Sunteți pe pagina 1din 36

CURSUL An IV ALEGEREA ELEMENTELOR DE AGREGARE Proteza partiala fixa este alcatuita din elemente de agregare, corp de punte si conectori.

Rolul EA este dublu: Trebuie sa acopere preparatia protejand in felul acesta pulpa dentara si menajand parodontiul marginal Preiau fortele care se aplica atat pe ele cat si pe intermediarii PPF numarul EA este dependent de cel al DS. Pe fiecare dinte stalp se pot realiza elemente de agregare diferite. Pot fi confectionate odata cu intermediarii sau realizate separat urmand a se solidariza la corpul de punte prin diverse mijloace. Alegerea elementelor de agregare reprezinta un moment decisiv si se face in cadrul planului de tratament de catre medic dar este consultat si pacientul Alegerea elementelor de agregare reprezinta un moment decisiv care influenteaza rezistenta si longevitatea PPF cat si estetica . PARAMETRII DE CARE TINEM CONT CAND ALEGEM ELEMENTELE DE AGREGARE: Topografia edentatiei si pretentiile estetice Elementul de agregare trebuie sa raspunda la niste exigente functionale. In regiunea frontala: -exigente estetice -stopuri ocluzale si ghidaje fiziologice de durata -comune sunt coroanele mixte -in edentatii reduse apelam la coroane partiale, pinledge-uri, inlay-uri. -coroanele de substitutie au pierdut teren in detrimentrul restaurarii radacinilor cu DCR-uri si apoi acoperite cu coroane mixte. -la tineri apelam la restaurari de lunga durata si se apeleaza la agregari adezive. Inserarea unui implant in edentatii frontale reduse. In regiunile laterale -protezele unidentare folosite ca elemente de agregare sa asigure stropurile ocluzale si sa prezinte o rezistenta mecanica deosebita. -elementele de agregare sunt coroanele de invelis turnate si mixte. -proteze partiale fixe integral ceramice cu maxim un intermediary (edentatii de incisiv lateral, canini si premolar). -rar coroane partiale si incrustatii (pinlay-uri) cu rezerve in edentatii unidentare cel mult bidentare. Intinderea bresei edentate Problemele pe care le pune intinderea bresei edentate sunt referitoare la suportul dentoparodontal cat si la alegegerea elementelor de agregare. -sa indeplineasca cerintele principiilor biomecanice: rezistenta la indoire si rupere, asigurarea stabilitatii protezelor fixe pe dintii stalpi (prevenirea decimentarii).

- in edentatii intinse este contraindicata folosirea pe stalpii meziali a unor EA de tipul coroanelor partiale, incrustatiile simple si coroane din doua bucati. - in edentatii intinse cu dinti stalpi scurti folosim EA cu frictiune importanta cu preparatia: -coroane turnate cu grosime totala - coroane mixte si coroane de invelis cu elemente suplimentare de stabilizare (cepuri in camera pulpara, santuri proximale etc.). Mereu trebuie sa avem in memorie principiul: cu cat stabilitatea este mai optima, cu atat exigenta fata de paralelismul stalpilor este mai mare Valoarea biomecanica a dintilor stalpi Vitalitatea dintilor stalpi. Ca elemente de agregare (EA) pot fi utilizati pe dinti vitali, cu morfologie normala ( dimensiune, volum coronar, pozitie, culoare), alegerea facandu-se in functie de topografia si intinderea edentatiei. Indicat ar fi sa se pastreze vitalitatea dintelui, deoarece orice stalp vital are o rezistenta mecanica sporita si nu prezinta riscul aparitiei proceselor periapicale. Preferate pot fi coroanele partiale si coroanele de invelis. Daca dintele este devital (ei sunt fragili datorita deshidratarii) alegerea EA se face diferentiat in functie de topografia dintelui respectiv si de starea morfologica a coroanei: Pentru dintii frontali (chiar si premolarii): confectionam DCR-uri si realizam coroane mixte; in caz de pierderi de substanta mari si dinti mici apelam la coroana de substitutie (mai rar); dintii laterali devitali: in caz de pierderi de substanta mari refacem portiunea coronara printr-o reconstituire armata, fie DCR-uri si coroana mixta sau coroane de invelis metalice. Morfologia coronara. Dintii din zona frontala cu discromii se acopera cu coroane integral ceramice sau coroane mixte. In edentatii reduse se poate apela la Targis si Vectris cu rezerva pastrarii in timp a stopurilor ocluzale. In caz de dinti cu diferite anomalii coronare (nanici, subtiri, ingusti) sau cu o morfologie normala dar scurti nu vom alege niciodata rezolvari de tipul Inlay-urilor, onlay-uri, coroane partiale deoarece nu ofera o retentie satisfacatoare. Si vom alege coroane turnate cu cep intracoronar, coroane de substitutie sau eventual coroane partiale cu crampoane. In caz de dinti foarte globulosi vom recurge la coroane ecuatoriale pentru a nu mai slefui foarte mult, sa evitam sacrificiu de substanta dentara. c) Pozitia dintilor. De multe ori viitorii stalpi sunt in malpozitii primare sau secundare.sau prezenta malpozitiilor reprezinta manifestarea unei afectari parodontale si a traumelor ocluzale. La acesti dinti putem renunta, daca ei nu pot fi transfixati sau utilizati ca stalpi dupa aplicarea unor RTG. Un dinte stalp in malpozitie pune probleme deoarece presiunile nu se transmit in axul dintelui. -Incongruentele dento-alveolare cu inghesuire ridica probleme in alegerea dintilor stalpi in ceea ce priveste prepararea dintilor stalpi si apoi insertia PPF. In acest caz se impune un tratament orthodontic sau chiar extractia urmata de repozitionari ortodontice care amelioreaza conditiile nefavorabile oferite de aceste disarmonii. In astfel de cazuri amputam coroana si realizam coroane de substitutie cu DCR-uri angulate sau apelam la tehnici de recalibrari de spatiu. -Migrarile consecutive extractiilor pun probleme de impartire a spatiului pentru a obtine un efect fizionomic scontat iar in regiunea laterala apar dificultati in crearea paralelismului intre dintii stalpi. Dintii frontali cu malpozitii discrete. Pot fi acoperiti cu coroane partiale, pinledge-uri sau pinlay-uri.

Dintii frontali cu malpozitii mai pot beneficia si de EA care corecteaza anomalia respectiva. Ca de exemplu in vestibularizari accentuate se amputeaza coroana si se aplica o coroana de substitutie rezolvam atat anomalia de pozitie ca fizionomie cat si relatia de ocluzie. -Daca dintele stalp este intr-un angrenaj invers si daca gradul de acoperire nu este mare alegem element de agregare coroana mixta. Daca supraocluzia este mare si dorim o agregare foarte buna optam pentru o coroana de substitutie a carei caseta va fi in alt ax decat pivotul radicular. Se apeleaza des la PPF in perioada de contentie a unui tratament ortodontic (important este stabilirea numarului lor pentru ca altfel apare recidiva).. Dintii din zona laterala cu modificari de pozitie pun probleme la paralelizarea DS. Aceasta se rezolva in speta usor si anume slefuim mai important pe fata meziala a stalpului mezial si fata distala a stalpului distal la dintii maxilari si pe fata distala a stalpuluii mezial si fata meziala a stalpului distal la dintii laterali mandibulari. - Pozitia primara sau secundara a dintilor pe arcada pot crea probleme la insertia unei proteze partiale fixe la care am ales EA coroane de substitutie. Daca canalele sunt divergente se poate compensa acest inconvenient pe seama rezistentei radacinii, largindu-se usor peretii distali ai canalelor radiculare. -in caz de canale convergente se realizeaza DCR-uri angulate care se cimenteaza individual (ne asumam o serie de riscuri biomecanice). 4.Parodontiul marginal si profund Pentru a evita declansarea sau agravarea inflamatiilor parodontiului marginal recomandam coroanele partiale cu prag, coroanele turnate cu prag, incrustatiile (daca constatam leziuni parodontale incipiente pentru ca marginea cervicala a unei proteze unidentare in contact cu parodontiu irita sau intretine o stare de iritatie continua. Elementele de agregare cu terminatie subgingivala pretind o adaptare transversala si axiala atenta. 5. Tendinta la carie In momentul cand am interogat pacientul referitor la cauza pierderilor dentare precum si prezenta leziunilor carioase, obturatii multiple complicatii pulpare carii secundare etc, putem stabili daca exista tendinta la carie. In caz de tendinta la carie nu vom folosi niciodata coroana partiala (onlay) sau inlay-urile deoarece la limita smalt proteza apare caria secundara. Se cere o igiena riguroasa intretinuta de pacient dar si controale periodice la dentist pentru a preveni leziunile carioase legate de protezele unidentare. 6. Varsta, sexul, profesia, starea generala a pacientului. Varsta pacientului. Astazi pretentiile estetice sunt foarte mari iar alegerea EA trebuie sa tina cont de aceasta. La tineri sunt riscante preparatiile pentru coroane estetice, cu prag cervical, puturi parapulpare datorita organului pulpar mare. La pacientii in varsta este permis orice preparatie pentru cele mai sofisticate elemente de agregare. Sexul. Cerintele estetice sunt deosebite la femei, in schimb la barbati sunt deosebite solicitarile masticatorii. Frecventa bruxomaniei este mai mare la barbati. Profesia. Sunt profesii unde estetica primeaza; in alte profesii solicitarile depasesc valoarea celor obisnuite si este nevoie sa alegem EA cu rezistenta si agregare deosebita. Stare generala Multe afectiuni au rasunet la nivelul cavitatii orale (osteoporoza, tetania, acidoza diabetica) si legatura dintre starea generala si alegerea EA trebuie inteleasa in sens de influentare reciproca: -La bolnavii cardiaci si cei pulmonari evitam sedintele lungi si obositoare; -bolnavii cu crize comitiale alegem EA cu agregare buna si o rezistenta mecanica buna;

-La parkinsonieni evitam EA care pretind preparatii de mare precizie. -Bolnavilor cu infectie de focar in antecedente nu le vom indica EA ce necesita devitalizari; -La pacientii cu tendinta mare la sangerare (diabeticii, discrazii sangvine, insuficiente hepatice, terapii anticoagulante) se evita preparatiile subgingivale. 7. Conditiile tehnico-materiale EA se aleg in functie de poisibilitatile profesionale ale echipei si conditiile tehnico-materiale; - cunostinte si indemanarea medicului; -priceperea si constiinciozitatea tehnicianului dentar; -dotare corespunzatoare. PRINCIPIILE PREPARARII DINTILOR Principiile prepararii dintilor sunt: Biomecanice Conservarea tesuturilor dentare restante Asigurarea formei de retentie si stabilitate Rezistenta structurala Integritatea marginala -Biologice Integrarea sistemului stomatognat in contextul organismului Protectia psihicului pacientului Integrarea ocluzala a restaurarii Protectia biologiei pulpare Protectia parodontiului marginal Estetice Vizibilitatea minima a metalului Suprafete ocluzale din ceramica Grosime maxima a materialului din placare Margini subgingivale CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE Unul din principiile baza ale prepararii dintilor pentru PPF este conservarea unei cantitati cat mai mari de tesuturi dure dentare si protejarea acestora. Recomandari: 1. Alegem EA care necesita sacrificiu redus de substanta dentara. Preferam coroanele partiale. Ca regula generala un dinte se prepara pentru coroana de invelis numai cand coroana partiala este contraindicata. 2. Peretii opozanti bontului sa aiba convergenta ocluzala minima. 3. prepararea uniforma a suprafetelor axiale ale dintelui: -trasarea santurilor de orientare cu freze calibrate din carbura de tungsten sau folosirea unei chei din silicon chitos pentru controlul adancimii. Repozitionarea ortodontica a dintilor migrati, vertical, orizontal inainte de prepararea bontului; -alegerea unui ax de insertie a restaurarii care sa coincida cu axul lung al dintelui 4. Preparam anatomic suprafata ocluzala a bontului urmarindu-se pantele cuspidiene asigurand o grosime uniforma a restaurarii; 5.Geometria zonei terminale aleasa cat mai conservatoare; chanfrein-ul conserva tesuturile mai bine decat pragul;

-6. Zona terminala a coroanelor de invelis va intra in contact cu tesuturile dentare dure sanatoase; nu cu suprafetele unor restaurari (cum ar fi obturatiile); se previn fracturile dentare sau cariile secundare. 7. Se evita intinderea inutila a prepararii in santul gingival; prepararea dintilor cu un suport parodontal redus presupune reducerea considerabila de tesuturi dentare daca marginile se plaseaza subgingival din motive estetice. De cate ori este posibil plasam marginile supragingival. 8. Principiul de conservare al structurilor dentare inseamna si ca restaurarea trebuie sa protejeze tesuturile restante in speta smaltul si dentina restanta. In acest scop este necesara indepartarea suplimentara a unor tesuturi dentare pentru a evita pierderea ulterioara acestora. Exemplu este onlay-ul MOD unde se reduce 1-1,5 din inaltimea cuspizilor de sprijin pentru a-i proteja ulterior cu metalul restaurarii. RETENTIA SI STABILITATEA RPF trebuie sa se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile functionale, biologice si estetice. Retentia si stabilitatea asigurate de bont trebuie sa fie mari pentru a se opune fortelor care desprind sau disloca restaurarea. Retentia si stabilitatea depind de forma geometrica a bontului care este controlata de medic in timpul prepararii dentare. Forma de retentie se opune indepartarii restaurarii de-a lungul axei de insertie sau axei lungi a prepararii dentare; Forma de stabilitate previne dislocarea restaurarii de-a lungul unui ax diferit de axa de insertie, de forte care actioneaza apical sau in directie oblica; se previne astfel mobilizarea protezei sub influenta fortelor ocluzale. EA trebuie sa aiba o retentie si o stabilitate mai mare decat restaurarile unidentare.

RETENTIA Elementul fundamental al retentiei consta in conformarea a doua suprafete opozante. Acestea pot fi: doua suprafete externe: peretii vestibulari si orali ai bontului preparat pentru o coroana de invelis (retentie de manson); doua suprafete interne: peretii vestibulari si orali ai unei cavitati ocluzale preparate pentru inlay ( retentie prin incastrare) combinarea celor doua modalitati (cazul bontului preparat pentru onlay MOD. Daca retentia nu este buna restaurarile se descimenteaza sub actiunea solicitarilor functionale. Retentia unei restaurari fixe este conditionata de urmatorii factori: a) Intensitatea fortelor; b)Geometria bontului; - paralelismul sau gradul de convergenta ocluzala ai peretilor axiali opozanti; - marimea suprafetei bontului; -numarul posibilelor axe de insertie; -zonele de ciment aflate sub influenta fortelor de forfecare; - concentrarea de stress la interfata bont-ciment-restaurare. c) Rugozitatea suprafetei bontului d) Rugozitatea suprafetei interne a restaurarii e) Materialul din care este confectionata restaurarea h)Tipul fixarii g) Grosimea stratului de ciment

Retentia unei proteze depinde de geometria bontului decat de adeziune. Cimenturile nu adera la structurile dentare ele cresc rezistenta frictionala dintre dinte si restaurare. Impiedica suprafetele aflate in contact sa alunece una pe cealalta dar nu si separarea lor (efectul particulelor de praf patrunse intr-un ceasornic nu adera de metal dar cresc frictiunea dintre suprafetele tangente si pot bloca mecanismul). Cimentul este eficient daca exista un ax unic de insertie iar forma bontului sa limiteze miscarea libera a restaurarii. Mecanica analitica spune ca un corp poate sa limiteze miscarile altuia doar atunci cand are forma cilindrica. In concluzie preparam bonturi cilindrice cu o freze cilindrica tinuta intr-un unghi constant., astfel bontul va asigura un ax unic de insertie al restaurarii. Cimentul va creste rezistenta frictionala dintre peretii axial si restaurare. Stratul de ciment va fi supus numai la forfecare. O convergenta accentuata spre ocluzal da nastere la mai multe axe de insertie; particulele de ciment au tendinta de a se desprinde de pe suprafetele aflate in contact. Iau nastere tensiuni in masa cimentului care duc la decimentarea restauratiei. Mai toate cimenturile nu au rezistenta la tensiune. Nota: Pentru retentie conteaza zonele in care cimentul este supus la forfecare si nu la tensiune; Recomandarea este ca peretii opozanti sa fie aproape paraleli intre ei.si cu axul de insertie al trestaurarii. Convergenta ocluzala a peretilor axiali Peretii opozanti externi ai bontului se vor prepara convergenti spre ocluzal. Se foloseste termenul de convergenta.iar la cavitati vorbim de unghi de divergenta deoarece peretii opozanti interni se vor prepara divergenti spre ocluzal. Este greu de preparat un asemenea bont la ora actuala cu instrumentele pe care le avem; deoarece apar retentivitati ce nu permit inserarea lucrarii; dar apar probleme si la fixare cand cimentul nu are posibilitatea sa reflueze prejudiciind adaptarea marginala a lucrarii. Nota: Preferam realizarea unei convergente ocluzale a peretilor opozanti externi ai bontului. Analizam in continuare valoarea acestui unghi de convergenta. S-a experimentat de catre Jorgensen in 1955 ca retentia scade pe masura ce unghiul de convergenta creste. Valoarea optima a unghiului de convergenta este de 6 grade; acesta ia nastere prin inclinarea fiecarui perete axial al bontului cu 3 grade fata de axa de insertie. Unghiul de convergenta de 6 grade il obtinem preparand peretii axiali cu o freza conica efilata cu un grad de inclinare al suprafetelor de 2-3 grade; instrumentul se tine la o angulatie constanta fata de suprafata axiala a bontului; paralel cu viitorul ax de insertie al restaurarii. Unghiul de convergenta de 6 grade este foarte mic si trebuie sa ne imaginam unghiul pe care il fac limbile unui ceas care arata 12:01 este de 5, 5 grade. Putem gresi usor exagerand convergenta bontului. De aceea nu cautam un anumit grad de convergenta deoarece perceptia vizuala variaza individual si ochiul inseala.Unghiul de convergenta este oferit de instrumentul diamantat ales si folosit corect. Acest unghi de convergenta de 6 grade al bontului face concentrarea de stress la interfata bont ciment- restaurare sa fie minima. Tendinta de a realiza bonturi cu o convergenta accentuata trebuie evitata. Marimea suprafetei bontului Retentia apare ca rezultat al raportului intim dintre peretii axiali ai bontului si suprafata interna a restaurarii. Daca suprafata bontului este mai mare si retentia este mai buna. Suprafata totala a bontului depinde de marimea dintelui dar si de tipul restaurarii protetice. Bonturile dentare preparate pe molari ofera o retentie mai mare decat cele preparate pe premolari, la acelasi unghi de convergenta. De aceasta corelatie se tine cont in cazul prepararii unor dinti mici. Suprafata ocluzala nu contribuie decisiv la marirea retentiei, importanta este lungimea peretilor axiali. In caz de bonturi dentare scurte se indica cresterea retentiei prin prepararea peretilor axiali cu o

convergenta ocluzala mai mica de circa 4 grade. Retentia variaza in functie de tipul de restaurare. Prin urmare retentia este mai mare la o coroana de invelis totala fata de o coroana partiala. Retentia creste cand exista o axa unica de insertie. Aceasta rezulta din prepararea peretilor axiali aproape paraleli si crearea de santuri si casete aditionale. Daca bontul este scurt si cu o convergenta crescuta nu ofera o retentie suficienta si restaurarea se va descimenta de-a lungul unor nenumarate axe de insertie. Prepararea canelata a molarilor cu retractii sporeste retentia bontului. Concentrarea de stress O analiza a unei restaurari descimentate arata ca cimentul se gaseste atat in interiorul protezei unidentare cat si pe peretii bontului. Fortele de coeziune din interiorul cimentului au fost depasite de stess-ul tensional. Analiza computerizata a acestuia arata ca ele este repartizat neuniform in pelicula de ciment; el este concentrat la muchia ocluzo-axiala a bontului. De aceea important este sa rotunjim muchiile bontului pentru a reduce concentrarea de stress la interfata bont- ciment- restaurare pentru a creste retentia restraurarii. Rugozitatea suprafetei bontului Rugozitatea bontului dentar nu imbunatateste semnificativ retentia. Finisarea bontului se poate realiza cu freze din carbura de tungsten cu striatii orizontale sau cu instrumente diamantate cu granulatie mica. Aceste instrumente creaza o rugozitate superficiala care imbunataste retentia.

STABILITATEA Previne dislocarea unei restaurari prin efectul de pivotare sau torsionare generat de solicitarile apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau nastere in timpul masticatiei si parafunctiilor. Daca rapoartele ocluzale sunt normale, forta masticatorie este distribuita uniform la nivelul tuturor dintilor. Cea mai mare parte din aceste solicitari este transmisa in axul lung al dintilor laterali. Conformarea corecta a fetelor ocluzale a restaurarii fixe repartizeaza si directioneaza favorabil solicitarile pe dintii stalpi. Obiceiurile vicioase (bruxism, fumarea pipei) da nastere unor forte oblice considerabile. Asadar, restaurarile fixe trebuie sa reziste atat la solicitarile in ax cat si la cele oblice. Forma de stabilitate se obtine prin conformarea bontului de asa natura incat el sa reziste dislocarii restaurarilor. In conditii normale fortele se exercita in sens apical si dau nastere unor forte de compresiune in stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la esecuri decat forfecarea; directia fortelor trece in interiorul peretului coroanei aceasta nu basculeaza pentru ca se opune bontul care suporta toate solicitarile. Dislocarea unei restaurari se realizeaza prin efectul de parghie care genereaza tensiune si forfecare. In pelicula de ciment. Efectul de parghie este cauza frecventa a descimentarilor si apare cand directia fortei trece in afara structurilor de sprijin al dintelui. Se descriu 2 situatii: Daca tabla ocluzala a restaurarii este larga chiar o forta verticala va actiona in afara suprafetei de sprijin a bontului provocandu-i bascularea; acelasi fenomen apare si pe dintii malpozitionati sau in cazul protezelor partiale fixe cu extensie. O forta oblica exercitata asupra unei coroane cimentate da nastere unei linii de actiune care va trece in afara structurilor dentare de sprijin. Stabilitatea depinde de urmatorii factori: lungimea bontului diametru bontului convergenta ocluzala a suprafetelor axiale.

proprietatile fizice ale cimentului. Procentul bonturilor care ofera stabilitate este urmatorul: 5% incisivi 8% canini 19 % premolari 54 % molari Lungimea bontului Lungimea ocluzo-gingivala a bontului este importanta atat pentru retentie prin suprafata de contact cat si pentru stabilitate. O coroana nu va fi dislocata sub actiunea solicitarilor functionale sau parafunctionale daca bontul poseda o lungime suficienta. Anumite zone ale peretilor axiali vor fi mai solicitate si se vor opune bascularii coroanei pe bont. Aceste zone pentru a fi eficiente trebuie sa formeze cu solicitarea un unghi cat mai apropiat de 90 grade. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade diferite de compresiune. Un bont cu pereti scurti nu ofera o stabilitate suficienta. Scurtarea excesiva a unui bont determina reducerea disproportionala a zonei sale de stabilizare. Se evita prepararea exagerata a dintelui daca acesta poseda un diametru mare.Trebuie acordata atentie adeosebita prepararii fetei ocluzale. O restaurare inalta va fi dislocata mai usor de pe bont cu lungime redusa decat una scurta. Stabilitatea restaurarii scurte este suficienta pentru a preveni bascularera sub actiunea unei anumite forte.Grija intotdeauna sa realizam bonturi lungi pentru ca restaurarile sa nu fie prea inalte. Vom recurge la reconstituiri corono-radiculare si/sau alungirea chirurgicala a coroanei clinice. Diametrul bontului Diametrul dintelui influenteaza invers proportional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic ofera stabilitate buna decat un bont cu diametru mai mare la aceiasi lungime. Bontul va oferi stabilitate daca diametrul sau maxim este mai mare decat diagonala sa. Alungirea chirurgicala a coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilitatii deoarece prin deplasarea spre apical a zonei terminale a bontului lungimea diagonalei creste in raport cu diametrul maxim al bontului. Convergenta axiala a peretilor axiali Cu cat convergenta ocluzala a peretilor axiali este mai redusa cu atat stabilitatea este mare. Zona de stabilizare a unui bont cilindric estre fioarte intinsa si reprezinta aproape din inaltimea peretilor axiali.Daca unghiul de convergenta creste, scade stabilitatea. Stabilitatea optima se obtine cand bonturile dentare au o lungime si un diametru corespunzator. La bonturi scurte preparam peretii axiali cat mai paraleli. In caz de bont dentar inalt si ingust unghiul de convergenta poate fi mai mare. In caz de bonturi scurte poseda si un diametru mare atunci nici chiar realizarea peretilor paraleli nu rezolva problema stabilitatii. In acest caz preparam santuri si casete aditionale pe peretele mezial si distal al bontului paralele cu axul de insertie al trestaurarii. Plasarea acestor elemente aditionale pe fata vestibulara si orala nu imbunatatesc stabilitatea deoarece se gasesc pe directia dislocarii. Pentru ca aceste elemente sa fie eficiente ele trebuie sa prezinte: directie paralela cu axul de insertie unghiuri bine exprimate pereti perpendiculari pe directia fortelor care tind sa produca dislocarea restaurarii. Se recurge la tot felul de artificii pentru a spori stabilitatea: santuri in U ofera o stabilitate dubla fata de cele in V Santurile si casetele previn rotatia restaurarii in jurul unui ax vertical

santurile aditionale se prepara paralel cu viitoarea axa de insertie stabilitatea coroanei partiale este asigurata de santul vertical mezial si distal al bontului. Peretele oral al bontului ofera zona de stabilizare si se va prepara perpendicular pe directia de actiune a fortei de dislocare. Axa de insertie Axa de insertie/dezinsertie reprezinta linia imaginara de-a lungul careia se adapteaza sau se indeparteaza restaurarea de pe bont.Se stabileste de catre medic inainte de a incepe prepararea dintelui. Toate detaliile bontului se vor executa astfel incat sa coincida cu axa de insertie sau sa fie paralele cu aceasta linie. Daca creste numarul de dinti stalpi creste si dificultatea stabilirii axei de insertie. Toate bonturile dentare trebuie sa aiba axe paralele intre ele. Este necesara analiza modelului de studiu la paralelograf. Vom alege acea axa care permite adaptarea perfecta a marginilor restaurarii pe zona terminala a bontului cu conditia sa reducem o cantitate minima de substanta dentara. Axa de insertie unica va proteja vitalitatea organului pulpar si dintii vecini. Axa de insertie se considera in doua planuri: vestibulo-oral -mezio-distal. In plan vestibulo-oral: Axa de insertie se va orienta dupa axul lung al dintelui aliniat corect pe arcada. La dintii frontali preparati pentru o coroana partiala, axa de insertie este paralela cu incizala a fetei vestibulare. Daca s-ar realiza paralelizarea axei de insertie a unei coroane cu axul lung al dintelui se determina vizibilitatea inutila si inestetica a unei cantitati exagerate de metal pe vestibular; marginea vestibulara este subminata si expusa la fractura. Daca axa de insertie va fi paralela cu jumatatea incizala a fetei vestibulare a dintelui metalul este putin vizibil iar santurile proximale vor fi mai lungi marind retentia si stabilitatea. In caz de dinte posterior basculat, paralelizarea axei de insertie cu axul lung conduce la blocarea inserarii restaurarii de catre contururile proximale ale dintilor vecini care se vor intersecta cu axul de insertie. Prin urmare axa de insertie corecta a restaurarii va fi perpendiculara pe planul de ocluzie. In plan mezio-distal. Inclinarea axei de insertie trebuie sa fie paralela cu zonele de contact ale dintilor adiacenti; altfel apar forte care imping in afara restaurarea si impiedica adaptarea corecta a acesteia pe bont. Nu este corect sa realizam retusuri ulterioare, deoarece apar consecinte negative la nivelul suprafetelor proximale si anume aparitia leziunilor carioase. Zona de contact interdentar va fi aplatizata cu consecinte negative asupra ambrazurilor si a spatiului interdentar, favorizand inflamatia parodontiului. Un al caz particular il reprezinta migrarea dintelui vecin in spatiul creat prin evolutia unei leziuni carioase proximale. Axa verticala de insertie nu va permite introducerea restaurarii pe bont fara indepartarea unei cantitati apreciabile de tesut dentar de pe suprafata proximala a dintelui vecin. Problema s-ar putea rezolva prin inclinarea usoara a axei de insertie spre mezial si indepartarea unei cantitati mici de tesut dentar proximal din dintii vecini adaiacenti. Daca inclinarile sunt accentuate se recurge la tratament ortodontic de repozitionare. Pana aici am vazut importanta axei unice de insertie dar problema se pune cum sa reusim sa ajungem la aceasta axa unica de insertie. Totdeauna anulam orice posibilitate de dislocare a restaurarii de bont in raport cu stalpul si se pastreaza translatia in sens ocluzo-cervical. Care permite inserarea restaurarii pe bont, si aceasta unica posibilitate va fi anulata dupa cimentare. Reducerea posibilitatilor de dislocare la una singura se face astfel: evitarea unui design exclusiv circular (se suprima rotatia) eliminarea translatiei in sens V-O (prepararea peretilor opozanti externi

(peretii axiali vestibulari si orali ai unui bont pentru coroana de invelis) sau interni (peretii axiali vestibulari si orali ai santurilor ocluzale si ai casetelor proximale la un bont preparat pentru inlay sau onlay. Eliminarea translatiei in sens M-D (prezenta unor planuri opozante (peretii meziali si distali ai unui bont preparat pentru coroana de invelis sau peretii parapulpari ai casetelor proximale la bonturile preparate pentru inlay sau onlay) Se indeparteaza orice retentivitate a bontului pentru ca impiedica adaptarea restaurarii pe bont. Gradul de convergenta a bonturilor se evalueaza cu un singur ochi la o distanta de 30 cm. Toti peretii axiali care poseda o convergenta de 6 grade spre ocluzal trebuie sa fie vizibili din aceasta incidenta Diametrul maxim al bonturilor sa fie la colet. vederea binoculara nu permite aprecierea corecta a eventualelor retentivitati. Folosirea oglinzii dentare cand examinarea vizuala nu este posibila. Peretii axiali sunt inclinati corect cand intreaga zona terminala a bontului este vizibila dispusa in afara circumferintei suprafetei ocluzale. Verificarea paralelismului axelor de insertie a mai multor elemente de agregare se centreaza in oglinda imaginea unui bont; se sprijina ferm degetele si se misca oglina fara a-i modifica angulatia pana cand si imaginea celui de al doilea bont este centrata in oglinda. Daca apare necesitatea modificarii angulatiei oglinzii pentru a vedea intreaga zona terminala a celui de al doilea bont inseamna lipsa de paralelism intre axele de insertie ale celor doua bonturi. De mare ajutor este realizarea unui model de studiu. REZISTENTA STRUCTURALA RPF trebuie sa fie rezistenta la orice deformare si/sau uzura ce poate sa apara sub actiunea solicitarilor functionale si /parafunctionale. sa fie suficient de rigida pentru a nu se flecta rigiditatea RPF depuinde de grosimea si tipul materialului din care este realizata tipul materialului determina si rezistenta la uzura Rezistenta structurala poate fi asigurata printr-o: preparare corecta a dintelui prin adaugarea unor structuri de intarire alegerea judicioasa a designului zonei terminale a bontului materialul din care se confectioneaza. Prepararea bontului: sa asigure spatiul necesar pentru confectionarea unei RPF cu pereti suficienti de grosi care sa reziste la fortele ocluzale. grosimea materialului sa fie suficient de mare pentru a conferi rigiditate si rezistenta la uzura grosimea restauratiei se va limita la spatiul creat prin preparare si nu se va recurge la supraconturarea suprafetelor axiale si/sau ocluzale ale restaurarii. astfel proteza va reface rapoartele ocluzale functionale contururile axiale normale vor preveni aparitia problemelor parodontale. Nota: Coordonalele majore care ghideaza toate fazele clinice si de laborator sunt profilaxia afectiunilor parodontale si a dizarmoniilor ocluzale. Prepararea suprafetei ocluzale Rezistenta RPF depinde de grosimea materialului la nivelul suprafetei ocluzale

in timpul prepararii asiguram un spatiu suficient de mare interocluzal; altfel RPF va fi subtire se va perfora, va fi aplatizata fara reliefuri cuspidiene. se evita sacrificiu inutil de substanta dentara prin slefuirea diferentiata a suprafetei ocluzale aliajele de aur si crom cobalt necesita o slefuire de 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari si palatinali maxilari) si 1 mm la nivelul cuspizilor de ghidaj care sunt solicitati mai putin coroana metalo-ceramica placata si pe ocluzal necesita cam 1,5-2 mm coroanele integral ceramice 2 mm prepararea suprafetei ocluzale se face uniform urmarind pantele cuspidiene si santurile intercuspidiene suprafata ocluzala a bontului va reproduce in mod stilizat forma suprafetei ocluzale a bontului Metoda previne scurtarea excesiva a bontului dentar, fara a fi prejudiciata vitalitatea organului pulpar, retentia si stabilitatea restaurarii suprafata ocluzala preparata anatomic confera rigiditate restaurarii prin efectul ondulat al planurilor cuspidiene Prepararea corecta a suprafetelor ocluzale se face prin: crearea santurilor de orientare si/sau instrumente diamantate calibrate cheie confectionata din silicon chitos Particularitati de preparare: dinti migrati vertical si/ sau orizontal preparam individualizat suprafata ocluzala; tinem cont de morfologia dintelui in cauza si de cea a antagonistilor medicul trebuie sa aiba imaginea viitorului bont inainte de-a-l prepara; se poate confectiona un model de studiu montat in articulator pe care preparam bontul dentar sau bonturile dentare, realizam machetele din ceara asa numitele machete de diagnostic si in felul acesta determinam exact cantitatea de substanta dentara care va fi indepartatata. Un dinte extruzat necesita o indepartare mai mare de 1,5 mm pentru ca RPF sa se incadreze in planul de ocluzie Un dinte basculat sau malpozitionat care are suprafata ocluzala neparalela cu tabla ocluzala, nu poate fi suprafata ocluzala preparata uniform pentru a nu da nastere unui spatiu prea mare fata de dintii antagonisti si implicit scurtarea nejudicioasa a peretului axial mezial al bontului; prin urmare reducem putin din cuspizii meziali ai bontului basculat. Nu preparam niciodata suprafata ocluzala plana deoarece: scurtam exagerat peretii axiali; prejudiciem retentia si stabilitatea producem apropierea exagerata de coarnele pulpare materialul va avea o grosime mica in dreptul santurilor si fosetelor aparand riscul de perforare pe de alta parte sa nu cadem in extrema cealalta creand pante cuspidiene prea abrupte, nenaturale care formeaza muchii ascutite ce determina concentrare de stress si impiedica aplicarea restaurarii pe bont; se vor prepara pante line cu muchii rotunjite, se evita adancirea exagerata a fosetei centrale. Bizotarea cuspizxilor de sprijin In zona cuspizilor de sprijin materialul va trebui sa aiba o grosime mai mare pentru ca aici solicitarile functionale sunt mai intense se creaza un plan inclinat (un bizou larg) pe versantele orale ale cuspizilor palatinali si pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Directia bizoului va fi paralela cu panta cuspidului antagonist se asigura rezistenta in aceasta zona.

se rotunjeste muchia ascutita dintre suprafata ocluzala si cea axiala (zona de stress) In caz de ocluzie incrucisata valoarea functionala a cuspizilor este inversata bizoul se va prepara pe cuspizii vestibulari maxilari si pe cei linguali mandibulari rolul bizoului este de a obtine un spatiu adecvat fata de dintii antagonisti fara sacrificiu inutil de substanta dentara. Problemele care pot sa apara prin omiterea crearii bizoului: modelarea unei machete subtiri in dreptul muchiei formate de peretii ocluzali cu cei axiali ai bontului; RPF este putin rezistenta in aceasta zona de suprasolicitare; macheta poate fi modelata mai groasa dar RPF va apare supraconturata cu contacte premature si interferente ocluzale, medicul fara experienta va realiza echilibrarea slefuind din antagonisti; Grosimea adecvata si conturul normal al restaurarii fara bizou la nivelul bontului se vor putea obtine numui printr-o slefuire exagerata a peretelui axial; procedeul nu este indicat deoarece pericliteaza retentia. Prepararea suprafetelor axiale Suprafetele axiale ale preparatiei trebuie sa aiba o grosime suficienta pentru ca si restauratia sa reziste, sa nu sufere distorsionari si perforari Suprafata axiala preparata insuficient da nastere unei restaurari supraconturate, asigurandu-se rezistenta structurala pe seama sanatatii parodontale conducand la inflamatie gingivala prin favorizatrea acumularii de placa bacteriana. Structurile de intarire Se realizeaza elemente aditionale precum santuri si casete care maresc rigiditatea restaurarii si rezistenta. INTEGRITATEA MARGINALA O proteza fixa se mentine in mediul bucal daca marginile sale se adapteaza intim la limita terminala a preparatiei; configuratia zonei terminale conditioneaza atat forma si grosimea marginilor restaurarii cat si adaptarea transversala a acestora. La ora actuala restauratrile pot fi realizate cu o precizie mare pe bont. O dehiscenta marbinala de 50 microni se accepta. Daca sunt deficiente mai mari la nivelulu inchiderii marginilor apare fracturarea si dizolvarea cimentului cu retentionarea consecutiva de placa bacteriana. Apreciem inchiderea marginala prin examen radiografic inainte de cimentare sau cu o sonda dentara cu varf ascutit. Pentru ca adaptarea sa fie cat mai corecta, limitele cervicale ale prepararii trebuie sa fie foarte precise, reproductibile si vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideala a zonei terminale a bontului trebuie sa satisfaca urmatoarele criterii: -sa fie usor de preparat -sa se observe usor in amprenta si pe model -sa ofera o limita precisa pe care sa se adapteze marginea finisata a machetei -sa permita adaptarea marginala precisa a restaurarii -sa asigure o grosime suficienta a materialului din care se realizeaza restaurarea -sa conserve pe cat posibil structurile dentare -jonctiunea gingivo-protetica trebuie localizata intr-o zona controlabila de medic si pacient preferabil supragingival -sa se intalneasca un numar mic de materiale la nivelul muchiei gingivale pentru o sanatate parodontala optima Formele de preparare a zonei terminale: cu prag prag cu bizou

chanfrein fara prag Nu exista o forma ideala de preparatie. Se pune problema daca bizotam sau nu marginal. Coroanele metalice turnate chiar intim adaptate prezinta o discrepanta intre marginea restaurarii si bont; bizotarea a fost propusa ca un mijloc de a reduce discrepanta marginala. preparatia cu prag de 90 grade pare a fi cea mai deficitara forma de jonctiune cervicala a coroanelor turnate. marginile in unghi ascutit sa se foloseasca pentru restaurarile metalice la un unghi de 30-45 grade se vor evita bizourile largi aproape paralele cu axa de insertie; vor conduce la margini foarte subtiri care se vor deforma sau se va supracontura axial restaurarea Prepararea cu prag Pragul gingival clasic este o suprafata terminala orizontala care formeaza un unghi de 90 grade cu axul lung al dintelui; jonctiunea dintre marginea restaurarii si prag este de tipul cap la cap; folosim instrumentul diamantat cilindric sau cilindro-conic cu varful plat. Avantaje: limita de preparare precisa vizibila ofera tehnicianului sificient spatiu pentru prelucrare corecta si estetica a materialului pericolul supraconturarii este minim Dezavantaje: sacrificiu mare de tesuturi dentatre, traumatizant pentru pulpa dentara orice imprecizie cat de mica determina aparitia unui spatiu in zona de jonctiune cervicala distantarea marginii restaurarii de prag datorita dificultatilor de refluare a cimentului de fixare unghiul intern bine exprimat concentreaza stress Indicatia majora este conditionata de materialul din care se realizeaza restaurarea si cand marginile unei restauratii ofera rezistenta doar la o grosime apreciabila (ceramica necesita 0,75-1 mm ) Indicatiile pragului: Restaurari integral ceramice (pragul lat ofera rezistenta la actiunea fortelor ocluzale si reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului) CMMC (pe fata vestibulara si fetele proximale) evolutia unei carii in zona cervicala Nota: Preparatia cu prag o folosim numai la inchiderile cu ceramica. O varianta a pragului gingival este pragul inclinat. Unghiul format de peretele gingival cu peretele axial este un unghi obtuz (120 grade); indicat pentru incisivii maxilari pe care se aplica CMMC colereta metalica se va ascunde in santul gingival; acesta diminueaza concentrarea de strss la nivelul restaurarii si a riscului aparitieri smaltului nesustinut la muchia marginala a bontului. O alta varianta este pragul cu unghi intern rotunjit; acesta micsoreaza putin latimea pragului; concentrarea de stress este mai redusa; ofera un sprijin suficient pentru ceramica; nu face economie de tesuturi dentare; indicat sisteme integral ceramice/ Contraindicatie:

Coroanele metalice turnate -pentru ca apare un hiatus intre marginea restaurarii si pragul gingival destul de mare; iar intre suprafata externa a bontului si cea interna a restaurarii poate sa apara un contact premature. Pragul cu bizou a fost creat pentru a compensa contractia metalului in cursul turnarii are avantajele pragului si adaptarea in manson la nivelul bizoului marginea subtire a metalului poate fi brunisata imbunatatind inchiderea marginala a restaurarii bizotarea pragului se face cu o freza din carbura de tungsten sau cu un instrument mana ascutit Avantaje: limita bine definita suficient spatiu pentru modelarea machetei nu apar hiatusuri deoarece limita de preparare este in unghi ascutit bizotarea elimina smaltul nesustinut de la muchia marginala a bontului Dezavantaje: este greu de realizat se poate leza parodontiul marginal impune plasarea marginii restaurarii in santul gingival pentru mascarea coleretei metalice terminatia bizoului in muchie de cutit creaza dificultati in modelarea marginilor Indicatii: -zona vestibulara si partial proximala a CMMC si CMMP pentru mascarea coleretei metalice in santul gingival. -in zona terminala gingivala la cavitatile proximale preparate pentru inlay si onlay -la pragul ocluzal al onlay-ului si al coroanei la mandibula -cand pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipienta sau restaurari anterioare - nu-l folosim ca solutie de rutina in cazul coroanelor turnate deoarece se sacrifica tesuturi inutil. Chanfrein-ul ( sinonime: chamfer, preparare escvata, en conge) Se defineste ca terminatia gingivala care formeaza un unghi obtuz rotunjit de 135 grade cu axul lung al dintelui. Zona terminala apare concava, prezentand o latime mai mica decat pragul gingival si o muchie terminala cu unghi ascutit; ofera avantajele unghiului ascutit si asigura o grosime suficienta marginilor restaurarii. Avantaje: limita prepararii este definita spatiu suficient pentru modelare marginala nu necesita sacrificiu mare de tesuturi dure dentare si menajeaza biologia pulpei in cursul agregarii restaurarii pe bont, cimentul are posibilitatea de refluare. deficientele minore marginale sunt compensate de forma in unghi ascutit a limitei terminale prepararea este relativ simpla unghiul intern rotunjit impiedica acumularea de stress ofera o inchidere marginala buna si o grosime suficienta marginilor restaurarii Dezavantaje: coroanele dentare mici creaza probleme de retentie daca adaptarea restaurarii pe bont este deficitara poate sa se acumuleze placa dentara. Indicatii:

-coroanele metalice turnate si pentru zona linguala a CMMC Prepararea se face cu un instrument diamantat special conformat, tinut paralel cu axa de insertie a restaurarii. Portiunea laterala a instrumentului diamantat face slefuirea reductionala a peretilor axiali ai bontului iar varful confera forma de chanfrein zonei terminale; chanfreinul ia nastere ca imagine negativa exacta a instrumentului diamantat; latimea lui este de jumatate din diametrul instrumentului diamantat cu grija deosebita ca preparatia sa nu fie prea profunda O varianta a chanfreinu-lui este chanfrein-ul lat care pe langa unghiul obtuz rotunjit realizeaza un unghi de 90 grade al muchiei marginale a bontulu; se prepara cu un instrument diamantat cilindro-conic cu varful rotunjit. Chanfrein-ul lat asigura pentru restaurarile integral ceramice un sprijin mai bun decat chanfreinul conventional dar nu la fel de bun precum pragul. Prepararea fara prag (tangentiala, in muchie de cutit, de dalta , in pana) Rezulta in urma prepararii bontului cu instrumente foarte efilate (in flacara); limita gingivala va forma cu axul lung al dintelui un unghi foarte ascutit. Avantaje: sacrificiu redus de substanta dentara si menajarea pulpei; in caz de deficiente de adaptare ale restauratiei pe bont spatiul marginal nu se mareste el fiind aproape paralel cu axul de insertie; prepararea simpla Dezavantaje: limita de preparare imprecisa atat pe bont cat si pe model macheta are margini subtiri care se pot deforma atat in timpuil indepartarii de pe bont cat si in timpul ambalarii; marginile restaurarii sunt subtiri, nu sunt netede si cu porozitati; se pot deforma sub actiunea fortelor ocluzale si cimentul se dizolva. pentru ca aceste margini ale restauratrii sa fie rezistente tehnicianul le supracontureaza cu consecinte nefaste asupra parodontiului are indicatii restranse si anume la suprafetele linguale ale dintilor laterali inferiori, dinti cu suprafete axiale foarte convexe, suprafete dentare greu accesibile, dinti cu diametre reduse (incisivii inferiori), dintii basculati. restaurari metalice turnate si ca linie terminala la coroanele partiale.
Particularitati ale diferitelor forme de preparare a zonei terminale Forma zonei terminale Avantaje Dezavantaje Muchie de cutit Conserva structurile Nu ofera o grosime (preparare fara prag) dentarte suficienta marginii restaurarii Localizarea marginii este dificila de controlat Indicatii Nu se recomanda. Se realizeaza ca o solutie de compromis pe suprafetele linguale ale dintilor laterali inferiori; pe dintii care prezinta suprafete axiale foarte convexe, pe dintii basculati, pe suprafete dentare greu accesibile, pe dinti cu diametrul redus. Coroane metalice turnate, marginea linguala a CMMC, coroane partiale Marginea vestibulara a coroanelor partiale

Chanfrein

Bizou

Margini netede, de grosime adecvata cu o localizare mai usor de controlat Indeparteaza crestele de smalt nesustinute;

Atentie pentru a evita crearea unor margini de smalt nesustinute Extinderea zonei terminale a bontului in

Prag Prag cu bizou

permite brunisarea metalului. Grosime adecvata a marginii restaurarii Grosime adecvata a marginii restaurarii; permite indepartarea smaltului nesustinut si finisarea marginii metalice a restaurarii Grosime adecvata a marginii restaurarii. Avantajele bizoului

santul gingival Conserva mai putin structurile dentare Mai putin conservatoare Extinde zona terminala a bontului spre santul gingival Nu conserva structurile dentare

maxilare Marginea vestibulara a CMMC coroanele integral ceramice Marginea vestibulara a CMMC cu colereta metalica

Prag inclinat

Marginea vestibulara a CMMC

INTEGRAREA OCLUZALA A RESTAURARII PPF sunt restaurari protetice care se realizeaza si se adapteaza astfel incat sa fie in armonie cu functionalitatea sistemului stomatognat pentru a nu obliga intregul sa se adapteze noii situatii. PPF sa asigure profilaxia DTM: conformarea suprafetele ocluzale ale restauratiei au aceiasi importanta ca si adaptarea marginala si conturarea suprafetelor axiale pentru profilaxia cariei si a parodontopatiilor; in caz de ocluzie functionala (OF), absente simptomele de DTM si OT, micile contacte premature si interferente ocluzale nu trebuie totdeauna corectate; daca nu exista suferinta inseamna ca organismul s-a adaptat si nu trebuie intervenit profilactic. daca restaurarea introduce noi discrepante ocluzale echilibrul se poate destrama. balanta inclinand de la adaptare la neadaptare. RPF trebuie sa se adapteze incat sa fie in armonie cu relatiile ocluzale existente in ocluzia de RC, IM si in miscarile protruzive si de lateralitate: In PIM, RPF sa realizeze contact simultan cu ceilalti dinti; cuspizii de sprijin trebuie sa intre in contact cu fosetele sau crestele marginale ale dintilor antagonisti contactul cu dintii antagonisti trebuie sa se faca astfel incat vectorii fortelor ocluzale sa se transmita in axul lung al dintilor intercuspidarea corecta la nivelul dintilor laterali asigura stabilitatea mandibulei in fazele terminale ale inchiderii cavitatii orale RPF cu supraconturari creaza contact prematur in ocluzia centrica (inalta); contactul prematur provoaca dureri si mobilizarea dintilor. Mandibula cauta sa ocoleasca obstacolul, creaza o noua PIM confortabila si care duce la hipertonicitate musculara si modificarea raporturilor condililor. RPF nu trebuie sa fie nici infraconturate deoarece dispare contactul ocluzal si apare eruptia activa a dintelui antagonist. In miscarile de lateralitate tipul de ghidaj existent (canin sau de grup) nu trebuie modificat prin protezare. Daca ghidarea miscarilor mandibulare este preluat de restaurare, vorbim de interferenta de partea lucratoare (cu exceptia protezarii caninului) RPF care realizeaza contacte de partea nelucratoare creaza implicit interferente

in cazul restaurarii caninului trebuie refacut ghidajul canin daca a existat; cand suprafata caninului este convexa, panta de ghidaj va fi prea abrupta si pot sa apara simptome de DTM; daca suprafata palatinala este infraconturata ghidajul nu se mai poate realiza si pot sa apara interferente de partea lucratoare sau nelucratooare RPF frontala trebuie sa ghideze miscarea protruziva a mandibulei impreuna cu dintii vecini; daca conduce singura aceasta miscare apare interferenta semn al unei conturari palatinale incorecte diferita de dintii vecini. Nota: Orice contact prematur sau interferenta ocluzala indusa de RPF creaza efecte nocive asupra parodontiului de sustinere sau chiar asupra restaurarii insasi (fractura, uzura); se creaza noi reflexe mneuro-musculare ce determina instalarea unei DTM. PROTECTIA BIOLOGIEI PULPARE Protezarea fixa nu trebuie sa afecteze vitalitatea pulpei dentare. Cauzele pierderii vitalitatii pulpare dupa prepararea bontului pentru proteza fixa sunt: crearea unei plagi dentinare extinse lezarea termica a tesutului pulpar Raspunsul pulpar la prepararea bontului depinde de: grosimea dentinei restante traumatismul termic (frictiunea dintre instrument si tesuturile dure dentare); vibratie expunerea pulpei dentare desicarea dentinei prezenta smear layer-ului care conditioneaza permiabilitatea dentinei efectul anestezicelor locale asupra pulpei calitatea tratamentelor preprotetice (actiunea bacteriana); indepartarea dentinei ramolite de pe bonturi, obturarea definitiva a cavitatilor; actiunea agentilor de curatire a dentinei si a substantelor astringente si hemostatice pentru evictiunea santului gingival Vitalitatea bontului dentar este amenintata atat la prepararea lui cat si in cursul fazelor clinice: amprentarea (caldura si presiunea maselor termoplastice) confectionarea unor restaurari provizorii din materiale cu reactie exoterma puternica si echilibrarea ocluzala incorecta adaptarea marginala incorecta a restaurarilor provizorii si prelungirea duratei lor (peste 2 saptamani) demineralizarea sau gravarea acida a suprafetelor dentinare cimentarea protezei fixe (materiale si tehnici) calitatea inchiderii marginale ea conditioneaza o eventuala percolare marginala modelarea necorespunzatoare a suprafetelor ocluzale a restaurarilor de durata care poate provoca microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte Varsta inaintata determina modificari pulpare involutive si atrofice: elaborarea de dentina secundara contribuie la reducerea de volum a pulpei; sensibilitate redusa la prepararea bontului; componentele celulare scad si cresc fibrele de colagen vascularizatia si inervatia se reduce ce conduce la diminuarea sensibilitatii dintilor varstnici; tesutul pulpar cu zone de calcificari difuze si distrofice la dintii parodontotici o pulpa poate fi afectata pe calea canaliculelor laterale din zona desmodontala sau a furcii interadiculare

O sa gasim in literatura de specialitate termenul de pulpa stresata care inseamna un prognostic nefavorabil, capacitatea de adaptare este epuizata anterior protezarii de leziuni carioase, restaurari vechi, trauma ocluzala. In cursul prepararii unui astfel de dinte orice mic traumatism provoaca degenerarea pulpei cu complicatii periapicale la putin interval dupa cimentarea RPF. Grosimea dentinei restante Grosimea dentinei restante reprezinta factorul important in determinarea raspunsului pulpar la un excitant. Masurarea se face in linie dreapta. Prepararea uniforma a bonturilor reduce grosimea dentinei de la valoarea normala de 2,5-3 la 1,5-2 mm, in functie de tipul si localizarea prepararii. prepararea empirica, fara santuri de orientare determina indepartarea unei cantitati mari de dentina; erori frecvente pe fata vestibulara si ocluzala. permiabilitatea dentinei creste logaritmic o data cu reducerea grosimii dentinei restante (exista diferente intre straturile dentinare superficiale si cele profunde in ceea ce priveste numarul si permiabilitatea canaliculelor dentinare) plaga dentinara a unui bont preparat pentru o coroana de invelis poseda o suprafata de 1 cm patrat si aproximativ 2 milioane de canalicule dentinare deschise permiabilitatea dentinei nu este uniforma si depinde de suprafetele dentare (dentina de pe peretii axiali ai unei cavitati clasa a II-a este mult mai permiabila decat cea de suprafata ocluzala, la aceeasi grosime) permiabilitatea dentinara variaza si regional la un bont preparat pentru coroana de invelis (maxima pe suprafata meziala (numar si diametrul canaliculelor mare) a unui bont preparat cu santuri de orientare si freze calibrate, scade progresiv pe vestibular, distal, ocluzal si lingual. crearea smear layer-ului cu un instrument diamantat sau inchiderea orificiilor canaliculelor dentinare cu oxalat de potasiu, aplicarea adezivilor dentinari scade permiabilitatea dentinatra. o grosime de 2 mm a dentinei restante protejeaza pulpa. reactia pulpara la actiunea instrumentelor diamantate apare in zonele din dreptul canaliculelor dentinare proaspat sectionate care nu prezinta subaiacent dentina de reparatie sau neregulata (in protetica in general preparam dinti sanatosi fara leziuni carioase a caror pulpa nu este pregatita pentru aparare) Reactiile care se produc in pulpa ca urmare a actiunii instrumentelor diamantate sunt identice la prepararea bonturilor si a cavitatilor esential este sa se pastreze potentialul biologic de aparare al pulpei; nu trebuie stimulata neodentinogeneza; orice stimulare inseamna o biciuire a tesutului pulpar si epuizarea sa. In cursul preparatiilor importanta este adancimea de preparatie decat suprafata sa; prepararile cu prag sunt traumatizante decat chanfrein-ul sau fara prag; apropierea de coarnele pulpare este riscanta; acest lucru se petrece la slefuirea aplatizata a fetelor ocluzale sau la o convergenta ocluzala accentuata; pentru cavitati intervine atat adancimea cat si proximitatea camerelor pulpare in caz de dinti vitali cu o coroana mica sau leziuni carioase profunde va fi necesara cunoasterea grosimii tesuturilor dure inainte de preparare (profilaxia afectiunilor pulpare sau executarea unei pulpectomii in scop protetic); probleme de aceasta maniera apar in cazul RMMC, ce necesita o indepartare importanta de tesuturi dentare. Orice medic are la indemana niste tabele orientative si metoda radiografica pentru a evalua grosimea media a tesuturilor dentare. cand se reduce substanta dentara excesiv pulpa se vede ca o umbra sau o pata roz cea mai buna nmetoda de a preveni aparitia sensibilitatii dentinare si a iritatiei pulpare este conservarea pe suprafata bontului a unui strat subtire de smalt ce asigura sigilarea optima a canaliculelor dentinare identificatrea zonelor de dentina descoperita se face cu un indicator special (Dentine Detector Solution, LD Caulk) sau o solutie de eritrozina 4 %. Aplicarea timp de 5 secunde a acestei

solutii pe suprafata bontului urmata de clatirea cu apa va colora dentina in roz deschis lasand nemodificat smaltul. Traumatismul termic In timpul prepararii bontului se degasa multa caldura in urma frictiunii dinte instrumentul diamantat si tesutul dentar.Racirea cu apa continua se impune in timpul prepararii pentru a evita cresterea temperaturii cu efecte ireversibile asupra pulpei dentare. Cantitatea de caldura depinde de: -turatia, marimea, forma granulatiei si calitatea instrumentului diamantat; -durata contactului dintre instrument si dinte -marimea presiunii exercitate de medic asupra piesei -eficienta racirii cu apa Incalzirea pulpei dentare reprezinta cel mai grav stress la care este supus tesutul pulpar in timpul protezarii. Cresterea temperaturii in camera pulpara la prepararea bontului este invers proportionala cu grosimea dentinei restante care are proprietatea de a izola termic pulpa dentara. Pentru a evita incalzirea exagerata folosim instrumente diamantate active; sau instrumentele diamantate de unica folosinta (iftine, eficienta abraziva). Frezele din carbura de tungsten se folosesc numai la crearea santurilor de orientare si finisarea bontului, o singura data, tocmai pentru a evita lezarea termica a puilpei. Granulatia instrumentului diamantat este foarte importanta in sensul ca cu cat granulatia este mai mare cu atat creste temperatura in camera pulpara. Folosim cu prudenta instrumentele cu granulatie mare (150 microni). Presiunea exercitata influenteaza pulpa. Chiar daca cresterea temperaturii este controlata, o poresiune care depaseste 230 g declanseaza raspuns inflamator pulpar.Din punct de vedere biologic se accepta o presiune sub 230 g si se prefera cele care nu depasesc 120 g. Corect este sa pensulam fin suprafata bontului cu un instrument diamantat nou la turatie mare, racire continua si vom indeparta eficient substanta dentara cu producerea unei cantitati minime de caldura. Sa nu uitam sprijinul mainii medicului pentru a evita o presiune exagerata. Prepararea dintelui fara racire cu apa s-a descris ca fierberea pulpei in suc propriu. Prin raciere, dispersam caldura si evitam disecarea dentinei. Jetul de apa directionat direct pe suprafata de contact cu instrumentul; apa spala si resturile de pulbere, facand instrumentul diamantat mai actic. Dentina, pentru a nu se deshidrata, ramane umeda tot timpul cu exceptia celor de control a preparatiei si de amprentare. Cand preparam zona terminala, jetul de apa poate sa impiedice vizibilitatea si atunci folosim piese la turatie mai mica dar tot cu jet de apa. S-a mai demonstrat ca temperatura din camera pulpara creste proportional cu temperatura apei de racire si cu timpul de lucru; prin urmare se indica o temperatura a apei de racire de 30-32grade. Pauzele dese sunt eficiente deoarece pentru ca permit un control eficient al temperaturii apei de racire care se incalzeste pe parcursul prepararii bontului. Este contraindicata folosirea excesiva a racirii cu aer deoarece este insuficienta si ineficienta racirea. La 41, 5 grade se produce moartea fibroblastelor pulpare. Leziunea tipica de arsura la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de folosire a turbinei fara racire cu apa pentru ca sa apara leziuni de arsura. Arsura se poate produce cu instrumente diamantate la orice viteza cand se face racire cu aer si cand grosimea dentinei restante este mai mica de 2 mm. Se acorda o atentie deosebita prepararii santurilor si puturilor pentru crampoanele intradentinare deoarece apa de racire nu ajunge pana la lamela activa a instrumentului; se vor prepara la turatie mai mica si cu pauze dese pentru a evitarea supraincalzirii. Fenomenul vibrator

In timpul prepararii bonturilor iau nastere unde de soc provocate de vibratie si care determina perturbari in pulpa dentara. Vibratiile exagerate apar in cazul folosirii pieselor vechi, uzate sau folosirea de turatii reduse. Pentru evitarea leziunilor pulpare iatrogene remediu este pastrarea pieselor in conditii optime de functionare si mentinerea presiunii aerului la un nivel adecvat. Expunerea pulpei prin deschiderea accidentala a camerei pulpare Poate avea loc in timpul: -exerezei dentinei ramolite de pe bont -prepararea propriu-zisa a bontului -aplicarea crampoanelor intradentinare Daca se anticipeaza o deschidere a camerei pulpare in timpul prepararii bontului dentar se recomanda pulpectomia in scop protetic (evitam contaminarea tesutului pulpar si inflamatia ulterioara). Desicarea dentinei Are loc ca urmare a uscarii plagii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer care determina miscarea spre exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezuiltat al fenomenului de capilaritate. Miscarea fluidului determina fuga nucleilor odontoblastelor in canaliculele dentinare. Elementele celulare dislocate mor. Remediu: evitam desicarea dentinei. Dentina trebuie sa ramana umeda tot timpul. Smear layer Se defineste ca un strat fin de reziduri ce apare in urma actiunii mecanice a unor instrumente abrazive, asupra suprafetei dentinare. Rolul jucat de acesta este controversat; unii spun ca: -impiedica aderenta materialelor de restaurare la dentina -microrganismele prezente in acest strat pot irita pulpa Altii spun ca: -indepartarea completa a acestuia nu este recomandabila deoarece creste permiabilitatea dentinara. INDICATIE: Se pastreaza partial smear-layer-ul sub forma unor microdopuri care obstrueaza orificiile canaliculelor dentinare si se impiedica patrunderea substantelor iritante sau infiltrarea bacteriana a tesutului pulpar. Se limiteaza, in felul acesta, hidrodinamica fluidelor din canaliculele dentinare. Pacientul nu va acuza sensibilitate la nivelul bionturilor dentare. Efectul anestezicelor locale asupra pulpei Scopul adugrii unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica i de a prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin n zona de administrare. Un anestezic ca lidocaina 2% cu epinefrin 1:100.000, administrat n anestezie plexal sau troncular periferic, poate reduce semnificativ fluxul sanguin pulpar. Aceasta diminuare a fluxului sanguin este de scurt durat. Cu toate acestea ea poate favoriza aciunea diferiilor factori cu potenial nociv asupra pulpei in timpul preparrii bontului. De exemplu, in cazul anesteziei intraligamentare cu lidocain 2% i adaos de epinefrin 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este ntrerupt complet timp de 30 minute. Afectarea ireversibil a pulpei apare mai ales dac prepararea bontului este realizat imediat dup anestezia intraligamentar. Ea se explic prin

acumularea in compartimentul extracelular al pulpei subiacente a unor cantiti mari de ageni vasoactivi, de tipul substanei P i a altor produi de degradare metabolic. Concentraia substanelor care difuzeaz prin dentin n pulp depinde parial i de viteza de ndeprtare a acestora prin circulaia pulpar. Reducerea semnificativ a fluxului sanguin in timpul etapelor protezarii poate provoca creterea concentraiei substanelor iritante in esutul pulpar.
De aceea, pe ct posibil n protezarea dinilor vitali se indic folosirea unui anestezic local fara vasoconstrictor sau cu o concentratie de 1:100.000 a epinefrinei.

Calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian) Exereza complet a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie nainte de restaurarea coronara. Coafajul indirect nu se recomand pe un bont deoarece pune n pericol prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe. Inainte de amprentare se impune realizarea obturaiilor defmitive. Substane chimice iritante pe plaga dentinar proaspat; Ageni de curaire a dentinei; soluii pentru lrgirea temporar a anului gingival pot fi nocive asupra pulpei dentare. Agenii de curire sunt folosii pentru a reduce numrul microorganismelor de pe suprafaa dentinara preparat i pentru a ndeprta smear layer-ul care rmne pe suprafaa dentinei dup prepararea bontului. Agenii de curire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin ndeprtarea smear layer-ului i prin lrgirea orificiilor canaliculelor dentinare; crete astfel riscul de penetrare a unor substane iritante prin dentin. Dac bacteriile se nmulesc sub o obturaie, toxinele acestora vor difuza mai uor printr-o dentin curit cu acid. Prin urmare se recomand folosirea unor ageni de curire neacizi, care nu ndeprteaz smear layer-ul n totalitate. Substane hemostatice i astringente. O problem interesant este influena substanelor hemostatice i astringente folosite in lrgirea temporar a anului gingival asupra biologiei pulpare. Asocierea solutiei cu un fir de retracie nu limiteaz semnificativ efectul nociv al pH-ului. Clorura de aluminiu i sulfatul feric se combin cu apa formnd acid hidrocloric i acid sulfuric. Aceti acizi pot afecta esuturile orale i au un efect mai intens asupra esuturilor dure dentare dect agenii de gravare acid. Acidul fosforic dizolv coninutul mineral al dintelui i d natere unui sistem fosfat tampon care reduce reacia chimic. Aciunea acidului hidrocloric i a celui sulfuric nu este autolimitant, ci continu pn la diluarea lor. Substanele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina i oximetazolina au un pH mai acceptabil i consecutiv o aciune mai blnd asupra structurilor orale dure i moi. Soluiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu pmden n apropierea plgii dentinare a bontului. Dentina profund descoperit poseda o permeabilitate crescut, ceea ce favorizeaz ptrunderea acestor soluii iritante spre esutul pulpar. In concluzie, pentru a face profilaxia afeciunilor pulpare n timpul protezrii se indic: - folosirea unor instrumente diamantate active, sub rcire continu cu ap, la turaii mari; -se execut o micare de pensulare fin i intermitent pe suprafaa bontului; -se intercaleaz pauze dese pentru disiparea cldurii i controlul temperaturii apei de rcire; - evitarea desicrii suprafeei dentinare; - evitarea aplicrii de substane chimice iritante pe plaga dentinar proaspt; - alegerea unui material de obturaie i de cimentare biologic; - aplicarea unui liner pentru a nchide orificiile canaliculelor dentinare; - evitarea exercitrii unor fore exagerate la cimentare; -controlul periodic al vitalitii pulpei traumatizate n timpul etapelor protezarii. In aceste condiii alterarea pulpara rmne minima. Se pastreaz astfel capacitatea pulpei de a forma dentin de iritaie (de reparaie). Producerea de dentin de iritaie este ultima dovad a reparaiei pulpare i este echivalentul esutului cicatricial din alte esuturi conjunctive.

Raportul dintre proteza fix i parodontiul marginal In toate fazele restaurarilor protetice trebuie s avem in vedere meninerea sntii parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde in cea mai mare msur de relaia simbiotic pe care aceasta o stabilete cu parodoniul marginal. Restaurrile protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii i carii marginale, nu prin fracturarea protezei. PROTECIA PARODONIULUI MARGINAL IN TIMPUL PROTEZRII

Intre restaurarea protetic i parodoniul marginal trebuie s existe un raport de protecie reciproc, cel puin de respect reciproc". -Restaurrile incorecte nc din momentul inserrii declaneaz o gam variat de reacii negative: gingivita de plac, parodontita adultului, trauma ocluzal etc. - Bilanul negativ poate rezulta i dintr-o relaie invers. Restaurarea va fi compromis dac se inser la un pacient cu o afectare a parodoniului marginal, chiar dac proteza este executat corect din punct de vedere tehnic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurrilor protetice este esenial evaluarea tuturor factorilor implicai in interaciunea dintre dinte i esuturi. In toate restaurrile protetice se vor urmri dou obiective majore: -obinerea unor restaurri corecte din punct de vedere tehnic; - obinerea unui raspuns biologic corect. Premizele unui rspuns biologic favorabil sunt cunoaterea i respectarea bioanatomiei structurilor parodontale, ndeosebi a anului gingival, a inseriei epiteliale i a spaiului interradicular. Restaurrile protetice trebuie s restabileasc echilibrul dintre form i funcie care exist in raporturile dintre dinii naturali i aceste elemente ale parodoniului marginal. Orice plan de tratament trebuie s nceap cu tratamentul parodontal. Abia dupa obinerea unor esuturi sntoase se trece la fazele mecanice". Se impune aceast ordine, deoarece rspunsul tisular la procedurile de rutin nu este ntotdeauna previzibil. Totui, un esut sntos are multiple rezerve de reparaie, in timp ce un esut inflamat, clinic sau subclinic, poate rspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au efecte cumulative. In succesiunea fazelor clinice ale protezarii pot s apar urmtoarele traume mecanice: - In cursul preparrii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul anului gingival, inseria epitelial, esutul conjunctiv subepitelial. Evoluia leziunii depinde de gradul de dilacerare a esuturilor i de starea parodoniului. In caz de leziuni uoare refacerea unui parodoniu sntos este complet dup 8-14 zile. In caz de leziuni care intereseaz fundul anului i unele fibre conjunctive dento-gingivale, vindecarea se face cu retracie. Pentru a evita lezarea esuturilor gingivale se va evita ptrunderea cu vrful instmentului diamantat mai mult de 0,5 mm n anul gingival. Prepararea zonei terminale a bontului va urmri traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafeelor proximale. Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregtire prealabil a anului gingival. Lrgirea temporar prin mijloace mecanice i chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern. - Protezarea provizorie va leza parodoniul marginal dac nu posed margini supragingivale, foarte bine adaptate i finisate. Se va evita supraconturarea suprafeelor axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie s permit accesul mijloacelor de igienizare. - Cimentarea restaurrii pe bont este o noua surs de traumatisme. Efectul se poate prelungi dac nu se ndeprteaz cu meticulozitate toate resturile de ciment din anul gingival i zona ambrazurilor.

Pentru a asigura o reactivitate optim se impune un tratament parodontal preprotetic i instruirea pacientului in vederea pstrrii unei igiene bucale corecte. In condiiile cnd gingia liber este inflamat nsi prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mic atingere gingia inflamat sngereaz. Dup agregarea coroanei pot s apar noi surse de iritaie: - Marginile coroanei modific distribuia obinuit a placii bacteriene pe suprafaa dintelui. Pe materialele din care se confecioneaz coroanele placa se fixeaz cu mai mult uurin dect pe suprafeele de smal. - Incidena parodontitelor, in cazul plasrii marginilor coroanelor n anul gingival, se poate explica prin introducerea unor suprafee rugoase pe care se agreg depozite bacteriene, esuturi descuamate i/sau necrozate. Aliajele metalice, RA i RDC din care se confectioneaz coroanele de inveli, chiar i cnd sunt bine lustruite, pot prezenta poroziti si striaiuni microscopice, care actioneaz ca suprafete rugoase. Cu timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. In urma procesului de coroziune se produce o degradare a suprafeei coroanei, apar poroziti i implicit rugozitatea crete. Cimenturile dentare, cu care se fixeaz coroanele pe bont, ofer suprafee rugoase adiionale. In cazul cnd nu exist o coinciden ntre marginea coroanei i zona terminal a bontului rmne un strat de ciment a crui porozitate crete cu timpul, toate cimenturile find solubile n saliva. In cazul cnd restaurarea nu acoper toat zona cervical a bontului preparat cu instrumente diamantate, rmn la acest nivel suprafee rugoase. Eliminarea complet a incidenei rugozitatilor n zona joncional a coroanei este aproape imposibil. Intinderea ei poate fi ns limitat printr-o acuratee in toate fazele clinice i tehnice ale protezrii. Orice greeal sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodoniului marginal compromind nsui tratamentul protetic. Controlul efcient al placii, la domiciliu, de ctre un pacient bine motivat si vizitele de control periodic profesional sunt eseniale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre restaurare i esuturile moi. MORFOLOGIA DINILOR NATURALI In conturarea suprafeelor axiale ale restaurrilor trebuie sa se in seama de morfologia coroanelor naturale. Modificarea unor curburi poate avea consecine asupra integritii parodoniului marginal, a arcadelor dentare i a raporturilor ocluzale. Raporturile dintre dini (restaurri) i parodoniu sunt influenate n principal de urmtorii factori: - ariile de contact interproximale; - ambrazurile; - conturul coronar al suprafeelor vestibulare n treimea cervical i a suprafeelor orale in treimea mijlocie; - conturul mezial i distal al jonciunii smal - cement;
- conturul de emergena; - zona anului gingival;

- zona subsulcular. Ariile de contact interproximale i ambrazurile Ariile de contact interproximale Uzual se folosete termenul de punct de contact", dei este evident c orict de circumscris ar fi contactul interdentar al suprafeelor proximale, niciodat nu poate fi punctiform. Organizarea unitilor dentare n arcade se realizeaz cu ajutorul ariilor de contact, asigurndu-se astfel continuitatea.

Relaiile de contact interdentar mpiedic impactul alimentar, prevenind astfel traumatizarea i afectarea gingiei interdentare. In plus, contribuie la stabilizarea arcadei dentare i dispersarea forelor ocluzale. Poziia ariei de contact: - la nivelul incisivilor i caninilor se gsete n treimea incizal in plan frontal i treimea vestibular n plan sagital. La acelai dinte, pe faa mezial zona de contact este situat mai aproape de marginea incizal i faa vestibular dect pe faa distal. -la nivelul premolarilor i molarilor n sens ocluzo-cervical, se gsete la unirea treimii ocluzale cu treimea mijlocie, iar n sens vestibulo-oral la ntlnirea treimii vestibulare cu treimea mijlocie. Excepia de la regul o constituie contactul dintre faa distal a primilor molari i faa mezial a molarilor secunzi, care se face m ambele planuri n treimea mijlocie. Una din cauzele
frecvente ale impactului alimentar este nerefacerea corect a zonei de contact interdentar. Impactul alimentar creaza o senzaie de disconfort prin presiunile exercitate asupra suprafeelor proximale ale dinilor sau asupra esuturilor moi interdentare. Tasarea mecanic a gingiei poate duce la ischemie, inflamaie i potenial la necroze. Se poate produce i desprinderea mecanic a gingiei de pe suprafaa radicular. Prezena continu a alimentelor n spaiul interdentar favorizeaz dezvoltarea plcii

bacteriene, evoluia parodontitei adultului cu formarea de pungi parodontale, precum i apariia de carii de smal i cement. Este favorizat apariia unei patologii specifice cunoscut n literatura de specialitate sub numele de sindrom de sept. Examenul clinic al unui pacient cu sindrom de sept evideniaz de obicei inflamaie la nivelul papilelor, cu discrete sngerri, senzaie de presiune, durere difuz iradiat n oasele maxilare (care uneori este att de violent nct trebuie facut diagnosticul diferenial cu o inflamaie pulpar). In urma efectului de ic" al impactului alimentar, contactul interdentar poate s dispar, prin migrarea dinilor instalndu-se o ocluzie traumatic. Impactul alimentar este favorizat de: - cuspizi plonjani, care taseaza alimentele in spaiul interdentar antagonist; - tabla ocluzal turtita (plan), care nu favorizeaz dirijarea alimentelor n afara zonei de contact; - nivel inegal al crestelor marginale adiacente; - plasarea incorect a zonei de contact in raport cu suprafeele vestibulare i orale, prin derogri de la reperele anatomice; - interferene ocluzale care duc la distalizarea dintelui (de obicei ultimii molari) i deschiderea spaiului interdentar. Corectarea se face prin eliminarea cauzelor specifice. Nuanat este atitudinea fa de situaiile clinice cnd restaurrile trebuie sa refaca un spaiu adiional. Regulile lui Vest de refacere a zonelor de contact interdentar:

Regulile lui Vest de refacere a zonei de contact interdentar: (a) Dac spaiul interdentar este mai mic de 2 mm, se aplic o protcz unitar; (b) Dac spaiul este cuprins ntre 2-4 mm se restaureaz ambii dini prin proteze fixe; (c) Un spaiu adiional mai mare de 4 mm se nchide prin corpul unei proteze fixe. Ambrazurile Rezult din curburile adiacente ariilor de contact a doi dini nvecinai. Distingem ambrazuri vestibulare, orale i ocluzale (incizale) i cervicale, care nconjoar aria de contact.

Forma de ambrazur servete la evacuarea (scurgerea) alimentelor dinspre tabla ocluzal in cursul masticaiei; reprezint o form fiziologic de reducere a mrimii forelor care acioneaz asupra dinilor cnd consistena alimentelor este prea mare. A doua funcie este de a preveni impactul alimentar vertical. Cnd ambrazurile dispar datorita uzurii dentare exagerate, mai ales la incisivi, alimentele sunt tasate n zona contactului interdentar, chiar in absena mobilitii dinilor. Forma ambrazurilor reflect forma i alinierea dinilor care contribuie la formarea lor: - Ambrazurile vestibulare formeaz un unghi obtuz, in timp ce ambrazurile orale prezint un unghi ascuit. - Ambrazurile ocluzale, delimitate de crestele marginale, formeaz un unghi deschis - Ambrazurile cervicale, au form triunghiular i ofer laca papilei interdentare. Exist unele variaii legate de forma i mrimea dinilor care condiioneaz poziia artiei de contact interdentar. Gingia interdentar este denumit impropriu papil gingival, deoarece n realitate exist dou papile: una vestibular i alta oral care sunt unite printr-un col. Papilele interdentare din zona anterioar a arcadelor dentare sunt fine i efilate, pe cnd cele din zona canin-premolar sunt mai scurte i mai largi. Papilele au un aspect rotunjit in regiunea molarilor. Morfologia colului gingival variaz, in principal, in funcie de grosimea osului alveolar i distana care separ esuturile gingivale de zona de contact proximal. La nivelul dinilor cuspidai, n absena proceselor de alveoliz, colul prezint o concavitate important. In timp ce la dinii frontali el este slab reprezentat, lsnd loc unei morfologii plate, uor convexe. Trebuie subliniat c structura histologic a colului. este un epiteliu necheratinizat i prin urmare mai sensibil la traumele mecanice i aciunea plcii bacteriene. Funcionalitatea ambrazurilor este legat de simetricitatea componentelor morfologice (legea simetriei ambrazurilor): - la nivelul ambrazurilor ocluzale crestele marginale a doi dini adiaceni se situeaz la acelai nivel n sens ocluzo-cervical, prezint o curbur simetric n sens vestibulo-oral, iar versantele lor exteme prezint ceeai nclinare. - liniile cervicale a dou fee proximale nvecinate se gsesc la acelai nivel in sens ocluzo cervical. Ambrazurile fiind organizate morfologic conform unor reguli de simetrie, bolul alimentar se scurge de o parte i alta a zonei de contact, pe feele vestibulare i orale ale papilei interdentare, cu o energie cinetic descrescnd. Absena simetriei introduce noi planuri de alunecare ce pot fi nocive pentru parodoniu. CONTURURILE FIZIOLOGICE ALE SUPRAFEELOR CORONARE VESTIBULARE I ORALE

Coroanele anatomice ale tuturor dinilor naturali prezint curburi axiale localizate n treimea cervical sau medie a suprafeelor vestibulare i orale. Restaurrile protetice trebuie s in seama de constantele anatomice, variaiile clinice fiind sugerate de dinii nvecinai sau omologi. Cnd dintele are o poziie modificat in arcad este evident c i raportul dintre curbur i parodoniul marginal este modificat, punnd sub semnul ntrebrii eficiena funcional a convexitilor maxime. Cnd axul lung al dinilor se gsete n pozitie vertical, se pot descrie urmtoarele date: - Curbura suprafeelor vestibulare i palatinale la dinii maxilari i a suprafeelor vestibulare la dinii mandibulari prezint o cifr medie de 0,5 mm. Convexitatea maxim, raportat lajonciunea smal - cement se gsete la unirea treimii cervicale cu treimea medie.

- Curbura suprafeelor linguale ale dinilor laterali mandibulari este de aproximativ 1 mm. Convexitatea maxim se gsete n treimea medie (la unirea cu treimea ocluzal) i nu in treimea cervical, ca la celelalte fee. Uneori curburile palatinale ale dinilor laterali maxilari prezint caracteristici similare. - Dinii frontali mandibulari prezint curburi ale suprafeelor coronare care sunt, de obicei, mai mici de 0,5 mm, uneori abia se pot distinge. Caninii inferiori prezint curburi cu ceva mai mari dect incisivii. Unele particulariti morfologice ale parodoniului de nveli sunt legate de forma dinilor. Se descriu dou tipuri majore de morfologie parodontal: subire-festonat i groas-turtit. Parodoniul subire prezint i un os subiacent mai subire, cu frecvente dehiscene i fenestrri. Gingia aderent adesea se ntinde pe o suprafa redus. Marginea gingival este festonat din cauza formei ngustate a dintelui. Papila interdentar nu ajunge pn la punctul de contact interdentar. Suprafeele dentare vestibulare i orale sunt turtite, convexitile din treimea de colet sunt reduse. Acest tip de parodoniu este susceptibil la retracie n caz de insulte mecanice. Parodoniul gros-turtit este format din esut mai gros i zone mai largi de gingie aderent. Trecerea de la papil la gingia liber este mai puin abrupta. Faa vestibular a dintelui are o form mai ptrat, zonele de contact interdentar sunt mai late i sunt situate n spre apical, cuspizii sunt mai turtii i convexittile cervicale mai pronunate. Acest tip de parodoniu tinde s raspund la insulte mecanice prin formarea de pungi. Exist un raport ntre grosimea marginii gingiei vestibulare i convexitatea treimii cervicale a dinilor. Se realizeaz astfel o continuitate a profilului esuturilor dure i moi descris ca o armonie fiziologic a formei. Pe aceast cale alimentele sunt deflectate deasupra gingiei i nu impactate n anul gingival. Se realizeaz o stimulare" a gingiei far a se produce efectul nociv al impactului alimentar. Morfologia parodoniului este constituional i nu poate fi modificat prin schimbarea formei dintelui sau prin reconturare osoas. S-a demonstrat experimental c restaurrile supraconturate (curbura axial exagerat) au drept rezultat inflamaia i hiperplazia gingival, decelabile clinic i histologic. Aceleai experimente au dovedit c infraconturarea se asociaz cu meninerea strii de sntate a gingiei. Fenomenul se explic prin ngreunarea ndeprtrii mecanice a plcii dentare de pe suprafaa ce se afl sub convexitile supraconturate. Boala parodontal avnd i o component microbian, factorii care favorizeaz acumularea plcii bacteriene prin promovarea dezvoltrii ei sau mpiedicarea ndeprtrii acesteia, contribuie la iniierea i progresia procesului inflamator morbid. Cel mai adesea se apreciaz greit curburile de la nivelul suprafeelor vestibulare ale dinilor laterali mandibulari, al suprafeelor palatinale ale lateralilor maxilari i suprafeelor orale ale caninilor. Eroarea pornete de la iluzia optic creat de curbarea brusca a conturului dinspre linia cervical spre suprafaa ocluzal sau incizal. La nivelul caninului iluzia optic este favorizat i de dezvoltarea masiva a cingulumului. In conturarea suprafeelor vestibulare i orale extremele trebuie evitate. Dintre dou rele conturarea excesiva pare s fie mai periculoas. In limitele unor contururi anatomice, pentru sntatea parodontal este de mai mare importan adaptarea marginal i igiena bucal dect protecia conferit de curburi. Conturarea exagerat a restaurrilor este de obicei consecina unui ntreg ir de factori. In primul rnd o preparare insuficient a bontului. Tehnicianul dentar va da prioritate aspectului estetic, considernd c grosimea materialului de placare (RA, RDC, ceramic) este mai important dect ncadrarea ntr-un contur axial adecvat. Ciclul este nchis tot de ctre medic, care accept s insere n cavitatea bucal o restaurare supraconturat.

Astfel de situaii pot s apar i in cazul in care se urmrete o repoziionare" protetic a dinilor aflai in malpoziie, far redresare ortodontic prealabil. Relaia fiziologic care se stabilete ntre astfel de dini i parodoniul de nveli este destrmat, instalarea inflamaiei parodontale fiind frecvent.

Cnd zona furcaiilor este descoperit, chiar un contur coronar normal poate fi un impediment pentru controlul plcii. Restaurrile in aceast zon trebuie s fie canelate, pentru a reduce conturul natural al dintelui. In cazul in care clinicianul nu va restaura aceast zon cu o infraconturare intenionat, va rezulta o restaurare supraconturat. Se impune deci o preparare a bontului care s permit, privind din plan ocluzal, vizualizarea anului gingival pe toat circumferina dintelui i mai ales n zona furcaiei. Restaurarea va trebui s permit acces in zonele sulculare, pentru ndeprtarea plcii dentare. Cunoaterea anatomiei rdcinilor este premiza unei conturri corecte a bontului. Aceleai reguli se aplic i in cazul amputaiilor radiculare la molari. Reaciile tisulare sunt asemntoare, indiferent de tipul parodontal, subire sau gros. Ultimele pot fi ns mai dramatice. Ele sunt de tip inflamator i sunt, de obicei, reversibile n aproximativ dou sptmni, dac se schimb conturul restaurrii. In concluzie, restaurrile care intereseaz coroana dintelui vor fi mai degrab teite dect bombate, contururile axiale infraconturate fiind mai puin susceptibile s provoace reacii gingivale dect cele supraconturate. La dinii care prezint furcatiile dezvelite sau amputaii radiculare, restaurrile vor f conturate in aa fel nct s nu mpiedice accesul la anul gingival n vederea controlului plcii dentare. Problemele legate de conturul coronar vor fi apreciate judicios n cazul repoziionrii protetice a dinilor i n cazul restaurrilor cu agregare adeziv. CONTURUL MEZIAL I DISTAL AL JONCIUNII SMAL-CEMENT Aceste contururi au o importan deosebit datorit raporturilor pe care le au cu inseria epitelial. Aceasta din urm, urmeaz curbura descris de linia cervical chiar i n faza in care se gsete pe smal. Curbura liniei cervicale la nivelul suprafeelor distale este cu aproximativ 1 mm mai redus dect la nivelul suprafeei meziale. Linia cervical cu cea mai mare curbur se gsete la nivelul feei meziale a incisivilor centrali. In general, curburile cervicale la dinii frontali sunt mai mari dect la dinii laterali. Faa distal a caninilor avnd funcia dinilor laterali, curbura liniei cervicale este n medie doar de 1-1,5 mm. Premolarii i molarii au curburi egale, reduse la circa 1mm pe feele meziale i absente sau chiar negative " pe feele distale.
In cursul preparrii bonturilor i a adaptrii cervicale a restaurrilor exist riscul lezrii inseriei epiteliale dac nu se ine cont de raporturile pe care aceasta le are cu curburile cervicale. Acest risc este cu mult mai mare la dinii frontali dect la cei laterali, la care curburile ,sunt mai puin critice.

Zona anului gingival Zona sanului gingival este trecut in fruntea obiectivelor parodontale, deoarece sulcusul reprezint in ultim instana sinteza dintre cerinele biologice i necesitile mecanice. anul gingivo-dentar este o depresiune n form de V" situat in jurul coletului dentar, fiind delimitat pe de o parte de dinte, de cealalt parte de suprafaa intern a gingiei libere, iar apical de inseria epitelial. Adncimea anului este variabil, fiind de aproximativ 0,5-1,5 mm. Dup Gargiulo i colab. adncimea medie a anului gingival este de 0,69 mm . Dup ali autori ea are valori mai mari. In anul gingival se filtreaz dinspre corion fluidul sulcular care are urmtoarele funcii: - cur anul gingival de impuritile ce se filtreaz la acest nivel; - consolideaz ataamentul epitelial prin proteinele adezive; - asigur aprarea local prin coninutul in imunoglobuline i anticorpi specifici antimicrobieni. Plasarea marginilor restaurrii n anul gingival este indicat n urmtoarele circumstane:

- nlocuirea sau acoperirea unei restaurri intratisulare existente (de exemplu o obturaie); - in caz de carie sau fractur in zona sulcular; - pentru mbuntirea formei de retenie a bontului coronar; - pentru a asigura un contur coronar mai favorabil la dinii cu furcaiile dezvelite sau cu amputaii radiculare; cnd considerente de ordin estetic impun ca margimle restaurrii s fie mascate de gingie. In evaluarea indicaiilor de mai sus nu trebuie uitat nici un moment c marginile restaurnlor plasate in anul gingival sunt incriminate ca un factor etiologic favorizant al parodontitelor marginale cronice evolutive. Modificrile parodontale au fost apreciate cu ajutorul indicilor de plac, al indicilor gingivali i prim msurarea adncimii pungilor parodontale. Rezultatele obinute de diveri autori converg in apreciere c cele mai multe modificri parodontale sunt legate de situarea marginilor protetice in anul gingival, iar cele mai puine apar n cazul marginilor plasate supragingival. O situaie intermediar a fost descris n cazul plasrii marginilor restaurrii la nivelul crestei gingiei libere. Potenialul patogen al zonelor retentive rezultate in urma adaptarii incorecte - efect de balcon i a finisarii insuficiente rezid n transformarea zonei ntr-o ni ecologic. Pericolul acestor deficiene n adaptarea marginal, dim care unele sunt greu de evitat rezida in faptul c ele pot fi att de reduse nct nu pot fi detectate clinic, dar sunt suficient de mari pentru retenia plcii bacteriene. Atitudinea cea mai prudent, este de a evita pe ct posibil plasarea marginilor coroanei in anul gingival. Cnd situaia nu poate fi evitat, cu ct va mai redusa adancimea penetrrii coroanei sub marginile gmgivale, cu att va fi mai redus i raspunsul inflamator. Plasarea marginilor restaurrii protetice in raport cu anul gingival impune prezenta unei gingii marginale sntoase i cunoaterea morfologiei anului gingival. Cnd se prepar un bont pentru o restaurare intrasulcular, morfologia sulcular, coronar de zona preparrii, va depinde de localizarea anatomic a marginii gingivale: - Cnd creasta gingiei libere se afl adiacent smalului, anul gingival va fi mai larg. - Cnd creasta gingiei libere se afl la nivelul rdcinii anatomice, anul va fi mai ngust. Este important s se pstreze morfologia sulcular original prin conturul intrasulcular al restaurrii. Supraconturarea intrasulcular este o consecin a insuficientei lefuiri reducionale a dintelui sau a unei restaurri prea voluminoase. Ultima situaie se ntlnete la CM, cnd marginea metalic este acoperit de RA sau RDC. Marginea gingival va fi ndeprtat mecanic, conturul va fi bombat i neregulat, situat mai apical dect la dinii nvecinai. Adesea culoarea rmne in limite normale - cel puin ct suprafaa placajului se pstreaz neted i lucioas. Infraconturarea n zona sulcular apare in cazul cnd marginile restaurrii nu ajung la nivelul zonei terminale a bontului. Cauzele pot fi o amprentare greit, neadaptarea complet a restaurrii pe bont, scurtarea in timpul prelucrrii. Gingia marginal se prbuete in spaiul creat din lips de contur, esutul gingival se va inflama, va deveni friabil, va sngera, adncimea anului gingival va crete. Conturul gingival va avea o localizare mai coronar dect la dinii adiaceni. In concluzie, marginile intrasulculare acioneaz ca o sabie cu dou tiuri: pe de o parte favorizeaz dezvoltarea florei microbiene parodontogene, pe de alt parte mpiedic accesul pentru ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene. Cnd se impune plasarea marginilor restaurrii n anul gingival, trebuie s se asigure o excelent adaptare marginal i finisare a marginilor, precum i contururi intrasulculare care s reflecte morfologia anului gingival. Condiiile enunate sunt hotrtoare pentru pstrarea sntii parodontale. Zona subsulculara Zona de jonciune dento-gingival cuprins ntre fundul anului gingival i creasta osului alveolar este descris ca spaiu biologic. Include epiteliul joncional i complexul supra-alveolar de fibre care acoper creasta osului alveolar.

n anul 1961 Gargiulo a relatat c inseria epitelial se face pe o distana medie de 0,97 mm (cu limite de 0,71-1,35 mm), iar ataamentul conjunctiv pe o lungime medie de 1,07 mm (1,06-1,08 mm). Prin urmare limea medie a spaiului biologic este de aproximativ 2,04 mm. Spaiul biologic reprezint o constant a tuturor dinilor cu un parodoniu sntos.
Spaiul biologic descris de Gargiulo Similar morfologiei parodontale, dimensiunea zonei subsulculare se consider biologic determinat. Invadarea acestui spaiu atrage dup sine un rspuns inflamator din partea parodoniului in vederea restabilirii distanei biologice dintre corpul strin, reprezentat de marginea coroanei i creasta osului alveolar.

Ptrunderea plcii i a produilor ei de metabolism, n spaiul subsulcular a fost demonstrat de ctre Waerhang pe dini extrai. Este evident c dac marginea protezei ptrunde in zona subsulcular, se creaz o ni de retenie a plcii in spaiul biologic al jonciunii dento-gingivale. Reacia va fi de rspuns la placa dentar. Rspunsul la extinderea marginilor restaurrii n spaiul biologic depinde de: - Numrul, densitatea i direcia fibrelor conjunctive interdentare dispuse coronar de creasta osoas; - Densitatea trabeculelor din osul adiacent; - Localizarea vaselor sanguine, in special in ceea ce privete emergena lor de la nivelul crestei osoase; - Interaciunea imunologic individual a organismului gazd cu bacteriile. Invadarea spaiului biologic nu este compatibil cu starea de sntate parodontal. Manifestrile clinice ale ptrunderii n spaiul subsulcular in cursul protezrilor fixe se refer la: 605 - inflamaie gingival persistent, dei controlul plcii dentare se face corect; - sensibilitatea dureroas a gingiei la stimuli mecanici; - retracie gingival, ca reacie de reconturare in caz de parodoniu subire-festonat; - formare de pungi, ca reacie de reconturare n caz de parodoniu gros-turtit. Sunt unele situai clinice care favorizeaz aceast violare a spaiului subsulcular: - prelungirea marginii restaurrii pentru a acoperi o obturaie care se ntinde n anul gingival; - prepararea subgingival a bontului, pentru a obine o lungime necesar pentru retenie in caz de coroan clinic scurt, de fractur subgingival sau evoluie a unei carii sub marginea gingival; - n caz de contur festonat al marginii gingivale, n zonele proximale nivelul inseriei epiteliale este cu mult mai nalt dect n dreptul suprafeelor vestibulare si orale; Dac n cursul preparrii nu se urmrete acest contur, exist riscul ca marginea restaurrii s ptrunda n zonele subsulculare la nivelul suprafeelor proximale. - tehnicile de lrgire temporar a anului gingival n vederea amprentrii prezint un potenial patogen dac nu sunt folosite corect. Cea mai eficient cale de prevenire a afectrii zonei subsulculare este evitarea plasrii marginilor coroanei in anul gingival. Se va acorda o atenie deosebit menajrii zonei in cursul preparrii bontului, in fazele amprentrii. La nevoie se recurge la tehnici chirurgicale de alungire a coroanei clinice, obinndu-se pe aceast cale o retenie mai bun, proporii acceptabile pentru estetic, spaiu suplimentar pentru ambrazura gingival. Conturul restaurarii protetice n decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea n care trebuie conturate restaurrile protetice: 1. Teoria proteciei gingivale; 2. Teoria aciunilor musculare;

3. Teoria accesului pentru igien bucal. 1. Teoria proteciei gingivale pledeaz pentru conturarea suprafeelor vestibulare i orale a restaurrilor astfel nct s protejeze marginile gingivale de traumele mecanice din timpul masticaiei. Pomind de la premisa proteciei gingivale pe care o ofer conturul coroanei dinilor naturali, unii clinicieni i tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: cu ct mai mult, cu att mai bine". i astfel au nceput s domine restaurrile protetice supraconturate. Teoria proteciei gingivale se bazeaz pe trei mecanisme de aciune: - Protecia marginilor gingivale (Convexitile protectoare"); - Stimularea gingival; -Contururi de autocurire. Astzi se porneste de la ideea c principalul factor etiologic al gingivitei este placa bacterian (Loe). Incidena etiologiei traumatice in evoluia parodontopatiei este ns mai redus. De aceea trebuie evitat orice contur coronar exagerat care favorizeaz retenia plcii bacteriene. Cercetri experimentale i observaii clinice au permis s se trag concluzia c zona gingival subiacent unor convexiti ale restaurrii este inflamat, n timp ce n dreptul unor contururi normale nu prezint modificri. De obicei nu se observ inflamaii gingivale nici in dreptul bonturilor preparate, cu condiia s nu prezinte hiperestezie dentinar, care s mpiedice periajul corect. Legat de conturul restaurrii, foarte sugestiv este afirmaia lui Schluger si colab.: ... aa - numita convexitate cervical protectoare care, ipotetic, protejeaz anul gingival, nu protejeaz nimic altceva dect placa microbian". Nu exist dovezi care s susin existena unui contur coronar care s protejeze marginile gingiei. Condiia esenial pentru realizarea unor mecanisme autoprotectoare " este meninerea strii de sntate a parodoniului marginal. Teoria accesului pentru igienizare Modelarea suprafeelor axiale ale restaurarii protetice se bazez astzi pe teoria accesului pentru igienizare. Teoria se bazeaz pe concepia c placa bacterian este factorul etiologic primar n carie i gingivit. De aceea conturul restaurrii trebuie s faciliteze ndeprtarea plcii, evitnduse convexitile exagerate. In toate experimentele suprafeelor cu contur exagerat le corespund inflamaii parodontale. Pomind de la aceste observaii s-a ajuns la concluzia c este preferabil infraconturarea din punct de vedere al sntaii parodontale. Aceste aspecte sunt deosebit de importante in zona furcaiei dinilor pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafeelor meziale ale primilor premolari maxilar. ' In ultim instan in conturarea restaurrii trebuie s se in seama de profilul dinilor vecini, de dimensiunile vestibulo-orale ale coroanei anatomice a dinilor. Nu exist o formula stereotip de modelare a contururilor restaurrilor protetice. Exist ns unele norme orientative: - Contururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei. - Se vor evita convexitile i/sau concavitile abrupte ale suprafeelor axiale. Ele vor fi modelate astfel nct s minimalizeze retenia plcii i s faciliteze ndeprtarea ei. - Suprafaa restaurrilor s fie in continuitatea suprafeei gingiei. - Profilul de emergen a restaurrilor din anul gingival este plan sau uor concav. -----Conturul subgingival s susin gingia liber. Acestea sunt valabile att pentru protezele unitare, ct i pentru elementele-de agregare ale protezelor partiale fixe. Suprafeele vestibulare i orale vor fi modelate astfel nct s minimalizeze retenia plcii i s faciliteze ndeprtarea ei. Pentru individualizarea contururilor se va ine seama de : - lungimea coroanei clinice; - arhitectura tisular;

- conturul dinilor adiaceni; - raporturile ocluzale cu antagonitii. Lungimea coroanei clinice i relaiile ocluzale au o deosebit importan. In timpul masticaiei alimentele sunt evacuate dintre dini i ajung pe faa dorsal a limbii i n dreptul obrajilor. Limba i muchii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzal. Rareori ajung alimentele sub treimea ocluzal a coroanei. Pentru a facilita accesul la aciunea muchilor i periua dentar se vor contura suprafee cu att mai plane cu ct coroana este mai lung. La coroane mai scurte se poate modela o uoar convexitate vestibular. La un dinte nclinat spre oral se va desfiina concavitatea lingual. In toate situaiile se va ine seama de contururile anatomice ale dinilor naturali, dinii nvecinai putnd fi folosii ca un ghid. Zonele interproximale trebuie conformate astfel nct s creeze acces pentru controlul plcii. Ambrazurile vor f deschise, crend spaiu suficient pentru papila interdentar. In caz contrar papila va f presat i iritat, fr posibilitatea de a controla placa dentar. Este preferabil crearea unui spaiu care s fie mai mare dect cel normal, crend astfel suficient lca pentru papil i acces pentru mijloacele de igienizare. Chiar dac ambrazurile sunt prea deschise nu exist riscul impactului alimentar lateral dac zona de contact interdentar este corect conformat. In caz de retracii gingivale accentuate, spaiul dintre dou suprafee adiacente va fi in aa fel conformat nct s permit accesul periuei speciale pentru zonele interproximale. Zonele de contact interdentar vor fi plasate in treimea incizal (ocluzal) i vestibular de linia ce unete fosetele centrale ale lateralilor. Excepie fac molarii primi i secunzi maxilari. Suprafeele proximale vor fi plane sau concave (n nici un caz convexe). Prin poziionarea corect a zonei de contact interdentar i modelarea unei ambrazuri deschise oral se creaz loc pentru papila interdentar. Orice comprimare a papilei are drept consecin creterea suprafeei colului", zon nekeratinizat, favoriznd astfel evoluia unei inflamaii parodontale. Profilul de emergen Profilul de emergen reprezint acea poriune din suprafaa axial a dintelui care se ntinde de la baza anului gingival, trece de gingia liber i ptrunde n mediul bucal. Se poate extinde vestibular i oral pn la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se ntinde de la baza anului gingival, de la jonciunea smal-cement pn la zona de contact interdentar. Profilul de emergen drept reprezin conturul axiogingival normal al dintelui natural. Observaiile bazate pe msuratori fotografce demonstreaz c proflul de emergen drept constituie morfologia normal a dintelui n vecintatea anului gingival. Restaurrile avnd un profil de emergen drept n treimea gingival faciliteaz accesul mijloacelor de igienizare. Profilul de emergen plat al restaurrii trebuie modelat att la nivelul suprafeelor vestibulare i orale, ct i al spaiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este dificil n cazul dinilor cu suport parodontal redus, la care este necesar mascarea spaiilor interdentare lrgite. Proflul de emergen drept va porni de la o arie de contact proximal mai lat, mergnd pn la jonciunea amelo-cementar. Acest mic artificiu confer un aspect estetic favorabil i permite accesul interproximal al mijloacelor de igienizare. Tehnica de preparare a dintelui trebuie s asigure spaiul necesar pentru materialul de restaurare, fr a supracontura profilul de emergen. Acest criteriu este satisfacut de pragul gingival cu bizou. Unghiul de emergen format de profilul de emergen cu axul lung al dintelui va fi de 15.

Clinic, profilul de emergen drept poate fi verificat pe suprafaa vestibular i oral a

restaurrii cu ajutoml unei sonde parodontale. In schimb profilul de emergen interproximal al restaurrii i adaptarea marginal a acesteia sunt evaluate cel mai bine pe radiografie (fig. 11.92.).

Afectarea furcii interradiculare i coborrea jonciunii dento-gingivale la nivelul rdcinilor impune realizarea unui contur coronar care s permit acces pentru ndeprtarea plcii. Conturul nu va mai reproduce morfologia anatomic a coroanei clinice, ci va fi canelat, ca prelungire a contururilor radiculare dezvelite n urma retraciei parodoniului marginal. Proeminena triunghiular care formeaz convexitatea cervical a smalului i rdcinilor va fi suprimat, crendu-se astfel acces la plac in condiiile unui periaj obinuit. 11.7.4. PLASAREA MARGINILOR RESTAURRII N RAPORT CU ANUL GINGIVAL Localizarea de rutin a marginilor n anul gingival a fost pus sub semnul ntrebrii, argumentul zonei lipsite de carie" dovedindu-se inconsistent. In realitate zona menionat nu era altceva dect localizarea inseriei epiteliale, formaiune joncional care nu se fixeaz i pe marginea protezei. Datele din literatur au demonstrat c localizarea marginilor restaurrii in anul gingival favorizeaz acumularea plcii dentare i gingivita cronic. Mai mult, cu ct se ptrunde mai adnc n sulcus, cu att reacia inflamatorie este mai sever. Marginile supragingivale sunt cel mai bine tolerate. Marginile supragingivale ale restaurrii posed o serie de avantaje: se prepar mai uor i cu mai mare precizie, far a traumatiza esuturile parodontale; pot fi finisate foarte bine; sunt plasate adesea n smal dur; pot fi amprentate mai uor; pot fi evaluate mai eficient la controalele periodice. Prin urmare: marginile restaurrilor protetice trebuie plasate supragingival ori de cte ori este posibil. Dei marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontal, unele situaii clinice indic plasarea marginilor protezei unitare in anul gingival: mascarea marginii protetice (coleret metalic sau mas ceramic) in anul gingival din considerente estetice; leziuni carioase i fracturi dentare extinse n zona sulcular; marginea restaurrii protetice trebuie s vin in contact cu esut dentar sntos; acoperirea unor restaurri intratisulare existente (DCR tumat, obturaie etc.); mbuntirea reteniei restaurrii prin alungirea bontului; asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinii cu furcaiile interradiculare dezvelite sau la dinii cu amputaii radiculare; extinderea restaurrii apical de o arie de contact proximal care se gsete n vecintatea marginii gingivale (coroan natural prea scurt sau dini cu uzuri exagerate); Unele dintre indicaiile de mai sus sunt ns relative. Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice n anul gingival, mai ales pe suprafaa vestibular. Cu toate acestea, s-a observat c estetica reprezint

un criteriu copleitor mai mult n gndirea medicului dect n cea a pacientului. Ei au demonstrat c plasarea subgingival de rutin a marginilor protetice nu este necesar, deoarece la numeroi pacieni marginea gingival frontal i lateral nu este vizibil nici mcar in timpul unui surs larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dac i se ofer o explicaie pertinent asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sntatea parodontal. Se apreciaz c un procent mare dintre medici nu exammeaz gradul de vizibilitate al coletului dentar atunci cnd iau n discuie plasarea marginilor protetice n raport cu anul gingival pe baza unor criterii estetice. Plasarea subgingival a marginii restaurrii poate fi evitat i prin alungirea chirurgical a coroanei clinice, in limitele indicaiilor acestei tehnici. Dupa vindecarea de 12 sptmni ia natere un spaiu biologic sntos i adecvat, care nu trebuie invadat de ctre marginea protetic. Cnd se impune plasarea marginilor protezei in anul gingival, trebuie s se acorde o atenie deosebit conturrii subgingivale a restaurrii. Cnd conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susine gingia liber, care va lua forma de rulou" peridentar, anul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentar se va depune cu uurin n anul gingival. Cnd conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorit unei preparri insuficiente, fie datorit grosimii restaurrii, gingia liber este presat, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologic este depit. Apare inflamaia gingival, creteri in volum, sngerare, acumularea de plac dentar se accentueaz. Terminaia n muchie de cuit" este considerat de ctre parodontologi ca normalul la nivel de gingie liber. La dinii naturali suportul morfologic este oferit de suprafaa convex de smal din vecintatea jonciunii smal-cement. n seciune transversal gingia liber are forma triunghiular sau piramidal. Suprafaa gingival care formeaz peretele extem al sulcusului poate fi plan sau concav. Convexitatea subgingival (vestibular i oral) reprezint jumtate din grosimea gingiei la nivelul jonciunii dento-gingivale. Raporturile descrise permit ca anul gingival s formeze un unghi cu axul lung al dintelui, fiind protejat de creasta cervical de smalt. Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinilor m zona subgingival. Particulartti ale raportului protez unitar -parodoniu marginal la dinii cu suport parodontal redus La dinii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasat in direcie apical, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice i la lrgirea spaiilor interdentare. Contururile protezei unitare trebuie s permit mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, far apariia unei supraconturri cervicale. Forma i localizarea zonei terminale a bontului, precum i designul marginii protetice condiioneaz rezultatul estetic i integrarea tisular a protezei unitare. Aceasta nu trebuie s lezeze structurile parodontale. Transmiterea fidel a datelor clinice in laborator este indispensabil pentru obinerea unei restaurri de calitate. Dinii cu suport parodontal redus prezint o serie de particulariti care implic adaptarea conturului protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale: - alungirea coroanei clinice; - diminuarea diametmlui radicular, cu lrgirea spaiilor interdentare i scderea rezistenei viitorului bont; - modificarea anatomiei gingivale i a morfologiei dentare cervicale. Alungirea coroanei clinice. Conturul gingival se poate stabiliza apical fa de jonciunea amelo-cementar la finele unui tratament preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei clinice a dinilor respectivi, cu urmri nefavorabile asupra aspectului estetic i al fonaiei. Faa vestibular a protezei unitare va prezenta n acest caz o orientare dubl, mascnd senzaia de lungime

exagerat prin simularea unei rdcini false. Folosirea unor nuane diferite de material de placare va accentua iluzia optic. In urma acestui artificiu forma general a protezei unitare va respecta profilul corect de emergen (n aripi de pescru") i continuitatea conturului restaurrii cu cel al esuturilor moi. In acelai timp linia coletului restaurrii va fi armonizat cu cea a dinilor vecini neprotezai. Diminuarea diametrului radicular. Suprafaa radicular a dintelui are o orientare convergent spre apical. Cu ct marginea protetic va fi situat la o distan mai mare de jonciunea smalcement, cu att diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o lrgire exagerat a spaiilor interdentare i o scdere a rezistenei dintelui. In cazul unui pacient cu o linie nalt a sursului (gum smile"), lrgirea spaiilor interdentare la dinii frontali cu suport parodontal redus prejudiciaz estetica i uneori fonatia. Pentru a atenua efectul nefast al gurilor negre" interdentare se recomand creterea limii ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie s se apropie prea mult de gingia interdentar In caz contrar crete unghiul de emergen al restaurrii din anul Gingival. Apare compresiunea gingival i accesul mijloacelor de igienizare este mpiedicat. Consecutiv se instaleaz inflamaia gingival. Aceste probleme nu apar in zona lateral a arcadelor, unde nu se pun probleme estetice.
In cazul dinilor cu suport parodontal redus zona terminal a bontului va fi plasat pe rdcin. Forma acesteia trebuie aleas cu foarte mult grij, pentru a evita scderea rezistenei esuturilor dure dentare i pentru a proteja vitalitatea organului pulpar.

Zona terminal a dinilor parodontotici se prepara in trecut tangenial. Ea permitea obinerea paralelismului dinilor stlpi prin ndeprtarea unei cantiti minime de substan dentar. Acest tip de preparare are ns o serie de dezavantaje care afecteaz negativ calitatea nchiderii marginale i implicit, parodoniul marginal afectat. Din acest motiv forma de elecie o reprezint chanfrein-ul. Autorii francezi recomand chiar prepararea unui chanfrein ngusf'. Convergena apical a pereilor radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului in prag gingival drept sau nclinat s fie mai mutilant dect cea in chanfrein. In cazul dinilor cu un suport parodontal redus se recomand prepararea n chanfrein a zonei terminale plasate pe suprafaa radicular. Cantitatea de substan dentar ndeprtat va fi asemntoare cea de la prepararea unui prag n smal. Coroana metalo-ceramic aplicat pe un bont astfel preparat va prezenta o coleret gingival metalic lat, care va armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o faet ceramic de grosime adecvat. Se vor evita astfel posibile supraconturri provocate de extinderea faetei ceramice pn n apropierea ma'gimi gingivale, pstrnd astfel sntatea parodontal. Adaptarea marginal precis a restaurrii i ntreinerea unei igiene eficiente sunt de asemenea foarte importante pentru profilaxia afeciunilor parodontale. In acest context jonciunea dento-protetic metalic permite cea mai precis adaptare marginal. Prin urmare n cazul dinilor cu un suport parodontal redus este preferabil s sacrificm estetica in favoarea sntii parodontale. In cazul dinilor cu suport parodontal redus se recomand: - plasarea supragingival a marginilor restaurrii sau la nivelul crestei gingiei libere; - adaptarea marginal foarte precis a restaurrii; - marginea restaurrii trebuie s continue direcia profilului de emergen radicular, refcnd profilul anatomic al coroanei clinice preexistente. Modifcarea anatomiei gingivale i a morfologiei dentare cervicale Dispariia papilelor interdentare pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetic ca i deplasarea spre apical a marginii gingivale. Pentru rezolvarea problemei se recurge la chirurgia parodontal pentru a recrea papilele sau se crete suprafaa ariei de contact proximal a

protezei unidentare pentru a reduce dimensiunile spaiului interdentar. Orice exagerare se va face n detrimentul profilului de emergen. Deplasarea marginii gingivale n direcie apical o aduce pe aceasta ntr-o zona unde grosimea osului alveolar este mai mare. Aceast situaie este interesant, deoarece ea corespunde adesea unei gingii mai groase, favorabil protezri Deplasarea apical a marginii gingivale poate conduce la dezgolirea furcaiilor dinilor pluriradiculari cu suport parodontal redus Protezarea unor dini pluriradiculari cu afectarea furcaiei necesit un design deosebit al bontului i al restaurrii. Marginile protetice i zona terminal a bontului ajung pn n vecintatea furcaiei, acolo unde trunchiul radicular comun se divide m 2 sau 3 rdcini. Ele intersecteaz concavitile verticale ale trunchiului radicular, care se extind pe suprafeele axiale ale bontului de la furcaie spre jonciunea amelo-cementar. Un exemplu este dezgolirea furcaiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcaiile vestibulare i linguale se gsete la 3 i 4 mm apical de jonciunea amelocementar pe primii molari mandibulari. Pe suprafeele meziale, vestibulare i distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcaii se face la 3,6, 4,2 i 4,8 mm dejonciunea amelo-cementar. In cazul dinilor cu afectarea furcaiei, conturul protezei unidentare nu trebuie s l reproduc pe cel al dinilor naturali, deoarece va da natere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibil igienizrii. Se impune prepararea unei concaviti verticale care pleac din zona furcaiei (zona terminal a bontului) i ajunge in dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Aceast preparare canelat" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru ndeprtarea plcii bacteriene. Prepararea canelat " nu va ajunge pn la nivelul suprafeei ocluzale a bontului, pentru a nu perturba rapoartele ocluzale funcionale.

Concaviti exist i pe suprafeele meziale i distale ale molarilor maxilari, pomind din furcaiile corespunztoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere ct mai lin a acestora spre suprafeele axiale corespunztoare. Aceasta va favoriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. Metoda se va aplica i pe suprafaa mezial a primului premolar maxilar. Suprafaa axial a protezei unidentare va reproduce fidel conturul bontului. Orice creast orizontal din treimea cervical a suprafeei vestibulare sau orale a restaurrii care
intersecteaz concavitatea vertical i o ntrerupe si va da natere unei zone retentive pentru placa bacterian.

36