Resuscitarea Pediatric i urgenele pediatrice

SMURD - Tg. Mure 23 Iunie 1997

Stopul cardiorespirator la copil

De obicei nu este un eveniment subit Este rezultatul unei deteriorri progresive a funciilor respiratorii i circulatorii ducnd la insuficien cardiorespiratorie i stop C-R indiferent de boala de baz Este posibil prevenirea stopului C-R n aceste situaii

Insuficiena Respiratorie
Este o stare clinic caracterizat prin eliminarea inadecvat a CO2 i/sau oxigenarea inadecvat a sngelui. Poate aprea din cauza unei boli pulmonare sau a cilor respiratorii Poate fi din cauza unui efort respirator insuficient. ( leziune intracranian )

ocul
O stare clinic caracterizat prin insuficienta eliberare a oxigenului i a metaboliilor pentru a face fa necesarului metabolic al esuturilor. Tensiunea arterial nu face parte din definiie. ocul poate aprea cu TA normal , crescut sau sczut

ocul
Poate fi clasificat n :
Compensat ----------- TA normal Decompensat -------- TA sczut (D.C. sczut)

Insuf. Resp. Acut

Este precedat de o stare compensat in care pacientul menine un schimb gazos adecvat prin creterea efortului respirator. Faza compensat este caracterizat prin:
detres respiratorie folosirea muchilor accesori retracii la inspir tahipnee tahicardie

Insuficiena cardiopulmonar
Chiar dac Insuf.Respiratorie i ocul ncep ca sindroame distincte clinic, ele se dezvolt pn la un stadiu de insuficien cardiopulmonar ce apare naintea stopului cardiorespirator. Aspectele comune sunt:
Eliberarea insuficient de oxigen esuturilor Preluare redus a metaboliilor

Insuf. Cardiopulmonar Acut

n starea de oc, cu debit cardiac sczut, sngele, posibil bine oxigenat, nu ajunge n cantiti suficiente la esuturi. n Insuf. Respiratorie avansat, sngele prost oxigenat poate fi circulat la un flux normal sau chiar ridicat. n ambele situaii hipoxia tisular este prezent

Insuf. Cardiopulmonar
n starea de oc, cererea metabolic a esuturilor este mai mare dect oxigenul eliberat esuturilor - rezult acidul lactic n Insuf. Respiratorie, crete Pco2 din cauza insuficienei de schimb gazos. n ambele situaii avem acidemie i acidoz tisular.

Semnele clinice ale ocului i Insuf. Respiratorii

Apar din cauza disfunciei organice n urma hipoxiei tisulare i a acidozei. Ele includ:
Alterarea strii de contien Hipotonie Tahicardie Puls central slab Puls periferic absent

Semnele clinice ale ocului i Insuf. Respiratorii

n faza avansat:
Bradicardie Hipotensiune respiraii neregulate

Insuf. Cardiopulmonar se suspicioneaz la oricare copil cu:

Frecv. resp. > 60 Frecv. cardiac > 180 sau < 80 ( < 5 ani ) > 160 ( > 5 ani ) Detres respiratorie Traum Arsuri Cianoz Nu recunoate prinii Obnubilat Convulsii Febr cu peteii Necesit internare in ATI

Evaluarea Respiraiei
Este sub 40/min la nou-nscut Aprox. 24/min. la copil de un an Aprox. 18/min. la un copil de 18 ani Frecvenele variaz n situaii speciale cum ar fi febra, anxietatea ..etc. Volumul unei respiraii / Kg. C. ramne constant. Se evalueaz prin auscultaie notnd calitatea micrii aerului i dac micrile toracice sunt suficiente.

Evaluarea Respiraiei
Respiraia anormal
Tahipnee Bradipnee Apnee i / sau asociat cu un efort crescut

Evaluarea respiraiei
Volumul respirat / minut , produsul volumului expirat i al frecvenei respiratorii, poate fi sczut ( hipoventilaie)
Resp. superficial Bradipnee

Insuficiena Respiratorie Acut

Rezult din oricare boal pulmonar sau neuromuscular, care impiedic eliminarea CO2 ( ventilaia ) i /sau schimbul de oxigen ( oxigenarea ) la nivelul membranei alveolo-capilare. Hipercapnia i / sau hipoxemia care rezult reflect seriozitatea insuficienei respiratorii.

Anticiparea unui stop respirator

Dac copilul are o tahipnee, efort crescut, murmur vezicular diminuat. Obnubilare i rspuns diminuat la stimul dureros Tonus muscular slab Cianoz

Frecvena Respiratorie
Tahipneea poate fi primul semn al unei detrese respiratorii la un copil. Tahipneea far detres respiratorie (tacit) de obicei are cauze extrapulmonare, n mod deosebit: Acidoza metabolic cu oc Cetoacidoza diabetic Tulb. metabolice congenitale Salicism Diaree sever Insuf. Renal Cronic

Frecvena Respiratorie
Deci tahipnea tacit este o metod de compensare a acidozei metabolice. O bradipnee la un copil grav bolnav este un semn grav. Cauzele includ:
Hipotermia Oboseala Depresia SNC

Un copil care respir la 80/min. va obosi. O frecven respiratorie n scdere nu este neaprat un semn pozitiv.

Mecanica Respiraiei
Efortul crescut al respiraiei este evideniat prin:
Btile aripilor nazale Retracia muchilor intercostali, subcostali i suprasternali la inspir. Este observat la copii cu probleme respiratorii, inclusiv obstrucia cilor respiratorii i bolile alveolare.

Mecanica Respiraiei
Cu creterea efortului respirator, debitul cardiac trebuie s creasc, se oxigeneaz mai mult muchii respiratori, se produce mai mult CO2, ducnd la o acidoz respiratorie urmat de o acidoz metabolic, n care efortul respirator este mai mare dect abilitatea de a asigura o oxigenare adecvat.

Mecanica Respiraiei
Micrile extremitii cefalice, stridorul, expirul prelungit sunt semne importante. Stridorul este un semn de obstrucie a cilor respiratorii superioare ntre spaiul supraglotic i trahee. Cauzele includ:
Anomalii congenitale Infecii Aspirare de corp strin

Mecanica Respiraiei
Expirul prelungit, wheezing, este semnul unei obstrucii bronice sau bronhiolare. De obicei este din cauza unui astm sau a unei broniolite

Cianoza
Un semn tardiv i inconstant al Insuf. Respiratorii. Cel mai bine se vede la niv. mucoasei bucale i al patului unghial. Dac se limiteaz la extremiti, cauza este o Insuf. Circulatorie mai mult dect una Respiratorie.

Evaluarea performanei cardiovasculare la copil

ocul este insuficiena aparatului cardiovascular n a perfuza adecvat organele vitale. Tensiunea arterial este determinat de debitul cardiac i de rezistena periferic. Perfuzia organic este determinat de debitul cardiac i presiunea de perfuzie

Frecvena cardiac
Tahicardia sinusal apare la copii ca rezultat al mai multor tipuri de stress:
Anxietate Febr Hipoxie Hipercapnie Hipovolemie

Frecvena cardiac
Nou-nscuii, cresc debitul lor cardiac prin creterea frecvenei i mai puin prin creterea contractilitii. Rspunsul primar al nou-nscutului la hipoxie este bradicardia. La copii mai mari, primul rspuns este prin tahicardie. Cnd aceasta nu mai compenseaz adecvat, apare bradicardia din cauza hipoxiei tisulare, hipercapniei i a acidozei. Atenie la BRADICARDIE!!!!!

Tensiunea arterial
T.A. poate fi meninut la normal atta timp ct circulaia se compenseaz prin vasoconstricie, tahicardie, contractilitate crescut. Cnd compensarea nu mai face fa, apare hipotensiunea. Tahicardia persist pn la epuizarea rezervei cardiace

Tensiunea arterial
Hipotensiunea este un semn tardiv i apare de obicei brusc. Chiar o uoar hipotensiune trebuie luata n serios i tratat . Valorile tensionale normale: 90 + (2 x vrsta n ani) - TA sistolic 70 + ( 2 x vrsta n ani ) - TA diastolic Se aplic la copii peste 2 ani O scdere tensional de 10 mm Hg a TA sist. trebuie s fie luat n considerare cu mare seriozitate.

Circulaia periferic
Deoarece tahicardia sinusal este un semn nespecific al ocului i hipotensiunea este un semn tardiv, diagnosticul precoce al ocului depinde de evaluarea clinic a volumului btaie i a rezistenei vasculare periferice. Cel mai bine se evalueaz prezena unui volum al pulsului periferic i perfuzia organic

Circulaia periferic
Volumul pulsului periferic este considerat o reprezentare a diferenei ntre TA sist. si TA diast. O diferen ntre pulsul central i cel periferic poate fi din cauza hipotermiei i a vasoconstriciei sau poate fi un semn precoce al scderii volumului btaie.

Perfuzia organic
1. Pielea
Linia care marcheaz diferena ntre zona cald i zona rece periferic urc . Reumplere capilar lent. (extremitatea trebuie uor ridicat peste nivelul cordului ) Marmorarea, cianoza periferic, paloarea, toate sunt semne de perfuzie redus. Acrocianoza poate fi normal la nou-nscut.

Perfuzia organic
2. SNC Semnele hipoperfuziei cerebrale depind de durata i seriozitatea hipoperfuziei. Debutul brusc al ischemiei cerebrale duce la pierderea cunotinei. In hipoperfuzia subacut, cum este n starea de oc, simptomele sunt mai lente Obnubilare, confuzie, letargie, agitaie, iritaie, nu recunoate prinii Grade mai mari de hipoxie duc la o pierdere a cunotinei, abolirea reflexelor Extensia sau flexia pot aprea cu hipoxia marcat sub PO2 30mmHg

Perfuzia organic
3. Rinichii
Debitul urinar este direct proporional cu filtrarea glomerular i fluxul sanguin renal. Debitul urinar normal este 1-2 ml/kg/hr Un debit urinar sub 1 ml/kg/hr n absena unei afeciuni renale este semn de perfuzie limitat.

Evaluarea cardiopulmonar rapid

Prima ntrebare este dac copilul are Insuficien Respiratorie sau Cardiac care l pune n pericolul unui Stop Cardiorespirator. A- Cile respiratorii B- Respiraia Frecvena Intrarea aerului: ridicarea toracelui; auscultaie;stridor;wheezing. Mecanica: retracii; muchii accesori; btile aripilor nasale Culoarea

Evaluarea Cardiopulmonar rapid

C. Circulaia
Frecv. cardiac T.A. Pulsul periferic ( prezent/absent, vol. ) Perfuzia cutanat: reumplerea capilar; temperatura; culoarea; marmorarea. Perfuzia SNC: recunoaterea prinilor; reacia la durere; tonusul muscular; pupilele.

Prioritile n management
Copilul este considerat ca:
Stabil Cu posibil Insuf. Resp. sau oc. Cu Insuf. Resp. sau oc definit. n Insuf. Cardiopulmonar Prioritatea n management o are oxigenarea.

Situaiile speciale care predispun la un stop C-R

Ventilaia mecanic Obstrucia IOT, esofagului, bronhiei dr., pneumotorax suf., defect de ventilatie Epiglotita Traheostomia Arsurile Trauma Gastroenterita Convulsiile Copii n stare critic: boala, complicaie terapeutic, oprirea prematur a sprijinului, oprirea accidental a sprijinului. Post resuscitare. dac nu continum catecolaminele sau dac reapare evenimentul declanator sau apar leziuni hipoxice. Coma

Epiglotita (supraglotita)
O infecie bacterian (H. Influenzae) Debut acut , febr mare, durere , disfagie, schimbarea vocii i modificri respiratorii. Poziie ortopneic, pacientul refuz s se culce. Risc de obstrucie total a cilor resp. Management: oxigen, posibil intubaie cu atenie mare la manipulare, antibiotice. Dac mai sunt copii sub 48 luni, trebuie profilaxie cu rifampina 10 - 20 mg/kg/zi q.d. doz maxim de

Status epilepticus
Convulsii repetate mai mult de 30 minute. 50% simptom 50% idiopatic sau febr Etiologia:
traume; neoplasm; tulb. hidroelectrolitice; SNC; deficiene nutriionale; sindroame neurocutanate; febr; boli metabolice; intoxicaii; leziuni hipoxice-ischemice; infecii; malformaii cerebrale; boli degenerative SNC; idiopatic.

Fiziopatologia leziunii cerebrale

Boala existent, e.g. meningita Stress sistemic , n special hipoxia Leziune direct, descrcri continue.

Management
Stabilizare de urgen prevenirea unei leziuni cerebrale secundare cale respiratorie adecvat i oxigenare adecvat Linie IV -- snge pt.analize evaluarea strii cardiopulmonare terapie anticonvulsivant: oprete convulsiile previne apariia altora 1. Benzodiazepine 2. Doz de ncrcare fenitoin 3. Dac dup 3 doze de benzodiazepine i una de fenitoin nu se rezolv, administrm doz de ncrcare fenobarbital. Pregtii pt. intubaie 4. Dac nu se rezolv, anestezie general cu fenobarbital. diagnostic

Laborator
hemoleucograma electrolii, calciu, mg, fosfat ureea, creatinina, glicemia analiza urinei toxicologie amoniemia metabolic- pt. defecte congenitale nivele anticonvulsivante

CT
TCC HIC Deficit neurologic focal Descrcri focale

Puncia lombar
Indicaii: semne meningeale copil febril sub 18 luni vrst copil imunosuprimat Contraindicaii: coagulopatie sever, trombocitopenie instabilitate cardiopulmonar HIC Convulsii focale sau semn neurologic de focar (dup CT) Infecie la nivelul locului de introducere a acului.