Sunteți pe pagina 1din 29

STAFILOCOCII STAFILOCOCI COAGULAZA POZITIVI STAFILOCOCI COAGULAZA NEGATIVI CRITERII CLSI(CLINICAL AND LABORATORY STADARDS INSTITUTE) Istoric Primele

observaii legate de rolul bacteriilor aranjate n grmezi n apariia unor abcese i faptul c boala poate fi reprodus la oarecele alb, prin inocularea puroiul din aceste colecii, au fost semnalate i publicate, n 1880, de ctre chirurgul scoian, Sir Alexander Ogston Robert Koch evidentiaza in puroi stafilococii Dup doi ani de la observaia lui Koch, n 1880, Pasteur a cultivat pe mediu lichid stafilococii din coninutul unui furuncul iar Rosenau l-a obinut n cultur pur

Definitie: Bacteriile din genul Staphylococcus sunt coci Gram-pozitiv dispui izolat, n perechi, scurte lanuri, dar mai ales n grmezi neregulate, cu variaii de dimensiuni (0,5 1,5 m), imobili i nesporulai. Cele mai multe specii sunt catalaz-pozitive, facultativ anaerobe, dar cresc mai bine aerob. Exist i excepii, care prefer anaerobioza (e.g. S.sacharolyticus, S. aureus, subsp. anaerobius). Nepretenioi nutritiv, cultiv pe majoritatea mediilor uzuale i tolereaz concentraii de peste 5% NaCl, unele specii fiind chiar halofile (tolereaz concentraii de 10 15% NaCl). Genul Stapylococcus a fost separat de fosta familie Micrococacceae datorit - coninutului total diferit al bazelor, - compoziiei peretelui celular, - diferenei imunologice ale catalazelor, - spectrului diferit de sensibilitate la antibiotice - metabolismului n relaie cu oxigenul (micrococii sunt aerobi, cu metabolism strict respirator). Au fost identificate pn n prezent 33 de specii de stafilococi, dintre care 16 la om: S. aureus i 15 specii de stafilococi coagulaz-negativi . Stafilococi: microscopie

Habitat Stafilococii se dezvolt, n mod normal, la nivelul tegumentelor i mucoaselor att ale omului ct i ale animalelor i psrilor, fiind responsabili de majoritatea infeciilor supurative. Capacitatea lor de a produce coagulaz este strns legat de caracteristicile patogenetice i S. aureus este frecvent asociat cu producerea acestei enzime (fiind numit i coagulaz-pozitiv); S. aureus este condiionat patogen: comensal n 20- 30 % din cazuri, este pe de alt parte frecvent implicat n infecii supurative, septicemii, toxiinfecii alimentare, pneumonii, meningite etc. Cea de-a doua categorie, n funcie de acest criteriu, este reprezentat de stafilococii coagulaz-negativi, care reunesc 32 de specii, majoritatea nepatogene sau, cel mult accidental patogene (e.g. S. epidermidis, S. saprohyticus, S. lugdunensis, S. scheleiferi S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis, etc.) Stafilococi coagulaza pozitivi S. aureus este prezent, n 20-30%, n narine sau/i intestin. Pentru personalul de spital proporia variaz, n funcie de condiii, ntre 40 i 70%. Prezena pe tegumente este tranzitorie, variind ntre 5 i 10%. Cultivare Nepretenioi nutritiv, dei facultativ anaerobi, stafilococii cultiv cel mai bine n aerobioz. Temperaturi de cretere: 10 - 44C, optim la 37C, iar pigmentogeneza este mai activ la 20C. Pe geloz nutritiv, dup incubare peste noapte la 37C, formeaz colonii S, mari, rotunde, bombate, de consisten untoas, pigmentate diferit: orange, galben sau alb. Pigmentogeneza, caracter variabil, este mai intens n prezena aerului i la temperatura camerei. Pe agar-snge coloniile sunt mai frecvent hemolitice. Capacitatea lor de a crete pe medii cu sare permite izolarea din produse patologice contaminate (ex. materii fecale sau exsudat naso-faringian).

Rezistenta la factori de mediu S. aureus este foarte rezistent: n puroi uscat, la ntuneric, poate supravieui 2-3 luni, dar este distrus dup 30 de min. la 62C cldur umed i dup 15 minute la 121C, sub aciunea fenolulului n soluie 2% dup 15 minute, a alcoolului etilic de 70 C, dup 60 de minute i este sensibil la aciunea hexaclorofenului. Este rezistent la aciunea lizozimului, la aciunea bactericid nespecific a serului i a acizilor grai de pe tegument. Rezistenta in mediu extern Supravieuirea n afara gazdei vii este redutabil: rezist n produse de carne 60 de zile iar n carcase de animal 42 de zile. Prezena stafilococului auriu a fost obiectivata dupa mai multe ore-zile pe obiecte, pardoseli, tegumente (minute - ore - zile). Factori asociai bacteriei Capsul Proteina A Proteina de legare a fibronectinei Proteina de legare a colagenului

Produi extracelulari Enterotoxine Toxina epidermolitic Toxina sindromului ocului toxic (TSSS - 1) Hemolizine Leucocindine Stafilochinaz Factori de patogenitate Virulena acestei specii este rezultatul efectului combinat al mai multor factori de patogenitate 1. Structuri parietale peptidoglicanul manifest proprieti endotoxin-like; acidul ribitol teichoic, cu specificitate de specie, are proprieti adezive la receptorii celulari i determin reacii de sensibilizare dup infecii repetate; proteina A leag IgG prin Fc i impiedic opsonizarea i fagocitoza; adezine la proteine ale gazdei: fibrinogen/fibrin (coagulaza legat), fibronectin, colagen;

microcapsula polizaharidic cu efect antifagocitar.

Structura antigenica* Capsula inhib opsonizarea i aciunea fagocitelor; protejeaz mpotriva aciunii distructive intermediat de C; numai unele tulpini de S. aureus prezint antigene capsulare (in vivo sunt mai frecvente, comparativ cu posibilitile noastre de a le menine in vitro). Peptidoglicanul asigur stabilitatea osmotic; stimuleaz producerea endogenului pirogen; este chemoatractant pentru leucocite; inhib fagocitoza i chemotaxia. Proteina A este prezent la 90% dintre tulpini, n cantiti variabile, fiind eliberat n mediu n timpul cultivrii, are funcii complexe i este imunogen iar anticorpii anti protein A sunt prezeni la persoanele cu infecii severe. Acidul teichoic membranar este un antigen cu specificitate de specie care poate fi evideniat prin reacii de precipitare; dup infecii repetate determin reacii de hipersensibilizare, este receptor pentru bacteriofagi, realizeaz ataarea la receptorii celulari ai mucoaselor i regleaz concentraia n cationi la nivelul membranei celulare Membrana citoplasmic realizeaz o veritabil barier osmotic, regleaz aporturile i eliminrile de substane intra- i extracelular, fiind sediul biosintezelor enzimelor respiratorii. Toxinele i enzimele implicate n patogenitate sunt i ele antigene.

Exotoxine si exoenzime S. aureus produce numeroase exotoxine i exoenzime (agresine); muli factori sunt prezeni doar la unele tulpini Produi extracelulari Enterotoxine Toxina epidermolitic Toxina sindromului ocului toxic (TSSS - 1) Hemolizine Leucocindine Stafilochinaz 2. Exoenzime coagulaza liber - se leag de protombin i determin conversia fibrinogenului n fibrin; - nglobeaz cocii n trama de fibrin, protejndu-i de fagocite; - formeaz trombi, implicai n patogenia tromboflebitelor septice; stafilokinaza - activeaz plasminogenul, detreminnd disoluia cheagurilor de fibrin; hialuronidaza - hidrolizeaz matricea intercelular; lipaze - active pe lipidele din plasm i sebum, explicnd tropismul pentru unitatea pilo-sebacee. 3. Exotoxine citotoxine - hemolizine , , i , active pe eritrocite provenite de la diferite specii animale; cel mai bine caracterizat este hemolizina , incriminat n manifestri ale ocului septic;

leucocidina care are efect leucolitic, prezent n special la tulpini izolate din leziuni dermonecrotice; toxine exfoliative (A i B) - au activitate proteazic, determinnd ruperea desmozomilor de la nivelul stratului granulos, cu formare de bule epidermice; - implicate n sindromul pielii oprite (boala Ritter la copil sau Lyell la adolescent i adult);

Enterotoxine Unele tulpini de S. aureus produc enterotoxin termostabil (rezist 30 de minute la fierbere) i rezistent la aciunea enzimelor digestive. Prin ingerarea ei mpreun cu alimentele n care s-a multiplicat, bacteria poate duce la fenomene de toxiinfecie alimentar. S-au descris 6 tipuri antigenice; cel mai frecvent implicate n patologia uman sunt serotipurile A i D. Exotoxine Enterotoxina B este posibil implicat n patogenia sindromului ocului toxic stafilococic (SSTS) ca i a enterocolitei stafilococice post-antibiotice. Toxinele exfoliative sau epidermolitice sunt reprezentate de 2 proteine codificate plasmidic, acionnd chiar la distan de focarul de infecie, provocnd dizolvarea matricei de mucopolizaha-ride de la nivelul epidermului cu ruperea desmozomilor, desprinderea epidermului pn la nivelul stratului granulos, cu pierderea de fluide prin tegumentul lezat. TSST - 1 Toxina 1 a sindromului ocului toxic stafilococic (TSST-1) sau toxina pirogen a fost identificat la tulpinile de stafilococ implicate n etiologia acestui sindrom, care a fost raportat ca o complicaie a abceselor stafilococice, a osteomielitelor, a suprainfectrii plgilor chirurgicale sau a pneumoniilor stafilococice postgripale. Rolul su n etiopatogenia SSTS nu este foarte clar; s-a demonstrat cu certitudine, prin modele experimentale pe animale de laborator, rolul su de a amplifica rspunsul letal indus de infime cantiti de endotoxin (aparinnd bacteriilor Gram negative). Au fost puse la punct numeroase metode de laborator pentru evidenierea TSST-1: latexaglutinarea, ELISA, imunobloturi pe coloan .a

Leucocidina Leucocidina produs de S. aureus este o exotoxin cu efect toxic direct la nivelul membranei citoplasmatice i lizozomale a PMN, determinnd degranularea citoplasmei, cu liz celular n final. Aceast toxin altereaz permeabilitatea celular pentru K + i ali ioni. Hemolizinele Hemolizinele, n numr de 4, prezint numeroase activiti biologice; alfa-hemolizina are efect letal pentru mai multe tipuri de celule, inclusiv PMN umane. Lizeaz eritrocitele mai multor specii animale, este dermonecrotic dup injecii subcutanate i are efect letal asupra animalelor inoculate intravenos. Mai frecvent implicate n patologia uman sunt hemolizinele i . Hemolizina este o citotoxin care inhib absorbia apei n intestin i a fost incriminat n patogenia enterocolitelor post-antibiotice. Hemolizina , o sfingomielin, este activ pe mai multe tipuri de celule; are proprieti hemolitice ce pot fi amplificate prin expunerea celulelor roii la rece (este aa-numita hemoliz cald-rece). Hemolizina , ca i , determin liza diferitelor tipuri de celule.

Enzime Enzimele implicate n patogenia infeciei stafilococice sunt reprezentate de hialuronidaze, stafilochinaz, coagulaz, catalaz, lipaze, lactamaze. Hialuronidaza Hialuronidaza hidrolizeaz matricea intracelular a mucopolizaharidelor tisulare, determinnd, mai ales n fazele iniiale ale infeciei, diseminarea acesteia. Stafilochinaza, numit i fibrinolizin, este produs prin conversie lizogenic, de stafilococi n faz staionar, avnd aciune fibrinolitic prin activarea plasminogenului. Prin liza trombilor septici intravenoi ar putea realiza diseminarea infeciei cu apariia septicopioemiei.

Coagulaza Coagulaza, forma liber (solubil) i cea legat, este produs de peste 96% dintre tulpinile de S. aureus i poate aciona ca factor opsonizant i antifagocitar prin aciunea ei de a acoperi bacteria cu fibrin. Determin apariia trombilor septici endovenoi n focarul de infecie. Evidenierea producerii de coagulaz reprezint testul major, prezumtiv de identificare al S. aureus. Catalaza Inactiveaz peroxidul de hidrogen toxic i radicalii liberi formai de ctre sistemul mieloperoxidaz, intrafagocitar, dup ingestia bacteriilor. Lipazele Lipazele sunt active asupra lipidelor din plasm i din sebum. Aceasta explic tropismul stafilococilor pentru unitatea pilosebacee. Virulena scade cnd sinteza lipazelor este reprimat n cursul gzduirii unor profagi. lactamazele lactamazele, n numr de patru, explic rezistena stafilococilor la penicilin i antibiotice penicilin-like. Producerea acestor enzime, de peste 90% dintre tulpinile de S. aureus, poate fi inductibil (rezistena ce apare numai n prezena antibioti-celor lactam) Genele care codific sinteza acestor enzime sunt de tip plasmidic (pentru A, C si D) sau cromozomal (pentru B), ele fiind i carrier-ul rezistenei pentru alte antibiotice, cum ar fi eritromicina sau tetraciclinele.

Clasificarea molecular Ambler a beta-lactamazelor (bazat pe secvena a.a. din zona funcional) Clasa A: serin beta-lactamaze (penicilinaze i cefalosporinaze) Clasa B: metalo (Zn) - beta-lactamaze (carbapanemaze) Clasa C: serin beta-lactamaze (cefalosporinaze inductibile cromozomale) Clasa D: serin beta-lactamaze (oxacilinaze)

Grupa 2a betalactamaze (vezi clasificarile Ambler si Bush) Prezente la Staphylococcus sp Enzime inductibile codificate plasmidic Hidrolizeaz peniciline de biosintez i semisintez cu spectru larg Inactive fa de peniciline din grupa M, cefalosporine i carbapeneme Inactivate de inhibitori de betalactamaz Hiperproducia acestora poate determina o rezisten de nivel jos fa de peniciline din grupul M Transferate orizontal la tulpini de E. faecalis Manifestri clinice ale infeciilor stafilococice supurative infecii cutanate i ale glandelor anexe: foliculite, impetigo, furuncul, carbuncul, hidrosadenite, panariii etc; infecii ale mucoaselor: otite, sinusite; infecii ale prilor moi: abcese, flegmoane; infecii profunde: osteomielite, osteoartrite, pneumonii, abcese hepatice, cerebrale, meningite, endocardite; bacteriemii cu sepsis sever sau oc septic.

Variabilitatea S. aureus In populaiile de S. aureus, variabilitatea este relativ frecvent, explicnd numeroasele variante avnd: diverse caractere de cultur (pigmentogenez, hemoliza prezent sau nu), rezisten la antibiotice patogenitate diferita (prezena sau nu a unor factori de virulen) Imunitatea antistafilococica Speciile virulente de stafilococi rezist fagocitozei; cel mai frecvent, aceste tulpini s-au dovedit a fi de S. aureus. Aceast rezisten poate fi dat de producerea capsulei in vivo i, n parte, datorat producerii de coagulaz, care protejeaz bacteria prin bariera de fibrin. Pare a fi unanim acceptat ideea c S.aureus este fagocitat n prezena unor cantiti adecvate de Ac; bacteria ingerat supravieuiete ntr-o cantitate mic i este dificil pentru organismul gazdei s elimine complet infecia. Cnd aceasta este controlat insuficient, apar leziuni severe chiar la gazda imunizat; mecanismul cel mai probabil este o reacie de hipersensibilizare de tip ntrziat Imunitatea antistafilococic este puin cunoscut: nu se tie de ce lipsete o corelaie ntre titrul unui anumit anticorp i rezistena sau receptivitatea la infeciile cu S. aureus. Ac anti-leucocidin fac excepie (par a fi protectori fa de infeciile recurente).

Nu se tie, de asemenea, dece vaccinul antistafilococic (anatoxina, vaccinul polivalent, autovaccinul) stimuleaz rezistena imun specific a organismului doar la 50% dintre vaccinai

Diagnosticul de laborator al infeciilor supurative se bazeaz pe examen bacteriologic; produsul patologic variaz n raport cu localizarea infeciei; examenul microscopic are n special valoare n cazul produselor provenite din zone normal sterile; izolarea S.aureus o realizm prin nsmnare pe geloz-snge iar n cazul produselor contaminate pe mediul selectiv Chapman; identificarea se bazeaz pe caracterele de cultivare, microscopice, testul catalazei i coagulazei; n investigaii epidemiologice (izbucniri epidemice) se poate recurge la lizotipare sau tipare molecular.

Principii de terapie a infeciilor stafilococice n infecii cutanate ca i n colecii purulente profunde, drenajul chirurgical este esenial; antibioterapia infeciilor sistemice este ghidat de rezultatele antibiogramei.

FENOTIPURI DE REZISTEN FA DE ANTIBIOTICE LA STAPHYLOCOCCUS AUREUS Importana medical a S.aureus

determin infecii care se remarc prin frecven i diversitate, unele cu evoluie deosebit de grav (bacteriemii cu localizri metastatice, oc toxic stafilococic); s-a demonstrat capabil s dezvolte rezisten la orice antibiotic folosit n terapie. Evoluia rezistenei la antibiotice 1948-1960 - apariia de tulpini cu rezisten la penicilin, streptomicin, tetraciclin i eritromicin; 1961-1975 - apariia tulpinilor cu rezisten la meticilin prin achiziia genei mecA

antreneaz rezisten la tot grupul antibioticelor beta-lactamice; tulpini cu o mare capacitate de rspndire.

10

Epidemiology of MRSA was described by Daniel Jernigan, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia. He noted that when MRSA resistance began in the 1970s it was mostly a phenomenon of strains isolated within hospitals. However, by the late 1990s or certainly early 2000's, CA-MRSA had emerged .

1976-1997 - este semnalat n toate rile o cretere a frecvenei infeciilor nosocomiale cu SAMR; - rezistena la meticilin se asociaz cu rezistena la A din alte clase nou introduse (lincosamide, fluorochinolone, noile aminoglicozide); - la sfritul perioadei apar tulpini care i-au redobndit sensibilitatea la GM; - sunt raportate primele tulpini cu sensibilitate modificat la VA. 1998-2005 - apariia tulpinilor comunitare SAMR non-multirezistente, dotate cu proprieti deosebite de colonizare, originea lor independent, atestat de studii moleculare; - emergena tulpinilor cu rezisten nalt la VA prin transferul genelor de R de la Enterococcus. - RI la vancomicina (Japonia, 1996) - R la VA 8 tulpini pn n prezent Fig.1 (4) Comportamenul stafilococilor fa de ageni antimicrobieni Este cunoscut faptul ca fenotipul salbatic de stafilococ auriu este sensibil la penicilina. Primul mecanism de rezisten descris pentru stafilococ a fost sinteza de penicilinaza, ceea ce a determinat rezistenta la: penicilina G, aminopeniciline, carboxipeniciline si ureidopeniciline.

Sensibilitatea la oxacilina Izoxazolilpenicilinele sunt betalactamine rezistente la aciunea penicilinazelor stafilococice, la fel ca si cefalosporinele si carbapenemele. Oxacilina este recomandat pentru detectarea rezistentei datorita stabilitii si reproductibilitii rezultatelor. Rezistenta la meticilina este determinata prin mai multe mecanisme: a. modificarea intei de aciune - cel mai frecvent mecanism, care confer rezisten la ntreaga clasa a betalactaminelor i este explicat prin existena unei proteine suplimentare de legare, PLP2a, cu o afinitate slaba pentru betalactamine. Proteina este codificat de o gena cromozomal, mecA, concomitent cu pierderea genei mec I (sistem inhibitor al genei mecA). Exist de asemenea 4 gene accesorii - fenA, fenB, fenC, fenD, situate la distanta de mecA, care particip la exprimarea la nivel inalt a rezistentei la meticilin, fiecare fiind implicata intr-o alta etapa de sintez a peptidoglicanului.

b. modificarea afinitatii oxacilinei fata de PLP normale, determin rezistena la


izoxazolilpeniciline, persistnd sensibilitatea la penicilina, cefalosporine si carbapeneme.

11

c. hiperproductie de betalactamaze - pentru tulpinile de stafilococ auriu borderline (SABOR) care nu au PLP2a, dar care pot inactiva oxacilina datorita cantitii mari de penicilinaza. Asocierea la oxacilina a inhibitorilor de betalactamaza reface actiunea oxacilinei asupra acestor stafilococi. Cefalosporinele sunt active mpotriva acestora. Este un mecanism de rezisten rar semnalat.

d. Producerea unei meticilinaze in absena mecA, determinnd un fenotip de rezisten rar


semnalat: sensibilitate la penicilina G, aminopeniciline, ureidopeniciline, carbapeneme, cefalosporine si rezistena la oxacilina.

Rezistenta la MLSK (macrolide, lincosamide, sinergistine, ketolide) Mecanismele implicate in producerea rezistentei stafilococului la aceste antibiotice sunt: 1. modificarea tintei de actiune -50S ribozomal - este codificat de genele ermA (purtata de transpozoni), ermB si ermC (purtate de plasmide). o Sunt descrise doua tipuri de expresie fenotipic pentru acest mecanism de rezisten: constitutiva, care confer rezistenta la macrolide cu 14C, 15C si 16C, lincosamide, ketolide si streptograminaB (fr a modifica actiunea sinergica a celor doua streptogramine); inductibila, care determina rezistenta la macrolidele cu 14C si 15C, ramnnd sensibile macrolidele cu 16C, lincosamidele si ketolidele. 2. enzime inactivatoare; 3. eflux activ - prin gena msrE, responsabil de eliminarea eritromicinei intrabacteriene. Rezistena la macrolide a stafilococilor poate fi determinat prin eflux (codificat de gena msrA cu instalarea R la macrolide si streptogramin B) sau prin modifcarea intei ribozomale, cu afectarea macrolidelor, lincosamidelor si streptograminei B fenotipul MLSB. Modificarea intei ribozomale prin intervenia unei metilaze (ce acioneaz la nivelul 23S a ARNr) scade in acest fel ataarea antibioticelor din grupul MLS la nivelul intei ribozomale Gena erm codific sinteza enzimelor care determin rezisten inductibil sau constitutiv la grupul MLS. Gena msrA determin apariia fenotipului MS (rezisten la eritro, rezisten inductibil la streptogramin B si sensibilitate la clindamicin). Tulpinile MLSB cu rezisten inductibil demonstreaz in vitro rezisten la macrolidele cu 14 si 15 atomi de C, dar sunt sensibile la cele cu 16 atomi, la lincosamide si streptogramina B Tulpinile MLSB cu rezisten constitutiv sunt rezistente la toi agenii.

Rezistena inductibil la clindamicin Demonstrarea rezistenei inductibile in prezena unui inductor puternic al sintezei metilazei implicate, se detecteaz prin metoda difuzimetric, plasnd adiacent dou discuri de eritromicin i clindamicin (15 g respectiv 2 g). Distana dintre discuri 15-20 mm. Interpretare Dac tulpina prezint o rezisten inductibil la clindamicin, eritromicina va difuza in mediu, inducnd rezisistena la lincosamide, cu apariia unei turtiri a diametrului z.i. pentru clindamicin (zona D).

12

Tulpinile rezistente la ambele antibiotice rezisten constitutiv (fenotip MLS B).

Rezistena la fluorchinolone Mecanismele de aparitie a rezistentei la fluorchinolone sunt: 1. modificarea ADN-girazei si topoizomerazei IV datorit unor mutaii cromozomiale la nivelul genelor gyrA si parC, ceea ce confera rezistenta la toate fluorchinolonele; 2. pompe de eflux; 3. diminuarea penetrrii prin peretele bacterian. Ro: din 589 de tulpini de S aureus (majoritatea din comunitate), 266 dintre tulpini au fost testate si la fluorchinolone, procentul de rezistenta semnalat fiind de 33% (53,1% pentru MRSA si 12,4% pentru MSSA) Stiudiu: Institutul Matei Bals, 2005

Rezistenta la cicline Mecanismele de rezistenta ale stafilococului la cicline sunt: 1. pompa de eflux datorita unei gene, TET, care confera rezistenta la tetraciclina, minociclina ramnand activ; 2. modificarea tintei de actiune, ceea ce confera rezistenta la toate ciclinele. Ro: aprox. 38% tulpini R (89% pentru MRSA si 27% pentru MSSA).

Rezistenta la rifampicina apare prin modificarea ARN-polimerazei, fiind descrisa o rezistenta de nivel inalt, cu CMI peste 32 mg/l si o rezistenta de jos nivel, cu CMI=1-4 mg/l. Rezistenta la glicopeptide Aparitia in numar mare a tulpinilor de enterococi rezistenti la vancomicina a atras atentia cercetatorilor din domeniul medical asupra posibilitii aparitiei rezistentei la vancomicina si n rndul stafilococilor. In 1992 s-a obtinut in laborator o tulpina de stafilococ auriu intermediar sensibil la vancomicina (VISA), dupa treceri succesive ale unei tulpini MRSA prin concentratii crescatoare de vancomicin. Tot in laborator s-a reusit transferarea genelor de rezisten ale enterococilor ( Van A, Van B, Van C) la o tulpina de stafilococ Au fost presupuse doua mecanisme de modificare a sensibilitatii stafilococilor la glicopeptide: a. presiune de selectie exercitata de vancomicina; b. transfer de gene de rezistenta de la enterococ vancomicino-rezistent (VRE) la stafilococ.

13

In 1996, prin pasaje succesive ale unei tulpini MRSA, in mediu coninnd vancomicina, s-a obinut obinut prima tulpina VRSA: CMI initial - 1,5 mg/l, CMI final - 100 mg/l. Au fost presupuse doua mecanisme de modificare a sensibilitatii stafilococilor la glicopeptide: a. presiune de selectie exercitata de vancomicina; b. transfer de gene de rezistenta de la enterococ vancomicino-rezistent (VRE) la stafilococ. Pe langa tulpinile VISA/GISA, au fost descrise subpopulatii de stafilococ auriu ce reusesc s se dezvolte in mediu de cultura coninnd vancomicina, desi populatia majoritara este sensibila la vancomicina; analizate separat, aceste subpopulatii minoritare au CMI 8 mg/l, mai mare decat CMI a tulpinii majoritare - 1-4 mg/l. Acestea au fost numite h-VISA/h-GISA (heterogeneous VISA/ GISA). Exista inca multe controverse in ceea ce priveste definirea h-VISA, cea mai utilizat definiie fiind: cel putin 1/106 colonii de stafilococ auriu care cresc in mediu BHI-agar (infuzie-cord creier brain heart infusion ), suplimentat cu 4 mg/l de vancomicina

Diferenierea VISA-VRSA Tenover FC- The threat of glicopeptide resistant S. aureus. The changing faces of S. aureusPresentation to ECCMID, 2004, Praha VISA reprezinta o modificare fenotipica datorat unei mutaii aprute ca urmare a presiunii de selectie exercitat de vancomicina. VRSA reprezinta o modificare genotipic, necorelata cu o presiune de selectie exercitat de vancomicina. Se pare ca ar fi vorba de un transfer al genei Van A de la enterococi rezisteni la o tulpina MRSA. Tenover FC- The threat of glicopeptide resistant S. aureus. The changing faces of S. aureusPresentation to ECCMID, 2004, Praha

A blood agar plate incubated for 24h at 35C in which the multiple colonial morphologies of the Michigan VISA strain can be observed. The large cream colored colonies and smaller gray colonies demonstrated the same antibiogram (vancomycin MIC= 8 ug/ml) and pulsed field gel electrophoresis profiles.

Tulpini VISA Tenover, 2001 (Raport CDC) Din punct de vedere morfologic, aceste tulpini au un perete bacterian de doua ori mai gros decat stafilococii sensibili la vancomicin, perete bogat in monomeri care capteaza vancomicina inainte de a ajunge la nivelul situs-urilor reale de aciune (unde se iniiaz sinteza peretelui bacterian). Se constat: cresterea lent, morfologie anormal, inhibarea turnover-ului celular cu inhibarea separrii celulelor-fiice la sfritul diviziunii celulare;

14

o corelaie invers intre nivelul vancomicin-rezistenei i nivelul meticilin-rezistenei (scaderea CMI pentru meticilina de la 800 la 1,5 mg/l). (J. Cohen, 2004, Benea O., 2004). Pana in prezent CDC a raportat 8 tulpini de VRSA documentate bacteriologic si genetic: 1. tulpina Michigan 1 izolata de la un pacient cu diabet zaharat, boal vascular periferic i insuficien renala cronic, care din aprilie 2001 a primit numeroase scheme de antibiotice pentru o infecie cutanat cronic (picior diabetic), inclusiv vancomicina. In aprilie 2002 s-a semnalat bacteriemie cu MRSA dupa amputaia halucelui, pacientul primind vancomicina si rifampicina. In iunie 2002 se diagnosticheaz infectie de cateter cu o tulpin de stafilococ rezistent atat la oxacilina, ct si la vancomicina (CMI oxacilina peste 16 mg/l, CMI vancomicina peste 128 mg/l). Concomitent, s-au izolat VRSA si VRE de la nivelul piciorului.

Sievert DM, Boulton ML, Stoltman G et al - Staphylococcus aureus Resistant to Vancomycin United States, 2002. MMWR, 2002; 51: 565-567 tulpina 2: Pensylvania a fost izolata in octombrie 2002 de la un pacient cu ulcer cronic al piciorului i posibil osteomielita. Metoda difuzimetrica utilizat a aratat o zon de inhibiie de 12 mm, iar pe mediu BHI agar cu adaos de vancomicina s-a semnalat cresterea stafilococului. Determinarea sensibilitaii la vancomicina a continuat prin efectuare de E-test ( CMI, 64 mg/l), precum si prin metoda microdilutiilor in bulion (CMI, 32 mg/l).

Miller D et al- Public Health Dispatch: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus Pennsylvania, 2002. MMWR, 2002; 51: 902 3 tulpina New York a fost raportat in aprilie 2004, fiind izolata din urocultura la un pacient asistat intr-un azil. Desi la testarea prin MicroScan, CMI la vancomicina fusese de 4 mg/l, efectuarea unui Etest a indicat CMI/ peste 256 mg/l. Metoda microdilutiilor in bulion a confirmat tulpina drept VRSA (CMI, 64 mg/l).

Kacica M, McDonald LM - Brief Report: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus New York, 2004 MMWR, 2004; 53: 322-3 4. tulpina Michigan 2 a fost raportata in februarie 2005 la un brbat diabetic, 78 ani, care primise timp de 9 sptamni tratament cu vancomicina dupa protezare de valva aortic. Ulterior a avut o infectie de pari moi de unde s-a izolat VRSA cu CMI-256 mg/l (microdilutii si E-test); concomitent, s-a descoperit VRE n coprocultura. De mentionat ca Vitek2 a ncadrat tulpina de stafilococ in mod eronat ca VSSA (CMI sub 1 mg/l).

CDC Atlanta/ www.cdc.gov/ncidod/hip/vanco.htm 5. tulpina Michigan 3 a fost raportata in noiembrie 2005 la o pacient care prezenta infectie de pari moi dupa o paniculectomie pentru obezitate. Pacienta avusese initial infectie cu MRSA pentru care a primit cel putin 2 luni vancomicina. Ulterior, s-a izolat VRE i apoi VRSA (CMI, 512 mg/l) de la nivelul zonei infectate.

15

J. Rudrick www.michigan.gov/mdchlab Aparent, VRSA nu se coreleaza cu administrarea de vancomicina pentru al doilea si al treilea caz (Tenover) Rezistenta la cotrimoxazol Mecanismele de rezistenta a stafilococului la cotrimoxazol sunt: 1. modificarea enzimelor-int dihidrofo-latreductaza si tetrahidrofolatreductaza; 2. hiperproductia acestor enzime inta. Ro: 20% (73% MRSA si 11% MSSA) TESTAREA SENSIBILITATII CRITERII CLSI Condiii de testare Agar Mueller-Hinton Inoculum suspensie de colonii, echivalent al standardului 0.5 McFarland Incubare: 35C - 16-18 ore (24 ore pentru: oxa, meticilina, nafcilin, vancomicina) Testarea la peste 35C poate sa nu deceleze tulpinile de stafilococi rezistenti la oxacilina (att S.aureus cat si SCN) Controlul de calitate condiii minime Tulpini de referinta: S. aureus ATCC 25923 E. coli ATCC 35218 (pentru testarea asociatiei -lactamice inhibitori de -lactamaze) S. aureus ATCC BAA-977 si S. aureus ATCC BAA-976 (pentru controlul de calitate al testului de inductie la clindamicina) Consideratii generale SARM, sau SRM , ramn denumirile cele mai frecvente pentru S aureus rezistent la meticilina sau stafilococi rezistenti la meticilina, desi meticilina nu este antibioticul utilizat in terapie sau/si testare In multe articole se utilizeaz denumirile din engleza (MRSA, MRS), toate cu aceeai semnificaie a rezistenei la oxacilina/meticilina Pentru tulpinilie de S aureus si de stafilococi coagulaza negativi (SCN) sensibile la oxacilina, rezultatele pentru cefeme orale sau parenterale, -lactamice inhibitori de lactamaze, carbapeneme trebuie raportate conform criteriilor interpretative. Pentru SARM si SRM ca si pentru stafilococi rezistenti si la alti agenti antimicrobieni (e.g. peniciline, -lactamice inhibitori de -lactamaze, cefeme, carbapeneme), rezultatele in vitro pot indica sensibilitate, iar antibioticele sa nu fie active in vivo Detectarea rezistentei la oxacilina Testarea rezistentei la oxa prin: Gena mecA Evidentierea produsului genei mecA (PLP2a) Sunt testele cele mai utile pentru confirmarea rezultatelor obtinute prin metoda difuzimetrica in cazul infectiilor severe stafilococice Nu se testeaz de rutin tulpinile de S.saprophyticus izolate din infectii urinare deoarece infectiile de acest tip rspund bine la concentratiile urinare atinse de antibiotice (in cazul infectiilor fr complicaii).

16

E.g: nitrofurantoin, cotrimoxazol, fluorochinolone Pentru unele asocieri: microorganism agent antimicrobian, absena sau semnalarea rar a tulpinilor rezistente duce la formularea doar a rezultatelor sensibil. In cazul n care, pentru astfel de asocieri, se obin alte rezultate (R sau IR) se impune confirmarea identificrii i a rezultatelor antibiogramei (tulpina se conserv i se expediaz la un laborator de referin care va utiliza criteriile CLSI pentru confirmare/infirmare). Test/. Grup raportat Antib Disc R Peniciline Penicilina A 10U </= 28 >/= 29 Betalactamaz e </= 0.12 zona inhib itie I CMI echiv Punct de ruptura (g/mL) R

Stafilococii sensibili la penicilina sunt S i la alte peniciline, asocierea -lactamice inhibitori de -lactamaze, cefeme, carbapeneme (aprobate de ctre FDA pentru tratamentul infectiilor severe). Tulpinile R la P i S la oxa, sunt R la penicilinele inactivate de catre penicilinze i S la alte peniciline stabile la penicilinaze, asocierea -lactamice inhibitori de -lactamaze, unele cefeme si carbapeneme.

Concluzie Testarea sensibilitatii stafilococilor la P si Oxa este suficient pentru a preciza S sau R pentru o clasa larga de antibiotice beta-lactam. Nu este indicat testarea altor peniciline, asocierii -lactamice inhibitori de -lactamaze, cefeme, carbapeneme. Alte consideratii Tulpinile de S aureus R la P i S la oxa = produc -lactamaze se indica testarea cu discul de 10 UI P (in locul testrii A). Testarea cu P se indica pentru: toate penicilinele sensibile la actiunea beta-lactamazelor (ampicilina, amoxicilina, azlocilin, carbenicilina, mezlocilin, piperacilin, ticarcilina). Testul (+) pentru producerea de beta-lactamaze = indica rezistenta pentru aceste antibiotice Pentru stafilococii R la oxa se raporteaza ca R (sau nu se raporteaza.) Pentru S aureus i S lugdunenesis, ** respectiv S aureus Test/. Grup raportat Antib Disc R zona inhibitie I S CMI echiv Punct de ruptura (g/mL) R

17

Peniciline A Oxacilina * 30g </= 21 cefoxitin </= 10 ** 1 g oxa 11-12 >/=22 >/= 13 >/= 4 (oxa) >/= 4 </= 2 </= 2

Comentarii Pentru S aureus, testarea cu discul de cefoxitin este comparabil cu testarea pentru oxa ca test predictiv pentru prezena genei mecA; Citirea pentru cefoxitin este mai uoar = metoda preferat/indicat Pentru S. lugdunensis se utilizeaza numai testarea la cefoxitin (este testul surogat pentru raportarea pentru oxacilin). Dac pentru S aureus obinem pentru oxacilin un rezultat intermediar, recurgem la: - evidientierea genei mecA sau PLP2a - testul cu discul de cefoxitin Se raporteaz rezultatele la testele alternative i nu rezultatul I!

Pentru stafilococi coagulaza negativi (excepie S lugdunensis) Test/. Antib Disc Grup raportat R

zona inhibitie I S

CMI echiv Punct de ruptura (g/mL) R

18

Peniciline A Oxacilina 30g </= 24 cefoxitin </= 10 1 g oxa 11-12 >/=25 >/= 13 >/= 0.5 (oxa) >/= 0.5 </= 0.25 </= 0.25

Comentarii Pentru SCN se prefera metoda discului cu cefoxitin Dei criteriile pentru oxacilin se coreleaz cu prezena genei mecA in cazul S.epidermidis, aceste interpretri pot duce la un exces de rezultate R in cazul altor SCN (e.g. S. saprophyticus) Pentru SNC, metoda discului cu cefoxitin are o specificatate mai mare dect cu discul de oxacilin (sensibilitate egal). Concluzie: metoda discului cu cefoxitin = metoda surogat pentru a exprima rezultatele i pentru oxacilin. Bazndu-ne pe rezultatele pentru cefoxitin, raportam rezultate i pentru oxacilina (S sau R). Daca se testeaz o penicilin stabil fa de pencilinaze, se prefer oxacilina, iar rezultatele se aplic i pentru alte peniciline rezistente la penicilinaze (e.g. cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina). Oxacilina este mai rezistent la degradarea prin stocare/depozitare (este mai stabil) i poate decela mai bine heterorezistenta tulpinilor de stafilococi. Cefoxitinul se poate utiliza in locul oxacilinei. Pentru toate tulpinile de stafilococi, diametrul zonei de inhibitie al oxacilinei se citeste in lumina transmisa: orice crestere in zona de inhibitie = rezisten la oxacilina. Citirea pentru cefoxitin in lumina reflectat Toate tulpinile de stafilococ cu z.i. </= 14 mm pentru vancomicin, se vor testa pentru CMI. Metoda difuzimetric nu difereniaz tulpinile cu sensibilitate redus (CMI: 4-8 g-mL) de tulpinile sensibile (CMI: 0.5-2 g-mL), chiar i dac sunt incubate 24 ore. Tulpinile de S aureus rezistente la vanco (VRSA) (CMI: >/= 16 g/mL) pot produce doar o crestere redus n jurul discului de vanco. Placa de triaj de agar BHI, coninnd 6 g/mL vancomicin (folosit pentru detectarea enterococilor rezisteni la vanco) poate fi inoculat pentru a crete sensibilitatea detectrii tulpinilor de S aureus cu RI la vanco. Orice tulpin de S aureus cu CMI peste/egal cu 4 g/mL se expediaz la laboratorul de referin.

Recomandri CDC CDC recomand pentru determinarea VISA-VRSA ca pentru toate tulpinile de MRSA sa se efectueze teste screening de determinare a modificarii sensibilitatii la vancomicina, prin doua metode diferite: a. inocul de 108 UFC in mediu BHI-agar coninnd 6 mg/l vancomicina; b. nsmnare pe mediu Mueller- Hinton agar (MHA), coninnd 5 mg/l vancomicina.

19

Se poate confirma modificarea sensibilitaii la vancomicina dac: a. CMI: 8-16 mg/l; b. E-test vancomicina inregistreaza un CMI 16 mg/l pe mediu MHA; c. semnalarea creterii stafilococului pe mediu BHI/agar, dupa incubare 24 h.

Sensititre Automated System Accurately Detects VRSA

TREK Diagnostic Systems supplies Sensititre automated AST/ID instrumentation to clinical diagnostic laboratories throughout the world. Sensititre susceptibility plates can be read automatically using the ARIS 2X or AutoReader instruments. Recently, the Sensititre automated system accurately detected four Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) strains at the Centers for Disease Control (CDC).* A brief summary is presented here, full details can be obtained from Trek Diagnostics. Tulpinile de S aureus si SCN rezistente la macrolide pot prezenta o rezisten constitutiv sau inductibil care duce la apariia fenotipului MLSB, (indus de gena erm care codific metilarea subunitii 23S a ARNr), adic, rezisten pentru macrolide, lincosamide, si streptogramin B sau a rezistenei doar fa de macrolide (prin mecanismul de eflux, codificat de gena msrA) .

Rezistena inductibil la clindamicin se poate detecta prin plasarea discului de 2 g la o distan de 15-26 mm distan fa de un disc de 15 g eritromicin. Dup incubare, tulpinile care nu determin turtirea zonei de clindamicin, trebuie raportate ca S la clindamicin. Tulpinile care determin turtirea diametrului z.i. pentru clindamicin adiacent discului de eritromicin (aa-numita zon D), indic rezistena inductibil la clindamicin. Raportare: tulpin R, la care se adaug: acest izolat este probabil R la clindamicin pe baza detectrii rezistenei inductibile. Clindamicina poate totui fi eficient pentru tratarea pacientulu (nu se raporteaz pentru izolate din urin).

FENOTIPURI DE REZISTEN FA DE ANTIBIOTICE LA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Importana medical a S.pneumoniae - reprezint cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei lobare acute; - mai mult de jumtate din otitele medii acute la copii sunt determinate de aceast specie;

20

figureaz n primii trei ageni etiologici majori ai meningitelor purulente, meningita pneumococic avnd cel mai sever prognostic .

Habitat natural

prezent n excusivitate la om; comensal al mucoasei tractusului respirator superior, rata portajului variind n limite largi (5-70%); colonizare rar a mucoasei vaginale, n special la fetie i femei tinere. Caractere morfo-tinctoriale diplococi gram-pozitivi,cu aspect lanceolat, dispui cu axul lung n prelungire, privindu-se prin extremitile rotunjite; n produse patologice prezint capsul. Caractere de cultivare cultiv numai pe medii imbogite cu lichide biologice; unele tulpini sunt strict carboxifile; dezvolt pe geloz-snge colonii mici -hemolitice de tip S care sub efectul autolizinei devin cu centru deprimat; coloniile au un aspect mucos la tulpinile care sintetizeaz n cantitate important polizaharid capsular.

21

Criterii de difereniere de ali streptococi -hemolitici

sensibilitatea la optochin; testul de solubilitate n bil; patogenitatea pentru oarece.

Rezistena n mediul extern deosebit de vulnerabil n condiii de desicaie; este fragil la temperaturi sczute. Antigene de specificitate - cu specificitate de specie - substana C, precipitat de o -globulin seric (CRP), prezent n concentraii ridicate n boli acute inflamatorii; - cu specificitate de tip - aprox. 90 serotipuri pe baza polizaharidului capsular, identificate prin reacia de umflare a capsulei; - proteina M, distinct antigenic de a S. pyogenes, difereniaz pneumococul in serotipuri, diferite de cele capsulare.

Factori de patogenitate

22

capsula , cu proprieti antifagocitare, reprezint factorul major de patogenitate, Ag capsulare stimulnd Ac cu efect protector; complexul peptidoglican-acizi teichoici are un efect endotoxin-like; proteine de suprafa - PspA (Pneumococcal surface antigen A) inhib opsonizarea mediat de complement i se poate lega de lactoferin; CbpA (Cholin binding proteine A) este o adezin major la receptorii celulari; - autolizina LytA elibereaz fragmente din peretele celular cu efecte inflamatorii i pneumolizina; citotoxine - pneumolizina exercit un efect citotoxic pe celulele epiteliului bronic i alveolar; exoenzime neuraminidaza, hialuronidaza, IgA1-proteaza.

PspA CbpA Hyaluronate Lyase

Other Cbps

Autolysin

Neuraminidase

PsaA Cell Wall

Pneumolysin Cell Membrane

Manifestri clinice Infecii ale tractusului respirator

23

pneumonii lobare:forma clinico-radiologic cel mai frecvent ntlnit la aduli, cu leziuni de alveolit fibrino-leucocitar; clinic se manifest cu febr, tuse productiv, junghi toracic; otite medii acute: 2/3 din cazuri la copii de 6 luni-2 ani datorit particularitilor anatomice ale trompei Eustachio; sinuzite i mastoidite acute; Infecii extrarespiratorii bacteriemii n 20-30% din cazurile de pneumonie cu sepsis sever i localizri secundare; meningite purulente, cu posibil evoluie deosebit de sever endocardite , mai ales la cei cu valvulopatii; peritonite primitive consecutive ascensiunii bacteriei din vagin (la fetie) sau pe cale hematogen la cei cu ascit; alte tipuri de infecii: conjunctivite purulente (la sugari), osteo-artrite, infecii urinare, infecii genitale nalte la femeie. Imunitatea asigurat n special de Ac anticapsulari cu efect opsonizant. Diagnostic bacteriologic examen microscopic direct se bazeaz pe caracterele morfotinctoriale i asocierea bacteriilor cu celule inflamatorii; izolarea pe geloz-snge cu incubare in atmosfer cu CO 2; identificarea pe baza caracterelor de cultur, sensibilitatea la optochin, testul bilolizei sau identificarea antigenic (latexaglutinare); n meningite, poate fi decelat n LCR Ag polizaharidic printr-o reacie de latexaglutinare; Evoluia rezistenei la antibiotice 1943-1966 -au fost izolate primele tulpini cu rezisten la SU, T, E, CL, SXT, C; 1967 raportarea primei tulpini de pneumococ cu sensibilitate diminuat la P n Noua Guinee; 1967-1976 raportarea sporadic de izolate clinice cu sensibilitate modificat la P n diferite ri; 1977-1978 izolarea n Africa de Sud a primelor tulpini R la P i totodat cu determinani de R la 3 sau mai multe antibiotice (tulpini multirezistente); 1992 primul caz de meningit pneumococic cu eec terapeutic dup tratament cu cefotaxim (CTX), raportat n Spania, acest fenotip fiind apoi izolat i n alte ri; 1997-1998 primele tulpini cu sensibilitate modificat la FQ raportate n Canada.

24

n prezent, n majoritatea rilor de pe toate continentele se nregistreaz o evoluie ascendent a frecvenei tulpinilor rezistente la antibioticele menionate, unele cu determinani multipli de R.

Tulpinile multirezistente aparin unui numr limitat de serotipuri capsulare (6, 9, 14, 19, 23), fiind recunoscute un numr restrns de clone cu o larg rspndire pe glob.

25

Rezistena la beta-lactamice specie natural sensibil la toate A din aceast familie, cu excepia monobactam; rezistena ctigat, de natur cromozomal, prin reducerea afinitii PLP fa de antibiotice: mutaii la nivelul genelor PLP: modificarile calitative si cantitative ale PLP: lipsa PLP1a si 1b, aparitia unei noi PLP 1c, diminuarea afinitatii pentru PLP 2a, lipsa PLP 2b. recombinare a genelor PLP (gene mozaic); nu s-au semnalat tulpini productoare de -lactamaze.

Activitatea antipneumococic a antibioticelor beta-lactamice, comparativ cu penicilina mai active la fel de active mai puin active

AMOXICILINA OXACILINA CEFTRIAXONA PIPERACILINA CEFACLOR CEFOTAXIMA CEFPODOXIMA CEFUROXIMA CEFPIROMA CEFOPERAZONA IMIPENEM CEFTIBUTEN MEROPENEM CEFETAMET Particulariti ale pneumococilor penicilino-rezisteni - rezisten de nivel jos (CMI 0,1-1g/ml) sau de nivel nalt (CMI 2g/ml), cu impact terapeutic diferit n raport cu localizarea infeciei; - este influenat variabil sensibilitatea fa de toate antibioticele beta-lactamice, cel mai puin afectate fiind carbapenemele; - frecvent asociat cu rezistena la antibiotice din alte familii (macrolide, T, C, SXT) iar recent au fost izolate tulpini cu rezisten concomitent la cefalosporine cu spectru larg: (cefotaxim) CTX, ceftriaxon (CRO); - VA, telitromicina, quinupristin/dalfopristin sau linezolidul sunt folosite n terapia cu tulpini multirezistente. Rezistena la grupul MKLS - sensibilitate natural fa de toi reprezentanii; - mecanisme de rezisten: prin diminuarea afinitii intei de aciune (subunitatea ribozomal 50S) - mecanism codificat de gena ermB - rezisten de nivel nalt fa de macrolide i lincosamide (fenotip MLSB) - CMI la eritromicin >64 g/ml; prin eflux - mecanism codificat de gena mefE - rezisten de nivel jos numai fa de macrolidele cu 14 i 15 atomi C (fenotip M) - CMI la eritromicin 2-16 g/ml. Rezistena la chinolone - S.pneumoniae este natural rezistent la chinolone din generaia 1; - pefloxacina, ofloxacina i ciprofloxacina sunt puin active in vivo; - pot fi folosite n terapie: levofloxacina, moxifloxacina sau gatifloxacina; - rezistena dobndit, recent semnalat, poate apare prin:

26

eflux activ (rezisten de nivel jos); mutaii n mai multe trepte ale genelor care codific topoizomeraza IV ( par C i par E) sau /i ADN-giraza (gyr A i gyr B), cu scderea afinitii acestor enzime pentru FQ active.

Rezistena la alte antibiotice rezistena ctigat la tetracicline, cloramfenicol i cotrimoxazol are aceleai mecanisme ca cele descrise la S.aureus; ca i ali streptococi, prezint o rezisten natural de nivel sczut fa de aminoglicozide; nu au fost semnalate tulpini cu rezisten la vancomicin i linezolid. Antibiograma interpretativ pentru S.pneumoniae Antibiotice indicator - OX (1g) este folosit pentru decelarea tulpinilor cu sensibilitate modificat la P; - E i L (sau CL) pot aprecia sensibilitatea la grupul MLS i aduc informaii privind mecanismul de rezisten; - NOR sau CIP pot fi folosite pentru anticiparea riscului dezvoltrii rezistenei la FQ n cursul tratamentului. Citirea interpretativ - pentru tulpinile cu rezisten la OX, va fi determinat CMI fa de P pentru confirmare i aprecierea nivelului de rezisten; - rezistena concomitent a tulpinilor penicilino-rezistente fa de cefotaxim sau ceftriaxon nu poate fi depistat dect prin determinarea CMI la aceste antibiotice. Standardul CLSI Aceleasi conditii de testare ca pentru S aureus, dar incubarea in atmosfer de 5%CO2, 2024 ore. Tulpina de referin S. pneumoniae ATCC 49619. Precizri Antibiotice utile n terapia infeciilor pneumococice: amoxicilina, ampicilina, cefepim, cefotaxima, cefuroxim, ertapenem, imipenem, meropenem. Antibiograma difuzimetric pentru aceste antibiotice nu este indicat, determinarea CMI fiind cea mai bun metod de testare a activitii lor in vitro. Penicilina i cefotaxima sau ceftriaxona sau meropenemul trebuie testate printr-o metod a diluiilor adecvat (cea indicat de CLSI) i cu raportarea de rutin a izolatelor din LCR. Aceste izolate se vor testa i pentru vancomicin, prin determinarea CMI sau prin metoda difuzimetric. Pentru unele combinaii microorganism-agent antimicrobian, absena sau detectarea foarte rar a unor tulpini rezistente duce, n practic doar la obinerea de rezultate din categoria S. Dac n aceste cazuri se obin rezultate discordante, se impune (ca i n alte cazuri) repetarea identificrii i confirmarea rezultatelro antibiogramei, i expedierea tulpini la un laborator de referin. Testarea prin metoda difuzimetric Disc - 1g oxacilin S: diamentrul: >/= 20 mm

27

R si IR Tulpinile de pneumococ cu z.i. pentru oxacilin >/= 20 mm sunt sensibile la P, i pot fi considerate S i la: ampicilin, amoxicilin, amoxicilin-acid clavulanic, ampicilin-sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefepim, cefetamet, cefixim, cefotaxim, ceftizoxim, ertapenem, imipenem, loracarbef i meropenem (evident, nu facem testarea pentru aceste antibiotice).

Pentru penicilina i cefotaxima, ceftriaxona, sau meropenem se va determina CMI pentru acele izolate la care z.i. </= 19 mm, deoarece aceste diametre apar pentru tulpini R sau IR la P, sau rar pentru unele tulpini S. Nu se raporteaz tulpinile ca R sau IR numai pe baza z.i. </= 19 mm!

Concentraiile critice pentru aprecierea sensibilitii fa de peniciline i cefalosporine cu spectru extins (CLSI 2008) Tulpini izolate din meningite penicilina sensibil 0,06 g/ml rezistent 0,12 g/ml ceftriaxona cefotaxima sensibil 0,5 g/ml rezistent 2 g/ml

Concentraiile critice pentru aprecierea sensibilitii fa de peniciline i cefalosporine cu spectru extins (CLSI 2008) Tulpini izolate din alte produse dect L.C.R. penicilina sensibil 2 g/ml rezistent 8 g/ml ceftriaxona cefotaxima sensibil 1 g/ml rezistent 4 g/ml

Vancomicin - disc 30 g/disc

Nu s-au izolat tulpini de pneumococ cu z.i. </= 17 mm; dac se semnaleaz, se trimit obligator la un laborator de referin.

Macrolide

28

Sensibilitatea sau rezistena pentru azitromicin, claritromicin i diritromicin se testeaz folosind eritromicina. Tetracicline Tulpinile sensibile la tetraciclin trebuie considerate sensibile i la doxiciclin i minociclin.

29

S-ar putea să vă placă și