Sunteți pe pagina 1din 56

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

FACULTATEA MEDICINĂ NR. 1

Catedra Urgență Medicală

Șef catedră: d.h.ş.m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU

TEZĂ DE DIPLOMĂ

INSTABILITATEA HEMODINAMICĂ CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE ȘI SEVERE

Autor: COJOCARI Vladimir, gr.1623

Conducător științific: d.h.ş.m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU

Consultant: asist.univ., Natalia SCURTOV

Chişinău, 2013

CUPRINS

Abrevieri

 

3

INTRODUCERE

5

I.

ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

9

1.1 Definitie

9

1.2 Clasificare

11

1.3 Fiziopatologia hemodinamicii cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale

12

1.4 Aspectele clinico-diagnostice și de evaluare a traumatismelor cranio-cerebrale la etapa de prespital

15

1.5 Managementul terapeutic contemporan al traumatismelor cranio-

16

 

cerebrale moderate și severe la etapa de prespital

 

1.6 Prognostic

18

II.

MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

19

2.1

Metodologia cercetării

19

III.

SINTEZA REZULTATELOR ȘI DISCUȚII

24

3.1 Structura morbidității prin traumatisme cranio-cerebrale în Republica Moldova

24

3.2 Structura morbidității populației mature a municipiului Chișinău prin traumatisme cranio-cerebrale

25

3.3 Analiza descriptivă a lotului de studiu

27

3.4 Analiza inferențială

33

3.5 Analiza cauzală. hTAp și GCS - asociere sau cauzalitate?

35

IV.

CONCLUZII. RECOMANDĂRI

39

BIBLIOGRAFIE

41

ANEXE

 

49

1
1

ABSTRACT

Hemodynamic instability as an unfavorable prognostic factor of severe and moderate traumatic brain injury

A variety of trauma scores use systolic blood pressure (SBP) and GCS score as independent factors for severity grading and prognosis. This study estimates: (1) the measure of association of these two variables with a case-control study on 172 TBI patients, (2) the measure of admission GCS score (aGCS) dependence on prehospital hypotension (SBP <110 mm Hg) or hypertension (SBP>140 mm Hg) with a regression model; and (3) tries to prove a cause-effect relationship between prehospital hypotension and lower admission GCS score, using Hill’s criteria. The study has revealed prehospital hypotension was 3.8 times more common in severe and moderate TBI vs minor, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29]. GCS score was lower in the prehospital hypotensive group [n=13] (11.8 GCS) vs normotensive [n=111] (13.8 GCS), p=0.001. Categorical regression found aGCS moderately correlated (r=0.636) with prehospital hypotension, and weakly correlated (r=0,285) to prehospital hypertension, the regression models being a good fit for the data. Causal inference was sustained by 5 of 9 criteria proposed by Bradford Hill, which are considered essential and were sufficient in other studies to prove some weak associations. aGCS score has been found to depend on prehospital SBP, when it is lower than 110 mm Hg, the association being lost in a wider range (90÷240mm Hg). Therefore, prehospital hypotension influences prognosis of tbi patients also by mean of GCS score alteration, not just independently of it.

Key words: prehospital hypotension, admission GCS score; GCS-SBP correlation; traumatic brain injury.

2
2

ABREVIERI

ACSOS

Agresiuni cerebrale secundare de origine sistemică (Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique)

ALS

Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support)

AMU

Asistență Medicală de Urgență

ASCOT

Scor denumit „Caracterizare a severităţii traumei” (A Severity Characterization of Trauma)

AVDO 2

Diferența arterio-venoasă de oxigen (Arterior Venous Difference of Oxygen)

BLS

Suportul Vital de Bază (Basic Life Support)

BTF

Brain Trauma Foundation

CBF

Fluxul sanguin cerebral (Cerebral Blood Flow)

CI

Interval de siguranță (Confidence Interval)

CMRGlc

Rata metabolică cerebrală pentru glucoză (Cerebral metabolic rate of glucose)

CMRO 2

Rata metabolică cerebrală pentru oxigen (Cerebral metabolic rate of oxygen)

CNMS

Centrul Național de Management în Sănătate

CNȘPMU

Centrul Național Științifico-Practic de Medicină de Urgență

CPP

Presiunea de perfuzie cerebrală (Cerebral Perfusion Pressure)

CT

Tomografie Computerizată

EEG

Electroencefalografie

ETCO 2

Concentrația CO 2 la sfârșitul expirului (End-Tidal CO 2 )

GCS

Scala de comă Glasgow (Glasgow Coma Scale)

GOS

Scala prognostică Glasgow (Glasgow Outcome Scale)

hTA

Hipotensiune arterială sistemică

hTAp

Hipotensiune arterială sistemică la etapa prespital

3
3

ICD-10

Clasificarea Internatională a Maladiilor, revizia a X-a (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision)

ICP

Presiunea intracraniană (Intracranial pressure)

IMPACT

Misiunea internațională pentru pronosticul și proiectarea cercetărilor clinice în traumatismele cranio-cerebrale (International Mission for Prognosis and Clinical Trial design in TBI)

ISS

Scorul de gravitate al leziunilor (Injury Severity Score)

LCR

Lichid cefalo-rahidian

MGAP

Scor denumit „Mecanism, scala de comă Glasgow, vârstă, tensiune arterială” (Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure)

N/A

Nu este valabil (Not Available)

NICE

Institutul National de Sănătate si Excelentă Clinică din Marea Britanie (National Institute for Health and Clinical Excellence)

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

OR

Raportul cotelor (Odds Ratio)

PbtO 2

Presiunea parțială a oxigenului în țesutul cerebral (Partial pressure of oxygen in brain tissue)

SD

Deviație standard

TA

Tensiunea arterială

TAs

Tensiunea arterială sistolică

TCC

Traumatism cranio-cerebral

4
4

INTRODUCERE

Actualitatea temei:

Traumatismul cranio-cerebral (TCC) reprezintă o problemă globală critică a sănătății publice. Totuși, deoarece problemele resimțite de cei ce suferă de TCC, precum dereglări de memorie sau cogniție, sunt adesea invizibile, a fost referit către „epidemie silențioasă”. Din totalitatea tipurilor de leziuni, cele ale creierului sunt printre cele mai probabile a rezulta în deces sau invalidizare [31]. Conform OMS, în 2020, accidentele rutiere, factorul determinant major a TCC, va fi a 3-a cauză principală a mortalității și dizabilității în lume, cedând doar bolii ischemice a cordului și depresiei majore unipolare [1, 21]. Este estimat că TCC afectează peste 10 mln persoane anual determinând spitalizare sau deces [31]. TCC reprezintă 50% din totalitatea deceselor de origine traumatică [21]. Informația disponibilă indică că, aproximativ 60% TCC sunt consecința accidentelor rutiere în diverse părți ale terrei; 20-30% sunt datorită căderilor; 10% datorită violenței și alte 10% datorită combinației leziunilor la locul de muncă și celor legate de sport [31].

În SUA 1,7 mln persoane anual suportă TCC, dintre care 52.000 decedează, 275.000 sunt spitalizate și 1,365 mln (~80%) sunt tratate și externate. Pentru orice grup de vârstă, rata TCC este mai mare pentru bărbați decât pentru femei [20].

În Europa incidența medie a TCC constituie 235:10.000 per an, prevalența a fost calculată a fi 7.775.000 și include atât cazurile nou diagnosticate într-un interval de 10 ani cât și sechelele TCC; mortalitatea medie 15:100.000 per an; raportul TCC ușor:moderat:grav este 22:1,5:1 care în procente este 79%/12%/9%; rata letalității spitalicești constituie în medie 3 per 100 pacienți internați, iar rata letalității totale (ce include deces intra- și extraspital) constituie 11 per 100 pacienți cu TCC, consecințele TCC (%GOS nefavorabil) - 50% [71].

În Republica Moldova, conform datelor Centrului Național de Management în Sănătate, în anul 2011 au fost înregistrate 7252 cazuri TCC, corespunzător categoriei

5
5

S06 (leziuni intracraniene) din ICD-10. În același an, au fost 434 decese ale adulților din cauza TCC, dintre care 352 bărbați.

Termenul de instabilitate hemodinamică se referă la alterări în: frecvența contracțiilor cardiace, tensiunea arterială, presiunile de umplere cardiacă sau debitul cardiac; care în lipsa corectării rezultă în disfuncție organică, și ulterior în insuficiență organică. [68]

Hipotensiunea arterială ce complică TCC este după frecvență a treia cauză pentru leziune cerebrală secundară, care afectează negativ pronosticul și calitatea vieții. Dintre 717 pacienți cu TCC închise înscriși în Traumatic Coma Data Bank, 35% aveau TAs<90 mm Hg când au sosit la departamentul de urgență, și hipotensiunea la acea etapă era asociată cu creșterea mortalității cu 150% [45]. În baza de date IMPACT ce include 9205 pacienți, prevalența hipotensiunii arteriale la internare (TAs<90 mm Hg) varia între 5-25% [46].

Hipertensiunea arterială sistemică este un factor de agresiune care agravează leziunea cerebrală secundară în TCC grave când TAs depășește 160 mm Hg [30]. Incidența hipertensiunii arteriale e relevată de un studiu pe un eșantion de 7238 pacienți cu TCC izolate incluși în National Trauma Data Bank, dintre care pacienți cu TAs>140 mm Hg la internare erau 4130 (57%) [77]. Durata tranzitorie este notată de studiul retrospectiv a lui Labi și Horn, care implica 74 pacienți fără anamneză premorbidă de hipertensiune arterială, externați dintr-un centru de reabilitare după primul lor TCC, unde doar 11 (15%) aveau hipertensiune arterială la internare [38].

Gradul de studiere a temei investigate:

Interrelația între scorul GCS și hipotensiunea arterială se explică prin afectarea presiunii de perfuzie cerebrală din cauza hipotensiunii sistemice, și în consecință - diminuarea scorului GCS, teorie menționată în literatura de specialitate [52]. Un studiu observațional retrospectiv asupra 2207 pacienți traumatizați repartizați în 2 grupe: hipotensivi (TAs ≤90 mm Hg la nivel prespital și TAs normală la internare,

6
6

>90 mm Hg) și normotensivi (TAs normală atât la nivel prespital, cât și la admitere), a determinat (cu valoarea p<0.0001) un scor GCS inferior în grupul hipotensiv (10.8 GCS) în comparație cu cel normotensiv (14.0 GCS) [64].

Nivelul de corelație între TA medie și scorul GCS a fost investigat observațional prospectiv în baza a 24 pacienți din secția terapie neurointensivă pe o durată medie de 3 zile, și s-a determinat absența corelației statistic semnificative, rezultat pe care autorii îl explică prin utilizarea procedeelor iatrogene orientate spre menținerea TA medii [53]. Același studiu relevă corelație negativă între scorul GCS și ICP (p=0,006) și corelație pozitivă între scorul GCS și CPP (p=0,016) [53].

Studii ce ar evidenția relația de dependență între variabilele GCS și TAs în prezent nu există, cu toate că practica impune a corecta hipotensiunea arterială preventiv evaluării scorului GCS – măsură aprobată de BTF cu nivelul III de calitate a evidenței și puterea recomandării de nivel jos [28].

Un studiu prospectiv confirmă corelație directă între fluxul sanguin cerebral (CBF), scorul GCS la internare și prognostic în primele 8 ore de la traumă (coeficientul Spearman ρ(184)=0.69, p<0.001), care însă dispare deja în primele 12 ore post-traumă [5] și nu a putut fi depistată de alt studiu în 48 ore post-traumă (F = 2.151, p = 0.142) [19].

Hipotensiunea arterială sistemică în TCC este o insultă cerebrală secundară care potențează leziunea cerebrală secundară, și BTF certifică cu clasa II de evidență din medicina bazată pe dovezi evitarea TAs <90 [7]. Speculând în funcție de acest factor, leziunea cerebrală secundară diminuă scorul GCS în dinamică. Din nou, nu există studii care ar interpreta această ”teorie”, cu toate că este demonstrată influența negativă atât a TAs înalte, cât și joase, asupra consecințelor funcționale GOS (Glasgow Outcome Scale) și mortalității [11].

7
7

Scopul și obiectivele tezei:

Scopul: determinarea influenței hipotensiunii arteriale sistemice la etapa prespital asupra scorului GCS la admitere.

Obiective:

1. Aprecierea corelației: hipotensiune – GCS

2. Determinarea dependenței GCS de hipotensiune

Noutatea științifică a rezultatelor obținute:

Cuantificarea măsurii asocierii TAs<110 mm Hg la etapa prespital cu scorul GCS la internare, și măsurii dependenței scorului GCS de hTAp.

Importanța teoretică a lucrărării:

O varietate de scoruri de apreciere a gravității traumatismului (ASCOT [55], MGAP [63]) includ TAs și scorul GCS în calitate de factori independenți. Studiul propriu-zis atrage atenție la dependența scorului GCS de TAs la etapa prespital cînd aceasta e mai mică decât 110 mm Hg, influență ce necesită a fi considerată în proiectarea și utilizarea acestor instrumente.

Valoarea aplicativă a lucrărării:

Confirmă necesitatea corectării hipotensiunii arteriale în normotensiune înainte de a estima scorului GCS.

8
8

I.

ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

1.1 Definiție

Nu există o definiție unanim acceptată a traumatismului cranio-cerebral, iar majoritatea clinicienilor consideră termenul sine-explicabil. O analiză recentă [47] cu scop de a stabili consensus în definire afirmă următoarea poziție:

Traumatismul cranio-cerebral, actualmente denumit mai specific leziune cerebrală traumatică”, este o alterare a funcției cerebrale, sau o altă evidență de patologie a creierului, cauzată de o forță externă.

Note explicative:

[A]

Alterare a funcției cerebrale este definită ca 1 din următoarele semne clinice:

Orice perioadă de pierdere sau diminuare a nivelului de conștiență

Orice pierdere a memoriei pentru evenimente imediat înainte de (amnezie retrogradă) sau după traumatism (amnezie post-traumatică)

Deficit neurologic (slăbiciune, pierderea echilibrului, schimbări în vedere, dispraxie, pareză/plegie, pierderea sensibilității, afazie, etc.)

Orice alterare a stării mentale apărută în timpul traumatismului (confuzie, dezorientare, gândire întârziată, etc.)

[B]

sau o altă evidență de patologie a creierului (en: brain); O astfel de evidență

poate include confirmarea vătămării creierului - obiectiv, neuroradiologic sau prin metode de laborator.

[C] cauzată de o forță externă; include oricare din următoarele evenimente:

Capul este lovit de un obiect

Capul lovește un obiect

9
9

Encefalul suportă o mișcare de accelerare/decelerare fără o traumă externă directă a capului

Un corp eterogen penetrează encefalul

Forțe generate de evenimente precum explozia

Alte forțe ce urmează a fi definite. [47]

Definiția OMS (1995) a traumatismului cranio-cerebral este:

leziunea regiunii capului (în consecința traumei bonte, penetrante sau prin forțe de accelerare/decelerare) asociată cu măcar unul din următoarele:

- alterarea conștienței sau amnezie post-traumatică determinată obiectiv sau raportată de bolnav,

- schimbări neurologice, neuropsihologice (determinate prin examen neurologic și neuropsihologic) sau diagnosticul de fractură a craniului sau leziuni intracraniene (determinate prin examen radiologic sau alte proceduri neurodiagnostice) ce pot fi atribuite traumei regiunii capului,

(sau) moartea din cauza traumatismului asociat cu leziunea capului sau traumatismului cranio-cerebral inclus în certificatul de deces, raportul de autopsie, sau raportul examinatorului medical în secvența de condiții ce au rezultat în deces. [72]

Conform OMS, definiția traumatismului cranio-cerebral exclude: (1) lacerațiile, avulsiile, sau contuziile feței, ochiului, urechii, scalpului, sau frunții în lipsa criteriilor enumerante în amonte; (2) fracturile oaselor faciale în lipsa criteriilor enumerate în amonte; (3) traumatismul la naștere; (4) anoxia cerebrală care nu e o complicație a traumei cerebrale; (5) encefalopatiile toxice, inflamatorii, infecțioase sau metabolice care nu sunt complicații ale traumei cerebrale; (6) neoplasme; (7) accidentul vascular cerebral sau hemoragiile în lipsa traumei. [72]

10
10

Clasificarea internațională a maladiilor ICD-10 propune următoarele coduri corespunzător definiției traumatismului cranio-cerebral:

S02.0-S02.1 Fractura craniului

S02.7, S02.9 Fractură(i) ale craniului și oaselor faciale

S06.0-S06.9 Leziune intracraniană

S07.1, S07.9 Leziune prin zdrobire a craniului sau capului, parte nespecificată

T06.0

Alte leziuni ce implică creierul, nervii cranieni și coloana vertebrală la nivel cevical. [72]

Unele cazuri de traumatism cranio-cerebal pot fi codificate de următoarele rubrici ale

ICD-10:

S01.7-S01.9 Plăgi(ă) deschise ale capului

S07.8

Leziuni zdrobite alte altor părți ale capului

S09.7-S09.9 Alte leziuni ale capului, multiple, nespecificate

T04.0

Leziuni zdrobite ce implică capul și gâtul

Deoarece aceste categorii sunt mai puțin specifice, confirmarea unor potențiale cazuri codificate în aceste rubrici va necesita o revizuire a înregistrărilor medicale individuale sau altor înregistrări pentru a obține informație adițională asupra naturii leziunii. [72]

1.2 Clasificare

Literatura de specialitate admite numeroase clasificări ale TCC, și deoarece enumerarea lor nu corespunde scopului studiului, este prezentată anume acea cu nemijlocită importanță pentru lucrarea propriu-zisă.

11
11

În dependență de scorul GCS în primele 48 ore de la leziune se consideră [18]:

TCC grav (3-8)

TCC moderat (9-12)

TCC minor (13-15)

Nivelul gravității TCC are valoare pronostică, dar nu prezice în mod necesar nivelul funcțional definitiv al pacientului [13].

1.3 Fiziopatologia hemodinamicii cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale

Leziunea cerebrală primară rezultă imediat după trauma inițială și se manifestă ca leziune focală (fractură a craniului, hemoragie intracraniană, lacerație cerebrală, contuzie cerebrală, leziune penetrantă) sau difuză (leziune axonală difuză) [18, 14]. În termeni de tratament, acest tip de leziune este în exclusivitate sensibilă pentru măsuri de profilaxie, dar nu și terapeutice.

Leziunea cerebrală secundară este cauzată de apoptoză [48]; adesea e difuză și multifocală, incluzând comoția cerebrală și leziunea cerebrală hipoxică [59]. Se dezvoltă imediat după trauma inițială [37], însă prezentarea clinică este întârziată – fiind manifestă după ore sau zile de la impact [37, 18].

Leziunea cerebrală secundară se extinde în prezența factorilor de agresiune cerebrală secundară, numiți în sursele engleze “insulte cerebrale secundare”, care sunt [61]:

- Sistemici (cunoscuți după acronimul francez ACSOS): hipoxia, hipercapnia, hipocapnia, hiperglicemia, hipotensiunea arterială, febra, anemia, hiponatriemia, hipertermia.

- Intracranieni: hemoragia, ischemia, edem, hipertensiune intracraniană, vasospasm, infecție, epilepsie, hidrocefalie.

12
12

Insulte cerebrale secundare au fost găsite în mai mult de 90% pacienți cu TCC

acut [27]. 90% dintre cei decedați ca urmare a TCC prezintă modificări celulare

ischemice, și ischemia cerebrală poate fi cel mai important eveniment secundar ce

afectează pronosticul [25].

Tabel 1.1

Definirea gradelor insultelor secundare după Scara Universității din Edinburgh, 1999. Fiecare dereglare trebuie să persiste minimum 5 minute pentru a fi considerată insultă secundară, cu excepția pirexiei, care trebuie să dureze minimum 60 minute. [69]

Categoria insultei

Gradul 1

Gradul 2

Gradul 3

Hipertensiune

20 mm Hg

≥30 mm Hg

≥40 mm Hg

intracraniană

Hipotensiune

TAmedie 70 mm Hg sau TAs ≤90 mm Hg

TAmedie ≤55 mm Hg sau TAs ≤70 mm Hg

TAmedie ≤40 mm Hg sau TAs ≤50 mm Hg

arterială

Hipertensiune

TAmedie ≥110 mm Hg sau TAs ≥160 mm Hg

TAmedie ≥130 mm Hg sau TAs ≥190 mm Hg

TAmedie ≥150 mm Hg sau TAs ≥220 mm Hg

arterială

Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) joasă

60 mm Hg

50 mm Hg

≤50 mm Hg

Hipoxie

SaO 2 90

SaO 2 85

SaO 2 ≤80

Pirexie

t°≥38°C

t°≥39°C

t°≥40°C

Tahicardie

FCC≥120bpm

FCC≥135bpm

FCC≥150bpm

Bradicardie

FCC≤50bpm

FCC≤40bpm

FCC≤30bpm

* bpm – bătăi per minut; FCC-frecvența contracțiilor cardiace; SaO 2 – Saturația cu oxigen a hemoglobinei; TAs – tensiunea arterială sistolică; TAmedie – tensiunea arterială medie.

Doctrina Monro-Kellie stabilește că compartimentul intracranian este

incompresibil și conține un volum fix al creierului (80-85%), LCR (5-12%) și

sîngelui (5-7%); astfel, orice augumentare în volum a unuia din constituenți trebuie să

fie compensată pe seama diminuării în volum a celorlalte [70, 4].

Fluxul sanguin cerebral (CBF) normal variază între 40-60mL/100g țesut

cerebral, cu o medie de 50mL/100g țesut cerebral sau 750mL/min [4], și un flux mai

mare către substanța cenușie datorită densității capilare mai mari [43]. Autoreglarea

cerebrală menține un flux sanguin cerebral relativ constant în pofida variabilității

presiuniei de perfuzie cerebrală (CPP) [25]. CPP este definită ca diferența între TA

medie și presiunea intracraniană (ICP). CPP sub 50 mm Hg sau >150 mm Hg [4]

13
13

induce colapsul autoreglării, moment în care perfuzia creierul devine complet dependentă de TA medie [25].

Autoreglarea este frecvent afectată în urma TCC grave, în esență datorită componentelor: decuplarea debit-metabolism și autoreglării vasomotorii. Chiar și în TCC minore autoreglarea vasomotorie suferă în ~30% cazuri [43]. Studiile existente sugerează că CBF este alterat într-un mod fazic după TCC, fiind redus sau crescut la intervale specifice după traumă [74]. Aceste faze decurg în următoarea secvență: (1) hipoperfuzie în 24 ore inițiale, (2) hiperemie în zilele 1-3 post-traumă, (3) vasospasm în zilele 4-14 post-traumă și (4) rezoluția CBF-ului redus până la 3 săptămâni după TCC [74]. CBF poate fi alterat nu doar global, ci și focal - corespunzător nucleului ischemic înconjurat de regiunea de penumbră [9]. Aceste alterări ale CBF pot induce ischemie cerebrală datorită unui flux mic în primele 24 ore sau datorită vasospasmului în zilele următoare [74].

Afirmația că hipotensiunea arterială sistemică apărută după TCC nu este cauzată prin leziunea cerebrală însăși, este deja o doctrină general acceptată. Cu excepția circumstanțelor neobișnuite, precum leziunea directă a cordului, pierderea tonusului simpatic atribuită leziuniei măduvei spinării, sau infarctul de miocard stress-indus, doctrina susține că hipotensiunea în condițiile leziunii este de origine hipovolemică. O altă cauză a hipotensiunii în acest context a fost depistată de Chesnut și colegii săi într-un studiu de 248 pacienți cu TCC, dintre care 8,5% aveau hipotensiune neurogenă. [12]

Însă, indiferent de origine, hipotensiunea arterială este permanent un detriment pentru TCC deoarece în cazul autoreglării intacte are loc vasodilatație și creșterea ICP, iar în cazul autoreglării defecte - diminuarea CBF cu pericolul ischemiei [51].

Hipertensiunea arterială apărută după TCC în faza acută este manifestare a stării hiperadrenergice, cauzate de eliberarea excesivă a catecholaminelor în sânge asociată direct cu gravitatea TCC [66]. Hipertensiunea arterială apărută după TCC poate

14
14

indica efortul autoreglării intacte de a optimiza CBF și CPP [67]. Cînd însă există condiții care excedă capacitatea funcțională a sistemului de autoreglare, creșterea CBF și TAs se manifestă direct asupra patului capilar cerebral, provoacă ruperea fiziologică a barierei hemato-encefalice și rezultă în edem vasogen. Deoarece autoreglarea și bariera hemato-encefalică sunt adesea perturbate în creierul lezat, hipertensiunea arterială sistemică cauzează edem cerebral și hipertensiune intracraniană în TCC [66]. Hipertensiunea arterială sistemică apărută după TCC se poate prezenta în 2 moduri: persistentă, și labilă - care este foarte rară.

1.4 Aspectele

clinico-diagnostice

și

de

cerebrale la etapa de prespital

evaluare

a

traumatismelor

cranio-

Ciurea A.V. [14] propune diagnosticul TCC în prespital clinici în baza unui algoritm de 3 etape, ce include:

centrat pe parametrii

a) Stabilirea severității TCC conform GCS după resuscitarea cardio-respiratorie

b) Consemnarea deficitelor neurologice sau/și a semnelor clinice de hipertensiune intracraniană

c) Examenul local al extremității cefalice

Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) din Marea Britanie, sugerează evaluarea și luarea deciziilor la etapa prespital în baza a anumite variabile predictive, care au fost identificate a eleva riscul unei leziuni cerebrale de importanță clinică [76]. Aceste variabile sunt: pierderea conștienței, amnezia, semnele neurologice de focar sau convulsiile, prezența diatezelor hemoragice sau utilizarea anticoagulantelor, fractura craniului, vârsta înaintată, mecanismul traumatizării, cefaleea, voma, iritabilitatea și comportamentul modificat, intervenții neurochirugicale craniene în anamneză.

15
15

1.5 Managementul terapeutic contemporan al traumatismelor cranio-cerebrale moderate și severe la etapa de prespital

Inițial, la locul solicitat, se recomandă ca personalul medical al AMU să efectueze evaluarea rapidă a permeabilității căilor aeriene și restabilirea ei, menținerea respirației și circulației sanguine, mini-examenul disabilității neurologice (evaluarea stării de conștiență, stării pupilelor și deficitului motor lateralizat) (examenul A-B-C- D). În cazul necesității se efectuează suportul vital bazal (BLS) sau avansat (ALS), fără vre-un beneficiu demonstrat pentru utilizarea ALS în loc de BLS la pacienții cu TCC [3]. Deoarece incidența leziunilor maduvei spinarii de la nivel cervical concomitente cu TCC este de 2-6%, iar a celor post-traumatice iatrogene - 10-25% [45], pacienților cu suspecție la TCC moderate sau severe li se aplică imobilizare cervicală în timpul examenului secundar [3, 58, 16]. Adițional, măsurile de urgenţă la etapa de prespital trebuie să includă depistarea leziunilor craniocerebrale cu risc vital şi înlăturarea lor, acordarea unei terapii intensive adecvate pentru stabilizarea pacientului, transportarea cât mai rapidă a traumatizatului la instituţia medicală de profil [65].

Managementul curent al TCC este în mare măsură orientat spre prevenirea leziunilor cerebrale secundare [44]. BTF a identificat 4 arii de importanță pentru evaluarea prespital a pacienților cu TCC: oxigenarea, TA, scorul GCS și examinarea pupilelor [49].

16
16

Tabel 1.2

Concepte esențiale în managementul prespital al TCC [49]

Aprecierea

(A) Căile

(B) Respirația

(C) Circulația

respiratorii

sanguină

Puls oximetrie

Menținerea puls-

Evitarea hiperventilației

Menținerea normotensiunii cu

TA

oximetriei >90%

GCS

Intubare dacă nu

Menținerea ETCO 2 35-40

sol. cristaloide izotonice

Pupilele

e posibil a

ETCO 2 (dacă e intubat)

menține aerația adecvată, sau dacă GCS<9

Hiperventilație (ETCO 2 30-35) în cazul semnelor de herniere

Sol. NaCl hipertonică este opțiune pentru tratamentul adulților cu GCS<9

1.6 Prognostic

Stabilirea pronosticului implică alcătuirea afirmațiilor de probabilitate care depind de o relație logică între consecințe și proprietățile încapsulate în antecedente. Deși clinicienii uzual încearcă să ia în considerție un spectru larg de factori în luarea deciziilor clinice și stabilirea pronosticului, este probabil o redundanță pentru ca acest efort să fie deplin. În practică, relativ puține calități au fost găsite a conține informație pronostică; acestea includ: vârsta pacientului, indicii clinici ai gravității leziunii cerebrale (de ex.: profunzimea și durata comei și altor anomalii neurologice), și rezultatele investigațiilor și studiilor imagistice, în special presiunea intracraniană și CT, care relevă caracterul leziunii cerebrale și efectele ei asupra dinamicii intracerebrale. [8]

Studiul IMPACT a determinat că severitatea clinică avea cea mai mare valoare pronostică, fiind urmată de caracteristicile CT [42]. În baza rezultatelor studiului, a fost elaborat un calculator al prononsticului accesibil gratuit pe site-ul proiectului [32]. Un alt model, studiul MRC CRASH, utilizează vârsta, scorul GCS, reactivitatea pupilelor, prezența leziunilor extracraniene majore, și (opțional) rezultatelor CT pentru a calcula riscul decesului la 14 zile post-traumă și GOS la 6 luni pentru supraviețuitori [60].

17
17

Tabel 1.3

Puterea asocierii între predictor și rezultat (GOS ordinal) în TCC în baza de date IMPACT (n=8686) [42,50]

 

Odds Ratio (95% CI)*

 

Univariată

Multivarită†

Demografie

rsta

2,14 (2,00-2,28)

Sexul

M§

1

1

F

1,01 (0,92-1,11)

0,94 (0,85-1,04)

Originea etnică

Caucazian§

1

1

Negroid

1,30 (1,09-1,56)

1,44 (1,08-1,93)

Asian

1,09 (0,78-1,51)

1,22 (0,84-1,78)

Severitatea clinică

Scorul GCS motor

Absent Extensie anormală Flexie anormală Flexie Localizează/ Se supune comenzilor§

5,30 (3,49-8,04)

7,48 (5,6-9,98)

3,58 (2,71-4,73)

1,74 (1,44-2,41)

1

Reactivitatea pupilelor

Ambele reacționeaz㧠Una nu reacționează Ambele nu reacționează

1

2,70 (2,07-3,53)

4,77 (3,46-6,57)

Prezența insultelor secundare

Hipotensiunea

2,67 (2,09-3,41)

2,06 (1,64-2,59)

Hipoxia

2,08 (1,69-2,56)

1,65 (1,37-2,00)

Hipotermia

2,21 (1,56-3,15)

1,63 (1,11-2,40)

Anormalități structurale

Clasificarea CT

Clasa I

0,45 (0,35-0,67)

0,47 (0,32-0,70)

Clasa II§

1

1

Clasa III/IV

2,62 (2,13-3,21)

2,23 (1,83-2,72)

Leziuni masive pe CT Prezența hemoragiei subarahnoidiene traumatice Prezența hematomului epidural

2,18 (1,83-2,61)

1,48 (1,27-1,71)

2,64 (2,42-2,89)

2,01 (1,83-2,21)

064 (0,56-0,72)

0,63 (0,55-072)

Valori de laborator

Glucoza

1,68 (1,54-1,83)

1,45 (1,36-1,55)

pH

0,80 (0,74-0,88)

0,84 (0,67-0,92)

Timpul protrombinei

1,41 (0,99-1,99)

1,63 (1,40-1,89)

HemoglobinaSodiu <137 mmol/L

0,69 (0,60-0,78)

0,76 (0,66-0,88)

1,40 (1,22-1,60)

1,14 (0,91-1,43)

Leziunile extracraniene nu au fost incluse în nici unul din modele. *Din analiza cotelor (Odds) proporționale. †Ajustat pentru vîrstă, scorul GCS motor și reactivitatea pupilelor. ‡Odds ratio este pentru percentila 75-a în comparație cu percentila 25-a. § Categorie de referință. ¶ Categoria de referință pentru sodiu a fost considerată 137-142 mmol/L .

18
18

II.

MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE 2.1 Metodologia cercetării

Studiul propriu-zis realizează 2 obiective :

(1) aprecierea asocierii hipotensiunii arteriale sistemice (la etapa prespital) cu scorul GCS (la admitere) prin intermediul:

A. unui studiu caz-control și

B. calculului corelației implicând coeficientului de rang Spearman

(2) determinarea dependenței scorului GCS de hipotensiune prin intermediului:

C. regresiei categorice.

A. Studiu epidemiologic observațional retrospectiv tip caz-control

Pentru a demonstra “măsura de asociere” a hipotensiunii arteriale sistemice la etapa prespital cu scorului GCS la admitere, se stabilește ipoteza nulă (H 0 ) pentru studiu unidirecțional, anume H 0 : Pc-Pi=0, rata hipotensiunii arteriale la etapa prespital este acceași la pacienții cu TCC grave și moderate (Pi) ca și la pacienții cu TCC minore (Pc). Respectiv ipoteza alternativă, spre care intenționează studiul, H A :

Pc-Pi<0, rata hipotensiunii arteriale la etapa prespital este mai mare la pacienții cu TCC grave și moderate.

Lotul comun de studiu a fost selectat conform criteriilor:

Criterii de includere în studiu: toți pacienții adulți (definiți cu vârsta 18 ani) internați la CNȘPMU în perioada 11.2011 - 06.2012 cu traumatism cranio- cerebral acut, care au fost transportați de către ambulanță.

Criterii de excludere: gravide; decedat la sosire în spital; pacienții în fișa cărora lipseau informații despre TA sistolică la etapa prespital, GCS la internare.

19
19

Selectarea cazurilor din lotul comun de studiu a fost efectuată prin includerea pacienților ce corespund criteriului de eligibilitate – scorul GCS ≤12 în primele 24h, ceea ce detectă traumatismele cranio-cerebral moderate și severe.

Selecția lotului control din lotul comun a fost efectuată considerând element obligatoriu pentru includere scorul GCS 13÷15.

În calitate de lot control sunt pacienții cu un grad diferit al efectului final față de cei din lotul cazurilor, adică un TCC mai ușor și respectiv un scor GCS mai înalt. Însă, deoarece diferența dintre cazuri și control e mai mică decât prin compararea cazurilor cu TCC versus control fără TCC, puterea de a detecta un efect al expunerii la factorul de risc – scade. Astfel, pentru a crește abilitatea studiului de a detecta diferențe importante, lotul control depășește numeric lotul cazurilor de 4 ori [26].

Hipotensiune în acest studiu a fost considerată valoarea TA sistolică < 110 mm Hg, în conformitate cu studiul Berry C. et al., 2011 [2], ce redefinește hipotensiunea în TCC și studiul Burns B. et al., 2008 [10] ce redefinește hipotensiunea la etapa prespital.

Pacienți cu TCC incluși în studiu corespund codificării ICD-10 a traumatismului cranio-cerebral și au fost selectați după diagnosticul clinic definitiv din fișa medicală de staționar a bolnavului. Selectarea lotului comun de studiu a fost în baza analizei fișelor pacienților internați în CNȘPMU secțiile de neurochirurgie 1 și 2.

20
20
Totalitatea traumatismelor cranio- cerebrale din perioada 01.11.2011 – 30.06.2012 de la CNȘPMU Criteriile studiului
Totalitatea traumatismelor cranio-
cerebrale din perioada 01.11.2011
– 30.06.2012 de la CNȘPMU
Criteriile
studiului

Lotul comun de studiu

(Traumatisme cranio-cerebrale)

GCS≤12
GCS≤12
Nu
Nu

N=978

Criterii de includere:

Adult

TCC acut

Transportat cu

ambulanța

Criterii de excludere:

Gravide

Decedat la sosire în spital

Lipsa în fișă a informației despre GCS sau TAs

N=352

Da
Da

TCC minore

Selectare aleatoriu
Selectare
aleatoriu

Lotul cazurilor

Lotul control

(TCC medii și severe)

(TCC minore)

N=35
N=35

N=137

Lotul de studiu

N=172

Fig. 2.1 Definirea loturilor în studiu (schemă)

21
21

Volumul eșantionului este calculat după formula variabilelor cu răspuns dihotomic pentru mulțimi independente [22] :

cu răspuns dihotomic pentru mulțimi independente [22] : 2N – numărul total de pacienți (N –

2N – numărul total de pacienți (N – nr. de participanți în 1 grup)

total de pacienți (N – nr. de participanți în 1 grup) (Media aritmetică) Z a –

(Media aritmetică)

Z a valoarea critică a semnificativității statistice

Z β corespunde puterii statistice 1-β

Pc – probabilitatea hipotensiunii arteriale în lotul control

Pi – probabilitatea hipotensiunii arteriale în lotul de intervenție (grupul cazurilor)

Nivelul semnificativității studiului se consideră 2,5% (α = 0,025), ceea ce corespunde Z a =1,96 pentru test unilateral. Puterea statistică (1-β) a fost prestabilită 95%, ce corespunde Z β = 1,645.

Hipotensiunea arterială în lotul control este anticipată a fi 5% (Pc = 0,05); iar în lotul cazurilor 35% (Pi = 0,35) precum a fost documentată într-un studiu de 717 pacienți cu TCC închise grave înscriși în baza de date Traumatic Coma Data Bank, în care hipotensiune era considerată valoarea TAs <90 mm Hg [45].

este:

,

ce corespunde cu 43 pacienți per grup. În total, în studiu au fost incluși 172 pacienți, număr ce depășește minimul necesar pentru validarea veridicității studiului, ceea ce influențează pozitiv credibilitatea rezultatelor obținute.

Astfel,

numărul

minim

rezultatelor obț inute. Astfel, numărul minim estimat de pacienți pentru studiu 2{1,96 2 0, 2 

estimat

de

pacienți

pentru

studiu

2{1,96 2 0, 21 0, 2 1,645 0,05(1 0,05) 0,35(1 0,35) } /( 0,05 0,35) 86,36 86

2

2

2 N

22
22

B. Calculul corelației

În analiza statistică a datelor am ținut cont de tipul ordinal al variabilei scorului GCS [6], astfel informația colectată a fost analizată utilizând coeficientul de rang Spearman [41] pentru a evidenția corelația între o variabilă continuă (hTAp) și una ordinală (GCS), deci pentru a determina asocierea acestor două variabile. Spearman’s Rho a fost cercetat unilateral (one-tailed) pentru asociere pozitivă.

C. Regresia categorică

Ulterior s-a efectuat regresia categorică pentru a evidenția caracterul de dependență între variabile prin intermediul SPSS v20 (Statistical Package for the Social Sciences), procedurii CATREG, cu specificarea tipului ordinal al variabilei dependente GCS.

Anchetarea

Chestionarul utilizat în studiu conține următoarele variabile: vârstă, sex, mediul de trai, locul solicitării AMU, prezența stării de ebrietate la internare, data internării, diagnosticul clinic definitiv, codul diagnostic conform ICD-10, TA (prespital), GCS (admitere).

23
23

III.

SINTEZA REZULTATELOR ȘI DISCUȚII

3.1 Structura morbidității prin traumatisme cranio-cerebrale în Republica

Moldova

Tabel 3.1

Dinamica multianuală a leziunilor intracraniene (S06) în Republica Moldova, conform datelor Centrului Național de Management în Sănătate

 

Categoria de vîrstă

 
 

Copii

Adulți (18 ani și peste)

(0-17 ani

11

luni

Anul

29

zile)

Total

2007

9587

4073

13660

2008

6918

3268

10186

2009

5176

2143

7319

2010

5392

2464

7856

2011

4892

2360

7252

S06 Leziuni intracraniene în Republica Moldova

10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2007 2008 2009 2010
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2007
2008
2009
2010
2011
Anul
Numărul pacienților (Valoare absolută)

Adulți (18 ani și peste)1000 0 2007 2008 2009 2010 2011 Anul Numărul pacienților (Valoare absolută) Copii (0-17 ani 11

Copii (0-17 ani 11 luni 29 zile)2000 1000 0 2007 2008 2009 2010 2011 Anul Numărul pacienților (Valoare absolută) Adulți (18 ani

Fig. 3.1 Traumatismul cranio-cerebral prin leziuni intracraniene (S06) în Republica Moldova

Analiza datelor CNMS despre TCC în Republica Moldova relevă scăderea

numărului de traumatizați cu leziuni intracraniene pe parcursul ultimilor ani.

24
24
350 300 250 200 150 100 50 0 2011 2010 2009 Numărul de decese S020
350
300
250
200
150
100
50
0
2011 2010 2009
Numărul de decese
S020
S021
S027
S029
S060
S061
S062
S063
S064
S065
S066
S068
S069
S071
S079
T060
 

S020

S021

S027

S029

S060

S061

S062

S063

S064

S065

S066

S068

S069

S071

S079

T060

201114 43 2 16 0 1   18 7 5 28 26 91 172 3

14

43

2

16

0 1

 

18

7

5

28

26

91

172

3

6

2

20106 26 1 16   1 0 2 1 2 29 15 14 341 2

6

26

1

16

 

1 0

2

1

2

29

15

14

341

2

4

0

200918 33 6 17   1 0 1 0 2 12 12 4 295 20

18

33

6

17

 

1 0

1

0

2

12

12

4

295

20

1

0

Fig. 3.2 Structura multianuală a mortalității adulților prin traumatisme cranio- cerebrale în Republica Moldova

Letalitatea preponderentă în grupul de vârstă ≥18 ani o deține categoria S06.9 (leziune intracraniană nespecificată).

3.2 Structura morbidității populației mature a municipiului Chișinău prin traumatisme cranio-cerebrale

Tabel 3.2

Dinamica traumatismelor cranio-cerebrale în CNȘPMU conform datelor din sistemului informațional Hippocrates

Traumatisme cranio-cerebrale

 
 

ICD-10

2009

2010

2011

S020

Fractură a boltei craniene

-

 

- 5

S021

Fractură a bazei craniene

-

1 -

 

S027

Fracturi multiple ale craniului si oaselor fetei

2

 

- 1

25
25

S029

Fractură a craniului si a oaselor fetei, localizare nespecificată

-

4

-

S060

Leziune comotională

1588

1879

1778

S061

Edem cerebral traumatic

55

42

25

S062

Leziune cerebrală difuză

64

39

106

S063

Leziune a creierului in focar

96

81

180

S064

Hemoragie epidurală

55

28

16

S065

Hemoragie subdurală traumatică

50

33

65

S066

Hemoragie subarahnoidă traumatică

27

42

13

S068

Alte leziuni intracraniene

-

-

7

S069

Leziune intracraniană, nespecificată

1

2

1

S071

Leziune prin zdrobire a capului

-

-

-

S079

Leziune prin zdrobire a capului, parte nespecificată

-

-

-

T060

Leziuni ale creierului si nervilor cranieni cu leziuni ale nervilor si măduvei spinării la nivelul gâtului

-

-

-

 

Total

1938

2151

2197

2000 1500 1000 500 0 S020 S021 S027 S029 S060 S061 S062 S063 S064 S065
2000
1500
1000
500
0
S020
S021
S027
S029
S060
S061
S062
S063
S064
S065
S066
S068
S069
S071
S079
T060
2009
2010
2011

2009S020 S021 S027 S029 S060 S061 S062 S063 S064 S065 S066 S068 S069 S071 S079 T060

2010S020 S021 S027 S029 S060 S061 S062 S063 S064 S065 S066 S068 S069 S071 S079 T060

2011S020 S021 S027 S029 S060 S061 S062 S063 S064 S065 S066 S068 S069 S071 S079 T060

Fig 3.3 Numărul traumatismelor cranio-cerebrale din CNȘPMU conform ICD-10

La CNȘPMU cea mai numeroasă categorie de TCC sunt leziunile intracraniene (S06) 99%, cu subcategoria predominantă - comoția cerebrală (S060).

26
26

3.3 Analiza descriptivă a lotului de studiu

Perioada studiului 01.11.2011 30.06.2012 include 978 cazuri de TCC, dintre care 48 (4,9%) fatale conform ICD-10 codificate drept leziuni intracraniene (S06). Din numărul total de cazuri, au corespuns criteriilor studiului – 352 de fișe, care formează lotul comun de studiu. Toți pacienții cu scorul GCS ≤12 au constituit lotul cazurilor [n=35], iar din cei rămași a fost selectat în mod aleatoriu lotul control

[n=137].

Tablel 3.3

Profilul pacienților cu traumatism cranio-cerebral incluși în studiu [n=172]

Variabile

Valoarea

Vârsta (ani), Media ± SD

46,09 ± 19,11

Genul

 

Bărbați, n (%)

112

(65,11%)

Femeii, n (%)

60

(34,88%)

Mediul de trai

 

Urban, n (%)

123

(71,51%)

Rural, n (%)

49

(28,48%)

TA sistolică (prespital) mm Hg , Media ± SD

129,7 ± 23,27

TA sistolică (admitere) mm Hg, Media ± SD

123,45 ± 13,02

TA medie (prespital) mm Hg, Media ± SD

96,81 ± 14,60

GCS la admitere, n (%)

 

TCC Ușor (13-15)

137

(79,65%)

TCC Moderat (9-12)

30

(17,44%)

TCC Sever (3-8)

5 (2,9%)

Stare de ebrietate, n (%)

44

(25,58%)

27
27
S060 Leziune comoțională 80% S061 Edem cerebral traumatic S062 Leziune cerebrală difuză 4% 5% S063
S060 Leziune comoțională
80%
S061 Edem cerebral
traumatic
S062 Leziune cerebrală
difuză
4%
5%
S063 Leziune a creierului in
focar
7%
S064 Hemoragie epidurală
2%
1%
1%
S065 Hemoragie subdurală
traumatică
S066 Hemoragie
subarahnoidă traumatică

Fig. 3.4 Repartizarea TCC din lotul de studiu [n=172] conform ICD-10

61% 28% 2% 5% 2% 0,5% 2%
61%
28%
2%
5%
2%
0,5%
2%

1

Apartament

2

Stradă

3

Loc de muncă

4

Instituție medicală

5

Substație de AMU

6

Loc public

7

Școală

8

Instituție preșcolară

9

Poliție

10 Altele

Fig. 3.5 Distribuția pacienților din lotul de studiu [n=172] după locul de solicitare al serviciului asistenței medicale de urgență

Majoritatea pacienților (61%) [n=105] au solicitat serviciul AMU la apartament, ce presupune condițiile casnice drept factor al leziunilor cerebrale primare. Dintre aceștia, 13 (12%) pacienți erau în stare de ebrietate, confirmată de

28
28

testarea alcoolscopică la internare. În cazul celor care au solicitat AMU în stradă [n=49], 24 (49%) pacienți erau în stare de ebrietate.

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 10 20
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Distribuția pacienților după GCS și Vîrstă (ani)

Fig. 3.6 Distribuția pacienților din lotul de studiu [n=172] după scorul GCS și vîrstă

Majoritatea pacienților (64%) [n=110] din lotul de studiu au scorul GCS 15. Pacienții sub 45 ani constituie 54% [n=93], ce reflectă o distribuție omogenă a TCC între vârste. Pacienții cu TCC grave [n=5] sunt în grupul de vârstă ≤45 ani.

29
29
Fig. 3.7 Histograma presiunii arteriale sistolice (mm Hg) la etapa de prespital în lotul de

Fig. 3.7 Histograma presiunii arteriale sistolice (mm Hg) la etapa de prespital în lotul de studiu [n=172] În lotul de studiu [n=172] TAs la etapa prespital are distribuție non-normală, asimetrică la stânga, cu oblicitatea 1,54 și variația în boltire 3,68 (leptokurtosis). Majoritatea pacienților (64,5%) [n=111] aveau TAs normală la etapa prespital, în limitele 110÷139 mm Hg. Pacienți cu hipotensiune arterială sistemică (TAs <110 mm Hg) 7,55% [n=13]. Pacienți cu hipertensiune arterială 27,9% [n=48]. Dintre pacienții hipotensivi [n=13] 3 (23%) aveau traumatisme asociate, 2 (15%) – insuficiență cardiacă, 1(8%) - dilacerare cerebrală, 4 (30,8%) – TCC deschise.

30
30
Fig. 3.8 Histograma scorului GCS în lotul de studiu [ n =172] Scorul GCS în

Fig. 3.8 Histograma scorului GCS în lotul de studiu [n=172] Scorul GCS în lotul de studiu [n=172] are distribuție non-normală, asimetrică la dreapta, cu oblicitatea -1.97 și variația în boltire (kurtosis) 3.79 , ce se apropie de distribuția generală în populația de traumatizați cranio-cerebrali. Majoritatea studiilor care analizează TCC în functie de severitate, cuantificată dupa modelul GCS clasic relevă distribuții de tipul [14]:

- TCC minor: 80%

- TCC moderat: 10%

- TCC grav: 10%

31
31
Fig. 3.9 Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu [ n =172] în funcție

Fig. 3.9 Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu [n=172] în funcție de sexul pacienților Vârsta medie a pacienților incluși în studiu diferă în dependență de sex, fiind mai mare la grupul femenin [n=60] 59 ani, comparativ cu grupul masculin [n=112] 40 ani.

ani, comparativ cu grupul masculin [ n =112] – 40 ani. Fig. 3.10 Distribuția severității TCC

Fig. 3.10 Distribuția severității TCC în dependență de sex în lotul de studiu [n=172] TCC grave în lotul de studiu [n=172] sunt distribuite preponderent în grupul masculin, ce poate fi explicat prin numărul mai mare al pacienților în acest grup.

32
32

3.4 Analiza inferențială

Tabel 3.4

Studiul caz-control al traumatismelor cranio-cerebrale

 

Cazuri (TCC MODERATE și SEVERE) GCS ≤12

Control

 

(TCC MINORE)

GCS 15-13

Total

hTAp +

6

7

13

hTAp -

29

130

159

Total

35

137

172

Raportul cotelor (Odds ratio) este:

OR

6 7   130 29 3,84 3,8

p=0.016, 95% CI [1.2, 12.29]. Valoarea calculată p=0,016, unde p<α, permite a respinge ipoteza nulă (H 0 ) și accepta ipoteza alternativă.

Hipotensiunea arterială sistemică la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecventă în TCC severe și medii comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29]. Raportul cotelor (OR) nu într-atât prezice boala, întrucît estimează puterea unui factor de risc. Deasemeni, OR arată puterea asocierii între variabila pedictor și efectul de interes, iar valoarea OR între 3÷10 indică o asociere puternică [35].

Scorul GCS evaluat la internare, are valori mai mici în grupul cu hipotensiune arterială la etapa prespital [n=13] (11.8 GCS) față de grupul normotensiv [n=111] (13.8 GCS), p=0.001, t=3.44. De asemenea, severitatea clinică a fost mai mare în grupul hipotensiv (11.8 ± 2.8 GCS) versus hipertensiv (14.3 ± 1.7 GCS), t=4.16, p=0,0001. Valorile au fost obținute la analiza bidimensională (2-tailed) cu testul t- Student cu varianțe egale pentru două eșantioane (homoscedatic).

Valoarea estimată, pentru lotul de 172 pacienți cu TCC, a coeficientului de rang Spearman este ρ(170)=0,288 (p<0,0005), ce măsoară corelația între variabila continuă (TA) și ordinală (GCS). Această valoare indică o corelație slabă [56], care este interpretată: tensiune arterială (de la etapa prespital) nu este asociată cu scorul GCS la admitere. Rezultatul, probabil poate fi explicat prin influența certă a anumitor

33
33

diapazoane restrânse a cifrelor TAs asupra scorului GCS. Astfel, am cercetat mai specific influența TA, anume a hipotensiunii (la etapa prespital) asupra scorului GCS. Pentru aceasta, din lotul de studiu [n=172] am selectat toți pacienții hipotensivi (la etapa prespital) [n=13]. Însă corelația înaltă [56] estimată ρ(11)=0,418 (p=0,078) nu poate fi considerată semnificativă, din cauza p>0,05 că eșuează a respinge ipoteza nulă din testele de corelație, H 0 : r=0 (nu există corelație între variabile).

În baza aceluiași lot de pacienți hipotensivi cu TCC [n=13], a fost efectuată regresie categorică pentru a constata măsura în care hipotensiunea arterială la etapa prespital poate prezice scorul GCS la admitere. S-a determinat o corelație pozitivă moderată (r=0,636) și modelul de regresie a explicat 41% din totalul dispersiei (varianță). Modelul avea o compatibilitate bună (F=7, p=0.02), ce permite a respinge H 0 : β=0 (GCS nu este dependent de hTAp).

Sumarul regresiei categorice

Coeficientul

standartizat β

Eroarea Standard

TAsJp

0,636

0,256

Tabel 3.5

*TAsJp – Tensiunea arterială sistolică joasă la etapa prespital (<110 mm Hg)

Interpretând valoarea coeficientului standartizat β se constată modificarea scorului GCS (la admitere) cu 0,63 deviații standard odată cu modificarea TAs (<110 mm Hg) cu o singură deviație standard. Notă: În lotul de hipotensivi cu TCC [n=13], deviația standard a GCS: SD GCS =2,86; deviația standard a TAsJp: SD TAs =5,54.

Modelul obținut la regresia categorică în baza lotului hipertensiv [n=48] a exprimat corelație slabă între hipertensiunea arterială și scorul GCS (r=0,285) și a reușit să explice doar 8% din varianță, având o compatibilitate bună (F=4, p=0.05). Probabil cauza ar fi prezența la unii pacienți a hipertensiunii arteriale cronice, care determină prin mecanism adaptativ devierea curbei autoreglatorii „CBF-TAmediela dreapta, acești pacienți fiind abili a suporta valori mai mari ale CPP (80÷180mm Hg)

34
34

[73, 4].

Tipul retrospectiv al studiului nu a permis a exclude cu certitudine aceast

item.

studiului nu a permis a exclude cu certitudine aceast item. Fig.3.11 Efectul modificării CBF în dependență

Fig.3.11 Efectul modificării CBF în dependență de variația tensiunii arteriale medii la pacienții normotensivi și hipertensivi. Adaptat din articolul original elaborat de Tietjen et al.[73]

3.5 Analiza cauzală. hTAp și GCS - asociere sau cauzalitate?

Cu scop de a analiza relația de cauză-efect între hTAp și scorul GCS (la admitere) am folosit criteriile de cauzalitate a lui Bradford Hill, un instrument epidemiologic ce include un grup de 9 condiții necesare pentru a asigura justificare adecvată a relației de cauzalitate între un eveniment și consecință.

i.

Secvența

sistemică survine din momentul leziunii cerebrale primare. Hipotensiunea este considerată factor de agresiune pentru leziune cerebrală secundară. În cazul studiului actual, datorită unui scurt timp de transport, leziunea cerebrală secundară nu reușește să se manifeste la internare – când este evaluat scorul GCS (de admitere). Conform unui propriu studiu pilot cu [n=87] pacienți cu TCC, timpul mediu de la primirea apelului până la internare a fost t med =45,8±16,9 minute. Astfel, reducerea scorului GCS odată cu avansarea hipotensiunii rămâne a depinde de altă cauză decât leziunea cerebrală

arterială

temporală

(expunerea

precede

efectul):

hipotensiunea

35
35

secundară. Cert este că hTAp diminuă scorul GCS [28], iar plauzibilitatea biologică a acestei secvențe urmează să fie explicată.

ii. Puterea asocierii: corelație pozitivă moderată (r=0,63), estimată prin studiul propriu-zis în baza unui lot de 13 pacienți cu TCC. Curent, nu există nici un studiu publicat care ar evalua asocierea între hTAp și scorul GCS.

iii. Relaţia doză-efect sau gradientul biologic (expunerea sporită ar trebui să crească sau să scadă incidența efectului): Schenarts et al., în baza unui studiu observațional retrospectiv asupra 2207 pacienți traumatizați repartizați în 2 grupe: hipotensivi (TAs ≤90 mm Hg la nivel prespital și TAs normală la internare, >90 mm Hg) și normotensivi (TAs normală atât la nivel prespital, cât și la admitere), a determinat (cu valoarea p<0.0001) un scor GCS inferior în grupul hipotensiv (10.8 GCS) în comparație cu cel normotensiv (14.0 GCS) [64]. Studiul propriu a determinat hipotensiunea arterială la etapa prespital fiind de 3,8 ori mai frecventă în TCC severe și moderate comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29], și un scor GCS mai mic în grupul cu hipotensiune arterială la etapa prespital (11.8 GCS) față de grupul normotensiv (13.8 GCS), p=0.001, ce indică o severitate mai mare a TCC, deci și un scor GCS mai mic, în grupul hipotensiv.

iv. Reversibilitatea: lipsesc dovezi că corecția hTAp crește scorul GCS, cu toate că sunt evidențe certificate de BTF cu nivelul III [28] ci corijarea hTAp scade mortalitatea pacienților cu TCC. Unii autori sugerează ameliorarea scorului GCS după administrarea soluțiilor saline hipertone sau manitolului [57, 58], efecte care însă au fost cercetate în alte condiții decît TCC, anume în edem cerebral și herniere transtentorială; cu creșterea scorului GCS≥2 puncte timp de 1 oră de la administrarea soluției saline de 23,4% [36].

v. Concordanţa: asocierea sugerată nu intră în conflict cu cunoștințele curente. BTF a emis recomandare cu nivelul III de calitate a evidenței, ce consideră necesară corectarea hipotensiunii arteriale înainte a evalua scorul GCS, din motivul afectării negative a scorului GCS de hipotensiunea arterială [28].

36
36

Novkoski et al. au cercetat relația TAmedie scor GCS și au determinat

absența corelației statistic semnificative, efect pe care autorii îl explică prin

utilizarea procedeelor iatrogene orientate spre menținerea TA medii [53].

vi. Plauzibilitate biologică: în condițiile pacientului traumatizat cranio-cerebral

autoreglarea este adesea dereglată [43], și astfel hipotensiunea arterială

sistemică reduce CPP [52, 62] și CBF [51]. În cazul autoreglării intacte, hTA

induce vasodilatație și creșterea ICP [51, 62]. Ambele mecanisme în practică

diminuă scorul GCS. Oxigenarea cerebrală inadecvată determină reducerea

activității electrice neuronale [57], procese brut obiectivizate prin intermediul

GCS. Diminuarea treptată a CBF (<30 mL/100g/min) determină reducerea

progresivă a amplitudei cu atenuarea frecvențelor înalte pe EEG, iar la

scăderea CBF sub 15-20mL/100g/min activitatea electrică cerebrală sistează

Hipotensiune arterială sistemică
Hipotensiune arterială
sistemică

[29].

Autoreglarea intactă Autoreglarea dereglată ↓CPP ↑ICP ↑Vasodilatația ↓CBF ↑CBF ↓ scorul GCS
Autoreglarea intactă
Autoreglarea dereglată
↓CPP
↑ICP
↑Vasodilatația
↓CBF
↑CBF
↓ scorul GCS

Fig.3.12 Asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS Legendă:

relație cauzalăAsocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS Legendă: relație de asociere sau corelație 37

relație de asociere sau corelațiescorul GCS Fig.3.12 Asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS Legendă: relație cauzală 37

37
37

Notă: Tabelul descriptiv al corelațiilor și asocierilor cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS la pacienții cu TCC, este prezent în anexă (Tabelul 6.1).

vii.

Specificitate: absentă. Scorul GCS este redus de factori variați, care includ hipotensiunea arterială, hipoxemia, hipotermia [40, 28], hipoglicemia, administrarea preparatelor sedative, opioide [28], etc. Hipotensiunea, la rândul său, are efecte multiple - diminuarea scorului GCS fiind doar unul dintre ele.

Astfel, hTAp poate diminua scorul GCS, dar nu toți dintre cei cu scor GCS mic au avut hipotensiune arterială la etapa prespital, relație ce denotă cauză sufientă dar nu necesară.

viii.

Analogie: nesugestivă.

 

ix.

Demonstrație

experimentală:

necunoscută,

nu

a

fost

cercetată

expunerea

gradată a traumatizaților cranio-cerebrali la hipotensiune arterială din motive etice.

Concluzie: Inferența cauzală a afirmației “hipotensiunea arterială la etapa prespital reduce scorul GCS” este susținută de 5 din 9 condiții enunțate de Bradford Hill, care însă sunt considerate esențiale și au fost suficiente pentru a argumenta cauzalitatea unor asociații slabe precum alcool-cancer mamar, vasectomie – cancer de prostată [75]. Aceste criterii sunt: prezența secvenței temporale, puterea de asociere, relația doză-efect, concordanță, plauzibilitate biologică.

38
38

IV. CONCLUZII. RECOMANDĂRI. 1) Instabilitatea hemodinamică la etapa de prespital este permanent în detrimentul pacientul traumatizat cranio-cerebral, hipotensiunea fiind un prejudiciu mai grav (14.3 ± 1.7 GCS) pentru severitatea clinică decît hipertensiunea arterială (11.8 ± 2.8 GCS), p=0,0001. 2) Hipotensiunea arterială sistemică la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecventă în TCC severe și moderate comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29]. Scorul GCS a fost găsit a fi dependent de valoarea TAs când aceasta este mai mică de 110 mm Hg, prin prezența corelației pozitive moderate (r=0,636). Într-un diapazon mai larg (90÷240mm Hg) se pierde asocierea între tensiunea arterială (de la etapa prespital) și scorul GCS la admitere, ρ(170)=0,288

(p<0,0005).

3) Pronosticul pacienților traumatizați cranio-cerebral depinde în mare măsură de astfel de predictorii clinici precum scorul GCS inițial post-resuscitare[54, 27, 17] sau scorul GCS la internare[17]. La rândul său, scorul GCS evaluat la internare, a avut valori mai mici în grupul hipotensiv la etapa prespital (11.8 GCS), față de grupul normotensiv (13.8 GCS), p=0.001. Am depistat că 41% varianță a scorului GCS din grupul hipotensiv a putut fi prezisă în dependență de hTA, conform modelului de regresie categorică calculat în studiu. Prin urmare hipotensiunea arterială influențează pronosticul în TCC și prin alterarea scorului GCS, nu doar independent de el. Pentru a crește veridicitatea, această aserțiune necesită a fi cercetată pe un lot numeric mai extins decât lotul din studiu [n=13], luând în considerare rezultatele contradictorii publicate [40, 15, 8]. Folosirea unui criteriu științific actual al hipotensiunii arteriale la etapa prespital în TCC [2, 10], este o diferență semnificativă a studiului propriu-zis, ce necesită a fi considerată în avantaj defavorii numerice a lotului de studiu și dapazonului restâns al hipotensiunii arteriale (90÷110 mm Hg). 4) Influența instabilității hemodinamice la etapa prespital asupra pronosticului am reușit a o demonstra doar în baza hipotensiunii arteriale, nu și în baza

39
39

hipertensiunii arteriale – precum menționează studiile de rigoare [11]. Cauze posibile ar putea fi: (1) tipul retrospectiv al studiului care nu permite a diferenția hipertensiunea arterială cronică de cea acută, apărută după TCC, cea care este argumentată fiziopatologic a avea repercusiuni asupra perfuziei cerebrale [66] și implicit asupra scorului GCS și pronosticului; (2) eroarea sistematică de selecţie (selection bias) datorită excluderii din studiu a persoanelor decedate până la internare. 5) Relația de cauzalitate între hipotensiunea arterială la etapa prespital și scorul GCS a fost confirmată în baza a 5 din 9 criterii propuse de Bradford Hill, care însă sunt considerate esențiale [75].

Recomandări practice

1) Corectarea hipotensiunii arteriale în normotensiune preventiv evaluării scorului GCS, cu scop de a evita managementul și pronosticul inadecvat. 2) Evaluarea repetată a scorului GCS, pentru a detecta ameliorare sau deteriorare 3) Managementul la etapa prespital se stabilește în baza scorului GCS inițial, și poate fi ajustat ulterior în dependență de dinamica scorului GCS

40
40

BIBLIOGRAFIE:

1. Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options. Investing in Health Research and Development (Document TDR/Gen/96.1). Geneva: World Health Organisation, 1996.

2. Berry C., Ley E.J., Bukur M., et al. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury. 2012 Nov;43(11):1833-7.

3. Bhat R., Hudson K., Sabzevari T. An Evidence-Based Approach To Severe Traumatic Brain Injury. Emergency medicine practice. 2008 Dec 10(12):1-24.

4. Bonner S., Ryan J. Chapter 26.2 Perfussion (pp 458-460). In Smith J., et al (Eds.) Oxford Desk Reference of Major Trauma. New York, Oxford University Press, 2011.

5. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C., Newlon P.G., Young H.F. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg. 1991 Nov;75(5):685-93.

6. Bowers D. Chapter 1: First things first - the nature of data. Medical Statistics from Scratch. An Introduction for Health Professionals. Second Edition. John Wiley & Sons. Chichester, England, 2008.

7. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3rd edition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S1-106.

8. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical care. Early Indicators of Prognosis in Severe Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2000; 17:449-627.

9. Bramlett H.M., Dietrich W.D. Pathophysiology of cerebral ischemia and brain

trauma: Similarities and differences. J Cereb Blood Flow Metab. 2004

Feb;24(2):133-50.

10.Bruns B., Gentilello L., Elliott A., Shafi S. Prehospital hypotension redefined. J Trauma. 2008 Dec; 65(6):1217-21. PMID: 19077604

41
41

11.Butcher I., Maas A.I., Lu J., et al. Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J

Neurotrauma. Feb 2007;24(2):294-302. 12.Chesnut R., Gautille T., Blunt B., Klauber M., Marshall L. Neurogenic Hypotension in Patients with Severe Head Injuries. J Trauma. 1998 Jun;44(6):958-63; discussion 963-4. 13.Cifu D., Bowles, A., Hurley, R., et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Concussion/Mild Traumatic Brain Injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. USA. 2009 14.Ciurea A.V. Tratat de neurochirurgie, Volumul I. Editura Medicală, București,

2010.

15.Corral L., Javierre C.F., Ventura J.L., et al. Impact of non-neurological complications in severe traumatic brain injury outcome. Crit Care. 2012 Mar

12;16(2):R44.

16.Crivceanchii L.D. Capitolul X. Urgențe traumatologice. Urgențe medicale:

Ghid practic. Ediția II-a. Chișinău, 2009. 512p. 17.Davis D., Serrano J., Vilke G., et al. The Predictive Value of Field Versus Arrival Glasgow Coma Scale Score and TRISS Calculations in Moderate-to- Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma. 2006 May; 60(5):985-990. 18.Dawodu S.T. Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. Retrieved AUG 2012, from

19.Della Corte F., Giordano A., Pennisi M.A., Barelli A., Caricato A., Campioni P., Galli G. Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in the first 48 hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(7):636-41; discussion 641-2.

20.Faul M., Xu L., Wald M., Coronado V. Traumatic Brain Injury in the United States. Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths 20022006. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for

42
42

Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and Control, 2010. www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury 21.Finfer S.R., Cohen J., Severe traumatic brain injury. Resuscitation 2001; 48(1):

7790.

22.Friedman L.M., Furberg C.D., DeMets D.L. Chapter 8: Sample size. Fundamentals of Clinical Trials (pp. 133-162). Springer-Verlag New York Inc., United States, 2010. 23.Glasgow Coma Scale, Centers for Disease Control and Prevention, Mass Casualities, May 2003. Retrieved SEPT 2012, from http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/pdf/glasgow-coma-scale.pdf 24.Gordon E., von Holst H., Rudehill A. Outcome of head injury in 2298 patients treated in a single clinic during a 21-year period. J Neurosurg Anesthesiol. 1995 Oct;7(4):235-47. 25.Greve M., Zink B. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Mount Sinai Journal of Medicine 76:97104, 2009. 26.Grimes D.A., Schulz K.F. Compared to what? Finding controls for case- control studies. Lancet 2005; 365: 142933. 27.Groom R., Oakley P.A. Secondary brain injury: mechanisms and prevention. Current Anaesthesia and Critical Care (1997) 8, 248-253. 28.Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. 2nd ed. New York (NY): Brain Trauma Foundation; 2007. 29.Gullo A. Acute head injury (pp 115-138). Anaesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency Medicine, Volume 1. Springer-Verlag, Italia, Milano 2004. 30.Haddad S., Arabi Y. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:12. 31.Hyder A.A., Wunderlich C.A., Puvanachandra P., Gururaj G., Kobusingye O.C., The impact of traumatic brain injuries: A global perspective. NeuroRehabilitation 2007;22(5):341-53.

43
43

32.IMPACT Study. Prognostic calculator. Coefficients model fit 2006. Retrieved SEPT 2012, from http://www.tbi-impact.org/?p=impact/calc 33.Jennett B. The history of the Glasgow Coma Scale: an interview with professor Bryan Jennett. Interview by Carole Rush. Int J Trauma Nurs. 1997 Oct-

Dec;3(4):114-8.

34.Jennett B., Snoek J., Bond M.R., Brooks N. Disability after severe head injury:

observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981 April; 44(4): 285293. 35.Jung B. A Brief Introduction to Epidemiology - X. Epidemiologic Research Designs: Cohort Studies. Retrieved AUG 2012, from

36.Koenig M.A., Bryan M., Lewin J.L. 3rd, et al. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology 2008;70:1023-1029. 37.Kushi H., Saito T., Makino K., Hayashi N. IL-8 is a key mediator of neuroinflammation in severe traumatic brain injuries. Brain Edema XII:

Proceedings of the 12th International Symposium: Hakone, Japan, November 10-13, 2002. Edited by Kuroiwa T., et al. Springer-Verlag Wien, New York,

2003.

38.Labi M.L., Horn L.J. Hypertension in traumatic brain injury. Brain Inj. 1990

Oct-Dec;4(4):365-70.

39.Laxamana-Salud L., Mariano G.S.L. Hypertonic saline vs. mannitol in the management of cerebral edema: A one year experience. Philippine Journal of Neurology 10(2):66-67 40.Legome E., Shockley L.W. Section 2: The injured patient. Trauma: A Comprehensive Emergency Medicine Approach. Cambridge University Press, 2011, pp 58-59. 41.Lehman A., O’Rourke N., Hatcher L., Stepanski E.J. Chapter 5: Measures of Bivariate Association. JMP® for Basic Univariate and Multivariate Statistics:

A Step-by-Step Guide. Cary, NC: SAS Institute Inc. 2005.

44
44

42.Lingsma H.F., Roozenbeek B., Steyerberg E.W., Murray G.D., Maas A.I. Early prognosis in traumatic brain injury: from prophecies to predictions. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):543-54. 43.Littlejohns L., Bader M.K. Prevention of secondary brain injury: targeting technology. AACN Clin Issues. 2005 Oct-Dec;16(4):501-14. 44.Lollis S., Quebada P., Friedman J. Chapter 12: Traumatic brain injury. Handbook of Clinical Neurology, Vol 90. Disorders of Consciousness. New York, Elsevier 2008. 45.Marion W.D. Traumatic Brain Injury. New York, Georg Thieme, 1999. 320p. pp58-59, 110-114. 46.McHugh G.S., Engel D.C., Butcher I., et al. Prognostic Value of Secondary Insults in Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):287-93. 47.Menon D.K., Schwab K., Wright D.W., Maas A.I., on behalf of The Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement:

definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91: 1637-40. 48.Miñambres E., Ballesteros M.A., Mayorga M., Marin M.J., Muñoz P., Figols J., López-Hoyos M. Cerebral apoptosis in severe traumatic brain injury patients: an in vitro, in vivo, and postmortem study. J Neurotrauma. 2008

Jun;25(6):581-91.

49.Minardi J., Crocco T.J. Management of Traumatic Brain Injury: First Link in Chain of Survival. Mt Sinai J Med. 2009 Apr;76(2):138-44. 50.Murray G.D., Butcher I., McHugh G.S., Lu J., Mushkudiani N.A., Maas A.I., Marmarou A., Steyerberg E.W. Multivariable Prognostic Analysis in Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):329-37.

45
45

51.Murthy T., Bhatia P., Sandhu K., Prabhakar T., Gogna R.L. Secondary Brain Injury: Prevention and Intensive Care Management. Indian Journal of Neurotrauma 2005, 2(1): 7-12. 52.Neurotrauma: Acute Management of Traumatic Brain Injury. Retrieved JUL 2012, from http://www.trauma.org/archive/neuro/acutemanagement.html 53.Novkoski M., Gvozdenovic A., Kelecic M. et al. Correlation between Glasgow Coma Scale and intracranial pressure in patients with severe head injury. Acta clin Croat 2001; 40:191-195 54.Oestern H.J., Trentz O., Uranüs S. Chapter 1: Traumatic Brain Injury. Head, Thoracic, Abdominal, and Vascular Injuries: Trauma Surgery I. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2011. pp 1-93. 55.Osler T., Glance L., Bedrick E. Chapter 3: Injury Severity Scoring: Its Definition and Practical Application. In Asensio J., Trunkey D. (Eds) Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care (pp 10-21). Philadelphia, USA. Mosby, 2008 56.Palant J.F. Chapter 11: Correlation. SPSS Survival Manual: A step by step guide to data analysis using SPSS for Windows. Open University Press 2005. 57.Perrey S. Decrease in cerebral oxygenation influences central motor output in humans. Acta Physiologica, 2009, (196):279281. 58.Pimentel L., Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical spine trauma. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:719-738 59.Porth C.M. Chapter 51: Disorders of Brain Function. Traumatic Head Injury. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 60.Prognostic model for predicting outcome after traumatic brain injury (online calculator). MRC Crash Trial website. Available at:

2012.

46
46

61.Rangel-Castilla L., Gasco J., Hanbali F., Salinas P. Closed Head Trauma. Retrieved AUG 2012, from http://emedicine.medscape.com/article/251834 62.Rosner M.J., Rosner S.D., Johnson A.H. Cerebral perfusion pressure:

management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995 Dec;83(6):949-

62.

63.Sartorius D., Le Manach Y, David J.S. et al. Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to

predict mortality in trauma patients. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):831-7. 64.Schenarts P.J., Phade S.V., Agle S.C., et al. Field hypotension in patients who arrive at the hospital normotensive: a marker of severe injury or crying wolf? N C Med J. 2008 Jul-Aug;69(4):265-9. PMID: 18828314. 65.Scurtov N., Ciubotaru E., Codreanu O., et al. Pacientul cu traumatism craniocerebral sever. Aspecte de abordare contemporană la etapa de prespital. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe medicale. 2(30)/2011:199-

203.

66.Shiozaki T. Hypertension and Head Injury. Current Hypertension Reports 2005, 7:450453. 67.Shutter L.A., Narayan R.K. Blood Pressure Management in Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3 Suppl):S37-8. 68.Sidebotham D., Gillham M. Chapter 20. Hemodynamic instability and resuscitations (pp295-315). In Sidebotham D. (Ed.) Cardiothoracic critical care. Elsevier Butterworth-Heinemann, 2007. 672p. 69.Signorini D.F., Andrews P.J., Jones P.A., Wardlaw J.M., Miller J.D. Adding insult to injury: the prognostic value of early secondary insults for survival

after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Jan;66(1):26-

31.

70.Su F., Raghupathi R., Huh J. Traumatic Brain Injury in Children. Retrieved AUG 2012, from http://emedicine.medscape.com/article/909105

47
47

71.Tagliaferri F., Compagnone C., Korsic M., Servadei F., Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) (2006) 148: 255268. 72.Thurman, David J., Kraus, Jess F., Romer, Claude J. Standards for Surveillance of Neurotrauma . World Health Organization. Safety Promotion and Injury Control. Division of Emergency and Humanitarian Action Geneva, Switzerland, 1995, CDC. Retrieved JUL 2012, from

73.Tietjen C.S., Hurn P.D., Ulatowski J.A., Kirsch J.R. Treatment modalities for hypertensive patients with intracranial pathology: options and risks. Crit Care Med. 1996 Feb;24(2):311-22. 74.Vespa P.M. Q.12 Should I Monitor Cerebral Blood Flow After Traumatic Brain Injury? General Management of Brain-Injured Patients (pp 141-149). In Valadka A. B., Andrews B. T. (Eds.) Neurotrauma: Evidence-Based Answers to Common. Questions. New York: Thieme, 2005. 75.Weed D.L. On the use of causal criteria. International Journal of Epidemiology 1997, 26:1137-1141. 76.Yates D, Breen K., Brennan P., et al. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. Clinical guidelines, CG56 - Issued: September 2007. London: National Collaborating Centre for Acute Care (UK). 77.Zafar S.N., Millham F.H., Chang Y., et al. Presenting Blood Pressure in Traumatic Brain Injury: A Bimodal Distribution of Death. J Trauma. 2011;71:

11791184.

48
48

ANEXE

Tabel 6.1

Corelații și asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS la pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale

Asocierea de

Sursa

Descrierea succintă a studiului

Rezultate

interes

CBF-GCS;

Della Corte F, Giordano A, Pennisi MA, et al. Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in the first 48 hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(7):636- 41; discussion 641-2.

Studiu prospectiv în baza a 23 pacienți cu TCC grav, internați în secția terapie intensivă generală, cărora li s-a efectuat CT, determinarea CBF, ICP și monitorizarea saturației cu oxigen în sângele din bulbul jugular în primele 48 ore de la traumă.

CBF în primele 48 ore de la traumă variază într-o gamă largă (8.0 ÷ 60.0 ml/100 g/min) și nu este corelat cu gravitatea (F = 2.151, p = 0.142) sau pronosticul (F = 0.491, p = 0.622: rs = 0.251, p = 0.246).

CBF-GOS

CBF-GCS;

Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Young HF.Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg. 1991

Nov;75(5):685-93.

Studiu în baza a 186 adulți cu TCC grav, cărora li s-a efectuat CT și evaluarea CBF, AVDO 2 în primele 24 ore de la traumatism pe parcursul a fiecare 6 ore.

Corelație directă între scorul GCS motor și CBF (coeficientul Spearman ρ(184)=0.69, p<0.001) în primele 8 ore de la traumă. Corelația se pierde după 12 ore de la traumă. Un model similar e remarcat și în relație cu pronosticul.

CBF-GOS

CBF-GCS

Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, Ward JD, Zimmerman RS, Li Z, Choi SC, Young HF. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. J Neurosurg. 1989

Studiu în baza a 72 copii cu vârsta cuprinsă între 3÷18ani cu TCC grav, la care a fost estimat CBF, AVDO 2 , CMRO 2 în primele 12 ore de la traumă.

Corelație pozitivă statistic nesemnificativă între CBF și GCS în primele 24 ore după traumă. Această tendință este inversă după 24 ore de la traumă, unde înregistrarea valorilor mai hiperemice corespundea scorul GCS mai inferior

(p<0.05).

Jul;71(1):63-71.

TAmedie-GCS;

Novkoski M., Gvozdenovic A., Kelecic M. et al. Correlation between Glasgow Coma Scale and intracranial pressure in patients with severe head injury. Acta clin Croat 2001; 40:191-195

Studiu observațional prospectiv în baza a 24 pacienți cu TCC grav internați în secția terapie intensivă neurochirurgicală, la care au fost monitorizate ICP, CPP, TA medie pe o durată de 1÷7 zile.

Absența corelației statistic semnificative între TA medie și scorul GCS. Corelație negativă între scorul GCS și ICP (p=0,006) și corelație pozitivă între scorul GCS și CPP (p=0,016)

CPP-GCS;

ICP-GCS.

49
49

CMRO 2 -GCS; CMRGlc-GCS.

Zaaroor M., Mahamid E., Shik V., Soustiel J.F. Course of cerebral blood flow and metabolism following severe brain injury. Correlation with neurological function and outcome. Indian Journal of Neurotrauma 2007,

Studiu observațional prospectiv în baza a 55 pacienți cu TCC grave, cu vârsta cuprinsă între 16-82 ani, cărora li s-a estimat CBF, CMRO 2 , CMRGlc.

Corelație statistic semnificativă (p=0,0001) între CMRO 2 și GCS. Absența corelației între CMRGlc și GCS (p=0,659). Valorile joase ale CBF erau asociate cu pronostic rezervat (p<0,0001).

4(1):25-29.

CBF-GCS; CMRO 2 -GCS.

Chieregato A., Tanfani A., Fainardi E. A Practical Approach to Interpretation of CBF Measured by Mean of Xenon-CT in Patients with Traumatic Brain Injury. The Open Neurosurgery Journal, 2010, 3, 28-58

Nespecificat

Lipsa asocierii între CBF și GCS, și o asociere slabă între CMRO2 și GCS.

Viteza fluxului în artera cerebrală medie – scorul GCS

Chan K.H., Miller J.D., Dearden N.M. Intracranial blood flow velocity after head injury: relationship to severity of injury, time, neurological status and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 September; 55(9):

Studiu observațional prospectiv în baza a 121 pacienți cu TCC grave (50), moderat (16) și minor (55) cărora li s-a evaluat viteza fluxului sanguin prin artera cerebrală medie cu ajutorul Doppler ultrasonografiei transcraniene.

Corelație (r=0.46, p<0,01) între viteza fluxului sanguin prin artera cerebrală medie - scor GCS la admitere, și absența corelației între aceleași variabile la externare.

787791.

CPP-GCS;

Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure:

Studiu observațional prospectiv în baza a 158 pacienți mai mari de 14 ani, cu TCC grave, divizați în 2 grupuri: cei cărora li s-au administrat vasopresoare (CPP<70 mm Hg) și cei cărora nu.

Pacienții care necesitau vasopresoare (CPP<70 mm Hg) aveau scorul CGS inferior celor ce nu necesitau, 4.7±1.3 vs. 5.4±1.2 respectiv. Pacienții cu suport vasopresor necesitau cantități mai mari de manitol, și ICP-ul lor la admitere era 28.7±20.7 versus 17.5±8.6 mm Hg grupul non-vasopresor.

management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995

Dec;83(6):949-62.

ICP-GCS

Yuan ZH, Zhu JY, Huang WD, et al. Early change of plasma and cerebrospinal fluid arginine vasopressin in traumatic subarachnoid hemorrhage.Chin J Traumatol. 2010

Studiu caz-control în baza a 21 pacienți cu hemoragie subarahnoidiană traumatică și 18 voluntari sănătoși ca grup control, cărora li s-a estimat nivelul de arginin- vasopresină în LCR în primele 24 ore de la traumă.

La pacienții cu hemoragie subarahnoidiană traumatică ICP era mai înaltă în grupul GCS≤8 decât în cel GCS>8 (25.9±9.7 vs 17.6±5.2,

p<0.05).

Feb;13(1):42-5.

50
50

ICP-GCS; ICP-ISS; ICP-PbtO 2 ; GCS-PbtO 2 .

Katsnelson M, Mackenzie L, Frangos S, et al. Are initial radiographic and clinical scales associated with subsequent intracranial pressure and brain oxygen levels after severe traumatic brain injury? Neurosurgery. 2012 May;70(5):1095-105; discussion 1105.

Studiu obervațional în baza

Nu a fost depistată nici o

a

101 pacienți cu vîrsta 26-

relație între GCS sau ISS și subsecvent ICP, PbtO2.

55 ani, cu TCC grave, cărora

li

s-a efectuat CT și s-a

 
 

monitorizat ICP și PbtO2 pe

durata aflării în secția terapie intensivă.

ICP-GCS;

Tsarenko, S. V.; Guseynova, K. T.; Petrikov, S. S.; Krylov, V. V. The significance of CT and detailed neurological examination for non- invasive evaluation of intracranial hypertension:

Studiu observațional în baza

In perioada pre-operatorie

a

48 pacienți cu scorul GCS

corelația era absentă (r = - 0.02; p = 0.196; n = 48), iar post-operator corelația era bună - după evacuarea hematomului și craniotomie decompresivă (r = -0.47; p = 0.007; n =

8.1±2.1 la admitere, dintre care 32 cu TCC grave, 7 cu AVC hemoragic, 7 cu ruperea aneurismului, 2 cu ruperea malformației

arterio-venoase. Pacienților

E-1. European Journal of Anaesthesiology, 2005

s-a efectuat CT, a fost estimată ICP.

li

30), după evacuarea hematomului și craniotomie osteoplastică (r

22:13

-0.42; p = 0.026; n = 28) și în cazul celor operați doar pentru inserarea dispozitivului de măsurarea

=

a

ICP (r = -0.79; p = 0.0000;

n

= 18).

Tabel 6.2 Scala de comă Glasgow adaptată după originalul propus de Graham Teasdale și Bryan Jennett în 1974 [53,54]

 

Scala de comă Glasgow

 
 

1

2

3

4

5

6

(E)

 

La excitanți dureroși (nefiind aplicați pe față)

La cerință

     

Deschiderea

Nulă

Spontan

N/A

N/A

verbală

ochilor

       

(V)

 

Sunete

Rostește cuvinte

Confuz,

Orientat,

 

Răspuns

Nul

N/A

neinteligibile

inadecvate

dezorientat

prompt

verbal

   
Raspuns Flexie anormală (M) Flexie/ Localizează extensor la la stimuli Îndeplineste Activitate Nulă
Raspuns
Flexie anormală
(M)
Flexie/
Localizează
extensor la
la stimuli
Îndeplineste
Activitate
Nulă
Retragere la
stimulii
durere (reacție
dureroși (reacție
instructiunile
motorie
stimuli dolori
dolori
de decerebrare)
de decorticare)

Scor Glasgow = E+V+M = 3÷15

51
51

Tabel 6.3

Scala pronostică Glasgow (GOS), propusă de Jennett B. și Bond M. în 1975 [55]

1. Decedat

2. Stare vegetativă persistentă (Inapt de a interacționa cu mediul înconjurător, inactiv)

3. Dizabilități grave, conștient dar dependent (Apt de a urma instrucțiuni, inapt de a trăi independent de asistență)

4. Dizabilități moderate, independent dar invalidizat (Apt de a trăi independent de asistență, inapt de a se întoarce la lucru sau studii)

5. Recuperare