Sunteți pe pagina 1din 7

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

EXPERIENA NOASTR N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR


C. Mitrofan, A. Aldea, C. Grigorescu, I. Jitaru, C. Moldoveanu, G. Iosep, S. Bolog Clinica Chirurgie Toracic Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
OUR EXPERIENCE IN SURGICAL TREATMENT OF HYDATID CYSTS OF THE LUNG (Abstract): The authors present the clinical characteristics and the surgical aspects of treatment of all patients admitted in our clinic for pulmonary hydatidosis between January 1999 and December 2003. They reviewed 162 cases with pulmonary hydatid cysts, aged between 11 and 78 years. Of these 89 had uncomplicated cysts and 73 had complicated forms. Underlined therapeutical aspects, the authors conclude that surgery is capital and the operative techniques must be adapted to each different case. A Dor procedure was used in 87 cases, Posadas in 32 cases, Geroulanos in 4 cases, ideal cystectomy in 9 cases, and pulmonary resection was used in 30 cases. Medical parasiticide is indicate in postoperative with Albendazole 800 mg per day. Postoperative complications were rare and uncommon. Surgery remains the primary choice of treatment in cystic pulmonary echinococcosis. KEY WORDS: PULMONARY HYDATIDOSIS Coresponden: E-mail: mitrofan@iasi.mednet.ro

INTRODUCERE Chistul hidatic sau echinococoza este o boal parazitar cunoscut nc de pe vremea lui Hipocrate i este determinat de dezvoltarea tumoral vezicular a larvei Taenia echinoccocus granulosus, parazit din clasa cestodelor cu existen parazitar dubl. Pentru prima dat termenul de chist hidatic a fost utilizat de Rudolphi n 1808. Boala este endemic n rile mari cresctoare de ovine i caprine: Australia, Noua Zeeland, America de Sud, n Nordul Africii (Algeria, Maroc, Tunisia) i n Peninsula Balcanic. n ara noastr incidena este de 5 cazuri la 100000 locuitori. n Romnia, cazuistici importante sunt prezentate de chirurgi de mare valoare, printre care amintim pe Severeanu, Thoma Ionescu, Iacobovici, Hortolomei, Buureanu, Juvara, Crpinian, Fgraanu, Chipail, Setlacec, Oancea, Coman, Horvat [1]. Boala hidatic se transmite pe cale digestiv, prin alimente infestate cu ou de Taenia echinococcus. Principala localizare a chistului hidatic este reprezentat de ficat n proporie de 50-60%, a doua localizare fiind reprezentat de plmn n procent de 30-40%. MATERIAL I METOD n Clinica de Chirurgie Toracic a Spitalului Clinic de Pneumologie Iai, n ultimii cinci ani, ntre ianuarie 1999 i decembrie 2003 au fost operai pentru chist hidatic pulmonar (CHP) 162 de pacieni, extremele de vrst fiind ntre 11 i 78 de ani. Se observ un maxim de 43 de cazuri operate n 2002 i un minim de 23 pacieni tratai chirurgical n 1999, cu un raport brbai/femei=1,7 (Fig. 1, 2). Proveniena din mediul rural a majoritii pacienilor vine n sprijinul includerii bolii n cadrul zoonozelor, aceti pacieni fiind mult mai expui la contactul cu animalele de cas. n lotul studiat, vrful de frecven este nregistrat la vrstele tinere, ntre 21 i 30 de ani 40 cazuri (24,7%). n funcie de faza sa evolutiv am ntlnit chist hidatic necomplicat n 89 de cazuri (55%), iar chist hidatic complicat n 73 de cazuri (45%), din care, la 59 de bolnavi chistul hidatic a fost rupt n bronie, iar n 14 cazuri acesta a fost rupt n pleur.

183

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

43 37 29 23 30

1999

2000

2001

2002

2003

Fig. 1: Distribuia cazurilor pe ani

FEMEI 36%

BARBATI 64%

Fig. 2: Distribuia cazurilor n funcie de sex

n majoritatea cazurilor simptomatologia a fost nespecific; 25 de pacieni (15,4%) au fost asimptomatici, descoperirea afeciunii fiind incidental (Tabel I).
Tabel I: Simptomatologia pacienilor cu chist hidatic pulmonar SIMPTOM TUSE EXPECTORAIE DURERE DISPNEE FEBR HEMOPTIZIE REACII ALERGICE ASIMPTOMATICI NR. 85 72 45 23 15 21 5 25 % 52,5 44,4 27,8 14,2 9,2 13,0 3,1 15,4

n funcie de numrul chisturilor i localizarea acestora am ntlnit: - chist hidatic unic - 135 de cazuri (83,3%); - dublu unilateral - 8 cazuri (4,9%); - dublu bilateral rezolvat prin toracotomii succesive n aceeai edin operatorie - 5 cazuri (3%); - dublu bilateral rezolvat prin toracotomii succesive n edine operatorii separate n general de un interval de trei sptmni - 11 cazuri (6,8%); - chist hidatic triplu - 3 cazuri (1,8%).

184

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Asocierea chist hidatic pulmonar-chist hidatic hepatic a fost ntlnit la 20 de pacieni (12,3%). n trei din aceste cazuri, cnd localizarea pulmonar a fost pe dreapta i chistul hidatic hepatic a fost situat n domul hepatic, s-au rezolvat ambele leziuni n aceeai edin operatorie practicndu-se frenotomie dreapt. n dou cazuri s-au practicat incizii separate (toracotomie i laparotomie) n aceeai edin operatorie, iar n 15 cazuri s-au efectuat toracotomie i laparotomie n edine operatorii separate. Calea de acces a fost adaptat n funcie de localizarea leziunii: - toracotomie axilar - 88 de cazuri (54%); - toracotomie anterolateral - 50 de cazuri (31%); - toracotomie posterolateral - 24 de cazuri (15%). Metodele de diagnostic au fost cele clasice, n primul rnd radiografia toracic de fa i profil care a evideniat diagnosticul n 142 de cazuri (87%). De mare ajutor ne-a fost ecografia transtoracic care a reuit s stabileasc diagnosticul de certitudine n 45 de cazuri (28%), n special pentru chisturile hidatice periferice i de dimensiuni semnificative. Din motive socio-economice, computer-tomografia s-a efectuat ntr-un numr mic de cazuri (12 pacieni -7,4%). n opt cazuri (4,9%), diagnosticul a fost elucidat intraoperator. n ceea ce privete tratamentul chirurgical, am utilizat mai multe tehnici, att n funcie de tratarea hidatidei, ct i de rezolvarea cavitii restante. Exist dou mari categorii de intervenii chirurgicale n chistul hidatic pulmonar: conservatoare i radicale. Preferm rezolvarea hidatidei prin puncia chistului, inactivare cu alcool 98, evacuare rapid pe ac gros a coninutului parazitar, urmat de pneumotomie i extragerea membranei proligere cu pensa en coeur. n privina rezolvrii cavitii restante, n 87 de cazuri (54%), am efectuat procedeul Dor, care const n desfiinarea cavitii perichistice prin burse succesive (metoda capitonajului), dup sutura fistulelor bronice. n 32 de cazuri, am efectuat procedeul Posadas Crpinian, care const n excizia marginilor perichistului pn la limita de esut sntos lsndu-se restul cavitii s dreneze n spaiul pleural, iar n 4 cazuri am practicat procedeul Geroulanos, care presupune drenajul concomitent al cavitii perichistice i dublu drenaj aspirativ al cavitii pleurale. n 9 cazuri sa efectuat chistectomie ideal, extrgndu-se un chist hidatic intact, fr puncionarea prealabil a acestuia. n cadrul procedeelor chirurgicale radicale s-au efectuat: 13 rezecii atipice, trei lobectomiii superioare stngi, trei lobectomii inferioare stngi, dou lobectomii superioare drepte, cinci lobectomii inferioare drepte, dou lobectomii medii i dou pneumonectomii stngi. Rezecia pulmonar este o metod de rezerv n tratamentul chirurgical al chistului hidatic pulmonar i este indicat n chisturi hidatice mari ce videaz lobul respectiv (mrime mai mare de 50% din lob), fistule bronice mari, supuraii pulmonare adiacente. Dintre complicaiile intra- i postoperatorii ntlnite amintim: - trei cazuri de oc anafilactic intraoperator rezolvate de medicul anestezist prin terapie adecvat; - dou cazuri de efracie a chistului n cavitatea pleural ce a necesitat lavaj abundent cu ap oxigenat; - un caz de cheag postoperator ce a necesitat reintervenie pentru extragerea cheagului i controlul hemostazei Am nregistrat un deces la un pacient de 73 de ani cu tare organice asociate semnificative i cu chist hidatic pulmonar bilateral complicat cu hemoptizie. Ca tratament adjuvant, utilizm postoperator Albendazol - 800mg/zi, n trei cure de 28 de zile cu pauz de 14 zile ntre ele, pentru a nltura eventualele recidive i diseminri secundare.

185

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

CAZURI CLINICE Obs. 1: I.G., 28 de ani, sex masculin cu diagnosticul de Chist hidatic pulmonar lob inferior drept (LID) complicat rupt i evacuat (Fig. 3).

Fig. 3: Examen radiologic de CHP lob inferior drept evacuat

S-a intervenit chirurgical i s-a practicat lobectomie inferioar dreapt (Fig. 4). Evoluia postoperatorie a fost favorabil (Fig. 5).

Fig. 4: Aspectul CHP din LID, pneumotomie cu evacuarea membranei hidatice, membrana hidatic

Fig. 5: Aspect radiologic postoperator:

Obs. 2: S.R., 47 ani, sex feminin, computerizat cu Chist hidatic diafragmatic hidatic pulmonar stng (Fig. 6).

diagnosticat radiologic i prin tomografie drept cu pleurezie nchistat dreapt i chist

186

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Fig. 6: Aspect radiologic i CT

S-a intervenit chirurgical seriat: prima intervenie chirurgical decorticare pleuropulmonar dreapt, cura chistului diafragmatic drept, iar a doua intervenie cura chirurgical a CHP stng (Fig. 7, 8)

d
Fig. 7: a) plmn drept colabat n hil cu depozite de fibrin masive, b) membrana hidatic extras din orificiul diafragmatic, c) cavitate perichistic diafragmatic, d) aspect radiologic dup prima operaie

187

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

c
Fig. 8: a) chist hidatic pulmonar lob inferior stng; b) pneumotomie cu extragerea membranei hidatice; c) aspectul cavitii perichistice

DISCUII Tratamentul actual al chistului hidatic pulmonar este chirurgical,cu excizia complet a chistului i cu prezervare maxim de parenchim [2]. Procedeele chirurgicale pentru tratarea chistului hidatic pulmonar sunt conservatoare i radicale. Am preferat rezolvarea hidatidei n majoritatea cazurilor prin procedeul de puncie a chistului, inactivare cu alcool 98, urmat de pneumotomie i extragerea membranei proligere cu pensa en coeur. n ceea ce privete rezolvarea cavitii restante, am utilizat numeroase procedee n funcie de caracteristicile anatomo-patologice i topografice ale chistului. Cel mai frecvent am folosit desfiinarea cavitii perichistice prin burse succesive etajate (procedeu Dor) n 87 de cazuri. Procedeul Posadas-Crpinian, care const n excizia marginilor perichistului pn la limita cu esutul sntos i se las cavitatea astfel aplatizat liber n cavitatea pleural n 32 de cazuri. Procedeul Geroulanos, care presupune drenajul concomitent al cavitii perichistice cu un tub subire i al cavitii pleurale (drenaj dublu) l-am practicat n 4 cazuri. Chistectomia ideal, cu extragerea intact a hidatidei am practicat-o n 8 cazuri. Evacuarea chistului prin puncie, urmat de inactivare i extragerea membranei hidatice este un procedeu mai sigur dect chistectomia ideal i diseminarea bolii este mult mai rar ntlnit [3].

188

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Chistectomia urmat de capitonaj este tratamentul de elecie, rezecia pulmonar fiind necesar cnd esutul pulmonar este distrus prin mrimea chistului sau cnd esutul pulmonar perichistic este supurat [4]. Procedeele radicale de rezecie pulmonar le-am practicat n chisturile hidatice complicate, supurate, cu pioscleroza parenchimului pulmonar. De asemenea, n chisturile hidatice mari, care depesc 50% din volumul lobului respectiv, n chistul hidatic al lobului mediu, n chisturile cu fistule bronice numeroase i mari. Am efectuat 13 wedge resection, 15 lobectomii i 2 pneumonectomii. n chistul hidatic pulmonar bilateral este indicat sternotomia median, cu rezolvarea ambelor chisturi ntr-o singur edin operatorie, iar la pacienii cu chist hidatic pulmonar drept i chist hidatic de dom hepatic, este indicat abordul transdiafragmatic al chistului hepatic, cum am procedat i noi la 3 pacieni [5]. Tratamentul chirurgical rmne terapia de elecie pentru chistul hidatic pulmonar, iar Albendazolul este folosit postoperator pentru a preveni eventualele recderi. De asemenea, Albendazolul mai este utilizat n cazurile cnd tratamentul chirurgical este contraindicat sau cnd chisturile hidatice sunt prea numeroase. Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprins ntre 0-13% i o mortalitate 0-5%. Qian (1988) a raportat o mortalitate de 0,6 % la 807 pacieni, Dogan (1989) o mortalitate de 1,7% la 1055 pacieni, iar Thameur (2000) a raportat o mortalitate de 0,78%. n statistica noastra mortalitatea a fost de 0,61% la 162 de pacienti [6]. CONCLUZII Chistul hidatic pulmonar evolueaz mult timp asimptomatic sau cu simptome nespecifice. Diagnosticul precoce este foarte important innd cont de evoluia i prognosticul acestei boli. Tratamentul medical antiparazitar (Albendazol) este indicat postoperator. Rezecia pulmonar este o metod de rezerv n tratamentul chirurgical al chistului hidatic pulmonar Indicaia operatorie este absolut, tehnica operatorie alegndu-se n funcie de caracteristicile fiecrui caz n parte.
BIBLIOGRAFIE: 1. Horvat T., Cordos I., Nistor C. et al: Consideratii generale asupra chistelor hidatice cu localizare toracic. Jurnalul de chirurgie toracic-1997,2(2), 137-141. 2. Dakak M., Genc O., Gurkok S., Gozubuyuk A., Balkanli K.: Surgical treatment for pulmonary hydatidosis (a review 422 cases. J R Coll Surg Edinb. 2002 Oct;47(5):689-92. 3. Burgos R., Varela A., Castedo E. et al: Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up of 240 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Dec;16(6):628-34; discussion 634-5. 4. Gashi M., Beqiri S.B., Guguli M., Recica X., Ahmedi E.: Our experiences in surgical treatment of thoracic echinococcosis during the period 1977-1986. Eur J Cardiothorac Surg. 1988;2(6):425-9. 5. Salih O.K., Topcuoglu M.S., Celik S.K., Ulus T., Tokcan A.: Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: analysis of 405 patients. Can J Surg 1998 Apr;41(2):131-5. 6. Turgut Isitmangila, Saban Sebita, Habil Tunca et al: Clinical experience of surgical therapy in 207 patients with thoracic hydatidosis over a 12-year period - Swiss Med Wkly 2002;132:548552.

189