Sunteți pe pagina 1din 21

UNITATEA 8 PACIENII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUI

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

2 2 2 2

8.1 Repere generale 8.2 Procesul suicidar 8.2.1 Indicatorii verbali 8.2.2 Indiacatorii nonverbali 8.2.3 Indicatorii tactili 8.2.4 Procesul suicidar n trei etape 8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacien ii cu potenial letal, afla i n faza de pilot automat 8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal 8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacien ii fr potenial letal

3 7 8 9 9 10

12

16

17

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

20 20 20 20

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai prodund a diferitelor aspecte legate de procesul suicidar s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapele procesului suicidar s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor cu/ fara potential letal

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

8.1 Repere generale n general, un terapeut experimentat privete psihoterapia ca pe o adevrat cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. Sunt obstacole de ntmpinat care necesit alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvolt i nu introduce n planul de tratament doar cele mai reuite interven ii. Clinicianul experimentat deine, mai curnd, abilitatea de a face o schimbare de direc ie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd alta eueaz. Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup de un pacient suicidar, nu beneficiaz de luxul de a elabora o alt interven ie, dup ce o interven ie eueaz. E posibil s nu poat s reevalueze diagnosticul i planul de tratament, deoarece nu exist o a doua ans dup sinuciderea unui pacient. Considerat ca singura problem filosofic serioas (A. Camus), suicidul rmne de multe ori cea mai impresionant enigm a psihologiei i psihopatologiei. Se vorbete despre etiologie plurifactorial a suicidului, care include condi iile favorizante i situa iile conjuncturale, personale i ambientale, n care el s-a consumat. La ora actual, devine tot mai pregnant ideea c suicidul are de cele mai multe ori o sorginte psihopatologic. Studiile idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explica iile socialeconomice la cele medical-psihopatologice (G. Ionescu, 1985). Majoritatea terapeuilor care doresc s trateze eficient pacienii suicidari au nevoie de pregtire suplimentar, deoarece a ncerca s nvee din ncercare i eroare poate fi duntor sau chiar letal pentru pacien i. O greeal n tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortal pentru pacient, precum i devastatoare pentru persoanele dragi din anturajul pacientului i, firete, pentru terapeut. Aceast situaie genereaz o stare de nelinite i team n cazul majoritii psihoterapeuilor care, la rndul lor, deseori sfresc prin a-i gestiona greit pacien ii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor neliniti i anxieti. H.I. Kaplan i R.J. Sadock (1983) consider suicidul cea mai important condi ie psihopatologic i cea mai frecvent urgen psihiatric. Pe de alt parte, clinicienii cu experien au nvat s aib ncredere n propriile lor opinii medicale i n abilitatea lor de a stabili adevratul potenial de

letalitate al pacientului. Ei au renunat la concepiile eronate care i mpiedic pe mul i dintre colegii lor s i gestioneze eficient pe pacien ii suicidari. Iat cteva dintre aceste concepii eronate cu privire la pacien ii suicidari (dup J. Cummings, 1996): Concepia eronat nr. 1: Toi cei care amenin cu sinucidera necesit spitalizare psihiatric n ncercarea de a evita pierderea de vie i omeneti i devastarea care urmeaz, mul i terapeui greesc prin faptul c se bazeaz prea mult pe spitalizarea psihiatric atunci cnd au n terapie pacienii suicidari. Pentru unii terapeui, spitalul de psihiatrie este singura interven ie folosit pentru a preveni suicidul. Chiar dac doar 1 din 23 de pacien i care amenin cu sinuciderea recurge cu adevrat la acest gest (Cummings i Sayama, 1995), mul i clinicieni spitalizeaz toi pacien ii care amenin cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapaciti de a diferen ia pacien ii suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Alt cauz datorit creia recurg la spitalizare imediat ar fi aceea c nu au alt intervenie la dispozi ie. Prin urmare, mul i terapeui au spitalizat n mod inutil pacien i, tocmai pentru a-i ascunde propria incompeten i nesiguran cu privire la gestionarea pacien ilor suicidari. Mai degrab, ar trebui s fie obliga ia noastr, a terapeuilor, s ne lefuim abilit ile, astfel nct s fim capabili s diferen im pacientul suicidar care va comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare n mod corespunztor. Pentru a ajunge la acest stadiu, firete, e nevoie de experien clinic i, cel mai probabil, de o pregtire continu n acest domeniu. Cu toate acestea, chiar i un terapeut care poate aprecia cu exactitate c 12 din 23 de pacien i care amenin cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutil ntr-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe msur ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferen ierii pacientului cu potenial letal versus potenial nonletal, el va putea fi n cele din urm capabil s indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul i s aib ncredere n opinia sa conform creia toi ceilal i 22 din 23 de pacien i, nu vor comite gestul suicidar. Aceast abilitate, mai mult dect oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, l calific pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).

Concepia eronat nr. 2: Spitalizarea inutil nu poate duna, aa c este mai bine s fim precau i Spitalizarea de rutin a pacien ilor care amenin cu suicidul este extrem de ineficient din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizri inutile pentru fiecare spitalizare util. Mai important, rmne faptul c spitalizrile inutile fac un imens deserviciu multor pacien i, n special din punct de vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil a pacien ilor histrionici i face pe acetia s se gndeasc la ei ni i ca fiind mult mai bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s creasc n viitor riscul de suicid, dect s l diminueze. Spitalizarea inutil a pacien ilor cu tulburri de personalitate de tip borderline i nva s continue s foloseasc ameninrile i gesturile de suicid, n scopul manipulrii terapeu ilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuii le dau pacien ilor un as n mnec pe care acetia l pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeuii n orice moment. Mul i pacien i cu tulburare de personalitate de tip borderline caut o modalitate de a intra n spital, ori de cte ori viaa devine stresant pentru ei. Prin spitalizri repetate, i pot pierde motiva ia de a nva cum s abordeze diversele situaii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil poate fi duntoare tratamentului ulterior sau chiar s accentueze letalitatea, n cazul pacien ilor despre care, n prealabil, se credea c nu vor comite suicidul. Concepia eronat nr. 3: Cea mai bun interven ie este s-i asumi responsabilitatea pentru viaa pacientului suicidar Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin asumarea responsabilit ii pentru viaa unui pacient suicidar, terapeutul se ofer voluntar s substituie persoana pe care acetia vor s o pedepseasc prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul su suicidar. Suicidul constituie o crim la 180, situa ie observat de S. Freud care manifesta rezerve asupra faptului c ar putea exista un suicid n afara dorinei precoce reprimat de a omor pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985) avanseaz un punct de vedere original conform cruia, alturi de o puternic ostilitate incontient, suicidarul prezint o neobinuit incapacitate de a iubi pe al ii. Un clinician experimentat i folosete abilit ile pentru a ajuta pacientul s- i gseasc propria voin de a tri, bazat pe motivele sale personale de a decide s reziste tentaiei de a se sinucide. Ac ionnd astfel, pacientul i asum

responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va continua s rezolve dificult ile vieii n moduri mult mai sntoase i mai eficiente. Concepia eronat nr. 4: Medica ia antidepresiv diminueaz riscul de suicid i-l ine pe pacient n siguran Aceasta este o presupunere greit, deoarece medica ia antidepresiv poate, de fapt, s creasc riscul de suicid n unele cazuri. De exemplu, pacien ii cu schizofrenie crora li se prescrie medica ie antidepresiv (n special inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), fr medica ie antipsihotic, pot deveni mai violen i i mult mai expui riscului, att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n special n absena medica iei de stabilizare a dispozi iei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere la delir i creterea nivelului de energie necesar pentru a-i pune n practic ideaia suicidar. Mul i pacieni depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu medica ie antidepresiv. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic prin faptul c pulsiunea suicidar presupune att ini iativ, ct i un anumit fundal motivaional pentru a-i duce planul la bun sfrit. n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se mbuntesc naintea simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezndejdea). Rezultatul este o persoan care subiectiv se simte n permanen deprimat i dezndjduit, dar care brusc are energia i mijloacele necesare pentru a-i planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema, mul i psihiatri i psihoterapeui rsufl uurai atunci cnd un pacient este pus pe medicaie antidepresiv i ncepe s arate mbuntiri n semnele vegetative ale depresiei. n loc s devin mai vigilen i din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai pu in ateni, ca rezultat a opiniei eronate c medica ia l va ine pe pacient n siguran. n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al acestuia sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe msura ameliorrii depresiei, ci dimpotriv, se manifest mai intens dup ce pacientul a traversat episodul depresiv. n consecin, terapeuii ar trebui s de in urmtoarele cunotine i abilit i:

1. neleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoate semnele de avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape. 2. tiu cum s intervin i s previn ceea ce n alte condi ii ar nsemna moartea iminent a pacien ilor cu potenial letal. 3. Sunt adepii dezvoltrii unor interven ii individualizate de tratament pentru pacienii cu potenial nonletal. Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap i vom aduce n discu ie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacienii pasibili de a comite suicidul. n final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacien ilor paranoizi, precum i n aplicarea unui tratament eficient n cazul pacien ilor cu poten ial nonletal.

8.2 Procesul suicidar Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excep ia notabil de la aceast regul este pacientul paranoid, iar aceast excepie va fi discutat separat. Pe durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac s-i sfreasc sau nu viaa. Dac decid n favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mori. Procesul suicidar poate fi ntrerupt n orice moment prin intervenie terapeutic sau poate fi pur i simplu abandonat, dac pacientul decide s nu se sinucid. Cu toate acestea, dac procesul i desfoar ntregul su curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul. Reinem faptul c pulsiunea suicidar se manifest numai n anumite i foarte scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad a caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul c cel n cauz, mpiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins c n momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985). Pe msur ce persoanele avanseaz n procesul suicidar, ele deseori afieaz urmtorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali Majoritatea persoanelor suicidare au tendina de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de suicid la nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via i i pot exprima dorina de a muri fa de oricine i va asculta. Pe msura derulrii procesului suicidar, au tendina s discute tot mai pu in despre suicid. Este posibil ca ceilal i s le arate c s-au sturat s-i tot asculte. Sau persoanele suicidare simt c ceilal i nu-i neleg suficient i nu le mai pas, aa c nceteaz s mai abordeze problema suicidului. Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun ntotdeauna cu uurin celorlal i despre propriile lor gnduri sinucigae. Spre exemplu, la aflarea vetii c un avion s-a prbuit, i pot exprima prerea c moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab o binecuvntare menit s-i scuteasc de dificultile vie ii, dect o tragedie. Este important s observm c nu toate persoanele suicidare i exprim n mod deschis idea ia suicidar. De fapt, unii oameni comit suicidul fr s-i fi discutat vreodat gndurile sau inten iile sinucigae cu nimeni. Pe msur ce avanseaz n procesul suicidar, exprimarea verbal devine din ce n ce mai mult dominat de emisfera cerebral dreapt. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c sunt coplei i de sentimente i incapabili s se concentreze. Pot s par din ce n ce mai pu in logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este neobinuit ca ei s manifeste abiliti artistice pentru prima dat n viaa lor, pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic sau pot scrie poveti i poezii pentru prima dat, iar exprimarea artistic poate conine teme de dezndejde i moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali Persoanele suicidare continu s asculte sau s interpreteze stilurile obinuite de muzic, deoarece gusturile n materie de muzic rareori se modific n mod dramatic pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori atenia lor diminueaz, pn cnd ascult sau interpreteaz doar foarte puine cntece sau poate chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv are un anumit neles i, n general, va spune ceva despre sursa suferinei lor sau despre modificarea percepiei lor cu privire la moarte, vzut ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.

Exprimarea artistic a persoanelor suicidare tinde s se concentreze asupra temelor de moarte, suicid, durere i dezndejde. n desene, mrimea corpului personajelor poate fi destul de redus, reflectnd un respect de sine sczut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau tiate. Sunt utilizate deseori culori nchise sau linii groase n realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili Dei nu toate persoanele suicidare manifest indicatori tactili, acetia sunt destul de eviden i atunci cnd se manifest. Persoanele suicidare pot s ascund n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa de ceilal i, ns au mult mai pu in abilitate n a-i masca sau a-i face nevzu i indicatorii tactili. Persoanele suicidare deseori se ndeprteaz de ceilal i. Mai mult, ele nu mai suport atingerea i nu le mai permite altora s stabileasc un contact fizic direct. Evit s se ating pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu mai doresc s se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s se vad i nu mai vor s-i vad pe cei dragi. Ac ionnd astfel, persoana suicidar se poate desprinde de al ii (i chiar de sine), pentru a-i fi mai uor s prseasc viaa. Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n pozi ia fetal. Devin tot mai pu in atente i mai predispuse la diverse accidentri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dac nu iau n considerare o modalitate de suicid care s implice aceste zone. Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer mult de la persoan la persoan. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puine semne premergtoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul. n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor pacien ilor suicidari, cu excep ia pacienilor paranoizi care necesit o discuie separat.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape: Etapa 1: Ideaia Persoanele aflate n aceast prim etap a procesului suicidar consider suicidul o solu ie posibil pentru problemele lor i vd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la moarte i suicid, dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinucigae. Datorit acestei frici, le este greu s-i planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un numr de metode posibile. Deseori i imagineaz c mor datorit unor cauze naturale sau i doresc s fie ucise ntr-un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere. n etapa de idea ie, de obicei, pacien ii i exprim propria ambivalen cu privire la suicid, vorbind att despre dorina de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu aceti pacieni care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, n general, c frica de moarte a pacientului cntrete mult mai greu n acest moment. n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc absen i sau foarte mici, pe cnd indicatorii nonverbali ncep s-i fac treptat simti i prezena. n general, etapa 1 dureaz cel pu in cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vie ii lor adulte cochetnd cu ideea de suicid i se afl n mod cronic n aceast etap. Persoanele aflate n etapa 1 pot s avanseze sau nu la etapele ulterioare, aa c etapa 1 nu este delimitat n timp.

Etapa 2: Planificarea n etapa planificrii, atracia suicidului devine mai proeminent dect frica de suicid, dei aceste persoane nc mai pstreaz aceast fric i nu s-au hotrt s moar. Ambivalena rmne, ns o persoan aflat n aceast etap este capabil s formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd momentul, locul i modalitatea exact a propriei sale mori. Un clinician experimentat nelege c alegerea de ctre pacient a unei metode ofer indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoan care se gndete foarte serios la suicid va alege, n general, o metod mortal. Ea se va gndi la un moment i la un loc pentru moartea sa, astfel nct s existe anse minime ca cineva s o gseasc, s intervin i s zdrniceasc planul. De cealalt parte, persoana al crei

plan include mijloace mai pu in mortale i o probabilitate mai crescut de a fi salvat, poate face gesturi sinucigae, dar este puin probabil ca acestea s fie letale. Excep ia remarcabil de la aceast regul este personalitatea histrionic, care uneori calculeaz greit salvarea i moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit s fie doar un gest. Pe msur ce o persoan avanseaz n etapa planificrii, este probabil s se manifeste o diminuare a indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili. Spre sfritul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz cel pu in cteva sptmni i uneori chiar luni, dar rareori se ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat ce persoana i-a fcut planuri concrete, ea simte o presiune extraordinar de a decide dac s moar sau nu. Explicat pe scurt, ambivalen manifestat n etapa planificrii este att de dureroas, nct persoana simte c trebuie, ntr-un fel sau altul, s ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat O persoan suicidar trece de la etapa planificrii la cea a pilotului automat exact n momentul n care decide s comit suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri, aceast decizie va fi reprimat, expulzat n afara contiinei, persoana trecnd pe pilot automat (Cummings i Sayama, 1995). Dei persoanele din etapele 1 i 2 ale procesului nu au potenial letal, cele care ajung n etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar dac nu mai sunt contiente c au luat decizia de a muri. n etapa pilotului automat exist, n general, o absen total sau cel pu in o descretere semnificativ a indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat pe pilot automat va manifesta n mod inevitabil o cretere brusc a dispozi iei, odat cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uurare pentru c a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen cu privire la suicid caracteristic etapei planificrii a fost, iat, rezolvat! Cu toate c pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Aflat n psihoterapie, un pacient va oferi acest indiciu terapeutului su. Din pcate, aceste indicii sunt rareori identificate de persoanele semnificative din viaa pacientului sau chiar de ctre terapeut. Prietenii, familia i profesionitii n sntate mintal respir uurai atunci cnd vd diminuarea simptomelor depresive ce caracterizez faza de pilot automat.

Etapa 3 rareori dureaz mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006). Odat ce decizia este luat, pacientul va duce la bun sfrit aceast decizie, n mod rapid i decisiv. 8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat Dup cum am men ionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul c au decis s se sinucid. n cazurile n care persoana suicidar a discutat despre gndurile i planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod inevitabil acelei persoane un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Voina uman de a tri este att de puternic nct, chiar dac decizia de a muri a fost luat, persoana d o ultima ans la interven ie. Din pcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn dup producerea suicidului. n studiile de specialitate este consemnat nc prezum ia conform creia, abordarea direct a problemei suicidului, rana deschis a pacientului cu potenial autolitic, i-ar accentua acestuia preocuprile i inten iile (G. Ionescu, 1985). Mult vreme s-a acreditat ideea conform creia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast aseriune nu corespunde realit ii, mul i suicidari urmrind, prin interogaiile lor, s sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plnuite. Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider c dup evaluarea riscului suicidar i dup nelegerea motiva iei pacientului pentru acest tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra n cadrul intern de referin al pacientului. Empatizarea cu starea de disperare a acestuia, afirmarea faptului c terapeutul i nelege motivele i convingerile ..., confer pacientului sentimentul c este neles i acceptat. Fiindc etapa 3 aduce o cretere a dispozi iei i o diminuare a simptomelor depresive, familia, prietenii i chiar terapeuii au tendina de a se sim i uurai i de a fi mai puin vigileni, n loc s-i sporasc atenia. Ei nu reuesc s ia n calcul posibilitatea c persoana suicidar este pe pilot automat. Totui, odat ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc la accentuarea sentimentelor de vin ale supravieuitorilor.

Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, fcnd imposibil ntocmirea unei liste atotcuprinztoare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup J.L. Cummings, 2006): 1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorina lui de a-i lsa toate lucrurile n ordine. Ca o remarc ntmpltoare ce poate fi trecut uor cu vederea, el poate men iona planul su de a-i revizui testamentul sau de ai pune n ordine documentele personale. 2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc ntmpltoare, la faptul c dispune de o anumit posesiune personal sau imobiliar (obinut prin cumprare sau dona ie), fr s men ioneze c nu va mai avea nevoie de respectiva posesiune. 3. Pacientul poate face o referire ntmpltoare la anularea unor planuri, fr s spun c nu are de gnd s mai fie n via la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl afirmaie conform creia pacientul se simte mai bine i nu mai este nevoie s programeze o edin de continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate s anuleze o ntlnire, fr men ionarea unei reprogramri. 4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc ntmpltoare, c nu i-a mai rmas nicio resurs sau nicio speran. Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz cu pacien i cu potenial letal s ia urmtoarele msuri (Cummings i Sayama, 1995): 1. S fie vigilen i atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer de depresie ce nu d semne de ameliorare, se mbuntete considerabil, mai ales dac lipsete orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare brusc. Cu alte cuvinte, s recunoasc faptul c pacientul se gsete n faza de pilot automat. 2. n loc s se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer de depresie pare, n cele din urm, c se simte mai bine, terapeutul ar trebui s devin mai vigilent ca niciodat i s caute orice cuvnt sau aciune care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei remarci ntmpltoare i poate fi uor trecut cu vederea, dac este inserat ntr-o conversa ie mai interesant.

3. Dac exist orice bnuial c un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s utilizeze o confruntare frontal, de tipul: Cnd i cum ai decis s te sinucizi? ntrebarea ar trebui repetat ori de cte ori este necesar, pn cnd pacientul l convinge pe terapeut c nu s-a decis s moar (din trei pacieni, doi vor face mrturisirea c nu au luat aceast decizie). De asemenea, ntrebarea se va repeta pn cnd pacientul nu va mai putea rmne pe pilot automat i i va mrturisi planul i inten ia de a se sinucide. Este mai bine s le cerem iertare celor doi pacien i, pentru c i-am acuzat pe nedrept de inten ie suicidar, dect s riscm o sinucidere din cauz c am euat s facem acest pas al confruntrii. Ar trebui s se ia n calcul faptul c vorbim despre o confruntare ndrznea, agresiv i nu despre o examinare delicat. Un clinician experimentat tie cnd s fie delicat i cnd s fie viguros i ferm. Fr vigoarea potrivit, interven ia nu va reui s-l scoat pe pacient din etapa de pilot automat! 4. Dac un pacient aflat pe pilot automat i amintete i i mrturisete decizia de a se sinucide (ca urmare a utilizrii confruntrii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s discute planul cu el. Aceast discu ie se impune s fie una detaliat i s acopere fiecare aspect al planului. Este bine s se repete aceast discuie ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s fie sigur c planul nu mai este reprimat i situat la nivel subcontient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca planul s fie demontat. Acest lucru se ob ine prin diverse ci, depinznd de detaliile planului, dar poate include i convingerea pacientului de a renuna la mijloacele pe care vrea s le utilizeze pentru a-i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s-l determine pe pacient s-i alerteze pe ceilal i cu privire la propriul su plan, astfel nct acetia s nu l mai lase singur, diminund astfel oportunitatea de a-i curma viaa. Deoarece un clinician experimentat tie c nu-i poate asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, el nelege importana ncurajrii pacientului de a-i demonta i nrui planul, mai degrab dect s fac el nsui acest lucru. n sintez, este important s ne familiarizm cu procesul suicidar i s putem identifica pacien ii suicidari care sunt reticen i n a-i dezvlui intenia de suicid. De asemenea, ar trebui s fim capabili s recunoatem pacien ii care amenin cu

sinuciderea doar n scopuri manipulative (cazul pacien ilor cu tulburri de personalitate de tip borderline). 8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal Pacien ii paranoizi necesit o discu ie separat deoarece ei nu urmeaz acela i proces suicidar n trei etape, fiind necesare interven ii terapeutice mult mai diferite. Paranoidul folosete proiec ia ca principal mecanism de aprare, de aceea, el nu este contient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie s ajung n faza de pilot automat pentru a duce la ndeplinire actul suicidar. n plus, sar putea ca paranoidul s nu priveasc suicidul ca moarte, ci mai degrab ca obinerea libertii i invulnerabilit ii fa de problemele vie ii, vznd moartea ca o cale de acces spre un plan superior al existenei. Fiindc paranoizii cu potenial letal i exprim ideaia suicidar prin intermediul proiec iei, mai degrab dect n mod direct, mul i terapeui nu reuesc s identifice gradul lor de letalitate. Atunci cnd un paranoid spune c cineva (C.I.A.-ul, extrateretrii sau arhi-prezentul ei) planuiete s-l omoare, de fapt el plnuiete s se sinucid, dar proiecteaz acele gnduri i sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului, a extrateretrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dac un paranoid spune c tie de un complot pentru uciderea altei persoane, nseamn c el nsui experimenteaz idea ie homicidar fa de respectiva persoan. Multe bilete de adio de la sinucideri reuite prezint o calitate paranoid (Cummings i Sayama, 1995). n plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred c se ajut pe sine i pe cei dragi s duc o existen superioar, unde pot fi mpreun fr amestecul celor care conspir mpotriva lor i fr problemele pe care le experimenteaz n aceast lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006). Un posibil contract ncheiat ntre terapeut i pacient, prin care pacientul se angajeaz sa nu comit suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient n cazul paranoizilor. n primul rnd, aceti pacieni nu se recunosc pe sine ca fiind suicidari. n plus, ei nu cred n moarte, ci mai degrab n anumite niveluri superioare ale existenei. Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect contractele! Ar fi un exerci iu de zdrnicie dac am ncerca s-l convingem pe pacientul paranoid s renune la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva dect s-l

convingem c noi, ca terapeui, avem o nelegere secret cu o persoan care dorete s-l rneasc sau conspir ntr-un fel mpotriva lui. Dei terapeutul trebuie s pun ntrebri foarte concrete i specifice pentru a obine informa ii din partea pacientului paranoid, acestea pot fi obinute fr s-i provoace nencredere fa de terapeut. Un clinician experimentat se altur delirului pacientului i pune ntrebri n moduri n care doar cineva care crede cu adevrat n ele ar putea. Terapeutul folosete rspunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula ntrebri complice despre felul n care ei plnuiesc s-i fac ru pacientului sau altcuiva, precum i despre locul i timpul n care ar urma s aib loc tragicul eveniment . Pacien ii paranoizi afla i n pericol iminent de suicid sau omucidere necesit dou intevenii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatric ntr-o unitate cu supraveghere permanent) i (2) medica ia antipsihotic. Pacientul nu ar trebui s fie externat din spital pn cnd nu este stabilizat i nu mai reprezint un pericol pentru sine sau pentru al ii. El trebuie s continue tratamentul ambulatoriu (incluznd att medica ie antipsihotic, ct i psihoterapie suportiv). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni suicidare i/ sau homicidare ntr-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006). 8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal Diversitatea interven iilor care pot fi eficiente asupra pacien ilor nonletali este practic nelimitat. Din acest motiv, clinicienii experimentai dispun de o mare flexibilitate n personalizarea interven iilor terapeutice, n func ie de fiecare pacient n parte. n structurarea unei intervenii, terapeutul poate lua n calcul dac pacientul se gsete n plin proces suicidar sau pur i simplu face doar ameninri manipulative. De asemenea, va lua n calcul stilul de personalitate al pacientului, diagnosticul i viziunea sa asupra lumii. Firete, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar nu pot fi minimalizate, deoarece, n aceste cazuri, dei nu este vorba despre o tendin autentic, suicidul se poate produce n mod incidental, prin subaprecierea posibilit ilor, mprejurrilor, eficacit ii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985). Dei crearea unei liste exhaustive de interven ii ar fi practic imposibil, vom prezenta cteva dintre ele mai frecvent utilizate n practica clinic. Contractul

Pe lng spitalizarea psihiatric, contractul ar putea s fie o intervenie folosit de terapeui. De obicei, terapeutul l roag pe pacient s promit c nu va comite suicidul pe toat durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat s semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a nelegerii. Nu exist dovezi tiin ifice n legtur cu eficiena acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este de prere c aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iat cteva probleme inerente ale acestei interven ii: 1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea i includ pe paranoizi (dup cum am discutat anterior) i pe cei care sufer de demen i alte probleme degenerative, care pur i simplu nu- i amintesc c se afl sub incidena unui contract. Al i pacien i pot alege, pur i simplu, s l ncalce, n timp ce se afl sub efectul drogurilor sau al alcoolului. 2. Persoanele aflate n etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite de contiina sinuciderii lor iminente. Este foarte puin probabil ca aceste contracte s aib vreun impact asupra acestor pacieni. 3. Un contract aflat n vigoare pe o lung perioad de timp poate fi foarte greu de respectat pentru mul i pacien i depresivi i suicidari. 4. Asemenea contracte i pot induce terapeutului un fals sim al securitii, mpiedicndu-l astfel s foloseasc n mod abil alte interven ii. Pentru a preveni asemenea dificulti, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce pot fi rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare convorbire (fa n fa sau la telefon), ce perioad de timp ar fi potrivit pentru ncheierea urmtorului contract. n funcie de rspuns, programeaz urmtoarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi capabile s-i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde lungimea contractului doar pe msur ce pacientul este capabil s respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest tip de interven ie, recomandm ca terapeutul s programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacien ii suicidari, n scopul cutrii indicatorilor de suicid nonverbali i tactili. edinele standard, o dat pe sptmn i cu durat de 50 de minute, nu pot s ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele

telefonice pot fi folosite ntre ntlnirile fa n fa, atunci cnd sunt necesare discu ii mai dese.

Tehnica balonului spart n cazurile n care pacientul dorete s pedepseasc alte persoane prin suicidul su, psihoterapeutul i poate permite acestuia s-i exprime fanteziile cu privire la propriul su suicid. Acesta este ncurajat s descrie n detaliu cine l va gsi, cum vor afla al ii despre suicid i care va fi reacia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu aten ie pacientul su, pentru a descoperi pe cine inten ioneaz s pedepseasc prin sinucidere. Odat ce viitoarea victim a fost descoperit i pacientul i-a mprtit toate fanteziile cu privire la suicid, i vom explica faptul c pacientul nu va ob ine rezultatul dorit i c viitoarea victim nu va suferi, de fapt, att de mult pe ct ar spera el s o fac. Spre exemplu, unui pacient furios pe soia sa, i se poate spune c soia va trece, probabil, printr-o perioad de doliu, dar apoi i va continua viaa i este posibil s-i gseasc o nou pasiune romantic, odat cu dispari ia pacientului. O varia iune a acestui tip de intervenie poate fi foarte eficient la pacien ii histrionici. Acestor pacien i le este team de desfigurare mai mult dect le este fric de moarte (Cummings i Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). Dup ce l lsm pe pacient s discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul i explic faptul c, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dac metoda reuete sau nu. Din cauz c histrionicii aleg, n general, metode suicidare curate (pastilele), mai degrab dect metode murdare (focurile de arm), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006) relateaz cteva succese terapeutice avute cu aceti pacien i, descriindu-le dezavantajele care pot apare n cazul n care pacientul nu moare (incontinen, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se ngriji etc.). Mai mult, coma de durat anterioar decesului poate provoca desfigurri faciale pe care toi ceilal i le-ar vedea la nmormntare. Mai degrab dect s rite desfigurarea, mul i pacien i histrionici prefer s fac terapie, pentru a nva cum s triasc ntr-un mod mai sntos. Gsirea unei metode alternative de ob inere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului

Aceast tehnic este asemntoare tipului anterior de interven ie n care terapeutul ascult cu aten ie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper acesta s obin prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe pacient s vad c ar putea obine acela i rezultat, fr s comit suicidul. n mod constant, pe parcursul derulrii terapiei, pacientul va fi ajutat s neleag c s-ar putea bucura de rezultat fiind n via. De exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa de partenerul su de via, poate decide s caute o rezolvare echitabil n instan, printr-un proces de divor, mai degrab dect s moar i s-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacien ii sunt ajutai s neleag c a duce o via fericit i mplinit poate furniza o rzbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat suicidul lor. Utilizarea automonitorizrii Unii pacien i suicidari intr ntr-o stare de panic la fiecare gnd sinuciga. Ca urmare, i sun frenetic terapeuii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s nvm pacientul cum s-i msoare gradul propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal de la 0 la 10, pacientul va fi instruit s-i sune terapeutul doar dac gradul de probabilitate a comiterii suicidului depete un anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s ntocmeasc un grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel nct s poat vedea mbuntirile mai trziu. Folosind aceast tehnic, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz ale pacien ilor suicidari cu pn la 90% n doar cteva sptmni.

Utilizarea sprijinului social exterior Ar trebui s acordm o atenie sporit sprijinului social exterior de care poate beneficia pacientul suicidar cu potenial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte instituii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mul i pacien i depresivi i suicidari nu sunt capabili s recunoasc i s foloseasc sprijinul care le este pus la dispozi ie. Prin urmare, terapeutul l poate ajuta pe pacient s recunoasc sprijinul social disponibil, putnd contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea familiei i a altor reele sociale. Dei poate prea un efort suplimentar din partea terapeutului, practica clinic ne demonstreaz c acest demers eficientizeaz tratamentul. n plus, se creeaz o situaie n care nu se va mai face apel

doar la resursele terapeutului, vzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. n finalul terapiei, pacientul nva cum s continue s identifice i s valorifice suportul social exterior aflat la dispozi ia sa.

REZUMAT Pentru a gestiona interven ii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage aten ia asupra criteriilor de particularizare a interveniilor, tinnd cont de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapa n care se gsete pacientul n procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar Etapele procesului suicidar Pacienti cu/ frapotenial letal

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumerai ideile preconcepute cu privire la suicid. Oferi i exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului suicidar. Explicai n detaliu cele trei etape ale procesului suicidar idea ia, planificarea, pilotul automat Oferi i cteva strategii clinice utilizate n cazul pacien ilor paranoizi cu potenial letal

CONCLUZII Suicidul constituie o formidabil provocare pentru psihoterapeui. De cele mai multe ori, spitalizarea pacien ilor suicidari le confer terapeuilor un sentiment de siguran. Cu toate acestea, spitalizarea inutil sau ncercarea de

a-i asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive sau chiar duntoare pacientului, crescnd riscul de suicid. Este important s facem diferena ntre pacien ii cu potenial letal sau nonletal i s procedm n mod corespunztor, pentru a preveni decesul n primul caz, dar i pentru a elimina ameninrile i ncercrile repetitive de suicid, n cel de-al doilea caz.