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Rehabilitación vestibular
D Bouccara A Smont O Sterkers
en el conocimiento básico de la compensación vestibular han permiy desarrollar procedimientos de rehabilitación vestibular especializada. Tras un examen otoneurológico destinado a establecer el diagnóstico y determinar los mecanismos involucrados se efectúa una evaluación preterapéutica y se escogen las técnicas de rehabilitación más adecuadas para cada caso: estimulaciones optocinéticas, butaca giratoria, plataforma dinámica, etc. Para aplicar la rehabilitación vestibular a la enfermedad de Méniére se debe realizar un análisis preciso dado que sus síntomas son fluctuantes. En las personas de edad avanzada, es esencial prevenir los riesgos de caída. Como en la mayor parte de las patologías que se tratan con la rehabilitación vestibular, es importante que los pacientes de edad avanzada sean atendidos por un equipo multidisciplinario. Las escalas y cuestionarios sobre los síntomas y su repercusión permiten evaluar la gravedad de los trastornos y la eficacia de los tratamientos.

Resumen. - Los progresos

tido

crear

© 2003 Editions

Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,

París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: ción vestibular,

compensación vestibular, cuestionario de evaluación, optocinética, rehabilitainestabilidad, enfermedad de Ménière, vértigo.

Introduccin
La rehabilitacin vestibular
trastornos
se

pa entonces de un enfoque multidisciplinario que considera, ante todo, la presencia de un sndrome de omisin vestibu-

aplica a pacientes con vrtigo

lar. En cada

una

de estas situaciones clnicas, el tratamiento

equilibrio de origen central o perifrico. y/o Previamente, es imprescindible realizar una cuidadosa evaluacin otoneurolgica para obtener un diagnstico preciso y, si se trata de una afeccin perifrica, identificar el grado de compensacin central. El kinesiterapeuta puede, entonces, evaluar las diferentes aferencias sensoriales (vestibular, visual y propioceptiva) y determinar el esquema de organizacin sensorial propia del paciente. Cada una de las diversas tcnicas de rehabilitacin vestibular (butaca giratoria, generador optocintico, plataforma dinmica, barra de diodos, etc.) posee sus indicaciones. Con ayuda de cuestionarios y escalas de evaluacin se puede cuantificar la intensidad de los sntomas y su repercusin, y controlar los efectos de la rehabilitacin vestibular. En la enfermedad de Mnire se necesita medir de manera muy exacta el nivel de la disfuncin vestibular a fin de utilizar ejercicios de rehabilitacin perfectamente adecuados. En los vrtigos posicionales paroxsticos benignos, gracias al mejor conocimiento de las diferentes formas clnicas se puede identificar el conducto semicircular afectado y escoger el tratamiento correspondiente. Los trastornos del equilibrio en las personas de edad avanzada suponen un riesgo de cada, a veces grave, con posibles complicaciones. La rehabilitacin vestibular particidel
Didier Bouccara : Praticien hospitalier. Olivier Sterkers : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. 0 Service oto-rhino-laryngologique, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Alain Smont : Kinsithrapeute. vestibulaire, clinique des 5C1!!urs Augustines, 29, rue de la Sant, 75013 Paris, France.
_ _ _

puede optimizarse mediante la colaboracin entre el mdico ORL y el kinesiterapeuta.

Bases

fisiolgicas y fisiopatolgicas
de la rehabilitacin vestibular
Las primeras experiencias de rehabilitacin vestibular se realizaron entre 1944 y 1946 cuando Cawtthome ~6-- 81 y Cooksey 1111 empezaron a prescribir ejercicios de movilizacin de la cabeza a pacientes con minusvalas de origen neurosensorial. En 1964, el equipo Portmann y Boussens [2.31, diseñ tcnicas destinadas a trabajar el reflejo vestibuloespinal en los trastornos secuelares de las afecciones vestibulares. En ese momento, se comenzaron a utilizar las estimulaciones optocinticas para la rehabilitacin. La ciruga de los neurinomas del acstico y tambin la de las enfermedades de Mnire invalidantes por neurotoma que Jean Marc Sterkers desarroll en la dcada de 1960 llev a concebir una rehabilitacin neurosensorial especfica e individual: la rehabilitacin vestibular [27,33]. Desde entonces, las indicaciones de sta se diversificaron y adaptaron a cada situacin clnica. En la actualidad, es posible comprender mejor los mecanismos que intervienen en la rehabilitacin vestibular debido al progreso de los conocimientos bsicos sobre la fisiologa del equilibrio y las consecuencias fisiopatolgicas de las afecciones vestibulares perifricas y centrales. Michel Lacour ~9- 201

R ducation

Como consecuencia de una afeccin vestibular unilateral se produce un triple sndrome (posturolocomotor, oculomotor y perceptivo) que se observa en situacin esttica (persona en reposo) y en situacin dinmica (persona en movimiento). Tambin se produce una compensacin vestibular que posibilita la regresin de estas deficiencias. Generalmente las deficiencias estticas se compensan bastante rpido debido a la restauracin de la actividad de reposo de las neuronas de los ncleos vestibulares del lado de la lesin. La compensacin de las deficiencias dinmicas es ms lenta y, en la mayor parte de los casos, incompleta. Se conoce la funcin que desempeñan las diferentes estructuras del sistema nervioso central (cerebelo, corteza cerebral, etc.) y la intervencin de procesos sustitutivos sensoriales y funcionales de origen visual y somestsico (estrategias sensoriales o conductuales que suplen la deficiencia vestibular). Sin embargo, estos mecanismos presentan grandes variaciones interindividuales. Algunas personas desarrollan mecanismos de sustitucin sensorial de tipo visual, otras de tipo propioceptivo o incluso nuevos modos de control. La aplicacin de estos conceptos a la rehabilitacin vestibular llev a promover el uso de informaciones sensoriales de las que el paciente se sirve poco o nada. Las rehabilitaciones deben realizarse todo lo ms precoz y activamente que se pueda, sabiendo que aun si la plasticidad del sistema nervioso central disminuye con la edad, nunca deja de existir y puede aprovecharse en la rehabilitacin vestibular.

trabaj especialmente sobre la neuroplasticidad.

Barra de diodos Se utiliza durante el trabajo de diagnstico para estudiar la motricidad ocular. Consiste en una barra metlica que sostiene una hilera de diodos electroluminiscentes. El desplazamiento lumnico a lo largo de la barra, comandado por un ordenador, permite reproducir diferentes tipos de movimientos oculares: movimientos de seguimiento cuya velocidad vara de 10 a 90/seg, sacudidas cuyos tiempos y amplitudes se determinan de modo aleatorio y rampas que son semise-

guimientos en uno u otro sentido, en seno o en tringulo.

Plataformas de rehabilitacin La posturografa es una tcnica desarrollada desde hace muchos años, especialmente por Baron y Gagey. Al comienbasaba en la realizacin de ejercicios sobre plataformas estticas. Ms tarde se concibieron las plataformas dinmicas. Actualmente, se puede analizar la postura en situaciones estticas y dinmicas y emplear, con fines de rehabilitacin, algunas tcnicas de retroalimentacin (el paciente puede visualizar los desplazamientos de su centro de presiones podales). Nashner desarroll una plataforma de posturografa dinmica retrocontrolada por los movimientos propios de la persona. La mquina integra todos sus desplazamientos y los reproduce fielmente cuando se moviliza la plataforma, de modo tal que se puede realizar una verdadera evaluacin de la organizacin neurosensorial de la persona. Se cuantifica la eficacia de las diferentes vas que participan en la funcin de equilibracin (propioceptiva, vestibular y visual) con el objetivo de adaptar las tcnicas de rehabilitacin en cada caso.
zo se

Mtodos para la rehabilitacin vestibular

MATERIAL

Se

emplean diferentes tcnicas: butaca rotatoria, generador optocintico, barra de diodos, plataforma, etc.

Butaca rotatoria
Es un elemento imprescindible para la rehabilitacin vestibular. Su eje de rotacin pasa por el eje vertical de rotacin de la cabeza. Las velocidades de rotacin varan de 10/seg a 400/seg. Debe reducirse el rozamiento lo mximo posible para limitar la energa necesaria y garantizar una rotacin suave. La butaca, cmoda y segura para que el paciente no sufra ningn desplazamiento mientras realiza los ejercicios, cuenta con un apoyacabeza, un cinturn de seguridad y soportes para los pies [28.29]. Por lo general, las butacas de este tipo van montadas sobre una plataforma que les confiere una estabilidad satisfactoria cualesquiera sean la velocidad de rotacin, los impulsos o los cambios de posicin del paciente durante las rotaciones. El objetivo de los ejercicios que se realizan en la butaca rotatoria consiste en obtener respuestas simtricas.
E

Material para observacin del nistagmo Praticando ciertos exmenes, el kinesiterapeuta obtiene signos que le permiten evaluar el estado del paciente al principio y en el transcurso de la rehabilitacin. Entre los signos objetivos, ocupa un lugar central el anlisis del nistagmo espontneo o provocado mediante la observacin con gafas de Frenzel o, ms precisamente, por medio de unas cmaras infrarrojas de videonistagmoscopia, de las que se comercializan varios modelos.

EVALUACIN PRETERAPUTICA
Tiene una importancia capital. Representa el vnculo entre el mdico prescriptor, el kinesiterapeuta y el paciente. ste se presenta a la consulta con sus sntomas y con los resultados

de exploraciones vestibulares, a veces practicadas mucho tiempo atrs. Antes de cualquier rehabilitacin vestibular es imprescindible realizar una evaluacin otoneurolgica que eventualmente comprende un estudio por imgenes y establece un diagnstico lo ms preciso posible de la patologa en cuestin. Algunos autores sugirieron elaborar un documento de comunicacin entre el mdico prescriptor y el kinesiterapeuta. Este documento tendra la ventaja de considerar la evaluacin inicial de las deficiencias observadas, el protocolo teraputico prescrito (actos y tcnicas con su duracin) y una evaluacin evolutiva.
a

optocintico El reflejo optocintico se utiliza ampliamente en rehabilita-

Generador

cin vestibular. Se debe estimular el conjunto del campo con el paciente de pie. En condiciones ideales, ste debe situarse a una distancia mnima de 2 m de la pantalla o la pared sobre la que se proyectan las estimulaciones luminosas y la sala debe estar a oscuras. El generador de luz o planetario es una esfera metlica con agujeros perforados a una distancia de 7 129,39] sujeto a un sistema de tres ejes que permite combinar los desplazamientos de las fuentes luminosas en los tres planos del espacio. La velocidad de rotacin del planetario vara desde unos grados por segundo hasta 120/seg. La sesin no debe durar ms de 15 minutos.

visual,

Anamnesis

Mediante una anamnesis centrada en el sntoma del paciente, el mdico trata de precisar las caractersticas del vrtigo y/o de los trastornos del equilibrio, buscando la existencia de un factor desencadenante (en particular ciertos movimientos de la cabeza). Debe determinar asimismo la duracin de las crisis, los signos de acompañamiento, los episodios de inestabilidad intercrtica y la eventual presencia de signos visuales y/o oscilopsias asociadas.

Otorrinolaringologa

Rehabilitacin 1 vestibular
cuenta
i

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Mediante el uso de unas escalas especiales, se pueden evaluar los sntomas y su repercusin. De este modo, se consigue precisar mejor cules son las caractersticas de los trastornos en cada paciente y cmo repercuten en su vida diaria. Entre estas escalas existen unos cuestionarios de autoevaluacin y de heteroevaluacin. En los ltimos, el mdico cuantifica los sntomas tal y como el paciente los presenta en la

primera anamnesis. Los principales cuestionarios provienen de publicaciones anglosajonas. Algunos de ellos se refieren a la calidad de vida y a la minusvala provocada por los trastornos del equilibrio; otros, se hallan ms dirigidos hacia los sntomas y, por ltimo, existen cuestionarios que integran ambos tipos de informaciones. El Dizziness Handicap Inventory (DHI), uno de los cuestionarios ms utilizados, contiene 25 apartados en los que se evalan los aspectos funcional, emocional y fsico de los trastornos del equilibrio &dquo;1. El cuestionario Vestibular Disorders of Daily Living Scale (VADL) [10], desarrollado en pacientes que se hallaban en rehabilitacin vestibular, mide el impacto de los trastornos

Activities-specific Balance Confidence (ABC)

sobre las actividades de la vida diaria. El cuestionario toma en cuenta el temor a las cadas en las personas de edad avanzada [40]. Los tres exploran la minusvala ocasionada por los sntomas. Existen dos cuestionarios centrados en los sntomas y su intensidad: la Vertigo Symptom Scale (VSS) [421 y la escala European Evaluation of Vertigo (EEV) 123]. Esta ltima es una heteroevaluacin concebida recientemente en la que el mdico debe cuantificar entre 0 y 4 la aparicin de cinco sntomas durante la semana precedente: ilusin de movimiento, duracin de la ilusin, intolerancia al movimiento, signos neurovegetativos e inestabilidad. Los resultados se ilustran mediante una representacin grfica. Por ltimo, existen las llamadas escalas mixtas que renen a la vez informaciones sobre los sntomas y sobre su repercusin. Se destacan entre ellas: Uertigo, Dizziness, Imbalance Questionnaire (VDI) [26] y UCLA Dizziness Questionnaire (UCLA-DQ) [17]. Algunos cuestionarios han sido especficamente concebidos para la enfermedad de Mnire, como el Mnires DiseasePatient Oriented Severity Index (MD-POSI) [241 o las recomendaciones de la American Academy of ORL [11]. Se escoge una escala u otra segn las posibilidades de uso: adaptacin y validacin en la lengua local, consideracin de una cantidad suficiente de dimensiones para la patologa en cuestin, uso fcil y reproducible. Uno de los parmetros que sirven para apreciar la eficacia de la rehabilitacin vestibular es la repeticin de las evaluaciones a lo largo de todo el tratamiento.
t

un nistagmo fisiolgico (respuesta a un movimiento de cabeza o al simple hecho de sentarse en la butaca de examen). La maniobra de head shaking test, que consiste en sacudir pasivamente la cabeza del paciente mientras ste mantiene los ojos cerrados, a veces revela un nistagmo latente cuando los abre. La funcin otoltica se explora mediante el estudio de la contrarrotacin ocular al inclinar la cabeza. Solicitndole al paciente que incline la cabeza de lado (hacia uno de los hombros) a una velocidad inferior a 30/seg, el examinador observa un movimiento de contrarrotacin ocular, especialmente en videonistagmoscopia. Por otra parte, con esta misma tcnica se puede verificar, al final de la inclinacin de la cabeza, en reposo, que el ojo mantiene su posicin en contrarrotacin. Esta componente esttica de la contrarrotacin es de origen otoltico puro. Al volver a la posicin vertical, un movimiento de compensacin devuelve el globo ocular a su posicin de reposo. Efectuando la misma prueba del otro lado por inclinacin lateral hacia el otro hombro, se puede detectar una eventual asimetra, potencialmente de origen otoltico.

Evaluacin de las informaciones vestibulares

Las pruebas en butaca rotatoria a alta velocidad (400/seg) permiten medir las respuestas iniciales (variables de una persona a otra y segn la patologa en cuestin) y su evolucin en el tiempo. El movimiento de la butaca (aceleracin, velocidad de giro, detencin brusca) debe ser idntico en ambos sentidos. Durante las rotaciones, el paciente mantiene los ojos cerrados. Al detenerse el movimiento pueden efectuarse tres tipos de mediciones: solicitndole al paciente que abra los ojos y mire fijamente un blanco situado delante de l se puede medir el tiempo
-

necesario para que

blanco inmvil. Esta medida es subjetiva pero corresponde a la percepcin del paciente. Lo que se mide es el tiempo de fijacin para las rotaciones horaria y antihoraria; solicitndole al paciente que mantenga los ojos cerrados cuando se detiene la butaca, se cronometra la duracin de la sensacin de veccin circular posrotatoria (impresin de movimiento en sentido inverso); por ltimo, solicitndole al paciente que abra los ojos al detenerse la butaca, se mide la cantidad de sacudidas nistgmicas posrotatorias con gafas de Frenzel o videonistagvea ese

moscopio.
Estas tres pruebas se practican sucesivamente, en rotacin horaria y antihoraria. La prueba de impulso constituye un medio de evaluacin y seguimiento de la funcin ductal. El paciente est sentado en la butaca rotatoria, con los ojos abiertos. El observador mide el nmero de sacudidas nistgmicas en cuatro fases sucesivas: rotacin horaria de una amplitud de 180 a velocidad constante de 20/seg; observacin posrotatoria durante 10 segundos; rotacin antihoraria en las mismas condiciones que la rotacin horaria; perodo posrotatorio de 10 segundos. Esta prueba, desarrollada por autores como Smont y Courtat ~3~, se utiliza especialmente para controlar la evolucin de la compensacin central en algunas afecciones vestibulares perifricas.
-

Evaluacin

kinesiteraputica

Se evala la funcin global de equilibracin, considerando en cada paciente, por un lado, la presencia de signos vestibulares espontneos y, por otro, las funciones respectivas de las informaciones propioceptivas, vestibulares y visuales. Por ltimo, se estudia la organizacin neurosensorial global. Adems, el kinesiterapeuta evala la influencia de las patologas asociadas: neurolgicas, osteoarticulares, etc., particularmente en los pacientes de edad avanzada. Esta evaluacin kinesiteraputica se basa en pruebas derivadas de las que se utilizan en el examen diagnstico otoneurolgico de los trastornos del equilibrio. Su rasgo especfico son las estimulaciones vestibulares a velocidades superiores, que pueden alcanzar los 600/seg para los movimientos de la cabeza [211.

Evaluacin de las informaciones visuales

Bsqueda de signos vestibulares espontneos El nistagmo espontneo se busca con gafas de Frenzel o videonistagmoscopio, primero para la mirada de frente y luego para todas las posiciones de la mirada. Es preciso respetar un plazo de observacin mnimo a fin de no tomar en

El estudio de los movimientos oculares horizontales y verticales sirve para verificar la normalidad de la motricidad ocular. El kinesiterapeuta puede solicitar al paciente, por un lado, que siga los desplazamientos sinusoidales de un blanco en la barra de diodos y, por otro, utilizar un puntero peri3

~~~~w~.~r

mvrrcrmumryvwyu
se

mtrico para evaluar los movimientos de vergencia. Este puntero se desplaza con una velocidad del orden de los 40/seg, con una amplitud (para el ojo) de 40 respecto de la posicin central. Los movimientos voluntarios de seguimiento se estudian primero en visin monocular y luego en visin binocular. De esta ltima, que es la ms importante, se debe precisar: si es armoniosa, si existen sacudidas y si el seguimiento est alterado por un nistagmo espontneo. El estudio del seguimiento monocular aporta informaciones sobre la calidad de la agudeza visual de cada ojo (291. Evaluacin de las informaciones somatosensoriales Se puede buscar una desviacin segmentaria mediante las pruebas vestibuloespinales: pruebas de los ndices, de Romberg, de Fukuda y de la marcha en estrella. Para interpretarlas, se debe considerar la eventual asociacin de afecciones del aparato locomotor (gonartrosis, trastorno de la esttica de

lado

sano.

Con la rehabilitacin

trata de disminuir la res-

ble recuperacin del lado afectado ritis vestibulares).

puesta ms intensa (lado sano) mientras se detecta una posi-

(por ejemplo, en las neu-

Butaca rotatoria
La butaca gira en series de tres vueltas, a 400/seg, en el mismo sentido. La tolerancia al ejercicio vara de una persona a otra. Tambin vara la respuesta al tratamiento, es decir, la reduccin del nistagmo en fijacin posrotatoria. Deben tomarse en consideracin los eventuales trastornos que el paciente puede presentar entre dos sesiones de este tipo: sensaciones mal definidas de malestar y pesadez de la cabeza que, si son intensas, pueden llevar a modificar los ejercicios. A medida que se realizan ms sesiones, el nistagmo espontneo desaparece e, incluso, se invierte 1&dquo;. Cuando las respuestas se vuelven simtricas y muy francamente inferiores a 5 segundos en las series de diez vueltas, se suspende el tratamiento por butaca rotatoria. Deben considerarse las respuestas en veccin, que tambin deben ser simtricas para interrumpir el tratamiento. En ese caso, se vuelve a ver al paciente una semana ms tarde y, luego, al cabo de un mes para verificar la ausencia de sntomas. Cuando tras una serie de sesiones de rehabilitacin vestibular en butaca rotatoria persisten o recidivan las molestias, se indican las estimulaciones optocinticas.

origen neuromuscular, etc.).

Evaluacin de la

organizacin neurosensorial del paciente Esta evaluacin considera los resultados de las pruebas precedentes. Mediante la
con

plataforma de posturografa dinmica

posible medir de modo preciso las diferentes aferencias. Se utiliza para realizar protocolos de rehabilitacin neuromotora (desplazamientos de blancos que el paciente debe situar con ayuda de un cursor mientras desplaza su cuerpo en diferentes direcciones) o protocolos de rehabilitacin neurosensorial (paciente con los ojos cerrados
retrocontrol,
es

Estimulaciones

optocinticas

desplaza plataforma). Esta rehabilitacin neurosensorial tambin puede practicarse creando situaciones de conflicto sensorial: movimientos aleatorios sincrnicos y/o disociados de la plataforma y el ambiente visual.
se

mientras

la

Afecciones asociadas Se integran las diferentes patologas eventualmente asociadas a los trastornos del equilibrio (trastornos visuales, afecciones cardiovasculares, neurolgicas u osteoarticulares) que a veces limitan la posibilidad de ejecutar algunos ejercicios de rehabilitacin.

Indicaciones de la rehabilitacin vestibular

Las indicaciones de la rehabilitacin vestibular han ido amplindose progresivamente. Fuera del vrtigo posicional paroxstico benigno, que se trata mediante una maniobra liberatoria, el principio del tratamiento por rehabilitacin vestibular consiste en actuar sobre la respuesta vestibular para obtener una respuesta simtrica. Se debe considerar el carcter potencialmente evolutivo y fluctuante de las afecciones vestibulares, que puede llevar a adecuar las medidas

Se practican con el fin de reducir la influencia de la entrada visual y transferirla hacia la entrada somatosensorial. Dado que la butaca rotatoria utiliza principalmente las estimulaciones visuales, es preciso separar claramente ambos procedimientos en el tiempo a fin de evitar conflictos sensoriales. Por ello, el protocolo de rehabilitacin comprende estimulaciones optocinticas inicialmente horizontales a 40/seg (fig. 1). El kinesiterapeuta solicita al paciente que mire desfilar pasivamente los puntos luminosos en el muro que tiene delante. Al cabo de un plazo ms o menos breve aparece una desviacin postural ipsolateral con respecto a la direccin del estmulo. El examen de los ojos confirma la participacin del reflejo optocintico. La inversin del sentido del estmulo vuelve a la persona a la posicin vertical. Estudiando las reacciones provocadas por estmulos en diferentes direcciones (primero horizontales, despus verticales) se confirma de qu lado es ms marcada la desviacin postural. Luego la sesin se desarrolla por repeticin de los estmulos con el fin de obtener una disminucin de la desviacin postural. El tratamiento optocintico concluye una vez que el paciente se ha vuelto totalmente indiferente a los estmulos de cualquier velocidad y direccin. Si persisten sntomas, como puede ocurrir en las antiguas afecciones vestibulares unilaterales, se indica una rehabilitacin basada en la propiocepcin (preferiblemente con una plataforma dinmica con

retrocontrol).
MENIRE

teraputicas.
CASO PARTICULAR: ENFERMEDAD DE COMPROMISO VESTIBULAR UNILATERAL

Se trata de afecciones unilaterales sbitas (neuritis vestibulares, fracturas del peñasco) o progresivas (neurinomas del acstico y otros tumores del ngulo pontocerebeloso, antes o despus de la operacin). Mediante la rehabilitacin vestibular se procura lograr una compensacin central satisfactoria de este compromiso unilateral. Otras veces se trata de descompensaciones secundarias de una afeccin vestibular, a veces antigua, que hasta entonces estaba compensada. Al principio del tratamiento, la medida de referencia se obtiene en fijacin posrotatoria: la duracin del nistagmo que late del lado de la afeccin es ms breve que la del que late del

La rehabilitacin vestibular aplicada a la enfermedad de Mnire da lugar a numerosas preguntas. Se trata de una afeccin fluctuante, cuyos perfiles evolutivos varan de un paciente a otro. En lugar de una rehabilitacin propiamente

dicha se prefiere indicar medidas teraputicas adecuadas para los sntomas del paciente: vrtigos o inestabilidad [301. Los pacientes afectados presentan trastornos del equilibrio invalidantes aunque realicen correctamente un tratamiento mdico. En los estudios preteraputicos por lo comn se encuentra una hipovalencia de fijacin tras la rotacin del lado afectado y una respuesta en veccin circular superior del lado del odo afectado con respecto a la del otro lado.

1 Generador optocintico de

tipo planetario (Simpson

al, 1981).

et

2 Plataforma de posturografa dinmica.

Con el

trabajo

de rehabilitacin

se

procura reducir la

res-

puesta del odo sano para llevarla a un valor prximo e, incluso, inferior al del odo enfermo. Las rotaciones aumen-

progresivamente de tres a cinco, despus a siete y hasta diez vueltas, con los ojos cerrados y fijacin de la mirada al detener la butaca. Debe prestarse atencin a la manera en que los sntomas evolucionan y fluctan a lo largo de toda la rehabilitacin. Se desaconsejan las rotaciones a gran velocidad cerca de una crisis. Al cabo de 10 o 12 sesiones, por lo general, se logran respuestas inferiores a 5 segundos de ambos lados para rotaciones que pueden alcanzar diez vueltas. Esta disminucin de las respuestas en la butaca rotatoria es un testimonio del efecto que producen las sesiones de rehabilitacin, sabiendo que deben tomarse en cuenta otros parmetros, como la evolucin natural de la enfermedad y el efecto psicolgico potencialmente favorable de la rehabilitacin vestibular a raz de la relacin creada entre el paciente y el terapeuta. Mediante una estrecha colaboracin entre el mdico ORL y el kinesiterapeuta, y analizando cuidadosamente la evolucin de los sntomas y del nistagmo espontneo, se puede indicar una rehabilitacin vestibular adecuada para los pacientes que sufren de la enfermedad de Mnire.
tan

mire fijamente un puntero perimtrico. La velocidad de rotacin de la butaca se adecua a las respuestas observadas (sacudidas nistgmicas posrotatorias). Adems de estos movimientos de rotacin de la butaca pueden emplearse otros ejercicios de rehabilitacin: movimientos de flexin/extensin y de inclinaciones laterales de la cabeza mientras el paciente mira fijamente el puntero perimtrico, estimulaciones optocinticas e, incluso, si los trastornos persisten, rehabilitacin en plataforma dinmica retrocontrolada.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA

COMPROMISO VESTIBULAR BILATERAL

En las afecciones con arreflexia bilateral, sean ellas de origen txico, tumoral (neurinoma del acstico bilateral en la neurofibromatosis de tipo 2) o traumtico, corresponde emplear la rehabilitacin por estimulaciones optocinticas y no los ejercicios en butaca rotatoria, que resultan ineficaces. Se utiliza un estmulo complejo, de tipo rotatorio [34]. El procedimiento debe adecuarse a cada caso, empezando por estimulaciones laterales a 60/seg hasta obtener la que ocasione la mxima perturbacin en el paciente (veccin y desviacin postural). Se invierte el sentido de la estimulacin para posibilitar el reajuste postural y as sucesivamente hasta que el paciente permanezca inmvil durante la estimulacin. Luego se efecta el mismo protocolo para estimulaciones verticales que, a veces, son ms desestabilizantes, en particular en modo ascendente. Si los sntomas persisten, puede ser til utilizar la plataforma dinmica (fig. 2) o practicar ejercicios con la barra de diodos si el paciente se queja de

En las personas de edad avanzada, la rehabilitacin vestibular se inscribe dentro del marco ms amplio del tratamiento de los trastornos del equilibrio. Por lo tanto, sirve para prevenir los riesgos de cada y sus eventuales complicaciones traumticas como, por ejemplo, las fracturas del cuello del fmur que a veces comprometen el pronstico vital. En los

pacientes que sufren de una afeccin vestibular, el riesgo de

cada aumenta con la edad [15]. El examen inicial comprende una evaluacin funcional cuantificada (Tinetti test, timed get up and go test, etc.), evaluaciones de la visin, de la propiocepcin y del sistema motor postural y neurolgico, pruebas vestibulares y una evaluacin nutricional ~3~. El sndrome de omisin vestibular que describi Freyss i~l corresponde a una no-utilizacin del sistema vestibular por las personas de edad avanzada, acompañada de trastornos del equilibrio que pueden exacerbarse en ciertas circunstancias (sobre todo cuando se solicitan fuertemente las funciones visual o propioceptiva, que se hallan disminuidas). Se identific este sndrome en pacientes afectados por trastornos del equilibrio con resultados normales en la evaluacin otoneurolgica convencional (pruebas calricas, estudio de la oculomotricidad, potenciales provocados auditivos) pero con muy bajo score vestibular en el Equitest. La rehabilitacin vestibular con generador optocintico da buenos resultados utilizando estmulos horizontales, verticales o complejos. Se instala al paciente en el centro del cuarto oscuro y se proyectan los puntos luminosos en el suelo, el cielorraso y las paredes. Algunos autores indican un entrenamiento progresivo y adecuado para cada paciente, con diferentes tipos de ejerci5

oscilopsias.
AFECCIONES CENTRALES

Se caracterizan por las respuestas excesivas. En las pruebas calrica y rotatoria generalmente se observa una hiperreflexia que impide el uso de la butaca rotatoria a alta velocidad. Se aplican rotaciones a baja velocidad (de 45 a 90 de amplitud, a una velocidad de 60/seg) solicitndole al paciente que

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cios que ste practica en su domicilio (aprender a levantarse despus de una cada, ejercicios de marcha y de mejora de la motricidad y la estabilidad oculares) y en la sala de readaptacin (marcha sobre elementos de espuma, trampo-

Resultados de la rehabilitacin vestibular

Los resultados de la rehabilitacin vestibular dependen directamente de tres elementos: un diagnstico inicial preciso basado en una evaluacin funcional concordante, una tcnica de rehabilitacin adecuada y la evolucin de la patologa en cuestin, que puede variar de una persona a otra. El kinesiterapeuta aprecia la respuesta al tratamiento a lo largo de las sesiones, tanto con respecto a los sntomas que refiere el paciente como a los signos objetivos. La falta de respuesta puede llevar a poner en duda el diagnstico inicial y se debern realizar nuevamente los estudios otoneurolgicos. Los resultados se evalan sobre la base de parmetros subjetivos y objetivos. En un reciente anlisis de los datos referidos a este tema, Withney y Rossi [41] encontraron una gran cantidad de estudios publicados. Los mtodos de evaluacin de los resultados varan segn las publicaciones, que consideran los sntomas subjetivos, los signos observados (especialmente la persistencia de un nistagmo espontneo) o bien los scores obtenidos en los cuestionarios de evaluacin mencionados anteriormente. Cuando se trata de afecciones vestibulares unilaterales recientes (neuritis vestibular, neurinoma del acstico operado, enfermedad de Mnire, etc.) los resultados muestran una mejora funcional del 85 % de los casos tratados mediante rehabilitaciones vestibulares. Se obtienen resultados teraputicos semejantes en las afecciones vestibulares unilaterales que datan de mucho tiempo atrs (a veces varios años) y se hallan sujetas a descompensaciones secundarias. En los pacientes que sufren de una afeccin bilateral con ataxia, inestabilidad postural, etc., los resultados obtenidos muestran una mejora de la estabilidad y la locomocin. A veces las afecciones centrales estn menos sistematizadas. Ya se trate de trastornos del equilibrio como consecuencia de un traumatismo craneal, de un accidente vascular o incluso de una esclerosis en placas, la rehabilitacin vestibular puede proporcionar una mejora funcional. Sin embargo, sta es menos completa y se establece ms lentamente que en las afecciones perifricas. Por ltimo, en las personas de edad avanzada, la rehabilitacin vestibular se inscribe en el marco de un tratamiento multisensorial principalmente destinado a mejorar la propiocepcin. Uno de los marcadores clnicos de su eficacia es la disminucin del nmero de cadas.

ln, escalera, posturografa, etc.) [36,37J.

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO
BENIGNO (VPPB)

Para la mayora de los autores, el VPPB es la causa ms frecuente de vrtigos ll. Clnicamente se define como un vrtigo de breve duracin (unos segundos) desencadenado (en una misma persona) por un movimiento estereotipado que

generalmente comprende una puesta en decbito dorsal o lateral con la cabeza en hiperextensin. Se acompaña de un nistagmo que aparece con una latencia ms o menos larga (generalmente, unos segundos). El diagnstico se basa en la anamnesis, la ausencia de signos asociados, la respuesta a las maniobras de provocacin (el paciente repite el movimiento desencadenante, maniobra de Dix y Hallpike). En sentido
estricto, el tratamiento del VPPB no forma parte de la rehabilitacin vestibular puesto que casi siempre se trata de una maniobra teraputica nica. Por lo general, se trata de la forma del conducto semicircular posterior. La maniobra de provocacin desencadena un nistagmo getropo que late hacia el odo ms bajo, indicando el lado afectado. Puede existir una discordancia entre la intensidad de los sntomas que experimenta el paciente y la del nistagmo que observa el examinador. Una vez que se ha establecido clnicamente el diagnstico, se cuenta con varias

posibilidades teraputicas:
realizacin de la maniobra liberatoria de Smont ~3 321 tcnicas de habituacin: pueden emplearse cuando fracasa la maniobra liberatoria. Tambin se utilizan en los vrtigos posicionales que no son VPPB. Se basan en el principio de repetir los estmulos y reproducir las situaciones que desencadenan el vrtigo. Norr [251, Brandt y Daroff &dquo;.describieron unos protocolos que incluyen diversos movimientos de flexin y extensin, y la repeticin de las posiciones desencadenantes del VPPB con el fin de obtener la habituacin; la maniobra que describi Epley [141 comprende diferentes series de movimientos con hiperextensiones de la columna vertebral cervical. Las formas clnicas de VPPB son: VPPB del conducto horizontal: se describi a partir de 1985 [221. En algunos casos podra revelarse tras el tratamiento de un VPPB del conducto posterior [1.161. Se sospecha el diagnstico mediante la maniobra de Dix y Hallpike que desencadena un vrtigo a menudo violento y un nistagmo de tipo horizontal, getropo o agetropo. Existen diferentes
-

Conclusin
La rehabilitacin vestibular
es un

procedimiento teraputico

protocolos teraputicos;
VPPB bilaterales: su frecuencia, variable segn los autopuede llegar al 25 % de los casos [351. A menudo son de origen traumtico. Para diagnosticar y tratar los VPPB se necesita conocer estas formas clnicas y encontrar los sntomas y signos tpicos. Las
-

res,

con

diferentes modalidades teraputicas deben ser compatibles la edad del paciente y las patologas asociadas.

que se utiliza de modo sistemtico en las afecciones vestibulares perifricas y centrales. Gracias al mejor conocimiento de los mecanismos de compensacin de estas afecciones se ha confirmado la utilidad de las nuevas estrategias de equilibracin, favorecidas por una rehabilitacin adecuada. La eficacia de los tratamientos se basa en los datos clnicos (provenientes de la observacin de los signos de examen y los resultados de las diferentes pruebas) y en la evaluacin de la intensidad y la repercusin de los sntomas mediante el uso de cuestionarios y escalas de evaluacin.

Cualquier referencia
Elsevier

SAS, Paris,

a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bouccara tous droits rservs), Oto-rhino-Iaryngologie, 20-206-A-10, 2003, 8 p.

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