Sunteți pe pagina 1din 34

Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu FACULTATEA MEDICIN NR.

1 Catedra Urgen Medical TEZ DE DIPLOM INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE Autor: COJOCARI Vladimir, gr.1623

Conductor tiinific:d.h..m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU Consultant: asist. univ., Natalia SCURTOV
Chiinu, 2013

ACTUALITATEA TEMEI
Traumatismul cranio-cerebral (TCC) reprezint o problem global critic a sntii publice, referit ctre epidemie silenioas. Este estimat c TCC afecteaz peste 10 mln persoane anual determinnd spitalizare sau deces. TCC reprezint 50% din totalitatea deceselor de origine traumatic .

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

ACTUALITATEA TEMEI
Pentru orice grup de vrst, rata TCC este mai mare pentru brbai dect pentru femei. n Europa, incidena medie anual 235:10.000, mortalitatea medie anual 15:100.000 Consecinele TCC (%GOS nefavorabil) - 50%.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

ACTUALITATEA TEMEI
- INSTABILITATEA HEMODINAMIC se refer la alterri n: frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial, presiunile de umplere cardiac sau debitul cardiac; care n lipsa corectrii rezult n disfuncie organic, i ulterior n insuficien organic.
Sidebotham D., Gillham M. Chapter 20. Hemodynamic instability and resuscitations (pp295-315). In Sidebotham D. (Ed.) Cardiothoracic critical care. Elsevier Butterworth-Heinemann, 2007. 672p.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

ACTUALITATEA TEMEI
Hipotensiunea arterial ce complic TCC este dup frecven a treia cauz pentru leziune cerebral secundar, care afecteaz negativ prognosticul i calitatea vieii. Prevalena hipotensiunii arteriale la internare la pacienii traumatizai cranio-cerebral: 35% (717 pts, TAs<90mm Hg);
Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993;59:121-5.

5-25% (9205 pts, TAs<90mm Hg);


McHugh G.S., Engel D.C., Butcher I., et al. Prognostic Value of Secondary Insults in Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):287-93.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

ACTUALITATEA TEMEI
Hipertensiunea arterial sistemic este un factor de agresiune care agraveaz leziunea cerebral secundar n TCC grave cnd TAs depete 160 mm Hg. Prevalena hipertensiunii arteriale la internare la pacienii traumatizai cranio-cerebral: 57% (4130 pts, TAs>140 mm Hg);
Zafar, S.N., Millham, F.H., Chang, Y., et al. Presenting Blood Pressure in Traumatic Brain Injury: A Bimodal Distribution of Death. J Trauma. 2011;71: 11791184

Durata tranzitorie
Labi, M.L., Horn, L.J. Hypertension in traumatic brain injury. Brain Inj. 1990 Oct-Dec;4(4):365-70.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Univariat Demografie Vrsta Sexul M F Originea etnic

Odds Ratio (95% CI)* Multivarit .. 1 0,94 (0,85-1,04) 1 1,44 (1,08-1,93) 1,22 (0,84-1,78)

2,14 (2,00-2,28) 1 1,01 (0,92-1,11)

Puterea asocierii ntre predictor i rezultat (GOS ordinal) n TCC n baza de date IMPACT (n=8686)
Lingsma H.F., Roozenbeek B., Steyerberg E.W., Murray G.D., Maas A.I. Early prognosis in traumatic brain injury: from prophecies to predictions. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):543-54. Murray G.D., Butcher I., McHugh G.S., Lu J., Mushkudiani N.A., Maas A.I., Marmarou A., Steyerberg E.W. Multivariable Prognostic Analysis in Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):329-37.

Caucazian 1 Negroid 1,30 (1,09-1,56) Asian 1,09 (0,78-1,51) Severitatea clinic Scorul GCS motor Absent Extensie anormal Flexie anormal Flexie Localizeaz/ Se supune comenzilor Reactivitatea pupilelor Ambele reacioneaz Una nu reacioneaz Ambele nu reacioneaz Prezena insultelor secundare Hipotensiunea Hipoxia Hipotermia Anormaliti structurale Clasificarea CT 1 2,70 (2,07-3,53) 4,77 (3,46-6,57) 5,30 (3,49-8,04) 7,48 (5,6-9,98) 3,58 (2,71-4,73) 1,74 (1,44-2,41) 1

.. .. .. .. .. .. .. ..

2,67 (2,09-3,41) 2,08 (1,69-2,56) 2,21 (1,56-3,15)

2,06 (1,64-2,59) 1,65 (1,37-2,00) 1,63 (1,11-2,40)

Leziuni masive pe CT Prezena hemoragiei subarahnoidiene traumatice Prezena hematomului epidural Valori de laborator

Clasa I 0,45 (0,35-0,67) Clasa II 1 Clasa III/IV 2,62 (2,13-3,21) 2,18 (1,83-2,61)
2,64 (2,42-2,89) 064 (0,56-0,72) 1,68 (1,54-1,83) 0,80 (0,74-0,88) 1,41 (0,99-1,99) 0,69 (0,60-0,78) 1,40 (1,22-1,60)

0,47 (0,32-0,70) 1 2,23 (1,83-2,72) 1,48 (1,27-1,71)


2,01 (1,83-2,21) 0,63 (0,55-072) 1,45 (1,36-1,55) 0,84 (0,67-0,92) 1,63 (1,40-1,89) 0,76 (0,66-0,88) 1,14 (0,91-1,43)

Glucoza pH Timpul protrombinei Hemoglobina Sodiu <137 mmol/L

Leziunile extracraniene nu au fost incluse n nici unul din modele. *Din analiza cotelor (Odds) proporionale. Ajustat pentru vrst, scorul GCS motor i reactivitatea pupilelor. Odds ratio este pentru percentila 75-a n comparaie cu percentila 25-a. Categorie de referin. Categoria de referin pentru sodiu a fost considerat 137-142 mmol/L .

GRADUL DE STUDIERE A TEMEI INVESTIGATE

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

IMPORTANA STUDIULUI

Scoruri de apreciere a gravitii traumatismului - MGAP - ASCOT

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

SCOPUL CERCETRII

Determinarea influenei instabilitii hemodinamice la etapa prespital asupra scorului GCS la admitere.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

OBIECTIVELE CERCETRII

1. Aprecierea corelaiei: hipotensiune GCS 2. Determinarea dependenei GCS de hipotensiune

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

II.

MATERIALE I METODE DE CERCETARE


INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

METODOLOGIA CERCETRII
GCS - TAs

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

METODOLOGIA CERCETRII
Studiu epidemiologic observaional retrospectiv tip caz-control
H0: Pc-Pi=0 HA: Pc-Pi<0 Hipotensiune n acest studiu a fost considerat valoarea TAs<110 mm Hg, n conformitate cu studiul Berry C. et al., 2011, ce redefinete hipotensiunea n TCC i studiul Burns B. et al., 2008 ce redefinete hipotensiunea la etapa prespital. Volumul eantionului

n total, n studiu au fost inclui 172 pacieni, numr ce depete minimul necesar pentru validarea veridicitii studiului, ceea ce influeneaz pozitiv credibilitatea rezultatelor obinute.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

N=978

Definirea loturilor n studiu (schem) Criterii de includere:


Criteriile studiului
Adult TCC acut Transportat cu ambulana

Totalitatea traumatismelor craniocerebrale din perioada 01.11.2011 30.06.2012 de la CNPMU

Criterii de excludere:

N=352

Lotul comun de studiu (Traumatisme cranio-cerebrale)

Gravide Decedat la sosire n spital Lipsa n fi a informaiei despre GCS sau TAs

Da
GCS12

Nu

TCC minore

Selectare aleatoriu

N=35
Lotul cazurilor (TCC medii i severe) Lotul control (TCC minore)

N=137

Lotul de studiu

N=172
INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

METODOLOGIA CERCETRII
Regresia categorial
pentru a evidenia caracterul de dependen ntre variabile prin intermediul SPSS v20 (Statistical Package for the Social Sciences), procedurii CATREG, cu specificarea tipului ordinal al variabilei dependente GCS.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

IV.

ANALIZA DESCRIPTIV A LOTULUI DE STUDIU


INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Profilul pacienilor cu traumatism cranio-cerebral inclui n studiu [n=172]


Variabile Vrsta (ani), Media SD Genul Valoarea 46,09 19,11 Brbai, n (%) 112 (65,11%) Femeii, n (%) 60 (34,88%)

Mediul de trai
Urban, n (%) Rural, n (%) TA sistolic (prespital) mm Hg , Media SD TA sistolic (admitere) mm Hg, Media SD TA medie (prespital) mm Hg, Media SD GCS la admitere, n (%) TCC Uor (13-15) TCC Moderat (9-12) TCC Sever (3-8) Stare de ebrietate, n (%) 123 (71,51%) 49 (28,48%) 129,7 23,27 123,45 13,02 96,81 14,60 137 (79,65%) 30 (17,44%) 5 (2,9%) 44 (25,58%)

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Repartizarea TCC din lotul de studiu [n=172] conform ICD-10

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Distribuia pacienilor din lotul de studiu [n=172] dup locul de solicitare al serviciului asistenei medicale de urgen

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Histograma presiunii arteriale sistolice (mm Hg) la etapa de prespital n lotul de studiu [n=172]

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Histograma scorului GCS n lotul de studiu [n=172]

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

Distribuia severitii TCC n dependen de sex n lotul de studiu [n=172]

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

V.

ANALIZA INFERENIAL

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

STUDIUL CAZ-CONTROL AL TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE


Cazuri (TCC MODERATE i SEVERE) GCS 12 hTAp + hTAp Total 6 29 35 Control (TCC MINORE)

GCS 15-13 7 130 137

Total 13 159 172

Concluzie: Hipotensiunea arterial sistemic la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecvent n TCC severe i medii comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29].

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

STUDIUL CAZ-CONTROL AL TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE


Scorul GCS evaluat la internare, are valori mai mici:
n grupul hipotensiv [n=13] (11.8 GCS) fa de grupul normotensiv [n=111] (13.8 GCS), p=0.001. n grupul hipotensiv (11.8 2.8 GCS) versus hipertensiv (14.3 1.7 GCS), p=0,0001.

Valori obinute la analiza bidimensional (2-tailed) cu testul t Student cu variane egale.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

REGRESIE CATEGORIC

n baza aceluiai lot de pacieni hipotensivi cu TCC [n=13], a fost efectuat regresie categoric pentru a constata msura n care hipotensiunea arterial la etapa prespital poate prezice scorul GCS la admitere. S-a determinat o corelaie pozitiv moderat (r=0,636) i modelul de regresie a prezis 41% din varian. Modelul avea o compatibilitate bun (F=7, p=0.02), ce permite a respinge H0: =0 (GCS nu este dependent de hTAp).

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

REGRESIE CATEGORIC
Modelul obinut la regresia categoric n baza lotului hipertensiv [n=48] a exprimat corelaie slab ntre hipertensiunea arterial i scorul GCS (r=0,285) i a reuit s explice doar 8% din varian, avnd o compatibilitate bun (F=4, p=0.05).

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

VI.

CONCLUZII. RECOMANDRI

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

CONCLUZII

1) Instabilitatea hemodinamic la etapa de prespital este permanent n detrimentul pacientul traumatizat cranio-cerebral, hipotensiunea fiind un prejudiciu mai grav (14.3 1.7 GCS) pentru severitatea clinic dect hipertensiunea arterial (11.8 2.8 GCS), p=0,0001.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

CONCLUZII
2) Pronosticul pacienilor traumatizai cranio-cerebral depinde n mare msur de astfel de predictorii clinici precum scorul GCS iniial post-resuscitare sau scorul GCS la internare. La rndul su, scorul GCS evaluat la internare, a avut valori mai mici n grupul hipotensiv la etapa prespital (11.8 GCS), fa de grupul normotensiv (13.8 GCS), p=0.001. Am depistat c 41% varian a scorului GCS din grupul hipotensiv a putut fi prezis n dependen de hTA, conform modelului de regresie categoric calculat n studiu. Prin urmare hipotensiunea arterial influeneaz pronosticul n TCC i prin alterarea scorului GCS, nu doar independent de el.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

CONCLUZII
3) Influena instabilitii hemodinamice la etapa prespital asupra pronosticului am reuit a o demonstra doar n baza hipotensiunii arteriale, nu i n baza hipertensiunii arteriale precum menioneaz studiile de rigoare.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI

CONCLUZII
4) Relaia de cauzalitate ntre hipotensiunea arterial la etapa prespital i scorul GCS a fost confirmat n baza a 5 din 9 criterii propuse de Bradford Hill, care ns sunt considerate eseniale.

INSTABILITATEA HEMODINAMIC CA FACTOR PROGNOSTIC NEFAVORABIL N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE MODERATE I SEVERE, Vlad COJOCARI