Discromiile dentare: etiologie, clasificare, manifestiri clinice

Discromiile dentare, definite drept modificdrile de culoare ale din{ilor, rcprezintd, una dintre frecventele disfunclii fizionomice, pentru care pacienlii apeleazl, la un tratament estetic; ele au etiologie qi manifestdri clinice diferite. In mod normal, dinlii nu au o culoare alb[ uniformS: ei prezintd o paletd largd de culori gi de nuante, in armonie variabild de la individ la individ, precum gi de la un dinte la altul, la acelaqi individ. Culoarea naturald a dinlilor depinde de: compozilia chimic5, structura spaliald gi grosimea fiec[ruia dintre lesuturile dure dentare, ce au proprietili optice diferite. Orice modificare fizicd. chimicd qi/sau biologic[ a unuia dintre lesuturile dentare antreneazd o schimbare a culorii dintelui. Modificarea poate apare prin influenfa unor factori de mediu externi qi/sau interni, in timpul formdrii preeruptive ori de-a lungul evolufiei posteruptive a dinfilor. Alterdrile cromatice ale dinlilor sunt determinate de numeroqi factori etiologici: ) modificdri de structurd gi grosime ale .tesuturilor dure dentare, care constituie anomalii endogene (intrinseci) sau exogene (extrinseci); aceste anomalii pot fi congenitale sau dobdndite; ) penetrarea agenfilor coloranfi, inainte sau dupl formarea fesuturilor dure dentare, cu sau ldri modifi cdri structurale; ) depozitarea de substanle colorante pe suprafala dinlilor complet forma{i, dupd erupfia lor; in corelafie cu factorii menfionafi, poate fi schematizati gi clasificarea acestor afec{iuni.

Discromiile prin modificiri de structurd gi grosime ale lesuturilor dure dentare, de origine endogenS, pot surveni inainte sau dupi formarea dintelui; cele survenite inainte de formarea dintelui constituie anomalii de dezvoltare. Anomaliile dentare de dezvoltare se datoreazd unor factori etiologici genetici sau de mediu. Ele se concretizeazd ca anomalii dentare de num6r, de dimensiune, de form6, de structur[ 9i de
culoare.

Anomaliile de structurd ale smallului apar in perioada formdrii matricei organice sau a mineraliz[rii acesteia, sub influenla unor factori de mediu sau a unor factori ereditari. Sunt descrise trei tipuri de astfel de anomalii: hipoplazii, hipomineraliziri, displazii.
Hipoplaziile de smalf survin ca urrnare a factorilor de mediu care acfioneazdpe cale generald sau pe cale locali. Ele sunt leziuni stabile, neevolutive, cu forme caracteristice de qanfuri sau de g"od" dispuse in giruri,care sunt paralele cu marginea incizal5 sau cu creasta marginald ocluzald; dispunerea este, de regul5, simetricd. Amelogeneza imperfecti (ereditard) constituie defecte de structurf, ale smallului care pot apare atdt la din{ii temporari, cdt qi la dinfii permanenfi. Ele sunt de doud feluri: hipoplazice sau hipocalcificate; existd gi forme combinate intre aceste doud tipuri. Discolordrile datorate acestor afiecliuni sunt de aspecte diferite, ce merg de la alb-opac pAnd la gdlbui, cu suprafala smallului netedl (tipul I) sau rugoasd (tipul II); acestea au^tendinla de a se inchide la culoare odat[ cu vArsta, putdnd ajunge uneoripdnd la o tenti neagr[. in anumite cazuri, caracterul lor devine evolutiv: for1nu hipocalcificatdprezintdtendin{a de fragmentare gi desprindere a smalfului afectat la orice presiune masticatorie. Hipocalcificirile smallului se manifest[ prin discolordri albe-opace, extinse pe toat[ suprafa{a sau localizate, sub formd de una sau mai multe pete paralele cu marginea incizald a "o.onu.i dinfilor afecta{i (mai frecvent este cazul incisivilor maxilari); smallul implicat prezintd o suprafali netedf,, de aspect normal. Originea acestor modific[ri este obscur6: au fost incriminate defecte de difraclie a luminii, asocierea cu fluoroza, asocierea cu defecte de formare a matricei organice a

smalplui.

Dentinogeneza imperfect?l("dentina opalescenti ereditar6") evidenfiazd discromii accentuate: din{ii prezinti culoarea albastrd-cenugie deschisd, pdnd la cea brun-inchisl, cu reflexe chihlimbarii. Discromiile prin modificdri de structurd gi grosime ale {esuturilor dure dentare de origine endogenf,, survenite dupi formarea dintelui, pot avea mai multe cavze: I senescenla - include mai multe aspecte: depuneri de dentini secundarl (uniformi, odatd cu ?naintarea in vdrstd), depuneri de dentini te(iar[ (de reacfie, ca urmare a unor traumatisme mici qi repetate sau a altor factori iritativi, cu men{inerea vitalitifii pulpare), sublierea smallului (prin uzurl), acumularea de pigmenfi (mai ales alimentari) in structura smalqului qi

I '.
.

dentinei;
apare culoarea brund sau gri a din{ilor, ce devin mai pulin translucizi (mai opaci); con{inutul camerei pulpare (uneori in pulpite cronice inchise, gangrend); prin degradarea hemoglobinei in hematoidind qi hemoragia pulpar[ post-traumaticd hemosiderin5, cu penetrarea pigmenlilor in tubulii dentinari (dupi traumatisme brutale, ce provoaci hemoragia intern[ pulpard); rezorbfia internd - prin prezenta fesutului de granulalie (pulpit[ cronic[ inchisi - granulom intern Pallazzi); determinf,, atunci cdnd dentina este rezorbitd, o colorare rozd a smallului ("pink spot"). necroza pulpard (prin ischemie pulpard)

Discromiile prin modificdri de structur6 qi grosime a tesuturilor dure dentare de origine

endogend pot beneficia de tratament astfel:

.!. anomaliile de dezvoltare (inainte de formarea dintelui) - in raport cu forma clinici gi topografia leziunii, intinderea in suprafald gi profunzime, caracterul evolutiv sau stalionar,
vdrsta pacientului:

{.

F restaurdri coronare cu materiale compozite; F faleteri laminate; D falete sau coroane de inveliq fizionomice; apirute dup[ formarea dintelui - colorafiile determinate de vArsti, cele post-traumatice (cu conservarea vitalit5lii pulpare), cele din necroza pulpard: D tratament de albire ("bleaching").

Discromiile prin modificdri de structuri qi grosime ale lesuturilor dure dentare, de origine exogeni afecteazd dinlii in urmdtoarele situalii: t anomalii de structurd congenitale: in dentinogeneze gi/sau amelogeneze imperfecte, dentina denudatl qi smallul restant pot suferi pigment[ri extrinseci; * interven{ii iatrogene - pigment[ri prin: F impregndri tetraciclinice; F fluorozi (smal! marmorat "endemic"): aspect opac, albicios, gdlbui sau brun (uneori poate cdpita coloralii extrinseci), cu suprafaf[ neregulatd; (smal1 marmorat "neendemic"): pete opace, mate, albicioase, cu de small * opacitdli suprafa{d neted6, lucioasi; * influenfa patogen[ a mediului bucal: D carii incipiente (necavitare) de small: pete albe cretoase ("white spof'), cu suprafali rugoasd. Discromiile prin penetrarea qi depozitarea de substan,te colorante in fesuturile dure dentare conduc la coloralii diverse: verzui, brune, roqietice, alblstrui; acestea pot surveni inainte sau dupd formarea din{ilor gi au origine congenitald sau dobdnditi.

Cele de origine congenitali (uneori ereditard) se manifest[ prin:

coloralie verzuie ("chlorodonfie"), care implicd cu precidere denti{ia temporarl (in general, dinlii permanenli nu sunt afectafi); este datl de depozitele de biliverdind (bilirubin[ oxidatd), dar pot apare qi coloralii gilbui, brune, gri, bleu-gri, care au tendinla
de estompare cu v0rsta; aceasti colorafie apare in: D icter neonatal prin eritroblastozd bi lirubinemie indirectd) ;

fetald (anemie hemolitici precoce cu

) incompatibilitate de Rh fetomaternali;

F unele enzimopatii eritrocitare; D obstruc{ia tubului digestiv; F prezenfa de substanfe inhibitoare ale lactafiei; F hemolizi cronici; rar, coloralia verzuie apare qi in: mult mai F colostazd cu depozite de pigmen{i biliari din atrezia de cdi biliare extraintrahepatice;

sau

F icter de retenfie de origine extrahepatic[ (chist de coledoc) sau de origine

intrahepatic6; F unele infectii: rubeolS, toxoplasmozd, sifilis, herpes, citomegalovirus, virus Coxsakie;

t' *

F unele boli metabolice: mucoviscidoz6, galactosemie, maladia Gaucher, hemolizd prin sindrom de bil6 ingrogatS, anoxie, hepatitl toxic[, etc. coloralie gri sau galben-brund, cate apare in:
D B-talasemie (anemie CooleY); D icter de cauza extra- sau intrahepatic[; F insuficien{d renall cronic[; colora{ie roqie sau roz-bruna-roqcati ("eritrodonlie"), care apare in:

F porfirie eritropoeticd congenitald (uroporfirie eritropoeticl cu transmitere iutosomald recisivd) - dinlii temporari sau perrnanenfi nu sunt totdeauna colorali dar prezintd totdeauna o fluorescenld roqie in lumina ultravioleti (prin afinitatea porfirineipentru fosfatul de Ca din dinte); F insuficienld renal[ cronic[; care apare in: alb-albdstruie, coloralie F cardiopatie congenital[ cianogen[ la copii- se observd mai ales la incisivii maxilari excesiv de "palizi" (datoritl unui sdnge pulpar sirac in oxigen qi respiraliei bucale cu "uscarea" dinlilor).

Discromiile prin penetrarea gi depozitarea de substanle colorante in lesuturile dure dentare avdnd cauze congenitale pot beneficia de tratament astfel: * metode de albire ("bleaching"), efectuate la domiciliu sau in cabinet; * fa{etare cu materiale comPozite; {' fafete sau coroane de invelig fizionomice' Discromiile prin penetrarea gi depozitarea de substanfe colorante in {esuturile dure dentare de origine dob6ndit[ sunt Produse de: * substanle medicamentoase cu administrare sistemicl: F tetraciclini - modific6rile apar frecvent dupd administrarea de tetraciclind, incepdnd din luna a lV-a i.u. pdnd la vdrsta de 7 ani. Mecanismul de aparilie al discromiei are labazdreaclia de chelare a ionilor de Ca din structurilor dure dentare in curs de mineralizare.Tetraciclina se acumuleazd parfial in smal1, iar cea mai mare parte in dentind. Dupd eruplia dintelui, sub influenla

4u-l2a-anhidro-4-oxo-dimetil-amino-tetraciclini. Colora{ia este cu atdt mai severd, cu cdt doza de tetraciclin[ administrati a fost mai mare. Ea poate interesa ambele arcade dentare. Primele zone interesate sunt felele vestibulare ale incisivilor, dupi tratament cu tetraciclind Tntre 3-7 ani. Pot fi delimitate gi unele intervale mai bine precizate, privind perioadele de administrare qi dinfii afectafi, de exemplu: . de la 4 luni i.u., pdnd la 4 luni p.p. - sunt implica{i incisivii temporari; . de la 5 luni i.u., pdnd la 9 luni p.p. - sunt implicafi caninii temporari; . de la 9 luni p.p., pdnd la 7 ani - sunt implicafi incisivii permanenfi. Prin bariera feto-placentard trec 213 din concentralia sericd de tetraciclin[ din circulafia maternd. Discromia tetraciclinicd depinde de: . dozade antibiotic administratd; . durata tratamentului ; . derivalii de tetraciclind utilizali. Sunt descrise 4 grade (clase) de discromii tetraciclinice (Jordan si Bolrsm.an, r986): . gtadul (clasa) I - colorafie galbend, gri sau brund, uniformd pe toat[ suprafala coronar[; . gradul (clasa) II - colora{ie mai intensd pe zonele afectate, dar tot uniformd, frrd benzi nete; . gradul (clasa) III - colora{ie neregulatf,, gri inchis sau alblstrui, neuniform5" cu aspect de benzi net diferen{iate; . gradul (clasa) IV - coloralie foarte intens6, foarte saturatd, in benzi sau plaje neuniforme, excepfional violet inchis sau brun intens. Discromiile tetraciclinice pot beneficia de tratament astfel: * formele u$oare (gradul I qi II) se rezolv[, de reguld, prin tratament de albire in serii de 3-4 sedinle in cabinet, sau o curd de albire la domiciliu de 4 slptdmdni; .f. in formele moderate (gradul III) coloralia se amelioreazd aproape total, sau chiar dispare, dupd 6-8 sedinle de albire in cabinet sau in 5-6 s[ptdmdni de curi de albire la domiciliu; {. formele severe (gradul IV) permit doar o imbunit[fire variabili a discolorlrii prin metode de albire a dinfilor (cure de 4-6 luni); rezolvarea estetici finald necesitd fatelare directf, (materiale compozite) sau indirectl (falete compozite ori ceramice), cu strat de bazd opac sau colorant; uneori se impun coroane de inveliq fizionomice.
D

pigment ro$u

luminii, complexul Ca-tetraciclinf,-oxifosfat, se oxideazi formdnd

un

de

fluor - colora{iile intrinseci dobdndite prin fluoroz[ se caractetizeazd prin hipermineralizare de suprafald qi/sau porozitate amelard, induse prin ingestie cronic[ a unei cantitdti excesive de fluor in cursul form[rii srnalplui. in formele severe, porozitatea se intinde pAnd la JSD, deteriordnd gi smallul de suprafala" care apare cu modific[ri caracteristice dupl erup{ie ("pAtut";. in 1916, Black a observat gi a descris dinli cu pete brune 9i cu hipoplazii de smal1, ca manifest[ri endemice in unele zone din America, Europa, Asia, Africa. Dup[ 15 ani, specialigtii au acceptat cd aceste
manifestdri se datoreazd fl uorozei. Sunt descrise 3 clase de discromii dentare date de fluorozd (Feinman, 1982;

Fejerskow, 1986): . fluorozi simpla (formd uqoarf,): dinlii prezintl slabi coloralie gdlbuie sau brun[, asociatd cu linii fine transversale sau mici zone albeopace, frr[ defecte de suprafafd (smallul este neted);

. fluorozd opacd (formd moderatf,): dinlii apar cu pete galben-gribrune, asoociate cu zone albe-opace, iar suprafala smal{ului este
neregulatd;

. fluorozd cu porozitd{i (formn severd): pe ldngd aspectele descrise in forma opacd (moderati), dar mai accentuate, dinlii prezinti qi smal! poros, friabil (se poate desprinde parcelar de pe dentina subiacentl). Discromiile dentare date de fluorozi pot beneficia de tratament astfel: t formele ugoare gi/sau moderate de fluorozd se rezolvd (sau se amelioreaz[ aproape total) prin tratamente de albire, similar celor descrise la discromiile tetraciclinice; uneori, in funclie de aspectul suprafe{ei smallului este necesard utilizarea microabraziunii; t in formele severe se poate ameliora discolorarea prin tehnici de albire, dar rezolvarea esteticd finald necesitd restaurare coronarf, prin faletare direct[ (materiale compozite) sau indirectl (fa{ete compozite ori ceramice), cu strat de bazd opac sau colorant; uneori se impun coroane de invelig fizionomice. F medicafie cu Fe - medicamentele cu Fe administrate prin solulii orale in anemii hipocrome microcitare pot duce la o colorare brund sau neagrf, a dinlilor.

materiale utilizate in tratamentele dentare: F materiale de obturatie coronar[: . amalgamul de argint: poate modifica culoarea dintelui in bleu-gri sau cenuqiu-negru, prin penetrarea ionilor metalici in tubulii dentinari deschigi; in plus, prezentp sulfului cu formare de compu;i sulfurali poate determina accentuarea discromiei; F materiale de obturafie radiculard: . bachelite: colorafie brun-rogcat; . iodoform, conuri de argint: pot schimba coloritul dinlilor. {. substanle medicamentoase de uz stomatologic: F nitrat de Ag: formeazd un precipitat negru de ioni de argint pe suprafala dentinei;

) eugenol,

crezol, fenol, derivafi de iod, compugi cu Fe: pot determina o oarecare colorare a dentinei gi cementului.

Alte discromii dobdndite prin penetrarea qi depozitarea de substan{e colorante in lesuturile

dure dentare apar in: fisuri de smalt: conduc la colorarea dentinei (mai ales la fumltori), ludnd o tent6 gri-inchis

* *

spre negru;

airilie, ibraziune, eroziune: se produc colorafii galben-brune ale dentinei denudate, prin penetrare de substanfe colorante sau de pigmenfi in tubulii dentinari; carii cu evolufie lentd sau rapid6: apare colorafie bruni-neagrd sub ac{iunea pigmenfilor alimentari, sau ceiproduqi de c[tre microorganisme (melanin6, chinone).

Discromiile prin depozitarea de substan.te colorante pe suprafala dinlilor erupfi produc numeroase coloralii extrinseci: galben-verzui, brun-negre, galben-orange, roqiatice, gri-albdstrui, ce pot surveni prin acfiunea unor factori etiologici diferili: microorganisme cromogene, coloranfi alimentari, substan{e medicamentoase, factori poluan[i de mediu. * discromii extrinseci produse de microorganisme cromogene F coloralia galben-verzuie: . apare ca o bandd cervicald mai palid[ sau mai intens6, mai ales pe dinlii f.ontali maxilari, datoritf, unor gerrneni cromogeni (bacilul

{.

colorafia brund-neagr6: . are forma unei benzi paraleld cu linia coletului; . diferl d.p.d.v. chimic de coloralia galben-verzuie; . e foarte rezistentl la agen{i chimici; . apare tn cavitilli bucale relativ sdndtoase; . se indepdrteazd mai ugor decAt cea galben-verzuie, dar ambele revin progresiv; D coloralia galben-orange sau roqiaticl: . similar[ calocalizare celor descrise anterior; . afecteazd copiii cu igienl orald deficitarb; . apare la cca. 3o/o dintre copii, mai frecvent la bdieti decdt la fete. discromii extrinseci produse de coloran{i alimentari: F coloratie albastru-violetl sau neagt[: cirege negre, afine (formeazd un film
pe suprafala dentari); F colora{ie ro$u-purpuriu: mure, smeur6, sfecld rogie; F colora{ie brun[: cafe4 ceai, Coca-Cola: D colora{ie galben-rogiaticd: condimente precum piper roqu, $ofran, boia; F colorafie brund-galben6: solulie iod-ioduratd (pe fala oral6 a dinlilor); F colorafie galben-brun-neagt6: tutun (fumdtori, mestecitori de tabac): . produqii chimici din tutun pot gi penetra in structura duri dentarl prin fisuri ale smallului, cu aparilia unei discromii combinate; discromii extrinseci produse de substanle medicamentoase: F colora{ie brund (reversibild): staniu (fluorurd de Sn); F colorafie galben-brun6: solulii antiseptice (clorhexidind, tanin); F coloratie verzui-orange-roqiatic[: antiseptice cu Hg (mercurocrom, mertioiat); F colorafie violetd : perrnangant de K; discromii extrinseci produse de factori poluanfi de mediu: F compugii chimici din pulberile, aerosolii sau fumul industrial pot determina aparilia de depozite colorate pe dinfi: 'Fe, Mg, Ag: colorafie neagrd; 'Cu, [, Br: colorafie brun6; ' Hg, Pb: coloralie gri-cenuqiu-albdstruie.

piocianic, Penicillium glaucum, Aspergillus), sau prin degradarea pigmenfilor sanguini; . mai greu de indepdrtat de pe suprafala dentar6, datoriti (dupi unele pireri) unor legdturi stabilite cu cuticula smallului; . apare mai frecvent in jurul vdrstei de pubertate/adolescenld; . apare mai frecvent la fete faf6 de bdiefi;

i.

Discromiile dentare extrinseci, prin depozitarea de substan{e colorante pe suprafelele dinfilor erupli, nu produc modific[ri structurale ale lesuturilor dure; de acee4 ele pot beneficia de tratament prin'periajul profesional al suprafelelor implicate, folosind paste abrazive aplicate cu periufe iotative, c"are indep[rt eaz6 cu ugurin{l depozitele respective, responsabile pentru discolorare.

Discromiile dentare: principiigi metode de tratament Discromiile dentare reprezintd una dintre cele mai frecvente disfuncfii fizionomice pentru care pacienlii apeleazd la un tratament estetic. Etiologia gi manifestdrile clinice diverse ale acestora constituie motive ce impun o abordare terapeuticd variatd gi individualizall de la cazla caz. La ora actuald, sunt utilizate urmdtoarele modalitdliterapeutice: decolorarea (albirea) dinfilor: se poate realiza prin tehnici biologice, complet neinvazive; metodele de albire se adreseazd in mod diferit dinlilor vitali gi, respectiv, celor devitali; existd atAt metode specifice de albire in cabinet, cAt 9i posibilitdli de tratament la domiciliu, acestea putAndu-se utiliza simultan, potenldndu-se reciproc. Anumite situatii clinice particulare necesiti metode de tratament diferite, ce pot fi asociate sau nu tehnicilor de albire: microabraziunea smallului faletarea vestibulari (directi sau indirecti) tratamentul invaziv protetic (prin proteze fixe unitare: coroane de Tnvelig): se aplicd in cazul discromiilor severe, insolite de leziuni distrofice sau in situalia unui egec al mijloacelor terapeutice amintite anterior. Scopul principal urmirit prin decolorarea dinlilor este alterarea structurii tridimensionale gi/sau fragmentarea moleculelor pigmentate prezente in structura smal{ului gi/sau a dentinei; acest lucru este realizat cu ajutorul unor agenli oxidanfi puternici, care aclioneazd modificAnd culoarea dinlilor, fdrd sd afecteze structura lor. Manoperele terapeutice bazate pe acest principiu mai sunt cunoscute gi sub denumirea genericd de "albirea dinlilor" ("bleaching"). Procedeul de "albire a dinlilor" presupune o reaclie chimicd de oxidare (oxido-reducere: reaclie tip "REDOX"), in care agenlii chimici utilizali vor penetra smalful gi dentina, realizdnd permeabilizarea lor, vor reacliona cu substanlele colorante gi vor conduce la disparilia pigmentdrii discromice.

r . .

) ) )

Agenfii chimici utilizali:

Peroxidul de hidrogen este un compus instabil din punct de vedere chimic. El poate fi disociat prin 2 tipuri de reaclii chimice (care pot avea loc ai simultan): reactie de disociere echilibratd sau fotodisociere, ce se desfdgoard optim sub influenla luminii sau a cdldurii (50 - 70oC). Este reaclia principald, care dd nagtere la oxigen liber, cu Putere de oxidare mai redusi : HzOz --- H2O + O* reactie de disociere anionica la pH bazic, sub influenla unui activator (perborat sau persulfat), rezult6nd ioni perhidroxil (HOz), care se caracterizeazd printr-o putere de oxidare net suPerioard ionilor de oxigen:

HzOz-HO2+H*

Acegti produgi de disociere oblinuli prin reactiile amintite vor oxida substan{ele colorante din structurile dure dentare prin penetrarea smallului gi a dentinei. Peroxidul de hidrogen se utilizeazd cel mai frecvent in solulii apoase stabilizate, av6nd concentra{ia de 30 - 35%; existd 9i sub formd de geluri dioxid siliconice, unele fotoactivabile, avdnd concentralia de 35o/o. Trebuie finut cont de faptul cd substanfa este caustici, pe de o parte, iar, pe de alti parte, elibereazd radicali liberi toxici gi/ sau anioni perhidroxil. Soluliile de concentralie mare sunt termodinamic instabile, putAnd chiar exploda daci nu sunt refrigerate 9i pistrate in recipiente de culoare inchis6. Utilizarea sa de eleclie se regdsegte in tehnica de cabinet lip "power bleaching", asociatd sau nu cu activarea luminoasd sau prin laser.
Perboratul de sodiu este un agent oxidant disponibil sub forma unei pulberi sau in diferite preparate comerciale tipizate. El este stabil cdnd este uscat; Tn prezenla acizilor, aerului cald sau apei se descompune formAnd metaborat de sodiu, peroxid de hidrogen gi oxigen liber (in stare ndscdndd). Existd sub trei forme: mono- , tri- 9i tetrahidrat, care diferd Tn privinla confinutuluiin oxigen, acesta determinAnd capacitafi decolorante diferite. Preparatele obignuite sunt alcaline, pH-ul depinzAnd de cantitdlile de peroxid de hidrogen eliberat 9i de metaborat de sodiu rezidual. Este mai ugor de controlat gi mai sigur decdt soluliile concentrate de peroxid de hidrogen, fiind materialul de elec[ie in decoloririle intracoronare de tip
"walking bleach".

Peroxidul de carbamidd confine: peroxid de hidrogen stabilizat in solufie anhidri de glicerind 9i legat de uree (carbamide). El are eficacitate mai micd de oxidare decAt peroxidul de hidrogen, datoritd concentra{iei mai scdzute a substanlei de bazd gi absenlei activatorilor. Peroxidul de carbamidd poate fi folosit in concentralii de 3 - 45o/o; cel mai frecvent utilizate sunt: 1Oo/o, 15% sau 20o/o, pentru tehnica decolordrii la domiciliu gi 30 - 4Oo/o, pentru tehnica decolordrii in sala de agteptare. Preparatul in concentralie de 10% se descompune in uree, amoniac, bioxid de carbon gi peroxid de hidrogen cu concentralia de 3,5%. Produsele comerciale includ glicerind, stanat de sodiu, acid fosforic sau citric Ai aromatizanli; unele conlin carbopol (un polimer hidrosolubil al acidului poliacrilic), care cregte vdscozitatea 9i prelungegte eliberarea de peroxid activ. 35Yo este utilizatd pentru un timp limitat (30 de Concentralia de 30 minute, pdnd la 2 3 ore) in tehnica decoloririi "in sala de agteptare", iar concentraliile mici (10 15o/o) se regdsesc in metoda ambulatorie de albire a dinlilor (tip "home bleaching').

'

prezentau metode decolorante, in special pentru dinlii devitali. in1848 este propusd clorura de mentd, ca agent de albire.

intre 1850 gi 1900, un numdr de 40

Scurt istoric al tehnicilor de albire

60 de articole publicate anual

in 1864, TRUMAN utilizeazd clorul, intr-o solu{ie de hidroclorit de calciu gi acid acetic (ulterior comercializatd sub denumirea de "solulie Labanaque'). Din 1868, este menlionatd Tn mod expres apa oxigenatd pentru tratamentele de albire. La sfdrgitul sec. XIX era propus ca agent reducitor acidul sulfuros, iar ca agenfi oxidanli: clorura de aluminiu, acidul oxalic, pirozona (eter-peroxid), peroxidul de sodiu, acidul sulfuros, hipofosfatul de sodiu, perhidrolul. La inceputul sec. XX, este introdusd asocierea apei oxigenate cu o sursd caloricd sau luminoasS. Urmeazd o stagnare pdnd in anii '50 -'60, men{ionAndu-se in continuare utilizarea pirozonei. La sfdrgitul anilor '60, NUTTING POE asociazd superoxolul perboratului de sodiu, oblinind peroxiborat monohidrat de sodiu, comercializat sub denumirea de "Amosan".

gi

propune tehnica de albire a dinlilor vitali la domiciliu, utilizdnd ca substanfd activd peroxidul de carbamide 10%, sub formd de gel, aplicat in gutiere individualizate, metodd prezentatd la Arkansas State

in anii '70, KLUSMIER

Dental Society, dar rdmasd practic neobservatd.

aceeagi tehnicd, in cursul acelui an apdrdnd gi primul produs comercial conlin6nd ca substanld activd peroxidul de carbamidd. Este astdzi metoda decolorantd cel mai frecvent utilizatd. lndicafiile, limitele gi contraindicaliile tratamentului de albire a dinfilor

in martie 1989, HAYWOOD 9i HEYMANN prezintd in esenli

vitali discromici:
Metodele

de albire a din{ilor vitali au indicafii precise, precum gi

contraindicalii absolute sau relative.

lndicaliile tratamentului de albire a dinlilor vitali:

ceramicd, pentru realizarea unei nuanle de culoare mai deschisd, in caz de: - discromie tetraciclinicd severd (grad lll, lV); - fluorozd severd (cu modificdri de structuri ale smal{ului). Contraindicaliite absolute ale tratamentului de alhire a dinlilor vitali: dinli cu importante alterdri structurale: fracturi, fisuri, leziuni distrofice; dinli ce prezintd durere dentinari severd (hipersensibilitate sau hiperestezie); la pacienli cu afecliuni generale (sistemice) grave; Contraindica.tiile relative ale tratamentului de albire a dinlilor vitali: la femeiTn perioada de sarcind sau aldptare; la dinlii copiilor gitinerilor sub 14 ani, la care camera pulpard este

o colorafii genetice (dinfi galbeni, brun-gri); o coloralii datorate vArstei (constituie indicalia ideald); o coloralii post-traumatice (atenfie la men{inerea vitalitdtii !); o colora{ii medicamentoase tetraciclinice (forme ugoare, medii); o fluoroze (forme ugoare, medii); o micaorarea diferenlei de culoare intre dinlii naturali restanli 9i cei cu proteze fixe unitare estetice (falete sau coroane de invelig); o premergdtor restaurdrilor protetice prin fa{etare compozitd sau

o o o o o

voluminoase; la dinlii ce prezintd restaurdri coronare voluminoase, din materiale compozite sau amalgam.
Tn

Toate acestea sunt prezentate sintetic

tabelul

Tabel

Indicafiile, limitele gi contraindica{iile tratamentului de albire a dintilor vitali

Tip de discromie

lndicatii
+ + + +

Limite

Contraindicatii

Coloratii uenetice Coloratii de oriqine traumaticd Col o rati i datorate vdrstei avansate
C o I o rati i tetrac i c I i n i ce : - qradul I si ll, cu tenti uniformi - gradul lll gi lV, cu benzi orizontale gi / sau

cu tenti foarte inchisi Fluorozd: - u$oari, firi modificiri de structuri; - severd, cu alteriri structurale; Din{i cu impoftante alterdri structurale (fracturi, fisuri, leziuni distrofice) ; Dinti cu durere dentinard severd; Colordri cu sdruri metalice (argint, cupru); Patologie generald @ortirie congenitald, e ritrohlastozd fetald, icter hemo litic, etc')

+ + +

+ + +

Metode de albire a dinlilor vitali Existd, in PrinciPiu, trei tehnici:

realizatd in cabinet, in mai multe variante;

bleaching": decolorare

raPidS,

realizaldin cabinet, timp de 30 min./sedinte (in sala de agteptare);

monitorizarea medicului.

lndiferent de metoda de albire aleasd, inainte de a proceda la tehnica propriu-zisi, sunt necesare cdteva mdsuri preoperatorii, care constau in:
riguroasd), in scopul evidenlierii factorului etiologic, al aprecierii statusului dentar gipentru bvaluarea calitdlii smallului dinlilor ce vor fi supugi tehnicilor de albire;

exereza dentinei alterate gi restaurarea provizorie a leziunilor carioase prezente pe dinlii ce vor fi albi\i; D verificarea etangeitdlii restaurdrilor prezente pe dinfii ce vor fi supugi albirii; F efectuarea bilanlului parodontal; efectuarea unor examene complementare obligatorii (radiografii, teste de vitalitate, etc.); F aprecierea gi notarea in figa de consultalie a nuanlei de culoare a dinlilor ce vor fi supugi albirii gi efectuarea unei fotografii cu starea lor prezentd (este indicatd prezenla in imaginea fotograficd a nuanlei corespondente din cheia de culori); nu se lucreazd sub anestezie, pentru a putea sesiza la timp aparifia unor fenomene dureroase; pacientul va fi supus monitorizdrii gi va primi o serie de informa{ii absolut necesare asupra desfdgurdrii ulterioare: <+ albirea va interesa doar dinfii, nu gi restaurdrile preexistente, de aceea, ar putea deveni necesard o Tnlocuire a acestora, dupd albire; e nuanlele foarte inchise de discromie vor beneficia doar de o ameliorare

) )

variabild a discromiei; <+ dupd albire, discromia poate sd reapard ; <> unele pete nu rdspund la tratamentul de albire;

din{ii cu restaurdri din amalgam pot sd pard, prin contrast, mai inchigi la culoare dupd aplicarea tehnicii de albire ; <> pe toatd durata procedurii de albire nu se fumeazd, nu se consumd alimente ce pot determina colorarea din{ilor (cafea, ceai, vin rogu, etc.)

Etape de lucru pentru albirea dinfilor in cabinet (tehnica "in-office bleaching') Tehnica de albire a din{ilor Tn cabinet presupune urmdtoarele etape de
lucru:

tehnicii de albire; Orabase, Opal Dam, in funclie de tehnica gi substanfa aleasd pentru a fifolositd;

gi/sau de lumind; 35% timp de 15 sec., urmatd de spdlare gi uscare (smalful devine mai receptiv la acliunea preparatului de albire).

Substan{e folosite pentru albirea dinfilor bleaching")

in

cabinet ("in-office

Pentru albirea dinlilor in cabinet ("in-office bleaching"), operaliunea fiind efectuati de cdtre medic, acesta poate folosi o gamd variatd de substanle disponibile pe piafd, selectarea fdcAndu-se oplional.

Tn tabelul ll sunt prezentate unele dintre aceste substanle, firma producitoare, principiul activ de albire, modul de utilizare, precum gi cAteva
dintre particularitd{ile lor.

Tabel ll Substante utilizate pentru albirea dinlilor in cabinet ("in-office bleaching")

producitoare
Den Mat

Firma

Preparatul Quick Start@

Principiul activ Peroxid de carbamidi

35%

Mod de

Particularitifi
Gel,

folosire
30 min.

fdri gust,

Dentsply

lllumine@

Peroxid de hidrogen 35% Peroxid de hidrogen

3SYo

Shofu

Hi-Lite@

De la 30 la 60 min. Se poate repeta de 9 ori Se poate folosi de 6

inodor. Cere protec{ie cu digi, Ooal Dam Lichid / pulbere; Firi proteclie

gingivali, lumini si cildurd

Lichid-pulbere fotoactivabil,cu schimbarea culorii,cu protecfie

ori.

Ultradent

Opalescence
Quick@

Peroxid de

carbamidi
35%

De la 30 min. la 2hlzi, urmat de

oinqivali Este necesari

gutiera
formatii.

termof-

Ultradent

Opalescence
Xtra@

Peroxid de hidrogen 35% si 4-Fcaroten

tratament la domiciliu. Gel fotoactivat 1 min., 5 min pauzi,se inlocuiegte

gelul gi
reia.

Gel oranj fotoactivabil. Necesiti digi, Opal Dam. Se se conservd la rece.

Aceste materiale confin, in principal, peroxid de hidrogen 30-35 %.i tehnicile mai vechi utilizau o sursi de caldurd sau luminoasd, reprezentate de
aparate special concepute acestui scop' in prezent, materialele sunt fie autoactivate,

luminoasi, reprezentatd

de

fie potenlate de o sursd citre fluxul luminos produs de lampa de

fotopolimerizare sau de radialia laser. Activarea cu radialie laser este cea mai recentd metodd; existd doud tipuri: - laser argon, care emite lumind vizibilS albastri; - laser COz, clr emitd radialie infrarogie invizibild; Cele doud tipuri se pot utiliza combinat .

incdlzi pulpa dentard, timp de 30 sec, acceler6nd ac(iunea gelului

decolorant, care se lasd in contact cu suprafafa dentard incd trei minute; decolorant. Concentralia 9i caracterul agresiv al substanlei active necesitd o aplicare atentd, pe timp scurt, cu protejarea adecvatd a pd(ilor moi.

Etape de lucru pentru albirea din{ilor in sala de agteptare ("waiting room bleaching") } se confeclioneazd o gutierd, in care se introduce gelul decolorant conlindnd peroxid de carbamidd in concentra{ie de 30-40%; F gutiera se aplicd la nivelul arcadei dentare gi se elimind excesul de gel; F se men{ine intre 30 de minute gi 3 ore, pacientul afldndu-se in sala de
agteptare; F se indepdrteazd apoi gutiera gi se evalueazd rezultatul obtinut; F se poate aplica in combinalie cu tratamentul de albire realizat la domiciliu; se poate adresa 9i dinlilor devitali.

de agteptare ("waiting room bleaching") Aceastd metodd a fost conceputd pentru a inifia procedura de albire Tn cabinet, urmdnd a fi continuatd de cdtre pacient la domiciliu. ln acest scop se
Substanfe folosite pentru albirea dinfilor Tn sala

folosegte peroxid de carbamide 35%, care se descompune, rezultdnd peroxid de hidrogen 10%. Etape de lucru in albirea dinlilor la domiciliu ("home bleaching") Derularea tratamentului e identici Tn primele etape cu tehnica "in office bleaching" fiind in plus necesari realizarea gutierei (similar tehnicii ("waiting room bleaching"). Pentru realizarea acesteia se aplicd urmdtoarea tehnicd: -amprentarea arcadei supuse tehnicii de albire gi confeclionarea unui model de lucru; -realizarea sau nu a unui rezeNor pentru substanfd Tn gutierd (112 mm grosime, la 1 mm de marginea gingivali); -aplicarea foliei de material vinilic cu grosimea de 0,7-1mm pe model; -termoformarea foliei; -rdscroire la 1-2 mm de festonul gingival; -proba gutierei in cavitatea orald.

lndica(iile date pacientului ce va beneficia de o metodd de albire domiciliu vor cuprinde obligatoriu urmitoarele : - efectuarea unui periaj riguros anterior aplicdrii gutierei;

la

- explicafii 9i demonstra{ii privind: modulin care se umple gi se aplicd gutiera; cum se elimind excesul de substanta prin periaj bl6nd; se va men(iona cd timpul optim de menfinere este de 6-8 ore pe noapte sau de 2 ori la 4-5 ore interval pe zi 9i pe o singurd arcadd; prezentarea la control la 24 de ore de la Tnceperea tratamentului, pentru decelarea eventualelor probleme apdrute; controalele urmdtoare vor fi

. r r

sdptdmAnale;

- tratamentul se face inilial la o singurd arcadd;

- durata tratamentului este de 2-3 sdptimdni, putAndu-se

nevoie.

prelungi la

Substanfe folosite pentru albirea dinfilor

Ca gi in cazul albirii dinlilor
Tn

la

domiciliu ("home

bleaching")

cabinet, 9i pentru albirea dinlilor la domiciliu de cdtre pacient existd mai multe preparate ale cdror caracteristici sunt prezentate in tabelul lll. Tabel lll

Substan-te utilizate pentru albirea dinfilor bleaching")

Firma

la domiciliu ("home
Particulariti$
Rezervoare in gutieri pentru

Preparatul
Opalescence@

Substanfa

Mod de folosire

producitoare
Ultradent Ultradent

activi

Peroxid
1OYo

de Nocturn, S- 10 ore timp de 14 carbamidi

Opalescence

F@

Peroxid de

carbamidi
15% sau 20%

Ultradent

Opalescence

PF@

Peroxid de

carbamidi
'150/"

Vivadent

Vivastyle@

Peroxid de

carbamidi
10% sau
160/0

substanta activi nooti ldem Diurn,30 min o dati la 3 zile gi nocturn, S-10 ore timp de 2 siotiimAni Rezervoare in Diurn 30 min o gutieri, fluorizare gi zile dati la 3 asociati gi agent nocturn,2 desensibilizant siotimini Diurn, 1-2ore pe Nu necesitd rezervor in zi, timp de 14
zile.

gutieri, aromd mentolati

Metoda combinati de albire a dinfilor (in cabinet 9i la domiciliu) Aceastd metodi combini cele 2 tehnici deja descrise, ceea ce ii conferd cAteva avantaje: -se reduce timPul de lucru; -grdbegte efectul de albire. : Tehnica de tratament de albire combinatd are urmdtoarele caracteristici care (DENTSPLY) -folosegte ca agent de albire ILLUMINE OFFICE peroxidului de conline pero*id Oe friirogen 15o/o, rezultat prin combinarea gel care se niOrbg"n'30% cu o pudrd-aromatd; prin amestec, se formeazd un aplicd in gutierd; minute; -gutiera se aplicd 9i se menline in cavitatea orald timp de 30 de gel; _iupa indepartarei gutierei, se curdld atent urmele de -se aPreciazd culoarea oblinutd;

-pacientul primegte gutiera gi 3 seringi de ILLUMINE cu 1O% peroxid de hidrogen; -prima aplicare se face la 24 de ore interval dupd gedin{a din cabinet; -aplicarea dureazd 3 ore pe zi, timp de 5 zile.

Microabraziunea. Este o metodd chimicd gi mecanicd de rezolvare a discromiilor minore ce afecteazd superficial smalful; poate fi asociatd cu o tehnicd de albire. Aceastd abordare a fost descrisd de cdtre G.V.BLACK, incd de la inceputul sec XX. Metoda folositi la ora actuali a fost imaginatd de cdtre T.P.CROLL, in 1984, cu scopul elimindrii petelor albicioase determinate de fluorozd. Tratamentul de albire prin microabraziune presupune urmdtoarele etape de lucru: - periajul profesional gi uscarea dinlilor; - izolare optimd (diga); clasic, se indica aplicarea bicarbonatului de sodiu pe suprafelele gingivale adiacente, pentru evitarea lezdrii chimice a mucoasei; - realizarea unui amestec de acid clorhidric 18% cu pulbere de piatrd ponce, care se Tntinde pe suprafelele interesate sau utilizarea unui preparat comercial
tipizat; - pacientul gi medicul vor purta ochelari 9i echipament de protecfie; - se folosesc cupe de cauciuc special concepute, atagate la piesa de mdnd, executdnd migcdri circulare, cu turalie redusd gi presiune moderatd, timp de 1 minut; - spdlare abundentd sub izolare gi aspiralie; - se examineazd culoarea 9i aspectul obtinut; - manopera se poate repeta de circa 10 ori, ceea ce duce la Tndepdrtareaa maximum 70 - 80 de microni din grosimea smalfului vestibular, oblindndu-se un aspect lucios gi sticlos; - dupd spdlare gi lustruire,dintele este supus uneitehnici de fluorizare locald.

Efecte secundare locale 9i sistemice ale tehnicilor de albire gi/sau microabraziune. Aceste metode de tratament al discromiilor dentare nu sunt lipsite de efecte nedorite, care pot sd apard at6t in tehnicile utilizate de cdtre medic in cabinetul dentar, cit gi in cele utilizate de cdtre pacient la domiciliu. Efectele Tn cauzd se datoreazd caracteristicilor substanlelor utilizate care, printre proprietdlile lor de albire, pot avea gi acliuni nedorite asupra dinlilor sau a parodonfiului marginal, precum gi unui bilan! inilial incorect efectuat al stdrii de sdndtate pulpard gi parodontald. Menliondm in acest sens faptul ci :
-substanfele folosite pentru albire pot modifica flora bucald pe termen lung; -la o folosire Tndelungatd pot apare colonii de Candida albicans; -pot apare hiPertrofii gingivale;
n

-se poate constata aparifia sensibilitdlii dureroase dentare, mai ales la

d in{i

ivelu I coletulu i

lor

(h

iperestezia dentinard cervicald)

-in timp, efectul albirii se poate pierde (1-2 ani), fiind necesard o
reintervenfie. - iritafii la nivelul mucoasei prin izolare imperfectd la aplicarea metodei de tipul "power bleaching" (arsurd chimicd), prin gutierd incorect adaptatd (iritd datoritd marginilor care depagesc conturul dentar gi apasd mucoasa gingivalS) sau prin cantitatea prea mare de gel aplicatd de pacient in gutierd; -tulburdri in ATM datoriti unei gutiere incorect realizate (contacte ocluzale premature); -senzafie de greutate Tn stomac prin ingerarea unei cantitdli din substanla de albire, care a fost introdusd in exces Tn gutierd; -studii "in vitro" au sugerat cd lesuturile dure dentare ar putea fi afectate structural, pe o anumita adAncime, in cazul unor concentralii mari sau prin apl icarea indel ungatd a agenlilor decoloranti ;

-rezorbfia radiculard (cervicald) externd asociatd tehnicii ambulatorii "walking bleach" - dar 9i decolordrii simultane intra- si extracoronare cu materiale conlinAnd peroxid de hidrogen; -unii autori descriu capacitatea anumitor substanfe ce elibereazd peroxizi de a avea potenlial citotoxic, genotoxic sau de accentuare a actiunii mutagene a unor substanle (ex. tabac) - aspect neconfirmat.

lntegrarea metodelor de albire cu stomatologia restauratoare Orice metodd de albire faciliteazd oblinerea unui rezultat optim ulterior, prin faletare vestibulard (directd sau indirectd) sau microabraziune. Anumite situalii impun incd de la stabilirea diagnosticului abordarea integratd a unor metode terapeutice aplicate succesiv: formele severe de discromii tetraciclinice sau determinate de fluorozd, coexistenla cu discromia a unor manifestdri de tip distrofic, leziuni eroziv - abrazive, procese carioase. Cazurile in care discromia persistd sau este insuficient rezolvatd prin decolorare impun continuarea terapiei cu mijloace restauratoare.

10