Procesul de Nursing

1. Definitie Procesul de nursing este o metoda organizata si sistematica, care permite acordarea de ingrijiri individualizate. El este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare reala sau potentiala de sanatate. 2. Etapele procesului de nursing Procesul de nursing comporta cinci etape I. Culegerea de date Este un proces continuu, deoarece pe tot parcursul muncii sale, asistenta nu inceteaza de a observa, de a intreba si de a nota datele privind fiecare pacient. II. Analiza si interpretarea datelor Presupune un examen al datelor si clasificarea lor ce vor conduce nursa la stabilirea diagnosticului de ingrijire, format din trei parti principale: a) problema de dependenta a bolnavului b) cauza problemei de dependenta c) semne si simptome III. Planificarea ingrijirilor (planul de interventii cuprinde doua componente) a) obiectivele de ingrijire b) interventiile Aceasta etapa presupune stabilirea unui plan de interventie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfasurare ca si a precautiilor care trebuiesc luate. Se tine cont si de prescriptiile medicale

IV. Realizarea interventiilor Constituie momentul realizarii constiente si voluntare a interventiilor planificate pentru a obtine rezultatul asteptat. In aplicarea in practica a interventiilor sunt antrenati: bolnavul, asistenta, echipa de ingrijire, familia (apartinatorii) V. Evaluarea Consta in aprecierea progresului bolnavului in raport cu interventiile nursei si ea reprezinta o conditie absoluta a calitatii ingrijirilor.

Demers de ingrijire :
Demersul de ingrijire cuprinde urmatoarele etape: I. Culegerea de date II. Problemele pacientului III. Obiectivele IV. Planificarea interventiilor V. Evaluarea I. Culegerea de date: pacient P.R. sex masculin varsta 35 ani, cetatenie romana, religie ortodoxa consult efectuat la data de 1.04.2000 profesie profesor Antecedente fara semnificatie Antecedente personale nici o afectiune in antecedente Pacientul se prezinta singur la consult datorita urmatoarelor simptome:

 circulatia

inadecvata,

alimentatie

necorespunzatoare,

dificultate in a se deplasa incapacitate de a se odihni intoleranta la activitate legata de dispnee si oboseala mai accentuata decat in mod normal intr-o perioada foarte scurta de timp comunicare insuficienta cu familia Dupa consultul medical prezinta: dispnee, polipnee, tuse fara expectoratie II. Problemele pacientului Problemele pacientului pot fi: actuale potentiale Problemele actule pacientul prezinta dispnee, polipnee, tuse chinuitoare, neliniste, anxietate privind boala cu care se confrunta alterarea confortului datorita durerii si aportului insuficient de oxigen este foarte speriat datorita spitalizarii neprevazute si apoi de diagnosticul pus de medic

Problemele potentiale anxios si nelinistit privind vindecarea care exista dar si timpul, apoi posibilitatile de manifestare inclunzand si realizarea.

III. Obiectivele: inbunatatirea capacitatii de cooperare a pacientului asigurarea confortului mentinerea unei stari nutritionale adecvate reducerea riscului altor imbolnaviri educare si informare privind afectiunile respiratorii si aria lor de extindere

IV. Planificarea interventiilor exercitii respiratorii frecvente activitate fizica moderata abordarea unei posturi care sa favorizeze toracele hidratare adecvata pastrarea temperaturii si a umiditatii in limite normale aerisirea camerei exercitii de relaxare pentru controlul respiratiei regim igieno-dietetic pentru persoanele supraponderale evitarea fumatului si a agentilor favorizanti administrare corecta a tratamentului medicamentos vestimentatie cat mai lejera care sa nu stanjeneasca miscarile pentru o mai buna oxigenare V. Evaluare pacientul accepta internarea este echilibrat din punct de vedere emotional

 pacientul accepta cooperarea cu echipa de ingrijire si coopereaza cu aceasta pacientul are incredere si este linistit acceptand ingrijirile echipei pacientul are o stare favorabila pentru extern

Partea personala

A. Analiza epansamentelor pleurale tratate in spitalul de pneumologie iasi in perioada 1- 30 mai 2007. In aceasta perioada au fost internati in spital 130 pacienti. Dintre acestia 17 au avut ca diagnostic de internare un epansament pleural. Din acestia 6 au fost reprezentate de pleurezii neoplazice secundare 2 fiind reprezentate de hemotorax post-traumatic si 9 au fost cazuri de pleurezie TBC.

B. Cazuri clinice
Cazul I Pacienta D.F. in varsta de 50 ani consulta in cazul clinicii noastre pentru dispnee de repaus tuse seaca si dureri toracice drepte. Pacienta a fost operata in urma cu un an de un neoplasm ovarian si a urmat o noua cura de chimioterapie . La examenul clinic starea generala este influentata pacienta este astenica, palida , avand o stare de nutritie precara. Din punct de vedere functional pulmonar pacienta prezinta dispnee la cele mi mici eforturi avand dificultati majore pt a efectua treburile casnice minimale(imbracat,preparare mancare).Poate iesi putin din casa avand o autonomie la mers de mai putin de 20 m. Examenul fizic arata excursii costale diminuate pe partea dreapta

asociate cu o matitate la percutie si murmur vezicular abolit. Radiografia toracica postero-anterioara (fig 1) arata un epansament pleural abundent care ocupa aproape complet hemitoracele drept. Punctia pleurala realizata la internare evacueaza 1500 ml lichid serohematic. Analiza lichidului pleural arata PT la 38,6 g/l cu un LDH de 2560UI/l. Examenul citologic al lichidului pleural arata o preponderenta de limfocite (88%) cu prezenta de celule anormale sugerand o etiologie

neoplazica.pacienta

beneficiaza de un drenaj pleural prin pleurotomie

minima dar apritia unei pungi pleurale si a unui drenaj persistent de peste 200 ml /zi lichid serohematic impune explorarea chirurgicala a pleurei care este realizata in a 8 a zi de la internare . Macroscopic intraoperator se constata prezenta unor numeroase formatiuni pleurale burjonante,a caror analiza histologica arata un adenocarcinom papilar, sa practicat talcaj pleural. Evolutia postoperatorie este favorabila cu diminuarea rapida a drenajului pleural care permite ablatia tubului de dren la 72 ore postoperator. Dureera torcica a fost bine controlata sub algocalmin intravenos, pacienta este externata la sase zile postoperator. Descriere functionala. Pacienta a fost adresata serviciului de oncologie pentru continuarea tratamentului. Controlul clinic la doua luni de la pleurodeza arata absenta acumularii de lichid semnificativ pe partea dreapta cu pastrarea beneficiului functional (pacienta va ramane ambulatorie si este capabila sa se deserveasaca singura pentru asigurarea nevoilor fundamentale.) Discutia cazului: Avem de aface cu un caz tipic de pleurezie neoplazica metastatica ce apare la o femeie operata recent pentru un carcinom ovarian. Antecedente

neoplazice, aspectul macroscopic hemoragic si citologia sugestiva a permis diagnosticarea si interventia rapida. Trebuie insa sa remarcam la acest caz predominenta de limfocite din lichidul pleural care ar fi putut sugera o tuberculoza pleurala, acest diagnostic fiind chiar destul de probabil datorita incidentei crescute a tuberculozei in tara noastra.

Decizia medicala a fost de a realiza o explorare directa a pleurei, decizie fortata si de aparitia pungii pleurale si de persistenta drenajului ridicat dupa pleurotomia cu drenaj. Acest gest a permis nu numai eliberarea pleurei dar si realizarea unei pleurodeze de foarte buna caliatate. In consecinta sa evitat acumularea de lichid la nivel pleural, iar statusul functional al pacientei sa ameliorat semnificativ. Chiar daca a fost vorba de un gest invaziv la o pacienta cu un cancer in stadiu avansat si cu o stare de nutritie deficitara evolutia postoperatorie a fost foarte buna iar disconfortul (durerea) secundara interventiei a fost bine stapanite cu un tratament antalgic modest. Ameliorarea functionala sa mentinut la 2 luni postoperator permitand pacientei reluarea unor anumite activitati din viata curenta. Plan de ingrijiri - asigurarea nevoilor fundamentale: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Diagnostic de nursing Dificultate de a respira datorita scaderii capacitatii plamanului de a asigura o respiratie buna manifestata prin: dispnee accentuata de efort si decubit polipnee, tuse obstruarea cailor respiratorii circulatie inadecvata manifestata prin: cianoza

buzelor,unghiilor si tegumentelor Obiective respiratia pacientului trebuie sa fie lejera pe nas sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie pacientul sa aiba o circulatie adecvata Interventii

 sa asigure o pozitie corespunzatoare care sa permita o respiratie cat mai usoara sa evite eforturile fizice,sa se indeparteze secretiile sa se asigure o ventilatie buna si aportul de oxigen administrare de oxigen la anumite intervale de timp si de calmante Evaluare pacientul sa respire mai usor pacientul isi dezobstrueaza caile respiratorii prin tuse cianoza extremitatilor se mentine durerea se mai calmeaza 2. Nevoia de a manca si a bea Diagnostic de nursing alimentatie inadecvata prin deficit manifestata prin

scadere ponderala si inapetenta Obiective sa se asigure caloriile minerale,vitaminele de care pacientul are nevoie prin alimentele adecvate indepartarea anorexiei pacientul sa fie echilibrat hidroelectric si nutritional Interventii bolnavei i se va da sa manance sau va fi ajutat de nursa se va asigura aportul de lichide prin fructe, lapte ceaiuri, compoturi si sucuri se vor da alimente bogate in calorii: lapte, oua, carne si brinzeturi Evaluare

 bolnava reuseste sa se alimenteze si sa se hidrateze. 3. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

dificultate de a se deplasa datorita durerii dispnee accentuata cu polipnee si tahicardie apoi starii generale grave manifestata prin imobilizare la pat Obiective bolnava sa-si mentina satisfacute celelalte nevoi

fundamentale, sa reduca miscarile prevenirea altor complicatii pulmonare, bronhopneumonia de decubit mentinerea unei bune circulatii Interventii sa se pozitioneze pacienta corect eforturile pacientei vor fi minime se va pozitiona pacienta semiszand si va fi servita cu tot ceea ce ii trebuie se va schimba pozitia pacientei la anumite intervale de timp administrare de antalgice Evaluare pacientei i se asigura un anumit (maxim) de confort nu apar escare 4. Nevoia de a dormi si a se odihni Dianostic de nursing dificultate de a dormi datorita tusei si dispneei manifestata prin treziri nocturne repetate

Obiective pacienta sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ Interventii sa se calmeze tusea sa se asigure un microclimat adecvat sa se asigure aportul de oxigen pacienta trebuie sa aiba o pozitie corecta (semisezand) trebuiesc adecvate: temperatura, umiditate administrarea de oxigen Evaluare aceasta nevoie este satisfacuta dispneea scade 5. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Diagnostic de nursing dificultate de a se imbraca si dezbraca datorita starii grave a pacientei (este casectica) Obiective pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singura Interventii sa se schimbe pacientul de lenjeria intima, de pat de cate ori este nevoie Evaluare pacientul se poate imbraca si dezbraca cu ajutorul asistentei 6. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale Diagnostic de nursing

 pacienta nu se poate inveli, nu se poate dezbraca datorita imobilizarii Obiective pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite normale

Interventii asistenta va inveli pacientul si il va ajuta la imbracat si dezbracat va asigura un climat adecvat Evaluare temperatura se mentine in limite normale 7. Nevoia de a fi curat si ingrijit, de a proteja tegumentele Diagnostic de nursing dificultate de a urma prescriptiile de igiena datorita durerii si imobilizarii la pat Obiective pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate sa aiba celelalte nevoi fundamentale satisfacute Interventii sa se asigure lenjeria si o igiena corespunzatoare sa se explice pacientei necesitatea ingrijirilor de igiena se va schimba pacienta si i se va face baie pe regiuni se va ajuta pacienta sa se pieptene, sa se spele pe dinti si sasi ingrijeasca unghiile Evaluare pacienta este curata si ingrijita

8. Nevoia de a comunica Diagnostic de nursing comunicare insuficienta cu cei din jur datorita

prognosticului grav al bolii si manifestata prin inchidere in sine Obiective pacienta sa comunice cu cei din jur inlaturarea starii de depresie Interventii psihoterapie se va incerca sa i se spuna pacientei ca cei din familie au si ei necazuri, ca locuiesc departe asistenta va sta de vorba cu pacientul Evaluare pacienta se simte bine din punct de vedere psihic pacienta nu se mai simte singura 9. Nevoia de a evita pericole Diagnostic de nursing imposibilitatea de a se proteja datorita anxietatii, durerii provocate de anumite tehnici (injectie, perfuzie) Obiective sa se asigure linistea pacientei calmarea durerilor indepartarea starii de anxietate urmarirea functiilor vitale Interventii se va explica pacientei ca nu este in pericol

 se vor explica unele tehnici si necesitatea lor masaj cu alcool, talc schimbarea pozitiei administrarea de calmante Evaluare pacienta este mai linistita, mai putin anxioasa durerile au mai cedat pacienta nu prezinta escare 10. Nevoia de a practica religia Diagnostic de nursing imposibilitatea de a-si practica religia datorita conditiilor de spital manifestata prin inchiderea in sine Obiective pacienta sa-si practice religia Interventii faciliteaza accesul preotului la patul pacientului pentru impacarea cu sine i se acorda impartasanie Evaluare pacienta isi practica religia

Cazul II Pacienta R. M. in varsta de 60 ani consulta la inceputul lunii mai pentru durere retrosternala, dispnee de repaus si tuse slab productiva internata initial intr-un spital judetean, se pune diagnosticul de pleurezie masiva dreapta ce,radiologic ocupa intreg hemitoracele drept. Punctia pleurala

efectuata in urgenta evacueaza 2000ml lichid serocitrin cu PT 58g/l, slab celularizat dar cu o predominenta de limfocite. Citologia lichidului pleural este negativa si exista un sindrom inflamator important VSH=130mm/h. Pacienta este transferata in serviciul nostru. Examenul fizic si radiologic(fig 2) arata prezenta unui epansament pleural drept in cantitate moderata. Examenul lichidului pleural arata un lichid serocitrin cu PT 57 g/l si un LDH de 239UI/l, ADA usor crescuta (38 UI/l). Citologia lichidului pleural arata o predominenta de limfocite (peste 80 % ) fara prezenta de celule tumorale. Se decide realizarea unei toracoscopii diagnostice sub anestezie locala potentata intravenos care permite vizualizarea intregii pleure ce pune in evidenta prezenta de placarde neregulate difuz la nivelul intregii pleure parietale drepte. Sau practicat biopsii pleurale multiple precum si o pleurodeza cu talc. Evolutie postoperatorie rapida cu iesire din ATI a doua zi fara refacerea lichidului, ablatia tubului de dren dupa 48 ore si o durata totala de spitalizare de 7 zile. Examenul anatomo-patologic al biopsiei pleurale arta un adenocarcinom fara a putea preciza originea . Bilantul realizat in cautarea leziunii primitive a fost negativ si nu a permis identificarea tumorii primitive. Pacienta a fost adresata retelei de oncologie pentru instituirea taratamentului oncologic.

Discutia cazului: Aceasata pacienta pune problema diagnosticului diferential al unui epansament pleural serocitrin. Examenul biochimic al lichidului pleural arata clar ca este vorba de un exudat insa datele disponibile nu permit diferentierea intre o etiologie neoplazica si una tuberculoasa . In acest caz realizarea toracoscopiei a permis punerea in evidenta a leziunilor pleurale si biopsierea lor confirmandu-se astfel etiologia

neoplazica a pleureziei, mai mult , in acelasi timp operator a fost posibila realizarea simfizei pleurale definitive evitandu-se astfel recidivele si imbunatatind calitatea vietii pacientei. Plan de ingrijire Asigurarea nevoilor fundamentale: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Diagnostic de nursing dificultate de a respira datorita restrangerii ariei pulmonare manifestata prin: - dispnee cu tahipnee - tuse slab productiva, durere Obiective pacientul sa respire liber sa prezinte caile respiratorii permeabile si o buna respiratie diminuarea durerii pacientul sa nu devina sursa de infectie evacuarea continutului pleureziei Interventii pacientul va tusi in mod eficient

 se va pozitiona pacientul semisezand se va urmari obtinerea unor parametri optimi ai ambientului (t=20 grade Celsius) salon curat, ingrijit si aerisit administrare de expectorante : acetilcisteina administrare de algocalmin iv 3 f/zi vom educa pacientul pentru a folosi batista individuala de unica folosinta vom educa pacientul pentru a evita imprastierea secretiilor nazale Evaluare pacientul respira mai usor dezobstructia cailor aeriene diminuarea durerii 2. Nevoia de a manca si a bea Diagnostic de nursing: - alimentatie inadecvata prin deficit datorita starii generale alterate manifestate prin inapetenta si scadere in greutate. Obiective pacientul va fi echilibrat hidro electrolitic se urmareste combaterea febrei Interventii se vor administra lichide (ceaiuri, supe si copoturi) se urmareste acoperirea cheltuielilor energice prin aport de glucide si proteine se va asigura necesarul de vitamine si minerale se vor administra antalgice si antipiretice 2 cps/zi

 Evaluare durerea se diminueaza scade febra oboseala si starea de slabiciune vor fi mai putin resimtite de catre pacient 3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic de nursing dificultate de a se deplasa datorita durerii, oboselii si slabiciunii Obiective sa se calmeze durerea pacientul va beneficia de un somn corespunzator Interventii se va combate febra cu lichide calde se va cauta o pozitie comoda se va asigura necesarul de calorii, de vitamine a pacientului se vor administra antalgice Evaluare durerea se diminueaza 4. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Diagnostic de nursing dificultate de a se imbraca si dezbraca determinata de: slabiciune, durere Obiective se va calmae durerea

 pacientul sa se imbrace si sa se dezbrace cu o oarecare autonomie sa se calmeze durerea Interventii identificarea capacitatii si limitele fizice al persoanei ingrijite acorda timp suficient pentru a ajuta pacientul la imbracat si dezbracat recomanda ca in timp ce se imbarca daca ameteste sa se aseze pe pat se va administra tratamentul prescris de medic se va servi pacientul cu tot ceea ce are nevoie Evaluare pacientul ajutat de asistenta poate sa-si satisfaca aceasta nevoie 5. Nevoia de a fi curat si ingrijit, de a proteja tegumentele Diagnostic de nursing dificultate de a urma prescriptiile de igiena datorita durerii si imobilizarii la pat Obiective pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate sa aiba celelalte nevoi fundamentale satisfacute Interventii sa se asigure lenjeria si o igiena corespunzatoare sa se explice pacientei necesitatea ingrijirilor de igiena se va schimba pacienta si i se va face baie pe regiuni

 se va ajuta pacienta sa se pieptene, sa se spele pe dinti si sasi ingrijeasca unghiile

Cazul III Pacientul C.V. se prezinta la internare pentru dureri toracice, dispnee cu ortopnee rapid instalata, tuse si dureri abdominale. Clinic se constata matitate la percutie si abolirea murmurului vezicular in 1/3 inferioara a hemitoracelui drept. Din antecedentele personale patologice aflam ca a suferit un infarct miocardic acut soldat cu stent, acum in tratament, si o pahipleurita calcara stanga. Examenul radiologic pulmonar confirma un epansament pleural in 1/3 inferioara dreapta si pahipleurita stanga (fig 3). Punctia pleurala dreapata realizata la internare prezinta un lichid sero-hematic cu PT=32g/l, glucoza 0.93g/l, ADA 20UI/L si un LDH de 1850UI/L. Rezultataul examenului citologic al lichidului este pozitiv frotiu tumoral malign hemoragic, spirograma efectuata confirma o disfunctie ventilatorie obstructiva usoara spre medie. Deoarece starea pacientului nu permite explorari suplimentare sau chirurgicale, pe baza investigatiilor efectuate si a computerului tomograf se stabileste diagnosticul mentionat. La sapte zile de la internare se practica pleurotomizarea minima a hemitoracelui drept pentru drenaj si pentru pleurodeza pe tub. Evolutia este favorabila iar dupa 72 ore se hotaraste suprimarea tubului de dren. Evolutia sub tratamentul antibiotic profilactic, antalgice este favorabil iar pacientul se externeaza cu recomandarea continuarii tratamentului (O2 terapie si antalgice) si consult oncologic pentru initierea unui tratament de specialitate.

Discutia cazului. Avem de aface cu un caz tipic de pleurezie neoplazica cu acumulare medie de lichid in care starea pacientului nu permite explorari suplimentare pentru a putea pune un diagnostic de certitudine sau de a localiza tumora primara. Astfel recomandarea pentru consultul oncologic a fost facuta pe baza frotiului tumoral malign din analiza citologica a lichidului pleural. Controlul la doua luni de la pleurodeza nu evidentiaza acumularea de lichid in hemitoracele drept. Starea pacientului este ameliorata odata cu tratarea cauzei dispneei si a disfunctiei ventilatorii, astfel acesta putandu-si relua o oarecare autonomie in viata de zi cu zi.

Plan de ingrijiri: Asigurarea nevoilor fundamentale: 1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Diagnostic de nursing respiratie insuficienta daorita reducerii capacitatii

plamanului de a efectua o oxigenare de calitate manifestata prin: dispnee, tuse, obstructia cailor respiratorii si durere toracica intensa Obiective diminuarea dispneei in interval de o ora calmarea durerii eliminarea secretiilor Interventii pacientul se va pozitiona semisezand se va servi pacientul cu ceea ce are nevoie pentru evitarea efortului fizic

 se vor asigura conditii optime de mediu (aer umidificat, camera aerisita) pacientul va fi invatat sa tuseasca, sa expectoreze secretiile cu un minim de efort pentru a-si elibera caile respiratorii se va administra tramadol 3f /zi/iv expectorante: bromhexim 3 tb/zi se va institui tratament antibiotic profilactic Evaluare pacientul respira mai usor caile respiratorii s-au eliberat de secretii durerea toracica se diminueaza statusul psihic al pacientului este imbunatatit 2) Nevoia de a manca si a bea Diagnostic de nursing alimentatie inadecvata prin deficit datorata starii de constienta influentate,durerii toracice intense si manifestata prin: diminuarea apetitului, scadere ponderala Obiective combaterea rapida a durerii imbunatatirea starii psihice a pacientului reluarea treptata a apetitului Interventii se va combate durerea toracica administrare de tramadol 3f iv/ zi se va acorda pe cat posibil psihoterapia se va asigura un regim complet se vor administra multe lichide

Evaluare o data cu administrarea medicatiei durerea este inlaturata iar pacientul isi reia apetitul treptat pacientul isi recapata increderea in sine

3) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic de nursing imobilitate datorita durerii Obiective sa se diminueze durerea pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata Interventii pacientul va fi asezat in pat in pozitie semisezanda se vor administra antalgice se vor evita eforturile fizice planifica un program de exercitii in functie de capacitatea pacientului Evaluare durerea se calmeaza pacientul sta intr-o pozitie comoda 4) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale Diagnostic de nursing subfebrilitate datorita procesului infectios manifestata prin: piele rosie, calda, umeda si transpiratii Obiective scaderea febrei in 30 de minute

Interventii mentinerea unui microclimat adecvat administrare de lichide per os administrare de aspirina 3 tb/zi Evaluare febra scade pacientul are o stare de bine privind temperatura corporala 5) Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele Diagnostic de nursing dificultate in a urma reguli de igiena datorita asteniei fizice si durerii toracice Obiective inlaturarea durerii pacientul sa-si poata pastra starea de igiena de zi cu zi, singur sau cu ajutorul asistentei Interventii calmarea durerii cu antalgice prescrise de medic se va schimba lenjeria de pat si cea intima ori de cate ori este nevoie asistenta va ajuta pacientul in ingrijirile de igiena Evaluare durerea se diminueaza pacientul poate urma ingrijirile de igiena fiind ajutat 6) Nevoia de a se recreea Diagnostic de nursing dificultate in desfasurarea activitatilor recreative datorita efectuarii intregului organism din cauza bolii

Obiective tratarea simptomelor amintite amenajarea unui microclimat adecvat Interventii pacientul va fi supravegheat pentru a urma indicatiile terapeutice ale medicului si ale asistentei se va asigura un confort propriu Evaluare pacientul a reusit sa se recreeze

Cazul IV Pacienta P.C.V. se interneaza cu dispnee medie , dureri toracice drepte si tuse neproductiva. Debutul dispneei este in urma cu doua luni iar odata cu inceperea tusei starea de sanatate se inrautateste ceea ce duce si pa prezentarea acesteia in serviciul de pneumologie. Antecedentele personale patologice sunt nesemnificative, la examenul clinic se constata dispnee moderata, excursii toracice diminuate,matitate la percutie si abolirea murmurului vezicular in hemitoracele drept. Radiografia toracica prezinta un epansament pleural in cantitate medie/mare ceea ce duce la punctionarea lichidului si examinrea sa la laborator. Lichidul este un exudat clar cu PT=44,8g/l, LDH=335UI/L. Citologia este si ea pozitiva cu un frotiu tumoral malign, o posibila metastaza de adenocarcinom. Decizia medicala este de a evacua lichidul prin punctionarea hemitoracelui. Datorita punctionarilor repetate la 72 de ore de la prima

punctionare aspectul radiologic se modifica fiind prezenta o pleurezie inchistata in hemitoracele drept superior (fig 4). Evolutia este nefavorabila cu stari subfebrile ce evolueaza in febra inalta astfel luandu-se decizia de a explora pleura chirugical prin toracoscopie. In a 4 zi de internare se intervine chirurgical sub anestezie locala potentata intravenos. Operatia dureaza in jur de 20 de minute timp in care a fost posibila eliberarea functionala a plamanului prin eliminarea pungii pleurale de hemitoracele drept superior. Sa evacuat restul lichidului liber si sa practicat pleurodeza. Evolutia post operatorie este favorabila ,febra fiind controlata prin antibioterapie iar durerile prin tratament antalgic modest. Acumularea de lichid este minima la 48 de ore de la interventie , ablatia tubului de dren fiind posibila dupa inca 24 de ore. Pacienta este externata dupa 7 zile de internare cu recomandarea de a consulta serviciul de oncologie pentru instituirea tratamentului oncologic.

Discutia cazului. Pacienta cu pleurezie dreapta recidivanta in cantitate medie/mare cu febra inalta si imagine de pleurezie inchistata cu analiza lichidului citologic posibila metastaza de adenocarcinom. Beneficiul toracoscopic este acela ca in acelasi timp operator sa putut rezolva si pleurezia prin pleurodeza si eliminarea lichidului tulbure din pleurezia inchistata datorata functiilor repetate. Pleureziile neoplazice sunt destul de frecvente la noi in tara de si cele tuberculoase sunt pe primul loc. Explorarea lor prin functii repetate este riscanta datorita complicatiilor infectioase si deoarece citologia din lichidului pleural nu este in totdeauna foarte precisa diagnosticul de certitudine putand fi pus doar prin bioxie. Toracoscopia este metoda exploratorie de lectie deoarece permite diagnosticarea prin biopsierea leziunilor si tratamentului paleativ in acelasi timp, imbunatateste statusul functional si calitatea vietii , rareori fiind semnalate esecuri de la pleurodeza. Tehnica este simpla fara riscuri majore si disponibila , durerile postoperatorii si disconfortul fiind suportata de catre orice pacient. Concluzii :pleureziile sunt situatii frecvente la noi in tara , si de si fiind prin explorate , in 1/3 din cazuri diagnosticul ramane incert fiind necesara biopsierea pleurei. Toracoscopia este metoda de lectie ce permite si tratamentul in acelasi timp. Este un tratament paleativ dar permite o ameliorare semnificativa a dispneei redand pacientului o viata autonoma astfel evitandu-se spitalizarile repetate.