Sunteți pe pagina 1din 24

1

Sindromul hepato-renal
Dan Corneci
*
, erban Marinescu

, Dorel Sndesc

,
Leonard Azamfrei

, Ioana Grigora

, Daniela Ionescu

,
Dana Tomescu
*
, Cristina Corneci

, Georgeta Rely Manolescu

Termenul de sindrom hepato-renal (SHR) a fost introdus prima oar n


1932 (1) pentru a descrie insufciena renal aprut dup chirurgia tractu-
lui biliar i a fost utilizat ntr-un sens foarte larg pentru orice asociere ntre
o boal hepatic sever i afectarea renal secundar. De fapt, sindromul a
fost descris prima oar n 1863 (2) ca disfuncia renal care apare la pacien-
ii n fazele avansate ale bolilor hepatice. Astfel, sindromul hepato-renal a
fost defnit ca insufciena renal care apare n prezena unei boli hepatice
severe acute sau cronice, n absena unei patologii renale preexistente. Ulte-
rior s-a constatat c SHR are caracteristicile unei insufciene prerenale, dar
la care vasoconstricia arteriolar este att de intens nct nu mai rspunde
la repleie volemic. Insufciena renal care apare n ciroza decompensat
cu ascit nu este catalogat ca sindrom hepato-renal dect n aprox. 20%
din cazuri, n celelalte situaii find vorba de insufcien prerenal (42%)
sau necroz tubular acut (38%) (1,3,4).
Incidena exact a SHR nu este cunoscut datorit difcultilor de di-
agnostic. Probabilitatea apariiei sindromului hepato-renal la pacienii cu
ciroz i ascit este 18% la 1 an, 39% la 5 ani i peste 40% peste 5 ani,
prognosticul find extrem de rezervat n absena transplantului hepatic
UMF Carol Davila Bucureti
UMF Timioara
UMF Tg. Mure
UMF Iai
UMF Cluj-Napoca
Institutul Clinic de Endocrinologie CI Parhon Bucureti
Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
(3,5,6,7,8,9). SHR este a treia cauz de internare n terapie intensiv a paci-
enilor cu ciroz dup hemoragia digestiv superioar i encefalopatie (6).
n peste 70% din cazurile de SHR sunt identifcai factori precipitani: infecia
bacterian (57%), hemoragia gastro-intestinal (36%), paracenteza (7%) sau
hepatita alcoolic acut (3,8,9,10). Sindromul hepato-renal a fost considerat
mult timp un diagnostic de excludere n care se impunea eliminarea hipovolemi-
ei, nefrotoxicitii medicamentelor, sepsisului i glomerulonefritei (3,8,9). Impli-
carea sepsisului n agravarea mecanismelor SHR i rolul su ca factor precipitant
al SHR a eliminat recent aceast obligativitate de excludere din defniia SHR.
Dei este considerat un sindrom cu mortalitate ridicat - aproape de 100% la 2
sptmni de la diagnostic n urm cu civa ani introducerea unor metode
noi de tratament a sczut aceast cifr la aprox. 80% (1).

Metodologie de studiu
Societatea Romn de Anestezie i Terapie Intensiv (SRATI) a desemnat
un grup de lucru alctuit din specialiti de prestigiu care s colaboreze la
redactarea unor recomandri de diagnostic i tratament pentru sindromul
hepato-renal. Recomandrile privind metodele de prevenie i tratament n
sindromul hepato-renal expuse n acest material s-au bazat pe urmtoarele:
1. Analiza literaturii de specialitate prin cutare manual i n baza de
date PubMed-Medline articolele aprute n perioada 1998-2009 (cuvin-
te cheie: hepatorenal syndrome, tense ascites, refractory ascites)
2. Studierea ghidurilor de diagnostic i tratament pentru ciroz compli-
cat, ascit, sindrom hepato-renal din National Guideline Clearingho-
use (NGC) (11), American Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD) Policy Statement on Development and Use of Practice Gui-
deline (12), International Club of Ascites Guidelines (ICA) (13), World
Gastroenterology Organisation Practice Guideline (WGO) (14), American
Family Physician (AFP) (15,16), American Gastroenterological Associati-
on (17), Oxford Centre for Evidence-based Medicine (18)
3. Identifcarea nivelelor de eviden i gradelor de recomandare utilizate
de aceste societi de prestigiu n studiul fcatului i adaptarea ntr-un
sistem unitar de prezentare
4. Experiena membrilor grupului de lucru constituit de Societatea Ro-
mn de Anestezie i Terapie Intensiv n patologia hepatic i renal a
pacientului critic
Studiile referitoare la sindromul hepato-renal au fost identifcate i gru-
pate astfel nct s poat f analizate nivelele de eviden privind diagnosti-
cul i metodele de prevenire i tratament a SHR. Avnd n vedere c eviden-
ele publicate pn acum pentru SHR folosesc sisteme diferite de etalonare,
3
am ncercat s deducem un sistem unitar care s fe valabil pentru practica
medical din ara noastr pe aceast tem (tabel nr. 1). Varianta fnal ac-
ceptat pentru stabilirea nivelelor de eviden i a gradelor de recomandare
a fost apropiat de cea a American Family Physician (AFP), care a utilizat
sistemul SORT (Strength-of-Recommendation-Taxonomy) cu trei nivele de
eviden (1,2,3) i trei grade de recomandare A, B i C (16). Corespondena
cu alte sisteme de evaluare prezentate n tabelul nr. 1 a fost precizat n text
prin specifcaia bibliografc corespunztoare.
Tabel nr. . Nivele de eviden i grade de recomandare pentru prevenirea i tratamentul
sindromului hepato-renal (,,,,,8)
Nivele de eviden Grade de recomandare
SORT
16
/Oxford
18
/SRATI
SORT (Strength-of
Recommendation-
Taxonomy)
16
/
SRATI
AASLD/
NGC
11,12
Oxford Centre
for Eviden-
ce-based
Medicine
18
Genzini T et. al
6
1 - Evidene de
calitate bun,
orientate pe
pacient: analiza
sistematic a litera-
turii/meta-analize,
trialuri controlate
randomizate, studii
cohort de nalt
calitate
2 - Evidene cu
calitate limita-
t, orientate pe
pacient
3 - Ghiduri rezul-
tate prin consens,
extrapolri din
cercetare, practica
uzual, opinia
experilor, evidene
orientate pe boal
I
I
I
II-1
II-2
II-2
II-3
III
1 a
1 b, 1 c
2 a, 2 b, 2 c
3 a, 3 b,
4
5
I - Analiza sistema-
tic a literaturii cu
meta-analiz
II - Trialuri clinice
randomizate cu
peste 1000 pacieni
III - Trialuri clinice
randomizate < 1000
pacieni
IV - Cohort (studiu
nerandomizat)
V - Studii caz-control
VI - Studii pe serii
de cazuri fr grup
de control
VII - Opinia experilor
A - Evidenele sunt
sufcient de puternice
pentru a indica metoda.
Evidene consistente*,
de calitate bun, orien-
tate pe pacient
B - Evidenele nu pot
stabili dac metoda este
indicat sau contrain-
dicat. Evidene incon-
sistente** sau orientate
pe pacient, de calitate
limitat
C - Evidenele sunt
sufcient de puternice
s contraindice metoda.
Consensuri, evidene
orientate pe boal
(end-points), practica
uzual, opinia experilor
* Consistent: majoritatea studiilor au concluzii similare sau coerente (diferenele sunt explicabile sau revizia
sistematic a literaturii/meta-analiza sunt de calitate ridicat i susin recomandarea
** Inconsistent: variaii considerabile ntre studii i fr coeren sau dac analiza sistematic a literaturii/
meta-analizele nu gsesc evidene consistente n favoarea recomandrii
4
Diagnostic
Delimitarea SHR de alte forme de insufcien renal ntlnite n afectarea
hepatic sever, n special n ciroza decompensat, este o problema esenial
de diagnostic. SHR este o form de insufcien renal potenial reversibil
n care vasoconstricia renal marcat nsoit de scderea fuxului sanguin
renal i a ratei de fltrare glomerular (asemntor cu insufciena prerenal)
nu rspunde la msurile de repleie volemic, dei nu este vorba nici de ne-
croz tubular acut i nici de alt gen de afectare renal intrinsec sesizabil
histopatologic.
SHR este o form specifc de nefropatie vasomotorie caracterizat prin
oligurie prerenal sever, sodiu urinar sczut ( 10 mEq/l) i azotemie pro-
gresiv - creatinin seric peste 1,5 mg/dl sau clearance-ul creatininei sub
40 ml/min (8,9,19,20). Rinichii sunt normali structural i cel puin n prima
parte a evoluiei funcia tubular este normal. Evoluia necontrolat tera-
peutic a sindromului va conduce la necroz tubular acut, moment n care
diagnosticul diferenial este mai difcil (tabel nr. 2).
Tabel nr. . Diagnosticul diferenial al SHR cu alte forme de insufcien renal n ciroz ()
Criterii de diagnostic diferenial
Insufciena
prerenal
Sindromul
hepato-renal
Necroza
tubular acut
Na urinar (mEq/l) < 10 < 10 > 30
Fracia de excreie a sodiului < 1 < 1 > 1
Osmolalitate urinar/plasmatic > 1 > 1 < 1
Rspunsul la expansiune volemic Da Nu Nu
Prima ncercare de organizare a criteriilor de diagnostic a aparinut Inter-
national Ascites Club (1996), aceasta constnd n gruparea n criterii majore
(1-5) i criterii adiionale sau minore (tabel nr. 3) (9,13,21,22).
Utilizarea acestor criterii a artat n timp c nu erau sufcient de precise
n diagnosticarea SHR, lsnd practic ambiguiti chiar n defnirea SHR.
Din acest motiv International Ascites Club prin grupul de lucru reunit la
San Francisco n 2006 redefnete mai clar SHR prin prisma procedurilor de
diagnostic necesare, dar este mai puin strict cu prezena infeciei, aceas-
ta nemaifind un criteriu de excludere din diagnostic (tabel nr. 4) (1,24).
Aceast permisivitate n acceptarea i a infeciei n defnirea SHR a avut
urmri i n scderea mortalitii la pacienii cu SHR, numai simpla lrgire
prin defniie a grupului de pacieni scznd mortalitatea raportat de la
80% la 65% (1).

Tabel nr. . Criterii clasice de diagnostic a SHR conform International Ascites Club 99
Criterii majore:
1. Boal hepatic cronic sau acut cu insufcien hepatic sever i hipertensiune portal
2. Rat sczut a fltratului glomerular indicat de creatinina seric >225M (>1,5 mg/dl)
sau clearance la creatinin < 40 ml/min
3. Absena ocului, infeciei bacteriene, a tratamentului recent cu droguri nefrotoxice (AINS,
aminoglicozide), a pierderilor excesive de fuide (hemoragia gastro-intestinal, diureza ex-
cesiv: pierdere ponderal cteva zile > 500 g/zi la pacientul ascitic fr edeme periferice
sau > 1 kg/zi la pacientul cu ascit i edeme)
4. Lipsa de rspuns susinut dup ntreruperea diureticelor i administrarea de 1,5 l soluie
salin izoton
5. Proteinurie < 0,5 g/zi, fr date ecografce de uropatie obstructiv sau nefropatie a paren-
himului renal
Criterii adiionale (minore) care nu sunt necesare pentru diagnostic, dar sunt prezente n
mod obinuit:
a. Volum urinar < 500 ml/zi
b. Sodiu urinar < 10 mM/l
c. Osmolalitatea urinar > osmolalitatea plasmatic
d. Eritrocite urinare < 50/cmp
e. Sodiu seric < 130 mM/l

Tabel nr. . Noile criterii de diagnostic a SHR conform International Ascites Club (,)
1. Ciroz cu ascit
2. Creatinina seric > 1,5 mg/dl
3. Absena ameliorrii nivelului creatininei serice (scdere sub 1,5 mg/dl) dup cel puin
dou zile de la ntreruperea diureticului i repleie volemic cu albumin. Doza reco-
mandat de albumin este de 1 g/kgc/zi, maximum 100 g/zi
4. Absena ocului
5. Fr tratament curent sau recent cu droguri nefrotoxice
6. Absena unei boli renale parenhimatoase indicat de proteinurie > 500 mg/zi, microhe-
maturie (< 50 eritrocite/cmp) i/sau ecografe renal anormal
n practica clinic sunt ntlnite dou forme de manifestare catalogate de
International Ascites Club ca (1,3,6,9,13,20,24):
SHR tip 1: forma acut a SHR n care insufciena renal apare spontan
la pacienii cu boal hepatic sever i este rapid progresiv: creatinina
seric ajunge la > 2,5 mg/dl i clearance-ul la creatinin < 20 ml/min n
mai puin de 2 sptmni. Prognosticul este sever, cu mortalitate peste
80% n 2 sptmni i 90% la 3 luni (10,25) prin insufcien hepatic
i renal sau hemoragie din varice esofagiene. Ameliorarea funciei he-
patice din insufciena hepatic acut, hepatita alcoolic sau din cadrul
6
decompensrii cirozei poate conduce la recuperarea spontan a funciei
renale.
SHR tip 2: apare la pacienii cu ascit rezistent la diuretice. Insufci-
ena renal apare lent, n cteva luni, este moderat (creatinin seric
1,25-2,5 mg/dl sau 113-226 M/l), iar prognosticul este asemntor
cu tipul 1, dar dup o perioad de cteva luni de evoluie (aprox. 4-6
luni).
Dac nu se poate spune nc dac exist diferene ntre mecanismele f-
ziopatologice ale SHR 1 i 2, s-a observat c n tipul 1 sunt implicai o serie
de factori precipitani. Acetia includ infecia bacterian, n special peri-
tonita bacterian spontan, paracenteza cu volume mari fr substituie
plasmatic corespunztoare, hemoragia gastro-intestinal i hepatita alco-
olic. Deseori factorii precipitani rmn necunoscui. De altfel, au existat
controverse n a subdivide SHR tip 1 (forma acut) n dou forme, cu factori
precipitani prezeni i fr factori precipitani (3,9,10), rezultatul find ac-
ceptarea infeciei ca element constitutiv posibil al diagnosticului SHR i nu
ca diagnostic de excludere (1). Peritonita bacterian spontan este cauza
infecioas cea mai frecvent, dar orice tip de infecie poate f considerat
factor precipitant al SHR (26,27). Factorii de risc pentru dezvoltarea disfunc-
iei renale secundar infeciei sunt considerai: severitatea infeciei, scorul
MELD i absena rspunsului la antibioterapie (1,26,27). Mai mult, apariia
infeciei la un pacient cu SHR tip 2 poate precipita un SHR tip 1, ceea ce se
explic printr-o deteriorare suplimentar a disfunciei hemodinamice (cir-
culaie splanhnic, renal, debit cardiac) (1,28).
Sindromul este observat i n icterul obstructiv sever (bilirubin total >
8 mg/dl) cu insufcien hepatic. Srurile biliare leag endotoxinele din
intestin, absena lor permind accesul endotoxinelor n circulaia portal.
Endotoxinele ajung n circulaia sistemic datorit incapacitii funcionale
a celulelor Kupffer i prin intermediul unturilor porto-sistemice. La nivelul
rinichiului endotoxinele induc vasoconstricie renal cu activarea intens a
reteniei tubulare de sare i ap (19).
Necroza tubular acut poate complica insufciena hepatic independent
sau concomitent cu SHR ntruct endotoxinele au i efecte nefrotoxice di-
recte. Ascita n tensiune exacerbeaz disfuncia renal prin creterea presi-
unii n venele renale i afectarea consecutiv a fltrrii glomerulare. Necroza
tubular acut ischemic sau toxic sau sepsisul pot determina insufcien
renal. Hemoragia masiv din varicele esofagiene nsoit de oc hemoragic
este una din numeroasele injurii care pot induce necroz tubular acut
ischemic. Mai mult, SHR necontrolat terapeutic poate evolua spre necroz
tubular acut de cauz ischemic (4,19).
7
n insufciena hepatic avansat BUN (blood urea nitrogen) rmne
sczut (<10 mg/dl), chiar n prezena hemoragiei gastro-intestinale sau in-
sufcienei renale acute. Producia de creatinin este sczut la pacientul
caectic cu insufcien hepatic, n aceast situaie creatinina seric subes-
timnd severitatea scderii ratei de fltrare glomerular. Acurateea estim-
rii ratei fltrrii glomerulare i a rezervei renale poate impune msurtori ale
clearance-ului creatininei.
Indici predictivi i de prognostic
Au fost sugerai ca factori predictivi pentru dezvoltarea SHR dimensiunile
fcatului (absena hepatomegaliei), nivelele crescute de renin plasmatic (>
3,5 ng/ml/h), concentraia sodiului seric < 133 mMol/l i creterea indexului
rezistiv Doppler al arterelor arcuate i interlobare renale peste 0,7. Scorul
Child-Pugh sau componentele sale nu s-au dovedit n toate studiile a f
factori predictivi pentru SHR (2,10,29), dar scorul MELD i Child-Pugh pot f
instrumente de evaluare a prognosticului pacienilor cu SHR (30,31).
Valoarea prognostic a scorului MELD (Model of end-stage liver disease),
sistem folosit pentru alocarea organelor pentru transplantul de fcat, este un
predictor independent de deces pentru pacienii cu SHR: rat de supravie-
uire 1 lun pentru scor MELD >20, comparativ cu 8 luni pentru scor MELD
<20. Rata de supravieuire medie a pacienilor cu SHR tip 1 este indepen-
dent de scorul MELD (10).
Fiziopatologie
Rinichii sunt normali funcional n prima parte a evoluiei sindromului,
funcia tubular intact find refectat n retenia de sodiu i oligurie. Un
argument suplimentar este faptul c rinichiul pacientului cu SHR dac este
transplantat la un pacient cu insufcien renal avansat i fcat sntos va
funciona normal (9).
Trei teorii au fost vehiculate pentru a explica dezvoltarea SHR la pacienii
cu suferin hepatic sever (2):
ipoteza overfow: rezistena vascular portal crescut activeaz re-
fexul hepato-renal de vasoconstricie cu creterea volumului sanguin
circulant i acumularea de lichid de ascit
ipoteza underflling: acumularea de snge n circulaia splanhnic i
creterea produciei de limf sunt defecte primare care contribuie la
scderea volumului sanguin efectiv i stimularea sistemului renin-an-
giotensin
ipoteza vasodilataiei periferice arteriale teoria cel mai mult accepta-
t n prezent
8
Baza tulburrilor fziopatologice din SHR este reprezentat de vasocon-
stricia extrem a circulaiei renale aprut secundar scderii volumului
sanguin circulant prin vasodilataie arterial sistemic. n patogeneza vaso-
constriciei renale reversibile sunt implicai trei factori importani:
tulburrile hemodinamice care scad presiunea de perfuzie renal
stimularea sistemului nervos simpatic
creterea sintezei mediatorilor vasoactivi umorali i renali
A. Tulburrile hemodinamice. Vasodilataia sistemic este tulburarea he-
modinamic predominant n hipertensiunea portal i insufciena hepatic
acut. Vasodilataia crete fuxul sanguin regional predominant n circulaia
splanhnic i crete compensator debitul cardiac (circulaie hiperdinamic).
Progresia bolii hepatice cu accentuarea hipertensiunii portale i a insufci-
enei hepatice nu mai permite o adaptare corespunztoare a rspunsului
compensator cardiac la scderea volumului sanguin efcient sczut secundar
vasodilataiei splanhnice. Reducerea extrem a volumului sanguin efcient
conduce la o vasoconstricie extrem ceea ce determin apariia SHR n fa-
zele avansate ale bolii hepatice. n acest fel se explic de ce un factor preci-
pitant precum infecia agraveaz hipovolemia relativ, intensifc rspunsul
vasoconstrictor renal i precipit SHR.
n fazele fnale ale bolii hepatice cronice intervine cardiomiopatia care
n corelaie cu aciunea mediatorilor vasodilatatori agraveaz discrepana
ntre volumul sanguin circulant i capacitatea mecanismelor compensatorii
(32). Disfuncia cardiac din cadrul SHR necesit studii ulterioare care s
precizeze dac este un factor activ n patogenia SHR sau doar un marker al
unui factor alternativ implicat n apariia SHR (10).
La pacienii cu ascit masiv creterea presiunii intraabdominale scade
fuxul sanguin renal, dar sindromul a fost observat i la pacienii fr ascit
important. Deteriorarea funciei renale la un pacient cu boal hepatic
pare s se datoreze unor nefrotoxine necunoscute care nu sunt metabolizate
i eliminate de ctre fcat.
Reactivitatea vascular este sczut n ciroz n special n circulaia
splanhnic, dar i n patul vascular muscular sau cutanat, la aceasta adu-
gndu-se aciunea unor mediatori vasodilatatori precum oxidul nitric, mo-
noxidul de carbon, prostaciclina, glucagonul, opioizii endogeni sau alterarea
activrii canalelor de potasiu.
Oxidul nitric sintetizat de celulele endoteliale i celulele musculare netede
vasculare determin vasodilataie ca rspuns la nivelul crescut de endotoxi-
ne circulante prezent la pacienii cu ciroz. Se va stabili prin studii ulterioare
n ce proporie acest mecanism este responsabil de apariia SHR (3,6).
0
Endotoxemia crescut din ciroz se datoreaz probabil translocaiei bac-
teriene i unturilor porto-sistemice. Nivelul crescut de endotoxine va crete
sinteza de oxid nitric i va determina un rspuns infamator n care citoki-
nele circulante (TNF, Il-6) au aciune vasodilatatoare la nivelul circulaiei
splanhnice. Prostaciclina este un alt vasodilatator sistemic ale crui nivele
plasmatice sunt crescute n ciroza decompensat (9).
Glucagonul, hormon de asemenea crescut n ciroz, are efect vasodila-
tator prin mai multe mecanisme: desensibilizeaz circulaia mezenteric la
efectul catecolaminelor i angiotensinei II, crete nivelul de AMPc intracelu-
lar i acioneaz astfel sinergic cu endotoxinele pentru creterea sintezei de
NO n celulele musculare netede vasculare.
Canalele de potasiu activate pot determina vasodilataie prin hiperpola-
rizarea celulei musculare netede vasculare (6). Factori activatori n ciroz
sunt hipoxia, prostaciclinele, neuropeptidele sau oxidul nitric. Mecanismul
exact de activare nu este cunoscut i nici care din cele trei tipuri de canale
de potasiu este implicat (ATP dependent, voltaj dependent sau calciu de-
pendent).
B. Mecanismele vasoconstrictoare
Odat cu agravarea suferinei hepatice circulaia hiperdinamic nu mai
este efcient n compensarea scderii volumului sanguin efcient. Inter-
venia mecanismelor vasoconstrictoare (sistemul nervos simpatic, sistemul
renin-angiotensin-aldosteron i vasopresina) va avea consecine ce dau
caracteristicile bolii hepatice severe: retenia de sodiu cu ascit, retenia de
ap cu hiponatremie i vasoconstricie renal sever asociat cu SHR.
Sistemul nervos simpatic este activat rapid i intens la pacienii cu SHR,
catecolaminele determinnd vasoconstricie renal i retenie de sodiu. Exis-
t o corelaie strns ntre creterea presiunii portale i activitatea simpatic
la nivel renal, vasoconstricia arteriolei aferente glomerulare determinnd
scderea ratei de fltrare glomerular. Presiunea arterial medie scade de
obicei la 60-65 mm Hg i se activeaz refex sistemul nervos simpatic. Rini-
chiul nu se poate adapta ntruct mecanismele de autoreglare a circulaiei
renale sunt funcionale doar la presiuni arteriale medii peste 70-75 mm
Hg. Curba autoreglatorie a rinchiului este deviat la dreapta, fuxul sanguin
renal find mult mai dependent de variaiile presiunii sanguine sistemice. n
aceste condiii, tensiunea arterial medie sczut este considerat un pre-
dictor al supravieuirii pacienilor cu ciroz i ascit (9). Inervaia hepato-re-
nal reprezint astfel un element important, dar nu determinant, n apariia
SHR.
Mediatori vasoactivi umorali i renali. Doar vasoconstricia simpatic nu
10
poate justifca apariia SHR. Glomerulii renali sunt structuri dinamice asupra
crora celulele mezangiale pot aciona prin contracie. Sub aciunea unor
mediatori vasoactivi care au i efect direct pe circulaia renal (endoteline,
leukotriene, tromboxan A
2
, isoprostan F
2
) celulele mezangiale rspund prin
contracie i scad coefcientul de ultrafltrare capilar glomerular (6).
1. Endotelina 1 (ET-1) este un potent vasoconstrictor renal i de aseme-
nea un agonist potent pentru contracia celulelor mezangiale. ET-1 este
prezent n concentraii plasmatice crescute n SHR (producia local
renal este important), mecanismul de stimulare a sintezei find neclar
(33,34).
2. Leukotrienele C
4
i D
4
au aciuni similare renale cu ET-1. n SHR sunt
sintetizate sistemic i probabil renal n cantiti crescute ca rspuns la
endotoxemie, activarea complementului sau citokine.
3. Tromboxanul A
2
este stimulat de ischemia renal, are efect constrictor
vascular i mezangial renal, dar se pare c excreia renal de TXB2 se
coreleaz mai bine cu gradul de severitate al afectrii hepatice.
4. Prostaglandina F
2
sintetizat n cantitate mare n SHR prin peroxidarea
lipidic este un potent vasoconstrictor renal.
C. Alte mecanisme de protecie renal
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) este activat la pacien-
ii cu ciroz i ascit pentru a compensa statusul hipovolemic, dar n SHR
activarea angiotensinei II protejeaz funcia renal prin vasoconstricia se-
lectiv a arteriolei glomerulare eferente. n acest fel, dei fuxul sanguin
renal este sczut (aciunea sistemului nervos simpatic i al reninei), rata de
fltrare glomerular este prezervat prin creterea fraciei de fltrare (9,35).
Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie n aceast situaie determin
hipotensiune sistemic i scderea fltratului glomerular.
Hormonul antidiuretic (vasopresina) este crescut ca rspuns la crete-
rea activitii simpatice i va determina retenie non-osmotic de ap prin
stimularea receptorilor V2 de la nivelul ductelor colectoare din medulara
renal (dei sodiul plasmatic este constant sczut). Activarea receptorilor
vasopresinei V1 determin vasoconstricie preferenial splanhnic i mai pu-
in renal (9,35).
Prostaglandina E
2
i prostaciclina sunt crescute n bolile hepatice, proba-
bil secundar creterii vasoconstrictoarelor plasmatice care determin ische-
mie renal. Pacienii cu ciroz i ascit fr insufcien renal au producie
crescut de factori vasoconstrictori asociat cu o cretere de prostaglandine
vasodilatatoare (9,35), n timp ce n SHR sinteza acestor prostaglandine este
redus (21,35). Administrarea de inhibitori de ciclooxigenaz (AINS) afec-
11
teaz funcia renal la pacienii cu ciroz pentru c este interferat sinteza
de prostaglandine vasodilatatoare, efect reversibil la ntreruperea acestora.
Managementul sindromului hepato-renal
Prevenirea SHR
Identifcarea rapid a infeciei i antibioterapia adecvat a sczut rata
mortalitii n peritonita bacterian spontan de la 50% la aprox. 18-20%
(3). Infecia bacterian, prezent la aprox. 50% din pacienii cu hemoragie
variceal, este o cauz important de disfuncie renal la pacientul cu ciro-
z. La pacienii cu ciroz i SHR se recomand paracenteza cu scopul evalu-
rii precoce a prezenei peritonitei bacteriene spontane recomandare A1.
Proflaxia antibiotic se recomand n dou situaii clinice: hemoragia din
varicele esofagiene i antecedente de peritonit bacterian spontan (tabel
nr. 5).
Prezena peritonitei bacteriene spontane va impune administrarea pre-
ventiv de albumin 20% 1 g/kg iniial, apoi 1,5 g/Kg n ziua 3 (7,12,15)-
recomandare A2. Albumina previne reducerea suplimentar a volumului
sanguin circulant efcient, dar intervine i prin legarea oxidului nitric i a
citokinelor eliberate n infecie care au efect inotrop negativ i vasodilatator
sistemic.
Expansiunea volemic cu albumin uman n scopul prevenirii SHR se va
face i n cazul paracentezei cu volume mari peste 5 l (8 g/litrul de lichid
de ascit evacuat) (3,7,9,12) recomandare A2.
Utilizarea judicioas a diureticelor (efectul nefrotoxic apare la aprox. 20-
50% din pacienii cu ascit) nseamn utilizarea dozelor minime efciente
care s evite ca diureza s depeasc ritmul de reabsorbie al ascitei i s
se ajung la hipovolemie (9,35). Se va utiliza cea mai mic doz efcient
ntruct SHR poate f precipitat prin aciunea direct renal a drogului sau
prin crearea unui dezechilibru volemic (diureza depete rata de absorbie
a lichidului de ascit).
Alegerea diureticului se poate face n funcie de concentraia sodiului
urinar, scopul find s se realizeze un bilan negativ al sodiului: restricia
aportului la 50 mEq i diuretice pentru ca sodiul urinar s fe peste 80 mEq/l,
concomitent cu restricie lichidian (1500 ml/zi). Dac excreie iniial a
sodiului este de peste 30 mEq/l se va administra doar spironolacton, ntre
10-30 mEq/l se va asocia i furosemidul, iar sub 10 mEq/l se va indica n plus
i paracenteza. Furosemidul se va administra numai n asociere cu spirono-
lactona n proporie de 40 mg:100 mg spironolacton (doze maxime 160
mg furosemid : 400 mg spironolacton - recomandare A1 (12,18). n afara
12
sodiului urinar se mai poate monitoriza pierderea ponderal care trebuie s
fe pn la 1 kg/zi la pacienii cu ascit i edeme periferice i 0,5 kg/zi la cei
fr edeme periferice (5,35).
Hiponatremia sub 120-125 mEq/l va impune restricia de ap (< 1000
ml/zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic find relativ bine tolerate de
pacient (nivel de eviden III). Diagnosticul de SHR poate impune oprirea
diureticelor dac se consider hipovolemia indus de acestea ca factor pre-
cipitant i asocierea paracentezelor cu volume mari i infuzie de albumin
(10).
Ciroza avansat cu ascit refractar la terapia diuretic se complic n
aprox. 20% din cazuri cu sindrom hepato-renal, mortalitatea la 1 an find de
aprox. 50% (6). Diagnosticul de ascit refractar la diuretice semnaleaz
conturarea viitoarei posibile complicaii care este SHR, International Ascites
Club defnind astfel aceast situaie terapeutic (7,21,34):
Ascit rezistent la diuretice: ascita care nu poate f mobilizat (n de-
curs de 1 sptmn sau pierdere ponderala a 200g/zi timp de 4 zile) cu
restricie sodic (50 mEq/zi) i tratament diuretic intensiv (spironolacto-
n 400 mg/zi plus furosemid 160 mg/zi), sau care se reface precoce dup
acest tratament
Ascita netratabil cu diuretice: ascita care nu poate f tratat sau nu
poate f prevenit recurena datorit dezvoltrii unor complicaii legate
de terapia diuretic, care nu permit utilizarea unui dozaj efcient (hipo-
natremie, hipopotasemie, disfuncie renal, encefalopatie hepatic).
n general cauza cea mai frecvent de rezisten la diuretice este aportul
de sodiu prea mare, dar n condiii de restricie sodic se vor lua n conside-
rare i alte cauze: agravarea funciei hepatice, peritonita bacterian sponta-
n, utilizarea de AINS sau aminoglicozide (21,35). n aceste condiii opiunile
terapeutice permise sunt paracenteza cu volume mari (14,34), cel mai vechi
i frecvent tratament, sau alte opiuni cu rezultate mai puin satisfctoare
(TIPS, unt porto-sistemic chirurgical, unt peritoneo-venos, fltrarea i re-
infuzia lichidului de ascit) (tabel nr. 5). Administrarea de peptid natriuretic
atrial n combinaie cu terlipresina pentru a contracara efectul hipotensiv
al acestuia cresc fuxul sanguin renal, fltratul glomerular i natriureza la
pacienii cu ascit refractar (21). Pentoxiflina a fost studiat cu rezulta-
te ncurajatoare n hepatita acut alcoolic pentru prevenia SHR (36,37).
Se vor evita antiinfamatoarele nesteroidiene i aminoglicozidele, ultimele
avnd riscul de a precipita necroza tubular acut n aprox. 33% din cazuri,
n comparaie cu populaia general n care riscul este de doar 3-5% (tabel
nr. 5) (9,38).
13
Tabel nr. . Prevenirea sindromului hepato-renal nivele de eviden i grade de reco-
mandare
Prevenirea SHR
1. Proflaxia infeciei bacteriene ca factor precipitant al SHR este recomandat n cazul
hemoragiei din varicele esofagiene sau antecedente de peritonit bacterian spontan
a. Paracenteza diagnostic este recomandat la pacienii cu ciroz i ascit pentru iden-
tifcarea precoce a peritonitei bacteriene spontane (PBS) A 1
b. Pacienii la care se identifc n lichidul de ascit leucocite peste 250/mm
3
trebuie s
primeasc antibioterapie empiric A 1
c. Pacienii cu peritonit bacterian spontan vor primi tratament cu cefalosporine gen.
III A 1
d. Pacienii care au supravieuit unui episod de peritonit bacterian spontan trebuie
s primeasc proflaxie de lung durat cu norfoxacin/ciprofoxacin sau trimetoprim/
sulfametoxazol A 1 (B 1
18
)
2. Expansiunea volemic cu albumin 20%
a. Pacienii cu peritonit bacterian spontan i semne de disfuncie renal trebuie s
primeasc albumin (1,5 g/Kg n primele 6 ore dup detecie i 1 g/kg n ziua 3) A
2 (B 2
18
)
b. n cazul paracentezei < 5 l nu se recomand albumin - B 2
18
.
c. n paracenteza cu volume mari (>5 l) se vor administra 8 g albumin/litrul de lichid de
ascit evacuat - A 2
18
(nivel de eviden II-2
11,12
).
3. Utilizarea judicioas a diureticelor: se va utiliza cea mai mic doz efcient, furosemid
n asociere cu spironolacton obligatoriu n proporie de 40 mg:100 mg A 1. Hipona-
tremia sub 120-125 mEq/l va impune restricia de ap (< 1000 ml/zi), valori mai mari ale
sodiului plasmatic find relativ bine tolerate de pacient - nivel de eviden III
11,12
.
4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice: aminoglicozide, antiinfamatoare nesteroidiene
5. Paracenteza terapeutic este tratament de prim linie n ascita masiv/refractar A1
6. TIPS va f luat n considerare la pacienii cu ascit refractar care necesit paracenteze
repetate sau ar putea benefcia de transplant hepatic B 1
7. untul peritoneo-venos va f indicat la pacienii cu ascit refractar care nu sunt can-
didai pentru paracentez, TIPS sau transplant hepatic B 1
Tratamentul iniial al SHR
Riscul apariiei SHR la pacienii cu boal hepatic avansat impune n
primul rnd un management lichidian optim pentru a evita hipovolemia:
administrarea a 1500 ml albumin sau ser fziologic poate f efcient la pa-
cienii cu hipovolemie subclinic. Se va exclude astfel o insufcien renal
funcional i se va diminua amploarea mecanismelor reactive vasoconstric-
torii care deterioreaz funcia renal pn la recuperarea funciei hepatice.
Repleia volemic se va face sub strict monitorizare, dei se pare c aceti
pacieni au o complian venoas crescut care permite administrarea fu-
14
idelor test fr riscuri importante. Se vor trata, de asemenea, toi factorii
precipitani precum hemoragia sau sepsisul i se vor ntrerupe drogurile ne-
frotoxice. Abordarea sepsisului se va face prin terapie antibacterian preco-
ce cu spectru larg i nonnefrotoxic, culturi din snge, urin i lichidul de
ascit i dezescaladare ulterioar a antibioticului (tabel nr. 6).
Tabel nr. . Atitudinea terapeutic iniial n sindromul hepato-renal
Tratament iniial al SHR
1. Repleie volemic optim: testul de ncrcare volemic cu pn la 1,5 l ser fziologic sau
albumin uman (B IV) (6)
2. Diagnosticul i tratamentul factorilor precipitani (hipovolemia secundar hemoragiei
gastro-intestinale sau diureticelor, sepsisul)
3. ntreruperea drogurilor nefrotoxice (AINS, aminoglicozide)
n timp ce monitorizarea pacienilor cu SHR 1 se va face numai n spital,
find necesar un cateter central pentru monitorizare i administrare de fu-
ide, urmrirea pacienilor cu SHR tip 2 se poate face n regim ambulator,
acordndu-se o atenie deosebit terapiei diuretice i sesizrii precoce a
apariiei factorilor precipitani cu scopul identifcrii momentului deterio-
rrii spre SHR tip 1 (10,39,40).
Tratamentul SHR
n cazul pacienilor cu ciroz i SHR tip 2 transplantul hepatic ortotopic
este singurul tratament n ateptarea cruia se poate justifca orice efort
terapeutic (cauze reversibile sau tratabile de insufcien renal). Dac aceti
pacieni nu sunt candidai pentru transplant hepatic o terapie mai puin
agresiv este justifcat. Atitudinea este puin difereniat n cazul SHR tip
1: dac n insufciena hepatic acut exist posibilitatea recuperrii funciei
hepatice i atunci se justifc un efort terapeutic ridicat, n cazul acutizrii
insufcienei hepatice din ciroz de ctre un factor precipitant trebuie iden-
tifcat i tratat cauza decompensrii hepatice concomitent cu susinerea
funciilor hepatice i renale (a nu se face confuzia cu faza avansat, termi-
nal, a cirozei hepatice).

Optimizarea hemodinamicii
Tratamentul medical adresat indirect vasoconstriciei renale prin creterea
rezistenei vasculare splanhnice a fost prima oar utilizat pentru SHR n
1998 (33): analogi de vasopresin (terlipresin, ornipresin), octreotid (ana-
1
log de somatostatin) i agoniti alfa-adrenergici (noradrenalin, midodrin)
n combinaie cu albumina ca plasma expander (tabel nr. 7). Dintre acestea
ornipresina a fost abandonat pentru complicaiile sale ischemice (7,33), iar
noradrenalina i agonitii receptorilor de angiotensin I nu au demonstrat
nici un benefciu semnifcativ n tratamentul SHR (34). Tratamentul va avea
ca scop creterea presiunii arteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sau ame-
liorarea debitului urinar cu normalizarea reteniei azotate.
Utilizarea de vasoconstrictoare sistemice n asociere cu albumin 1 g/kg
prima zi urmat de 20-40 g/zi a fost asociat cu rezultate satisfctoare n
SHR tip 1 (recuperarea funciei renale n 40-60% din cazuri), dar nu sunt
trialuri mari care s stabileasc efciena acestora, aciunea vasoconstrictoa-
re renal find posibil i nc neevaluat. n SHR tip 2 procentul recuperrii
funciei renale este asemntor cu tipul 1, dar cu o rat a supravieuirii la 3
luni de 100%, cifre ncurajatoare, dar obinute prin studii mici nerandomi-
zate (1,6,41,42,43,44,45,46,47,48).
Terlipresina (glypressin) este un analog sintetic al vasopresinei cu aciune
vasoconstrictoare la nivelul receptorilor V1 splanhnici. n comparaie cu va-
sopresina are avantajul unui timp de njumtire mai lung care permite ad-
ministrarea la 4 ore (0,5-2 mg la 4-12 ore) sau n infuzie continu, maximum
12 mg/zi (1,40,48,49,50). Efectul posibil asupra excreiei de potasiu la nivel
tubular poate contribui la ameliorarea hiperpotasemiei asociate SHR (44).
Analiza sistematic a literaturii aprut n Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 3 care include 645 de pacieni i 6 trialuri randomizate
sugereaz c terlipresina poate ameliora funcia renal i reduce mortali-
tatea n SHR, dar co-interveniile terapeutice i necesitatea efecturii unor
studii pe loturi mari de pacieni nu a permis formularea unor recomandri
de tratament (51). Recent, Fabrizi et al ntr-o meta-analiz a trialurilor cli-
nice concluzioneaz efciena i sigurana terlipresinei n SHR (52).
Octreotidul este un analog al somatostatinei cu aciune prelungit i efect
variabil pe circulaia splanhnic n doz de 100-200 g de trei ori pe zi s.c.
Noradrenalina (0,5-3 mg/h) sau midodrina (7,5-12,5 mg de trei ori pe zi
p.o.) sunt alternative alfa-agoniste (48). Prin administrarea de midodrin
singur sau n asociere cu octreotidul s-au obinut rezultate ncurajatoare
n SHR (45,46) (grad de recomandare i nivel de eviden A3). Rezultate
bune (recuperarea funciei renale n 60-80% din cazuri) au fost obinute n
ultimii ani n SHR tip 1 prin asocierea ntre vasoconstrictoare i obligatoriu
albumin pe o durat de 10-15 zile (nivel de eviden II-1
11,12
). Rezultatele
favorabile trebuie privite prin prisma prelungirii duratei de via la aprox.
12 sptmni n comparaie cu 2 sptmni la pacienii netratai sau tratai
cu albumin i dopamin (3). De altfel, o funcie hepatic sever alterat (ex.
16
scor Child-Pugh > 11) altereaz grav prognosticul pacientului cu SHR tip 1
independent de administrarea terapiei vasoconstrictoare.
Terlipresina i implantarea de TIPS au fost asociate cu cele mai bune re-
zultate (8,9). Mai multe studii recente au nregistrat rezultate promitoa-
re n terapia SHR: terlipresin n asociere cu albumin, numai albumin n
asociere sau nu cu furosemid sub controlul presiunii venoase centrale i
noradrenalin n asociere cu albumin i furosemid(7,53,54).
Perioada de urmrire a ameliorrii funciei renale dup administrarea de
vasoconstrictoare ar f trebuit prelungit n multe studii la 2-3 sptmni,
perioada de vindecare a injuriei tubulare acute i necrozei care poate apare n
evoluia unui SHR, chiar dac iniial disfuncia renal tipic din SHR s-a bazat
pe vasoconstricia extrem reversibil. Acest aspect nu a fost luat n conside-
rare, majoritatea studiilor oprindu-se la observarea efectelor terapiei pe un
interval de ordinul zilelor ceea ce limiteaz interpretarea rezultatelor (55).
ntruct SHR este de fapt un indicator al deteriorrii funciei hepatice,
decizia de a utiliza un vasoconstrictor ar trebui s se bazeze pe posibilitatea
real de ameliorare a funciei hepatice, fe prin ntreruperea consumului de
alcool, fe ca o punte spre transplantul hepatic. Dac pacientul nu ndepli-
nete aceste condiii este posibil ca tratamentul vasoconstrictor s aib doar
rolul de a prelungi evoluia fatal ntr-un moment cnd ar f fost indicate
tehnici de ngrijire paleativ (9). Aceast ultim situaie este mai des ntl-
nit n SHR tip 2 n care utilizarea de vasoconstrictoare a fost mai puin
studiat. Tratamentul farmacologic al SHR tip 1 prelungete supravieuirea
nu ntotdeauna ca punte spre transplantul hepatic, atitudinea terapeutic
find justifcat ntruct crete numrul candidailor pentru transplant la
care costurile i rata de supravieuire perioperatorie sunt mai bune.
Optimizarea vasoconstriciei renale
Paracenteza poate ameliora tranzitor SHR la pacienii cu ascit n tensiune
prin creterea fuxului sanguin renal. Paracenteza cu volume mari (> 5 litri)
este asociat cu alterare hemodinamic n 20% din cazuri, agravarea hipo-
natremiei i activarea suplimentar a catecolaminelor i reninei (6). Amelio-
rarea funciei renale prin paracentez sau repleie volemic este tranzitorie,
un efect mai susinut putnd f obinut prin utilizarea de vasoconstrictoare
sistemice. Nu exist un consens n recomandarea paracentezei cu volume
mari plus administrare de albumin la pacienii cu SHR tip 1 (39,56).
Dopamina a fost primul drog utilizat n scop vasodilatator renal, dar re-
zultatele nu au fost convingtoare (38). Dopamina n doze mici are un efect
vasodilatator renal tranzitor la aprox. 5% din pacieni, find recomandat de
unii autori pentru utilizare limitat la 12 ore i oprirea acesteia n cazul n
17
care nu apare rspunsul de cretere a diurezei (9,41,57) recomandare B IV
(6). Dopamina nu mai este recomandat n tratamentul SHR datorit efecte-
lor sale secundare i lipsei evidenelor care s sprijine utilizarea lor (7,34).
Antagonitii de endoteline par s amelioreze funcia renal, fr amelio-
rarea prognosticului SHR (9). Pentru ameliorarea hemodinamicii intrarenale
au mai fost studiate pe loturi mici de pacieni misoprostolul (analog sinte-
tic de prostaglandina E1), antagonitii de endoteline i N-acetilcisteina, dar
sunt necesare studii ulterioare (recomandare B IV
(6)
) (7,34).
Antagonitii de endoteline i N-acetilcisteina nu au fost nc testate ex-
tensiv (7). Tratamentul cu losartan, un antagonist nalt selectiv de receptori
tip I de angiotensin II a ameliorat funcia renal la pacienii cu ciroz, cu
sau fr ascit, find necesare alte studii pentru a evalua rolul losartanului
n tratamentul SHR (34).

Suportul artifcial hepato-renal
Decizia de a institui suportul renal trebuie s se bazeze pe posibiliti
realiste de regenerare hepatic, recuperare a funciei hepatice sau trans-
plant hepatic. Acesta este motivul pentru care un pacient cu SHR tip 2 va
f dializat doar dac exist posibilitatea unui transplant hepatic n viitorul
apropiat, atitudinea terapeutic find orientat mai mult pe prevenirea apa-
riiei SHR printr-un tratament corect al sindromului ascitic (fg. nr. 1) (7,58).
n cazul SHR tip 1 decizia este mai difcil, evaluarea posibilitii recuper-
rii spontane a funciei hepatice cu tratament suportiv general find uneori
imposibil, dar rezultatele sunt superioare celor din SHR tip 2. Indicaia de
transplant hepatic n insufciena hepatic acut cu SHR tip 1 poate jus-
tifca suportul artifcial hepato-renal ca punte terapeutic spre transplant
(8,9,35). n aceste situaii este recomandat hemofltrarea continu i hemo-
dializa continu veno-venoas, dializa convenional putnd induce tulbu-
rri hemodinamice la unii pacieni. Asocierea albuminei la dializat (single
pass albumin dyalisis SPAD) poate f o variant la fel de efcient i mai
ieftin dect MARS (59).
Dializa hepatic adugat tratamentului farmacologic i de suport renal
poate ameliora prognosticul pacienilor cu SHR: sistemul de recirculare cu
absorbant molecular i dializat cu albumin MARS sau Prometheus sunt sis-
temele de suport artifcial hepatic disponibile la noi n ar (60,61,62,63).
Capacitatea albuminei de a lega molecule endogene toxice care sunt crescu-
te n afectarea hepatic sever fac din aceasta un agent de dializ efcient,
sistemul MARS find superior hemodializei i hemofltrrii n privina ratei
supravieuirii pacienilor cu SHR (64,65,66).
18
untul porto-sistemic intrahepatic tranjugular (TIPS) a nregistrat rezul-
tate ncurajatoare n special n SHR tip 2 prin ameliorarea hemodinamicii
renale, a ratei fltratului glomerular i a natriurezei (reduce activitatea sim-
patic), scderea nivelelor de renin i aldosteron (67), dar metoda necesi-
t studii ulterioare prospective randomizate, rezultatele nregistrate pn
acum find pe loturi mici de pacieni (68,69). Raportul risc/benefciu nu jus-
tifc utilizarea TIPS n comparaie cu terlipresina (8,9,35), iar comparaia cu
paracenteza repetat n care TIPS este utilizat ca metod alternativ are
rezultate discutabile. S-a demonstrat n studiile comparative ntre paracen-
teza repetat i TIPS c ultima metod este efcient n controlul ascitei, dar
riscul de encefalopatie este mai mare (30%) i nu pare s creasc rata de
supravieuire. n plus, TIPS are o serie de contraindicaii care reduc utilizarea
metodei: scor Child-Pugh >11, bilirubina seric > 5 mg/dl, encefalopatia
hepatic, vrsta > 70 ani, disfuncia cardiac, tromboza venei porte (3). Pa-
cienii cu rezerv funcional hepatic sczut, obiectivat prin bilirubin >
3 mg/dl, creatinin > 2 mg/dl i timp de protrombin > 20 sec., au o morta-
litate de peste 90% n primele 3 luni de la efectuarea TIPS (6,70).
Efciena TIPS n SHR tip 1 este limitat, n primul rnd pentru c a fost
evaluat n doar cteva studii pilot (recomandare B IV) (6). Aceste au respec-
tat criteriile de excludere menionate i au obinut reversia SHR n 57-71%
din cazuri, dar nu s-a demonstrat un avantaj prin prisma ratei de supravie-
uire (1,7).
Dezavantajele prezentate ale utilizrii TIPS fac ca aceast metod s fe
n prezent acceptat doar ca variant temporar care precede transplantul
hepatic, datele actuale nepermind recomandarea TIPS ca metod de tra-
tament a SHR fr a urma un transplant hepatic (6,12,67,71).
untul venos peritoneal previne creterile de presiune abdominal, meni-
ne expansiunea volemic i crete producia de factor natriuretic atrial prin
distensia atriului drept, ceea ce are un efect pozitiv n tratamentul SHR. Rata
mare a complicaiilor (peste 40% din cazuri) limiteaz utilizarea metodei
la pacieni care nu sunt candidai pentru transplantul hepatic, iar pentru
ascita refractar, la pacienii care nu sunt candidai la paracentez, TIPS sau
transplant (nivel de eviden I) (6,11,12,14).
De asemenea, pe lng untul peritoneo-venos i TIPS a fost studiat i
simpatectomia ca opiune chirurgical paleativ de tratament a SHR, dar
studiul a fost efectuat pe un lot mic de pacieni (recomandare B VI )(72).
Transplantul hepatic ortotopic reprezint singura metod de tratament
permanent i efcient a sindromului hepato-renal (12). Pacienii cu ciro-
10
z i ascit refractar sau ascit i SHR au indicaie de transplant hepatic
recomandare A 3 (nivel de eviden II-3 (11,12) pentru SHR tip 1). Totui,
prezena SHR n momentul transplantului hepatic crete costurile i scade
rata de supravieuire. Declinul rapid al funciei renale n SHR tip 1 (2 spt-
mni) face deseori imposibil transplantul hepatic ntr-un timp att de scurt,
acutizarea cirozei hepatice n acest caz putnd benefcia de alte metode de
tratament-punte spre transplant: TIPS, vasoconstrictoare + albumin sau
dializ hepatic (tabel nr. 7)(3,8). Dac se poate efectua transplantul la
pacienii cu SHR tratai cu albumin i vasoconstrictoare supravieuirea la 3
ani este similar cu cea a pacienilor transplantai cu ciroz i fr SHR (33),
dar la 5 ani rata supravieuirii pare s fe mai mic (7).
La pacienii cu insufcien sever hepatic i renal se poate impune
transplantul combinat de fcat i rinichi (73) nivel de eviden III. Doar di-
agnosticul de SHR nu reprezint o indicaie de transplant combinat de fcat
i rinichi, iar biopsia renal poate f util n identifcarea cauzei insufcienei
renale. Transplantul combinat ar trebui rezervat pacienilor cu insufcien-
renal ireversibil, inclusiv pacienii cu SHR afai pe dializ de peste 8
sptmni i cei cu boal renal primar progresiv (7). United Network of
Organ Sharing (UNOS) a raportat o supravieuire la 5 ani de 62% pentru
pacienii cu transplant combinat n comparaie cu 50% la pacienii care
asociau suferina renal i s-a efectuat numai transplantul hepatic (7,29).
n concluzie, sunt necesare studii ulterioare pentru a putea decide dac este
indicat la un pacient transplantul combinat de fcat i rinichi sau numai
transplant de fcat.
O parcurgere sistematic a literaturii pe tema impactului reversiei SHR
pretransplant efectuat de Tandon P. et al n 2007 arat o reducere a ra-
tei complicaiilor post-transplant, dar nu reuete s clarifce impactul fnal
asupra morbiditii i mortalitii (74). Analiza subliniaz designul defectuos
al studiilor, nerandomizarea, puterea slab a studiilor, populaia heterogen
nrolat i obiectivele discutabile propuse. Goal-directed therapy n sin-
dromul hepato-renal trebuie s in cont c n acest domeniu exist instru-
mente terapeutice, dar acestea au nevoie de trialuri randomizate pentru a
f validate (75).
O schem simplifcat de diagnostic diferenial al sindromului hepato-
renal bazat pe fracia de excreie a sodiului (FE Na) poate ajuta n principal
la separarea SHR de necroza tubular acut de alte cauze (35). O fracie de
excreie de < 1% pune problema diagnosticului diferenial ntre insufci-
ena renal prerenal reversibil sub tratament i SHR, n timp ce FE Na >
1% nu nseamn dect c avem necroz tubular acut (insufcien rena-
l organic) care poate avea cauze iniiale multiple. Atitudinea terapeutic
20
este orientat n principal de posibilitatea realizrii sau nu a transplantului
hepatic (fg. nr. 1).

Tabel nr. . Tratamentul sindromului hepato-renal nivele de eviden i grade de
recomandare

Tratamentul SHR
1. Optimizarea tensiunii arteriale:
repleie volemic (B IV), albumin (B III)(6)
vasoconstrictoare sistemice: terlipresin (analog de vasopresin) A 3, octreotid (ana-
log de somatostatin) A 3 i midodrin (agonist alfa-adrenergic) - A 3
octreotid + midodrin A 3
albumin 10-15 zile + octreotid/midodrin nivel de eviden II-1 (11,12)
2. Administrarea de vasodilatatoare renale directe: misoprostol, antagoniti de endoteline,
N-acetilcistein sunt necesare studii ulterioare (B IV)

(6)
3. Suportul artifcial hepato-renal: ultrafltrare continu B IV (6), dializ hepatic B III
(6) (MARS, Prometheus) numai n cazurile n care sunt posibile regenerarea hepatic
sau transplantul hepatic
4. TIPS ca punte spre transplant hepatic necesit studii ulterioare (B IV) (6)
5. Transplantul hepatic A 3 (nivel de eviden II-3)sau transplantul combinat de fcat i
rinichi (nivel de eviden III)

(11,12)

Terapii poteniale n SHR
Tratamentul adiional posibil n SHR include ageni care scad nivelul bi-
lirubinei, translocaia bacterian sau consecinele endotoxemiei i infama-
iei. Acidul ursodeoxicolic scade toxicitatea acizilor biliari, nivelele de en-
dotoxine, ICAM1, TNF- i producia intestinal de oxid nitric. Dializa cu
albumin i hemofltrare (MARS) scade nivelul de TNF- i IL-6. n limitarea
injuriei renale par s fe interesani inhibitorii complementului (anti C5, anti
C1N) sau inactivarea acestuia prin infuzia de IgG (55). Toate aceste strategii
antiinfamatorii n SHR necesit studii prospective controlate suplimentare.
21
Fig. nr. . Prezentarea schematic a diagnosticului diferenial i atitudinii terapeutice n
sindromul hepato-renal tip dup Menon i Roberts (,)
(FE Na = fracia de excreie a sodiului; GNA = glomerulonefrit acut; NTA = necroz
tubular acut)
Concluzii
Recuperarea pacienilor cu SHR este variabil, raportrile find diferite n
funcie de centrul de studiu, ceea ce refect difcultile de diagnostic al
SHR, subutilizarea biopsiei renale i lipsa de consens n asocierea diferitelor
metode terapeutice.
Avnd n vedere mortalitatea apropiat de 100% n absena transplantului
hepatic i costurile ridicate pe care le presupun metodele de suport artifcial
hepatic, atitudinea cea mai indicat i adaptat condiiilor economice din
constituie n recomandri de bun practic medical ale Societii Romne de Anestezie
i Terapie Intensiv (SRATI) bazate pe cunotiinele actuale n domeniu i nu se poate
substitui unor reglementri cu consecine juridice.
Fig. nr. 1. Prezentarea schematic a diagnosticului diferenial i atitudinii terapeutice n sindromul hepato-
renal tip 2 dup Menon i Roberts (5,35)
(FE Na = fracia de excreie a sodiului; GNA = glomerulonefrit acut; NTA = necroz tubular acut)
Ciroz hepatic
Oligurie
Azotemie
FE Na
< 1% > 1%
IRA
prerenal
SHR GNA
Obstrucie
urinar
NTA
Repleie
volemic
Repleie volemic
(ser fiziologic,
albumin
Ameliorarea funciei renale
Da Nu
Evaluare pt.
transplant hepatic
Candidat pt.
transplant hepatic ?
Da Nu
Dializ
Transplant hepatic
Prognostic nefavorabil
(posibil TIPS,
unt peritoneo-venos)
22
ara noastr trebuie axat n primul rnd pe prevenirea apariiei sindromului
hepato-renal. Administarea de vasoconstrictoare n asociere cu albumina,
precum i utilizarea untului porto-sistemic transjugular nu sunt metode
disponibile n toate unitile spitaliceti care se ocup de pacienii cu ciroz
hepatic decompensat. Din aceste motive prevenirea SHR prin repleie vo-
lemic optim, utilizarea judicioas a diureticelor, terapia prompt i adec-
vat a infeciei lichidului de ascit i evitarea medicamentelor nefrotoxice
reprezint o atitudine medical realist i cu impact favorabil asupra ratei
supravieuirii pe termen scurt a pacienilor cu afectare hepatic sever.
Diversitatea de opinii privind efciena metodelor de tratament n SHR i
lipsa de suport a acestora prin studii largi controlate i randomizate fac ca
acest material s se constituie n recomandri de bun practic medical
ale Societii Romne de Anestezie i Terapie Intensiv (SRATI) bazate pe
cunotiinele actuale n domeniu i nu se poate substitui unor reglementri
cu consecine juridice.
BIBLIOGRAFIE
1. Angeli P, Merkel Carlo. Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with
cirrhosis. Journal of Hepatology, 48 (2008): S93S103.
2. Pham PT, Pham PC, Rastogi A, Wilkinson AH. Current management of renal dysfunction in the cirrhotic
patient. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Apr 15;21(8):949-61.
3. Angeli P. Hepatorenal syndrome. In Vincent J-L 2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine, Ed. Springer-Verlag Berlin 2006, 661-670.
4. Moreau R, Lebrec D. Hepatorenal syndromedefnitions and diagnosis. Alimentary Pharmacology &
Therapeutics 2004, 20(suppl. 3):24-28.
5. Menon KVN, Kamath PS. Managing the complications of cirrhosis. Mayo Clin Proc 2000, vol 75(5): 501-
509.
6. Genzini T, Torricelli FC. Hepatorenal syndrome: an update. Sao Paulo Med J. 2007 Jan 4;125(1):50-6.
7. Turban S, Thuluvath PJ, Atta MG. Hepatorenal syndrome. World J Gastroenterol. 2007 Aug
14;13(30):4046-55.
8. Nietsch HH. Management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2005, 39(3): 232-236.
9. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001, 49: 729-737.
10. Wadei HM, Mai ML, Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management.
Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Sep;1(5):1066-79.
11. *** National Guideline Clearinghouse (NGC). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
www.guideline.gov (accessed Oct 2009).
12. Runyon BA. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis. AASLD Practice Guideline.
Hepatology, Vol. 39, No. 3, 2004:1-16.
13. *** International Club of Ascites Guidelines. www.icascites.org (accesed Nov 2009).
14. *** WGO Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults. guide-
lines@worldgastroenterology.org
15. Heidelbaugh JJ, Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver failure: part II. Complications and treatment.
Am Fam Physician 2006;74(5):767-76.
16. *** Strength-of-Recommendation-Taxonomy. American Family Physician www.aafp.org/afp
17. *** Position and policy statement: American Gastroenterological Association policy statement on the
use of medical practice guidelines by managed care organizations and insurance carriers. Gastroentero-
logy 1995;108: 925-926.
18. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites incirrhosis. Gut 2006;55:1-12.
19. Sladen RN. Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease. ASA Refresher Courses
2001, 29:213-228.
23
20. Betrosian AP, Agarwal B, Douzinas EE. Acute renal dysfunction in liver diseases. World J Gastroenterol.
2007 Nov 14;13(42):5552-9.
21. Suzuki H, Stanley AJ. Current management and novel therapeutic strategies for refractory ascites and
hepatorenal syndrome. Quarterly Journal of Medicine 2001; 94(6):293-300.
22. Gins P, Arroyo V. Hepatorenal Syndrome. J Am Soc Nephrol 1999; 10:18331839.
23. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of the hepato-
renal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:13101318.
24. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepato-renal syndrome. Lancet 2003; 362:18191827.
25. Gerbes AL, Gulberg V. Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal syndrome. World J
Gastroenterol 2006;12(4):516-9.
26. Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, Maresio G, Zola E, Mazza E, et al. Renal failure and bacterial infecti-
ons in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features. Hepatology 2007;45:223229.
27. Terra C, Guevara M, Torre A, Gilabert R, Fernandez J, Martin-Llahi M, et al. Renal failure in patients with
cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score. Gastroentero-
logy 2005; 129:19441953.
28. Angeli P, Guarda S, Fasolato S, Miola E, Craighero R, Piccolo F, et al. Switch therapy with ciprofoxacin
versus intravenous ceftazidime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in patients with
cirrhosis: similar effcacy at lower cost. Alimentary Pharmacol Ther 2006; 23:7584.
29. Schepke M. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol Dial Trans-
plant 2007;22 Suppl 8:viii2-viii4.
30. Appenrodt B, Zielinski J, Brensing KA, Heller J, Sauerbruch T, Schepke M. Degree of hepatic dysfunction
and improvement of renal function predict survival in patients with HRS type I: a retrospective analy-
sis. Eur Journal Gastroenterol Hepatol. 2009, www.pubmed.gov
31. Angeli P. Review article: prognosis of hepatorenal syndrome--has it changed with current practice?
Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 3:44-6; discussion 47-8.
32. Baik SK, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:15.
33. Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW. Hepatorenal syndrome. Clin Biochem Rev 2007; 28(1):11-7.
34. Kashani A, Landaverde C, Medici V, Rossaro L. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and mana-
gement. QJM 2008;101(2):71-85.
35. Roberts LR, Kamath PS. Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Mayo
Clin Proc 1996; 71(9):874-881
36. Assimakopoulos SF, Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C. Pentoxifylline: a frst line treatment opti-
on for severe alcoholic hepatitis and hepatorenal syndrome? World J Gastroenterol 2009; 15(25):3194-5.
37. De BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani A, Ghosh P. Pentoxifylline versus prednisolone for
severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled trial. World J Gastroenterol 2009; 15(13): 1613-9
38. Mller S, Henriksen JH. Review article: pathogenesis and pathophysiology of hepatorenal syndrome--is
there scope for prevention? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20 Suppl 3:31-41; discussion 42-3.
39. Kuiper JJ, van Buuren HR, de Man RA. Ascites in cirrhosis: a review of management and complications.
Neth J Med 2007; 65(8):283-8.
40. Volk ML, Marrero JA. Advances in critical care hepatology. Minerva Anestesiol 2006; 72(5):269-81.
41. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type 1
with ornipressin and dopamine. Hepatology 1999; 30(4):870-5.
42. Hadengue A, Gadano A, Moreau R, et al. Benefcial effects of the 2-day administration of terlipressin in
patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol 1998; 29(4):565-70.
43. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of
hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33(1):43-8.
44. Kalambokis G, Milionis H, Elisaf M, Tsianos EV. Terlipressin avoids hemodialysis in the treatment of
refractory hyperkalemia associated with renal dysfunction in cirrhosis. Am J Med 2005; 118(9):1051-2.
45. Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration
of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29(6):1690-7.
46. Angeli P, Volpin R, Piovan D, et al. Acute effects of the oral administration of midodrine, an alpha-
adrenergic agonist, on renal hemodynamics and renal function in cirrhotic patients with ascites.
Hepatology 1998; 28(4):937-43.
47. Gins P, Torre A, Terra C, Guevara M. Review article: pharmacological treatment of hepatorenal syndro-
me. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 3:57-62; discussion 63-4.
48. Gins P, Crdenas A, Arroyo M, Rods MJ. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004;
350:1646-54.
49. Kiser TH, Fish DN, Obritsch MD, Jung R, MacLaren R, Parikh CR. Vasopressin, not octreotide, may be
benefcial in the treatment of hepatorenal syndrome: a retrospective study. Nephrol Dial Transplant.
2005; 20(9):1813-20.
24
50. Burnham H. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Alimentary Pharmacolo-
gy and Therapeutics 2006; 24(6): 935-944. DARE Abstract 2009
51. Gluud LL, Kjaer MS, Christensen E. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database of Syste-
matic Reviews 2009, Issue 3.
52. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2006; 24(6):935-44.
53. Peron JM, Bureau C, Gonzalez L, et al. Treatment of hepatorenal syndrome as defned by Internatio-
nal Ascites Club by albumin and furosemide infusion according to the central venous pressure. Am J
Gastroenterol 2006, 100(12): 2702-2707.
54. MartnLlah M, Ppin M-N, Guevara M, et al. TAHRS Investigators. Terlipressin and Albumin vs Albumin
in Patients With Cirrhosis and Hepatorenal Syndrome: A Randomized Study. Gastroenterology 2008; 5
(134): 1352-1359.
55. Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Pathophysiology of Renal Disease Associated With Liver Disorders:
Implications for Liver Transplantation. Part I. Liver Transpl 2002; 8:91-109.
56. Umgelter A, Reindl W, Wagner KS, Franzen M, Stock K, Schmid RM, Huber W. Effects of plasma expan-
sion with albumin and paracentesis on haemodynamics and kidney function in critically ill cirrhotic
patients with tense ascites and hepatorenal syndrome: a prospective uncontrolled trial. Crit Care. 2008;
12(1):R4.
57. Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rosch J, Porter GA. Response to dopamine hydrochloride in
the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med 1975; 135(7):964-71.
58. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo
E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kid-
ney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA
2005; 294(7):813-8.
59. Rahman E, Al Suwaida AK, Askar A. Single pass albumin dialysis in hepatorenal syndrome. Saudi J
Kidney Dis Transpl 2008; 19(3):479-84.
60. Kaptanoglu L, Blei AT. Current status of liver support systems. Clinics in liver disease vol 4(3), Aug.
2000.
61. Voiculescu M. Sisteme suportive hepatice. In: Popescu I. Chirurgia fcatului. Editura Universitar Carol
Davila, Bucureti 2004, p. 981-991.
62. Adham M. Extracorporeal liver support: waiting for the deciding vote. Am Soc Artif Intern Org Journ
2003; 6(49): 621-632.
63. Maguire PJ, Stevens C, Humes HD, Shander A, Halpern NA, Pastores SM. Bioartifcial organ support for
hepatic, renal and hematologic failure. Critical Care Clinics 2000; 4 (16).
64. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal al-
bumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000;
6(3):277-86.
65. Marrero J, Martinez FJ, Hyzy R. Advances in critical care hepatology. Am J Respir Crit Care Med 2003;
168(12):1421-6.
66. Sen S, Mookerjee RP, Davies NA, Williams R, Jalan R. Review article: the molecular adsorbents recircula-
ting system (MARS) in liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 Suppl 5:32-8.
67. Rosado B, Kamath PS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update. Liver Transpl 2003;
9(3):207-17.
68. Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al. Long term outcome after
transjugular intrahepatic portosystemic stent- shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal
syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47:288-95.
69. Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sort P, Jimenez W, et al. Transjugular intrahepatic portosys-
temic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology
1998; 28:416-22.
70. Dib N, Oberti F, Cals P. Current management of the complications of portal hypertension: variceal
bleeding and ascites. CMAJ 2006;174(10):1433-43.
71. Sandhu BS, Sanyal AJ. Management of ascites in cirrhosis. Clin Liver Dis 2005; 9(4):715-32, viii.
72. Solis-Herruzo JA, Duran A, Favela V, et al. Effects of lumbar sympathetic block on kidney function in
cirrhotic patients with hepatorenal syndrome. J Hepatol 1987; 5(2):167-73.
73. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med 2004; 4
(32) (Suppl.):106-115.
74. Tandon P, Bain VG, Tsuyuki RT, Klarenbach S. Systematic review: renal and other clinically relevant
outcomes in hepatorenal syndrome trials. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(9):1017-28.
75. Mookerjee RP, Jalan R. Towards goal-directed therapy of hepatorenal syndrome: we have the tools but
we need the trials. Critical Care 2008; 12:119.