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En psiquiatría, al igual que en el resto de la medicina, porque en su mayor parte se trata de experiencias muy
debemos considerar una serie de síntomas y signos que subjetivas. Cabe hacer notar, sin embargo, que los etólogos
presentan los pacientes y que son propios del ámbito han señalado como rasgo distintivo de los primates la alta
“mental”. En esto consiste una semiología psiquiátrica. El capacidad para detectar e interpretar correctamente los
hecho de conocer los síntomas psiquiátricos permite saber estados afectivos del Otro, es decir, de discriminar
qué se está buscando y facilita esta búsqueda, haciéndola correctamente lo que le está pasando al Otro y actuar en
más productiva. concordancia. Esto es posible porque los estados afectivos
La exploración semiológica psiquiátrica permite se expresan como conductas, actitud (postura del cuerpo) y
finalmente conocer cuál es el trastorno patológico que tiene expresión facial.
el paciente, es decir, permite realizar un diagnóstico. La afectividad puede definirse como la suma de
Sin embargo, hay un detalle no menor: en psiquiatría es estados, sensaciones y tendencias subjetivas que orientan
aún más relevante que en el resto de la medicina conocer nuestra vida. La afectividad tiene cuatro características: a)
cuál es el significado que tiene para el paciente el se trata de vivencias que transcurren íntegramente en la
padecimiento actual, qué significa en su vida cotidiana, para intimidad del sujeto (subjetividad); b) tienen la capacidad
sus valores, para su desempeño laboral, para su autoestima, de influir ampliamente en la corporalidad, percepciones y
etc. Por ejemplo, cómo un paciente deprimido intenta conductas del sujeto (trascendencia); c) este influjo se
cumplir con su trabajo pese a sus intensos síntomas, manifiesta especialmente en las conductas de relación con
revelando su particular idea acerca de la responsabilidad, los otros (comunicación); d) y, por último, son vivencias
cómo una madre intenta cuidar a su hijo recién nacido a que se experimentan en ejes complementarios y
pesar de la irritabilidad que siente hacia él, y el contrastantes, por ejemplo, alegría-tristeza, atracción-
cuestionamiento culposo que le da a este hecho, o cómo un repulsión, energía-cansancio, ataque-huída, etc. (polaridad).
esquizofrénico intenta vivir en su familia de un modo
normal a pesar de sus delirios o alucinaciones, tratando de
cumplir con su idea acerca de pertenecer a una familia. Tabla 1. Características de la afectividad
De modo que no basta con la recopilación de síntomas
y signos. Se debe intentar comprender al paciente como • Subjetividad (transcurre en la intimidad)
persona y a su mundo personal. Esta comprensión es • Trascendencia (influye sobre todo el sujeto)
importante no sólo en el diagnóstico, sino que sobre todo en • Comunicación (influye sobre la relación social)
el modo de ayudar al paciente a sobreponerse a sus • Polaridad (se da en ejes polares)
limitaciones.
Esta forma de aproximarse al paciente sin duda que es
aplicable y beneficiosa en todas las demás circunstancias Aún cuando pueda resultar una separación artificial
médicas. (como casi todas las separaciones en medicina), ha
resultado útil distinguir dos fenómenos afectivos básicos:
emociones y estados anímicos.
Emoción
La emoción es un estado afectivo de surgimiento
sorpresivo, que ocurre normalmente como respuesta a
Síntomas y signos psiquiátricos estímulos externos (percepciones simples o complejas) o
internos (imaginación, recuerdos), que se acompaña de
Alteraciones de la afectividad manifestaciones neurovegetativas (sudoración, cambios en
el ritmo cardíaco y respiración, presión arterial, palidez o
Los seres humanos no percibimos los fenómenos de modo enrojecimiento, etc.), de intensidad variable y suele ser de
neutral. Las sensaciones que tengamos dependerán de la corta duración, aunque no siempre.
afectividad predominante.
La afectividad es uno de los fenómenos que han sido
difíciles de definir en la historia de la medicina, tal vez
Signos y síntomas./ 2
ideo-afectiva). Debe distinguirse de la aparente alegría que 4. Cuando existe un estado de ánimo intenso como el
intenta ocultar el desconcierto. Algunos pacientes con miedo o la euforia.
trastornos depresivos no muestran la expresión facial
característica de la depresión aunque su ánimo esté muy Es normal que ocurran ilusiones en todas las personas,
deprimido. El fenómeno del afecto incongruente es muy sobre todo cuando se asocian las circunstancias descritas;
significativo en la esquizofrenia. por ejemplo, cuando una persona asustada se encuentra en
un sitio oscuro. Las ilusiones también aparecen con la
disminución del nivel de conciencia del delirium, sobre todo
Alteraciones de la percepción cuando el estímulo sensorial es pobre.
Un delirio es una creencia firmemente sostenida pero con un familiar intenta envenenar al paciente), que puede
fundamentos inadecuados, es incorregible con argumentos resultar ser finalmente cierta (sugerencia: ver la película
racionales o con la demostración de lo contrario, y no es Hombre mirando al sudeste).
una creencia convencional que la persona podría justificar Los delirios suelen aparecer como una repentina
por sus antecedentes culturales y nivel de educación. Se convicción total, que se llama certeza apodíctica, pero
hace necesaria una definición larga para diferenciar delirios también es frecuente que se desarrollen de manera gradual,
de otras creencias mantenidas con fuerza por personas como una idea de la que el paciente no está al comienzo
sanas. No hay que confundir delirio con delirium, que suele totalmente convencido. Así también pueden desaparecer.
usarse para denominar una alteración de conciencia de El delirio de un paciente no necesariamente afecta a
causa orgánica. todas sus áreas de funcionamiento mental. Es frecuente esta
separación entre ideas, acciones y sentimientos. Un sujeto
que cree ser víctima del asedio de los desconocidos, puede
Delirio iniciar por sí mismo un contacto con alguien que no conoce,
como otro paciente en una clínica, o con el personal
Los elementos que definen un delirio son: médico.
• Una creencia firmemente sostenida cuyos fundamentos
son inadecuados o ilógicos.
• Es incorregible con argumentos racionales o con la Delirios primarios y secundarios. Un delirio primario
demostración de lo contrario. (llamado también idea delirante primaria) aparece de
• No es una creencia convencional en el contexto cultural o forma brusca, con convicción completa (apodíctica), y sin
educacional de la persona.
El hecho más importante del delirio no es su extrañeza,
ninguna otra alteración mental que le haya conducido a él.
porque hay delirios que son ideas más bien cotidianas (como los Por ejemplo, sin cambios claros de estado de ánimo, o
celos o las preocupaciones financieras), sino el modo anormal o experiencias vitales extraordinarias (como una muerte de
ilógico de llegar a él. alguien querido, o presenciar un asesinato) o una
enfermedad cerebral o somática.
Hay algunos delirios primarios especiales. Cuando el
El hecho fundamental del delirio es que se sostiene en delirio es precedido por un cambio (no una anormalidad) de
unos fundamentos inadecuados, es decir, se llega a él a humor, y, por ejemplo, el paciente se siente amenazado sin
través de un proceso de pensamiento anormal o ilógico. Por saber porqué, busca una explicación y después se convence
ejemplo, un sujeto piensa que tiene una misión divina que a sí mismo de que está siendo perseguido. A este fenómeno
cumplir en el mundo porque un amigo le regaló una Biblia. se le conoce como humor delirante (aunque el humor en
O sostiene que están tramando algo en su contra porque tres realidad es normal). Otro término especial se usa cuando un
mujeres se sentaron delante de él en una clase. En este caso delirio comienza como una captación errónea del
lo anormal es llegar desde el regalo a sentir la misión divina significado de algo percibido. Por ejemplo, un paciente
sin pasar por ningún otro requerimiento. puede convencerse de que una noticia anodina en televisión
Es incorregible al no poder modificarse cuando se le indica una severa amenaza a su vida. Este fenómeno a veces
presenta evidencia en contra, hecho que podría convencer a se conoce como percepción delirante (aunque se trata de
cualquier otra persona. Por ejemplo, un paciente que tiene el un delirio sobre una percepción normal). Un tercer término,
delirio de que su comida está envenenada, persistirá en su memoria delirante, indica un delirio construido sobre
creencia a pesar de que otras personas prueben su comida hechos pasados reales pero con un significado alterado. Un
sin problema. Esto sólo le indicará que pretenden engañarlo paciente que cree que tratan de matarlo, recuerda un paseo
con alguna estratagema para que acepte comer y en que un sujeto se le acercó para preguntarle algo, lo que él
envenenarse. interpreta ahora como intento de asesinato que no resultó,
Por otro lado, la intensidad de la creencia no basta para pese a que en ese momento no fuera esa su idea.
que sea considerada delirio, dado que muchos individuos El delirio secundario (a veces llamado idea deliroide
tienen ideas muy intensas que no se alteran con evidencias secundaria) surge comprensiblemente de una experiencia
que sí convencerían a otros. El ejemplo más claro son las anormal previa. Esta experiencia puede ser de varios tipos
ideas religiosas que pueden desafiar abundante evidencia en como:
contra que sólo convencería a un no creyente. • un estado de ánimo: por ejemplo, una depresión grave
No siempre los delirios son creencias falsas. Pueden ser genera un delirio de ruina, culpa o podredumbre;
ciertas o hacerse ciertas con el tiempo. Un sujeto puede • una alucinación: por ejemplo, al escuchar una voz un
tener el delirio de que su mujer le es infiel, sin tener paciente cree que lo siguen;
ninguna prueba ni fundamento lógico. Pero su mujer puede • otro delirio: por ejemplo, una persona con el delirio de
serle realmente infiel. La idea es delirante no porque sea que no tiene dinero cree que le encarcelarán por no
falsa, sino porque proviene de un pensamiento anormal. pagar una deuda.
Esta aparente dificultad en la práctica rara vez provoca
problemas. A veces los delirios secundarios integran experiencias
El contenido de los delirios puede ser posible o perceptivas o delirantes anteriores, llegando a configurar
imposible. Si bien las creencias delirantes suelen ser una serie de delirios relacionados unos con otros como un
extrañas, es inadecuado asumir que una idea es delirante sistema delirante.
sólo por su rareza. Hay ideas que parecen extrañas (ej., que
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hablado y habitualmente inaccesible —por ejemplo, una resistencia del sujeto es un elemento que diferencia una
figura pública importante. obsesión de un delirio, dado que este se acepta pasivamente.
Delirio de control. Es la creencia de que las acciones Las obsesiones por lo general son ideas que el sujeto
personales, los impulsos o los pensamientos están encuentra angustiosas o desagradables.
controlados por algo externo. Los delirios de control En las obsesiones que persisten por largo tiempo la
sugieren en forma importante la existencia de resistencia podría debilitarse y volverla más parecida a un
esquizofrenia. delirio. Es raro, en todo caso, que se llegue a esta situación
Delirios religiosos. Hay delirios maníacos (como tener antes de haber hecho el diagnóstico.
misiones que cumplir o poderes especiales); delirios de Las obsesiones deben distinguirse de:
culpabilidad (como castigos por pecados cometidos). En
todos los casos se requiere explorar si la idea es coherente 1. Una preocupación normal de una persona sana.
con algún grupo religioso al que pertenezca el sujeto, por lo 2. Preocupaciones con carácter intrusivo en un paciente
que no sería entonces un tema delirante. ansioso o depresivo.
Delirios basados en la posesión de pensamientos. Un 3. Pensamientos e imágenes recurrentes asociadas a
sujeto normal no tiene dudas de que lo que piensa le trastornos de preferencia sexual.
pertenece, y que sus pensamientos son estrictamente 4. Pensamientos e imágenes recurrentes vinculadas con
privados. De hecho, esto ni siquiera es un tema. Pero es adicción a sustancias (son frecuentes cuando el sujeto
frecuente que los pacientes crean que sus pensamientos no no tiene a mano la sustancia que suele consumir).
son propios, y se dan habitualmente tres situaciones: i) 5. Delirios.
creen que han sido implantados por otros —delirio de
inserción de pensamientos; ii) creen que han sido robados Sin embargo, los pacientes no sienten que estas ideas
—delirio de robo de pensamientos; iii) creen que son sean irracionales ni se resisten a ellas, a pesar de ser
conocidos por los demás por telepatía, o radiación (como si desagradables o angustiosas. En general estos fenómenos
fuera una estación de radio) o de otras maneras —delirio de son vivenciados como algo más o menos normal por el
emisión de pensamientos. Esta forma de delirio es frecuente individuo, y por eso se les llama egosintónicos. Los
en la esquizofrenia. síntomas obsesivos, en cambio, son egodistónicos. Aún
cuando los síntomas obsesivos constituyen el núcleo del
trastorno obsesivo compulsivo, también pueden aparecer
Ideas sobrevaloradas en otros trastornos, sobre todo en los cuadros ansiosos y
depresivos.
Una idea sobrevalorada es una creencia aislada que el
paciente sostiene con fuerza y que domina su vida pudiendo Tipos de síntomas obsesivos
llegar a condicionar sus acciones pero que (al contrario del Las obsesiones pueden aparecer de varias formas:
delirio) deriva de un proceso mental normal. Por ejemplo,
a varios amigos de un individuo se les diagnostica cáncer en • Pensamientos obsesivos. Son palabras o, incluso, frases
un breve período de tiempo y este desarrolla la idea de que enteras, de carácter obsceno o blasfemias, o
el cáncer es contagioso y actúa en consecuencia. Y esto a pensamientos acerca de hechos angustiosos, como la
pesar de que su médico le asegura que es imposible. Una contaminación de las manos.
idea sobrevalorada puede considerarse una absolutización • Rumiaciones obsesivas. Es lo mismo sólo que se trata
de una idea aceptada por el grupo cultural de pertenencia de temas enteros (ej., sobre algún desastre natural).
del sujeto, en el que no se acepta el punto de vista contrario. • Dudas obsesivas. El sujeto siente la incertidumbre
No siempre es fácil diferenciar una idea sobrevalorada de acerca de si realizó o no una acción previa (típicamente
un delirio, dado que los dos pueden ser defendidos con igual haber cerrado las llaves del gas o la electricidad y con
vehemencia por el sujeto. En este caso la única distinción es esto provocar algún desastre).
la exploración del clínico y su propio juicio acerca de cómo • Impulsos obsesivos. El sujeto siente el impulso de
se formó la idea, aunque en la práctica clínica esta dificultad realizar una acción peligrosa (saltar desde una altura), o
raramente es tan definida, porque existen multitud de otros agresiva (apuñalar a un familiar) o vergonzosa (gritar
signos y síntomas que ayudan al diagnóstico. alguna obscenidad en una ceremonia). El sujeto se da
cuenta de lo absurdo de su impulso y no quiere
Síntomas obsesivos y compulsivos realizarlo. También esto lo diferencia del delirio.
Compulsiones (rituales)
• comprobación Síntomas y signos motores
• lavado
• cálculo Dada la necesaria unidad entre pensamiento y cuerpo, en los
• vestido
trastornos mentales aparecen alteraciones motoras variadas.
Hay alteraciones motoras (o psicomotoras, dado que
siempre se acompañan de síntomas psíquicos) que suelen
aparecer en la esquizofrenia, conocidas en general como
plazo. De hecho, un buen tratamiento es precisamente síntomas catatónicos. Entre los síntomas catatónicos se
privar a la persona de la repetición compulsiva. Es muy encuentran las estereotipias de movimiento (conductas
frecuente que la acción compulsiva se acompañe luego de repetitivas sin sentido aparente), de actitud (adoptar
dudas obsesivas acerca de si se realizó o no la acción, siempre la misma postura), de lugar (conducta que siempre
llevando al sujeto a repetir una y otra vez la misma acción, ocurre en el mismo sitio), los manierismos (conductas
casi siempre con el mismo resultado, prolongando con repetitivas en las que el observador puede encontrar un
enorme angustia la situación incluso por horas. Por este sentido). Un síntoma catatónico frecuente en los
motivo los pacientes pueden llegar a tener una vida bastante esquizofrénicos es la flexibilidad cérea, en que el paciente
limitada. no se resiste a los movimientos pasivos (como si fuera un
Hay cuatro temas compulsivos frecuentes: muñeco de cera), por el contrario los continúa con el más
pequeño estímulo (imantación, porque actúa como
1. rituales de comprobación, que suelen ser por la “imantado” por el examinador).
seguridad (ej. comprobar de forma repetida que se ha En un grado extremo un síntoma catatónico puede
cerrado la llave del gas); llegar hasta el estupor catatónico, en que el paciente está
2.
rituales de lavado como lavarse las manos o limpiar la vigil pero con rigidez motora y no responde a estímulos.
casa de forma repetida; Existen otros dos tipos de estupor: estupor depresivo
3.
rituales de cálculo como contar hasta un determinado (cuyo origen es un cuadro depresivo grave), y estupor
número y psicógeno (que tiene en su origen un acontecimiento grave
4. rituales de vestido en los que las prendas de vestir en la vida de un sujeto, p.ej. la muerte de un ser querido,
deben ponerse o quitarse de una forma determinada. una ruptura sentimental, un hecho violento en el que se haya
participado; estos pacientes suelen tener alguna forma de
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Introspección