AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

PARTO PRETRMINO
1. DEFINCIN

Presencia de dinmica uterina regular acompaada de modificaciones cervicales antes de las 37 semanas de gestacin.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Constituye un problema de salud pblica mundial (2,5).

Es una condicin difcilmente prevenible. El 10% de los nacimientos son pretrminos y se asocian al 80% de la mortalidad neonatal (3,4). Responsable del 80% de ingresos a UCIN. Aumento de la morbimortalidad 40 veces en recin nacidos prematuros.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Resultados neonatales:

Alteraciones del neurodesarrollo

Disminucin pulmonar Alteraciones visuales.

CLASIFICACION CLINICA: Parto pretrmino por intervencin mdica: En un 25% de los casos.

Parto pretrmino con ruptura prematura de membranas: 25% de casos.

Parto pretrmino espontneo o idioptico: 50% de casos.

PREMATURIDAD SEGN LA EDAD GESTACIONAL (2): Prematuridad extrema: 22 a 27 semanas.

Prematuridad moderada: 28 a 31 semanas.

Prematuridad leve: 32 a 36 semanas.

2. FRECUENCIA: La tasa de parto pretrmino en nuestra Institucin se ha ido incrementando: 7,1% (2000), 6,4% (2001), 9% (2002), 10% (2003), 9,6% (2004), 8,2% (2005), 8,8% (2006) y 9,7 (2007).

La tasa de parto prematuro en EEUU: 12,8%, en Europa: 5-7%, enAmerica Latina se reporta desde 4,6% Chile y 14,8% en Brasil

3. FISIOPATOLOGIA: (Tres Mecanismos) Endocrino Hormonal: Sntesis de mediadores qumicos, prematura activacin del Eje Hipotlamo hipfisis materno fetal. Isqumico Infeccioso:Anormal desarrollo vascular tero placentario. Mecnico: Sobre distensin uterina.

4. FACTORES DE RIESGOASOCIADOS
A. Factores Establecidos:
Raza negra Pareja no estable Bajo nivel socioeconmico Parto pretrmino o bajo peso previo. Abortos a repeticin del segundo trimestre. Gestacin tras tcnicas de reproduccin asistida. Anomalias placentarias. Sangrado gestacional:

Uterinas o cervicales
Gestacin mltiple Tabaquismo.

4. FACTORES DE RIESGOASOCIADOS
B. Factores Probables:
Infecciones urogenitales Consumo de cocana. Cuidados prenatales inadecuados.

C. Factores con asociacin dbil o no asociados:

Edad materna, Sexo del recin nacido. Ganancia de peso materno durante la gestacin. Dieta, paridad, periodo intergensico corto. Interrupcin voluntaria del embarazo en el 1er trimestre. Consumo de alcohol o cafena. Actividad sexual durante la fase final del embarazo.

5. CUADRO CLINICO: DIAGNSTICO

a. Anamnesis: Percepcin de dinmica uterina: momento de inicio, ritmo, frecuencia, prdida de lquido o sangre por vagina, otros sntomas acompaantes.
b. Exploracin Ginecolgica: Inspeccin de genitales externos, Especuloscopa, toma de muestra crvico vaginal. c. Tacto vaginal: Cambios cervicales

d. Test No Estresante: durante 30 minutos.

SIGNOS DEALARMA:
a.
b. c. d. e. f. g. h.

Dilatacin cervical >=4cm con dinmica uterina regular. Prematuridad extrema. Disminucin de variabilidad y/o aparicin de desaceleraciones en el test no estresante. Taquicardia fetal previa a uso de cotolticos. Ruptura de membranas. Hipertermia materna:Evaluar posibilidad de corioamnionitis. Hemorragia: Evaluar insercin placentaria y bienestar fetal. Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma.

COMPLICACIONES: Complicaciones ms importante es el parto pretrmino y los problemas asociados a prematuridad: Enfermedad de membrana hialina, infecciones, dficit neurolgico, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizantes, hemorragia intraventricular, defectos congnitos y otros.

Se incrementa la tasa de cesrea, menor Apgar al nacimiento con necesidad de reanimacin neonatal, aumento de tasas de muerte neonatal y perinatal con aumento de costos hospitalarios.

6. EXAMENESAUXILIARES:
A. LABORATORIO:
Hemograma completo. Glucosa, Urea, Creatinina Examen simple de orina. Urocultivo (goldstandart) Examen directo de secrecin vaginal (14 16) Cultivo endocervical.

6. EXAMENESAUXILIARES:
B. IMAGENOLOGIA:
Ecografa Obsttrica Determinar la edad gestacional Perfil biofsico fetal.

Doppler obsttrico.

Ecografa Transvaginal (10 12)

Determinar la longitud del cervix (17 24) Determinar tunelizacin (17 24)

C. EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Fibronectina crvicovaginal (10, 11, 12, 25).

PLAN DE TRABAJO

Prolongar el embarazo hasta lograr viabilidad fetal.

Valorar la necesidad de Junta Mdica en preterminos extremos y con bienestar fetal comprometido. Consentimiento informado de pacientes y familiares. Prevenir el compromiso materno, realizar interconsulta a otras especialidades y a UCI Neonatal de ser necesario.

LUGAR Y FORMA DEATENCION: A. EN EMERGENCIA:

Cervix sin modificaciones: Medicin cervical superior a 25mm, no dinmica uterina objetivable. No existe APP, Alta y control por Consultorios Externos. Cervix sin modificaciones. Dinmica uterina presente(1): Puede presentarse de una APP en estadio inicial, dinmica irrtativa, sin ninguna traduccin clnica. Mantener a la gestante en observacin durante una hora y solicitarle el NST y reevaluar con resultados. Si se han producido modificaciones cervicales iniciar tocolisis Si se ha desaparecido la dinmica uterina, no existe APP, alta y control. Crvix con modificaciones (1):Medicin cervical inferior a 25mm, con dinmica uterina presente: Iniciar tratamiento tocoltico a dosis de atraque y hospitalizar a la paciente.

LUGAR Y FORMA DEATENCION: B. EN HOSPITALIZACION:

Tratamiento General:
Colocar va segura con cloruro de sodio al 9% 1000cc, primero 500 cc en 1 hora y luego pasar a 40 gotas por minuto. Reposo absoluto en cama hasta que hayan pasado 24 horas sin dinmica uterina o se hayan retirado tocolticos endovenosos (1). Tratamiento Especfico: Identificacin y correccin del factor asociado. Tocoliticos en gestacin menor de 35 semanas y en caso lo requiera.

Administrar 10mg va oral, sino hay respuesta a los 20 minutos dar una segunda dosis, mximo 3 dosis. Para llegar a las dosis de mantenimiento: A las seis horas de la ultima administracin de la dosis de ataque iniciar nifedipino oral a razn de 10mg/6 horas durante las primeras 24 horas. Si aparece la dinmica uterina antes de las 6 horas adelantar la dosis hasta 20mg/4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 -20 mg/8 horas. Efectos secundarios: Rubor, cefalea, mareos y nauseas. Puede ocurrir hipotensin materna con posterior disminucin del flujo tero placentario.

Nifedipino (primera eleccin) (26, 27, 28, 29)

Inhibidores de prostaglandinas indometacina (30, 31): Si estn contraindicados los betamimticos y

nifedipino. Puede utilizarse. Indometacina 100 mg/12 horas va oral, efecto mximo a las dos horas. Continuar con 25 mg/6 horas va oral, suspendiendo la medicacin a las 72 horas de inhibir la actividad uterina. Contraindicada despus de las 34 semanas de gestacin.

Ritiodrina 50 mg (alternativo) (26, 27) En

solucin de dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos/minuto (10 gotas por minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos, hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nauseas, vmitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torcico disnea); con un mximo 60 gotas por minuto.

Cuando se consigue la tocolisis, mantener dosis durante 60 minutos y despus disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis minima que mantenga la toclisis. Usar durante 24 horas, si aparece de nuevo dinmica uterina, repetir el proceso.

Tratamiento Coadyuvante:
Maduracin pulmonar fetal (32, 33): Entre las 26 34 semanas, administrar BETAMETASONA 12mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o DEXAMETASONA 6mgr IM c/12 horas por 4 dosis. Progesterona (34 40) micronizada 100 mg c/12 horas va vaginal entre las 26 y 34 semanas. Atencin del parto si fracasa la toclisis Cesrea entre las 26 y 31 semanas Va vaginal antes de las 26 semanas y despus de las 31 semanas.

Criterios de alta:
Estabilidad hemodinmica. Despus de 24 horas sin infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.) se puede dar el alta hospitalaria segn la situacin obsttrica.
Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestacin.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION