Tratamentul cu antiagregante dupa angioplastia coronariana percutanata

Conf. Dr. Serban BALANESCU, FESC

Clinica de Medicina Interna si Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti.

Ce este angioplastia coronariana percutanata ?

Definitie:
Metoda de revascularizare endovasculara (percutanata) bazata pe dilatarea endovasculara a stenozelor arteriale cu o sonda cu balonas Se folosesc doua tehnici de angioplastie:

Cu balonas (angioplastie simpla)

Cu implantare de stent (> 95% din cazuri)

Numarul procedurilor de revascularizare prin angioplastie este in crestere fata de CABG

Heart Disease & Stroke Statistics: 2007 Update.

Deschizatorii de drum

Dotter CT. Judkins MP.

Zeitler EJ.

Circulation 1964;30:654.

Vasa 1973;2:401.

Gruentzig AR et al.

Circulation 1976;54(suppl II):II-81.

Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE.

Nonoperative dilation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;301:61 8.

Prima PCI primara in IMA

Hartzler GO et al. PTCA with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983;106:965-73

Angioplastia induce leziune endoteliala extinsa +/introducerea unui corp strain (stent) intracoronar
Mecanismele de crestere a lumenului:
Fractura longitudinala a placii AS Compresia placii contra peretelui arterial +/- extractia placii AS prin aterectomie

Stent

= necesitatea tratamentului antitrombotic dupa PCI

Tratamentul cu antiagregante reduce tromboza subacuta de stent fata de anticoagulantele orale

Anticoagulant oral + ASA Tromboza subacuta de stent (%) 6 5 4 3 2 1

Ticlopidina + ASA

ISAR
N.Engl.J.Med 1996;334:1084

FANTASTIC
Circulation 1998;98:1597

STARS
N. Engl. J. Med 1998;339:1665

Tratamentul cu antiagregante reduce incidenta

evenimentelor cardiace adverse dupa PCI cu stent

ASA Coumadin + ASA 11 P=0.01 8.3 Ticlopidine + ASA

12

Evenimente cardiace averse (% deces, IMA, revasc.)

P=0.07

P=0.01
6.2 5.7 5.6 P<0.001

3.6 2.7 1.6 0.5 FANTASTIC 2 N=485 MATTIS 3 N=350 STARS 4 N=1653

0
ISAR 1 N=517

Schmig et al. (1996), 2 Bertrand et al. (1998), 3 Urban (1998), 4 Leon et al. (1998)

Tratamentul cu antiagregante plachetare se asociaza incidenta redusa a hemoragiilor majore dupa PCI

25 20 Incidenta (%) 15

p = 0.03

Aspirina + anticoagulant oral Aspirina + ticlopidina

p = 0.01
10 5 0

Evenimente adverse cardiace majore

Hemoragii sau complicatii vasculare periferice

Bertrand M et al. Circulation 1998;98:1597-603.

CLASSICS:

profilul de siguranta si eficienta al clopidogrelului este superior ticlopidinei la 28 zile dupa PCI cu stent

Bertrand ME et al. Circulation 2000;102:624-9.

Sangerare, citopenie, oprirea medicatiei antiplachetare (%)

PCI-CURE:

tratamentul cu aspirina si clopidogrel reduce riscul de deces si IMA recurent dupa angioplastie
(urmarire medie = 8 luni)

N = 2658 pts cu SCA; clopidogrel (n=1313) vs placebo (n=1345); stenturi la ~82% pts

Mehta SR et al. Lancet 2001;358:257-33.

beneficiul clopidogrelului pana la 1 an de la angioplastie la cei stentati si la cei tratati cu angioplastie simpla
N = 2658 pts cu SCA; clopidogrel (n=1313) vs placebo (n=1345); urmarire medie: 8 luni

PCI-CURE:

N=1092 N=1080

N=253

N=233

Mehta SR et al. Lancet 2001;358:257-33.

CREDO:

clopidogrelul reduce incidenta decesului, a IM si a AVC

la 1 an de la PCI
N = 2116 pts; SCA la 66% (n=1407); clopidogrel (n=1053) vs placebo (n=1063)
+ Aspirin + Aspirin

Steinhubl SR et al. JAMA 2002;288:2411-20.

Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie: intraprocedurala (~0.6%)

Medicatie intraprocedurala insuficienta:

Heparina < 70 U /kgc Lipsa incarcarii cu clopidogrel si aspirina Neutilizarea inhibitorilor de GP 2b/3a

Sindrom coronarian acut

Placa AS instabila Factori procoagulanti

Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie: subacuta 24h - 28 zile dupa PCI (0.5 5.7%)

M, 68 ani, IMA anterior h6 de la debut

PCI primara cu stent 2.5 x 13 mm

Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie: subacuta 24h - 28 zile dupa PCI (0.5 5.7%)

C.m. frecvent in primele 10 zile de la PCI Oprirea intempestiva a tratamentului antiagregant Rezistenta la aspirina sau la clopidogrel

Defecte mecanice ale stentului:

Lipsa expansionare Disectie reziduala

Stent mic si lung in vas mic < 3 mm Diabetici, SCA

Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie: tardiva > 28 zile 1 an

Asociata de obicei cu implantarea de stenturi farmacologic active La oprirea precoce (< 1 an) a tratamentului antiplachetar dual (aspirina + clopidogrel) Determinata de lipsa endotelizarii stentului prin intarzierea vindecarii post PCI
Virmani R et al. Circulation 2004;109:701-5.

Mecanismele trombozei tardive de stent dupa implantarea de stent farmacologic activ

Luscher TF et al. Circulation 2007;115:1051-8.

BASKET-LATE: oprirea tratamentului cu clopidogrel

dupa 6 luni de la implantarea de DES creste riscul de IMA recurent in primul an

N = 746 pts; DES (n=499) vs stenturi simple (n=244); clopidogrel 6 luni; urmarire = 1 an
p=0.04

5.0 4.1 4.0

% pacienti

DES stent simplu

3.0
p=0.09

2.0 1.0

1.3

1.2 0.0

0.0 IMA
Pfisterer M et al. JACC 2006;48:2584-91.

Deces cardiac

Incidenta trombozei tardive de stent in principalele studii cu DES este redusa (~ 1.3%)
Meta-analiza a cate 4 studii randomizate cu DES rapamicina si paclitaxel vs stenturi simple

Aparitia trombozei tardive de stent dupa DES: NECESITATEA PRELUNGIRII TERAPIEI ANTIPLACHETARE DUALE 1 an
Mauri L et al. NEJM 2007;356:1020-9.

Prevenirea trombozei tardive de stent dupa angioplastie este multifactoriala

Trombogenitatea stentului
material

Factori pacient / leziune

diametru vas, lungime stenoza SCA caracteristicile placii activitatea locala plachete / coagulare

design
acoperirea suprafetei metode terapeutice asociate (brahiterapie)

BIOCOMPATIBILITATE

STENTING MULTIPLU

FLUXUL CORONAR

Factori procedurali
subexpansionare apozitie incompleta disectie tromb, protruzie tisulara terapie antitrombotica ineficace
Honda Y, Fitzgerald PJ. Circulation 2003;108:2-5.

OPTIMUS:

dublarea dozei de intretinere de clopidogrel la 150 mg/zi creste eficienta antiplachetara in diabetul zaharat de tip II

Angiolillo DJ et al. Circulation 2007;115:708-16.

Care este tratamentul antitrombotic la pacientii tratati cu PCI cu stent care sunt in FiA ?

Necesitatea terapiei antiagregante dupa PCI Necesitatea terapiei anticoagulante ptr FiA

RISCUL HEMORAGIC ?

Recomandarile de tratament antitrombotic din ghidurile fibrilatiei atriale

Clasa IIb

Fuster V et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. EHJ 2006;27:1979.

Terapia antiplachetara optima dupa angioplastia coronariana cu stent trebuie sa tina seama de 2 elemente esentiale:
Tipul de boala coronariana ptr care se face stentarea:
Angina stabila: durata terapiei duale = 1 luna Sindrom coronarian acut inclusiv IMA: durata terapiei duale = 9 luni - 1 an

Tipul de stent implantat:

Stent metalic simplu: durata terapiei duale ~ 1 luna
Stent farmacologic activ:
Stent cu rapamicina (sirolimus): cp 3 luni Stent cu paclitaxel (taxol): cp 6 luni

In lumina riscului de tromboza tardiva de stent farmacologic activ FDA a recomandat in dec 2006 continuarea tratamentului antiplachetar dual pentru cel putin 1 an (nivel de evidenta I_B)
Smith SC et al. 2005 Guideline Update for PCI. Circulation 2006. Available at: http://www.americanheart.org.

Epilog