8.

Sindroamele clinice de baz n neuropediatrie

Afectarea SNC i periferic duce la apariia unui numr mare de simtoame care pot fi grupate n diferite sindroame. Analiza minuioas ne d posibilitate de a determina n primul rnd gradul de pronunie a afectrii SN ct i afectarea difuz i preponderent de focar a SNC. n determinarea semnelor de focar o nsemntate deosebit l are factorul de vrst. Este bine cunoscut faptul c la copii de vrst fraged (pn la 3 ani) este caracteristic afectarea difuz a creerului. Pe cnd semnele de focar se ntlnesc mai des dup maturizarea anatomic a creerului, adic dup vrsta de 2-3 ani.

Gradul de pronunie a procesului patologic din SNC

Diagnosticul patologiei SN la copii const din 3 diviziuni-diagnosticul sindromologic, topic i etiologic. De multe ori se ncepe tratamentul cu diagnosticul sindromologic i poate apoi s se precizeze cel topic i etiologic. La copii n deosebi de vrst fraged diagnosticul sindromologic are o nsemntate primordial deoarece aproape c nu exist patologie somatic care s nu implice SNC n procesul patologic, prin apariia unui sau altui sindrom neurologic, care se manifest prin tulburare de cunotin i a tonusului muscular. Acetea sunt doi parametri care caracterizeaz n ntregime starea nevraxisului. (Des.) La copii de vrst fraged tulburrile de cunotin i a tonusului muscular poart un caracter nespecific i trebue s stee la baza diagnosticului neurologic n neuropediatrie. Aceti 2 parametri definesc cele 3 grade de pronunie a oricrui proces patologic acut (infecie, asfixie, traum natal i dobndit, intoxicaie etc) cu implicarea SNC. I grad - excitaie psihomotorie (copilul nelinitit, tonusul muscular ridicat puin) II grad - inhibiie psihomotorie (copilul somnolent, apatic, tonusul muscular sczut, hipotonia muscular) III grad - starea comatoas (copilul fr cunotin, hipo-sau atonie muscular). Aceste 3 grade de pronunie ne dau posibilitatea rapid s determinm starea general a bolnavului si s punem diagnosticul sindromologic pentru a ncepe fr ntrziere tratamentul corect.

Principalele sindroame i simptoame cerebrale nespecifice

Apar n primul rnd din pricina tulburrilor de circulaie sanguin i a lichidului cefalorahidian, excitrii meningelui i a pereilor vaselor sanguine cu diferii ageni patogeni (virusuri, toxine, metabolii, microbi), derglrii tonusului SN vegetativ. Mai rar, mai sever dar permanent la copii semnele cerebrale nespecifice apar n cazul creterii tensiunii intracraniene. Simptoamele cerebrale generale nespecifice sunt: durerea de cap sau cefaleea, cefalalgia, tulburri de cunotin, vom, vertijurile, hipertemia, convulsiile, sindrom hipertensiv, sindromul meningian. Cefaleea (cefalalgia) este unul din cele mai frecvente semne clinice din neuropediatrie. Se ntlnete n distoniile vegetative, infecii, stri psihogene (de stres), tulburri ale hemodinamicii i ale LCR, n caz de procese intracraniene de volum, maladii ala organelor interne, ale ochilor, nasului urechilor, dinilor, mai rar la copii se ntlnete cefaleea ca boal migrenoas sau sindromul claster. n dependen de etiologie cefaleea poate avea un caracter acut de acces sau lent, surd sau neptor, constant sau periodic, pulsativ sau de consricie etc. Dup localizare cea mai des ntlnit la copii este cefaleea frontooccipital, iar apoi bitemporal i supraorbital. Mai frecvent cefaleea la copii apare n a doua jumtate a zilei dar se poate ntlni la copii i dup somn pe nemncate. Voma este un semn cerebral important i des ntlnit la copii. Este important de reinut c voma central sau cerebral ntotdeauna este nsoit de cefalee i des de febr, apare deobicei pe nemncate dimineaa, dar poate apare i cnd copilul bea sau ia masa. Deobicei starea copilului dup vom se amelioreaz temporar. La nou nscui i sugari este necesar de diferenciat voma central de cea periferic n caz de pilorostenoz sau pilorospasm. La copii cu pilorostenoz voma apare dup fiecare hrnire, fontan, copiii devin hipotrofici, necesit tratament

chirurgical. Copiii cu pilorospasm nu vometeaz dup fiecare alimentare i starea se amelioreaz dup administrarea (atropinei, tincturei de valerian, pipolfenei). Vertijurile des apar la copii n caz de hipoxie i hipoglicemie a creierului. Ele sunt frecvente n dereglrile de circulaie sanguin a creierului, n caz de lipotimie, stri sincopale, diferite anemii. Vertijul este caracteristic i pentru afectarea aparatului vestibular. ns n acest caz rotaia obiectelor din jur este mai pronunat, tulburrile vegetative i starea copilului sunt mult mai grave. Tulburri de cunotin: La nceputul inspectrii fiecrui copil noi suntem datori s determinm starea cunotinei bolnavului. Determinarea strii de cunotin a copilului are o nsemntate primordial n aprecierea just a gradului de afectare i gravitii bolnavului. Cea mai uoar form de tulburare a cunotinei este exitaia psihomotorie, care la copii de vrst colar, n caz de hipertermie infecioas, poate atinge forma de deliriu i halucinaii (deliriu infecios). Forma medie de tulburare a cunotinei se caracterizeaz prin inhibiie psihomotorie de la somnolen pn la sopor. Copilul este apatic, somnolent, dezorientat n mediul nconjurtor. n caz de sopor se pstreaz reacia la excitaii de durere i auditive. Forma cea mai grea i periculoas de tulburare a cunotinei este starea de com pierderea complect a cunotinei, sensibilitii, reflexelor, cu apariia dereglrilor de respiraie i cardiovasculare. Se disting cteva grade de com: Nivelul de afectare Cortexul Nucleii subcorticali Mezencefalul Reflexul Pupilar (III-IV n.cr) Puntea Varoli Reflex cornean Reflex Oculovestibular Reflex de tus, vom Gradul III Apnoe periodic Hipotonie Atonie muscular Gradul II Hiperventilaie central Decerebraie Gradul de com Gradul I Desene Poza copilului Decorticaie

Caracterul respiraiei Respiraie Cein-Stox

Bulbul

Gradul IV

Apnoe

Atonie total

Sindromul hipertermic este unul din cele mai frecvente sindroame ntlnite n practica pediatric, deoarece creierul este maturizat incomplet i mecanismele de termoreglare nc nu sunt att de efective ca la maturi. Acest sindrom, l atribuim la sindroamele preponderent cerebrale generale, deoarece pentru prima dat reglarea temperaturii corpului a fost posibil la fiinele, aprute n filogenez, cu un creier bine determinat din punct de vedere morfologic i fiziologic. 0 Se cunnosc dou forme i dou mecanisme de baz de ridicare a t corpului: 1. Stare febril, care apare pe fondalul cnd funcia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglat, dar sub aciunea substanelor pirogene (exogene lipopolisaharidele, sau endogene din macrofagi, granulocite, neutrofile, euzinofile n urma o fagocitozei) se schimb punctul de t a corpului (set point) genetic determinat la un nivel mai nalt n urma activitii

mecanismelor da termoreglare. Strile febrile au un caracter pozitiv biologic de aprare a organismului. Pentru ele e caracteristic eficacitatea preparatelor antipiretice (analgina, paracetamol, aspirina etc.). o 0 Reacia hipertermic (t mai nalt de 38,5 39 C), care apare pe fondalul tulburrii i decompensrii funciei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensarea metabolismului, tulburri patologice ale centrelor de termoreglare, aciunea substanelor toxice, narcotice etc.). Reaciile hipertermice se ntlnesc des n practica pediatric mai ales n neuroinfecii, diferite viroze etc. i sunt lipsite de sensul biologic pentru organism. Ele poart un caracter numai patologic. Datorit hipertermiei se decompenseaz toate formele de metabolism, crete intoxicaia endogen a organismului (cascada de metabolii intermediari), se deregleaz centrii vitali respirator i cardiovascular, apar convulsii, crete edemul cerebral. Reaciile hipertermice nu se juguleaz cu antipiretice, doar folositoare sunt metodele fizice: frecii cu spirt, eter, oet, ap a corpului i rece la cap i pe vasele magistrale (salfete, scutice umede). Sindromul epileptic sau accesele convulsive i neconvulsive este o reacie patologic nespecific a creierului foarte des ntlnit la copii de vrst fraged i care se caracterizeaz prin pierderea cunotinei de scurt durat (de la 1-2 sec pn la cteva min sau chiar mai mult), contracii musculare locale sau generalizate cu caracter clonic, tonic, clonicotonic sau polimorf, tratamentul incorect al creia poate duce la boala epileptic (boala neagr n popor), decorticaii sau sfrit letal. La copii cel mai des se ntlnesc convulsiile n caz de infecii, intoxicaii, traume cerebrale, difereite enzimopatii ce duc la tulburri metabolice a celulelor nervoase, eredodegeneraii a SNC i alte patologii ce condiioneaz creterea tensiunii intracerebrale i edemul cerebral. Uneori accesele convulsive se repet des cu intervale mici (3-5-10 min.) de repaos n decurs de 30 min. i mai mult, sau fr ntrerupere i poart denumirea de stare de ru epileptic sau status epilepticus. Uneori convulsiile sunt pariale, de focar fr pierderea complet a cunotinei convulsii de tip jaxonian, cnd sunt excitate anumite poriuni motorii sle scoarei. Excitarea sectorului adversiv al lobului frontal provoac convulsii adversive cu ntoarcerea globilor oculari i capului, iar al sectorului opercular convulsii operculare (imitarea actului de sugere, contracii a muchilor orbicularis oris, limbii) des ntlnite la nou-nscui i sugari. Pe larg despre sindromul epileptic vezi capitolul Sindromul de hipertensiune intracranian este un sindrom sever i periculos. Se caracterizeaz prin cefalee, grea, vom dimineaa pe nemncate, vertijuri, redoarea muchilor occipitali, poziie forat a capului, edem papilar la fundul de ochi, la craniogram se intensific impresiile degitale (n numr mic impresiile degitale pot fi la copii sntoi pn la vrst de 15 ani). La puncia lombar LCR (lichidul cefalorahidian) curge n get, adic tensiunea depete 120-150 mm ai col. de ap. La sugari hipertensiunea intracranian se caracterizeaz prin ipt straniu n somn, nelinite sau apatie, tensionarea sau bombarea fontanelei, dilatarea venelor pe cap, desfacerea suturilor, mrirea accelerat a perimetrului craniului.

2.

Sindromul hipertensiv ca diagnostic trebuie s fie stabilit n mod obligator n urmtoarele forme de patologii de baz: 1) n caz de boli infecioase acute (viroze acute, pneumonii acute primele zile, meningite, encefalite), 2) n caz de traume cranio-cerebrale acute natale sau dobndite postnatal, 3) n caz de procese de volum expansiv n creier (tumori, abcese, hematoame) 4) n caz de hidrocefalie congenital sau dobndit sub- sau decompensat, 5) n caz de craniostenoz, 6)n caz de intoxicaii acute (ap, alcool etc.), 7) n caz de boli parazitare ale creierului (cisticercoz, echinococoz, ascaridoz) ce ocluzioneaz foramen Monro, Luca, Majandi, 8) status epilepticus, dac la puncia lombar sau ventricular LCR curge inget.

La copii i sugari n deosebi, datorit afectrii plexus horioideus din ventriculii creierului (se deregleaz procesul de secreie i rezorbie a LCR) sau datorit ocluziei cilor licvoriene, apare aa numitul sindrom hipertensiv-hidrocefalic ce e determinat de mrirea cantitii de LCR din creier, lrgirea ventriculelor i mrirea tensiunii intracraniene. Trebuie de subliniat c nu rareori lrgirea ventriculelor este un semn de imaturitate a creierului sub form de ventriculomegalie sau hidrocefalie fiziologic, mai ales la prematuri sau n caz de insuficien a metabolismului de Ca. Hidrocefalia fiziologic decurge fr hipertenzie intracranian, i ntrun fel stimuleaz creterea n volum al creierului i craniului copilului. Sindromul hipertensiv-hidrocefalic se dezvolt i n caz de blocad (ocluzie) a cilor licvoriene n urma neuroinfeciilor, proceselor tumorale, traumelor cerebrale, bolilor parazitare (cisticercoz, echinococoz, uneori ascaridoz). Dac ocluzia are loc la nivelul foramen Monroe, atunci se dilat ventriculii laterali i pe lng semnele cerebrale generale apar semne de afectare a regiunii hipotalam-hipofizare (tulburri de somn-veghe, dereglri endocrine, tulburri trofice, vegetative etc). Cnd ocluzia are loc la nivelul foramen Luca i Mojandi se dilat ventriculul IV, apare cefalee, vertij, vom, nistagmus, globii oculari plutesc, bradicardie, ataxie. Dac aceast ocluzie progreseaz nentrerupt, atunci apare sindromul Bruns capul rigid, retroflexat, la ntoarcerea capului brusc evoluiaz greuri, vertijuri, vom, cefalee intensiv, tulburri de respiraie i cardiovasculare. Dac ocluzia se petrece la nivelul apeductului Silvy apare sindromul laminei cuadrigemene grea, vom, cefalee, tulburri oculomotorii: nistagm vertical, parez a cmpului de vedere n sus -simptomul Parino, plutesc globii oculari. n caz de hipertensie sever cu edem al creierului pot aprea semne de dislocare a structurilor cerebrale incarcerare n tentorium cerebelos sau n foramen magnum. Sindromul meningian apare n cazul afectrii foielor meningiene n urma unui proces inflamator, tumoare sau hemoragie i se caracterizeaz prin triada: 1) febr, 2) semne meningiene, 3) schimbri patologice a LCR. La copii trebuie de deosebit sindromul meningian de meningism nu afectarea, ci numai excitarea foielor meningiene de ctre toxine sau de hipertensie intracranian n urma infeciilor acute, traume acute (natal sau dobndit), intoxicaii, procese de volum. n caz de meningism nu vom avea schibri patologice a LCR. Sindromul meningian este nsoit de semne cerebrale generale (cefalee, greuri, vom), hipertensie total, hiperacuzie, fotofobie i poz meningian caracteristic pentru meningit capul retroflexat, burta supt, mnuele flexate i strnse la piept, picioruele trase spre burtic. Poza meningian apare datorit contraciei musculare tonice i poart un caracter reflector, nu benevol i nu antalgic. Datorit reflexului tonic de pe foiele meningiene apar i alte semne meningiene: redoarea cefei sau a muchilor occipitali, simptomul Kernig, Brudzinschi superior, mediu i inferior. La sugar des se ntlnete simptomul Lesaj, tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lrgirea suturilor craniului, ct i creterea rapid a perimetrului craniului. Simptomul Kernig copilul se afl n decubit dorsal, un membru inferior se flecteaz mai nti, apoi se ncearc de a reduce gamba n extenzie, dar nu este posibil din pricina rezistenei musculare. Des. Redoarea cefei se ntlnete cel mai des la copii i se controleaz n felul urmtor: ncercm s flectm uor capul copilului i n acest timp simim o rezisten a muchilor occipitali, ce nu permite ca brbia s ating menumbrium sterni. La nou-nscui i prematuri ca s observm rezistena muchilor istovii ai cefei cpuorul se va ridica foarte atent cu 2 degete fr forare. Des. Simptomul Brudzinski indic deasemenea contracia muscular. Copilul se afl n decubit dorsal. La flexia capului (Brudzinski superior) sau la apsarea pe simfiza pubian (Brudzinski mediu) membrele inferioare se flexeaz. Flexarea unui membru inferior duce concomitent la o contracie n flexie i a membrului inferior de partea opus (Brudzinski inferior) (Des. Nr. ).

Semnul Lesaj (de atrnare) dac sugarul este ridicat de subiori, atunci el reflector flexeaz picioarele i le trage spre burtic. (Des. Nr. ). Tensionarea sau bombarea fontanelelor, lrgirea suturilor ct i creterea perimetrului craniului vorbesc despre creterea tensiunii intracraniene n caz de meningite. Trebuie de reinut c cele mai des ntlnite semne meningiene sunt: durerile de cap, greuri, vom, redoarea cefei, simptomul Kernig, Brudzinski, Lesaj. La copii pn la 2-3 ani sindromul meningian niciodat nu o este complet, iar la prematuri i nou-nscui poate lipsi i reacia de t . La aa copii numai voma nainte sau dup mncare i starea grav i neclar ne indic s efectum puncia lombar sau a fontanelei mari. Chiar i n aa cazuri cnd lipsesc semnele meningiene putem depista un LCR purulent. S reinem, deci aceste particulariti la nou-nscui i sugari. Momente-cheie la tem: 1. 2. Sindroamele nespecifice principale cerebrale Particulariti de afectare a SNC la copii de vrst fraged

ntrebri practice: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Care sunt gradele de afectare a SN? Sindroamele de afectare a cunotinei Care sunt semnele meningiene Cum se controleaz la copii Care este tehnica de ndeplinire a punciei lombare Care este tehnica de ndeplinire a punciei fontanelei