Formulaire dinscription 2013

Session dexamen: 4 et 5 novembre 2013 Priode dinscription: du 1er juin au 15 juillet 2013

Instructions
1C  liquez sur les champs pour faire apparatre le curseur puis, entrez les renseignements demands. 2L  orsque complt, sauvegardez, imprimez puis signez lendroit indiqu. 3V  otre formulaire dment rempli peut tre soumis votre Ordre professionnel de lune ou lautre des faons suivantes : en personne, par la poste (paiement par chque ou carte de crdit) ou par tlcopieur (paiement par carte de crdit). 4V  otre formulaire doit tre soumis votre Ordre professionnel le 15 juillet 2013 au plus tard 12:00 (midi).

Candidat(e)
nom prnom Ramirez Freddy Madame adresse vIlle Monsieur

10650 place de l'acadie app 1161

provInce code postal Qubec

montreal

H4N0B6

tlphone domIcIle courrIel bureau cellulaIre 514 373 2510 514 659 4712

freddy@freddyramirez.org
jj I m aaa 14 1978 7m I a

date de naIssance

Je suis actuellement stagiaire inscrit auprs de : Alberta Association of Architects Architects Association of New Brunswick Architects Association of Prince Edward Island Architectural Institute of British Columbia Manitoba Association of Architects Newfoundland/Labrador Association of Architects Northwest Territories Association of Architect Nova Scotia Association of Architects Ontario Association of Architects Ordre des architectes du Qubec Saskatchewan Association of Architects

Langue de lexamen
Je dsire passer lexamen en : Franais Anglais

Lieu de lexamen
Je dsire passer lexamen au lieu suivant : Alberta (Calgary) Alberta (Edmonton) Colombie-Britannique le-du-Prince-douard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-cosse Ontario (London) Ontario (Ottawa) Ontario (Sudbury) Ontario (Toronto) Qubec (Montral) Qubec (Ville de Qubec) Saskatchewan Terre-Neuve/Labrador Territoires du Nord-Ouest

Consignation des heures dexprience

Par la prsente, je confirme avoir complt au moins 2 800 heures dexprience, consignes dans le Formulaire denregistrement de lexprience du Livret de stage canadien, et les avoir soumises mon ordre pour approbation. Si cette exprience na pas t soumise auparavant, elle doit accompagner le Formulaire dinscription. Si ces heures de stage ne sont pas approuves en totalit par votre ordre, vous ne pourrez tre admis lExAC.

Demande daccommodement particulier

Par la prsente, je demande un accommodement particulier pour pouvoir passer lExAC. Dans laffirmative, veuillez prciser votre ou vos besoins particuliers la dernire page de ce formulaire. Vous devez galement fournir un diagnostic explicite pos par un professionnel autoris, qui comprend une description des accommodements appropris votre situation ou tat.

Options dinscription
Veuillez cocher une case seulement. Candidat qui sinscrit lExAC pour la premire fois. Un candidat qui sinscrit lExAC pour la premire fois doit sinscrire pour passer les 4 sections de lExAC en 2 jours conscutifs. Candidat qui demande une quivalence EAPA (ARE) 3.1/ExAC Cette option concerne les candidats qui ont russi les divisions de lexamen EAPA (ARE) 3.1 donnant ouverture une quivalence pour certaines sections de lExAC. Un candidat qui sinscrit lExAC en vertu dune quivalence doit sinscrire pour toutes les sections de lExAC dont il nest pas exempt, pour les passer en 2 jours conscutifs. Votre inscription lExAC est conditionnelle ce que lquivalence vous soit accorde, selon votre russite des divisions requises. Veuillez vous refrer au Tableau des quivalences dans la section quivalences ARE/ExAC du site www.exac.ca. Note L  e stagiaire a la responsabilit de consulter le Tableau des quivalences et de sassurer quil satisfait les exigences requises pour bnficier dune quivalence. Candidat stant dj inscrit lExAC Cette option concerne les candidats qui reprennent des sections auxquelles ils ont chou lors dune session prcdente.

Inscription
Je dsire minscrire aux sections suivantes de lexac : Section Section Section Section 1 2 3 4 de de de de lExAC lExAC lExAC lExAC

Frais dinscription
Tous les frais dexamen sont exempts de taxes (sauf pour les stagiaires de lAlberta [AAA], de la Colombie-Britannique [AIBC] et du Manitoba [MAA]) Candidat qui sinscrit lExAC pour la premire fois (4 sections): 850,50$ (893,03$ pour les stagiaires de lAlberta, de la Colombie-Britannique et du Manitoba) Candidat qui demande une quivalence ARE 3.1/ExAC ou candidat en processus ARE 4.0. : 212.63$ par section Total payer pour 1 section 212.63$ Total payer pour 2 sections 425,25$ Total payer pour 3 sections 637,88$ Total payer pour 4 sections 850,50$

Mode de paiement
Chque inclus [payable au nom de votre Ordre] Comptant [en personne] VISA MASTERCARD Important : veuillez confirmer la disponibilit du paiement par carte de crdit auprs de votre ordre professionnel. Slectionner : 212,63$ 425,25$ 637,88$ 850,50$ 223,26$ (AAA/AIBC/MAA) 446,51$ (AAA/AIBC/MAA) 669,77$ (AAA/AIBC/MAA) 893,03$ (AAA/AIBC/MAA) montant 850,50 no de carte de crdIt

4510294800048609
m m I a aaa 10 2014

no de scurIt 3 chIffres 041 nom du tItulaIre de la carte

date dexpIratIon

FREDDY DANIEL RAMIREZ

sIgnature du tItulaIre de la carte

Entente de confidentialit et conformit aux exigences

Je comprends que le contenu de chaque section de lExamen des architectes du Canada (ExAC) est confidentiel et assujetti aux lois canadiennes sur les droits dauteur. Je conviens de ne divulguer, qui que ce soit, aucune des questions de lExAC. Je comprends que la possession, la reproduction ou la divulgation non autorise de tout matriel dexamen, incluant la nature ou le contenu des questions dexamen, avant, pendant ou aprs lexamen, par quelque moyen que ce soit, constitue une violation de la loi et de la prsente entente de confidentialit. Toute violation de la prsente entente peut donner lieu une poursuite judiciaire ou des mesures disciplinaires imposes par le comit de lExAC. Je conviens que, dans le cas o je contreviendrais la prsente entente de confidentialit, le comit de lExAC pourrait suspendre mon privilge de passer lexamen, annuler mes notes et rclamer en cour des dommagesintrts. La prsente entente ne mempche pas de divulguer mon ordre professionnel, dans le cadre dune demande de rvision ou de contestation, toute information lie lExAC. Par la prsente, je dclare avoir lu les conditions nonces dans le Guide de prparation lExAC et jaccepte de my conformer. sIgnature du stagIaIre date

Formulaire dinscription 2013

Description de laccommodement particulier demand
Nom et titre du professionnel autoris : Date du diagnostic : Description de laccommodement demand :

Attention : toute demande daccommodement pour des besoins particuliers doit tre soutenue par un diagnostic explicite pos par un professionnel autoris comprenant une description des accommodements appropris la situation ou ltat du stagiaire. Un certificat mdical doit tre joint au prsent formulaire.