Sunteți pe pagina 1din 50

USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALE

MOARTEA SUBIT CARDIAC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

PLANUL PRELEGERII
Actualitatea temei Definiie Etiologie, patogenez, factori de risc Clasificare Protocol de diagnosticare Exemplu de diagnostic preventiv Complicaiile Diagnosticul diferenial Protocol de management Criteriile de stabilizare a pacientului Condiiile de spitalizare

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011 Protocolul Clinic Naional Moartea subit cardiac la adult. Chiinu 2008

DEFINIIE
Moartea subit cardiac: moarte natural, de cauz cardiac, anunat de pierdere brusc a contienei timp de o or de la debutul simptomelor acute; pot exista antecedente de boal cardiovascular, dar momentul i modul decesului sunt inopinate. Conceptele-cheie din definiie a morii subite sunt: natur nontraumatic i modul inopinat i instantaneu de instalare, maladiile cardiace preexistente pot fi cunoscute. (ERC, 2005)

FACTORII DE RISC AI MORII SUBITE CARDIACE


Hipertensiune arterial i hipertrofie VS Activitate fizic sczut Lipidemii: LDL-colesterol Diabet zaharat Coninut i regim de mncare Fumat Ritm cardiac i variabilitate ritmului cardiac Consum de alcool Semne ECG:
depresie segmentului ST Modificri a undei T interval Q-T prelungit depresie intervalului Q-T

ETIOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR LA ETAPA DE PRESPITAL


(the Scottish stady)

ETIOLOGIE
Boli cardiace posibil
Etiologie non-cardiac intern: Boli pulmonare Boli cerebrovasculare Cancer Hemoragia gastrointestinal Obstetric/pediatrie Embolie pulmonar Epilepsie Diabet zaharat Boli renale Etiologie non-cardiac extern: Traumatism Asfixie Supradozare drogurilor Submersie Suicide Alte cauze externe Electrocutare/accidentele prin fulger

%
82,4
8,6 4,3 2,2 0,9 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 9,0 3,1 2,2 1,9 0,5 0,9 0,2 0,1

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A MORII CLINICE


(FIBRILAIE VENTRICULAR)

Incontien (peste 15-20 sec de la debut) Convulsiile tonice i midriaza bilateral (peste 40-50 sec de la debut) ncetenirea respiraiei i stopul respirator (peste 2 min de la debutul morii clinice) Pulsul absent bilateral la a. carotid
Not: Durata morii clinice: 4-5 min: n procesul morii ndelungate sub 3 min n moarte subit n caz de stare relativ satisfctoare pn la 7-10 min n hipotermie pn la 30 min

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A MORII CLINICE


Fibrilaia ventricilar

Asistolia ventricular

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC
Exemple de diagnostic preventiv: CI.Sindromul coronarian acut cu elevaie segmentului ST. Moartea subit cardiac. Fibrilaia ventricular (12.11.10) Sindromul coronarian acut fr elevaie segmentului ST. Moartea subit cardiac. Asistolia ventricular (11.11.10) Exemple de diagnostic definitiv: Cardiopatia ischemic. Infarctul miocardic acut anterior extins al ventricolului stng. Moartea subit cardiac. Fibrilaia ventricular (12.11.10) Cardiomiopatia dilatativ. Fibrilaia atrial permanent. Trombembolismul pulmonar acut. Moartea subit cardiac. Disociaia electromecanic (10.11.10)

(European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010)

Definiie:
Resuscitare (reanimare) cardiorespiratorie i cerebral (RCRC): complex de msuri, realizate n scopul restabilirii i meninerii indicilor vitali ale organismului uman Resuscitarea presupune tehnici ce se refer deopotriv publicului larg i personalului medical - Suportul vital bazal, precum i tehnici de management terapeutic definitiv al stopului

cardiac cu intubaie endotraheal, defibrilare electric i


intervenie farmacologic - Suportul vital avansat cardiac

RCRC: LANUL SUPRAVIEUIRII

903

SVB

DEF

SVAC

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Suportul vital avansat cardiac: include manevrele i informaie tiinific necesar pentru a furniza un tratament precoce adecvat pacientului aflat n stop cardiorespirator. Domeniile adiionale importante includ managementul situaiilor cele mai probabile care au dus la stop cardiorespirator i stabilizarea pacientului n perioada imediat urmtoare unei resuscitri reuite

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Manevrele Suportului vital avansat cardiac:
Suportul vital bazal Utilizarea echipamentului i a tehnicilor avansate pentru obinere i meninere a unei ventilaii i circulaii eficiente

Monitorizarea ECG, ECG n 12 derivaii i recunoaterea aritmiilor


Stabilirea i meninerea a unei linii venoase Metodele de tratament a pacienilor cu stop cardiac sau respirator (inclusiv stabilizare n perioad poststop) Terapia trombolitic n suspecie la EP Tratamentul pacienilor cu suspiciune de sindrom coronarian acut, inclusiv infarct miocardic acut Strategiile pentru evaluarea rapida i tratamentul cu rt-PA a pacienilor eligibili cu AVC

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Pacientul incontient: se iniiaz realizare protocolului de RCRC: Suportul vital bazal

Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator)


i verificai poziie i contactul electrozii/palete

Apreciai ritmul cardiac aplicnd palete: ritmuri ocabile sau neocabile

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Ritmuri ocabile (FiV sau TV fr puls): ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150360J bifazic sau 360J monofazic) Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute

Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)


n caz de FiV/TV fr puls se administreaz al doilea oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Ritmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):
Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)


n caz de FiV/TV fr puls se administreaz al treilea oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Ritmuri ocabile (FiV sau TV fr puls): Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)


RCRC se continu pn la reluare activitii electrice a cordului sau pn la constatare morii cordului

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Ritmuri neocabile (DEM sau asistolie): Continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator) n caz de DEM sau asistolie continuai compresiuni sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp de 2 min

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


Ritmuri neocabile (DEM sau asistolie): Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)

RCRC se continu pn la reluare activitii electrice a cordului sau pn la constatare morii cordului
Atunci cnd asistolie sau DEM trece n FiV, se aplic resuscitare FiV

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


n timpul RCRC se efectueaz:
Corectarea cauzelor reversibile (protocoale de management speciale) Verifi carea poziiei i a conexiunii electrozilor Accesul vascular (intravenos, intraosos) Intubaia endotraheal (IET) i ventilaia pulmonar cu

frecvena 10/min
Administrarea oxigenului sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie), PaO2 i PaCO2

Efectuarea continu a compresiunilor sternale n caz de IET

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


n timpul RCRC se efectueaz: n caz de FiV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri electrice, dac accesul intravenos sau intraosos a fost obinut imediat dup oc, ncepnd cu compresiuni sternale, se administreaz

Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. i Amiodaron 300 mg i.v. n


priz unic La necesitate Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. se administreaz la

fiecare 3-5 min


n absena Amiodaronei se administreaz Lidocain 1 mg/kg i.v.

PROTOCOL DE RCRC SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC


n timpul RCRC se efectueaz: Nu se face ntreruperea RCRC pentru administrarea remediilor medicamentoase Monitorizarea ECG, TA i SaO2 pentru evaluarea i tratamentul peri-arest aritmiilor cardiace i complicaiilor: oc, sincop, insuficiena cardiac, ischemia miocardic ca cauze provocatoare de stop cardiac repetat

CRITERIILE PENTRU A OPRI RCRC


Decizie de a opri RCRC revine medicului

Medicul responsabil de caz oprete resuscitarea atunci cnd


poate afirma cu grad mare de certitudine faptul c victima nu va rspunde la manevre de SVAC

RCRC poate fi ntrerupt dac timp de 30 min de efectuare a


manevrelor de SVAC pacientul nu revine la circulaia spontan

SINDROMUL POSTRESUSCITAR

Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop cardiac): un


sindrom care se instaleaz odat cu restabilirea circulaiei i se manifest: prin leziuni a creierului; prin disfuncii miocardice;

prin perfuzie insuficient; prin leziuni de reperfuzie; prin


tulburri de coagulare i al rspunsului sistemic inflamator; prin depleie volemic i vasodilataie i prin patologii persistente

SINDROMUL POSTRESUSCITAR
Severitatea sindromului va varia n funcie de durata i cauza unui stop cardiac. Sindromul nu se instaleaz dac durata stopului cardiac a fost scurt (pn la 5 min) Leziunea creierului se manifest prin: com, convulsii, mioclonii, diferite grade de neurocognitive i moartea cerebral. Leziunea creierului poate exacerbat de: insuficiena microcirculatorie, autoreglare afectat, hipercapnie, hiporexie, pirexie, hiperglicemie i convulsii

Disfuncii miocardice se manifest prin: aritmii cardiace,


insufuciena cardiac acut, edem pulmonar acut i oc cardiogen

TERAPIA INTENSIV

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Protecia personalului
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul ABCDE

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul respirator:
Intubaia endotraheal Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98% Ventilaia controlat: monitoring PaCO2 i se menine

normocapnie.

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
n caz cnd este cunoscut c cauza stopului cardiac este SCA: Protocol de management al SCA (angiografia coronarian precoce i intervenie coronarian)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
Aritmiile cardiace: Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica instabil: Cardioversie urgent (pn la 3 ncercri) Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20 min i se repet oc Urmat: Amiodaron 900 mg i.v., n perfuzie, timp de 24 ore

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
Aritmiile cardiace: Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica stabil: Complexul QRS lrgit (>0,12 sec): Ritmul cardiac regulat: Tahicardie ventricular: Amiodaron 300 mg i.v. timp de 20-60 min, urmat de 900 mg, i.v., timp de 24 ore

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
Aritmiile cardiace: Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica stabil: Complexul QRS lrgit (>0,12 sec): Ritmul cardiac regulat: Tahicardie supraventricular asociat cu bloc complet de ramuri ale f.His: Adenosin 6 mg i.v. n bolus, rapid. n caz de eec: Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid. n caz de eec: Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid. Monitorizarea ECG

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI Suportul circulator:


Aritmiile cardiace: Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica stabil: Complexul QRS lrgit (>0,12 sec): Ritmul cardiac neregulat: FiA asociat cu bloc complet de ramuri ale f.His: Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v. n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
Aritmiile cardiace: Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica stabil: Complexul QRS lrgit (>0,12 sec): Ritmul cardiac neregulat: FiA asociat cu sindromul WPW: Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20 min, urmat 900 mg i.v. timp de 24 ore TV polimorf (TV torsada de vrfuri): Sulfat de magneziu 2 g i.v., timp de 10 min Monitorizarea ECG

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI Suportul circulator:


Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica stabil: Complexul QRS ngust (<0,12 sec): Ritmul regulat: Tahicardia supraventricular: Efectuarea manevrelor vagale Adenosin 6 mg i.v. n bolus, rapid n caz de eec: Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid n caz de eec: Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid Monitorizarea ECG Flutter arterial: Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
Aritmiile cardiace: Tahiaritmiile cardiace: Hemodinamica stabil: Complexul QRS ngust (<0,12 sec): Ritmul neregulat: Fibraia arterial: Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v. n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min n caz de insuficien cardiac: Digoxin 0,25 mg i.v. sau Amiodaron 150 mg i.v. timp de 10 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI Suportul circulator:


Aritmiile cardiace: Bradiaritmiile cardiace: Hemodinamica instabil: Atropin 500 g i.v. n caz de eec: - Atropin 500 g i.v., aceeai doz se repet n caz de eec pn la doza maximal 3 mg sau - Isoproterenol 5 g/min i.v. n perfuzie sau - Adrenalin 2-10 g/min i.v. n perfuzie sau - Pace-maker transcutant i consult specialistului pentru instalarea pace-makerului transvenos Hemodinamica stabil: Monitorizarea ECG i supravegherea continu

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
ocul cardiogen: TAs 85-100 mmHg: Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie

TAs sub 85 mmHg:


Dopamin 10 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 g/kg/min) sau

Norepinefrin 1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 30


g/min) n caz de eec pentru susinerea circulaiei:

ntroducerea unui balon-pomp intraaortic

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
Edemul pulmonar acut: TAs peste 100 mmHg: Nitroglicerin 5-10 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min) sau Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i.v. n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul circulator:
- Prevenire sindromului de coagularea intravascular diseminat: - Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau - Fondaparinux 2,5 mg s.c., sau - Heparin 60 U/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore - Aspirin 125-325 mg oral

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Suportul neurologic:
Controlul convulsiilor: Diazepam 5-10 mg i.v. lent sau Fenitoin 10-15 mg/kg i.v. n perfuzie Controlul glicemiei: Se menine Glucoz 4,5-6,0 mmol/l Controlul temperaturii: Hipertermia (febra: t 37C): Paracetamol 1000 mg oral sau Diclofenac 75 mg i.m.

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI Suportul neurologic:


Controlul temperaturii: Hipotermia activ Hipotermia terapeutic (t 32-34C se menine timp de 12-24 ore): Ser fiziologic 0,9% 30 ml/kg i.v. n perfuzie (soluie de temperatur 4C) Metode de meninere a hipotermiei externe: pachete cu ghea, prosoape umede, pturi de rcire etc. Not: Dup hipotermia terapeutic, nclzirea pacientului se realizeaz lent: 0,25-0,5C pe or

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI

- Analgezie suficient:
- Morfin 4-5 mg i.v. lent

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR LA MATURI


Protocoale de management n caz de:
Dezechilibrele electrolitice Dezechilibrele metabolice Hiper - sau hipotermie Pneumotorax sub tensiune Tamponada pericardic Intoxicaii Embolia pulmonar Accident vascular cerebral

Not: n deceniul actual Managementul optimal al stopului cardiac poate fi rezumat simplu de cele 4 Cs: (Cardiovert/defibrillate, CPR, Cooling and Catheterization) Cardiovert/difibrilare, Resuscitare, Hipotermie i Cateterizare

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI


Ameliorarea strii generale a bolnavului

Bolnavul contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri


Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensivi Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min Diureza peste 50-70 ml/or Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec Temperatur corporal cetral este n limetele normale

CONDIIILE DE SPITALIZARE
Se spitalizeaz, n mod urgent, toi bolnavii dup efectuarea cu succes a RCRC i dup stabilizarea indicilor vitali Transportarea bolnavilor va fi pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien Coloraia tegumentelor Auscultaia cardiopulmonar Control: Ps, TA, FR Monitorizarea ECG, SaO2 Oxigenoterapia continu Perfuzia intravenoas continu Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie

Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv (reanimare) sau n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Cardiologie