SCOALA POSTLICEAL F.E.G. DISCIPLINA: NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU CURSUL NR.

ALIMENTAIA ENTERAL

Alimentaia i igiena sunt condiii de baz pentru ca un organism s fie sntos. O alimentaie echilibrat trebuie s asigure toi macronutrienii i micronutrienii raportai la necesitile fiecrui pacient. Suportul nutritiv adecvat la pacienii critici poate reduce morbiditatea i mortalitatea prin nlocuirea pierderilor energetice i tisulare datorate hipercatabolismului. Modalitile de asigurare a nutriiei la pacientul critic sunt: 1. Alimentaie enteral 2. Alimentaie parenteral 3. Alimentaie mixt, parial parenteral + parial enteral Necesarul nutriional se calculeaz n funcie de necesarul energetic de repaus, de consumul excedentar energetic legat de boal i de starea de nutriie a pacientului. Aportul nutritiv const din: macronutrieni; micronutrieni. Macronutrienii sunt: glucidele; lipidele; proteinele. Micronutrienii sunt : vitaminele; mineralele din care fac parte si oligoelementele Mg, Zn, Co, I, F, Mb, Se, Cu, Mn. Vitaminele i oligoelementele sunt prezente n compoziia produselor nutritive farmaceutice. Starea de nutriie se apreciaz dup: 1. Criterii clinice
1

 greutatea bolnavului raportat la cea ideal si indicele de mas corporal (G/ n metri2) pliul adipos subcutanat circumferina braului 2. Criterii biologice: prin intermediul analizelor de laborator: Alimentaia enteral Numele de alimentaie enteral vine din limba greaca: enteron = intestine, aadar alimentaia enteral const n orice form de alimentaie care folosete tractul gastrointestinal. Indicaii: oricnd exist un tub digestiv funcional Contraindicaii: dup intervenii recente pe tubul digestive hemoragii digestive masive; n absena tranzitului intestinal. Se poate realiza pe urmtoarele ci: sonda gastric: nasogastric, orogastric; sonda nasoduodenal; sonda nasojejunal (plasat intraoperator); jejunostoma chirurgical; i mai rar prin: faringostom; esofagostom; gastrostom chirurgical; P.E.G. (gastrostoma endoscopic percutan) . Prin aceast metod de alimentaie (enteral) se pot administra 2 categorii de produse: produse farmaceutice produse oficinale (de buctrie) Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia enteral constau de obicei n formule polimerice administrabile prin sonda gastric, duodenal sau jejunal. Au osmolaritatea n jur de 300mosm/l, conin 1 sau 1,5 kcal/ml.
2

Exemple: Fresubin, Ensure, Survimed, Pulmocare etc. Aceste produse conin toi nutrienii necesari pentru o persoan i anume: proteine, carbohidrai, lipide, fibre, dar i electrolii, vitamine i oligoelemente. Produsele oficinale (de buctrie) folosite n alimentaia enteral sunt reprezentate de produse mcinate i dizolvate sau suspendate n ap , pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subire cu diametru de 2 3 mm. Conin: proteine: din lapte, albu de ou, carne mcinat, mazre; lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb, glbenu; glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz. Produse: odou, sup. Verificarea tolerantei digestive Dup montarea i verificarea poziiei sondei gastrice, urmat de evacuarea rezidului gastric se verifica tolerana digestiv prin infuzarea constant (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h n prima or, apoi crescnd ritmul cu 100ml/h la fiecare or, fr a se depi cantitatea de 2000ml/24h. Se verific reziduul gastric la interval de 4h iar cantitatea de reziduu nu trebuie s depeasc 150 ml. Se poate folosi Gesol soluie electrolitic foarte bine tolerat. Alimentaia enteral se poate realiza n mai multe moduri: a) alimentaie continu b) alimentaie n bolusuri c) alimentaie intermitent (ciclic) a) Alimentaia enteral continu Se realizeaz cu produse farmaceutice pentru alimentaie enteral. Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia continu pot fi : polimeri : folosii la pacienii cu o digestie normal; au un coninut caloric mare; se pot administra pe sonda nazogastric monomeri : conin nutrieni pariali metabolizai bazai pe peptide; se administreaz pe sonda jejunal sau duodenal;
3

 se administreaz la pacienii cu tulburri de absorbie; produse adaptate pentru diverse regimuri : - renal: coninut redus de proteine i electrolii ; - pulmonar: aport crescut de calorii din lipide ; - hepatic; - diabet. Dup testul de toleran se poate alimenta bolnavul cu un ritm constant asigurat de un infusomat 24 ore/zi. La un pacient stabil se fac minim 2 ntreruperi pe zi cu o durat de cte 30 minute, n funcie de reziduul gastric. La un pacient critic sunt necesare 4-6 ntreruperi/zi de cte 30 min cu msurarea reziduului gastric. Scade riscul de aspiraie. Pauzele se sincronizeaz cu alte manevre de ngrijire (mobilizare, igiena) . Este imperios necesar verificarea volumului i aspectului reziduului gastric de 46 ori/zi. Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie s depeasc 150ml. Avantaje: tolerana digestiv este bun; risc de diaree redus; permite cunoaterea exact a coninutului caloric a macro i micronutrienilor absorbie mai bun a nutrienilor. Dezavantaje: este o metod scump este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienii diabetic; se realizeaz cu un consum crescut de materiale i tehnic medical Observaie: n cazul alimentaiei enterale continue este necesar monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienii diabetici. b) Alimentaia enteral n bolusuri Se realizeaz cu produse oficinale (de buctrie) mcinate i dizolvate sau suspendate n ap, pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subtire cu diametru de 2 3 mm.
4

 Dup confirmarea toleranei digestive pacientul poate fi alimentat n patru-ase bolusuri la interval de 5 6 ore cu hran semilichid sau lichid constnd n supe strecurate cu legume i carne psat cu diverse piureuri. Alimentaia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe I asigurndu-se un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a evita distensia brusc a stomacului i implicit vrstura. Tocmai pentru a evita acest lucru cantitatea de alimente introdus la o mas trebuie raportat la greutatea pacientului (de obicei nu mai mult de 400 ml la un adult 300 ml dup ROSPEN). Dup efectuarea alimentaiei sonda trebuie neaprat splat cu 30 40 ml ap. nceperea nutriiei enterale n bolusuri se face treptat: Exemplu (adult 70 kg): - Ziua 1 : 6x 50-70ml - Ziua 2 : 6x100 ml - Ziua 3 : 6x 200ml - Ziua 4 6x300 ml La fel ca i la alimentaia enteral continu este imperios necesar verificarea volumului i aspectului rezidiului gastric de 4-6 ori/zi i la cel puin o or dup alimentaie. Reziduul gastric nu trebuie s depeasc 150 ml. Avantaje: este o metod ieftin de alimentaie; se poate realiza simplu fr aparatur specializat (cu seringa) ; permite ajutorul familiei n procesul de ngrijire; la pacienii diabetici se poate continua schema de insulinoterapie subcutanat intermitent ; utilizare mai bun a substratului (digestie intragastric) ; scderea colonizrii bacteriene prin stimularea secreiei acide gastrice. Dezavantaje: nu este posibil cunoaterea exact a coninutului caloric, a macro i micronutrienilor (pentru preparatele oficinale) risc de complicaii crescut fa de alimentaia enteral continu (diaree, vrstur, constipaie); se poate folosi doar pe cale gastrica;
5

c) Alimentaia enteral intermitent (ciclic) Const n administrarea nutrienilor 16 ore/zi, continuu, cu ajutorul unei nutripompe, ntrerupt de 8 ore pauz (ex.: repaus nocturn). Avantaje: utilizare mai buna a substratului scderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin apariia unor momente cu pH sczut Cantitile administrate, pauzele, verificrile de reziduu se consemneaz. n stabilirea cantitii i calitii alimentaiei asistentul medical va respecta cu strictee indicaiile medicului consemnate n fi privind alimental prescris, cantitatea, ritmul de administrare, pauze etc.

ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN GASTROSTOM OBIECTIVELE PROCEDURII - Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat - Asigurarea aportului hidric i nutriional PREGTIREA MATERIALELOR - O palnie din plastic - Recipientul cu lichid alimentar (sup, ceai) - Regimul de stenoz esofagian: alimente solide tocate mrunt i pasate - Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sond - Sering Guyon - Sering de 20 ml PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Oferii pacientului informaii clare, accesibile despre modul de alimentare pe stoma pentru a-i reduce teama i a obine colaborarea sa - Incurajai pacientul s se alimenteze singur pentru a-i recpta autonomia b) FIZIC:
6

 - Asezai pacientul in poziie ezand, pe marginea patului sau pe un scaun cu sptar, astfel incat sonda s fie meninut in poziie vertical, paralel cu toracele EFECTUAREA PROCEDURII: Educaia pacientului care se alimenteaz singur i a familiei acestuia const n urmtoarele manevre: - s-i spele mainile - s indeprteze dopul de la sond - s adapteze palnia sau seringa Guyon la captul sondei meninand-o in poziie vertical - s introduc pe rand felurile de mancare din regimul de stenoz, astfel: - lichidul s-l toarne incet pe palnie sau n seringa GUYON, nu mai mult de 100 ml o dat pentru a nu destinde brusc stomacul - alimentul solid pasat s-l verse in palnie i s-l imping pe sond cu ajutorul baghetei de plastic sau lemn - s adauge din cand in cand lichid alimentar, pentru a uura inaintarea alimentului pasat - s nu introduc la o "mas" mai mult de 400 g de alimente pasate datorit tulburrilor de digestie i de absorbie existente - s termine totdeauna "masa" cu lichid pentru a spla lumenul sondei - s astupe captul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc - s fixeze sonda in poziie vertical, paralel cu toracele - s evite poziia de decubit dorsal dup mas intrucat favorizeaz "regurgitarea" coninutului pe sond - s-i spele mainile dup mas INGRIJIREA PACIENTULUI - Observai tegumentul din jurul stomei - Protejai pielea cu un unguent cu zinc i refacei pansamentul din jurul stomei in cazul regurgitrii sucului gastric. -Tolerana digestiv este bun. - Cantitatea de alimente este adaptat posibilitilor de digestie i de absorbie ale stomacului. Rezultate nedorite / Ce facei
7

- Pacientul nu este compliant. - Pacientul manifest atitudini de respingere a imaginii corporale modificate. - Incuraji pacientul s-i accepte imaginea - Tolerana digestiv este sczut. - Capacitatea de digestie i de absorbie a stomacului este redus iar pacientul prezint semne de denutriie. - Informai medicul pentru a stabili conduita terapeutic ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN SONDA NAZO-GASTRIC OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea alimentelor in stomac folosind sonda nazo-gastric la: - Pacienii incontieni, - Pacienii cu tulburri de deglutiie, - Pacienii cu negativism alimentar, cu intoleran sau hemoragii digestive, - Pacienii operai pe tubul digestiv i organele anexe, - Pacienii cu stricturi esofagiene i ale cardiei, care impiedica ptrunderea bolului alimentar din cavitatea bucal in stomac

PREGTIREA MATERIALELOR Pe o tavi medical se vor pregti: - Sonda gastric, sonda duodenal Einhorn, sonde intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen - Palnie, tub de cauciuc, prestub - Soluie de cocain 2% - Glicerin sau ulei de vaselin pentru lubrefiere - Leucoplast - Seringi - Aparat de perfuzie a alimentelor - Tava medical, muama - Mnui de unic folosin - Raia de lichide alimentare - Amestecuri alimentare: ou crude, lapte, zahr, cacao, sare, vitamine, unt, smantan EFECTUAREA PROCEDURII:
8

 - Splai mainile i imbracai mnui - Introducei sonda gastric, verificai poziia acesteia i fixai extremitatea liber a sondei cu leucoplast de faa i urechea pacientului (vezi tubajul nazogastric) - Controlai coninutul gastric i la nevoie aspirai staza - Folosii amestecurile preparate pentru alimentarea pe sond, lipsite de grunji sau alte conglomerate, care ar putea astupa sonda (vor fi strecurate prin tifon impturit in 8 straturi) - Pregtii aparatul de perfuzie, umplei rezervorul picuratorului, eliminai aerul din tubul de legtur i racordai perfuzorul la sond - Introducei raia zilnica in 4-6 doze, foarte incet, cu aparatul de perfuzie ataat la extremitatea liber a sondei - Inclzii lichidul alimentar la temperatura corpului - Verificai viteza de scurgere a picuratorului; nu se va administra mai mult de 200-250 ml intr-o or - Administrai pe sond 200-300 de ml de ap pentru splarea perfuzorului i a sondei, apoi insuflai puin aer, pentru a o goli complet i inchidei extremitatea liber cu o clam Hoffmann sau o pensa Pean, impiedicand picurarea rmielor de lichid din sond in faringe i laringe, acestea putand fi aspirate de bolnavul incontient, lipsit de reflexul tusei. - Introducei alimentele cu ajutorul unei serngi GUYON ntr-un ritm de maxim 20ml/minut pentru a evita distensia brsuc a stomacului i apariia vrsturilor - Asigurai-v c pacientul primete raia adecvat, cantitativ i calitativ i I se asigur necesarul de lichide INGRIJIREA PACIENTULUI - Aezai pacientul intr-o poziie comod i includei sonda intre dou administrri. - Urmrii pacientul pentru a sesiza apariia greurilor, vrsturilor, balonrii, crampelor, diareei - Indeprtai sonda cand se termin indicaia de alimentare artificial, respectand paii de la tubajul nazo-gastric sau la intervale stabilite de medic (2-3 zile sondele de cauciuc, 4-7 zile sondele de polietilen) - Lasai un interval liber de 6-8 ore pe timpul nopii pan la montarea unei noi sonde, pentru refacerea circulaiei la nivelul mucoasei i, dac nu exist o contraindicaie, schimbai nara - Mobilizai sonda rmas pe loc pentru a evita lezarea mucoasei - Verificai dac senzaia de foame a disprut sau a diminuat COMPLICAIILE ALIMENTAIEI ENTERALE
9

1. COMPLICAII GASTROINTESTINALE Diareea (mai mult de 4 scaune moi/zi); Medicamentoase: - eliminarea antibioticelor dac este posibil - eliminarea formulelor lichidiene care conin sorbitol din alimentaie Intolerana la grsimi : - administrarea unor nutrieni cu un coninut sczut n grsimi Contaminarea formulei de alimentaie: - nlocuirea formulei curente ; - nlocuirea recipientului de alimentaie, trusei de alimentaie i a sondei folosind tehnici aseptice. Greuri i vrsturi: Poziia pacientului: - ntoarcerea pacientului pe partea dreapt, faciliteaz golirea coninutului gastric n intestinul subire prin orificiul piloric. Suprancrcarea stomacului: - reducerea volumului total de nutrieni ; - reducerea ritmului de administrare a alimentaiei enterale Motilitate gastric mult ncetinit : - oprirea alimentaiei pentru 2 ore i apoi administrarea de ageni prokinetici (metoclopramid) verificarea reziduului gastri;c Constipaia (absenta scaunului de 3 zile); Deshidratare: - administrare de lichide (apa); Coninut sczut de fibre: - schimbarea formulei de alimentaie cu una care conine mai multe fibre; Obstrucia tractului gastro-intestinal: - sistarea alimentaiei enterale .

2. COMPLICAII DE ORDIN MECANIC Sindrom de aspiraie pulmonar: - Decubitul dorsal i ridicarea captului de la pat la 30 o - 45o n timpul alimentaiei enterale continue i nc 30 60 min dup alimentaia n bolus. Absena reflexului de deglutiie: - administrarea nutrienilor direct n duoden sau n jejun
10

 Poziionarea greit a sondei: - verificarea poziiei sondei gastrice n caz de tuse sever, vrsturi, grea - verificarea poziiei sondei nainte de alimentaie prin verificarea reziduului, se fixeaz bine sonda gastric i se face un semn de referin Obstrucia sondei de alimentaie Precipitarea acid a nutrienilor pe sond: - se spal sonda cu ap nainte i dup verificarea reziduului gastric. - nu se amestec medicamentele cu formula de alimentaie enteral Insuficienta splare a tubului - se spal tubul cu ap cldu, nainte i dup fiecare bolus de alimentaie, la fiecare 8 ore n timpul alimentaiei continue i de fiecare dat cnd alimentaia este ntrerupt. Leziuni de decubit ale mucoaselor Folosirea de sonde cu diametru mai mic: - folosirea alternativ a nrilor ; - folosirea sondelor cu diametru mai mic. 3. COMPLICAII METABOLICE Hiperhidratare prin ritm crescut de alimentaie - scderea ritmului de administrare. - administrare de diuretice - se schimb formula cu una mai concentrat Deshidratare prin formula hiperosmolar : - schimbarea formulei de alimentaie Diareea - schimbarea formulei de alimentaie - tratamentul diareei Aport excesiv de proteine cu un aport inadecvat de fluide: - reducerea coninutului de proteine din formula de alimentaie ; - asigurarea un aport mai mare de ap Hiperglicemie prin deficit de insulin: - administrare de insulin; - schimbarea formulei de alimentaie: mai multe lipide, mai puini carbohidrai. Hiperkalemie cu acidoza metabolic - se reduce administrarea de K
11

 Insuficiena renal: - se reduce aportul de potasiu Metabolism anabolic: - se reduce aportul de potasiu MONITORIZAREA NUTRIIEI ENTERALE verificarea cii de administrare nainte de fiecare administrare i anume: - poziia sondei - permeabilitatea sondei se verific cantitatea de reziduu gastric nainte de fiecare mas n cazul alimentaiei n bolusuri i la interval de 6 ore n cazul alimentaiei continue. verificarea calitii produselor ce urmeaz a fi administrate i anume: - termen de valabilitate n cazul produselor farmaceutice - aspect i miros n cazul produselor oficinale (gtite) se respect cantitatea i ritmul de administrare consemnate de medic n fia de alimentaie a pacientului. se semnaleaz eventualele semene de intoleran digestiv: - grea i (sau) vrstura; - dureri abdominale cu sau fr aprare muscular; - scaune diareice, - sughiul; se observ primele semne de reacie alergic. Paraclinic: Glicemia se msoar zilnic sau de mai multe ori pe zi la diabetic. Ionograma seric: Na, K, Ca, Mg i fosfatemia fac parte din parametrii a cror urmrire este necesar i util. Ureea urinar, respectiv bilanul azotului servesc la adaptarea aportului proteic i a celui caloric. EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Pacientul a tolerat bine administrarea alimentelor pe sonda gastric - Pacientul este satisfcut.
12

Rezultate nedorite / Ce facei: - Pacientul prezint grea, vrsturi - Consultai medicul - Poate fi o intoleran sau o reacie la unele alimente - Pacientul prezint leziuni la nivelul mucoasei nazale i uscciunea mucoasei bucale - Asigurai o bun igien a cavitii bucale, - Mobilzai sonda - Schimbai nara dup asigurarea unui repaus intre indeprtarea i repunerea sondei - Pacientul prezint tuse i semne de sufocare - Ati greit procedura i alimentele au ajuns in cile aeriene - Retragei sonda i o reintroducei pe cale esofagian - Anunai medicul pentru a stabili msuri de prevenire a bronhopneumoniei de aspiraie - Acordai o atenie deosebit pacientului incontient.

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Indeprtai mnuile i materialele folosite in containere speciale; - Splai-v mainile NOTAREA PROCEDURII Notai: - Procedura i numele celui care a efectuat-o - Data, ora, cantitatea i felul alimentelor administrate - Reacii adverse, intoleran (grea, vom).

13