitate de filozofii de bordare, incluznd modelul adictiv, medical i moral sau inspiraional). E. Definiii 1. Intoxicaie. Comportament maladaptativ asociat cu ingestia recent de droguri. Efectele intoxicaiei cu orice drog pot s varieze mult de la o persoan la alta i depind de factori cum ar fi doza, circumstanele i personalitatea subiacent (Tabelul 74). 2. Sevraj. Sindrom cu specificitate pentru substana psihoactiv respectiv, urmnd ncetrii uzului masiv (implic toleran i indic dependen) (Tabelul 75). 3. Toleran. Pentru intoxicare este necesar mai mult substan; sau prin uz continuu ori masiv aceeai cantitate de drog produce un efect mai mic. 4. Abuz. Patern maladaptativ al uzului de substan, rezultnd n probleme i consecine adverse repetate (de ex., uzul n situaii primejdioase, probleme legale, sociale i ocupaionale). 5. Dependen. Nevoie psihologic sau fizic de a continua luarea substanei. Dependena de un anumit drog poate s fie fizic [somatic], psihologic [psihic] sau ambele. Dependena psihologic, numit i habituare, se caracterizeaz prin dorina (craving, pofta) de substan, continu sau intermitent. Dependena fiziologic se caracterizeaz prin toleran, nevoia de a lua substana pentru a evita apariia sindromului de sevraj sau de abstinen. Not: Prezena simptomelor de sevraj sau de abstinen implic de obicei dependen. Cu excepia tratamentului pe termen scurt al simptomelor de sevraj, distincia dintre abuz i dependen nu are dect o semnificaie clinic limitat. 6. Adicia. Termen netiinific ce implic dependen psihologic, comportament de cutare a drogului, dependen i toleran fizic, precum i deteriorarea asociat a sntii fizice i mintale. Termenul continu s apar, n pofida ndeprtrii sale oficiale din nosologia medical. 7. Sindrom de discontinuare. Termen nou, folosit n legtur cu semnele i simptomele tranzitorii de sevraj dup ncetarea utilizrii unui medicament prescris [deci, nu a unui drog de abuz]. II. Opioide1 n Statele Unite, rata pe ntreaga via a uzului de heroin este n jur de 2%. Uzul de opioide a crescut din cauza creterii puritii i scderii costului heroinei [n Statele Unite]. Opioidele includ derivaii de opiu precum i droguri sintetice: opiu, morfin, heroin, metadon, codein, oxicodon, hidromorfon (Dilaudid), levorfanol (LevoDromoran), pentazocin (Talwin), meperidin (Demerol) i propoxifen (Darvon) etc. Tabelul 75 prezint duratele de aciune ale diferitelor opioide. Opioidele afecteaz receptorii opioizi. Receptorii opioizi mediaz analgezia, depresia respiratorie, constipaia i dependena; receptorii opioizi mediaz analgezia, diureza i sedarea; iar receptorii opioizi pot s produc analgezie. Opioidele afecteaz, de asemenea, sistemele dopaminergic i noradrenergic. Cile dopaminergice de recompensare mediaz adicia. Heroina este mai liposolubil i mai potent dect morfina. Ea traverseaz mai repede bariera hemato encefalic, are un debut mai rapid al aciunii i este mai adictiv. A. Calea de administrare. Depinde de drog. Opiul se fumeaz. Tipic, heroina se injecteaz (intravenos sau subcutan) sau se inhaleaz (prizeaz) nazal i poate s fie combinat cu stimulante, pentru injecie IV (speedball, minge sau pas rapid). Prizarea i fumatul heroinei sunt din ce n ce mai populare, datorit puritii crescute a drogului i temerilor produse de riscul contaminrii cu HIV. Opioidele disponibile farmaceutic se iau, n mod tipic, pe cale bucal, dar unele sunt disponibile i sub form injectabil. Heroina este exclusiv un drog de abuz; de cele mai multe ori, de ea fac abuz bolnavii cu statut socioeconomic sczut, care se angajeaz adesea n activiti infracionale pentru ai putea plti drogurile. B. Doza. Adesea este greu de precizat din istoric, din dou motive. n primul rnd, consumatorul de droguri nu are de unde s tie care este concentraia heroinei pe care a cumprato, putnd s subestimeze cantitatea respectiv (ceea ce poate s antreneze supradoze accidentale dac persoana obine, pe neateptate, un plic cu heroin 15%, n timp ce concentraia tipic este de 5%). n al doilea rnd, consumatorul de droguri poate s exagereze cantitatea n cauz, n ncercarea de a obine mai mult metadon. TABELUL 74 SEMNE I SIMPTOME ALE INTOXICAIEI I SEVRAJULUI Substana Intoxicaie Sevraj Opioid Somnolen Poft de drog (craving) Vorbire ebrioasa Grea, vrsturi Afectare a ateniei sau Mialgii
1

Denumirea de opiacee se refer la derivaii clasici ai opiului, produi prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice dect chimice; opioidele includ i substane recente, produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe. 66

memoriei Analgezie Anorexie Pulsiune sexual descrescut Hipoactivitate

Lacrimaie, rinoree Dilatare pupilar Piloerecie Transpiraii Diaree Febr Insomnie Cscat Disforie Oboseal Tulburare a somnului Agitaie Poft de drog

Amfetamin sau cocain Transpiraie, frisoane Tahicardie Dilatare pupilar Tensiune arterial crescut Grea, vrsturi Tremor Aritmii Febr Convulsii Anorexie, scdere n greutate Uscciunea gurii Impoten Halucinaii Hiperactivitate Iritabilitate Agresivitate Ideaie paranoid Vorbire ebrioas Necoordonare Mers instabil Afectare a ateniei sau memoriei

Sedativ, hipnotic sau anxiolitic

Grea, vrsturi Stare de ru general (malez), slbiciune Hiperactivitate autonom Anxietate, iritabilitate Sensibilitate crescut pentru sunete i lumin Tremor grosier Insomnie marcat Convulsii.

TABELUL 75 DURATA DE ACIUNE A OPIOIDELOR Drogul Durata de aciune (ore) Heroin 34 Levometadil acetat 4896 Meperidin 24 Morfin, hidromorfon 45 Metadon 1224 Propoxifen 12 Pentazocin 23 C. Intoxicaia 1. Semne i simptome obiective. Deprimarea sistemului nervos central (SNC), scderea motilitii tractului gastrointestinal, deprimare respiratorie, analgezie, grea i vrsturi, vorbire ebrioas, hipotensiune, bradicardie, constricie pupilar (mioz), convulsii (n cazul supradozelor). Pacienii tolerani prezint nc, dup trecerea intoxicaiei, constricie pupilar i constipaie. 2. Semne i simptome subiective. Euforie (intoxicaia cu heroin este descris ca un orgasm al ntregului corp), uneori disforie anxioas intermitent, serenitate, descretere a ateniei i memoriei, somnolen i lentoare psihomotorie. D. Supradoza. Poate s constituie o urgen medical i este, de regul, accidental. Poate s rezulte din aprecierea incorect a dozei sau din paternul neregulat de utilizare, persoana putndui pierde tolerana anterioar fa de drog. Supradoza poate fi cauzat adesea i de uzul combinat al heroinei i al altor deprimante ale SNC (de ex., alcool sau sedativehipnotice). Semnele clinice includ mioza, cu pupile ct gmlia de ac, deprimarea respiratorie, deprimarea SNC. 1. Tratament a. Spitalizare n secie de terapie intensiv (ATI) i suportul funciilor vitale (de ex., lichide IV). b. Administrarea intravenoas imediat de naloxon (Narcan) 0,8 mg, un antagonist al opioidelor, dup
67

care se ateapt 15 minute (la nounscui doza este de 0,01 mg/kg). c. Dac nu exist rspuns clinic, se administreaz 1,6 mg intravenos i se ateapt nc 15 minute. d. Dac tot nu apare rspuns clinic, se administreaz 3,2 mg intravenos i se suspecteaz alt diagnostic. e. Dac exist efect clinic, se continu cu 0,4 mg intravenos la fiecare 4 ore. 2. Se ia ntotdeauna n considerare eventualitatea unei supradoze cu polisubstane. Bolnavul care rspunde la tratamentul cu naloxon se poate trezi pentru scurt timp, pentru a sucomba din cauza simptomelor supradozei unui alt medicament, cu aciune mai lent, de ex., un sedativhipnotic, pe care la luat odat cu heroina. Trebuie reinut faptul c naloxonul precipit simptome de sevraj rapide. El are o semivia plasmatic scurt, trebuind administrat fr ntrerupere pn la dispariia opioidului din organism (timp de pn la 3 zile n cazul metadonei). Nounscuii mamelor care abuzeaz de heroin pot s prezinte intoxicaie, supradoz, sau sevraj. E. Tolerana, dependena i sevrajul. Apar rapid n cadrul uzului ndelungat al opioidelor, care modific numrul i sensibilitatea receptorilor opioizi i crete sensibilitatea receptorilor dopaminergici, colinergici i serotoninergici. Produc efecte profunde asupra sistemelor noradrenergice. [Sevrajul] Apare dup ncetarea uzului ndelungat sau dup ntreruperea brusc, cum ar fi atunci cnd se administreaz un antagonist al opioidelor. Simptomele sunt legate n primul rnd de hiperactivitatea de rebound [hipercompensare] a neuronilor noradrenergici din locus coeruleus. Sevrajul nu constituie dect rareori o urgen medical. Semnele clinice sunt de tip gripal i includ pofta de drog, anxietate, lacrimaie, rinoree, cscat, transpiraii, insomnie, valuri de frig i cldur, dureri musculare, crampe abdominale, dilatare pupilar (midriaz), piloerecie, tremor, nelinite, greuri i vrsturi, diaree i creterea semnelor vitale. Intensitatea sevrajului depinde de doza anterioar i de rata de descretere. Intensitatea este mai redus n cazul drogurilor cu semivia plasmatic lung, cum ar fi metadona; este mai mare n cazul drogurilor cu semivia scurt, cum ar fi meperidina. Dorina (craving) de a continua drogurile opioide este foarte intens, pacienii solicitnd i manipulnd pentru a le obine. Atenie la simulani, fiind necesar verificarea piloereciei, dilatrii pupilare, tahicardiei i hipertensiunii. Dac semnele obiective lipsesc, nu administrai opioide n cursul sevrajului. Scopul detoxificrii este acela de a reduce la minimum simptomele de sevraj (pentru a preveni abandonarea tratamentului de ctre bolnav) n paralel cu scderea continu a dozei de opioid. Sevrajul opioid netratat nu conduce la sechele medicale serioase la persoanele sntoase din celelalte puncte de vedere. 1. Dezintoxicarea. n prezena semnelor obiective de sevraj, se administreaz 10 mg de metadon. Dac sevrajul persist dup 4 pn la 6 ore, se administreaz nc 5 pn la 10 mg de metadon, doz care se poate repeta la fiecare 4 pn la 6 ore. Doza total de metadon pe 24 de ore va constitui doza zilei a doua (rareori mai mare de 40 mg). Se va administra de dou ori sau o dat pe zi i, n cazul sevrajului la heroin, se va scdea cu cte 5 mg pe zi; sevrajul la metadon poate s necesite detoxificare mai lent. Bolnavii dependeni de pentazocin trebuie detoxifiai tot cu pentazocin, pentru c, la nivelul receptorilor opioizi, acesta are proprieti mixte, att de agonist ct i de antagonist. n scopul detoxifierii de opioide au fost ncercate numeroase medicamente neopioide, dar singurul care sa dovedit promitor este clonidina (Catapres), care este un agent cu aciune central care diminu marcat greaa, vrsturile i diareea ce se asociaz cu sevrajul opioid (clonidina nu este eficient fa de majoritatea celorlaltor simptome ale sevrajului). Se administreaz cte 0,1 pn la 0,2 mg la fiecare 3 ore dup cum este necesar, fr a se depi 0,8 mg pe zi. Doza se adapteaz treptat n funcie de simptome. Odat ce dozajul sa stabilizat, administrarea se ntrerupe prin scdere treptat, pe parcursul a 2 sptmni. Unul din efectele secundare este hipotensiunea. Clonidina are durat scurt de aciune i nu este un narcotic. Abordarea general a sevrajului opioid include suport, detoxificare i progresiunea ctre tratamentul de ntreinere cu metadon sau ctre abstinen. Bolnavii dependeni de mai multe droguri (de ex., un opioid i un sedativhipnotic), trebuie meninui pe o doz stabil a unuia din droguri, n timp ce sunt detoxifiai de cellalt drog. Pentru a accelera detoxificarea, n asociere cu clonidina se poate utiliza i naltrexona (un antagonist oral cu durat lung de aciune al opioidelor). Naltrexona este eficient pe cale oral i, atunci cnd este administrat de trei ori pe sptmn (100 mg n fiecare a doua zi sau 150 mg n fiecare a treia zi sau pe durata weekendului), blocheaz efectele heroinei. Dup detoxificare, tratamentul oral cu naltrexon a fost eficient n meninerea abstinenei timp de pn la 2 luni. Detoxifierea ultrarapid este procedura de precipitare a sevrajului cu antagoniti ai opioidelor, sub anestezie general. Metoda, care este costisitoare i intensiv i care adaug riscul anestezic la procesul de detoxificare, necesit cercetri suplimentare care s stabileasc dac utilizarea ei ofer un beneficiu. 2. Substitutele (nlocuitorii) opioizilor. ntreinerea cu metadon, principalul tratament pe termen lung al dependenei de opiai, este o detoxificare lent, prelungit. Majoritatea bolnavilor pot fi meninui pe doze zilnice de 60 mg sau mai puin. Dei adeseori criticate, programele de ntreinere cu metadon descresc ntr adevr ratele consumului de heroin. Este necesar o doz suficient de metadon; determinrile concentraiilor plasmatice ale metadonei ajut la stabilirea dozajului adecvat. Levometadilul (ORLAAM, cunoscut i ca LAAM) este un opioid cu durat mai lung de aciune dect metadona. Se poate administra pentru tratament de meninere n doze de 30 pn la 80 mg de trei ori pe sptmn. Tratamentele cu LAAM sunt n cretere. Buprenorfina este un agonist parial al receptorilor opiozi , care poate fi util att pentru detoxifiere ct i pentru tratamentul de meninere. 3. Comunitile terapeutice. Sunt programe rezideniale care pun accentul pe abstinen i pe terapia de grup, ntrun mediu structurat (de ex., Phoenix House). 4. Alte intervenii. Educaia n legtur cu transmiterea HIV, programele de preschimbare gratuit a acelor de sering, psihoterapiile individuale i de grup, grupurile de autoajutor (de ex., Narcotics Anonimous) i programele ambulatorii fr droguri sunt, de asemenea, benefice.
68

III. Sedative, hipnotice i anxiolitice Medicamentele din aceste clase se folosesc n tratamentul insomniei i anxietii. Toate au efecte agoniste asupra complexului de receptori de tip A ai acidului aminobutiric (GABAA). Sedativele, hipnoticele i anxioliticele sunt medicamentele psihoactive cele mai frecvent prescrise. Prevalena uzului de benzodiazepine este redat n Tabelul 76. Sedativele i hipnoticele se administreaz oral. De obicei, dependena se dezvolt numai dup cel puin cteva luni de utilizare zilnic, dar oamenii difer mult ntre ei n aceast privin. Muli pacieni de vrst mijlocie ncep s ia benzodiazepine pentru insomnie sau anxietate, devin dependeni i apoi se adreseaz mai multor medici, ca s obin prescripii. Sedativele i hipnoticele sunt folosite ilicit pentru efectele lor euforizante, pentru augmentarea efectelor altor deprimante ale SNC (de ex., opioide i alcool) i pentru a tempera efectele excitatorii i anxiogene ale stimulantelor (de ex., cocaina). Complicaia major a intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice este reprezentat de supradoze, care se asociaz cu deprimare respiratorie i a SNC. Dei intoxicaiile uoare nu sunt primejdioase prin ele nsele (cu excepia cazurilor n care pacientul ofeaz sau lucreaz cu un echipament complex) eventualitatea unei supradoze mascate trebuie avut ntotdeauna n vedere. Letalitatea supradozelor de benzodiazepine a fost redus prin utilizarea antagonistului specific al benzodiazepinelor flumazenil (Romazicon) n servciile de urgen (camerele de gard). Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice se aseamn cu intoxicaia alcoolic, dar reaciile idiosincratice agresive sunt infrecvente. Adeseori, medicamentele respective sunt luate n asociere cu alte deprimante ale SNC (de ex., alcool), care pot s produc efecte aditive. Sevrajul este periculos i poate duce la delirium sau convulsii. A. Medicamentele. Vezi Capitolul 25 pentru lista complet a medicamentelor din aceast categorie. 1. Benzodiazepine. Diazepam (Valium), clordiazepoxid (Librium), flurazepam (Dalmane), lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax), triazolam (Halcion), oxazepam (Serax), temazepam (Restoril) i altele. 2. Barbiturice. Secobarbital (Seconal), pentobarbital (Nembutal) i altele. 3. Medicamente cu aciune similar. Meprobamat (Miltown), metacvalon (Quaalude), glutetimid (Doriden), etclorvinol (Placidyl), cloral hidrat. B. Intoxicaia. Vezi Tabelul 74. Intoxicaia poate s cauzeze, de asemenea, dezinhibiie i amnezie. C. Sevrajul. Vezi Tabelul 74. Se poate ntinde, ca intensitate, de la o condiie minor la una potenial letal, care necesit spitalizarea. Diferenele interindividuale ale toleranei sunt nsemnate. Toate sedativele, hipnoticele i anxioliticele posed toleran ncruciat ntre ele i cu alcoolul. Medicamentele cu semivia scurt (de ex., alprazolamul) induc un debut mai rapid al sevrajului i un sevraj mai sever dect medicamentele cu semivia lung (de ex., diazepamul). Intensitatea toleranei poate fi msurat cu ajutorul testului de provocare cu pentobarbital (Tabelul 77), care identific doza de pentobarbital necesar pentru a preveni sevrajul. ntreruperea medicamentului poate s produc sevraj adevrat, revenirea simptomelor anxioase iniiale (recuren) sau nrutirea simptomelor anxioase iniiale (rebound). Tabelul 78 prezint ghidurile de tratament al sevrajului benzodiazepinic. n Tabelul 79 sunt prezentate dozele echivalente de benzodiazepine. TABELUL 76 PREVALENA UZULUI DE BENZODIAZEPINE Vnzrile cu amnuntul ale benzodiazepinelor au atins nivelul maxim, de 87 de milioane pe an, n 1973 1975, dar ulterior au descrescut treptat. Statele Unite au cel mai mare volum de vnzri din lume, dar vnzrile pe cap de locuitor se situeaz la valoarea median pentru cele nou ri cu vnzrile cele mai mari. Vnzrile de medicamente cu semivia scurt de eliminare (de ex., alprazolam) au crescut n comparaie cu medicamentele cu semivia lung (de ex., diazepam). Un studiu la populaia din SUA a artat c uzul medical autoraportat al unui tranchilizant a sczut de la 10,9% la 8,3% din 1970 pn n 1990; n aceeai perioad, uzul hipnoticelor a descrescut de la 3,5% la 2,6%. Persoanele care abuzeaz de alcool i droguri uzeaz i abuzeaz de benzodiazepine n proporii mai mari dect pacienii cu tulburri anxioase fr antecedente de abuz de substane. Adaptat dup Domenic A. Ciraulo, M.D., i Ofra SaridSegal, M.D. TABELUL 77 TESTUL CU PENTOBARBITALa 1. Se administreaz 200 mg pentobarbital per os. 2. Dup o or, se examineaz pacientul urmrind simptomele de intoxicaie (de ex., somnolen, vorbire ebrioas sau nistagmus). 3. Dac pacientul nu este intoxicat, se administreaz nc 100 mg pentobarbital la fiecare 2 ore (cel mult 500 mg n decurs de 6 ore). 4. Doza total necesar pentru producerea unei intoxicaii uoare echivaleaz cu nivelul abuzului zilnic de barbiturice al bolnavului. 5. Fiecare 100 mg pentobarbital se nlocuiesc cu cte 30 mg de fenobarbital (semivia mai lung). 6. Doza [astfel obinut] se reduce cu aproximativ 10% n fiecare zi. 7. Ritmul de scdere al dozei se adapteaz corespunztor dac apar semne de intoxicaie sau sevraj. a Se pot folosi i alte produse.
69

TABELUL 78 GHID PENTRU TRATAMENTUL SEVRAJULUI BENZODIAZEPINIC 1. Evaluai i tratai condiiile medicale i psihiatrice concomitente. 2. Obinei istoricul medicamentos / al drogurilor i recoltai urin i snge pentru determinarea drogurilor i a etanolului. 3. Determinai doza de benzodiazepine sau barbiturice care este necesar pentru stabilizare, n funcie de istoric, prezentarea clinic, rezultatele determinrilor drogurilor / etanolului i (n unele cazuri) doza obinut la test (Tabelul 77). 4. Detoxificarea dup dozajele supraterapeutice: a. Spitalizare n prezena indicaiilor medicale sau psihiatrice, a suportului social necorespunztor sau a dependenei de substane multiple ori dac pacientul nu este de ncredere. b. Unii clinicieni recomand trecerea, n vederea sevrajului, la o benzodiazepin cu durat mai lung de aciune (de ex., diazepam, clonazepam); alii recomand stabilizarea pe medicamentul pe care l lua bolnavul sau pe fenobarbital. c. Dup stabilizare, reducei dozajul cu 30% n a doua sau a treia zi i evaluai rspunsul, innd seama c simptomele apar mai devreme dup descreterea benzodiazepinelor cu semivia de eliminare mai scurt (de ex., lorazepam) dect dup descreterea celor cu semivia de eliminare mai lung (de ex., diazepam). d. Reducei dozajul cu nc 10% pn la 25% la fiecare cteva zile, dac bolnavul tolereaz. e. Folosii medicamente adjuvante dac este necesar; au fost utilizate carbamazepina, antagonitii receptorilor adrenergici, valproatul, clonidina i antidepresivele sedative, dar eficacitatea lor n tratamentul sindromului de abstinen benzodiazepinic nu a fost stabilit. 5. Detoxifierea n urma dozajelor terapeutice: a. Instituii reducerea dozei cu 10% pn la 25% i evaluai rspunsul. b. Doza, durata [anterioar a] terapiei i severitatea anxietii influeneaz rata descreterii treptate i nevoia de medicaii adjuvante. c. Majoritatea pacienilor care iau doze terapeutice au discontinuri lipsite de complicaii. 6. Interveniile psihologice pot s asiste bolnavii n cadrul detoxifierii dup benzodiazepine i n managementul pe termen lung al anxietii. TABELUL 79 DOZELE TERAPEUTICE ECHIVALENTE APROXIMATIVE ALE BENZODIAZEPINELOR Denumirea generic Denumirea comercial Doza (mg) Alprazolam Xanax 1 Clordiazepoxid Librium 25 Clonazepam Klonopin 0,51 Clorazepat Tranxene 15 Diazepam Valium 10 Estazolam ProSom 1 Flurazepam Dalmane 30 Lorazepam Ativan 2 Oxazepam Serax 30 Prazepam Paxipam 80 Temazepam Restoril 20 Triazolam Halcion 0,25 Quazepam Doral 15 Zolpidema Ambien 10 a Agonist imidazolpiridinic al benzodiazepinelor. Adaptat din Domenic A. Ciraulo, M.D., i Ofra SaridSegal, M.D. IV. Amfetamine i substane similare amfetaminelor (stimulante) Substanele asemntoare amfetaminei i exercit efectul major prin eliberarea de catecolamine, n primul rnd dopamin, din depozitele presinaptice, n special n calea de recompensare constituit de neuronii dopaminergici care proiecteaz din tegmentul ventral pe cortex. Indicaiile legitime ale stimulantelor includ tulburrile prin deficit atenional, narcolepsia i depresia. n Statele Unite, 4,5% din aduli au raportat folosirea nemedical a amfetaminelor. Metilfenidatul (Ritalin) este mai puin adictiv dect celelalte amfetamine, poate din cauz c are un mecanism de aciune diferit (inhib recaptarea dopaminei). Efectele amfetaminelor sunt euforizante i anorexigene. De regul, amfetaminele se iau oral, dar pot s fie i injectate, inhalate (prizate) pe cale nazal sau se pot fuma. Sindroamele clinice care se asociaz cu consumul de amfetamine sunt asemntoare celor asociate cu cocaina, dei calea oral de administrare a amfetaminelor produce o euforie mai puin rapid, fiind, n consecin, ceva mai puin adictiv. Abuzul intravenos de amfetamine este foarte adictiv. Cel mai frecvent abuzeaz de amfetamine studenii, oferii de curs lung, i alte grupuri care doresc s obin vigilitate i atenie prelungit. Amfetaminele pot s induc o psihoz paranoid asemntoare cu schizofrenia paranoid. Intoxicaia se rezolv de obicei n 24 pn la 48 de ore. Abuzul de amfetamin poate s cauzeze hipertensiune sever, boal cerebrovascular i infarct i ischemie miocardic. Simptomele neurologice se ntind de la fasciculaii musculare la tetanie i la convulsii, com i deces, odat cu creterea dozei. Tremorul, ataxia, bruxismul, dispneea, cefaleea, febra i congestia facial sunt semne somatice
70

frecvente, dar mai puin severe. A. Medicamentele 1. Amfetaminele majore. Amfetaminele, dextroamfetamina (Dexedrine), metamfetamina (Desoxyn, speed vitez), metilfenidat (Ritalin), pemolin (Cylert). 2. Substane nrudite. Efedrin, fenilpropanolamin (PPA), khat, metcatinon (crank). 3. Amfetamine substituite (designer1) (clasificate i ca halucinogene). Posed efecte neurochimice asupra sistemelor att serotoninergice ct i dopaminergice; au efecte comportamentale att amfetaminice, ct i halucinogene, de ex., 3,4metilendioxiamfetamina (MDMA, ecstasy), Netil3,4metilendioxiamfetamin (MDEA), 5metoxi3,4metilendioxiamfetamin (MMDA). Utilizarea MDMA se asociaz cu creterea ncrederii n sine i sensibilitate senzorial, simminte panice, cu nelegere, empatie i senzaia de apropiere personal fa de ceilali oameni. Efectele sunt activatoare i energizante, cu caracter halucinogen dar cu mai puin dezorientare i perturbare perceptual dect n cazul halucinogenelor clasice. MDMA se asociaz cu hipertermie, n special atunci cnd este folosit n spaii nchise n combinaie cu activitatea fizic crescut, aa cum se ntmpl frecvent n cazul raves2urilor. Utilizarea masiv sau ndelungat poate s se asocieze cu lezarea nervilor serotoninergici. 4. Ghea (ice). Form pur a metamfetaminei (inhalat, fumat, injectat). Deosebit de puternic. Efectele psihologice pot s dureze ore n ir. Sintetic, produs casnic. B. Intoxicaia i sevrajul. Vezi Tabelul 74. C. Tratament. Simptomatic. Vezi Tabelul 73. V. Cocaina Una dintre cele mai adictive dintre substanele folosite frecvent, denumit (de cei care se drogheaz) coke, blow (lovitur), cane (crj, baston), freebase (baz liber) [de la denumirea unei condiionri a drogului]. Din punct de vedere farmacologic, efectele cocainei sunt asemntoare cu cele ale altor stimulante, dar utilizarea ei extrem de rspndit justific o discuie separat. nainte de a se constata c este o substan foarte adictiv, cocaina a fost larg folosit ca stimulant i euforizant. De obicei se prizeaz, dar se poate i fuma sau injecta. Crack se fumeaz, are debut rapid al aciunii i este foarte adictiv. Fumatul cocainei produce un debut al aciunii comparabil cu cel consecutiv administrrii intravenoase i este la fel de adictiv ca i aceasta din urm. Euforia este intens iar un anumit risc de dependen apare chiar i dup doar o singur doz. Ca i amfetaminele, cocaina se poate lua n serii ( binges) care pot s dureze pn la cteva zile. Parial, acest fenomen este rezultatul efectelor euforice mai mari ale dozelor ulterioare (fenomenul de sensibilizare3). n cursul seriilor, persoana respectiv ia repetat cocain, pn la epuizarea fizic sau pn la terminarea proviziei de drog. Dup aceasta urmeaz o val de letargie, foame i somn prelungit, succedat de o alt serie. Pe msura repetrii folosirii, se dezvolt toleran fa de efectele euforizante, anorexigene, hipertermice i cardiovasculare ale cocainei. Uzul intravenos al cocainei se asociaz cu aceleai riscuri ca i n cazul altor forme de abuz intravenos de droguri, incluznd SIDA, septicemia i tromboza venoas. Prizarea ndelungat poate s duc la rinite de rebound (hipercompensare), adesea autotratate cu decongestive nazale; poate s cauzeze i epistaxis i, n cele din urm, duce la perforarea septului nazal. Alte sechele somatice includ infarctul cerebral, convulsiile, aritmiile cardiace i miocardopatiile. A. Intoxicaia cocainic. Vezi Tabelul 74. Poate s cauzeze nelinite, agitaie, anxietate, logoree i tahifemie [pacientul vorbete mult i repede], ideaie paranoid, agresivitate, creterea interesului sexual, creterea senzaiei de luciditate, grandoare, hiperactivitate i alte simptome maniacale. Semnele somatice includ tahicardie, hipertensiune, dilatarea pupilelor [midriaz], frisoane, anorexie, insomnie i micri stereotipe. Uzul cocainei sa asociat i cu moartea subit prin complicaii cardiace, precum i cu delirium. Tulburrile delirante sunt tipic paranoide. Deliriumul poate s implice halucinaii tactile sau olfactive. Delirurile i halucinaiile pot s apar la pn la 50% din persoanele care folosesc cocain. Deliriumul poate duce la convulsii i exitus. B. Sevrajul. Semnul cel mai pregnant al sevrajului cocainic este foamea de drog, dorina de a lua din nou cocain. Tendina de dezvoltare a dependenei este legat de calea de administrare (mai redus n cazul prizrii, intens dup administrarea intravenoas sau dup fumatul cocainei baz). Simptomele de sevraj includ oboseal, letargie, vinovie, anxietate i sentimente de neajutorare, lips de sperane i devalorizare. Utilizarea ndelungat poate s duc la depresie, care poate s necesite tratament antidepresiv. Se va da atenie posibilei ideaii suicidare. Simptomele de sevraj ating, de regul, un vrf n decurs de cteva zile, dar sindromul n sine (n special simptomele depresive) poate s dureze timp de sptmni. C. Tratamentul. Tratamentul este n mare msur simptomatic. Agitaia se poate trata prin contenie fizic, cu benzodiazepine sau, dac este sever (delirium sau psihoz), cu doze mici de antipsihotice cu poten ridicat (numai ca msur de ultim apel, pentru c aceste medicamente scad pragul convulsivant). Simptomele somatice (de ex., tahicardia, hipertensiunea) pot fi tratate cu antagoniti ai receptorilor adrenergici (betablocante). Bolnavul va fi evaluat din punctul de vedere al posibilelor complicaii medicale.
1

Droguri (fr utilizri medicale) concepute de un designer (chimist sau farmacolog) cu intenia premeditat de a obine un anumit tip de spectru de aciune, care s le fac mai atrgtoare. Droguri pe comand.
2 3

Aprox. frenezii, consum de amfetamine n grup (dansnd dup muzic rave). A unor receptori cerebrali. 71

VI. Canabis (marijuana) n jur de o treime din americani au ncercat marijuana. Marijuana i haiul conin 9tetrahidrocanabinol (THC), care este principala lor component euforizant activ (muli ali canabinoizi activi sunt rspunztori, probabil, de celelalte diferite efecte). Uneori se folosete pentru abuz chiar THC purificat. De obicei canabinoidele se fumeaz, dar pot fi i nghiite (debutul aciunii este mai tardiv, dar dozele ingerate pot fi foarte mari). A. Intoxicaia cu canabis. Atunci cnd canabisul este fumat, efectele euforice apar n decurs de minute, ating vrful n 30 de minute i dureaz 2 pn la 4 ore. Efectele motorii i cognitive pot s dureze 5 pn la 12 ore. Simptomele includ euforie sau disforie, anxietate, suspiciozitate, rs inadecvat, distorsionarea timpului, retragere social, afectarea judecii i urmtoarele semne obiective: hiperemie conjunctival, apetit crescut, uscciunea gurii i tahicardie. Canabisul produce, de asemenea, hipotermie dependent de doz i uoar sedare. Se folosete adeseori n asociere cu alcool, cocain i alte droguri. Canabisul poate cauza depersonalizare i, rar, halucinaii. Mai frecvent, poate s produc uoare deliruri persecutorii, care nu necesit dect rareori medicaie. n doze foarte mari, canabisul poate produce un delirium uor, cu simptome de panic, sau o psihoz prin canabis prelungit (poate s dureze pn la 6 sptmni). Utilizarea pe termen lung poate s duc la anxietate sau depresie i la un sindrom apatic amotivaional. Riscurile pe termen lung sunt boala respiratorie cronic i cancerul pulmonar, secundare inhalrii hidrocarburilor carcinogene. Rezultatele testrii urinare pentru THC sunt pozitive timp de pn la 4 sptmni dup intoxicare. B. Dependena de canabis. Dependena i sevrajul prin canabis sunt diagnostice controversate exist, fr ndoial, muli abuzatori de canabis care sunt dependeni psihologic de acesta, dar abstinena forat nu cauzeaz constant un sindrom de sevraj caracteristic, nici chiar la marii consumatori. C. Utilizri terapeutice. Canabisul i componentele sale active primare (9THC) au fost folosite cu succes n tratamentul greurilor secundare chimioterapiei cancerului, pentru stimularea poftei de mncare la pacienii cu SIDA i n tratamentul glaucomului. D. Tratament. De obicei nu este necesar un tratament al intoxicaiei. Anxiolitice pentru anxietate, antipsihotice pentru halucinaii sau deliruri. VII. Halucinogene Uzul de halucinogene a crescut n ultimul deceniu. Utilizarea dietilamidei acidului lisergic (LSD) se ntlnete cel mai frecvent ntre vrstele de 18 i 25 de ani. A. Drogurile 1. Dietilamida acidului lisergic (LSD) 2. Psilocibina (substan ce provine din anumite ciuperci) 3. Mescalina (din cactusul peyote) 4. Harmina i harmalina 5. Ibogaina 6. Amfetaminele substituite, de ex., MDMA, MDEA, 2,5dimetoxi- 4metilamfetamina (DOM, STP), dimetiltriptamina (DMT), MMDA, trimetoxiamfetamina (TMA) care se clasific frecvent mpreun cu amfetaminele. B. Consideraii generale. De regul halucinogenele se nghit ca atare, se sug de pe o bucat de hrtie sau se fumeaz. Categoria halucinogenelor include droguri diferite, cu efecte diferite. Halucinogenele acioneaz ca simpatomimetice i cauzeaz hipertensiune, tahicardie, hipertermie i dilatare pupilar. Efectele psihologice se ntind de la uoare modificri perceptuale la halucinaii patente; majoritatea utilizatorilor nu resimt dect efecte uoare. De obicei halucinogenele se folosesc sporadic, din cauza toleranei, care se dezvolt rapid i se remite dup cteva zile de abstinen. Nu apare dependen fizic sau sevraj, dar poate s se dezvolte dependen psihologic. Halucinogenele sunt contaminate adesea cu substane anticolinergice. Potena halucinogenelor depinde de afinitatea legrii de receptorii serotoninici 5HT2, unde aceste droguri acioneaz ca agoniti pariali. C. Intoxicaia cu halucinogene (halucinoza) 1. Diagnostic, semne i simptome. n stare de deplin vigilitate i contien, apar modificri comportamentale maladaptative (anxietate, depresie, idei de referin, ideaie paranoid); modificri ale percepiei (halucinaii, iluzii, depersonalizare); dilatare pupilar, tahicardie sau palpitaii, transpiraii, tulburri de acomodare, tremor i incoordonare. Pot surveni reacii de panic ( bad trips, voiaj ru, fr. mauvais voyage), chiar i la utilizatori experimentai. Tipic, utilizatorului i apare convingerea c tulburrile sale perceptuale sunt reale. ntrun voiaj ru tipic1, utilizatorul simte c i pierde minile, crede c ia distrus creierul i c nu i va mai reveni niciodat. 2. Tratament. Tratamentul implic reasigurare i meninerea pacientului n compania unor persoane suportive, n care are ncredere (prieteni, nurse). Diazepamul (20 mg oral) cupeaz rapid intoxicaia cu halucinogene i este considerat superior linitirii verbale a pacientului, care poate s necesite ore. Dac pacientul este psihotic i agitat, se pot folosi antipsihotice cu poten ridicat, cum ar fi haloperidolul (Haldol), flufenazina (Prolixin) sau tiotixenul (Navane) (se vor evita antipsihoticele cu poten joas din cauza efectelor anticolinergice). Pentru a mpiedica posibilele aciuni primejdioase, datorate alterrii majore a capacitii de judecat, este necesar un mediu controlat. Poate s fie necesar contenia fizic. Uneori, la pacienii vulnerabili poate s se dezvolte o psihoz prelungit, asemntoare cu tulburarea schizofreniform. Pot s se dezvolte i sindroame delirante i tulburri ale dispoziiei (de cele mai multe ori depresive).
1

Care apare de obicei n cursul utilizrii obinuite a drogului, nu n supradoze. 72

D. Tulburarea perceptual posthalucinogen. Retrirea neplcut a modificrilor perceptuale, dup ncetarea uzului de halucinogen (flashback). Pacientul poate s necesite mici doze de benzodiazepine (n episodul acut) sau de medicaie antipsihotic (dac tulburarea este persistent). VIII. Fenciclidina (PCP) i alte droguri care acioneaz asemntor PCP este un anestezic disociativ cu efecte halucinogene. Alte substane care acioneaz similar includ ketamina (Ketalar), cunoscut i ca special K. PCP cauzeaz frecvent paranoia i violen impredictibil, care i aduc adesea n atenia medicului pe cei care abuzeaz de aceast substan. A. Intoxicaia cu PCP 1. Diagnostic, semne i simptome. Beligeran, violen, agitaie, impulsivitate, impredictibilitate i urmtoarele semne: nistagmus, creterea tensiunii arteriale sau a frecvenei cardiace, desensibilizare sau diminuarea rspunsurilor la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate muscular, convulsii i hiperacuzie. Tipic, PCP se fumeaz mpreun cu marijuana (laced joint igar de marijuana combinat sau ndoit cu PCP sau cu un alt drog) sau cu tutun, se nghite, se injecteaz sau se prizeaz pe nas. La pacienii care descriu triri neobinuite sub marijuana sau LSD trebuie s se ia n considerare i PCP. PCP rmne detectabil n snge sau n urin timp de peste o sptmn. Efectele PCP depind de doza administrat. n doze mici, PCP acioneaz ca deprimant al SNC, producnd nistagmus, tulburri de vedere, scderea sensibilitii algice (numbness, amoreal) i incoordonare. Dozele moderate produc hipertensiune, dizatrie, ataxie, creterea tonusului muscular (n special la fa i gt), hiperactivitatea reflexelor i transpiraie. n doze mari PCP produce agitaie, febr, miri anormale, rabdomioliz, mioglobinurie i insuficien renal. Supradoza poate s cauzeze convulsii, hipertensiune sever, diaforez, hipersalivaie, deprimare respiratorie, stupor (cu ochii deschii), com i deces. Aciunile violente sunt frecvente n cursul intoxicaiei. Din cauza efectelor analgezice ale PCP, bolnavii nu manifest nici un fel de grij pentru propriul lor corp i se pot rni grav n perioadele de confuzie i agresivitate. Se pot dezvolta psihoze, uneori persistente (se pot asemna cu o tulburare schizofreniform). Acest lucru este deosebit de probabil la pacienii cu schizofrenie subiacent. Alte posibile complicaii includ delirium, tulburare dispoziional i tulburare delirant. 2. Tratament. Izolai pacientul ntrun mediu linitit, nestimulant. Nu ncercai s linitii verbal pacientul, aa cum ai proceda cu un bolnav cu tulburare anxioas; ateptai mai nti s treac efectul PCP. Acidifierea urinii (cu acid ascorbic sau clorur de amoniu) poate s creasc clearanceul drogului. Cerei screening al urinii pentru alte droguri. Dac bolnavul este agitat acut, folosii benzodiazepine. Dac este agitat i psihotic, se poate utiliza un antipsihotic cu poten ridicat. Evitai antipsihoticele cu proprieti anticolinergice intense, pentru c PCP n doze mari are aciuni anticolinergice. Dac este necesar contenia fizic, imobilizai complet pacientul, pentru a evita autornirea. Recuperarea este de obicei rapid. Protejai pacientul i personalul de ngrijire. Facei ntotdeauna o evaluare a condiiilor medicale asociate. IX. Inhalante O mare varietate de adezivi, solveni i substane de curat sunt volatile i sunt inhalate pentru efectele lor psihotrope. Cele mai multe sunt hidrocarburi aromatice; printre inhalante se includ benzina, kerosenul [petrol lampant, gaz; combustibilul cu care funcioneaz avioanele cu reacie], cimenturile plastice sau cauciucate, adezivii pentru avioane i cei casnici, vopsele, lacuri, emailuri, tineruri [diluani] pentru vopsele, aerosoli, substane pentru lustruit, dizolvani pentru lacul de unghii, oxid nitros, nitrit de amil, nitrit de butil, substane de curat. n mod tipic, cei care abuzeaz de inhalante sunt adolescenii din grupurile socioeconomice joase. Unele persoane folosesc poppers1(nitrit de amil, nitrit de butil) n cursul actului sexual, pentru ai intensifica orgasmul prin vasodilataie, care produce senzaie de cap uor, ameeal/veselie [ giddiness], euforie. Simptomele intoxicaiei uoare sunt asemntoare cu cele ale intoxicaiei cu alcool sau cu sedative hipnotice. Efectele psihologice includ uoar euforie, beligeran, violen, alterarea judecii i impulsivitate. Efectele somatice includ ataxie, confuzie, dezorientare, vorbire ebrioas, ameeal, deprimarea reflexelor i nistagmus. Acestea pot s evolueze ctre delirium i convulsii. Posibilele efecte toxice includ leziuni cerebrale, leziuni hepatice, depresiune a mduvei hematopoietice, neuropatii periferice i imunosupresie. Chiar dac nu este recunoscut de DSMIVTR, rareori poate s apar sindrom de sevraj. Acesta se caracterizeaz prin iritabilitate, tulburri de somn, tremurturi, transpiraii, grea, vrsturi, tahicardie i, uneori, halucinaii i deliruri. Tratamentul pe termen scurt const din ngrijiri medicale suportive (de ex., hidratare i monitorizarea tensiunii arteriale). X. Cafeina Cafeina este prezent n cafea, ceai, ciocolat, cola i alte buturi carbonatate 2, cacao, medicamentele mpotriva rcelii i stimulantele OTC. (Vezi Tabelul 710 pentru coninutul tipic de cafein din alimente i medicamente). Intoxicaia se caracterizeaz prin nelinite, nervozitate, excitaie, insomnie, congestie a feei, diurez, tulburri gastrointestinale, fasciculaii (tresriri) musculare, flux rtcitor al gndirii i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de inepuizabilitate i agitaie psihomotorie. Dozele mari pot s accentueze simptomele unor tulburri psihiatrice, de ex., anxietatea, psihoza. Apare toleran. Sevrajul se caracterizeaz de regul prin cefalee i dureaz 4 pn la 5 zile.
1

To pop a pocni; medicamentele respective sunt condiionate n mici perle gelatinoase care, strnse ntre degete, pocnesc. Acidulate, care conin bioxid de carbon. 73

TABELUL 710 CONINUTUL DE CAFEIN TIPIC AL ALIMENTELOR I MEDICAMENTELOR Substana Coninutul de cafein Cafea preparat prin fierbere 100 mg/180 mL Cafea instant 70 mg/100 mL Cafea decafeinizat 4 mg/180 mL Ceai, frunze/plic 40 mg/180 mL Ceai instant 25 mg/180 mL Soda (ap gazoas) cafeinat 45 mg/360 mL Cacao lichid 5 mg/180 mL Lapte cu ciocolat 4 mg/180 mL Ciocolat amruie 20 mg/30 g Ciocolat cu lapte 6 mg/30 g Remedii mpotriva rcelii care conin 2550 mg/tb cafein 2565 mg/tb Analgezice cu cafein 100350 mg/tb Stimulante 75200 mg/tb Preparate pentru scderea n greutate Adaptat dup DSMIVTR i Barone JJ, Roberts HR. Caffeine consumption. Food Chem Toxicol 1996; 34:119, cu permisiune. XI. Nicotina Nicotina este consumat prin fumatul i mestecatul tutunului. Dependena de nicotin este cea mai prevalent i cea mai letal tulburare prin uz de substane. n jur de 25% dintre americani fumeaz, 25% sunt foti fumtori iar 50% nu au fumat niciodat igri. Nicotina activeaz receptorii acetilcolinici nicotinici i sistemul dopaminic de recompensare i crete, de asemenea, mai muli neurohormoni stimulatori. A. Dependena de nicotin. Se dezvolt rapid i este puternic influenat de condiionarea de mediu. Coexist adesea cu dependena de alte substane (de ex., alcool, marijuana). Tratamentele dependenei includ hipnoza, terapia aversiv, acupunctura, gumele de mestecat i sprayurile nazale cu nicotin, nicotina transdermic (nicotine patches), clonidina i o varietate de ageni psihofarmacologici nenicotinici. Bupropionul (Zyban) n doze de 300 mg/zi poate s creasc rata renunrii la nicotin la fumtorii cu i fr depresie. Utilizarea combinat a administrrii sistemice de nicotin i a consilierii comportamentale a dus la rate de abstinen susinut de 60% (vezi Tabelul 711 pentru tratamentul dependenei de nicotin). Ratele de recdere sunt mari. Psihiatrii trebuie s in seama de efectele lsrii de fumat asupra concentraiilor sanguine ale medicamentelor (Tabelul 712). Fumatul genereaz dependen mai uor dect mestecatul tutunului. Fumatul se asociaz cu boal pulmonar cronic obstructiv, cancere, boal ischemic coronarian i boal vascular periferic. Mestecatul tutunului se asociaz cu boala vascular periferic. B. Sevrajul nicotinic. Se caracterizeaz prin dorina de nicotin, iritabilitate, frustrare, mnie, anxietate, dificulti de concentrare, nelinite, bradicardie i creterea apetitului. Sindromul de sevraj poate s dureze pn la cteva sptmni i se suprapune adesea pe sevrajul cauzat de alte substane. TABELUL 711 TRATAMENTE VERIFICATE TIINIFIC ALE FUMATULUI Terapie psihosocial Terapie comportamental Terapii farmacologice Gum de mestecat cu nicotin Nicotin transdermic Gum de mestecat cu nicotin + nicotin transdermic Spray nazal cu nicotin Inhalator cu nicotin Bupropion Bupropion + nicotin transdermic Clonidina Nortriptilina. a Uz neaprobat de FDA. Adaptat dup John R. Hughes, M.D. TABELUL 712 EFECTUL ABINERII DE LA FUMAT ASUPRA CONCENTRAIILOR SANGUINE ALE MEDICAMENTELOR PSIHIATRICE Abstinena crete concentraiile sanguine Clomipramin Desmetildiazepam Haloperidol Nortriptilin Clozapin Doxepin Imipramin Propranolol Desipramin Fluvoxamin Oxazepam
74

Abstinena nu crete concentraiile sanguine Amitriptilin Etanol Midazolam Clordiazepoxid Lorazepam Triazolam Efectele abstinenei sunt neclare Alprazolam Clorpromazin Diazepam. Adaptat dup John R. Hughes, M.D. TABELUL 713 EXEMPLE DE STEROZI ANABOLIZANI FOLOSII FRECVENTa Compui administrai de regul oral Fluoximesteron (Halotestin, AbdroidF, Ultandren) Metandienon (numit anterior metandrostenolon) (Dianabol) Metiltestosteron (Android, Testred, Virilon) Miboleron (Cheque Drops)b Oxandrolon (Anavar) Oximetolon (Anadrol, Hemogenin) Mesterolon (Mestoranum, Proviron) Stanozolol (Winstrol) Compui administrai de regul intramuscular Nandrolon decanoat (DecaDurabolin) Nandrolon fenpropionat (Durabolin) Metenolon enantat (Primobolan Depot) Boldenon undecilenat (Equipoise)b Stanozolol (WinstrolV)b Testosteron amestec de esteri (Sustanon, Sten) Testosteron ciprionat Testosteron enantat (Delatestryl) Testosteron propionat (Testoviron, Androlan) Testosteron undecanoat (Andriol, Restandol) Trenbolon acetat (Finajet, Finaplix)b Trenbolon hexahidrobenzilcarbonat (Parabolan). a Multe din denumirile de marc sunt strine, dar sunt incluse din cauza utilizrii ilicite largi a preparatelor steroidice strine n Statele Unite. b Preparat pentru uz veterinar. Adaptat dup Harrison G. Pope, Jr., M.D., i Kirk J. Brower, M.D. XI. Steroizii anabolizani Steroizii anabolizani sunt substane controlate de pe Lista III ( Drug Enforcement Agency Schedule III), care sunt folosite ilegal pentru creterea performanelor i aspectului fizic i pentru creterea masei musculare. n Tabelul 713 sunt prezentate exemple de steroizi anabolizani frecvent folosii. Se estimeaz c un milion de americani au folosit steroizi anabolizani cel puin o dat. A crescut utilizarea n rndul adolescenilor i adulilor tineri de sex masculin. Persoanele atrase de aceste droguri sunt, de obicei, implicate n atletism. Rentrirea are loc atunci cnd drogurile produc rezultatele dorite, cum ar fi mbuntirea performanelor sau a aspectului. De asemenea, utilizatorii de steroizi anabolizani folosesc, tipic, i o varietate de substane ergogene (care cresc performana) pentru ai dezvolta musculatura, a pierde grsime sau a pierde ap n vederea competiiilor de culturism1. Drogurile de acest fel includ hormoni tiroidieni i stimulante. Dehidroepiandrosteronul (DHEA) i androstendionul sunt androgeni suprarenali comercializai2 ca suplimente ale dietei i care se vnd fr prescripie (OTC). Steroizii produc iniial euforie i hiperactivitate, care las locul ostilitii, iritabilitii, anxietii, somatizrii, depresiei, simptomelor maniacale i izbucnirilor violente (furia steroidic, roid rage). Steroizii sunt adictivi. Abstinena poate s produc depresie, anxietate i ngrijorare n legtur cu aspectul fizic. Complicaiile somatice ale abuzului includ acneea, chelirea prematur, ginecomastia, atrofia testicular, nglbenirea tegumentelor i a ochilor, hipertrofia clitorisului, tulburrile menstruale i hirsutismul. Ca alternativ a steroizilor, culturitii au folosit gama hidroxibutiratul (GHB, ecstasy lichid). Acesta este un transmitor cerebral normal, legat de reglarea somnului. Abuzul poate s produc intoxicaie, cu grea, vrsturi, convulsii, leziuni cerebrale, com i deces. Tratamentul includ psihoterapie, pentru a face fa distorsiunilor imaginii corporale i efectelor secundare somatice profunde ale uzului prelungit al steroizilor. Ca i n cazul altor substane de abuz, scopul terapeutic este abstinena. Este indicat testarea frecvent a urinii. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: SubstanceRelated Disorders, Ch 11, p 924, n CTP/VII.

1 2

Sau a altor competiii/meciuri. n SUA. 75

8. Schizofrenia I. Definiie Schizofrenia este o tulburare psihotic cu etiologie necunoscut i prezentri divergente. Se caracterizeaz prin simptome pozitive i negative (deficitare) (Tabelul 81). Cu toate c nu este o tulburare cognitiv, schizofrenia cauzeaz adesea afectri cognitive (de ex., gndire concret, afectarea procesrii informaiei). Simptomele schizofreniei influeneaz advers gndirea, sentimentele, comportamentul i funcionarea social i ocupaional. Boala este de obicei cronic, cu o evoluie care include o faz prodromal, o faz activ i o faz rezidual. Fazele prodromal i rezidual se caracterizeaz prin forme atenuate ale simptomelor active, cum ar fi convingeri ciudate i gndire magic, precum i prin deficite n autongrijire i n relaionarea interpersonal. Schizofrenia este bine stabilit ca o tulburare a creierului, cu anormaliti structurale i funcionale vizibile prin neuroimagistic i cu o component genetic evideniat n studiile la gemeni. II. Istoric 1852 Schizofrenia a fost descris formal pentru prima dat de psihiatrul belgian Benedict Morel, care a numito dmence prcoce. 1896 Psihiatrul german Emil Kraepelin a aplicat termenul de dementia praecox unui grup de afeciuni cu debut n adolescen i final demenial. 1911 Psihiatrul elveian Eugen Bleuler introduce termenul de schizofrenie. Boala nu are semne sau simptome patognomonice; n schimb, diagnosticul se pune pe baza prezenei unui grup de constatri caracteristice. Criteriile diagnostice folosite curent sunt cele din DSMIVTR (Tabelul 82). Criteriile de diagnostic formulate de Kraepelin, Bleuler (cei patru A) i Kurt Schneider (simptomele de rangul nti) sunt utile (Tabelele 83, 84 i 85); totui, criteriile DSMIVTR sunt cele mai larg utilizate i acceptate. III. Diagnostic, semne i simptome Vezi Tabelul 82. Schizofrenia constituie un diagnostic fenomenologic, care se bazeaz pe observarea i descrierea pacientului. Adeseori sunt prezente anormaliti n cele mai multe din componentele examinrii strii mintale. A. Funcionarea general. Nivelul de funcionare al bolnavului declin sau nu atinge nivelul expectat. B. Coninutul gndirii. Anormal (de ex., deliruri, idei de referin, srcie a coninutului). C. Forma gndirii. Ilogic (de ex., deraieri, slbire a asociaiilor, incoeren, circumstanialitate, tangenialitate, hiperinclusivitate, neologisme, blocri, ecolalie toate nglobate ca tulburare a gndirii). D. Percepia. Distorsionat (de ex., halucinaii: vizuale, olfactive, tactile i, cel mai frecvent, auditive). E. Afect. Anormal (de ex., plat, tocit, ntng/caraghios, labil, inadecvat). F. Simmntul sinelui (sense of self). Deficitar (de ex., pierderea limitelor egoului, neclaritate n legtur cu genul, incapacitate de a distinge realitatea intern de cea extern). G. Voliia. Alterat (de ex., pulsiuni sau motivaii inadecvate i ambivalen marcat). H. Funcionarea interpersonal. Deficitar (de ex., retragere social i detaare emoional, agresivitate, inadecvare sexual). I. Comportamentul psihomotor. Anormal sau modificat (de ex., agitaie sau retragere, grimase, posturare1, ritualuri, catatonie). J. Cogniia. Afectat (de ex., concretee, inatenie, procesare alterat a informaiei). TABELUL 81 SIMPTOME POZITIVE I NEGATIVE Simptome pozitive Deliruri Halucinaii Comportament dezorganizat

Simptome negative Aplatizare afectiv Alogie Avoliie Anhedonie

TABELUL 82 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU SCHIZOFRENIE A. Simptome caracteristice: Dou (sau mai multe) din urmtoarele, fiecare prezent pentru o poriune semnificativ de timp ntro perioad de o lun (sau mai scurt, dac tratamentul instituit a fost eficient): (1) deliruri (2) halucinaii (3) vorbire dezorganizat (de ex., frecvent deraiere sau incoeren) (4) comportament puternic dezorganizat sau catatonic (5) simptome negative aplatizare afectiv, alogie sau avoliie. Not: Nu este necesar dect un singur simptom de la criteriul A dac delirurile sunt bizare sau dac halucinaiile constau dintro voce care comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului sau din dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. B. Disfuncie social/ocupaional: Pentru o poriune semnificativ de timp dup debutul tulburrii, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea, sunt
1

Adoptarea i meninerea unor atitudini (postri) ciudate. 76

marcat sub nivelul atins anterior debutului (sau, dac debutul se situeaz n copilrie sau adolescen, neatingerea nivelului expectat al realizrilor interpersonale, academice sau ocupaionale). C. Durat: Persistena continu, timp de cel puin 6 luni, a semnelor tulburrii. Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin, sub tratament eficient) cu simptome care ndeplinesc criteriul A (simptome ale fazei active) i poate s includ perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul perioadelor prodromale sau reziduale, semnele tulburrii pot s se manifeste numai prin simptome negative sau prin dou sau mai multe simptomele listate la criteriul A, prezente ntro form atenuat (de ex., credine ciudate, experiene perceptuale neobinuite). D. Excluderea tulburrilor schizoafective i dispoziionale: Tulburarea schizoafectiv sau tulburarea dispoziional cu elemente psihotice au fost excluse, pentru c fie c (1) n acelai timp cu simptomele de faz activ nu a survenit un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt, fie c (2) dac n cursul simptomelor de faz activ au survenit episoade dispoziionale, durata total a acestora din urm a fost relativ scurt n comparaie cu durata perioadelor activ i rezidual. E. Excluderea condiiilor legate de substane/medicale generale: Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. F. Relaia cu o tulburare pervaziv a dezvoltrii: Dac exist istoric de tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare pervaziv, diagnosticul adiional de schizofrenie se pune numai dac delirurile sau halucinaiile pacientului sunt i ele prezente timp de cel puin o lun (sau mai puin, sub tratament eficient). Clasificarea evoluiei longitudinale (se poate aplica numai dup trecerea a cel puin unui an de la apariia iniial a simptomelor de faz acut): Episodic cu simptome reziduale interepisodice (episoadele se definesc prin reapariia de simptome psihotice marcate); dac este cazul, se va specifica i: cu simptome negative marcate Episodic fr simptome reziduale interepisodice Continu (pe parcursul ntregii perioade de observaie sunt prezente simptome psihotice marcate); dac este cazul, se va specifica i: cu simptome negative marcate Episod unic n remisiune parial; dac este cazul, se va specifica i: cu simptome negative marcate Episod unic n remisiune complet Alt tip sau tip nespecificat Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 83 CRITERIILE LUI KRAEPELIN Tulburri ale ateniei i comprehensiunii Halucinaii, n special auditive (voci) Gedankenlautwerden (sonorizarea gndirii) Triri de influenare a gndirii Tulburri ale fluxului gndirii, nainte de toate slbirea asociaiilor Alterarea funciei cognitive i a judecii Aplatizare afectiv Apariia unui comportament morbid Pulsiune (drive) redus Obedien automat Ecolalie i ecopraxie Treceri la act (acting out) Frenezie catatonic Stereotipie Negativism Autism Tulburare a expresiei verbale. Dup: World Psychiatric Association, cu permisiune. TABELUL 84 CRITERIILE SIMPTOMATOLOGICE ALE LUI EUGEN BLEULER Tulburri bazale sau fundamentale Tulburri formale ale gndiriia Tulburri ale afectuluia Tulburri ale tririi subiective de sine Tulburri ale voliiei i comportamentului Ambivalena Autisma Simptome accesorii Tulburri de percepie (halucinaii) Deliruri Anumite tulburri de memorie Modificare a personalitii
77

Modificri ale vorbirii i scrisului Simptome somatice Simptome catatonice Sindrom acut (cum ar fi stri melancolice, maniacale, catatonice i altele). a Cei patru A ai lui Bleuler: asocieri, afect, ambivalen, autism. Dup: World Psychiatric Association, cu permisiune. TABELUL 74 CRITERIILE LUI KURT SCHNEIDER, SIMPTOMELE DE RANGUL NTI I AL DOILEA Simptome de rangul nti Sonorizarea gndirii Voci care se ceart sau discut Voci care comenteaz Triri de pasivitate somatic Extragerea gndurilor i alte triri de influenare a gndiriia Transmiterea gndurilor Percepii delirante Toate celelalte triri care implic voin, afecte i impulsuri fcute Simptome de rangul al doilea Alte tulburri de percepie Idei delirante brute1 Perplexitate Modificri dispoziionale depresive sau euforice Sentimentul de srcire emoional ...precum i altele cteva. a La alte triri de influenare a gndirii a fost inclus iniial simptomul inseria gndurilor [i nu furtul gndurilor]. Dup: World Psychiatric Association, cu permisiune. IV. Tipuri A. Paranoid 1. Preocupare cu deliruri sistematizate sau cu halucinaii auditive frecvente, legate de o singur tem, de obicei persecutorie. 2. Nici unul din urmtoarele: incoeren, slbire a asociaiilor, afect plat sau intens inadecvat, comportament catatonic, comportament intens dezorganizat. B. Dezorganizat2 1. Incoeren, marcat slbire a asociaiilor, comportament regresat sau intens dezorganizat. 2. Afect plat sau intens inadecvat. 3. Nu ndeplinete criteriile pentru tipul catatonic. 4. Debut precoce, prezentare nengrijit C. Catatonic 1. Stupor sau mutism 2. Negativism 3. Rigiditate 4. Agitaie lipsit de scop, cu risc de a se rni sau de ai rni pe alii. 5. Posturare 6. Ecolalie sau ecopraxie 7. Poate s necesite asisten medical pentru malnutriia sau hiperpirexia asociat. D. Tip nedifereniat 1. Marcate deliruri, halucinaii, incoeren sau comportament intens dezorganizat 2. Nu ndeplinete criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat. E. Tip rezidual 1. Absena delirurilor, halucinaiilor, incoerenei (toate marcate) sau a comportamentului intens dezorganizat 2. Dovezi continue ale tulburrii, sub forma a dou sau mai multe simptome reziduale (de ex., tocire emoional, retragere social). F. Tipul I i tipul II. Un alt sistem propune clasificarea schizofreniei n tipurile I i II. Acest sistem se bazeaz pe prezena simptomelor pozitive sau negative. Simptomele negative includ aplatizarea sau tocirea afectiv, srcia vorbirii sau a coninutului vorbirii, blocajele, neglijarea aspectului/igienei personale, absena motivaiei, anhedonia, retragerea social, defectele cognitive i deficitele atenionale. Simptomele pozitive includ asociaiile ndeprtate, halucinaiile, comportamentul bizar i vorbire crescut (increased speech). Pacienii de tip I au n cea mai mare parte simptome pozitive, iar bolnavii de tip II manifest n special simptome negative.
1

Subite intuiia delirant. Forma hebefrenic. 78

G. Parafrenia3. Uneori acest termen se folosete ca sinonim pentru schizofrenie paranoid. Se mai folosete i pentru a desemna evoluia progresiv deteriorativ a bolii sau prezena unui sistem delirant bine sistematizat. Aceste sensuri multiple au diminuat utilitatea termenului. H. Schizofrenia simpl. Termenul de schizofrenie simpl (denumit n DSMIVTR tulburare deteriorativ simpl) a fost folosit atunci cnd conceptualizarea diagnostic a schizofreniei era larg. Schizofrenia simpl se caracteriza prin pierderea treptat, insidioas, a pulsiunii (drive) i a ambiiei. Pacienii cu aceast tulburare nu erau, de regul, manifest psihotici i nu aveau deliruri sau halucinaii persistente. Simptomul primar este retragerea pacientului din situaiile sociale i din cele legate de munc. V. Epidemiologie A. Inciden i prevalen. Se estimeaz c 2 milioane de americani sufer de schizofrenie; n lume apar cte 2 milioane de cazuri noi n fiecare an. Prevalena pe durata ntregii viei este de aproximativ 11,5%. Prevalena, morbiditatea i severitatea clinic sunt mai mari n ariile urbane dect n cele rurale. De asemenea, morbiditatea i severitatea clinic sunt mai mari n zonele industrializate dect n cele neindustrializate. B. Raportul ntre sexe. Raportul brbai:femei este de 1:1. C. Statutul socioeconomic. Prevalena este mai mare n grupurile socioeconomice mai joase, dar incidena este aceeai n toate clasele socioeconomice (reflectnd teoria derivei n jos, downward drift, care afirm c, dei cei cu aceast tulburare pot s se fi nscut n orice clas socioeconomic, n cele din urm ei vor tinde s se deplaseze spre clasele socioeconomice mai joase, datorit afectrii lor semnificative de ctre boal). D. Vrsta la debut. Debutul este mai frecvent ntre vrstele de 15 i 35 de ani (50% din cazuri nainte de 25 de ani) i este rar nainte de 10 ani sau dup 40 de ani. Debutul este mai precoce la brbai dect la femei. E. Religie. Evreii sunt afectai mai rar dect protestanii sau catolicii. F. Ras. La negri i hispanici se raporteaz prevalene mai mari dect la albi, dar aceast afirmaie ar putea s fie o reflectare a ideilor preconcepute ale celor care pun diagnosticul sau a procentului mai mare de minoritari care triesc n condiii socioeconomice mai proaste i n zone urbane industrializate. G. Caracterul sezonier. Inciden mai mare iarna i la nceputul primverii (lunile ianuarieaprilie n emisfera nordic i iulieseptembrie n emisfera sudic). H. Pacieni interni (spitalizai) versus pacieni externi (ambulatori). Din 1965 pn n 1975 (dezinstituionalizarea), numrul de pacieni cu schizofrenie din spitale a sczut cu 4050%. n prezent, pn la 80% din pacienii cu schizofrenie sunt tratai ca pacieni ambulatori. I. Cost. Costul direct i indirect al schizofreniei n Statele Unite este de aproximativ 100 de miliarde de dolari pe an. VI. Etiologie Prezentrile simptomatologice i prognostice ale schizofreniei sunt att de heterogene nct nici un factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator. Modelul etiologic cel mai frecvent utilizat este modelul stres/diatez, potrivit cruia persoana care se mbolnvete de schizofrenie are o vulnerabilitate biologic specific, sau diatez, care este declaat de stres i conduce la simptomele schizofrenice. Stresurile respective pot fi genetice, biologice i psihosociale sau de mediu. A. Genetic. Au fost propuse att teorii poligenice, ct i cu gen unic (Tabelul 86). Dei nici una din aceste teorii nu a fost definitiv substaniat, teoria poligenic pare mai compatibil cu prezentarea schizofreniei. 1. Consanguinitatea. Incidena familial este mai ridicat dect n populaia general iar concordana la gemenii monozigoi (MZ) este mai mare dect la dizigoi (DZ) (Tabelul 87). 2. Studiile de adopie. Riscul este cel conferit de printele biologic, nu de printele adoptiv. a. Riscul pentru un copil adoptat (aproximativ 1012%) este acelai ca i n cazul n care copilul ar fi fost crescut de prinii biologici. b. Prevalena schizofreniei este mai mare la prinii biologici ai schizofrenicilor adoptai, fa de prevalena la prinii adoptivi. c. Gemenii MZ crescui separat au aceleai rat de concordan ca i gemenii crescui mpreun. d. Ratele schizofreniei nu sunt mai mari la copiii procreai de prini neafectai, dar crescui de un printe schizofrenic. B. Biologie 1. Ipoteza dopaminic. Simptomele schizofrenice pot s fie rezultatul activitii dopaminice limbice crescute (simptomele pozitive) i al activitii dopaminice frontale descrescute (simptomele negative). Patologia dopaminergic poate fi secundar anormalitii numrului sau sensibilitii receptorilor sau eliberrii anormale de dopamin (prea puin sau prea mult). Teoria se bazeaz pe efectele psihotogene ale medicmentelor care cresc nivelurile dopaminei (de ex., amfetaminele, cocaina) i pe efectele antipsihotice ale antagonitilor receptorilor dopaminici (de ex., haloperidolul Haldol). Au fost identificai receptori dopaminici de la D1 la D5. Receptorii D1 ar putea avea un rol legat de simptomele negative. Sunt n curs de
3

n psihiatria romn parafrenia desemneaz o psihoz delirant cronic, de cele mai multe ori la vrst naintat, cu delir sistematizat, fantastic, nsoit de halucinaii grandioase cu un anumit caracter oniric i cu meninerea ndelungat a funcionrii sociale, profesionale etc (dubl contabilitate) i a relativei neafectri a personalitii; se admite i posibilitatea incluziunii unor elemente parafreniforme n tabloul unei alte psihoze (chiar la vrste mai tinere). Sensurile menionate n textul crii nu se folosesc n prezent n psihiatria european . 79

dezvoltare agoniti i antagoniti specifici ai receptorilor D3 i D4. Nivelurile unui metabolit al dopaminei, acidul homovanilic, coreleaz cu severitatea si responsivitatea terapeutic potenial a simptomelor psihotice. Limitele teoriei dopaminice includ responsivitatea tuturor tipurilor de psihoze la agenii dopaminoblocani, ceea ce implic anormaliti dopaminergice i n psihozele de alte diferite cauze. Interaciunile complexe dintre diferitele sisteme de neurotransmitori, incluznd interaciunile serotonin dopamin, pe lng efectele pe care le au aminoacizii neurotransmitori asupra monoaminelor, fac ca teoriile bazate pe un singur neurotransmitor s fie simpliste i incomplete. TABELUL 86 ELEMENTE N FAVOAREA TRANSMITERII POLIGENICEa Tulburarea poate s fie transmis de doi prini normali. Prezentarea tulburrii se ntinde de la foarte sever la mai puin sever. Persoanele afectate mai sever au un numr mai mare de rude bolnave dect persoanele uor afectate. Riscul descrete pe msur ce numrul de gene motenite este mai mic. Tulburarea este prezent att pe linie familial matern, ct i patern. a Numrul de gene afectate determin riscul i tabloul simptomatologic al persoanei. TABELUL 87 PREVALENA SCHIZOFRENIEI N POPULAII SPECIFICE Populaia Prevalena (%) Populaia general 11,5 Rude de gradul ntia 1012 Rude de gradul al doilea 56 Copiii cu ambii prini bolnavi de 40 schizofrenie 1215 Gemeni dizigotici 4550 Gemeni monozigotici a Schizofrenia nu este o tulburare sexlinkat; n termenii riscului, nu are importan care dintre prini are tulburarea. 2. Ipoteza noradrenalinic. Nivelurile crescute ale noradrenalinei n schizofrenie duc la sensibilizarea crescut fa de inputurile senzoriale. 3. Ipoteza acidului aminobutiric (GABA). Descreterea activitii GABA rezult n creterea activitii dopaminice. 4. Ipoteza serotoninic. La unii pacieni schizofrenici cronici, metabolismul serotoninei (5 hidroxitriptamin) este anormal, raportnduse att hiper ct i hiposerotoninemie. Mai specific, sa pus accentul pe importana pe care o are antagonismul la nivelul receptorilor serotoninici 5HT2 pentru diminuarea simptomelor psihotice i pentru prevenirea apariiei tulburrilor de micare legate de antagonismul la nivelul D2. Cercetrile asupra tulburrilor dispoziiei au implicat activitatea serotoninic n geneza comportamentelor suicidare i impulsive, care sunt prezente i la pacienii schizofrenici. 5. Halucinogene. Sa sugerat c anumite amine endogene ar aciona ca substraturi ale unei metilri anormale, din care ar rezulta halucinogene endogene. Aceast ipotez nu este susinut de date certe. 6. Ipoteza glutamatului. Sa emis ipoteza c hipofuncia receptorilor de tip glutamat NmetilDaspartat (NMDA) cauzeaz att simptomele pozitive ct i simptomele negative ale schizofreniei. Argumentele n acest sens se bazeaz pe observaiile cu privire la efectele psihotogene ale antagonitilor NMDA fenciclidin i ketamin (Ketalar), precum i pe observaiile asupra efectelor terapeutice (n mediu de cercetare) ale agonitilor NMDA glicin i Dcicloserin. 7. Teorii de neurodezvoltare i neurodegenerative. Exist dovezi asupra migrrii neuronale anormale n cursul celui deal doilea trimestru al dezvoltrii fetale. Exist teorii potrivit crora funcionarea neuronal anormal n adolescen duce la apariia simptomelor bolii. Pot s apar pierderi celulare mediate de receptorul glutamat. Toate cele de mai sus ar putea s explice pierderea celular fr glioz care se constat n schizofrenie, precum i natura progresiv a tulburrii la unii bolnavi. C. Psihosocial i mediu 1. Factori familiali. Pacienii ale cror familii au niveluri ridicate ale emoiei exprimate (EE) au rate de recdere mai ridicate dect aceia ale cror familii au niveluri joase ale EE. Emoiiile exprimate au fost definite drept orice comportament1 excesiv de implicat, intruziv, indiferent dac este ostil i critic sau controlator i infantilizant. Ratele de recdere sunt mai favorabile atunci cnd comportamentul familiei este modificat ctre EE mai redus. Majoritatea observatorilor consider c disfuncia familial este o consecin, i nu o cauz, a schizofreniei. 2. Alte probleme psihodinamice. nelegerea stresorilor psihosociali i de mediu care sunt specifici la fiecare pacient dat are o importan crucial. Cunoaterea stresurilor psihologice i de mediu cu cel mai mare potenial de declanare al decompensrilor psihotice ale fiecrui bolnav ajut clinicianul s se adreseze acestor chestiuni n mod suportiv i, pe parcursul procesului respectiv, s ajute pacientul s se simt i s rmn ntro poziie de mai mult control. D. Teoria infecioas. Argumentele n favoarea unei etiologii virale lente includ modificrile neuropatologice
1

Principalul, dar nu singurul, mod de exprimare al EE este cel verbal. 80

concordante cu prezena n antecedente a unor infecii: glioz, cicatrici gliale, prezena anticorpilor antivirali n ser i n LCR la unii bolnavi. Frecvena crescut a complicaiilor perinatale i sezonalitatea datelor naterii pacienilor pot, de asemenea, s susin o teorie infecioas. VII. Investigaii de laborator i teste psihologice A. EEG. Majoritatea pacienilor schizofrenici au EEG normale, dar la unii se constat descreterea activitii alfa i creterea activitilor teta i delta, tulburri paroxistice i creterea sensibilitii la procedurilor de activare (de ex., la deprivarea de somn). B. Investigarea potenialelor evocate. Apare hipersensibilitate iniial la stimulare, cu aplatizarea ulterioar compensatorie a procesrii informaiei la nivelurile corticale superioare. C. Investigaii imunologice. La unii pacieni sunt prezente limfocite atipice i se constat scderea numrului de celule natural killer. D. Investigaii endocrinologice. La unii pacieni nivelurile hormonului luteinizant (LH) i ale hormonului stimulant al foliculilor sunt sczute; scderea eliberrii de prolactin i hormon de cretere dup stimularea cu hormon eliberator de gonadotropin sau cu hormon eliberator de tireotropin. E. Teste neuropsihologice. Testul aperceptiv tematic i testul Rorschach relev, de obicei, rspunsuri bizare. n comparaie cu prinii unor persoane normale (de control), prinii bolnavilor schizofrenici manifest devieri mai mari fa de normal la testele proiective (ceea ce poate fi o consecin a contactului cu membrul schizofrenic al familiei). La aproximativ 2035% din bolnavi, Bateria HalsteadReitan evideniaz afectarea ateniei i inteligenei, descreterea timpului de reinere a materialelor de memorat i perturbarea abilitii de rezolvare a problemelor. Bolnavii de schizofrenie au coeficieni de inteligen (IQ) mai mici, n comparaie cu pacienii care au alte boli, dar gama de valori a scorurilor IQ este larg. Declinul IQ are loc odat cu progresiunea bolii. VIII. Fiziopatologie A. Neuropatologie. Nu exist defecte structurale constante; modificrile constatate includ numrul sczut de neuroni, glioz crescut i dezorganizarea arhitecturii neuronale. Degenerescen n sistemul limbic, n special n amigdal, hipocamp i cortexul cingulat, precum i n ganglionii bazali, n special n substana neagr i n cortexul prefrontal dorsolateral. B. Imagistica cerebral 1. Tomografia computerizat (CT). Atrofie cortical la 1035% din bolnavi; lrgirea ventriculilor laterali i a ventriculului III la 1050% din pacieni; atrofia vermisului cerebelar i scderea radiodensitii parenchimului cerebral. Constatrile CT anormale pot s coreleze cu prezena simptomelor negative (de ex., aplatizarea afectiv, retragerea social, inhibiia psihomotorie, absena motivaiei, deteriorarea neuropsihiatric, frecvena mai mare a simptomelor extrapiramidale induse de medicaia antipsihotic, istoricul premorbid nefavorabil). 2. Rezonana magnetic nuclear (RMN/MRI). Ventriculii gemenilor MZ cu schizofrenie sunt mai mari dect cei ai gemenilor neafectai. Reducerea volumului hipocampului, amigdalei i girului parahipocampic. Volum limbic redus, corelat cu severitatea bolii. 3. Spectroscopie prin rezonan magnetic. Descreterea metabolismului n cortexul prefrontal dorso lateral. 4. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Evideniaz, la unii bolnavi, descreterea metabolismului n lobii frontali i parietali, metabolism posterior relativ ridicat i lateralitate anormal. 5. Fluxul sanguin cerebral (CBF). Evideniaz, la unii bolnavi, niveluri de repaos sczute ale fluxului sanguin frontal, creterea fluxului parietal i descreterea fluxului sanguin cerebral global. Disfuncia de lob frontal este cel mai clar demonstrat prin coroborarea rezultatelor PET i CBF cu cele ale CT. Totui, disfuncia de lob frontal ar putea fi secundar unei patologii din alt parte a creierului. C. Constatri fizice [somatice]. La 50%100% din bolnavi se constat semne neurologice minore (soft): prevalen crescut a reflexelor primitive (de ex., reflexul de prehensiune), anormalitatea stereognoziei i a discriminrii dintre dou puncte i disdiadocokinezie (afectarea capacitii de a executa micri rapid alternante). La 50%80% dintre pacienii cu schizofrenie i la 40%45% din rudele lor de gradul nti ( n comparaie cu prevalena de 8%10% la persoanele care nu sufer de schizofrenie) se constat micri sacadice paroxismale ale globilor oculari (incapacitatea de a urmri un obiect care se deplaseaz uniform n spaiu printro micare ocular continu, lipsit de salturi). Acest fenomen ar putea fi un marker neurofiziologic al vulnerabilitii pentru schizofrenie. Sa constatat c frecvena cardiac n repaos este mai ridicat la bolnavii cu schizofrenie dect la subiecii de control, putnd constitui reflectarea unei stri de hiperactivare. IX. Factori psihodinamici nelegerea dinamicii (sau a conflictelor i problemelor psihologice) ale fiecrui pacient are o importan critic pentru nelegerea complet a semnificaiei simbolice a simptomelor. Experiena (trirea) intern a bolnavului const, de regul, din confuzie i input senzorial copleitor, iar mecanismele de defens reprezint ncercrile egoului de a face fa afectelor deosebit de intense. Exist trei defense primitive majore care interfereaz cu testarea realitii: (1) Proiecia psihotic atribuirea n lumea exterioar a senzaiilor interne de agresivitate, sexualitate, haos i confuzie, n loc ca acestea s fie recunoscute ca emannd din interior; graniele (limitele) dintre experiena intern i cea extern sunt confuze. Defensa major care st la baza delirurilor paranoide este proiecia. (2) Formarea de reacie transformarea unei idei sau a unui impuls tulburtor n
81

opusul lor. 3. Negarea psihotic transformarea stimulilor neclari, derutani, n deliruri i halucinaii. X. Diagnostic diferenial A. Tulburri medicale i neurologice. Acestea se prezint cu tulburri de memorie, orientare i cogniie; halucinaii vizuale; semne de leziuni SNC [organicitate cerebral]. Multe tulburri neurologice i medicale se pot prezenta cu simptome identice cu acelea ale schizofreniei, incluznd intoxicaia cu substane (de ex., cocain, fenciclidin) i tulburarea psihotic indus de substane, infeciile SNC (de ex., encefalita herpetic), tulburrile vasculare (de ex., lupusul eritematos sistemic), crizele convulsive pariale complexe (de ex., epilepsia de lob temporal) i bolile degenerative (de ex., maladia Huntington). B. Tulburarea schizofreniform. Simptomele pot s fie identice cu cele din schizofrenie, dar dureaz mai puin de ase luni. De asemenea, deteriorarea este mai puin pronunat iar prognosticul este mai bun. C. Tulburare psihotic scurt. Simptomele dureaz mai puin de o lun i se instaleaz dup un stres psihosocial clar identificabil. D. Tulburri ale dispoziiei. Att episoadele maniacale ct i episoadele depresive majore din tulburarea bipolar I i tulburarea depresiv major pot s prezinte simptome psihotice. Diagnosticul diferenial este deosebit de important, din cauza disponibilitii tratamentelor specifice i eficiente ale tulburrilor dispoziionale. DSMIVTR afirm c simptomele afective din schizofrenie trebuie s aib o durat scurt n comparaie cu criteriile eseniale ale bolii. De asemenea, dac halucinaiile i delirurile sunt prezente ntro tulburare dispoziional, ele se dezvolt n contextul tulburrii dispoziiei i nu persist. Ali factori care ajut la diferenierea tulburrilor dispoziionale i schizofreniei includ istoricul familial, istoricul premorbid, evoluia (de ex., vrsta la debut), prognosticul (de ex., absena deteriorrii reziduale dup episodul psihotic) i rspunsul la tratament. Bolnavii pot s prezinte o tulburare depresiv postpsihotic n schizofrenie (episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei). Depresia de la aceti bolnavi trebuie difereniat de efectele adverse induse de medicaie, cum ar fi sedarea, akinezia i aplatizarea afectiv. E. Tulburarea schizoafectiv. Simptomele afective apar n paralel cu cele ale schizofreniei, dar delirurile sau halucinaiile trebuie s fie prezente, ntruna din fazele bolii, timp de cel puin dou sptmni n absena unor simptome dispoziionale importante. Prognosticul acestei tulburri este mai bun dect cel expectat n schizofrenie i mai puin bun dect prognosticul tulburrilor afective. F. Tulburare psihotic nespecificat n alt mod. Psihoz atipic n care exist un element clinic derutant (de ex., halucinaii auditive persistente ca simptom unic, multe din psihozele cu dependen cultural). G. Tulburri delirante. Deliruri sistematizate care nu sunt bizare i care dureaz cel puin ase luni n contextul unei personaliti intacte, cu nivel de funcionare relativ bun, n absena halucinaiilor proeminente sau a altor simptome schizofrenice. Debutul se situeaz n perioada de mijloc sau n cea trzie a vieii adulte. H. Tulburri de personalitate. n general nu exist simptome psihotice dar, dac sunt prezente, acestea tind s fie tranzitorii i lipsite de proeminen. Tulburrile de personalitate cele mai importante pentru diagnosticul diferenial sunt cele schizotipale, schizoide, borderline i paranoide. I. Tulburarea factce i simularea. Nici o analiz de laborator sau marker biologic nu pot s confirme obiectiv diagnosticul de schizofrenie. n consecin, unii pacieni pot ncerca s imite simptome schizofrenice, fie pentru un ctig secundar evident (simulare), fie din cauza unor motivaii psihologice profunde (tulburarea factce). J. Tulburri pervazive de dezvoltare. Tulburrile pervazive ale dezvoltrii (de ex., tulburarea autist) sunt recunoscute de obicei naintea vrstei de trei ani. Dei comportamentul poate s fie bizar i deteriorat, nu exist deliruri, halucinaii sau certe tulburri formale de gndire (de ex., slbirea asociaiilor). K. Retardare mintal. Tulburri ale intelectului, comportamentului i dispoziiei care sugereaz schizofrenia. Totui, retardarea mintal nu implic simptome psihotice manifeste i presupune un nivel de funcionare constant sczut, nu o deteriorare. Dac sunt prezente simptome psihotice, diagnosticul de schizofrenie se poate formula ca diagnostic paralel. L. Credine culturale colective. Credinele aparent ciudate, mprtite i acceptate de ctre un grup cultural, nu sunt considerate psihotice. XI. Evoluie i prognostic A. Evoluie. Debutul schizofreniei, care poate s fie acut sau insidios, este precedat, n general, de simptome de anxietate, perplexitate, teroare sau depresie. Simptomele prodromale pot s fie prezente timp de luni nainte de a se putea pune diagnosticul de certitudine. Debutul are loc, n general, spre sfritul intervalului de vrst de la 13 la 19 ani i n prima parte a intervalului 2029; vrsta la debut este, n general, mai mare la femei dect la brbai. La persoanele predispuse, episoadele de boal pot fi declanate de evenimente precipitante (de ex., trauma emoional, uzul de droguri, o separare). Din punct de vedere clasic, evoluia schizofreniei const din deteriorare n timp, cu exacerbri acute care se suprapun peste un tablou cronic. Vulnerabilitatea la stres dureaz ntreaga via. n faza rezidual pot s apar episoade depresive post psihotice. Alte comorbiditi includ tulburrile prin uz de substane, tulburarea obsesivcompulsiv, hiponatremia secundar polidipsiei, fumatul i infecia HIV. Pe parcursul bolii, simptomele psihotice pozitive mai floride, cum ar fi delirurile i halucinaiile bizare, tind s diminueze n intensitate, n timp ce simptomele negative mai reziduale, cum ar fi igiena deficitar, rspunsul emoional aplatizat i diferitele ciudenii comportamentale, pot s se accentueze. Ratele de recdere sunt de aproximativ 40% n decurs de doi ani sub tratament medicamentos i de aproximativ 80% n decurs de doi ani fr medicaie. O proporie de 50% dintre bolnavi fac tentative de sinucidere; 10% reuesc. Violena constituie un risc, n special la pacienii netratai. Factorii de risc ai
82

violenei includ delirurile de persecuie, istoricul de violen i deficitele neurologice. Exist risc crescut de moarte subit i de boli medicale iar expectana de via a bolnavilor este redus. B. Prognostic. Vezi Tabelul 88. n termenii prognosticului general, unii cercettori au descris o regul (aproximativ) a treimilor: aproximativ o treime din bolnavi duc viei oarecum normale, o treime continu s aib simptome semnificative dar pot s funcioneze n cadrul societii, iar cei din treimea restant sunt marcat deteriorai i necesit spitalizri frecvente. Aproximativ 10% din pacienii care aparin acestei ultime treimi necesit instituionalizare pe termen lung. n general, femeile au un prognostic mai bun dect brbaii. XII. Tratament Managementul clinic al pacientului cu schizofrenie include spitalizarea i medicaia antipsihotic, precum i tratamente psihosociale, cum ar fi terapiile comportamentale, familiale, de grup, individuale i cele de abiliti sociale i reabilitare. Oricare dintre aceste modaliti terapeutice poate s fie administrat n spital sau n ambulator (pacieni interni/externi). Indicaiile spitalizrii includ pericolul pentru alii, suicidalitatea, simptomatologia sever care duce la autongrijire deficitar sau la riscul de ai face un ru secundar dezorganizrii, evaluarea diagnostic, lipsa de rspuns la tratament n medii terapeutice mai puin restrictive i necesitatea de a modifica regimuri terapeutice medicamentoase complexe. A. Farmacologic. Vezi Tabelul 89. Antipsihoticele includ antagonitii receptorului dopaminic1 [neurolepticele tipice sau clasice] i antagonitii serotoninicidopaminici (antipsihoticele atipice), cum ar fi risperidonul (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel) i clozapina (Clozaril). TABELUL 88 ELEMENTE DE PROGNOSTIC FAVORABIL SAU NEFAVORABIL AL SCHIZOFRENIEI Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil Debut tardiv Debut precoce Factori precipitani evideni Fr factori precipitani Debut acut Debut insidios Premorbid social, sexual i ocupaional Premorbid social, sexual i ocupaional favorabil nefavorabil Simptome de tulburare dispoziional (n Comportament retras, autist special tulburri depresive) Cstorit() Necstorit(), divorat() sau vduv() Istoric familial de tulburri afective Istoric familial de schizofrenie Sisteme de suport bune Sisteme de suport deficitare Simptome pozitive Simptome negative Sex feminin Semne i simptome neurologice Istoric de traum perinatal Fr remisiuni n decurs de trei ani Multe recderi Istoric de agresivitate 1. Alegerea medicamentului. Vezi Tabelul 810. a. Antagoniti ai receptorului dopaminic (antipsihotice tipice) sunt medicamentele antipsihotice clasice [neurolepticele], care sunt adesea eficiente n tratamentul simptomelor pozitive ale schizofreniei. Agenii cu poten ridicat (de ex., haloperidolul) au probabilitatea cea mai mare de a cauza efecte adverse extrapiramidale, cum ar fi akatizia, distonia acut i pseudoparkinsonismul. Agenii cu poten joas (de ex., clorpromazina Thorazine) sunt mai sedativi, mai hipotensivi i mai anticolinergici. Aceti ageni pot s cauzeze diskinezie tardiv, cu o rat de aproximativ 5% per an de expunere. O proporie semnificativ a pacieniilor sunt fie neresponsivi, fie intolerani fa de aceste medicamente. b. Antagoniti serotonindopamin (antipsihotice atipice) medicamentele antipsihotice din generaiile mai noi, care ofer blocarea intens a receptorilor 5HT2 i grade variabile de blocare a receptorului D2. n comparaie cu antagonitii receptorului dopaminic, aceste medicamente cauzeaz mai puine efecte secundare extrapiramidale, nu cresc nivelurile prolactinei (cu excepia risperidonului) i pot s fie mai eficiente n tratamentul simptomelor negative i mai lipsite de probabilitatea de a cauza diskinezie tardiv. Clozapina este cea mai atipic, n sensul c ea cauzeaz efecte extrapiramidale minime sau nule, indiferent de doz, rareori cauzeaz diskinezie tardiv i este extrem de eficient n tratamentul pacienilor refractari, n pofida blocrii slabe a receptorilor D2. Risperidonul este cel mai puin atipic, prin aceea c el cauzeaz o cretere semnificativ, legat de doz, a efectelor secundare extrapiramidale, este un blocant potent al D2 i crete nivelurile prolactinei. Ca grup, aceti ageni pot s fie foarte sedativi i
1

n original se folosete att denumirea de antagoniti ct i cea de agoniti ai receptorului dopaminic. O explicaie ar putea fi aceea c neurolepticele tipice se leag de receptorul dopaminic (aciune identic cu cea a dopaminei), n timp ce, n faza urmtoare, efectele neurofiziologice propriuzise ale dopaminei sunt blocate (efect antagonist). n ediia n lb. romn am folosit numai denumirea de antagoniti ai receptorului dopaminic (pentru c, de fapt, blocarea efectelor dopaminei constituie efectul final i relevant terapeutic al neurolepticelor). Folosirea numrului singular (antagoniti ai receptorului dopaminic) nu este foarte potrivit, dar expresia antagoniti ai receptorilor dopaminici ar fi i mai nepotrivit, dat fiind c nici un neuroleptic nu acioneaz ca antagonist la nivelul tuturor tipurilor de receptori dopaminici; mai mult, tendina cercetrilor psihofarmacologice actuale este aceea de a se crea produse ct mai selective din acest punct de vedere. 83

pot s cauzeze cretere n greutate n exces fa de aceea care se asociaz cu antagonitii receptorului dopaminic (cu excepia risperidonului). Antipsihoticele atipice sunt n general mai bine tolerate dect antipsihoticele tipice. Antagonitii serotonindopamin sunt larg prescrii ca tratament de prima linie pentru bolnavii cu schizofrenie. Clozapina nu este un agent de prim linie, fiind rezervat pacienilor cu boal refractar la tratament. 2. Dozaj. n episoadele psihotice acute se recomand o doz fix moderat, meninut timp de 4 pn la 6 sptmni (sau mai mult n cazurile mai cronice). Dozele mari de antipsihotice (>1 g de echivalent de clorpromazin) i neuroleptizarea rapid nu mai sunt recomandate, dat fiind faptul c cresc efectele secundare fr s mbunteasc eficacitatea. Dozajele terapeutice tipice sunt de la 4 pn la 6 mg de risperidon pe zi, 10 pn la 20 mg de olanzapin (Zyprexa) pe zi i 6 pn la 20 mg de haloperidol pe zi. Pacienii la primul episod pot s rspund bine la doze mai mici, n timp ce anumii pacieni cronici sau rezisteni la tratament pot, numai rareori, s necesite dozaje mai mari. Rspunsul antipsihotic se instaleaz treptat. Agitaia poate fi tratat cu benzodiazepine (de ex., 1 pn la 2 mg de lorazepam Ativan de trei sau patru ori pe zi), n virtutea unei prescripii permanente sau la nevoie, n ateptarea rspunsului antipsihotic. Pacienii care nu sunt compliani din cauz c nu contientizeaz boala pot s beneficieze de antipsihoticele injectabile cu durat lung de aciune [depozit sau depot] (de ex., 25 mg de flufenazin decanoat Prolixin intramuscular la fiecare 2 sptmni sau 100 pn la 200 mg de haloperidol decanoat intramuscular la fiecare 4 sptmni1). Pacienii trebuie s fie tratai mai nti cu formele orale ale acestor medicamente, pentru a se stabili eficacitatea i tolerabilitatea produsului. Bolnavii care sunt tratai cu haloperidol cu durat lung de aciune trebuie s treac la tratamentul cu forma depot prin intermediul unei strategii de tip doz de ncrcare sau cu suplimentare oral, pn cnd preparatul depozit atinge nivelurile de stare dinamic stabil [steady state] (patru luni). TABELUL 89 UNELE MEDICAMENTE ANTIPSIHOTICE Doza Calea de zilnic Medicamentul administrare obinuit oral (mg) Fenotiazine Clorpromazin Oral, IM 200600 Flufenazin Oral, IM, 220 Trifluoperazin depot 530 Perfenazin Oral, IM 864 Tioridazin Oral, IM 200600 Butirofenone Oral Haloperidol 520 Tioxantene Oral, IM, Tiotixen depot 530 Dihidroindolone Molindon Oral, IM 20100 Dibenzoxazepine Loxapin Oral 20100 Arilpiperidilindoli Sertindol Oral, IM 1224 Tienobenzodiazepi ne Oral 7,525 Olanzapin Dibenzotiazepine Oral2 150750 Quetiapin Benzizoxazoli Oral 216 Risperidon Dibenzodiazepine Oral 150900 Clozapin Oral Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

Sedare

Efecte Autonom e +++ + + + +++ + + + + ++ ++ ++ ++ +++

Efecte secundare extra piramidale ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ 0? 0? 0? + 0?

+++ + ++ ++ +++ + + ++ ++ + + ++ + +++

TABELUL 810 FACTORI CARE INFLUENEAZ ALEGEREA MEDICAMENTULUI ANTIPSIHOTIC Factorul Consideraii
1

n Europa sunt disponibile i condiionri depot ale altor neuroleptice, cum ar fi flupentixolul (Fluanxol), (zu)clopentixolul (Clopixol) i pipotiazina (Piportil). Primul are proprieti de antipsihotic atipic parial iar cel deal doilea dispune de condiionri care i permit utilizarea att n tratamentul de urgen al agitaiei psihotice, ct i ca neuroleptic standard (oral) i ca neuroleptic depozit. Cel deal treilea este puin utilizat n Romnia. 2 Recent i IM (n tratamentul de urgen). 84

Rspunsul subiectiv Sensibilitatea la efectele adverse extrapiramidale Diskinezia tardiv Complian medicamentoas redus sau risc ridicat de recdere Sarcin Simptome cognitive Simptome negative Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

Rspunsul subiectiv disforic la un anumit medicament prezice complian redus la medicamentul respectiv Un antagonist serotonindopamin (SDA) Clozapin (sau, posibil, un alt SDA) Forma injectabil a unui produs cu durat lung de aciune (haloperidol sau flufenazin) [n Europa i flupentixol sau clopentixol] Probabil haloperidol (majoritatea datelor vin n sprijinul siguranei sale) Posibil un SDA Posibil un SDA.

3. ntreinerea. Schizofrenia este, de obicei, o boal cronic iar pentru reducerea riscului de recdere este necesar, de obicei, tratamentul pe termen lung cu medicaie antipsihotic. Dac bolnavul sa meninut stabil timp de aproximativ un an, medicaia poate s fie sczut treptat pn la dozajul eficient minim, posibil cu o rat de 1020% pe lun. n cursul scderii dozajului, pacienii i familiile lor trebuie instruii s recunoasc i s raporteze semnele prevestitoare ale recderii, care includ insomnia, anxietatea, retragerea i comportamentul ciudat. Strategiile de reducere a dozei trebuie s fie individualizate n funcie de severitatea episoadelor anterioare, de stabilitatea simptomelor i de tolerabilitatea medicaiei. 4. Alte medicamente. Dac medicaia antipsihotic standard este ineficient n monoterapie, sa raportat c alte cteva medicamente pot produce ameliorri de diferite profunzimi. La un procent semnificativ de bolnavi poate s fie util asocierea litiului; sa raportat c, n unele cazuri, se pot obine ameliorri asociind propranolol (Inderal), benzodiazepine, acid valproic ( Depakene) sau divalproex (Depakote), carbamazepin (Tegretol). B. Terapia electroconvulsivant (ECT). Poate s fie eficient n psihoza acut i n subtipul catatonic. Pacienii la care boala dureaz de mai puin de un an sunt cei mai responsivi. ECT este un tratament promitor al simptomelor pozitive refractare. Sa demonstrat c eficacitatea sa este sinergic cu aceea a medicamentele antipsihotice. C. Psihosocial. Singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient n tratamentul bolnavilor cu schizofrenie cum sunt medicamentele cuplate cu intervenii psihosociale. 1. Terapie comportamental. Comportamentele dorite sunt rentrite pozitiv prin recompensarea lor cu tokenuri1 specifice, cum ar fi plimbri sau privilegii. Intenia este de a generaliza comportamentul rentrit i n lumea din afara seciei de spital. 2. Terapie de grup. Se focalizeaz suportiv i asupra dezvoltrii abilitilor sociale (activitile traiului cotidian). Grupurile sunt utile n mod deosebit n privina descreterii izolrii sociale i a creterii testrii realitii. 3. Terapie familial. Tehnicile de terapie familial pot s descreasc semnificativ ratele de recdere ale membrului schizofrenic al familiei. Interaciunile familiale cu EE (emoii exprimate) ridicate pot fi descrescute prin terapie familial. Au fost deosebit de utile grupurile de mai multe familii, n care membrii de familie ai mai multor pacieni schizofrenici i discut i i mprtesc problemele. 4. Psihoterapia suportiv. Psihoterapia tradiional orientat ctre contientizare (insight) nu este recomandat de obicei n tratamentul pacienilor schizofrenici, pentru c egourile acestora sunt prea fragile. n general, psihoterapia de elecie este cea suportiv, care poate s includ sfaturi, reasigurri, educaie, oferirea de modele, fixarea de limite i testarea realitii. Regula este c oferirea unei contientizri att ct dorete i ct poate s tolereze bolnavul constituie un scop acceptabil al terapiei. Terapia suportiv de tip terapie personal implic recurgerea masiv la relaia terapeutic, cu instilarea speranei i informarea bolnavului. 5. Antrenarea [pregtirea] abilitilor sociale. ncearc s reduc deficitele abilitilor sociale, cum ar fi contactul vizual necorespunztor, lipsa de relaionare, perceperea inexact a altora de ctre bolnav i inadecvarea social, cu ajutorul unor terapii suportive de tip structural i, uneori, manual (adesea n cadrul grupului), care folosesc teme pentru acas, benzi video i interpretarea de roluri. 6. Managementul cazului. Rspunde de nevoile concrete i de coordonarea asistenei pacientului cu schizofrenie. Managerii de caz particip la coordonarea planificrii tratamentului i la comunicarea dintre diferiii furnizori. Ei ajut pacientul s se programeze la consultaii, s obin beneficii locative i financiare i s se deplaseze [s navigheze] n sistemul de asisten a sntii (pledoarie, advocacy) i furnizeaz, de asemenea, venirea n ntmpinarea bolnavului2 (outreach) i managementul de criz pentru a pstra pacienii n tratament. 7. Grupuri de sprijin. Aliana Naional pentru Bolnavii Mintali (NAMI, National Alliance for the Mentally Ill), Asociaia Naional de Sntate Mintal (NMHA, National Mental Health Association) i alte grupuri similare furnizeaz sprijin, informaii i educaie pentru bolnavi i familiile acestora. Grupurile de sprijin sponsorizate de NAMI sunt disponibile n majoritatea statelor [din SUA; 1800950NAMI]. XIII. Tehnici de interviu A. nelegerea. Sarcina cea mai important este de a nelege pe ct posibil mai bine ceea ce simt i gndesc
1 2

Simboluri, sub forma unor jetoane, fise etc, cu care se pot cumpra beneficii/bunuri concrete, apreciate de pacient.
Ieirea activ ctre bolnavul n comunitate. 85

pacienii cu schizofrenie. Bolnavii de schizofrenie sunt descrii ca avnd structuri ale egoului extrem de fragile, care i las expui unui simmnt instabil cu privire la sine [sense of self] i la alii, defenselor primitive i capacitii sever descrescute de a modula stresul extern. B. Alte sarcini critice. Cealalt sarcin critic a intervievatorului este aceea de a stabili contactul cu pacientul ntro manier care si permit acestuia din urm un echilibru tolerabil ntre autonomie i interaciune. 1. Pacientul are o dorin profund i, n acelai timp, o fric intens de contactul interpersonal, denumit dilema nevoiefric. 2. Frica de contact poate s reprezinte frica de o intruziune fundamental, care are drept rezultat frica delirant de anihilarea personal i a lumii, pe lng frica de pierderea controlului, a identitii i a selfului. 3. Dorina de contact poate s reprezinte teama c, fr interaciune uman, persoana este moart, ne uman, mecanic sau permanent captiv. 4. Pacienii schizofrenici i pot proiecta asupra altora propriile imagini de sine negative, bizare i anxietante, fcndul pe examinator s se simt la fel de inconfortabil, speriat sau mnios ca i bolnavul. Pentru aceti pacieni impulsurile agresive sau ostile sunt deosebit de anxietante i pot s i duc la dezorganizri ale gndirii i comportamentului. 5. Ofertele de ajutor pot fi trite ca o coerciie, ca ncercri de a fora persoana s intre n neajutorare sau ca o senzaie de a fi devorat. C. Dauri i Nuuri ale interviului psihiatric i psihoterapeutic. Nu exist un anumit lucru potrivit care s trebuiasc si fie spus bolnavului de schizofrenie. Cea mai important sarcin a intervievatorului este s ajute la diminuarea haosului intern, a singurtii i terorii pe care le resimte pacientul schizofrenic. Problema este de a transmite empatie fr a fi perceput drept primejdios de intruziv. 1. Nu ncercai s discutai n contradictoriu sau s convingei raional pacientul de irealitatea delirului su. Eforturile de a convinge bolnavul n acest sens vor duce, n general, la afirmarea cu i mai mult tenacitate a ideilor delirante. 2. Da, ascultai. Modul n care pacientul percepe lumea (de ex., primejdioas, bizar, copleitoare, invaziv) se transmite prin coninutul i procesul gndirii. Cutai s auzii simmintele din spatele ideilor delirante sunt ele de fric, tristee, mnie, pierdere a speranelor? Se simte bolnavul ca i cum nu ar mai dispune de intimitate sau control? Care este imaginea despre sine a pacientului? 3. Da, comunicai bolnavului faptul c ai perceput aceste simminte. De exemplu, atunci cnd bolnavul spune Cnd intru ntro camer, oamenii de acolo privesc n capul meu i mi citesc gndurile, clinicianul poate s rspund prin i cum te simi n acele momente?. 4. Nu v considerai obligat() s spunei ceva. Ascultarea atent poate s comunice faptul c clinicianul crede c pacientul este un om care are ceva important de spus. 5. Da, fii flexibili n privina programului de interviu, att a numrului de vizite ct i a duratei fiecreia. Dac un bolnav nu poate s tolereze dect 10 minute, spuneii c vei relua interviul mai trziu i fii clar i de ncredere n privina noii date (ore) a interviului; acest lucru poate s constituie un indicator al faptului c n terapeut se poate avea ncredere. 6. Da, fii direct cu bolnavul nu pretindei c delirul su este, de fapt, adevrat, dar comunicai c [ai neles c], pentru bolnav, delirul este adevrat. ncercai s fii reprezentantul realitii pentru pacient problema este aceea de a fi o surs constant de testare a realitii fr al face pe bolnav s se simt umilit sau rejectat. De exemplu, dac pacientul spune Acest cntec de la radio a fost scris special pentru mine, nu auzii mesajul?, ai putea rspunde Aud un cntec despre un om care este trist dup ce a pierdut pe cineva i m gndesc c, probabil, i dumneata te simi la fel. 7. Da, acordai atenie felului n care bolnavul v face s v simii, pentru c acesta reflect adesea stilul caracteristic de interaciune al pacientului respectiv. Avei grij s facei distincia dintre simmintele care constituie un rspuns direct indus de pacient i cele care nu au legtur cu bolnavul (de ex., de ce suntei enervat? din cauza unei discuii avute dimineaa cu un superior sau din cauz c bolnavul face remarci subtile, insulttoare, despre doctori?). 8. Da, rspundei anumitor ntrebri personale. ncercai s rentoarcei interviul la persoana pacientului. Faptul c vei rspunde la anumite ntrebri cu caracter personal i poate ajuta pe bolnavi s vorbeasc cu mai mult uurin despre ei nii. De exemplu, dac bolnavul ntreab Suntei cstorit?, clinicianul poate rspunde Miai putea spune de ce este important acest lucru pentru dumneavoastr?. Pacientul: Vreau doar s tiu, suntei cstorit?. Intervievatorul: Am s v spun, dar mai nti haidei s discutm puin de ce este acest lucru att de important pentru dumneavoastr. 9. Nu rdei automat de bolnav atunci cnd spune ceva care pare caraghios. Persoanele n faz psihotic florid descriu adesea deliruri care sun absurd sau comic, dar este evident c pacientul nu le triete ca pe ceva vesel. Dac rdem de bolnav putem s comunicm lips de respect i lips de nelegere pentru groaza i disperarea pe care le simt muli bolnavi. innd minte acest lucru, vom putea s ne descretem dorina de a rde. Rsul poate fi ns adecvat, de exemplu, atunci cnd bolnavul spune intenionat o glum. Umorul poate s fie o indicaie de sntate, cu excepia cazului n care este folosit excesiv sau inadecvat. 10. Da, respectai nevoia de distan i control a bolnavului paranoid. Muli bolnavi paranoizi se simt mai confortabil n condiiile unei anumite formaliti i rceli respectuoase, n opoziie cu expresiile de cldur i empatie. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi: Schizophrenia, Chap 12, p 1096 n
86

CTP/VII.

87

9. Tulburri schizoafective, delirante i alte tulburri psihotice I. Introducere Termenul psihotic se refer la pierderea testrii realitii, de obicei cu halucinaii, deliruri sau tulburare de gndire. O definiie dinamic se va referi la pierderea limitelor egoului. Simptomele psihotice sunt nespecifice i, ca i febra, pot avea numeroase cauze. Atunci cnd evalueaz pacieni psihotici, clinicianul trebuie s exclud mai nti, ca factori cauzatori, condiiile medicale generale i substanele. Acest capitol se ocup de sindroamele psihotice care nu ndeplinesc criteriile pentru schizofrenie sau pentru tulburrile dispoziionale cu elemente psihotice. Acestea includ tulburrile schizofreniform, schizoafectiv i delirant, care necesit o abordare comprehensiv, incluznd management farmacologic, psihodinamic i psihosocial, dnd atenie stresorilor precipitani din mediu, comorbiditii medicale i psihiatrice, alegerii mediului terapeutic potrivit i faptului c noncompliana terapeutic este ridicat. II. Tulburarea schizofreniform A. Definiie. Tulburare cu simptome identice cu cele ale schizofreniei, cu excepia faptului c se remit n decurs de cel mult 6 luni iar funcionarea normal revine. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 91. TABELUL 91 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE SCHIZOFRENIFORM A. Criteriile A, D i F ale schizofreniei sunt ndeplinite. B. Un episod al tulburrii (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) dureaz cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. (Atunci cnd diagnosticul trebuie pus fr s se atepte recuperarea, el trebuie consemnat ca provizoriu). Specificai: Fr elemente prognostice favorabile Cu elemente prognostice favorabile: evideniate de dou (sau mai multe) din urmtoarele: (1) debutul simptomelor psihotice proeminente n cel mult 4 sptmni de la prima modificare observabil a comportamentului sau funcionrii obinuite. (2) confuzie sau perplexitate n perioada maxim a episodului psihotic. (3) bun funcionare premorbid social i ocupaional. (4) absena tocirii sau aplatizrii afective. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. C. Epidemiologie. Nu sunt disponibile date; totui, aceast tulburare ar putea avea o frecven de mai puin de jumtate din cea a schizofreniei. D. Etiologie. Este legat mai mult de tulburrile dispoziionale dect de schizofrenie. n general, bolnavii schizofreniformi au mai multe simptome dispoziionale i un prognostic mai bun dect pacienii schizofrenici. Schizofrenia survine mai frecvent n familiile pacienilor cu tulburri ale dispoziiei dect n familiile cu tulburare schizofreniform. E. Diagnostic diferenial. Identic cu cel al schizofreniei. Vezi Capitolul 8. F. Evoluie i prognostic. Elementele prognostice favorabile includ absena tocirii sau aplatizrii afective, funcionarea premorbid bun, prezena confuziei i dezorientrii n perioada culminant a episodului psihotic, durata mai scurt, debutul acut i debutul simptomelor psihotice intense n decurs de cel mult 4 sptmni de la prima modificare observabil a comportamentului. G. Tratament. Pentru tratamentul simptomelor psihotice trebuie folosit medicaia antipsihotic. Trebuie luat n considerare ntreruperea sau scderea medicaiei dac psihoza sa rezolvat complet timp de 6 luni. Decizia de ntrerupere a medicaiei trebuie individualizat pe baza rspunsului la tratament, a efectelor secundare i a altor factori. Episoadele recurente justific un trial cu litiu sau anticonvulsivante sau, poate, terapie continu de ntreinere cu antipsihotice. Psihoterapia are o importan critic n ajutarea bolnavilor si neleag i s asimileze experienele psihotice. III. Tulburarea schizoafectiv A. Definiie. Tulburare cu elemente simultane att ale schizofreniei ct i ale unei tulburri dispoziionale, care nu poate fi diagnosticat de sine stttor ca vreuna din cele dou. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 92. TABELUL 92 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE SCHIZOAFECTIV A. Perioad nentrerupt de boal n cursul creia, la un moment dat, exist un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt, n paralel cu simptome care ndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie. Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A1: dispoziie deprimat. B. n aceeai perioad de boal, au existat deliruri sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome dispoziionale proeminente. C. Pe o poriune substanial a duratei totale a perioadelor activ i rezidual ale bolii, sunt prezente simptome
88

care ndeplinesc criteriile pentru un episod dispoziional. D. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. Specificai tipul: Tip bipolar: dac tulburarea include un episod maniacal sau mixt (sau un episod maniacal sau mixt i episoade depresive majore). Tip depresiv: dac tulburarea include numai episoade depresive majore. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. C. Epidemiologie. Prevalena pe durata ntregii viei este mai mic de 1%; incidena este aceeai la ambele sexe. D. Etiologie. Unii pacieni pot s fie diagnosticai eronat; ei sunt, de fapt, bolnavi de schizofrenie cu simptome dispoziionale marcate sau pot s aib o tulburare dispoziional cu simptome psihotice marcate. n familiile schizoafectivilor prevalena schizofreniei nu este crescut, dar prevalena tulburrilor dispoziionale este mai mare. Vezi etiologia schizofreniei (Capitolul 8) i a tulburrilor de dispoziie (Capitolul 10) pentru mai multe date i teorii. E. Diagnostic diferenial. Trebuie luat n considerare orice condiie medical, psihiatric sau legat de droguri care produce simptome psihotice sau dispoziionale. F. Evoluie i prognostic. Prognosticul nefavorabil se asociaz cu istoricul familial pozitiv pentru schizofrenie, debutul precoce i insidios fr factori precipitani, predominana simptomelor psihotice i istoricul premorbid nefavorabil. Bolnavii schizoafectivi au un prognostic mai bun dect cei cu schizofrenie i mai puin bun dect pacienii cu tulburri ale dispoziiei. Pacienii schizoafectivi rspund mai frecvent la litiu i au o probabilitate mai mic de evoluie deteriorativ dect pacienii cu schizofrenie. G. Tratament. Trebuie ncercate tratamente antidepresive sau antimaniacale, iar pentru controlul psihozelor acute trebuie folosit medicaia antipsihotic. IV. Tulburarea delirant A. Definiie. Tulburare n care principala sau unica manifestare este un delir nebizar care este fix i de nestrmutat. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 93. Delirurile dureaz cel puin 6 luni i sunt bine sistematizate, spre deosebire de cele bizare sau fragmentare. Rspunsul emoional al bolnavului fa de sistemul delirant este congruent i adecvat n raport cu coninutul delirului. Personalitatea rmne intact sau sufer o deteriorare minim. Faptul c bolnavii sunt adesea hipersensibili i hipervigileni poate s duc la izolare social, n pofida capacitilor lor de funcionare de nivel ridicat. n circumstane nestresante, pacientul poate fi apreciat ca neprezentnd dovezi de boal mintal. C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 94. D. Etiologie 1. Genetic. Studiile genetice arat c tulburarea delirant nu este nici un subtip i nici un stadiu precoce sau prodromal al schizofreniei sau al unei tulburri a dispoziiei. Riscul de schizofrenie sau tulburare dispoziional nu este crescut la rudele de gradul nti ale bolnavilor. 2. Biologic. Pacienii pot s prezinte defecte discrete ale sistemului limbic sau ale ganglionilor bazali. 3. Psihosocial. Tulburarea delirant are o origine n principal psihosocial. Caracteristicile de fond frecvente includ istoric de abuz fizic sau emoional; parentaj cu cruzime, dezordonat i nefiabil [pe care nu se putea conta]; cretere excesiv de exigent sau perfecionist. ncrederea bazal (Erik Erikson) nu se dezvolt, copilul creznd c mediul este constant ostil i potenial periculos. Ali factori psihosociali includ istoric de hipoacuzie/cofoz, cecitate, izolare social i singurtate, imigrare recent sau alte modificri abrupte ale mediului, vrsta naintat. E. Teste de laborator i psihologice. Nu exist investigaii de laborator care s poat s confirme diagnosticul. Testele psihologice proiective dezvluie o preocupare cu tematicile paranoide sau grandioase i probleme de inferioritate, inadecvare i anxietate. F. Fiziopatologie. Fiziopatologia nu este cunoscut, cu excepia cazului n care pacienii prezint defecte anatomice discrete ale sistemului limbic sau ale ganglionilor bazali. G. Factori psihodinamici. Defensele utilizate sunt: (1) negarea, (2) formarea de reacie, (3) proiecia. Defensa major este proiecia simptomele constituie o aprare mpotriva ideilor i sentimentelor inacceptabile. Pacienii neag simmintele de ruine, umilire i inferioritate; transform orice sentimente inacceptabile n opusul lor prin formarea de reacie (inferioritatea se transform n grandiozitate); proiecteaz orice sentimente inacceptabile n afar, asupra altora. H. Diagnostic diferenial 1. Tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu deliruri. Condiiile care pot s imite o tulburare delirant includ hipotiroidismul i hipertiroidismul, boala Parkinson, scleroza multipl, maladia Alzheimer, tumorile i traumatismele ganglionilor bazali. Multe boli medicale i neurologice se pot prezenta cu deliruri (Tabelul 95). Sediile cele mai frecvente ale leziunilor sunt ganglionii bazali i sistemul limbic. 2. Tulburare psihotic indus de substane, cu deliruri. Exist probabilitatea ca intoxicaia cu simpatomimetice, de ex., amfetamine, marijuana sau levodopa (Larodopa), s conduc la simptome delirante.
89

3. Tulburarea de personalitate paranoid. Lipsesc delirurile adevrate, dei pot s existe idei prevalente la grania cu delirul. Pacienii sunt predispui la tulburare delirant. 4. Schizofrenia paranoid. Este mai probabil s se manifeste cu halucinaii auditive intense, deteriorare a personalitii i perturbri mai mari ale funcionrii n rol. Vrsta la debut tinde s fie mai mic n schizofrenie dect n tulburarea delirant. Delirurile sunt mai bizare1. 5. Tulburarea depresiv major. Bolnavii depresivi pot s aib deliruri paranoide secundare tulburrii depresive majore, dar simptomele dispoziionale i caracteristicile asociate (de ex., simptomele vegetative, istoricul familial pozitiv i rspunsul la antidepresive) ocup o poziie clinic important. 6. Tulburarea bipolar I. Bolnavii maniacali pot s prezinte deliruri grandioase sau paranoide, dar acestea sunt evident secundare tulburrii dispoziionale primare i proeminente; se asociaz cu caracteristici cum ar fi dispoziia euforic i labil, istoricul familial pozitiv i rspunsul la litiu. TABELUL 93 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DELIRANT A. Deliruri nebizare (care implic situaii care se ntlnesc n viaa real, cum ar fi aceea de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan, sau nelat de so/soie sau iubit/iubit, sau de a avea o boal) cu durat de cel puin o lun. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost ndeplinit niciodat. Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot s fie prezente n Tulburarea Delirant, dac sunt legate de tema delirant. C. Cu excepia impactului delirului (delirurilor) sau a ramificaiilor acestui impact, funcionarea nu este deteriorat marcat iar comportamentul nu este evident ciudat sau bizar. D. Dac au survenit episoade dispoziionale n paralel cu delirurile, durata lor total a fost scurt n comparaie cu durata perioadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. Specificai tipul (urmtoarele tipuri se determin pe baza temei delirante predominante): Tip erotomaniac: deliruri potrivit crora o alt persoan, de obicei cu statut superior 2, sa ndrgostit de bolnav. Tip grandios: deliruri de inflaionare a valorii, puterii, cunoaterii, identitii sau deliruri de relaie special cu un personaj religios sau cu o personalitate cunoscut. Tip de gelozie: deliruri c partenerul sexual al pacientului/pacientei i este infidel/infidel. Tip persecutor: deliruri c persoana (sau cineva apropiat persoanei) este tratat ruvoitor ntrun fel oarecare. Tip somatic: deliruri c persoana are un anumit defect fizic sau o anumit condiie medical general. Tip mixt: deliruri caracteristice pentru mai mult dect unul din tipurile de mai sus, dar fr ca vreuna din teme s predomine. Tip nespecificat. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 94 CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE TULBURRII DELIRANTE Incidena 0,73,0 Prevalena 2430 Vrsta la debut (limite) 1880 (n medie, 3445 ani) Tipul de debut Acut sau treptat Raportul ntre sexe Ceva mai frecvent la femei Prognostic Cel mai bun n cazul debutului precoce, acut Caracteristici asociate Vduvia, celibatul adesea prezente, istoric de abuz de substane, traumatismul cerebral nu este rar. a Cifrele de inciden i prevalen reprezint cazuri la 100.000 populaie. Adaptat dup Kendler KS. Demography of paranoid psychosis (delusional disorder). Arch Gen Psychiatry 1982; 39:890, cu permisiune. TABELUL 95 CONDIII MEDICALE I NEUROLOGICE CARE SE POT PREZENTA CU DELIRURI Tulburri ale ganglionilor bazali boala Parkinson, boala Huntington Stri de deficit B12, folat, tiamin, niacin. Delirium Demen boala Alzheimer, boala Pick Endocrinopatii suprarenale, tiroid, paratiroide Patologia sistemului limbic epilepsie, boli cerebrovasculare, tumori Induse de substane amfetamine, medicamente anticolinergice, antidepresive, antihipertensive, antituberculoase, ageni antiparkinsonieni, cimetidin, cocain, disulfiram (Antabuse), halucinogene
1 2

i nu sunt dect relativ sistematizate (n comparaie cu celelalte subtipuri de schizofrenie). n comparaie cu statutul pacientului. 90

Sistemice encefalopatie hepatic, hipercalcemie, hipoglicemie, porfirie, uremie. I. Evoluie i prognostic. Tulburarea tinde s fie cronic i neremitent la 3050% din bolnavi. Rspunsul la farmacoterapie este mai puin satisfctor dect n cazul bolnavilor cu tulburri delirante asociate cu schizofrenia sau cu tulburrile dispoziionale. Psihoterapia este dificil din cauza lipsei de ncredere. J. Tratament. Pacienii nu intr voluntar n terapie dect rareori; de cele mai multe ori sunt adui de prietenii sau rudele ngrijorate. Stabilirea relaiei este dificil; motivaia ostilitii bolnavului este frica. Succesul psihoterapiei i poate da pacientului posibilitatea s i amelioreze adaptarea social, n pofida delirului persistent. 1. Spitalizarea. Spitalizarea este necesar dac bolnavul este incapabil s i controleze impulsiunile de sinucidere sau omucidere; dac exist modificri comportamentale extreme (de ex., refuzul de a mnca din cauza unui delir de otrvire a hranei); sau dac este necesar o investigare medical cuprinztoare. 2. Psihofarmacoterapia. Bolnavii tind s refuze medicaia, din cauza suspiciozitii. Pacienii cu agitaie marcat pot s necesite medicaie antipsihotic intramuscular. n restul cazurilor, se pot ncerca antipsihotice orale. Tulburarea delirant poate s rspund preferenial la pimozid (Orap). Pacienii delirani prezint o probabilitate mai mare de a reaciona prin idei delirante la efectele secundare ale medicaiei; n consecin, se recomand creterea foarte treptat a dozelor, pentru a diminua posibilitatea manifestrii unor efecte adverse perturbatoare. n cazul depresiilor severe pot s fie utile antidepresivele. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot fi utili n tipul somatic. 3. Psihoterapia: Dauri i Nuuri a. Nu negai i discutai n contradictoriu delirurile pacientului. Delirul poate s se fixeze nc i mai profund dac pacientul consider c trebuie s il apere. b. Nu v prefacei c credei c delirul este adevrat, pentru c clinicianul trebuie s reprezinte realitatea pentru bolnav. Totui, da, ascultai pacientul atunci cnd i exprim ngrijorrile legate de delir i ncercai s nelegei ce ar putea reprezenta delirul, anume n termenii stimei de sine a bolnavului. c. Da, rspundei cu nelegere la faptul c delirul este perturbator i intruziv pentru viaa bolnavului i oferiiv s ajutai pacientul s gseasc moduri de a tri mai confortabil mpreun cu delirul. d. Da, nelegei c sistemul delirant poate s fie un mijloc de a face fa unor profunde simminte de ruine i inadecvare i c bolnavul poate s fie hipersensibil la orice jigniri sau condescendene imaginate. e. Da, fii direct i onest n toate interaciunile cu pacientul, pentru c aceti bolnavi sunt hipervigileni fa de neltorie sau nesinceritate. Explicai efectele adverse ale medicaiei i motivul pentru care prescriei medicaie (de ex., pentru anxietate, iritabilitate, insomnie, anorexie); fii fiabil i punctual n privina consultaiilor programate cu anticipaie; planificai ntlniri regulate. f. Da, examinai ce stresuri sau experiene particulare au declanat prima apariie a delirului i ncercai s nelegei de ce au condus la sentimentele de ruine sau inadecvare ale bolnavului. nelegei c alte stresuri sau experiene asemntoare din viaa bolnavului pot s exacerbeze simptomele delirante. Ajutai pacientul s i dezvolte mijloace alternative de rspuns la situaiile stresante. V. Tulburarea psihotic scurt A. Definiie. Simptome care dureaz mai puin de o lun i care urmeaz unui stres evident din viaa pacientului. TABELUL 96 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE PSIHOTIC SCURT A. Prezena unuia (sau a mai multora) din urmtoare simptome: (1) deliruri (2) halucinaii (3) vorbire dezorganizat (de ex., frecvente deraieri sau incoeren) Not: A nu se include simptomul dac el constituie un patern de rspuns susinut cultural. B. Durata unui episod al tulburrii este de cel puin o zi, dareste mai scurt de o lun, cu revenirea complet, n cele din urm, la nivelul de funcionare premorbid. C. Tulburarea nu este explicat mai bine de o tulburare dispoziional cu elemente psihotice, de o tulburare schizoafectiv sau de schizofrenie i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. Specificai: Cu stresor (stresori) importani (psihoz reactiv scurt): dac simptomele survin la scurt timp dup i, aparent, ca rspuns la evenimente care, izolat sau mpreun, ar fi puternic stresante pentru aproape oricine sar gsi n circumstane similare n cultura persoanei respective. Fr stresor (stresori) importani: dac simptomele psihotice nu survin la scurt timp dup sau, aparent, nu constituie un rspuns la evenimente care, izolat sau mpreun, ar fi puternic stresante pentru aproape oricine s ar gsi n circumstane similare n cultura persoanei respective. Cu debut postpartum: dac debutul se produce n decurs de 4 sptmni postpartum. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 96. Similare cu cele ale altor tulburri psihotice, dar cu accentuarea caracterului tranzitoriu i labil, a confuziei, dezorientrii i simptomelor afective.
91

C. Epidemiologie. Nu sunt disponibile date definitive. Este mai frecvent la persoanele cu tulburri de personalitate preexistente sau care au fost expuse anterior unor stresori majori, cum ar fi dezastrele sau modificrile culturale dramatice. D. Etiologie. n familiile acestor bolnavi sunt mai frecvente tulburrile dispoziionale. Stresul psihosocial declaneaz episodul psihotic. Psihoza este neleas drept rspunsul defensiv al unei persoane care dispune de mecanisme de a face fa (coping) necorespunztoare. E. Diagnostic diferenial. Trebuie excluse cauzele medicale, n special intoxicaia cu droguri i sevrajul. Trebuie luate n considerare i tulburrile comiiale. Trebuie excluse tulburrile factice, simularea, schizofrenia, tulburrile dispoziionale i episoadele psihotice tranzitorii asociate cu tulburrile de personalitate borderline i schizotipale. F. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 97. H. Tratament. Poate s fie necesar spitalizarea pe termen scurt; medicaia antipsihotic poate s nu fie necesar, pentru c adeseori simptomele se rezolv de la sine foarte repede. Dac medicaia este necesar, se va folosi doza cea mai mic posibil i se va ntrerupe ct mai curnd posibil. Psihoterapia este extrem de important, pentru a atinge natura i semnificaia stresului social specific care a declanat episodul psihotic. Bolnavii trebuie s i construiasc mijloace de coping mai adaptative i mai puin devastatoare pentru a face fa viitoarelor stresuri. VI. Tulburarea psihotic indus (comunicat) [Shared psychotic disorder] A. Definiie. Sistem delirant mprtit de (comun pentru) dou sau mai multe persoane; denumit anterior tulburare paranoid indus i folie deux. B. Diagnostic, semne i simptome. Delirurile de persecuie sunt cele mai frecvente iar elementul clinic de baz este susinerea i acceptarea oarb a delirurilor respective de ctre dou persoane. Pot s fie prezente pacturi de sinucidere sau omucidere. C. Epidemiologie. Tulburarea este rar; se ntlnete mai frecvent la femei i la persoane cu dizabiliti fizice care le fac dependente de o alt persoan. n 95% din cazuri sunt implicai membri ai familiei, de obicei dou surori. D. Etiologie. Cauza este n primul rnd psihologic; totui, este posibil i o influen genetic, pentru c de cele mai multe ori tulburarea afecteaz membri ai unei aceleiai familii. Familiile persoanelor cu aceast tulburare sunt expuse riscului de schizofrenie. Factorii psihologici sau psihosociali includ o relaie izolat din punct de vedere social, n care o persoan este submisiv i dependent, iar cealalt este dominant i deine un sistem psihotic [delirant] constituit. E. Factori psihodinamici. Personalitatea psihotic dominant pstreaz un anumit contact cu realitatea prin intermediul persoanei submisive, n timp ce personalitatea submisiv caut cu disperare ngrijirile i acceptarea persoanei dominante. Cei doi parteneri au, adeseori, o relaie intens ambivalent. F. Diagnostic diferenial. La partenerul submisiv se vor exclude tulburrile de personalitate, simularea i tulburrile factice. ntotdeauna trebuie luate n considerare cauzele organice. G. Evoluie i prognostic. Ratele de recuperare variaz: uneori se situeaz la valori reduse, de 1040%. Tradiional, partenerul submisiv trebuie separat de partenerul dominant, psihotic, rezultatul ideal fiind diminuarea rapid a simptomelor psihotice ale primului. Dac simptomele nu se remit, este posibil ca persoana submisiv s ndeplineasc ea nsi criteriile de diagnostic pentru o alt tulburare psihotic, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant. H. Tratament. Se vor despri persoanele n cauz iar partenerul mai submisiv, dependent, va fi ajutat si dezvolte alte mijloace de suport, ca s compenseze pierderea relaiei. Medicaia antipsihotic este benefic ambele persoane. VII. Psihoza postpartum A. Definiie. Sindrom care survine dup naterea unui copil i care se caracterizeaz prin depresie sever i deliruri severe. Majoritatea datelor sugereaz o legtur apropiat ntre psihoza postpartum i tulburrile dispoziionale. B. Diagnostic, semne i simptome. Majoritatea cazurilor survin la 2 pn la 3 zile postpartum. Acuzele iniiale de insomnie, nelinite i labilitate emoional progreseaz ctre confuzie, iraionalitate, deliruri i preocupri obsesive legate de nounscut. Sunt caracteristice ideile de a face ru copilului sau propriei persoane. C. Epidemiologie. Apare dup 12 din 1000 de nateri. Majoritatea episoadelor apar la primipare. D. Etiologie. De obicei este secundar unei boli mintale subiacente (de ex., schizofrenia, tulburarea bipolar). 1. Poate s aib o contribuie modificarea brusc a nivelurilor hormonale, n urma parturiiei. 2. Conflictele psihodinamice legate de maternitate sarcina nedorit, captivitatea ntrun mariaj nefericit, teama de ndatoririle de mam. E. Diagnostic diferenial 1. Tristeea postnatal. Dup natere, majoritatea femeilor resimt labilitate emoional. Dispare spontan. Nu apar dovezi de gndire psihotic. 2. Tulburarea dispoziional indus de substane. Depresia care se asociaz cu strile postanestezice, cum ar fi depresia consecutiv operaiilor cezariene sau analgeziei (somn crepuscular) cu scopolamin meperidin (Demerol). 3. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Se vor exclude infeciile,
92

dezechilibrele hormonale (de ex., hipotiroidism), encefalopatia asociat cu toxemia gravidic, preeclampsia. F. Evoluie i prognostic. n cazurile netratate, riscul de infanticid sau suicid (sau ambele) este ridicat. Reeaua familial suportiv, personalitatea premorbid favorabil i tratamentul adecvat se asociaz cu prognostic bun pn la excelent. G. Tratament. Precauii fa de posibilitatea sinuciderii, n prezena ideaiei autolitice. Dac sunt prezente deliruri sau dac exist ruminaii n legtur cu sntatea copilului, nounscutul nu va fi lsat singur cu pacienta. 1. Farmacologic. Medicaia pentru simptomele primare: antidepresive pentru ideaia suicidar i depresie; ageni antianxioi pentru agitaie, insomnie (de ex., lorazepam Ativan 0,5 mg la fiecare 46 ore); litiu pentru comportamentul maniacal; ageni antipsihotici pentru deliruri (de ex., haloperidol 0,5 mg la fiecare 6 ore). 2. Psihologic. Psihoterapie, att individual ct i marital, pentru lucrul cu conflictele intrapsihice sau interpersonale. Externarea mamei i a copilului va fi luat n considerare numai dup succesul demersurilor de gsire a unei persoane pentru ajutor gospodresc temporar, spre a reduce stresurile de mediu asociate cu ngrijirea nounscutului. VIII. Tulburare psihotic nespecificat n alt mod (NAM) A. Definiie. Bolnavi a cror prezentare psihotic nu ndeplinete criteriile de diagnostic pentru nici o tulburare psihotic definit; este cunoscut, de asemenea, i ca psihoz atipic. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 98. Aceast categorie diagnostic include tulburri care prezint diferite caracteristici psihotice (de ex., deliruri, halucinaii, slbire a asociaiilor, comportamente catatonice), dar care nu pot fi delimitate n cadrul nici unei tulburri specifice. Tulburrile pot s includ psihoze postpartum i sindroame rare sau exotice (de ex., sindroame specifice legate de o anumit cultur). TABELUL 98 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE PSIHOTIC NESPECIFICAT N ALT MOD Aceast categorie include simptomatologie psihotic (deliruri, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament intens dezorganizat sau catatonic) n legtur cu care informaia existent este inadecvat pentru elaborarea unui diagnostic specific sau n legtur cu care exist informaii contradictorii, sau tulburri cu simptome psihotice care nu ndeplinesc criteriile pentru nici o tulburare psihotic specific. Exemplele includ: 1. Psihoze postpartum care nu ndeplinesc criteriile pentru tulburare de dispoziie cu elemente psihotice, tulburare psihotic scurt, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale sau tulburare psihotic indus de substane. 2. Simptome psihotice care au durat mai puin de o lun, dar care nc nu sau remis, astfel c nu se ndeplinesc criteriile pentru tulburare psihotic scurt. 3. Halucinaii auditive persistente, n absena oricror alte elemente. 4. Deliruri nebizare persistente, cu perioade de episoade dispoziionale suprapuse care au fost prezente dea lungul unei perioade substaniale a simptomatologiei delirante. 5. Situaii n care clinicianul a conchis c este prezent o tulburare psihotic, dar nu poate s stabileasc dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau indus de substane. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. 1. Psihoz autoscopic. Psihoz halucinatorie rar, n cursul creia pacientul vede o fantom sau spectru al propriului su corp. De obicei este de origine psihogen, dar trebuie luat n considerare i o leziune iritativ a lobului temporoparietal. Rspunde la reasigurri i medicaie antipsihotic. 2. Sindromul Capgras. Delirul c persoanele din jur nu sunt ele, cele reale, ci dublri care l imit pe bolnav sau impostori [sosi] care imit pe altcineva. Poate s apar n cadrul schizofreniei i al disfunciei cerebrale. Se trateaz cu medicaie antipsihotic. Psihoterapia este util pentru nelegerea dinamicii convingerii delirante (de ex., nencrederea n anumite persoane reale din mediu). 3. Sindromul Cotard. Deliruri nihiliste (de ex., nimic nu mai exist, corpul sa dezintegrat, vine sfritul lumii)1. De obicei apare n cadrul schizofreniei sau al tulburrii bipolare severe. Poate s constituie un semn precoce al bolii Alzheimer. Poate s rspund la medicaia antipsihotic sau antidepresiv. IX. Sindroame legate de cultur Vezi Tabelul 99. TABELUL 99 SINDROAME LEGATE DE CULTUR Diagnosticul ara sau cultura Caracteristici Amok Asia de sudest, Malaezia Fug brusc, incluznd de obicei omucidere i sinucidere; apare la brbai; se termin prin epuizare i
1

Clasic, sindromul Cotard se caracterizeaz prin delir de negaie (de ex., organele interne nu mai funcioneaz, au putrezit, au disprut), de enormitate i de imortalitate (pentru a putea suferi venic); este caracteristic pentru depresia grav. 93

Bouffe dlirante Brain fag (oboseal a creierului) Bulimia nervosa Colera Empacho Grisi siknis HiWa itck Koro Latah Mal de ojo Nervios Parafrenie de involuie Piblokto (Isteria arctic, pibloktoq) Psihoz reactiv Shinkeishitsu Susto Tabanka TaijinKyofusho Uqamairineq Wihtigo sau windigo

Frana Africa subsaharian America de nord Indienii Maya (Guatemala) Americanii mexicani i cubanezi Miskito din Nicaragua Indienii americani Mohave Asia Asia de sudest, Malaezia, Bantu din Africa, Ainu din Japonia Mediteranean Costa Rica i America Latin Spania, Germania Eschimoii din nordul Groenlandei Scandinavia Japonia America Latin Trinidad Japonia Inuii Americani nativi (Algonkin)

amnezie. Psihoz tranzitorie cu elemente de trans sau stri onirice. Cefalee, agnozie, oboseal cronic, dificulti vizuale, anxietate, la studeni/elevi de sex masculin. Episoade de hiperfagie compulsiv (food binges), vrsturi autoinduse; poate s se asocieze cu depresie, anorexie nervoas sau abuz de substane. Crize de nervi (temper tantrums), izbucniri violente, inspiraii zgomotoase [ca ntro sperietur], stupoare, halucinaii, deliruri. Incapacitatea de a digera i elimina alimente recent ingerate. Cefalee, anxietate, mnie, fug fr int. Anorexie nervoas, insomnie, depresie, sinucidere, asociate cu separarea nedorit de o persoan iubit. Teama c penisul se va retrage n abdomen, cauznd moartea. Reacie de obedien automat cu ecopraxie i ecolalie, precipitat de un stimul brusc minim; apare la femei; se numete i reacie de sperietur/tresrire [startle reaction]. Vrsturi, febr, somn nelinitit, cauzate de deochi. Cefalee, insomnie, anorexie, frici, mnie, diaree, disperare. Tulburare paranoid ce apare n perioada de mijloc a vieii; este distinct fa de schizofrenie, dar poate avea elemente de la schizofrenie i paranoia. Amestec de anxietate i depresie, confuzie, depersonalizare, derealizare; apare n special la femei; se termin prin somn stuporos i amnezie. Psihoz precipitat de stres psihosocial; debut brusc cu prognostic bun, personalitate premorbid intact. Sindrom cu obsesii, perfecionism, ambivalen, retragere social, neurastenie i hipocondrie. Anxietate sever, nelinite, fric de magie neagr i deochi. Depresie la brbaii abandonai de neveste; risc ridicat de sinucidere. Anxietate, fric de rejecie, nroire uoar, fric de contact prin privire, preocupare cu mirosul corpului. Paralizie asociat cu stri marginale de somn, nsoite de agitaie, anxietate, halucinaii. Frica de a fi transformat ntrun canibal prin posesiunea de ctre un monstru supranatural numit windigo.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi Other Psychotic Disorders, Ch 13, p 1232, n CTP/VII.

94

10. Tulburrile dispoziiei I. Introducere general Dispoziia se definete ca un ton emoional pervaziv care influeneaz profund punctul de vedere i percepia de sine, a altora i a mediului n general. Tulburrile dispoziiei sunt condiii frecvente, potenial letale i foarte tratabile, n care pacienii resimt dispoziii anormal de crescute sau sczute. Anormalitile dispoziiei se nsoesc de multiple semne i simptome care afecteaz aproape toate domeniile de funcionare. Simptomele vegetative includ modificri ale somnului, poftei de mncare, libidoului i energiei. Tulburrile dispoziiei includ tulburrile depresive majore, tulburrile bipolare (I i II), tulburarea distimic, tulburarea ciclotimic, tulburrile dispoziiei datorate unei condiii medicale generale, tulburarea dispoziiei indus de substane i categoriile generale ale tulburrilor depresive i bipolare nespecificate n alt mod. Progresele din domeniul tratamentului includ o gam din ce n ce mai larg de ageni farmacologici, o mai mare nelegere a necesitii interveniilor combinate biologice i psihosociale recunoaterea naturii adeseori cronice a acestor tulburri i a importanei tratamentelor de ntreinere pe termen lung. II. Diagnostic, semne i simptome A. Depresia (episodul depresiv major). Vezi Tabelul 101. 1. Informaii obinute din istoric a. Dispoziie depresiv sentimentul subiectiv de tristee, de a i se fiscufundat corbiile sau de inim albastr pentru o perioad prelungit de timp. b. Anhedonie incapacitatea de a resimi plcere. c. Retragere social. d. Lipsa motivaiei, toleran la frustrare redus. e. Semne vegetative. (1) Pierderea libidoului. (2) Scdere n greutate i anorexie. (3) Cretere n greutate i hiperfagie. (4) Nivel sczut al energiei; fatigabilitate. (5) Tulburri menstruale. (6) Treziri matinale (insomnie terminal [final, de trezire]); aproximativ 75% din pacienii depresivi au tulburri de somn fie insomnie, fie hipersomnie. (7) Variaie diurn (circadian) a dispoziiei (simptomele sunt mai intense dimineaa). f. Constipaie. g. Uscciunea gurii. h. Cefalee. 2. Date obinute din examinarea strii mintale prezente a. Aspectul i comportamentul general inhibiie sau agitaie psihomotorie, contact ocular deficitar, plns spontan, deprimare, inatenie fa de aspectul personal. b. Afect constricionat sau labil. c. Dispoziie deprimat, iritat, frustrat, trist. d. Vorbire spontaneitate redus sau absent, monosilabic, pauze lungi, voce slab, lipsit de for, monoton. e. Coninutul gndirii ideaia suicidar afecteaz 60% din pacienii depresivi iar 15% ncearc s se sinucid; ruminaii obsesive; sentimente atotcuprinztoare [pervazive] de lips de speran, de lips de valoare, de vinovie; preocupri somatice; indecizie; srcie a coninutului gndirii i srcie a vorbirii; halucinaii i deliruri congruente cu dispoziia. f. Cogniie distractibilitate, dificulti de concentrare, acuze de memorie, aparent dezorientare; poate fi alterat gndirea abstract. g. Critica bolii i judecata sunt modificate din cauza distorsiunilor cognitive n sensul devalorizrii personale1. 3. Elemente asociate a. Acuzele somatice pot s mascheze depresia n special cele cardiace, gastrointestinale, genito urinare; durerea lombar joas, alte acuze ortopedice. b. Coninutul delirurilor i halucinaiilor, atunci cnd acestea sunt prezente, tinde s fie congruent cu dispoziia depresiv; cele mai frecvente sunt delirurile de vinovie, srcie i persecuie meritat, precum i delirurile somatice i nihiliste (sfritul lumii). Delirurile incongruente cu dispoziia sunt acelea al cror coninut nu are o relaie aparent cu dispoziia predominant, cum ar fi delirurile de inserie, transmitere i control al gndurilor sau delirurile de control sau de persecuie fr legtur cu temele depresive. 4. Elemente cu specificitate de vrst. Depresia se poate prezenta diferit la diferite vrste. a. Prepubertar acuze somatice, agitaie, halucinaii auditive (o singur voce), tulburri anxioase i fobii. b. Adolescen abuz de substane, comportament antisocial, nelinite, chiul, dificulti colare, promiscuitate, sensibilitate crescut fa de rejecie, igien precar.
1

Pacientul i poate privi boala ca pe o pedeaps meritat; frecvent, se consider incurabil. Convingerea de a suferi de o boal somatic sau ignorarea caracterului patologic (i al tratabilitii) condiiei nu sunt componente obligatorii ale sindromului depresiv, depinznd i de nivelul de cultur psihologic i a sntii. 95

c. Vrstnici deficite cognitive (hipomnezie, dezorientare, confuzie), pseudodemen sau sindromul demenial al depresiei, apatie, distractibilitate. TABELUL 101 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU EPISOD DEPRESIV MAJOR A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul unei aceeai perioade de 2 sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar; cel puin unul dintre simptome este (1) dispoziia depresiv sau (2) pierderea interesului i plcerii. Not: Nu se vor include simptomele care se datoreaz clar unei condiii medicale generale i nici delirurile sau halucinaiile incongruente cu dispoziia. (1) Dispoziie deprimat n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie de relatarea subiectiv (de ex., se simte trist sau gol), fie de observaiile fcute de ctre alii (de ex., pare nfricoat()). Not: La copii i adolesceni dispoziia poate s fie iritabil. (2) Interes sau plcere marcat diminuate fa de toate, sau aproape toate, activitile, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (indicate fie de relatarea subiectiv, fie de observaiile fcute de alii). (3) Pierdere n greutate semnificativ, fr s in un regim de slbire, sau cretere n greutate (de ex., o modificare cu mai mult de 5% a greutii corporale ntro lun) sau descretere ori cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii se va lua n considerare absena ctigului n greutate expectat. (4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi. (5) Agitaie sau inhibiie psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de alii, i nu simplele senzaii subiective de nelinite sau lentoare). (6) Oboseal sau pierdere a energiei aproape n fiecare zi. (7) Simminte de devalorizare sau de vinovie excesiv sau inadecvat (care poate s fie delirant) aproape n fiecare zi (nu doar autoreprouri sau vinovie legate de faptul de a fi bolnav). (8) Capacitate de gndire sau concentrare diminuat sau indecizie, aproape n fiecare zi (fie prin relatrile subiective, fie observate de alii). (9) Idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan specific sau tentativ de sinucidere ori plan specific de sinucidere. B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt. C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte arii importante ale funcionrii. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidie). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu dup pierderea unei persoane iubite simptomele persist pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizeaz prin deteriorare funcional marcat, preocupri morbide cu devalorizarea, ideaie suicidar, simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. B. Mania (episodul maniacal). Vezi Tabelul 102. TABELUL 102 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU EPISOD MANIACAL A. Perioad distinct de dispoziie ridicat, expansiv sau iritabil anormal i persistent, cu durata de cel puin o sptmn (sau cu orice durat dac a fost necesar spitalizarea). B. n cursul perioadei de perturbare dispoziional, trei (sau mai multe) din simptomele urmtoare au persistat (patru dac dispoziia nu este dect iritabil) i au fost prezente ntrun grad semnificativ: (1) stim de sine inflaionat sau grandiozitate. (2) nevoie descrescut de somn (de ex., se simte odihnit dup numai 3 ore de somn). (3) mai vorbre ca de obicei sau presiunea de a vorbi continuu. (4) fug de idei sau senzaia subiectiv c gndurile alearg. (5) distractibilitate (atenia este atras prea uor de stimuli externi neimportani sau irelevani). (6) creterea activitilor orientate ctre un scop (fie social la munc sau coal fie sexual) sau agitaie psihomotorie. (7) implicare excesiv n activiti plcute care au potenial ridicat de consecine negative (de ex. angajarea n serii de cumprturi necontrolate, legturi sexuale indiscrete sau investiii necugetate n afaceri). C. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt. D. Tulburarea dispoziiei este suficient de sever pentru a cauza alterarea marcat a funcionrii ocupaionale sau a activitilor sociale uzuale sau a relaiilor cu alii, sau pentru a necesita spitalizarea pentru a preveni s i fac ru siei sau altora, sau exist elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidia). Not: Episoadele de aspect maniacal cauzate n mod clar de tratamentul somatic antidepresiv (de ex., medicaie, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie luate n considerare n elaborarea diagnosticului de tulburare bipolar I. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
96

1. Informaii obinute din istoric a. Comportament dezordonat (dezorganizat) i dezinhibat: (1) Cheltuirea excesiv a banilor sau jocuri de noroc excesive. (2) Cltorie impulsiv. (3) Hipersexualitate, promiscuitate. b. Extinderea excesiv a activitilor i responsabilitilor. c. Toleran la frustrare sczut cu iritabilitate, izbucniri de mnie. d. Semne vegerative: (1) Libido crescut. (2) Scdere n greutate, anorexie. (3) Insomnie (manifestat prin lipsa nevoii de a dormi). (4) Energie excesiv. 2. Date obinute din examinarea strii mintale prezente a. Prezentare i comportament general agitaie psihomotorie; seductivitate, mbrcminte colorat; machiaj excesiv; inatenie fa de aspectul personal sau combinaii vestimentare bizare; intruziv; distractiv; amenintor; hiperexcitat. b. Afect labil, intens (poate avea treceri rapide la depresie). c. Dispoziie euforic, expansiv, iritabil, solicitant [pretenioas], flirtant. d. Vorbire presiune [logoree], zgomotoas, dramatic, exagerat; poate s devin incoerent. e. Coninutul gndirii stim de sine intens crescut, grandiozitate, egocentrism intens; deliruri i mai puin frecvent halucinaii (tematici congruente cu dispoziia valoare de sine i putere inflaionat; cel mai adesea, grandioase i paranoide). TABELUL 93 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU SPECIFICATORUL ELEMENTELOR MELANCOLIFORME Specificai: Cu elemente melancolice (se poate aplica episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i unui episod depresiv major din tulburarea bipolar I sau bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod dispoziional). A. Oricare din urmtoarele, n cursul perioadei celei mai severe a episodului curent: (1) pierderea plcerii pentru toate, sau aproape toate, activitile. (2) lipsa de reactivitate fa de stimuli de obicei plcui (nu se simte mai bine, nici mcar temporar, atunci cnd se ntmpl ceva pozitiv). B. Trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) calitate distinct a dispoziiei depresive (dispoziia depresiv este resimit ca distinct diferit de tipul de simire n urma morii unei persoane iubite). (2) depresia este regulat mai intens n cursul dimineii. (3) treziri matinale (cu cel puin 2 ore naintea orei obinuite de trezire). (4) marcat inhibiie sau agitaie psihomotorie. (5) anorexie sau pierdere n greutate, semnificative. (6) vinovie excesiv sau inadecvat. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. f. Procesele de gndire fug de idei (dac este sever, poate s duc la incoeren); gnduri care alearg, neologisme, asociaii prin asonan, circumstanialitate, tangenialitate. g. Sensorium foarte distractibil, dificultate de a se concentra; memoria, dac bolnavul nu este prea distractibil, este n general intact; gndirea abstract este n general intact. h. Critic i judecat extrem de deteriorate; adesea exist negarea total a bolii i incapacitatea de a lua orice fel de decizii organizate sau raionale. C. Tulburrile depresive 1. Tulburarea depresiv major. (cunoscut i ca depresie unipolar1 i tulburare unipolar). Tulburare depresiv episodic sever. Simptomele trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmni i s constituie o schimbare fa de funcionarea anterioar. Mai frecvent la femei dect la brbai, ntrun raport de 2:1. La cel puin 25% din bolnavi exist evenimente precipitante. Variaie diurn (circadian) a dispoziiei, simptomatologia fiind mai accentuat n primele ore ale dimineii. Este prezent inhibiia sau agitaia psihomotorie. Se asociaz cu semne vegetative. Pot fi prezente deliruri i halucinaii congruente cu dispoziia. Vrsta median de debut este de 40 de ani, dar poate s survin la orice vrst. Factorul genetic este prezent. [Specificatori diagnostici i particulariti clinice:] a. Melancolie Vezi Tabelul 103. Tulburare sever i care rspunde la interveniile biologice. b. Cronicitate tulburarea este prezent timp de cel puin 2 ani, mai frecvent la brbaii n vrst, n special la cei care abuzeaz de alcool i substane; rspuns nesatisfctor la medicaie. Constituie 10 15% din totalul cazurilor de tulburare depresiv major. Poate, de asemenea, s apar i ca parte a tulburrilor bipolare I i II.
1

Sau monopolar, ambii termeni sunt la fel de coreci; uni (latin)= mono (greac). 97

c. Patern sezonier depresie care apare odat cu scurtarea zileilumin n cursul iernii i toamnei i care dispare n cursul primverii i verii; cunoscut i sub denumirea de tulburare afectiv sezonier. Se caracterizeaz prin hipersomnie, hiperfagie i ncetinire [lentoare] psihomotorie. Este legat de metabolismul anormal al melatoninei. Se trateaz prin expunerea la lumin artificial intens timp de 26 ore pe zi. Poate, de asemenea, s apar ca parte a tulburrilor bipolare I i II. d. Debut postpartum depresie sever, care ncepe n decurs de 4 sptmni dup natere. De cele mai multe ori apare la femeile cu tulburare dispoziional sau cu alt afeciune psihiatric subiacent sau preexistent. Simptomele se pot ntinde de la insomnie marcat, labilitate i oboseal pn la sinucidere. Pot s fie prezente idei de omucidere sau idei delirante legate de nounscut. Poate s constituie o urgen psihiatric, la risc fiind att mama, ct i copilul. Se aplic, de asemenea, i episoadelor maniacale sau mixte ori tulburrii psihotice scurte (Capitolul 9). e. Cu elemente atipice denumit uneori disforie isteric. Episod depresiv major caracterizat prin cretere n greutate i hipersomnie, i nu prin scdere n greutate i insomnie. Mai frecvent la femei dect la brbai, ntrun raport de 2:1 pn la 3:1. Frecvent n tulburarea depresiv major cu patern sezonier. Poate s apar i n cadrul unei tulburri bipolare I sau II i n tulburarea distimic. f. Pseudodemen tulburare depresiv major care se prezint ca o disfuncie cognitiv asemntoare cu demena. Apare la persoane n vrst i mai frecvent la cei cu antecedente de tulburare dispoziional. Depresia este primar i predominant clinic, precednd apariia deficitelor cognitive. Rspunde la terapia electroconvulsivant (ECT) sau la medicaia antidepresiv. g. Depresie la copii nu este rar. Are aceleai semne i simptome ca la adult. n fugile de acas, fobiile colare, abuzul de substane se constat depresie mascat. Este posibil sinuciderea. h. Dubl depresie dezvoltarea unei tulburri depresive majore supraadugate la un pacient distimic (n jur de 1015% din cazurile de distimie). i. Tulburare depresiv nespecificat n alt mod elemente depresive care nu ndeplinesc criteriile pentru o tulburare depresiv specific (de ex., pentru tulburare depresiv minor, tulburare depresiv scurt recurent i tulburare disforic premenstrual). 2. Tulburarea distimic. (Cunoscut anterior ca nevroz depresiv). Mai puin sever dect tulburarea depresiv major. Mai frecvent i mai cronic la femei dect la brbai. Debutul este insidios. Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere ndelungat la stres sau de pierderi brute; coexist adesea cu alte tulburri psihiatrice (de ex., abuzul de substane, tulburrile de personalitate, tulburarea obsesivcompulsiv). Simptomele tind s se accentueze n a doua parte a zilei. Debutul se produce n general ntre 20 i 35 de ani, dei tipul cu debut precoce ncepe nainte de 21 de ani. Este mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburare depresiv major. Simptomele trebuie s includ cel puin dou din urmtoarele: apetit sczut, hiperfagie, tulburri de somn, oboseal [astenie/fatigabilitate], stim de sine sczut, tulburri de concentrare sau dificulti n luarea deciziilor, sentimentul de pierdere a speranelor. D. Tulburrile bipolare 1. Tulburarea bipolar I. Pacientul a ndeplinit criteriile pentru un episod maniacal sau mixt complet, de obicei suficient de sever pentru a necesita spitalizarea. Pot s apar i episoade depresive majore sau episoade hipomaniacale. 2. Tulburare bipolar II. Pacientul a avut cel puin un episod depresiv major i cel puin un episod hipomaniacal (Tabelul 104), dar nici un episod maniacal. 3. Tulburare bipolar cu ciclare rapid. Patru sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte n decurs de 12 luni. Tulburarea bipolar cu episoade mixte sau rapid ciclante pare s fie mai cronic dect tulburarea bipolar fr episoade care alterneaz. 4. Mania la adolescent. Semne de manie mascate de abuzul de substane, alcoolism i comportament antisocial. TABELUL 104 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU EPISOD HIPOMANIACAL A. Perioad distinct de dispoziie persistent ridicat, expansiv sau iritabil cu durat continu de [cel puin] 4 zile, clar diferit de dispoziia obinuit nedeprimat. B. n cursul perioadei de perturbare dispoziional au persistat trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome (patru dac dispoziia este doar iritabil) i au fost prezente ntrun grad semnificativ: (1) stim de sine inflaionat sau grandiozitate. (2) nevoie de somn sczut (de ex., se simte odihnit dup doar 3 ore de somn). (3) mai vorbre ca de obicei sau presiune de a vorbi mereu. (4) fug de idei sau trirea subiectiv c gndurile gonesc. (5) distractibilitate (atenia este atras prea uor de stimuli externi neimportani sau irelevani). (6) cretere a activitii orientate ctre un scop (fie social la coal sau munc fie sexual) sau agitaie psihomotorie. (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un potenial ridicat de consecine dureroase (de ex., persoana se angajeaz n serii de cumprturi nereinute, indiscreii sexuale sau investiii nesbuite [ foolish] n afaceri). C. Episodul se asociaz cu o modificare lipsit de echivoc a funcionrii, care este necaracteristic pentru persoana respectiv atunci cnd nu are simptome. D. Perturbarea dispoziiei i modificarea funcionrii sunt observabile pentru alii.
98

E. Episodul nu este suficient de sever ca s cauzeze alterarea marcat a funcionrii sociale sau ocupaionale sau ca s necesite spitalizare i nu exist elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. 5. Tulburarea ciclotimic. Tulburare mai puin sever, cu perioade alternante de hipomanie i moderat depresie. Condiia este cronic i nepsihotic. Simptomele trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 ani. Este la fel de frecvent la brbai i la femei. De obicei, debutul este insidios i are loc spre sfritul adolescenei sau la adultul tnr. Este frecvent abuzul de substane. Printre rudele de gradul nti ale pacienilor, tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar se ntlnesc mai frecvent dect n populaia general. Oscilaiile dispoziionale recurente pot s duc la dificulti sociale i profesionale. Poate s rspund la litiu. III. Epidemiologie Vezi Tabelele 105 i 106. IV. Etiologie A. Biologic 1. Aminele biogene. Disreglare heterogen a aminelor biogene, care se bazeaz pe constatrile unor niveluri anormale ale metaboliilor monoaminelor: acidul homovanilic (HVA, metabolit al dopaminei), acidul 5hidroxiindolacetic (5HIAA, metabolit al serotoninei) i 3metoxi4hidroxifenilglicolul (MHPG, metabolit al noradrenalinei) n snge, urin i LCR. Depleia de serotonin se asociaz cu depresia, agenii serotoninergici constituind tratamente eficiente ale depresiei. Nivelurile sczute ale 5HIAA se asociaz cu violena i sinuciderea. Activitatea dopaminic poate s fie sczut n depresie i crescut n manie. 2. Reglarea neuroendocrin. n general, anormalitile neuroendocrine reflect, probabil, perturbri ale inputului de amine biogene ctre hipotalamus. Hiperactivitatea axului hipotalamohipofizosuprarenal n depresie duce la secreia crescut de cortizol. n depresie se mai ntlnesc: eliberare sczut de hormon stimulator al tiroidei (TSH), hormon de cretere (GH), hormon stimulator al foliculilor (FSH), hormon luteinizant (LH) i de testosteron. Funciile imunitare sunt descrescute att n depresie ct i n manie. TABELUL 105
EPIDEMIOLOGIA TULBURRII DEPRESIVE MAJORE I A TULBURRII BIPOLARE I

Inciden (cazuri noi pe an) Prevalen (cazuri existente) Sex Vrst

Tulburare depresiv major 1/100 la brbai 3/100 la femei 23/100 brbai 510/100 femei 2:1 brbai/femei

Tulburare bipolar I

1,2/100 la brbai 1,8/100 la femei 1/100 la brbai i femei Distribuie pe sexe identic (poate ceva mai frecvent la femei) 30 ani vrsta medie brbai i femei

Ras Sociocultural

Istoric familial

40 ani vrsta medie brbai i femei 10% din cazuri dup 60 ani Mic vrf n adolescen 50% din cazuri nainte de 40 ani Nu sunt diferene Risc crescut: antecedente familiale de abuz de alcool/depresie/pierdere parental naintea vrstei de 13 ani Risc ceva mai crescut pentru grupurile socioeconomice mai joase (Dovezi de eritabilitate mai puternice pentru tulb. bipolar dect pt. depresie) Risc de aproximativ 1013% pentru rudele de gradul nti
99

Nu sunt diferene Risc crescut: antecedente familiale de manie/boal bipolar Risc ceva mai crescut pentru grupurile socioeconomice mai ridicate Risc de 2025% pt. rudele de gr. I; 50% din bolnavii bipolari au un printe cu tulburare a dispoziiei Copilul cu un printe bipolar are un risc de 25% de a face boala Copilul cu ambii prini bipolari are un risc de 50

75% de a face boala Rat de concordan MZ > Concordan MZ bipolari= dect DZ, 4070% dar raportul nu este att de Concordan DZ bipolari= mare ca acela constatat n 20% tulburarea bipolar Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 106 PREVALENA PE DURATA VIEII A UNOR TULBURRI ALE DISPOZIIEI DSMIVTR Tulburarea dispoziiei Prevalena pe durata vieii Tulburri depresive Tulburare depresiv major (TDM) 1025% la femei; 512% la brbai Recurent, cu remisiune complet interepisodic, suprapus pe tulburare distimic Aproximativ 3% din persoanele cu TDM Recurent, fr remisiune complet interepisodic, suprapus pe tulb. distimic (dubl depresie) Aproximativ 25% din persoanele cu TDM Tulburare distimic Aproximativ 6% Tulburri bipolare Tulburare bipolar I 0,41,6% Tulburare bipolar II Aproximativ 5% Tulburare bipolar I sau bipolar II, cu ciclare rapid 515% din persoanele cu tulburare bipolar Tulburare ciclotimic 0,41,0% Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. 3. Somn. n depresie anormalitile includ debutul ntrziat al somnului, descreterea latenei somnului cu micri oculare rapide REM (timpul dintre adormire i apariia primei perioade de somn REM), creterea duratei primei perioade REM i somn delta anormal. n manie sunt frecvente trezirile repetate i descreterea duratei totale a somnului. Sa constatat c deprivarea de somn are efecte antidepresive. 4. Kindling1. Proces prin care stimularea subliminal repetat a unui neuron genereaz un potenial de aciune. La nivel de organ, aceast stimulare duce la o convulsie. Eficiena anticonvulsivantelor, cum ar fi stabilizatorii dispoziiei, i natura periodic a unor tulburri ale dispoziiei au dus la ipoteza c tulburrile dispoziiei ar putea fi consecina fenomenului de kindling n lobii temporali. 5. Genetice. Att tulburrile bipolare ct i tulburrile depresive au caracter familial, dar dovezile de eritabilitate sunt mai puternice pentru tulburarea bipolar. Existena unui printe cu tulburare bipolar I confer probabilitatea (riscul) de 25% pentru o tulburare a dispoziiei la copil. Ambii prini cu tulburare bipolar I risc de 5075%. Un printe cu tulburare depresiv major 1013% risc de tulburare a dispoziiei. Un geamn monozigot (MZ) cu tulburare bipolar I 3390% risc de tulburare bipolar I la cellalt geamn; la gemenii dizigoi (DZ) 525%. Un geamn MZ cu tulburare depresiv major n jur de 50% risc de tulburare depresiv major la cellalt geamn (pentru gemenii DZ 1025%). Nici una din asocierile genetice nu a fost replicat constant. Sau raportat asocieri ntre tulburrile dispoziionale, n special tulburarea bipolar I, i markeri genetici de pe cromozomii 5, 11 i X. 6. Neuroanatomice. Implicri ale sistemului limbic, hipotalamusului i ganglionilor bazali. B. Psihosocial 1. Psihanalitic. Pierderea simbolic sau real a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceput ca rejecie. Mania i euforia sunt considerate defense mpotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid servete la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovie pentru impulsurile incontiente sexuale sau agresive. Freud a descris ambivalena internalizat fa de obiectul iubirii, care poate s produc o form patologic de doliu dac obiectul este pierdut sau perceput ca pierdut. Acest doliu (mourning) mbrac forma unei depresii severe, cu simminte de vinovie i de lips de valoare i cu ideaie suicidar.
1

To kindle = a aa/aprinde (un foc), a strni/trezi (un sentiment). 100

2. Cognitiv. Triada cognitiv a lui Aaron Beck: (1) imagine de sine negativ (lucrurile sunt rele pentru c eu sunt ru); (2) interpretare negativ a tririlor (totul a fost ntotdeauna ru); (3) privire negativ asupra viitorului (anticipare a eecului). Neajutorarea nvat [learned helplessness] este o teorie care atribuie depresia incapacitii persoanei de a controla evenimentele. Teoria deriv din observaiile asupra comportamentului animalelor crora li sau aplicat experimental ocuri randomizate i inevitabile. 3. Evenimentele de via stresante. Preced adesea primele episoade ale tulburrilor de dispoziie. Evenimentele de acest fel pot s cauzeze modificri neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburrii dispoziiei1. Pierderea unui printe nainte de vrsta de 11 ani este evenimentul de via cel mai asociat cu dezvoltarea ulterioar a depresiei. V. Teste de laborator i psihologice A. Testul de supresie la dexametazon. Nonsupresia (DST pozitiv) se datoreaz hipersecreiei de cortizol, secundar hiperactivitii axului hipotalamohipofizosuprarenal. DST este anormal la 50% din pacienii cu depresie major. Utilitatea clinic a DST este limitat, din cauza frecvenei rezultatelor falspozitive i fals negative. Eliberarea redus de TSH ca rspuns la administrarea de hormon eliberator al tirotropinei (TRH) se raporteaz att n depresie ct i n manie. Eliberarea de prolactin ca rspuns la triptofan este descrescut. Testele respective nu sunt complet puse la punct. B. Teste psihologice 1. Scale de cotare. Pot fi utilizate pentru asisten n diagnostic i n evaluarea eficacitii tratamentului. Inventarul de Depresie Beck (Beck Depression Inventory) i Scala de AutoCotare Zung (Zung Self Rating Scale) se scoreaz de ctre pacient. Scala de Cotare Hamilton Pentru Depresie ( Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD), Scala de Cotare a Depresiei Montgomery sberg (Montgomery sberg Depression Rating Scale, MADRS) i Scala de Cotare a Maniei Young ( Young Mania Rating Scale) se scoreaz de ctre examinator. 2. Testul Rorschach. Set standardizat ce const din 10 pete de cerneal, cotate de examinator; n depresie asociaii puin numeroase, rspunsuri lente. 3. Testul de apercepie tematic (TAT). Serie de 30 de imagini ce nfieaz situaii i evenimente interpersonale ambigue. Pacientul creaz o povestire despre fiecare scen. Depresivii vor crea povestiri depresive, iar maniacalii povestiri mai grandioase i mai dramatice. C. Imagistica cerebral. Lipsesc modificrile cerebrale majore. Se poate constata mrirea ventriculilor cerebrali la tomografia computerizat (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotic; descreterea fluxului sanguin n ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) a artat, de asemenea, c bolnavii cu tulburare depresiv major au nuclei caudai i lobi frontali mai mici dect subiecii de control. La bolnavii cu tulburare bipolar I, spectroscopia prin rezonan magnetic (SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit crora fiziopatologia acestei tulburri ar implica reglarea anormal a metabolismului fosfolipidic de membran. VI. Psihodinamic n depresie, introiecia obiectelor pierdute privite ambivalent duce la o senzaie interioar de conflict, vinovie, furie (rage), durere i de dispre/desconsiderare (loathing); doliul patologic devine depresie atunci cnd sentimentele ambivalente destinate obiectului introiectat sunt redirecionate ctre self. n manie, simmintele de inadecvare i de devalorizare sunt convertite, prin negare, formare de reacie i proiecie, n deliruri grandioase. VII. Diagnostic diferenial Tabelul 107 prezint diferenele clinice dintre depresie i manie. A. Tulburare a dispoziiei datorat unei condiii medicale generale. Carateristici depresive, manacale sau mixte sau episod asemntor episoadelor depresive majore, aprute secundar unei boli medicale (de ex., tumor cerebral, boal metabolic, boala cu virusul imunodeficienei umane HIV, sindrom Cushing) (Tabelul 108). Sunt frecvente deficitele cognitive. 1. Psihoza mixedematoas (Myxedema madness). Hipotiroidism asociat cu fatigabilitate, depresie i impulsiuni suicidare. Poate s imite schizofrenia, cu tulburare de gndire, deliruri, halucinaii, paranoia i agitaie. Este mai frecvent la femei. 2. Sindromul plrierului nebun. Intoxicaie cronic cu mercur, care produce simptome maniacale (i, uneori, depresive). B. Tulburarea dispoziional indus de substane. Vezi Tabelul 109. Tulburare a dispoziiei cauzat de un drog/medicament sau toxin (de ex., cocain, amfetamin, propranolol Inderal, steroizi). Trebuie exclus ntotdeauna atunci cnd bolnavul se prezint cu simptome depresive sau maniacale. Tulburrile de dispoziie apar adesea simultan cu abuzul i dependena de substane. C. Schizofrenia. Schizofrenia poate s arate ca un episod maniacal, episod depresiv major sau episod mixt cu elemente psihotice. Diagnosticul diferenial se bazeaz pe factori cum ar fi antecedentele familiale, evoluia, istoricul premorbid i rspunsul la medicaie. Episodul depresiv sau maniacal n care sunt prezente elemente psihotice incongruente cu dispoziia sugereaz schizofrenia. Inseria sau transmiterea gndurilor, asociaiile ndeprtate, testarea necorespunztoare a realitii sau comportamentul bizar pot, de asemenea, s
1

Astfel c declanarea episoadelor mai tardive necesit stresuri mai mici sau chiar inaparente pentru cei din jur. n consecin, primele cteva episoade pot s aib o natur endoreactiv, descris de Weitbrecht (debut psihogen, cu autonomizarea ulterioar a evoluiei), care poate s descreasc pn la dispariie pe parcursul evoluiei bolii. 101

sugereze schizofrenia. Tulburarea bipolar cu depresie sau cu manie se asociaz mai frecvent cu halucinaiile sau delirurile congruente cu dispoziia. D. Doliul (grief). Nu este o tulburare adevrat. n DSMIVTR este cunoscut sub denumirea de bereavement [aprox.: ndoliere]. Tristee profund, secundar unei pierderi majore. Prezentarea poate s fie asemntoare cu aceea a unei tulburri depresive majore, cu anhedonie, retragere i semne vegetative. Se remite cu timpul. Se difereniaz de tulburarea depresiv major prin absena ideaiei suicidare sau a sentimentelor profunde de lips de speran i de devalorizare. De obicei se remite n decurs de un an. Poate s evolueze ctre un episod depresiv major la persoanele predispuse. E. Tulburrile de personalitate. Patern comportamental (pe tot parcursul vieii) asociat cu stilul defensiv rigid; depresia poate s apar mai uor dup evenimente de via stresante, din cauza inflexibilitii mecanismelor de a face fa (coping). La persoanele predispuse care au o tulburare de personalitate preexistent pot s apar mai uor i episoade maniacale. Tulburarea de dispoziie se diagnosticheaz pe Axa I, concomitent cu tulburarea de personalitate pe Axa II. F. Tulburarea schizoafectiv. Semnele i simptomele de schizofrenie se nsoesc de simptome dispoziionale marcate. Evoluia i prognosticul se situeaz ntre acelea ale schizofreniei i cele ale tulburrilor afective. G. Tulburare de ajustare cu dispoziie depresiv. Depresie moderat ca rspuns la un stres clar identificabil, care se remite pe msur ce stresul diminu. Este considerat un rspuns maladaptativ, [caracter] ce rezult fie din alterarea funcionrii, fie din intensitatea excesiv i disproporionat a simptomelor. Cei cu tulburri de personalitate sau cu deficite organice sunt mai vulnerabili. H. Tulburrile primare ale somnului. Pot s cauzeze anergie, dissomnie, iritabilitate. Se difereniaz de depresia major prin cutarea semnelor i simptomelor tipice ale depresiei i prin apariia anormalitilor somnului numai n contextul episoadelor depresive. n cazurile de depresie refractar la tratament se va lua n considerare evaluarea bolnavului ntrun laborator de somn. I. Alte tulburri mintale. Tulburrile alimentare, tulburrile somatoforme i tulburrile anxioase se asociaz, toate, frecvent cu simptomele depresive i trebuie luate n considerare n diagnosticul diferenial al bolnavului cu simptome depresive. Poate c diagnosticul diferenial cel mai dificil este cel dintre tulburrile anxioase cu depresie i tulburrile depresive cu anxietate marcat. Dificultatea acestei diferenieri este reflectat de includerea n categoria de cercetare din DSMIVTR a tulburrii mixte anxiosdepresive (Capitolul 11). VIII. Evoluie i prognostic n cele din urm, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu1 netratat dureaz n jur de 10 luni. Cel puin 75% din pacienii afectai vor face un al doilea episod depresiv, de obicei n primele 6 luni dup episodul iniial. Numrul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieii bolnavului este de cinci. n general, prognosticul este bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parial, iar 20% evolueaz cronic. n jur de 2030% din pacienii distimici dezvolt, n ordinea descresctoare a frecvenei, tulburare depresiv major (denumit dubl depresie), tulburare bipolar II sau tulburare bipolar I. n jur de o treime din bolnavii cu tulburare ciclotimic dezvolt o tulburare dispoziional major, de obicei tulburare bipolar II. Recurena episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale dureaz 3 pn la 6 luni, cu o rat de recuren mare (n medie 10 recurene). Circa 8090% din pacienii maniacali fac, n cele din urm, i un episod depresiv complet. Prognosticul este moderat: 15% din bolnavi se remit, 5060% se remit parial (recderi multiple cu funcionare interepisodic bun), iar la o treime persist anumite semne de simptomatologie cronic i de deteriorare social. IX. Tratament A. Tulburrile depresive. Episoadele depresive majore sunt tratabile la 7080% dintre bolnavi. Medicul trebuie s integreze farmacoterapia cu interveniile psihoterapeutice. Dac medicul privete tulburrile de dispoziie ca datornduse, n esen, unor probleme psihodinamice, ambivalena sa fa de utilizarea medicamentelor poate s aib drept rezultat un rspuns nefavorabil, noncomplian i, probabil, dozaj inadecvat pentru o perioad prea scurt de tratament. Pe de alt parte, dac medicii ignor nevoile psihosociale ale bolnavului, rezultatul farmacoterapiei poate s fie compromis. 1. Tratamentul farmacologic. Este aproape ntotdeauna indicat n tulburarea depresiv major i n tulburarea distimic. Clinicienii au acum un mare numr de medicamente eficiente din care s aleag. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) au devenit cei mai prescrii ageni de prim linie n tratamentul depresiei, datorit siguranei, eficacitii i tolerabilitii lor. Triciclicele, tetraciclicele i ali inhibitori micti ai recaptrii (inclusiv medicaia antipihotic atipic) sau dovedit, de asemenea, medicaii eficiente n tratamentul depresiei severe. Prezena antecedentelor personale sau familiale de rspuns bun la un anumit medicament constituie indicaie de utilizare a acelui medicament n episodul curent. Dac nu sunt disponibile astfel de informaii, medicamentul trebuie s fie ales pe baza profilului efectelor sale adverse sau pe baza potenialului de interaciuni medicamentmedicament (Tabelul 1010). Cea mai frecvent eroare clinic, ducnd la trialul nereuit al unui medicament antidepresiv, este utilizarea unui dozaj prea mic pentru un timp prea scurt. Cu excepia cazului n care efectele adverse nu permit, dozajul trebuie crescut pn la nivelul maxim recomandat i trebuie meninut [la acest nivel] timp de cel puin 4 sau 5 sptmni nainte de a ncerca un alt medicament. a. Majoritatea clinicienilor ncep tratamentul cu un SSRI [ISRS]. Efectele secundare iniiale i tranzitorii includ anxietatea, tulburrile gastrointestinale i cefaleea. Informarea pacientului n legtur cu natura autolimitat
1

n sensul de obinuit, nu n sensul intensitii, ca n CIM10. 102

a acestor efecte poate s mbunteasc compliana. Disfuncia sexual este adesea un efect secundar persistent, frecvent, care poate s rspund la schimbarea medicamentului sau a dozajului sau la terapia adjuvant cu un agent cum ar fi bupropionul (Wellbutrin) sau buspirona (BuSpar). Efectele iniiale anxiogene ale SSRI necesit fie reducerea dozei, fie adugarea unui anxiolitic (de ex., cte 0,5 mg clonazepam Klonopin dimineaa i seara). Insomnia se poate trata cu o benzodiazepin, cu zolpidem (Ambien), cu trazodon (Desyrel) sau cu mirtazapin (Remeron). Pacienii care nu rspund sau care nu pot s tolereze un anumit SSRI pot s rspund la un altul. Unii medici trec la un agent cu mecanism de aciune diferit, cum ar fi bupropionul, venlafaxina (Effexor), mirtazapina, nefazodonul (Serzone), un triciclic sau un inhibitor al monoaminooxidazei (IMAO). Oricare dintre aceste medicamente poate fi folosit ca agent de prim linie. Totui, antidepresivele triciclice i IMAO sunt general considerate ageni de linia a doua sau a treia, din cauza efectelor lor secundare i a potenialului letal n supradoze. b. Bupropionul este un medicament noradrenergic i dopaminergic, cu proprieti de tip stimulant. Este, n general, bine tolerat i poate s fie util n mod particular n depresia cu anergie i inhibiie psihomotorie. De asemenea, bupropionul nu are efecte secundare sexuale. Poate s exacerbeze anxietatea i agitaia. Proprietile sale dopaminergice au potenialul de a exacerba psihoza. ngrijorrile anterioare legate de tendina bupropionului de a cauza convulsii au fost atenuate de disponibilitatea unei formulri cu eliberare susinut, al crei risc convulsivant este acelai cu cel al SSRI (0,1%). c. Venlafaxina este un inhibitor al recaptrii serotonineinoradrenalinei, care poate fi deosebit de eficient n cazurile de depresie grave sau refractare. Ratele de rspuns cresc la doze mai mari. Efectele secundare sunt similare cu cele ale SSRI. d. Nefazodonul este un medicament cu proprieti serotoninergice. Principalul su mecanism de aciune este blocada postsinaptic a 5HT2. Ca rezultat, are efecte favorabile asupra somnului i o rat sczut a efectelor secundare sexuale. Poate s cauzeze hipotensiune i sedare. Este necesar creterea treptat a dozelor. Are proprieti anxiolitice. e. Mirtazapina are aciuni antihistaminice, noradrenergice i serotoninergice. Blocheaz specific receptorii 5 HT2 i 5HT3, astfel nct sunt evitate efectele secundare anxiogene, sexuale i gastrointestinale ale medicamentelor serotoninergice. n doze mici, poate s fie foarte sedativ i s produc cretere n greutate. n doze mai mari, devine mai noradrenergic n raport cu efectele sale antihistaminice i, n acest fel, devine un medicament mai activator. f. Reboxetina (Vestra) este un inhibitor selectiv al recaptrii noradrenalinei, despre care se raporteaz c este bine tolerat. Poate s fie util n special n cazurile de depresie care se caracterizeaz prin inhibiie psihomotorie i deteriorare cognitiv depresiv. Poate, de asemenea, s fie eficient n depresia grav sau refractar. g. Triciclicele sunt foarte eficiente, dar necesit creterea treptat a dozelor. Efectele secundare includ efectele anticolinergice, pe lng potenialul de ntrziere a conducerii cardiace i de hipotensiune ortostatic. Aminele secundare, cum ar fi nortriptilina, sunt adeseori mai bine tolerate dect aminele teriare, cum ar fi amitriptilina (Elavil). n determinarea dozajului optim i a eficienei trialului terapeutic este util determinarea nivelurilor sanguine. Letalitatea n supradoz rmne o problem. h. Strategiile de augmentare1 la pacienii rezisteni sau numai parial responsivi la tratament includ asocierea de liotironin (Cytomel), litiu, amfetamine, buspiron, sau asocierile de antidepresive, cum ar fi aceea dintre bupropion i un SSRI. i. Dac simptomele tot nu se amelioreaz, se va ncerca un IMAO. n condiiile restriciei dietetice rezonabile a alimentelor care conin tiramin, IMAO sunt medicamente sigure. Este posibil ca episoadele depresive majore cu elemente atipice, cu elemente psihotice sau cele din tulburarea bipolar I s rspund preferenial la IMAO. IMAO nu trebuie administrai n primele 2 pn la 5 sptmni dup ntreruperea unui SSRI sau a altor medicamente serotoninergice (de ex., 5 sptmni dup fluoxetin Prozac, 2 sptmni dup paroxetin Paxil). SSRI sau alte medicamente anticolinergice (de ex., clomipramina Anafranil) nu trebuie administrate n primele 2 sptmni dup ntreruperea unui IMAO (Tabelul 1011). n depresia cu elemente psihotice sunt utili i antagonitii serotoninergicidopaminici [antipsihoticele atipice]. j. Prevenirea recderilor este ajutat de tratamentul de ntreinere cu antidepresive pentru o perioad de cel puin 5 luni. Tratamentul pe termen lung este indicat la bolnavii cu tulburare depresiv major recurent. Dozajul antidepresiv care a fost necesar pentru obinerea remisiunii trebuie continuat i n cursul tratamentului de ntreinere. k. ECT este util n tulburarea depresiv major refractar la tratament i n episoadele depresive majore cu elemente psihotice. ECT mai este indicat i atunci cnd se dorete un rspuns terapeutic rapid sau cnd trebuie evitate efectele secundare ale medicaiilor antidepresive. (ECT este subutilizat ca tratament antidepresiv de prim linie). l. Litiul este un antidepresiv de prim linie n tratamentul depresiei din tulburarea bipolar. I se poate asocia, dup cum este necesar, un antidepresiv heterociclic sau un IMAO, dar pacientul va fi monitorizat cu atenie n vederea surprinderii emergenei simptomelor maniacale. m. Stimularea magnetic transcranian repetitiv (rTMS) este, n prezent, experimental. Este promitoare ca tratament al depresiei. rTMS folosete cnpuri magnetice pentru a stimula regiuni cerebrale specifice (de ex., cortexul prefrontal stng), despre care se consider c sunt implicate n fiziopatologia tulburrilor specifice. n. Se studiaz un tratament experimental ce const din stimularea nervului vag, prin implantarea de electrozi. TABELUL 107 DIFERENELE CLINICE DINTRE DEPRESIE I MANIE
1

Asociere sinergic. 103

Dispoziie

Manifestri psihologice asociate

Sindromul depresiv Depresiv, iritabil sau anxioas (totui, bolnavul poate s zmbeasc sau s nege modificarea subiectiv a dispoziiei, dar s se plng, n schimb, de dureri sau alte suferine somatice) Accese de plns (totui, bolnavul poate s acuze incapacitatea de a plnge sau de a resimi emoii) Lips de ncredere n sine; stim de sine sczut; auto reprouri Deficit de concentrare; indecizie

Sindromul maniacal Euforic, iritabil sau ostil

Plns de moment (ca parte a unei stri mixte) Stim de sine inflaionat; ludroenie;grandiozitate Fug de idei; asociaii prin asonan; (inducerea unor idei noi de ctre sonoritatea i nu de ctre sensul cuvintelor); distractibilitate Creterea interesului pentru noi activiti, oameni, preocupri creative; implicare crescut cu oamenii (care sunt adesea nstrinai din cauza comportamentului intruziv i bgcios, deranjant al bolnavului); serii de cumprturi (buying sprees); indiscreii sexuale; investiii de afaceri nesbuite Accelerare psihomotorie; eutonie (senzaie crescut de bunstare fizic) Posibil pierdere n greutate prin creterea activitii i inatenia fa de uzanele (habiturile) dietetice adecvate Nevoie de somn sczut Dorin sexual crescut Deliruri grandioase de talent excepional Deliruri de asisten [venire n ajutor]; deliruri de referin i persecuie Deliruri de form mintal i fizic excepional Deliruri de bogie, ascenden aristocratic sau alt identitate grandioas Halucinaii auditive sau vizuale fugace

Manifestri somatice

Reducere a gratificrii; pierderea interesului fa de activitile obinuite; pierderea ataamentelor; retragere social Expectaii negative; lips a speranelor; neajutorare; dependen crescut

Simptome psihotice

Idei repetate legate de moarte i sinucidere Inhibiie psihomotorie; oboseal Agitaie Anorexie i pierdere n greutate, sau cretere n greutate Insomnie, sau hipersomnie Tulburri menstruale, amenoree Anhedonie; pierdere a dorinei sexuale Deliruri de devalorizare i pcat Deliruri de referin i persecuie Deliruri de modificare negativ a sntii (nihiliste, somatice sau hipocondriace) Deliruri de srcie

Halucinaii depresive n sferele auditiv, vizual i (rar) olfactiv. Din Berkow R., ed: Merck Manual, 15th ed. Rathway, NJ: Merck Sharp & Dohme Research Laboratories, 1987:1518, cu permisiune.
TABELUL 108 CAUZELE MEDICALE I NEUROLOGICE ALE SIMPTOMELOR DEPRESIVE (I MANIACALE)

Neurologice Boli cerebrovasculare Demene (inclusiv demena de tip Alzheimer

Tulburri paratiroidiene (hiper i hipo) Postpartuma Tulburri tiroidiene (hipotiroidism i


104

cu dispoziie depresiv) Epilepsiea Boala Fahra Boala Huntingtona Hidrocefalia Infecii (inclusiv HIV i neurolues)a Migrenea Scleroz multipla Narcolepsie Neoplasmea Boala Parkinson Paralizie supranuclear progresiv Apnee hipnic Traumatisme fizicea Boala Wilsona

hipertiroidismul apatic)a Infecioase i inflamatorii SIDAa Sindromul de oboseal cronic Mononucleoz Pneumonie viral i bacterian Artrit reumatoid Arterit Sjgren Lupus eritematos sistemica Arterit temporal Tuberculoz

Medicale diverse Cancer (n special pancreatic i altele gastro intestinale) Endocrinologice Boal cardiopulmonar Suprarenale (bolile Cushing, Addison) Porfirie Hiperaldosteronism Uremie (i alte boli renale)a a Legate de ciclul menstrual Deficite vitaminice (B12, folat, niacin, tiamin)a a Aceste condiii se pot asocia, de asemenea, cu simptome maniacale.
TABELUL 109 CAUZE FARMACOLOGICE ALE DEPRESIEI I MANIEI

Cauze farmacologice ale depresiei Cauze farmacologice ale maniei Medicamente cardiace i antihipertensive Betanidin Digital Amfetamine Clonidin Prazosin Antidepresive Guanetidin Procainamid Baclofen Hidralazin Veratrum Brom Metildopa Lidocain Bromocriptin Propranolol Oxprenolol Captopril Rezerpin Metoserpidin Cimetidin Sedative i hipnotice Cocain Barbiturice Benzodiazepine Corticosteroizi (inclusiv corticotropin) Cloral hidrat Clormetiazol Ciclosporin Etanol Clorazepat Disulfiram Steroizi i hormoni Halucinogene (intoxicaii i flashbackuri) Corticosteroizi Triamcinolon Hidralazin Contraceptive orale Noretisteron Izoniazid Prednison Danazol Levodopa Stimulante i supresoare ale apetitului Metilfenidat Amfetamin Dietilpropion Metrizamid (dup mielografie) Fenfluramin Fenmetrazin Opioide Medicamente psihotrope PCP (fenciclidin) Butirofenone Fenotiazine Procarbazin Neurologice Prociclidin Amantadin Baclofen Yohimbin Bromocriptin Carbamazepin Levodopa Metosuximid Tetrabenazin Fenitoin Analgezice i antiinflamatoare Fenoprofen Fenacetin Ibuprofen Fenilbutazon Indometacin Pentazocin Opioide Benzidamin Antibacteriene i antimicotice Ampicilin Griseofulvin Sulfametoxazol Metronidazol Clotrimazol Nitrofurantoin Cicloserin Acid nalidixic Dapson Sulfonamide Etionamid Streptomicin Tetraciclin Tiocarbanilid Medicamente antineoplazice CAsparaginaz 6Azauridin
105

Nitramicin Vincristin

Bleomicin Trimetoprim Zidovudin Medicamente diverse Acetazolamid Anticolinesteraze Colin Cimetidin Ciproheptadin Difenoxilat Disulfiram Lisergid Metisergid Mebeverin Meclizin Metoclopramid Pizotifen Salbutamol Adaptat dup Cumming JL. Clinical neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985:187, cu permisiune.

TABELUL 1010 UNELE MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL DEPRESIEI Medicamentul Doza iniial (mg) Dozajula Concentraia (mg/zi) plasmatic terapeutic (ng/mL) Amitriptilin (Elavil, Endep) 25 hs pn la 25 tid 50300 60200b Amoxapin (Asendin) 50 bid50 tid 100600 180600b Bupropion (Wellbutrin) 5075 bid 150450 50100b d SR: 150 150400 50100b Citalopram (Celexa) 1020 2080 Clomipramin (Anafranil) 25 tid 100250 200300b Desipramin (Norpramin, 25 hs pn la 25 tid 50300 125250c Pertofran) 25 hs pn la 25 bid 75300 110250 Doxepin (Adaptin, Sinequan) 20 qam 1080 Fluoxetin (Prozac) 50100 qam 100300 Fluvoxamin (Luvox) 25 hs pn la 25 tid 50300 >180b, c Imipramin (Janimine, 25 hs pn la 25 tid 50225 200400b Tofranil) 15 1545 Maprotilin (Ludiomil) 100 mg tid 100600 Mirtazapin (Remeron) 25 hs pn la 25 tid 50200 50150c Nefazodon (Serzone) 20 qam 1050 Nortriptilin (Aventyl, 15 qam 1590 Inhibiia cu 80% a Pamelor) activitii MAO Paroxetin (Paxil) 10 qam 1560 plachetare Fenelzin (Nardil) 50 qam 50200 100200 50 tid 50600 Protriptilin (Vivactyl) 25 hs pn la 25 tid 75300 8001600 Sertralin (Zoloft) 10 qam 1060 Trazodon (Desyrel) Inhibiia cu 80% a Trimipramin (Surmontil) 37,5 bid 75375 activitii MAO Tranilcipromin (Parnate) EX: 37,5 qde 75225 plachetare Venlafaxin (Effexor)
La pacienii geriatrici doza adecvat este foarte variabil dar, n general, este ntre jumtate din limita minim i cea maxim a domeniului de dozaj de la adultul tnr, pentru antidepresivele triciclice i pentru compuii cu toxicitate cardiovascular semnificativ. b Compusul printe i metabolitul. c Monitorizarea terapeutic a medicamentului bine stabilit. d Formulare farmaceutic cu eliberare susinut. e Formulare farmaceutic cu eliberare extins. Prescurtrile indicaiilor ritmului de administrare: hs= n fiecare sear; dh= n fiecare zi; tid= de trei ori pe zi; bid= de dou ori pe zi; qam= n fiecare diminea. Retiprit din Prim Psychiatry 1995; 2:41, cu permisiune.
a

TABELUL 1011
106

MEDICAMENTE CARE TREBUIE EVITATE N CURSUL TRATAMENTULUI CU INHIBITORI AI MONOAMINOOXIDAZEI A nu se prescrie niciodat: Antiastmatice Antihipertensive (metildopa, guanetidin, rezerpin) Buspiron Levodopa Opioide (n special meperidin, dextrometorfan, propoxifen, tramadol; morfina sau cocaina pot fi mai puin primejdioase) Simpaticomimetice (amfetamine, cocain, metilfenidat, dopamin, metaraminol, adrenalin, noradrenalin, izoproterenol, efedrin, pseudoefedrin, fenilpropanolamin) Medicaii [inclusiv OTC] pentru rceal, alergie sau sinusuri, care conin dextrometorfan sau simpatomimetice SSRI, clomipramin, venlafaxin, sibutramin Ltriptofan A se prescrie cu pruden: Anticolinergice (propranolol) Antihistaminice Disulfiram Bromocriptin Hidralazin Sedativehipnotice Terpin hidrat cu codein Triciclice i tetraciclice (evitai clomipramina) 2. Tratamentul psihologic. n managementul tulburrii depresive majore, psihoterapia n asociere cu antidepresivele este mai eficient dect oricare din aceste tratamente aplicate izolat. a. Terapia cognitiv tratament pe termen scurt, cu terapeut interactiv i teme pentru acas, intit ctre explorarea i corectarea cogniiilor negative i a presupunerilor [asumpiunilor] incontiente care stau n spatele acestora; se bazeaz pe corectarea distorsiunilor cronice ale gndirii care conduc la depresie, n special triada cognitiv depresiv: sentimentele de neajutorare i lips de speran despre self, propriul viitor i propriul trecut. b. Terapia comportamental se bazeaz pe teoria nvrii (condiionarea clasic i cea operant). Este n general de scurt durat i nalt structurat; intete comportamente nedorite specifice, circumscrise. Tehnica de condiionare operant reprezentat de rentrirea pozitiv poate fi un adjuvant eficient n tratamentul depresiei. c. Terapia interpersonal a fost dezvoltat ca tratament specific pe termen scurt al depresiei nebipolare i nepsihotice la bolnavii ambulatori. Pune accentul pe problemele interpersonale curente, n curs de desfurare, i nu pe dinamicile incontiente, intrapsihice. d. Psihoterapia orientat psihanalitic terapie de durat nedeterminat, orientat ctre obinerea nelegerii conflictelor i a motivaiilor incontiente care ar putea s alimenteze i s susin depresia. e. Psihoterapia suportiv terapie de durat nedeterminat, al crei scop primar este acela de a furniza sprijin emoional. Este indicat n special n criza acut, cum ar fi doliul, sau atunci cnd bolnavul ncepe s recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate nc s se angajeze ntro terapie mai solicitant, interactiv. f. Terapia de grup nu este indicat la bolnavii acut suicidari. Ali pacieni depresivi pot s beneficieze de sprijinul, ventilaia i rentrirea pozitiv oferite de grupuri, precum i de interaciunea personal i corectarea imediat de ctre ceilali membri ai grupului a distorsiunilor cognitive i transfereniale. g. Terapia familial indicat n special atunci cnd depresia bolnavului perturbeaz stabilitatea familiei, cnd depresia este legat de evenimente familiale sau cnd este susinut sau ntreinut de paternuri familiale. B. Tulburrile bipolare 1. Tratamentul biologic a. Litiul, divalproexul (Depakote) i olanzapina (Zyprexa) sunt singurele tratamente aprobate de FDA pentru faza maniacal a tulburrii bipolare, dar carbamazepina (Tegretol) este, de asemenea, un tratament bine stabilit. Gabapentinul (Neurontin) i lamotriginul (Lamictal) sunt tratamente promitoare pentru pacienii cu boal refractar sau intolerani fa de tratament. Eficacitatea ultimilor doi ageni nu este bine stabilit, dar utilizarea lor clinic este n cretere. Topiramatul (Topamax) este un alt anticonvulsivant care prezint beneficii la pacienii bipolari. ECT este foarte eficient n toate fazele tulburrii bipolare. Carbamazepina, divalproexul i acidul valproic (Depakene) sunt mai eficiente dect litiul n tratamentul maniei mixte sau disforice, n ciclarea rapid i n mania psihotic, precum i n tratamentul pacienilor cu istoric de episoade maniacale multiple sau de comorbiditate cu abuzul de substane. b. Tratamentul episoadelor maniacale acute necesit adeseori utilizarea ca adjuvante a unor medicamente sedative potente. Medicamentele folosite frecvent la nceputul tratamentului includ clonazepamul (1 mg la fiecare 4 pn la 6 ore) i lorazepamul (Ativan) (2 mg la fiecare 4 pn la 6 ore). Sunt utile, de asemenea,

107

haloperidolul (Haldol) (2 pn la 10 mg pe zi), olanzapina1 (Zyprexa) (2,5 pn la 10 mg pe zi) i risperidonul1 (Risperdal) (0,5 pn la 6 mg pe zi). Bolnavii bipolari pot fi deosebit de sensibili la efectele secundare ale antipsihoticelor tipice. Antipsihoticele atipice (de ex., olanzapina Zyprexa, 10 pn la 15 mg pe zi) sunt folosite adesea ca monoterapie pentru controlul acut i ar putea avea proprieti antimaniacale intrinsece. Atunci cnd bolnavul se stabilizeaz, medicul trebuie s ncerce s ntrerup treptat aceti ageni adjuvani. c. Litiul rmne un element de baz al tratamentului tulburrilor bipolare. De obicei, pentru controlul simptomelor acute este necesar un nivel sanguin de 0,8 pn la 1,2 mEq/L. Trialul terapeutic complet trebuie s dureze timp de cel puin 4 sptmni, la niveluri terapeutice. Investigaiile dinaintea instituirii tratamentului includ hemoleucograma complet, EKG, testele funciei tiroidiene, ureea [azotul ureic sanguin BUN] i creatinina seric, precum i un test de sarcin la femei. Litiul are un indice terapeutic redus, iar nivelurile sale pot s devin rapid toxice dac pacientul se deshidrateaz. Nivelurile de 2,0 mEq/L sau mai mari sunt toxice. Tratamentul cu litiu poate fi iniiat cu 300 mg de trei ori pe zi. Dup cinci zile se face litemia i se titreaz (adapteaz) doza dup cum este cazul. Rspunsul clinic poate s necesite 4 zile dup ce atingerea nivelului terapeutic. Efectele secundare tipice includ sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire cognitiv2 i tulburri gastrointestinale. Litiul poate s induc hipotiroidie i, n cazuri rare, toxicitate renal. Litiul este un tratament de prima linie n depresia bipolar i realizeaz un rspuns antidepresiv la 50% din bolnavi. Pentru profilaxia altor episoade dispoziionale, litiul are eficien maxim la niveluri [litemii] de 0,8 pn la 1,2 mEq/L. Totui, la muli bolnavi remisiunea se poate pstra i n condiiile meninerii unor niveluri mai reduse, care sunt mai bine tolerate i care, n acest fel, promoveaz compliana. Pacienii cu decompensri depresive n cursul tratamentului cu litiu trebuie s fie evaluai din punctul de vedere al unei hipotiroidii induse de litiu. Litiul se excret nemodificat prin rinichi, trebuind s fie folosit cu pruden la pacienii cu afeciuni renale. Dat fiind faptul c nu se metabolizeaz n ficat, litiul poate s constituie cea mai bun opiune n tratamentul tulburrii bipolare la pacienii cu afectri hepatice3. d. Acidul valproic i divalproexul au un index terapeutic mare i sunt eficiente la niveluri de 50 pn la 125 g/mL. Investigaiile pretratament includ hemoleucograma complet i testele funciei hepatice. Testul de sarcin este necesar pentru c acest medicament poate s cauzeze defecte de tub neural la ftul n dezvoltare. Poate s induc trombocitopenie i creterea nivelurilor transaminazelor. Ambele efecte sunt, de regul, benigne i autolimitate dar necesit monitorizarea sanguin mai atent. Efectele secundare tipice includ cderea prului (care se poate trata cu zinc i seleniu), tremor, cretere n greutate i sedare. Deranjamentele gastrointestinale sunt frecvente, dar pot fi reduse la minimum prin utilizarea tabletelor cu nveli enteric (Depakote) i creterea gradat a dozelor. ncrcarea cu acid valproic pentru controlul simptomelor acute se face administrnd 20 mg/kg n doze divizate. Nivelul terapeutic i ameliorarea simptomelor se realizeaz n decurs de 7 zile. La bolnavii ambulatori, la pacienii mai fragili somatic sau la cei mai puini gravi tratamentul se poate institui cu doze de 250 pn 750 mg/zi i se poate crete treptat pn la nivelul terapeutic. Nivelurile terapeutice se controleaz dup 3 zile de tratament cu un anumit dozaj. e. Carbamazepina se titreaz de obicei n funcie de rspunsul clinic, i nu de nivelul sanguin, cu toate c muli clinicieni titreaz pn la atingerea unor niveluri de 4 pn la 12 g/mL. Investigaiile pretratament trebuie s includ testele funciei hepatice i hemoleucograma complet, precum i EKG, electroliii, reticulocitele i testul de sarcin. Pot s apar rar toxicitate hepatic, hiponatremie sau supresiunea mduvei osoase. Erupiile (rauri) apar la 10% din bolnavi. Raurile exfoliative (sindromul StevensJohnson [ectodermoz eroziv pluriorificial]) sunt rare, dar potenial letale. Medicamentul se poate institui n doza de 200 pn la 600 mg/zi, cu modificri la fiecare 5 zile, n funcie de rspunsul clinic. Ameliorarea se produce la 7 pn la 14 zile dup atingerea dozei terapeutice. Interaciunile medicamentoase complic utilizarea carbamazepinei i probabil c i confer acestui medicament un statut de linia a doua. Carbamazepina este un puternic inductor enzimatic i poate s reduc nivelurile altor psihotrope, cum ar fi haloperidolul. Carbamazepina induce i propriul ei metabolism (autoinducere), dozajul trebuind adesea s fie crescut n cursul primelor luni de tratament, pentru a menine nivelul terapeutic i rspunsul clinic. f. Lamotriginul i gabapentinul sunt anticonvulsivante care pot avea proprieti antidepresive, antimanice i de stabilizare a dispoziiei. Nu necesit monitorizare sanguin. Gabapentinul este excretat exclusiv prin rinichi. Are un profil benign al efectelor secundare, care include sedare sau activare, ameeli i astenie. Nu interacioneaz cu alte medicamente. La bolnavii cu insuficien renal este necesar o doz mai redus. Gabapentinul poate fi titrat agresiv. Rspunsul terepeutic se constat la dozaje de la 300 pn la 3.600 mg/zi. Are semivia scurt, astfel c este necesar administrarea n trei prize zilnice. Lamotriginul necesit creterea treptat a dozelor, pentru descreterea riscului de ra, care apare la 10% din pacieni. Sindromul Stevens Johnson apare la 0,1% din bolnavii tratai cu lamotrigin. Alte efecte secundare includ grea, sedare, ataxie i insomnie. Doza iniial poate fi de 25 pn la 50 mg/zi timp de 2 sptmni, crescnduse apoi lent la 150 pn la 250 mg de dou ori pe zi. Valproatul crete nivelurile lamotriginului. n prezena valproatului, creterea lamotriginului trebuie s fie mai lent iar dozajul mai mic (de ex., 25 mg oral de patru ori pe zi timp de 2 sptmni, cu creterea cu cte 25 mg la fiecare 2 sptmni pn la cel mult 150 mg/zi). g. Tratamentul de ntreinere este necesar la pacienii cu boal recurent. n cursul tratamentului pe termen lung este necesar monitorizarea de laborator n cazul litiului, acidului valproic i carbamazepinei. Modul n
1 2 3

n prezent exist i o condiionare injectabil intramuscular.

Este vorba, de fapt, de o descretere a strlucirii, uurinei i/sau excelenei cognitive, care poate s constituie un factor major de scdere a complianei la pacienii cu preocupri sau activiti n care aceste nsuiri sunt relevante. De asemenea, de obicei, n cazul unei decompensri afective (maniacal, depresiv sau mixt) a unui bolnav n cursul terapiei cu litiu, indiferent dac este sau nu necesar internarea, medicaia adiional se adaug la tratamentul cu litiu, iar acesta nu se ntrerupe (se verific ns imediat dac litemia se ncadreaz sau nu n intervalul terapeutic i se adapteaz doza de litiu, dup cum este necesar).De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere faptul c, fiind (cardio)teratogen, litiul este contraindicat n cursul sarcinii i clitemiile toxice pot fi letale.

108

care trebuie fcut monitorizarea este prezentat n Capitolul 25. h. Pacienii care nu rspund adecvat la un stabilizator al dispoziiei pot s evolueze favorabil cu tratament combinat. Litiul i acidul valproic sunt frecvent folosite n asociere. Neurotoxicitatea crescut constituie un risc, dar asocierea este nepericuloas. Alte asocieri includ litiul i carbamazepina, carbamazepina i acidul valproic (necesit monitorizare de laborator mai intens n privina interaciunilor medicamentoase i a toxicitii hepatice), precum i asocierile cu anticonvulsivantele noi. i. Ali ageni folosii n tulburarea bipolar includ verapamilul (Isoptin, Calan), nimodipina (Nimotop), clonidina (Catapres), clonazepamul i levotiroxina (Levoxyl, Levothroid, Synthroid) (Capitolul 25). Sa demonstrat, de asemenea, c clozapina (Clozaril) are intense proprieti antimanice i de stabilizare a dispoziiei la pacienii refractari la tratament. j. n cazurile refractare sau n cele cu caracter de urgen trebuie luat n consideraie ECT. Vezi Capitolul 25 pentru o discuie mai amnunit. 2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie i medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai eficient dect fiecare dintre aceste metode aplicate izolat. Psihoterapia nu este indicat atunci cnd bolnavul parcurge un episod maniacal. n aceast situaie, siguranei pacientului i a celorlali trebuie s i se acorde cea mai mare importan i trebuie s se ia msurile farmacologice i fizice necesare pentru protejarea i calmarea bolnavului. a. Terapia cognitiv a fost studiat n legtur cu creterea complianei pacienilor bipolari la terapia cu litiu. b. Terapia comportamental poate s fie deosebit de eficient pe parcursul tratamentului intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutnd la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau inadecvat, prin tehnici cum ar fi ntrirea pozitiv i negativ i sistemele economice cu jetoane [ token economies]. c. Psihoterapia orientat psihanalitic poate fi benefic n recuperarea i stabilizarea pacienilor maniacali, dac bolnavul este capabil s obin i dorete s obin o nelegere a conflictelor subiacente care pot s declaneze i s alimenteze episoadele maniacale. Poate, de asemenea, s ajute bolnavii si neleag opoziia fa de medicaie i, astfel, poate s creasc compliana. d. Psihoterapia suportiv este indicat n special n cursul fazelor acute i n perioada de nceput a re compensrii. Unii bolnavi nu pot s tolereze dect psihoterapia suportiv, n timp ce alii tolereaz terapia orientat ctre nelegere. Terapia suportiv este indicat mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolar cronic, la care pot s existe simptome interepisodice reziduale semnificative i deteriorare social. e. Terapia de grup poate s fie util n influenarea negrii i grandiozitii defensive a bolnavilor maniacali. Este util n lucrul cu diferite probleme frecvente ale pacienilor maniacali, cum ar fi singurtatea, ruinea, inadecvarea, teama de boala mintal i pierderea controlului. Este util n reintegrarea social a bolnavilor. f. Terapia familial este deosebit de important la bolnavii bipolari, pentru c tulburarea acestora este intens familial (afectnd 2025% din rudele de gradul nti) i pentru c episoadele maniacale sunt deosebit de disruptive pentru serviciul i relaiile interpersonale ale pacienilor. n cursul episoadelor maniacale bolnavul poate s cheltuiasc sume imense din banii familiei sau poate s se comporte nepotrivit din punct de vedere sexual; este necesar s se lucreze cu sentimentele reziduale de mnie, vinovie i ruine ale membrilor familiei. Se pot explora modalitile de mbuntire a complianei la tratament i de recunoatere a evenimentele declanatoare ale maniei. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol vezi Mood Disorders, Ch 14, p 1284, n CTP/VII. 11. Tulburrile anxioase I. Definiie Anxietatea este starea patologic ce se caracterizeaz printrun simmnt de team fr obiect nsoit de semne somatice care indic hiperactivitatea sistemului nervos autonom. Se difereniaz de fric prin faptul c aceasta este un rspuns la o cauz cunoscut (team cu obiect). II. Diagnostic, semne i simptome Vezi Tabelul 111. A. Tulburarea prin panic i agorafobia. Vezi Tabelul 112. Se caracterizeaz prin atacuri de panic spontane (Tabelul 113) i se poate asocia cu agorafobia (teama de a se gsi n locuri deschise, singur n afara locuinei sau ntro mulime). Panica poate s evolueze n stadii: atacuri subclinice, atacuri de panic complete, frici hipocondrice, anxietate anticipativ, evitarea fobic a unor situaii specifice i agorafobia. Agorafobia poate s apar izolat, cu toate c, de regul, bolnavii au i atacuri de panic asociate. Anxietatea anticipativ se caracterizeaz prin senzaia c va apare panic, cu neajutorare sau umilire. Agorafobicii pot s devin incapabili si prseasc locuina, fr s plece vreodat de acas sau ieind numai cu un nsoitor. B. Tulburarea prin anxietate generalizat. Vezi Tabelul 114. Implic ngrijorare excesiv legat de circumstane, evenimente sau conflicte reale. Simptomele pot s fluctueze. Apare la copii i aduli. C. Fobia specific. Vezi Tabelul 115. Fobia este frica iraional de un obiect al fobiei (de ex., cai, nlimi, ace). Persoana resimte anxietate masiv atunci cnd este expus la obiectul fobic temut i caut s l evite cu orice pre. D. Fobia social. Vezi Tabelul 116. Fobia social este frica iraional de situaii publice (de ex., de a vorbi
109

n public, de a mnca n public, de a folosi closete publice vezica ruinoas, shy bladder). n tipul generalizat, sunt evitate majoritatea situaiilor sociale. E. Tulburarea obsesivcompulsiv. Vezi Tabelul 117. Tulburarea obsesivcompulsiv implic idei, imagini, ruminaii, impulsuri, gnduri (obsesii) recurente intruzive sau paternuri repetitive de comportament sau aciune (compulsiuni). Att obsesiile ct i compulsiunile sunt strine egoului i produc anxietate dac li se rezist. F. Tulburri posttraumatice i tulburri acute de stres. Vezi Tabelul 118. n aceste tulburri anxietatea este produs de un eveniment stresant extraordinar (ieit din comun). Evenimentul este retrit n vise i prin gndurile din starea de veghe (flashbackuri). Simptomatologia de retrire, evitare i hiperactivare (hyperarousal) dureaz mai mult de o lun. n cazul bolnavilor la care simptomele au fost prezente timp de mai puin de o lun, diagnosticul potrivit este cel de tulburare de stres acut. G. Tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale. O gam larg de condiii medicale pot s cauzeze simptome anxioase. Vezi Tabelul 119. H. Tulburare anxioas indus de substane. O gam larg de substane pot s cauzeze simptome anxioase. Vezi Tabelul 1110. I. Tulburare mixt anxiosdepresiv. Aceast tulburare descrie bolnavii cu simptome att anxioase ct i depresive, care nu ndeplinesc criteriile de diagnostic nici pentru o tulburare anxioas i nici pentru o tulburare depresiv. Diagnosticul este folosit uneori n contextul asistenei primare i este folosit n Europa; tulburarea este numit uneori neurastenie. J. Alte stri anxioase 1. Tulburare de adaptare cu anxietate. Acest diagnostic se aplic pacienilor cu stresor evident, la care apare, n decurs de 3 luni, anxietate excesiv i se expecteaz ca aceasta s nu dureze mai mult de 6 luni. 2. Anxietate secundar unei alte tulburri psihiatrice. O proporie de 70% din pacienii depresivi au anxietate. Bolnavii cu psihoze schizofrenie, manie sau tulburare psihotic scurt manifest adeseori anxietate (anxietatea psihotic). Anxietatea este frecvent n delirium i n demen (reacie catastrofic). 3. Anxietatea situaional. Efectele unei situaii stresante copleesc temporar capacitatea persoanei de a face fa. Acest lucru poate s aib loc i n situaii minore, dac acestea evoc un stres copleitor anterior. 4. Anxietatea morii. Aceasta implic tipic frica de neajutorare, de schimbrile fizice (somatice), de pierderea controlului i de pierderea altora, pe lng vinovie i ruine. 5. Anxietatea de separare i anxietatea fa de strini. Adulii regresai, inclusiv unii care sunt bolnavi medicali, pot s manifeste anxietatea care era legat de aceste fenomene n copilrie atunci cnd sunt separai de cei iubii sau atunci cnd trebuie s reacioneze fa de personal n spital. 6. Anxietatea legat de pierderea stimei de sine. Poate s fie o reacie la boal, rejecie sau la pierderea unei slujbe, n special dac acestea sunt trite ca o nfrngere sau eec. 7. Anxietatea legat de pierderea controlului de sine. n circumstane n care controlul trebuie cedat, cum ar fi boala medical sau spitalizarea, pacienii care au nevoia de a simi c dein controlul situaiei pot s se simt foarte ameninai. 8. Anxietatea legat de dependen sau intimitate. Dac, anterior, nevoile de dependen ale pacientului nu au fost satisfcute sau rezolvate, acesta poate s se opun situaiilor care implic anumit dependen, cum ar fi ngrijirea medical sau o relaie strns. 9. Anxietatea legat de vinovie i pedeaps. Dac pacientul i ateapt pedepsirea pentru fapte rele imaginare sau reale, poate s resimt anxietate iar pedeapsa poate s fie cutat activ sau chiar auto aplicat. 10. Anxietatea semnal. Termenul prin care Sigmund Freud a descris anxietatea care nu este trit contient, dar care declaneaz mecanismele de defens utilizate de ctre persoan pentru a face fa unei situaii potenial amenintoare. III. Epidemiologie Tulburrile anxioase constituie grupul cel mai frecvent de tulburri psihiatrice. n general, femeile sunt mai afectate dect brbaii. Vezi Tabelul 1111. IV. Etiologie A. Biologic 1. Anxietatea implic o reacie autonom excesiv, cu tonus simpatic crescut. 2. Eliberarea de catecolamine este crescut. 3. Crete producia de metabolii ai noradrenalinei (de ex., 3metoxi4hidroxifenilglicol, MHPG). Perfuzia experimental cu lactat crete nivelurile noradrenalinei i produce anxietate la pacienii cu tulburare prin panic. 4. Poate s apar descreterea latenei micrilor oculare rapide (REM) i a stadiului 4 al somnului (ca n depresie).
TABELUL 111 SEMNE I SIMPTOME ALE TULBURRILOR ANXIOASE

Semne somatice Tremor, tresriri musculare Dureri lombare, cefalee Tensiune muscular Dispnee, hiperventilaie

Simptome psihologice Senzaie de fric Dificulti de concentrare Hipervigilen Insomnie


110

Fatigabilitate Rspunsuri de tresrire Hiperactivitate autonom Roea i paloare Tahicardie, palpitaii Transpiraii Mini reci Diaree Uscciunea gurii (xerostomie) Urinat frecvent Parestezii Dificulti de deglutiie

Libido descrescut Nod n gt (globus) Tulburri stomacale (fluturi n stomac1)

TABELUL 112 CRITERIILE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PANIC FR AGORAFOBIE

A. Att (1) ct i (2): (1) atacuri de panic recurente, neateptate; (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urmtoarele: (a) preocupare persistent cu faptul c va mai avea i alte atacuri; (b) ngrijorare n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele acestuia (de ex., pierderea controlului, producerea unui atac de inim, pierderea minii); (c) o modificare semnificativ a comportamentului, legat de atacuri. B. Absena agorafobiei. C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidia). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal, cum ar fi fobia social (de ex., apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivcompulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a unei persoane cu o obsesie de contaminare), tulburarea de stres posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimuli asociai cu un stres sever) sau tulburarea prin anxietate de separare (de ex., ca rspuns la ndeprtarea de cas sau de rude apropiate). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
TABELUL 113 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU ATAC DE PANIC

Not: Atacul de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific diagnosticul specific n cadrul cruia se manifest atacurile de panic (de ex., tulburare prin panic cu agorafobie). Perioad distinct de fric sau disconfort intens, n care patru (sau mai multe) din simptomele urmtoare apar brusc i ating intensitatea maxim n decurs de pn la 10 minute: (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau puls accelerat; (2) transpiraii; (3) tremurturi sau tremur al ntregului corp; (4) senzaie de lips de aer sau de sufocare; (5) senzaia de a se nnbui; (6) durere sau disconfort toracic; (7) grea sau disconfort abdominal; (8) senzaia de ameeal, de instabilitate, de cap uor sau de lein; (9) derealizare (senzaii de irealitate) sau depersonalizare (detaare de propriul self); (10) teama de a nui pierde controlul sau de a nu nnebuni; (11) teama c va muri; (12) parestezii (senzaii de amoreal sau nepturi); (13) valuri de frig sau cldur. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
TABELUL 114 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU TULBURARE PRIN ANXIETATE GENERALIZAT

A. Anxietate i ngrijorare (expectaie aprehensiv) excesive, prezente n mai multe zile dect sunt absente timp de cel puin 6 luni, n legtur cu o serie de evenimente sau activiti (cum ar fi performanele la lucru sau la coal). B. Persoana consider c i este greu s i controleze teama. C. Anxietatea i ngrijorarea se asociaz cu trei (sau mai multe) din urmtoarele ase simptome (cel puin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile dect sunt absente n ultimele 6 luni). Not: La copii este necesar un singur simptom. (1) nelinite sau senzaia de a fi nervos sau la limit; (2) uor fatigabil; (3) dificulti de concentrare sau dispare totul din minte;
1

Expresie curent n limba englez. Echivalente: stomacul mi se face ghem, fric n capul pieptului sau la stomac etc. 111

(4) iritabilitate; (5) tensiune muscular; (6) tulburri de somn (dificultatea de a adormi sau de a menine somnul, sau somn agitat, neodihnitor). D. Obiectul anxietii sau ngrijorrii nu se limiteaz la caracteristici ale unei tulburri de pe Axa I, de ex., anxietatea sau ngrijorarea nu au legtur cu survenirea unui atac de panic (precum n tulburarea prin panic), cu posibilitatea de a se face de ruine n public (ca n fobia social), cu contaminarea (ca n tulburarea obsesiv compulsiv), cu creterea n greutate (ca n anorexia nervoas), cu acuzele somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) sau cu o boal grav (ca n hipocondriaz), iar anxietatea i ngrijorarea nu apar exclusiv n cursul tulburrii posttraumatice de stres. E. Anxietatea, ngrijorarea sau simptomele somatice cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. F. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidie) i nu apare exclusiv n cursul unei tulburri a dispoziiei, unei tulburri psihotice sau unei tulburri pervazive de dezvoltare. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
TABELUL 115 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FOBIE SPECIFIC

A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nerezonabil, declanat de prezena sau anticiparea unui obiect sau a unei situaii specifice (de ex., zborul cu avionul, nlimi, animale, injecii, vederea sngelui). B. Expunerea la stimulul fobic produce aproape constant un rspuns anxios imediat, care poate s ia forma unui atac de panic legat de situaie sau favorizat de situaie. Not: La copii anxietatea se poate exprima prin plns, crize, nmrmurire sau agarea de altcineva. C. Persoana respectiv recunoate c frica sa este excesiv sau nerezonabil. Not: La copii aceast caracteristic poate s lipseasc. D. Situaia sau situaiile fobice sunt evitate sau, dac nu, sunt suportate cu anxietate sau suferin intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n situaia sau situaiile temute interfereaz semnificativ cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau cu activitile sau relaiile sociale, sau exist suferin marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La persoanele n vrst de mai puin de 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociate cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal, cum ar fi tulburarea obsesivcompulsiv (de ex., frica de murdrie a unei persoane cu obsesie de contaminare), tulburarea de stres posttraumatic de stres (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), tulburarea prin anxietate de separare (de ex., evitarea colii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale de team c se va face de ruine), tulburarea prin panic cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de tulburare prin panic. Specificai tipul: Tip animal Tip mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap). Tip sngeinjeciernire Tip situaional (de ex., avioane, ascensoare, locuri nchise). Alt tip (de ex., evitarea fobic a unor situaii care ar putea duce la nbuire, vrstur sau la contractarea unei boli; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate).
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 116 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FOBIE SOCIAL

A. Frica marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performare n care persoana este expus unor oameni nefamiliari sau posibilei atenii struitoare a altora. Persoanei i este fric de faptul c se va comporta n moduri (sau va manifesta simptome de anxietate) care vor fi umilitoare sau stnjenitoare. Not: La copii trebuie s existe dovezi asupra capacitii de relaionare social potrivite vrstei cu persoanele familiare iar anxietatea trebuie s survin n mediul celor de aceeai vrst, nu doar n interaciunile cu adulii. B. Expunerea la situaia social temut produce aproape constant anxietate, care poate lua forma unui atac de panic legat de situaie sau favorizat de situaie. Not: La copii anxietatea se poate exprima prin plns, crize, nmrmurire sau derobarea din faa situaiilor sociale care implic persoane necunoscute. C. Persoana respectiv recunoate c frica sa este excesiv sau nerezonabil. Not: La copii aceast caracteristic poate s lipseasc. D. Situaiile sociale sau de performare temute sunt evitate sau, dac nu, sunt suportate cu anxietate sau suferin intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n situaia sau situaiile sociale sau de performare temute interfereaz semnificativ cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau cu activitile sau relaiile sociale, sau exist suferin marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La persoanele n vrst de mai puin de 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., tulburare prin panic cu sau fr agorafobie, tulburare prin anxietate de separare, tulburare de
112

dismorfie corporal, o tulburare de dezvoltare pervaziv sau tulburarea de personalitate schizoid). H. Dac este prezent o condiie medical general sau o alt tulburare mintal, frica de la criteriul A nu este legat de acestea, de ex., frica nu are legtur cu balbismul, cu tremorul din boala Parkinson sau cu manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia nervoas sau bulimia nervoas. Specificai: Generalizat: dac frica include majoritatea situaiilor sociale (luai n considerare i diagnosticul adiional de tulburare evitant de personalitate). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
TABELUL 117 CRITERIILE DSMIVTR PENTRU TULBURARE OBSESIVCOMPULSIV

A. Fie obsesii, fie compulsiuni: Obsesii conform definiiei de la (1), (2), (3) i (4): (1) gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persistente, care sunt trite, ntrun anumit timp de pe parcursul tulburrii, ca intruzive i neadecvate i care produc anxietate sau suferin marcate; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive legate de problemele vieii reale; (3) persoana ncearc s ignoreze sau s suprime gndurile, impulsurile sau imaginile respective sau s le neutralizeze printrun alt gnd sau aciune; (4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei mini (nu sunt impuse din afar, ca n inseria gndurilor). Compulsiuni conform definiiei de la (1) i (2): (1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, punere n ordine, verificri) sau acte mintale (de ex., rugciuni, numrat, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoit s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid; (2) comportamentele sau actele mintale respective urmresc s prentmpine sau s reduc suferina sau s prentmpine un anumit eveniment sau situaie temut; totui, comportamentele sau actele mintale fie c nu sunt legate n mod realist de ceea ce sunt menite s neutralizeze sau s previn, fie sunt evident excesive. B. ntrun anumit moment de pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile. Not: Acest criteriu nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiunile cauzeaz suferin marcat, consum timp (necesit mai mult de o or pe zi) sau interfereaz marcat cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau cu activitile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare de pe Axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiunilor nu se restrnge la aceasta (de ex., preocuparea cu alimentele n prezena unei tulburri alimentare; zmulgerea prului n prezena tricotilomaniei; preocuparea cu aspectul n prezena unei tulburri de dismorfie corporal; preocuparea cu drogurile n prezena unei tulburri prin uz de substane; preocuparea cu mbolnvirea de o boal grav n prezena hipocondriazei; preocuparea cu dorine sau fantezii sexuale n prezena unei parafilii; sau ruminaii pe teme de vinovie n prezena unei tulburri depresive majore). E. Tulburarea nu se datoreaz efectului fiziologic direct al unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau al unei condiii medicale generale. Specificai: Cu critic [contientizare] deficitar: Dac, n cea mai mare parte a timpului de pe parcursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 118 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE STRES POSTTRAUMATIC

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care au fost prezente ambele caracteristici de mai jos: (1) persoana a trit, a asistat la ori sa confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care au implicat moarte sau lezare grav, ca atare sau ca ameninare, sau au implicat o ameninare a integritii fizice proprii sau a altora (2) rspunsul persoanei a implicat fric, neajutorare sau oroare, intense. Not: La copii, acestea se pot exprima prin comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este retrit persistent ntrunul sau mai multe din modurile urmtoare: (1) rememorri dureroase recurente i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: La copiii mici pot s apar jocuri repetitive n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei. (2) vise tulburtoare recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot s existe vise terifiante fr coninut recognoscibil; (3) aciuni sau sentimente ca i cum evenimentul traumatic sar repeta; (se include senzaia de a retri experiena respectiv, iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback, inclusiv acelea care care apar la trezire [hipnopompic] sau n cursul intoxicaiilor cu substane). Not: La copiii mici, pot s apar reproduceri comportamentale [reenactment] ale evenimentului, specifice pentru trauma respectiv. (4) suferin psihologic intens la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaz sau se aseamn cu vreun aspect al evenimentului traumatic;
113

(5) reactivitate psihologic la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaz sau se aseamn cu vreun aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i tocire a responsivitii generale (absent naintea traumei), indicate de trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) eforturi de a evita gnduri, sentimente sau conversaii asociate cu trauma; (2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care evoc amintiri despre traum; (3) incapacitatea de ai reaminti un aspect important al traumei; (4) diminuarea marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative; (5) sentiment de detaare sau de nstrinare de ceilali; (6) domeniu restricionat al afectelor (de ex., incapabil s aib simminte de iubire); (7) senzaia de predestinare restrictiv a viitorului (de ex., nu se ateapt s aib o carier, cstorie, copii sau o durat normal a vieii). D. Simptome persistente de hiperexcitabilitate (absente naintea traumei), indicate de dou (sau mai multe) din urmtoarele: (1) dificultate de instalare sau meninere a somnului; (2) iritabilitate sau izbucniri de mnie; (3) dificulti de concentrare; (4) hipervigilen; (5) rspunsuri de tresrire exagerate. E. Durata tulburrii (simptomele criteriilor B, C i D) este mai mare de o lun. F. Tulburarea cauzeaz suferin clinic semnificativ sau alterri sociale, ocupaionale sau ale altor domenii importante de funcionare. Specificai: Acut: dac simptomele dureaz mai puin de 3 luni. Cronic: dac simptomele dureaz 3 luni sau mai mult. Specificai:
Cu debut ntrziat: dac simptomele apar dup la cel puin 6 luni dup stresor. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

TABELUL 119

114

115

116

CAUZELE MEDICALE I NEUROLOGICE ALE ANXIETII Adaptat dup Cummings JL: Clinical Neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985:214, cu permisiune. Tulburri neurologice Neoplasme cerebrale Traumatisme cerebrale i sindroame postcontuzionale Boal cerebrovascular Hemoragie subarahnoidian Migren Encefalit Sifilis cerebral Scleroz multipl Boal Wilson Boal Huntington Epilepsie Condiii sistemice Hipoxie Boli cardiovasculare Insuficien pulmonar Anemie Perturbri endocrine Disfuncie hipofizar Disfuncie tiroidian Disfuncie paratiroidian Disfuncie suprarenal Feocromocitom Tulburri virilizante ale femeilor Tulburri inflamatorii Lupus eritematos Artrit reumatoid Poliarterit nodoas Arterit temporal TABELUL 1110 UNELE SUBSTANE CARE POT S CAUZEZE ANXIETATE Intoxicaie Sevraj Amfetamine i alte simpatomimetice Alcool Nitrit de amil Antihipertensive Anticolinergice Cafein Cafein Opioide Canabis Sedativehipnotice Cocain Halucinogene Teofilin Yohimbin Stri deficitare Deficien de vitamin B12 Pelagr Diverse Hipoglicemie Sindrom carcinoid Neoplazii sistemice Sindrom premenstrual Boli febrile i infecii cronice Porfirie Mononucleoz infecioas Sindrom posthepatitic Uremie Condiii toxice Sevraj alcoolic sau postdroguri Ageni vasopresori Penicilin Sulfonamide Mercur Arsenic Fosfor Bisulfur de carbon Benzen Intoleran la aspirin

TABELUL 1111 EPIDEMIOLOGIA TULBURRILOR ANXIOASE


117

Tulburare prin panic Prevalen pe ntreaga via Raport brbai:femei Vrsta la debut Istoricul familial 1,54% din populaie

Fobie

Tulburare obsesivcompulsiv

Tulburare prin anxietate generalizat 38% din populaie

Tulburarea 23% din anxioas cea mai populaie frecvent: 10% din populaie 1:2 Sfritul copilriei Poate avea caracter familial, n special tipul snge, injecie, rnire 1:1

1:1 (fr agorafobie) Sfritul decadei 2029 20% din rudele de gradul nti ale pacienilor agorafobici sufer de agorafobie Concordan mai mare la gemenii monozigotici (MZ) dect la cei dizigotici (DZ)

1:1

Tulburare posttraumatic de stres 13% din populaie; 30% din veteranii din Vietnam 1:2 Orice vrst, incluznd copilria

Adolescen/a Variabil; adult dult tnr tnr 35% din rudele de 25% din rudele gradul nti de gradul nti ale pacienilor Concordan mai mare la gemenii DZ dect la cei MZ 8090% concordan la gemenii MZ; 1015% la gemenii DZ

Studiile la gemeni

TABELUL 1112 PSIHODINAMICA TULBURRILOR ANXIOASE Tulburarea Defensa Comentarii Fobie Deplasare Anxietatea este detaat de idee sau situaie i este Simbolizare deplasat asupra unui alt obiect sau situaii simbolice Agorafobie Tulburare obsesiv compulsiv Anxietate Panic Proiecie Deplasare Desfacere (undoing) Izolare Formare de reacie Regresiune Regresiune Ostilitate, mnie sau sexualitate reprimate, proiectate asupra mediului, care este privit ca primejdios Superegoul sever acioneaz mpotriva impulsurilor n legtur cu care pacientul se simte vinovat; anxietatea este controlat prin acte sau gnduri repetitive Cedeaz represiunea pornirilor interzise sexuale, agresive sau de dependen Anxietatea copleete personalitatea i este descrcat n starea de panic Prbuire total a defensei represive, cu producerea regresiunii Trauma reactiveaz conflicte incontiente; egoul retriete anxietatea i caut s o stpneasc

Tulburare de stres posttraumatic

Regresiune Represiune Negare Desfacere

TABELUL 1113 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CONDIIILOR MEDICALE RSPNDITE CARE MIMEAZ ANXIETATEA 118

Angin pectoral / Infarct miocardic (IM)

Sindrom de hiperventilaie Hipoglicemie Hipertiroidism Sindrom carcinoid

Electrocardiograma cu subdenivelarea ST n angin; enzimele cardiace n IM. Durere toracic copleitoare asociat de obicei cu angina/IM. Durerile anxioase sunt de obicei ascuite i mai superficiale. Istoric de respiraii rapide, profunde; paloare perioral; spasm carpopedal; rspunde la respiraia n pung de hrtie. Glicemia jeun de obicei sub 50 mg/dL; semne de diabet zaharat poliurie, polidipsie, polifagie. Triiodtironin (T3) i tiroxin (T4) crescute; exoftalmie n cazurile severe. Anxietatea se nsoete de hipertensiune; catecolamine urinare crescute (acidul 5 hidroxiindolacetic, 5HIAA).

TABELUL 1114 DOZELE RECOMANDATE DE MEDICAMENTE ANTIPANIC (PE ZI, CU EXCEPIA ALTOR INDICAII)

SSRI/ISRS Paroxetin Fluoxetin Sertralin Fluvoxamin Citalopram Antidepresive triciclice Clomipramin Imipramin Desipramin Benzodiazepine Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam IMAO Fenelzin Tranilcipromin RIMA Moclobemid Brofaromin Antidepresive atipice Venlafaxin Nefazodon Ali ageni Acid valproic Inozitol

Iniial (mg)

ntreinere (mg)

510 25 12,525 12,5 10 512,5 1025 1025 0,250,5 tid 0,250,5 bid 25 bid 0,250,5 bid 15 bid 10 bid 50 50 6,2525 50 bid 125 bid 6000 bid

2060 2060 50200 100150 2040 50125 150500 150200 0,52 tid 0,52 bid 530 bid 0,52 bid 1545 bid 1030 bid 300600 150200 50150 100300 bid 500750 bid 6000 bid

IRRS= inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei. IMAO= inhibitori ai monoaminooxidazei. RIMA= inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei. tid= de trei ori pe zi; bid= de dou ori pe zi.

5. Nivelurile sczute ale acidului aminobutiric (GABA) cauzeaz hiperactivitate a SNC (GABA inhib excitabilitatea SNC). 6. Descreterea serotoninei cauzeaz anxietate; activitatea dopaminergic crescut se asociaz cu anxietate. 7. Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescut. 8. Locus cruleus, centru cerebral al neuronilor noradrenergici, este hiperactiv n strile anxioase, n special n atacurile de panic. B. Psihanalitic. Potrivit lui Freud, impulsurile incontiente (de ex., sexuale sau agresive) amenin s izbucneasc n contiin i s produc anxietate. Anxietatea este legat, din punct de vedere al dezvoltrii, de fricile de disintegrare din copilrie, care deriv din frica de a pierde un obiect iubit sau din frica de castrare. C. Teoria nvrii 1. Anxietatea este produs de frustrarea sau stresul continue sau severe. Anxietatea devine, apoi, un rspuns condiionat la alte situaii frustrante sau stresante, care sunt mai puin severe. 2. Anxietatea poate fi nvat prin identificare i imitarea paternurilor anxioase ale prinilor (teoria
119

nvrii sociale). 3. Anxietatea se asociaz cu un stimul nfricotor n mod natural (de ex., un accident). Deplasarea sau transferarea ei ulterioar asupra unui alt stimul prin condiionare produce fobia fa de un obiect sau de o situaie care sunt noi i diferite. 4. Tulburrile anxioase implic paternuri cognitive de gndire eronate, distorsionate sau contraproductive. D. Studiile genetice 1. Jumtate din pacienii cu tulburare prin panic au o rud afectat. 2. n jur de 5% dein o variant a genei asociate cu metabolismul serotoninei i au niveluri ridicate ale anxietii. V. Teste psihologice A. Testul Rorschach 1. Rspunsurile anxioase includ micri ale unor animale, forme nestructurate, culoare crescut. 2. Rspunsurile fobice includ forme anatomice sau lezri ale corpului. 3. Rspunsurile obsesivcompulsive includ hiperatenie pentru detaliu. B. Testul de Apercepie Tematic (TAT) 1. Poate s fie prezent creterea produciilor fanteziste. 2. Pot fi proeminente temele agresive sau sexuale. 3. Pot fi evidente sentimente de tensiune. C. BenderGestalt 1. Nu apar modificri care s indice leziuni cerebrale. 2. n tulburarea obsesivcompulsiv se poate manifesta utilizarea unei arii mici. 3. Posibil rspndire (etalare) pe pagin a produciilor n tulburrile anxioase. D. DrawAPerson (Deseneaz Un Om) 1. n tulburarea obsesivcompulsiv se pot consemna atenie pentru cap i detaliere general. 2. n fobii pot fi prezente distorsiuni ale imaginii corporale. 3. n tulburrile anxioase poate fi evident rapiditatea desenului. E. Inventarul Multifazic de Personalitate MinnesotaII (MMPI) 1. n anxietate creteri la scalele de hipocondriaz, psihastenie, isterie. VI. Teste de laborator Nu exist teste de laborator specifice pentru anxietate. VII. Fiziopatologie A. Nu exist modificri patognomonice. B. n tulburarea obsesivcompulsiv, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) evideniaz metabolism sczut n girul orbital, nucleii caudai, girul cingulat. C. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) arat creterea fluxului sanguin n parahipocampul drept n panic, n lobul frontal n anxietate. D. Prolapsul de valv mitral este prezent la 50% din bolnavii cu tulburare prin panic. E. Se pot constata modificri electroencefalografice nespecifice. F. La unii pacieni obsesivcompulsivi, testul de supresie la dexametazon (DST) nu suprim cortizolul. G. Substanele inductoare de panic includ bioxidul de carbon, lactatul de sodiu, metilclorofenilpiperazina (mCPP), carbolinele, antagonitii receptorului GABAB, cafeina, isoproterenolul i yohimbina (Yocon). H. La unii pacieni cu tulburare prin panic se constat atrofie temporal dreapt, iar n anxietate este adesea prezent vasoconstricie cerebral. VIII. Psihodinamic Mecanismele de defens ndeprteaz/previn anxietatea. Eecul represiei produce anxietate (Tabelul 1112). IX. Diagnostic diferenial Anxietatea este o component major a tulburrilor psihologice, medicale i neurologice. A. Tulburri depresive. ntre 5070% din pacienii depresivi au anxietate sau ruminaii obsesive; 2030% din pacienii cu anxietate primar au i depresie. B. Schizofrenia. Pe lng halucinaii sau deliruri sau precednd debutul acestora, pacienii cu schizofrenie pot s fie anxioi i pot s aib obsesii severe. C. Tulburarea bipolar I. n cursul episodului maniacal poate s apar anxietate masiv. D. Psihoz atipic (tulburare psihotic nespecificat n alt mod). Este prezent anxietate masiv, pe lng elementele psihotice. E. Tulburare de ajustare cu anxietate. Pacientul are istoric de stresor psihosocial cu pn la 3 luni nainte de debut. F. Condiii medicale i neurologice. Anumii factori specifici medicali sau biologici pot s cauzeze o tulburare psihotic secundar (Tabelele 119 i 1113); poate s fie prezent o alterare cognitiv. G. Tulburri legate de substane. Panica sau anxietatea se asociaz adeseori cu strile de intoxicaie (n special cu cafein, cocain, amfetamine, halucinogene) i de sevraj (Tabelul 1110). X. Evoluie i prognostic
120

A. Tulburarea prin panic 1. Atacurile de panic tind s se reapar de 23 ori pe sptmn. 2. Evoluia este cronic, cu remisiuni i exacerbri. 3. Tratat, are un prognostic excelent. B. Tulburare fobic 1. Evoluia este cronic. 2. Netratate, fobiile se pot agrava sau extinde (generaliza1). 3. Tratate, au un prognostic bun pn la excelent. 4. Agorafobia este fobia cea mai rezistent la tratament. C. Tulburarea obsesivcompulsiv 1. Evoluia este cronic, cu intensitate ondulant a simptomelor. 2. Prognostic moderat dac se aplic tratament, dar unele cazuri sunt intratabile. D. Tulburarea prin anxietate generalizat 1. Evoluia este cronic; simptomele pot s descreasc pe msur ce pacientul nainteaz n vrst. 2. Cu timpul, pacientul poate s dezvolte o depresie secundar. Aceasta nu este rar n absena tratamentului. E. Tulburarea de stres posttraumatic 1. Evoluia este cronic. 2. Traumatismul este retrit periodic timp de civa ani. 3. Prognostic mai puin favorabil n cazul unei psihopatologii preexistente. XI. Tratament Unele tulburri anxioase, cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, se trateaz n primul rnd prin psihoterapie; altele, cum ar fi fobiile, anxietatea generalizat, tulburarea prin panic i tulburarea obsesiv compulsiv, se trateaz cu medicaie sau prin asocierea terapiei medicamentoase i psihoterapiei. A. Farmacologic. Tabelul 1114 listeaz unele medicamente utilizate n tratamentul anxietii i dozajul lor n tulburarea prin panic. 1. Benzodiazepine a. Diazepam (Valium) (1) Dozajul este de 210 mg oral, de 2 pn la 4 ori pe zi; sau 2 pn la 10 mg intramuscular sau intravenos n agitaia acut. (2) Indicaiile includ tulburarea prin anxietate generalizat, atacurile de panic, tulburarea de stres posttraumatic i alte stri anxioase acute. (3) Efectele adverse frecvente includ somnolena i astenia. Rareori poate s apar excitaie paradoxal. (4) Precauiuni: Utilizarea pe termen lung poate s cauzeze dependen fizic (simptome de abstinen/sevraj la ntreruperea brusc, cel mai adesea la pacienii cu istoric de alcoolism sau abuz de droguri). b. Alprazolam (Xanax) (1) Dozajul este de 0,250,50 mg oral de 3 ori pe zi; se poate crete pn la 68 mg pe zi. (2) Indicaii: este un tratament cu aciune rapid, pe termen scurt, al tulburrii prin panic i agorafobiei. (3) Efectele adverse frecvente includ somnolen, afectare cognitiv i hipotensiune. Alprazolamul se poate asocia cu un sindrom de ntrerupere [discontinuare] mai sever dect celelalte benzodiazepine. c. Clonazepam (Klonopin) (1) Dozajul este de 0,5 mg de dou ori pe zi; se poate crete pn la 26 mg pe zi. (2) Indicaiile psihiatrice includ tulburarea prin anxietate generalizat, tulburarea prin panic, tulburarea de stres posttraumatic. (3) Efectele adverse includ somnolena i ataxia. d. Lorazepam (Ativan) (1) Dozajul este de la 0,5 pn la 2 mg de dou pn la patru ori pe zi i de 0,5 pn la 2 mg pe zi intravenos n agitaia acut. 2. Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) a. Tabelul 1114 prezint dozajul SSRI pentru utilizarea mpotriva anxietii. b. Indicaiile includ tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea prin panic, fobia social, tulburarea prin anxietate generalizat i tulburarea de stres posttraumatic, precum i depresia premenstrual i tulburarea disforic premenstrual. 3. Triciclice. Vezi Capitolul 25 pentru celelalte medicamente triciclice utile n tulburrile anxioase. a. Imipramin (Tofranil) (1) Dozajul este de la 50 pn la 75 mg pe zi oral pentru iniierea tratamentului; se poate crete pn la 150300 mg. Not: La pacienii vrstnici sau adolesceni se ncepe cu 25 pn la 50 mg pe zi i se crete pn la 75150 mg pe zi. (2) Indicaiile se adreseaz n primul rnd tulburrilor dispoziiei, dar imipramina este i util n tulburarea prin panic, fobia social i tulburarea de stres posttraumatic. (3) Efectele adverse frecvente includ somnolen i efecte anticolinergice (confuzie, uscciunea gurii, tahicardie, aritmii, constipaie, ntrzierea miciunii). Not: la bolnavii n vrst de peste 40 de ani se va
1

Se pot extinde dincolo de contactul direct cu stimulul fobic real (de ex., o fobie de erpi se poate generaliza la imagini ale erpilor, la pronunarea cuvntului arpe, la imitarea micrii unui arpe, la fobia de trenuri sau de tramvaie articulate etc). 121

face electrocardiograma, pentru testarea funciei cardiace. Inhibitorii de monoaminooxidaz (IMAO) nu se vor prescrie dect dup 14 zile de la ntreruperea tratamentului cu imipramin. b. Clomipramin (Anafranil) (1) Dozajul este de 150 pn la 300 mg pe zi. (2) Indicaia principal este tulburarea obsesivcompulsiv. (3) Efectele adverse sunt asemntoare cu cele ale imipraminei. 4. Buspiron (Buspar) a. Dozajul este de 5 mg de dou ori pe zi; poate fi crescut la pn la 1560 mg pe zi n dou doze. b. Indicaia principal este tulburarea prin anxietate generalizat. c. Efectele adverse frecvente includ cefaleea i ameeala. Not: Buspironul nu produce toleran ncruciat cu benzodiazepinele. 5. IMAO a. Dozajul pentru tranilcipromin (Parnate) este de 10 mg oral dimineaa i 10 mg dup amiaz; poate fi crescut la 30 pn la 50 mg/zi n doze divizate. Vezi Tabelul 1114 pentru dozajul IMAO i ai inhibitorilor reversibili ai MAOA (RIMA). b. Indicaiile sunt n primul rnd tulburrile depresive, dar IMAO sunt utili i n tulburarea prin panic i n fobia social. Not: Se vor folosi cu pruden la persoanele vrstnice. A nu se folosi n asociere cu narcoticele (opioidele) (n special cu meperidina Demerol), coadministrarea poate fi letal. A se reine necesitatea precauiunilor dietetice i a evitrii unei serii de alte medicaii i preparate medicamentoase care se elibereaz fr prescripie (OTC, overthecounter, n vnzare liber). c. Efectul advers major este criza hipertensiv cauzat de alimentele care conin triptofan sau tiramin, de agenii simpatomimetici, de ali IMAO, de antidepresivele triciclice i de narcotice; toate acestea pot s produc hemoragii intracraniene letale, secundare episodului hipertensiv acut. 6. Antagoniti ai receptorului adrenergic (betablocante) a. Propranolol (Inderal) (1) Dozajul este de 10 mg oral de dou ori pe zi; se crete pn la 80160 mg pe zi, n doze divizate; pacientul poate s ia o doz de 20 pn la 40 mg cu 30 de minute naintea situaiei fobice (de ex., vorbitul n public). Este disponibil o form cu durat de aciune prelungit. (2) Indicaia principal este fobia social. (3) Efectele adverse includ bradicardia, hipotensiunea i somnolena. Not: Propranololul nu se va administra la pacienii cu antecedente de astm bronic, insuficien cardic congestiv sau diabet. Nu este util n anxietatea cronic, dect dac aceasta este produs de o stare de hipersensibilitate adrenergic. b. Pot s fie utile i alte betablocante (de ex., pindolol Visken). 7. Venlafaxin (Effexor) a. Dozajul este de 50 pn la 375 mg/zi. b. Indicaia major este depresia, dar venlafaxina este indicat, de asemenea, n tulburarea prin anxietate generalizat i n alte tulburri anxioase. 8. Nefazodon (Serzone) a. Dozajul este de la 300 pn la 600 mg/zi. b. Indicaia primar este depresia, dar este util uneori n tulburarea prin anxietate generalizat i n alte tulburri anxioase. B. Psihologic. Elementele care urmeaz constituie o introducere n subiect, care este tratat mai pe larg n Capitolul 24. 1. Psihoterapia suportiv. Aceast abordare implic utilizarea conceptelor psihodinamice i a alianei terapeutice, pentru a promova copingul adaptativ. Defensele adaptative sunt ncurajate i ntrite, iar cele maladaptative sunt descurajate. Terapeutul asist pacientul n testarea realitii i poate si ofere sfaturi cu privire la comportament. 2. Psihoterapia orientat ctre contientizare (insight). Scopul este de a favoriza creterea contientizrii de ctre pacient a conflictelor psihologice care, dac ar rmne nerezolvate, sar putea manifesta prin comportament simptomatic (de ex., anxietatea, fobiile, obsesiile i compulsiunile i reaciile de stres posttraumatic). Aceast modalitate terapeutic este indicat n special dac (1) simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic subiacent, (2) anxietatea persist dup ce sa instituit tratament comportamental sau farmacologic, (3) apar noi simptome anxioase dup rezolvarea celor iniiale (substituie a simptomelor), sau (4) anxietile sunt mai generalizate i mai puin specifice. 3. Terapia comportamental. Presupunerea fundamental este c se poate produce schimbare fr dezvoltarea contientizrii (nelegerii) psihologice a cauzelor subiacente. Tehnicile includ rentrirea pozitiv i negativ, desenzitizarea sistematic, inundarea, implozia, expunerea gradat, prevenirea [mpiedicarea] rspunsului, ncetarea gndului, tehnicile de relaxare, terapia de control al panicii, auto monitorizarea i hipnoza. a. Terapia comportamental este indicat n comportamentele maladaptative clar conturate, circumscrise (de ex., atacurile de panic, fobiile, compulsiunile i obsesiile). Comportamentul compulsiv este, n general, mai responsiv dect ideile obsesive. b. Majoritatea strategiilor curente de tratament al tulburrilor anxioase includ o combinaie de intervenii farmacologice i comportamentale. c. n general, teoriile curente susin c, dei medicamentele reduc rapid anxietatea, tratamentul medicamentos, de unul singur, duce la recderi la fel de rapide. Rspunsul pacienilor tratai cu
122

medicamente i cu terapii cognitive i comportamentale este semnificativ i constant mai bun dect rspunsul celor care nu au primit dect medicamente. 4. Terapia cognitiv. Se bazeaz pe premiza caracterului secundar al comportamentului maladaptativ fa de distorsiunile modului n care oamenii se percep pe ei nii i ale modului n care consider c alii i percep pe ei. Tratamentul este de scurt durat i interactiv, cu teme de lucru pentru acas i cu sarcini ce trebuie efectuate ntre sesiunile terapeutice, care sunt focalizate asupra corectrii prespunerilor (asumpiunilor) i cogniiilor distorsionate. Se pune accentul pe confruntarea i examinarea situaiilor care induc anxietatea interpersonal i depresia uoar asociat cu aceasta. 5. Terapia de grup. Grupurile se ntind de la acelea care nu ofer dect suport i o cretere a abilitilor sociale, pn la cele care se concentreaz asupra nlturrii unor simptome specifice i pn la acelea care sunt orientate, n primul rnd, asupra contientizrii. Grupurile pot s fie heterogene sau omogene n termenii diagnosticului; grupurile omogene sunt folosite cel mai adesea n tratamentul unor diagnostice cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, n care terapia intete spre educarea n legtur cu modul de a face fa stresului.
Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi Anxiety Disorders, Ch 15, p 1441 n CTP/VII.

123

12 Tulburri somatoforme, tulburri factice i simularea I. Tulburrile somatoforme Tulburrile somatoforme se disting prin simptome somatice care sugereaz o condiie medical, dar care nu sunt, totui, explicate pe deplin de condiia medical respectiv, de uzul de substane sau de o alt tulburare mintal. Simptomele sunt suficient de severe pentru a cauza pacientului o suferin semnificativ sau afectarea funcional. DSMIVTR recunoate cinci tulburri somatoforme specifice: tulburare de somatizare, tulburare de conversiune (sau conversiv), hipocondriaza, tulburarea de dismorfie corporal1 i tulburarea algic2. n DSMIVTR exist i dou categorii diagnostice reziduale: tulburarea somatoform nedifereniat i tulburarea somatoform nespecificat n alt mod. Tabelul 121 sumarizeaz caracteristicile clinice ale tulburrilor somatoforme. A. Tulburarea de somatizare 1. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 122. 2. Epidemiologie a. Prevalena pe parcursul vieii n populaia general este de 0,10,5%. b. Afecteaz mai multe femei dect brbai. c. Afecteaz ntre 1% i 2% din femei. d. Este mai frecvent la persoanele mai puin educate i la persoanele cu statut socioeconomic sczut. e. De regul, debutul are loc n adolescen i la adultul tnr. 3. Etiologie a. Psihosocial simptomele pot fi explicate prin supresiunea sau represiunea mniei fa de alii, cu ntoarcerea mniei ctre self. Organizare punitiv a personalitii, cu superego puternic. Stima de sine sczut este frecvent. Identificare cu un printe care constituie modelul pentru rolul de bolnav. Anumit similaritate dinamic cu depresia. b. Genetic antecedente familiale pozitive; este prezent la 1020% din mamele i surorile pacienilor afectai; gemeni: rat de concordan de 29% la gemenii monozigoi i de 10% la dizigoi. 4. Teste de laborator i psihologice. Anormaliti neuropsihologice minore la unii bolnavi (de ex., evaluarea defectuoas a inputului somatosenzorial). 5. Fiziopatologie. Fr modificri. Utilizarea prelungit a medicaiei poate s cauzeze efecte secundare adverse care nu au legtur cu acuzele de somatizare. 6. Psihodinamic. Represiune unei/unor dorine sau impulsuri, care ajung s fie exprimate prin acuze somatice. Conflicte cu superegoul, exprimate parial prin simptom. Anxietatea este convertit n simptome specific. 7. Diagnostic diferenial a. Se exclude o cauz organic a simptomului somatic. b. Scleroza n plci n cazul slbiciunii. c. Virusul EpsteinBarr n sindromul de oboseal cronic. d. Porfiria n cazul durerilor abdominale. e. Delirul somatic apare n schizofrenie. f. Simptomele cardiovasculare din atacurile de panic sunt intermitente, episodice. g. Tulburarea conversiv cauzeaz mai puine simptome, cu semnificaie simbolic mai clar. h. Tulburarea factice imitarea contient a simptomelor pentru a obine rolul de pacient; de regul, pacientul este dornic s ajung/rmn n spital. i. Tulburarea algic durerea este, de regul, unica acuz. 8. Evoluie i prognostic a. Evoluie cronic, cu puine remisiuni; totui, severitatea acuzelor poate s fluctueze. Complicaiile includ interveniile chirurgicale nenecesare, examinrile medicale repetate, dependena de substane i efectele adverse ale medicamentelor prescrise fr a fi necesare. b. Depresia este frecvent. 9. Tratament a. Farmacologic se vor evita psihotropele, exceptnd perioadele de anxietate sau depresie acut, pentru c pacienii tind s devin dependeni psihologic de psihotrope. Antidepresivele sunt utile n depresiile secundare. b. Psihologic Este necesar psihoterapie de contientizare sau suportiv pe termen lung, pentru a oferi nelegerea dinamicii, sprijin n depirea evenimentelor de via stresante sau ambele, precum i pentru urmrirea bolnavului, pentru prevenirea abuzul de substane, a consulturilor de la un doctor la altul, a procedurilor terapeutice sau testelor diagnostice nenecesare. B. Tulburarea somatoform nedifereniat 1. Definiie. Categorie rezidual, folosit pentru descrierea unui tablou parial de tulburare somatoform. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 123. Pacientul poate s aib multiple acuze somatice care nu sunt suficient de severe sau sunt prea vagi pentru a justifica diagnosticul de tulburare somatoform complet. Oboseala general este sindromul cel mai frecvent. 3. Evoluie i prognostic. Sunt impredictibile. Frecvent, n cele din urm se diagnosticheaz o alt tulburare mintal sau condiie medical.
1 2

De, i nu prin, pentru c n realitate corpul nu este dismorfic. Durerea psihogen. 124

4. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 124. C. Tulburarea conversiv 1. Definiie. Se caracterizeaz printrunul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau legat de substane. 2. Diagnostic, semne i simptome a. Anormaliti motorii paralizie, ataxie, disfagie, vrsturi, afonie. b. Perturbri ale contienei pseudoconvulsii, incontien. c. Perturbri sau alterri senzoriale cecitate, cofoz, anosmie, anestezie, analgezie, diplopie; anestezie n mnue sau n ciorap (care nu corespunde teritoriilor/distribuiei senzoriale cunoscute). d. Relaie temporal strns ntre simptom i un stress sau o emoie intens. e. Simptomele care afecteaz partea stng a corpului sunt mai frecvente dect cele care afecteaz partea dreapt. f. Persoana nu este contient de faptul c produce simptomul n mod intenionat. g. Simptomul nu constituie un patern de rspuns sancionat cultural, iar dup investigaiile adecvate nu poate fi explicat printro tulburare fizic (somatic) cunoscut. 3. Epidemiologie a. Inciden i prevalen 10% din pacienii spitalizai i 515% din totalul bolnavilor psihiatrici ambulatori. b. Vrsta debut la adultul tnr, dar poate s apar i la vrsta medie sau naintat. c. Raport brbai:femei 1:2. d. Istoric familial mai frecvent la membrii familiei. e. Mai frecvent la persoanele cu statut socioeconomic sczut i la persoanele mai puin educate. 4. Etiologie a. Biologic (1) Simptomul depinde de activarea mecanismelor cerebrale inhibitorii. (2) Activarea cortical excesiv declaneaz mecanisme inhibitorii ale sistemului nervos central la nivel sinaptic, de trunchi cerebral, de sistem reticulat activator. (3) Susceptibilitate crescut la persoanele cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice. b. Psihologic (1) Expresiea unui conflict psihologic incontient, care este reprimat. (2) Tulburare de personalitate n premorbid evitant, histrionic. (3) Impulsul (de ex., sexual sau agresiv) este inacceptabil pentru ego i este deghizat prin simptom. (4) Identificare cu un membru al familiei care are aceleai simptome din cauza unei boli somatice reale.

125

TABELUL 121- CARACTERISTICILE CLINICE ALE TULBURRILOR SOMATOFORME Caracteristici demografice i epidemiologice Diagnostice difereniale primare Procese psihologice ce contribuie la simptome Motivaia producerii simptomelor

Tulburare de somatizare

Diagnostic

Tulburare conversi v

Multisimptoma tic Recurent i cronic Antecedente patologice numeroase (bolnvicios ) Monosimptom atic De cele mai multe ori acut Simuleaz o boal

Prezentare clinic

Vrst tnr Predominan feminin 20:1 Patern familial Inciden de 5 10% n populaiile din asistena primar Foarte prevalent Precominan feminin Vrst tnr n mediul rural, clas social joas Puin educai, nesofisticai psihologic Boal somatic anterioar Vrst medie sau naintat Raport brbai:femei egal Adolescent sau adult tnr Predominan feminin? Caracteristici n mare msur necunoscute

Trecerea n revist a sistemelor abundent pozitiv Contacte clinice multiple Multiple intervenii chirurgicale Simulare incompatibil cu mecanismele fiziologice cunoscut i cu anatomia cunoscut Convingerea c este bolnav amplific simptomele Obsesionalitat e

Elemente diagnostice

Aliana terapeutic Consultaii regulate Intervenie n criz

Strategie de management

Nefavorabil pn la moderat favorabil

Prognostic

Sugestie i persuasiune Tehnici multiple

Excelent, cu excepia tulburrii conversive cronice

Tulburare de personalitate histrionic Tulburare de personalitate antisocial Abuz de alcool i alte substane Tulburare conversiv Dependen de alcool i alte substane

Perturbri asociate

Boal somatic Depresie

Incontiente Factori culturali i de dezvoltare

Factori psihologici incontien i

Depresie Schizofrenie Boal neurologic

Incontiente Pot fi prezente stre-suri sau conflicte psihologice

Factori psihologici incontien i

Hipocondr iaz

ngrijorare sau preocupare cu boala Tulburare de dimorfie corporal

Tulburare algic

Senzaii subiective de urenie sau preocupare cu un defect corporal

Preocupri corporale pervazive

Documentare a (obiectivare a) simptomelor Investigaie psihosocial comprehensi v Strategie psihoterape utic Aliana terapeutic Managementu l stresului Psihoterapii Medicaii antidepresiv e

Moderat pn la bun Evoluie oscilant

Depresie Tulburare de Boal perssonalitat somatic Incontiente e obsesiv Tulburare de Stres doliu compulsiv perssonalitat Factori de Tulburri e dezvoltare depresive i Tulburare anxioase delirant Anorexie nervoas Stres psihosocial (acut sau cronic) Tulburare de personalitate evitant sau obsesiv compulsiv Tulburri

Factori psihologici incontien i

Necunoscut

Tulburare delirant Tulburri depresive Tulburare de somatizare

Incontiente Factori legai Factori de stima fa psihologici de sine incontien i

Rezervat, variabil

Depresie

Incontiente Stresor acut i

126

Sindrom dureros simulat

Predominan feminin 2:1 Vrst mai puin tnr: deceniul 45 de via Familial Pn la 40% din populaiile cu acuze algice

Simularea sau intensitatea Aliana acuzat sunt terapeutic incompatibil Redefinirea e cu scopuri-lor mecanismele tratamentulu fiziologice i sau Medicaii anatomia antidepresiv cunoscut e

depresive Tulburri Abuz de psihofiziolo alcool i alte gice substane Boal Tulburare de somatic perssonalitat Simulare i e sindrom de dependent rent sau histrionic

factori de dezvoltare Traumatismel e fizice pot s aib rol predispozan t

Factori psihologici incontien i

Adaptat dup Folks DG, Ford CV, Houck CA. Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering. n: Stoudemire A, ed. Clinical Psychiatry for Medical Students.

127

TABELUL 122 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE SOMATIZARE A. Istoric de numeroase acuze somatice, ncepnd nainte de vrsta de 30 de ani, care se manifest pe o perioad de civa ani i rezult n cutarea unui tratament sau n alterare semnificativ social, ocupaional sau n alte domenii importante ale funcionrii. B. Fiecare dintre criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit, simptomele individuale putnd s apar n orice moment pe parcursul tulburrii: (1) patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puin patru localizri sau funciuni diferite (de ex, cap, abdomen, zona lombar, articulaii, extremiti, piept, rect, n cursul menstruaiei, n cursul actului sexual sau n cursul miciunii); (2) dou simptome gastrointestinale: istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex., grea, balonare, vrsturi altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran pentru cteva alimente diferite); (3) un simptom sexual: istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie erectil sau ejaculatorie, menstruaii neregulate, hemoragie menstrual excesiv, vrsturi pe parcursul sarcinii); (4) un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puin un simptom sau deficit care sugereaz o condiie neurologic i care nu se limiteaz la durere (simptome conversive cum ar fi tulburri de coordonare sau echilibru, paralizie sau slbiciune localizat, dificulti de deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie, retenie urinar, halucinaii, pierderi senzoriale tactile sau ale sensibilitii dureroase, diplopie, cecitate, cofoz, convulsii; simptome disociative cum ar fi amnezia; sau pierderea contienei, alta dect leinul). C. Fie (1), fie (2): (1) dup investigarea adecvat, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printro condiie medical general cunoscut sau prin efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator. D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 123 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE SOMATOFORM NEDIFERENIAT A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., oboseal, inapeten, acuze gastrointestinale sau urinare). B. Fie (1), fie (2): (1) dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiie medical general cunoscut sau de efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator. C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. D. Durata tulburrii este de cel puin 6 luni. E. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., o alt tulburare somatoform, disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare de somn sau tulburare psihotic). F. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 124 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRII SOMATOFORME NEDIFERENIATE Tulburarea somatoform simptome multiple, durat de civa ani, debut nainte de vrsta de 30 de ani. Tulburarea somatoform NAM simptome timp de mai puin de 6 luni. Tulburare depresiv major, tulburri anxioase, tulburare de ajustare includ frecvent simptome neexplicate. Tulburare factice i simulare simptomele sunt produse sau create intenionat.

128

TABELUL 125 FACTORI ASOCIAI CU PROGNOSTICUL FAVORABIL I NEFAVORABIL Prognostic bun Debut brusc Stres clar identificabil la debut Interval scurt ntre debut i tratament I.Q. peste medie Simptome de paralizie, afonie, cecitate Prognostic nefavorabil Tulburri mintale comorbide Litigaie (aciuni judiciare) n curs Simptome de tremor, convulsii. TABELUL 126 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE ALGIC A. Durerea n unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic i este de o severitate suficient ca s justifice atenie clinic. B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. C. Se apreciaz c factorii psihologici au un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii. D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare). E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare a dispoziiei, de o tulburare anxioas sau de o tulburare psihotic i nu ndeplinete criteriile de dispareunie. Codificai dup cum urmeaz: Tulburare algic cu factori psihologici: se apreciaz c factorii psihologici au rolul major n apariia, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii. (Dac este prezent o condiie medical general, ea nu are un rol major n apariia, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii). Acest tip de tulburare algic nu se diagnosticheaz dac se ndeplinesc i criteriile pentru tulburare de somatizare. Specificai: Acut: durat mai mic de 6 luni. Cronic: durat de 6 luni sau mai mare. Tulburare algic asociat cu factori psihologici i cu o condiie medical general: se apreciaz c att factorii psihologici ct i o condiie medical general au roluri importante n apariia, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii. Condiia medical general asociat sau sediul anatomic al durecii se codific pe Axa II. Specificai: Acut: durat mai mic de 6 luni. Cronic: durat de 6 luni sau mai mare. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. 5. Teste de laborator i psihologice a. Potenialele evocate arat perturbri ale percepiei somatosenzoriale; sunt diminuate sau absente pe partea defectului. b. Bateria HalsteadReitan evideniaz uoar deteriorare cognitiv, deficite atenionale i modificri ale percepiei vizuale. c. Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota2 (MMPI2) i testul Rorschach arat pulsiuni instinctuale crescute, represiune sexual, agresivitate inhibat. 6. Fiziopatologie. Fr modificri. 7. Psihodinamic a. La unii bolnavi este prezent la belle indifrence lipsa de ngrijorare n legtur cu boala. b. Beneficiul (ctigul) primar se refer la reducerea anxietii prin reprimarea impulsului inacceptabil. Simbolizare a impulsului prin simptom (de ex., braul paralizat mpiedic exprimarea impulsului agresiv). c. Alte mecanisme de defens sunt formarea de reacie, negarea, deplasarea. d. Beneficiul secundar se refer la beneficiile conferite de boal (de ex., compensri prin aciune judiciar [nevroza de compensaie sau de rent], evitarea muncii, dependena de familie). De regul, pacienilor le lipsete contientizarea acestei dinamici. 8. Diagnostic diferenial. Principala sarcin este diferenierea de o tulburare cu substrat organic. n cele din urm, la 2550% din bolnavi se diagnosticheaz o tulburare somatic sau medical.

129

a. Paralizia n conversiune, paralizia este variabil n timp i nu urmeaz cile nervoase motorii. Lipsesc reflexele patologice, de ex., semnul Babinsky. n tulburarea conversiv lipsesc paralizia spastic, clonusul, rigiditatea n roat dinat. b. Ataxia caracter bizar n tulburarea de conversiune piciorul poat s fie trt i nu circumdus, ca n leziunile organice. Astazoabazia este1 un mers instabil, n cursul cruia bolnavul cu tulburare conversiv nu cade i nu se lovete. c. Cecitatea n cecitatea neurologic nu exist rspuns pupilar (cu excepia leziunilor de lob occipital, care produc cecitate cortical cu rspuns pupilar intact). Micrile de urmrire (tracking) lipsesc n cecitatea adevrat. Diplopia, triplopia i vederea n tunel, monoculare, pot fi acuze conversive. Pentru depistarea cecitii isterice oftalmologii folosesc teste cu prisme distorsionatoare i lentile colorate. d. Cofoza un zgomot puternic l trezete pe bolnavul conversiv care doarme, dar nu i pe cofoticul organic. n conversiune, testele audiometrice evideniaz rspunsuri variabile [de la o examinare la alta]. e. Acuzele senzoriale pierderea senzorial nu se suprapune cu dermatoamele [nu coincide cu acestea]; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia median [a corpului] sau anestezia n mnue sau ciorap apar n tulburarea conversiv. f. Acuzele isterice durerile sunt legate cel mai frecvent de cap i fa, regiunea lombar i abdomen. Se vor cuta semne organice spasm muscular, osteoartit. g. Pseudoconvulsii n pseudoconvulsii sunt rare incontinena, pierderea controlului motor i mucarea limbii; de regul, n epilepsia organic este prezent o aur. Se vor cuta elementele anormale pe electroencefalogram. Totui, rezultatele EEG sunt anormale la 1015% din populaia adult normal. Spre deosebire de convulsiile conversive, n convulsiile organice i n starea postictal apare semnul Babinsky. h. Conversiunea se va diferenia de: (1) Schizofrenie tulburare de gndire prezent. (2) Tulburare a dispoziiei depresie sau manie. (3) Simulare i tulburare factice cu simptome somatice greu de difereniat, dar simulanii sunt contieni de faptul c imit simptomele i au critic asupra a ceea ce fac; pacienii cu tulburare factice sunt i ei contieni c se prefac, dar fac acest lucru pentru c doresc s fie pacieni i s ajung/rmn n spital. i. Interviul asistat medicamentos amobarbitalul (Amytal) n injecie/perfuzie intravenoas lent (100500 mg) produce adesea remisiunea/reducerea simptomelor conversive. De exemplu, un bolnav cu afonie isteric va ncepe s vorbeasc. Testul poate fi folosit pentru diagnostic, dar nu este ntotdeauna fiabil. 9. Evoluie i prognostic. Tulburarea tinde s fie recurent, episoadele sunt separate de perioade asimptomatice. Preocuparea major trebuie s fie aceea de a nu omite simptomele neurologice precoce care pot s progreseze, ulterior, ctre un sindrom complet (de ex., scleroza multipl poate s nceap cu diplopie sau hemiparez care se remit spontan). Tabelul 125 listeaz factorii asociai cu prognosticul favorabil i nefavorabil. 10. Tratament a. Farmacologic benzodiazepine pentru anxietate i tensiunea muscular; antidepresive sau ageni serotoninergici pentru ruminaiile obsesive asupra simptomelor. b. Psihologic (1) Terapia orientat ctre contientizare este util pentru nelegerea de ctre bolnav a principiilor i conflictelor dinamice care stau n spatele simptomelor. Pacientul nva s i accepte impulsurile sexuale sau agresive i s nu mai foloseasc tulburarea conversiv ca pe o defens. (2) Terapia comportamental se folosete pentru a induce relaxare. (3) Hipnoza i reeducarea sunt utile n situaiile necomplicate. (4) Nu acuzai pacientul c ncearc s atrag atenia sau c nu vrea s se simt mai bine. (5) Narcoanaliza nltur uneori simptomele. D. Tulburarea algic [Pain Disorder, durerea psihogen] 1. Definiie. Tulburarea prin durere somatoform este o preocupare cu durerea n absena unei boli somatice care s explice intensitatea durerii. Durerea nu corespunde distribuiei neuroanatomice. Stresul i conflictele pot s coreleze ndeaproape cu instalarea sau exacerbarea durerii. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 126. Durerea se poate nsoi de simptome senzori motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii. Sunt frecvente simptomele depresive. 3. Epidemiologie. Debutul poate s aib loc la orice vrst, dar n special ntre 3039 i 4049 de ani. Tulburarea este mai frecvent la femei dect la brbai. Exist unele dovezi asupra incidenei ridicate a durerii, depresiei i alcoolismului la rudele biologice de gradul nti ale bolnavilor. 4. Etiologie
1

n tulburarea conversiv.

130

a. Comportamental Comportamentele algice sunt rentrite atunci cnd sunt recompensate (de ex., simptomele dureroase pot s devin mai intense dac sunt urmate de comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activiti neplcute). b. Interpersonal Durerea este un mod de a manipula i de a ctiga avantaje n cadrul unei relaii (de ex., pentru a stabiliza un mariaj fragil). c. Biologic Unii bolnavi pot s aib tulburare algic, i nu o alt tulburare mintal, din cauza unor anormaliti structurale sau chimice senzoriale i limbice care i predispun la durere. 5. Psihodinamic. Este posibil ca pacienii s exprime simbolic un conflict intrapsihic, prin intermediul propriului corp. Persoana poate s considere, incontient, suferina [durerea] emoional drept slbiciune, deplasndo asupra corpului. Durerea poate fi o metod de a obine iubire sau poate s fie utilizat drept pedeaps. Mecanismele defensive implicate n tulburare includ deplasarea, substituia i represia. E. Hipocondriaza1 [Tulburarea hipocondriac] 1. Definiie. Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boal grav, cu toate c nici o astfel de boal nu este prezent. 2. Diagnostic, semne i simptome a. Poate s fie afectat orice organ sau sistem funcional. Cele mai frecvent afectate sunt sistemele gastrointestinal (GI) i cardiovascular (CV). b. Pacientul crede c boala sau disfuncia respectiv sunt ntradevr prezente. c. Examenele somatice sau testele de laborator negative reasigur [linitesc] bolnavul, dar numai pentru scurt timp; dup aceasta, simptomele revin. (n delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat). d. Perturbarea dureaz timp de cel puin 6 luni. e. Convingerea nu este de intensitate delirant. 3. Epidemiologie a. Prevalen 10% din totalul bolnavilor medicali. b. Afectare egal a brbailor i femeilor. c. Apare la orice vrst; vrfuri ntre 3039 ani la brbai i ntre 4049 ani la femei. d. Se ntlnete la gemenii monozigoi i la rudele biologice de gradul nti ale bolnavilor. 4. Etiologie a. Psihogen, dar bolnavul poate s aib o hipersensibilitate congenital fa de funciunile i senzaiile corporale (somatice) i un prag sczut pentru durerea sau disconfortul fizic (somatic). b. Agresivitatea fa de alii este ndreptat mpotriva selfului, prin intermediul unei anumite pri a corpului. c. Organul afectat poate s aib semnificaie simbolic important. 5. Teste de laborator i psihologice a. Examinrile somatice repetate, practicate pentru a exclude patologia medical, sunt negative. b. MMPI2 evideniaz scoruri crescute la scala de isterie. c. Numeroase rspunsuri culoare la testul Rorschach. 6. Psihodinamic. Reprimarea mniei fa de alii; deplasarea mniei ctre acuze somatice; durerea i suferina sunt folosite ca pedeaps pentru impulsuri vinovate inacceptabile; desfacere [undoing]. 7. Diagnostic diferenial. Diagnosticul se face prin includere, nu prin excludere. Trebuie excluse tulburrile somatice; totui, ntre 1530% din bolnavii cu tulburare hipocondriac au probleme somatice. Investigaiile comprehensive pentru boal organic pot s agraveze condiia, prin faptul c pun prea mult accent pe acuza somatic. a. Depresia bolnavul poate s aib o acuz somatic, sau acuza somatic poate s fac parte din sindromul depresiv. Se vor cuta semnele de depresie (de ex., apatie, anhedonie, simminte de devalorizare). b. Tulburare anxioas se manifest prin anxietate marcat sau prin semne sau simptome obsesiv compulsive; la belle indifrence lipsete. c. Tulburare de somatizare sunt implicate multiple sisteme de organe; acuze vagi. d. Tulburare algic durerea este acuza major i, de obicei, unic. e. Simularea i tulburrile factice istoric de spitalizri frecvente, beneficiu secundar marcat; simptomele nu au valoare simbolic i se afl sub control contient. La belle indiffrence lipsete. f. Disfunciile sexuale dac acuza este sexual, se va pune un diagnostic de tulburare sexual. 8. Evoluie i prognostic. Evoluie cronic, cu remisiuni. Exacerbrile se asociaz, de obicei, cu stresuri identificabile ale vieii. Prognosticul bun se asociaz cu o personalitate premorbid cu tulburri minime, prognosticul nefavorabil cu tulburri somatice antecedente sau suprapuse. 9. Tratament a. Farmacologic intirea farmacologic a simptomelor: medicamente antianxioase i antidepresive pentru anxietate i depresie. Medicamentele serotoninergice sunt utile n depresie i n tulburarea
1

Hipocondriaz= tulburare, hipocondrie= sindrom/simptom.

131

obsesivcompulsiv. Interviul asistat medicamentos poate induce catarsis i poteniala nlturare a simptomelor; totui, ameliorrile de acest fel sunt, de regul, doar temporare. b. Psihologic (1) Psihoterapia dinamic orientat ctre contientizare descoper semnificaia simbolic a simptomului i este util. Pacientul nu va fi confruntat cu afirmaii ca E doar n mintea dumitale1. Relaia pe termen lung cu medicul sau cu psihiatrul este benefic, reasigurnd c nu este prezent o boal somatic. (2) Hipnoza i terapia comportamental sunt utile pentru inducerea relaxrii. Tulburrile conversive prelungite pot s produc deteriorare somatic (de ex., atrofii sau contracturi musculare, osteoporoz), astfel c acestor factori trebuie s li se acorde atenie. F. Tulburarea corporal dismorfic (Body dysmorphic disorder) 1. Definiie. Credina imaginar (dar nu de proporii delirante) n existena unui defect al aspectului ntregului corp sau al unei pri a corpului. 2. Diagnostic, semne i simptome. Bolnavul se plnge de un defect (de ex., riduri sau cute, pierderea prului, sni sau penis prea mici, pete senile, statur). Acuza este disproporionat fa de orice anormaliti fizice minore care exist obiectiv. Dac este prezent o mic anomalie fizic, preocuparea persoanei cu aceasta este evident excesiv; totui, convingerea respectiv nu are intensitate delirant, ca n tulburarea delirant, tip somatic (cu alte cuvinte, persoana poate s accepte c sar putea s exagereze amploarea defectului sau c defectul sar putea s fie inexistent). 3. Epidemiologie. Debutul are loc din adolescen pn la vrsta de adult tnr. Afectarea brbailor i femeilor este egal. 4. Etiologie. Necunoscut. a. Biologic responsivitatea tulburrii la agenii serotoninergici sugereaz implicarea serotoninei sau relaia cu o alt tulburare mintal. b. Psihologic se va cuta un conflict incontient legat de partea distorsionat a corpului. 5. Teste de laborator i psihologice. Testul DeseneazUnOm (DrawAPerson) arat exagerarea, diminuarea sau absena prii afectate a corpului. 6. Fiziopatologie. Nu se cunosc anormaliti patologice. Pot s existe, cu adevrat, unele deficite corporale minore, pe care se dezvolt convingerea imaginar. 7. Psihodinamic. Mecanismele defensive includ represia (conflictului incontient), distorsiunea i simbolizarea (prii n cauz a corpului), precum i proiecia (credina c i ceilali vd diformitatea imaginat). 8. Diagnostic diferenial. Imaginea corporal distorsionat apare n schizofrenie, tulburrile dispoziiei, unele tulburri medicale, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea identitii de gen, boala koro (teama c penisul se retrage n abdomen). 9. Evoluie i prognostic. Evoluie cronic, cu vizite repetate la medici, la specialiti n chirurgie plastic sau n dermatologie. Poate s apar depresie secundar. n unele cazuri, distorsiunea imaginat a corpului progreseaz i devine convingere delirant. 10. Tratament a. Farmacologic medicamentele serotoninergice (de ex., fluoxetin Prozac, clomipramin Anafranil), reduc eficient simptomele la cel puin 50% din bolnavi. Tratamentul prin proceduri chirurgicale, dermatologice sau stomatologice2 nu are succes dect rareori3. b. Psihologic psihoterapia este util; dezvluie conflictele legate de simptome, de simmintele de inadecvare. II. Tulburrile factce (fcute) A. Definiie. n tulburrile factice pacienii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de ai asuma rolul de bolnav. n aceste tulburri, bolnavii produc intenionat semne de boli medicale sau mintale i i prezint istoricul i simptomele altfel dect n realitate. Singurul obiectiv aparent este acela de ai asuma rolul de bolnav, fr vreun alt stimulent [ctig] extern. Spitalizarea este adeseori un obiectiv primar i un mod de via. Tulburrile au o calitate compulsiv, dar comportamentele sunt deliberate i voluntare, chiar dac nu pot fi controlate4. B. Diagnostic, semne i simptome 1. Cu semne i simptome predominant somatice. Cunoscut i sub denumirea de sindrom Mnchhausen5. Producerea intenionat de simptome fizice greuri, vrsturi, durere, convulsii.
1 2

E pe fond nervos, E pe baz de nervi. Pacienii pot s acuze o dismorfie dentar sau nepotrivirea unei proteze sau lucrri dentare. 3 De fapt, este recomandabil ca, dac are vreo suspiciune, naintea de a practica orice procedur ireversibil chirurgul plastician, stomatologul etc. s trimit bolnavul la consult psihiatric de specialitate. 4 Ca n tulburrile de control al impulsurilor: tiu ce fac, dar nu pot s m abin. 5 Baronul Karl Friedrich Hieronymus von Mnchhausen (sau Mnchausen) (17201797), militar i povestitor german,

132

Bolnavii pot s i pun intenionat snge n fecale sau urin, i cresc artificial temperatura corpului, pot s ia insulin pentru ai scdea glicemia. Semnul abdomenului n grtar const din cicatricile consecutive multiplelor intervenii chirurgicale. 2. Cu semne i simptome predominant psihologice. Producerea intenionat de simptome psihiatrice halucinaii, deliruri, depresie, comportament bizar. Pentru a explica simptomele bolnavii pot s inventeze o poveste, cum c ar fi suferit un stres al vieii major. Pseudologia fantastica const din inventarea unor minciuni extravagante, n care pacientul crede. n ambele tipuri de tulburare este frecvent abuzul de substane, n special de opioide. 3. Cu semne i simptome combinate, somatice i psihologice. Producerea intenionat de simptome att fizice, ct i psihologice. 4. Tulburare factive NAM. Include tulburrile care nu ndeplinesc criteriile de tulburare factice (de ex., tulburarea factice prin intermediar proxi, care const din inducerea intenionat a simptomelor la o alt persoan care se gsete n ngrijirea primei, pentru asumarea indirect a rolului de bolnav). C. Epidemiologie. Necunoscut. Frecven mai mare la brbai dect la femei. De obicei, debut la vrsta adult. Boala factice explic ntre 510% din totalul spitalizrilor, n special febrele fabricate. Mai frecvent la cei care lucreaz n asistena de sntate. D. Etiologie. Este tipic boala real precoce, cuplat cu abuz sau rejecie parental. Bolnavul recreaz boala ca adult, pentru a obine atenie afectuoas din partea doctorilor. Gratificare masochist pentru unii bolnavi care doresc s sufere intervenii chirurgicale. Alii se identific cu personaliti importante ale trecutului care au suferit de boli psihologice sau fizice. E. Psihodinamic. Represie, identificare cu agresorul, regresiune, simbolizare. F. Diagnostic diferenial 1. Boli somatice. Trebuie s se practice examenul somatic i investigaiile de laborator necesare; rezultatele vor fi negative1. Personalul de ngrijire trebuie s supravegheze pacientul cu atenie n legtur cu creterea intenionat a temperaturii, modificarea voit a lichidelor biologice. 2. Tulburarea somatoform. n tulburarea factice simptomele sunt voluntare i nu sunt cauzate de factori incontieni sau simbolici. n tulburarea factice lipsete la belle indifrence. Hipocondricii nu doresc s sufere teste extensive sau intervenii chirurgicale. 3. Simularea. Este diagnosticul diferenial cel mai dificil. Simulanii urmresc scopuri specifice (de ex., ncasarea unei asigurri, evitarea unei pedepse privative de libertate). 4. Sindromul Ganser. Acesta se diagnosticheaz la deinuii care dau rspunsuri aproximative la ntrebri2 i vorbesc n afara subiectului. Se clasific drept tulburare disociativ NAM. G. Evoluie i prognostic. Evoluie este de obicei cronic. Boala ncepe la vrsta adult, dar poate s debuteze i mai devreme. Consultaii frecvente la medici i istoric de spitalizri repetate, corespunznd cu solicitrile repetate de asisten din partea pacientului. Risc ridicat de abuz de substane pe parcursul timpului. Prognosticul se mbuntete dac exist depresie sau anxietate asociate, acestea rspunznd la farmacoterapie. Risc de deces dac bolnavul sufer proceduri chirurgicale multiple, cu risc vital. H. Tratament 1. Se vor evita testele de laborator sau procedurile medicale nenecesare. Pacientul trebuie confruntat 3 cu diagnosticul de tulburare factice i de simptome fabricate. Bolnavii respectivi nu se angajeaz dect rareori n psihoterapie, din cauza motivaiei insuficiente; totui, pe parcursul timpului este posibil o alian de lucru cu medicul, iar bolnavul poate s ctige o contientizare a comportamentului su. Cu toate acestea, vindecarea este mai puin probabil dect managementul bun al cazului. n unele regiuni ale Statelor Unite este disponibil o banc de date care include pacienii cu spitalizri repetate pentru tulburare factice. 2. Terapia psihofarmacologic este util n asocierile anxioase sau depresive. Dac este prezent, abuzul de substane trebuie tratat. 3. Dac este vorba de expunerea la risc a unui copil, se vor contacta serviciile de protecie a copiilor (de ex., n tulburarea factice prin intermediar [proxi]). III. Simularea A. Definiie. Producerea voluntar de simptome somatice sau psihice, n vederea nfptuirii unui scop specific (de ex., obinerea de despgubiri de la asigurri, evitarea unei detenii sau pedepse). B. Diagnostic, semne i simptome. Bolnavii au multe acuze vagi sau deficitar localizate, care sunt prezentate foarte amnunit; se enerveaz uor dac medicul este sceptic n legtur cu relatarea lor.
renumit pentru aventurile i minciunile sale (posibil un caz tipic de pseudologia fantastica ). 1 Acelea pe care bolnavul nu le denatureaz, n funcie i de metoda de simulare a simptomelor adoptat de pacient. Examinrile somatice i de laborator trebuie efectuate astfel, nct pacientul s nu mai poat s introduc artefacte. 2 n cazurile tipice, rspunsul are legtur cu ntrebarea, dar este vdit incorect (Cte degete are mna? apte; Cte picioare are vaca? Cinci). 3 Trebuie s i se spun adevrul clinic i s i se cear explicaii.

133

Istoricul psihosocial relev nevoia de a evita o anumit situaie, de a obine bani, prezena unor probleme legale. Se va cuta un scop definit (beneficiu secundar). C. Epidemiologie. Necunoscut. Simularea apare cel mai frecvent n mediile cu preponderen masculin armat, penitenciare, fabrici i alte medii industriale dei condiia apare i la femei. D. Etiologie. Necunoscut. Se poate asocia cu tulburarea antisocial de personalitate. E. Diagnostic diferenial 1. Tulburrile factice. Nu exist un beneficiu secundar evident. 2. Tulburarea somatoform. Component simbolic sau incontient a simptomului. Simptomele nu sunt voluntare i nu sunt produse voit. F. Tratament. Rezultatele examinrilor somatice i de laborator sunt adeseori negative. Bolnavul trebuie monitorizat ca i cum ar suferi de o boal real, dar nu trebuie s i se ofere nici un tratament. La un anumit moment dat, identificai ariile de beneficiu secundar i ncurajai pacientul si ventileze problemele. Ajutail s gseasc alte ci de a face fa stresului. Dup aceasta, este posibil ca pacientul s abandoneze simptomele. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Somatoform Disorders, Factitious Disorders, and Malingering, Ch 16, p 1504, n CTP/VII.

134

13. Tulburri disociative I. Introducere general A. Definiie. Tulburrile disociative se definesc n DSMIVTR ca fiind caracterizate, n principal, de perturbarea contienei, memoriei, identitii sau percepiei mediului. Pacienii cu aceste tulburri pot s aib fenomene disociative care se ntind de la normal (hipnotizabilitatea) pn la patologic (personalitile multiple). Disocierea este o defens mpotriva traumelor, care ajut persoanele s se ndeprteze de traum atunci cnd aceasta se produce, dar care ntrzie travaliul psihologic care este necesar pentru depirea traumei. DSMIVTR recunoate patru tulburri disociative specifice: amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea disociativ a indentitii i tulburarea de depersonalizare. Tulburarea disociativ nespecificat n alt mod este o categorie rezidual. II. Amnezia disociativ A. Definiie. Pierderea unor amintiri personale importante, de obicei stresante sau traumatice, cu pstrarea capacitii de nvare a materialului nou; nu este cauzat de o condiie medical sau de un drog. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 131. Bolnavul este, de obicei, contient i i d seama de pierderea de memorie. Cel mai frecvent tip de pierdere a memoriei este amnezia localizat, n care sau pierdut evenimentele unei perioade scurte de timp. Se poate constata o aparent indiferen fa de pierderea de memorie; poate s survin o uoar ntunecare a contienei. C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132. D. Etiologie. Vezi Tabelul 132. E. Teste de laborator i psihologice. Trebuie exclus patologia medical, n funcie de indicaiile cazului. Interviul asistat medicamentos (de ex., cu amobarbital Amytal) poate s ajute la diferenierea unei tulburri amnestice ce rezult dintro condiie medical general de o amnezie disociativ; starea bolnavilor cu amnezie organic tinde s se nruteasc sub amobarbital, n timp ce n aceeai situaie la pacienii cu amnezie psihogen memoria poate s revin. F. Psihodinamic. Pierderea memoriei este secundar unui conflict psihologic dureros, n care pacientul are resurse emoionale limitate. Defensele includ represia (blocarea incontient a impulsurilor tulburtoare n afara sferei contientului), negarea (realitatea extern este ignorat) i disocierea (separarea i funcionarea independent a unui grup de procese mentale fa de altele). n toate tulburrile disociative se folosesc defense asemntoare. G. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 133. H. Evoluie i prognostic> Vezi Tabelul 132. I. Tratament. n general, recuperarea este spontan, fr tratament. 1. Hipnoza. Relaxeaz pacientul ntro msur suficient pentru ai reaminti informaiile uitate. 2. Interviul asistat medicamentos. Se poate folosi administrarea intravenoas a unor barbiturice cu durat de aciune intermediar sau scurt (de ex., tiopental Penthotal i amilobarbital sodic Amytal) sau benzodiazepine, pentru a ajuta pacienii s i redobndeasc amintirile uitate. 3. Psihoterapie. Ajut bolnavii s ncorporeze amintirile n starea lor contient. Tabelul 121 Criteriile de diagnostic DSMIVTR pentru Amnezie Disociativ A. Perturbarea predominat const dintrunul sau mai multe episoade de incapacitate de ai reaminti informaii personale importante, de obicei de natur traumatizant sau stresant, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obinuit. B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri disociative de identitate, al fugii disociative, tulburrii de stres posttraumatic, tulburrii acute de stres sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei tulburri neurologice ori ale unei alte condiii medicale generale (de ex., tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian). C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau n alte domenii importante de funcionare. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. III. Fuga disociativ A. Definiie. Plecare brusc, neateptat, de la locuina sau locul de munc obinuit i incapacitatea de ai aminti aspecte importante ale identitii anterioare (nume, familie, ocupaie). Adesea este asumat o nou identitate. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 134. Pierdere brusc a memoriei asociat cu o cltorie [deplasare] cu scop, neconfuziv, adesea pentru perioade extinse de timp. Pierderea parial sau complet a

135

memoriei vieii de pn atunci, adesea fr contientizarea acestei pierderi. Asumarea unei identiti noi aparent normale, nonbizare. Totui, poate s apar perplexitate i dezorientare. C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132. D. Etiologie. Vezi Tabelul 132. E. Teste de laborator i psihologice. Hipnoza i interviul cu amobarbital ajut la clarificarea diagnosticului, dac pacientul i redobndete memoria [cu ajutorul acestor proceduri]. F. Diagnostic diferenial. 1. Tulburare cognitiv. Mersul la ntmplare al pacienilor cu tulburri cognitive nu este la fel de complex sau de orientat ctre o int. 2. Epilepsia de lob temporal. n general, nu se asum o nou identitate. 3. Amnezia disociativ. Nu exist cltorie cu int i nici o nou identitate. 4. Simularea. Greu de difereniat. Existena unui beneficiu secundar clar trebuie s trezeasc suspiciuni. G. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 132. H. Tratament. n general, recuperarea este spontan, fr tratament. 1. Hipnoza i interviurile asistate medicamentos. Pot s ajute la dezvluirea stresorului precipitant. 2. Psihoterapia. Ajut pacienii s ncorporeze stresorul precipitant n propriul psihism ntrun mod sntos i integrat. Tratamentul de elecie este psihoterapia expresivsuportiv psihodinamic. IV. Tulburarea disociativ a identitii A. Definiie. Personaliti sau identiti distincte la o aceeai persoan, fiecare dintre ele putnd domina, atunci cnd este prezent, atitudinile, comportamentul i privirea de sine ale persoanei, ca i cum nu ar mai exista vreo alt personalitate. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 135. n general, personalitatea iniial este amnezic pentru celelalte personaliti i nu are cunotin de existena lor. Tranziia de la o personalitate la alta tinde s fie brusc. Unele personaliti pot s fie contiente de unele aspecte ale altor personaliti; fiecare personalitate poate s aib propriul ei set de amintiri i asociaii i fiecare personalitate are, n general, propriul ei nume sau descriere. Diferitele personaliti pot s aib caracteristici fiziologice diferite (de ex., diferite prescripii pentru ochelari) i rspunsuri diferite la testarea psihometric (de ex., scoruri diferite ale IQ). Personalitile pot fi de sexe, vrste sau rase diferite. Una sau mai multe din personaliti pot s manifeste semne ale unei tulburri psihiatrice coexistente (de ex., tulburare a dispoziiei, tulburare de personalitate). Semnele tulburrii disociative a identitii sunt listate n Tabelul 136.

136

TABELUL 132
SUMAR AL TULBURRILOR DISOCIATIVE

Semne i simptome

Amnezie disociativ Pierdere de memorie, de regul cu debut brusc. Pacient contient de pierdere. Alert (neconfuz) nainte i dup pierdere.

Fug disociativ Deambulare cu scop, adesea pe distane mari. Amnezie pentru viaa de pn atunci. Adesea necontient de pierderea de memorie. Adesea i asum o nou identitate. Comportament normal pe parcursul fugii. Rar Mai frecvent dup dezastre sau n timp de rzboi. Raport ntre sexe i vrst de debut variabile.

Epidemiologie

Cea mai frecvent tulburare disociativ. Mai frecvent dup dezastre sau n timp de rzboi. Femei>brbai. Adolescen, aduli tineri.

Tulburare disociativ a identitii Mai mult de o singur personalitate distinct la o aceeai persoan; atunci cnd este prezent, fiecare personalitate domin comportamentul i gndirea pacientului. Trecere brusc de la o personalitate la alta. n general, amnezie pentru celelalte personaliti. Nu att de rar precum s a crezut cndva. Afecteaz pn la 5% din bolnavii psihiatrici. Adolescen adult tnr (dei poate s nceap mult mai devreme). Femei>brbai. Crescut la rudele de gradul nti. Abuz sexual i psihologic sever n copilrie. Lipsa de suport din partea altora semnificativi. Poate fi implicat epilepsia. Se vor exclude cauzele medicale. Cea mai sever i mai cronic din tulburrile disociative. Recuperare incomplet.

Etiologie Traum emoional precipitant (de ex., violen casnic). Se vor exclude cauzele medicale. Evoluie i prognostic

Traum emoional precipitant. Abuzul masiv de alcool poate fi predispozant. Tulburrile de personalitate borderline, histrionic, schizoid sunt predispozante. Se vor exclude cauzele medicale. De obicei scurt, ore sau zile. Poate s dureze luni i s implice cltorie extensiv. Recuperarea este n general spontan i rapid. Recurenele sunt rare.

Terminare brusc. Puine recurene.

TABELUL 133 CONSIDERAII DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL N AMNEZIA DISOCIATIV Demen Delirium Tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale Amnezie anoxic Infecii cerebrale (de ex., herpex simplex, cu afectarea lobilor temporali) Tumori cerebrale (n special limbice i frontale) Epilepsie Tulburri metabolice (de ex., uremie, hipoglicemie, encefalopatie hipertensiv, porfirie) Amnezie postcontuzional (posttraumatism craniocerebral) Amnezie postoperatorie Terapia electroconvulsivant (sau alte ocuri electrice intense)
137

Amnezie indus de substane (de ex., alcool, sedativehipnotice, anticolinergice, steroizi, litiu, antagoniti ai receptorilor adrenergici, pentazocin, fenciclidin, ageni hipoglicemiani, canabis, halucinogene, metildopa) Amnezie global tranzitorie Sindrom WernickeKorsakoff Amnezie legat de somn (de ex., somnambulism) Alte tulburri disociative Tulburare de stres posttraumatic Tulburare de stres acut Tulburri somatoforme (tulburare de somatizare, tulburare conversiv) Simulare (mai ales dac se asociaz cu activiti infracionale) TABELUL 13.4 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FUG DISOCIATIV A. Perturbarea predominant este plecarea brusc, neateptat, de acas sau de la locul obinuit de munc, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut. B. Confuzie n legtur cu identitatea personal sau asumarea unei noi identiti (parial sau complet). C. Tulburarea nu apare exclusiv n cursul unei tulburri disociative a identitii i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal). D. Simptomele produc suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 135 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DISOCIATIV A IDENTITII A. Prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate (fiecare cu propriul patern relativ durabil de percepie, relaionare i gndire despre mediu i self). B. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei. C. Incapacitatea de ai reaminti informaii personale importante, prea extins pentru a putea fi explicat prin uitarea obinuit. D. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., blackouturile sau comportamentul haotic din cursul unei intoxicaii etilice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., crize convulsive complexe pariale). Not: La copii simptomele nu pot fi atribuite unor parteneri de joc imaginari sau altor jocuri bazate pe fantezie. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 136 SEMNELE TULBURRII DISOCIATIVE A IDENTITII 1. Relatri despre distorsiuni ale timpului, lipsa unor intervaluri de timp sau [prezena unor] discontinuiti de timp. 2. Afl despre episoadele comportamentale de la alii, pentru c pacientul nsui nu i le amintete. 3. Este recunoscut sau este chemat pe alt nume de ctre oameni pe care pacientul nu i recunoate. 4. Modificri notabile ale comportamentului pacientului, raportate de ctre un observator fiabil; pacientul poate s se refere la sine printrun alt nume sau poate s se refere la sine la persoana a treia. 5. Celelalte personaliti pot s fie activate sub hipnoz sau n cursul interviurilor cu amobarbital. 6. Folosirea cuvntului noi [n loc de eu] n cursul interviului. 7. Gsirea de scrieri, desene sau alte producii sau obiecte (de ex., legitimaii/carduri, mbrcminte) printre lucrurile personale ale pacientului, pe care [acesta] nu le recunoate sau nu le poate explica. 8. Dureri de cap. 9. Auzirea unor voci a cror origine este n interior i care nu sunt identificate ca separate 1. 10. Istoric de traume emoionale sau fizice severe n copilrie (de obicei naintea vrstei de 5 ani). Din Cummings JL. Dissociative states, depersonalization, multiple personality, episodic memory lapses. n:
1

Nestrine de sine, fr caracter de fenomene xenopatice. 138

Cummings JL, ed. Clinical Neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Straton, 1985:122, cu permisiune. TABELUL 137 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE DEPERSONALIZARE A. Triri persistente sau recurente de detaare, ca i cum cineva ar fi un observator exterior al propriilor procese mintale sau al propriului corp (de ex., siminduse ca i cum ar fi ntrun vis). B. n cursul tririi de depersonalizare testarea realitii rmne intact. C. Depersonalizarea produce suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. D. Trirea de depersonalizare nu apare exclusiv n cursul unei alte tulburri mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea prin panic, tulburarea de stres acut sau o alt tulburare disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 138 CAUZE ALE DEPERSONALIZRII Tulburri neurologice Epilepsia Migren Tumori cerebrale Boal cerebrovascular Traumatisme craniocerebrale Encefalit Paralizie general progresiv Demen de tip Alzheimer Boal Huntington Degenerescen spinocerebelar Tulburri toxice i metabolice Hipoglicemie Hipoparatiroidism Intoxicaie cu monoxid de carbon Intoxicaie cu mescalin Botulism Hiperventilaie Hipotiroidism Tulburri mintale idiopatice Schizofrenie Tulburri depresive Episoade maniacale Tulburare conversiv Tulburri anxioase Tulburare obsesivcompulsiv Tulburri de personalitate Sindrom anxietate fobic depersonalizare La persoanele normale Epuizare Plictiseal; deprivare senzorial oc emoional n hemidepersonalizare Leziune cerebral focal lateralizat (de regul parietal dreapt). Din Cummings JL. Dissociative states, depersonalization, multiple personality, episodic memory lapses. n: Cummings JL, ed. Clinical Neuropsychiatry. Orlando, FL: Grune & Straton, 1985:123, cu permisiune. C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132. D. Etiologie. Vezi tabelul 132. E. Teste de laborator i psihologice. Interviurile asistate medicamentos i hipnoza pot s ajute la clarificarea diagnosticului. n unele studii, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i msurarea fluxului sanguin cerebral au evideniat diferene metabolice ntre diferitele personaliti ale uneia i aceleiai
139

persoane. F. Psihodinamic. Abuzul psihologic i fizic sever (de cele mai multe ori sexual) n copilrie duce la nevoia profund de distanare a selfului fa de groaz i durere. Nevoia de a se distana duce la scindarea incontient a unor aspecte ale personalitii iniiale, fiecare personalitate exprimnd o anumit emoie sau stare necesar (de ex., furie, sexualitate, strlucire superficial flamboyance, competen), dar pe care personalitatea iniial nu ndrznete s le exprime. n cursul abuzului, copilul ncearc s se protejeze de traum prin disocierea de actele terifiante, devenind, n esen, o alt persoan sau alte persoane, care nu trec prin experiena abuzului i care nu ar fi putut fi supuse abuzului. Selfurile disociate devin o metod profund nrdcinat (ingrained) de autoprotecie pe termen lung fa de ameninrile emoionale percepute. G. Diagnostic diferenial 1. Schizofrenia. Bolnavii pot s aib convingerea delirant c posed identiti diferite sau c sunt controlai de alii, dar tulburarea formal de gndire i deteriorarea social difereniaz schizofrenia de tulburarea disociativ a identitii. 2. Simularea. Cel mai dificil diagnostic diferenial; beneficiul secundar clar trebuie s trezeasc suspiciuni. Poate s ajute interviul asistat medicamentos. 3. Tulburarea de personalitate borderline. Muli bolnavi cu tulburare de personalitate borderline coexistent pot s fie diagnosticai ca suferind numai de tulburarea de personalitate, din cauz c diferitele personaliti [multiple] sunt confundate cu instabilitatea dispoziional, comportamental i interpersonal caracteristic a pacientului cu tulburare de personalitate borderline. 4. Tulburare bipolar cu ciclare rapid. Simptomele par s fie asemntoare cu cele ale tulburrii disociative de identitate, dar lipsesc personalitile distincte. 5. Tulburri neurologice. Simptomele epilepsiei complexe pariale dein probabilitatea cea mai mare de a le imita pe cele ale tulburrii disociative a identitii. H. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 132. I. Tratament. Psihoterapie orientat ctre contientizare, adesea cu terapie prin hipnoz sau intervievare asistat medicamentos. Farmacoterapia nu a fost foarte util. Scopurile terapiei includ reconcilierea afectelor disparate, scindate, prin ajutarea bolnavului s neleag c motivele iniiale ale disocierii (sentimentele copleitoare de furie, fric, confuzie secundare abuzului) nu mai exist i c afectele pot fi exprimate de o singur personalitate ntreag, fr ca selful s fie distrus prin aceasta. V. Tulburarea de depersonalizare A. Definiie. Episoade persistente, recurente de a se simi detaat de propriul self sau corp (de ex., simte c se comport mecanic sau ca i cum ar fi ntrun vis). B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 137. Sunt frecvente distorsiunile senzaiei de timp i spaiu, senzaia c extremitile sunt prea mari sau prea mici i derealizarea (senzaia de stranietate n legtur cu lumea exterioar). Pacienii se pot simi ca nite roboi. Sunt frecvente ameeala, ruminaiile depresive i obsesive, anxietatea i preocuprile somatice. C. Epidemiologie. Vezi Tabelul 132. D. Etiologie. Vezi Tabelul 132. E. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 138. Depersonalizarea ca simptom poate s apar n multe sindroame, att psihiatric ct i medicale. Trebuie excluse tulburrile de dispoziie, tulburrile anxioase, schizofrenia, tulburarea disociativ a identitii, uzul de substane, efectele adverse ale unor medicamente, tumorile sau leziunile cerebrale i tulburrile comiiale (de ex., epilepsia temporal). Tulburarea de depersonalizare descrie condiia n care depersonalizarea este dominant. F. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 132. G. Tratament. Anxietatea rspunde, de regul, la anxiolitice i att la psihoterapia suportiv, ct i la cea orientat spre contientizare. Odat cu reducerea anxietii, episoadele de depersonalizare descresc. VI. Tulburare disociativ NAM A. Definiie. Simptomele disociative sunt marcate, dar tabloul clinic nu ndeplinete pe deplin criteriile specifice pentru tulburare disociativ. Tulburri n care elementul predominant este un simptom disociativ, adic o perturbare sau alterare a funciilor n mod normal integrative ale identitii, memoriei sau contienei, care nu ndeplinete criteriile pentru o tulburare disociativ specific. B. Exemple 1. Sindromul Ganser rspunsurile aproximative la ntrebri (de ex., 2 + 2 = 5) sau vorbirea n afara subiectului; asociat frecvent cu alte simptome (de ex., amnezie, dezorientare, perturbri perceptuale, fug, simptome de conversiune).1
1

Clasic se mai descriu: pseudodemena isteric (n care, de ex., bolnavul pare n mod ostentativ c nu mai tie s foloseasc obiectele cele mai obinuite sau s efectueze aciuni dintre cele mai frecvente, fr s aib o condiie organic cerebral) i puerilismul isteric (bolnavul se comport ostentativ ca un copil mic). Ca i sdr. Ganser, apar 140

2. Cazuri asemntoare cu tulburarea disociativ a identitii, n care exist mai mult dect o singur stare de personalitate care poate si asume controlul executiv asupra persoanei, dar nu mai mult dect o singur stare de personalitate este suficient de distinct pentru a ndeplini criteriile complete de tulburare disociativ a identitii; sau cazuri n care o a doua personalitate nu i asum niciodat controlul executiv complet; sau cazuri fr amnezie pentru informaii importante. 3. Derealizare nensoit de depersonalizare. 4. Stri disociative la persoane care au fost supuse unor perioade de persuasiune coercitiv prelungit i intens (de ex., splarea creierului sau ndoctrinarea n cursul captivitii la teroriti sau cultiti). 5. Tulburarea disociativ de trans perturbri ale contienei, identitii sau memoriei, care apar n anumite locuri sau culturi (de ex., amok reacie de furie, pibloktoq comportament de autolezare). Strile de trans sunt stri de alterare a contienei2 cu diminuarea marcat sau focalizarea selectiv a responsivitii fa de stimulii din mediu. La copii, astfel de stri pot s urmeze abuzului fizic sau traumelor. 6. Com, stupor sau pierdere a contienei care nu se datoreaz unei condiii medicale generale. Cazuri n care plecarea subit, neateptat i comportamentul organizat, cu scop, cu incapacitatea de ai aminti propriul trecut, nu se nsoesc de asumarea parial sau complet a unei noi identiti. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Dissociative Disorders, Ch 18, p 1544, n CTP/VII.

de cele mai multe ori n context forensic, beneficiul fiind legat mai curnd de evitarea unei perspective negative (pedeaps, detenie etc) dect de obinerea unui ctig material (despgubiri, pensie etc). 2 Stri secunde. 141

14. Disfuncii sexuale, parafilii i tulburri ale identitii de gen I. Disfuncii sexuale TABELUL 141 FAZELE DSMIVTR ALE CICLULUI RSPUNSULUI SEXUAL SI DISFUNCIILE SEXUALE ASOCIATEa Fazele Caracteristici Disfuncia 1. Dorina Faz difereniat de celelate numai Tulburarea prin dorin sexual prin fiziologie; reflect motivaiile, hipoactiv; tulburarea prin aversiune pulsiunile i personalitatea sexual; tulburarea prin dorin pacientului. Se caracterizeaz prin sexual hipoactiv, datorat unei fantezii sexuale i dorina de condiii medicale generale (la brbat activitate sexual. sau femeie); disfuncia sexual 2. Excitaia indus de substane, cu afectarea Faz care const din senzaia dorinei. subiectiv de plcere sexual i din Tulburarea excitaiei sexuale feminine; modificrile fiziologice de nsoire. tulburarea erectil masculin (poate Toate rspunsurile fiziologice s apar i n stadiile 3 sau 4); consemnate n fazele de excitaie i tulburarea erectil masculin platou descrise de Masters i datorat unei condiii medicale 3. Orgasmul Johnson se includ n aceast faz. generale; dispareunia datorat unei condiii medicale generale (la brbat Vrf al plcerii sexuale, cu eliberarea sau femeie); disfuncia sexual cu tensiunii sexuale i contracii afectarea excitaiei, indus de ritmice ale musculaturii perineale i substane. ale organelor reproductive pelvine. Tulburarea orgasmic feminin; 4. Rezoluia tulburarea orgasmic masculin; ejacularea prematur; alt disfuncie sexual datorat unei condiii Faz care aduce o senzaie de medicale generale (la brbat sau relaxare general, stare de bine i femeie); disfuncie sexual cu de relaxare muscular. n cursul afectarea orgasmului, indus de acestei faze brbaii sunt refractari substane. la orgasm pentru o perioad de Disforia postcoital; cefaleea timp care crete cu vrsta, n timp postcoital. ce femeile sunt capabile s aib orgasme multiple fr o perioad refractar. a DSMIVTR contopete fazele de excitaie i de platou, descrise de Masters i Johnson, ntro singur faz de excitaie, precedat de faza dorinei (apetitiv). Faza de orgasm i cea de rezoluie rmn la fel ca n descrierea original a lui Masters i Johnson. TABELUL 142 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE A EXCITAIEI SEXUALE FEMININE A. Incapacitate persistent sau recurent de a atinge, sau de a menine pn la terminarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifieretumefiere la excitaia sexual. B. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau dificulti interpersonale. C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (cu excepia unei alte disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. Specificai tipul: Tip nnscut (constituional) (lifelong) Tip dobndit Specificai tipul: Tip generalizat Tip situaional Specificai tipul: Datorat factorilor psihologici
142

Datorat unei asocieri de factori. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 143 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE ERECTIL MASCULIN A. Incapacitate persistent sau recurent de a atinge, sau de a menine pn la terminarea activitii sexuale, o erecie adecvat. B. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau dificulti interpersonale. C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (cu excepia unei alte disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. Specificai tipul: Tip nnscut (constituional) (lifelong) Tip dobndit Specificai tipul: Tip generalizat Tip situaional Specificai tipul: Datorat factorilor psihologici Datorat unei asocieri de factori. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 144 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE ORGASMIC FEMININ A. ntrziere sau absen persistent sau recurent a orgasmului, dup o faz normal de excitaie sexual. Femeile manifest o mare variabilitate a tipului sau intensitii stimulrilor care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare orgasmic feminin trebuie s se bazeze pe aprecierea clinicianului c femeia n cauz are o capacitate orgasmic mai redus dect ar fi rezonabil s se presupun innd seama de vrsta femeii, de experiena ei sexual i de gradul de adecvare al stimulrii sexuale primite. B. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau dificulti interpersonale. C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de o alt tulburare de pe Axa I (cu excepia unei alte disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. Specificai tipul: Tip nnscut (constituional) (lifelong) Tip dobndit Specificai tipul: Tip generalizat Tip situaional Specificai tipul: Datorat factorilor psihologici Datorat unei asocieri de factori. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. Tabelul 145 Boli i alte condiii medicale implicate n Tulburarea Erectil Masculin Boli infecioase i parazitare Elefantiazis Oreion Boli cardiovasculare Boala aterosclerotic Anevrism aortic Sindrom Leriche Insuficien cardiac Tulburri renale i urologice
143

Boal Peyronie Insuficien renal cronic Varicocel i hidrocel Tulburri hepatice Ciroz (asociat, de regul, cu dependena de alcool) Tulburri respiratorii Insuficien respiratorie Condiii genetice Sindrom Klinefelter Anomalii congenitale vasculare i structurale ale penisului Tulburri de nutriie Malnutriie Deficiene de vitamine Tulburri endocrine Diabet zaharat Disfuncii ale axului hipofizarsuprarenaltesticular Acromegalie Boala Addison Adenom cromofob Neoplazie a suprarenalelor Mixedem Hipertiroidism Tulburri neurologice Scleroz multipl Mielit transvers Boala Parkinson Epilepsie temporal Boli traumatice i neoplazice ale mduvei spinriia Tumori ale sistemului nervos central Scleroz lateral amiotrofic Neuropatie periferic Paralizie general progresiv Tabes dorsal Contributori farmacologici Alcool i alte substane care induc dependen (heroin, metadon, morfin, cocain, amfetamine i barbiturice) Medicamente de prescripie (medicamente psihotrope, medicamente antihipertensive, estrogeni i antiandrogeni) Intoxicaii Plumb (saturnism) Ierbicide Proceduri chirurgicale Prostatectomie perineal Rezecie de colon abdominoperineal Simpatectomie (interfereaz frecvent cu ejacularea) Intervenii aortoiliace Cistectomie radical Limfadenectomie retroperitoneal Diverse Radioterapie Fracturi pelvine Orice boal sistemic grav sau condiie debilitant

TABELUL 146 AGENI FARMACOLOGICI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE Medicamentul Afecteaz erecia Afecteaz ejacularea Medicamente psihiatrice
144

Inihibitori selectivi ai recaptrii serotonineia Citalopram (Celexa) Fluoxetin (Prozac) Paroxetin (Paxil) Sertralin (Zoloft) Medicamente ciclicea Imipramin (Tofranil) Protriptilin (Vivactil) Desipramin (Pertofrane) Clomipramin (Anafranil) Amitriptilin (Elavil) Inhibitori ai monoaminooxidazei Tranilcipromin (Parnate) Fenelzin (Nardil) Pargilin (Eutonyl) Izocarboxazid (Marplan) Alte medicamente timoactive Litiu (Eskalith) Amfetamine Trazodon (Desyrel)b Venlafaxin (Effexor) Antipsihoticec Flufenazin (Prolixin) Tioridazin (Mellaril) Clorprotixen (Taractan) Mesoridazin (Serentil) Perfenazin (Trilafon) Trifluoperazin (Stelazine) Rezerpin (Serpasil) Haloperidol (Haldol) Agent antianxiosd Clordiazepoxid (Librium) Medicamente antihipertensive Clonidin (Catapres) Metildopa (Aldomet) Spironolacton (Aldactone) Hidroclorotiazid (Hydrodiuril) Guanetidin (Ismelin) Substane de abuz frecvente Alcool Barbiturice Canabis Cocain Heroin Metadon Morfin Medicamente diverse Ageni antiparkinsonieni

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + +

+ + +

+ +

+ + + + + + + +

+ + + + + + + + +

145

Clofibrat (AtromidS) + Digoxin (Lanoxin) + Glutetimid (Doriden) + Indometacin (Indocin) Fentolamin (Regitine) Propranolol (Inderal) a SSRI afecteaz, de asemenea, i dorina sexual. b Trazodonul a avut rol cauzator n unele cazuri de priapism. c Afectarea funciei sexuale este mai puin probabil n cazul antipsihoticelor atipice. Ocazional, utilizarea antipsihoticelor sa asociat cu apariia priapismului. d Sa raportat c benzodiazepinele descresc libidoul, dar la unii bolnavi diminuarea anxietii cauzat de aceste medicamente mbuntete funcionarea sexual. TABELUL 147 UNELE MEDICAMENTE PSIHIATRICE IMPLICATE N INHIBAREA ORGASMULUI FEMININ Antidepresive triciclice Imipramin (Tofranil) Clomipramin (Anafranil) Nortriptilin (Aventyl) Inhibitori de monoaminooxidaz Tranilcipromin (Parnate) Fenelzin (Nardil) Izocarboxazid (Marplan) Antagoniti ai receptorilor dopaminici Tioridazin (Mellaril) Trifluoperazin (Stelazine) Inhibitori specifici ai recaptrii serotoninei (SSRI) Fluoxetin (Prozac) Paroxetin (Paxil) Sertralin (Zoloft) Fluvoxamin (Luvox) Citalopram (Celexa). TABELUL 148 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE A IDENTITII DE GEN A. Identificare transgen intens i persistent (nu doar o dorin pentru vreunul/vreunele din avantajele culturale percepute al faptului de a fi de cellalt sex). La copii tulburarea se manifest prin patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) afirmarea repetat a dorinei de a fi, sau insistena c este, de cellalt sex; (2) la biei, preferin pentru mbrcare cu hainele celuilalt sex sau simularea vestimentaiei feminine; la fete, insistena de a purta numai mbrcminte stereotipic masculin; (3) preferine intense i persistente pentru roluri ale celuilalt sex n jocurile dea ceva1 (makebelieve) sau fantezii persistente de a fi de cellalt sex; (4) dorina intens de a participa la jocuri i loisiruri asociate stereotipic cu cellalt sex; (5) preferin intens pentru tovari de joac de cellalt sex. La adolesceni i aduli tulburarea se manifest prin simptome cum ar fi dorina afirmat de a fi de cellalt sex, prin faptul subiectul c este luat adesea drept de cellalt sex, prin dorina de a tri i de a fi tratat ca fiind de cellalt sex sau prin convingerea c are sentimentele i reaciile tipice ale celuilalt sex. B. Disconfort persistent cu propriul sex sau senzaia de inadecvare n rolul de gen al propriului sex. La copii tulburarea se manifest prin oricare din urmtoarele: la biei, afirmaia c penisul sau testiculele sale sunt dezgusttoare sau c vor disprea sau afirmaia c ar fi mai bine s nu aib penis, sau aversiune pentru jocurile brutale (roughandtumble2) i rejecia jucriilor, jocurilor sau activitilor stereotipic masculine; la fete, rejecia urinrii din poziie eznd, afirmaia c are sau c i va crete un penis sau afirmaia c nu dorete si creasc snii sau s aib menstruaie, sau aversiune marcat fa de vestimentaia normativ feminin. La adolesceni i aduli tulburarea se manifest prin simptome cum ar fi preocuparea cu descotorosirea de
1 2

Jocuri de rol: ne (pre)facem c suntem.... Lit. aspre i cu tvleal, jocurile stereotipic bieeti, de contact. 146

caracterele sexuale primare i secundare (de ex., solicitri de hormoni, de intervenii chirurgicale sau de alte proceduri de modificare fizic a caracterelor sexuale, pentru a simula cellalt sex) sau prin convingerea sa nscut de sex greit. C. Tulburarea nu se nsoete de o condiie intersexual fizic (somatic). D. Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau ale altor domenii importante ale funcionrii. Codificai n funcie de vrsta curent: Tulburare a identitii de gen la copii Tulburare a identitii de gen la adolesceni sau aduli Specificai (la persoanele mature din punct de vedere sexual): Atracie sexual pentru brbai Atracie sexual pentru femei Atracie sexual pentru ambele sexe Atracie sexual pentru nici un sex. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 149 CLASIFICAREA TULBURRILOR INTERSEXUALEa Sindromul Descrierea Hiperplazie suprarenal Apare n urma excesului de androgeni la un ft cu genotip XX; virilizant cea mai frecvent tulburare intersexual feminin; se asociaz (sindromul adrenogenital) cu hipertrofie clitoridian, fuziunea labiilor, hirsutism n adolescen. Sindrom Turner Apare n urma absenei celui deal doilea cromozom sexual feminin (XO); se asociaz cu plic (arip) cervical, nanism, cubitus valgus; nu exist producie de hormoni sexuali; infertilitate; de obicei sexul asignat este cel feminin, din cauza organelor genitale externe cu aspect aparent feminin. Genotipul este XXY; habitus masculin, cu penis mic i testicule rudimentare din cauza produciei sczute de androgeni; libido slab; de obicei sexul asignat este cel masculin. Tulburare congenital recesiv Xlinkat care conduce la incapacitatea esuturilor de a rspunde la androgeni; organele genitate externe au aspect feminin, fiind prezente testicule criptorhice; sunt asignai ca femei, cu toate c posed genotip XY; n forma extrem pacientul are sni, organe genitale externe normale, vagin scurt n fund de sac, iar pilozitatea pubic i axilar lipsete. ncetare congenital a produciei de testosteron, conducnd la organe genitale ambigue i habitus feminin; de obicei sexul asignat este cel feminin, din cauza aspectului feminin al organelor genitale externe. Hermafroditismul adevrat este rar i se caracterizeaz prin prezena att a testiculelor ct i a ovarelor, la aceeai persoan (genotipul poate fi 46 XX sau 46 XY). Este, de regul, rezultatul unui defect endocrin sau enzimatic (de ex., hiperplazie suprarenal) la persoane cu cromozomi normali; pseudohermafrodiii feminini au organe genitale externe de aspect masculin, dar genotip XX; pseudohermafrodiii masculini au testicule i organe genitale externe rudimentare i genotip XY; sexul asignat este cel masculin sau cel feminin, n funcie de morfologia organelor
147

Sindrom Klinefelter

Sindrom de insensibilitate la androgeni (sindromul testiculului feminizant)

Defecte enzimatice ale genotipului XY (de ex., deficitul de 5 reductaz, deficitul de 17hidroxisteroizi) Hermafroditismul Psudohermafroditismul

genitale externe. Tulburrile intersexuale includ o serie de diferite sindroame care conduc la persoane cu aspecte anatomice sau fiziologice majore ale celuilalt sex.
a

148

TABELUL 1410 PARAFILIILE Tulburarea Definiie

Consideraii generale

Tratament

Exhibiionism Fetiism Frotteurism Pedofilie

Masochism sexual Sadism sexual Fetiism transvestic Voyeurism

Alte parafilii Parafilii excretorii Zoofilie

Expunerea organelor genitale n Persoana vrea s ocheze femeile reacia public; este rar la femei. acestora este o confirmare pentru pacient c penisul su este intact. Excitaie sexual prin obiecte nensufleite (de ex., pantofi, Aproape ntotdeauna la brbai. pr, articole de mbrcminte). Comportamentul este urmat adesea de vinovie. Frecarea organelor genitale de corpul unei femei pt. realizarea Se produce n locuri aglomerate, cum ar fi excitaiei i orgasmului. metroul, de regul brbaii respectivi sunt Activitate sexual cu copii sub persoane pasive, neasertive. 13 ani; cea mai frecvent n 95% din cazuri heterosexual, n 5% parafilie. homosexual. Risc ridicat de repetare a comportamentului. Team a pacientului fa de sexualitatea adult; stim de sine sczut; Plcere sexual derivat din pn la vrsta de 18 ani sunt molestai 10 faptul de a fi abuzat() fizic sau 20% din copii. mintal sau de a fi umilit() Defens mpotriva sentimentelor de vinovie (masochismul moral). legate de sex pedeaps ntoars spre Plcere sexual ce rezult din interior. cauzarea de suferine mintale sau fizice unei alte persoane. Se ntlnete n special la brbai. Denumit mbrcarea n hainele sexului dup marchizul de Sade. Poate s progreseze opus. pn la viol2 n unele cazuri. Folosit de cele mai multe ori n excitarea heterosexual. Cel mai frecvent este Excitaie sexual prin privirea transvestismul brbailor n haine de femeie. unor acte sexuale (de ex., cit A nu se confunda cu transsexualismul sau o persoan dezbrcat). dorina de a fi de sex opus. Poate s apar la femei, dar De obicei, n cursul activitii voyeuriste este mai frecvent la brbai. O bolnavul se masturbeaz. De obicei sunt variant este ascultarea de reinui pentru c umbl prin locuri n care nu conversaii erotice, de ex., ar avea ce s caute (loitering) sau pentru sexul telefonic1. tras cu ochiul (peepingtomism, plaje de

Psihoterapie orientat ctre contientizare; condiionare aversiv. Femeile trebuie s ncerce sl ignoreze pe brbatul exhibiionist, care este indecent, dar nepericulos, sau s cheme Poliia. Psihoterapie orientat spre contientizare; condiionare aversiv; implozie (masturbarea cu fetiul pn cnd acesta i pierde efectul excitator saiere masturbatorie). Psihoterapie orientat spre contientizare; condiionare aversiv; terapie de grup; medicaie antiandrogenic. Se plaseaz bolnavul ntro unitate de tratament; terapie de grup; psihoterapie orientat ctre contientizare; medicaie anti androgenic, pentru diminuarea pulsiunii sexuale. Psihoterapie orientat spre contientizare; condiionare aversiv. Psihoterapie orientat spre contientizare. Psihoterapie orientat spre contientizare; condiionare aversiv. Psihoterapie orientat spre contientizare; condiionare aversiv.

De asemenea, scatofilia telefonic este adresarea de telefoane obscene unor persoane de sex feminin, la ntmplare sau cu int bine determinat (adesea i n scop de hruire). n principiu, scatofilia telefonic nu are statut de tulburare psihiatric dect atunci cnd se datoreaz unui mecanism de tulburare a controlului impulsurilor. 2 Sau crim.

Defecarea (coprofilie) sau urinarea (urofilie) pe partener sau invers. Sex cu animale.

nuditi etc). Fixare n stadiul anal de dezvoltare; de asemenea, klismafilie. Mai frecvent n zonele rurale; poate fi oportunistic.

Modificare comportamental; psihoterapie orientat spre contientizare. Modificare comportamental; psihoterapie orientat ctre contientizare1.

n msura n care pacientul este apt de o astfel de psihoterapie.

A. Definiie. Funcia sexual este afectat de factori biologici, psihologici i sociologici. Expresia sexualitii poate fi afectat de organele genitale interne i externe, hormoni i neurohormoni, dinamicile intrapsihice, relaiile interpersonale, statutul socioeconomic i moravurile culturale prevalente. Perturbarea uneia sau mai multora dintre aceste arii poate s rezulte n disfuncie sexual. Cteva episoade de disfuncie sexual creaz anxietate legat de performana sexual, iar anxietatea agraveaz disfuncia i tinde s o perpetueze. Disfunciile pot fi de tip primar (cronic, lifelong) [tulburrile nnscute sau constituionale] sau de tip dobndit (adic, aprute dup o perioad de funcionare normal), de tip generalizat sau de tip situaional (limitate la anumii parteneri / anumite partenere sau la o situaie/situaii specifice) i pot fi consecina unor factori fiziologici, factori psihologici sau a unor factori combinai. Cele apte categorii majore de disfuncii sexuale incluse n DSMIVTR sunt (1) tulburrile dorinei sexuale, (2) tulburrile excitaiei sexuale, (3) tulburrile orgasmice, (4) tulburrile prin durere sexual, (5) disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, (6) disfuncia sexual indus de substane i (7) disfuncia sexual nespecificat n alt mod (NAM). Tabelul 141 listeaz fazele DSMIVTR ale ciclului rspunsului sexual i disfunciile sexuale care se asociaz de obicei cu fiecare din fazele respective. B. Tulburri ale dorinei sexuale. Tulburrile dorinei sexuale se mpart n dou clase: tulburarea prin dorin sexual hipoactiv, caracterizat prin deficiena sau absena fanteziilor sexuale i a dorinei de activitate sexual, i tulburarea prin aversiune sexual, caracterizat prin aversiune i evitare fa de contactul sexual genital cu un partener sexual. Pacienii cu probleme de dorin pot s foloseasc inhibiia dorinei drept defens, pentru a se proteja de frici incontiente legate de sex. Lipsa dorinei poate, de asemenea, s nsoeasc tulburrile anxioase sau depresive cronice sau folosirea diferitelor medicamente psihotrope ori a altor medicamente care deprim sistemul nervos central. n rndul populaiei care se adreseaz clinicilor de terapie sexual, lipsa dorinei este una dintre cele mai frecvente acuze n cuplurile cstorite, femeile fiind mai frecvent afectate dect brbaii. C. Tulburri ale excitaiei sexuale. Aceste tulburri includ tulburarea erectil masculin i tulburarea excitaiei feminine. Diagnosticul acestora ia n considerare focalizarea, intensitatea i durata activitii sexuale a pacientului / pacientei. Dac stimularea sexual este inadecvat ca focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul nu trebuie pus. 1. La femei. Vezi Tabelul 142. Prevalena tulburrii excitaiei sexuale feminine este, n general, subestimat. ntrun studiu al cuplurilor cu mariaj fericit din punct de vedere subiectiv, 33% din femei au descris probleme de excitaie. Dificultatea meninerii excitaiei poate s reflecte conflicte psihologice (de ex., anxietate, vinovie i fric) sau modificri fiziologice. n tulburrile excitaiei au fost implicate modificri ale nivelurilor testosteronului, estrogenilor, prolactinei i tiroxinei, la fel ca i medicaiile antihistaminice. 2. La brbai. Vezi Tabelul 143. Prevalena disfunciei erectile, sau a impotenei, la brbaii tineri este apreciat la 8%. Totui, aceast tulburare poate s apar pentru prima dat i mai trziu n cursul vieii. Pentru diferenierea impotenelor cauzate organic (medical) de cele funcionale (impotena psihologic) se folosesc o serie de proceduri, de la cele benigne la cele invazive. Procedura cea mai frecvent folosit este monitorizarea tumescenei peniene nocturne (ereciile care apar n cursul somnului), fenomen care se asociaz n mod normal cu micrile oculare rapide (somnul REM). Anamneza bun este de nepreuit n stabilirea cauzei tulburrii. Istoricul de erecii spontane, erecii matinale sau erecii corespunztoare n cursul masturbaiei sau cu alte partenere dect cea obinuit indic impoten funcional. Cauzele psihologice ale impotenei includ conflictele oedipale sau pre oedipale nerezolvate (care rezult ntrun superego punitiv), incapacitatea de a avea ncredere sau simmintele de inadecvare. Disfuncia erectil poate, de asemenea, s reflecte dificulti relaionale ntre parteneri. D. Tulburri orgasmice 1. La femei. Vezi Tabelul 144. Tulburarea orgasmic feminin (anorgasmia) este ntrzierea sau absena recurent sau persistent a orgasmului, dup o faz normal de excitaie sexual. Proporia estimativ a femeilor cstorite n vrst de peste 35 de ani care nu au atins niciodat orgasmul este de 5%. Proporia este mai mare la femeile necstorite i la femeile mai tinere. Prevalena general a inhibiiei orgasmului feminin este de 30%. Factorii psihologici care se asociaz cu orgasmul inhibat includ teama de sarcin sau de rejecie din partea partenerului sexual, ostilitatea fa de brbai, sentimentele de vinovie n legtur cu impulsurile sexuale sau conflictele maritale. 2. La brbai. n tulburarea orgasmic masculin (orgasmul masculin inhibat), brbatul realizeaz cu mare greutate sau deloc ejacularea n cursul coitului. Orgasmul masculin inhibat de pe parcursul ntregii viei indic, de regul, psihopatologie mai sever. Inhibiia ejaculatorie dobndit reflect frecvent

dificulti interpersonale. 3. Ejacularea prematur. Ejacularea prematur este acuza principal a 3540% din brbaii tratai pentru tulburri sexuale. Persistent sau recurent, subiectul ajunge la orgasm i ejaculare nainte de a dori acest lucru. Tulburarea este mai prevalent la brbaii tineri, la brbaii cu o partener nou i la cei cu educaie superioar (facultate) n comparaie cu cei cu educaie mai joas; se consider c este legat de preocuparea fa de satisfacia partenerei. Ejacularea prematur poate s fie asociat cu frici incontiente legate de vagin. Ea poate s fie, de asemenea, rezultatul condiionrii, dac experienele sexuale iniiale ale brbatului au avut loc n situaii n care surprinderea de ctre alii ar fi fost stnjenitoare. Mariajul stresant exacerbeaz tulburarea. Aceast disfuncie este cea mai susceptibil de vindecare dac n tratament se folosesc tehnici comportamentale. Cu toate acestea, un subgrup de ejaculatori prematuri ar putea fi predispui biologic pentru aceast tulburare; ei sunt mai vulnerabili fa de stimularea simpatic sau au un timp de laten mai scurt al reflexului nervos bulbocavernos, fiind necesar s fie tratai farmacologic. E. Tulburrile prin durere sexual 1. Vaginismul. Este o contractur muscular involuntar a treimii externe a vaginului, care interfereaz cu intromisiunea penian i actul sexual. Aceast disfuncie afecteaz cel mai frecvent femeile din grupurile socioeconomice superioare. Cauza ei poate s fie o traum sexual, cum ar fi violul sau abuzul sexual n copilrie. Femeile cu conflicte psihosexuale pot s perceap penisul ca pe o arm. n cazurile de acest fel se pot constata, de asemenea, creterea ntrun spirit religios strict, care asociaz sexul cu pcatul, sau problemele n relaia diadic. 2. Dispareunia. Dispareunia este durerea genital recurent sau persistent care se manifest naintea, n cursul sau dup actul sexual. n cazul acestei acuze trebuie excluse etiologiile organice (endometrioz, vaginit, cervicit i alte tulburri pelvine). Durerea pelvin cronic este o acuz frecvent a femeilor cu istoric de viol sau abuz sexual n copilrie. Coitul dureros poate s fie rezultatul tensiunii i anxietii. Dispareunia este rar la brbai, la care se asociaz, de obicei, cu o condiie organic. F. Disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale 1. Tulburare erectil masculin. Statisticile arat c tulburarea erectil are o baz medical [organic] la 50% din brbaii afectai. Cauzele organice ale tulburrii erectile masculine sunt listate n Tabelul 145. 2. Dispareunia. La 30% pn la 40% dintre femeile cu aceast acuz care sunt examinate n clinicile de terapie sexual se constat patologie pelvin. Se estimeaz c 30% din procedurile chirurgicale n zona pelvin sau genital la femei rezult n dispareunie temporar. Totui, n cele mai multe cazuri se consider c factorii cauzatori sunt cei dinamici. Condiiile medicale care conduc la dispareunie includ vestigiile himenale iritate sau infectate, cicatricile post epiziotomie, infeciile glandei Bartholin, diferite forme de vaginite i cervicite, endometrioza, atrofia vaginal postmenopauz i maladia Peyronie. 3. Tulburarea prin dorin sexual hipoactiv. Dorina descrete frecvent n urma unor boli majore sau a unor intervenii chirurgicale majore. Medicamentele care deprim SNC, care descresc producia de testosteron sau concentraiile dopaminei sau care cresc concentraiile serotoninei sau prolactinei pot, de asemenea, s reduc dorina. 4. Alte disfuncii sexuale masculine. Tulburarea orgasmic masculin poate s aibe cauze fiziologice i poate s apar n urma interveniilor chirurgicale la nivelul tractului genitourinar. Ea se poate asocia, de asemenea, cu boala Parkinson i cu alte tulburri neurologice care implic seciunea lombar sau sacrat a mduvei spinrii. Unele medicamente (de ex., guanetidina monosulfat Ismelin) au fost implicate n ejacularea ntrziat (Tabelul 146). 5. Alte disfuncii sexuale feminine. Unele condiii medicale, i anume bolile endocrine, cum ar fi hipotiroidismul, diabetul zaharat i hiperprolactinemia primar pot s afecteze capacitatea femeii de a avea orgasme. G. Disfuncia sexual indus de substane. n general, funcia sexual este afectat negativ de agenii serotoninergici, antagonitii dopaminei, medicamentele care cresc prolactina i medicamentele care afecteaz sistemul nervos autonom. n cazul substanelor de abuz de larg rspndire, disfuncia se instaleaz dup n jur de o lun de intoxicaie sau sevraj semnificativ cu substana respectiv. n doze mici, multe substane accentueaz performana sexual, dar utilizarea n continuare afecteaz capacitile erectile, orgasmice i ejaculatorii. Relaia dintre disfuncia sexual feminin i agenii farmacologici a fost evaluat mai puin extensiv dect n cazul brbailor. La unele femei sa raportat descreterea libidoului de ctre anticoncepionalele orale, iar unele medicamente cu efecte secundare anticolinergice pot s modifice att excitaia ct i orgasmul. S a raportat c benzodiazepinele descresc libidoul, dar la unele paciente diminuarea anxietii produs de aceste medicamente poate s mbunteasc funcionarea sexual. n legtur cu agenii psihoactivi sau

raportat att creteri ct i scderi ale libidoului. Efectele care in de condiia subiacent sau de ameliorarea acesteia sunt greu de separat de cele care constituie efecte secundare ale medicamentelor. Disfunciile sexuale asociate cu utilizarea unui medicament dispar odat cu ntreruperea acestuia. Tabelul 147 listeaz medicaiile psihiatrice care pot s inhibe orgasmul feminin. H. Disfuncie sexual nespecificat n alt mod. Include disfunciile sexuale care nu ndeplinesc criteriile pentru nici una din disfunciile specifice. Exemplele includ anhedonia orgasmic i comportamentul sexual compulsiv. I. Tratament. Metodele care sau dovedit eficiente, singure sau n asociere, includ (1) pregtirea (trainingul) n domeniul abilitilor comportamentalsexuale (2) desenzitizarea sistematic, (3) terapia marital directiv, (4) abordrile psihodinamice, (5) terapia de grup, (6) farmacoterapia, (7) interveniile chirurgicale i (8) terapia prin hipnoz. Evaluarea i tratamentul trebuie s se adreseze asocierii posibile a unor tulburri de personalitate sau condiii fizice (somatice). 1. Terapie sexual orientat analitic. Una din modalitile terapeutice cele mai eficiente este integrarea terapiei sexuale propriuzise (antrenare n abilitile comportamentalsexuale) cu psihoterapia psihodinamic sau cu cea orientat psihanalitic. Adugarea conceptualizrilor psihodinamice la tehnicile comportamentale permite tratamentul bolnavilor cu tulburri sexuale asociate cu alt psihopatologie. 2. Tehnici comportamentale. inta acestor tehnici este stabilirea sau restabilirea comunicrii verbale i sexuale dintre parteneri. Se prescriu exerciii specifice pentru a ajuta persoana sau cuplul n privina problemei lor particulare. Exerciiile de nceput se concentreaz asupra interaciunilor verbale i, apoi, asupra creterii contientizrii (deschiderii/receptivitii) senzoriale vizuale, tactile i olfactive. Iniial contactul sexual este interzis iar partenerii se dezmiard unul pe cellalt, excluznd stimularea organelor genitale. Anxietatea de performan1 se reduce, din cauz c rspunsurile de excitaie genital i de orgasm nu sunt necesare pentru ducerea la bun sfrit a exerciiilor iniiale. Pe parcursul acestor exerciii de focalizare asupra senzorialului [sau focalizare pe ceea ce simi, sensate focus], pacienii sunt ncurajai i rentrii s i reduc anxietatea. Ei sunt ndemnai s foloseasc fantezii care s i distrag de la preocuprile obsesive (spectatorizare2) legate de modul n care performeaz. Este ncurajat exprimarea mutual a propriilor nevoi. Rezistenele, cum ar fi afirmaiile de oboseal sau de insuficien a timpului pentru efectuarea exerciiilor, sunt frecvente i este necesar s fie abordate i lmurite de ctre terapeut. Mai trziu, stimulrii generale a corpului i se adaug stimularea genital. n cele din urm, se permite intromisiunea i actul sexual propriuzis. Sesiunile terapeutice au loc dup fiecare nou perioad de exerciii i iau n discuie problemele i insatisfaciile, att cele sexuale ct i cele legate de alte domenii ale vieii pacienilor. a. Tehnici i exerciii cu specificitate de disfuncie. Pentru diferitele disfuncii specifice se folosesc tehnici specifice. (1) Vaginism femeia este sftuit s i dilateze orificiul vaginal cu ajutorul degetelor sau cu dilatatoare. (2) Ejaculare prematur pentru creterea pragului excitabilitii peniene se folosete tehnica de constricie (squeeze technique). Pacientul sau partenera sa strng puternic marginea coroanei glandului penian, la prima senzaie de ejaculare iminent. Erecia se reduce iar ejacularea este inhibat. O alt variant este tehnica stopstart. La creterea excitaiei se nceteaz stimularea, dar fr s se foloseasc nici o constricie. (3) Tulburare erectil masculin uneori, brbatul i se spune s se masturbeze, pentru a [i] demonstra c erecia complet i ejacularea sunt posibile. (4) Tulburare orgasmic feminin (anorgasmie primar) femeia este instruit s se masturbeze, uneori folosind un vibrator. Este ncurajat apelul la fantezie. (5) Ejacularea ntrziat se trateaz iniial prin ejaculare extravaginal i, ulterior, prin penetraie vaginal gradat, dup stimularea pn n punctul premergtor ejaculrii. b. Tehnici comportamentale. Sa raportat c au succes n 4085% din aplicri. n 10% din cazurile refractare este necesar psihoterapie individual. Aproximativ o treime din cuplurile disfuncionale refractare la tehnicile comportamentale necesit o anumit asociere ntre terapia marital i cea sexual. 3. Biologice a. Farmacoterapie. Majoritatea tratamentelor psihofarmacologice implic disfunciile sexuale masculine. Sunt n curs de desfurare studii care testeaz utilizarea medicaiei pentru tramentul femeilor. Farmacoterapia se poate utiliza n tratamentul tulburrilor sexuale de cauz fiziologic, psihologic sau mixt. n ultimele dou cazuri, tratamentul farmacologic este folosit, de regul,
1 2

Anxietatea legat de efectuarea (performarea) unei anumite aciuni. Anterior pacientul a adoptat poziia unui fel de spectator (critic) al propriului su comportament n situaia sexual.

adiional fa de o form de psihoterapie. (1) Tratamentul tulburrii erectile i al ejaculrii premature. Sildenafilul (Viagra), care accentueaz aciunea oxidului nitric, faciliteaz afluxul sanguin penian, necesar pentru realizarea ereciei. Medicamentul nu acioneaz n absena stimulrii sexuale. Utilizarea sa este contraindicat la persoanele care iau nitrai. Alte medicaii acioneaz ca vasodilatatoare peniene. Acestea includ prostaglandina oral (Vasomax), alprostadilul (Caverject), care este o fentolamin injectabil, i alprostadilul condiionat ca supozitor uretral1 (MUSE). n tratamentul tulburrii erectile se mai folosesc i agenii adrenergici, cum ar fi metilfenidatul (Ritalin), dextroamfetamina (Dexedrine) i yohimbina (Yocon). Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) i antidepresivele heterociclice amelioreaz ejacularea prematur din cauza efectului lor secundar de inhibare a orgasmului. (2) Tratamentul tulburrii prin aversiune sexual. Dac se consider c persoanele cu aceast disfuncie au o fobie fa de organele genitale, se folosesc antidepresivele ciclice i SSRI. b. Tratament chirurgical. Implanturi peniene, revascularizare. II. Tulburri ale identitii de gen A. Definiie. Grup de tulburri care au ca simptom principal o preferin persistent pentru rolul sexului opus i simmntul c persoana respectiv sa nscut de sexul greit. Senzaia de nemulumire fa de propriul sex biologic se numete disforie de gen (gender dysphoria). Persoanele cu identitate de gen tulburat ncearc s triasc sau s treac drept membri ai sexului opus. Transsexualii doresc tratament biologic (intervenii chirurgicale, hormoni), pentru modificarea sexului lor biologic i pentru dobndirea caracteristicilor anatomice ale sexului opus. Tulburrile pot s coexiste cu alt patologie sau pot s fie circumscrise, pacienii funcionnd competent n multe domenii ale vieii lor. 2 B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 148. C. Epidemiologie 1. Necunoscut, dar este vorba despre o tulburare rar. 2. Raportul brbai:femei este de 4:1. a. Aproape toate femeile cu tulburri de gen au o orientare homosexual. b. Dintre brbaii cu tulburri de gen, 50% au orientare homosexual iar 50% au orientare heterosexual, bisexual sau asexual. 3. Rata prevalenei transsexualismului este de 1 la 10.000 de brbai i 1 la 30.000 de femei3. D. Etiologie 1. Factori biologici. Testosteronul afecteaz neuronii cerebrali care contribuie la masculinizarea creierului, din arii cum ar fi hipotalamusul. Rmne controversat msura n care testosteronul contribuie la aanumitele paternuri comportamentale masculine sau feminine din tulburrile de identitate de gen. Steroizii sexuali influeneaz expresia comportamentului sexual la brbaii i femeile de vrst matur (n sensul c testosteronul poate s creasc libidoul i agresivitatea la femei iar estrogenii pot s descreasc libidoul i agresivitatea la brbai). 2. Factori psihosociali. Absena modelelor de rol de acelai sex i ncurajarea implicit sau explicit a copilului, de ctre cei care l ngrijesc, s se comporte ca i cellalt sex contribuie la tulburarea identitii de gen n copilrie. Mamele pot s fie deprimate sau retrase. Trsturile temperamentale nnscute au, uneori, drept rezultat biei sensibili, delicai, i fete energice, agresive. Abuzul fizic i sexual poate s fie predispozant. E. Diagnostic diferenial 1. Fetiism transvestic. Poate s coexiste mbrcarea n hainele celuilalt sex, n scopul excitaiei sexuale (dublu diagnostic). 2. Condiii intersexuale. Vezi Tabelul 149. 3. Schizofrenie. Rareori, se ntlnesc deliruri adevrate de a fi de cellalt sex.
1

Denumirea farmaceutic a supozitoarelor uretrale este bujie (de la lumnare n lb. francez). 2 Ediia anterioar (din 1996) a acestei cri includea aici o serie de definiii a cror reluare, chiar dac ele nu mai figureaz n ediia actual, pare util: Identitatea de gen este o stare psihologic ce reflect simirea de sine interioar de a fi brbat sau femeie. Rolul de gen este paternul comportamental extern ce reflect sentimentul intern de identitate de gen al persoanei. Sexul (biologic) se refer strict la caracteristicile anatomice i fiziologice care indic dac o persoan este mascul sau femel, de ex., penisul sau vaginul. Orientarea sexual este direcia rspunsului erotic al persoanei (brbat sau femeie), de ex., homosexual, heterosexual, bisexual, care ine seama de alegerea obiectual i de fanteziile (viaa imaginar) ale persoanei respective. 3 Cifrele respective din ed. 1996 sunt: raport brbai:femei de la 30:1 pn la 6:1; solicit intervenii chirurgicale 1:30.000 brbai i 1:100.000 femei.

F. Evoluie i prognostic 1. La copii. Evoluia este variabil. Simptomele pot s diminueze spontan sau sub tratament. Prognosticul depinde de vrsta la debut i de intensitatea simptomelor. Tulburarea ncepe la biei naintea vrstei de 4 ani, iar conflictele cu cei de aceeai vrst ncep s apar n jurul vrstei de 7 sau 8 ani. Fetele bieoase (tomboys) sunt, n general, mai bine tolerate. Vrsta de debut este, de asemenea, mai mic la fete, dar majoritatea abandoneaz comportamentul masculin pn n adolescen. Mai puin de 10% din cazurile de la copii merg mai departe, ctre transsexualism. 2. La aduli. Evoluia tinde s fie cronic. Transsexualism dup pubertate exist suferin legat de propriul sex biologic i de dorina de a elimina propriile caractere sexuale primare i secundare i de a le dobndi pe acelea ale celuilalt sex. Majoritatea transsexualilor au avut tulburare a identitii de gen n copilrie; mbrcarea n hainele celuilalt sex este frecvent; tulburrile mintale asociate sunt frecvente, n special tulburarea de personalitate borderline sau tulburarea depresiv; sinuciderea constituie un risc dar, pe lng aceasta, persoanele respective i pot mutila organele sexuale pentru ai fora pe chirurgi s le fac operaii de reasignare [schimbare] a sexului. G. Tratament 1. Copii. Se vor mbunti modelele de rol existente sau, n absena acestora, se va oferi un astfel de model, din familie sau din alt parte (de ex., fratele sau sora mai mare). Cei care ngrijesc copilul vor fi ajutai s ncurajeze comportamentul i atitudinile corespunztoare sexului. Se va trata orice tulburare mintal asociat. 2. Adolesceni. Sunt dificil de tratat, din cauza coexistenei crizelor normale de identitate i a confuziei normale asupra identitii de gen. Actingouturile (trecerile la act) sunt frecvente, iar adolescenii nu au dect rareori o motivaie puternic de ai schimba rolurile lor transgen stereotipe. 3. Aduli a. Psihoterapie se stabilete ca scop ajutarea pacienilor s se simt confortabil cu identitatea de gen pe care o doresc; scopul terapiei nu este acela de a crea o persoan cu identitate sexual convenional. Terapia exploreaz, de asemenea, intervenia chirurgical de schimbare a sexului i indicaiile i contraindicaiile procedurilor de acest fel, proceduri pe care pacienii, n suferin i anxietate intense, se decid adeseori n mod impulsiv s le accepte. b. Interveniile chirurgicale de reasignare (schimbare) a sexului sunt definitive i ireversibile. Pacienii trebuie s parcurg un trial de 3 pn la 12 luni de purtare a hainelor celuilalt sex i s primeasc tratament hormonal. Un procent de 70 pn la 80% din bolnavi sunt satisfcui de rezultate. Dissatisfacia coreleaz cu severitatea psihopatologiei preexistente. Se raporteaz c 2% se sinucid [dup reasignarea sexului]. c. Tratamente hormonale muli pacieni sunt tratai cu hormoni n loc de intervenie chirurgical. III. Parafilii Acestea sunt tulburri care se caracterizeaz prin impulsuri, fantezii sau practici sexuale care sunt neobinuite, deviante sau bizare. Sunt mai frecvente la brbai dect la femei. Cauza este necunoscut. O predispoziie biologic (electroencefalogram anormal, niveluri hormonale anormale) poate s fie rentrit de factori psihologici, cum ar fi abuzul n copilrie. Teoria psihanalitic susine c parafilia rezult dintro fixaie ntruna din fazele psihosexuale ale dezvoltrii sau c este un efort de ndeprtare a anxietii de castrare. Teoria nvrii susine c actul [parafilic] sa asociat cu excitaia sexual n copilrie i a dus la nvare condiionat. Activitatea parafilic este adeseori compulsiv. Pacienii se angajeaz repetat n comportamentul deviant i sunt incapabili s i controleze impulsul respectiv. Atunci cnd este stresat, anxios, sau depresiv, pacientul are o probabilitate mai mare de a se angaja n comportamentul deviant. Bolnavul poate s se hotrasc n repetate rnduri s nceteze comportamentul dar, n general, nu poate s se abin pentru mult timp, iar trecerea la act (acting outul) este urmat de intense sentimente de vinovie [la persoanele cu parafilie compulsiv]. Tehnicile de tratament nu au dect rate moderate de succes i includ psihoterapia orientat ctre contientizare, terapia comportamental i farmacoterapia singur sau n asociere. Tabelul 1410 listeaz parafiliile frecvente. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Normal Human Sexuality and Sexual and Gender Identity Disorder, Ch 19, p 1577, n CTP/VII.

15. Tulburrile alimentare i obezitatea I. Introducere general Tulburri caracterizate prin perturbarea marcat a comportamentului alimentar. Cele dou tulburri majore ale alimentaiei [ale mncatului eating] sunt anorexia nervoas i bulimia nervoas. n acest capitol este inclus i obezitatea, dar aceasta nu constituie o categorie diagnostic DSMIVTR. II. Anorexia nervoas A. Definiie. Condiie sever i potenial letal, caracterizat prin imagine corporal perturbat i limitri dietetice drastice, autoimpuse, care duc de regul la malnutriie sever. Mortalitea este de 518% din paciente. B. Diagnostic, semne i simptome. Exist dou tipuri: tipul restrictiv (fr accese hiperfagice compulsive binge eating) i tipul cu accese hiperfagice compulsive i/sau purgaie (Tabelul 151). C. Epidemiologie 1. Prevalena pe via la femei este de 0,53,7%. 2. Debut are loc de obicei ntre vrstele de 10 i 30 ani; se asociaz adesea cu un eveniment de via stresant. 3. Raportul brbai:femei este de 1:10 pn la 1:20. 4. Apare cel mai frecvent la categoriile de persoane cu ocupaii care necesit o siluet zvelt (de ex., prezentare de mod, balet) i n rile dezvoltate. D. Etiologie 1. Biologic. Rate de concordan mai mari la gemenii monozigoi (MZ) dect la dizigoi (DZ). Sa constatat inciden familial crescut a depresiei, dependenei de alcool sau tulburrilor alimentare. Exist unele dovezi de frecven crescut a anorexiei nervoase la surori i rat de concordan mai mare la gemenii MZ dect la DZ. Din punct de vedere neurobiologic, reducere a 3metoxi4 hidroxifenilglicolului (MHPG) n urin i n LCR, sugernd reducerea turnoverului i activitii noradrenalinei. Activitatea opioizilor endogeni este sczut, ca o consecin a inaniiei. ntrun studiu prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET), metabolismul n nucleul caudat a fost mai ridicat n starea anorectic dect dup ctigul n greutate. Rezonana magnetic nuclear (RMN) poate s evidenieze deficite volumice ale substanei cenuii n cursul bolii, care pot s persiste dup recuperare. Predispoziia genetic poate s constituie un factor. 2. Psihologic. Pare s fie o reacie fa de exigenele de independen i de funcionare social sau sexual din adolescen. 3. Social. Accentul pe care l pune societatea pe subirime [thinness, siluet, faptul de a nu fi gras], pe exerciiile fizice. Pacienta poate s aib o relaie strns, dar perturbat, cu prinii. E. Psihodinamic 1. Pacientele sunt incapabile s se separe psihologic de mamele lor. 2. Fric de sarcin. 3. Pulsiuni sexuale sau agresive reprimate. F. Diagnostic diferenial 1. Condiii medicale i tulburri prin uz de substane. Pierderea n greutate poate fi explicat prin boli medicale (de ex., cancer, tumoare cerebral, tulburri gastrointestinale, abuz de droguri). 2. Tulburare depresiv. Bolnavul are apetit sczut; pacienta cu anorexie nervoas afirm c are apetit normal i c se simte flmnd (pierderea apetitului nu apare dect trziu pe parcursul bolii). n depresie nu exist preocupare cu coninutul caloric al hranei, nu exist team intens de obezitate i nici perturbare a imaginii corporale. Comorbiditatea cu depresia major sau distimia sa constatat la 50% din pacientele cu anorexie nervoas. 3. Tulburare de somatizare. Pierderea n greutate nu este att de sever; nu exist frica patologic de a deveni supraponderal; amenoreea este neobinuit. 4. Bulimia nervoas. Pierderea n greutate a pacientei este rareori mai mare de 15%. Bulimia nervoas apare la 3050% din pacientele cu anorexie nervoas n decurs de doi ani dup debutul anorexiei. G. Evoluie i prognostic. Din totalul pacientelor, 40% recupereaz, 30% se amelioreaz, restul de 30% sunt cazuri cronice. H. Tratament. Se poate desfura ambulator sau ntro unitate pediatric, medical sau psihiatric cu paturi, n funcie de gradul de pierdere n greutate i de starea somatic. Unitatea psihiatric este indicat, dac starea somatic permite, n cazurile cu depresie, cu risc crescut de sinucidere sau cu criz familial. Tratamentul intraspitalicesc al nfometrii permite (1) asigurarea ctigului n greutate i (2) monitorizarea i tratamentul efectelor cu potenial vital ale nfometrii (i tratamentul complicaiilor metabolice ale

bulimiei nervoase, dac aceasta este prezent). Se stabilete o greutate dorit i se alctuiete o strategie de atingere a acesteia, incluznd mese supravegheate, suplimente alimentare i alimentarea pe sond nazo gastric pentru pacientele necooperante. 1. Farmacologic. Pacientele cu anorexie nervoas se opun adesea medicaiei i nici un medicament nu are eficacitate dovedit. Antidepresivele se pot ncearca dac exist o tulburare depresiv major coexistent. Pot s fie utili agenii serotoninergici (de ex., 40 mg de fluoxetin Prozac pe zi). Pe lng acestea, creterea n greutate este un efect secundar al ciproheptadinei (Periactin). 2. Psihologic. Tratamentul psihosocial i terapia de grup au rol educaional, suportiv i inspiraional. Psihoterapia psihodinamic individual este, n general, ineficient. Are valoare terapia cognitiv comportamental care ncearc s schimbe atitudinile i habiturile cu privire la alimente, la alimentare i la imaginea corporal. Terapia familial este util pentru problemele relaionale i poate s ajute la reducerea simptomelor. III. Bulimia nervoas A. Definiie. Ingerarea episodic, necontrolat, compulsiv i rapid a unor mari cantiti de alimente ntr o perioad scurt de timp (binge alimentar), urmat de vrsturi autoinduse, laxative sau diuretice, de perioade de ncetarea a alimentrii (fasting) sau de exerciii fizice intense, pentru a prentmpina creterea n greutate (binge and purge, aprox. ndopare i golire). B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 152. C. Epidemiologie 1. Prevalena pe ntreaga durat a viaii la femei este de 14%. 2. Vrsta la debut este de obicei de la 16 pn la 18 ani. 3. Raport brbai:femei 1:10. D. Etiologie 1. Biologic. Studiile metabolice indic activitate i turnover reduse ale noradrenalinei i serotoninei. Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie nervoas care practic vrsturile, fapt care poate s rentreasc acest comportament. Multe bolnave sunt depresive; frecven crescut a istoricului familial de depresie i obezitate. 2. Social. Reflect valoarea pe care societate o confer faptului de a fi zvelt. Pacientele tind s fie perfecioniste i orientate ctre realizare. Discordia, rejecia i neglijarea familial sunt mai frecvente ca n anorexia nervoas. Multe paciente sunt depresive; exist o frecven mai mare a istoricului familial de depresie i obezitate. 3. Psihologic. Bolnavele au dificulti cu exigenele adolescenei, dar bolnavele cu bulimie nervoas sunt mai extroverte, mnioase i impulsive dect cele cu anorexie nervoas. Pot s se team de prsirea familiei (la terminarea colarizrii). Simptomele anxioase i depresive sunt frecvente; exist risc de sinucidere. Poate s existe abuz de alcool i aproximativ o treime din bolnave fur alimente din magazine (shoplifting). E. Psihodinamic 1. Lupta pentru separarea de figura matern este jucat n planul ambivalenei fa de alimente. 2. Fanteziile sexuale i agresive sunt inacceptabile i sunt exgurgitate simbolic. TABELUL 151 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU ANOREXIE NERVOAS A. Refuzul de a pstra greutatea corporal la sau deasupra unui nivel minim normal pentru vrst i nlime (de ex., pierdere n greutate care duce la meninerea unei greuti mai mici de 85% din cea expectat; sau nerealizarea ctigului n greutate expectat n perioada de cretere, ducnd la o greutate a corpului mai mic de 85% din cea expectat). B. Fric intens de ctigul n greutate sau de a deveni gras(), dei este subponderal(). C. Perturbare a modului n care este perceput greutatea sau forma (silueta) corpului, influen exagerat a greutii sau siluetei corpului asupra autoevalurii, sau negarea gravitii greutii curente sczute. D. La femeile postmenarh, amenoree absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. Se consider c o femeie are amenoree i dac ciclurile ei nu au loc dect dup administrarea de hormoni, de ex., un estrogen. Specificai tipul: Tip restrictiv: pe parcursul episodului curent de anorexie nervoas persoana nu sa angajat regulat n comportament binge sau de evacuare forat (vrsturi autoinduse sau automedicaie cu laxative sau diuretice, clisme). Tip binge/evacuare forat: pe parcursul episodului curent de anorexie nervoas persoana sa angajat regulat n comportament binge sau de evacuare forat (vrsturi autoinduse sau automedicaie cu

laxative sau diuretice, clisme). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 152 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU BULIMIE NERVOAS A. Episoade recurente de alimentare n binge. Un episod de binge se caracterizeaz prin ambele din urmtoarele: (1) consumarea, ntro perioad definit de timp (de ex., ntro perioad de 2 ore) a unei cantiti de alimente care este clar mai mare dect ceea ce ar mnca majoritatea oamenilor ntro perioad de timp asemntoare i n circumstane similare. (2) senzaia de lips de control asupra mncatului n cursul episodului (de ex., simmntul c nu se poate opri din mncat sau c nu poate controla ce sau ct mnnc). B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a prentmpina creterea n greutate, cum ar fi vrsturile autoinduse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; ncetarea alimentrii (post); sau exerciiu fizic excesiv. C. Alimentarea n binge i comportamentul compensator inadecvat se manifest, ambele, n medie de cel puin 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni. D. Evaluarea de sine este excesiv influenat de forma (aspectul) i greutatea corpului. E. Tulburarea nu apare doar n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Specificai tipul: Tip evacuator (purging): n cursul episodului curent de bulimie nervoas persoana sa angajat cu regularitate n autoinducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip neevacuator: In cursul episodului curent de bulimie nervoas persoana a folosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul (nealimentarea) sau exerciiul fizic excesiv, dar nu sa angajat regulat n autoinducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. F. Diagnostic diferenial 1. Boal neurologic. Echivalene epileptice, tumori ale sistemului nervos central, sindrome Klver Bucy, sindrom KleineLevin. 2. Tulburare de personalitate borderline. Pacienii pot, uneori, s mnnce n binge, dar mncatul de acest fel se asociaz i cu alte semne ale tulburrii [de presonalitate]. 3. Tulburare depresiv major. Rareori, bolnavii pot s aib atitudini ciudate sau practici idiosincratice legate de alimente. G. Evoluie i prognostic. Evoluia este, de regul, cronic, dar nu debilitant, dac nu se complic cu dezechilibru hidroelectrolitic i alcaloz metabolic. Recuperarea sub tratament este de 60%; totui, rata recderilor poate s se apropie de 50% ntro perioad de 5 ani. H. Tratament 1. Spitalizarea. Dezechilibrul electrolitic, alcaloza metabolic i riscul de sinucidere pot s necesite spitalizare. Trebuie acordat mare atenie complicaiilor somatice ale bulimiei, care pot s pun viaa n pericol. 2. Farmacologic. Antidepresivele par mai benefice dect n anorexia nervoasa. Imipramina (Tofranil), desipramina (Norpramin), trazodonul (Desyrel) i inhibitorii de monoaminooxidaz (IMAO) (de ex., fenelzina Nardil) au redus simptomele n cursul studiilor. Potrivit raportrilor, fluoxetina (Prozac) este, de asemenea, benefic n privina descreterii mncatului n binge i a episoadelor ulterioare de evacuare forat. 3. Psihologic. Lipsa de control asupra mncatului motiveaz, de regul, dorina de tratament; terapia poate s includ psihoterapie individual, terapie cognitivcomportamental i psihoterapie de grup. Terapia trebuie s se adreseze normalizrii habiturilor alimentare, a atitudinilor fa de alimente i atingerii unei greuti corporale ideale. IV. Obezitatea A. Definiie. Obezitatea este o condiie caracterizat prin acumularea excesiv de grsime n corp. B. Diagnostic. Prin convenie, se spune c obezitatea este prezent atunci cnd greutatea corpului depete cu 20% greutatea standard din tabelele uzuale ale valorilor greutii n funcie de nlime. O alt msur, mai precis, a obezitii este cantitatea de grsime din corp sau indexul masei corpului

(body mass index, BMI). n general, un BMI sntos se situeaz ntre 20 i 25. C. Epidemiologie 1. Peste o jumtate din locuitorii Statelor Unite sunt obezi. 2. Obezitatea este de ase ori mai frecvent la femeile cu statut socioeconomic mai sczut dect la femeile cu statut socioeconomic mai ridicat. D. Etiologie 1. Biologic. Una din teorii este c, dup consumul de alimente, ar putea exista o perturbare a semnalului metabolic ctre receptorii din hipotalamus, astfel c senzaia de foame persist iar persoana continu s mnnce. O alt teorie este c leptinul, un hormon produs de celulele lipidice, acioneaz ca un termostat al grsimii. Atunci cnd nivelul sanguin al leptinului este sczut, se consum mai mult grsime; atunci cnd nivelul este ridicat, se consum mai puin grsime. Sunt necesare cercetri n continuare. Dovezile existente sugereaz c SNC, n special ariile hipotalamice laterale i ventromediale, ajusteaz aportul de alimente ca rspuns la modificarea nevoilor de energie, astfel nct s menin depozitele de grsime la un nivel de baz, determinat de o anumit valoare specific predeterminat. Aceast valoare difer de la o persoan la alta i depinde de nlime i de conformaia corpului. 2. Genetic. n jur de 80% din pacienii care sunt obezi au istoric familial de obezitate. Gemenii identici crescui separat sunt, ambii, obezi, observaie care sugereaz un rol al ereditii. Pn n prezent nu a fost identificat un marker genetic specific al obezitii. 3. Psihologic. Nici o boal mintal specific nu se asociaz cu obezitatea. n general, stresul produce hiperfagie. Persoanele obeze trebuie s fac fa prejudiciilor ndreptate mpotriva lor ntro societate care supravalorizeaz tinereea i silueta zvelt1. E. Psihodinamic. Nevoile intense de dependen induc mncatul exagerat, ca o compensare. Pentru unele persoane care nu au fost ocrotite ca i copii, alimentul este egal cu afeciunea i gratific nevoile generale. Unele persoane evit stimulii sexuali exteriori devenind obeze i mai puin atrgtoare sexual pentru alii. F. Diagnostic diferenial. Obezitatea se asociaz cu o serie de diferite tulburri clinice. Boala Cushing se asociaz cu o distribuie caracteristic a ngrrii (troncular2). Mixedemul se asociaz cu cretere n greutate, dar nu constant. Alte tulburri neuroendocrine cu obezitate includ sindromul adipozogenital (sindromul Frhlich), care se caracterizeaz prin obezitate i anormaliti sexuale i ale scheletului. Utilizarea prelungit a agonitilor serotoninergici n tratamentul depresiei se poate asocia cu cretere n greutate. Unele antipsihotice (n special medicamentele atipice) sunt cunoscute pentru faptul c produc obezitate. G. Evoluie i prognostic. Obezitatea are efecte adverse asupra sntii i se asociaz cu o gam larg de boli (Tabelul 153). Indiferent dac sunt sau nu fumtori, brbaii obezi au rate de mortalitate mai ridicate dect brbaii cu greutate normal pentru cancerul de colon, rectal i de prostat. n comparaie cu femeile cu greutate normal, femeile obeze au rate mai mari ale mortalitii prin cancer de vezic biliar, ci biliare, sn (postmenopauz), uter (incluznd colul uterin i endometrul) i ovar. Obezitatea se asociaz cu mortalitate general mai precoce. Prognosticul reducerii greutii este nefavorabil, iar evoluia obezitii tinde ctre progresiunea inexorabil. Dintre bolnavii care i scad semnificativ greutatea, 90% revin la greutatea iniial excesiv. H. Tratament 1. Dieta. n general, cea mai bun metod de scdere a greutii este o diet echilibrat, cu 1.100 pn la 1.200 de calorii. O astfel de diet poate fi urmat pe perioade de timp ndelungate, dar ea trebuie suplimentat cu vitamine, n special cu fier, acid folic, zinc i vitamina B6. Postul total se folosete pentru scderea n greutate ntrun timp scurt, dar morbiditatea asociat include hipotensiune ortostatic, natriurez i perturbarea balanei azotului. 2. Exerciiul fizic. La persoanele anterior sedentare, creterea activitii fizice poate s produc descreterea aportului alimentar. Asocierea dintre cheltuirea crescut a caloriilor i aportul sczut de alimente face ca activitatea fizic s constituie o component foarte eficient a oricrui program de reducere a greutii. Exerciiile fizice ajut i la meninerea scderii n greutate. 3. Farmacoterapia. n tratamentul obezitii se folosesc diferite medicamente, unele fiind mai eficiente dect celelalte. Tabelul 154 listeaz medicamentele disponibile curent. Se poate folosi o perioad iniial de trial, de 4 sptmni, cu un anumit medicament specific; dac pacientul rspunde printro scdere a greutii, medicamentul se poate continua, pentru a se vedea dac apare toleran. Dac medicamentul
1

n limba englez, termenii uzuali legai de modificrile greutii sunt ctig i pierdere; termenii neutri cretere i scdere nu se folosesc. 2 Portocal pe scobitori; n engleza american: adipozitate de bizon.

rmne eficient, se continu prescrierea lui pn la atingerea greutii dorite. Unele medicamente (de ex., sibutramina Meridia, orlistatul Xenical) se folosesc i pentru meninerea unei greuti sntoase. 4. Interveniile chirurgicale. Bypassul gastric este o procedur de reducere a dimensiunilor stomacului prin secionarea sau sutura uneia din curburi. n gastroplastie se reduce mrimea stomei gastrice, astfel nct pasajul alimentelor s se ncetineasc. Rezultatele sunt bune, cu toate c pot s apar vrsturi, dezechilibre hidroelectrolitice i obstruri. 5. Psihoterapia. Modificarea comportamental este metoda psihoterapeutic cu cele mai bune rezultate. Pacienii sunt nvai s recunoasc elementele (cues) care i fac s mnnce i si dezvolte alte paternuri de comportament alimentar. Terapia de grup ajut la meninerea motivaiei, promoveaz identificarea n rndul membrilor care au sczut n greutate i educ n legtur cu nutriia. n general, psihoterapia orientat ctre contientizare nu sa dovedit util. TABELUL 153 TULBURRI ALE SNTII CAUZATE SAU AGRAVATE DE OBEZITATE Cord Cardiopatie ischemic prematur Hipertrofia ventriculului stng Angor pectoris Moartea subit (aritmie ventricular) Insuficien cardiac congestiv Sistem vascular Hipertensiune arterial Tulburare cerebrovascular (infarct sau hemoragie cerebral) Staz venoas (cu edem al membrelor inferioare, varicoziti venoase) Sistem respirator Apnee hipnic obstructiv Sindrom Pickwick (hipoventilaie alveolar) Policitemie secundar Hipertrofia ventriculului drept (conducnd uneori la insuficien) Sistem hepatobiliar Litiaz biliar i colecistit Steatoz hepatic Funcii hormonale i metabolice Diabet zaharat (insulinoindependent) Gut (hiperuricemie) Hiperlipidemii (hipertrigliceridemie i hipercolesterolemie) Rinichi Proteinurie i, n obezitatea foarte grav, nefroz Tromboz a venei renale Articulaii, muchi i esut conjunctiv Osteoartrit a genunchilor Pinteni osoi calcaneeni Osteoartroz a coloanei vertebrale (la femei) Agravarea viciilor posturale preexistente Neoplazii La femei: risc crescut de cancer al endomentrului, snului, cervixului, ovarului, vezicii biliare i cilor biliare La brbai: risc crescut de cancer al colonului, rectului i prostatei. Din Van Itallie TB. Obesity: adverse effects on health and longevity. Am J Clin Nutr 1979; 32:2723, cu permisiune. TABELUL 154 MEDICAMENTE PENTRU TRATAMENTUL OBEZITII Denumirea generic Orlistata Sibutraminb Fentermin Denumirea comercial Xenical Meridia AdipexP, Fastin, Ionamin

Dozajul uzual (mg/zi) 260 1020 1537,5

Fendimetrazin Bontril SR, Prelu2, Plegine Benzfetamin Didrex Dietilpropion Tenuate Mazindol Anorex, Mazanor Fenilpropanolamin Dexatrim, Acutrim a Inhibitor al lipazei care descrete absorbia grsimilor cu 30%. b Inhibitor al recaptrii serotoninei i noradrenalinei.

70105 75150 75 39 75

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Eating Disorders and Obesity, Ch 15, p 1663, n CTP/VII.

16. Tulburri de somn I. Introducere general n jur de o treime din adulii din Statele Unite au o tulburare de somn pe parcursul vieii. Mai mult de jumtate nu solicit tratament pentru problemele cu somnul. Insomnia este cea mai frecvent din numeroasele tipuri de tulburri ale somnului. Perturbarea somnului poate s fie o component a altor tulburri medicale sau psihiatrice (Tabelul 161) sau poate s fie un diagnostic primar de sine stttor. Diagnosticul atent i tratamentul specific sunt eseniale. Tulburrile de somn pot s aib consecine grave, incluznd accidente letale datorate somnolenei. Sexul feminin, vrsta naintat, tulburrile medicale i mintale i abuzul de substane se asociaz cu prevalena crescut a tulburrilor de somn. n DSMIVTR tulburrile de somn se clasific n funcie de criterii diagnostice clinice i n funcie de etiologia presupus. Cele trei categorii majore sunt (1) tulburrile de somn primare, (2) tulburrile de somn legate de o alt tulburare mintal i (3) alte tulburri de somn (datorate unei condiii medicale generale i induse de substane). A. Stadiile somnului. Somnul se investigheaz cu ajutorul polisomnografului, care msoar simultan activitatea cerebral (electroencefalograma EEG), micrile oculare (electrooculograma) i tonusul muscular (electromiograma). n cursul somnului se pot aplica i alte teste fiziologice, care se msoar n paralel cu cele de mai sus. Datele EEG se folosesc pentru a descrie stadiile somnului (Tabelul 162). O persoan obinuit are nevoie de 1520 de minute pentru a adormi. n cursul urmtoarelor 45 de minute, ea coboar n stadiile de somn III i IV (somnul cel mai profund, stimulul cel mai intens necesar pentru trezire). La aproximativ 45 de minute dup stadiul IV se atinge prima perioad de micri oculare rapide (REM) (latena medie a somnului REM este de 90 de minute). Pe msura trecerii nopii, fiecare perioad REM devine mai lung iar stadiile III i IV dispar. Cu ct se apropie sfritul nopii, cu att persoana doarme mai puin profund i viseaz (somn REM). B. Caracteristicile somnului REM 1. Inhibiie tonic a tonusului muchilor scheletali. 2. Reducerea conducerii n funcie de hipercapnie a respiraiei. 3. Relativ poikilotermie (capacitate mai redus de meninere a temperaturii constante a corpului). 4. Tumescen penian sau lubrifiere vaginal. C. Somnul i naintarea n vrst 1. Rapoartele subiective ale vrstnicilor a. Timpul de edere n pat crete. b. Numrul de treziri nocturne crete. c. Timpul total de somn nocturn descrete. d. Timpul necesar pentru a adormi crete. e. Insatisfacie cu somnul. f. Oboseal i somnolen n cursul zilei. g. Somn diurn1 mai frecvent. 2. Dovezi obiective de modificare cu vrsta a ciclului de somn a. Reducerea totalului somnului REM. b. Reducerea stadiilor III i IV. c. Treziri frecvente. d. Reducerea duratei somnului nocturn. e. Nevoia de scurte perioade de somn diurne. f. Tendina la avansul fazei hipnice. 3. Unele tulburri de somn sunt mai frecvente la vrstnici a. Mioclonus nocturn. b. Sindromul picioarelor nelinitite. c. Perturbare a comportamentului n cursul somnului REM. d. Apnee hipnic. e. Sundowning (confuzie vesperal datorat sedrii). 4. Medicaia i tulburrile medicale contribuie i ele la problemele de somn de la vrsta naintat. TABELUL 161 CAUZELE FRECVENTE ALE INSOMNIEI Insomnii secundare
1

Insomnii secundare unor

To nap= a trage un pui de somn/a moi.

Simptomul Dificultatea de a adormi

condiiilor medicale Orice condiie dureroas sau disconfortant Leziuni SNC Condiiile listate mai jos, uneori

condiii psihiatrice sau de mediu Anxietate Tensiune muscular anxioas Modificri de mediu Tulburare hipnic prin modificarea ritmului circadian Depresie, n special depresia primar Modificri de mediu Tulburare hipnic prin modificarea ritmului circadian Tulburare de stres post traumatic Schizofrenie.

Dificultatea meninerii somnului

Sindroame de apnee hipnic Mioclonus nocturn i sindromul picioarelor nelinitite Factori ce in de diet (probabil) Evenimente episodice (parasomnii) Efecte directe ale substanelor (incluznd alcoolul) Efecte ale sevrajului substanelor (ncluznd alcoolul) Interaciuni ale substanelor Boal endocrin sau metabolic Boli infecioase, neoplazice, altele Condiii dureroase sau disconfortante Leziuni sau boli ale trunchiului cerebral sau hipotalamusului. Prin amabilitatea lui Ernest L. Hartmann, M.D. TABELUL 162 STADIILE SOMNULUI Stare de veghe Voltaj sczut, traseu variat, foarte rapid Somnolen Stadiul I

Unde alfa ntmpltoare i rapide (812 cicluri pe secund, CPS) Uoar ncetinire, 37 CPS, unde teta

Stadiul II ncetinire n continuare, complexul K (complexe trifazice), 1214 CPS (fusuri de somn); acest stadiu marcheaz nceputul somnului adevrat) Stadiul III Stadiul IV Amplitudine mare, unde lente (unde delta) la 0,52,5 CPS Cel puin 50% unde delta pe EEG (stadiile III i IV constituie somnul delta)

Somn REM Unde n dini de fierestru, asemnntor cu somnolena din punct de vedere EEG. CPS= Cicli pe secund. TABELUL 163 MSURI NESPECIFICE DE INDUCERE A SOMNULUI (IGIENA SOMNULUI) 1. Trezirea la aceeai or n fiecare zi. 2. Limitarea timpului zilnic de edere n pat la durata obinuit dinainte de apariia tulburrii de somn. 3. ntreruperea medicamentelor cu aciune asupra SNC (cafein, nicotin, alcool, stimulante). 4. Evitarea somnului diurn (cu excepia cazului n care diagrama somnului arat c acesta induce somn nocturn mai bun). 5. Crearea unei forme fizice bune, printrun program gradat de exerciii fizice viguroase n cursul dimineii. 6. Evitarea stimulrii n cursul serii; nlocuirea privitului la televizor cu ascultarea radioului sau cu lectur relaxant.

7. nainte de culcare se vor ncerca bi fierbini, timp de 20 de minute, pentru ridicarea temperaturii corpului. 8. Mese la ore regulate n fiecare zi; evitarea mesele abundente n apropierea orei de culcare. 9. Practicarea seara a unor rutine de relaxare, cum ar fi relaxarea muscular progresiv sau meditaia. 10. Meninerea unor condiii confortabile de somn. Din Regenstein QR. Sleep Disorders. n: Stoudemire A, ed. Clinical Psychiatry for Medical Students. Philadelphia: Lippincott, 1990:578. Utilizat cu permisiune. TABELUL 164 MEDICAMENTE DISPONIBILE CURENT PENTRU TRATAMENTUL NARCOLEPSIEI Dozajul zilnic maxim (mg) Toate medicamentele se Medicamentul administreaz oral Tratamentul somnolenei diurne excesive (SDU) Stimulante Metilfenidat 60 Pemolin 150 Modafinil 400 Amfetamindextroamfetamin 60 Dextroamfetamin 60 Medicamente cu efecte auxiliare (de ex., amelioreaz SDE n asociere cu un stimulant) 10 Protriptilin Tratamentul cataplexiei, paraliziei hipnice i halucinaiilor hipnagogice 20 Antidepresive triciclice (cu efecte secundare atropinice) 200 Protriptilin 200 Imipramin 200 Clomipramin Desipramin 300 Antidepresive (fr efecte secundare atropinice majore) Bupropion Adaptat dup Guilleminault C. Narcolepsy syndrome. n: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicien. Philadelphia: Saunders, 1989:344, cu permisiune. II. Tulburri de somn primare Tulburrile de somn cauzate de un mecanism somnveghe anormal i, adesea, prin condiionare. Tulburrile de somn primare nu sunt cauzate de o alt tulburare mintal, de o condiie somatic sau de o substan. Tulburrile primare de somn se mpart n dissomnii i parasomnii. A. Dissomniile. Se caracterizeaz prin anormaliti ale calitii, cantitii sau momentului somnului. 1. Insomnia primar. Se diagnosticheaz atunci cnd acuza primar este somnul neodihnitor (nerestaurativ) sau dificultatea iniierii sau meninerii somnului, care continu timp de cel puin o lun. a. Tratamentul poate s includ tehnici de decondiionare, meditaie transcendental, casete audio cu exerciii de relaxare sau medicamente sedativehipnotice. b. Msurile nespecifice (igiena somnului) sunt prezentate n Tabelul 163. 2. Hipersomnia primar. Diagnosticul se pune atunci cnd nu poate fi gsit o alt cauz a somnolenei excesive care persist timp de cel puin o lun. Tratamentul const din medicamente stimulante (cum ar fi amfetaminele), administrate dimineaa sau la nceputul serii. 3. Narcolepsia a. Se caracterizeaz printro tetrad simptomatologic (1) somnolen diurn excesiv, (2) cataplexie, (3) paralizie hipnic i (4) halucinaii hipnagogice. Narcolepsia constituie o anormalitate a mecanismelor care inhib somnul REM (atacuri de somn). (1) Somnolena diurn excesiv. (a) Este considerat simptomul primar al narcolepsiei; celelalte sunt auxiliare. (b) Se difereniaz de oboseal prin atacurile irezistibile de somn de scurt durat sub 15 minute. (c) Atacurile de somn pot fi precipitate de activitatea monoton sau sedentar. (d) Aipirile (naps) sunt foarte odihnitoare efectele lor dureaz 30 pn la 120 de minute. (2) Cataplexia. (a) Este raportat de 7080% din persoanele cu narcolepsie.

(b) Episoade scurte (secunde pn la minute) de slbiciune sau paralizie muscular. (c) Fr pierdere a contienei dac episodul este scurt. (d) Dup trecerea atacului pacientul este complet normal. (e) Declanat adesea de: (i) Rs (frecvent). (ii) Mnie (frecvent). (iii) Activiti fizice (intense). (iv) Excitaie sau euforie. (v) Actul sexual. (vi) Fric. (vii) Stnjenire. (f) Unii bolnavi dezvolt aplatizare afectiv sau lips de expresivitate, n ncercarea de ai controla emoiile. (g) Se poate manifesta ca pierdere parial a tonusului muscular (slbiciune, vorbire ebrioas, tierea picioarelor, cderea mandibulei). (3) Paralizia hipnic. (a) Raportat de 2550% din populaia general. (b) Paralizie temporar parial sau complet la tranziiile somnveghe (sau invers). (c) Cel mai frecvent apare la trezire. (d) Persoana este contient, dar incapabil s se mite. (e) n general, dureaz sub un minut. (4) Halucinaiile hipnagogice. (a) Triri asemntoare visului, la trecerea de la veghe la somn. (b) Pacientul este contient de ceea ce l nconjoar. (c) Halucinaii sau iluzii auditive sau vizuale vii. (d) Apar la civa ani dup debutul atacurilor de somn din cadrul narcolepsiei. b. Perioadele REM de la debutul somnului (SOREMP) (SleepOnset REM Periods). (1) Narcolepsia se poate diferenia de alte tulburri cu somnolen diurn excesiv prin existena SOREMP. (2) Se definesc drept apariia REM n decurs de 1015 minute dup instalarea somnului. (3) Testul Multiplu al Latenei Somnului (MSLT, Multiple Sleep Latency Test) msoar somnolena excesiv cteva aipiri consemnate n intervale de cte 2 ore. Se consider c mai mult dect o SOREMP indic diagnosticul de narcolepsie. (Se constat la 70% din bolnavii de narcolepsie i la mai puin de 10% din bolnavii cu alte hipersomnii). c. Incidena crescut a altor constatri clinice n narcolepsie. (1) Micri periodice ale picioarelor. (2) Apnee hipnic predominant central. (3) Laten scurt a somnului. (4) Probleme de memorie. (5) Simptome oculare vedere neclar, diplopie, plpiri. (6) Depresie. d. Debut i evoluie clinic. (1) Debut insidios, naintea vrstei de 15 ani. Odat instalat, tulburarea este cronic, fr remisiuni majore. (2) Tipic, sindromul complet se constituie spre sfritul adolescenei i n prima parte a perioadei de vrst 2029 ani. (3) Poate s existe un interval lung ntre primele simptome (somnolena excesiv) i apariia tardiv a cataplexiei. e. Antigenul leucocitar uman (HLA)DR2 i narcolepsia. (1) Asociere strns ntre narcolepsie i antigenul HLADR2, unul din tipurile de antigeni limfocitari ai omului. (2) Unii specialiti susin c pentru diagnosticul de narcolepsie idiopatic este necesar prezena antigenului HLADR2. f. Tratament. (1) Or regulat de culcare. (2) Somn n cursul zilei. (3) Msuri de siguran, cum ar fi prudena n conducerea automobilului sau evitarea posedrii de mbile cu coluri/muchii ascuite. (4) Stimulante (de ex., modafinil Provigil) pentru somnolena din cursul zilei. Poate fi eficient i

propranololul (Inderal) n doze mari. (5) Triciclice i inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO) pentru simptomele legate de somnul REM, n special pentru cataplexie (Tabelul 164). 4. Tulburare de somn legat de respiraie. Se caracterizeaz printro perturbare a somnului care duce la somnolen excesiv sau insomnie i care este cauzat de o tulburare respiratorie legat de somn. Cele trei tipuri de apnee hipnic sunt (1) obstructiv, (2) central i (3) mixt. a. Apneea hipnic obstructiv (1) Apare tipic la brbai vrstnici sau de vrst medie, hiperponderali. (2) Simptomul principal este sforitul zgomotos ntrerupt de intervale de apnee. (3) Somnolen diurn extrem, cu atacuri diurne de somn ndelungat i neodihnitor. (4) Pacienii nu tiu despre episoadele de apnee pe care le au. (5) Alte simptome includ cefaleea matinal intens, confuzia matinal, depresia i anxietatea. (6) Constatrile obiective includ hipertensiune, aritmii, insuficien cardiac dreapt i edeme periferice; fr tratament starea se nrutete progresiv. (7) Evaluarea n laboratorul de somn evideniaz ntreruperea circulaiei aerului n prezena continurii micrilor respiratorii toracice. (8) n cazurile severe, persoana poate s aib peste 500 de episoade de apnee pe noapte. (9) Fiecare episod apneic dureaz 10 pn la 20 de secunde. (10) Tratamentul const din presiune pozitiv continu pe cile respiratorii (CPAP) nazale, uvulo faringopalatoplastie, reducerea greutii sau medicamente triciclice, care reduc perioadele REM, stadiul n care apneea hipnic apare cel mai frecvent. Dac se depisteaz o anormalitate specific a cilor respiratorii superioare, este indicat intervenia chirurgical corectoare. b. Apneea hipnic central (1) Este rar. (2) Const din ntreruperea fluxului aerian, secundar absenei efortului respirator. (3) Tratamentul const din ventilarea mecanic sau CPAP nazal. c. Tipul mixt. Elemente att ale apneei hipnice obstructive, ct i ale celei centrale. d. Hipoventilaia alveolar central. Apnee central urmat de o faz obstructiv. (1) Ventilaie diminuat n care anomalia respiratorie apare sau se nrutete marcat numai n timpul somnului i n care lipsesc episoadele apneice semnificative. (2) Disfuncia ventilatorie se caracterizeaz, n cursul somnului, prin volum respirator util inadecvat sau rat respiratorie inadecvat. (3) Bolnavul poate s decedeze n cursul somnului (blestemul Ondinei). (4) Hipoventilaia alveolar central se trateaz printro form oarecare de ventilaie mecanic (de ex., ventilaie nazal). 5. Tulburare de somn prin ritmul circadian. Include o gam larg de condiii ce implic dezalinierea dintre perioadele de somn dorite i cele reale (efective). a. Tulburri tranzitorii asociate cu decalajul prin zbor cu avionul (jet lag) i modificrile schimbului de lucru. (1) Sunt autolimitate. Se rezolv pe msur ce organismul se readapteaz la noul program somn veghe. (2) Adaptarea la culcarea mai devreme este mai dificil dect adaptarea la culcarea mai trziu1. b. Tulburrile includ (1) tipul de faz de somn amnat, (2) tipul jet lag, (3) tipul prin munc n schimburi i (4) tipul nespecificat, de ex., anticiparea fazei de somn, paternurile somnveghe diferite de 24 de ore i cele neregulate sau dezorganizate. (1) Calitatea somnului este, de fapt, normal, dar timpul cnd somnul este posibil nu este cel potrivit. (2) Pacientul [persoana] se poate adapta prin modificarea treptat a orei de culcare, pn la atingerea noului orar de somn. c. Tratamentul cel mai eficient al tulburrilor programului somnveghe este un orar regulat de terapie prin lumin intens, care s aduc cu sine noul ciclu de somn. Este mai folositor n tulburrile tranzitorii dect n cele cronice. Melatonina, un hormon natural produs de hipofiz i care induce somnul, a fost folosit pe cale oral pentru modificarea ciclurilor somnveghe, dar efectul su este incert. 6. Dissomnie nespecificat n alt mod (NAM) a. Tulburarea prin micarea periodic a picioarelor (denumit anterior mioclonus nocturn). (1) Micri stereotipe, periodice ale picioarelor (la fiecare 30 de secunde). (2) Fr activitate convulsivant (comiial).
1

Zborurile cu avionul peste mai multe fuse orare ctre vest sunt tolerate mai uor dect cele ctre est; jet lagul poate uneori s aib importan practic semnificativ (sportivi, decizii de afaceri, politice etc).

(3) Prevalen maxim la pacienii n vrst de peste 55 de ani. (4) Treziri frecvente. (5) Somn neodihnitor. (6) Somnolena diurn este un simptom major. (7) Pacientul nu este contient de fenomenele mioclonice. (8) Sa raportat utilitatea diferitor medicamente. Acestea includ clonazepamul (Klonopin), opioidele i levodopa (Larodopa). b. Sindromul picioarelor nelinitite (1) Senzaii neplcute n picioare, n timpul repaosului. (2) Nu se limiteaz la starea de somn, dar pot s interfereze cu adormirea. (3) Senzaiile dispar prin micarea picioarelor. (4) Pacientul poate s aib i mioclonus legat de somn. (5) Benzodiazepinele (de ex., clonazepam) reprezint tratamentul de elecie. n cazurile severe se pot folosi levodopa sau opiaceele. c. Sindromul KleineLevin (1) Tulburare constnd din hipersomnolen periodic. (2) Afecteaz de regul brbai tineri, care dorm excesiv timp de cteva sptmni. (3) Pacientul se trezete numai ca s mnnce (vorace). (4) Se asociaz cu hipersexualitate i cu ostilitate extrem. (5) Atacurile sunt urmate de amnezie. (6) Poate s dispar spontan, dup civa ani. (7) Pacienii sunt normali interepisodic. (8) Tratamentul const din stimulante (amfetamine, metilfenidat Ritalin i pemolin Cylert) pentru hipersomnie i msuri preventive pentru celelalte simptome. De asemenea, sa folosit cu succes litiul. d. Sindromul asociat cu menstruaia. Unele femei resimt intermitent, la debutul sau la scurt timp dup debutul menstruaiei, hipersomnie marcat, paternuri comportamentale modificate i consum vorace de alimente. e. Somnul insuficient. Se caracterizeaz prin acuze de somnolen diurn, iritabilitate, incapacitate de concentrare i alterarea judecii, la o persoan care, persistent, nu doarme suficient de mult pentru a putea susine o stare de veghe alert. f. Beia hipnic1 (1) Incapacitatea de a deveni pe deplin alert n timpul unei perioade ndelungate dup trezirea din somn. (2) Se ntlnete cel mai frecvent la persoanele cu apnee hipnic sau dup deprivarea prelungit de somn. (3) Poate s se manifeste ca tulburare izolat. (4) Nu exist tratament specific. Stimulantele pot fi de valoare limitat. g. Insomnia de altitudine (1) Insomnie secundar modificrii punctului ventilator al instalrii somnului i problemelor respiratorii rezultante. (2) Mai sever la altitudini mai mari, pe msur ce descrete nivelul oxigenului. (3) Pacienii pot s se trezeasc din somn n apnee. (4) Acetazolamida (Diamox) poate s stimuleze travaliul ventilator i s descreasc hipoxemia. B. Parasomniile 1. Tulburarea prin comaruri a. Comarurile apar aproape ntotdeauna n timpul somnului REM. b. Pot s apar n orice moment al nopii2. c. Evocare bun (foarte amnunit). d. Vis lung, nspimnttor, din care persoana se trezete speriat. e. Anxietate, vocalizare, motilitate i descrcare autonom mai reduse dect n terorile nocturne. f. Nu exist un tratament specific; pot s fie utile benzodiazepinele. 2. Tulburarea prin teroare nocturn [Pavorul nocturn] a. Deosebit de frecvent la copii. b. Trezire brusc, cu anxietate intens. c. Hiperstimulare autonom. d. Micri.
1 2

Starea ebrioas posthipnic. Nu are legtur cu alcoolul. Al somnului nocturn.

e. Plns. f. Pacientul nu i amintete evenimentul. g. Apare n cursul somnului profund, nonREM. h. Apare adesea n cursul primelor una sau dou ore de somn. i. n copilrie tratamentul este rareori necesar. j. Trezirea copilului, timp de cteva zile, nainte de survenirea unei terori nocture regulate poate s elimine terorile pentru perioade extinse de timp. 3. Tulburarea hipnic deambulatorie (Sleepwalking Disorder) [Somnambulismul] a. Se ntlnete cel mai frecvent la copii; n general, dispare spontan odat cu naintarea n vrst. b. Bolnavii au frecvent istoric familial pozitiv pentru alte parasomnii. c. Activitate complex prsirea patului i mers fr contien complet. d. Episoadele sunt scurte. e. Amnezia evenimentului bolnavul nu i amintete episodul. f. Apare n cursul somnului profund, nonREM. g. ncepe n prima treime a nopii. h. La aduli sau vrstnici poate s reflecte psihopatologie se va exclude patologia organic a sistemului nervos central. i. Uneori poate fi iniiat prin aezarea n ortostatism a unui copil care se gsete n stadiul IV de somn. j. Potenial primejdioas. k. Medicamentele care suprim stadiul IV de somn, cum ar fi benzodiazepinele, pot fi folosite n tratamentul somnambulismului. l. Precauiunile includ ngrdirea ferestrelor i alte msuri de prevenire a lezrilor. 4. Parasomnie NAM a. Bruxismul1 hipnic (1) Apare n primul rnd n stadiile de somn I i II sau n cursul trezirilor pariale sau tranziiilor. (2) EEG fr anomalii (fr activitate comiial). (3) Tratamentul consist din dentiere care s prentmpine leziunile dentare. b. Tulburarea comportamental de somn REM (1) Tulburare cronic i progresiv, n primul rnd la brbai vrstnici. (2) Dispariia atoniei din cursul somnului REM, cu emergena unor comportamente complexe i violente. (3) Potenial de lezare sever. (4) Cauz neurologic n multe cazuri. (5) Poate s survin ca rebound (hipercompensare) dup deprivarea de somn. (6) Se trateaz cu clonazepam 0,5 pn la 2,0 mg pe zi sau cu carbamazepin (Tegretol), 100 mg de 3 ori pe zi. c. Vorbirea n somn (somnilocvia) (1) Uneori nsoete terorile nocturne i somnambulismul. (2) Nu necesit tratament. d. Lovirea capului (jactatio capitis nocturna) (1) Legnare ritmic a capului sau capului, imediat nainte somnului; continu n somnul superficial. (2) De regul, se limiteaz la copilrie. (3) Se observ, de obicei, n perioada imediat premergtoare somnului; persist n cursul somnului superficial. (4) La cei mai muli copii foarte mici i mici nu este necesar tratament. Se pot folosi capitonarea leagnului sau ctile2. Pot s fie eficiente modificarea comportamental, benzodiazepinele i medicamentele triciclice. e. Paralizia hipnic familial (1) Simptome izolate. (2) Nu are legtur cu narcolepsia. (3) Episodul nceteaz la atingere sau zgomot (la un stimul extern) sau la micrile voluntare repetitive ale ochilor. III. Tulburri de somn legate de alt tulburare mintal A. Insomnie care este legat de o tulburare mintal (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea prin panic, schizofrenia) i care dureaz timp de cel puin o lun. La 35% dintre pacienii care se prezint la
1 2

Scrnirea dinilor. Ca acelea pentru motocicliti.

centrele pentru tulburri de somn cu o acuz de insomnie, cauza subiacent este o tulburare psihiatric. O jumtate dintre aceti bolnavi au depresie major. B. Hipersomnie legat de o alt tulburare mintal se constat de obicei n condiii foarte diferite (de ex., stadiile iniiale ale tulburrii depresive uoare, doliul, tulburrile de personalitate, tulburrile disociative i tulburrile somatoforme). IV. Alte tulburri de somn A. Tulburare de somn ce rezult dintro condiie medical general. 1. Insomnia, hipersomnia, parasomnia sau o asociere a acestora pot fi cauzate de o condiie medical general. a. Convulsii epileptice legate de somn1 crizele epileptice survin aproape exclusiv n cursul somnului. b. Cefaleea n ciorchine (cluster headache) i hemicrania paroxistic cronic, legate de somn (1) Durerile de cap n ciorchine legate de somn sunt severe, unilaterale, apar adeseori n cursul somnului i se caracterizeaz printrun patern intermitent (da/nu) al atacurilor2. (2) Hemicrania paroxistic cronic este o cefalee unilateral, care apare frecvent i are debut brusc. c. Astmul legat de somn astm care este exacerbat de somn; la unii oameni poate s duc la tulburri de somn semnificative. d. Simptomele cardiovasculare legate de somn asociate cu tulburri ale ritmului cardiac, incompeten miocardic, insuficien arterial coronarian i variabilitate a tensiunii arteriale, care pot s fie induse sau exacerbate de alterrile legate de somn ale fiziologiei cardiovasculare. e. Refluxul gastroesofagian legat de somn Bolnavul se trezete din somn cu durere substernal arztoare, senzaie de constricie sau durere toracic sau gust acru n gur. Se asociaz frecvent cu hernia hiatal. f. Hemoliza legat de somn (hemoglobinuria paroxistic nocturn) anemie hemolitic cronic rar, dobndit. Hemoliza i hemoglobinuria consecutiv acesteia sunt accelerate n cursul somnului, astfel nct urina de diminea este colorat n rou maroniu/brun. 2. Tratamentul, ori de cte ori este posibil, trebuie s se adreseze condiiei medicale subiacente. B. Tulburare de somn indus de substane. Insomnie, hipersomnie, parasomnie sau o combinaie a acestora, cauzate de un medicament, intoxicaie sau de sevrajul dup un drog de abuz. 1. Somnolena poate s fie legat de tolerana sau sevrajul stimulantelor SNC sau de utilizarea ndelungat a deprimantelor SNC. 2. Insomnia se asociaz cu tolerana sau sevrajul medicamentelor sedativehipnotice i stimulantelor SNC i cu consumul ndelungat de alcool. 3. Problemele de somn pot s apar ca efect secundar al multor medicamente (de ex., antimetabolii, preparate de tiroid, ageni anticonvulsivani, antidepresive). Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi Sleep Disorders, Ch 21, p 1677, n CTP/VII.

1 2

Epilepsia morfeic sau crizele morfeice. Perioade mai ndelungate cu sau fr atacuri.

17. Tulburri de control al impulsurilor i de ajustare (adaptare) I. Tulburri de control al impulsurilor A. Definiie. Pacienii cu tulburri ale controlului impulsurilor nu rezist impulsurilor, pulsiunilor sau ademenirilor (enticements) de a face ceva duntor pentru ei sau alii. Bolnavii pot sau nu s ncerce s reziste contient impulsurilor i pot sau nu s i plnuiasc comportamentele respective. naintea actului pacienii simt tensiune sau excitaie crescnd; dup act triesc simminte de plcere, satisfacie sau libertate i pot sau nu s simt remucri, vinovie sau reprouri fa de sine, sincere. Cele ase categorii DSMIVTR sunt urmtoarele: 1. Tulburare exploziv intermitent episoade de agresivitate care rezult n rul altora. 2. Kleptomania repetate shopliftinguri1 sau furturi. 3. Jocul patologic de noroc episoade repetate de joc de noroc care rezult n disrupie economic, ndatorare i activiti ilegale. 4. Piromania incendierea deliberat. 5. Tricotilomania zmulgerea compulsiv a firelor de pr, care produce zone depilate (alopecia areata). 6. Tulburare de control al impulsurilor nespecificat n alt mod (NAM) categorie rezidual. Exemple: cumprturile compulsive, adicia la Internet, comportamentul sexual compulsiv. B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelele de la 171 pn la 175. C. Epidemiologie 1. n cadrul tulburrii explozive intermitente, jocului patologic de noroc i piromaniei, numrul brbailor afectai l depete pe cel al femeilor. 2. n kleptomanie i tricotilomanie, femeile sunt afectate mai frecvent dect brbaii. 3. Jocul patologic de noroc afecteaz 13% din populaia adult a Statelor Unite ale Americii. D. Etiologie. De regul este necunoscut. Unele tulburri (de ex., tulburarea exploziv intermitent) pot s se nsoeasc de rezultate EEG anormale, dominan cerebral mixt sau semne neurologice soft (minore). Alcoolul reduce capacitatea bolnavului de ai controla impulsurile (dezinhibiie). E. Psihodinamic. Trecerea la act fa de impuls, legat de nevoia de exprimare a pulsiunii sexuale sau agresive. Jocul de noroc se asociaz frecvent cu depresie subiacent i reprezint nevoia incontient de a pierde i de a resimi pedepsire. F. Diagnostic diferenial. Vezi Tabelul 176. 1. Epilepsia temporal. Prezena unor focare de anomalii EEG caracteristice n lobul temporal explic izbucnirile agresive, kleptomania sau piromania. 2. Traumatismele craniene. Tehnicile de imagistic cerebral evideniaz semnele reziduale (sechelele) posttraumatice. 3. Tulburare bipolar I. Jocul de noroc poate s constituie un element asociat n episoadele maniacale. 4. Tulburare legat de substane. Istoricul de uz de droguri sau alcool ori rezultatul pozitiv la un screen pentru droguri pot s sugereze legtura cu dogurile sau alcoolul a comportamentului respectiv. 5. Condiie medical. Se exclud tulburrile organice, tumorile cerebrale, bolile degenerative i tulburrile endocrine, pe baza constatrilor caracteristice pentru fiecare dintre acestea. 6. Schizofrenie. Exist deliruri i halucinaii care explic acting outul impulsurilor. TABELUL 171 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE EXPLOZIV INTERMITENT A. Cteva episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, rezultnd n acte agresive serioase sau n distrugere de proprietate [bunuri]. B. Gradul de agresivitate exprimat n cursul episoadelor este mult disproporionat fa de orice stresori psihosociali precipitani. C. Episoadele agresive nu pot fi explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., tulburare de personalitate antisocial, tulburare de personalitate borderline, tulburare psihotic, episod maniacal, tulburare de conduit sau tulburare prin deficit atenional/hiperactivitate) i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism cerebral, boal Alzheimer). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
1

Furturi din magazine (cu autoservire sau n care mrfurile sunt expuse la ndemna cumprtorilor).

TABELUL 172 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU KLEPTOMANIE A. Incapacitate recurent de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau pentru valoarea lor bneasc. B. Senzaie crescnd de tensiune imediat nainte de comiterea furtului. C. Plcere, gratificare sau uurare la comiterea furtului. D. Furtul nu este comis pentru a exprima mnie sau rzbunare i nu este un rspuns la un delir sau o halucinaie. E. Furtul nu este explicat mai bine de o tulburare de conduit, un episod maniacal sau tulburarea de personalitate antisocial. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 173 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU PIROMANIE A. Punerea de foc deliberat i intenionat, n mai mult de o singur ocazie. B. Tensiune sau hiperactivare (arrousal) afectiv naintea actului. C. Fascinaie cu, interes n, curiozitate despre, sau atracie fa de foc i de contextele situaionale ale focului (de ex., accesorii, utilizri, consecine). D. Plcere, gratificare sau uurare la punerea focurilor sau la asistarea sau participarea la urmri. E. Punerea focului nu este fcut pentru ctig bnesc, ca o expresie a ideologiei socialpolitice, pentru a ascunde activitate criminal, pentru a exprima mnie sau rzbunare, pentru ai mbunti condiiile de locuit, ca rspuns la un delir sau halucinaie sau ca rezultat al judecii alterate (de ex., n demen, retardarea mintal, intoxicaia cu substane). F. Punerea focului nu este explicat mai bine de o tulburare de conduit, de un episod maniacal sau de tulburarea de personalitate antisocial. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. G. Evoluie i prognostic. Vezi Tabelul 166. De obicei evoluia este cronic pentru toate tulburrile de control al impulsurilor. H. Tratament 1. Tulburarea exploziv intermitent. Asociere de farmacoterapie i psihoterapie. nainte de obinerea rezultatului poate fi necesar ncercarea de diferite medicaii (de ex., antagoniti ai receptorilor adrenergici, anticonvulsivante (carbamazepin Tegretol, litiu Eskalith). Pot s fie utile medicamentele serotoninergice, cum ar fi buspironul (BuSpar), trazodonul (Desyrel) i SSRI (de ex., fluoxetina Prozac). Benzodiazepinele pot s agraveze aceast condiie prin dezinhibiie. Alte msuri includ psihoterapia suportiv, fixarea de limite i terapia familial dac pacientul este un copil sau adolescent. Terapia de grup trebuie folosit cu pruden dac bolnavul ar putea ataca ali membri ai grupului. 2. Kleptomania. Psihoterapie orientat ctre contientizare pentru a nelege motivaia (de ex., vinovie, nevoia de a fi pedepsit) i pentru a controla impulsurile. Terapie comportamental pentru a nva paternuri noi de comportament. SSRI, triciclicele, trazodonul, litiul i valproatul (Depacon) pot fi eficiente la unii pacieni. 3. Jocul patologic de noroc. Psihoterapie orientat ctre contientizare asociat cu grupuri de suport formate din pacieni, n special Juctorii Anonimi (GA, Gamblers Anonimous). Scopul trebuie s fie abstinena total. Se trateaz asocierile depresie, manie, abuz de substane sau disfuncie sexual. Poate s fie util terapia familial. 4. Piromania. Terapie orientat spre contientizare, terapie comportamental. Pacienii necesit supervizare atent din cauza comportamentului repetitiv de incendiere i a pericolului consecutiv pentru alii. Poate s fie necesar o unitate cu paturi, un spital de noapte sau un alt cadru terapeutic structurat. 5. Tricotilomania. Psihoterapia suportiv sau cea orientat ctre contientizare sunt utile, dar poate s fie necesar, de asemenea, i medicaie: benzodiazepine pentru bolnavii cu nivel ridicat al anxietii; medicamente antidepresive, n special ageni serotoninergici (de ex., SSRI, clomipramin Anafranil), pentru bolnavii cu sau fr dispoziie depresiv. n unele cazuri, se vor lua n considerare hipnoza i

biofeedbackul. TABELUL 174 CRITERIILE DE DAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU JOC PATOLOGIC DE NOROC A. Joc de noroc maladaptativ persistent i recurent, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) este preocupat cu jocurile de noroc (de ex., preocupat cu retrirea experienelor trecute de joc, scheme de handicapuri sau plnuirea urmtoarei sesiuni, sau se gndete la modurile de a obine bani pentru a juca); (2) trebuie s joace sume de bani din ce n ce mai mari pentru a realiza excitaia dorit; (3) a fcut repetat eforturi lipsite de succes de a controla, reduce sau nceta s mai joace; (4) este nelinitit sau iritabil atunci cnd ncearc s reduc sau s nceteze s mai joace; (5) jocul este un mod de a se ndeprta de probleme sau de a nltura o dispoziie disforic (de ex., simminte de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie); (6) dup ce pierde bani la joc, adeseori se ntoarce a doua zi ca s i ia revana (i hituiete1 pierderile); (7) i minte pe membrii de familie, terapeut, pe alii pentru a ascunde gradul de implicare cu jocurile de noroc; (8) a comis acte ilegale, cum ar fi falsuri, fraude, furt sau delapidare, pentru a avea bani de joc; (9) a periclitat sau pierdut o relaie semnificativ, slujb, sau oportunitate educaional sau din carier din cauza jocurilor de noroc; (10) se bazeaz pe alii care si dea banii cu care s ias dintro situaie financiar disperat cauzat de joc. B. Comportamentul de joc nu este explicat mai bine de un episod maniacal. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 175 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TRICOTILOMANIE A. Zmulgerea recurent a propriilor fire de pr, rezultnd n pierdere observabil a prului. B. Senzaie crescnd de tensiune imediat nainte de zmulgerea firelor de pr sau atunci cnd ncearc s reziste acestui comportament. C. Plcere, gratificare sau uurare la zmulgerea firelor de pr. D. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal i nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic). E. Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau n alt domeniu important al funcionrii. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. II. Tulburri de ajustare (adaptare) A. Definiie. Sunt definite n DSMIVTR ca simptome emoionale sau comportamentale semnificative clinic care apar ca rspuns la un stresor sau stresori psihosociali identificabili. Reacia trebuie s fie disproporionat fa de natura stresorului sau funcionarea social ori ocupaional trebuie s fie afectat semnificativ. Stresorii sunt cei din gama experienelor normale (de ex., naterea unui copil, plecarea la coal/studii, cstoria, pierderea slujbei, divorul, boala). B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 177. C. Epidemiologie. Frecven maxim n adolescen, dar pot s apar la orice vrst. D. Etiologie 1. Factori genetici. Temperamentele cu anxietate ridicat sunt mai nclinate ctre hiperreacie la un eveniment stresant i ctre dezvoltarea ulterioar a unei tulburri de ajustare. 2. Factori biologici. Vulnerabilitate mai mare n prezena istoricului de boal sau dizabilitate medical sever. 3. Factori psihosociali. Vulnerabilitate mai mare la persoanele care au pierdut un printe n prima copilrie sau care au avut experiene nefavorabile de ngrijire parental n copilrie. Capacitatea de a tolera frustrarea n viaa adult coreleaz cu gratificarea nevoilor bazale n prima copilrie. E. Diagnostic diferenial
1

Ca un vntor; sar mai putea spune nu las pierderea s se rceasc.

1. Tulburarea de stres posttraumatic i tulburarea de stres acut. Stresorul psihosocial este cel care determin diagnosticul. n aceste dou tulburri stresorul este n afara experienei omeneti normale (de ex., rzboi, viol, catastrof de mas, inundaii, situaia de a fi luat ostatic). 2. Tulburarea psihotic scurt. Se caracterizeaz prin halucinaii i deliruri. 3. Doliul necomplicat. Apare nainte de, imediat dup sau la scurt timp dup moartea unei persoane iubite; funcionarea ocupaional sau social este alterat n limite expectate i se remite spontan. TABELUL 176 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL, EVOLUIA I PROGNOSTICUL TULBURRILOR DE CONTROL AL IMPULSURILOR Tulburarea Diagnosticul diferenial Evoluie i prognostic Tulburare Delirium, demen Poate crete ca severitate cu exploziv Modificare a personalitii timpul. intermitent datorat unei condiii medicale generale, tip agresiv Intoxicaie sau sevraj cu substan Tulburare opoziional sfidtoare, tulburare de conduit, tulburare antisocial, episod maniacal, schizofrenie Comportament intenionat; simulare Kleptomanie Epilepsie de lob temporal Frecvente arestri pentru furt din magazine Furt obinuit Simulare Tulburare antisocial de personalitate, tulburare de conduit Episod maniacal Deliruri, halucinaii (de ex., Piromanie schizofrenie) Demen Adesea produce cu timpul focuri Epilepsie temporal din ce n ce mai mari. Incendierea intenionat: profit, sabotaj, rzbunare, mesaj politic Experimentri n copilrie Tulburare de conduit Episod maniacal Tulburare de personalitate antisocial Deliruri, halucinaii (de ex., schizofrenie) Demen Retardare mintal Intoxicaie cu substan Epilepsie temporal Joc de noroc social sau profesionist Episod maniacal Tulburare antisocial de personalitate Alopecia areata, chelia cu patern masculin, lupusul eritematos cronic discoid, lichenul planopilar sau alte cauze de

Joc patologic de noroc

Progresiv, cu pierderi financiare crescnde; emite cecuri fr acoperire; deteriorare total. Remisiuni i exacerbri.

Tricotilomanie

alopecie Tulburare obsesivcompulsiv Tulburare a micrilor stereotipe Delir, halucinaie Tulburare factice F. Evoluie i prognostic. Majoritatea simptomelor diminu cu timpul fr tratament, n special dup ce stresorul este nlturat; un subgrup de pacieni i menine evoluia cronic, cu riscul de apariie secundar a depresiei, a anxietii i a tulburrii prin uz de substane. G. Tratament 1. Psihologic a. Psihoterapie tratament de elecie. Se exploreaz semnificaia stresorului pentru pacient, se ofer suport, se ncurajeaz ci alternative de a face fa, se ofer empatie. Pentru dispoziia anxioas biofeedback, tehnici de relaxare i hipnoz. b. Intervenia n criz vizeaz ajutarea persoanei s i rezolve repede situaia, prin tehnici suportive, sugestie, reasigurare, modificri de mediu i, dac este necesar, spitalizare. 2. Farmacologic. Pacienii pot s fie tratai cu ageni anxiolitici sau antidepresivi, n funcie de tipul de tulburare de ajustare (de ex., cu anxietate, cu dispoziie depresiv, dar este necesar atenie pentru a evita dependena de medicamente, n special dac se folosesc benzodiazepine). TABELUL 177 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURRI DE AJUSTARE A. Dezvoltarea unor simptome emoionale sau comportamentale ca rspuns la un stresor identificabil (sau mai muli), manifestnduse n decurs de cel mult 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor). B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, lucru dovedit de oricare din urmtoarele: (1) suferin marcat, n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat de la expunerea la stresor; (2) alterare semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale (academice). C. Perturbarea legat de stres nu ndeplinete criteriile pentru o alt tulburare specific de pe Axa I i nu este doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de pe Axa I sau II. D. Simptomele nu constituie doliu. E. Odat ce stresorul (sau consecinele sale) sau terminat, simptomele nu persist pentru mai mult de nc 6 luni. Specificai: Acut: dac tulburarea dureaz mai puin de 6 luni. Cronic: dac tulburarea dureaz 6 luni sau mai mult. Tulburrile de ajustare se codific pe baza subtipului lor, care se alege n funcie de simptomele predominante. Stresorul (stresorii) se pot specifica pe Axa IV. Cu dispoziie depresiv Cu anxietate Cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas Cu perturbare a conduitei Cu tulburare mixt, a emoiilor i conduitei Nespecificat Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi Impulse Control Disorders Not Elsewhere Classified, Ch 22, p 1701, i Adjustment Disorders, Ch 23, p 1714, n CTP/VII.

18. Medicina psihosomatic I. Tulburri psihosomatice A. Definiie. Medicina psihosomatic se ocup cu relaia dintre factorii psihologici i cei fiziologici n cauzarea sau ntreinerea strilor de boal. Cu toate c majoritatea tulburrilor somatice sunt influenate de stres, conflicte sau de anxietatea generalizat, unele tulburri sunt afectate mai mult dect altele. n DSM IVTR tulburrile psihosomatice sunt incluse n clasificarea factorilor psihologici ce afecteaz condiia medical (Tabelul 181). B. Etiologie 1. Teoria specificitii. Aceast teorie postuleaz existena unor stresuri sau tipuri de personalitate specifice pentru fiecare boal psihosomatic i este exemplificat n mod tipic de lucrrile a doi cercettori: a. Flanders Dunbar a descris trsturi de personalitate specifice pentru o tulburare psihosomatic (de ex., personalitatea coronarian). Personalitatea de tip A muncete mult, este agresiv, iritabil i susceptibil de mbolnvirea de inim. b. Franz Alexander a descris conflicte incontiente care produc anxietate, sunt mediate de sistemul nervos autonom i au drept rezultat o tulburare specific (de ex., nevoile de dependen reprimate contribuie la ulcerul peptic). 2. Factorii de stres nespecifici. Aceast teorie afirm c orice stres prelungit poate s cauzeze modificri fiziologice care rezult ntro tulburare somatic. Fiecare persoan are un organ de oc, care este vulnerabil genetic la stres: unii pacieni sunt reactori cardiaci, alii sunt reactori gastrici, iar alii sunt reactori tegumentari. Persoanele care sunt cronic anxioase sau depresive sunt mai vulnerabile la boli somatice sau psihosomatice. Tabelul 182 listeaz stresorii vieii care pot s precead o tulburare psihosomatic. 3. Fiziopatologie. Hans Selye a descris sindromul general de adaptare (GAS), care constituie suma tuturor reaciilor sistemice nespecifice ale corpului care urmeaz dup un stres prelungit. Axul hipotalamohipofizosuprarenal este afectat de secreia excesiv de cortizol, producnd leziuni structurale n diferite organe. George Engel a postulat c, n starea de stres, toate mecanismele de neuroreglare sufer modificri funcionale care deprim mecanismele homeostatice ale corpului, lsnd corpul vulnerabil la infecii i la alte tulburri. Cile neurofiziologice despre care se crede c mediaz reaciile de stres includ cortexul cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, medulara suprarenal i sistemele nervoase simpatic i parasimpatic. Neuromesagerii includ hormoni cum ar fi cortizolul i tiroxina (Tabelul 183). C. Diagnostic. Pentru ndeplinirea criteriilor de diagnostic pentru factori psihologici ce afecteaz o condiie medical trebuie s fie satisfcute urmtoarele dou criterii: (1) prezena unei condiii medicale i (2) existena unor factori psihologici care o influeneaz advers (de ex., stimulul de mediu cu semnificaie psihologic este legat n timp de apariia sau exacerbarea condiiei sau tulburrii somatice specifice). Condiia somatic trebuie s manifesteze patologie organic demonstrabil (de ex., artrita reumatoid) sau s dein un proces fiziopatologic cunoscut (de ex., migrena). n Tabelul 184 sunt listate o serie de tulburri somatice care ndeplinesc aceste criterii. D. Condiii medicale, chirurgicale i neurologice care se prezint cu simptome psihiatrice. Numeroase tulburri medicale i neurologice, sumarizate n Tabelul 185, se pot prezenta cu simptome psihiatrice, care trebuie difereniate de tulburrile psihiatrice primare. E. Diagnostic diferenial. Dup cum se vede n Tabelul 186, o serie de simptome i tulburri psihiatrice pot s fie confundate cu tulburri psihosomatice, dar nu prezint leziuni patologice organice demonstrabile sau un proces fiziopatologic cunoscut. F. Tratament 1. Abordarea colaborativ. Se colaboreaz cu internistul sau chirurgul care trateaz boala somatic, psihiatrul ocupnduse de aspectele psihiatrice. 2. Psihoterapia a. Psihoterapia suportiv. Atunci cnd pacienii au intrat ntro alian terapeutic, ei au posibilitatea de ai ventila, asistai de psihiatru, temerile de boal, n special fanteziile despre moarte. Muli bolnavi au intense nevoi de dependen, care sunt parial gratificate n cursul tratamentului. b. Psihoterapia dinamic orientat spre contientizare. Exploreaz conflictele incontiente referitoare la sex i agresiune. Se examineaz anxietatea asociat cu stresurile vieii i se stabilesc defense mature. n cazul pacienilor cu tulburri psihosomatice, cei care beneficiaz de psihoterapia suportiv sunt mai numeroi dect cei care beneficiaz de psihoterapia orientat ctre contientizare. c. Terapia de grup. Terapia de grup este util la pacienii care au condiii fizice de acelai fel (de ex.,

bolnavi de colit, bolnavi n hemodializ). Ei i mprtesc experienele i nva unul de la altul. d. Terapie familial. Se exploreaz relaiile i procesele familiale, punnduse accentul pe modul n care boala pacientului afecteaz ali membri ai familiei. e. Terapie cognitivcomportamental (1) Cognitiv. Pacienii nva cum se transform stresul i conflictul n boal. Gndurile negative despre boal sunt examinate i modificate. (2) Comportamental. Tehnicile de relaxare i de biofeedback influeneaz pozitiv sistemul nervos autonom. Sunt utile n astm, alergii, hipertensiune i cefalee. 3. Farmacoterapia a. Luai ntotdeauna n serios simptomele nepsihiatrice i folosii medicaia corespunztoare (de ex., laxative pentru constipaia simpl). Consultaiv cu medicul care a trimis bolnavul. b. Folosii medicamente antipsihotice atunci cnd exist psihoz asociat. inei seama de efectele secundare i de impactul lor asupra tulburrii. c. Medicamentele antianxioase diminu anxietatea duntoare din cursul perioadei de stres acut. Durata utilizrii lor trebuie s fie limitat, pentru a se evita dependena, dar nu ezitai s le prescriei la timp. d. Antidepresivele se pot folosi n depresia datorat unei condiii medicale. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) pot s ajute atunci cnd pacientul rumineaz sau este obsesiv n legtur cu boala sa. II. Psihiatria de consultaielegtur Psihiatrii servesc drept consultani pentru colegii din specialitile medicale (fie un alt psihiatru, fie, mai frecvent, un medic nepsihiatru) sau pentru ali profesioniti ai sntii mintale (psihologi, lucrtori sociali sau nurse psihiatrice). Pe lng aceasta, psihiatrii de consultaielegtur consult bolnavi aflai ntrun cadru (mediu) chirurgical sau medical i furnizeaz tratament de urmrire dup cum este necesar. Psihiatria de consultaielegtur se asociaz cu toate serviciile diagnostice, terapeutice, de cercetare i de nvmnt pe care le efectueaz psihiatrii ntrun spital general i servete ca punte ntre psihiatrie i celelalte specialiti. Dat fiind faptul c peste 50% din bolnavii medicali spitalizai au probleme psihiatrice care necesit tratament, psihiatrul de consultaielegtur este important n mediul spitalicesc. Tabelul 187 listeaz cele mai frecvente probleme de consultaielegtur care se ntlnesc n spitalele generale. III. Medii medicale speciale Pe lng seciile medicale obinuite din spitale, mediile speciale produc forme rare, particulare, de stres. A. Unitul de terapie intensiv. Se ocup de pacieni cu boli care au potenial vital (de ex., uniturile de asisten coronarian). Printre reaciile defensive care se ntlnesc la aceti bolnavi se numr frica, anxietatea, trecerea la act, ncetarea spitalizrii mpotriva avizului medical, ostilitatea, dependena, depresia, doliul i delirumul. B. Seciile de hemodializ. Pacienii care fac hemodializ depind toat viaa de aparate i de furnizorii de asisten de sntate. Problemele lor se refer la dependena prelungit, regresia la stri infantile, ostilitatea i negativismul n respectarea indicaiilor medicului. Demena dialitic este o tulburare care se caracterizeaz printro pierdere a funciilor cognitive, distonii i convulsii. Ea se termin de obicei prin deces. Tinde s apar la bolnavii care au fcut dializ pentru perioade ndelungate de timp. C. Secii de chirurgie. Bolnavii care au suferit proceduri chirurgicale majore au o serie de reacii psihologice, n funcie de personalitatea lor premorbid i de natura interveniei chirurgicale. Aceste reacii sunt sumarizate n Tabelul 188. IV. Durerea Durerea este un simptom complex, care const dintro senzaie ce st la baza unei boli poteniale i dintro stare emoional asociat. Durerea acut este un rspuns biologic reflex la o lezare. Prin definiie, durerea cronic este o durere care dureaz cel puin 6 luni. n Tabelul 189 este prezentat clasificarea fiziologic a durerii, iar Tabelul 1810 listeaz caracteristicile durerii. V. Analgezia Analgezia este pierderea sau absena durerii. Analgezicele cele mai eficiente sunt narcoticele (medicamente derivate din opiu sau substane asemntoare opiului), care ndeprteaz durerea, modific dispoziia i comportamentul i au potenialul de a cauza dependen i toleran. Opioide este termenul generic ce include medicamentele care se leag de receptorii opioizi i care produc efect narcotic. Utilitatea lor maxim este n managementul pe termen scurt al durerii severe, acute, grave. Scopul ar trebui s fie acela de a scdea

nivelul durerii astfel nct bolnavul s poat s mnnce i s doarm cu probleme minime. O recomandare ar fi aceea de a administra medicamentul la cererea bolnavului. O nou abordare, care se dovedete eficient, a controlului durerii este autoadministrarea de ctre bolnavul spitalizat a unor cantiti prestabilite de narcotic, printro pomp intravenoas. Analgezicele opioide majore sunt listate n Tabelul 1811. A. Analgezicele nenarcotice. Tipic pentru acest grup este aspirina. Spre deosebire de analgezicele narcotice, care acioneaz asupra SNC, salicilaii acioneaz la nivel periferic sau local sediul originii durerii. De regul, se prescrie la fiecare 3 ore. n cazul majoritii analgezicelor, concentraiile plasmatice de vrf apar n 45 de minute, iar efectele analgetice dureaz 3 pn la 4 ore. Alte medicamente antiinflamatorii nesteroidice (NSAID) pot fi i ele folosite pentru analgezie (ibuprofen 200400 mg la fiecare 4 ore). Echivalene medicamentoase: 650 mg de aspirin= 32 mg de codein= 65 mg de propoxifen (Darvon)= 50 mg de pentazocin oral (Talwin). B. Placebo. Substane fr activitate farmacologic cunoscut, care acioneaz prin sugestie i nu prin efecte biologice. Sa demonstrat, ns, recent c naloxona (Narcan), un antagonist al opioidelor, poate s blocheze efectele analgezice ale unui placebo, fapt care sugereaz c unele din efectele placebo pot fi explicate prin eliberarea de opioide endogene. Tratamentul cronic cu placebo nu trebuie s fie instituit niciodat dac bolnavii iau declarat clar obiecia fa de el. Mai mult, tratamentul neltor cu placebo submineaz grav ncrederea bolnavului n medicii si. n sfrit, placebo nu trebuie folosit atunci cnd este disponibil o terapie eficient. VI. Medicina alternativ (sau complementar) Utilizare n cretere n prezent. Una din trei persoane folosesc, la un moment dat, astfel de terapii pentru suferine frecvente cum ar fi depresia, anxietatea, durerea cronic, durerea lombar joas, cefaleea i problemele digestive. n Tabelul 1812 sunt listate unele preparate herbale frecvent folosite, care au proprieti psihoactive. TABELUL 181 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU FACTORI PSIHOSOCIALI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe Axa III). B. Factorii psihologici afecteaz advers condiia medical general ntrunul din urmtoarele moduri: (1) Factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale, fapt indicat de asociaia strns n timp dintre factorii psihologici i apariia sau exacerbarea condiiei medicale generale, sau ntrzierea recuperrii. (2) Factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale. (3) Factorii constituie riscuri de sntate adiionale pentru persoana respectiv. (4) Rspunsuri fiziologice legate de stres precipit sau exacerbeaz simptomele unei condiii medicale generale. Alegei denumirea n funcie de natura factorilor psihologici; dac este prezent mai mult de un factor, indicail pe cel mai important. Tulburare mintal ce afecteaz condiia medical (de ex., o tulburare de pe Axa I cum ar fi tulburarea depresiv major care ntrzie recuperarea dup un infarct miocardic). Simptome psihologice ce afecteaz condiia medical (de ex., simptome depresive ce ntrzie recuperarea dup intervenie chirurgical, anxietate ce exacerbeaz astmul). Trsturi de personalitate sau stil de coping ce afecteaz condiia medical (de ex., negarea patologic a nevoii de intervenie chirurgical la un bolnav cu cancer; comportamentul ostil, mereu sub presiunea timpului, care contribuie la boala cardiovascular). Comportamente de sntate maladaptative ce afecteaz condiia medical (de ex., lipsa de exerciii fizice, sex lipsit de siguran, consum excesiv de alimente). Rspuns fiziologic legat de stres ce afecteaz condiia medical (de ex., exacerbare legat de stres a ulcerului, hipertensiunii, aritmiei sau cefaleei prin tensiune). Factori psihologici, alii sau nespecificai, ce afecteaz condiia medical (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 182 RANGURILE DIN 1994 AI PRIMILOR 10 STRESORI PRIN SCHIMBARE DE VIA 1. Decesul soului/soiei. 2. Divor.

3. Decesul unui membru apropiat al familiei. 4. Separare marital. 5. Rnire sau boal personal sever. 6. Pierderea serviciului. 7. Condamnare la detenie. 8. Decesul unui prieten apropiat. 9. Sarcina. 10. Reajustare n afaceri. Adaptat dup Richard H. Rahe, M.D., i Thomas Holmes. TABELUL 183 RSPUNSURI FUNCIONALE LA STRES Rspunsuri ale neurotransmitorilor Creterea sintezei cerebrale de noradrenalin Creterea turnoverului serotoninei poate s rezulte, n cele din urm, n depleia de serotonin. Creterea transmisiei dopaminergice. Rspunsuri endocrine Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) crescut stimuleaz cortizolul suprarenal. Descreterea testosteronului n stresul prelungit. Descretere a hormonului tiroidian. Rspunsuri imunitare Activarea imunitar, care apare prin eliberarea de factori imunitari hormonali (citokine) n stresul acut. Scderea numrului i activitii celulelor killer naturale n stresul cronic. TABELUL 184 CONDIII SOMATICE AFECTATE DE FACTORI PSIHOLOGICI Tulburarea Observaii/Comentarii/Abordare teoretic Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustrabil i predispus Angin, aritmii, la boal arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile spasme anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care coronariene trec printrun oc psihologic sau o catastrof masiv. Modificri ale stilului de via: ncetarea fumatului, descreterea aportului de alcool, scderea n greutate, scderea colesterolului, pentru limitarea factorilor de risc. La bolnavii care fac tahiaritmii ca parte a unei fobii sociale se prescrie propranolol (Inderal), care protejeaz mpotriva aritmiei i mpotriva scderii fluxului sanguin coronarian. Astm Crizele sunt precipitate de stres, infecii respiratorii, alergii. Se examineaz dinamica familial, n special atunci cnd bolnavul este copil. Se va cuta dac exist hiperprotecie i se va ncerca ncurajarea activitilor independente potrivite. Propranololul i blocantele sunt contraindicate ca antianxioase la pacienii care au astm. Teorii psihologice: dependen i anxietate de separare, Boli ale esutului intense; wheezingul astmatic este un strigt (chemare) suprimat conjunctiv: lupus dup iubire i protecie. eritematos Boala poate fi precedat de un stres major al vieii, n special moartea sistemic, artrit unei persoane iubite. Se agraveaz prin stres cronic, mnie sau reumatoid depresie. Este important ca pacientul s fie meninut ct mai activ posibil, pentru prevenirea diformitilor articulare. Depresia se Cefalee trateaz cu medicamente antidepresive sau psihostimulante, iar spasmele i tensiunea muscular se trateaz cu benzodiazepine. Cefaleea prin tensiune rezult din contractura muchilor cervicali, care diminu fluxul sanguin. Se asociaz cu anxietatea, stresul situaional. Sunt utile terapia de relaxare, medicaia antianxioas. Cefaleea din migren este unilateral i poate fi declanat de stres, efort fizic, Hipertensiune alimentele cu coninut ridicat de tiramin. Se trateaz cu ergotamin arterial (Cafergot). Profilaxia cu propranolol poate s induc depresie

asociat. Sumatriptanul (Imitrex) se poate folosi n tratamentul crizelor de migren nonhemiplegice i nonbazilare. Stresul acut produce catecolamine (adrenalin), crescnd tensiunea Sindrom de arterial sistolic. Stresul cronic se asociaz cu hipertensiunea hiperventilaie esenial. Se va examina stilul de via. Se prescriu exerciii fizice, terapie de relaxare, biofeedback. Benzodiazepinele sunt utile n stresul acut dac tensiunea arterial crete (organ de oc). Teorii psihologice: furie inhibat, vinovie n legtur cu impulsurile ostile, Boli inflamatorii ale nevoia de a ctiga aprobare de la autoritate. colonului: boala nsoete tulburarea prin panic, tulburarea prin anxietate generalizat Crohn, sindromul cu hiperventilaie asociat, tahicardie, vasoconstricie. Hiperventilaia de colon iritabil, poate fi primejdioas la bolnavii cu insuficien coronarian. Agenii colita ulceroas antianxioi uzuali; unii bolnavi rspund la inhibitori ai Tulburri metabolice monoaminooxidazei, antidepresive triciclice sau ageni i endocrine serotoninergici. Neurodermatit Boala se asociaz cu dispoziie depresiv; stresul exacerbeaz simptomele. Debut dup stres major al vieii. Bolnavii rspund la o relaie stabil medicpacient i la psihoterapie suportiv, pe lng Obezitate medicaia bolii somatice. Teorii psihologice: personalitate pasiv, intimidare n copilrie, trsturi obsesive, frica de pedeaps, ostilitate mascat. Tirotoxicoz dup stres sever brusc. Glicozurie n frica i anxietatea cronic. Depresia modific metabolismul hormonilor, n special al Osteoartrit hormonului adrenocorticotrop (ACTH). Eczem la pacienii cu stresori psihosociali multipli n special moartea unei persoane iubite, conflicte legate de sexualitate, mnie Ulcer peptic reprimat. Unii bolnavi rspund la hipnoz ca tratament simptomatic. Hiperfagia reduce anxietatea. Sindromul mncatului nocturn se asociaz cu insomnia. Incapacitate de a percepe pofta de mncare, foamea i saietatea. Teorii psihologice: conflicte legate de oralitate i dependen patologic. Utile: tehnici comportamentale, grupuri de Maladie Raynaud suport, consiliere nutriional i psihoterapie suportiv. Se trateaz depresia subiacent. Managementul stilului de via include reducerea greutii, exerciii Sincop, izometrice pentru ntrirea musculaturii articulaiilor, meninerea unei hipotensiune activiti fizice, controlul durerii. Anxietatea sau depresia asociat se trateaz prin psihoterapie suportiv. Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau stimul fizic Urticarie, angioedem specific. Creterea aciditii gastrice i a pepsinei, fa de rezistena mucoasei: ambele sunt sensibile la anxietate, stres, cafea, alcool. Modificri ale stilului de via. Terapie de relaxare. Teorii psihologice: nevoi de dependen intense, frustrate (nesatisfcute); nu poate exprima mnia; autosuficien superficial. Vasoconstricie periferic asociat cu fumatul, stresul. Modificri ale stilului de via: ncetarea fumatului, exerciiu fizic moderat. Biofeedbackul poate s creasc temperatura minilor prin vasodilataie crescut. n anxietatea sau frica acut, hipotensiunea i leinul sunt produse de un reflex vasovagal. Mai frecvente la bolnavii cu sistem nervos autonom hiperreactiv. Agravate de anemie, medicaia antidepresiv (produce hipotensiune ca efect secundar). Tipul idiopatic nu este legat de alergeni sau stimuli fizici specifici. Se pot asocia cu stresul, anxietatea cronic, depresia. Pruritul se accentueaz n anxietate; escoriaiile autoproduse se asociaz cu ostilitatea reprimat. Unele fenotiazine au efect antipruriginos. Teorii psihologice: conflict ntre dependenindependen, sentimente incontiente de vinovie, mncrimea ca deplasare sexual.

TABELUL 185 PROBLEME MEDICALE CARE SE PREZINT CU SIMPTOME PSIHIATRICE Simptome medicale Simptome i acuze Boala Prevalen pe sexe i frecvente psihiatrice vrst SIDA Brbai>femei; Limfadenopatie, Depresie, anxietate, abuzatorii de droguri oboseal, infecii dezorientare IV, homosexuali, oportuniste, sarcom partenerii de sex Kaposi Hipertiroidie feminin ai brbailor Anxietate, depresie (tirotoxicoz) bisexuali Tremor, transpiraii, Femei 3:1; ntre 20 i pierdere n greutate, Hipotiroidie 50 de ani scderea forei, Letargie, anxietate cu (mixedem) intoleran a cldurii iritabilitate, tulburare Facies edematos, piele de gndire, deliruri Femei 5:1; ntre 40 i uscat, intoleran a somatice, halucinaii Hiperparatiroidie 60 de ani frigului Slbiciune, anorexie, fracturi, calculi, ulcere peptice

Performane i comportamente Probleme diagnostice afectate Demen cu deteriorare n prezena semnelor global clinice, seropozitivitatea pentru HIV pune diagnosticul Ocazional, comportament Perioad lung de hiperactiv sau grandios instalare; debutul rapid seamn cu atacurile Nebunia anxioase mixedematoas; Poate s imite comportament delirant, schizofrenia; nu exist paranoid, beligerant confuzie Anorexia i oboseala din adenoamele cu cretere lent se Ambele stri pot s aseamn cu o depresie evolueze ctre o de involuie psihoz toxic: Nici una; condiie rar, confuzie, dezorientare, cu excepia cazurilor ntunecarea sensorium secundare interveniei ului chirurgicale Rareori produce comportament aberant Deliruri somatice bizare, cauzate de modificrile somatice; Psihoz toxic cu se aseamn cu cele din confuzie i agitaie schizofrenie Timp de instalare ndelungat; scderea n greutate, apatia, Extreme de excitaie hipoactivitatea pot s sau retragere; izbucniri se asemene cu o

Hipoparatiroidie

Femei 3:1; ntre 40 i 60 de ani

Hiperfuncie suprarenal (Boala Cushing)

Hiperreflexie, spasme, Femei, ntre 40 i 60 de tetanie ani Cretere n greutate, modificri ale adipozitii, fatigabilitate Scdere n greutate, hipotensiune, pigmentare a pielii

Insuficien suprarenal cortical (Boala Aduli, ambele sexe Addison) Aduli, ambele sexe

Ambele stri pot s cauzeze anxietate, hiperactivitate i iritabilitate, sau depresie, apatie i retragere Variate: depresie, anxietate, tulburare de gndire cu deliruri somatice Depresie negativism, apatie; tulburare de gndire suspiciozitate Anxietate debut acut, sever; oscilaii ale dispoziiei

Porfirie, tip intermitent acut

Degenerescen hepatolenticular (boala Wilson)

Femei, 20 pn la 40 de ani

Crize abdominale, parestezii, slbiciune

emoionale sau mnioase Oscilaii ale dispoziiei brute, schimbtoare; mnie, explozivitate Depresie vinovie, devalorizare n cele din urm, leziuni cerebrale cu pierderi de memorie i de IQ; conflicte fizice n cele din urm, leziuni cerebrale cu confuzie i deficit mnezic

Anemie pernicioas

Brbai 2:1; adolescen

Simptome hepatice i extrapiramidale

Hipoglicemie (adenom cu celule insulare)

Scdere n greutate, Femei, ntre 40 i 60 de slbiciune, glosit, ani neurite ale extremitilor

Tumori intracraniene Carcinom pancreatic

Aduli, ambele sexe

Tremor, transpiraii, foame, oboseal, ameeli

Anxietate fric i anticiparea unei catastrofe neprecizate, depresie cu oboseal Diverse; depresie, anxietate, modificri ale personalitii Depresie, teama de catastrof iminent, dar fr vinovie sever Anxietate, panic, fric, aprehensiune, tremurat

Agitaie, confuzie; n cele din urm, leziuni cerebrale

Aduli, ambele sexe Feocromocitom Brbai 3:1; ntre 50 i 70 de ani Aduli, ambele sexe

Scleroz multipl

Nici un simptom precoce; mai trziu cefalee, vrsturi, edem papilar. Scdere n greutate, dureri abdominale, slbiciune, icter Cefalee, transpiraii n cursul crizelor hipertensive

Deficit de memorie, judecat, se critic pe sine, ntunecare a contienei Pierderea energiei i motivaiei

Lupus eritematos sistemic

Femei, ntre 20 i 40 de ani

Variate: modificri de personalitate, oscilaii ale dispoziiei, depresie; euforia srac Comportament este rar inadecvat, rezultnd

Incapacitate de a funciona n cursul crizei hipertensive

depresie de involuie Pacienii au adesea stiluri de via cu adevrat nevrotice; crizele se aseamn cu reaciile de conversiune sau cu atacurile anxioase Spre sfritul adolescenei poate s se asemene cu o furtun adolescentin, cu incorigibilitatea sau cuschizofrenia Perioad iniial lung, uneori multe luni; uor de confundat cu o depresie de involuie; tabloul sanguin iniial normal poate crea sigurana fals a absenei tulburrii Poate s mimeze atacul anxios sau beia acut; comportamentul bizar poate s distrag atenia de la simptomele somatice Localizarea tumorii poate s nu determine semne precoce Perioad de instalare lung; vrsta i simptomele sunt exact acelea ale depresiei de involuie Simptomele clasice ale atacului anxios;

Femei 8:1, ntre 20 i 40 de ani

Deficite motorii i senzoriale, tulburri de vorbire, nistagmus Simptome multiple ale sistemelor cardio vascular, genitourinar, gastrointestinal, altele

Variate: tulburare de gndire, depresie, confuzie

din modificrile de personalitate Psihoz toxic fr legtur cu tratamentul cu steroizi

Adaptat dup Maurice J Martin, MD.

tensiunea arterial intermitent normal poate s descurajeze continuarea investigaiilor Perioad de instalare lung; simptomele neurologice iniiale pot s imite isteria sau tulburrile conversive Perioad de instalare lung, poate mai muli ani; tabloul psihiatric este variabil n timp; tulburarea de gndire se aseamn cu schizofrenia, psihoza steroidic.

TABELUL 186 CONDIII CARE MIMEAZ TULBURRI PSIHOSOMATICE Diagnosticul Definiie i exemplu Tulburare conversiv Exist o alterare a unei funcii somatice care sugereaz o tulburare somatic, dar care este expresia unui conflict psihologic (de ex., afonia psihogen). Simptomele au distribuie neurologicanatomic fals, sunt de natur simbolic i permit mult beneficiu secundar. Tulburare de dismorfie corporal Preocupare cu un defect fizic imaginat al aspectului, la o persoan cu aspect normal (de ex., preocupare cu prul facial). Hipocondriaz Preocupare excesiv cu o boal somatic imaginat, fr ca examinrile obiective s evidenieze patologie (de ex., angin pectoral n condiiile funcionrii cardiace normale). Acuze somatice i fizice recurente fr tulburare fizic demonstrabil, n pofida examinrilor somatice repetate i a absenei substratului organic. Preocupare cu durerea fr o boal somatic ce ar putea explica intensitatea acuzelor. Durerea nu respect distribuia neuroanatomic. Poate s existe o corelaie strns ntre stres i conflict, pe de o parte, i apariia sau exacerbarea durerii, pe de alt parte. Acompaniament somatic al depresiei (de ex., slbiciune, astenie). Bronit i tuse asociate cu dependena de nicotin i tutun.

Tulburare de somatizare Tulburare algic

Acuze fizice asociate cu tulburri psihologice clasice Acuze fizice cu tulburare prin abuz de substane

TABELUL 187 PROBLEME DE CONSULTAIELEGTUR FRECVENTE Motivul Comentarii consultaiei Tentativ sau Factorii de risc sunt: brbai peste 45 de ani, lipsa suportului social, ameninare cu dependena de alcool, tentativ anterioar, boal medical incapacitant sinuciderea cu dureri, ideaia suicidar. Dac exist risc, se transfer bolnavul ntro unitate psihiatric sau se instituie nursing permanent (24 de ore pe zi). Depresie La fiecare bolnav depresiv trebuie evaluat riscul de sinucidere (vezi mai sus); prezena unor deficite cognitive n depresie poate s ridice probleme de diagnostic diferenial cu demena; se caut istoricul de abuz de substane sau uz de medicamente depresiogene (de ex., rezerpin, propranolol); antidepresivele se folosesc cu pruden la pacienii cardiaci, Agitaie din cauza efectelor secundare asupra conducerii intracardiace, hipotensiunii ortostatice. Legat adesea de o tulburare cognitiv, de sevrajul la droguri (de ex., opioide, alcool, sedativehipnotice); haloperidolul este medicamentul cel mai util n agitaia excesiv; contenia fizic se va folosi cu mare pruden; se vor cuta halucinaiile imperative sau ideaia paranoid la care pacientul rspunde de manier agitat; se exclud reaciile toxice la medicamente. Cauza intraspitaliceasc cea mai frecvent este delirium tremens; debut la 3

Halucinaii

Tulburare de

somn

pn la 4 zile de la spitalizare. n unitile de terapie intensiv se va verifica absena izolrii senzoriale; se exclud tulburarea psihotic scurt, schizofrenia, o tulburare cognitiv. Se trateaz cu medicaie antipsihotic. Cauza frecvent este durerea; trezirile matinale se asociaz cu depresia; dificultatea de a adormi se asociaz cu anxietatea. Se prescriu ageni antianxioi sau antidepresivi, n funcie de cauz. Aceste medicamente nu au efect analgezic, astfel c vor trebui prescrise i analgezicele adecvate. Se va exclude stadiul incipient al unui sevraj la droguri. Se vor exclude tulburarea conversiv, tulburarea de somatizare, tulburarea factice i simularea; anestezia n mnue sau ciorap cu simptome ale sistemului nervos autonom se ntlnete n tulburarea de conversiune; acuzele somatice numeroase se ntlnesc n tulburarea de somatizare; dorina de a fi spitalizat() se ntlnete n tulburarea factice; beneficiu secundar evident n simulare (de ex., despgubiri prin justiie). Delirium versus demen; se trec n revist statutul metabolic, examenul neurologic, istoricul medicamentos/droguri. Pentru agitaia major se prescriu doze mici de antipsihotice; benzodiazepinele pot s nruteasc starea bolnavului i pot s cauzeze sindromul asfinitului (ataxie, confuzie); mediul trebuie modificat pentru ca pacientul s nu resimt deprivare senzorial. Se exploreaz relaia bolnavului cu medicul curant; cauza cea mai frecvent a noncomplianei este transferul negativ; teama de medicaie sau proceduri necesit explicaii i reasigurare. Refuzul de a consimi este o problem de judecat; dac judecata este alterat, bolnavul poate fi declarat incompetent, dar numai de ctre o instan judiciar; la bolnavii spitalizai, principala cauz de alterare a judecii este tulburarea cognitiv.

Absena bazei organice a simptomelor

Dezorientare

Noncomplian sau refuzul de a consimi la proceduri

TABELUL 188 PROBLEME DE TRANSPLANT I CHIRURGICALE Organul Factorul biologic Factorul psihologic Rinichi Rat de succes 5090%. Donatorii n via trebuie s fie stabili din Nu se poate practica la punct de vedere emoional; prinii sunt pacieni peste 55 de ani. donatorii cei mai buni, fraii (surorile) pot Utilizare crescut a s fie ambivaleni; donatorii sunt expui rinichilor prelevai de la depresiei. Pacienii care intr n panic decedai, i nu de la naintea interveniei pot avea prognostic donatori n via. nefavorabil; imaginea corporal alterat cu Mduv osoas frica de rejecie a organului este frecvent. Folosit n anemiile Terapia de grup a bolnavilor este util. aplastice i n bolile De regul, bolnavii sunt n stare grav i se sistemului imunitar. confrunt cu moartea (ca idee i ca fapt iminent); compliana este important. Se practic frecvent la copii, care prezint Cord probleme de dependen prelungit; donatorii sunt adesea frai/surori, care pot n stadiul final al s fie ambivaleni sau mnioi n legtur cu patologiei arterelor procedura. coronariene sau al unei Donatorul este decedat din punct de vedere cardiomiopatii. legal; rudele decedatului pot s refuze permisiunea sau s fie ambivalente. Dac Sn transplantul este respins, nu mai exist alt soluie, n timp ce n rejecia renal se poate apela la hemodializ. Unii bolnavi solicit

Uter Creier

Mastectomia radical versus excizia tumorii (lumpectomy)1.

Prostat

Histerectomia se practic la 10% din femeile n vrst de peste 20 de ani. Localizarea anatomic a leziunii determin modificarea comportamental. Interveniile pentru cancer au efecte psihobiologice mai negative i sunt mai dificile din punct de vedere tehnic dect cele pentru hipertrofie benign. Rezultanta comun este colostomia sau ileostomia2, n special pentru cancer. Amputrile pentru leziuni masive, diabet sau cancer

Colon i rect

Membre

transplant spernd c vor muri. Deliriumul postcardiotomie apare la 25% din bolnavi. Reconstrucia snului n momentul interveniei chirurgicale duce la adaptare postoperatorie mai bun; pacientele veterane consiliaz bolnavele noi; bolnavele cu excizia tumorii sunt mai deschise n legtur cu operaia i activitatea sexual dect pacientele cu mastectomie; suportul de grup este util. La un procent mic de femei, poate s apar teama de pierderea atractivitii sexuale, cu disfuncie sexual; pierderea capacitii de procreere este tulburtoare. n tumorile de lob frontal, sindromul de dependen de mediu se caracterizeaz prin incapacitatea de a manifesta iniiativ; tulburri de memorie n interveniile periventriculare; halucinaii dup interveniile n aria parietooccipital. Disfuncia sexual ulterioar este frecvent, cu excepia prostatectomiei transuretrale. Prostatectomia perineal produce absena emisiunii de lichid prostatic, a ejaculrii i ereciei; pot s fie utile implanturile peniene. O treime dintre bolnavii cu colostomie se simt mai ru ca nainte de intervenie n legtur cu ei nii; ruinea i contientizarea de sine (selfconsciousness) legate de stom pot s fie ndeprtate prin participarea la grupuri de autoajutor care se ocup de aceste chestiuni. Fenomenul membrului (extremitii) fantom apare n 98% din cazuri i poate s dureze timp de ani; uneori senzaia poate s fie dureroas, trebuind s fie excluse neurinoamele de bont; cauza i tratamentul sunt necunoscute; poate s nceteze spontan.

TABELUL 189 CLASIFICAREA FIZIOLOGIC A DURERII Tipul Subtipul Exemplu Nocicept Somatic Metastaz osoas iv Visceral Obstrucie intestinal Periferic Central Somatic Visceral Dependent de Cauzalgia Durerea talamic Cauzalgia Durerea visceral (paraplegici)

Comentarii Se datoreaz activrii fibrelor sensibile la durere; de regul ascuit (junghi) sau ca o presiune. Datorat ntreruperii cilor aferente. Fiziopatologie deficitar neleas, cele mai multe sindroame implicnd,

Neuropa tic

Este o alegere forat ntre dou rele; mastectomia radical este mult mai greu de acceptat pentru o femeie, dar riscul de recuren neoplazic este mai mic. 2 Denumirea de anus contra naturii este intens peiorativ; de fapt, ochelarii sau operaiile estetice sunt la fel de contra naturii.

simpatic Independent de simpatic

Durerea postherpetic Durerea fantom

Durerea lombar joas Psihogen Tulburarea de Durere facial atipic somatizare Cefaleea cronic Nu include tulburrile factice Durerea psihogen (simularea, sdr. Mnchausen). Hipocondriaza Diagnostice algice specifice, cu contribuie organic Adaptat din Berkow R, ed: Merck Manual, ed 15. Rahway, NJ: Merck, Sharp & Dohme Research Laboratories. 1987:1341, cu permisiune. TABELUL 1810 CARACTERISTICILE DURERII SOMATICE I NEUROPATICE Durere somatic Durere neuropatic Stimul nociceptiv de regul evident Lipsete un stimul nociceptiv evident De regul bine localizat; dur. visceral poate fi o Adeseori prost localizat iradiere Neobinuit, altfel dect durerea Asemntoare cu alte dureri somatice din experiena somatic bolnavului Doar parial diminuat de analgezicele nlturat de analgezicele antiinflamatorii sau narcotice narcotice Adaptat din Braunwald E, Isselbacher K, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS: Harrisons Principles of Internal MedicineII, 11th ed., Companion Handbook, McGrawHill, New York, 1988, p1. ostomy TABELUL 1811 ANALGEZICELE OPIOIDE FOLOSITE N MANAGEMENTUL DURERII NEOPLAZICE Doza (mg IM Semiviaa Doza oral Condiionri Medicamentul sau oral) plasmatic (ore) iniiala (mg) farmaceutice Agoniti ai opioidelor 10 IM 34 3060 Oral (tb., soluie, Morfin 60 oral tb. cu eliberare prelungit); supozitoare; forme inj. SC, IM, IV, 1,5 IM 23 248 epidural, Hidromorfon 7,5 oral intratecal Metadon Levorfanol Oximorfon Heroin Meperidin 10 IM 20 oral 2 IM 4 oral 1 IM 5 IM 60 oral 75 IM 300 oral 1224 1216 23 34 34 normeperidin 1216 510 24 75 Tb.; inj. SC, IM, IV Oral (tb., soluie); inj. SC, IM, IV Tb.; inj. SC, IM, IV Supozitoare; inj. SC, IM, IV

probabil, att modificri periferice ct i centrale ale sistemului nervos central. De regul disestezic, adeseori arztoare i lancinant.

Codein Oxicodon

30 IM 200 oral 1530 oral

34

60 5 Tb.; inj. SC, IM, IV Tb., soluie, preparate compuse Tb., soluie, preparate compuse.

Vrful analgezic apare la 0,51 ore iar durata analgeziei este de 4 pn la 6 ore. Dup administrarea oral, vrful efectului analgezic este ntrziat iar durata efectului este prelungit. a Dozele iniiale IM recomandate; doza optim pentru fiecare pacient se determin prin tatonare iar doza maxim este limitat de efectele adverse. Adaptat dup Foley K. Management of cancer pain. n: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 4th ed. Philadeplphia: Lippincott, 1993:22, cu permisiune. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Psychological Factors Affecting Medical Condition, Ch 25, p 1765, n CTPVII.

TABELUL 1812 PRODUSE FITOMEDICINALE CU EFECTE PSIHOACTIVE Nume Ingrediente Utilizare Efecte adverse b Echinacea Flavonoide , Stimuleaz sistemul Reacii alergice, L. Echinacea polizaharide, imun; n letargie, febr, grea, purpurea derivai de acid malez, infecii vrsturi. cafeic, alkamide respiratorii i ale cilor urinare Efedra, mahuang Efedrin, inferioare. Suprancrcare L. Ephedra sinica pseudoefedrin Stimulant: pentru simpatomimetic: letargie, malez, aritmii, creterea boli ale cilor TA, cefalee, respiratorii. iritabilitate, grea, Gingko vrsturi. L. Gingko biloba Flavonoideb, Reacii alergice gingkolid A, B Tratamentul cutanate, tulburri simptomatic al gastrointestinale, deliriumului, spasme musculare, demenei; cefalee. amelioreaz Ginseng concentrarea i L. Panax ginseng Triterpene, deficitele de ginsenozide memorie; posibil Insomnie, antidot al hipertonie i edeme disfunciei sexuale (sindromul Kava kava induse de SSRI. abuzului de L. Piperis Stimulant: pentru ginseng). methysticum Kava lactone, kava oboseal, ridicarea rhizoma piron dispoziiei, sistemul imun. Letargie, cogniie alterat, dermatic St. John's wort n cazului uzului L. Hypericum Sedativhipnotic, nedeclarat pe perforatum Hipericin, antispastic. termen lung. flavonoideb, xantene Cefalee, fotosensibilitate Antidepresiv, (poate fi sever),

Interaciuni Nedeterminate.

Dozaja 13 g/zi

Sinergic cu simpatomimeticele, cu agenii seroto-ninergici; a se evita asocierea cu IMAO.

12 g/zi

Comentarii Utilizarea la pacienii cu HIV i SIDA este controversat. A se administra pen perioade scurte deoarece pot surveni tahifilaxie i dependen. Studiile indic cogniie mbuntit la pacienii cu Alzheimer dup 4 pn la 5 sptmni de utilizare, posibil din cauza creterii fluxului sanguin. Exist cteva varieti: coreean (cel mai apreciat), chinezesc, japonez, american (Panax quinquefolius). Ar putea fi GABAergic. Contraindicat la bolnavii cu depresie endogen; poate s creasc pericolul de sinucidere. n studiu la

120240 mg/zi

A se folosi cu pruden n asociere cu anticoagulantele, pentru c inhib factorul activator al trombocitelor; 12 g/zi posibil risc crescut de sngerare. A nu se asocia cu sedati-ve, hipnotice, IMAO, 600800 mg/zi antidiabetice orale sau steroizi. Sinergic cu anxioliticele, alcoolul; a se evita asocierea cu levodopa i agenii dopaminergici. Raport de reacie maniacal n asociere cu 100950 mg/zi

sedativ, anxiolitic. Valerian L. Valeriana officinalis

constipaie.

Afectare cognitiv i motorie, tulburri A se evita asocierea gastrointestinale, cu alcoolul sau cu hepatotoxicitate; n deprimantele SNC. utilizarea pe termen lung: alergie de contact; cefalee, nelinite, insomnie, midriaz, disfuncie cardiac. a Pentru majoritatea preparatelor fitomedicinale nu sunt disponibile date fiabile, necontradictorii sau valide asupra dozajelor sau efectelor adverse. b Flavonoidele constituie o component a multor ierburi. Ele sunt produse vegetale secundare care acioneaz ca antioxidani (ageni ce previn deteriorarea prin oxidare a unor materiale cum ar fi ADNul). IMAO= inhibitori de monoaminooxidaz; SSRI= inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei; GABA= acid gamaaminobutiric; TA= tensiune arterial. Sedativ, miorelaxant, hipnotic.

Valepotriai, acid valerenic, acid cafeic

sertralina (Zoloft). A nu se asocia cu 12 g/zi SSRI sau IMAO; posibil sindrom serotoninic. A nu se asocia cu alcoolul, opioidele.

Institutele Naionale de Sntate (SUA). Ar putea aciona ca un IMAO sau SSRI. Pentru dispoziiile depresive uoare durata trialului trebuie s fie de 4 pn la 6 sptmni; dac nu exist o ameliorare, se va ncerca alt terapie. Poate fi instabil din punct de vedere chimic.

19. Tulburri de personalitate I. Introducere general A. Definiie. Personalitatea poate fi descris drept configuraia paternurilor rspunsurilor comportamentale vizibile n viaa de zi cu zi, caracteristic unei persoane, o totalitate care este de obicei stabil i predictibil. Atunci cnd aceast totalitate pare s difere ntrun mod care depete domeniul de variabilitate constatat la cei mai muli oameni, iar trsturile de personalitate sunt rigide i maladaptative i produc afectare funcional i suferin subiectiv, se poate diagnostica o tulburare de personalitate. B. Caracteristici i diagnostic 1. Trsturile sunt pervazive (extensive) i persistente. Diagnosticul necesit un istoric de dificulti ndelungate n diferite domenii ale vieii (afectiv i de munc). 2. Trsturile sunt egosintonice (acceptabile pentru ego), i nu egodistonice sau strine egoului. 3. Trsturile sunt alloplastice, i nu autoplastice (pacientul caut s schimbe mediul, nu s se schimbe el nsui). 4. Trsturile sunt meninute cu rigiditate. 5. Protejarea ca printro armur mpotriva impulsurilor interne i a stresului extern implic paternuri idiosincratice ale defenselor. ndrtul armurii protectoare este anxietate. Defensele pot sau nu s stpneasc anxietatea. Mecanismele de defens frecvente includ urmtoarele: a. Fantezia. Pacienii schizoizi cu team de intimitate pot s par distani i s i creeze lumi i prieteni imaginari. b. Disocierea. Afectele neplcute sunt reprimate sau nlocuite cu unele plcute. Pacienii histrionici par dramatici i superficiali din punct de vedere emoional. c. Izolarea. Faptele sunt reamintite fr afect. Acest lucru este caracteristic pentru pacienii obsesiv compulsivi. d. Proiecia. Simmintele neacceptate sunt atribuite altora. Aceasta se ntmpl frecvent la pacienii paranoizi. e. Scindarea (splitting). Alii sunt vzui drept n totalitate buni sau n totalitate ri. Se ntlnete la pacienii borderline. f. ntoarcerea mpotriva selfului. Aceasta implic eec intenionat i acte autodistructive deliberate. Adesea implic un comportament pasivagresiv fa de alii. g. Trecerea la act (actingout). Dorinele sau conflictele sunt exprimate prin aciune, fr contientizarea reflexiv a ideii sau afectului. Cel mai frecvent se ntlnete n tulburarea de personalitate antisocial. h. Identificarea proiectiv. Alii sunt forai s se identifice cu un aspect proiectat al selfului, astfel nct cealalt persoan resimte sentimente similare cu cele ale pacientului. Fenomenul este frecvent la pacienii borderline. 6. Pacientul manifest fixaie n dezvoltare i imaturitate. 7. Relaiile obiectuale interne sunt perturbate. Pacientul manifest dificulti interpersonale n relaiile afective i de munc i, n mod caracteristic, nu apreciaz impactul pe care l are asupra altora. 8. Pacientul nu contientizeaz i nu tinde s solicite ajutor. 9. Frecvent, n situaiile medicale apar probleme iar pacienii pot s trezeasc rspunsuri negative intense din partea personalului de asisten. 10. Tolerana fa de stres pare s fie deficitar. C. Epidemiologie 1. Prevalena este de 69%, posibil chiar pn la 15%. 2. Analogul precoce este o tulburare a temperamentului. De regul, tulburarea de personalitate devine evident pentru prima dat spre sfritul adolescenei sau n perioada de adult tnr, dar poate s fie evident din copilrie. 3. Dup nsumarea tuturor tipurilor, femeile i brbaii sunt egal afectai. 4. Familia pacientului are adeseori un istoric nespecific de tulburri psihiatrice. n cele mai multe tulburri de personalitate sa stabilit c exist o anumit transmisiune genetic parial. D. Etiologie 1. Etiologia tulburrilor de personalitate este multifactorial. 2. Uneori sunt evideni anumii determinani biologici (genetici, leziuni perinatale, encefalit, traumatisme craniene). Pentru cele mai multe tulburri de personalitate, ratele de concordan la gemenii monozigoi sunt ridicate. Unii pacieni manifest caracteristici biologice ale unor alte tulburri (bolnavii cu tulburri obsesivcompulsive au laten mai scurt a micrilor oculare rapide REM i rezultate anormale la

testul de supresie cu dexametazon). a. Trsturile impulsive se asociaz cu niveluri crescute ale testosteronului, 17estradiolului i estronei. Nivelurile sczute ale monoaminooxidazei plachetare se pot asocia cu sociabilitatea sau cu tulburarea de personalitate schizotipal. b. Micrile oculare sacadice se asociaz cu introversia, stima de sine sczut, retragerea social i cu tulburarea de personalitate schizotipal. c. Nivelurile ridicate ale endorfinelor se pot asocia cu caracteristici flegmatice. d. Nivelurile joase ale acidului hidroxiindolacetic (5HIAA) se asociaz cu tentativele de sinucidere, impulsivitatea i agresivitatea. Creterea pe cale farmacologic a nivelurilor serotoninei se poate asocia cu diminuarea senzitivitii la rejecie i cu creterea asertivitii, a stimei de sine i a toleranei fa de stres. e. Activitatea de tip unde lente pe encefalogram (EEG) se poate asocia cu unele tulburri de personalitate. Semnele neurologice soft (moi) precoce se asociaz cu tulburrile de personalitate antisociale i borderline. f. Disfuncia cerebral care se asociaz cu tulburrile de personalitate, n special cu tulburrile antisociale, este minim. 3. Istoricul dezvoltrii evideniaz adesea dificulti interpersonale i probleme familiale, uneori severe (abuz, incest, neglijare, boal i deces parental). Potrivirea dintre printe i copil este, de asemenea, important. E. Teste psihologice 1. Testele neuropsihologice pot s evidenieze organicitate. Pot, de asemenea, s fie utile EEG, tomografia computerizat i hrile electrofiziologice. 2. Testele proiective pot s dezvluie paternuri i stiluri de personalitate preferate: Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota2 (MMPI2), Testul de Apercepie Tematic (TAT), testul Rorschach, Deseneazunom1. F. Fiziopatologie 1. Disfuncia de lob frontal se asociaz cu impulsivitate, judecat precar, abulie. 2. Leziunile sau disfuncia de lob temporal se pot asocia cu trsturi ale sindromului KlverBucy, hipersexualitate, religiozitate, posibil violen. 3. Leziunile de lob parietal se asociaz cu negare sau elemente euforice. G. Psihodinamic. Aceasta difer n funcie de tipurile de tulburri. Majoritatea tulburrilor de personalitate tind s implice problemele listate mai jos. 1. Alterare a funcionrii egoului. 2. Alterare a supraeului. 3. Probleme cu imaginea de sine i stima de sine. 4. Puneri n rol (enactments) ale conflictelor psihologice interne n baza experienelor trecute, cu alterri ale judecii. H. Evoluie i prognostic. Variabile. Pacienii sunt de obicei stabili sau se deterioreaz, dar unii bolnavi se amelioreaz. Sa consemnat o tendin ctre dezvoltarea de tulburri de pe Axa I. I. Tratament. De regul bolnavii nu au motivaie terapeutic. Altfel, se folosesc modaliti multiple i uneori mixte: psihanaliz, psihoterapie psihanalitic, psihoterapie suportiv, terapie cognitiv, terapie de grup, terapie familial, terapie de mediu (milieu), spitalizare (pe termen scurt i lung), farmacoterapie. J. Clasificare. DSMIVTR grupeaz tulburrile de personalitate n trei clustere. 1. Clusterul A este clusterul ciudat, excentric i const din tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i schizotipal. Aceste tulburri implic uzul fanteziei i proieciei i se asociaz cu o tendin ctre gndirea psihotic. Pacienii pot s aib o vulnerabilitate biologic pentru dezorganizarea cognitiv sub stres. 2. Clusterul B este clusterul dramatic, emoional i dezordonat/imprevizibil (erratic) i include tulburrile de personalitate histrionic, narcisic, antisocial i borderline. Aceste tulburri implic uzul disocierii, negrii, scindrii i trecerii la act. Sunt frecvente tulburrile dispoziiei. 3. Clusterul C este clusterul anxios sau temtor i include tulburrile de personalitate evitant, dependent i obsesivcompulsiv. Aceste tulburri implic uzul izolrii, agresivitii pasive i hipocondriazei. 4. Unele tulburri de personalitate sunt incluse ntro anex a DSMIVTR (tulburrile de personalitate depresiv i pasivagresiv). Este listat, de asemenea, tulburarea de personalitate nespecificat n alt mod. Atunci cnd un pacient ndeplinete criteriile de diagnostic pentru mai mult dect o singur tulburare de personalitate, clinicianul trebuie s pun fiecare diagnostic; aceast mprejurare se ntlnete
1

n orig. DrawaPerson (denumirea iniial a testului a fost DrawaMan).

destul de frecvent. 5. Clinicienii trebuie s in seama de urmtoarele tulburri adiionale de pe Axa I: modificare a personalitii secundar unei condiii medicale generale; tulburare legat de substane, nespecificat n alt mod; tulburare a identitii de gen; tulburri ale controlului impulsurilor; factori psihologici care afecteaz condiia medical; probleme relaionale; probleme legate de abuz sau neglijare; noncomplian la tratament; simulare; comportament antisocial al adultului; comportament antisocial al copilului sau adolescentului; problem de identitate; problem de aculturare; problem de faz a vieii. II. Clusterul ciudat i excentric A. Tulburarea de personalitate paranoid [paranoic] 1. Definiie. Pacienii cu tulburare de personalitate paranoid au tendina de a atribui altora motivaii ruvoitoare. Sunt suspicioi i nencreztori; adeseori ostili, iritabili sau mnioi; i frecvent bigoi, colecionari de nedrepti, parteneri maritali geloi n mod patologic, sau procesomani (litigious cranks). 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 191. Aceti pacieni tind s nu fac confidene. Ei vd nelesuri ascunse, tind s fie ranchiunoi i contraatac rapid. Au o purtare formal i pot s manifeste o tensiune muscular considerabil, cu incapacitatea de a se relaxa. Scaneaz mediul [cutnd nereguli, ameninri etc]. Sunt adesea lipsii de umor i serioi. Folosesc proiecia i pot s aib idei preconcepute profund nrdcinate. Manifest idei de referin, privindui pe alii drept dispreuitori sau amenintori. Nu cred n loialitatea sau fidelitatea altora i pot fi ct se poate de restricionai, lipsii de cldur. Uneori sunt mndri de faptul c sunt raionali i obiectivi. Adeseori i curteaz excesiv pe cei puternici sau cu rang nalt i exprim dispre fa de cei slabi, bolnavi sau handicapai. Pot s par practici i eficieni, dar adesea genereaz la alii fric sau conflict. Unii sunt implicai n grupri extremiste. 3. Epidemiologie a. Prevalena este de 0,52,5%. b. Incidena este crescut n familiile probanzilor cu schizofrenie i tulburri delirante. c. Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. d. Prevalena este mai mare la minoriti, imigrani i surzi. 4. Etiologie a. Sa determinat o component genetic. b. Adesea sunt prezente dificulti familiale precoce. Istoricul de abuz n copilrie este frecvent. 5. Psihodinamic a. Defensele clasice sunt proiecia, negarea i raionalizarea. b. Ruinea este o caracteristic proeminent. c. Supraeul este proiectat asupra autoritii. d. Problemele de separare i autonomie nerezolvate constituie un factor. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburare delirant bolnavul are un delir stabil. b. Schizofrenie paranoid pacientul are halucinaii i o tulburare formal de gndire. c. Tulburrile de personalitate schizoide, borderline i antisociale pacientul nu manifest o implicare cu alii la fel de activ, este mai puin stabil i are deficite ale supraeului. 7. Evoluie i prognostic. Acestea pot s varieze, n funcie de triile individuale ale egoului i de circumstanele de via; complicaiile posibile sunt tulburrile delirante, schizofrenia, depresia, tulburrile anxioase i tulburrile legate de substane. Pacienii solicit rar tratament. 8. Tratament. Pacienii paranoizi tind s devin i mai paranoizi. Practicienii trebuie s se atepte la acest lucru i s rmn oneti, curtenitori i profesionali. a. Rareori se pot folosi antipsihotice n doze mici (de ex., 2,5 mg de olanzapin Zyprexa pe zi); pentru agitaie i anxietate se poate prescrie un agent antianxios (de ex., 0,5 mg de clonazepam Klonopin la nevoie). b. De obicei se folosete psihoterapia suportiv, dnd atenie deschiderii (sinceritii), consistenei [constanei i coerenei terapeutului] i evitrii umorului. Trebuie sprijinite poriunile sntoase ale egoului. Se pot oferi explicaii alternative, dar fr confruntare. B. Tulburarea de personalitate schizoid 1. Definiie. Pacientul are un stil de via izolat, fr o nzuin manifest ctre ceilali. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 192. Pacienii au slujbe solitare. Nu se simt n apele lor n compania altora i pot s manifeste contact vizual deficitar. Afectul este constricionat sau distant. Pot s fie nepotrivit de serioi i adesea sunt temtori sau indifereni n prezena altora. Umorul lor poate fi nelalocul lui. Pot s dea rspunsuri scurte, s evite vorbirea spontan i s foloseasc ocazional metafore ciudate. Pot s fie foarte interesai de obiecte nensufleite sau constructe metafizice, sau de matematic, astronomie ori micri filozofice. Sunt adesea rezervai i neimplicai n evenimentele i

preocuprile cotidiene ale celorlali sau pot s aib o senzaie nejustificat de intimitate cu alii. Nu au, aparent, nici o nevoie sau dorin legturi cu alii, dar pot s fie foarte ataai de animale. Aceti pacieni pot s fie foarte pasivi i necompetitivi, cu interese solitare. Sexualitatea lor poate s implice doar fantezii. Brbaii rmn adesea burlaci, dar femeile pot s accepte pasiv cstoria. Pot avea o incapacitate de ai exprima mnia. Ameninrile din partea altora sunt rezolvate prin fantezii de omnipoten sau prin resemnare. 3. Epidemiologie a. Aceast tulburare poate s afecteze 7,5% din populaia general. b. Incidena este crescut la membrii de familie ai probanzilor cu schizofrenie. c. Incidena este mai mare la brbai dect la femei, cu un posibil raport de 2:1. 4. Etiologie a. Factori genetici sunt probabili. b. Adesea se poate obine istoric de relaii familiale precoce perturbate. 5. Psihodinamic a. Inhibiia social este pervaziv. b. Nevoile sociale sunt reprimate pentru a ndeprta agresivitatea. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburarea paranoid de personalitate bolnavul este implicat cu alii. b. Tulburarea schizotipal de personalitate pacientul prezint ciudenii i excentriciti ale manierelor. c. Tulburarea evitant de personalitate pacientul este izolat, dar dorete s fie implicat cu alii. 7. Evoluie i prognostic a. Variabile. b. Posibilitatea dezvoltrii complicaiilor reprezentate de tulburarea delirant, schizofrenie, alte psihoze sau depresie. 8. Tratament a. Poate s fie util psihoterapia suportiv cu focalizare asupra relaionrii, fricilor de apropiere i identificrii emoiilor. b. Psihoterapia de grup poate s fie util. c. La unii bolnavi poate s fie util terapia de mediu (milieu). d. Farmacoterapia unii pacieni rspund la antidepresive, psihostimulante sau la doze mici de antipsihotice. e. Din cauz c apropierea este amenintoare, pacienii cu aceast tulburare pot s fug1. C. Tulburarea de personalitate schizotipal 1. Definiie. Pacienii cu tulburare de personalitate schizotipal au multiple ciudenii i excentriciti ale caracterului, gndirii, afectelor, vorbirii, prezentrii. Ei le par ciudai altora. Se angajeaz n gndire magic; au idei ciudate, idei de referin i iluzii; manifest derealizare. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 193. Aceti pacieni par ciudai sau stranii. Vorbirea lor poate s fie deosebit, idiosincratic sau ciudat. Este posibil s nui cunoasc propriile simminte i s fie foarte sensibili fa de un afect negativ al altora. Muli sunt superstiioi sau cred n percepia extrasenzorial. Au o foarte activ via imaginar (fantezie). Tind s fie izolai i pot s manifeste, sub stres, simptome psihotice tranzitorii. Pot s fie implicai n clturi, practici religioase stranii sau ocultism. Puini dintre ei au prieteni apropiai iar anxietatea social este excesiv la cei mai muli dintre aceti pacieni. 3. Epidemiologie a. Prevalena acestei tulburri este de 3%. b. Prevalena este crescut n familiile probanzilor schizofrenici. A fost evideniat o concordan mai mare la gemenii monozigoi. c. Tulburarea se constat mai frecvent la brbai dect la femei. 4. Etiologie. Se pot aplica modelele etiologice ale schizofreniei. Vezi Capitolul 8. 5. Teste psihologice. Este frecvent tulburarea de gndire la testul Rorschach. 6. Fiziopatologie a. Monoaminooxidaz sczut. b. Deteriorri ale micrilor oculare continue [nesacadate] de urmrire. c. Mas cerebral diminuat, n special n lobul temporal. 7. Psihodinamic. Dinamicile gndirii magice, scindare, izolarea afectului. 8. Diagnostic diferenial
1

Abandonarea psihoterapiei atunci cnd se contureaz rezultate favorabile.

a. Tulburare paranoid de personalitate pacientul este suspicios i rezervat. b. Tulburare schizoid de personalitate paceintul nu are excentriciti particulare. c. Tulburare borderline de personalitate pacientul manifest instabilitate emoional, afecte intense, impulsivitate. 9. Evoluie i prognostic a. Prognosticul este rezervat. b. La unii pacieni se dezvolt schizofrenie. c. Pn la 10% dintre pacieni se sinucid. 10. Tratament. Pacienii au nevoie de egoul auxiliar reprezentat de terapeut pentru ai ajuta n testarea realitii. a. Farmacologic pot s fie utile dozele mici de antipsihotice (de ex., 2,5 mg de olanzapin Zyprexa pe zi) sau antidepresivele. b. Psihoterapia suportiv este adeseori util. c. Poate fi util psihoterapia de grup. d. La unii pacieni poate s fie indicat psihoterapia de mediu. III. Clusterul dramatic, emoional i imprevizibil (erratic) A. Tulburarea de personalitate antisocial 1. Definiie. Aceast tulburare se caracterizeaz prin comportament maladaptativ n care pacientul nu recunoate drepturile altora. Ea nu este strict sinonim cu criminalitatea. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 194. a. Pacienii pot s aib elemente psihopatice: o masc de sanitate (termen creat de H. Cleckley). Sunt manipulativi i par de ncredere. b. Activitile criminale sau necistite sunt frecvente, incluznd minciunile, chiulul i fuga de acas. Pacientul poate s aib istoric de violen sau poate s fie la risc pentru comportament violent. Promiscuitatea i abuzul marital i infantil sunt frecvente. Pacienii sunt lipsii de remucri. c. Sunt prezente discontrolul impulsurilor i lipsa planurilor. d. n mod caracteristic, pacienii manifest lips de sensibilitate pentru alii. e. Sunt frecvente iritabilitatea i agresivitatea. f. neltoriile i iresponsabilitatea constituie un mod de via. g. Manifest nepsare fa de sigurana altora i cea proprie. 3. Epidemiologie a. Prevalena este de 3% la brbai (ar putea fi de 7%) i de 1% la femei. n populaiile penitenciare poate s ajung pn la 75%. b. Inciden crescut n unele familii a tulburrii antisociale de personalitate, a tulburrii de somatizare i a alcoolismului. Tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor de sex masculin dect printre subiecii de control. c. Tulburarea este mai frecvent n grupurile socioeconomice mai joase. e. Condiiile predispozante includ tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate (ADHD) i tulburarea de conduit. 4. Etiologie a. Studiile de adopie demonstreaz c factorii genetici sunt implicai n aceast tulburare. b. O caracteristic a tulburrii sunt leziunile sau disfunciile cerebrale, secundare unor condiii cum ar fi leziunile cerebrale perinatale, traumatismele craniene i encefalita. c. Istoricul de abandon sau abuz parental este foarte frecvent. Se consider c pedepsele repetate, arbitrare sau aspre din partea prinilor constituie un factor. 5. Fiziopatologie a. Dac este prezent organicitate cerebral, impulsivitatea se datoreaz, de obicei, leziunilor sau disfunciei de lob frontal, evideniate de tomografia cu emisie de pozitroni. b. Pot s predispun la violen i alte leziuni cerebrale (de ex., leziuni ale amigdalei sau, posibil, alte leziuni temporale). c. Pot s fie prezente anormaliti EEG. d. Pot s fie prezente semne neurologice minore. 6. Psihodinamic a. Pacienii cu aceast tulburare sunt dominai de impulsuri, cu deficite asociate ale egoului n ceea ce privete planificarea i judecata. b. Sunt prezente deficite sau lacune ale superegoului; contiina este primitiv sau prost dezvoltat. c. Deficitele relaiilor obiectuale sunt semnificative, cu incapacitate de empatie, iubire, ncredere bazal. d. Elementele agresive sunt proeminente.

e. Elementele asociate sunt sadomasochismul, narcisismul i depresia. 7. Diagnostic diferenial a. Comportament antisocial al adultului pacientul nu ndeplinete toate criteriile din Tabelul 184. b. Tulburri prin uz de substane pacientul poate s manifeste comportament antisocial ca o consecin a abuzului i dependenei de substane; problemele pot s coexiste. c. Retardare mintal pacientul poate s aib comportament antisocial ca o consecin a intelectului i judecii diminuate; problemele pot s coexiste. d. Psihoze pacientul se poate angaja n comportament antisocial ca o consecin a delirurilor; problemele pot s coexiste. e. Tulburare borderline de personalitate pacientul ncearc adeseori s se sinucid i manifest dispre fa de sine i ataamente intense, ambivalente. f. Tulburare narcisic de personalitate pacientul respect legea. g. Modificare de personalitate secundar unei condiii medicale generale pacientul are o personalitate premorbid diferit sau are elemente ale unei tulburri organice. h. ADHD sunt prezente dificulti cognitive i discontrol al impulsurilor. 8. Evoluie i prognostic a. Prognosticul este variabil. De multe ori, condiia se amelioreaz semnificativ dup perioada iniial sau mijlocie a vrstei adulte. b. Complicaiile includ moartea violent, abuzul de substane, sinuciderea, lezarea fizic, dificultile legale sau financiare, tulburrile depresive. Cu aceast tulburare de personalitate se asociaz multe tulburri medicale. 9. Tratament a. Tratamentul este adeseori dificil, dac nu imposibil. b. n mediul medical pacientul poate fi cuceritor la suprafa, dar manipulativ sau sfidtor i poate s refuze asistena medical. c. Tratamentul abuzului de substane poate s trateze eficient i trsturile antisociale. d. Uneori sunt eficiente spitalizrile pe termen lung sau rezidena ntro comunitate terapeutic. d. De regul, tratamentul eficient este cel comportamental (de ex., comportamentul poate fi modificat prin ameninarea reprezentat de sanciunile legale sau prin frica de pedeaps) La pacienii mai puin gravi care au aceast tulburare, tratamentul tinde s includ fixarea explicit de limite. e. Sau raportat unele succese cu psihoterapie de grup, incluznd grupuri de autoajutor. g. Farmacoterapie. (1) Se pot administra stimulante (de ex., 5 pn la 20 mg de metilfenidat Ritalin de trei ori pe zi) pentru ADHD. (2) Pentru discontrolul impulsional se pot prescrie anticonvulsivante (de ex., 500 pn la 1000 mg de divalproex Depakote de dou ori pe zi), stabilizatoare ale dispoziiei (de ex., 300 pn la 600 mg de carbonat de litiu de trei ori pe zi) sau betablocante (de ex., 40 pn la 180 mg de nadolol Corgard pe zi). B. Tulburarea de personalitate borderline 1. Definiie a. Definirea acestei tulburri atrage complexiti i controverse multiple. Conceptualizrile implic adesea suprapuneri cu psihoza, tulburrile de dispoziie, cu alte tulburri de personalitate i cu tulburrile cognitive. A fost considerat anterior ca situnduse la grania dintre nevroz i psihoz. b. Problemele de separareindividualizare, problemele de control afectiv i ataamentele personale intense ocup o poziie central, adiional fa de problemele cu imaginea de sine. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 195. a. Bolnavii sunt ntotdeauna n criz. b. Tind s aib episoade micropsihotice, adeseori cu paranoie sau cu simptome disociative tranzitorii. c. Gesturile, ameninrile sau actele autodistructive, automutilante sau suicidare sunt frecvente. d. Relaiile cu alii sunt adeseori tumultuoase. e. Bolnavii nu tolereaz s fie singuri i sunt animai de foame obiectual. Se angajeaz n eforturi frenetice de evitare a abandonului real sau imaginat. f. Se nfurie cu uurin. g. Sunt adeseori manipulativi, uneori n mod evident pentru oricine. h. Imaginea de sine i identitatea pacienilor sunt instabile. i. Sunt impulsivi n privina banilor i sexului i se angajeaz n abuz de substane, ofat periculos sau hiperfagie compulsiv (binge eating). j. Reactivitatea dispoziional este de obicei prezent. Pot s aib furtuni de afecte. k. Pananxietatea i sexualitatea haotic sunt elemente frecvente.

3. Epidemiologie a. Prevalena tulburrii de personalitate borderline este de n jur de 2% din populaia general. b. Este mai frecvent la femei dect la brbai. c. Dintre aceti bolnavi, 90% au nc un diagnostic psihiatric, iar 40% au nc dou diagnostice psihiatrice, pe lng cel de tulburare de personalitate borderline. d. Prevalena familial a tulburrilor dispoziiei i a tulburrilor legate de substane este crescut. e. Prevalena tulburrii de personalitate borderline este crescut la mamele pacienilor borderline. 4. Etiologie a. Poate s fie prezent organicitate cerebral, reprezentat de leziuni cerebrale perinatale, encefalit, traumatisme cerebrale i alte tulburri cerebrale. b. Istoricul de abuz fizic i sexual, de abandon sau supraimplicare parental constituie regula. 5. Teste psihologice. Testele proiective evideniaz alterarea testrii realitii. 6. Fiziopatologie a. Leziunile frontale pot s altereze judecata i controlul afectiv. b. Leziunile temporale pot s produc trsturi KlverBucy. 7. Psihodinamic a. Scindare (splitting) pacientul manifest furie fr contiina emoiilor ambivalente sau pozitive fa de cineva. De regul, scindarea este tranzitorie. Un element asociat este abilitatea de a mpri [eronat] oamenii n aceia care l plac i aceia care l ursc pe pacient, precum i n aceia care sunt total buni i cei care sunt total ri. Toate acestea pot s devin o problem pentru echipa de tratament care se ocup de pacient. b. Idealizare primitiv. c. Identificare proiectiv pacientul atribuie altuia trsturi idealizate pozitive sau negative, apoi caut s l angajeze n diferite interaciuni care confirm prerea pacientului. Pacientul ncearc, n mod incontient, s l fac pe terapeut s joace rolul proiectat. d. Pacientul are att nevoi agresive intense ct i foame intens de obiect, adesea alternativ. e. Pacientului i este fric de abandon. f. Subfaza de apropiere a procesului de separareindividualizare (teoria lui M. Mahler) este nerezolvat; constana obiectual este afectat. Aceasta duce la eecul structuralizrii i controlului intern. g. Este proeminent ntoarcerea mpotriva propriului self ur de sine, dispre fa de sine. h. Disfuncia generalizat a egoului rezult n perturbarea identitii. 8. Diagnostic diferenial a. Tulburare psihotic alterarea testrii realitii este persistent. b. Tulburri ale dispoziiei tulburarea dispoziiei nu este, de obicei, reactiv. Tulburarea depresiv major cu elemente atipice constituie adeseori un diagnostic diferenial dificil. Uneori diagnosticul nu este decis dect de un trial terapeutic. Totui, pacienii atipici au frecvent episoade depresive prelungite. c. Modificare a personalitii datorat unei condiii medicale generale rezultatele investigaiilor pentru boal medical sunt pozitive. d. Tulburare de personalitate schizotipal elementele afective sunt mai puin severe. e. Tulburare de personalitate antisocial defectele contiinei i ale abilitii de ataament sunt mult mai grave. f. Tulburare de personalitate histrionic sinuciderea i automutilarea sunt mai puin frecvente. Pacientul tinde s aib relaii interpersonale mai stabile. g. Tulburare de personalitate narcisic formarea identitii este mai stabil. h. Tulburare de personalitate dependent ataamentele sunt stabile. i. Tulburare de personalitate paranoid suspiciozitate este mai intens i mai constant. 9. Evoluie i prognostic a. Sunt variabile; ctre sfritul vieii poate s survin o anumit ameliorare. b. Complicaiile posibile includ sinuciderea, autolezarea, tulburrile dispoziiei, tulburrile somatoforme, psihozele, abuzul de substane i tulburrile sexuale. 10. Tratament. Pacientul cu tulburare de personalitate borderline poate s constituie o problem. Bolnavul poate s aib furtuni de afecte i necesit o atenie considerabil. a. Tratamentul implic de obicei psihoterapie mixt, suportiv i exploratorie. Managementul psihozei de transfer, al contratransferului, al trecerilor la act i al ameninrilor i dorinelor de sinucidere ridic probleme. Terapeutul funcioneaz ca ego auxiliar, fixeaz limite i ofer structur. b. Terapia comportamental poate s fie util pentru controlul impulsurilor i al izbucnirilor de mnie i pentru reducerea senzitivitii la critic i rejecie; se folosete i antrenarea abilitilor sociale. O

inovaie recent este terapia comportamental dialectic. c. Psihofarmacologie unele medicaii pot s fie utile pentru stabilizarea dispoziiei i controlul impulsurilor. Acestea includ antidepresivele (de ex., 50 pn la 200 mg de sertralin Zoloft pe zi, 300 pn la 600 mg de carbonat de litiu de dou sau trei ori pe zi, 200 pn la 400 mg de carbamazepin Tegretol de trei ori pe zi, divalproex la niveluri plasmatice terapeutice). Dozele mici de antipsihotice (de ex., haloperidol 2 mg pe zi) pot s fie utile pentru perioade limitate. d. Spitalizrile pentru crize sunt de regul scurte, dar unii pacieni necesit spitalizare pe termen lung, pentru modificare structural. e. Terapeutul trebuie s monitorizeze contratransferul i, adeseori, s solicite consult cu un alt coleg. f. n mod incontient, pacientul poate s scindeze personalul. Pacientul se angajeaz relaional cu personalul n aa fel, nct membrii personalului se mpart n dou tabere opuse. Acest lucru se rezolv prin educarea personalului i trebuie s fie anticipat. C. Tulburarea de personalitate histrionic 1. Definiie. Pacienii cu tulburare de personalitate histrionic au un stil dramatic, emoional, impresionant. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 196. a. Adesea sunt cooperani i dornici de a fi ajutai. b. Tind s fie plini de culoare, posibil flamboiani, cutnd atenia i seductori. c. Manifest comportament dependent. d. Din punct de vedere emoional pot s fie superficiali sau nesinceri e. Vorbirea poate s fie dramatic. f. Adesea sunt sugestionabili. g. Simpatici (plcui superficial), chiar sociabili (gregari) [de societate]. 3. Epidemiologie a. Prevalena tulburrii de personalitate histrionice este de 23%. Dintre pacienii care sunt n tratament, se raporteaz c 1015% au aceast tulburare. b. Prevalena este mai mare la femei dect la brbai, dar tulburarea probabil c este subdiagnosticat la brbai. c. Se asociaz cu tulburarea de somatizare, cu tulburrile dispoziiei i cu uzul de alcool. 4. Etiologie a. Este posibil ca dificultile interpersonale precoce s fi fost rezolvate prin comportament dramatic. b. Ar putea exista un patern constituit din tat distant sau sever1 i mam seductoare. 5. Psihodinamic a. Este tipic fantezia de jucare a unui rol, cu emoionalitate i stil dramatic. b. Defensele frecvente includ represia, regresiunea, identificarea, somatizarea, conversiunea, disocierea, negarea i externalizarea. c. Adeseori se constat identificarea eronat cu printele de acelai sex i relaia ambivalent i seductiv cu printele de sex opus. d. Fixaie la un nivel genital iniial. e. Trsturi orale marcate. f. Fric de sexualitate, n pofida seductivitii. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburare de personalitate borderline elemente de disperare, sinucidere i automutilare mai manifeste; tulburrile pot s coexiste. b. Tulburare de somatizare predomin acuzele somatice. c. Tulburare de conversiune sunt prezente presupuse deficite somatice. d. Tulburare de personalitate dependent stilul emoional histrionic lipsete. 7. Evoluie i prognostic a. Evoluia este variabil. b. Complicaiile posibile sunt tulburrile de somatizare, tulburrile conversive, tulburrile disociative, tulburrile sexuale, tulburrile dispoziiei i abuzul de substane. 8. Tratament. Pacientul este adesea foarte emoional i poate s caute atenia n mod excesiv. a. Tratamentul este de obicei psihoterapia individual, psihoterapia orientat spre contientizare sau psihoterapia suportiv, n funcie de tria egoului. Focalizarea terapiei se face asupra sentimentelor mai profunde ale pacientului i asupra utilizrii dramei superficiale ca defens mpotriva acestor sentimente. b. Pentru anumii pacieni este potrivit psihanaliza. c. Poate s fie util terapia de grup.
1

Stern impozant i care nu face compromisuri.

d. Poate s fie util utilizarea adjuvant a medicamentelor, de obicei un anxiolitic (de ex., 0,5 pn la 1,0 mg de clonazepam pe zi), pentru strile emoionale tranzitorii. D. Tulburare de personalitate narcisic 1. Definiie. Patern pervaziv de grandiozitate i hiperpreocupare cu chestiuni de stim de sine. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 197. a. Pacienii cu tulburare de personalitate narcisic au un sentiment grandios al importanei de sine. b. Se asociaz senzaia de a fi special i de a i se cuveni [entitlement, a fi intitulat, a avea dreptul]. c. Pacientul recepioneaz critica sau nfrngerea cu furie sau cu depresie; este evident o stim de sine fragil. d. Bolnavul poate s fie exploatativ, fiind lipsit de empatie. e. Este prezent preocuparea excesiv cu aparena, i nu cu substana, pacientul solicit uneori admiraie excesiv. 3. Epidemiologie a. Prevalena constatat este de sub 1% din populaia general, dar se consider c tulburarea este semnificativ mai frecvent dect arat aceast cifr i este posibil ca numrul de persoane afectate s fie n cretere. b. n populaia clinic prevalena este de 216%. c. Este suspectat o transmitere familial. 4. Etiologie. Un factor frecvent citat este absena empatiei materne, cu rejecie sau pierdere precoce. 5. Psihodinamic. Trsturile narcisice sunt opriri ale dezvoltrii sau sunt defense? Aceasta este o chestiune controversat. Unul din punctele de vedere subliniaz c grandiozitatea i lipsa de empatie apr mpotriva agresivitii primitive. Grandoarea este privit frecvent ca o compensare a unui simmnt de inferioritate. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburare de personalitate antisocial pacientul desconsider fi legea i drepturile celorlali. b. Schizofrenie paranoid pacientul are deliruri manifeste. d. Tulburare de personalitate borderline pacientul manifest mai mult emoionalitate, instabilitate mai mare. e. Tulburare de personalitate histrionic pacientul prezint mai mult expresie emoional. 7. Evoluie i prognostic. Tulburarea este cronic i greu tratabil. a. mbtrnirii i se face fa prost, pentru c ea constituie o rnire narcisic. b. Complicaiile posibile includ tulburrile dispoziiei, psihozele tranzitorii, tulburrile somatoforme i tulburrile prin uz de substane. c. Prognosticul general este rezervat, cu toate c preocuprile narcisice ale unora dintre bolnavi pot s fie mult mai mari la nceputul perioadei adulte. 8. Tratament a. Psihoterapie individual, suportiv sau orientat spre contientizare, n funcie de tria egoului. b. Terapia de mediu este util pentru pacienii cu tulburri severe. c. Dificultatea tratamentului const adesea din prezervarea stimei de sine a pacientului, ameninat de interveniile psihiatrice care sunt trite drept critici. d. Poate s fie util psihoterapia de grup. e. n cadrul [mediul] medical. (1) Boala [somatic] poate s fie perceput ca o ameninare la adresa imaginii de sine grandioase. (2) Medicul poate s fie idealizat sau devalorizat, dat fiind c pacienii se msoar pe ei nii n funcie de aceia cu care se nsoesc. (3) Bonavii de acest fel se ateapt la tratament special. IV. Clusterul anxios sau temtor A. Tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv 1. Definiie. Tind s predomine perfecionismul, ordinea i lipsa de flexibilitate. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 198. a. Preocupare excesiv cu ordinea, incluznd reguli, reglementri i sistematizri. b. Un element frecvent este perseverena, care atinge adesea nivelul ncpnrii. c. Atunci cnd deciziile trebuie luate intuitiv, indecizia devine o problem. d. Este frecvent constricia emoional. e. Perfecionismul este frecvent. f. Pacienii caut s dein controlul asupra lor i asupra situaiilor n care se gsesc. g. Pot s aib o prezentare rigid, formal i tind s fie [prea] serioi, lipsindule spontaneitatea. h. Pot s fie circumstaniali, sclavi ai amnuntelor, prefernd rutina sau ritualul n detrimentul noutii.

i. Pot s fie lipsii de abiliti interpersonale, de umor, cldur sau de capacitatea de a face compromisuri. j. Pot s aib o manier autoritar, cu devotament excesiv fa de munc i productivitate. k. Pacienii pot s adune [s strng] obiecte i adeseori sunt zgrcii [sau lacomi]. 3. Epidemiologie a. Prevalena este mai mare la brbai dect la femei. b. Este probabil transmiterea familial. c. Concordana este crescut la gemenii monozigoi d. Tulburarea se diagnosticheaz mai frecvent la copiii mai mari din fratrie. 4. Etiologie. Bolnavii pot s aib antecedente caracterizate prin disciplin aspr. 5. Psihodinamic a. Defensele clasice sunt izolarea, formarea de reacie, desfacerea, intelectualizarea i raionalizarea. b. Nencredere n emoii. c. Problemele de sfidare (defiance) i submisiune sunt importante psihologic. d. Fixaie n perioada anal. 6. Diagnostic diferenial. Pacientul cu tulburare obsesivcompulsiv (OCD) are obsesii sau compulsiuni adevrate, n timp ce la pacientul cu tulburare de personalitate obsesivcompulsiv acestea lipsesc. 7. Evoluie i prognostic a. Pacientul poate s se simt foarte bine n circumstane n care se cere o munc metodic sau meticuloas/migloas. b. Este probabil ca viaa personal a pacientului s rmn stearp, dezolant. c. Pot s apar complicaii reprezentate de tulburri anxioase, tulburri depresive i tulburri somatoforme. 8. Tratament a. Psihoterapie individual, suportiv sau orientat spre contientizare, n funcie de tria egoului. b. Terapia de grup poate s fie benefic. c. Problemele terapeutice includ controlul, submisiunea i intelectualizarea. d. Farmacoterapia poate s fie util (de ex., 0,5 mg de clonazepam Klonopin de dou ori pe zi pentru anxietate, 75 pn la 225 mg de clomipramin Anafranil seara la culcare sau 20 pn la 200 mg pe zi dintrun inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei SSRI, cum ar fi sertralina, pentru caracteristicile obsesive sau depresive). e. Cadrul medical boala [somatic] i tratamentul ei pot s fie resimite ca o ameninare la adresa controlului sau ca o pedeaps. Pacienii reacioneaz adesea prin intensificarea eforturilor de a rectiga controlul (de ex., tabele sau grafice, calcule, monitorizare). B. Tulburarea de personalitate evitant 1. Definiie. Pacientul are o personalitate ruinoas sau timid, denumit, de asemenea, fobic. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 199. a. Bolnavii sunt uor de rnit/jignit i sunt senzitivi la rejecie. b. Sunt retrai social, necesitnd acceptare necritic din partea altora. c. Sunt dornici de implicare social. d. Adesea este prezent un complex de inferioritate: pacientul nu are ncredere n sine i este [excesiv de] modest. Pacientul poate s interpreteze eronat comentariile altora ca fiind dispreuitoare sau negative i poate s se considere inadecvat i lipsit() de atractivitate. 3. Epidemiologie a. Prevalena este de 0,051% din populaia general. Sau raportat i cifre de mult mai ridicate, de 10%. b. Posibilii factori predispozani includ tulburarea evitant din copilrie sau adolescen sau o boal fizic (somatic) deformant. 4. Etiologie. Factorii etiologici posibili sunt deprecierea/dezaprobarea parental manifest, hiperprotecia sau elementele fobice ale prinilor nii. 5. Psihodinamic a. Evitarea i inhibiia au caracter defensiv. b. Frica manifest de rejecie acoper agresivitatea subiacent, fie oedipal, fie preoedipal. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburare schizoid de personalitate pacientului i lipsete dorina manifest de implicare cu ceilali. b. Fobie social sunt evitate situaii sociale specifice, i nu relaiile personale. Tulburrile pot s coexiste. Cu toate acestea, fobia social generalizat este, fenomenologic, acelai lucru cu tulburarea de personalitate evitant. c. Tulburare de personalitate dependent pacientul nu evit ataamentele i are o mai mare team de

abandonare. 7. Evoluie i prognostic a. Pacientul funcioneaz cel mai bine ntrun mediu protejat, cu toate c aspir la mai mult. b. Complicaiile posibile sunt fobia social i tulburrile dispoziiei. 8. Tratament. Pacientul poate s fie nepretenios / nesolicitant i cooperant, dar este sensibil la afirmaiile ambigue, ca posibil umilitoare. a. Psihoterapie individual, suportiv sau orientat spre contientizare, n funcie de tria egoului. b. Terapia de grup este adesea util. c. Poate s fie benefic antrenarea abilitilor sociale i a asertivitii. d. Farmacoterapie pentru anxietate sau depresie, atunci cnd sunt prezente. Exemplele includ beta blocantele (de ex., 20 pn la 80 mg de propranolol Inderal de trei ori pe zi), benzodiazepinele (de ex., 0,5 mg de clonazepam de dou ori pe zi) i SSRI/ISRS (de ex., 50 pn la 100 mg de sertralin seara la culcare). C. Tulburarea de personalitate dependent 1. Definiie. Pacientul este predominant dependent i submisiv. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 1910. a. Pacientul i subordoneaz propriile nevoi i responsabiliti nevoilor i responsabilitilor altora i deleag altora deciziile. Bolnavii pot s tolereze relaii abuzive. b. Sunt lipsii de ncredere n sine i necesit sfaturi i reasigurare. c. Nu tolereaz s fie singuri i tind s necesite supervizare excesiv n timpul lucrului. d. Sunt pasivi i au dificulti n ai exprima dezacordul. 3. Epidemiologie a. Tulburarea este mai prevalent la femei dect la brbai. b. Tulburarea este frecvent, constituind, poate, 2,5% din totalul tulburrilor de personalitate. 4. Etiologie. Factorii predispozani pot s fie reprezentai de boala fizic cronic, de anxietatea de separare sau de pierderea parental n copilrie. 5. Psihodinamic a. Sunt prezente probleme de separare nerezolvate. b. Poziia dependent este o defens mpotriva agresiunii. 6. Diagnostic diferenial. a. Agorafobie pacientului i este fric s prseasc locuina sau s fie departe de cas. b. n afar de tulburarea de personalitate dependent, elementele dependente sunt frecvente i n alte tulburri de personalitate. 7. Evoluie i prognostic. a. Evoluia este variabil. b. Sunt posibile complicaii depresive, dac relaia este pierdut. n cazurile tratate, prognosticul poate fi favorabil. c. Pacientul poate s nu fie capabil s tolereze pasul sntos de a prsi relaia abuziv. 8. Tratament. Pacienii au tendina de a regresa, cu fric de abandon. a. Psihoterapie orientat spre contientizare sau psihoterapie suportiv, n funcie de tria egoului. b. Sunt, de asemenea, utile terapia comportamental, antrenarea asertivitii, terapia familial i terapia de grup. c. Farmacoterapia este util pentru tratamentul unor simptome specifice (de ex., 0,5 mg de clonazepam de dou ori pe zi pentru anxietate i 50 pn la 100 mg de sertralin seara la culcare pentru anxietate i depresie). V. Alte tulburri de personalitate A. Tulburarea de personalitate pasivagresiv 1. Definiie. Pacientul manifest obstrucionism, trgnare, ncpnare i ineficien. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 1911. a. Pacientul rezist cererilor de a performa adecvat. b. Gsete scuze pentru ntrzieri/amnri i d vina pe alii (gsindule cusururi acestora). c. Este lipsit de asertivitate. 3. Epidemiologie. Necunoscut. 4. Etiologie a. Poate s implice comportament nvat i modelare parental. b. Dificultile precoce cu autoritatea sunt frecvente. 5. Psihodinamic a. Conflicte privind autoritatea, autonomia i dependena.

b. Submisivitate, sfidare i agresivitate. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburri de personalitate histrionice i borderline comportamentul bolnavului este mai flamboiant, mai dramatic i mai fi agresiv dect n personalitatea pasivagresiv. b. Tulburare de personalitate antisocial sfidarea din partea pacientului este manifest. c. Tulburare de personalitate obsesivcompulsiv pacientul este manifest perfecionist i submisiv. 7. Evoluie i prognostic. Posibilele complicaii sunt tulburrile depresive i abuzul de alcool. 8. Tratament a. Dificultatea major rezid n opoziia mascat a pacientului fa de interveniile din partea psihiatrului. Scopul terapeutic este de a face ca pacientul s devin contient de opoziionismul su. b. Psihoterapia suportiv poate s fie util, dac pacientul o accept i dac este capabil s fie compliant. c. Poate s fie util antrenarea asertivitii. B. Tulburare depresiv de personalitate 1. Definiie. Pacienii sunt pesimiti, anhedonici, devotai datoriei, cu ndoieli de sine i cronic nefericii. 2. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 1912. a. Pacientul este adesea linitit/reinut, introvertit i pasiv. b. Pesimist, critic fa de alii i cznd adesea prad ruminaiilor mintale pe teme negative (brooding). 3. Epidemiologie a. Se consider c tulburarea este frecvent, dar nu exist date certe. b. Apare, probabil, n mod egal la brbai i femei. c. Apare probabil n familiile cu depresie. 4. Etiologie. Cauza poate s implice pierderi precoce sau parentaj deficitar. 5. Psihodinamic a. Stim de sine sczut. Vinovie. b. Autopedepsire. c. Pierdere precoce a obiectului iubirii. 6. Diagnostic diferenial a. Tulburare distimic fluctuaiile dispoziiei sunt mai mari dect n tulburarea de personalitate depresiv. b. Tulburare de personalitate evitant pacientul tinde s fie mai mult anxios dect depresiv. 7. Evoluie i prognostic. Se consider c este probabil un risc de tulburare distimic i de tulburare depresiv major. 8. Tratament a. Psihoterapie orientat ctre contientizare sau psihoterapie suportiv, n funcie de tria egoului. b. Sunt utile terapia cognitiv, terapia de grup i terapia interpersonal. c. Farmacoterapie pot s ajute SSRI/ISRS (de ex., 100 mg de sertralin pe zi) sau simpatomimeticele (de ex., 5 pn la 15 mg de metilfenidat pe zi). C. Tulburare de personalitate sadic. Relaiile acestor pacieni sunt dominate de comportamentul crud sau njositor. Tulburarea este rar din punct de vedere clinic; este, poate, mai frecvent n contexte forensice. Adeseori este legat de abuzul parental. D. Tulburare de personalitate a nfrngerii de sine (selfdefeating). Pacienii i direcioneaz vieile ctre deznodminte sau rezultate nefavorabile; resping ajutorul sau rezultatele bune [succesele] i au rspunsuri disforice la rezultatele bune. Aceste elemente apar frecvent n alte tulburri de personalitate, dar manifestarea ca atare a acestei tulburri ar putea s fie rar. E. Tulburare de personalitate nespecificat n alt mod. Acest diagnostic se pune dac pacientul are o tulburare de personalitate cu caracteristici mixte ale altor tulburri de personalitate. TABELUL 191 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE PARANOID A. Nencredere n alii i suspiciozitate fa de alii, pervazive, astfel nct motivaiile celorlali sunt interpretate ca ruvoitoare, cu ncepere din perioada iniial a vieii adulte i prezente n contexte diverse, indicate de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) suspecteaz, fr suficient temei, c alii l exploateaz, prejudiciaz sau neal; (2) este preocupat cu ndoieli nejustificate asupra loialitii sau ncrederii pe care o prezint prietenii sau asociaii; (3) evit s aib ncredere n alii de teama nejustificat c informaiile respective vor fi folosite cu rea intenie mpotriva sa;

(4) gsete nelesuri ascunse njositoare sau amenintoare n remarci sau evenimente banale/inofensive; (5) pstreaz constant resentimente, cu alte cuvinte este neierttor [ranchiunos] fa de insulte, injurii sau jigniri; (6) percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alii, la adresa caracterului sau reputaiei sale i, fr ntrziere, reacioneaz mnios sau contraatac; (7) are suspiciuni repetate, lipsite de justificare, la adresa fidelitii partenerului marital sau sexual. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau al unei alte tulburri psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not: Dac criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, se va aduga premorbid, de ex., tulburare paranoid a personalitii (premorbid). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 192 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE SCHIZOID A. Patern pervaziv de detaare de relaiile sociale i gam restrns de exprimare a emoiilor n contexte interpersonale, patern care ncepe n prima parte a vieii adulte i care este prezent n contexte diverse, indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) nici nu dorete i nici nu i fac plcere relaiile apropiate, incluznd faptul c face parte dintro familie; (2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare; (3) are interes redus sau absent fa de experienele sexuale cu o alt persoan; (4) i fac plcere puine activiti, sau nici una; (5) nu are prieteni sau confideni apropiai, alii dect rude de gradul nti; (6) pare indiferent la laudele sau criticile altora; (7) manifest rceal emoional, detaare sau afectivitate aplatizat. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice, al unei alte tulburri psihotice sau al unei tulburri pervazive a dezvoltrii i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not: Dac criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, se va aduga premorbid, de ex., tulburare paranoid a personalitii (premorbid). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 193 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE SCHIZOTIPAL A. Patern pervaziv de deficite sociale i interpersonale, marcat de disconfortul acut n, i capacitatea redus pentru, relaii strnse, precum i de distorsiuni cognitive sau perceptuale i excentriciti ale comportamentului, patern care ncepe n perioada iniial a vieii adulte i care este prezent n contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) idei de referin (se exclud delirurile de referin); (2) credine ciudate sau gndire magic ce influeneaz comportamentul i nu se potrivesc cu normele subculturale (de ex., superstiiozitate, credina n clarviziune, n telepatie sau n al aselea sim; la copii i adolesceni fantezii sau preocupri bizare); (3) experiene perceptuale neobinuite, incluznd iluzii corporale; (4) gndire i vorbire ciudate (de ex., vagi, circumstaniale, metaforice, supraelaborate sau stereotipe); (5) suspiciozitate sau ideaie paranoid; (6) afect inadecvat sau constricionat; (7) comportament sau aspect ciudat, excentric sau neobinuit; (8) lipsa prietenilor sau confidenilor apropiai, alii dect rude de gradul nti; (9) anxietate social excesiv, care nu diminu odat cu familiarizarea i care tinde s se asocieze cu frici paranoide, i nu cu judeci negative despre sine. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri dispoziionale cu elemente psihotice, al unei alte

tulburri psihotice sau al unei tulburri pervazive a dezvoltrii. Not: Dac criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, se va aduga premorbid, de ex., tulburare paranoid a personalitii (premorbid). Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 194 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE ANTISOCIAL A. Exist un patern pervaziv de ignorare i violare a drepturilor altora, care survine de la vrsta de 15 ani, indicat de urmtoarele trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) neconformarea cu normele sociale n privina comportamentelor n limitele legii, indicat de comiterea repetat a unor fapte ce constituie motive de arestare; (2) neltorie (deceitfullness), indicat de minciuni repetate, folosirea unor nume false sau escrocarea altora pentru profitul sau plcerea personal; (3) impulsivitate sau lipsa unor planuri de viitor; (4) iritabilitate i agresivitate, indicate de repetate bti sau atacuri fizice; (5) ignorarea nesbuit a siguranei proprii ori a altora; (6) iresponsabilitate persistent, indicat de incapacitatea repetat de a susine un comportament de munc regulat sau de ai onora obligaiile financiare; (7) lips de remucri, indicat de indiferen fa de, sau de raionalizarea faptului c, a prejudiciat sau maltrat pe un altul sau a furat de la un altul. B. Persoana este n vrst de cel puin 18 ani. C. Exist dovezi de tulburare de conduit cu debut nainte de vrsta de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu apare exclusiv n cursul unei schizofrenii sau al unui episod maniacal. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 195 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE BORDERLINE Patern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectelor i de impulsivitate marcat, patern care ncepe n perioada de adult tnr i care este prezent n contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) eforturi frenetice de evitare a abandonrii reale sau imaginate. Not: Nu se vor include comportamentele suicidare sau de automutilare prevzute la criteriul 5; (2) patern de relaii interpersonale instabile i intense, caracterizate de alternarea ntre extreme de idealizare i devalorizare; (3) perturbare a identitii: imagine de sine sau simmnt de sine marcat i persistent instabile; (4) impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial detrimentale pentru sine (de ex., cheltuirea banilor, abuzul de substane, ofatul periculos, consumul compulsiv de alimente binge eating). Not: Nu se vor include comportamentele suicidare sau de automutilare, prevzute la criteriul 5; (5) comportament, gesturi sau ameninri suicidare recurente sau comportament de automutilare; (6) instabilitate afectiv datorat reactivitii marcate a dispoziiei (de ex., disforie, iritabilitate sau anxietate episodice intense, de regul cu durat de cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile); (7) simminte cronice de gol luntric (emptiness); (8) mnie neadecvat, intens, sau incapacitatea de ai controla mnia (de ex., manifestri frecvente de nervozitate, mnie constant, lupte fizice repetate); (9) tranzitoriu, n legtur cu stresul, ideaie paranoid sau simptome disociative severe. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 196

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE HISTRIONIC Patern pervaziv de excesiv emoionalitate i de cutare a ateniei, nceput n perioada de adult tnr i prezent n contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) se simte inconfortabil n situaii n care nu este n centrul ateniei; (2) interaciunea cu alii se caracterizeaz adesea prin comportament nepotrivit de seductiv sau de provocator din punct de vedere sexual; (3) manifest expresii emoionale rapid schimbtoare i superficiale; (4) se folosete constant de apectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa; (5) are un stil de a vorbi care este excesiv de impresionist i de lipsit de amnunte; (6) manifest dramatizare de sine, teatralitate i expresie exagerat a emoiilor; (7) este sugestionabil, cu alte cuvinte uor influenat de alii sau de circumstane; (8) consider relaiile pe care le are drept mult mai intime dect sunt. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 197 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISIC A. Patern pervaziv de grandiozitate (n imaginaie sau n comportament), nevoie de a fi admirat i lips de empatie, care ncepe n perioada de adult tnr i care este prezent n contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) are o senzaie grandioas de importan de sine (de ex., i exagereaz realizrile i talentele, se ateapt s fie recunoscut ca superior fr realizri pe msur); (2) este preocupat de fantezii nelimitate de succes, putere, strlucire, frumusee sau iubire ideal; (3) crede c este special i unic i c nu poate fi neles dect de, i nu ar trebui s se asocieze dect cu, alte persoane (sau instituii) speciale sau cu statut ridicat; (4) solicit admiraie excesiv; (5) are sentimentul de intitulare [entitlement de a i se cuveni], cu alte cuvinte are expectaii nerezonabile de tratament deosebit de favorabil sau de complian automat cu propriile sale ateptri; (6) este exploatativ din punct de vedere interpersonal, cu alte cuvinte profit de alii pentru ai atinge propriile sale eluri; (7) i lipsete empatia; nu vrea s recunoasc sau s se identifice cu simmintele i nevoile altora ; (8) este adesea invidios fa de alii sau crede c alii l invidiaz pe el; (9) manifest comportamente sau atitudini arogante sau superioare. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 198 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE OBSESIVCOMPULSIV Patern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfecionismul i controlul mintal i interpersonal, n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei, patern care ncepe n perioada de adult tnr i care este prezent n contexte diverse, indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau programe, ntrun asemenea grad nct scopul major al activitii se pierde; (2) manifest perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinii (de ex., nu poate s termine un proiect pentru c propriile sale standarde excesiv de stricte nu sunt ndeplinite); (3) este excesiv de devotat muncii i productivitii, pn la excluderea activitilor de timp liber i a prieteniilor (inexplicabil prin necesiti economice evidente); (4) este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n chestiuni de moral, etic sau valori (inexplicabil prin identificare cultural sau religioas); (5) este incapabil s arunce obiecte uzate sau lipsite de valoare, chiar i atunci cnd acestea nu au o valoare sentimental;

(6) ezit s delege sarcini sau s lucreze cu alii dac acetia nu se supun exact modului su de a face lucrurile; (7) adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine i fa de alii; banii sunt privii drept ceva ce trebuie strns n eventualitatea unor catastrofe viitoare; (8) manifest rigiditate i ncpnare. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. Tabelul 199 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE EVITANT Patern pervaziv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i de hipersenzitivitate la evaluarea negativ, patern care ncepe n perioada de adult tnr i care este prezent n contexte diverse, indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) evit activitile ocupaionale care implic contact interpersonal semnificativ, din cauza temerilor de critic, dezaprobare sau rejecie; (2) nu dorete s se implice cu oamenii dac nu este sigur c este plcut [agreat] de acetia; (3) manifest reinere n cadrul relaiilor intime din cauza fricii de a nu fi fcut de ruine sau ridiculizat; (4) este preocupat de posibilitatea de a fi criticat sau rejectat n situaii sociale; (5) este inhibat n relaiile interpersonale noi din cauza simmintelor de inadecvare; (6) se privete ca inept/inadecvat din punct de vedere social, neatrgtor din punct de vedere personal sau inferior altora; (7) este neobinuit de reinut n asumarea de riscuri personale sau n angajarea n orice noi activiti, pentru c acestea ar putea s l pun ntro situaie stnjenitoare [penibil]. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 1910 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE DEPENDENT Nevoie pervaziv i excesiv de a fi n grija altuia, ducnd la comportament submisiv i adeziv i la temeri de separare, nevoie care a nceput n perioada de adult tnr i este prezent n contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) are dificulti n deciziile de fiecare zi n absena unei cantiti excesive de sfaturi i reasigurri din partea altora; (2) are nevoie de alii ca si asume responsabilitatea n majoritatea domeniilor importante ale vieii; (3) are dificulti n exprimarea dezacordului cu alii, din cauza fricii c va pierde sprijinul sau aprobarea acestora. Not: A nu se include temerile de rzbunare realiste; (4) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur (din cauza lipsei de ncredere n judecata sau capacitile proprii, i nu din cauza lipsei de motivaie sau energie); (5) se strduiete excesiv s obin protecie i sprijin de la alii, mergnd pn la a se oferi voluntar pentru lucruri neplcute; (6) se simte inconfortabil sau neajutorat atunci cnd este singur, din cauza temerilor exagerate c nu va fi capabil si poarte singur de grij; (7) caut imperios o alt relaie ca surs de ngrijire i sprijin, atunci cnd o relaie apropiat ia sfrit; (8) se preocupat n mod nerealist de teama de a nu fi lsat si poarte singur de grij. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. TABELUL 1911 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE PASIVAGRESIV

A. Patern pervaziv de atitudini negativiste i rezisten pasiv n faa cererilor de a performa adecvat, patern care a nceput n perioada de adult tnr i care este prezent n contexte diverse, indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) rezist pasiv ndeplinirii sarcinilor sociale i ocupaionale de rutin; (2) se plnge c este ru neles i neapreciat de alii; (3) este mbufnat i certre; (4) n mod nerezonabil, critic i observ/vegheaz cu atenie autoritatea; (5) exprim invidie i resentimente la adresa celor aparent mai norocoi; (6) verbalizeaz acuze exagerate i persistente de ghinion personal [circumstane nefavorabile]; (7) alterneaz ntre sfidarea ostil i remucri. B. Nu apare exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. contrition TABELUL 1912 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE DEPRESIV A. Patern pervaziv de cogniii i comportamente depresive, patern care ncepe n perioada de adult tnr i care este prezent n contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) dispoziia obinuit este dominat de amrciune, posomorre, lips de veselie, lips de bucurie, nefericire; (2) conceptul de sine se centreaz pe convingerile de inadecvare, lips de valoare i stim de sine sczut; (3) este critic, acuzator i dispreuitor fa de sine; (4) rumineaz i este predispus la ngrijorare; (5) este negativist, critic i sentenios [judgmental] n legtur cu alii; (6) este pesimist; (7) este predispus s se simt vinovat sau s aib remucri. B. Nu apare exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune. Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Personality Disorders, Ch 24, p 1723, n CTPVII.

20. Sinuciderea, violena i alte urgene psihiatrice I. Sinuciderea A. Definiie 1. Moartea intenionat autoindus (suicid, de la cuvintele latine care nseamn al su i a ucide). 2. Identificarea bolnavului cu potenial suicidar este una dintre cele mai dificile sarcini din psihiatrie. 3. Se spune c pacienii care ncearc n mod repetat s i fac ru manifest comportament parasuicidar. B. Inciden i prevalen 1. Anual, n Statele Unite se sinucid n jur de 35.000 de persoane. 2. Rata este de 12 persoane la 100.000. 3. ntrun an, ncearc s se sinucid n jur de 250.000 de persoane. 4. Pe plan mondial, Statele Unite au o poziie de mijloc din punctul de vedere al numrului sinuciderilor (de ex., rata respectiv n rile scandinavice este de 25 la 100.000 de locuitori). Rata cea mai sczut se nregistreaz n Spania i n Italia. C. Factori asociai. Tabelul 201 listeaz factorii de risc ridicat i sczut din evaluarea riscului de sinucidere. 1. Sexul. La brbai sinuciderile realizate sunt de trei ori mai numeroase dect la femei. Femeile comit de patru ori mai multe tentative de sinucidere dect brbaii. 2. Metoda. Brbaii folosesc metode violente mai frecvent dect femeile (de ex., arme de foc, i nu medicamente). 3. Vrsta. Riscul crete cu vrsta. a. La brbai vrful riscului de sinucidere apare dup vrsta de 45 de ani; la femei vrful se constat dup 65 de ani. b. Persoanele mai n vrst ncearc mai rar s se sinucid, dar reuesc mai frecvent. c. Dup vrsta de 75 de ani, rata sinuciderilor crete la ambele sexe. d. n prezent creterea cea mai rapid a ratei se nregistreaz la brbaii tineri n vrst de 15 pn la 24 de ani. 4. Rasa Dou din fiecare trei sinucideri sunt comise de brbai aduli albi. Riscul este mai mic la nealbi. Riscul este ridicat la americanii nativi [indienii americani] i la inuii [eschimoi]. 5. Religia. Rata cea mai ridicat apare la protestani iar cea mai sczut la catolici, evrei i musulmani. 6. Statutul marital. Rata este mai mare la persoanele necstorite dect la cele cstorite; este ridicat la persoanele divorate; decesul partenerului marital crete riscul. 7. Sntatea fizic (somatic). Boala medical sau chirurgical constituie un factor de risc, n special dac se asociaz cu durere sau dac este vorba despre o boal cronic sau terminal (Tabelul 202). 8. Boala mintal a. O proporie de 50% din persoanele care se sinucid sunt depresive. Pe de alt parte, 15% dintre bolnavii depresivi se sinucid. b. Zece la sut din persoanele care se sinucid sufer de schizofrenie cu deliruri importante. c. O tulburare prin uz de substane crete riscul de sinucidere, n special dac persoana respectiv este i depresiv. d. Tulburarea de personalitate borderline se asociaz cu o rat ridicat a comportamentului parasuicidar. e. Demena, deliriumul, strile de panic cresc riscul. 9. Ali factori de risc a. Dorina de a muri lipsit de ambiguitate. b. omajul. c. Senzaia de lips a speranelor. d. Probabilitatea redus de a fi salvat. e. Adunatul medicamentelor. f. Posesia de arm/arme de foc. g. Istoricul familial de suicid. h. Fantezii de reunire cu persoane iubite care au murit. D. Managementul pacientului suicidar. O strategie general de evaluare a pacienilor suicidari este prezentat n Tabelul 203. 1. Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial primejdioase. 2. Apreciai dac tentativa a fost plnuit sau impulsiv. Determinai letalitatea metodei folosite, ansele de a fi descoperit (dac pacientul era singur sau dac a anunat sau nu pe cineva) i reacia la faptul de a fi fost salvat (dac este dezamgit sau simte o uurare). De asemenea, determinai dac factorii care au

dus la tentativ sau modificat sau nu. 3. Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator dac familiile pot s i supravegheze ndeaproape i dac tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condiii nu sunt ntrunite, este necesar spitalizarea. 4. Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de cteva zile. Dac depresia persist i dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic sau rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub intoxicaie cu alcool sau droguri trebuie reevaluai mai trziu, dup ieirea din intoxicaie. 5. Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c acetia tind s foloseasc metode violente, foarte letale i, uneori, bizare. 6. Pacienii cu tulburri de personalitate beneficiaz n special de confruntarea cu, i asistena empatic n, rezolvarea problemei care a precipitat tentativa de sinucidere i la care au contribuit, de obicei, i ei. 7. Pentru condiiile care contribuie la automutilare se recomand spitalizare pe termen lung; spitalizarea scurt nu afecteaz, de obicei, un astfel de comportament habitual. Bolnavii parasuicidari pot s beneficieze de reabilitare pe termen lung, iar din cnd n cnd poate s fie necesar spitalizarea scurt, dar nu ne putem atepta ca tratamentul pe termen scurt s modifice semnificativ evoluia lor. E. Dauri i Nuuri la pacientul suicidar 1. Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile de ai face vreun ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee. 2. Nu ezitai s ntrebai bolnavul dac ar dori s moar. Abordarea fr ocoliuri este cea mai eficient. 3. Da, avei grij ca interviul s se desfoare ntrun loc sigur. Unii pacieni sau aruncat pe fereastr chiar n ncperea respectiv. 4. Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc si ia viaa ntrun moment sau altul). 5. Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de tentative viitoare. 6. Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc; accesul1 la astfel de arme crete riscul la pacientul suicidar. 7. Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen / camera de gard dac nu suntei sigur() c nu i va face vreun ru. 8. Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul 24 de ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul2. TABELUL 201 EVALUAREA RISCULUI DE SINUCIDERE Variabila Risc crescut Profilul social i demografic Vrst Mai mare de 45 de ani Sex Masculin Statut marital Divorat() sau vduv() Loc de munc omer() Relaie interpersonal Conflictual Fundal familial Haotic sau conflictual Sntatea Fizic (somatic) Boal cronic Hipocondrie Aport excesiv de substane Mintal Depresie sever Psihoz Tulburare de personalitate sever Abuz de substane Activitate suicidar Pierdere a speranelor Ideaie de sinucidere Tentativ de sinucidere Frecvent, intens, prelungit
1 2

Risc sczut Mai mic de 45 de ani Feminin Cstorit() Lucreaz Stabil Stabil Sntate bun Se simte sntos Uz de substane sczut Depresie uoar Nevroz Personalitate normal Butor social Optimism Infrecvent, intens. mic, tranzitorie

Direct sau indirect. Bolnavii care locuiesc la bloc impun pruden suplimentar. Chiar i o defenestrare de la un etaj inferior poate s fie letal sau invalidant.

Prima tentativ Impulsiv Salvare inevitabil n primul rnd dorin de schimbare Comunicare externalizat (mnie fa de alii) Resurse Metod cu letalitate redus sau Personale Realizri nesatisfctoare fr disponibilitate facil Contientizare (critic) Realizri bune deficitar Contientizare bun Sociale Afect inevitabil sau deficitar Afect evitabil i controlat controlat adecvat Raport (contact) deficitar Contact bun Izolat social Integrat social Familie neresponsiv Familie neindiferent Din Adam K. Attempted suicide. Psychiatric Clin North Am 1985; 8:183, cu permisiune. TABELUL 202 TULBURRI MEDICALE I MINTALE ASOCIATE CU RISCUL SUICIDAR CRESCUT SIDA Amnezie Tulburare prin deficit atenional/hiperactivitate (ADHD) Tulburare bipolar Tulburare de personalitate borderline Delirium Demen Tulburare distimic Tulburri alimentare Tulburri ale controlului impulsurilor Dizabilitate de nvare Depresie major Tulburare prin panic Tulburare de stres posttraumatic Tulburare schizoafectiv Schizofrenie Tulburri prin uz de substane TABELUL 203 STRATEGIE GENERAL DE EVALUARE A PACIENILOR I. Protejaiv. A. nainte de a v ntlni cu pacientul(a), informaiv ct mai bine despre el/ea. B. Lsai procedurile de contenie fizic pe seama acelora care au fost instruii s le aplice. C. Fii atent() fa de iminena violenei. D. Dai atenie siguranei mediului fizic (de ex., accesul la u, obiectele din ncpere). E. Dac este necesar, luai msuri ca n cursul evalurii s fie prezeni i alii. F. Luai msuri ca alii s fie prezeni n apropiere. G. Dai atenie dezvoltrii unei aliane cu pacientul (de ex., nu confruntai sau ameninai bolnavii cu psihoze paranoide). II. Prevenii rul. A. Prevenii autolezrile i sinuciderea. Folosii orice metode care sunt necesare pentru a preveni ca pacienii s i fac vreun ru n cursul evalurii. B. Prevenii violena fa de alii. n cursul evalurii investigai pe scurt riscul de violen al bolnavului. Dac riscul pare semnificativ, luai n considerare urmtoarele opiuni: 1. Informai bolnavul c violena nu este acceptabil. 2. Abordai pacientul ntro manier neamenintoare. 3. Reasigurai i calmai pacientul sau asistail n testarea realitii. 4. Oferii medicaie.

Tentative multiple Planificare Salvare improbabil Dorina neambigu de a muri Comunicare internalizat (blamare de sine) Metoda este letal i disponibil

5. Informai bolnavul c, dac este necesar, se vor folosi contenia sau izolarea. 6. Luai msuri cu privire la existena unor echipe care s fie gata s contenioneze pacientul. 7. Atunci cnd pacienii sunt contenionai, observaii ntotdeauna ndeaproape i controlai frecvent semnele lor vitale. Izolai bolnavii contenionai fa de stimulii agitani. Planificai imediat abordarea n continuare medicaie, reasigurare, evaluare medical. III. Excludei tulburrile cognitive. IV. Excludei decompensarea psihotic. TABELUL 204 EVALUAREA I PREDICIA COMPORTAMENTULUI VIOLENT Semnele violenei iminente Acte violente recente, inclusiv violena fa de proprietate. Ameninri verbale sau fizice (agresive). Purtarea de arme sau de alte obiecte care ar putea s fie folosite ca arme (de ex., furculie, scrumiere). Agitaie psihomotorie progresiv. Intoxicaie cu alcool sau cu alte substane. Simptome paranoide la un bolnav psihotic. Halucinaii auditive imperative violente unii, dar nu toi, bolnavii de acest fel se gsesc la risc crescut. Boli ale creierului, globale sau cu dovezi de implicare a lobului frontal; mai puin frecvent n cazul dovezilor de implicare a lobului temporal (chestiune controversat). Excitaie catatonic. Unele episoade maniacale. Unele episoade de depresie agitat. Tulburri de personalitate (furie, violen sau discontrol al impulsurilor). Evaluarea riscului de violen Se iau n considerare ideaia violent, dorina, intenia, planul, disponibilitatea mijloacelor, implementarea planului, dorina de a fi ajutat s nu comit violene. Se iau n considerare datele demografice sexul (masculin), vrsta (15 pn la 24 de ani), statutul socio economic (sczut), suporturile sociale (puine). Se ia n considerare istoricul pacientului: violena, actele antisociale neviolente, discontrolul impulsional (de ex., joc de noroc, abuz de substane, sinucidere sau autolezare, psihoz). Se iau n considerare stresorii manifeti (de ex., conflictul marital, pierderea real sau simbolic). II. Violena A. Definiie 1. Actul intenionat de a produce un ru corporal [fizic] unei alte persoane. 2. Include atacul fizic, violul, tlhria i omuciderea. 3. n actele violente se includ abuzul fizic i sexual al adulilor, copiilor i vrstnicilor. B. Inciden i prevalen 1. n fiecare an, n Statele Unite se comit n jur de 8 milioane de acte violente. 2. Riscul pe ntreaga durat a vieii de a deveni victima omuciderii este n jur de 1 din 85 la brbai i de 1 din 280 la femei. Brbaii cad victim violenei mai frecvent dect femeile. C. Tulburri asociate cu violena. Condiiile psihiatrice care se asociaz cel mai frecvent cu violena includ tulburri psihotice cum ar fi schizofrenia i mania (n special dac bolnavul este paranoid sau are halucinaii imperative), intoxicaia cu alcool i droguri, sevrajul dup alcool sau sedativehipnotice, excitaia catatonic, depresia agitat, tulburrile de personalitate caracterizate prin furie i control deficitar al impulsurilor (de ex., tulburrile de personalitate borderline i antisociale) i tulburrile cognitive (n special cele care se asociaz cu implicri de lob frontal i temporal). D. Prevenirea comportamentului violent. Vezi Tabelul 204. Predictorii cei mai buni sunt actele violente anterioare. Cutai urmtoarele: 1. Acte violente foarte recente, de asemenea distrugere de bunuri. 2. Ameninri verbale sau fizice. 3. Posesia unor arme sau a altor obiecte care ar putea fi folosite ca arme (de ex, furculie, scrumiere). 4. Agitaie psihomotorie progresiv, crescnd. 5. Intoxicaie cu alcool sau droguri. 6. Simptome paranoide la un pacient psihotic. 7. Halucinaii auditive imperative violente.

8. Boal a creierului (de ex., tumori, demen global sau cu caracteristici de lob frontal; violena este mai puin frecvent n afectrile lobului temporal). 9. Excitaie catatonic. 10. Manie. 11. Depresie agitat. 12. Pacieni cu tulburri de personalitate care sunt nclinai spre furie, violen sau impulsivitate. 13. Istoric de cruzime fa de animale1. E. Evaluare i management 1. Protejaiv. Presupunei c violena este ntotdeauna o posibilitate i fii atent() fa de un act violent brusc, neateptat. Nu intervievai niciodat un pacient care este narmat. ntotdeauna bolnavul trebuie s i predea arma unui membru al pazei. Aflai ct mai multe lucruri cu putin despre pacient nainte de interviu. Nu intervievai niciodat un pacient potenial violent dac suntei singur() sau ntro camer a crei u este nchis. Gndiiv dac nu este bine s v scoatei cravata, colierele i alte articole de mbrcminte sau podoabe pe care le purtai i pe care pacientul lear putea apuca sau zmulge. Rmnei acolo unde ali membri ai personalului pot s v vad. Lsai mijloacele de contenie fizic pe seama altor membri ai personalului, care au pregtirea necesar. Nu permitei accesul pacientului la zone n care ar putea fi disponibile arme (de ex., o brancard sau camera de tratamente). Nu stai aproape de un pacient paranoid, care sar putea simi ameninat. Meninei distana de cel puin o lungime de bra fa de orice bolnav potenial violent. Nu contrazicei sau confruntai un pacient psihotic. Fii atent() la semnele de violen iminent. Pstraiv ntotdeauna o cale de scpare rapid n cazul c bolnavul v atac. Nu v ntoarcei niciodat cu spatele la bolnav. 2. Semnele de violen iminent includ actele violente recente mpotriva unor oameni sau bunuri, ncletarea flcii sau pumnilor, ameninrile verbale, posesiunea de arme sau de obiecte utilizabile ca arme (de ex., furculi, scrumier), agitaia psihomotorie (considerat a fi un indicator important), intoxicaia cu alcool sau droguri, delirurile paranoide i halucinaiile imperative. 3. Asiguraiv c este disponibil suficient personal pentru a conteniona bolnavul n condiii de siguran. Solicitai asistena personalului nainte ca agitaia pacientului s escaladeze. Adeseori, o demonstraie de for realizat prin prezena ctorva membri bine cldii ai personalului este suficient ca s previn un act violent. 4. Contenia fizic trebuie s fie aplicat numai de persoane cu pregtirea corespunztoare. Bolnavii la care se suspecteaz o intoxicaie cu fenciclidin nu trebuie contenionai fizic (trebuie evitate n special mijloacele de contenionare a membrelor), pentru c acetia se pot leza singuri. De obicei, imediat dup aplicarea contenionrii fizice se administreaz o benzodiazepin sau un antipsihotic, care s pun la dispoziie contenia chimic, dar alegerea medicamentului depinde de diagnostic. Punei la dispoziia bolnavului un mediu nestimulant. 5. Facei o evaluare diagnostic definitiv. Trebuie evaluate semnele vitale ale bolnavului, trebuie fcut un examen somatic i trebuie obinut istoricul psihiatric. Evaluai riscul de sinucidere al bolnavului i alctuii un plan terapeutic care s includ managementul violenei poteniale ulterioare. Semnele vitale crescute pot s sugereze sevrajul dup alcool sau sedativehipnotice. 6. Explorai posibilele intervenii psihosociale care s reduc riscul de violen. Dac violena este legat de o situaie sau persoan specific, ncercai s separai bolnavul de situaia sau persoana respectiv. ncercai interveniile familiale sau alte modificri ale mediului. Dac va locui mpreun cu alte rude, va mai fi pacientul nc potenial violent? 7. Spitalizarea poate s fie necesar pentru deinerea bolnavului i pentru prevenirea violenei. Poate s fie necesar supravegherea constant, chiar o secie psihiatric nchis. 8. Dac tratamentul psihiatric nu este potrivit, putei s implicai poliia i sistemul legal. 9. Victimele poteniale trebuie ntiinate cu privire la persistena posibilitilor de a fi n primejdie (de ex., dac bolnavul nu este spitalizat). F. Dauri i Nuuri ale lucrului cu bolnavii violeni 1. Nu cerei ndeprtarea imediat a dispozitivelor de restrngere (de ex., ctue) cu care pacientul a fost adus la departamentul de urgen de ctre poliie. 2. Da, desfurai interviul ntrun mediu sigur, cu personal care s poat s fie chemat dac pacientul devine agitat. 3. Nu stai n aa fel nct bolnavul s poat s v blocheze ieirea din camera de examinare. 4. Nu intervievai bolnavul dac n ncpere exist obiecte ascuite sau potenial primejdioase (de ex., pe birou se afl un cuit pentru deschis scrisori).
1

Cruzimea fa de animale este un simptom psihiatric cu semnificaie n general sever, att dup CIM10 ct i dup DSM IVTR.

5. Da, avei ncredere n ceea ce simii. Dac v este team sau fric, terminai interviul. 6. Da, ntrebai despre ncercrile de violen anterioare (inclusiv cruzimea fa de animale). Acestea sunt predictori ai evenimentelor violente ulterioare. 7. Nu ezitai s spitalizai bolnavul pentru observaie dac exist orice problem legat de posibilitatea de a fi un pericol pentru alii. G. Istoric i diagnostic. Factorii de risc pentru violen includ afirmarea unei intenii, formularea unui plan specific, disponibilitatea mijloacelor, sexul masculin, vrsta tnr (15 pn la 24 de ani), statutul socio economic sczut, sistemul deficitar de suport social, istoricul anterior de violen, alte acte antisociale, controlul deficitar al impulsurilor, istoricul de tentative de sinucidere i stresorii receni. Istoricul de violen este cel mai bun predictor al violenei. Factorii adiionali importani includ istoricul de victimizare n copilrie; istoricul de prezen n copilrie a triadei formate din enurezis, punerea de foc i cruzimea fa de animale; antecedentele penale; serviciul n armat sau poliie; ofatul primejdios; i istoricul familial de violen. H. Tratamentul medicamentos 1. Tratamentul medicamentos depinde de diagnosticul specific. 2. Pentru tranchilizarea bolnavilor cel mai frecvent se folosesc benzodiazepinele i antipsihoticele. Iniial se pot ncerca Flufenazina (Prolixin), tiotixenul (Navane), trifluoperazina (Stelazine) sau haloperidolul (Haldol), administrate, fiecare, oral sau intramuscular, n doz de 5 mg1; 2 mg de risperidon (Risperdal) oral; sau 2 mg de lorazepam (Ativan) per os sau intramuscular. 3. Dac pacientul se gsete deja sub tratament cu un antipsihotic, se administreaz o doz mai mare a aceluiai medicament2. Dac agitaia pacientului nu descrete n decurs de 20 sau 30 de minute, se repet doza. 4. A se evita tratamentul cu antipsihotice la bolnavii cu risc convulsivant crescut 3. 5. Benzodiazepinele pot s fie ineficiente la bolnavii cu toleran i pot s cauzeze dezinhibiie, care deine potenialul de a exacerba violena. 6. La bolnavii cu epilepsie se ncearc mai nti un anticonvulsivant (de ex., carbamazepin Tegretol sau gabapentin Neurontin) i apoi o benzodiazepin (de ex., clonazepam Klonopin). Bolnavii cu violen cronic rspund uneori la betablocante (de ex., propranolol Inderal). IV. Alte urgene psihiatrice O urgen psihiatric este o perturbare a gndirii, simirii sau aciunilor care necesit tratament imediat. Ea poate s fie cauzat sau nsoit de o condiie medical sau chirurgical care necesit evaluare i tratament imediat. Urgenele pot s apar n orice locaie acas, n cabinet, pe strad sau n uniti medicale, chirurgicale i psihiatrice. n condiii ideale, pacientul va fi dus la unitatea psihiatric de urgen, unde medicii i psihiatrii specializai n medicina de urgen pot s evalueze situaia i s instituie tratamentul. Tabelul 205 listeaz o gam larg de condiii care intr n categoria urgenelor psihiatrice. TABELUL 205 URGENE PSIHIATRICE FRECVENTE Sindromul sau simptomul Problema de urgen de prezentare Abuz al unui Exist o alt explicaie? Protejarea copil/adult de continuarea lezrii SIDA (AIDS) Frica nerealist sau obsesiv de a fi contractat boala; modificrile comportamentale secundare efectelor organice; modificrile comportamentale secundare fricii i anxietii la o persoan care are boala; doliul la pierderea prin SIDA a unui
1 2

Elementele tratamentului de urgen Managementul problemelor medicale; evaluare psihiatric; anunarea serviciilor de protecie. Explorarea ngrijorrii primare a pacientului; dac exist posibilitatea realist ca pacientul s fi contractat virusul, se fac aranjamentele pentru consiliere i testare HIV; se faciliteaz travaliul de doliu al pacientului care a suferit o pierdere, prin identificarea

Mai recent sau obinut rezultate remarcabile i cu unele antipsihotice atipice administrate IM. n general, tratamentul preexistent cu antipsihotice depozit sau cu sruri de litiu sau alte stabilizatoare ale dispoziiei nu trebuie s fie ntrerupt. 3 Tratamentul anticonvulsivant preexistent nu se ntrerupe; eventual, dozajul respectiv se poate crete dac se asociaz antipsihotice sau alte medicaii care scad pragul convulsivant.

Tulburare de ajustare/adap tare

depresiei i referirea la tratament prin psihoterapie scurt sau la un grup de Agitaia, tulburarea de somn sau suport SIDA. depresia; abuzul de substane; Se exploreaz scurt semnificaia anxietatea. pierderii care a precipitat reacia de ajustare; se trimite la terapie focalizat scurt; n departamentul de urgen nu se prescrie medicaie pentru simptomele tulburrii de Crize la adaptare, pentru c multe din adolesceni simptome diminu odat ce pacientul Ideaia sau tentativele de contientizeaz originea lor i odat sinucidere; comportamentele de ce are ocazia de a face fa fug, uzul de droguri, sarcina, simmintelor asociate cu ele. psihoza, comportamentul de atac Intervenia n criz n familie este ideal fizic fa de membri ai familiei, dac poate fi realizat; n cazul tulburrile alimentare. adolescentului care este complet nstrinat de familia sa, cutarea unui adult (rud sau prieten) interesat care Agorafobie s poat fi implicat; evaluare n privina abuzului sexual sau a altui Determinarea motivului vizitei abuz fizic; evaluarea ideaiei suicidare; pacientului la departamentul de referirea ctre servicii de criz pentru urgen. adolesceni, dac exist; dac este Akatizie necesar, se ia n considerare spitalizarea. Agorafobia este o problem de durat; Este vorba despre debutul acestei se trimite pacientul la tratament Urgene legate tulburri? Pacientul se gsete psihiatric; nu se prescriu medicamente de alcool sub tratament antipsihotic de n departamentul de urgen dect ntreinere? dac va exista continuitate a asistenei pe parcursul urmririi. Confuzie; psihoz; comportament Se determin agentul cauzator; agresiv; ideaie sau difenhidramin (Benadryl) oral sau comportament suicidar; intravenos, sau benzatropin halucinaii. (Cogentin) oral sau intramuscular. Se explic pacientului sau familiei cauza simptomului. Se determin alcoolemia; valorile mai Intoxicaie mari de 300 mg/dL [3 g/L] sugereaz alcoolic abuz de alcool cu debut destul de idiosincratic vechi; se evalueaz necesitatea interveniei de urgen; ageni antipsihotici dup cum este necesar, Comportamentul agresiv sau pentru simptomele psihotice; violent marcat; bolnavul pur i confruntarea pacientului cu privire la simplu nu mai e el nsui. gradul de abuz alcoolic i reinerea Sevraj alcoolic pacientului n departamentul de urgen pn cnd alcoolemia scade suficient pentru a permite evaluarea corect a suicidalitii i judecii; referirea la un program de tratament al alcoolismului. Iritabilitatea, tremurul, confuzia i Se va exclude o cauz organic; dezorientarea, semnele vitale benzodiazepine dup cum este anormale, incluznd tahicardie, necesar pentru a calma pacientul; hipertermie i hipertensiune. descreterea stimulrii externe i Sindrom contenia bolnavului, dac este Korsakoff, necesar; dup ce sa stabilit c

prieten sau iubit.

encefalopatie Wernicke Confuzia, amnezia; simptomele organice multiple, incluznd ataxie, confuzie i tulburri ale muchilor oculari.

Amnezie

Intoxicaie cu amfetamine, Identificarea; diagnosticul cocain sau diferenial, n special n privina amfetaminice unei componente organice. Psihoza, agitaia sau comportamentul agresiv; paranoia.

Anxietate acut

Tulburare de personalitate borderline

Diagnosticul diferenial, n special cel al unei cauze medicale sau induse de substane; managementul simptomatologiei acute.

Catatonie

Delirium, demen

Determinarea nevoii imediate care a produs vizita la departamentul de urgen; determinarea agendei [inteniilor] bolnavului.

Deliruri

Diagnostic diferenial al cauzelor organice; managementul simptomelor acute. Sensoriumul fluctuant; determinarea acuitii sensoriumului; diagnosticul diferenial; necesitatea conteniei fizice pe parcursul evalurii. Gradul n care convingerile delirante ale pacientului interfereaz cu capacitatea bolanvului de a negocia activitile vieii cotidiene; gradul n care rspunsul pacientului la aceste convingeri delirante ar putea si creeze probleme bolnavului.

Depresie

pacientul poate s fie externat fr riscuri, acesta va fi avertizat asupra probabilitii ca reacia idiosincratic s revin dac va continua s bea. Benzodiazepine dup cum este necesar, pentru a reduce simptomele; observarea ndeaproape a pacientului i monitorizarea semnelor vitale timp de cteva ore, pentru a surprinde debutul unui delirium tremens; atunci cnd pacientul poate fi externat, informarea sa ferm cu privire la diagnosticul de dependen de alcool i trimiterea (referirea) la tratament. Clordiazepoxid; se poate aduga haloperidol (Haldol) pentru simptomele psihotice, dac este necesar. Determinarea perioadei debutului, dac este posibil; se instituie tratament cu tiamin; determinarea capacitii bolnavului de a se autongriji; spitalizare, dac este necesar; informarea ferm a pacientului cu privire la diagnosticul de alcoolism. Explorarea circumstanelor n care bolnavul a ajuns la departamentul de urgen; se va lua n considerare un interviu cu amobarbital (Amytal); evaluarea pacientului pentru excluderea unei cauze organice. Stimulare descrescut, se vor considera contenia i antipsihoticele pentru controlarea comportamentului; se va considera spitalizarea, dat fiind c tulburarea psihotic indus de amfetamin poate s dureze sptmni pn la luni; sevrajul cocainic poate s produc simminte suicidare. Explorarea capacitii de contientizare a pacientului n ceea ce privete precipitantul; referirea la tratament psihiatric ambulator; evitarea prescrierii de medicaie din departamentul de urgen, pentru c agenii principali care sunt eficieni sunt, de asemenea, frecvent substane de care se face abuz. Evaluarea ideaiei suicidare acute; se ia n considerare spitalizarea dac medicul nu se simte confortabil cu ideea de a nu spitaliza bolnavul; se stabilesc limite pe att de clare pe ct este de posibil s i se impun bolnavului s le respecte; stabilirea unui plan clar de tratament n continuare (followup). Excluderea cauzelor organice;

considerarea tranchilizrii rapide dac departamentul de urgen are posibilitatea de a monitoriza pacientul timp de cteva ore. Evaluarea pacientului din punct de vedere al cauzelor organice; a nu se Distonie acut Diagnosticul pozitiv pierde din vedere c medicamentele (recunoaterea bolii); debutul; de prescripie sunt cauze foarte riscul de sinucidere; evaluarea frecvente ale tulburrilor cognitive necesitii de a proteja pacientul. acute. Crize familiale; Explorarea debutului n timp, a cazuri pervazivitii delirurilor i a gradului maritale n care delirurile interfereaz cu funcionarea de zi cu zi, n special dac ceva sugereaz c bolnavul ar putea s ncerce si fac vreun ru, sau s fac un ru altora, din cauza delirurilor; se vor exclude cauzele organice; se va referi pentru tratament n continuare sau se va spitaliza, dac exist o ameninare imediat la adresa Crize Disconfortul psihologic i fizic al vieii sau dac spitalizarea este geriatrice pacientului; identificarea necesar pentru continuarea evalurii agentului cauzator. organice. Explorarea debutului simptomelor; evaluarea ideaiei de sinucidere; Determinarea pericolului la adresa evaluarea cauzelor nepsihiatrice, a unor membri ai familiei; rezoluia depresiei legate de medicamente; crizei n msur suficient pentru luarea n considerare a spitalizrii Doliu i deces ca familia sau cuplul s dac pacientul nu rspunde la prseasc departamentul de interaciunea interpersonal urgen. reprezentat de evaluarea de urgen sau dac pare lipsit de speran sau neajutorat chiar i dup evaluare; pacientului i se va comunica diagnosticul prezumptiv i va fi referit pentru tratament; instituirea Identificarea problemelor medicale tratamentului farmacologic al sau farmacologice care depresiei nu trebuie s aib loc n Halucinaii contribuie la criz; identificarea departamentul de urgen dect dac inteniilor familiei. exist continuitatea asistenei pentru bolnavul respectiv n cadrul aceluiai sistem. Se va determina agentul cauzator; se Febr ridicat trateaz cu difenhidramin sau Identificarea unei reacii excesive benztropin i se contacteaz agenia sau patologice; determinarea sau terapeutul care a prescris nevoii de referire ctre asisten medicamentul pentru asistena n specializat; facilitarea continuare. Comportament procesului de doliu n Se ofer unitului familial ocazia de a se suicidar sau departamentul de urgen. ntlni pentru scurt timp pentru a agresiv explora chestiunea care ia adus la departamentul de urgen; nu se vor face nici un fel de recomandri, chiar dac vi se pare c se impun de la sine, Panica pentru c atunci cnd o criz homosexual Debutul; diagnostic diferenial, n determin familia s se deplaseze la special al cauzelor medicale sau un departament de urgen este vorba legate de substane. ntotdeauna de mai mult dect se

Pierderea de cel puin 25% din greutatea corporal normat pentru vrst i sex

Hiperventilaie Potenialul letal; determinarea cauzei; medicamentele potenial implicate includ litiul, anticolinergicele, agranulocitoza indus de clozapin (Clozaril) sau fenotiazine; sindromul neuroleptic malign. Pericolul pentru personal i pentru ceilali pacieni; determinarea riscului de sinucidere; cauza comportamentului.

Insomnie

Toxicitate a litiului (Eskalith) Manie

Circumstanele care au precipitat comportamentul; capacitatea departamentului de urgen de a face fa nevoilor imediate ale pacientului. Simptomele somatice; anxietatea bolnavului n legtur cu simptomele.

Sindrom neuroleptic malign Intoxicaie sau sevraj opioid

Reacii de panic

Determinarea unui precipitant acut; identificarea motivului principal de ngrijorare al bolnavului. Instabilitatea medical; condiiile medicale care contribuie la toxicitate.

vede; excludei violena domestic, abuzul infantil sau abuzul de substane; referii bolnavul dup cum este cazul. Se determin ct de acut este criza; se ncearc dezvluirea inteniilor familiei; se exclude organicitatea, n special cea legat de motivul venirii acum (i nu ntrun alt moment) la departamentul de urgen; se exclude abuzul vrstnicului; referirea bolnavului dup cum este cazul. Se exploreaz reaciile extreme sau patologice fa de pierdere, n special uzul de medicaie, de droguri sau de alcool; se exclude tulburarea depresiv major; se confirm bolnavului validitatea simmintelor pe care le are i se trimite la tratamentul adecvat sau la grupuri de suport, n funcie de caz; se va evita prescrierea de medicamente n departamentul de urgen, dac nu exist posibiliti de continuitate a asistenei i de urmrire. Se evalueaz posibilele cauze organice, n special n cazul halucinaiilor vizuale, tactile sau olfactive; se evalueaz coninutul de sinucidere sau omucidere i se ia n considerare spitalizarea sau trimiterea la asisten imediat, dac este indicat. Tratamentul de urgen al febrei mari; ntreruperea medicaiei implicate i tratarea cauzei subiacente.

Paranoia

Parkinsonism

Intoxicaie cu fenciclidin

Se determin dac exist o condiie psihiatric acut care determin comportamentul respectiv; pentru Pericolul pentru sine i alii; nevoia asigurarea securitii personalului i de contenie nainte de celorlaltor pacieni se folosete escaladarea comportamentului n suficient personal, contenie fizic; se afara controlului posibil n exclud componentele medicale i cele departamentul de urgen. legate de substane. Se ofer pacientului locul i posibilitatea de a vorbi; poate s fie necesar medicaie de calmare Instabilitatea medical; inclusiv benzodiazepine sau identificarea corect a antipsihotice; pruden deosebit la sindromului; nevoia de instituire orice evaluare fizic (somatic) a rapid a msurilor necesare. bolnavului. Se explic pacientului, pe scurt, modul Identificarea corect a problemei. n care ventilaia cauzeaz simptomele; se instruiete bolnavul s respire cteva minute ntro pung de hrtie; poate s fie util ncurajarea pacientului s hiperventileze din nou,

n prezena medicului, pentru confirmarea cauzei simptomelor. Fobii Se determin cauza simptomelor; se exclude depresia sau psihoza incipient; se trimite dup cum este cazul; pentru insomnie, nu se vor prescrie medicamente din Fotosensibilitat departamentul de urgen. e sau erupie Se monitorizeaz pentru instabilitate (ra) Psihoza subiacent; posibilele medical semnificativ i se ia n cauze organice. considerare spitalizarea; se ntrerupe imediat litiul; se instituie msuri Tulburare de suportive dup cum este cazul. stres Se reduce stimularea i se ia n posttraumati considerare utilizarea conteniei fizice; c se exclude o cauz organic, dac nu exist istoric de tulburare bipolar sau Identificarea cauzei (parkinsonism dac simptomele sunt semnificativ Priapism idiopatic vs. efecte secundare ale mai grave dect anterior; se ia n medicamentelor). considerare spitalizarea, n special Psihoz dac bolnavul nu este capabil s aprecieze necesitatea tratamentului. Identificarea agentului cauzator; Se instituie msurile de suport vital pericolul pentru sine i alii. dup cum este cazul; boala poate s progreseze rapid; se spitalizeaz; se specific clar diagnosticul prezumptiv Viol medicilor de la spital. Se administreaz naloxon (Narcan) n Motivul vizitei curente la cazurile de supradoze; sevrajul opioid departamentul de urgen. nu pune viaa n pericol iar pacientul poate fi tratat simptomatic, pentru scderea disconfortului; se trimite la programul terapeutic corespunztor. Obinuiii Confirmarea cauzei Linitirea verbal a bolnavului; se caut camerelor de (fenotiazinele). o cauz organic, n special n cazul gard unui prim episod; se ncearc (reveniri identificarea precipitantului acut, dar repetate) condiia este cronic i pacientul Identificarea precipitantului; trebuie referit pentru management identificarea simptomelor celor adecvat; exist unele dovezi c mai disruptive pentru ncurajarea pacientului de a confrunta funcionarea normal, cum ar fi din nou stimulul precipitant, ct mai Schizofrenie abuzul de substane, tulburrile curnd posibil, minimizeaz de somn, izolarea. dizabilitatea pe termen lung asociat Disconfortul, anxietatea; dac cu reaciile de panic. pacientul este sau nu sub Se consider psihoza subiacent; abuzul tratament cu trazodon (Desyrel). de stimulante este cauza organic cea Caracterul acut; diagnosticul mai frecvent a simptomelor diferenial; periculozitatea pentru paranoide; se face referirea bolnavul Intoxicaie cu sine sau alii datorit ideaiei de dup cum este cazul sau se ia n sedative sinucidere sau ideaiei psihotice. considerare spitalizarea dac paranoia prezint un pericol pentru viaa Convulsii bolnavului sau a altora; comportamentul suicidar nu este rar Identificarea oricror caracteristici n paranoia acut. extreme ale atacului; nevoia de Se prescrie un agent antiparkinsonian Abuz de suport; componentele medicale. sau se refer pacientul la medicul care substane a fcut prescripia iniial sau la un neurolog sau psihiatru, dup cum este

Identificarea unui precipitant acut; rspunsul la nevoia pacientului de intervenie imediat.

Comportament de sinucidere

Motivul noii vizite; exist o urgen real? pericolul pentru sine i alii; motivul insuccesului managementului sau referirii anterioare.

Ideaie sau ameninri suicidare Diskinezie tardiv

Debutul; motivul vizitei curente la departamentul de urgen; problema existenei unei disfuncii a managementului pe termen lung al cazului.

Tremor

Managementul medical; explorarea motivaiei intoxicaiei (act suicidar?). Securitatea pacientului; determinarea cauzei.

Violen

Debutul; motivul pentru care sa recurs la departamentul de urgen; identificarea agentului implicat; nivelul nevoii de tratament (intoxicaie, sevraj sau dorina de a deveni abstinent). Seriozitatea inteniei suicidare; seriozitatea tentativei; nevoia de intervenie medical; nevoia de spitalizare.

Seriozitatea inteniei; capacitatea pacientului de ai controla gndurile; determinarea utilitii tratamentului psihiatric anterior sau n curs. Disconfortul pacientului; motivul vizitei la departamentul de urgen; a existat o disfuncie a managementului ambulatoriu al cazului? Este vorba despre debutul unui tremor? Determinarea cauzei, cum ar fi toxicitatea litiului, diskinezia tardiv, sevraj la substane, anxietate. Pericolul pentru alii; determinarea

indicat. Se reduce stimularea, se observ pentru perturbri fiziologice semnificative, cum ar fi creterea temperaturii; se evit antipsihoticele; se spitalizeaz, dac este necesar, pentru a proteja bolnavul n cursul intoxicaiei care poate s dureze cteva zile. Evaluarea debutului simptomelor i a gradului n care ele interfereaz cu pacientul n prezent; referirea pentru management pe termen lung, probabil ctre un program de tratament comportamental. Se fac recomandri cu privire la precauiunile necesare (produse cosmetice de tip ecran solar, acoperirea capului, evitarea luminii puternice a soarelui). Se investigheaz debutul simptomelor; se ncearc identificarea precipitantului vizitei curente; referirea la un program terapeutic scurt, dac sa putut identifica un precipitant specific. Se ntrerupe trazodonul; se consult un urolog dac simptomele persist. Se evalueaz pentru cauz organic; se exploreaz posibilii precipitani; se iau msurile indicate pentru protejarea bolnavului i a celorlali, se ia n considerare neuroleptizarea rapid dac a putut s fie exclus cert o cauz medical sau legat de substane. Asiguraiv c au fost atinse toate problemele medicale i forensice, cum ar fi probele materiale n succesiunea lor logic (chain of evidence), prevenirea graviditii i a bolilor cu transmitere sexual; se faciliteaz explorarea de ctre pacient a simmintelor legate de atac; se faciliteaz accesul la consilierea n criz pentru viol. Odat ce au fost excluse motivele autentice ale noii vizite, se revede modul n care, poate, departamentul de urgen ncurajeaz bolnavul s foloseasc o astfel de metod de a primi ajutor i atenie, n locul canalelor mai tradiionale; se iau n considerare abuzul de substane i patologia medical, ca posibile condiii trecute anterior cu vederea. Se determin motivul pentru care departamentul de urgen a fost folosit n locul programului de tratament la care ia parte bolnavul;

bazei psihiatrice subiacente a comportamentului.

nainte de a se lua decizii n legtur cu tratamentul sau spitalizarea se va contacta programul de tratament al bolnavului; se ia n considerare potenialul de sinucidere. Se iniiaz tratamentul conform indicaiilor; se ia n considerare intenia suicidar, chiar dac pacientul o neag. Se supravegheaz n privina confuziei postictale; se ntrerup sau se scad dozele acelor medicamente care scad pragul convulsivant; referire sau spitalizare pentru evaluare comprehensiv. La bolnavii instabili din punct de vedere medical se instituie tratament conform indicaiilor; toi ceilali pacieni se refer la programe formale de tratament i nu se instituie tratament n departamentul de urgen. Se consider spitalizarea, n special dac pacientul a mai fcut tentative, dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ n special prin sinucidere i nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul; spitalizai dac nu v simii n largul dvs. La fel ca mai sus.

Aceasta este o problem pe termen lung, nu una acut; scderea dozelor de antipsihotice adeseori crete simptomele de diskinezie tardiv; referirea pacientului ctre tratamentul psihiatric corespunztor. Se trateaz n funcie de cauz.

Tabel de Beverly J. Fauman, M.D.

Se va folosi suficient for, n termenii numrului i competenei personalului, i suficient contenie pentru a controla rapid comportamentul; investigarea i tratarea pacientului n conformitate cu indicaiile, n funcie de cauza subiacent; se reclam la Poliie / se introduce aciune n justiie (file charges) dac sau produs pagube sau rniri din cauza comportamentului pacientului.

Pentru o discuie mai amnunit a subiectului acestui capitol, vezi: Psychiatric Emergencies, Ch 29, p 2031,

n CTPVIII.

21. Tulburri ale copilului mic, copilului i adolescentului I. Principii ale evalurii diagnostice a copilului i adolescentului Intenia evalurii comprehensive a unui copil sau adolescent este aceea de a dezvolta o formulare a funcionrii generale a copilului pe baza contribuiilor genetice, a paternurilor de maturizare, a factorilor de mediu i a adaptrii la mediu. Pe msur ce nivelul de dezvoltare i vrsta se mresc, evaluarea se focalizeaz asupra interaciunii directe a psihiatrului cu copilul. n consecin, n cazul adolescenilor, este adecvat includerea adolescentului n interviul iniial, singur sau mpreun cu prinii sau cu cei care l ngrijesc. De obicei, la primul contact psihiatrii nu examineaz singuri copiii mici; este greu ca un copil mic s i sintetizeze propriul istoric. Evaluarea comprehensiv a copilului include urmtoarele: (1) interviul clinic cu prinii, copilul i familia; (2) obinerea informaiei cu privire la funcionarea colar curent a copilului; i (3) evaluarea standardizat a funcionrii intelectuale i realizrilor colare ale copilului. Examinatorul trebuie, de asemenea, s se asigure c au fost incluse urmtoarele domenii: A. Suplimentarea datelor obinute din interviul cu pacientul cu informaii de la membrii familiei, curatori, profesori i agenii externe. B. nelegerea dezvoltrii normale a copilului, pentru a nelege pe deplin ceea ce constituie anormalitate la o vrst dat. Tabelul 211 prezint reperele de dezvoltare. C. Familiarizarea cu criteriile de diagnostic curente ale tulburrilor, astfel nct s fie posibil orientarea anamnezei i a examenului strii mintale. D. nelegerea istoricului psihiatric al familiei, date fiind predispoziiile genetice i influenele de mediu care se asociaz cu numeroase tulburri. II. Dezvoltarea copilului Dezvoltarea rezult din interaciunea dintre maturizarea sistemului nervos central (SNC), a aparatului neuromuscular i a sistemului endocrin, pe de o parte, i influenele de mediu, pe de alt parte (de ex., prinii i profesorii, care pot fie s faciliteze, fie s ngreuieze sau s compromit atingerea de ctre copil a ntregului su potenial de dezvoltare). Potenial de dezvoltare este specific predispoziiilor genetice date ale fiecrei persoane n ceea ce privete (1) nivelul intelectual i (2) tulburrile mintale, temperamentul i, probabil, anumite trsturi de personalitate. Dezvoltarea este un proces continuu i care dureaz ntreaga via, dar care se produce cu cea mai mare repeziciune n perioada iniial a vieii. Creierul neonatal cntrete 350 g; la vrsta de 18 luni greutatea sa aproape c se tripleaz, iar la 7 ani este foarte aproape de greutatea de 1350 g de la adult. n timp ce neurogeneza este practic complet la natere, arborizarea axonilor i dendritelor continu timp de muli ani. Aceasta, mpreun cu sinaptogeneza, sunt influenate de mediu. Datorit plasticitii creierului, unele conexiuni sunt ntrite iar altele se dezvolt ca rspuns la inputurile din mediu. Mielinizarea continu timp de decenii. Cei mai citai teoreticieni ai dezvoltrii copilului au fost Sigmund Freud, Margaret Mahler, Erik Erikson i Jean Piaget. Lucrrile lor sunt sintetizate n Tabelul 212. A. Sigmund Freud. A fost primul care a descoperit i a ncadrat ntro construcie teoretic importana nceputului copilriei pentru dezvoltarea personalitii i pentru psihopatologie. Totui, datele sale au provenit din psihanaliza unor pacieni aflai spre sfritul adolescenei sau n perioada vieii adulte. Freud nu a observat sau tratat sistematic copii normali sau anormali. Acei cercettori care au fcut acest lucru au suplimentat i au revizuit teoriile sale. Pe lng aceasta, n privina patogenezei Freud sa concentrat asupra complexului lui Oedip. Dup prerea lui Freud, neuroza rezult din incapacitatea de a rezolva rivalitile i simmintele incontiente libidinale i agresive care apar fa de prini n cadrul triunghiului oedipian. Astzi aceast teorie explic o parte, dar cu siguran nu toat psihopatologia. B. Margaret Mahler. A observat copii i mamele lor i a dezvoltat o teorie a separriiindividualizrii. Aceasta este general acceptat astzi, cu excepia teoriei asupra fazelor din cursul primelor luni de via, care susine c sugarul este lipsit de vioiciune [allertness, prezen n mediu] i de responsivitate. C. Erik Erikson. A extins dezvoltarea la durata ntregii viei. n fiecare stadiu exist un conflict i o rezoluie a sa, de ex., ncrederea bazal fa de nencredere n primul stadiu. Opera lui Erik Erikson pune accentul pe adaptarea individului la societate. D. Jean Piaget. Epistemologist genetic, a studiat comportamentele ncepnd de la natere ale celor trei copii ai si i a dezvoltat o teorie comprehensiv i respectat a dezvoltrii cognitive. Lucrrile sale reveleaz copilul mic drept un rezolvator activ de probleme.

TABELUL 211 REPERELE (BORNELE) DEZVOLTRII COMPORTAMENTALE NORMALE Vrsta Comportament motor i senzorial Comportament adaptativ Natere 4 Reflex mngur, reflex de Comportament anticipativ al apropierii sptmni prehensiune (grasping). alimentrii la 4 zile. Reflexul de protruzie a buzelor (ca Rspunde la sunetele jucriei care rspuns la stimularea perioral); zdrngne sau ale clopoelului. reflexul Moro (extensia degetelor cnd Privete, pentru un moment, la obiectele tresare); reflex de supt; reflexul care se mic. Babinski (degetele de la picioare se desfac la atingerea plantei). Difereniaz sunetele (se orienteaz ctre sursa vocii umane) i gustul dulce/acru. Urmrire vizual. Distan focal fix (20 cm). Face micri alternative de trre/not. 4 sptmni ntoarce capul lateral cnd este pus cu faa n jos. Urmrete obiectele n micare pn la bru. Predomin poziiile reflexe tonice ale Manifest lips de interes i las imediat gtului. obiectele s cad. Minile strnse, pumn. 16 Capul se apleac, dar il poate ine sptmni ridicat cteva secunde. Fixare vizual, vedere stereoscopic Urmrete bine un obiect n micare lent. (12 spt.). Braele se activeaz atunci cnd vede un obiect suspendat n faa sa. Predomin posturile simetrice. i ine capul n echilibru. 28 Ridic la 90 de grade capul cnd este sptmni inut cu faa n jos pe antebra. ntinde o mn i apuc jucria. Acomodare vizual. Lovete i scutur zdrngnitoarea. Mut jucrii. ade stabil, sprijininduse n fa pe 40 mini. Potrivete dou obiecte n faa taliei. sptmni Salt activ cnd este susinut n Mzglete. picioare.

Comportament personal i social Responsivitate la faa, ochii i vocea mamei din primele cteva ore de via. Zmbet endogen. Joc independent (pn la 2 ani). Se linitete cnd este luat n brae. Fa impasibil.

Privete faa, cu diminuarea activitii. Reacioneaz la vorbire. Zmbete preferenial mamei.

Zmbet social spontan (exogen). Contient de situaiile neobinuite (strange).

Duce picioarele la gur. ncearc si ating imaginea din oglind. ncepe s imite sunetele i aciunile mamei. Anxietate de separare manifest atunci cnd este luat de la mam. Rspunde la joc social, cum ar fi s facem o prjitur sau s facem bau.

Coopereaz la mbrcat. 52 sptmni 15 luni 18 luni ade singur, cu coordonare bun. Se trte. Se ridic singur n picioare. Arat cu degetul arttor. Merge innduse cu o mn de ceva. St n picioare nesprijinit, pentru scurt timp. Merge dea builea (n patru labe). Reueste s urce (tr) scrile. Mers coordonat, cade rar. Arunca mingea. Urc scrile mergnd, innduse cu o mn. Caut noutatea. i arat sau vocalizeaz dorinele. Arunc obiecte n joac sau n semn de refuz. Se hrnete singur, parial, vrsnd mncare din linguri. Trage dup el de sfoar o jucrie. Poart cu el sau mbrieaz o jucrie aparte, cum ar fi o ppu. Imit unele paternuri comportamentale, cu o uoar ntrziere. mbrac singur un articol de mbrcminte simplu. Imitaii ale unor treburi gospodreti. Se refer pe nume la el nsui. Spune nu mamei. Anxietatea de separare ncepe s diminueze. Demonstraii organizate de iubire sau protest. Joc paralel (se joac alturi, dar nu interacioneaz cu ali copii). i pune pantofii. Descheie nasturi. Se hrnete bine singur. nelege alternana (e rndul meu, e rndul tu). Se spal pe fa i se terge. Se spal pe dini. Joc asociativ sau mpreun (se joac n mod cooperativ cu ali copii). Se mbrac i se dezbrac singur. Scrie cteva litere de tipar. Joac jocuri competitive de exerciiu fizic.

Construiete un turn din 34 cuburi. Mzglete spontan i imit o linie (trstur) scris.

2 ani

Construiete un turn din 67 cuburi. niruie cuburile, imitnd un tren. Imit linii verticale i circulare. Dezvolt comportamente originale.

3 ani

Alearg bine, nu cade. D cu piciorul ntro minge mare. Merge singur n sus i n jos pe scri. Cresc abilitile motorii fine.

Construiete un turn din 910 cuburi. Imit un pod din trei cuburi. Copiaz un cerc i o cruce. Copiaz o cruce. Repet patru numere de cte o cifr. Numr trei obiecte artndule corect. Copiaz un ptrat. Deseneaz un om care poate fi recunoscut ca atare, cu cap, corp, membre. Numr cu exactitate 10 obiecte. i scrie numele cu litere de tipar.

4 ani

Merge cu tricicleta. Sare de pe treptele de jos ale scrii. Urc scara alternnd picioarele. Coboar scrile punnd cte un picior pe fiecare treapt. St ntrun picior timp de 58 secunde.

5 ani

6 ani

Din dou n dou trepte, alternnd picioarele. De obicei controlul sfincterian este complet. Coordonarea fin se mbuntete.

Copiaz un triunghi.

i leag ireturile.

Merge cu bicicleta. Tabel adaptat dup Arnold Gessell, M.D. i Stella Gessell, M.D. Tabelul 203 Sintez a teoreticienilor dezvoltrii Vrst a Margaret Mahler (ani) 01 Faza autist normal (de la natere pn la 4 sptmni) Stare de semisomn semiveghe Sarcina major a fazei este realizarea echilibrului homeostatic cu mediul Faza simbiotic normal (34 sptmni pn la 45 luni) Contientizare tulbure a ngrijitorului, dar copilul nc funcioneaz ca i cum el i ngrijitorul sunt ntro stare de nedifereniere sau fuziune Zmbet social caracteristic (24 luni) Subfazele separrii individualizrii propriu zise Prima subfaz:

Sigmund Freud Faza oral (natere pn la 1 an) Sediul major de tensiune i gratificare sunt gura, buzele, limba include activiti de mucare i sugere

Erik Erikson ncrederea bazal fa de nencrederea bazal (senzorial oral) (natere pn la 1 an) ncrederea social demonstrat prin uurina alimentrii, profunzimea somnului, relaxarea intestinal Dependent de constana i similaritatea experienelor oferite de ngrijitor Apariia dentiiei i a posibilitii de a muca, n lunile 712, face copilul s treac de la a primi la a lua nrcarea conduce la nostalgia dup paradisul pierdut Dac ncrederea bazal este puternic, copilul menine o atitudine de speran

Jean Piaget Faza senzorimotorie (natere pn la 2 ani) Inteligena se bazeaz n principal pe aciuni i micri coordonate n cadrul unor scheme (Schema este un patern de comportament care are loc ca rspuns la un stimul particular din mediu) Mediul este stpnit prin asimilare i acomodare (Asimilarea este ncorporarea de noi stimuli din mediu. Acomodarea este modificarea comportamentului pentru adaptarea la noi stimuli) Permanena obiectual se realizeaz pn la vrsta de 2 ani. Obiectul nc exist n minte dac dispare din vedere; cutare a obiectului ascuns

Comentarii Spre deosebire de Mahler, ali observatori ai perechilor mamcopil sunt impresionai de reciprocitate i complementarism (i nu de autism sau fuziune), care ofer fondul pentru dezvoltarea relaionrii i limbajului, ca i cum ar exista o precablare [cerebral] pentru aceste abiliti. Piaget i alii subliniaz strdania activ a copilului de a manipula mediul inanimat. Acest lucru suplimenteaz lucrrile lui Freud, deoarece motivaia comportamental a sugarului i copilului mic nu const din simpla scdere a tensiunilor pulsionale i obinere a gratificrii orale, anale i falice.

12

diferenierea (510 luni) Proces de ecloziune din goacea autist, adic dezvoltarea unui sensorium mai alert, care reflect maturizarea cognitiv i neurologic nceperea scanrii comparative, compararea a ceea ce este i ceea ce nu este mama Anxietate caracteristic; anxietate fa de strini, care implic curiozitate i fric (frecven maxim n jur de 8 luni) A doua subfaz: practicarea (exersarea) (1016 luni) nceputul fazei este marcat de locomoia vertical copilul are o nou perspectiv precum i o dispoziie de ncntare (elation) Mama este folosit ca baz de refugiu Anxietate caracteristic: anxietatea de separare A treia subfaz: apropierea (rapprochement) (1624 luni) copilul care merge acum dea builea este mai contient de separarea fizic, ceea ce i diminu dispoziia de ncntare

ncepe reversibilitatea n aciuni

Faza anal (13 ani) Anusul i zona nconjurtoare sunt sursa major de interes Achiziia controlului sfincterian voluntar (toilet training)

Autonomie vs. ruine i ndoial (dubiu) (muscular anal) (13 ani) Include, biologic, nvarea mersului, hrnirii, vorbirii Maturizarea muscular pregtete scena pentru a te ine i a da drumul Nevoie de control extern, fermitate a ngrijitorului nainte de dezvoltarea autonomiei Ruinea apare atunci cnd copilul este excesiv de contient de sine (self conscious), prin expuneri negative ndoiala de sine poate s apar dac prinii l fac prea mult de ruine pe copil (de ex., n legtur cu evacurile)

Faza preoperaional (27 ani) Apariia funciunilor simbolice, asociate cu achiziia limbajului Egocentrism: copilul nelege totul exclusiv din propria sa perspectiv Gndirea este ilogic i magic Gndire nereversibil n absena conversaiei: Animism: credina c obiectele nensufleite sunt vii (adic, au simire i intenii) Justiie iminent: credina c pedeapsa pentru fapte rele este inevitabil

Suplimentnd lucrrile lui Freud i Mahler, teoreticienii au postulat c problemele severe ale interaciunii mamsugar/copil mic contribuie la formarea unor trsturi patologice de caracter, a tulb