Sunteți pe pagina 1din 49

Stenoza aortica

Dr Andreea Catarina Popescu

Anatomia valvei aortice

3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva corespondent o cavitate emisferica in diastola

Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind dupa unii autori o structura distincta)

Stenoza aortica - definitie


Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular, subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

Stenoza aortica valvulara

Cauza cea mai frecventa de stenoz aortica

Epidemiologie
Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231 1243

Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231 1243

SA calcifica

SA reumatismala

SA pe valva bicuspida

Patogeneza
Stenoza aortica calcifica
Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate, rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala
Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

Patogeneza
Stenoza aortica reumatismala
- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor - vascularizatia cuspelor - retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor

- noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

Stenoza aortica congenitala


-Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de stenoza aortica congenitala la adult -Valva aortica unicuspida se intalneste ca forma de stenoza aortica la copii sub 1 an - Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner), persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang hipoplazic

Fiziopatologie
Determinantii gradientului de presiune:

Severitatea stenozei
Fluxul transvalvular Forta de contractie a ventriculului stang

Rezistenta valvulara
Rezistenta periferica

Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai lunga 220-330mmHg
Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu presiune mare si aorta cu presiune mai mica

Fiziopatologie
Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la

cresterea

stresului parietal

dilatare tardiv

Ischemie miocardica
Modificari structurale fibroza intersitiala

Disfunctie diastolica VS - precoce


Umplere protodiastolica incetinita
Accentuarea umplerii telediastolice

Disfunctie sistolica VS - tardiv


Afterload mismatch reversibil Scaderea contractilitatii miocardice intrinseci - ireversibila

produsa de contractia atriala


Dilatare atriala stanga Fibrilatia atriala deteriorare hemodinamica rapida

Tablou clinic
Simptome:

Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen leziuni coronariene
Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga tranzitorie Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica stransa in legatura cu efortul

100

Tablou clinic rolul prognostic al simptomelor


Stadiul asimptomatic Debutul simptomelor

75

50

Chirurgie

Tt. conservativ
25

Dispnee
Sincopa

Angina

10

15 20 Timpul in ani

25

30

35

Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

Tablou clinic
Examenul fizic

Inspectie:
Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta (tardiv)

Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica asociata


Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica stransa

AS

Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale Inspectie, percutie - normale
Palpare: Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in prezenta regurgitarii aortice sau mitrale) Uneori impuls presistolic (contractie atriala viguroasa)

Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse
Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale Auscultatie:
Zg 1 normal imediat dupa clicul sistolic de ejectie

Clicul sistolic tonalitate inalta, se aude pe marginea stanga a sternului sp. II III, este fix si dispare daca valvele au mobilitate mult redusa Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii unde e normal sau intarit) Dedublat paradoxal in stenozele stranse
Zg 3 stanga insuficienta ventriculara

Suflu sistolic de ejectie, crescendodescrescendo, la baza cu iradiere pe carotide. Intensitatea e de obicei de grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

Tablou clinic
Suflul din stenoza aortica Se accentueaza in: Scade in intensitate in:

Clinostatism Squatting
dupa inhalare de nitrit de amil

Ortostatism
Faza de strain a manevrei Valsalva

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

Evaluare paraclinica - ECG


Hipertrofie ventriculara stanga de tip strain 85% din pacientii cu stenoza aortica stransa

Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA stransa izolata


Bloc de ramura stanga Bloc atrioventricular de diferite grade -5 % Fibrilatie atriala 10-15% din pacienti

Evaluare paraclinica radiografia toracica

ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare aortica/mitrala asociata Dilatarea poststenotica a aortei ascendente

Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

Evaluare paraclinica ecocardiografia


Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea pacientilor cu stenoza aortica.

Confirma prezenta stenozei aortice


localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara) informatii privind etiologia

severitatea leziunii
evaluarea functiei ventriculare stangi valvulopatii asociate

evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente


identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Morfologia valvei

Mobilitatea valvei
Radacina aortei Aorta ascendenta Diametrul LVOT

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)


Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

VTI LVOT = 94 cm VTI Ao = 8 cm LVOT D = 1,9 cm


AVA = D2/4 *VTI LVOT VTI Ao

Aria valvei aortice = 0,24 cm (prin ecuaia de continuitate)

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Aria (cm2)

Vmax (m/s) 2-3

G mediu (mmHg) <25

SA usoara

1,5-2,5 0,9-1,5cm/m2

SA 1-1,5 moderata 0,6-0,9cm/m2 SA stransa <1 <0,6cm/m2

3-4

25-40

>4

>40

Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC, 2006;3: e1-148

Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal (normal flow, ow gradient)

Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low flow, low gradient)

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta a severitatii leziunii valvulare Se determina AVA
Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT

Ecocardiografia cu dobutamina

Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina


Se determina rezerva contractila SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva contractila

Evaluare paraclinica Testul ECG de efort


Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa simptomatica! Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza aortica stransa Se urmaresc:

Aparitia simptomelor Raspunsul tensional la efort Aritmiile ventriculare


Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare prognostica dovedita in aceasta populatie

Evaluare paraclinica Cateterismul cardiac


Gradientul peak to peak e nefiziologic si subestimeaza gradientul maxim instantaneu

Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozei aortice (risc crescut demonstrat de AVC) Se recomanda atunci cand datele neinvazive sunt neconcludente sau discordante fata de datele clinice
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica Coronarografia


Recomandata anterior interventiei chirurgicale de inlocuire valvulara pacientilor cu: Istoric de boala cardiaca ischemica Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste neinvazive sugestive pentru ischemie) Disfunctie sistolica de VS Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza 1 FR cardiovascular
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica
Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice, detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente, evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina; permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e disponibila BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si prognosticul pre si postoperator necesita studii mari

Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:


Clinici:
Varsta avansata

Ecocardiografici:
Calcificarile valvulare

Test de efort:
Simptome Hipotensiune

FR cardiovascular Vmax jet aortic

FEVS Cresterea gradientului la efort Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau inlocuire valvulara la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea valvular pentru stenoz aortic


Vrsta avansat (>70 ani) Sexul feminin Chirurgia de urgen Boala coronarian ischemic Antecedentele de by-pass aorto-coronarian Hipertensiunea arterial Disfuncia ventricular stng (FE<50%) Insuficiena cardiac Fibrilaie atrial Repararea sau nlocuirea concomitent a valvei mitrale Insuficiena renal Hipertensiunea pulmonara

Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.

Complicatii
Moarte subita Edem pulmonar acut Insuficienta cardiaca congestiva Sincopa Fibrilatie atriala Endocardita infectioasa

Risc beneficiu in alegerea tratamentului


Prognosticul dat de severitatea si complicatiile valvulopatiei Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei Speranta de viata si calitatea vietii Preferintele pacientului dupa ce a fost informat Expertiza locala in tipul interventiei EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul

Tratament medical
Tratamentul insuficientei cardiace diuretic (furosemid, spironolactona), IEC Nitroprusiat in edem pulmonar Mentinerea ritmului sinusal Statine faza de scleroza valvulara aortica

EUROSCORE

EUROSCORE II

[1]

Age - in completed years.

[2] Renal impairment on dialysis (regardless of serum creatinine level) moderately impaired renal function (50-85 ml/min) severely impaired renal function (<50 ml/min) off dialysis

EUROSCORE II
[3] Extracardiac arteriopathy - one or more of the following claudication carotid occlusion or >50% stenosis amputation for arterial disease previous or planned intervention on the abdominal aorta, limb arteries or carotids [4] Poor mobility - severe impairment of mobility secondary to musculoskeletal or neurological dysfunction [5] Chronic lung disease - long term use of bronchodilators or steroids for lung disease

EUROSCORE II
[6] Active endocarditis - patient still on antibiotic treatment for endocarditis at time of surgery

[7] Critical preoperative state ventricular tachycardia or ventricular fibrillation or aborted sudden death, preoperative cardiac massage, preoperative ventilation before anaesthetic room, preoperative inotropes or IABP, preoperative acute renal failure (anuria or oliguria <10ml/hr) [8]
[9]

CCS class 4 angina

angina at rest

Recent MI myocardial infarction within 90 days

EUROSCORE II
[10] Pulmonary hypertension moderate: PA systolic pressure (31-55 mm Hg) severe: PA systolic pressure (>55mm Hg)

[11] Urgency elective/urgent /emergency/salvage [12]


Weight of the intervention

CABG valve repair or replacement replacement of part of the aorta repair of a structural defect maze procedure resection of a cardiac tumour

Chirurgia

Chirurgia

Chirurgia

Chirurgia

Valvuloplastia percutana
punte spre chirurgie la cei cu risc chirurgical crescut

Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)


Pacienti inoperabili Risc operator inalt (deces sau complicatii) Selectie riguroasa a pacientilor

Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)


Complicatii regurgitare paravalvulara prothesis mismatch

Durabilitate >6 ani

Consideratii terapeutice la populatii speciale


Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea aortica scade mortalitatea postoperator, dar creste riscul operator
daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass se intervine chirurgical si pentru stenoza aortica medie Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se refuza interventia de protezare aortica. La acestia se poate lua in discutie interventia mixta (trat interventional al bolii coronariene)

Consideratii terapeutice la populatii speciale


Varsta per se nu contraindica interventia chirurgicala. Sunt de evitat interventiile de urgenta sau cele precoce

Regurgitarea mitrala insotind stenoza aortica se opereaza numai daca exista defecte structurale La cei cu dilatatie aortica se realizeaza si protezarea aortei