LEZIUNILE DENTARE LA DINTII VITALI _ CONSIDERATII GENERALE _

Principiile gi tehnicile terapeutice reunite in cadrul conceptului definit de Odontoterapia Restaurato are vizeazd rezolvarea leziunilor din{ilor vitali (localizate qi manifestate preponderent la nivel coronar), care au drept consecinld modificarea structurii normale gi/sau lipsa lesuturilor dure dentare constituente. Aceastd patologie implici o serie de factori etiologici, 9i anume: I caria simpli dentar6; ) uzurasuprafelelor corono-radiculare expuse in mediul bucal (cu sau frrd participare funcfionald);

traumatiimele dentare (in corela{ie cu eventuala componentd parodontald gi/sau alveolard a acestora);

refacerea restaurarilor coronare morfofunclionale deficitare preexistente (aceasta poate fi realizatd prin recondilionare, reparare sau inlocuire); necesitatea iniflald a restaurdrii respective poate fi datoratd oric6reia dintre catzele expuse mai sus. Deficienlele tare impun refacerea unor asemenea restauriri includ aspecte numeroase 9i variate: I lipsa de etangeitate, dezadaptarea ;i/sau infiltra{ia marginald; a ulura ununrutA (prin solicii6ri normale funcfionale indelungate ori prin suprasolicitlri patologice, prin manopere de igienizare orald incorecte, q.a.); 1, fisurarea sa-u fracturarea parliald ori completd, cu sau fErd pierderea fragmentului fracturat, a por{iunii coronare restante gi/sau a restaur[rii in cauzd; I caria secundar[ marginalS gi/sau recidiva de carie; 1, alterarea aspectului Esteticifizionomic (in cazul utilizlrii unor materiale din aceastd categorie);

<) leziunile distrofice (distrofii dentare Aldturi de acestea este inclusd:

legate de tulburbri de dezvoltare ale componentelor respective).

proteclia pulpo-dentinara absent[ ori neadecvatl (eviden{iatl clinic subiectiv gi/sau obiectiv, inainte de instalarea pitologiei pulpare in forme avansate, ireversibile)' Abordarea terapeuticd a leziunilor coronare produse de cauzele enumerate necesitb cunoaqterea unui etiopatogeniei acestora, pe de o parte, qi a manifest[riior clinice, pe de altd parte, in vederea stabilirii ev_entual complementare. cu examinirile (dupd corelarea precis coreci, ;i"d;;fi; pozitiv gi diierenlial' gi n"rZru."). Aceste eiemente sunt indispeniabile p"nlru elaborarea unui plan de tratament logic eficient, instrumentar, (aparaturd, de dotare condilii anumite in decdt practic in mod p"'"t" fr realizat efectiv "" "" pregltire gi instruire a echipei medicale stomatologice solicitate in -u-t".iut", accesorii, g.a.), respectiv de

-'-"'

acest sens.

in^""1e ce unneazd, vor ai leziunilor coronare.

fi

prezentate rezumativ aspectele esenfiale legate de aceqti factori etiologici

1.1.

CARIA SIMPLA DENTARA

prezent; ea prezintd o variabilitate r6sp6ndite la nivelul populafiei pe plan mondial, atdt in trecut, cAt 9i in de factori' accentuatd epidemiologicd 9i statistici, in raport cu o multitudine ftri fenomeClasic, HARNDT i-a dat urmltoarea definilie: "un proces distructiv cronic, evoluAnd in final, la infectarea ne inflamatorii tipice, care produce necroza fesuturilor dure dentare qi conduce, complexi din afecliune aceastd cu in legdturd organului pulpar';. A fost una dintre numeroasele opinii ea sca defini1ie, clinic; vedere punct de pu-nct de ulo"." morfopatologic qi imbracAnd aspecte variate din

Caria dentari este considerati una dintre afecliunile cronice cele mai comune qi mai larg

in raport cu aceastd complexitate, inclusiv in viziunea gcolii a dovedit una dintre ""l"1nui"uprinzitoare, romAnegti de stomatologie.

---/-

La ora actuald, majoritatea covdrqitoare a pdrerilor sunt convergente in acest sens: in caria dentard, afectarea substanlei dure componente a din{ilor in cauzi este datoratd acfiunii unor microorganisme acidogene din flora orall asupra substratului metabolic necesar, reprezentat de hidrafi de carbon fermentabili provenili din aport extern alimentar. in urma acestei acfiuni, are loc demineralizarea structurii anorganice a smallului qi, apoi, a dentinei (uneori este implicat gi cementul radicular), urmatd de
dezintegrarea componentei lor organice. Pe mdsurd ce leziunea carioas[ evolueazd gi se apropie de camera pulpari, se produc o serie de modificlri (formarea gi depunerea dentinei secundare de reacfie, transformdri pulpare, g.a.); ulterior se instaleazl afectarea organului pulpar (inclusiv invadarea sa microbiand), cu manifestdri inflamatorii inilial reversibile, apoi ireversibile, pAn[ la pierderea vitalitAtii acestuia. Conlinutul endodontic necrotic gi/sau infectat constituie sursa unei patologii periapicale, in forme acute qi/sau cronice. Pe de altd parte, in afara acestei scheme evolutive, procesul carios poate fi oprit intr-unul dintre stadiile sale ini{iale, prin disparilia unora dintre factorii cauzali gi eventuala remineralizare. De asemenea, progresia sa poate fi abordatd gi rezolvatd clinic prin modalitili terapeutice, cu atdt mai simple qi mai eficiente, cu cdt sunt instituite intr--o fazlmai precoce. in acest ansamblu, caria simpli dentari se caracterizeazd prin menfinerea integritdtii camerei pulpare, precum qi a vitalitalii organului pulpar in limite normale, aseminitoare unui dinte omolog indbmn de leziune, in condiliile determin[rii acestor aspecte prin examen clinic gi investigalii
complement ar e uzuale, curente. anume:

Pentru aparilia cariei dentare sunt incriminate mai multe categorii de factori etiopatogenici, 9i

I microorganisme din flora oral5, cu ac{iune predominant acidogend, care se desfEqoari cu precidere qi se manifestd pregnant la nivelul unei formafiuni cu caracteristici specifice, constituitd in anume condilii pe suprafefele dentare; aceasti formaliune este denumiti placi microbiani dentari; I

substrat metabolic potrivit, necesar microorganismelor menfionate mai sus: zaharuri (hidrafi de carbon) din alimenta{ie, mai ales zaharoza qi glucoza, a cdror descompunere- qi prelucrare enzimaticb (avAnd ca rezultat qi'formarea de acizi organici) produce o scddere a pH-ului la nivelul unor valori
"critice" (pH S 5,2-5,5); t gradui de vulnerabititate a structurilor dentare implicate, legat in mod.determinant de existenfa uno"r localizlri preponderent susceptibile pe suprafelele dinfilor afectafi qi corelat cu calitatea substanfei dure dentare (mai'ales a smalqului), precum qi cu cea a lichidului bucal (in primul rdnd a salivei). Localizirile susceptibile menlionate sunt reprezentate de zonele in care condiliile locale favorizeazd retenfia gi stagnarea, cu formarea qi dezvoltarea plScii dentare-: . quiturile qi fosetele smallului de pe fe{ele ocluzale ale premolarilor gi molarilor, de pe felele vestibulare qi/ruu o.ui" ale molarilor, sau de pe felele palatinale ale frontalilor superiori (maxilari); . fetele proximale ale tuturor dinfilor, la nivelul ariei de contact interdentar qi/sau, frecvent, cervical taP de aceasta; . regiunile cervicale (de colet) ale tuturor dinlilor, la nivelul ganfului gingival, implic6nd smalgul cervical, joncliunea small-cement gi, eventual, cementul radicular (in cazul retracfiei paradon{iului marginal, cu expunerea suprafelei radiculare); . interfafa (delimitarea) dintre marginile externe ale unei restauriri coronare preexistente 9i structurile dure dentare restante, mai ales atunci cAnd existd defecliuni (supra- sau subdeniveldri, discontinuitdfi, fracturarea marginilor subfiri, suprafele rugoase ori poroase, $.a.); acest gen de leziune de tip constituie caria secundari marginali. De menfionat qi posibilitatea existen{ei procesului carios carie, de recidivfl preexistentd, denumit rezidual, situat profund sub eventuala restaurare coronard iatrogene' rAnd primul cauzelesale fiind, de asemenea, in <) timp suficient de ac{iune, necesar pentru instalarea gi evidenfierea modificdrilor patologice ce pot fi produse datoriti factorilor prezentafi. pentru apari{ia cariei dentare, este necesari prezenlaqi acfiunea simultan[ a_tuturor acestor factori etiologici. Interrelalia lor este reprezentatd schematic dupd modelul propus de KONIG.

-J-

Modul de acliune este complex, cu multiple interdependen{e, dificil de incadrat intr-o descriere simpld, liniar6. in principiu, microorganismele capabile de agregare gi coabitare constituie placa microbiand pe suprafelele dentare. La nivelul pldcii are loc metabolizarea hidralilor de carbon provenili din aport extern alimentar, cu producereade acizi (mai ales acid lactic, dar gi acid acetic, acid propionic, etc.) care scad marcat pH-ul; la valoarea "criticd" de 5,2 are loc cu certitudine demineralizarea smallului subiacent pl[cii. Din p[cate, "cdderea" pH-ului la nivelul mefionat se produce rapid (3-5 min' dupd : administrarea substratului metabolic), in timp ce revenirea la valorile normale (in jur de pH 7) este mult mai lent6 (necesit[ 30-60 min., dacd aportul de substrat metabolic nu este reinnoit). Menfinerea acestor condilii pentru un timp suficient de indelungat, sau repetarea lor frecventd, conduce la inilierea procesului Fenomenul se produce cu precddere la nivelul localizlrilor susceptibile carios piin demin "rilirur". prezentate, unde formarea gi menfinerea pldcii dentare este favorizat[. ^ Loc alizdrile in cauzd sunt enumerate intr-o ordine relativi a frecven{ei instaldrii leziunii carioase in zonele respective, cel pufin in cazul primelor trei menlionate; acest aspect este corelat mai ales cu v6rst[ t6ndr6 qi/sau adulta. La varstnici, bdate cu asocierea mai marcatd a retractiei gingivale (in.cadrul modificdrilor atrofic-degenerative ale parodonliului marginal), localizarea cervicald (mai ales vestibulard) tinde adesea sd devini predominantd. tn ceea ce privegte cea de-a patra localizare, definitd drept carie.secundari (adiacenti unei restaurdri coronare preexistente), aceasta ar trebui sd fie, in condilii ideale, absgntd sau extrem de pu{in frecventd; in practic'6, insd, nu eite totugi astfel, ci dimpotrivl, iar factorii cauzali (deqi considerafi adesea inerenli mateiialelor-gi/sau tehnicilor de lucru utilizate) pot fi- iatrogeni intr-un numdr semnificativ de pentru cazuri'. Acest aspect nu poate fi ignorat, constituind, de altfel, una din motivaliile ciutirilor carioase. leziuni unor restaurarea pentru abordari terapeutice noi, piincipial dlferite de cele clasice, Aparilia qi evoluiia procesului carios este caracterizatd de alternan{a perioadelor de extindere cu qi fosfat cele de 5tugnurg uneori chiar de reparalie prin remineralizare (datoratd prezenlei ionilor de calciu siptasau zilelor ordinul este de nu in lichiduibucal), astfel inc6t diitruclia-substanfei dure dentare leziunea intre luni 12-18 de cca. mediu *anilo., ci al lunilor sau chiar al anilor. Este citat un interval inilial6 de demineralizarc a smallului qi momentul depistdrii clinice a lipsei de substanfd (leziunea marmorat) cavitard sau cavitatea carioas6); modificirile de culoare gi aspect (smal1 rugos, alb-cretos ori cert[ a demineralizdriisunt mult mai precoce, de asemenea qi eviden{ierea radiograficd
1.2.

UZURA DENTARA

tnc! o anumitd lipsd de cdt si practic (in activitatea cureitd terapeuticd), a exiitlt si se mai men{ine a defini si descrie aceste pentru utilizatd terminol.ogia co,nieigenyd si de consecvenld, tn ceea ce'priveste traumatice sau, carioase, cep dediferitd etiologie cu fo,me\e'piirdere a substanlei dure deitare sunt adesea atri(ie, ori pr"cu* abraziune rdspdndTte,eventual, distrofice. Noliuni consacrate si larg este eroziune de Termenul echivalente. considerate cniir joijriti incrucriu (una in locul celeilanei, Tina de procese precddere cu implicate sunt realitate tn deSi uneori atribuit proceselor de naturd mec'inicd, dentaredure naturd chimicd, ce conduc Ia solubilizarea slTucturilor sunt tn parte Asemenea confuzii sau neclaritd{i nu trebuie considerate atdt de surprinzdtoare Si respective de adesea,formele tn situalii referdla explicabile, intrucdt'terminologia menlionatd se 9are, succesiune' strdnsd intr-o sau nierdere a substantei dentare dure pot surveni simultan juiificatd extinderea si utilizarea tot mai frecventd a noliunii de ,, uzurd "i'r"r,ri"irii,"iiti "or'tta"ratd dentard( sau chiar a celei de ,,ieducere (pierdere) coronard non-carioasd". : in acest sens, sunt identificate gi discrise mai multe aspecte clinice: eroziune, atri{ie, abraziunel aspectelor respective este delimitarea qi diferen{ierea lor este ielativd in multe cazuri, iar coexistenla

definiti drept Aceastd modificare a morfologiei coronare (uneori, chiar gi radiculare) primare este participare (cu frrd sau bucal mediul in expuse pierderea de substanli dur6 dentara ia nivelul suprafeJelor privit6, in Ea este traumatice. leziunilor ori carioase hunclionald), datorati unor cauze in afara proceselor. cu dentare dure a structurilor timp in fiziologice mod frecvent, ca o consecinfi fireasca a evoluliei patologice' cauze de o serie d: provo-catifi s] proprietdli gi caracteristici normale, dar poate Atdt sub aspect-ieiretic (in ipintite autoiilor din diferite scoli si/sau tn literatura de specialitate),

-3

frecventi (PICKARD, KIDD, SMITH, MOUNT, HUME, EVERY, KAIDONIS, RICHARDS,

TOWNSEND, SHUGARS, STURDEVANT, GRIPPO, SIMRING, SCHREINER). 1.2.1. Eroziunea
urma Aceasta este produsd prin pierderea de substanli dur[ dentarl de pe suprafe{ele expuse, in grupate la unor procese chimice care nu imptica prezentp gi acfiunea microorganismelor din flora oral6 provenienld a c6rui un acid, este in cauzd proceselot al nivelut pllcii microbiene dentare. Factorul cauzal poate fi de naturd exogend sau endogenl. in raport cu aceasta, sunt descrise mai multe tipuri de eroziune dentari:

1.2.1.1. - Eroziunea prin regurgitalie precum 9i fefele Afecteazdmai ales fefele palatine ale din{ilor superiori, mai marcat la cei frontali, gastricd (prin provenienld de ocluzale qi vestibulare ale lateralilor inferiori, datoriti acidului clorhidric manifestlri apar frecvent in: regurgitafie, reflux gastric cronic, vomismente cronice repetate); aceste t"afelcliuni digestivi (hernie hiatal6, ulcer peptic, indigestii cronice); I afecliuni neuro-psihice ("anorexia nervosa", "bulimia nervosa");

I I i

alcoolism cronic;

tulburiri asociate sarcinii;

regurgita{ii voluntare.

1.2.1.2. Eroziunea prin dietd (aport alimentar) superiori, precum 9i la Se constat6 predominant la nivilul fefelor u"itibulut" ale frontalilor repetate, prelungite, in exces' de marginile incizalefrontale, at6t superiol gat 9i inferior, in urma ingestiei alim"ente gi/sau b6uturi cu pH marcat acid. Pot fi incriminali: o acidul bitric 1fructe gi sucuri de fructe); O acidul acetic (mur[turi, salate, sosuri); <) acidul carbonic (bluturi carbogazoase)' O;;;"i,poate f implicatd meJicalia acidd cu administrare oral[' pr ofe sional e 1 . 2. 1 . 3. Eroziune a prin activitd[i

"vestibulare ale frontalilor superiori (mult mai rar 9i la cei Apare cu prec6dere la nivelul t"!"io, poluat cu acizi, sub formi de vapori sau de inferiori), dupi expunere repetat[ gi^au preluttgita in mediu in condilii normale eficiente de picdturi fine in suspensie (procese .industrialE, de laborator, $'a')' acest aspect ar fi teoretic absent' ori cu o prevenire a polulrii iVr"" Ali proleclie u u"iiuitatii respective,. frecvent contrariul' inciden![ minor6. Din pecate, iealitatea practicd demonstreazi localizarea topograficd, aspectul clinic al de sau iriarsi" Independent de provenienla-foctor"ii extinse mai mufu in suprafaqd decdt in eroziunilor este similar: zone de pieriere de iubstanld, nete la nivelul smallului' cu formd addncitd' profunzime, netede', iicioii, pra muchii sau margini denuharea Si expunergl fenliryi' evolutia sa devine mai concavd; dacd procesul contfiuA, ajungdnd Ia irebuie menlionat cd' indiferent iiri *"ti rapidd si excavarea suprafelero, dunrare'ife"nii ori de tipul de eroziune descris' scdderea 'fluxului de natura exo- sau endogend a factorului cauzal, richidul bucar respectiv conduce la accentuarea din sarivar si/sau ii"""ir7iii ,irt\*rt*-tampon " **'"T'r2:ff*a, eroziune tn curs de desfdsurare vafi este necesard sublinierea unui fapt cert: orice drito, in timp ce a9idul..inc.rlminat este incd prezent in intens accentuatd, daid su va practica i'irii1"l a structuriror dure ripsitd de componenta minerald mediur oral In aceste condipii matricea organicd astfe!.incdt dispire suportul pen*u o eventuald (sorubirizatd de acid) este murt *o.i usor"iiir-iitatd, nntloi de caictu si fosfot din lichidul viitoare remineralizare (altmintrri por'i.uiii-iri"-iniur:*Ldnl

*iiiipli.

uu"o')'o""rre

controlate, fie prin devansarea periajului .(realizat lY*i]-19::*1, 1: prin diet6), fie prin decalarea acestuia cu un interval dp alimente qi/sau bbuiuri acide, in cazul "roriu'ii tipuri de eroziuni, lucru valabil insd qi pentru timp dup6 contactul cu acidul in cauzlfin "-ul'""lorlalte cu o solulie uUundent[ a cavitilii orale cu apd sau' eventual' cea de mai sus); in plus, cldtirea "n"rgi.a li este benefica in oricare dintre aceste situalii' fluorurata, efectuata imediat dupl contactui acid,

situatii pot

fi

- +-

1.2.2.

Atri(ia

altor factori extrinseci. Se afirmd cd la acest proces au o participare determinanti fragmentele microscopice de small detagate prin fracturare din capetele externe ale prismelor gi intercalate intre suprafelele dentare in contact, unde vor acfiona ca o pulbere abrazivd asupra substratului respectiv, iar rezultatul produs va fi condilionat de intensitatea forlelor exercitate la acest nivel, de calitatea structurilor dure dentare gi de durata acliunii in cauzd; imagini microscopice considerate caracteristice pentru prezen[a fragmnetelor de small menfionate qi pentru efectul lor consecutiv au fost aduse in sprijinul
acestor afirmafii. Ca urmare a definirii no{iunii enunfate, sunt descrise doul categorii de localiz[ri topografice pentru

Majoritatea opiniilor actuale considerd c[ aceasti nofiune include uzura mecanicd a suprafelelor implicate in contacte dento-dentare directe, ftri interpozilie alimentard in mastica{ie sau fbrd intervenfia

atri!ie: 1.2.2.1. Atrilia ocluzald Si/sau incizald Intereseazd suprafelele ocluzale ale dinfilor laterali (premolari gi molari), respectiv marginile incizale ale frontalilor; pot fi incluse qi felele palatinale, in cazul fontalilor superiori, corelat cu tipul de ocluzie existent. Aspectul caracteristic este dat de aparilia 9i extinderea unor zone ("fa!ete") cu suprafald aplatizatd sau u$or addncitl, circumscrise de margini bine definite. Microscopic, pe suprafala respectivl se observ6, cel mai adesea, o serie de strialii orientate in aceeagi direclie (practic, sunt aproape paralele), care nu depigesc conturul amintit. Aceste zone corespund cu exactitat" urroiu similare, siiuate pe fefele de contacte dento-dentare interarcadice ale din{ilor antagoniqti, inclusiv cu prezenfa gi orientarea asemdndtoare a strialiilor menfionate.

Dispunerea acestor "fatete" este legat[ de relafia ocluzald intermaxilard, de aria migcirilor mandibulare qi de tiparul masticator al persoanei in cauzd'
pe Se produce la nivelul ariilor de contact de pe fefele proximale ale dinlilor adiacenli, situafi ocluzale exercitate aceeaqi aicad6, datorita fricliunii consecutive deplasdrilor dentare cauzate de fo(ele indemn de de suslinere marginal parodon{iul cu dinli unor urup.u acestora. Observalii numeroase asupra axiale predominant sunt respectivi orice leziune au acreditat ideea c6 aceste migciri ale dinlilor (verticale), iar nu vestibula-orale (transversale), aqa cum se considera inilial' in sens mezioTeoretic, acest proces conduce in timp la scurtarea progresivd a dimensiunii totale pentru a putea fi consideratd distal a arcadelor dentare; practic, ins6, modificarea este suficient de redus6,
1. 2. 2.

2.

Atri[ia interproximald

cu precddere Majoritatea autorilor contemporani sunt de pdrere cd atrilia este o manifestare cum parafunc(ii, Ea devine accentuatd, exageratd si capdtd aspecte patologice in cazul unor fiziologiid. "arfi prin coexistenlaunor iruxismul; de asemenea, pro"rril de evolu{ie poatefi accelerat semnificativ factori etiologici ai eroziunii dentare'
1.2.3. Abraziunea

neglijabilS.

tzura mecanici a Conform definiliilor acceptate gi consacrate actualmente, abraziunea reprezintd sau corp exogen (strdin)'- exercitatd substanfei dure oentaie rer.rltata prin fricliunea oricdrui. material apucare (prindere) ori linere; la triturare, incizie, de migcdrile suprafelelor Jingfo. implicali in "r*pr" u""rt.u trebuie adaugate gi manbperele de igienizare orald prin.periaj dentar' *-"*i;';;";;r, (strdin stru'cturiior dure dentare) poate fi considerat bolul material sau corp "*o!"n respective (inclusiv nisip,, piliturd a masticator, cu abrazivitatea naturald iariab"ila produselor alimentare prezente eventual accidental), microgranulafie, cu metalice minerale ori sau orice utt" suprafefelor dentare' ln nivelul la "ornponente forfele transmii se caruia prin intermediul ;;;; g, o.i"" oui""t solid profesionale ori personale consecinfd, abraziunea se produce datoritl masticafiei, datoritd obiceiurilor (inclusiv ticuri) sau datoritd periajului dentar'

-f^

Acfiunea abrazivd, masticatorie nu este, in principiu, selectivd topografic, bolul alimentar conducind la uzurd atdt marginile incizale ori v6rfurile qi pantele cuspidiene, c6t qi fosetele qi ganfurile ocluzale; sunt implicate, intr-o mdsuri mai redusd, por,tiunile incizale sau ocluzale ale suprafelelor vestibulare gi orale coronare. O zond de abraziune, spre deosebire de o fafetd de atri{ie nu prezinti margini bine definite, nete, deoarece acest gen de uzurd tinde sd rotunjeascS, sd netezeasc[ vArfurile cuspizilor sau ale marginilor ocluzale sau incizale, iar suprafata dentari incauzdcapdtd un aspect addncit, excavat; dacd se ajunge la denudarea dentinei, acest aspect se accentueazl foarte marcat, intrucAt duritatea dentinari este mult inferioard celei a smallului. Microscopic, pe o suprafald de abraziune se observd numeroase stria{ii (qanfuri), addncituri (fosete) gi proeminen{e (creste) dispuse neregulat, aleator; foarte rar, aceste striafii pot fi dispuse mai ordonat, in raport cu o migcare predominanti. Dimensiunile acestor deniveldri microscopice sunt variabile, corelate cu gradul de abrazivitate gi cu fo(ele aplicate. O exceplie de la aceastd imagine generald o constituie utilizarea, in mod repetat, frecvent, a doar 23 dinli antagonigti pentru apucarea, finerea sau secfionarea unor obiecte g.a., in activitatea profesionali, de divertisment, in obiceiuri (ticuri), etc. ln asemenea cazuri, apare o abraziune marcat6, pe zone mai clar precizate, la anumifi din{i gi/sau pe anumite suprafe{e coronare ale acestora; este considerati caracteristici in acest sens, spre exemplu, cea produsd la fumitorii de pipd. Modificdrile dentare produse prin abraziune sunt influenfate de o serie de factori, gi anume: <) tipul de ocluzie; O dieta alimentarl; O regimul gi ritmul de via{6 qi de activitate profesionali;

I t

vdrsta;

tehnicile de igienizare oral6 (prin periaj dentar). Daci piimele patru aspecte enunfate se referd cu precddere la uzura ocluzali qi/sau incizati, ultimul implic-d frecvent qi marcat fefele vestibulare ale coroanelor dinlilor in cauzd, mai ales in zona cervicali, prezentdnd unele particularitlli. Astfel, la acest nivel, manifest[rile respective imbrac[ doud forme clinice principale:

leziuni discoidale sau lenticulare (in formd de "farfurie"), cu aspectul unor excavdri in suprafafd (dincolo de limitele zonei cervicale respective), implicAnd fafa vestibulard intr-o mlsurd semnificativd), in raport cu profunzimea mai redusl, descriind un planqeu
caracterizate de extindere mare concav relativ uniform (fig. 1.22.);

leziuni cuneif6rme (in formd de "V"), cu aspecful unor ganfuri cu orientare mezio-distali, mai strict la nivel cervical vestibular, a cdror ldrgime este mai redusd qi mai bine mult localizate delimitatd, iar adAncimea mai marcatd, realizdnd o incizurd cu fund ascufit relativ net (fig. 1 .23.)La ora actual6, existi o opinie larg acceptati, care poate sd conduci la o explicafie etiologicd verificabild in mod obiectiv pentru aparilia acestui tip de leziuni. Cei mai mulfi autori subscriu la ideea existenfei mecanismului definit drept abfracturare sau abfrac{ie ("abfraction"). Prin aceasta, este incriminat6 suprasolicitarea in sens lateral (mai ales cdtre vestibular) datd de for,tele ocluzale in timpul migclrilor mandibulare respective (propulsie - lateralitate)' Astfel se produce un grad de flexie a dintelui in cauzL,la limita externl a suportului sdu osos, in unor zona cervical6. Tensiunea internd apdrutd la acest nivel determin[ microfracturarea qi dislocarea de lipsa joncliunii inifiind small-cement, fragmente superficiale ale prismelor de small adiacente accelera substan(d duri dentara desciisa. Periajul dentar intempestiv ori inoportun poate accentua 9i
fenomenul. Imaginea leziunilor din aceasti categorie este considerati caracteristicS. Denudarea dentinard consecutivd poate fi responsabili pentru manifestlrile dureroase de tip hipersensibilitate/hiperestezie asociate frecvent in astfel de cazuri.

_G

Independent de tipul descris, de factorii cauzali Si de mecanismul de producere, uzuta dentard capdtd caractere patologice certe in cazurile in care, prin instalarea Si evolulia sa, altereazd funcliile dinlilor tn cauzd, pundnd probleme masticatori| fizionomice, ocluzale, pulpare, S.a. Delimitarea intre gradul de uzurd acceptat ca normal, fiziologic, tn raport cuvdrsta, fa\d de cel excesiv, patologic, nu este intotdeauna clard, netd, iar adesea este chiar dificild. Stabilirea Si interpretarea sa se bazeazd, tn gene' ral, pe o serie de manifestdri clinice ce pot apdrea datoritd uzurii respective (134, 167, 210): O descoperirea dentinei pe suprafelele vestibulare sau orale (acolo unde, tn mod normal, rdmdne intotdeauna acoperitd de smalY); ) leziuni cervicale (de colet), cu diferite forme Si/sau dimensiuni; a O denudarea dentinei pe suprafelele ocluzale sau incizale, asociatd cu exccvarea (addncirea) marcatd suprafelei tn cauzd;

) ) )

restaurdri coronare (care se uzeazd mult mai lent), ce pot rdmdne proeminente fald de suprafelele

dentare adiacente;

hipersensibilitate/hiperestezie, asociatd zonelor uzate; expunerea pulpei dentare (prin deschiderea camerei pulpare), in urma uzurii exagerate; O inflamalii sau necroze pulpare, produse in absenla altor factori etiologici decelabili

ai

acestor

afecliuni; O uzurd mai accentuatd, evidentd la o arcadd sau la un sector al unei arcade, fald de rest; O imposibilitatea contactelor ocluzale sau incizale tntre suprafelele uzate antagoniste, tn cadrul mi s c dr ilor mandib ul ar e normal e func lional e ; o reducerea dimensiunii cervici-incizale la dinliifrontali, in evidentd disproporlie cu cea mezio-distald' in raport cu cele enumerate, necesitatea intemen(iei terapeutice este condilionatd de reducerea vitalitdlii sale sau eliminirea hipersensibititdlii/hiperesteziei, de proteclia pulpard pentru conservarea modificate, s'a.m.d. Refacerea sau de tratameitul endodontic adecvat, de restaurarea funcliilor oferite de posibilitdlile adesea morfofunclionald a coroanei dinlilor afectayi de uzurd excesivd depdseste proteze fixe unidentare (mai materialele de obturayie existenie la ora actuald, astfel tncdt se recurge la cu seamd coroane de tnveli$ in acest scop.
1.3.

TRAUMATISMELE DENTARE

lent[ in timp a Spre deosebire de cele prezentate pdn[ aici, care presupun instalarea 9i evolufia mai multe ori cele de modific6rii morfologiei coronare, afecliunile traumatice dentare survin brusc, coronare, radiculare sau mixte accidental, implic6nd foarte frecvent leziuni asociate pe l6ngd cele (s0ngerarea)' leziunile (corono-radiculare). in consecin!6, tabloul clinic mai cuprinde adesea hemoragia fracturile diverselor porliuni parodonfiului marginal, pllgile pdrfilor moi (exo- sau endobucal) $i/sau

qi rezolvarea terapeuticl initiald capdtd componente ale oaselor maxilare. in asemenea situalii, abordarea cadrul tratamentului conservator qi restaurator un caracter de urgen{i medicali qi nu mai ramine doar in coronara' odontal (inclusiv endodontic) , ce vizeazdrefacerea morfofuncfionala traumatisme intereseazd cel Datorit[ caracteristicilor morfologice gi mai ales, topografice, aceste dinlii laterali dinfii frontali, cu precadere pe cei maxilari (superiori) fa!6 de cei mandibulari;

mai adesea sunt mai pu{in expugi, dar nu imuni, la acest gen de leziuni' poate fi oferiti de urmdtoarea O imagine de ansamblu, util6 gi necesard pentru orientarea clinicd, dupl ANDREASEN J'o' qi gi clasificare a afec{iunilor traumatice dentoparodontale (adaptatl modificatd ANDREASEN F.M.):
de substan{d duri dentari); 1.3.1. Fisurd coronard(la nivelul smalplui, frrd pierdere dentare sau fird deschiderea 1.3.2. Fracturd coronard fdrd expunerea (descoperirea) pulpei

ame re i p ulp are (nepenetrantl sau necompl i catd) ;

-+-

1.3.3. Fracturd coronard cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare sartcu deschiderea cumerei
p

ulpare (penetranti sau complicatd): 1. - Dinte cu pulpi vital6; 2. - Dinte cu pulpd necroticd (eventual, cu gangreni simpl[ sau complicat6,netratatd); 3. -Dinte devital, cu tratament endodontic Ai cu restaurare coronard preexistente (corecte sau nu). Fractura coronard presupune pierderea de substan\d durd dentard (lipsa unuifragment coronar, detasat Si eventual recuperat, ori absent); linia de fracturd poate fi: . or iz ont ald (tr ansv er s al d) ;

. oblicd.; . verticald (ongitudinald) - mult mai rar. 1.3.4. Fracturd radiculard: l. - orizontali (transversald); 2. - oblicd; 3. - verticald (longitudinald). Fractura radiculard poate fi asociatd, sou nu, cu una dintre .formele de leziune coronard traumaticd de mai sus. 1.3.5. Contuzie: leziuneasuportului parodontal marginal, fdrl mobilitate sau dislocare a dintelui; 1.3.6. Subtuxa(ie: leziunea suportului parodontal marginal, cu mobilitate anormali gi dislocare pa$ald foarte reduse ale dintelui (acesta iqi men{ine pozitria relativ normal6, axiald corect6, in alveold 9i in cadrul arcadei dentare); Atdt contuzia cdt Si subluxalia pot avea adesea drept consecinld mortificarea organului pulpar, datoritd lezdrii ireversibiie a pachetulii vasculo-nervos apical (prin comprimare, elongare sau rupere), pierdere de substanyd dird dentard sau alte manifestdri clinice, iar dintele integru rdmdne aparent fdrd 'normal pe arcadd. in timp, va apare modificarea de aspect (culoare 6i/sau transluciditate) care insoleste
necroza, alterdnd aspectul estetic Si/sau fizionomia-

1.3,7. Luxa{ie cu extruzie.. dislocarea pa(ial6 axiali accentuatd a dintelui spre exteriorul alveolei; 1.3.8. Luxagie cu intruzie: dislocarea pa(iall axialS accentuatS a dintelui spre interiorul alveolei (se asociazi cu fractura acesteia); de 1.3.9. Luxagie laterald: dislocarea parliald accentuati a dintelui in afara axului siu normal, perelilor fractura (se cu asociazd distal sau mezial rar citre obicei cdtre oral sau cdtre vestibular, mai
alveolari);
1.3.10. Avulsie traumaticd: dislocarea completd gi lipsa dintelui din alveol6, cu sau

frri

fracturi

alveolari asociat[.

Etiologia acestor leziuni este legat[ determinant, in majoritatea cazurilor, de un traumatism joac6, de activitdli sportive sau de munc6; extern prin lJrituri sau cideri accidentale produse de asemenea' frecvente' Mai rar accidentele de circulafie gi agresiunile umane sau animale sunt, de

deplrtdtor chirurgical, a unui traumatismul poate fi iatrogen 1upli"u."u sau utilizarea intempestivd a unui dentare, al intubafiilor orotraheale), deschiz6tor de gur6, nrunoi"r" necontrolate pe parcursul extrac-tiilor etc.). Mai sunt citate situaliile alimentar, in bolul ori masticator (fragment" *u.orpu.i mici dure cuprinse in absen{a supravesurvenite produse in timpul crizelor convulsivante (cum ar fi cele epileptice, 9.a.), traumatice leziunilor pentru producerea lherii adecvate. Nu pot fi ignorate unele condilii favorizante rezisten[ei (subminarea) substanfei dure ientoparodontale, qi ur,.r."r anomalii dento-maxilare, reducerea dentare, parodontopatii marginale cronice' mai rar, poate Mecanismul de proJucere este, cel mai adesea, direct asupra structurilor implicate; fi indirect, prin intermediul contactelor ocluzale cu antagonigtii.

Aceste leziuni traumatice imbraca o multitudine de aspecte clinice cu componentd doar o parte se incadreazd in dentoparodontali, enumerate in clasificarea expusd anterior. Dintre ele, celelalte fiind abordate Restauratoare, de odontoterapia frincipiile gi tehnicile reunite in conceptul definit (oral gi/sau maxilo-facial) ortodontic, protetic

io*pt"*, interdisciplinar prin tratament

asociat chirurgical

-8-

dentar, g.a.,

alituri de cel odontal, iar prioritatea terapeuticd (inclusiv din punctul de vedere al urgenlei

medicale) nu mai este, adesea, restaurarea morfologiei coronare afectate. in acest sens, in cele ce urrneazd vor fi luate in discu{ie doar situa{iile clinice ce pot

fi

inscrise in

interiorul conceptului amintit, gi anume: 1.3.1. Fisura coronard

Leziunea apare doar la nivelul smalfului, frrd pierdere de substanfd, sub forma unei intreruperi a continuitefii sale, ce se eviden{iazdprin transiluminare sau prin utilizarea unei substan(e colorante.

1.3.2. Fractura coronard

des c h idere a camere i p ulp

fdrd

expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau fdrd

are

Denumiti gi fracturd nepenetrantd sau necomplicatd, aceasti afecfiune poate prezenta aspecte variabile, dependente de extinderea in suprafald gi profunzime a lipsei de substan{d duri dentar6' 1.3.2.1. Pierdere minimd de substanld, localizatd tn small in acest caz, defectul are extindere limitatd in suprafaf[ gi, mai ales, in profunzime; marginile
fracturii sunt nete, ascufite, adesea anfractuoase, delimitdnd un contur neregulat, iar suprafa(a de secliune a zonei fracturate este, de asemenea' neregulatS. 1.3.2.2. Pierdere de substanld interesdnd smallul Si dentina Aceastd situafie inseamni o lipsd de substanfd cu extindere semnificativd, atdt in suprafa,td, cdt qi in profunzime; dentina denudati implic[ o protecfie pulpo-dentinard adecvatd, inainte de alegerea unei solulii de restaurare coronard. Aspectul marginilor qi al suprafe{ei defectului traumatic este asemdnitor cu cel descris la 1.3.2.1. Linia de fracturd poate avea localizare gi orientare variabilS, cel mai adesea oblicd sau orizontald. 1.3.3. Fractura coronard cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau cu deschiderea camerei pulpare Denumit6 gi fracturd penetrant6 sau complicatd, aceasti leziune se poate prezenta,la rdndul s6u, pulpar, diferenliat in raport cu m6rimea deschiderii (a expunerii directe pulpare), cu starea organului
q.a.m.d.

1.3.3.1. Dinte cu PulPd vitald in aceast6 situalii defectul traumatic (cu aspect similar celui descris anterior - 1.3.2.2.) are o p-ulpare, cu extindere importantl,'mai ales in profunzime, ceea ce conduce la deschiderea camerei alaturi suprafe,te, acestei a"r"op.rl..u pulpei ientare, expusa birect pe o suprafap variabild; dimensiunea posibilede alli factori'loio-regionali gi generali, condilioneazd alternativele terapeutice netratatd) 1.3.3.2. Dinte\u pulpd-necroticd (eventual, cu gangrend simpld sau complicatd prexistente coronard qi cu restaurare 1.3.3.3. Dinte ievital, cu tratament endodontic (corecte sau nu) lor terapeuticd Aceste ultime doud situalii depdsesc cadrul definit iniliat; abordarea Si rezolvarea a dinlilor coronard de restaurare se realizeazd cu prec,ddere, prin titmici de tratamint endodontic si astfel tratayi (inclusiv prin mijloace protetice dentare)'
1.4.

DISTROFIILE DENTARE

astfel incAt opiniile cu Aceast6 categorie de leziuni acoperd o arie foarte extinsi de aspecte clinice, pare sd fie insb cvaside bazd idee qi o variate. privire la definifia fi clasificarea lor sunt qi ele numeroase normale a dezvoltdrii al general acceptatd: este vorba despre acliunea unui "factor perturbator" carez:ultat "defecte" Irganului dentar, interesAnd diverse etape ale perioadei formative a acestuia, avdnd implicate. dentare dure cei mai adesea caracteristice ale structurilor cele mai simple Din aceast[ bogat6 paletl de opfiuni, bazate pe o multitudine de criterii, una dintre leziuni numeqte care cea devenitd clasici, formulatl de cdtre DECHAUME,

qi mai clare definiflilste

*g

distrofice toate acele modificdri de numdr, dimensiune, formi gi structurd cauzate de tulbur[ri produse in diferitele etape ale formlrii gi dezvoltlrii dinfilor; aceste modificiri sunt evidente la nivelul structurilor dentare in momentul erupfiei (al apariliei in cavitatea bucal6), fie sub formi cicatriciald, fie sub form[ evolutivd. La acestea au mai fost adiugate qi o serie de leziuni care survin ulterior erupfiei, la un oarecare interval de timp, pe dinli cu aspect normal in momentul apari{iei in cavitatea bucald; aceastd completare a fost propusd de cdtre MAGITOT. Studiul distrofiilor dentare, datorit[ caracteristicilor afecfiunilor implicate, va face obiectul altor discipline de specialitate (pedodon{ie / ortodon{ie).
X

Cele prezentate in legitur[ cu afecfiunile cauzale ale leziunilor dentare la dinfii vitali, situa{ii presupun intervenlii terapeutice de restaurare morfofunclionald, constituie o imagine schematicd, care rentmativd,a unei arii foarte extinse gi foarte bogate de patologie. in acest cadru, frecvenla cea mai mare de aparilie gi evolulie aparline cariei simple dentare, agadar "centrul de greutate" al acestor restaurdri este reprezentat de tratamentul leziunilor carioase, in care ponderea principali este de{inutd de modalitSli
conservatoare odontale.

-lo