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Codo
Mueca
Hombro
Antebrazo
Bauer, R., Prof. Dr. Vorstand der Orthopadischen Universitatsklinik Innsbruck Baumgartner, R., Prof. Dr. Westfalische Wilhelms-Universitat Mnster Butschek, R., Dr. Orthopadische Universitatsklinik Innshruck Frischhut, B., Dr. Orthopadische Universitatsklinik Innsbruck Gschwend, N., Prof. Dr. Orthopadische Klinik Wilhelm Schnlthess Zrich Kerschbaumer, E, Prof. Dr. Leiter der Abteilung fur Rheumaorthopadie Orthopadische Universitatsklinik Frankhrt
Kohn, D., Prof. Dr. Universitatskliniken des Saarlandes Direktor der Orthopadischen Klinik und Poliklinik Hornburg Poisel, S., Prof. Dr. Iiistitut ir Anatomie der Universitat Innsbruck Scharizer, E., Dr. Heidelberg Simmen, B. R., Dr. Orthopadische Klinik Wilhelm Schulthess Zrich Winkelmann, W., Prof. Dr. Direktor, Zentrum fur Orthopadie Orthopadische Klinik der Universitat Mnster Zichner, L., Prof. Dr. Orthopadische Universitatsklinik Frankfurt
Prefacio
El primer atlas de esta serie "Vas de Abordaje e Infecciones" ha tenido una aceptacin espectacular en sus numerosas ediciones (espaol, ingls, alemn, francs, italiano, japons, etc..), debido, principalmente, a su novedosa presentacin de los procedimientos quirrgicos. En consecuencia, aadimos un libro ms a la serie basado en el mismo concepto: fabulosas ilustraciones a color junto con un conciso, pero preciso, texto. Sabemos que no es fcil editar una coleccin actualizada de procedimientos quirrgicos en una poca en la que las tcnicas quedan desfasadas en poco tiempo. Por ello, no se ha pretendido realizar una "enciclopedia" sobre Mano, Mueca, Antebrazo, Codo y Hombro, sino que los autores han presentado las tcnicas y procedimientos estandar ms utilizados. Este atlas se sustenta en la experiencia quirrgica de sus autores. Para facilitar su utilizacin, hemos agrupado las "vas de abordaje" en el primer capitulo. En los siguientes se presentan paso a paso las diferentes tcnicas, incluyendo sus indicaciones, riesgos y complicaciones. Esta frmula ayudar, especialmente, a los residentes a asimilar las diversas tcnicas, a la vez que facilitar su uso a los que ya las practiquen. Agradecemos la colaboracin de los autores, sin cuyas contribuciones no hubiera sido posible la realizacin de esta obra. Tambin, queremos hacer extensiva nuestra gratitud al Dr. G. Hauff, a A. Menge y al equipo de la editorial Thieme por su colaboracin y cualificado trabajo. Igualmente, damos las gracias a los artistas grficos, Prof. G. Spitzer, S. Cull, D. Fabian, Dr. S. Russo y H. Schimek, que coiivirtieron sus bocetos, obtenidos en el quirfano y en la mesa de diseccin, en excelentes ilustraciones. La diseccin de los cadveres se realiz eii el Instituto de Anatoma de la Universidad de Innsbruck, Austria, lo que debemos agradecer al Prof. W. Platzer. RUDOLF BAUER FRIDUN KERSCHBAUMER SEPP POlSEL
Vas de abordaje
Vas de abordaje
Escpula y clavcula
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin semisentada. Se le sita una almohadiila debajo del hombro y se cubre el brmo para poder moverlo libremente. Por razones estticas y para proteger los nervios supraclaviculares internos, la mejor direccin para practicar la incisin de la piel es la craneocaudal. La incisin para exponer el cuerpo de la clavcula se realiza aproximadamente por encima de su lnea media, mientras que la incisin para exponer la articulacin acromioclavicular es algo interna a la apfisis coracoides. Otras incisiones posibles son la supraclavicular o la infraclavicular (fig. 1.1). Tras la seccin del teiido subcutneo v la fascia, se disecan los colgajos de piel cn la suficiente amplitud y se separan (fig. 1.2). La vena ceflica se encuentra profundamente en el surco deltopectoral, cubierta por un tejido parecido a una fascia, y en esta fase de la diseccin no resulta lesionada.
Fig. 1.1 Va de abordaje de la clavcula y de la articulacin acromioclavicular Incisiones de la piel (lado izquierdo). Linea continua: va de abordaje de la articulacin acromiocla~icular. Linea discontinua: incisiones de la piel para la exposicin de la difisisd e la clavcula.
se reinsertan a la clavcula, con suturas peristicas. A continuacin se suturan el msculo cutneo del cuello, el subcutneo y la piel.
Peligros
Como consecuencia de !a retraccin dista1 del msculo deltoides a partir de la clavcula, la vena ceflica, que transcurre por el surco deltopectoral, puede resultar lesionada. Para exponer la porcin interna de la clavcula se recomienda realizar una diseccin subperistica cuidadosa, de modo que la vena subclavia subyacente se mantenga intacta.
Cierre de la incisin
Las porciones musculares desinsertadas (msculo dehoides, msculo pectoral mayor, msculo esternocleidomastoideo)
Nota
La exposicin del tercio medio de la dilisis de la clavcula requiere la desinsercin de la porcin clavicular de los msculos esternocleidomastoideo y pectora! mayor.
Escpula y clavcula
Fig. 1.2 Exposicin de la clavicula y la articulacin acr~mioclavicular tras disecar los colgalos de piel
1 Msculo trapecio
2 MSCU~ pectoral mayor
Fig. 1.3 Exposicin subperistica del extremo externo de la clavicula. artculacin acromioclav~cular y ligamentos coracoclav~cularestras la desinsercin del msculo deltoides.
1 Msculo deltoides
2 Msculo pectoral mayor 3 ~scuio subclavio 4 Clavcula 5 Peoctio 6 Acmion 7 Ap5fisis coracoides 8 Dism articular 9 LQmmto coracoacromial 10 Ligamentocomides i I ligarento trapezoidffi 12Verraceflica
Vas de abordaie
Va de abordaje de la articulacin esternoclavicular
Indicaciones principales
-
Artritis
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino o en posicin semi-sentada. La incisin de la piel, de aproximadamente 5 cm de largo, es curva por encima del tercio medio de la clavcula y del manubrio esternal (fig. 1.4). Tras seccionar el tejido subcutneo, se expone la cpsula, sobre la que se practica una abertura en forma de H (fig. 1.5).
3 Clavcula
Fig. 1.6 Situacin tras a apertura de la cpsula articular y la exposicin d e la articulacin esternoclavicular.
2 Msculo esternocleidomastoideo
Escpula y clavcula
Va de abordaje de la escpula
Indicaciones principales
- Tumores
-
Osteomielitis
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono con una almohadilla debajo del pecho. La incisin de la piel comienza ligeramente por debajo del ngulo inferior de la escpula, sigue aproximadamente un travs de dedo por dentro de su borde interno y luego se curva por encima de la espina de la escpula y contina hasta el acromion (fig. 1.7). Debe disecarse el colgajo externo de piel con la extensin necesaria para exponer la parte de la escpula afectada. Para exponer la fosa supraespinosa, se diseca la piel en direccin interna y proximal (figs. 1.7 y 1.8).
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4 Msculo deltoides
5 Espina de la escapula
Vas de abordaje
Exposicin de la escpula
En caso de que deba exponerse toda la cara posterior de la escpula, se desinserta primero el msculo trapecio a nivel de la espina de la escpula, en direccin lateromedial, hasta alcanzar el borde vertical. Se moviliza el msculo trapecio y se separa hasta el ngulo superior de la escpula, cuidando de no lesionar el nervio accesorio (fig. 1.9). La exposicin de la fosa infraespinosa comienza mediante la desinsercin del msculo deltoides de la espina de la escpula. A continuacin, comenzando a nivel del borde interno de sta, se desinsertan subpensticamente los msculos infraespinoso, redondo mayor y redondo menor. A nivel de la base de la espina de la escpula, debe mantenerse intacto el nervio supraescapular que pasa a travs de la misma. En el ngulo superior se desinsertan los msculos, elevador de la escpula y romboides menor cerca del hueso, para evitar la aparicin del hemorragias procedentes de la arteria escapular dorsal. Primero se desinserta el msculo romboides mayor y luego el msculo serrato anterior, tambin cerca del hueso, a lo largo del borde interno de la escpula. Para exponer la fosa supraespinosa, se diseca subperisticamente el msculo supraespinoso siguiendo una direccin de dentro afuera. Ms externamente, la diseccin debe mantener intactos el nervio supraescapular y la arteria supraescapular en la zona de la escotadura escapular (fig. 1.10). Para exponer la cara anterior de la escpula, se empuja sta en direccin lateral desde la herida con un garfio de hueso, de modo que puedan desinsertarse subperis-
Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta mediante la reinsercin de la musculatura al borde vertebral de la escpula y a la espina de la misma. Es recomendable emplear dos drenajes de Redn.
Peligros
El nervio supraescapular puede resultar lesionado si la diseccin de los msculos supraespinoso e infraespinoso en la parte externa no se realiza con el suficiente cuidado. La lesin del msculo trapecio en el ngulo superior puede afectar al nervio accesorio.
Fig. 1.9 Diseccin del msculo infraespinoso tras a desinsercin de o s msculos trapecio y deltoides.
2 Msculo romboides mayor 3 Msculo dorsal ancho 4 Msculo infraespinoso 5 Msculo deltokies 6 Espina de la escapula 7 Mscub supraespinoso
1 Msculo trapecio
Esc~uia v clavcula
Fig. 1.10 Exposicin de la cara posterior de a escpula tras la desinsercn subperistica de a musculatura. Detalle: exposicin del trayecto y ramas musculares del nervio supraescapular tras la desinsercin de los msculos supraespinoso e infraespinoso.
1 Miisculo traoecio
5 Msculo deltoides 6 Msculo supraespinoso 7 Espina de la escpula 8 Fosa infraespinosa 9 Fosa suoraesoinosa
Vas de abordaje
Fig. 1.11 Tras desinsertar los msculos trapecio, romboides y el msculo elevador de a escpula, se levanta la escpula con un garfio y se diseca el msculo subescapular.
Hombro
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin semisentado. Se le cubre el brazo para poder moverlo libremente durante la operacin,colocando una almohadilla debajo del hombro. Al comienzo de la operacin se pone el brazo en aduccin con el codo flexionado en ngulo recto y apoyado en el cuerpo del paciente. La incisin de la piel comienza a un travs de dedo por debajo de la clavcula a nivel de la apfisis coracoides y se contina siguiendo una ligera curva hacia el pliegue axilar (fig. 1.13). Tras la seccin del tejido subcutneo y de la fascia, se exponen la vena ceflica y el surco deltopectoral (fig. 1.14). Es recomendable seccionar el msculo deltoides a lo largo de sus fibras algo por fuera de la vena ceflica (proteccin de la vena, menor tendencia a presentar hemorragias). Tras la insercin de separadores romos se ve la fascia (fascia clavipectoral) que cubre la aponeurosis comn de la porcin corta del msculo bceps y el msculo coracobraquial, as como el msculo subescapular. A continuacin se secciona meticulosamente la fascia en direccin longitudinal paralelamente a las fibras de la porcin corta del msculo bceps (fig. 1.15). Se coloca el brazo en rotacin externa de modo que se visualicen el msculo subescapular y su transicin al tendn (fig. 1.16). El lmite inferior del msculo se distingue por los pequeos vasos que pasan por esta rea (fig. 1.17). No debe lesionarse la arteria circunfleja anterior, aunque las venas pueden seccionarse (fig. 1.19). Se pasa un clamp curvo, en direccin caudocraneal, por debajo de la porcin muscular del subescapular, y se sujeta la porcin muscular del subescapular con puntos de sostn. En los pacientes musculosos puede practicarse la osteotoma transversa de la punta de la apfisis coracoides, separando cuidadosamente en direccin media1 la porcin corta del msculo bceps y el msculo coracobraquial (jcuidado con el nervio musculocutneo!). A continuacin se Ueva a cabo la seccin del tendn del msculo subescapular trans\.ersalmente sobre el clamp (fig. 1.18).
Fig. 1.13
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Vas de abordaie
Fig. 1.15 Separacin del msculo deitodes por fuera de la vena cefalica. incisin de la fascia junto a la porcin corta del bceps.
1 Msculo deltoides 2 Vena cefiica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Porcin laroa del msculo bceps braquial 5 Apfisis cGacoides
Fig. 1.17 Exposicin del tendn del msculo subescapular Lned discontinua: osteotoma de la apfisis coracoides.
1 Mscub deltoides 2 Vena ceflica 3 Porcin corta del-msculo bceps braquial
4 Msculo subescaoular
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5 M:sc*los ruconno iicyor (iursa anl:.lu 6 A361 sis <:ora:o n t i 7 Awr a c rc~nf e n ir~~cr 01 y VCOJG c.x6 ics
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Hombro
Exposicin de la articulacin del hombro
Normalmente, el msculo subescapular puede disecarse fcilmente de la cpsula articular anterior (fig. 1.19). Se abre la cpsula de la articulacin a lo largo del labrum glenoideo, exponiendo la parte anterior de la cabeza humeral, el labrum glenoideo y el cuello de la escpula. Para mejorar la exposicin, puede insertarse un pequeo elevador de Hohmaiin puntiagudo en el cuello de la escpula (fig. 1.20). Para exponer la cavidad glenoidea, se inserta un separador humeral curvo especial por encima del borde posterior de la cavidad glenoidea de modo que la cabeza humeral quede a un lado (fig. 1.21).
Cierre de la incisin
La cpsula se cierra con el brazo en rotacin interna mediante la sutura de la cpsula articular y del tendn subescapular. En los casos de luxacin recidivante anterior del hombro, se inserta el msculo subescapular al periostio y a la vaina tendinosa de la porcin larga del bceps sobre el troqun. La punta de la apfisis coracoides se fija a la propia apfisis mediante dos suturas transseas. El cierre de la herida se completa segn la tcnica habitual.
Fig. 1.20 Exposicin de la articulacin del hombro abierta; se ha introducido un elevador de Hohrnann en el cuello de la escpula.
1 Msculo deltoides ZVena ceflica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Msculo subescapular 5 Apfisis coracoides 6 Cpsula articular de l a articulacin humeral 7 Cabeza del hmero 8 Rodete glenoideo
Peligros
El nervio axilar puede resultar lesionado en la zona del intersticio axilar externo. La traccin excesivamente eiirgica del garfio sobre la porcin corta del bceps o del msculo coracobraquial puede lesionar las ramas del nervio msculo-cutneo (vase la fig. 1.29).
Fig. 1.21 Exposicin de la cavidad glenoidea mediante la inser cin de un separador de cabeza humeral.
1 Msculo deitoides 2 Vena ceflica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Msculo subescapular 5 Apfisiscoracoides 6 Cpsula articular de la atticuiacin humeral 7 Cabeza del hmero 8 Rodete glenoideo 9 Cavidad glenoidea
1 Msculo deltoides
Vas de abordaje
Va de abordaje axilar de la articulacin del hombro
Indicaciones principales
- Luxacin anterior recidivante del hombro - Artrotoma de la articulacin del hombro - Movilizacin del receso axilar en el hombro congelado
Primera variante: Se busca el surco deltopectoral y se sigue el procedimiento de la va de abordaje anterior de la articulacin del hombro (vanse las figs. 1.14-1.21).Si es necesario, puede osteotomizarse la punta de la apfisis coracoides (fig. 1.23). Segunda variante: En los pacientes poco musculosos, se realiza la separacin roma del msculo pectoral mayor en direccin externa y hacia arriba, y ste puede seccionarse parcial o totalmente en la zona de su insercin en el brazo, desde el lado distal. En este caso no se realiza una diseccin tan extensa como en la primera variante (fig. 1.24). Si es necesario, tambin puede osteotomizarse la punta de la apfisis coracoides (fig. 1.25). Tras sujetar la porcin medial del msculo subescapular con puntos de sostn, se pasa un clamp curvo por debajo del mismo. Se pone el brazo en rotacin externa y se secciona el tendn transversalmente a la direccin de las fibras (fig. 1.26). Despus se secciona el segmento anterior de la cpsula articular del hombro (fig. 1.27). Para conseguir una mejor exposicin, puede insertarse un elevador de Hohmann medialmente al reborde glenoideo (fig. 1.28).
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo en la mayor abduccin posible (al menos de 90") y apoyado sobre una mesa. Debe cubrirse todo el brazo para poder moverlo libremente. Con ste pegado al cuerpo, se seala la porcin anterior de la incisin de la piel con un lpiz indeleble a medio centmetro por fuera del pliegue axilar anterior. A continuacin puede abducirse el brazo y se seala la incisin de la piel desde el pliegue axilar anterior hasta detrs, hacia el msculo dorsal ancho (fig. 1.22). La incisin no debe ser muy interna, dado que el msculo pectoral mayor obstaculiza excesivamente la visin. Debe disecarse extensamente el tejido subcutneo, particularmente en direccin externa y craneal, hasta la punta de la apfisis coracoides. De este modo el campo operatorio puede desplazarse varios centmetros hacia arriba con un separador.
Fig. 1.22 Via de abordaje axilar de la articulacin del hombro (lado derecho). Incisin de la piel.
Fig. 1.23 Primera variante de la via de abordaje. Retraccin proximal de la incisin de la piel y abordaje a travs del surco deltopectoral. En algunos casos puede que sea necesario practicar la osteotomia de la apfisis coracoides y seccionar en parte el msculo pectoral mayor.
1 Msculo deltoides 2 Vena ceflica 3 Msculo subescapular
bceps braquial
5 Msculo pectoral mayor 6 Apfisis coracoides 7 Tendn del msculo subescapiar 8 Arteria circuniieja ankxiw 9 Venas satlites
Hombro
Fig. 1.24 Segunda variante de a va de abordaje. Diseccin a nivel del borde inferior del msculo pectoral mayor.
1 Msculo pectoral mayor 7 Miisculo coracobraauial
Fig. 1.25 Con el brazo en abduccin, se separa en direccin externa el msculo pectoral mayor y se expone la articulacin entre este msculo y la porcin corta del bceps. Se secciona parcialmente el tendn del msculo pectoral mayor.
1 '4:sc.i o ucc:oral iriayor 2 \i1Lscii u s~bescap.lar 3 Porr i ~ curta n ue mi.%'. 3 ticeps LlrdqL a 4 Msculo coracobraquial 5 Apfisis coracoides
3 Paquete neurovasc~lar
Vas de abordaje
Situacin anatmica
En la figura L29 se ha extirpado parte de la claw'cula y el msculo subclavio subyacente y partes de la porcin corta del msculo bceps y del insculo coracobraquial, para conseguir una mejor exposicin del paquete neurovascular. Adems se han seccionado los orgenes o inserciones de los msculos deltoides y pectoral mayor y menor. Para obtener una visin ms clara, no se ha dibujado la vena ceflica. Obsrvese el trayecto del nervio musculocutneo y su relacin con los msculos bceps y coracobraquial, as como el trayecto del nervio axilar, el cual se ha levantado con un gancho.
Cierre de la incisin
Se cierra la cpsula y se sutura el tendn subescapular con el brazo en rotacin interna. A continuacin se realiza la reinsercin transsea de la punta de la apfisis coracoides y se inserta el tendn seccionado del msculo pectoral mayor.
Peligros
La traccin excesiva del separador pone en peligro el nervio musculocutneo. Debe seccionarse el msculo subescapular con el brazo en rotacin externa de modo que no se lesione el nervio axilar.
Nota
Esta va de abordaje es adecuada para el tratamiento de la luxacin recidivante del hombro en las mujeres. En los pacientes musculosos y en los procedimientos de reconstruccin importantes esta va de abordaje es menos til que la anterior, debido a la exposicin ms li~uitada.
5 Apfisis coracoides
Hombro
Fio. < 1.29 Situacin anatmica. Se han extirpado el tercio medio de la clavcula y dei msculo subclavio, as como partes de ia porcin v corta del bceos , , del msculo coracobraquial. con el fin de exponer e paquete neurovascular. 1 Msculo deltoides 2 Msculo pectoral mayor 3 Msculo pectorai menor 4 Porcin corta del msculo bceps braquial 5 Msculo coracobraquial 6 Msculo subclavio 7 Claiicula 8 Apfisis coracoides 9 Acromion 10 Cabeza del hrnero 11 Ligamento coracoacromial 12 Arteria axilar 13 Arteria toracoacromal 14 Rama Dectoral de la arteria acromiotoracica 18 Arteria circunfleja posterior 19 Arteria braquial 20 Arteria braquial profunda 21 Vena subclavia 22 Vena ceflica 23 Vena braquiai 24 Fasclculo lateral 25 Fascculo posterior 26 Arteria, vena y nervio supraescapular 27 Nervios pectorales 28 Nervio axlar 29 Nervio musculocutneo 30 Nervio radial 31 Nervio cubital 32 Nervio braquial cutneo interno 33 Nervio mediano
Vas de abordaje
Va de abordaje superior de la articulacin del hombro
Indicaciones principales
-
En el caso de que se desee obtener una exposicin ampliada del manguito rotador, puede resecarse la articulacin acromioclavicular junto con las partes seas adyacentes (fig. 1.33).
- Fracturas - Artroplastia
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin semisentada con el brazo cubierto para poder moverlo libremente. Se coloca una almohadilla debajo del hombro. Al comienzo de la operacin se pone el brazo en aduccin con el codo flexionadoen ngulo recto y se apoya sobre el cuerpo del propio paciente. La incisin de la piel se hace a 1 cm por fuera de la articulacin acromioclavicular y se dirige hacia el pliegue axilar anterior hasta un punto 5 cm distalmente al borde anterior del acromion. Si es necesario, la incisin puede extenderse en direccin posterior hasta aproximadamente 5 cm por debajo del borde del acromion. Para exponer la insercin del msculo deltoides, se diseca la piel en direccin media1 y lateral (figs. 1.30 y 1.31).A continuacin se osteotomiza una lmina sea del acromion, de aproximadamente 5 mm de ancho, y se separa en direccin lateral con las fibras del msculo deltoides. Estas se seccionan a nivel de la transicin entre los tercios antenor y medios hasta llegar a 5 cm del acromion en direccin caudal (fig. 1.32).
Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta de la forma habitual mediante la reinsercin transsea de la lmina acromial osteotamizada con material de sutura irreabsorbible (fig. 1.37). La porcin anterior del msculo deltoides se sutura a la fascia por encima del acromion.
Peligros
Una traccin demasiado enrgica del msculo deltoides en direccin externa puede lesionar el nervio axilar.
Fig. 1.30 Va de abordaje superior de la articulacin del hombro. Incisin de la piel (lado derecho).
Fig. 1.31 Tras la diseccin del colgajo externo de piel, se secciona el msculo deltoides entre o s tercios anterior y medio en un punto a 5 cm por fuera del acromion, desinsertndolo del acromion junto con una lmina de hueso.
1 Msculo deltoides 2 Acromion
Hombro
Fig. 1.32 Exposicin de la bolsa subdeltoidea, apfisis coracoides y ligamento coracoacromial.
1 Msculo deltoides
Fig. 1.33 La osteotoma del acromion puede practicarse a nivel de su borde externo (rojo). Por otro lado, puede resecarse la articulacin acromioclavicular (azul).
1 Acromion 2 Espina de la escpula 3 Faca supraespinosa
4 Apfisis coracoides
Fig. 1.34 Apertura de la bolsa subdeltoidea. Desinsercin parcial de la porcin anterior del msculo deltoideo de su insercin en el acromion (lnea discontinua).
1 Msculo deltoides
2 Acromion
3 Apfisis coracoides 4 Ligamento coracoacromial 5 Bolsa subdeltoidea 6 Cpsula articular de la articulacidn escapulohumerai
Vas de abordaje
Fig. 1.36 Exposicin del msculo supraespinoso y del troquin. Apertura de la vaina tendinosa de la porcin larga del tendn del bceps (brazo en rotacin externa).
1 Msculo deltoides 2 Msculo supraespinoso 3 Porcin larga del msculo bceps braquial 4 Acromion S Apfisis coracoides
Hombro
Va de abordaje transacromial, segn Debeyre y Patte
Indicaciones principales
- Lesiones del manguito rotador, principalmente en la
zona de los msculos supraespinoso e infixespinoso Artrodesis de la articulacin del hombro - Fracturas del troquiter
-
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono, con una almohadilla debajo del hombro. Se cubre el brazo para poder moverlo libremente, ponindolo sobre una mesa en una abduccin de aproximadamente 90". La incisin de la piel se comienza en el brazo a dos traveses de dedo distalmente al acromion y se curva en direccin posterior y aproximadamente un travs de dedo por encima de la espina de la escpula (fig. 1.38).
Fig. 1.38 Va de abordaje transacromial segn Debeyre y Patte (lnea continua) y va de abordaje segn Kessel y Gschwend (1:nea discontinua) (lado izquierdo).
Fig. 1.39 Incisin recta a travs de los msculos trapecio y deltoides; osteotoma del olcranon.
1 Msailo h p c i o
1 Msculo trapecio
2Msdodettoides
Vas d e abordaje
cuentra entre ellos, aproximadamente en la lnea de las fibras musculares (fig. 1.39). Es aconsejable comenzar la incisin por encima del msculo deltoides unos 4 cm distalmente al acromion y luego continuar en la misma direccin, para dividir el msculo trapecio. Se hace la diseccin roma de la superficie inferior del acromion con el dedo y luego se inserta un periosttomo siguiendo una direccin de dentro afuera (fig. 1.40). Bajo la proteccin de este periosttomo, se osteotomiza el acromion y se apartan los fragmentos con la ayuda de un distractor potente. Dado que las partes blandas se van apartando lentamente, el separador puede abrirse ms al cabo de 1-2 minutos (fig. 1.41). Tambin se secciona la bolsa subacromial en direccin longitudinal, con lo cual se expone el msculo supraespinoso. Si es necesario, puede seccionarse el ligamento coracoacromial (fig. 1.42), 10 que permite una mayor reparacin de la herida. Tras practicar la rotacin externa del brazo, pueden verse el tendn de la porcin larga del bceps y las porciones craneales del tendn subescapular. Con el brazo en rotacin interna y en aduccin, se visualizan todo el msculo supraespinoso y el tendn del msculo infraespinoso (fig. 1.43). En el caso de que sea necesario realizar la artrotoma, sta se har en direccin longitudinal entre los tendones supraespinoso y subescapular con el brazo en abduccin y en rotacin externa. La incisin se hace por delante de una estructura ligamentosa que une la apfisis coracoides con el tendn supraespinoso (ligamento coracohumeral).
Fig. 1.41 Exposicin del espacio subacromial tras la colocacin del separador.
1 Msculo trapecio 2 Msculo deltoides 3 Msculo supraespinoso 4 Acrornion
Fig. 1.42 Exposicin de las porcones anteriores del manguito rotador con el brazo en rotacin externa.
2 Msculo deltoides 3 Msculo supraespinoso 5 Acromion
~ ~
1 Msculo trapecio
5 Bolsa subacromial
Hombro
Cierre de la incisin
La aposicin se realiza de los dos fragmentos del acromion osteotomizado mediante dos suturas irreabsorbibles (alambre) transseas, y la musculatura se cierra con puntos en U
(fig. 1.44).
Nota
Esta va de abordaje proporciona la mejor visin de las partes superior y posterior del manguito rotador y permite el desplazamiento del msculo supraespinoso en las lesiones importantes del manguito rotador.
Fig. 1.43 Exposicin de las porciones posteriores del manguito rotador con el brazo en aduccin y rotacin interna.
1 Msculo trapecio 2 Msculo deltoides 3 Msculo supraespinoso 4 Msculo infraespinoso 5 W m acrornial de la clavcula 6 Aumm 7 Cpsula articular del hombro 8 LQamnto acrmicxoracoidw
1 Msculo trapecio
Vas de abordaje
Modificacin de Gschwend de la va de abordaje
La exposicin del manguito rotador mediante la divisin de las fibras musculares del trapecio y deltoides en los lados inacromiOn,propuesta por primera vez Y por Kessel, ha sido modificada por Gschwend. La operacin puede realizarse en posicin de decbito lateral o supino. La incisin de la piel sigue un trayecto paralelo a la va de abordaje de Debeyre, pero ms ventral, aproximadamente sobre la mitad del acromion. Se seccionan las fibras de los msculos trapecio y deltoides a 5 cm por encima y por fuera del acromion. En lugar de la osteotoma, se cincelan dos lminas seas de acromion, anterior y postenomente, L~~ msculos trapecio y deltoides estn unidos a estaslminas, por lo que la unidad funcional de estos planos musculares est asegurada (fig, 1.45).
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x
Hombro
Va de abordaje posterior de la articulacin del hombro
Indicaciones principales
-
Lesin del manguito rotador en la zona del msculo infraespinoso - Fracturas de la porcin posterior de la cavidad glenoidea - Artrodesis de la articulacin del hombro - Lesiones tumorales e inflamatorias en la zona del cuello de la escpula
Colocacin e incisin
Puede colocarse al paciente en posicin de decbito prono o lateral. Se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel forma un arco que va en direccin interna desde la parte posterior del acromion a lo largo de la parte inferior de la espina de la escpula y luego se curva dos o tres traveses de dedo en direccin caudal (fig. 1.46).
Fig. 1.46 Va de abordaje posterior de la articulacin del hom-
bro (lado izquierdo). Incisin de la piel (tambin puede hacerse decbito lateral).
Vas de abordaje
Fig. 1.48 Movilizacin en direccin dista1 del msculo deltoides y exposicin de los msculos infraespinoso y redondo menor D i seccin entre estos dos msculos a lo largo de la lnea de color.
1 M.isc.. o colro des
Fig. 1 . 4 9 Diseccin entre los msculos infraespinoso y redondo menor para exponer a cpsula articular.
1 Msculo deltoides 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor 4 Capsula articular del hombro 5 Rodete glenoideo
Hombro
Fig. 1.50 Exposicin de la cabeza del hrnero tras la apertura de la capsula articular.
.. . . .
Fig. 1.51 Exposicin de la articulacn con desinsercin del msculo infraespinoso. Se introdujo un separador de cabeza humeral para llegar a ia cavidad glenoidea. Obsrvese la direccn y el trayecto del nervio supraescapular.
1 Espina de la escpula
S Cabeza del hrnero 6 meria. vena y nervio supraescapular 7 Anastanosis con los vasos circunflejos & la escpula
Vas de abordaie
Situacin anatmica
(fig. 1.52) Para exponer la regin posterior del hombro, el msculo deltoides se ha desinsertado y separado en direccin externa de la espina de la escpula. Se ha seccionado lateralmente el msculo infraespino desplazndolo en direccin interna. Obsrvese la direccin y el trayecto de los nervios supraescapular y axilar, de la arteria circnnfleja posterior y del nervio radial con la arteria y vena braquiales profundas.
Peligros
El nervio axilar puede resultar lesionado como consecuencia de la excesiva presin del separador en la regin del msculo deltoides, por un lado, y durante la diseccin entre los msculos redondo menor y redondo mayor, por otro. En el ngulo superior de la herida, el nervio supraescapular, que recorre la base del acromion, puede resultar lesionado por la traccin excesiva del msculo infraespinoso.
Nota
En el caso de que sea necesaria una mayor exposicin del manuiiito rotador en direccin craneal v ventral, esta va de ..--..D-... abordaje puede extenderse en direccin ventral mediante la osteotoma del acromion cerca de su base, a la vez que se mantiene intacto el nervio supraescapular. La incisin de la piel tambin debe efectuarse del mismo modo.
~
Cierre de la incisin
El cierre de la cpsula y la sutura del tendn del msculo redondo menor se efecta con el brazo en rotacin externa. El espacio que hay entre los msculos redondo menor e infraespinoso no es necesario cerrarlo.
Fig. 1.52 Situacin anatmica. Para exponer los nervios supraescapular, axilar y radial se han desinsertado los msculos deltoides e infraespinoso.
1 Msculo trapecio 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor 4 Msculo deltoides 5 Porcin larga del msculo trceps braquial 6 Porcin interna del msculo trceps braquial 7 Porcin externa del rnsculoticeps braquial
9 Escpula 10 Hrnero
12Arteria supraescapular 13Arteria circunfleja de la escpula 14 Arteria circunfleja posterior 15 Artena y vena humerales profundas 16 Arteria braquial 17 Ne~io supraescapular 18 Newio &lar 19 Newio radial 20 Ramas musculares del nervio radial
Hombro
Va de abordaje anterior ampliada de la articulacin del hombro con exposicin del hmero proximal
Indicaciones principales
- Endoprtesis
-
Tumores
Colocacin e incisin
La incisin de la piel comienza sobre la articulacin acromioclavicular; pasa haciendo un arco en direccin distal por encima del surco deltopectoral y, en lnea con el trayecto del msculo deltoides, se curva en direccin externa unos tres traveses de dedo por encima del pliegue axilar. El final de la incisin puede ser proximal o distal a la insercin del msculo deltoides, dependiendo de las necesidades (fig. 1.53). Tras la diseccin de un colgajo externo de piel y de la incisin de la fascia, se distinguen la vena ceflica y el surco deltopectoral (fig. 1.54).
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Fig. 1.53Va de abordaje anterior de la porcin proximal del h ~ mero (lado izquierdo). Incisin de la piel.
Fig. 1.54 Incisin del msculo deltoides por fueradel surco deltopectoral.
2 Msculo deltoides 3 Fascia clavipectoral 4 Vena ceflica
1 Porcidn
Vas de abordaje
Exposicin de la articulacin del hombro y del hmero proximal
Se separa el msculo deltoides unos milmetros por fuera de la vena ceflica en la direccin longitudinal de las fibras y, con la ayuda de separadores romos, se separa en direccin externa. A continuacin se secciona este msculo de la forma ms conservadora posible, transversalmente a la direccin de las fibras a 1cm por debajo de la clavcula (fig. 1 . 5 5 ) . Debe evitarse lesionar la arteria acromiotorcica subyacente (vase la fig. 1 . 2 8 ) . Para conseguir una mejor exposicin del hmero, la insercin del msculo pectoral mayor puede seccionarse a nivel de la cresta del troquiter transversalmente a la direccin de las fibras (fig. 1 . 5 6 ) . Despus se secciona longitudinalmente la fascia subyacente que cubre la porcin corta del bceps y el hmero. Puede insertarse un elevador de Hohmann inmediatamente por encima de la insercin del msculo deltoides. Con la ayuda de un separador de Langenbeck, se separan en direccin interna la uorcin corta del bcem v el hmero. Puede insertarse un elevador de Hohmann inmediatamente por encima de la insercin del msculo deltoides. Con la ayuda de un separador de Langenbeck, se separan en direccin interna la porcin corta del bceps y el msculo coracobraquial (fig. 1 . 5 7 ) . Si es necesario, la cpsula articular puede abrirse por delante de forma anloga a la va de abordaje anterior descrita antes (vanse las figs. 1 . 1 8 1 . 2 1 ) .
Cierre de la incisin
El tendn del msculo pectoral mayor se reinserta en su origen. Tras la introduccin de un drenaje de Redn, se reinserta el msculo deltoides en su origen clavicular con puntos en U.
Peligros
El nervio axilar puede resultar lesionado externamente debido a la traccin demasiado enrgica, as como internamente, donde puede verse en el intersticio entre el msculo subescapular y la insercin de los msculos dorsal ancho y redondo mayor (fig. 1 . 5 7 ) . En consecuencia, no debe colocarse ningn separador en esta zona.
. -
Fig. 1.55 Exposicin de la cabeza del hmero. Seccin del msculo pectoral mayor a nivel de su insercin en el brazo. clavicuiar del msculo pectoral mayor 2 Msculo deltoides 3 Porcidn corta del msculo bceps braquial 4 Porcin larga del ms'culo bceps braquial 5 Apfisis coracoides
6 Troquin 7 Troquiter 8 Ligamento acromiocoracoideo
1 Porcin
Fig. 1.56 Exposicin de la cabeza del hmero y de la porcin prox~maldel mismo. Incisin de la fascia paralela a las fibras de la porcin corta del bceps a lo largo de la lnea discontinua.
1 Porcidn clavicular del msculo pectoral
2 Msculo deltoides 3 Porcin corta del msculo bceps
mayor
4 Porcin larga del msculo bceps braquial 5 Awfisiscoracoides 6 ~;o~un 7 Troquiter 8 Ligamento acromiocoracoideo
braquial
Hombro
Fig. 1.57 Exposicin ampliada del tercio proximal del hmero mediante a separacin en direccin interna de la porcn corta del msculo bceps y separacin en direccin externa del msculo deltoides.
1 Porcin ciavicular del msculo pectoral mayor 2 Msculo deltoides
3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Porcin larga del msculo biceps braquial 5 Tendn del msculo dorsal ancho 6 Msculo subescapular 7 Apfisis coracoides 8 Troqun 9 Troquiter 10 Lioamento acromiocoracoideo 11 V ~ S O Scircunflejos posteriork 12 Nervio axilar 13 Vasos circunflejos anteriores
Vas de abordaje
Hmero
Se han descrito 4 vas de abordaje del hmero: posterior, anterior, externa e interna. La eleccin de cualquiera de ellas depende de la localizacin d e la lesin sea o de partes blandas y de la naturaleza de la intervencin quirrgica planificada.
Colocacin e incisin
Existen 3 posiciones posibles para esta va de abordaje: 1. Posicin de decbito prono con el brazo en aduccin. 2. Decbito prono con el brazo en abduccin apoyado sobre un soporte. 3. En decbito lateral con el brazo en aduccin. Nosotros preferimos colocar al paciente en posicin de decbito prono con el brazo en aduccin, dado que en esta posicin tanto la musculatura como los nervios y vasos estn relajados. Adems, cuando el brazo se encuentra en abduccin, tambin hay tendencia a la rotacin externa. La incisin de la piel comienza a tres traveses de dedo por debajo del acromion y contina hasta la punta de olcranon (fig. 1.58). Tras la seccin del tejido subcutneo, se divide la fascia del brazo en direccin distal, comenzando a nivel del borde inferior del msculo deltoides, entre las porciones larga y externa del msculo trceps (fig. 1.59). Utilizando el dedo ndice, se realiza la diseccin roma del espacio que se encuentra entre las porciones larga y exter-
Esta va de abordaje es adecuada para la exposicin de los dos tercios distales del hmero. Con esta va la colocacin de una placa de osteosntesis puede realizarse fcilmente.
Fig. 1.58 Va de abordaje posterior del hmero (lado izquierdo). Incisin de la piel.
Fig. 1.59 Divisin de la fascia distalmente al borde inferior del msculo deltoides.
1 Porcin larga del msculo
del msculo triceps braquial 3 Msculo deltoides 4 Neivio cutneo superoexterno del brazo 5 Neivio cutneo posterior del brazo
2 Porcin externa
trceps braquial
Hmero
na del msculo trceps. Tan pronto como la diseccin roma de los vientres musculares deje de ser factible, se levantan stos con el dedo a nivel de su punto de unin (fig. 1.60). Con la ayuda de un bistur, se prosigue la seccin meticulosa de la musculatura en direccin distal. Tras la seccin de las dos porciones superficiales del msculo trceps, en el fondo del campo quirrgico quedan expuestos el nervio radial, que sigue un trayecto de proximal y media1 a distal y lateral, y la arteria braquial profunda. Se encinta el paquete neurovascular y se separa en direccin externa mediante una traccin cuidadosa (fig. 1.61).
Vas de abordaje
Fig. 1.61 Exposicin y diseccin del nervio radiai y de la arteria braquial profunda. Incisin recta de a porcin interna del rnsculo trceps del brazo (lnea de color).
1 Porcin larga del msculo trceps braquial 2 Porcin externa del msculo triceps braquial 3 Porcin interna del msculo trceps braquial
4 Msculo deltoides
Hmero
Exposicin del nervio radial
Si se desea exponer el nervio radial, se seccionan con unas tijeras, y en direccin distal, el tabique intermuscular externo junto con el resto de la porcin interna adherente del msculo trceps, lo que permite la clara visualizacin del nervio facial (fig. 1.63).
Situacin anatmica
La cara posterior del hmero est cubierta por una capa superficial y una profunda del msculo trceps. La primera est compuesta por las porcidnes larga y externa del msculo triceps, que se unen a nivel distal en la insercin tendinosa comn. Distalmente al surco del nervio radial, casi toda la cara dorsal del brazo est cubierta por la porcin interna del msculo tnceps. El nervio radial y la arteria braquial profunda acompaante siguen un trayecto en direccin posterior en el surco del nervio radial y atraviesan el tabique intermuscular externo, Iiacia la cara flexora del brazo (fig. 1.64). En la figura 1.65 se muestra un corte transversal de la va de abordaje dorsal.
Fig. 1.63 Liberacin posterior del nervio radial. Seccin del tabique intermuscular externo y de una pequena porcin de la cabeza interna del msculo trceps.
2 Porcin interna del msculo trlceps braquial 3 Arteria y vena braquiaies profundas 4 Nervio radial
Fig. 1.64 Situacin anatmica de las caras interna y posterior del hmero junto con el nervio radial. Se ha seccionado la porcon el fin de obtener una mecin externa del msculo trce~s jor exposicin del nervio radiai. Obsrvese tambin la posicin v el travecto del nervio cubital v de la arteria braauial internamente l msculo trceps braqu;al.
1 Porcin larga del msculo trceps braquial 2 Porcin externa del msculo trceps braquial 3 Porcin interna del msculo trceps braquial
4Tendn del msculo dorsal ancho 5 Msculo braquial 6 Msculo supinador largo 7 Arteria y vena braquiales profundas 8 Arteria y vena braquiales 9 Nervio radial 10 Nenno cubital 11 DA&% humeral
Vas de abordaje
Cierre de la incisin
La herida se cierra por los planos mediante la sutura del msculo trceps.
Peligros
Si se diseca el hmero de forma extraperistica, pueden lesionarse el nervio radial en el lado externo y el nervio cubital en el lado interno distal (fig. 1.64). Antes de cortar la porcin interna profunda del msculo tnceps, debe tenerse cuidado de no lesionar las ramas musculares que parten del nervio radial. En la regin proximal de la herida deben mantenerse intactas las ramas cutneas que emergen a nivel del extremo distal del msculo deltoides.
Fig. 1.65 Situacin anatmica. Corte esquemtico a travs de a oorcin oroximal del brazo. Las flechas indican las vas de abbrdale pbsterior y externa (brazo derecho, visin desde el lado proximai)
1 Msculo bceps braquial
2 Msculo braquial 3 Hmero
,A----
4 Porcin externa del msculo trlceps braquial 5 Porcin larga del msculo trlceps braquial 6 Porcin interna del msculo trceps braquial 7 Tabique intermuscular externo 8 Tabiaue intermuscuiar interno 9 ~rteria humeral y venas satlites 10 Vena basilica 11 Arteria y vena colateraies internas superiores 12 Arteria y vena braquiales profundas 13 Nervio musculocutneo 14 Nervio mediano 15 Nervio cubital 16 Nervio braquial cutneo interno 17 Nervio radial
Hrnero
Va de abordaje anterior del hmero
Indicaciones principales
-
La va anterior est considerada como la va de abordaje estndar para la exposicin de los tercios proximal y medio de la difisis humeral. Debido a la forma del hmero, la colocacin de una placa de osteosntesis no puede llevarse a cabo tan fcilmente desde el lado anterior como desde el lado posterior. Generalmente, se puede colocar una placa por la cara externa, en cuyo caso deben desinsertarse las inserciones u orgenes de los msculos deltoides y braquial.
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con una almohadilla debajo del hombro y con el brazo en aduccin
(fig. 1.66). En algunos casos, el brazo tambin puede colocarse en abduccin sobre un soporte. La incisin de la piel comienza por debajo de la punia de la apfisis coracoides, contina en direccin distal junto al surco deltopectoral en el lado externo del msculo bceps y termina medialmente a nivel del codo. Tras seccionar el tejido subcutneo, se divide la fascia en direccin distal por encima del surco deltopectoral y por fuera del msculo bceps. El msculo deltoides y la vena ceflica se disecan hacia fuera (fig. 1.67). A continuacin se busca la insercin humeral del msculo pectoral mayor. Para obtener una exposicin clara del hmero, es til desinsertar temporalmente el tendn del msculo pectoral mayor (fig. 1.68). Tras la colocacin de puntas de sostn, puede seccionarse el tendn por encima de una sonda acanalada o un clamp curvo. Sin embargo, la seccin del tendn no es absolutamente necesaria; el hmero tambin puede exponerse subpensticamente en el lado externo de la insercin del tendn.
Fig. 1.66 Va de abordaje anterior del hmero (lado izquierdo). Incisin de la piel.
Vas de abordaje
Fig. 1.68 Seccin del tendn del msculo pectoral mayor.
2 Mscuio pectoral mayor 3 Mscub deltoides
4 Vena ceflica
Fg. 1.69 Retraccn externa del msculo deltoides y division del mscuio braquial hasta el perostio del hmero (lnea discontinua). Se ha mantenido intacto e tendn que inserta el msculo pectoral mayor en el hueso con el fin de reinsertarlo posteriormente.
2 Msculo aectoral mavor
Fig. 1.70 Situacin tras la exposicin subperistica del hmero en los tercios medio y proximal de a difisis.
2 Msculo biceps braquial 3 Msculo braquial
4 Msculo deltoides 5 Difisis humeral 6 Vasos circunflejos anteriores del hmero 7 Vena ceflica 8 Nervio cutneo externo del antebrazo
subperisticamente. En lugar de elevadores de Hohmann, deben colocarse separadores de Langenbeck en el lado externo del hueso, por debajo de la insercin del msculo deltoides, de modo que pueda protegerse el nervio radial (fig. 1.70). Si es necesario, esta va de abordaje tambin puede utilizarse para abrir por delante la cpsula de la articulacin del hombro (vase Va de abordaje anterior de la articulacin del hombro, figs. 1.16-1.18).
debe ser moderada, de modo que no se lesione el nervio musculocutneo. Si es necesario, se puede disecar y encintar el nervio mediano, que es el que se encuenta ms cerca de la superficie. Debajo estn la arteria y la vena braquial y, ms al fondo, el nervio cubital (fig. 1.72). Tambin puede exponerse el nervio radial en la regin superior del campo quirrgico.
Vas d e abordaje
Fig. 1.71 Exposicin del paquete neurovascular por dentro de los msculos bceps y coracobraquial.
1 M scu o pr(:ioral maqur 2 Mdscu o nlcev! oraq.. a
Fig. 1.72 Situacin tras el encintado de los nervios mediano y cubital. Exposicin de la arteria y vena braquiales y de los nervios radial y musculocutneo.
1 Msculo pectoral mayor
2 Msculo bceps braquial 3 Msculo coracobraquial 6 Neivio rnusculoCUtnw 7 Neivio mediano 8 Neivio radial 9 Neivio cubital 10 Neivio braquial cutaneo interno
Fig. 1.73 Divisin de los msculos braquial y trceps para exponer el nervio radial.
1Msculo bceps braquial 2 Msculo braquial 3 Msculo delloides 4 Vena cefiica
5 Nervio radial 6 N e M o c u t n e o ~ d e I ~
Hmero
Situacin anatmica
L a figura 1.75 representa e l trayecto del nervio muscnlocutneo v su relacin con los msculos bceps, coracobraquial y braquial. Obsrvese e l trayecto de l a arteria braquial junto con e l nervio mediano, de l a arteria braquial profunda con e l nervio radial y de l a arteria colateral cubital superior con e l nervio cubital, detrs del tabique intermuscular interno.
Fig. 1.75 Situacin anatmica de las caras anterior e interna del brazo. Obsrvese la direccin y el trayecto del nervio rnuscuoal mscuio trceps y posterior al tabique iiiterrnuscular interno. 1 .~ Mtsciilo . . -bceos braouial 2 Msculo braquial ' 3 Msculo coracobraquial 4 Pwcm interna dei msculotrceps braquial 5 Porcidn larga del msculo trCepS braquial 6 Msculo dorsal ancho 7 Msculo pectoral mayor 8 Pwcin comn del msculo flexor 9 Msculo supinador largo 10 Artaia braquial 1 1ArteM braquid profunda
~
12 Arteria radial 13 Arteria colateral interna superior 14 Vena baslica 15 Vena braquial 16 Nervio braquial cutneo interno 17 Nervio radial 18 Nervio Cubitd 19 Nervio mediano 20 Newio musculocutneo 21 Nervio cutineo externo del antebrazo 22 Tabique intermuscular interno
Vas d e abordaje
Va de abordaje externa del hmero
La va de abordaje externa permite abordar el tercio medio de la difisjs humeral.
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posiciii de decbito supino. Se pone el brazo al lado del cuerpo y, si es necesario, sobre un soporte. El brazo tambin puede ponerse eri abduccin y sobre una mesa. La incisin de la piel comienza a 2 traveses de dedo por encima de la iiisercin del msculo deltoides y sigue externamente hacia el codo hasta el vientre palpable del msculo supinador largo (fig. 1.76). Tras la seccin de la fascia, se disecan el plano que hay entre el msculo braquial, por un lado, y los msculos trceps (proximal) y supinador largo (distal), por otro (figs. 1.77 y 1.78). Antes de exponer el hueso, se busca el nervio radial en el ngulo distal del campo entre las fibras de los msculos braquial y supinador largo. Segn Henry, esto es ms fcil levantando hacia atrs los planos musculares entre los dos pulgares (fig. 1.79).
Indicaciones principales
- Fracturas - Seudoartrosis - Tumores - Procesos inflamatorios - Exposicin del nervio radial
Fig 1.76 Va de abordaje lateral del hrnero (lado derecho). Incisin de la piel.
Fig. 1.77 Divisin de la fascia entre los msculos braquial, trceps y supinador largo.
1 Msculo trceps braquial
2 Msculo braquial 3 Msculo supinador largo
Hmero
Fig. 1.78 Diseccin de plano entre los msculos braquial, irceps y supinador largo (surco bicipital externo).
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo braquial 3 Msculo supinador largo
Extensin de la incisin
La incisin puede extenderse en direccin distal para exponer la porcin anterior del tercio distal del hmero y la articulacin del codo, prosiguiendo a lo largo del msculo supinador largo, hasta el pliegue de flexin del codo.
Cierre de la incisin
Tras la adaptacin sin tensin del msculo braquial al tabique intermuscular externo, no son necesarias ms suturas musculares.
Fig. 1.79 Exposicin del nervio radial entre los msculos bra-
Peligros
Los separadores de Hohmann deben insertarse en la zona distal del campo quirrgico posteriormente al nervio radial de modo que no se lesione el nervio como consecuencia de una excesiva compresin.
Vas de abordaje
5 Msculo radial
Fig. 1.81 Diseccin subperistica del tercio medio y dista1 del hmero con el codo flexionado y el antebrazo en supinacin.
Hmero
Va de abordaje interna del hmero
La va de abordaje interna permite exponer el tercio medio de la difisis.
Indicaciones principales
-
Fracturas Seudoartrosis Lesiones del paquete neurovascular Reintervencin cuando el estado de la piel en la cara externa es deficiente
Ampliacin de la va de abordaje
La incisin puede extenderse en direccin distal con el fin de exponer el epicndilo interno del hmero y la articulacin del codo desde el lado interno.
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina, con el brazo en abduccin de 90' y apoyado sobre un soporte. La incisin de la piel es recta desde el pliegue axilar anterior a nivel del borde inferior del msculo pectoral mayor hasta el epicndilo interno del hmero (fig. 1.82). Tras seccionar el tejido subcutneo, se secciona la fascia del brazo en el lado flexor del tabique intermuscular interno (fig. 1.83). Se identifica y se diseca el nervio cnbital situado posteriormente, cortando el tabique en direccin ligeramente distal (fig. 1.84).
Fig. 1.82 Va de abordaje interna del hrnero (lado izquierdo). Incisin de la piel.
I1
Fig. 1.83 Divisin de la fascia a nivel del borde posterior del msculo bceps (surco bicipital interno, lnea discontinua).
1 W s w b braquial .RU-lar
Vas de abordaie
Fig. 1.84 Identificacin del newio cubital.
Fig. 1.85 Ligadura y seccin de los vasos de trayecto transversal anteriores al tabique interrnuscular interno. Incisin peristica entre los msculos trceps y braquia a lo largo de la lnea discontinua. 1 Msculo bceps braquial
2 Porcin nterna del rnscuo trceps
braquial
3 Porcin larga del msculo trceps
braquial
4 Msculo braquial 5 Tabique intermuscuiar interno
6 Vena medana del codo
~ ~~
7 Vena basilca 8 Vena braquial 9 Nervio mediano 10 Nervio cubital 11 Nervio braquial cutneo interno
Fig. 1.86 Exposicin subperistica de la cara interna de la difisis humeral. 1 Mscuio bceps braquial 2 Msculo trceps braquial 3 Porcin interna del rnscuio branoial 4 ?r&5n larga del msculo trlceps braquial 5 Msculo braquial 6 Tabique intermuscular interno 7 Arteria brauuial 8 Vena braquial 9 Vena medana del codo
13 Hrnero
Hmero
Situacin anatmica
(fig. 1.87) En el corte transverso se muestran esquemticamente las vas de abordaje interna, externa y posterior de los tercios medios y dista1 del hmero. En las vas de abordaje interna y externa se expone el hueso en el lado ventral del tabique intermuscular, separando en direccin posterior los nervios cubital y radial.
Cierre de la incisin
El msculo braquial se adopta al tabique intermuscular interno. Por lo dems, el cierre se efecta segn la forma convencional.
---14
Fig. 1.87 Situacin anatmica. El corte esquemtico entre los tercios medio y dista del brazo muestra las vas de abordaje interna, externa y posterior (flechas)(brazo derecho, visin proximal).
1 M:sc..o n ceps I)raq-ia 2 M:sc.. 2 o'aqu.a 3 M.sc-o s..pitiauur argc 4 N4sc.o trceps urriq.a 5 Aricr as hraq.. a cs ) \enas sale G Arie' a co iern c 4 0la nrer or
tcs
7 Arteria y vena claterales internas superiores 8 Arteria colateral radial 9 Vena basllica 10 Vena cefalica 11 Nervio mediano 12 Nervio braquial cutneo interno 13 Nervio cubital 14 Nervio radial
Vas de abordaie
Codo
Se han descrito 4 vas de abordaje de la articulacin del codo: la va de abordaje posterior con 4 variantes, la va externa, la va interna y la va anterior. En las operaciones importantes de la articulacin del codo. la va de abordaje posterior es la ms apropiada, dado que permite acceder a toda la cara posterior de la articulacin. En las operaciones de menor importancia, puede emplearse la va de abordaje anterior.
articular y Eractnras del olcranon Luxacin del codo Sinovectoma Contractura del codo en extensin
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono con una almohadilla debajo del pecho. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente, y se pone en abduccin sobre una mesa lateral pequea o sobre un soporte de brazo. La mesa que acta de soporte no debe ser demasiado larga, de modo que pueda flexionarse el codo en ngulo recto durante la operacin. La incisin de la piel comienza 10 cm proximalmente al olcranon y se curva por el lado radial hasta un punto situado 10 cm distalmente de su punta a nivel del borde posterior del cbito (fig. 1.88). Se diseca el colgajo de piel con el tejido subcutneo del lado cubital hasta el surco del nervio cubital. Se secciona la fascia, siguiendo una direccin distal, por encima del nervio cubital, y se encinta dicho nervio. Se hace una incisin en forma de V en el tendn del msculo trceps, con la punta de dicha V aproximadamente a 8 cm por encima de la punta del olcranon. En la porcin proximal, la seccin puede realizarse con el bistur elctrico, mientras que el aislamiento del colgajo musculotendinoso a nivel de su base es mejor hacerlo con tijeras (fig. m). Se sujeta el colgajo musculotendinoso con un punto de sostn y se diseca en direccin distal lo suficiente como para que se vean aproximadamente 2 cm de la punta del dcranon (fig. L90).
Fig. 1.88 Va de abordaje posterior de la articulacin del cxxb (lado derecho). Incisin & la piel
Fig. 1.89 Seccin de la fascia sobre e nervio cubital y exposicin de este ltimo. Incisin en forma de V del tendn del rnsculo trceps con base lo ms ancha posible.
1 Msculo trlceps braquial 2 Olcranon
Fig. 1.90 Diseccin en direccin dista1 del colgajo rnusculotendinoso sobre a punta del olcranon y exposicin de la cara posterior de la cpsula articular.
1 Msculo trceps braquial 2 Olcranon
3 Nervio cubital
Vas de abordaje
Exposicin y apertura de la articulacin del codo
Se flexiona la articulacin del codo unos 90" sobre el borde de la mesa, con lo que las porciones posteriores de la cpsula puede11 verse con facilidad. Para conseguir una mejor exposicin, debe abrirse la cpsula con una incisin en forma de H (fig. 1.91). La diseccin de la cpsula de la articulacin en direccin proximal y distal permite ver la trclea del hmero y la porcin intraarticular del olcranon (fig. 1.92). Si se tiene que exponer la articulacin humerorradial y el extremo proximal del cbito (arhoplastia, luxacin de la cabeza del radio), se desinserta del cbito el msculo ancneo, separndolo en direccin radial. Se desinserta la cpsula articular subyacente en el mismo plano que la musculatura, de modo que puedan exponerse con claridad el cndilo del hmero, la cabeza y el ligamento anular del radio (fig. 1.93). Si es necesario, puede seccionarse el ligamento anular del radio, y el msculo supinador puede desinsertarse del cbito, colocando el antebrazo en pronacin (fig. 1.94).
Cierre de la incisin
El colgajo de msculo ancneo-cpsula se reinserta en el cbito con suturas de periostio, y despus se sutura de nuevo el colgajo musculotendinoso del trceps. En caso necesario, la incisin en V permite realizar una plastia en V-Y (contractura en extensin del codo).
Peligros
En esta va de abordaje siempre es necesario exponer el nervio cubital, dado que de no hacerlo podra resultar lesionado al exponer el epicndilo del hmero. La desinsercin del cbito del msculo supinador debe realizarse con el antebrazo en pronacin, de modo que no se lesione la rama profunda del nervio radial.
Ampliacin de la va de abordaje
Si es necesario, esta va de abordaje puede ampliarse en direccin distal (vase Va de abordaje de las partes proximales del radio y del cbito, segn Boyd, pg. 73). El hmero puede exponerse en direccin proximal hasta la mitad de la difisis, mediante la divisin del msculo trceps en la lnea media.
Fig. 1.91 Apertura de a parte posterior de la cpsula articular con el codo flexionado en angulo recto.
1 Msculo trceDs braauial 2 Olcranon 3 Fosa olecraniana 4 Nervlo cubital
Fig. 1.92 Exposicin de la trclea del hrnero y del olcranon con la cpsula articular abierta. Una mayor fiexin aumenta la exposicn de la trclea del hmero.
2 Olcranon 3 Trclea humeral 4 Cndilo humeral 5 Cpsula articular del cubitd
1 Msculo trceps
6 Ne~io cubital
Codo
Fig. 1.93 Exposicin de la articulacin humerocubital mediante la desinsercin del cbito del msculo ancneo e incisin de la cpsula articular.
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo ancneo 3 Msculo supinador corto 4 Epicndiio 5 Cndilo del hmero 6 Cabeza del radio 7 Cbito 8 Ligamento anular del radio 9 Cpsula anicular cubital
Vas de abordaje
Va de abordaje posterior de la articulacin del codo con divisin recta del msculo trceps
Indicaciones principales
Las indicaciones son las mismas que para la va de abordaje descrita en la pgina 52, excepto para la contractura en extensin de la articulacin del codo.
Colocacin e incisin
La colocacin y la incisin son las mismas que para la va de abordaje posterior estndar de la articulacin del codo (fig. 1.95). Tras la disecciii y movilizacin del colgajo cubital de piel-tejido subcutneo, se secciona el tendn comn del msculo tnceps con un bistur elctrico en su zona media y en direccin distal, comenzando 10 cm por encima de la punta del olcranon. La incisin puede rodear el olcranon por el lado radial. Si tambin tiene que exponerse la parte interna de la articulacin, es recomendable hacer una incisin media (fig. 1.96; vase tambin la fig. 1.98). Fig. 1.95 Va de abordaje posterior de la artculacin del codo con divisin recta del rnsculo trceps (lado izquierdo). Incisin de la piel.
-.
Q +
Fig. 1.96 Divisin media del tendn del msculo trceps y prolongacin disial a lo largo de la lnea dorsorradial o de la lnea media.
1 Msculo triceps braquial ?Msculo ancneo 3 Bolsa subcutnea del olcranon
Codo
Exposicin de la articulacin del codo
Se disecan en direccin radial y en el mismo plano el colgajo msculo-peristico. compuesto por el tendn del msculo trceps, el periostio y el msculo ancneo. La incisin de la cpsula puede ser recta o en fonna de T (fig. 1.97). El extremo distal del hmero se expone subperisticamente y proximal a los epicndilos colocando dos separadores de Hohmann por debajo.
Fig. 1.97 Tras la seccin del tendn del msculo triceps y la desinsercin del msculo ancneo de s u insercin en el cbito. se abre la cpsula articular. A continuacin, se expone subperisticamente la metfisis distal del hmero, despus de o cual se colocan elevadores de Hohmann.
2 Msculo ancneo 3 Bolsa subcutnea del olcranon 4 Difisis liurneral 5 Cndilo del hmero 6 .Fosa olecraniana -~
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Fig. 1.98 Exposicin ampliada de la articulacin dei codo desde la cara posterior. Se han desinsertado en un solo plano el msculo trceps y la musculatura del antebrazo. Con el codo fiexionado, tambin se ve con claridad la parte interna de la articulacin.
1 Epicndilo 2 Ewitrclea 3 cabeza del radio
5 Periontin
Vas de abordaje
Va de abordaje posterior de la articulacin del codo con osteotoma del olcranon
Para exponer la articulacin del codo a travs de una osteotoma del olcranon, lo primero que debe hacerse es liberar y separar cuidadosamente el nervio cubital (fig. 1.99). Con el codo flexionado en ngulo recto, se diseca el lmite dista1 del msculo trceps y luego se seala el lugar de la osteotoma en el olcranon con un escoplo, a unos 2 cm, distalmente a la punta del mismo. Tras hacer una incisin del tendn del msculo trceps, se perfora un agujero en el cbito como preparacin de la osteosntesis. Despus se realiza la osteotoma del olcranon (fig. 1.100). A continuacin se disecan en direccin proximal el tendn del msculo trceps con la punta del olcranon y la parte posterior adherida de la cpsula articular, de modo que se vea bien la trclea del hmero. Una mayor flexin del codo y la apertura de la cpsula en direccin cubital y radial permite exponer toda la circunferencia de la trclea. Se reinserta el olcranon con un tornillo para hueso esponjoso o mediante un cerclaje a compresin (fig. 1.101).
Fig. 1.99 Apertura de ia articulacin del codo desde detrs con osteotoma del olcranon. Perforacin de un orificiopara la sntesis con un torniilo esponjoso. Exposicin del nervio cubital y osteotoma del olcranon 2 cm distalmente e la punta del mismo.
1 Msculo trceps braqual 2 Msculo ancneo 3 Bolsa subcutnea del olcrano" 4 Nervio cubital
Fig. 1.100 Exposicin de a trclea del hmero tras la diseccin de tendn del msculo trceps junto con la punta del olcranon y apertura de a cpsula articular.
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo ancneo 3 Fosa olecraniana 4 Eocndilo
5 ~iclea humeral 6 Olcranon
Codo
Fig. 1.101 Reinsercin de la punta del olcranon mediante un tornillo de compresin. En o s huesos porticos es recomendable realizar osteosntesis con un cerclaje a compresin.
2 Traclea humeral
1 Eoitrclea
radio
Cierre de la incisin
Tras dividir en lnea recta el tendn del msculo trceps, se sutura el plano muscular con material irreabsorbible. En la va de abordaje en la que se hace la osteotoma del olcranon, se sutura el trceps con el msculo ancneo-en el lado radial. En el lado cubital, basta con algunas suturas de adaptacin, dado que en este lugar no se haba desinsertado ningn msculo.
Nota
La va de abordaje posterior con seccin en lnea recta del tendn del msculo trceps es la ms rpida y no da lugar a trastornos de la inervacin, ni de la irrigacin del tendn del msculo trceps. La va de abordaje con seccin en forma de V del tendn del msculo trceps est considerada como la va de abordaje estndar, pero da lugar a la denervacin y a la reduccin de la irrigacin del colgajo de msculo trceps en forma de V La va de abordaje mediante osteotoma del olcranon ha sido empleada frecuentemente en el pasado, pero solamente debe emplearse en aquellos casos en que deba exponerse toda la circunferencia de la trclea humeral (fracturas intraarticulares).
Peligros
La va de abordaje con divisin recta del tendn del msculo trceps no suele presentar ningn problema. Si es necesano exponer la epitrclea del hmero, es recomendable disecar el nervio cubital para protegerlo de la presin del separador. La seccin completa de la punta del olcranon con sierra elctrica puede ocasionar lesiones cartilaginosas. En consecuencia, los ltimos milmetros deben seccionarse cuidadosamente con un ostetomo. En el caso de existir un hueso portico y una cavidad medular ancha, la sntesis con un tornillo de hueso esponjoso no es adecuada. En consecuencia, en estos casos se recomienda especialmente realizar la sntesis mediante un cerclaje a compresin.
Vas de abordaje
Va de abordaje externa de la articulacin del codo
Indicaciones principales
- Extraccin de cuerpos libres articulares - Osteocondritis disecante
-
bremente y pueda apoyarse sobre el cuerpo del paciente o sobre una mesa lateral pequea (fig. 1.102). La incisin de la piel comienza a tres traveses de dedo proximalmente al epicndilo del hmero y se curva sobre la cabeza del radio
11
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Sinovectoma Procesos infiamatorios - Fracturas del epicndilo - Fracturas y luxaciones de la cabeza del radio
1
1
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con una almohadilla debajo del hombro. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo de modo que se pueda mover li-
Fig. 1.102 Va de abordaje externa de la articulacin del codo (lado izquierdo). Incisin de a piel: puede hacerse tanto una incisin rectinea como en forma de S.
Fig. 1.103 Incisin entre el msculo cubital posteror y el msculo ancneo para exponer las partes posteriores de la articulacion. Incisin entre ei mscuio extensor de los dedos y los msculos radiales externos. con el fin de exponer la cara anterior de a articulacin.
2 Msculo extensor comn de los dedos 3 Msculo cubital posterior
54
Codo
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Fia. 1.104 ADertura de las porciones posteriores de la cpsula azcular a ; 1 largo de la lnea discontinua inferior. (La segunda lnea corresponde a la va de abordaje a las partes anteriores de la articulacin.)
3 Msculo cubital posterior 4 Msculo ancneo 5 Tendn del msculo trceps braquial 6 Epicndilo 7 Cabeza del radio
Fig. 1.105 Exposicin de la cabeza del radio, cndilo del hmero, olcranon y fosa olecraniana. No se ha desinsertado el ligamento radial colateral.
1 Primer msculo radial externo
2 Msculo extensor comn de los dedos
3 Msculo cubital posterior 4 Msculo supinador corto 5 Msculo ancneo f i Miisciilotrceos braauial 7 cabeza del radio 8 Cuello del radio 9 Olcranon 10 Epicndilo 11 Ligamento anular del radio
Vas de abordaje
Fg. 1.106 Con el codo fexonado, se seccionan los msculos radiales externos y se abren las porciones anteriores de la articulacin.
1 Msculo supinador largo 2 Primer msculo radial externo 3 Msculo supinador corto 4 Msculo extensor comn de los dedos 5 Msculo cubital posterior 6 Mdsculo anconeo 7 Msculo trceps braquial
9 cndilo d i 10 Epicndio
8 Cabeza
Codo
Fig. 1.107 Va de abordaje externa ampliada. Tras realizar la incisin entre el msculo cubital posterior y el msculo ancneo. se abre la cpsula y se desinserta el ligamento radial colateral a nivel del epicndilo del hmero. La musculatura no debe desinsertarse ms de un travs de dedo por encima del epicndilo del hmero (,nervioradial!).
4 Msculo ancneo 5 Msculo triceps braquial 6 Cabeza del radio (permetroartcular del radio) 7 Carilia artcular 8 Cndilo hurnerai R Eocndilo del hrnero
57
Vas de abordaje
Cierre de la incisin
El origen del ligamento radial colateral debe insertarse en el epicndilo con suturas transseas. Tambien debe suturarse el ligamento anular del radio. La musculatura extensora del antebrazo se une con el msculo trceps o con el msculo ancneo (fig. 1.109).
Fig. 1.109 En esta posicin quedan expuestas todas las partes de la articulacin (vase la fig. 1.108). E cierre de la herida se efecta mediante la reinsercin transsea del ligamento radial colateral y la sutura del ligamento anular.
1 Msculo supinador largo 2 Msculo cubitai posterior
Peligros
Cuando se ampla la va de abordaje externa con la desinsercin del ligamento colateral, el nervio radial o sus ramas pueden resultar lesionadas en dos puntos: proximalmente durante la desinsercin de los msculos radiales del antebrazo (msculo radial primero externo y msculos supinadores) y distalmente en la zona del msculo supinador, si no se ha desprendido ste del cbito junto al hueso, con el antebrazo en pronacin.
13 Epicndilo 14 Fosa coronoidea 15 Arteria y vena colaterales radiales 16 Nervio cutneo posterior del antebrazo
4 Msculo ancneo 5 Msculo trceps braquiai 6 Cabeza del radio 7 Carilla articular 8 Cuello del radio 9 Apfsis coronoides 10 Olcranon 11 Trclea humeral 12 Cndilo del hmero
Codo
Va de abordaje interna de la articulacin del codo
Indicaciones principales
- Extraccin de cuerpos libres articulares - Sinovectoma - Fracturas de la epitrclea - Sndrome del desfiladero cubital - Alargamiento de los msculos flexores en la parlisis
verlo libremente, se abduce y se coloca sobre un soporte lateral. El cirujano se sienta en el lado axilar del brazo. La incisin de la piel puede curvarse por delante o por detrs de la epitrclea del hmero y tiene una longitud de 10 cm (fig.
cerebral
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder mo-
Fig. 1.110 Va de abordaje interna de la articulacin del codo (lado izquierdo). La incisin de la piel puede hacerse por delante o por detrs de la epitrclea.
Fig. 1.111 Tras la diseccin del colgajo de la piel y del tejido subcutneo sin lesionar los nervios cutneos, se secciona la fascia por encima del nervio cubital.
2 MOsculo pronador redondo 3 Msculo palmar mayor 4 Msculo palmar menor
1 Msculo braquial
6 Mscuio trceps braquial 7 Tabique intermuscular interno 8 Epitrclea 9 Nervio cubital 10 Nervio braquia cutneo interno
Vas d e abordaje
Fig. 1.112 Exposicin y encintado del nervio cubita Situacin tras la divisin de la aponeurosis en forma de vela que se encuentra entre los oraenes humeral y cubita del msculo cubital anterior.
1 MSculo braqu1a1
Surco ~ ~ ~ ~ , " $ " 9 d Epitrclea O del nervio cubital 10 4 palmar ~menor~ ~ ~~~i~ lcubital~ 11 Nervio braquial cutneo interno 5 Msculo cubital anterior 12 Ramas musculares del nervio cubital 6 Msculo triceps braqual
3~
~~~~~~~
Ampliacin de la va de abordaje
La ampliacin proximal de la va de abordaje para exponer la epfisis distal del hmero puede obtenerse mediante la diseccin subperistica de los msculos braquial y trceps. La prolongacin distal de esta va de abordaje no es posible debido a la inervacin de los msculos flexores del antebrazo por los nervios mediano y cubital.
Cierre de la incisin
La epitrclea se fija con un tornillo de hueso esponjoso.
Fig. 1.113 Tras la separacin del nervio cubital, s e perfaam orificioy se practica la osteotoma de la epitrclea.
1 Msculo braquial 2 Msculo pronador redondo 3 Msculo palmar mayor 4 Msculo palmar menor 5 MSCUIO cubi a n t -
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7 Tabique i n t -
6 t " 4 s w b ~ ~ ilemo
9NervaakaaI ~~~ervatma@~amieoapr! ; no
Codo
Peligros
Una movilizacin excesiva en direccin dista1 de los msculos flexores del antebrazo desinsertados con la punta epitrclea puede dar lugar a la denervacin parcial de la musculatura flexora del antebrazo debido a la hiperextensin y rotura de las ramas motoras. Debe evitarse la traccin excesiva sobre el nervio cubital. Para no lesionar el nervio mediano, no debe colocarse ningn separador en la cara anterior del msculo braquial.
Nota
En el caso de que sea necesaria una transposicin anterior de nervio cubital, debe movilizarse el grupo de msculos
Dexores del antebrazo algo ms distalmente de lo mostrado en la figura 1.114. Tras el cierre de la cpsula interna de la articulacin puede transponerse el nervio cubital entre la cara anterior de la cpsula articular y los msculos flexores del antebrazo. Despus se reinserta al hmero la punta de la epitrclea.
Fig. 1.114 Exposicn desde e lado interno de a artculacin del codo seccionada, tras la osteotoma de la epitrclea del hmero
1 Msculo paimar mayor 2 Msculo palmar menor 3 Msculo cubital anterior 4 Msculo trlceps braquiai
6 Trclea humeral 7 Olcranon 8 Apfisis coronodes 9 Cpsula articular del codo 10 Nervio cubital
5 Epitrclea
Vas de abordaje
Va de abordaje anterior de la articulacin del codo
Indicaciones principales
- Artrlisis en las contracturas en flexin - Extraccin de cuerpos libres articulares - Roturas del tendn del bceps - Sndrome de compresin del nervio radial
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo de modo que se pueda mover libremente, colocndolo en abduccin sobre un soporte. Se extiende el codo y se supina el antebrazo.
La incisin en S comienza en el surco que hay entre los msculos braquial y supinador largo, y se prolonga distalmente al pliegue de la flexiii del codo (fig. 1.115). La exposicin de la fascia requiere la ligadura de varias venas de trayecto transversal (fig. 1.116). Debe evitarse lesionar el nervio cutneo externo del antebrazo (rama cutnea del nervio musculocutneo). Tras la exposicin del nervio, se secciona completamente la fascia en direccin longitudinal, y se distingue el plano que se encuentra entre el msculo supinador largo y el msculo braquial. La separacin de ambos msculos permite ver el nervio radial con su divisin en rama superficial y rama profunda. La arteria radial recurrente con sus ramas se encuentra en la regin central del campo quirrgico. Este vaso debe identificarse, ligarse y seccionarse (fig. 1.117). A continuacin puede exponerse, con la ayuda de separadores, el espacio que se encuentra entre los flexores del antebrazo en el lado interno y los extensores en el externo.
Fig. 1.H5 Va de abordaje anterior de la articulacin del codo (lado derecho). Incisin de la piel.
Fig. 1.116 Ligadura y seccin de las venas subcutneas, exposicin del nervio cutneo externo del antebrazo y seccin de la fascia a lo largo de la lnea discontinua.
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4 Vena ceflica
Codo
Fig. 1.117 Exposicin del nervio radial entre los msculos braquial y supinador largo.
1 Msculo supinador largo
2 Msculo biceps braquial 3 Msculo braquial 4 Arteria y vena recurrentes
radiales anteriores
5 Vena cefica 6 Vena basllica 7 Nervio cutneo externo del antebrazo 8 Ne~io radial 9 Ramas profundas del nervo radial 10 Ramas superficiales del nervio radial
Fig. 1.118 Tras la ligadura de la arteria recurrente radial y a supinaci6n del antebrazo, se desinserta el msculo supinador de la tuberosidad radial y se abre la cpsula articular (lnea de color)
1 Msculo bceps braquiai 2 Aponeurosis dei msculo bceps braquial
10 Vena ceilica 11 Vena baslica 12 Nervio cutneo externo del antebrazo 13 Nervio radial 14 . .Ramas . - . . - . r - nrofiindas del nervo radial 15 Ramas supericiales del nervio radial 16 Ramas musculares del nervio radial 17 Msculo supinador corto
~ ~~~
Vas de abordaje
Exposicin anterior de la articulacin
Con el antebrazo en supinacin mxima, se secciona la bolsa bicipitorradial a nivel de la insercin del tendn del msculo bceps en l a tuberosidad radial. Entonces se desinserta el msculo supinador lo ms cubitalmente posible y se abren en direccin longitudinal el ligamento anular del radio y la cpsula articular (fig.1.118).Para obtener una mejor exposicin, puede introducirse un separador de Langenbeck debaj o del msculo braquial al mismo tiempo que se flexiona li-
geramente la articulacin (fig. LlN). Se pasa un elevador de Hohmann pequeo debajo de la cabeza del radio. A s pueden verse claramente el cndilo del hmero, la porcin radial de la trclea del hmero, la cabeza y el cuello del radio.
Flg. 1.119 Exposicin del cndilo del hrnero y del extremo proximal del radio con la articulacin abierta y fexonada. 1 MOsculo bceps braquial
2 Anoneuross del msculo bceas braaual
3 ~endn del msculo biceps biaquial 4 Mijsciiln hrnniiial ,- -~ 5 MUsculo supinador largo 6 Msculo proiiador redondo 7 Msculo suptnador corto 8 Cpsula articular del codo 9 Trclea hurnerai 10 Cndilo del humera 11 Cabeza del radio 12 Apfisis coronodes del cbito 13 Vasos radiales 14 Nervio cutneo externo del antebrazo 15 Ramas superficiales del nervio radal
Codo
Va de abordaje ampliada con seccin del msculo braquial anterior
En las contracturas en flexin de la articulacin del codo, en ocasiones es necesario seccionar el msculo braquial. E n estos casos, deben identificarse y separarse en direccin interna la arteria braquial y el nervio mediano. Se expone el msculo braquial a nivel de su unin musculotendinosa y se pasa un clamp curvo por debajo del mismo desde la cara externa. Se hace una incisin en forma de V en la parte tendinosa (fig. 1.120) y se secciona el tendn. A continuacin puede seccionarse transversalmente la cpsula articular que se encuentra debajo de dicho tendn. De este modo suele obtenerse una extensin completa del codo. Entonces la trclea del hmero y la apfisis coronoides quedan bien expuestas (fig. 1.121).
Fig. 1.120 Tras la exposicin y separacin de la arteria braquial y del nervio mediano, se secciona el tendn del msculo braquial y se abre la cpsula articular (lnea discontinua).
4 Msculo braouial
Fig. 1.121 Exposicin de la trclea del hmero y de la apfisis coronoides iras la seccin del tendn del mscuio braquial.
1 Msculo bceps braquial 2 Amneurosis del msculo biceDs braauial 3~kdn del msculo bceps braquial 4 Msculo braquial 5 Msculo supinador largo 6 Msailo pronador redondo
7 Msculo supinador cono 8 Cpsula articular del codo 9 Cndilo del hornero 10 Trbclea humeral 11 Fosa radial 12 Fosa coronoidea
13 Cabeza del radio 14 Apfisiscoronoides del cbito 15 Vasos radiales y nervio mediano 16 Nervio cutneo externo del antebrazo 17 Ramas superficiaies del nervio radial
Vas de abordaje
Situacin anatmica
(fig. 1.122) Se representa el trayecto de la arteria radial y del nervio mediano en el lado flexor del codo y del antebrazo. Para conseguir una mejor exposicin de las ramas musculares del nervio mediano se ha desinsertado del radio la porcin humeral del msculo pronador redondo y el msculo flexor superficial de los dedos. Una variacin a destacar es la existencia de un origen humeral del msculo flexor largo del pulgar y su relacin con el nervio mediano. La relacin del nervio mediano con los diversos planos de la musculatura flexora del antebrazo muestra tambin las posibles localizaciones de sndromes de compresin proximales del nervio mediano.
Cierre de la incisin
Con la va de abordaje ampliada, se sutura el tendn del msculo braquial en posicin extendida mediante una reconstruccin en V-Y. Se cierra la cpsula articular y se reinserta el msculo supinador.
Peligros
La rama profunda del nervio radial puede resultar lesionada si la desinsercin del cuello del radio del msculo supinador no se hace directamente sobre la tuberosidad radial con el antebrazo en supinacin. La rama cutnea del nervio musculocutneo (nervio cutneo externo del antebrazo) puede resultar lesionada al seccionar la fascia, por lo que siempre debe identificarse y exponerse. En la va de abordaje ampliada, la arteria braquial y el nervio mediano deben exponerse y separarse antes de la seccin del msculo braquial con el fin de no lesionar dichas estrncturas.
Fia. - 1.122 Situacin anatmica. Obsrvese la posicin y el tra: e i i : ' > s nicu ; i i i : y 5.5 tamis mr<i(:..rtesSC I:I :le;r!ii-~i..:ilc) 'a3 O I 11 (.: 21- r -mcea ?(! t??.;sco 2rot :ir10 redondo y el msculo flexor superficial de los dedos
I
4 Msculo fiexor largo del pulgar 5 Cabeza humeral del msculo flexor largo del pulgar (variante) 6 Msculo pronador redondo 7 Msculo pronador cuadrado 8 Msculo biceps braquial 9 Msculo supinador largo 10 Msculo braquial 11 Mscub cubital anterior 13 Arteria humeral y venas satlites 14 Arteria radial y venas satlites 15Arteria cubital y venas satlites 16 Nervio mediano 17 Vasos y nervios interdseos anteriores del antebrazo
12 Msculo palmar menor
Antebrazo
Indicaciones principales
-
Fracturas del radio Luxacin de la cabeza del radio Rotura del tendn del msculo bceps Tumores
direccin interna (fig. l.W). A nivelproximal, se expone el nervio radial entre el msculo braquial y el msculo supinador largo. Para llegar a la porcin proximal del radio tiene que exponerse, ligarse y seccionarse la arteria radial recurrente. Se supina el antebrazo y se secciona la bolsa bicipitorradial a nivel de la tuberosidad radial y se expone el extremo proximal del radio a nivel de la insercin del tendn del msculo bceps. Luego se separa subperisticamente en direccin lateral el msculo supinador junto con la rama profunda del nervio radial. Para ampliar la incisin, en direccin proximal y distal se sigue la lnea discontinua que aparece en la figura 1.124. Si es posible, el msculo pronador redondo no debe desinsertarse.
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con el antebrazo en abduccin y sobre una mesa lateral. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel comienza a un travs de mano por encima del pliegue de flexin del codo, entre el tendn palpable del msculo bceps y los msculos extensores del antebrazo. La incisin se arquea sobre la articulacin del codo y contina en direccin distal hasta la apfisis estiloides del radio (fig. 1.123). Tras la seccin de la piel, las venas de trayecto transversal se cortan y se ligan. Al seccionar la fascia, el nervio cutneo externo del antebrazo debe mantenerse intacto y separarse en direccin interna. A continuacin se expone el tendn del msculo bceps en su lado externo y se corta la fascia en direccin distal a lo largo del trayecto del msculo supinador largo. A continuacin el msculo se separa en direccin externa, mientras se hace lo mismo con los msculos flexores del antebrazo en
Fig. 1.123 Va de abordaje anterior del radio, segn Henry (lado derecho). Incisin de la piel.
Vas de abordaje
Fig. 1.124 Tras seccionar la faSc/a, y sin lesionar el nervio cutneo externo del antebrazo, se separa en direccin radial el msculo supinador largo con el antebrazo e? supinacin. Se expone el nervio radial y se secciona la arteria recurrente radial anterior. Se abre la cpsula articular y se expone ei radio subperisticamente tras desprender el msculo supinador a lo largo de la lnea de color a trazos. 1 hraoiiial . Mllsc~lln ... . . . .hlrnns . .. . r. . ~ ., . - -~ 2 Aponeuross del msculo biceps braquial
3 Tenddn del msculo biceps braquial 4 Msculo braqual 5 Msculo supnador largo
6 Msculo su~inador corto 7 Msculo pronador redondo 8 Msculoflexor largo del pulgar 9 Msculo palmar mayor
cutaneo externo del antebrazo 11 Nerv~o 12 Nervio radial 13 Ramas orofundas del nervio radial
10 Vasos radiales
Fig. 1.125 Mediante la pronacin del antebrazo, se expone el radio y la rnetfisis dista1 del mismo. No es necesario desinsertar el msculo pronador redondo. 1 Msculo blceps braquial 2 Aponeurosis del msculo bceps braquial 3Tendn del msculo bceps braquial 4 Msculo braquial 5 Msculo supinador largo 6 Msculo supinador corto
7 Msculo pronador redondo 8 Msculo flexor largo del pulgar
9 Msculo palmar mayor 10 Primer msculo radal externo 11 Cpsula articular dei codo 12 Condlo humeral
13 Cabeza del radio 14 Difisis del radio 15 Vasos radiales cxtcrno del aiil&raM 1 P . . .:..iori,~ . 7 V-i-a -,~p-rcial riel neMo radiUl
Antebrazo
Situacin anatmica
El corte transversal del antebrazo que aparece en la figura 1.126 muestra la va de abordaje del radio entre los msculos radiales externos y los msculos cubitales anteriores. Esta misma figura tambin muestra la va de abordaje posteroexterna del radio, segn Thompson, as como la va de abordaje de Boyd del extremo proximal del cbito y de cabeza del radio (vase la pg. 73). Obsrvese la porcin del msculo supinador y su relacin con la rama profunda del nervio radial (vase tambin la fig. 1.131).
Peligros
Durante la seccin de la fascia en la regin proximal de la herida debe mantenerse intacta la rama terminal del neMo musculocutneo (nervio cutneo externo del antebrazo). En la regin dista1 debe mantenerse intacta la rama psincipal del nervio radial que pasa a travs de la fascia (fig. 1.125).El msculo supinador debe desprenderse con el antebrazo en supinacin, junto a la insercin del tendn del msculo trceps, de modo que no se lesione la rama profunda del nervio radial.
Cierre de la incisin
Respecto a los planos profundos, solamente tiene que suturarse la cpsula, poniendo en aposicin el msculo supinador con el antebrazo en supinacin. No es necesario hacer ms suturas musculares. El resto del cierre de la herida se realiza por planos.
Fia. 1.126 Situacin anatmica. El corte esquemtico a travs d l a parte proximal del antebrazo muestra a s vas d e abordaje a radio y al cbito (flechas) (brazo derecho, visin proximal).
1 Cbito 2 Rado 3 Porcin comn de los msculos flexores 4 Msculo suwinador larao "
5 Msciiloc radiales externos -~~
~ ~~ ~ ~
6 Msculo supinador corto 7 Msculo extensor comn de los dedos 8 Msculo cubital posterior 9 Msculo flexor profundo delos dedos 10 Msculo cubtal anterior 11 Tendn del msculo braquial 12 Tendn del msculo bicews braauial 13 Bolsa bicipitorradial 14 Arteria radial y venas satlites 15 Arteria intersea comn 16 Artera cubital 17 Vena ceflca 18 Nervio mediano 19 Rama superficial del nervio radial 20 Rama profunda del nervio radial 21 Nervio cutneo posterior del antebrazo 22 Nervio cubtai 23 Nervio braquial cutneo interno 24 Nervio cutneo externo del antebrazo
Vas de abordaje
Va de abordaje posteroexterna del radio, segn Thompson
Exposiciii del radio desde la cara posterior excepto para las partes prximas a la articulacin (articulacin del codo y carpo). Tras seccionar la piel y el tejido subcutneo, se expone por palpacin el plano que se encuentra entre el grupo extensor radial (msculo supinador largo, msculos radiales externos). Luego se secciona la fascia siguiendo una direccin proximal, continuando la incisin sobre los vientres musculares, fcilmente visibles, del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulgar (fig. 1.128). La incisin proximal se contina hasta la porcin tendinosa de los msculos extensores del antebrazo.
Indicaciones principales
-
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con el brazo en abduccin y apoyado sobre una mesa lateral, o a lo largo del cuerpo. Tras la isquemia preventiva se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel comienza por encima del epicndilo y se curva hacia delante continuando en lnea recta hasta la apfisis estiloides del radio (fig. 1.127).
Fig. 1.127 Va de abordaje posteroexterna del radio, segn Thompson (lado derecho). Incisin de la piel.
Fig. 1.128 Divisin de la fascia e incisin entre los msculos radiales externos y e msculo extensor de los dedos. Para no e sionar las ramas musculares del nervio radial, puede separarse el msculo extensor de los dedos. 1 Segundo msculo radal externo 2 Msculo largo del pulgar 3 Msculo extensor corto del pulgar 4 Msculo extensor comn de los dedos
Antebrazo
Fig. 1.129 Situacin tras la desinsercin del mscuio extensor de los dedos hasta el epicndilo. Para la exposicin del radio, pueden desinsertarse las partes distales del msculo supinador manteniendo el antebrazo en supinacin. Entonces se prolonga distalmente la incisin a lo largo de la inea discontinua.
i , Soniindo u-a-..-...rnilnriiln . . . .-
radial externo
~~~ ~
3 Msculo extensor corto del pulgar 4 Msculo extensor largo del pulgar 5 Msculo extensor comn de os dedos
6 Msculo supinador corto 7 Arteria intehsea posterior 8 Rama profunda del nervio radal
Fig. 1.130 Exposicin subperistica del tercio medio de la difisis del radio con el antebrazo en pronacin.
1
2 Msculo abductor largo dei pulgar 3 Msculo extensor corto del pulgar
4 -loextensor largo del pulgar 5 -10 extencor m n de los dedos 6 k%wb supinador corto
7 Msculo pronador redondo (insercin) 8 Periostio 9 Dilisis del radio 10 Tendn del primer msculo radial externo
Vas de abordaje
Ampliacin de la va de abordaje
La va de abordaje puede ampliarse en direccin distal tras la separacin en direccin proximal del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del mismo dedo (vase Va de abordaje posterior de la parte distal del radio, figs. 1.137 y 1.138). supinador y se ha separado de la herida el msculo extensor de los dedos. Los sndromes de coinpresin de la rama profunda del nervio radial se presentan principalmente entre las porciones snpeificial y profunda del msculo supinador.
Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta mediante la aproximacin de las porciones desinsertadas del msculo supinador con el brazo en supinacin. No se sutura ningn otro msculo.
Situacin anatmica
(fig. 1.131) En la figura 1.131 se representa la cara posteroextema del codo y del antebrazo. Obsrvese el trayecto de la rama profunda del nervio radial y su relacin con los diferentes msculos inervados por el mismo. Se ha desinsertado del hmero el g u p o extensor radial, se ha dividido la parte superficial del
Peligros
El msculo supinador solamente debe desinsertarse en su tercio distal, ya que su movilizacin en direccin proximal podra lesionar la rama profunda del nervio radial.
Fig. 1.131 Situacin anatmica. Con e fin de exponer el nervio radial. se ha desinsertado del hmero el msculo supinador largo y se ha seccionado la porcin superficial del msculo supinadar corto.
1 Msculo suoinador larao
4
7 Msculo extensor largo del pulgar 8 Nervio radial 9 Rama profunda del newio radial
Antebrazo
Va de abordaje de la regin proximal del radio y del cbito, segn Boyd
Indicaciones principales
-Fractura de Monteggia
- Sinostosis radiocubitales congnitas
quemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel comienza a un travs de dedo por encima de la punta del olcranon entre el epicndilo y el olcranon, y se curva en direccin dista1 a lo largo
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina con un travesero debajo del hombro y con el brazo en aduccin. Tras la is-
Fig. 1.132 Va de abordaje del tercio proximal del radio y del cbito segn Boyd (lado izquierdo). Incisin de la piel.
Fig. 1.133 Desinsercin del msculo cubital posterior y del msculo ancneo de sus inserciones en el cbito (lnea discontinua).
1 ~sculo extensor comn de los de?-. 2 Msculo cubital posterior 3 Msaiio ancneo 4ctiio 5 ~ i l hlnwral o
Vas de abordaje
Exposicin de la zona proximal del radio y del cbito
El msculo extensor cubital del carpo y el msculo ancneo se desinsertan subpensticamente del cbito hasta la
va de abordaje la exposicin distal del radio es insatisfactoria. La va de abordaje puede prolongarse hasta un travs de dedo por encima del epicndilo (vase Va de abordaje externa de la articulacin del codo, pg. 54).
punta del olcranon y se separan hacia delante. En la porcin proximal de la herida pueden seccionarse la cpsula articular y el ligamento anular del radio. A nivel ms distal, se desinserta del cbito el msculo supinador, con el antebrazo en pronacin, y se separa hacia delante. Si es necesario, puede ligarse y seccionarse la arteria intersea que se ve en la porcin distal de la herida (fig. 1.134).
Cierre de la incisin
Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se reinsertan en el cbito el msculo supinador y el ligamento anular del radio, as como los msculos ancneo y cubital.
toa niel del cbito. Exposicin de las porciones proximales d e la membrana intersea.
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo ancneo 3 Msculo supinador corto 4 Cpsula articular del codo 5 Membrana intersea 6 Cndilo del hrnero 7 Trclea humeral 8 Cabeza d e radio 9 Cuello del radio 10 Dfisis del radio 11 Olcranon 12 Difiss del cbito 13 Arteria intersea posterior 14 Arteria recurrente posterior
Antebrazo
Va de abordaje posterior de la porcin distal del radio
Indicaciones principales
-Fracturas
-Osteotomas correctoras
Fig. 1.135 Va de abordaje posterior del tercio distal del radio (lado izquierdo). Incisin de la piel.
-Procesos -Tumores
inflamatorios
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente y se coloca sobre una mesa. La incisin sigue un trayecto recto y posterior desde la mitad del antebrazo al carpo (fig. 1.135). Si se quiere abordar el cbito mediante otra incisin, la incisin del radio se practica ms externamente. Tras haber seccionado el tejido subcutneo, la fascia y el retinculo extensor de la zona distal de la herida, quedan expuestos los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar (fig. 1.136).
Ampliacin de la va de abordaje
~ s t va de abordaje puede ampliarse en direccin proximal (vase Va de abordaje dorsal, p. ej., segn Thompson figs. 1.127-1.130) y distal (v6ase Va de abordaje posterior del carpo, figs. 1.152-1.155).
Cierre de la incisin
La incisin se cierra del modo convencional mediante la sutura de la fascia v del retinculo extensor.
Peligros
Prstese atencin a la rama superficial del nervio radial, que sigue un trayecto externo y subcutneo. En la regin distal de la herida debe tenerse en cuenta la presencia del tendn del msculo extensor largo del pulgar, que sigue un trayecto oblicuo.
Rg. 1.136 Situacin tras la incisin de la fascia. Exposicin de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar.
1 Msculo extensor comn de los dedas 2 Misculo extensor corto del pulgar 3Wixulo abductor largo del pulgar 4 Segudo msculo radial externo 5 Rmer msai radial externo 6 FBre &iai del mfvio radial
Vas d e abordaje
Fig. 1.137 Diseccin y encintado de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar.
1 Msculo extensor comn de los dedos 2 Msculo extensor corto del pulgar
3 Msculo abductor largo del pulgar 4 Segundo msculo radiai externo 5 Primer msculo radial externo 6 Msculo supinador largo 7 Difisis del radio 8 Rama superficial del nervio radial
Fig. 1.138 Exposicin subper~stica del tercio dista! de la dilisis del radio.
i Miscoio extensor comn de
los dedos
Antebrazo
Va de abordaje externa del cbito
Indicaciones principales
-Fracturas - Osteotomas correctoras - Procesos infiamatorios -Tumores
--. y -\
Fig. 1.139 Va de abordaje externa del cbito (lado derecho). Incisin de la piel.
Colocacin e incisin
Se coloca al oaciente en oosicin de decbito suoino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente y se coloca sobre una mesa. Se flexiona el codo y se prona el antebrazo. La incisin de la piel sigue su trayecto a 1 cm por detrs, paralelamente al borde posterior palpable del cbito (fig. 1.139). cubitales y radiales externos (fig. 1.140). En la zona dista1 del campo operatorio debe tenerse cuidado con la rama dorsal del nervio cubital. Con la ayuda de un periosttomo, se expone subpensticamente el cbito en la longitud deseada. Si es necesario pueden colocarse separadores de Hohmann (fig. 1.141). Debe evitarse una denudacin suboeristica circular de una gran oarte del hueso.
A
i*rc;.
.,
Fig. 1.140 Incisin del periostio sobre el cbito a lo largo de la lnea discontinua.
1 Msculo cubital posterior 2 Msculo ancneo
3 Msculo cubital anterior 4 Rama dorsal del nervio cubital
Vas d e abordaje
situacin anatmica
La figura 1.142 representa un corte esquemtico a travs de la porcin distal del antebrazo. Las flechas indican las vias de abordaje del cbito y del radio. Obsrvese la posicin del cbito y su relacin con el msculo flexor cubital del carpo, el msculo flexor profundo de los dedos y el msculo cubital posterior. En el tercio distal de la difisis, el msculo palmar mayor linda con el cbito en la cara flexora del m&mo en lugar del msculo flexor profundo de los dedos.
Cierre de la incisin
Se suturan la fascia y el periostio por planos aislados. El cierre de la herida se completa de la forma habitual.
- -6
1 i
I
8
1011 2 4 1 7 2 7
I 22
1 Cbito 2 Radio 3 Msculo palmar mayor 4 Musculo flexor superficial de los dedos 5 Msculo supinador largo 6 Segundo msculo radial externo 7 Primer msculo radial externo 8 Msculo extensor comn de los dedos 9 Msculo abductor largo del pulgar y msculo extensor corto del pulga1 10 Msculo extensor largo del pulgar 11 Msculo cubitai posteror 12 Msculo flexor profundo de los dedos 13 Msculo cubital anterior 14 Arteria radial y venas satlites 15 Vena cefhlica 16 Arteria y vena interseas anteriores 17 Arteria y vena interseas posteriores 18 Arteria cubital y venas satlites 19 Vena baslica 20 Nervio cutneo externo del antebrazo 21 Ramasuperficiai del nervio radal 22 Nervio cutneo posteror del antebrazo 23 Nervio mediano
24 N~~~~~ inierdseo posterior del antebrazo
Fig. 1.142 Situacin anatmica. Corte esquemtico del antebra20 entre o s tercios medio y distal. Las flechas indican a s vias de abordaje de los huesos del antebrazo (brazo derecho, visin proximal).
Antebrazo
Va de abordaje de la porcin distal del cbito
Indicaciones principales
- Secuelas tras fracturas del radio con subluxacin del cbito -Deformidad de Madelung S n d r o m e de la cabeza del cbito en la artritis reumatoide -Tenosinovitis del msculo cubital posterior del carpo
Fig. 1.143 Va de abordaje del tercio distal del cbito (lado izquierdo). Incisin de la piel.
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se prona el antebrazo y se coloca sobre una mesa. Se sita una toalla enrollada debajo del carpo. La incisin de la piel comienza 2 cm por debajo de la apfisis estiloides del cbito y se contina en direccin proximal siguiendo una lnea recta (fig. 1.143).
Cierre de la incisin
Si la epfisis distal del cbito est intacta, se suturan la cpsula y el periostio. Tras la reposicin del msculo cubital posterior, se cierra la vaina del tendn de dicho msculo. Cuando se ha extirpado la epfisis distal del cbito, debe estabilizarse cuidadosamente su parte distal mediante suturas capsuloperisticas. En los casos en que sea necesario, puede reforzarse la cpsula mediante la porcin proximal del retinculo extensor.
Fig. 1.144 Encintado de la rama dorsal del nervio cubital y del tendn del msculo cubital posterior.
2 Msculo cubital anterior 3 Rama dorsal del nervio cubital
Fi!] 1.145 Trss a apo,ti.r:i $2 la \ a n ; icnc ri.]s-, sob.1; el mjsc.ilo C-7 tu L:zSler or se exocn. r;.: ve' O!%'t.;.-
mente el'cbito
2 Periastlo 3 Dilisis del cbito
1 Msculo cubital posterior
5Apfisis estiloides del cbito 6 Hpiramidal 7 Rama &sal del nervio cubtal
Vas de abordaje
Va de abordaje palmar de la porcin distal del radio
Indicaciones principales
-
Fracturas Fig. 1.146 Via de abordaje palmar del tercio distal del radio (lado izquierdo). Incisin de la piel.
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se supina el antebrazo y se coloca sobre una mesa. La incisin de la piel va desde el pliegue de flexin distal del carpo hasta unos 10 cm en direccin proximal sobre el tendn del msculo palmar mayor (fig. 1.146). Se seccionan la fascia del antebrazo y la vaina del tendn del msculo palmar mayor (fig. 1.147). La separacin de este msculo permite ver el msculo flexor superficial de los dedos y el msculo flexor largo del pulgar (fig. 1.148).
mayor.
2 Msculo flexorsuperficial de los dedos
1 Msculo palmar
mayor
Fig. 1.148 Exposicin del msculo flexor superiicial de los dedos y del msculo flexor largo del pulgar tras la separacin del msculo palmar mayor.
1 Msculo palmar mayor 2 Msculo flexor suDndicial de los dedos ,~ 3 Msculo flexor largo del pulgar 4 Arteria radial y venas satlites
~~
Antebrazo
Exposicin del radio
El msculo flexor superficial de los dedos y flexor largo del pulgar se desplazan hacia dentro. El msculo pronador cuadrado ( f i g 1.149) se desinserta del radio, separndolo en direccin interna, de modo que queden expuestas las porciones dista1 y palmar del radio (fig. 1.150).
Ampliacin de la va de abordaje
Esta va de abordaje puede ampliarse en direccin distal para la exposicin palmar del hueso escafoides. La iucisin tambin puede ampliarse en direccin proximal (vase Va de abordaje anterior del radio, segn Henry, pg.
67).
Fig. 1.149 Separacin en direccin cubital del msculo flexor superficial de los dedos y del msculo flexor largo d e pulgar, y desinsercin del msculo pronador cuadrado a lo largo de la linea discontinua.
1 Msculo palmar mayor 2 Msculo flexorsuperficialde os dedos y msculo flexor largo del pulgar 3 Msculo pronador cuadrado4 Difsis del radio 5 Arteria radial y venas satlites
Fig. 1.150 Situacin tras la exposicin subperistica de la porcin distal de la difisis del radio. Obsrvese el trayecto de la arteria radial con las venas que la acompaan.
1 Msculo palmar mayor 2 hlsurloflevorsuperficial de los dedos. flexor largo dei pulgar
3 W l o promdor cuadrado 4 del radio 5 dial y "mas satlies
Vas d e abordaje
Situacin anatmica
La figura 1.151 representa la musculatura superficial y profunda del antebrazo. Para obtener una mejor exposicin del nervio cubital proximal, se han desinsertado parcialmente y a nivel proximal el msculo palmar mayor y el msculo flexor superficial. Obsrvese la posicin y el trayecto de la arteria cubital y del nervio mediano.
Cierre de la incisin
La herida se cierra mediante la reinsercin del msculo pronador cuadrado al penostio del radio y cerrando la fascia del antebrazo.
Fig. 1.151 Situacin anatmica. Exposicin de los msculos flexores superficial y profundo del antebrazo, nervios mediano v cubital y arteria cubital.
1 Msculo cubital anterior 2 Msculo flexorprofundo de los dedos 3 Porcin comn del msculo flexor 4 Msculo flexorsuperficial de los dedos
Mueca
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva se prona el antebrazo y se coloca sobre una mesa. La incisin de la piel se hace en lnea recta o en forma de S sobre la cara dorsal del carpo. En los pacientes con artritis es preferible la incisin recta (fig. 1.152).
Fig. 1.152 Va de abordaje posterior de la articulacin del carpo (lado izquierdo);incisiones posibles de la piel. Se secciona el tejido subcutneo y se diseca Iiberndolo de la fascia subyacente. Debe prestarse atencin a las ramas sensitivas de los nervios radial y cubital (fig. 1.153).
Fig. 1.153 Divisin de la fascia del antebrazo y del retinculo extensor sobre el cuarto compartimiento tendinoso.
1 Mswb cxic:iixx cotr.n n(! u, .le: : ', ' 2 Mscuhe x i m cuio del I>-igar
Vas de abordaje
Se seccionan la fascia del antebrazo y el retinculo extensor en lnea recta por encima del cuarto compartimiento de los tendones extensores. Se separan en direccin interna los tendones del msculo extensor comn de los dedos. En la cara cubital del msculo extensor largo del pulgar y del nervio interseo posterior se abren a lo largo el penostio y la cpsula articular sobre el radio y el carpo (fig. 1.154). Si tienen que exponerse los huesos distales del carpo, es recomendable hacer una incisin adicional transversa de la cpsula de la articulacin del carpo proximal a la rama carpiana dorsal de la arteria radial. En este caso debe seccionarse ms en direccin dista1 el retinculo extensor y debe exponerse la rama suoerficial del nervio radial.
Fig. 1.154 Separacin en direccin cubital de los tendones extensores de los dedos. Incisin dei periostio y de la cpsula articular a lo largo de la lnea roja. Es recomendable exponer la rama supercia del nervio radial.
1 Msculo extensor comn
de los dedos
5 Msculo extensor derrneiaue' 6 Rama dorsal del carpo de; 1 arteria radial 7 Arteria interdsea posterior 8 Nervio interseo posterior 9 Ramasuperficialdel nervio radial
Mueca
Exposicin de la articulacin del carpo
Se separan en un plano y en direccin externa e interna la cpsula articular y el periostio, desplazando en direccin radial los suelos del segundo y tercer compartiiniento tendinoso extensor, y en direccin cubital el del cuarto compartimiento (fig. 1.155). As quedan claramente expuestos la metfisis del radio con el tubrculo de Lister (tubrculo dorsal), los huesos semilunar y escafoides y la parte proximal del hueso grande del carpo (fig. 1.155).
Ampliacin de la va de abordaje
La incisin puede extenderse en direccin proximal (vase Va de abordaje de la porcin distal del radio, figs. 1.1351.1381, as como en direccin distal para exponer los huesos metacarpianos.
Cierre de la incisin
Tanto la cpsula de la articulacin del carpo como el periostio y el retinculo extensor se cierran en dos planos con material reabsorbible.
Fig. 1.155 Situacin tras a apertura de la cpsula articular del carpo y exposicin subperistica del extremo distal del radio.
2 Msculo extensor largo del pulgar 3 Msculo abductor largo del pulga1 4 Msculo extensor corto del ~ulaar 5 Segundo msculo radial exter& 6 Primer msculo radal externo 7 Radio 8 Tubrculo dorsal 9 Escafoides del carpo 10 Hueso semilunar 11 Hueso grande 12 Hueso ganchoso 13 Hueso pirarnidal
16 Nervio interseo posterior
de los dedos
Vas de abordaje
Va de abordaje palmar del carpo
Indicaciones principales
-
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano sobre una mesa con el antebrazo en supinacin. Se pone una talla del dorso de la mano. La incisin de la piel sigue un trayecto en escalera. Comienza proximalmente entre los tendones del msculo cubital anterior y el msculo palmar mayor, sigue transversalmente hasta el centro del pliegue distal de flexin del carpo y luego contina en direccin distal a 1-2 mm del lado cubital de la lnea de la vida hasta el pliegue proximal de flexin palmar (lnea ceflica) (fig. 1.156). Debe evitarse lesionar la rama palmar del nervio mediano en el lado externo de la incisin. Se cortan la fascia del antebrazo y la aponeurosis palmar en lnea recta en el lado cubital del tendn del msculo palmar mayor (fig. 1.157).
-Fracturas y luxaciones de los huesos del carpo -Procesos inflamatorios - Necrosis asptica de los huesos del carpo
i'
Fig. 1.156 Va de abordaje de la articulacin del carpo (lado izquierdo). Incisin de la piel.
1 Linea de l a vida 2 Lnea estomtica 3 Lnea cefalica 4 Lnea mensaiis
Fig. 1.157 ncisn de la fascia del antebrazo y de la aponeuro sis palmar (lnea roja); proteccin de la rama palmar del neMo mediano.
1 Msculo palmar menor 2 Msculo ilexor superiicial
3 Aponeurosis palmar
de los dedos
Mueca
Exposicin del tnel carpiano
Tras la seccin de la fascia del antebrazo y la aponeurosis palmar, se identifica y encinta el nervio mediano. Se secciona el retinculo flexor con un bistur entre la musculatura tenar e hipotenar. Debe prestarse atencin a las variaciones de la rama motora del nervio mediano que inerva los msculos tenares. El retinculo debe seccionarse hasta el arco palmar superficial (fig. 1.158). A continuacin puede inspeccionarse el nervio mediano, as como su rama motora. Inmediatamente debajo del nervio mediano se encuentran los tendones flexores superficiales de los dedos medio y anular, los cuales cubren los de los dedos ndice y meique.
Fig. 1.158 Exposicin del nervio mediano y de los tendones flexores de los dedos despus de la seccin del retinculo flexor.
1 Porcin superficialdel msculo flexor corto del 2 Msculo abductor corto del pulgar 3 Msculo flexor superficalde los dedos
pulga!
4 Msculo flexor largo del pulgar 5 Retinculo flexor 6 Apdfiss unciforme del hueso ganchoso 7 Arco palmar superficial 8 Rama palmar superficial de la arteria radial 9 Nervio mediano 10 Ramas musculares 11 Nervio palmar comn del pulgar 12Arteria y nervio digital palmar comn I I 13 Nervio digital palmar comn I I
Vas d e abordaje
Variaciones de la inervacin motora tenar
Segn Poisel, pueden distinguirse 3 trayectos distintos de la rama muscular del nervio mediano: tipo 1, o tipo extraligamentoso, en el cual esta rama emerge distalmente al retinculo flexor a partir del primer nervio digital palmar comn, 1 , o tipo suby sigue hacia la musculatura tenar (46%); tipo 1 ligamentoso, en el cual la rama muscular parte del primer nervio digital comn, en el tnel carpiano, y contina aisladamente en el tnel carpiano hasta el extremo dista1 del mismo para dirigirse hacia la musculatura tenar (31%); tipo In, o tipo transligamentoso, en el cual la rama muscular tenar tambin emerge en el tnel carpiano, pero atraviesa el retinculo flexor dirigindose hacia la musculatura tenar (23%) (fig. 1.159, tipos 1-111). Otra variacin descrita por Mannerfet e Hybinette, raramente observada, consiste en el origen cubital de la rama motora tenar (fig. 1.159. tipo IV).
p , .
Tipo i
!i
Cierre de la incisin
La cpsula articular se cierra con suturas absorbibles interrumpidas. Tras la introduccin de un drenaje, se completa el cierre de la herida mediante la sutura de la pieL
1 Msculo abductor del pulgar 2 Porcin superficial del msculo flexor corto del pulgar
Tioo V
Mueca
Fig. 1.160 Separacin en direccin cubital d e o s msculos flexores d e o s dedos y apertura d e a cpsula articular del carpo.
1 Porcn superficial del msculo flexor corto del pulgar 2 Msculos flexores de los dedos 3 Msculo flexor largo del pulgar 4 Hueso grande 5 Hueso semlunar 6 Lgamento radiado del carpo
del pulgar 12 Arteria y nervio digitales palmares comunes 13 Arteria digital palmar comn III
Fig. 1.161 Exposicin de la articulacin del carpo y d e los huesos oii carpo desde el lado palmar.
1 Pacin superficial del rnuscuio flexor corto del pulgar 2 Msculo pronar cuadrado 3 Misuilo extensor supei?iciai y extensor profundo de los dedos 4 Prinw msculo lumbical 5 SegmCa msculo interoseo palmar 6 RetMwbRexor
7 Radio 8 Hueso escafoides 9 Hueso semilunar 10 Hueso pramidal 11 Hueso grande 12 Hueso ganchoso
15 Rama muscular 16 Nervio digital palmar comn ll 17 Arteria y vena digitales palmares comunes 18 Nervio digital palmar comn III
Vas de abordaje
Mano
-Procesos
inflamatorios
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca el antebrazo en supinacin sobre una mesa. En ocasiones es aconsejable inmovilizar los dedos largos y el pulgar mediante frulas posicionales especiales (vanse las figs. 1.201 y 1.206). Se hace una incisin en la piel en forma de T entre el tercer y cuarto metacarpianos, la rama transversal de la T sobre el pliegue de flexin palmar distal. Si es necesario, la incisin puede ampliarse en direccin dista1 (fig. 1.162).
Fig.1.163 Se despega la piel de la aponeurosis palmar con hoja de bistur plana (detalle). La incisin de la aponeuro palmar se realiza a o largo de la linea discontinua.
2 Fascculos transversales de la aponeurosis palmar
1 Fasciculos longitudinalesde la aponeurosis palmar
Mano
Fig. 1.164 Seccin de los septos verticales de la aponeurosis palmar con el fin de exponer los tendones flexores y los paquetes neurovasculares.
1 Tercer tendn del mscuio flexor superficial de los dedos 4 Arteria digital palmar comn 111 5 Arteria digital palmar comn II 2 Porcin anular de la vaina fibrosa 6 Nervio digital palmar propio 3 Arco palmar superficial
Fig. 1.166 Situacin anatmica. Se ha extirpado la aponeurosis palmar con el fin de conseguir una mejor exposicin. Obsrvese la posicin y el trayecto del arco arteria superficial y de los nervios cubital y mediano. La parte anular de a vaina tendinosa est atravesada oblicuamente por el nervio radial digital (nervio mediano). 1 Msculo abductor corto del pulgar
2 Porcin superficial del msculo flexor corto del pulgar
1
1
Situacin anatmica
En l a figura 1.166 se h a extirpado l a aponeurosis palmar y seccionado e l retinculo flexor y e l canal d e Guyon. Obsrvese e l trayecto y l a relacin de las arterias y nervios palmares comunes de los dedos con l o s msculos lumbricales. La arteria cubital se separa e n direccin radial c o n e l fin de
exponer e l origen de l a r a m a profunda del nervio cubital (rama m o t o r a para l a musculatura intersea).
Cierre de la incisin
Tras la liberacin del torniquete, l a hemostasia y l a aplicacin del drenaje, se cierra l a herida c o n puntos d e piel.
3 Tendn del mscuio fiexor largo del pulgar 4 Porcin oblicua del msculo aductor del pulga1 5 Primer msculo interseo dorsal 6 Msculo lumbrical 7 Tendones del msculo flexor su~erficial de los dedo" 8 Msculo abductor del meique 9 Msculo flexor corto del meque 10 Porcin anular de las vainas fibrosas 11 Porcin cruzada de las vainas fibrosas 12 Arteria cubital 13 Arco palmar superficial 14 Arteria principal del pulgar 15 Arteria diaital walmar comn 14 ~..i. t i r-~ ia diGital Xalmar orooia . . . 17 Vena cefaiiia del pulgar ' 18 Ramapalmar del nervio mediano 19 Primer y segundo nervios digitales palmares comunes 20 Tercer newio digital palmar comn 21 Nervio cubital 22 Cuarto nervio digitai paimar comn 23 Nervio digital palmar propio
~~ ~ ~
Vas de abordaje
7 Nervio diyital palmar comn (nervio cubital) 8 Nervios digitales palmares propios (nervio mediano) 9 Nervios digitales palmares propios (nervio cubital)
Fig. 1.166
Mano
Exposicin del nervio cubital en el canal de Guyon
lndicaciones principales
- Sndrome de compresin del nervio cubital
C O ~ O C ~e Cincisin ~~
Tras la isquemia preventiva, se pone la mano sobre una mesa con el antebrazo en supinacin. La incisin en forma de S se hace aproximadamente a 1 cm del lado radial del tendn del msculo cubital anterior (fig. 1.167).
identifican y exponen la arteria y la vena cubital (fig. 1.168). Se cortan las fibras que se encuentran entre la aponeurosis palmar y la eminencia hipotenar (ligamento dorsal del carpo) junto con el msculo palmar menor, no siempre presente, que forma el techo de[ canal de Guyon, a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.168. La separacin cuidadosa de la arteria cubital en direccin cubital expone la divisin del nervio cubital en sus ramas superficial y profunda (fig. 1.169; vase tambin la fig. 1.166). La rama profunda penetra a nivel dista1 entre el msculo abductor del dedo meique y el msculo flexor corto del mismo dedo a travs de una hendidura en el msculo oponente del dedo meique, y termina en los msculos aductor y flexor corto del pulgar (porcin profunda). Para exponer la rama motora profunda del nervio cubital, se corta parcialmente la insercin del msculo oponente del dedo meique a nivel de la base del quinto metacarpiano (fig. 1.169, lnea roja). Se incita la rama superficial, visualizando la rama motora profunda (fig. 1.170). El suelo del canal de Guyon est formado por el ligamento pisihamato.
A:
Fig. 1.168 Seccin de la fascia del antebrazo y del tejido fibroso sobre el canal de Guyon. Exposicin de la arteria, vena y nervio cubilales.
1 Ligamento palmar del carpo 2 Aponeurosis palmar 3 Arteria y vena cubitales 4 Nervio cubital
Vas d e abordaje
Fig. 1.169 Separacin de la arteria cubital y diseccin de la bifurcac~n del nervio cubital. Incis~n parcial del msculo oponente del meique.
1 Ligamento palmar del carpo 2 Aponeurosis palmar 3 Msculo oponente del meique 4 Arteria cubital 5 Nervio cubital 6 Rama profunda del nervio cubital 7 Rama superficialdel nervio cubital
Cierre de la incisin
Tras l a liberacin del torniquete, la hemostasia y l a colocacin de un drenaje, se cierra l a herida con puntos de piel.
Peligros
El trayecto de l a rama profunda (motora) del nervio cubit a l despus de su origen e n e l canal de G u y o n puede tener vanas direcciones. Puede abandonar e l canal de Guyon ms distalmente de l o normal y pasar a travs de l a estructura e n forma de banda que comunica con e l msculo oponente y e l ligamento pisihamato. Para ver esta rama nerviosa se recomienda utilizar lentes de aumento.
3 ~igamento Palmar del carpo 4 Arteria cubital 5 N e ~ i cubital o 6 Rama superficial del nervio cubital 7 Rama profunda del nervio cubital
Mano
Va de abordaje palmar del escafoides
Indicaciones principales
-Fracturas - Luxaciones - Seudoartrosis
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se supina el antebrazo, se coloca el carpo en hiperextensin y se pone la mano sobre una toalla enrollada (fig. 1.171). La incisin de la piel comienza en el pliegue de flexin distal del carpo y contina 4 cm en direccin proximal sobre el tendn del msculo palmar mayor.
Fig 1.171 Va de abordaje palmar del escafoides (lado izquier-
cierrede la incisin
La herida se cierra mediante la sutura de la cpsula y de la vaina del tendn del msculo palmar rnavnr.
Peligros
La lesin de la arteria radial puede evitarse mediante la correcta situacin de la incisin en la cpsula, debajo del tendn del msculo palmar mayor. Debe evitarse una traccin excesiva de los separadores en direccin cubital con el fin de no lesionar el nervio mediano.
Ampliacin de la va de abordaje
Esta va de abordaje puede ampliarse en direccin proximal para exponer la porcin distal del radio desde la cara palmar (vanse las figs. 1.146-1.150).
Fig. 1.172 Tras seccionar la vaina del tendn, se separa en direccin cubital el msculo palmar mayor y se secciona la cpsula articular (lnea discontinua).
1 Tendn de( msculo palmar mayor 2kscub Rexm superficial de los dedos 3 Mscub Rexw lago del pulgar 4 Ligamentos intercarpianos palmares
Fig. 1.173 Situacin tras la apertura de la cpsula articular. Exposicin del escafoides y de la epfisis distal del radio.
1 Tendn del msculo palmar mayor
Vas de abordaje
Va de abordaje de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar
Indicaciones principales
- Rizartrosis
/ /L.----%\-
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano en rotacin neutra sobre una almohadilla. Se hace una incisin en forma de S de aproximadamente 5 cm de longitud en la cara radial y palmar sobre el tendn del msculo abductor largo del pulgar (fig. 1.174). Tras seccionar el tejido subcutneo, se identifica y encinta la rama sensitiva superficial del nervio radial. Se abre la vaina de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar (fig. 1.175).
FI~ 1.174 , va de abordaje de ia articulacin carpometacarpia-
separacin en direccin proximal de la arteria se visualiza la cpsula articular; debe abrirse sta a lo largo de la lnea roia que aparece en la figura 1.176. La insercin de separaexpone con claridad la ardire'de ~angenbeck ticulacin en silla de montar del pulgar (fig. 1.177). Si es necesario, la incisin H de la cpsula puede extenderse en direccin proximal entre los huesos escafoides y trapecio.
Fig. 1.175 Exposicin de la rama superficial del nervio radial; seccin de la vaina del tendn sobre o s msculos abductor largo y extensor corto dei pulgar (lnea discontinua).
2 Tendn del msculo abductor largo del pulgar
Fig. 1.176 Tras la exposicin y separacin de la arteria radial, se abre la cpsula articular sobre la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar a lo largo de la lnea discontinua.
5 Vena ceflicadel pulgar 3 Mscuio abductor largo del pulgar 6 Ramas superficiales del nervio
1 Msculo extensor corto del pulgar 2 Primer msculo radial externo
1i
l
radial
Situacin anatmica
La figura 1.178 muestra el lado radial del carpo con las ramas sensitivas superficiales del nervio radial y el primer compartimiento de los tendones extensores que se encuentra debajo. Obsrvese el tendn duplicado del msculo abductor largo del pulgar. La arteria radial, junto con las venas comitantes, pasa entre estos tendones y la cpsula de la articulacin del carpo, y sigue en direccin dorsal dentro del primer espacio interseo.
Cierre de la incisin
La cpsula articular trapeciometacarpiana del pulgar debe cerrarse con especial cuidado para evitar la subluxacin postoperatona del primer metacarpiano en direccin radial y palmar.
Fig. 1.177 Situacin tras a apertura de la cpsula articular sobre la articulacin trapeciornetacarpiana del pulgar.
2 Msculo abductor largo del pulgar 3 Cpsula articular de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar 4 Traperoide 5 Base dei ,orirner metacamano 6 Artera y vena radiales 7 Vena ceflica del pulgar 8 Rama superficialdel nervo radiai
1 Msculo extensor corto del
pulgar
4 MOsculo extensor coz0 del puiJar 5 Msculo abductor largo del pulgar
10 Ramas dorsales del carpo 11 Ramas superficiales del nervio ra,,, 12 Nervs d i @ * d m l e s propios
Vas d e abordaje
Va de abordaje del primer compartimiento de los tendones extensores
Indicaciones principales
- Tenosinovitis estenosante (De Quervain) - Sinovitis del primer compartimiento de los tendones
extensores
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano neutra sobre una almohadilla. La incisin de la piel se hace transversalmente por encima del primer compartimiento tendinoso extensor, prolongando el pliegue de flexin del carpo (fig. 1.179). Fig. 1.179 Va de abordaje del primer compartimiento de los tendones extensores (mano izquierda). Incisin de la piel.
Exposicin del primer compartimiento de los tendones extensores Tras seccionar el teiido subcutneo, se identifica v encinta la
rama superficial del nervio radial. Se abre la vaina del tendn a lo largo de la lnea roja aparece en la figura 1.180. . que . I)i\cc..~ii~l~~ L I k.11JoSLIO:LI~:III~:~B. 1)uc.I~~ nhv ~II~.:IS,C cl l>,)~.lc 1: 11ir.l cii .lir~,:ciiiii priixiiiiil \ cli*t:il, pcrriiiti~.iiilcI:i s1,c.itura completa del primer compartimiento tendinoso extensor Si existen tendones duplicados del msculo abductor largo del pulgar (fig. 1.181), generalmente se encuentra un tabique entre stos que tambin debe seccionarse.
Cierre de la incisin
La herida se cierra con suturas de piel.
Peligros
Las incisiones loiigitudinales por encima del primer compartimiento tendinoso extensor dan lugar a la formacin de cicatrices antiestticas. Es imprescindible identificar y separar la rama superficial del nervio radial.
Fig. 1.180 Seccibn del primer compartimiento de los tendones extensores tras la exposicin de la rama superficial del nervio radial (lnea disconiinua).
1 Msculo extensor corto del pulgar 2 Msculo abductor largo del pulgar 3 Rama superficial del nervio radial
Fig. 1.181 Exposcin de los tendones del msculo extensor corto del pulgar y del msculo abductor largo del pulgar (tew dn duplicado).
2 Msculo abductor largo del pulgar 3 Vaina tendinosa 4 Rama superficial del nervio radial
1 Mscub extensor corto del pulgar
Mano
Incisiones dorsales sobre la mano y los dedos
La figura 1.182 muestra las incisiones dorsales para la exposicin de las articulaciones metacarpofalngicas. Las articulaciones metacarpofalngicas pueden exponerse bien mediante una incisin transversal o bien mediante incisiones longitudinales arqueadas. Cuando tienen que exponerse al mismo tiempo las cuatro articulaciones metacarpofalngicas de los dedos, es recomendable practicar una incisin transversal. Para exponer los metacarpianos se utilizan incisiones longitudinales en el dorso de la mano.
- Sinovectoma
- Artroplastia
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano sobre una mesa y se pasa una toalla pequeiia enrollada debajo de la palma de la mano (fig. 1.183). Para exponer una sola articulacin metacarpofalngica es recomendable hacer una incisin curvilnea (vase la fig. 1.182).
Exposicin de la articulacin
La aponeurosis dorsal (lmina transversa segn Zancolli) puede seccionarse tanto en el lado cubital como en el lado radial de la parte central de los tendones extensores. En presencia de subluxacin cubital del tendn extensor, siempre tiene que seccionarse la aponeurosis en el lado cubital para que el tendn extensor pueda centrarse de nuevo sobre la cabeza del metacarpiano. Se diseca meticulosamente la aponeurosis dorsal liberndola de la cpsula articular fibrosa y se la separa lateralmente. Se abren la cpsula articular fibi-osa y la sinovial a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.184. Tras la separacin de la cpsula articular y la flexin del dedo, se obtiene una exposicin dorsal clara de la cabeza del metacarpiano y de la base de la falange proximal (fig. 1.185).
Cierre de la incisin
Fig. 1.182 Incisiones dorsales para exponer las articulaciones metacarpofalngicase interfalngicas proximal y distal. y los huesos metacarpianos. Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se cierra primero la cpsula de la articulacin y luego la apoiieurosis dorsal con material de sutura absorbible fino.
Fig. 1.183 Va de abordaje dorsal de la articulacin rnetacarpofalngica (mano izquierda). Situacin tras a incisin de la piel. La aponeurosis dorsal puede seccionarse por el lado cubital (lnea continua) o por el lado radial (lnea discontinua) del tendn extensor central (tracto intermedio).
2 Aponeurosis dorsal
Vas de abordaje
Flg. 1.184 Incisin de a cpsula articular tras la separacin del tendn extensor.
1 Tendn del msculo extensor comn de los
Fig. 1.185 Situacin tras la apertura de la articulacin. Exposicin de la cabeza del rnetacarpiano con el dedo flexionado.
1 Tendn del msculo extensor comn de los de-
dos
2 Cabeza del tercer metacarpiano
Mano
Va de abordaje dorsal de la articulacin interfalngica proximal
Indicaciones principales
- Sinovectoma - Artroplastia
Cierre de la incisin
La cpsula y el aparato extensor pueden cerrarse en un solo plano mediante suturas interrumpidas de material absorbible fino.
Peligros
Debe evitarse una desinsercin demasiado extensa de la parte central del tendn extensor a nivel de la base de la falange media, ya que esto dara lugar a un dficit postoperatorio de la extensin en la articulacin intertalngica proximal.
Colocacin e incisin
La incisin de la piel sigue el trayecto curvilneo que se muestra en la figura 1.182.
Exposicin de la articulacin
Se disecan la piel y el tejido subcutneo junto con las venas, liberando estas estructuras de la aponeurosis dorsal y separndolas lateralmente. El tendn extensor central (fractus intermedius) puede seccionarse a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.186 junto con la cpsula fibrosa y sinovial de la articulacin. Mediante la flexin del dedo y la retraccin simultnea de los colgajos de cpsula se obtiene una clara exposicin dorsal de la cabeza de la falange proximal y de la base de la falange media (fig. 1.187).
1 I
Fig. 1.186 Va de abordaje dorsal de a articulacin interfalngica proximal. Situacin tras la incisin de la piel. Divisin en la lnea media d e tendn extensor central y de la cpsula articular.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Ffbras externas de la aponeurosis dorsal
Fig. 1.187 Visi6n clara de la articulacin interfalngica proximal con el dedo flexionado,tras la apertura de a cpsula.
2 Cpsula articular interfalngica 3 Cabeza de la falange proximal
4 Base de la falange media 1 Aponeurosis dorsal
Vas de abordaje
Va de abordaje dorsal de la interfalngica proximal con seccin del ligamento colateral
Indicaciones principales
- Sinovectoma - Artroplastia
-Fracturas
aponeurosis dorsal. EI ligamento cubital colateral se sujeta con una sutura no absorbible y se secciona proximalmente (fig. 1.190). La zona de reseccin del ligamento cubital colateral se encuentra unos milmetros por debajo del origen del ligamento colateral a nivel de la cabeza de la falange proximal (fig. 1.191). Efectuando una luxacin del dedo en sentido radial a nivel de la falange media se puede visualizar la parte dorsal de la cpsula articular y tambin la parte cubital de la misma (fig. 1.192).
Colocacin e incisin
La incisin de la piel es arqueada (vase la fig. 1.182). Se disecan los colgajos de piel y tejido subcutneo a ambos lados del aparato extensor.
Cierre de la incisin
Tras la sutura del ligamento cubital colateral, se cierran en dos planos la cpsula articular y la aponeurosis extensora.
Fig. 1.188 Primera variante de la va de abordaje en la exposicin de la articulacin interfalngica proximal desde el lado dorsal. Incisiones laterales al tendn extensor central.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Fibras externas de la aponeurosis dorsal
Fig. 1.189 Segunda variante de la va de abordaje en la exposicin de la articulacin interfalngica proximai desde el lado dorsal. Incisin del aparato extensor lateralmente a las bandas extensoras laterales.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Fibras externas de la aponeurosis dorsal.
Mano
Fig. 1.190 Tras la apertura de la cpsula articular, se secciona el ligamento cubital colateral.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Fibras externas de la aponeurosis dorsal
Fig. 1.192 Situacin tras a seccin del ligamento cubital colateral y apertura de la articulacin en valgo.
1 Awneurosis dorsal
Vas de abordaje
Va de abordaje dorsal de la articulacin interfalngica distal
Indicaciones principales
- Arrancamientos del tendn extensor
Exposicin de la articulacin
Tras la seccin del tendn extensor, se abre la cpsula de la articulacin en la misma direccin y la articulacin distal se flexiona hacia un lado. De este modo se obtiene una exposicin clara de las partes dorsales de la articulacin interfalngica distal (fig. 1 . 1 9 4 ) .
-Fracturas
-Artrodesis
Cierre de la incisin
La cpsula articular y los extensores se suturan en un solo plano con suturas interrumpidas finas. Para asegurar la sutura, puede inmovilizarse temporalmente la articulacin distal con un alambre de Kirscher, o suturando el tendn extensor con un pull out almbrico (fig. 1 . 1 9 5 ) .
Colocacin e incisin
La incisin de la piel puede ser transversa o en forma de escaln (vase la fig. 1 . 1 8 2 ) . Tras la seccin de los colgajos de piel y tejido subcutneo, se secciona transversalmente el . 1 9 3 ) . tendn extensor (fig. 1
Fig 1.193
Fig 1.194
Fig 1.195
Fig. 1.193 Va de abordaje de la articulacin interfalngica distal. Seccin del tendn extensor y de la cpsula articular.
1 Aponeurosis dorsal (tendn extensor)
Fig. 1.195 Sutura del tendn extensor y refuerzo mediante puil out alrnbrico.
2 Falange distal 3 Aponeurosis dorsal (tendn extensor)
1 Falange media
Mano
Va de abordaje de los tendones flexores de los dedos
Indicaciones principales
- Sinovectoma -Rotura del tendn -Transposicin del tendn - Contractura de Dupuytren P r o c e s o s inflamatorios
i/L. /i-A
,
Incisin lateral-media
Las figuras 1.198 y 1.199 presentan las incisiones laterales medias para la exposicin de los tendones flexores de los dedos pulgar, ndice y medio, adems de una incisin transversal para la exposicin de los ligamentos anulares. Fig. 1.196 Incisin de a piel segn Bruner. iig. 1.197 Incisin de 1; piel segn Littler.
Fig 1.198 Incisin externa media del dedo ndice con prolongacin deje incisin ms all de la articulacin del carpo Incisin sobre el :m&% flexordel pulgar y sobre el pliegue palmar proximal.
Fig. 1.199 Incisin interna media en el dedo medio con prolongacin de la misma hacia la palma. Incisin palmar con el fin de exponer el tendn fexor del pulgar.
Vas de abordaje
La incisin que aparece en la figura 1.200 comienza con un trazo recto. Tras disecar la piel y el tejido subcutneo, se hacen incisiones en forma de Z, tal como se muestra en la figura 1.200b. Despus de extender el dedo previamente en flexin se transponen los colgajos de piel triangulares (fig. 1.200~). La herida se cierra tal como se indica en la figura 1200d. Las suturas de los ngulos son las que deben realizarse en primer lugar. Esta incisin se emplea principalmente en la enfermedad de Dupuytren con contractura en flexin del dedo.
a Marcado de la incisn y de os puntos auxiliares en el rea de los piiegues de flexin del dedo b Tras la incisin recta de la piel, se seccionan colgajos en forma de Z formandoun ngulo de aproximadamente 60" c Extensin del dedo y transposicin de los coigajos de piel d Cierre de la piel tras la aplicacin de suturas en los ngulos
Mano
Exposicin palmar de los tendones flexores y de las articulaciones interfalngicas proximales
Indicaciones principales
- Sinovectoma - Capsulotorna
Exposicin de la articulacin
Si tiene que exponerse la articulacin interfalngica media desde la cara palmar, se secciona la vaina del tendn y se elevan y separan cuidadosamente con un gancho de tendn los tendones flexores superficial y profundo (fig. 1.203). Se hace una incisin en forma de H en la cpsula de la articulacin por debajo de los vincula cortos. Si es posible, debe evitarse que los vincula de los tendones resulten lesionados en esta capsulotoma. La separacin de los colgajos de la cpsula con erinas permite exponer la cara dorsal de la articulacin (fig. 1.204). La figura 1.205 muestra los tendones flexores con el correspondiente vinculum.
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca una talla debajo del dorso de la mano. Se fijan los dedos largos y el pulgar sobre de plomo. La incisin de la piel se hace en foruna <<mano ma de Z tal como muestra la lnea que aparece en la figura 1.201. Tras la diseccin de los colgajos de piel-tejido subcutneo, se sujetan stos con puntos de sostn y se abren (fig. 1.202).De este modo se obtiene una clara exposicin de la vaina del tendn flexor as como del paquete neurovascular radial y cubital (cubierto por una fascia, el denominado ligamento de Grayson, vase tambin la fig. 1.211).
Cierre de la incisin
No es necesario suturar las porciones palmares de la cpsula articular ni la vaina del tendn flexor. Es suficiente la sntura de la piel.
Fig. 1.201 Va de abordaje palmar del tendn flexor del dedo y de ia articulacin nterfalngica media (mano izquierda).
Vas de abordaje
Fig. 1.203 Separacin de los tendones flexores superficial y profundo sin lesionar los vincula. Apertura de la cpsula a r t i c u lar (lneas de color). 1 Porcin cruzada de las vainas fibrosas 2 Porcin anular de las vainas fibrosas 3 Tendn del msculo flexor profundo de los dedos 4 Tendn del msculo flexor superficial de los dedos 5 \/inculum fendinfum 6 Arteria digitai palmar propia 7 Nervio digital palmar propio
Fig. 1.204 Situacin tras la apertura palmar de la cpsula m i cuiar interfalngica media.
1 Tendn del msculo flexor profundo de los dedos 2 Tendn del msculo flexor superficial de los dedos 3 Cabeza de la falange proximal 4 Base de ia falange media 5 Arteria digital palmar propia 6 Nervio digiiai palmar propio
de los dedos
2 Tendn del msculo flexor profundo
Mano
Va de abordaje del tendn flexor de los dedos a travs de una incisin anteroexterna
Indicaciones principales
- Sinovectoma de los tendones flexores
-
Antes de marcar la lnea de la incisin, se flexiona el dedo. Se marcan tres puntos en los extremos de los pliegues de flexin (fig. 1.207, detalle). Se unen estos puntos y luego se prolonga la incisin hacia la palma de la mano siguiendo una forma de S o de escaln (fig. 1.207).
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca el dorso de la mano sobre una almohadilla y se fija la mano con una frula posicional (fig. 1.206). La frula que se muestra en la figura 1.206 permite emplear separadores automticos pequeos de modo que se puede ahorrar la intervencin de un ayudante (vase tambin la fig. 1.209).
Fig. 1.206 Frula posicional para la ciruga de mano. Las cadenas con ganchos sirven para fijar los colgajos de piel y pueden ahorrar un ayudante (vase la fig. 1.209).
Flg. 1.207 Tras marcar los puntos auxiliares, la incisin de la piel medioexterna puede marcarse a nivel de los extremos de los pliegues de flexin estando el dedo en fiexin (detalle).
Vas de abordaje
Fig. 1.208 Diseccin del paquete neurovascular dista1 a la aponeurosis palmar a nivel de la base del dedo.
1 Arteria y nervio digitales palmares propios
Fin 1.209 Situacin tras la separacin del colgajo de piel-tejido subcutneo. El baquete neurovaicular cruza la vaina expuesta del tendn flexor.
1 Vaina fibrosa 2 Nervio digital palmar propio y arterias digitaies palmares
propias
Mano
Situacin anatmica
(figs. 1.210 y 1.211) La figura 1.210 muestra la inervacin de la piel del dedo. Obsrvese que la inervacin cutnea dorsal, distai a la articulacin iuterfalngica media, procede de la cara palmar. La figura 1.211 muestra un corte esquemtico del dedo inmediatamente proximai a la articulacin interfalngica media.
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Nota
Esta incisin tiene ventajas en las operaciones en las que tienen que extraerse porciones importantes de la vaina del tendn flexor (sinovectoma del tendn flexor). Las adherencias a la piel en la cara palmar se observan menos frecuentemente que tras las incisiones en forma de Z. Una desventaja de esta va de abordaje consiste en que debe hacerse una diseccin ms complicada debido al cruce oblicuo del paquete neurovascular a nivel de la base del dedo. La seccin unilateral del ligamento de Cleland y del ligamento retinacular de Landsmeer, necesaria eri esta incisin, no supone ninguna alteracin funcional.
Fig. 1.210 Situacin anatmica. Representacin esquemtica de la inervacin de la piel del dedo.
Fig. 1.211 Corte esquemtico del dedo inmediatamente proximal a la articulacin media. va de abordaje medio externo (flecha).
1 Tendn del ~- msculo flexor orofundo de los dedos 2 TennOn UL.~ ni*sc..lo 'uvor s.iperfcia oe os ucoos 3 Arter a y rcna o g iaes palmacespro0 as 4 Neu o ii glal palniar piop o
~ ~ ~~
5 -Ligamento de Cleland~ 6 Ligamento retinacular oblicuo ~Ladsmeer. 7 Ligamento retinacular transverso dandsmeer~ 8 -Ligamento de Graysonm
Vas de abordaje
Va de abordaje del ligamento anular del pulgar
Indicacin principal
- Pulgar en resorte
Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se incide transversalmente la piel en el pliegue de flexin. Tras la separacin de la piel, en primer lugar se diseca el paquete neurovascular radial, que cruza oblicuamente la vaina del tendn flexor (fig. 1.212).
Peligros
Debido a su trayecto oblicuo (de cubital y proximal a radial y distal), el paquete neurovascular puede resultar lesionado.
Fig. 1.212 Va de abordaje del ligamento anular a nivel del pulgar (mano izquierda).Tras seccionar la piel, lo primero que se identifica es el paquete neurovascular.
1 Arteria digital palmar propia 2 Nervio digital palmar propio
Mano
Fig. 1.213 Tras las separacin de la piel y la diseccin del paquete neurovascular, se secciona el ligamento anular a o largo de la lnea de color a trazos.
1 Vaina fibrosa (porcin anular) 2Arteria digital palmar propa 3 Nervio digital palmar propio
Fig. 1.214 Situacin tras la incisin del ligamento anular y exposicin del tendn flexor del pulgar.
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Bibliografa
Anson BJ, McVay CB. Surgical Anatomy, Vol. 1. Filadelfia, Saunders, 1971. Banks SW, Laufmann H. An Atlas of Surgical Exposures of the Extremities, Filadelfia, Saunders, 1968. Boyd HB. Surgical exposure of the ulna and proximal third of the radius through one incision. Surg Gynec Obstet 1940; 7136. Cosentino R. Atlas of Anatomy and Surgical Approaches in Ortlmpaedic Surgery, Vol. l. Springfield, IL, Thomas, 1960. DePalma AF. Surgery of the Shoulder. Filadelfia, Lippincott, 1973. Green DP. Or>erative Hand Surgerv. - . Edimbureo. - . Churchill-Livingstone, 1982. Henry A. Extensile Exposure. Edimburgo, Cliurcliill-Livingstone, 1973~ .. .. Honnart F. Voies d'abord en chirur~ie - orthoodiaue . . et traumatologique, Paris, Masson, 1978. Hoooenfeld S. Boer P. Sureical Exoosures in Orthooaedics. Filadeifia, Lippincott, 1984. ' Kaplan E. Functional and Surgical Anatomy of the Hand. Filadelfia, Lippincott, 1965. Kessel L. The transacromfal approach for rotator cuff rupture. En: Bayler 1, Kessel L. Shoulder Surgery. Berlin, Springer, 1982. Kilgore ES, Graham W P 111: The Hand. Filadelfia, Lea & Febiger, 1977. Landsmeer LM. Atlas of Anatomy of the Hand. Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1976. Magnuson PB. Treatment of recurren1 dislocation of the shoulder. Surg Clin N Amer 1945; 25:14. Mannerfelt L., Hybinette CH.lmportant anomaly of the thenar motor branch of the median nerve. Bull Hosp Jt Dis 1972; N Y. 33. MacGregor JA. Funamental Techuiques in Plastic Surgery. Edimhurgo, Churchill-Livingstone, 1975. Milford L. Retaining Ligamen1 of the Digits of the Hand. Filadelfia, Saunders, 1968. Neer CS. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome of the shoulder. A preliminary report. J Bone Jt Surg 1972; 54A.41. Neviaser JS. Surgical approaches to the shoulder. Clin Orthop 1973; 91:34. Nicola T. Atlas operativer Zugangswege in der Orthopadie. Urban & Munich, Schwarzenberg, 1971. Platzer W. Bewegungsapparat. En: Kahle E, Leonhardt H. Platzer W Taschenatlas der Anatomie, Vol. 1. Stuttgart Thieme, 1979, IV ed.. 1984. ~ o i s e S. l Ursprung und Verlauf des Ramus muscularis des N, digitalis oalmaris communis 1 (N. medianus). Chric Prax 1974; 18:471. ~ulveriaftRG. The Hand. En: Rob ~ h , S m i t hR. Operative Surgery, Londres, Butterworths 1977. Ruedi Th, Hochstetter AHC, Schlumpf R. Operative Zugange zur Osteosynthese, Berlin, Springer, 1984. Russe O. Fracture of the carpa1 navicular. J Bone Jt Surg, 19M1; 42A5:759: Schauwecker F. Osteosyntheseparxis. Stuttgart Thieme, 1981. Skoog T. The transverse elements of the palmar aponeurosis in Dupuytren's contracture. Scand J Plast Surg 1967; 151. Spinner M. Injuries to the major branches of peripheral nerves of the forearm. Filadelfia, Saunders, 1972. Steiger U, Cschwend N. GSB-Ellbogenarthroplastik - 6 Jahre Erfahrung mit einem neuen Konzept. En: Czurda R, Klare G,Schwagerl W, der Ellbogen, Uelzen, ML-Verlag, 1985. Swanson AB. Flexibles Implant Resection Arthroplasty in the Hand and Extremities. St. Louis, Mosby, 1973. Tubiana R, Valentin P. The anatomy of the extensor apparatus of the fingers. Surg Clin N Amer 1974; 897. Zancolli E. Structural and Dunamic Basis of Hand Surgery, Filadelfia, Lippincott, 1968.
Indicacin
Los dolores resistentes a la terapia y una pseudoparlisis son las indicaciones principales para la intervencin quirrgica. La decisin acerca de realizar un tratamiento conservador y de su duracin se toma dependiendo en primer lugar de la edad, de la actividad profesional y de si se trata de un lado dominante o no. En caso de lesiones extensas traumticas (relativamente raras) en personas jvenes, se decide en ocasiones una revisin quirrgica inmediata. Cuando mayor sea el paciente y menores sean las necesidades corporales (jubilados, lado no dominante, etc.), ms tiempo se retrasa la intervencin (mnimo 6 semanas o ms, mientras se observen signos de mejora). La sonografa, artroneumotornografa, TC de contraste doble y muy especialmente la RM articular y la artroscopia permiten localizar y determinar la dimensin de la lesin. En caso de lesiones extensas en personas mayores y poco activas con dolor escaso, test de Jobe positivo pero con posibilidad de elevar el brazo hay que pedir cierta reserva, ya que no hay seguridad de que tras la operacin se consiga una funcionalidad de igual calidad. Si los dolores son importantes, a pesar de un tratamiento conservador de 2-3 meses de duracin, se puede ayudar a los pacientes mayores y con poca actividad corporal con un desbridamiento artroscpico y una plastia del acromion. En personas jvenes (menos de 50-60 aos) y activos fsicamente nos dejamos guiar por el conocimiento de que cada rotura tiende a aumentar de tamao bajo la influencia de pequeos traumatismos, dificultando con el tiempo la reconstniccin anatmica.
el lado contrario, sosteniendo la espalda, traxy pelvis. Lamesase inclina unos 30-40" durante la operacin. paciente =estde pie= sobre la pierna superior. La pierna inferiorestikbmda un>s 90" por la rodilla y apoyada en la regin de h tuberosidad W.
Fig. 2.2 a y b Posicidn medio-sentada o sentada (-posicion en tumbona.). La parte del tronco de la mesa esta elevada unos 35", y la parte de las rodillas angulada, para evtar un deslizamiento dis tal del paciente. Tras las rodillas se coloca una almohadilla cilndrica. E hombro a operar se apoya sobre un pao o una almohadilla mion y contina unos 4 cm en sentido distal, paralela a las fibras de la porcin lateral del deltoides. Esta incisin nos proporciona las siguientes ventajas: - Vista sin esfuerzo sobre toda la seccin ventral con la articulacin acromioc~avicular, ligamento coracoacromial, cabeza larga del msculo bceps, mscnlo supraespinoso y msculo subescapnlar. - Posibilidad de exponer e1 msculo infraespinoso y el msculo redondo menor en caso de necesidad de movilizar o transferir dichos msculos. -Mantenimiento de la continuidad del complejo deltoides-trapecio con una sutura sin tensin al final de la operacin. - Por consiguiente, posibilidad de una movilizacin temprana tras la operacin, con poco riesgo. Los autores americanos (Rockwood-Matsen) utilizan con preferencia una incisin algo ms corta, denominada incisin del deltoides* (fig. 2.3), parecida a nuestra incisin pero transcurre algo ms ventral y su extremo proximal es media1 a la alura de la articulacin AC. Se corresponde con la incisin que nosotros usamos para una acromioplastia craneal aislada o para reparar pequeas roturas. La liberacin de la musculatura deltoidea se lleva a cabo en el borde ventral del acromion y si se desea exponer la articulacin AC (por ejemplo para la reseccin del extremo lateral de la clavcula o extraccin de osteofitos de la articulacin AC) en la clavcula lateral. Se incide el msculo deltoides en sentido lateral, en la misma direccin que las fibras musculares, como en la incisin en el plano frontal. Para evitar un desgarro del msculo deltoides en sentido lateral, y por tanto el peligro de lesin de la inervacin (nervio axilar), es conveniente realizar una sutura de seguridad al final de la incisin. Neer elige una incisin ms pequea todava (fig. 2.4), que exige en todo caso una gran experiencia para juzgar las esmicturas que se encuentran bajo el msculo deltoides.
plana y dura; la cabeza se apoya en un soporte especial. El hombro puede ser abordado desde todos los lados. El brazo est descubierto y libre. Se puede montar sin problemas una sujecin para la mano.
Fia. " 2.3 Incisin cutnea en el wlano frontal de Gschwend (modificada por Kessel; inea continua). Como alternativa y para pequeas como Dara a acroas lesiones en ia reain del suwraes~inoso mioplastia simple basta la -incikin del cleltoides=(disioniinua).
1
2 3 4
Clavicula
acromioclavicular
-Tcnica quirrgica
Exposicin del manguito de los rotadores
Nuestra incisin no precisa de la osteotoma del acromion descrita por Kessel. Exposicin del manguito de los rotado-
rai al acromion. Mediante separacin roma de las fibras del deitoides iateraies al acromion se exponen la fascia muscular profunda y h bolsa subdeltoidea, que se seccionan. Girando el brazo se pueoe deierminar ia localizacin exacta de la rotura y la extensin apoxirnada.
2 Bolsa subacromial
de'toides
Acromion
Fig. 2.6 Abordaje de Gschwend (incisin modificada de Kessei). El complejo deltoides-trapecio se eleva en sentido ventral junto con iamelas seas finas con un cincel agudo, a io largo de toda la porcin del acromion, el extremo lateral de la clavcula y la articulacin AC. Las fibras dei msculo trapecio y del msculo deitoides guardan continuidad. Una sutura de seguridad en el punto basal lateral de la incisin evita un desgarro del msculo deltoides y una lesin del neivio auilar.
verse las estructuras relevantes. La articulacin acromioclavicular est diseccionada en ia regin anterior y pasa bdo elia la palanca
de Hohmann.
clavicular, s e reieca ligeramente en un primer paso la clavcula lateral de formaoblicua, de craneoateral a caudomedial. Cuando se mente con el msculo deltoides. Se puede evitar fcilmente la lesin de los ligamentos que se insertan en la clavcula (ligamentos conoideo y trapezoideo).
1
2 Ligamento ciiracoacromial
3 4 5
Articulacin acromioclavicular
Fig. 2.9 La clavcula lateral est resecada. Ca superficie inferior del acromion se expone gracias a una palanca de Hohmann introducida desde ventral, que presiona la cabeza del hmero en sentido caudal. La reseccin sea se realiza preferentemente con una sierra oscilante, hasta la altura del vrtice de la superficie inferior.
,1 2
i Acromion Fig. 2.10 Representacin de la acromioplastia desde anterocau2 Exiremidad acromial de la clavcula (resecada parcalmente) dal. Mediante la reseccin laterai de la clavcula se elimina la porLigamento iraPezoideo cin clavicular de la articulacin acromioclavicular degenerada, que m irecuencia presenta un abombamiento caudal. La palanca de Wohrnann, colocada subacromial, desplaza la cabeza del hrnero Cabeza del hmero caWmente. Con la acrornioplastia anterior propiamente dicha se Bolsa subacromiai reseca la reqin ventrocaudal del acromion. La sierra oscilante %!cxrnt;i Ii:1c2c .c:riceol! i .s,~,:,rrice nfir: r, 3: f ~ i ~ ~ ~ ~ . i r , ~ . r . ; i i i misc rcH.. p3rc.a r i i c ~ t c 1 nscr, 1 1 : .I,I i r : ::,,!3:oci::r< rntal y de la porcin acromial de la articulaci6n acromioclavicular.
Fig. 2.11 Mediante traccin ltero-dista1del brazo se obtiene una vista excelente tras la acromioplastia y permite juzgar la extensin de la rotura del manguito de los rotadores. Es esencial para para la valoracin diferenciar las adherencias. el tejido de la bol-
U de material fuerte no reabsorbible (suturas de Kessler) tras resecar 3-4 mm del borde avascular del borde libre del desgarro (fig. 2.12). Este mtodo es ms cuidadoso que la
utilizacin de pinzas de prensin, que aplastan y desgarran el tejido. En todas las roturas antiguas hay adherencias entre el complejo msculo-tendinoso retrado y la bolsa que lo cubre, y entre sta y la fascia muscular profunda. Estas ltimas se sueltan primero de forma roma con los dedos (fig. 2.13), permitiendo simultneamente palpar los lmites entre los distintos msculos del manguito. Se contina con el desprendimiento de todas las adherencias entre la bolsa y la musculatura que complican la movilizacin de Ia musculatura, con la ayuda de un elevador romo (fig. 2.14). Este paso precisa tanto cuidado como constancia, siendo el objetivo una reinsercin del manguito con la mnima tensin posible. De igual iiianera se desprenden las adherencias y las uniones parcialmente naturales con la cpsula articular (fig. 2.15). El nervio subescapular, que inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso, transcurre 2 cm proximal al borde superior del acetbulo y no debemos miesgamos a lesionarlo debido a una utilizacin del instrumental sin criterio, ms media1 a esta zona. Si se Presenta una rotura aislada de1 msculo supraespinoso con gran retraccin, estando intactas las inserciones de los msculos infraespinoso y subescapular, la realiZacin de incisiones de descarga en estos dos msculos del msculo supraespinoso facilita la reinsercin sin (fig. 2.12). En rehacciones especialmente marcadas del msculo supraespinoso puede ser necesario incidir la cpsula articular en forma de arco a ambos lados del punto de origen del tendn largo del bceps (figs. 2.16, 2.17), y despus movilizar en esta cipa el msculo, con la ayuda de un elevador, para realizar la sutura en el punto ms cercano posible a su lugar de insercin originario.
Fig. 2.12 Se puede ver la rotura en toda la regin. El borde libre de la rotura, con frecuencia avascular, es resecado unos 3-4 mm con un escalpelo. Para la movilizacin generalmente es necesario realizar incisiones de descarga ventrales al intervalo de los rotadores o dorsales en el lmite con el msculo infraespnoso.
Limite en,ra msculo supraespinoso y el iniraespinoso 2 ,t,dherencias (bordes de rotura de la bolsa y el msculo) 3 Intervalo de los rotadores
Borde de rotura
Fig. 2.13 Se realizan suturas de Kesslei en U en el borde del desgarro libre y reavivado, con material fuerte y no reabsorbible, para ejercer traccin sobre el tendn cuidando los tejidos. El material y la tcnica de sutura (ver fig.2.19b) se eligen de tal forma que se pueda usar para la reinsercin posterior en el tubrculo mayor. A traccionar de las suturas de sujecin se tensa el tendn y permite liberar de forma roma y cuidadosa las adherencias con la bolsa. Despus se valora la elasticidad y la movilidad de los tendones y msculos rotos, y se elige la tcnica ms adecuada para su reconstruccin.
S z e z a del hmero : 3Ltza larga del msculo bceps braqual :33,s sbbacromid con adherencias
hombro
Fig. 2.14 Las adherencias entre el tejido de la bolsa y el complejo msculo-tendinoso retrado se sueltan cuidadosamente con un elevador romo. La reconstruccin de las capas desiizanies correctas es condicin para una movilizacin suficiente de las estructuras tendinosas retradas.
1 Bolsa subacromial
Fig. 2.15 De igual manera se sueltan las adherencias de la cara articular y las uniones parcialmente naturales con la cpsula articular.
1
Fig. 2.16 Vista lateral de la articulacin y del manguito de los rotadores. En caso de retraccin marcada del msculo supraespinoso se producen excrecencias cicatriciales del borde del tendn del supraespinoso con la cpsula articular craneal y la cavidad glenoidea. En estos casos puede ser necesario incidir la cpsula articular a ambos lados del lugar de origen de la cabeza larga del bceps, para poder movilizar rneior a este nivel el vientre muscular en sentiatencin al nervio supraeicapular, que se encuentra 2 cm medial.
1 Msculo redondo menor
5 Incisin del repliegue craneal 6 Intervalo de los rotadores 7 Cabeza larga del msculo bceps 8 Msculo subescapular
(1- ten:^?,^ 1- S J .kx:c ~ 1-:3':.1 ,?r t I or cr. o a ! < ~.,l.~t~..c"u'l C: t',.t , . le11 dn reavivado del supraespinoso en una oquedad sea fina, lo ms cerca posible de su insercin originaria en el tubrculo mayor. Con un cincel agudo se talla una oquedad sea en el tubrculo mayor, lateral a la superiicie cartilaginosa del hmero: la oquedad tiene la anchura de la rotura tendinosa. La anchura de la oquedad se corresponde con el grosor del tendn. Tras abrir las ameas corticales se puede impactar la esponjosa subyacente con una mano de mortero.
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Mccuio inraespinoso
5 Tubrculo mayor denudado con restos tendinosob 6 Msculo delioides 7 Msculo infraespinoso
2 Msnilo supraespinoso
Fig. 2.19 a Para la reinsercin transsea resultan apropiados taladros de 2-2,5 mm, que comienzan en e hueso resistente justo dista1 a tubrculo mayor, terminan en la base de la oquedad sea y se marcan con alambres de Kirschner. Msculo supraespinoso Cabeza del hrnero Cabeza larga de msculo bceps Msculo subescapular 5 Msculo infraespinoso 6 Suturas de sujecin de Kessler
1 2 3 4
b Representacin del recorrdo exacto de las suturas de Kessler, con las que se sujeta el msculo supraespinoso retraido.
Fig. 2.20 Representacin esquemtica de la oquedad sea en el tubrcuio mayor para la rensercin del supraespinoso. Las suturas transseas se guan a travs de los orificios taladrados de la base de la oquedad, hacia el exterior y lateral.
tubrculo. Se marcan los orificios a taladrar con alambres de Kirschner, y los hilos se pasan individualmente con una aguja de Reverdin o una aguja recta (fig. 2.21). Si la oquedad es pequea bastan 3 orificios, alojndose en el medio los hilos prximos de las dos suturas en U (fig. 2.22). El tendn debera poder introducirse sin complicaciones por la oquedad (fig. 2.23). Las porciones laterales del tendn movilizado se suturan en las porciones cercanas del manguito de los rotadores (fig. 2.24). En caso de roturas extensas, que afectan tambin al msculo infraespinoso o a su porcin ventral, se procede inmediatamente a la movilizacin del paquete msculo-tendinoso. Cerca del lmite ventral del defecto se realiza una incisin arcifomle de descarga, y se escinde un pequeo fragmento de tejido de forma triangular, pudiendo girarse el colgajo como si fuera un colgajo de rotacin y fijndose con una sutura de adaptacin de comienzo proximal al tejido blando adyacente y con tres o ms suturas en U en la oquedad sea de anchura correspondiente (fig. 2.25 a-d).
Fig. 2 . 2 1 Para facilitar la introduccin de los hilos en los taladros de la oquedad sea resulta apropiada una aguja de Reverdin. Los h i los tambin pueden extraerse con una aguja recta o una aguja curva grande de forma individual.
1 Msculo infraespinoso
Fig. 2.22 Si la oquedad es pequea bastan 3 taladros. En lugar de la aguja de Reverdin se pueden utilizar laros de hilo para introducir a sutura. El empleo de material de sutura de distintos colores facilita a organizacin de cada par de hilos a la hora de anudar.
1 Msculo supraesp~noso
Eg. 2.23 Representacin esquemtica d e tendn del supraespreso tras la reinsercin transsea. La dimensin de la oquedad r A se corresponde con las dimensiones del extremo de r o t u -a del tendn. Es condicin para una fijacin slida del tendn ia Lanrcta colocacin de los taladros y de las suturas transseas, ?rar del tendn hacia la base de la oquedad sea.
Fig. 2.24 Las porciones laterales del tendn movilizado y reinsertado se suturan con la regin adyacente del manguito de los rotadores.
Msculo infraesp,noso Msculo
3 Msculo subescapular (sutura con intewalo) 4 Tubrculo mayor
Fig. 2.25 Rotura amplia del manguito de o s rotadores con rotura completa del tendn del supraespinoso y rotura de la mitad craneal del tendn del infraespinoso; el tendn del subescapular est intacto, y a cabeza larga del msculo bceps generalmente se conserva (est representada una rotura del manguito de los rotadores del grupo Illb). Mismo procedimiento en la movilizacin del compiejo msculo-tendinoso. Como la rotura se origina generalmente en la regin anterior del tendn del supraespinoso, el manguito roto se retira hacia mediai y dorsal, correspondieiido a la traccin muscular. a Tambin se pueden movilizar los tendones del supraespinoso y del infraespinoso de igual manera de medial a lateral y de dorsal a ventral, en forma de arco. De esta forma se transforma el defecto circular u oval en un defecto en L. Para poder aprovechar esta extensin suficientemente, es necesario separar el msculo supraespinoso del infraespinoso. Cerca del lmite ventrai del defecto se realiza una incisin de descarga arciforme, y se escinde un fragmento de tejido trianguiar. b Se puede girar todo e colgajo como si fuera un colgalo de rotacin, y se fija mediante suturas de adaptacin de comienzo proxima con las porcones adyacentes de tejido blando, y a continuacin mediante 3 o ms suturas en U se introduce en la oquedad sea correspondiente.
c, d El complejo supraespinoso-infraesplnoso se ha movilizado ventralmente como si fuera un colgajo de rotacin, y se reinseria transseo en la oquedad preparada en el tubrculo mayor c El defecto longitudinal que permanece entre el msculo supraespinoso y el msculo subescapular se sutura directamente al fina!. d En vez de introducir de forma oaraiea por los
tintos taladros
1 2 3 4 5
Msculo redondo menor iii(usculo infraespinoso Musculo suDraespinoso Msculo subescapular Intervalo de los rotadores
Fig. 2.26 Desgarro intrarnural. a Desgarro intramural con a capa superficial de la cara de la bolsa intacta, que forma con ia capa articular profunda retrada una protuberancia (sintomatoiogade airapamiento).
c Tras la movilizacin de la capa profunda se toman ambas capas con igual tensin. Se pueden suturar directamente con la insercin tendinosa lateral que se ha conservado.
Kessier
d Presentacin simultnea de un desgarro transmural e intramural, que separa la capa superficial, orientada hacia a bolsa, de la capa profunda, orentada hacia la articulacin.
4 5 6 7 8
Capa supeificial. de la cara de a bolsa, del msculo supraespinoso Capa profunda, articular, del msculo supraespinoso Cabeza larga del msculo bicipital Reavivamiento. sobre todo de la capa supertical Bordes de la rotura cogidos a mismo nlvel
e Tras reavivar los bordes libres del desgarro, se tensan ambas capas por igual y se prenden con unas pinzas de Allis.
f La fijacin transsea se lleva a cabo mediante suturas de Kessler, que abarcan las dos capas del manguito de los rotadores roto.
puede realizarse sin tensiones anormales gracias a la tcnica de exposicin descrita (fig. 2.27). El borde elevado del complejo deltoides-trapecio ventral se coloca con el borde dorsal correspondiente. Preferentemente realizarnos dos suturas lateral y medial al borde del acromion, de forma que las finas lamelas seas se sitan sobre el acromion reavivado sin tensin. Despus se realizan las suturas restantes. Es recomendable incluir tambin la fascia subdeltoidea. Se coloca un drenaje de Redon bajo el acromion. Tras realizar algunas suturas subcutneas se puede adaptar la piel con una sutura continua. Dependiendo del tamao del defecto corre-
gido, de la tensin de la porcin reinsertada y de la calidad del complejo msculo-tendinoso, se puede inmovilizar el brazo con un chaleco similar a un vendaje de Velpeau o con una frula de abduccin que mantenga el brazo al nivel de la escpula. Nosotros preferimos este Itimo mtodo en todas las roturas de los gmpos 2-4, excepto cuando se trata de los escasos casos de roturas en la direccin de las fibras musculares, que permiten una sutura directa si11reinsercin. Para disminuir las adberencias masivas se realizan diariamente ejercicios de rotacin de unos 3040" elevando el antebrazo. La duracin de la inmovilizacin depende del tamao del defecto y de la calidad del manguito reinsertado (3-6 semanas); los ejercicios teraputicos pasivos, y con el tiempo ms activos, son muy importantes para reestablecer la funcin del hombro.
sin tensin. Se adapta el borde elevado del complejo deltoidestrapecio con la porcin dorsal. Es recomendable realizar dos suturas lateral y medial al acromion, cogendo la fascia muscular profunda, y a continuacin completar la sutura. Las finas lamelas seas se sitan sin tensin sobre el acromion reavivado. El cierre de la oiel se realiza en dos caDas: una sutura subcutnea reabsorbible que adapte los bordes de la herida, y una sutura superficial intracutnea con material no reabsorbible monofilamento.
1 Msculo traoecio 2 Acromion 3 Msculo deltoides
En caso de roturas masivas difciles de reparar, en personas mayores con dolores intensos y nocturnos, y con una pseudoparlisis duradera, se presenta, como una media paliativa aceptable, el mtodo de la reseccin radical de todos los residuos del manguito de los rotadoves pinzados, descrito por Gosset, Apoil y Dautry, y propagado por Rockwood, en combinacin con una acro~nioplastia.
Fig. 2.28 Rotura grande del manguito de los rotadores, con rotura completa del tendn del supraespinoso, rotura de la porcin craneal del msculo infraespinoso, retraccn del msculo supraespinoso hasta la altura del borde glenoideo,y cabeza larga del bceps intacta. A pesar de una movilizacin lo mejor posible del complejo supraespinosoinfraespinosoen sentido ventro-craneal, permanece un gran defecto residual. Musculo supraespinoso Cabeza larga del rnuscuo bceps 3 Musculo subescapular 4 Musculo infraespinoso
1
2
b Fig. 2.31 Plastia de la cabeza larga del bceps (opcin 2). a Como alternatva puede realizarse a diseccin para el ensan-
nuertas sobre el eie lonaitudinai. Pueden ser necesarias suturas que fottalezcan a'tran$cin entre la porcin verdadera del tendn y las porciones abatidas del tendn.
Fig. 2.29 La tcnica de reconstruccin sigue las directrices expuestas hasta el momento. El msculo infraespinoso se moviliza ventralmente lo mejor posible y se reinserta transseo en el tucabeza larga del msculo bceps. ste es incidido en su plano frontal o coronario, y se despliega para poder cubrircompletamente el defecto.
1 2
Manguito de los rotadores Cabeza larga del rnusculo blceps 3 Muscuos infraespinoso y supraespinoso movilizados
Fig. 2.30 Plastia de la cabeza larga del msculo bceps (opcin 1). a El tendn se divide en dos mitades de forma aguda en el plano del mayor dimetro, deforma que el corte separe completamente el tendn slo en un lado.
b La mitad superficial del tendn se abate sobre el eje del lado conservado. En ocasiones es necesaria una sutura en la zona de unin para fortalecer.
Fig. 2.32 El defecto residual que permanece en e msculo supraespnoso tras la reinsercin transsea del msculo infraespinoso se cubre con el tendn del bceps desdoblado. Con ello se consigue un cierre completamente estanco de a rotura.
1 Cabeza larga del msculo bceps, desdoblada
Fig. 2.33 Rotura del manguito de los rotadores amplia y antigua, con rotura del msculo infraespinoso, gran retraccin del msculo supraespinoso, rotura del msculo subescapular craneal y de la cabeza larga del bceps. Tambin tras a movilizacin mxima de los tendones rotos queda un defecto residual que no se puede cubrir con material tendinoso ocal.
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Fig. 2.34 Despiaramiento parcial del msculo subescapular en sentido craneal para cubrir amplios defectos del manguito de 13s rotadores, segn Cof~eld.
1 Msculo supraespinoso
2 Espina de la escpula 3 Proceso coracoides 4 Msculo subescapular
Fig. 2.36 El colgajo del subescapular representado en las figuras 2.34 y 2.35 se desplaza cranealmente y se sutura medialmente con la porcin del supraespinoso que se ha podido movilizar, y dorsalmente con el borde del msculo infraespinoso. El complejo de infraespinoso fue rensertado anteriormente transseo en una 3quedad sea dei tubrcuio mayor.
1 Msculo infraespinoso (reinsettado) 2 hikisailo supraespinoso (movilizado) 3 Cdgajo del subescapuiar (suturado) 4 LM&o en la porcin craneal del msculo subescapular
Fig. 2.37 Rotura amplia del manguito de o s rotadores con retraccin masiva del msculo supraespinoso, rotura del msculo ~ubesca~ular craneal con rotura de la cabeza laraa del bceos v rotura parcial del msculo infraespinoso. ~ e c o n s t ~ c c i mediann te transferencia del msculo infraespinoso, segn Neviaser.
1 Msculo infraespinoso 2 Cabeza del hmero 3 Mscuio supraespinoso (retradni
4
Msculo subescapular
Fig. 2.38 Trans :ia del infraespinoso de Neviaser. De forma anloga a la movilizacin del colgajo del subescapular, se desinel brazo en ligera abduccin, o ms posible hacia crneo-ventral
Fig. 2.39 Cubrimiento del defecto residual del manguito de los rotadores con la plastia del tendOn del infraespinoso, segn Neviaser.
1 Msculo supraespinoso (retrado)
2
Fig. 2.40 Rotura en masa de manguito de los rotadores, con rotura y amplia retraccin de los tres tendones, rotura de la cabeza larga del bceps y rotura facultativa del msculo redondo menor. Cubrir el defecto con material tendinoso local no es ~osible.La amplitud no permite ni la transferencia del msculo s"'bescapular de Cofield, ni la del msculo infraespinoso de Neviaser.
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Fig. 2.43 Reconstruccin del manguito de ios rotadores con transferencia de un colgajo del deltoides, segn Augerau-Apoil. Se rnovilizan lo mejor posible los msculos infraespinoso y supraespinoSO, y se reinsertan transseos lateralmente. Se introduce el colgajo dei deltoides bajo el acrornion y se sutura con buena tensin con el borde libre del msculo infraespinoso y supraespinoso que no han podido ser ms movilizados.Con ello se consigue normalmente un cubrimiento total del defecto.
1 Msculo nraespinoso (reinsertado) 2 Acromion tras acromioplastia) 3 Extremidad acrornia cavcular (escindida)
Flg. 2.44 Tras suturar e colgajo del deltoides en el defecto del manguito de los rotadores se aproximan lo mejor posible ios bordes lateral y medial del deltoides, y se suturan con el complejo deltoides-trapecio dorsal. Las porciones anteriores del deltoides, que permanecen tras la sutura del colgajo del detodes, se mov-
lizan de tal forma que se restablezca la integridad conjunta del deltoides. Las porciones del deltoides reinsertadas a n a t m m mente se suturan en la regin inmediata del acromion con el colgajo movilizado.
Fig. 2.45 Reconstruccin de roturas amplias del manguito de los rotadores con la transferencia del gran dorsal de Gerber. E paciente se colocaen decbito laterai, pudiendo abordarse libremente el brazo. Las dos incisiones se marcan en la piel antes de cubrir con palios estriles. a La incisin ventrolateral se corresponde con una incisin .saber-cut. ampliada. b La incisin dorsal comienza vertical-dorsal sobre la articulacin del hombro, s e dirige hacia el pliegue axilar posterior y a lo largo del borde anterior del msculo gran dorsal, en sentido caudal.
Fig. 2.46 La exposicin de la lesin del manguito de los rotadores el comnlese realiza como en las fiauras 2.5-2.7.. des~rendiendo , jo trapecio-deltoides veGral y dorsal al acromion e incidiendo el rnscuio deltoides anteroateral 4 cm en sentido distal, siguiendo la direccin de las fibras. La articulacin acromioclavicular s e elimina con la reseccin de a clavcula lateral, y seampia el estrechamiento mediante una acromioplastia anterior. Cuando el msculo subesca~ular est intacto o nuede ser reconstruido anatmicamente, y n o es posible reconsiuir el resto del manguito a pesar de una amplia movilizacin del twido msculo-tendinoso,se plantea la reconstruccin mediante una transferencia del gran dorsal. La articulacin glenohumeral debe poder moverse pasivamente. Acromion ciavcuia Msculo subescapular 4 Tubrculo mayor (con iibras tendinosas de los msculos supraespinoso e infraespinoso desgarrados) 5 Cabeza del hmero
1 2 3
Fig. 2.48 Desinsercin del msculo gran dorsal. El tendn del gran dorsal se disecciona y se secciona cerca de su insercin en la caa del hmero. El nervio awilar, que transcurre en inmediata cercana, debe ser identificado y protegido. Tambin hay que tener especial cuidado con el nervio radial, que transcurre inmediatamente dista1 al tendn del gran dorsal, dorsal alrededor del hmero. Msculo gran dorsal Msculo redondo mayor Msculo redondo menor Mscuio triceps, cabeza larga 5 Msculo deltoides 6 Arteria circunfeja posterior del hrnaiu
1 2 3 4
Tratamiento posquirrgico
Se coloca el brazo con una abduccin de 60" y una rotacin externa de 45" sobre una fmla de abduccin preparada al efecto. A partir del primer da se realizan ejercicios de movilizacin pasivos de abduccin y rotacin externa, para evitar adherencias. La frula se quita tras 6 semanas, y se comienza con ejercicios activos. Nueve semanas tras la intervencin se fortalece progresivamente la funcin muscular.
Fig. 2.49 Pase del msculo gran dorsal. Se identifica el pedculu neurovascular del msculo gran dorsal (newio toracodorsal),y se moviliza el msculo lo mas distai posible, para conseguir una ampiiiud suficiente para la operacin de transferencia. El tendn se sujeta con sutura no reabsorbible fuerte. El pase hacia la incisin craneoventral se facilita s i se introducen unas pinzas por la incisin proximal, entre los msculos deltoides y redondo menor, has>: w x 3 :i I r . s r - clor: .!~..i..u;~ = !=( r>:n 31. yrrt O 2:(',.4 -~uo ienc [~or I;..ni~ .. I i i ! r o i r w .:r.,,i;-? tnc, ; I < , r f . n o .,x .a( , dasal a la cabeza larga del trceps, entre el msculo deltoides y redondo menor.
i Attena. vena y
5 ~~~~~b 7:E2,8beza
Fig. 2.50 Recorrido del msculo gran dorsal transferido desde la incisin dorsocaudal a la anterocraneal.
Fig. 2.51 Reconstruccin del manguito. fl tendn transferido del gran dorsal se sutura en la cara frontal con el msculo subescapular intacto. La fijacin transsea del tendn del gran dorsal es lateral al manguito de los rotadores, en una oquedad sea del tubrculo mayor de forma anroga a las tcnicas de ireconstruccin descritas; material no reabsorbible. Siempre que sea posible, se sutura la porcin del manguito que se conserva con borde rnedial del tendn transferido del gran dorsal. De esta forma puede cerrarse completamente el defecto.
1 Msculo gran dorsal transferido 2 Msculo subescapular 3 Msculo supraespinoso
Fig. 2.52 Cuando no hay material suficiente del manguito de 106 rotadores para cubrir el defecto tras la trasposicin del tendn del gran dorsal, se desbridan los restos tisulares. La fijacin del tendn del gran dorsal se realiza de igual manera. Es condicin para el xito de la reconstruccin que el msculo subescapular, que se insetia en el tubrculo menor, est intacto.
1
2 Cabeza &l humero, descubierta (destrucc6n del cartllago) 3 Borde glenoidal craneal
Tendinitis calcrea
Indicacin
Las calcificaciones del manguito de los rotadores se presentan con bastante frecuencia, especialmente en edades comprendidas entre 25-45 aos. Generalmente la disolucin del agregado produce su desaparicin espontnea. Se consideran causa de molestias (dolores con determinados movimientos o espontneos) cuando tienen un tamao considerable (>1 cm y una determinada localizacin (ventral en el msculo supraespinoso), produciendo alteraciones de paso, o bien se encuentran en un estadio de reabsorcin con una fuerte reaccin inflamatona. Esta ltima presentacin, Ilamado estadio agudo, raramente es una indicacin para el procedimiento quirrgico; s lo es el estadio crnico, cuando las molestias son de gran amplitud a pesar del tratamiento conservador y cuando no se puede determinar el momento de la reabsorcin. El objetivo de la intervencin quirrgica es determinar en qu momento est la curacin y terminar dentro de lo posible un sufrimiento que podna durar varios aos. La intervencin de agregados clcicos en estadio de reabsorcin tambin est indicada cuando al lado del agregado que se reabsorbe hay agregados politpicos, que estn en reposo y tienen un tamao considerable, estn localizados en diversos segmentos del manguito y ocasionan molestias; no se conoce el momento de su reabsorcin. Nosotros tambin somos ms bien activos en casos en los cuales precedieron crisis agudas de reabsorcin de porciones de agreoados clcicos que ocasionaron un hombro congelado (predisposicin individual). El objetivo del tratamiento quirrgico es la eliminacin radical de los agregados calcreos, preservando las estructuras tendinosas en las que estn localizados, as como eliminar un posible paso estrecho subacromial. Lo ms importante es la eliminacin completa de los agregados calcreos, mientras que la acromioplastia anterior slo se realiza de forma facultativa como operacin secundaria. Los agregados calcreos en edades ms avanzadas (>S5 aos) no suelen ser indicacin para un procedimiento qui~ r g i c oya , que en edades avanzadas generalmente hay otras causas de dolores y limitacin del movimiento (entre otras la rotura del manguito de los rotadores). En personas mayores el estado vascular de estas porciones est generalmente tan reducido que no se presenta la reaccin inflamatorian tpica de las personas ms jvenes.
n)
''
Fig. 2.53 Para liberar un agregado calcreo se puede realizar bien una ncisin corta en sable o una incisin cutnea que vaya desde el limite dorsal de la ariiculacin AC, sobre el extremo anterior del acromion y por la regin limtrofedel deltoides acromial y clavicular.
Fig. 2.54 Exposicin del extremo anterior del acrornion y del msculo deltoides ventral y dorsal. Movilizacin epifascial del cutis y del subcutis. Separacin roma de las fibras del deMoides en la zona limtrofe entre la porcin acromial y la clavicular. Para no arriesgar el nervio awilar, se realiza una sutura de seguridad (stay suture) 3-4 cm distal, en la regin no separada del deltoides.
1
2 Msculo deltoides
3
Acromion
Bolsa subacromial
Fig. 2-55 a Con u11escoplo agudo de Ombrdanne se elevan del acromion anterior el origen del msculo deltoides y las fibras del trapecio con las finsimas lamelas seas, en sentido rnedial y dorsal. Se introduce un retractor anatmico en el hueco del deltoides. b La incisin se ha realizado algo ms medial.
1 Acromion 2 Mscub deltoides 3 Ar?iculacinacromioclavicuar
4
Bolsa subacromial
seas
finas lamelas
.57 Acromiisplastia anterior Con 1;EI sierrai oscilani ?quita la ficie inferior del acromion alnterior, casi a a mitad I gancho d Hohrnann protege la cabeza del hmero presionndola hacia abajo.
1
Fig. 2.58 El agregado est localizado. Mediante la incisin de las fibras del supraespinoso que lo cubren en el sentido de las fibras, se abre el centro.
1 Agregado calcareo 2 Msculo supraespinoso 3 Bolsa subacromial [incidida)
Fig. 2.59 Un agregado parecido a una tiza, bien imtado, rodeado extraerse competo. de una especie de cpsula, p~iede
Fig. 2.60 Los restos de masas despedazadas o residuos como t
pasta de dientes - e n el caso de agregados que se estn disolviendo y, por tanto, estn mal delimitados- pueden extraerse con una cureta.
2 Fbras proiundas
M u w l o SupraeSpinOSO
Fig. 2.61 Sutura de adaptacin de las fibrasdel supraespinoso tras e lavado del agregado.
un drenaje de Redon.
1 Acromion 2 Msculo deltoides
lnestabilidad anterior
La luxacin snbcoracoidea es la ms frecuente. La cpsula anterior y los ligamentos glenohumerales estabilizadores estn rotos, incluido el labro glenoideo, y frecuentemente se desprenden del borde glenoideo anterior. Adems son posibles. sobre todo en edades avanzadas, lesiones concomitantes del manguito de los rotadores. Ms raros son otros tipos de lusacin anterior, como la luxacin subglenoidal o subzla\icular de la cabeza del hmero, las cuales se presentan gsnsralmente como consecuencia de grandes traumatismos, ! se acompaan de fracturas del tubrculo mayor y desgarro del mansuito de los rotadores.
Tcnica de la estabilizacin ventral del hombro mediante la reconstruccin del complejo labro-cpsula y de los ligamentos glenohumerales
Posicin e incisin
Para la estabilizacin anterior del hombro nosotros preferimos la posicin medio-sentada o sentada (posicin en tumbona), colocando la cabeza del paciente sobre un platillo y pudiendo abordarse el hombro libremente desde ventral y dorsal (fig. 2.53). Un tablero con el cual pueda alejarse electivamente una u otra parte del hombro es ptimo. La incisin cutnea transcurre casi vertical, comenzando 1 cm lateral al coracoides, 5 cm caudal hasta el pliegue axilar anterior (fig. 2.63).
ms medial.
1 Msculo deltoides 2 Vena cefalica 3 Msculo oectoral mavor
1 Msculo delioides 2 Vena ceflica 3 Msculo pectora mayor 4 Fascia clavipectoral 5 Superficie anterior de a cabeza del hmero cubierta por teido btando
'
Fig. 2.66 Bajo el complejo muscular deltoides-pectoral se reconoce la musculatura coracobraquial con sus orgenes tendinosos procedentes del extremo del coracoides. La musculatura coracobraquial se desprende del msculo subescapular subyacente, y se mantiene medial. Deben dentificarse los vasos circunflejoscaudales al msculo subescapular. La seccin del tendn del subesca pular se representa con una lnea discontnua. Mscuio pecioral mayor Msculo bceps braquial Proceso coracoides 1 Cresta del tubrculo menor 5 Msculo subescanular 5 Vena cefalca Msculo deltoides 5 3 Wena y vena circuntleja humeral anterior
1
Fig. 2.67 a y b Exposicin de la cpsula ariicular mediante la incisn transversal del msculo subescapular lateral, en el sentido de a s fibras musculares, con incisin ampliada lateralmente en forma de T del tendn del subescapular.
1 Msculo subescapular 2 Cpsula aiticular
2 3
El nervio axilar transcurre sobre el msculo subescapular de media1 a lateral, a lo largo del borde inferior del msculo en sentido dorsal (fig. 2.78). Se puede identificar fcilmente el nervio en el borde inferior del msculo subescapular mediante palpacin digital y rotacin externa simultnea del brazo, y se moviliza (fig. 2.69). Es recomendable, sobre todo en la capsuloplastia anterocaudal, evaluar exactamente la relacin anatmica del nervio con respecto a la cpsula articular caudal antes de desprender el msculo subescapular. Si el nervio axilar no se puede identificar perfectamente de esta forma, se puede guiar el dedo hacia lateral, alrededor del hmero entre el msculo deltoides y el hmero. Con la yema del dedo se puede palpar el nervio dorsolateral a la cabeza del hmero, y se tensa. Esta tensin se puede sentir si se palpa simultneamente media1 al borde inferior del msculo subescapular, y sirve para identificar el nervio (fig. 2.69).
7
Fia. 2.68 Des~rendimiento veriical lateral al borde de la incisin del dameni'e 1 cm media1 a ia insercin en la cresta del tubrculo menor; de esta forma se conserva una cinta tendinosa lateral para la reinsercin al final de la operacin. El msculo subescapular y a cpsula articular se separan mejor en sentido medial. Los hilos del tendn subescapular (suturas de Kessler) sirven de su~ecin para ia reinsercin al final de la operacin.
1 Msculo bceDs braauiai 2 Proceso coracoides 3 Msculo subescapular 4 Cresta del tubrculo menor 5 Cpsula articular 6 Msculo deltoides 7 Arteria y vena ~ircunfleja humeral anterlor 8 Adherencias del msculo subescapular 9 Msculo pectoral mayor
sardo e nervio por un lado, puede localizarse por el otro lado del hrnero y puede identificarse.Este procedimiento puede ser una ayuda esencial en caso de cicatrices tras operaciones precedentes.
1 2 3 4 5
Cabeza corta del msculo bicipita Proceso coracoides Msculo subescapular Msculo deltoides Creta del tubrculo menor
Con la apertura de la cpsula articular se prepara simultneamente la posterior capsuloplastia (shift capsular de Neer). Nosotros preferimos el mtodo de Neer, en el cual se desprende la cpsula lateral y cerca de la incisiri (figs. 2.70, 2.71). Como alternativa puede desprenderse la cpsula medial, en el borde glenoidal, segn la propuesta de Rockwood y Matsen.
La incisin es en forma de T. El corte vertical se realiza lo ms cerca posible de la insercin de la cpsula, prcticamente a la misma altura de la incisin del msculo subescapular. El corte horizontal de la cpsula transcurre desde el
Fig. 2.70 Se desprende el msculo subescapular cerca de la incisin, y se mantiene medial con una palanca de Hohmann colocada sobre el cuello de la escpula. Con el brazo en rotacin externa se puede ver completamente la cpsula articular ventral y ventrocaudal. Se ha marcado la incisin de la cpsula articular necesaria para la capsuloplastia anterior de Neer. Cpsula articular Incisin planeada de la cpsula Vasos circunflejos hurnerales anteriores 4 Tubrculo menor 5 Cresta del tubrculo menor
1 2 3
colgajo capsular craneal y otro caudal (sujetos con sutura). Colgajo capsuar anterior Msculo subescapular Borde lateral de a cpsula 4 Cabeza del hrnero 5 Cogqo capsular posterior
1 2 3
Fig. 2.72 Exposicin de la aiiicuiacin glenohurneral; la cabeza del hrnero se aparta dorsairnente con la ayuda de una palanca de Fukuda. La insercin capsular y10 la insercin de los ligamentos glenohumerales est desplazada medialmente en el cuello de la escpula. Por este motivo pueden colocarse dos palancas de Hohrnann en el interior de la articulacin y se expone el borde gienoidal anterior.
1 Labro glenoidal
2 Cavidad glenoidea
3 Msculo deltoldes 4 Cabeza del hmero 5 Msculo pectora mayor 6 -Bolsa capsular. 7 Cuello de la escmla
Fig. 2.73Para posibilitar una reinsercin del complejo capsular de forma parecida a limbo, la cpsula tene que quedar exactamente a la altura del cartlago articular. Para ello se reavva el borde gle noideo en a regin del desprendimiento del limbo con un osteoto mo fino o con una fresa pequea.
Fig. 2.74 Con la ayuda de un fijador seo puede reinseriarse el complejo labro-cpsula exactamente en s u lugar anatmico. Se representan fijadores seos con una colocacin ptima y dotado de material de sutura no reabsorbible.
Fig. 2.75 La reinsercin del complejo labro-capsular en su lugar anatmico se facilita sustancialmente o se posibilita con el empleo de fijadores seos de titanio. Son apropiados os fijadores seos de titanio de Mitek, de nueva generacin (representados).
Fg. 2.76 Con la ayuda del fijador seo colocado en e borde glenoidal es posible reinsettar anatmicamente el compiejo labrocapsular en el borde glenoideo, con una tcnica e'inside-out..
1 Fgador seo (hundido slidamente) 2 Cpsub articular. refijacin 3 Ba& -tabular
lar cauFig. 2.77 Para una movilizacin suficiente del colgaj da1 es necesario un desprendimiento en el cuello anatmico del hrnero, hasta relativamente muy caudodorsal. Para garantizar una curacin fiable tras el desplazamiento del colgajo capsular, se recomienda el reavivamiento del punto de insercin para la cpsula en la regin ventral y ventrocaudal del cuello anatmico del hmero.
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Fig. 2.78 Relacin espacial de los vasos y nervios ms importantes para la articulacin del hombro. Hay que observar e recorrido del nervio musculocutneo entre el msculo coracobraquial y acabeza coria del msculo bceps, y el recorrido del nervio axilar por el borde inferior del msculo subescapular y dorsal alrededor de la metfisis proximal de humero, as como el recorrido de los vasos nutricios de la cabeza del hmero (arteria circunfleja del hmero).
, i
3 Acromon
4 Apfisis coracodes
5 Msculo bcevs. cabeza corta . ~-~~ 7 ~scu~ subescapu~ar o 8 Cabeza larga del msculo bceps
9 Arteria circunfieja anterior del hmero 10 Nervio cutneo externo superior dei brazo 11 Arter~a humeral Drofunda
12 ~ e w i o radial 13 Arterla braquial 14 Nervio axilar y arterla circunflela posterior de hmero 15 Msculo coracobraqual 16 Fascculo medial 17 Fascculo posterior 18 Fascculo lateral 19 Arteria y vena subclavias
Fig. 2.79 Se moviliza el colgajo capsuiar caudal hacia delante y craneal, y se reinseria craneolaieral con tensin. Para la reinsercin puede utilizarse la brida tendinosa lateral del msculo subescapuiar.
1 Conalo cavsuar craneal
Fig. 2.80 El colgajo capsular craneal se lleva hacia caudolateral y se reinserta en la regin del cuello anatmico del hmero. La sutura se realiza en posicin de rotacin neutra, o mejor con 10" de rotacin externa, con el brazo colgando.
..-~ 2 Colgajo capsular Craneal
~ ~~
1
Fig. 2.81 Tras la capsuoplastia se reinserta el muscuo subescapuar en su lugar anatmico mediante las suturas de sujecin previamente colocadas, con el brazo en una posicn de rotacin externa no obligada de unos 20" y sin una tensin digna de mencin; sutura continua adicional.
1 ~sculo subescapular
2 Apfisis coracoides
deopectoral, con cierre intracutneo de la piel tras colocar un d r e naje por vaco.
1 Msculo deltoides 2 Vena cefalica 3 Msculo pectoral mayor
Fig. 2.83 Vendaje del hombro de Neer. Al apoyar el antebrazo en una almohadilla triangular de goma espuma, el brazo puede inmovilizarse en posicin neutra de rotacin y en aduccin con este vendaje.
dial. Para preparar la transposicin del coracoides se realiza un taladro central y axial en l. Bajo la musculatura coracobraquial se reconoce e msculo subescapular.
1 Apfisls coracoides
2 3 4 5 6 7 8 Taladro prevlo para e tornillo de fijacin Msculo pectoral menor Msculo pectorai mayor Msculo coracobraquial Msculo bceps braquial, cabeza corta Msculo deltoides Msculo subescapular
parie lateral del msculo subescapular se incide en la direccin de las fibras (lnea discontinua).
1 Apfisis coracoldes
2 Msculo subescapuar
Fig. 2.86 Desprendiendo las porciones craneal y caudal del msculo subescapular se puede reconocer la cpsula articular ventral y la regin ventral del cuello de la escpula. Para la refijacin de la apfisis coracoides en el cuello anterior de la escpuia hay aue reavivar ste. v se realiza un taladro. La cosuia articular m e de abrirse en nguio o en Tcerca del borde glenoidal, para inipeccionar la articulacin o wara la reconstruccin simultnea de una lesin de Bankart (lneas discontinuas).
1 Cpsula articular intacta
2 Msculo subescapular
Fig. 2.87 Se ha abierto la articulacin mediante incisin de la cpsula articular. La refijacin de la apfisis coracoides en el cuello anteior de la escpula se prepara mediante desprendimiento del periostio, reavivamiento y taladro.
1 Taladro para la refijacin de la apfisis coracoides
3 Cuello de la escpula
4
Fig. 2.88 La apfisis coracoides con la musculatura coracobraquial se atornilla a cuello de la escpula. ia musculatura permanece sobre la mitad caudal del msculo subescapular, es decir, ventral ducir-e brazo, y estabilizan a articulacin.
1 Msculo subescapular 2 Apfisis coracoides [atornillamiento)
Fig. 2.90 a La cresta iliaca se expone en s u transicin entre el tercio medio y anterior, ya que en esta regin a cresta iliaca presenta la forma ms favorable para la toma del chip. b Con la ayuda de una sierra oscilante o de una fina fresa sea se prepara e chip de forma que adopte a forma de la letra J. La rama vertical para el encaje (cortical externa) presenta una forma en cutia, con punta afilada. En la base el espesor de a rama no debe sobrepasar 2 mm. La rama horizontal para la ampliacin del glenoide (cresta) adapta s u tamalio a aumento deseado para el borde glenodeo. En a cara inferior de la cortical debe quedar una capa de esponjosa, que se adapta al borde genoideo a introducir el chip, y permite una unin sin huecos. En la cara interior (esponjosa)el ngulo entre las dos ramas debe ser recto.
articular anterior se efecta an Fia. 2.89 La incisin de la c~sula lo& a la de a capsuloplastia anterior de Neer. La rama transversal medial hacia se alaraa hasta el aenoide. v se deswlaza la c~sula distal {medial. con un escplo de afilado sim&tricoy 10 mm de ancho se realiza una ranura vertical. oaralela al borde alenoideo anterior, que servira para introducir el chip. Esta ranura siencuenira a 5 mm del limite osteocariiiaginoso.
Fig. 2.91 La ranura en el borde anterior del glenoide debe estar preparada de tal forma que e' rhip entre sin problemas y que m se atasaue. Con un mazo a ~ r o ~ i a dque o , se coloca exactamente taiente al borde glenoideo.
.-
A
~ ~ ~ ~ ~ ~
Fig. 2.92 Se ha reestablecido exactamente la forma anatmica del borde anterior del glenoide con e chip en J encajado y corregido. La cpsula articular puede suturarse normalmente trmino-terminal sobre el chip. Es posible la combinacin de la plastia con chip en J y una capsuloplastia anterior. El cierre de la herida es analogo al de ia capsuloplastia.
se efecta con dos tornillos oara oeaueos fraamentos. de. aue , ben distar al menos 5 rnm del borde iriicu~ar chip, para evitar una interferencia de las cabezas de los tornillos o de las arandelas con la cabeza del hmero, o una fractura del chip. El empleo de una arandela evita el efecto de disoersin de la cabeza del tornillo. ~, colabora, por tanto, para evitar un agrietamiento del chip. Tras ei atornillamiento se adapta la porcin media y sobresaliente del chip a la curvatura natural del borde ~lenoide0 con una fina fresa sea.
Fig. 2 . 9 4 La transicin entre el borde glenoideo condral y el chip debe ser sin escalones. Tras la fijacin del chip se reinserta la cpsula ariicular, bien transsea con taladros, bien con la ayuda de fijadores seos, al borde del chip. Una sutura tmino-terminal directa de la cpsula apenas es posible, y producira un impedimento masivo en la rotacin externa. Debido a la reinsercin 'matural.9 de la cpsula el chip permanece parte intraarticular, parte extraarticular.
La luxacin dorsal del hombro se define como una luxacin dorsal completa como consecuencia de un traumatismo considerable. Esta forma de luxacin del hombro es rara. Ms frecuente es la presentacin de primeras luxaciones posteriores tras un traumatismo, con lesin del limbo visible en radiografa, y con reposicin espontnea. Las luxaciones posteriores persistentes del hombro estn a menudo relacionadas con fracturas por impresin de la cabeza del hmero, originadas en el glenoide dorsal. Estas lesiones imitan una pseudoinestabilidad y se pasan por alto frecuentemente. Las subluxaciones dorsales del hombro recidivantes (o habituales) se observan en grupo distinto de pacientes. En jvenes atletas puede ser la causa una sobrecarga con distensin de la cpsula articular dorsal, o mltiples microtraumatismos con distensin de la cpsula articular dorsal del hombro. Esta forma se encuentra frecuentemente en disciplinas de lanzamiento y disciplinas deportivas que se realizan sobre la cabeza. Adems, se pueden diferenciar desde el punto de vista etiopatognico ms grupos, con distintos pronsticos a largo plazo.
La terapia consiste en reconstruir los daos ocasionados por la luxacin. La capsuloplastia dorsal (shift dorsal capsular de Neer) combinada con una reconstruccin del limbo glenoideo dorsal es nuestro procedimiento de eleccin (figs. 2.95-2.100). Si falta la lesin del limbo o en operaciones de recidivas, y en el caso de que haya indicios de displasia del acetbiilo, se recomienda la estabilizacin con un bloque seo dorsal, el cual se toma o bien de la espina de la escpnla o bien de la cresta iliaca (figs. 2.101-2.102).
Fig. 2.95 La colocacin para una estabilizacin dorsal del hombro puede ser lateral con el brazo libre, o sentado. Nosotros prefenmos la colocacin sentada, con a cabeza fijada y eliminando la a incisin parte craneal de la mesa del lado a operar (fig 2.2a). L de la escaula o cutnea Duede ser transversal sobre la es~ina veriical, comenzando dorsal sobre la articuiacin acromiociavicular en sentido dista1 en direccin a olieaue axilar ~osterior. Nomialmente se precisa una longitud de a incisin de'10-12 cm.
Fig. 2.97 Se sujeta el msculo deltoides en la regin distal. Se expone la cpsula ariicuar dorsal de la articulacin glenohumeral entre el msculo infraespinoso y el redondo menor. El lmite entre estos dos msculos es en ocasiones difcil de definir. No debe confundirse con el marcado lmite coniuntivo entre los dos vientres L ni,:,; . ,, rc~ot.'~>nl?tl<. ( ( 1 ..:.;L. ; !ti.tc?st.tm:~::.. ,!I.V.. ;(S..> s?r!ti;,.-ii'.t? 3 . I,,,,I~C ~ C :.I:;I, d : : ~ , ~ . 3 r ri..ttefo ~c L nc?o supraescapulartranscurre craneal y el neivio axilar caudal a la lnea de diseccin entre los dos msculos. Msculo deltoides 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor
1
Fig. 2.98 De forma anloga al desprendimiento del msculo subescapular para la exposicin de la afliculacin glenohumeral ventral, se puede desprender e msculo infraespinoso cerca de su insercin en el tubrculo mayor, con una incisin en ngulo. Es esencial la diseccin exacta en la direccin de las fibras entre el msculo infraespinoso y el msculo redondo menor. Palpando la base del acromion se puede estimar la localizacin del newio supraescapular.
1 Msculo delpides 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor
Fig. 2.99 Se han desprendido los msculos infraespinoso y redondo menor de la cpsula articular. Los dos msculos se mantienen craneal y caudal a glenoide con palancas de Hohmann. La cpsula articular y el borde glenoideo estn libres. Hay que prestar atencin al colocar la palanca de Hohmann craneal, debido a la cercania del nervio supraescapuiar.
1 2 3 4 5
Msculo deltoides Msculo infraespinoso Msculo redondo menor Cpsula aeicular Cuello de a escouia
Fig. 2.1 00 Abordaje alternativo para la artculacn dorsal de hombro. En vez de desnrender el msculo deltoides de la esdna escapular se puede niidir el msculo deltoides en la direccin de las fibras. La diseccin se realiza 2-3 cm medial al extremo posterolateral del acroinion de la espina escapular, 5-6 cm en sentido distal. El msculo deitoides no debera incidirse ms all al borde inferior del msculo redondo menor, para no poner en peligro el nervio axilar y la inervacin del msculo deltoides. Una sutura de seguridad en el punto inferior de la incisin del deitoides evita un desgarro al continuar con a diseccin. Los siguientes pasos para exponer la cpsula articular dorsal de la articulacin glenohumerai se corresponden con los pasos descritos en las figuras 2.97-2.99.
Fig. 2.101 En hombros d~splsicoscon inestabilidad dorsal con ~ u e d ese una retroversin aumentada del alenoide (normal es 5") tar indicada una osteotomia op&-wedge dorsal en chbinacin con una estabilizacin del teiido blando. La osteotomia se efecta paralela a glenoide, a una distancia de 8-10 rnm, con un escoplo afilado o una sierra osciiante. Hay que prestar especial atencin para proteger el nervio supraescapular (craneal) y el nervio axilar (caudal).Adems existe el riesgo de una fractura del glenoide dorsal si la direccin de corte es imprecisa o si se distrae la osteotorna con la cortical ventral an intacta. El objetivo de la correccin es la normalizacin de la retroversin de glenoide. Hay que prestar atencin a una sobrecorreccin. ya que a cabeza del hmero se desplazara ventralmente y habra riesgo de una impresin subcoracoidea.
1 Eje de la escpula
2 Perpendicular al plano de la escpula
Fig. 2.102 La iijacidn de la osteotomia se realiza con un chip dseo, que puede haberse tomado de la espina de la escpula o de la cresta iliaca. Con un chip de la cresta iliaca anteroiaterai aniogo al chip en J de Resch (figs. 2.89-2.92) se puede aumentar simultneamente la superficie de la cavdad genoidea. Este chip perrnanece extraarticular, cuando a cpsula ariicular medial no se ha desprendido hacia craneal o caudal. Debido al riesgo de resorcin del chip por su localizacin extraarticular, se recomienda fijar la cpsula articular como en las figuras 2.93 y 2.94. La situacin de la cabeza del hmero en relacin con el eje de la escpula antes y despus de la abertura de la glenoidostomia ilustra el desplazamiento ventral de la cabeza del hmero ocasionado por la o s t e o b ma.
Fig. 2.104 Tras la reposicin de la ariiculacin del hombro queda un defecto en la regin ventral de la cabeza del hmero, que se engancha en la rotacin interna y que puede provocar una nueva luxacln dorsal. EL tubrculo menor se adapta en este defecto, y se fija con 1-2 tomillos para pequeos fragmentos.
11
l 1
Fig. 2.103 La situacin de a cabeza del hrnero y la amplitud de la impresin en la cabeza del hmero pueden estimarse exactamente en una radiografa mial o mediante tomografa computarizada. El abordaje para la reposicin abierta es ventral, en posicin sentade McLauahlin se secciona el da ifias. 2.63-2.66). En la o~eracin tendgn del subescapular cerca de su insercin& el tubrculo menor. v se sutura tras la re~osicin de a articulacin del hombro en el defecto de la cabeza del hmero (transseo). Para preparar la operacin de transferencia del tubrculo menor de Neer se osteoromiza el tubrculo menor. La insercin del tendn del insculo sobescaoular oerrnanece unto con e tubrculo menor. La lnea de
. -w 3 c n del subescapular
2 --ea se csiecromia del tubrculo menor
Fig. 2.105 En caso de grandes defectos en la cabeza del hmero puede ser ms favorable no rellenar el defecto transfiriendo el tubrculo menor (Neer), sino reconstruir la cabeza del hmero con un chip seo homlogo (Gerber) o autlogo (cresta iiaca, Resch). Ai emplear un chip autlogo es necesario tomar el chip de toda la anchura de la cresta iliaca. El chip se adapta exactamente al defecto, y se fija slidamente con dos tornillos para pequeos fragmentos. Las cabezas de los tornillos se hunden por debajo de la superiicie. Asi mismo son apropiados tornillos con roscas distales y proximales de diferente inclinacin (tornillos de Herbett), que pueden hundirse completamente bajo e nivel articular. Tras la fijacin del chip se adapta la superfice con una pequea fresa sea, para que el contorno no presente escalones con el cartlago imitrofe.
Indicacin
bacterianas con destrnccin de la articulacin del hombro. - Parlisis del msculo deltoides y del manguito de los rotadores tras poliomielitis o lesin superior del plexo. - Artropata neurgena con siringomielia, siempre y cuando no haya grandes defectos seos. - Endoprtesis dolorosas e infectadas con destruccin del manguito de los rotadores e insuficiencia del deltoides.
- Infecciones
recomendamos una artrodesis con 20' de abduccin y flexin del hmero con respecto al eje longitudinal del cuerpo, y upa rotacin interna de 20-30 grados (fig. 2.106).
Posicin
La posicin del paciente depende del abordaje y del diagnstico. En intervenciones de recidivas generalmente se presentan cicatrices ventrales deltoideopectorales, que se aprovechan para la operacin y se desplazan en sentido dorsal. En estos casos se realiza la operacin en posicin semisentada. Si no hay cicatrices antiguas y hay una parlisis irreversible del msculo deltoides, la operacin se puede realizar en decbito lateral, con abordaje transdeltoideo. En caso de resecciones tumorales, especialmente en la regin del cuello de la escpula, el decbito lateral es ventajoso. En caso de presentarse grandes defectos seos debera lavarse la cresta iliaca, para tomar chips iliacos si fuera preciso.
Principio
La artrodesis del hombro se practica hoy en da raramente, ya que debido al bloqueo del brazo se imposibilitan importantes funciones de prensin, como tocarse detrs de la cabeza. Antes se practicaban artrodesis con al menos 30" de abduccin y flexin, con una posicin neutra de rotacin. De esta forma era ms fcil llevar la mano a la altura de la cabeza, pero la higiene elemental de aseo no era posible en esa posicin. Adems en estos casos se observaba una mayor rotacin de la escpda, con escpula alada. Nosotros
Abduccin
20" Flexin
Fig. 2106 La posicin de la artrodesis del hombro debera realizars e a n unos 20 arados de abduccin con resDecto al e e lonqitudid id m e q m; c o n 20-30 grados de rotacin interna del brazo.
Tcnica quirrgica
Mtodo A 0
Fig. 2.107 Si existe Lina antigua incisin deltoideopectoral se realiza la misma sobre el techo del hombro v unos 7 cm sobre la esoina de la escpula. La operacin puede realizarse en posicin simisentada o en decbito lateral.
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1 Msculo deitoides
2 3 4 5 Nervlo axilar Vena ceflica Cabeza de hrnero Tendn del msculo subescapuiar 6 Msculo pectoral mayor
Fig. 2.109 Se retrae dorsalmente la cabeza del hmero con una palanca de Hohrnann y se libera el gienoide. Los restos destruidos de la superficie articular se reavivan con un osteotomo fino y afilado. Se contina con la escisin completa del labro glenoideo, reseccin de las porciones craneales de la cpsula y de los restos del msculo supraespinoso, as como con la decorticacin subacromial.
1 Msculo deltoides
2 NerVio axilar (ramas deltoideas)
3 Vena cefllca 4 Cabeza del hrnero (reavivada) 5 Tendn del msculo subescapulal 6 Msculo pectoral mayor 7 Cavidad genodea 8 Acromion
Fig. 2.110 Tras colocar el brazo en la poscin correcta para la attrodesis se incurva y se tuerce la placa DC (anexo). La placa se fija con dos pinzas de Verbrugge; a continuacin se realizan los taladros acromiaies y humerales y se colocan los tornillos.
1 2 3 4 5 6 7
Msculo deltoides Nervio ailar Cabeza del hmero Apfisis coracoides Ligamento coracoacromial Espina de la escpula Acromion
Fig. 2.1 11 Representacin de la posicin de la escpuia, hmeroy material de osteosntesis en una artrodesis A 0 del hombro. Vsb dorsal. La fijacin transglenoidea de la cabeza del hmero debec realizarse con dos tornillos de compresin coriicales. La fijacin , . t :ii : ..mii., ia.?l,,isc 1: .t-ic .;?:, La, <,,.ti ,ti tomillo de m 3c;i UC d e 8 Y nnficDS , , r T I . c 3 ti,
Fig. 2.112 La arirodesis minima con tornillos puede realizarse a travs de una corta incisin transdeltoidea. Tras reavivar las super ficies ariicuares y tras la decoriicacin subacromial se desplaza el hrnero cranealmente hasta conseguir el contacto seo, y a conti nuacin se sita en la posicin correcta para la artrodesis. L a fijacin transglenoidea del hmero se realiza con dos tornillos de compresin coriicales. stos pueden colocarse verticales, horizontales u oblicuos. Se contina con la fijacin acromiohumeral con un tornillo de compresin o de esponjosa. Musculo deltoides Musculo pecloral mayor 3 Apofisis coracoides 1 _gmento coracoacromial
2
Fig. 2.113 Representacin de la posicin de la escpula y del hmero, as como del material de osteosntesis, tras una artrodesis minima con tornillos; vista dorsal. Se recomienda una tcnica con tornillos de compresin,s i bien en caso de defectosseos es precisa la colocacin de chips espon~osos iliacos.
5 ic'omion
Complicaciones
La complicacin ms frecuente de la artrodesis del hombro es la pseudoartrosis. Por este motivo debena elegirse una fijacin estable con placa cuando fuera posible. Tambin es posible una laxitud de la placa con pseudoartrosis, cuando los tornillos glenohumerales no estn correctamente colocados. La direccin del taladro debena ser siempre paralela a la escpula. El fallo ms corriente es una colocacin dernasiado ventral de los tornillos, que no muerden el glenoide, o apenas lo hacen. El mejor anclaje de estos tornillos se encuentra en la seccin craneal o caudal del glenoide. Debido a la gran palanca del brazo y a su peso, se necesita una fijacin slida con al menos tres tomillos en la espina de la escpula; en caso de osteoporosis debena fijarse la placa a la escpula con cuatro tomillos.
Bibliografa
Tratamiento postoperatorio
El principio de la aitrodesis del hombro con la limitacin de movimientos debera ser expuesto al paciente antes de la operacin. Nosotros recomendamos la posicin en el denominado cojn de cartero durante 3 semanas tras la operacin. En caso de osteosntesis con placa estable pueden realizarse inmediatamente tras la operacin movimientos asistidos de elevacin y rotacin interna. Tras una semana pueden practicarse tambin sobre una mesa auxiliar movimientos de abduccin y rotacin externa. En caso de la artrodesis mnima con tornillos se precisa de una fijacin con una frula de abduccin del trax o una escayola de trax y brazo hasta que se demuestre radiolgicamente la fusin.
1990 Richards, R. R., J. B. Waddell, A. R. Hudson: Shoulder arthrodesis for the treatrnent uf brachjal plexus p a l y Clin Orthop. 198 (1 985) 205-258 Russe, O.: Schulterarrhrodese nach der AO-Methode. Unfallheilkunde 1981 (1979) 299-301
Deformidad de Sprengel
Deformidad de Sprengel
R , Frischhut
La deformidad de Sprengel est marcada por una malformacin y una malposicin de la escpula. La escpula est ms alta, es menor de lo normal y tiene un dimetro vertical disminuido y en comparacin una mayor anchura. Adems se presenta una unin entre el borde medial superior y las apfisis espinosas, la lmina o la apfisis transversa de las vrtebras cervicales inferiores. Esta unin puede ser. conjuntiva, condral u sea. La aparicin clnica se caracteriza por un hombro ms alto (vase fig. 2.114) y una movilidad limitada en la articulacin del hombro.
Indicacin
La indicacin para la operacin es de importancia desde el
punto de vista esttico y funcional. Si hay una disminucin de la fnncionalidad, es~ecialmentede la abduccin. debe diagnosticarse si se debe a un hueso omovertebral o a una fijacin conjuntiva de la escpula, o por una hipo. plasia o aplasia de msculos aislados, que puede presentarse en una deformidad de Sprengel. Los resultados fuiicionales favorables se esperan cuando la limitacin de la movilidad se debe a un hueso omovertebral, con una musculatura correctamente formada. La edad ms favorable es enhe los 3 y 7 aos, ya que con mayor edad aumenta el riesgo de una lesin nerviosa yatrognica.
Posicin e incisin
La intervencin debe realizarse en decbito supino, y comienza con la osteotoma de la clavcula (fig. 2.114). A continuacin se vuelve al paciente sobre el vientre, para poder colocar la clavcula en la posicin correcta (vase fig. 2.117).
3 Msculo pectoral mayor 4 Msculo deltoides 5 Cabeza corta del msculo bceps y msculo coracobraquial
Deformidad de Sprengel
Fig. 2.117 Deformidad de Sprengel. Incisin cutnea para el abordaje dorsal. La incisin alcanza aproximadamente desde la C4 hasta ia T9.
Fig. 2.118 Exposicin del msculo trapecio, que puede estar alterado con fibrosis.
1 Apfisis espinosas
2 Espina de a escpula
6 ~sculos redondos mayor y menor 7 Msculo inhaespinoso 8 Msculo deltoides 9 Msculo supraespinoso 10 ~sculo elevador de la escpula 11 Msculo esplenio de la cabeza
5 6 7 8
9
10 11 12
Msculo gran dorsal Msculos redondos mayor y menor Msculo infraespnoso Msculo deltoldes Msculo supraespinoso Msculo elevador de la escpula Muscuio esplenio de la cabeza Msculo serrato posterior superior
Entonces la escpula es suficientemente mvil, y puede colocarse en una posicin similar a la normal. El msculo gran dorsal se eleva un poco con un gancho de Langenbeck, y se introduce la escpula desde proximal en la bolsa formada, y a continuacin se fija el ngulo inferior a la costilla subyacente. con suturas fuertes (fig. 2.123). En el borde media1 se fijan la escpula, el msculo subescapular y el serrato anterior al msculo iliocostal torcico subyacente, con fuertes suturas (fig. 2.124). El msculo supraespinoso se fija de
nuevo en el residuo de la fosa supraespinosa (fig. 2.124). A continuacin se alarga el msculo elevador de la escpula, y se reinserta en el borde media1 y ngulo superior (fig. 2.125). Los msculos romboides se suturan al borde medial de la escpula, y finalmente se reinserta el msculo trapecio en la espina de la escpula. Para cerrar un posible hueco entre el borde inferior lateral del msculo trapecio y el borde superior del msculo gran dorsal se pueden suturar los bordes de estos dos msculos (fig. 2.126).
Deformidad de Sprengel
Fig. 2.122 Desprendimiento del msculo serrato anterior y del m u s c u o subescapular de la superficie costal de la escpula.
1 Borde rnedial de la escpula 2 Msculo trapecio 3 Msculos rornboides mayor y menor
4 Msculo semiespinoso cervical y msculo iliocostal tora-
5 6 7 8 9 10 11 12
cico Msculo gran dorsal Msculo serrato anterior Msculo subescapular Msculo su~raespinoso Msculo sekrato posterior superior Msculo elevador de la escpuia Msculo espienio de la cabeza Resto proximal del hueso ornovertebral
ndo Fig. 2.123 Refijacin de a escpula , queda1 na bolsa bajo ei msculo gran 1dorsal.
x5
borde
Espina de la escpula Msculo trapecio Msculos rornboides mayor y menor Msculo gran dorsal sculo redondo menor 6 Msculo infraespinoso 7 Msculo deltoides 8 Msculo supraespinoso 9 Msculo elevador de la escpula 10 Msculo espienio de la cabeza 11 Msculo serrato posterior 12 Msculo serrato anterior
1 2 3 4
3 4 5 6 7 8 9 10
Msculo gran dorsal Msculo redondo menor Msculo infraespinoso Msculo deltoides Msculo supraespinoso Msculo elevador de a escpula Msculo esplenio de a cabeza Msculo serrato posterior superior
Fig. 2.125 a Continuacin d e la fijacin de la escpula. b Tcnica del alargamiento del msculo elevador d e la escpula
1 Espina de a escpula 2 Msculo trapecio 3 Msculos romboides mayor y menor
4 Msculo redondo menor 5 Mscuio nfraespinoso
6 7 8 9 10
Msculo deltoides Msculo supraespinoso Msculo elevador de la escpula Msculo espleno de la cabeza Msculo esplenio del cuello
Deformidad de Sprengel
Mtodos alternativos
Operacin de Konig
Se osteotomiza longitudinalmente la escpula, aproximadamente 1,5 cm lateral al borde medial. La porcin lateral se desplaza hacia caudal, y se fija bajo la bolsa muscular del msculo gran dorsal.
Operacin de Ober
Tras la reseccin del hueso omovertebral se tira de toda la escpula en sentido distal. En una segunda intervencin se fija el ngulo inferior de la escpula, con la misma en la posicin deseada, con una gruesa brida de fascia tomada del misculo iliocostal torcico.
Bibliografa
Engel, D.: The etiolagy of thc undescended scapula an related syndrorns. J. Bone Jt Surg. 25 (1943) 613 Green, W. T.: The surgical correction of congenital elevation of the scapula (Sprengel's defomiity). Proceedings of the Arnerican Orthopedic Association. Jt. Bone Jr Surg. 39-A (1957) 1439 Koenie. f.: Eine neue Ooeration des aneeborenen Schulterhochstandes. ~ e i ; klin. Chir. 94 (19i4) Sprengel, O.: Dic angeborene Verschiebung des Schulterblattes nach oben Arch klin. Chir 42(1891) 545
u
Cierre de la herida
Se controla de nuevo la hemostasia, y a continuacin se cierra la herida por capas.
Tratamiento postoperatorio
Debido a la osteotoma de la clavcula debe realizarse una inmovilizacin con un vendaje de Desault. Para estabilizar la posicin del hombro debera realizarse adicionalmente un vendaje en tubo, como en la fractura de la clavcula. La movilizacin pasiva comienza 4 semanas tras la operacin; 6 semanas tras la operacin comienzan los ejercicios activos.
Complicaciones
Tras la operacin hay que prestar especial atencin para ver si hay signos de una lesin del plexo braquial. Si se presentan los signos clnicos correspondientes, se indica una revisin para descargar.
Indicacin
-
Principio
La sinovectoma se realiza en estadios tempranos de la enfermedad, cuando el cartlago est intacto. En caso de artritis reumatoide se corresponde con los estadios 0-IIi de Larsen, Dale y Eek. La operacin se puede dividir normalmente en las siguientes secciones:
- Sinovectoma de la bolsa subacromial (extraarticular). - Sinovectoma de la articulacin glenohumeral. - Sinovectoma de la vaina tendinosa de la cabeza larga
del bceps.
- Sinovectoma
cultativa).
Plan quirrgico
La sonografa articular prequirrgica nos informa sobre la extensin de la bursitis subacromial, as como de indicios de una tenovaginitis del tendn de la cabeza larga del bceps o una artritis de la articulacin acromioclavicular.
Abordaje
Nosotros empleamos el abordaje anterior, deltoideopectoral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.1-1.11).
Fg. 2.127 Exposicin de la bolsa acromial repleta bajo el msculo deitoides y el ligamento coracoacromial. En caso de artritis reumatoide se observa a menudo una extensin en la regin dorsal del hombro. Apfisis coracoides Msculo bceps braquial. cabeza corta 3 Inflamacinde las porciones inferiores de lacpsula de laarticulacin del
1
2
Posicin
El paciente est en posicin semisentada, con el tronco flexionado (30-40") (vase pg. 190).
Tcnica quirrgica
Tras la retraccin de las porciones ventrales del msculo deltoides, as como de la cabeza corta del msculo bceps, se expone la bolsa subacromial repleta (fig. 2.127). Se separa de los msculos y tendones primero manualmente, y a coutinuacin con una tijera de diseccin (g. 2.128). Para la escisin completa de la bolsa debera abducirse el brazo del paciente y colocarlo en rotacin interna mxima. En ocasiones tambin es necesaxia la seccin del ligamento coracoacromial.
Fig. 2.128 Diseccin roma de la bolsa subacrornial y liberacin del manguito de los rotadores.
1
2 3
4
Apfisiscoracoides Msculo bceps braquial, cabeza corta Inflamacin de las porcones inferiores de la cpsula de la articulacin del
hombro
Fig. 2.129Estado tras la incisin transversal del tendn del msculo subescapular y abertura ventral de la cpsula con el brazo en rotacin externa. La membrana sinovial se desprende de forma aguda del hueso y de la cpsula fibrosa y se reseca.
1
5 6
Msculo bceps braquial. cabeza larga (vainaintetiubercular) Mscub deltoides Bolsa subacromial
2 Apfisis coracoides
Ligamento coracoacromial
3 Msculo bceps braquial. cabeza corta 4 Cabeza del hmero 5 Msculo subescapulal 6 Membrana snovial
Fig. 2.130 Mediante flexin,aduccin y rotacin interna se pueden exponer las porciones dorsocraneales de ia cpsula. La retraccin dorsal de la cabeza del hrnero con un gancho de Mller mejora la vista. Reseccin de la cpsula articular sinovial posterior.
1
Fig. 2.131 Exposicin y reseccin de la cpsula articular sinovial del receso =lar. Apflsis coracoides Cavidad alenoidea 3 ~ernbrani sinovial 4 Msculo pectoral mayor 5 Cabeza del hrnero 6 TendOn del msculo subescapular 7 Msculo bceps braquiai
1
2
2 3 4 5
Apofisis coracoides Cavidad glenoidea Msculo pectoral mayor Cabeza del hmero ' Msculo bceps braquial (vaina intettubercular)
Manguito d e los rotadores En la mayora de los casos el manguito de los rotadores est algo adelgazado en estadios tempranos de la enfermedad, pero est intacto, de forma que no es necesaria una reconstruccin. En caso de insuficiencia del msculo supraespinoso se presentan generalmente erosiones condrales, por lo que nosotros preferimos la bemiartroplastia. En el marco de esta intervencin puede fortalecerse, en caso de necesidad, el msculo supraespinoso con porciones del msculo subescapular y del infraespinoso. Cierre de la herida Tras un lavado generoso y la colocacin de un drenaje de Redon se cierra la cpsula ventral. Se coloca un segundo drenaje en el espacio subacrornial; a continuacin se cierra el subcutis y la piel. Tratamiento postoperatorio Se fila el brazo en un cabestrillo lateral a la cama del paciente, con 30" de flexin, 60" de abduccin y rotacin media. La fisioterapia comienza el primer da tras la operacin des-
pns de la aplicacin previa de hielo. Puede realizarse movilizacin pasiva, activa y la isomeha de la musculatura deltoidea. Los ejercicios comienzan con la elevacin pasiva del brazo con el paciente en decbito. Se contina con ejercicios de extensin, abduccin y rotacin. Tras algunos das los pacientes son capaces de realizar por s mismos ejercicios asistidos. Complicaciones En caso de fisioterapia insuficiente puede producirse una limitacin postoperatoria, sobre todo en la rotacin externa y en la elevacin. Una sinovectoma del hombro estando el cartlago destruido puede producir limitacin del movimiento postoperatoria. Las lesiones del nervio axilar se evitan con una tcnica atraumtica y una colocacin correcta de los separadores. Biblioarafa "
~
Kraay, M. J., M.P. Figgie: Shoulder In Sculco, T. P.: Surgical Treatment of Rheumatoid Arthritis. Moshy. St. Louis 1992 P~lile.J . A , L. Kvamcs: Shouldcr hynoveciomy. Ann. Chir Gynaecol.. "PP] '98 ( I y x 5 ) 37-39
Gracias a la configuracin anatmica, la coaptacin de las porciones articulares de la articulacin glenoliun~eralest garantizada por la fuerza tenomuscular. Es una situacin distinta a la articulacin de la cadera, cuya coaptacin normalmente se debe a la disposicin en llave de los huesos. Por este motivo la endoprtesis del hombro es una operacin de tejido blando en primera lnea. A continuacin se describen dos tipos distintos de prtesis:
Plan quirrgico
Deben realizarse proyecciones anteroposteriores de ambos hombros, en una placa alargada, antes de la operacin. Adems, se recomiendan proyecciones axilares para la valoracin de la forma y tamao del glenoide. Con la ayuda de patrones transparentes puede medirse el tamao del hmero y del glenoide. Especialmente en caso de necrosis de la cabeza del hmero o de amitis reumatoide en estadio tardo, con la cabeza el hmero aplanada y destruida, es necesario un restablecimiento de la lateralidad originaria del hmero (offset) (fig. 2.132 c). Esto es posible con el empleo de una cabeza del tamao correspondiente. La comparacin con la radiografa del lado sano nos informa sobi-ela lateralizacin necesaria. sta tambin se puede determinar midiendo, por ejemplo, entre el lmite exterior del acromion y del tubrculo mayor, en milmetros. Esto debe considerarse en la implantacin de endoprtesis anatmicas de hombro por motivos biodinmicos, ya que slo con una lateralizacin correcta puede ejercer el msculo deltoides una fuerza centralizadora sobre la cabeza del hmero (fig. 2.132 a). En caso de medializacin de la cabeza del hmero el msculo deltoides acta por el contrario como elevador del hmero (fig. 2.132 b). La prtesis se presenta con 6 tamaos distintos de caa, 3 cabezas modulares y 2 glenoides. En caso de estructura sea normal nosotros preferimos la implantacin sin cemento de la caa de titanio. El glenoide original de Neer se cementa.
Principio
La prtesis puede emplearse como hemiendoprtesis o panendoprtesis, segn las caractersticas del glenoide. Como el porcentaje de laxitud del componente glenoideo no es insignificante, si es posible preferimos la heiniaitroplastia. Una excepcin la constituye la artritis reumatoide, especialmente con marcada sinovialitis y alteraciones destructivas, donde nosotros preferimos una sustitucin completa de la articulacin. Es condicin para un buen resultado con esta prtesis que el manguito de los rotadores est intacto o tenga slo pequeos defectos que puedan cubrirse con una transferencia cpsulo-tendinosa. En caso de defectos notables del manguito de los rotadores nosotros empleamos la prtesis inversa de Grammont.
Fig. 2.132 a Representacin esquemtica de a fuerza resultante del msculo detoides. e cual en caso de ateralizacin correcta de la cabeza del hmero tira hacia anteromedial gracias a la desviacin sobre e tubrculo mayor y produce una coaptacin de las superficies ariiculares.
b En caso de defectos en la cabeza del hmero y centralizacinei msculo deltoides acta como elevador del brazo (Crossan v Valance). c Restablecimiento del *offset>> con la eleccin e implantacin de a correspondiente prtesis.
Posicin
E l paciente se coloca sobre l a espalda en posicin semisentada (fig. 2.133). Se coloca un soporte lateral a la mesa de operaciones para sujetar e l brazo a operar. El cirujano est caudal, el primer asistente craneal y e l segundo asistente en el lado opuesto.
Fig. 2.134 Representacin esquemtica del alargamiento en Z del msculo subescapular en caso de contractura en rotacin interna.
Fig. 2.135 Estado tras incisin de la cpsula y luxacin de la cabeza del hmero con e brazo en aduccin y rotacin externa. Atencin: cuidar y retraer dorsalmente el tendn an intacto de la cabeza larga del bceps, si es posible. Seccin del ligamento coracoacromiai slo cuando sea imprescindible.
1
Apfisis coracoides
Cpsula ariicular Vena ceflica E Msculo deltoides 7 Msculo bceps braquial, cabeza laua
Fig. 2.136 Vista esquemtica de la articulacin del hombro desde arriba. La cruz virtual marca e lugar del taladro para a fresa medu :ar. Observe la retroversin de la cabeza del hmero en relacin z3n el eje epicondlar del codo.
Fig. 2.137 Tras el sondaje del espacio medular con una cureta recia se taladra ste con una broca de 6 mm.
1
Zia::cula x r i de entrada de la fresa rnedular (proyeccin del centro diafisario) . - .PI,CU~O menor - I -3-zuio rnavor . = =a:?13 c ~ e d l a del ! hurnero
2
: r
- ?
- Acromion
2 3
4
Fig. 2.138 Ampliacin de la cavidad medular mediante giro manuai de fresas manuales de grosor creciente preservando el hueso cortical diafisario. La fresa debe introducirse en e hueso hasta el ltimo paso de rosca.
1 Tubrculo menor 2 Surco intertubercular 3 Tuberc~ilo mayor " Fresa medular
Fig. 2.139 Tras quitar el mango se coloca el patrn de reseccin y se sita a varilla directriz paralela al eje del codo, flexionado en ngulo recto. De esta forma se gira el plano de reseccin 35" con respecto al eje epicondilar.
1 Patrn de reseccin
2 Tubrculo menor
3 4 5 6
hombro
Fg. 2.140 La varilla directriz es paralela ai eje del antebrazo flexio nado. Si la posicin del patrn de reseccin es correcta, el signo R (4 es proximal a la osteotoma planeada.
1 Pab5n de reseccin 2 Cabera del hmero 3 Msculo deltoides 4 Va#a directriz
Fig. 2.141 Con el brazo en aduccin y rotacin externa se sita la sierra oscilante. La osteotoma puede completarse tras la extraccin del patrn y de a fresa intramedular.
1 Patrn de reseccin 2 Sierra oscilante 3 Varilla directriz
4 Plano de osteotoma
nstnimento de insercin especial, atendiendo a la retrotorsin n e sesana (varilla directriz),hasta que el cuello de la prtesis asiente i XZO.
Fig. 2.144a La prtesis de prueba est demasiado alta y lateral;se precisa de una reseccin secundaria. b Asentamiento correcto de la prtesis de prueba con cabeza de plstico. Hay a disposicin tres tamafios distintos de cabeza.
excntrica,demasiado proximal, del cuello de la pr-c.oscin & pr%iS%de una segunda reseccin.
ibduccin v Fig. 2.145 Exposicin del glenoide con el brazo en : rotacin externa, y relajacin muscular.
1 Proceso coracoides 6 Hmero 7 Retractor de Fukuda 2 Labro glenoideo 8 Cavidad glenoidea 3 Cpsuia articular 9 Msculo bceps braquial. cabeza larga 4 Nervio axilar 5 Vasos circunflejos posterior del humero
Fig. 2.146 Tras la extraccin de o s osteofitos del glenoide y e x p o ner el borde glenoideo, se coloca centrado el patrn para glenoide, colocado longitudinalmente,y se marca la ranura con un rotulador.
1 Apflsis coracoides 2 Cavidad glenoidea 3 Patrn glenoideo
4 5
AnNisis coracoides
2 Cavidad glenoidea
3 Hrnero
4 Acrornion
Fig. 2.148 a Ampliacin de la ranura, que alojar la prtesis del glenoide, con una fresa pequea. b Colocacin del glenoide de prueba.
Fig. L. 1-9 El glenoide se prepara cncavo, correspondiendo a la forma de la prtesis, con una fresa.
1 Apfisis coracoides
2
Fresa
Fig. 2.150 Introduccin de prueba del patrn glenoideo pequeno. De forma facultativa pueden emplearse patrones ms lateralizados (prtesis armadas con metal).
1
Glenoide de prueba (modelo estndar) Glenoide de prueba (modelo lateralizado,armado con metal)
Fig. 2.151 Con el patrn glenoideo colocado se introduce la difisis humeral de prueba con la cabeza del plstico y se repone. Se realiza el control de a movilidad libre y de a estabilidad.Atencin: s i es necesario se tienen que eliminar los osieoftos del lmite dista1 de reseccin del hrnero para evitar una impresin. Apfisiscoracoides 2 Glenoide 3 Osteoflto caudal del hrnero (se reseca) 4 Tubrculo mayor 5 Acromion
1
Fig. 2.152 Tras introducir el cemento seo en el lecho seo, previamente lavado y secado, se inserta el glenoide de polietlleno y se elimina el cemento sobrante con una cureta. Compresin del implante hasta que se endurezca el cemento.
1 Apfisis coracoides 2 Prtesis de polietileno 3 lmpactador
Acromion
Fig. 2.153 aTras la insercin de la difisis prosttica(sin cemento o cementada) se colocan cabezas de plstico de distintos tamafios. a En este caso se eligi una cabeza demasiado pequea, quedando el tubrculo mayor demasiado alto.
Fig. 2.154 a Empleando una cabeza de prueba mayor se consigue un distanciamiento y lateraliracin del tubrculo mayor.
Flg. 2.155 Tambin debe prestarse atencin a la estabilidad con traccion distal. No debera ser posible una dislocacin o una subuxacin al aplicar traccin dista1 del hmero. En caso de duda se de una cabeza mayor. recomienda el e m ~ l e o
cabeza laraa del bceos intacta acta como deoresor de la cabeza del hmeri y deber; conservarse si es posible. El tendn subescapular se sutura a continuacin con sutura no reabsorbibleal c o gajo capsular craneal, con pediculo lateral. Hay que prestar atencin para que sea posible una rotacin externa de unos 30". Si la cpsula articular est laxa puede realizarse e cierre en dos capas. En este caso se fiia el msculo subescaoular lateral a su orioen en la regin del tub&culo mayor.
1 Ligamento coracoacromial
2 Msculo subescapular
3 Msculo biceDs bra~ual. cabeza cor., 4 Cwsuia altcular
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de la endoprtesis de hombro son inestabilidad o movilidad insuficiente tras la operacin. Mediante una tensin intraoperativa adecuada del aparato cpsulo-ligamentoso y fisioterapia postoperatoria pueden disminuirse estas complicaciones. Pueden presentarse infecciones, sobre todo en pacientes con artritis reumatoide con corticoterapia o tras inyecciones intraarticulares previas de cortisona.5i la anamnesis as lo indica, debe realizarse una proteccin antibitica perioperatoria durante 1 semana. Las lesiones intraoperatorias del nervio axilar o del nervio musculocutneo pueden evitarse con una tcnica quirrgica cuidadosa y un emplazamiento correcto de los separadores. Si se emplea el abordaje anterior, debe identificarse y protegerse el nervio axilar. Las osificaciones hetertopicas pueden producirse sobre todo tras necrosis de la cabeza del hmero; en estos pacientes se recomienda el Iratamiento postoperatorio profilctico con indometacina.
Bibliografa
Cofield. R. H.: Total shouldcr arthroplasty wirh the Neer-prosthesis. J. Bone It Siirs. 66-A (1984) 899-906 Croscan, S. F., R. Valancc: Thc shoulderj$nt in rheumatoid anhritis. In BayIc- J . 1. L., L. Kessel: Shoulder Surgcry. Springer. Berlin 1982 Serr C S.. K. C. Watroii. F. S. Stanion: Recrnt experimcnts in total shaulder rcplacement. S. Bone Jt Suig. 64-A (1982) 319-337 Ruckiils. R. J.. R. H. Beli. B. Jnllay: Enperiments with Neer-total shoulder arihrnplastie. Revirw of seveniy cases. Onhop. Trans. 10 (1986) 232
incisin capsular con materia reabsorbible. Si se presenta un defecto del msculo supraespinoso se emplea la porcin craneal del tendn del subescapular para cubrirlo.
1 Tendn del msculo subescapular 2 Msculo detoides 3 Tendn del msculo supraespinoso 4 Msculo biceps braquial, cabeza larga
Posicin e incisin
Para el abordaje transacromial recomendamos una posicin casi sentada, con un ngulo de la mesa de operaciones de unos 70". Incisin cutnea en arco de unos 10 cm sobre el techo del hombro (fig. 2.159). El colgajo cutneo distal se moviliza y se retrae. A continuacin se efecta la hemostasia y seccin de la fascia (fig. 2.160). Previo a la acromiotoma se desprenden algunos milmetros del origen del msculo deltoides, se coloca una placa de 4 orificios y se taladran los 4 canales (fig. 2.161); esto servir para la posterior reconstruccin del acromion. Los taladros ventrales son ms cortos que los dorsales, para no lesionar la articulacin AC. Entonces se secciona el acromion con la sierra, de tal forma que la porcin distal tenga una anchura de unos 12 mm (fig. 2.162). Se introduce un pinza para ligaduras curva de ventral a dorsal, entre el msculo deltoides y la cabeza del hmero, y se marca la incisin longjtudinal ventral y dorsal del msculo deltoides, en la direccin de las fibras. Tras incidir estas fibras musculares se retrae lateralmente el colgajo muscular, compuesto por el acromion seo y la porcin media del msculo deltoides (fig. 2.163). Bajo la bolsa subacromial aparece el gran defecto del manguito de los rotadores, parcialmente con residuos de la cabeza larga del bceps. En este momento hay que comprobar si es posible una rotacin interna y externa suficiente. En caso de necesidad se desprenden porciones centrales del tendn del subescapular o se alarga la placa tendinosa.
tras un gran defecto del manguito de los rotadores (~artropata cuff-tearn). - Artritis reumatoide en estadio destructivo, con grandes defectos del manguito de los rotadores y posicin elevada de la cabeza del hmero.
Principio
Los movimientos de abduccin y flexin del brazo son posibles, en detciiriinadas condiciones, slo con el msculo deltoides. Las condiciones son un centro de rotacin de la articulacin del hombro fijo, medializado y traslocado caudalmente. Con la construccin de una endoprtesis inversa con glenoide convexo y parte humeral cncava se pueden cumplir estas condiciones. Por tanto, la funcionalidad de la prtesis inversa es posible slo con la fuerza del msculo deltoides. La prtesis delta de Grammont que describimos puede emplearse segn la necesidad como prtesis anatmica o hemiartroplastia, cuando es posible reconstruir el defecto del manguito de los rotadores:
Plan quirrgico
El modelo modular est disponible en distintos tamaos de difisis que pueden medirse antes de la operacin con la ayuda de patrones apropiados y radiografas. La porcin prostcica escapular hemisfrica se presenta en dos tamaos (36 mm y 42 mm). Se corresponden con los denominados glenoides humerales de palietileno, profundo o plano, que en caso de necesidad tambin pueden elevarse (lateralizarse). Si se desea, tambin se puede dotar a la difisis humeral con una cabeza metlica nomal (convexa), y el glenoide se puede emplear como glenoide normal. Tanto el glenoide como la difisis estn indicados para una implantacin sin cemento. Si la sujecin es insuficiente, se puede cementar la prtesis diafisaria.
Abordaje
El abordaje preferido por Grammont es el transacromial, que se describe aqu. Fundamentalmente tambin son posibles el abordaje deltoideopectoral anterior o el abordaje lateral de Debeyre, Kessel y Gschwend.
F g 2.159 El paciente seencuentrasemsentado. El brazoaoperar se encuentra sobre un soporte lateral que est fijo a la mesa de operaciones. La incisin transcurre sobre el acromion y mide unos 10-15 cm de largo.
Fig. 2.161 Se coloca una placa de 4 orificios lateral al borde del acromion v se taladran los cuatro orificios con una gua especial.
.
~~ ~
continua muestra a regin de la osteotoma del acromion, que se efecta con una sierra oscilante. El fragmento lateral del acromion osteotomizado debera tener unos 12 mm de ancho.
1
Ciavcula
4
- 1
1 Clavicula
2 Musculo de 3 Acromon
distal
del acromion
Fig. 2.163 Con un retractar automtico se retrae el fragmento lateral del acromion con el colgajo del msculo deltoides. E msculo delta no debera incidirse ms de 5 cm distal a a acromiostoma. Exposicin de la cabeza del hmero con alteraciones artrticas, con restos de la cabeza laraa del bceps. Observe el gran defecto . ; . : . r . , , L : i r I z f . 1 1 1-e: 0 5 2 t 1 1 r.3,l:l I'j Ul,,:.ilJ ll,,r': . i -1 , . l '1: ?SEX , ! l -2 . ,:<r r 3 , 11,,+s1 cabeza del hmero articula directamente cGn la cara caudal del acromion.
~~ ~ ~
, ,4
1 Clavcula 2 Cabeza del de hrnero 3 Taladro en a cabeza del hmero para alojar la guia gua para resecciones
4 Msculo biceps braquial, cabeza larga
5 Msculo deltoides E Msculo infraespinoso 7 Restos retrados del tendn del msculo supraesplnoso
Aloariroplastja de la
Tcnica quirrgica
Preparacin de la difisis
El mejor punto de entrada para el taladro medular en el hmero es el punto de corte de los ejes longitudinal y transverso del hmero, que se encuentra laterai en la regin fronteriza de la superficie articular (fig. 2.164 a). Se aduce el brazo y se presiona la cabeza del hmero hacia proximal. Con la ayuda de un punzn y de un taladro se realiza en el lugar correspondiente un orificio, y a continuacin se explora el espacio medular con una cureta recta. Se introduce entonces la gua de reseccin intramedular, y se dota de una varilla directriz, que es paralela al plano de los cndilos del codo (fig. 2.164 b). La gua de seccin se rota internamente, hasta que los ejes de los epicndilos del codo y de la varilla directriz sean paralelos (fig. 2.164 c). Entonces puede aplicarse la sierra oscilante desde lateral y ventral para realizar la osteotoma (fig. 2.165). Tras extraer la gua de reseccin iutramedular se completa la osteotoma y se elimina el segmento de la cabeza. La osteotoma realizada con la gua descrita para la sierra produce una retroversin del hmero de 0-15'. La retroversin es, por tanto, menor a la de las endoprtesis normales del hombro. El fragmento reseccionado de la cabeza es tambin menor. La fresa medular con metfisis cnica se introduce hasta el borde de reseccin del tubrculo mayor y se horada el espacio medular. Hay dos fresas disponibles con distinto dimetro (fig. 2.166). Se introduce una gua para el posterior fresado oblicuo del cuello del hmero, con una retrotorsiu de 0-15". Tambin se emplea una varilla directriz como control (fig. 2.167). La varilla directriz se introduce con la ayuda de un mango tan profunda como para que sea estable a la rotacin (fig. 2.168). Tras extraer el mango se coloca la fresa acanalada para el cuello del hmero en la varilla gua. Debido a la esclerosis del cuello del hmero, es recomendable emplear una fresa que funcione con motor o con aire comprimido (fig. 2.168 b). Despus se extraen la fresa y lavanIla de gua intrainedular y se puede colocar la prtesis de prueba con el instrumental, de implantacin (fig. 2.169 a). Hay que prestar atencin a que la prtesis de prueba se inserte con una profundidad suficiente y que acople con la osteotoma (fig. 2.169 b). Tras extraer el aparato de implantacin se pueden colocar glenoides de prueba para el hmero, planas o profundas, a distinto nivel (fig. 2.170). Tambin es posible el empleo de cabezas convexas (normales). Si es necesario, tambin se pueden emplear cabezas con cuello largo.
Fig. 2.164 a-c Representacin esquemtica del techo del hombro y del hmero derecho.
a Situacin del orificio taladrado en el espacio medular para alojar
mer luaar en rotacin externa, v tras pasar el acromion puede rotarseinternamente. c - La varilla directriz de la aua de reseccin v el piano condilar son paralelos. Esto se correspondecon un ngulode retrotorsin de la gua de reseccin de 15".
~
Fig. 2.165 Osteotomia del segmento de la cabeza dei hmero con la gua de reseccin colocada intrameduar. Observe que ia varilla directriz es paralela al plano de los epicndilos del codo, si es necesario con una ligera de anteversn. En este modelo no es deseable ia retrotorsin fisiolgica.
1
Fig. 2.166 Se horada el espacio medular con una fresa de tamaiio 36 42, hasta que asiente el cuello en el tubrculo mayor (flecha).
1 Fresa de espacio medular 2 Tubrculo mayor
2 3 4 5
Varilla directr~z Gua de reseccin intrameduar Tubrculo menor Tubrculo mayor Sierra oscilante
Fig. 2.167 Tras la reseccin de la cabeza del hmero se introduce el patrn para la fresa metafisaria con 15" de retrotorsin.
1
Varilla directriz
Fig. 2.168 a El patrn intramedular se introduce profundo en el espacio medular. b El patrn se hunde hasta que la distancia entre el plano de reseccin y el hombro del patrn se corresponda con la profundidad de la fresa. El perno para alojar la fresa metafisariase dibuj en esta imagen ms largo de lo que realmente es por motivos didcticos. Normalmente su extremo sobrepasa slo unos milimetros el plano de reseccin. Vanlla directriz i Perno para la resa rnetafisaria i Pamn intramedular L 6,metafisanacon canula central
Fig. 2.169 a La prtesis humeral de prueba se atornilla con el aparato de insercin en una rotacin correcta y se implanta. b Cuando la prtesis de prueba asienta correcta y concisamente con el nivel de reseccin se extrae el aparato de insercin.
1 Aparato de insercin
2 Protesis humeral de prueba
Fig. 2.170 a Coiocacin de genoides de plstico con distinta longitud del cuello como prueba. b Se pueden elegir cabezas de prueba anatomicas con distintas longitud de cuello.
1 Glenoide estndar
2 3 4 5
Glenoide Iaierazado (+ 6 rnrn) Alargador metlico de la prtesis (+ 9 mm) Alargador de a prtesis (+ 9 rnrn) Cabeza estndar
' , or=x U!..IC J . c-.>L.~'I-Ir, .:.> Lxpo!icor c:?l rj !!IIOI~Sv,i:; e . : ! ~ . . ; [ ~ ~ e ~ ~ oc ~t: ~ i c r ! t r M-ci.. ~ 2 C. il.:'J r: = l :u?&? bro ac:etabii ar as ccno reIm::c Ur dc:l ii..mcr~,.lcr;ro s-.i col ~ : 1 Hmero reiractor en fo&a de tenedor. El resto de los retractores se intro d u m ventral, craneal y dorsal al glenoide. La broca para alojar la , " ~ ~ ~ a ~ a ~ , " ~ ~ ~ acanalada n O i d , , hesa acanalada se introduce 1-2 rnm caudal al centro del acetAcromion
Fg. 2.171
u.
Fig. 2.172 El suelo del acetbulo se taladra con la ayuda de una fresa meduar acanalada.
1 Broca
2 Fresa glenoidea
Fig. 2.173 Con la fresa plana se elimina el cariflago de la superficie articular cncava y se excava.
1 Fresa plana (vista lateral]
2 Fresa plana (vistasuperior)
r-n 2.175 1 i 1 ~ c rlc o :i ica r actiac,:ir dt r Jrox i~.ii ia st ci:~c c !,ti O , ~ l ~ i ioc i r .va q.ic r 1 i 1 . 1 <i3r0d ' 6 : : ~ 2.~811 . .)r (i;io:i C I ~ u escpula.
semiesfrica
2 Punta de la broca, para el anclaje caudal del tornillo
3 Gula de taladro
g. 2.176 Los tornillos largos se sitan caudal y craneal (24-36mm). Acontinuacin se realiza el atornillamiento dorsal y ventral con tornillos cotios (18 mm). En caso de osteoporosis puede fijarse el acetbulo a la cavidad medular con cemento; el cemento lquido se introduce en el orificio para el tomillo para un mejor anclaje del rom~llo.
2 3 - i ~ Coraco~deS o
2 i3,3~,~'1
2 Modelo pequeo
Fig. 2.178 Reposicin y control de movimiento de las prtesis de prueba (modeloinverso).Observe que al distalizar la difisishumeral se posibilita una mayor palanca para el msculo deltoides, pero tambin un alargamiento del brazo de aproximadamente 1 cm. En caso de rotacin interna insuficiente debera colocarse la prtesis humeral con 0" de torsin.
Fig. 2.179 Reposicin, de prueba y control de movimiento de la prtesis anatmica. Esta debe emplearse slo cuando sea posble una reconstruccin del manguito de los roiadores.
Fg. 2.181 Reposicin y fijacin del acromion con placa y cuatro tomillos para pequeos fragmentos. Si es necesario, pueden realizarse cerclajes suplementarios con alambre.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente del abordaje transacromial es la pseudoartrosis, especialmente si la calidad del hueso es deficiente. En estos casos se recomienda el abordaje deltoideopectoral anterior. Tambin son posibles laxitudes de los componentes glenoideos, cuando los cuatro tomillos no asientan bien debido a un hueso poroso. En este caso se recomienda el empleo de cemento seo en la cavidad glenoidea central, as como la inyeccin de cemento lquido para huesos en los orificios de los tomillos, para un mejor anclaje de los tomillos. Son posibles lesiones del nervio axilar cuando se desprende excesivamente el msculo deltoides o tambin en caso de traccin o presin excesiva con los retractores. Si se implanta la prtesis humeral con una retrotorsin fisiolgica de uiios 30, con este modelo no es posible una rotacin interna suficiente; por eso se implanta el componente humeral con una retrotorsin de 0-1 5".
Brazo
L. Zichner
3. Brazo
El desgarro proximal del tendn largo del bceps es una de las lesiones menos frecuentes de la extremidad superior. Se han descrito muchos mtodos quirrgicos con diversas modificaciones para el tratamiento de esta rotura. Aqu se describe la denominada tcnica en cerradura, porque produce una fijacin sea estable del tendn largo del bceps en el surco intertubercular, en su posicin fisiolgica de traccin. La reseccin intraarticular del mun tendinoso puede realizarse simultneamente.
Indicacin
Pacientes activos fsicamente, con grandes exigencias profesionales con rutina manual o con actividad deportiva especial. El planteamiento de la operacin debena considerar otras alteraciones patolgicas de la articulacin del hombro, como un sndrome de impresin o una lesin del manguito de los rotadores; stos pueden abordarse artroscpicamente o abiertos.
Contraindicacin
P;icientes inactivos o entrados en aos deberan tratarse con mtodos conservadores; el mismo tratamiento es vlido en roturas antiguas.
Fig. 3.1 Incisin cutnea medioventral; comienza sobre el proceso
Posicin e incisin
El paciente se coloca en posicin semisentada. Se cubre dinmicamente, colocando una almohadilla bajo el hombro. Al comienzo de la operacin el brazo est en aduccin, con el codo doblado en ngulo recto sobre el cuerpo del paciente. La incisin cutnea coinieriza a la altura del proceso coracoides y transcume por el surco deltoideopectoral, 10-12 cm en sentido dista1 (fig. 3.1). Despus se incide el tejido graso subcutneo, y si fuera necesario se ligan los vasos subcutneos.
Vena ceflica Msculo pectoral mayor Msculo deltoides Linea discontinua: incisin de la fascia
Fig. 3.3 Tras a incisin de lavaina tendinosa de la cabeza larga del bceps, se inciden en forma de hoja de puerta la vaina iendinosa y el periostio.
1
2 Mun dista1 del tendn largo del bceps 3 Msculo pectoral mayor 4 Tubrculo menor 5 Msculo subescapuar
Llnea roja discontinua: incisin en hoja de puerta de lavaina tendinosa Y del ~eriostio
3. Brazo
Protegiendo el tejido blando se realiza un taladro con una broca de 8 mm en el surco intertubercular, o si es necesario distal a l, y se ampla unos 8 mm en sentido distal con una broca de 4 mm o una fresa esfrica. Despus se duplica el extremo proximal del tendn doblndolo sobre s mismo y se une formando una cabeza con material no reabsorbible (fig. 3.4). El nudo debe tener u11 dimetro de aproximadamente 1 cm. Este nudo se in-
Fig. 3.4 Tras la elevacin en hoja de puerta, se realiza una ventana en forma de cerradura en la cortical ventral del hmero y se duplica el mun distal del tendn. Colgajo de periosiio y vaina tendinosa en hoja de puerta Fenestracin en cerradura de la cortical ventrai Duplicacin del mun del tendn largo del bceps Msculo pectora mayor Msculo deitoides Tubrculo menor Msculo subescapular
5 6 7
3. Brazo
A continuacin se reinstaura el colgajo de tejido blando y se sutura; despus se sutura el tendn incidido del msculo pectoral en el periostio del hmero (fig. 3.6). Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida por capas.
un drenaje de Redon.
Tratamiento postoperatorio
Tras una inmovilizacin durante 2 das con un vendaje de Gilchrist se comienza con una fisioterapia activa asistida. Las aplicaciones de hielo son tiles. La colocacin temporal en una almohadilla de cartero puede ser de ayuda. Tras el da 14, despus de la operacin y extraer las suturas, se liberaliza el movimiento del hombro y del codo.
Fig. 3.7 Sutura de entrelazado del mun dista1 del tendn largo del biceps con el tendn proximal de la cabeza corta del bceps.
; Cabeza corta
Bibliografa
Dederich. R.: Die Risse der Bireossehncuntei-hcsanderer B e r ~ k s i c h tiru n~ . . deiSchlsselloch-Operation. Unfallheilkundr 87 (1984) 13-19 Labitrke, R., M. Fritsch: Transhurneralc Fixalion der langen Bizepssehne. Opsrui. Orthop. Tiauinatol. 4 11992) 260-267 Michele, A. A . F . J. Krurger: Tenodesis of biceps ienduns. Surgery 29 (1951) 555-559 Refior. H. J., C. Mclzer: LLionen der langzii Bizcpsiehiie - Ding~ioitik und Therapie. Praht. Spurttraumatol. Sportmed. 4 (1987) 42-47 von Saiis-Sogiio, C., T. Uhlig: Die Vci-letrungen des hl. bicep.? brachii unter bcsonderer Bercksichtigung der operativcn Therapie. Z. Ollliop. 126 (1988) 683-687
2 I
L
del msculo biceps Cabeza larga del msculo biceps Proceso coracoides Tubrculo menor
3. Brazo
La cicatrizacin de fracturas del hmero, especialmente tras un tratamiento conservador o una estabilizacin insuficiente de la fractura, puede evolucionar tanto hacia una pseudoartrosis hipertrfica como hacia una pseudoartrosis atrfica.
Indicacin
Pseudoartrosis dolorosa con o sin posicin defectuosa La funcin del nervio radial debe examinarse exactamente, y, si es necesario, realizar una neurolisis en caso de dficit, y en caso de molestias postoperatorias tener un diagnstico de paaida.
Posicin e incisin
De los cuatro posibles abordajes del hmero, nosotros preferimos en las operaciones de pseudoartrosis el abordaje posterior. Por tanto, el paciente se encuentra en decbito prono, con el brazo en abduccin y colocado sobre una frula. El codo se flexiona en ngulo recto sobre el extremo de la fmla. La cubricin es movible, para poder comprobar durante la operacin la relacin axial. Incisin y situs anatmico, vanse figuras 1.15-1.21, Cap. tulo 1: Abordajes.
3 4 5 6 7
Cabeza medial del msculo trcePS Musculo deltoides Arteria y vena profunda del hmero Nervio radial Pseudoartrosishipertriica de! hmero
Fig. 3.9 Tras exiirpar las porciones hipertrfcas del callo, se rnodela una olaca semicilndrica de 6 orificios de autocompresin y se cornpme la pseudoartrosis,
3. Brazo
Pseudoartrosis atrfica con o sin desviacin del eje
Posicin y abordaje
Posicin y abordaje igual que en la pseudoartrosis hipertrfica rgida. La fijacin de los fragmentos se realiza tal y como se describe en la figura 3.9 (fig. 3.11). Es recomendable, sin embargo, una autocompresin en ambos fragmentos. Como en la pseudoartrosis atrfica se presenta un tejido no reactivo e hipovascularizado, es necesaria la reseccin del tejido de la pseudoartrosis. Por otro lado, resulta razonable una plastia con esponjosa para mejorar biolgicamente la situacin de pobre reaccin. Para ello se acumula esponjosa autloga, en forma de pequeas porciones de esponjosa, alrededor de la regin de la pseudoartrosis (fig. 3.12). Algunos autores recomiendan, de forma facultativa, la abertura de canales medulares en los fragmentos, una decorticacin de la cortical y la implantacin de un electroestimulador. Estas medidas deben tomarse dependiendo de cada caso.
Tcnica quirrgica
Tras exponer la pseudoartrosis atrfica y rodear el hueso con ganchos de Hohmann (fig. 3.10) se extirpa el tejido de la pseudoartrosis. Para ello se puede utilizar una pinza de Luer o una cureta. Es ms razonable resecar la regin con una sierra oscilante; de esta forma se forman dos superficies de reseccin planas, que pueden adosarse de forma ortgrada.
Fig. 3.10 Exposicin de una pseudoartrosis atrfica del hmero y marcado de la seccin a resecar.
1 Cabeza lateral del msculo triceps
2 Cabeza rnedial del msculo trceps
3 4 5 6
Alteria y vena profunda del hmero Nen~io radial Pseudoartrosis atriica del hmera Lneas de corte de la resecc~n
Fig. 3.11 Adaptacin de los fragmentos con compresin y fijacihn mediante una placa dinmica de 6 orificios.
1 Cabeza laterai del msculo trceps
3. Brazo
Pseudoartrosis rgida, con o sin desviacin del eje, adquirida postraumtica o congnita, diafisaria
Tcnica quirrgica
Tras la colocacin y situs anatmico, como se describi anteriormente, se rodea la pseudoartrosis o el punto mximo de desviacin del eje con ganchos de Hohmann, y se marca el ngulo de correccin resultante por la posicin defectuosa con un escoplo, siendo las lneas de marcado normalmente perpendiculares al eje longitudinal del cilindro seo (fig. 3.13).
Se introducen alambres de Kirschner en el fragmento proximal y distal, que por un lado son paralelos a los planos de osteotoma y por otro lado respetan los problemas de rotacin que se comgen.
A continuacin se realiza con una sierra oscilante la osteotoma doble, protegiendo con ganchos de Hohmann, y se exLrae la cua resultante con unas pinzas de Luer (fig. 3.14).
A continuacin se adaptan los fragmentos colocando paralelos los alambres de Kirschner, de forma que se produce una correccin del eje (fig. 3.15).
Fig. 3.13 Exposicin de una pseudoartrosis hipeflrbfica con desviacin. Marcado de los planos de osteotoma.
1 Cabeza larga del msculo triceps
2 Cabeza lateral del msculo triceps
3 4 5 6 7
Cabeza rnedial del msculo triceps Msculo deltoides Arteria y vena profunda del hmero Nervio radial Pseudoanross hipertrf~ca del hmero, con desviacin del eje 8 Lneas de osteotomia 9 Canales taladrados para alambres de Kirschner. para el marcado de a rotacin
extraccin de la cua.
1 Cabeza lateral del msculo triCePS 2 Cabeza media1 del msculo iriceps 3 Arteria y vena profunda del hmero
4 Nervio radial 5 Osteotoma a o largo de as superiicies de corte marcadas 6 Alambres de Kirschner h situ
g. 3.15 Adaptacin de los fragmentos y enderezamiento de la rotacin gracias a los alambres de Kirschner.
1 Cabeza lateral del msculo iriceps 2 Cabeza media del msculo trceps 3 Arteria y vena profunda de hmero 4 N e ~ i radial o
3. Brazo
Despus se realiza la osteosntesis con placa, como se describi anteriormente (fig. 3.16). Otras medidas, como por ejemplo el acmulo de esponjosa, etc., dependen del estado de la pseudoartrosis. En una osteotoma de correccin pura generalmente no es precisa una plastia con esponjosa.
Fig. 3.16 Adaptacin de los fragmentos y fijacin mediante una placa de autocornpresin.
1 Cabeza lateral del msculo trceps 2 Cabeza media del msculo trlceps 3 Arteria y vena profunda del hrnero 4 5
Tratamiento postoperatorio
Tras colocar el brazo en una ligera abduccin y elevacin del codo y del antebrazo sobre una almohadilla, se extrae el drenaje de Redon y se realiza el primer cambio de vendaje tras 2 das. A continuacin soir posibles movimientos activos guiados del hombro y codo; la mueca debe moverse activamente. Si se consigui una osteosntesis estable, no son necesarias limitaciones de inovimiento del hombro y del codo. Los controles radiolgicos estn indicados inmediatamente despus de la operacin y tras 6 y 12 semanas. La extraccin del metal es posible tras 112 ao en pacientes jvenes y puede obviarse en pacientes mayores.
Mtodos alternativos
Los abordajes alternativos desde lateral o medial pueden realizarse, pero no son tan seguros con respecto a la integridad del nervio radial. Como mtodo alternativo tambin es posible, dependiendo de la etiologa de la fractura y lesiones concomitantes (lesiones abiertas), el tratamiento con fijadores externos (y sus modificaciones).
Bibliografa
Bandi, W.: Probleme der Indikationsstellung zur Ost~osynthese von Oberarinschaftbrchen. H. Unfallheilk. 148 (1980) 372-378 Hcrmichen, H. G., U. Pfisiir, S. Weller: Die Oberarmschaftpseudanhrose. Unfallchirurgie 8 (1982) 92-95 Maier, R., O. Kwasny, W. Scharf: VerzGgerte Knochenbruchheilung und aseptische Pseudarthrose nach Oberarrnschaftfraklur H. Unfallheilk. 189 (1987) 504-507 Murnenthaler, M., H. Schliak: Lasianen periphererNerven, 6. Aufl. Thieme. Stuttgart 1993
Las diferencias de longitud de los brazos no representan un papel tan importante en la teraputica, como ocurre con las diferencias de longitud de las piernas. Mientras que las ltimas pueden ocasionar marcados problemas estticos, en los brazos este hecho no se presenta. Las diferencias de longitud muy marcadas en los brazos generalmente slo precisan de una correccin por parte del sastre. Si se presentan marcados problemas estticos y funcionales, se puede acortar la extremidad larga o alargar la extremidad corta. Esto ltimo se realiza sobre todo si se presentan simultneamente deformidades. Los alargamientos simultneos en pacientes con displasia constitucionales congnitas (acondroplasia, etc.) deberan indicarse de forma muy crtica. El alargamiento del brazo corto puede realizarse mediante osteotoma y distraccin del callo o mediante distraccin de las placas epifisarias, si an estn abiertas.
3. Brazo
Mientras que el anillo completo y el anillo 518 pueden fijarse mediante alambres de Spick cruzados, esto no es posible con el medio anillo proximal. Aqu se emplea o bien un alambre de Spick transverso con rosca en su punta, o bien un tomillo de Schanz estrecho. El medio anillo proximal rodea la cara externa del hmero proximal; el anillo 518 distal se coloca de tal manera en la zona dorsal que pennita una flexin ilimitada de la articulacin del codo. El anillo central completo sirve para la fijacin y si es necesario para la reposicin de la osteotoma. La distancia entre el anillo proximal y central se salva con varillas roscadas de longitud correspondiente, pudiendo emplearse uniones anguladas dependiendo de las caracterfsticas anatmicas. La osteotoma se puentea con varillas telescpicas, con un dispositivo de alargamiento y una escala de medida. El instrumental necesario lo completan uniones de orificios, puntales, vainas hexagonales, tornillos, tuercas y arandelas; varan de un proveedor a otro. Es importante un tensor de alambre con sealador de traccin. Los elementos oblicuos y angulados permiten la introduccin de varillas longitudinales al igualar las deformidades. taladrado difiere unos 45" del eje transversal de los epicndilos. Este procedimiento deja tambin libre el tendn del bceps, de forma que no se altera la movilidad del codo. Se elige la misma estructura de alambres de Spick para el anillo completo. Proximal se introduce el alambre de Spick transverso, paralelo a los alambres inferiores; el medio alambre, es decir, el tornillo de Schanz, se introduce perpendicular a l. De forma alternativa se puede introducir un segundo alambre transversal bajo el primero; ste se fija mediante un alargador al medio anillo. Si slo se realiza una osteotoma de alargamiento, es posible emplear dos anillos completos (fig. 3.18). En caso de acortamiento del hmero con deformidad (figs. 3.19 y 3.20), depeiidiendo del nivel de la deformidad, puede incorporarse un anillo completo distal a ella (fig. 3.19). Los alambres de Spick se introducen perpendiculares al eje longitudinal del hmero y despus se fijan a los anillos y se tensan. En la cavidad de la iiicorvacin se fija la varilla roscada telescpica. Si se ordenan los anillos concnnicos alrededor del hmero no debera presentarse durante la correccin una traslacin de los fragmentos. Si a pesar de ello se produce, se puede reajustar soltando los alambres de Kirschner del anillo. Cuando est montado el aparato en el hmero puede realizarse la corticotoma; en caso de una osteotoma de alargamiento pura, se realiza preferentemente metafisaria (vase fig. 3.17); en caso de deformidad, en la regin de la deformidad (figs. 3.19 y 3.20). Para ello se realiza una incisin cutnea de 2-3 cm de largo entre el anillo medio y distal, o bien el anillo 5/8 (si se montan dos anillos completos, en su mitad); se seccionan el subcutis y la fascia, y se busca el hmero por la regin lateral en el septo intermuscnlar; si es necesario, incisin longitudinal de los vientres musculares. Tras alcanzar el periostio, ste se incide longitudinalmente en un pequeo trecho y se rodea el hueso subperisticamente. Con un osteotomo nivelado especial, que tiene un lmite exterior romo, se secciona la cortcal tanto como sea posible, subperistica. Es ms fiable normalmente si se efecta en la regin de la figura 3.21.
Fig. 3.18 Posicin de los alambres de Kirschner para emplear dos anillos com~letos.
Fig. 3.19 Instrumentacin en caso de deformidad del hmero y para su alargamiento (en adultos).
1 Medio a n o proximal 2 Anillo completo central
Fig. 3.20 instrumentacin para una deformidad del hmero y alargamiento, con piacas de crecimiento abiertas. La insercin de los alambres de Kirschner es proximal y dstal a una distancia segura de las placas de crecimiento.
Varillas roscadas
3. Brazo
La corticotoma del residuo cortical se efecta con dos osteotomos especiales, rotando los mismos en direccin opuesta hasta conseguir la osteoclasia (fig. 3.22). De forma alternativa se puede realizar la osteotoma del residuo cortical, tras soltar las varillas de unin entre los dos anillos adyacentes, girando los anillos en sentido opuesto. A continuacin se fija firmemente el aparato (fig. 3.23) y se realiza un control con un transformador de imagen, para asegurarse de que la osteotoma es completa y que no se ha producido un desplazamiento en el punto de la osteotoma.
Fig. 3.23 Fijacin del aparato de alargamiento. Con el tensor de alambres se tensan los alambres de Kirschner y se fijana los anillos.
1 2 3
Mtodos alternativos
Los dems tipos de fijadores externos pucden emplears~ adecuadamente, dependiendo de la experiencia del cirujano. Tambin pueden emplearse aparatos de alargamientos internos (raros en la extremidad superior).
Bibliografa
Green, S. A.: Cornplicaiions of Entemal Skeletal Fixation. Thornas, Springfield/lll. 1981 Green, S. A.: llirarov rnethad: Rancho technique. Orthop. Clin. N. Amer 22 (1991) 677-688 Green, S. A., N. L. Hanis, D. M. Wal er. al.: TheRancho rnounting technique forthe llirarovmethod: Apreiimary report. Clin. Orthop. 280(1992) 105106 Ilizarov, G. A,: Transosseous Osteosynthesis. Springer, Berlin 1991
Tratamiento postoperatorio
Es importante la fisioterapia inmediata para conservar la movilidad articular. Con el alargamiento se comienza el da 5."-7." tras la osteotoma. La velocidad de alargamiento es de 4 veces 0,25 mm diarios. Puede reducirse dependiendo de la sintomatologa (bajo juego articular, alteraciones nerviosas, etc.). Los controles radiolgicos se indican cada 4 semanas; los controles clnicos son necesarios cada 14 das. En ellos se comprueba el aparato, se aprietan las tuercas y tomillos y, si es necesario, especialmente en osteotomas correctoras, se cambian partes del aparato. De especial valor es el cuidado de los puntos de entrada de los alambres.
Complicaciones
Especialmente temidas son las fusiones precoces de las osteotomas, sobre todo en nios, as como la formacin insuficiente de callos. Son raras las fracturas de la extremidad superior tras extraer el aparato. Las infecciones se presentan fundamentalmente en los puntos de entrada de los alambres. Al introducir los alambres transfixiantes hay un riesgo de lesin de vasos y nervios; las lesiones tambin pueden producirse durante el alargamiento. Una limitacin momentnea de la movilidad articlar se presenta en casos excepcionales.
3. Brazo
La rotura de la insercin del tendn distal del bceps es un hallazgo raro, pero es una indicacin frecuente de operacin si se presenta una rotura simultnea del lacerto fibroso.
Posicin e incisin
El paciente se encuentra en decbito supino. Campo isqumico y cubricin mvil. El brazo est abducido por la artculacin del hombro y se encuentra sobre una mesa lateral para brazos. Codo en extensin y antebrazo en supinacin. La incisin y el situs se representan en las figuras 3.24 y 3.25. La figura 3.26 muestra la rotura del tendn largo del bceps y su aponenrosis (vase tambin Cap. 1: Abordajes, figs. 1.50-1.53).
Indicaciones
En pacientes con profesin o actividades activas est indicada la reinsercin del tendn distal del bceps en la tuberosidad radial. Slo se excluyen pacientes entrados en aos y aquellos que presentan roturas antiguas.
Fig. 3.24 Incisin cutnea en arco en la cara volar de la ariiculacin del codo.
Fig. 3.25 Exposicin del nervio cutneo externo del antebrazo e incisin de a fascia a lo largo de la lnea discontinua.
1 Msculo braquiorradial
5 Vena baslica 6 Vena mediana del cbito 7 Nervio cutneo externo del antebrazo
g. 3.26 hposicin del tendn disial del bceps y del lacerio fibroso, ambos rotos.
1 k*mn d i s i a l del tendn del bceps 2 k*mn po>mai d d tendn del biceps 3Neviomrdraro 4kCisaiopaiadorredondo 5 6 7 8
Msculo braquial Vena cefalica Ramo profundo del neniio radial Ramo superiiciai del newio radial
3. Brazo
Tcnica quirrgica
Tras la diseccin roma de la arteria braquial, nervio mediano y msculo pronador redondo y de su sujecin hacia cubital, se equipa el tendn del bceps con dos suturas de Mersilene, despus de haber alisado el punto de desgarro y de haber enviado el tejido de transicin para su anlisis histolgico. En la diseccin hay que prestar atencin al ramo profundo de] nervio radial, que se encuentra en la cara cubital de los msculos braquial y braquiorradial, se contina de forma roma entre los msculos pronador redondo y bra. aniorradial, hasta llegar . a la tuberosidad del radio (fig. 3.27). Los ganchos de Roux sirven para proteger los vasos, nervios y msculos. Primero se cruenta la tuberosidad radial de forma tangencia1 con un osteotomo de Lambotte y a continuacin se taladran orificios de 2 mm de dimetro a travs del radio, mantenien. do el radio en supinacin mxima. Entre los dos alambres de taladrado se practica una ranura de 0.5 cm de ancho y 0,s de (fig. 3.28). Los hilos de Mersilene, fijados al tendn distal del bceps, se paSm por los canales aqu de las denominadas suturas de alambre en flor. Entonces se introduce el tendn largo del bceps en la ranura anterior (fig. 3.29).
Fig. 3.27 Sujecin d e tendn dista del biceps con suturas en dobladillo. Exposicin del radio proximal con la tuberosidad radial.
1 Tendn distal del bceps, con suturas 2 Tuberosidad radal 3 Msculo supinador ncidido
4 Nervio mediano
~ ~
m,..
,
, & f . & . - .
Fig. 3.28 Realizacin de dos canales transseos y de una ranura de unin en a cortical supericial (vase Anexo).
5 6 7 8
k g .8 2 9 Introduccin de los hilos del mun dista1 del bceps me. danie alambres inversos (vase Anexo).
1
2-T
3. Brazo
Entonces se prona el antebrazo al mximo (fig. 3.30), y en esta posicin se anudan los hilos (fig. 3.31).
Fig. 3.31 Anudado de los hilos introducidos por los canales taladrados, despus de introducir el rnutin disial del bceps en la ra-
Riesgos
Seccin el nervio mediano o del ramo profundo del nervio radial, as como lesin de la arteria braquial o de la arteria radial.
nura sea (vase Anexo). Tendn distal del biceps Msculo braqual Msculo braquiorradial 4 Ramo superficial del nervio radial 5 Msculo supinador
1 2 3
Mtodos alternativos
Modificaciones numerosas de Platt, Wilhelm y Hegelmann de operaciones de enlazamiento del tendn desgarrado, tras desdoblamiento del mismo.
Bibliografa
Aldinger. G., J. Wiist: Operative Behandlung der Bizepssehnenmpturen. Akt. Traumatol. 9 (1979) 159-164 Bakcr, B. E.. D. Bienvagen: Rupture of ihe distal iendon of the biceps bmchii. J Bane It Surg. 67-A (1985) 414-417 Bindl. G., E. Egner. U. Holr: Die Ruptur der distalen Birepssehne. Unfallchirurgie 14 (1988) 259-264 Lang, E.. P. Meeder, D. Hintrsch: Die distale Bizepssehnenmptur Klinik -Therapie- Ergebnisse. Akt. Traumatol. 18 (1988) 209-214 Lnge, M.: Bi~e~ssehnenrisse. In Lange, M.: Onhopadisch-chimoische Operationslehre. Bergmann, Mnchen 195 1 (S. 288) Morrey, B. F., L. Askew, K. Nau Au, J. H. Dobnys: Rupture ofthedistal tendon of the biceps brachii. 1 Bone Jt Surg 67-A (1985) 418-421
Cierre de la herida
Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida por capas.
Tratamiento postoperatorio
Se coloca una frula almohadillada (de Kramer o de escayola) con el codo en una flexin de 90' y posicin media de rotacin durante 2 semanas. Tras finalizar la cicatrizacin de la herida se realiza la fijacin con un vendaje circular de escayola, durante otras 4 semanas. Este vendaje se quita tras este periodo de tiempo y se comienza con ejercicios fisioteraputicos. Tras 8-10 semanas se pueden realizar movimientos de cualquier amplitud.
Las malposiciones axiales en la regin del codo son el resultado, sobre todo, de fracturas del hmero curadas con una malposicin snpracondilar o percondilar en edades jvenes, con o sin soldamiento de la placa de crecimiento. Segn el patrn lesional, se producen malposiciones del eje de distinta magnitud y desviacin. Las malposiciones ms frecuentes son las desviaciones varas, rotaciones internas y desviacin en flexin. La magnitud y direccin de la desviacin axial determinan la intervencin correctora.
Tcnica quirrgica
Tras exponer el hmero distal se marca con el osteotomo el segmento en cua por encima de la articulacin que se extirpar para la correccin. Normalmente se realiza una osteotoma correctora; slo en caso de marcados acortamientos de la extremidad se realiza una osteotoma aditiva (fig. 4.1). Segn los ngulos de correccin, calculados y dibujados a partir de una proyeccin del lado sano, se marca la rotacin con alambres de Kirschner (fig. 4.2). Con la proteccin de ganchos de Hohmann se secciona a continuacin la cua, previamente marcada, con la siei-ra oscilante. En el caso presentado la base de la cua es lateral y dorsal. La rotacin se controla con los alambres de Kirschner.
Posicin e incisin
Se elige un abordaje lateral del codo y del hmero distal (vase Cap. 1 : Abordajes, figs. 1.37-1.42).Si es necesario se alarga el abordaje 2-3 cm hacia proximal, cuando se emplea una placa como material de osteosntesis.
2 3 4 5
Epicndilo lateral del hmero Plano de osteotoma previsto Msculo braquiomdid Arteria y vena colated r a m Nervio cutneo posteicf del a k % brazo 6 Msailo bh$6 braqlid
Fig. 4.1 Tras exponer el f?xiremodktal del hiniero Se maca la ~~t8otmia e n cuiia caTeciora en el eje a+. fwk3se
m-
os fid 1.. l * l i - > Kir;riiiici r , f .~.!.X~!,~-I,: 3.2 : l l ~ l , i l ? kicin en.rotacin. ~ealiracin de la osteotoma con la sierra oscilante.
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3 4 5 6
Msculo braquorradial Arteria y vena colateral radial Nervio cutneo postenor del antebrazo Msculo trceps braquial
A continuacin se modela una placa de 113 114 de cilindro y se fija con tomillos corticales con autocompresin (fig. 4.4). En el fragmento dista1 pueden emplearse, si es necesario, tornillos de esponjosa totalmente roscados (fig. 4.5 a).
Si es precisa la osteotoma correctora estando las placas ipifisarias an abiertas (fig. 4.5 b), la fijacin se realiza con alambres de Kirschner cmzados para proteger las placas de crecimiento.
Fig. 4.3 Adaptacin de los fragmentostras la escisin de a curia y colocacin en paralelo de los alambres de Kirschner para corregir la rotacin.
1 Msculo braquiorradial 2 Arteria y vena colateral radial 3 Newio cutneo posterior del antebrd~u 4
Fig. 4.4 Modelado de una placa de 113 de cilindro y fijacin con autocornpresin.
2 Arteria y vena colateral radial 3 Msculo triceps braquial
Msculo braquorradial
Riesgos
En caso de abordaje lateral ampliado con desprendiiniento del ligamento colateral pueden daarse el nervio radial o sus ramas en dos puntos: proximal, con el desprendimiento de los msculos radiales del antebrazo (msculos segundo radial externo y braquiomadial), y dista1 en la regin del msculo supinador, cuando ste no se desprende cerca del cbito con el antebrazo en pronacin.
Tratamiento postoperatorio
Fia. 4.5 a v b Posibilidades de osteosntesis emplearse tornillos'de esponjosa, s i es necesario.
b En nios con placas epifisariasan abiertas a fijacin se efecta
Si la osteosntesis se efecta con placa, se realiza un vendaje estril de la herida y se mantiene el brazo elevado con una almohadilla. Tras quitar el drenaje de Redon puede instaurarse la fisioterapia. Si se efectu la osteosntesis con alambres de Kirschner cmzados, es precisa una inmovilizacin durante 3 semanas con una vendaje de escayola hendido del brazo. Despus se extraen los alambres de Kirschner; dependiendo de la progresin de la formacin del callo (radiografas de control) se deja una frnla de escayola dorsal o se comienza directamente con el tratamiento fisioteraputico. Est indicada una radiografa de control a las 6 y 12 semanas.
Bibliografa
Zichner, L., W. Heiperlz: Korrckturergehnisse nach in Fehlstellung verheilten kindlichen Ellenbogenfrakturen. H. Unfallheilk. 48 (1980) 484-491
Cierre d e la herida
Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida: el origen del ligamento colateral radial se fija mediante suturas transseas al epicndilo lateral del hmero. El ligamento anular radial tambin se sutura. La musculatura extensora del antebrazo se une con el msculo trceps y con el msculo ancneo.
Alteraciones congnitas
Sinostosis
La sinostosis radiocubital es una enfermedad congnita en la cual el radio y el cbito presentan una unin sea en sus extremos proximales. El antebrazo se encuentra en diversos grados de pronacin. En un 60% de los casos su presentacin es bilateral. La verdadera sinostosis congnita radiocubital se caractenza por la unin sea; ms rara es la fusin ligamentosa, que limita la pronacin o la supinacin, y que se denomina sinostosis falsa. Cada caso debe tratarse individualmente. Sin embargo, se ha subrayado que la separacin de la unin sea no es razonable. Por un lado se produce normalmente de forma rpida una nueva sinostosis, y por otro lado faltan como norma la musculatura pronadora y supinadora, como consecuencia de la malformacin congnita. Por tanto, es un mtodo admisible el situar el antebrazo en una posicin funcionalmente aceptable en caso de gran inalposicin en pronacin.
Posicin e incisin
Exposicin de Boyd de las porciones proximales del radio y del cbito, incluyendo la articulacin del codo (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.63-1.65), de forma anloga a los abordajes quirrgicos, o exposicin separada del radio y del cbito de Thomsen (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.58-1.61 y 1.66-1.68). Aqu se describe la intervencin con el abordaje de Boyd.
Tcnica quirrgica
TI-asexponer los extremos proximales del radio y del cbito, se explora la porcin proximal del radio por debajo de la sinostosis y se marca la osteotom'a con el osteotomo (fig. 4.6). Despus se efecta la osteotoma con la sierra oscilante y a continuacin se supina el anlebrazo (fig. 4.7) hasta que la mano est en una posicin media. No es necesaria una osteosntesis.
Fig. 4.6 Exposicin de la articulacin del codo y de la porcin proxirnal del radio y del cbito, incluyendo la sinostosis. Marcaje de la regin de la osteotoma por debajo de la sinostosis.
de hrnero
4
5
Cuerpo del cbito Msculo ancnen Msculo supimdw (9 esta presente) 9 Gpsula articular
6 7 8
Alteraciones congnitas
Cierre de la herida y tratamiento postoperatorio
Tras colocar un drenaje de Redon se efecta el cierre de la herida. A continuacin se coloca un vendaje de escayola en la posicin deseada de correccin que incluya la mueca. El vendaje de escayola hendido en un principio puede cerrarse circularmente tras retirar el drenaje (fig. 4.8). y se deja 3-6 semanas dependiendo de la edad del paciente. A continuacin, fisioteiapia.
Fig. 4.7 Tras realizar ia osteotoma se colocan el antebrazo y la mano en una posicin media, por supinacion.
Riesgos
El desprendimiento del msculo supinador debe realizarse muy cerca del cbito, con el antebrazo en pronacin, para evitar una lesin de la rama profunda del nervio radial.
Mtodos alternativos
Se han descrito la reseccin de la sinostosis, reseccin del radio proxiinal, interposicin de fascias y bridas de Lyodura, as como la interposicin de un espaciador de tefln. Ninguna de estas intervenciones ha dado un buen resultado a largo plazo.
Bibliografa
Campbell's: Operative Orthopaedics. Mosby, St. Louis 1987 Tachdjian, M. O.: Pediarric Ortliopedics. Soui~ders, Philadelphia 1990
Fig. 4.8 Colocacin de una escayola hendida del brazo en la poscin correctora.
G
Tcnica quirrgica
Luxacin anterior de la cabeza del radio
Posicin, exposicin y situs de la articulacin anterior dei codo, vase en Captulo 1: Abordajes, figs. 1.50-1.56. Tras la preparacin de la articulacin del codo y exposicin del radio proximal es preciso alargar el tendn del bceps en caso de luxacin anterior con contractura del bceps (fig. 4.9); se realiza como rutina en Z. No es raro que el ligamento anular se encuentre entre el radio y el captulo humeral, impidiendo la reposicin. En este caso se reseca la porcin atrapada. Asimismo, se resecan otros impedimentos fibrosos que pueda haber en la artculacin radiohu~neral. Tras rodear el radio proximal con ganchos de Hohmann, se reseca un fragmento aproximadamente a la altura de la irradiacin del msculo pronador redondo; la anchura del fragmento se corresponde con el exceso de la cabeza del radio con respecto a la superficie articular del captulo humeral. Si se presenta una desviacin radial o cubital, el segmento se reseca en la forina trapezoide correspondiente. Tras el marcado con un escoplo, se realiza la osteotoma con la sierra oscilante (fig. 4.10). Se extrae el segmento (fig. 4.11) y a continuacin se arma el fragmento proximal del radio con un alambre de Kirschner (fig. 4.12).
Usualmente no hay molestias. Sin embargo, se presenta con frecuencia una limitacin del movimiento con limitacin de la flexin y10 extensin. Dependiendo de la direccin de la luxacin, el cbito se desplaza hacia volar o dorsal. En la luxacin anterior la flexin del codo est limitada, y en la posterior la extensin. Radiolgicamente el captulo del hmero no est desarrollado y la cabeza del radio presenta una forma oval. En neonatos o nios pequeos puede ser posible una reposicin cerrada. Esto mismo es vlido en la luxacin adquirida del nio (Chassignac). Si la luxacin es permanente y ha producido un crecimiento relativamente mayor del radio, se indica la reposicin abierta con osteotoma de acortamiento del radio.
Cabeza del radio uxada Ugarnento anular elongado Captulo del hrnero Tendn del bceps alargado en Z
5 6 7 8
Msculo bceps braquial Msculo braquial Neniio cutneo externo del antebrazo Msculo supinador
9 Msculo pronador redondo 10 Msculo braquionadial 11 Netvio radial, rama superficial 12 Cpsula articular
Alteraciones congnitas
Fig. 4.10 Exposicin del radio proximal y marcado de los cortes de reseccin del segmento. La osteotoma se realiza con la sierra o s cilante.
Cpsula articular
Fig. 4.11 Representacin de la extraccin del segmento osteoto. mizado para igualar la longitud excedente del radio.
A continuacin se sutura, duplicado si es preciso, el ligamento anular (fig. 4.15); tambin puede reconstruirse con una brida de la fascia del msculo tnceps braquial.
(fig. 4.14).
Fig. 4.13 Atravesamiento del cndilo lateral dei hmero con el alambre de Kirschner.
Fig. 4.14 Tras atravesar el fragmento proxmal se hace retrocede! el alambre de Kirschner, introducindolo en e fragmento distal.
Fig. 4.15 Adaptacin de los fragmentos. Con la cabeza del radio repuesta, se realiza una rafia y duplicacin del ligamento anular.
1 Adaatador aara osteotoma de acortamiento 2 ~i,&in con alambre de Kirschner, transhumoral y dorsal, a travs de la
3 Duplicacin del
Alteraciones congnitas
Cierre de la herida
En el abordaje ampliado se sutura el tendn del msculo braquial en posicin alargada con nila plastia V-Y. La cpsula articular se cierra y se reinserta el msculo supinador.
Tratamiento postoperatorio
Se coloca una escayola durante 6 semanas, que al principio es hendida y que puede cerrarse circularmente tras eliminar el drenaje de Redon. A continuacin se realiza una fisioterapia intensiva.
Riesgos
La profunda rama del nervio radial puede lesionarse cuando el desprendimiento del msculo supinador no se realiza con el antebrazo en supinacin directamente sobre la tuberosidad radial. Una lesin de la rama cutnea del nervio musculocutneo (nervio musculocutneo externo del antebrazo) puede producirse al incidir la fascia.
Mtodos alternativos
En la luxacin posterior congnita de la cabeza del radio puede realizarse un abordaje posterolateral (fig. 4.16). Por lo dems, el procedimiento quirrgico es igual. En nios de ms de 5 aos de edad normalmente no es posible una reposicin. Por tanto, se espera hasta el final del crecimiento y despus se reseca la cabeza del radio.
radio.
1
2 3 4 5
Cabeza del radio luxada dorsalmente Ebicndilo lateral del hrnero . Ligamento anular retrado, engrosado y elongado Cpsula articular Msculo supinador
Bibliografa
Carnpbell's: Operative Orthopaedics. Masby, SI. Louia 1987 'lachdjian, M. O.: Pediarric Orthopedics. Saunders, Philadelphia 1990
Las anquilosis del codo tienen numerosos orgenes. Pueden producirse postraumticas o tras infeccioiies, tras intervenciones quirrgicas o distrofias, o bien como consecuencia de una iniositis osificante (osificaciones heterotpicas) o amplias cicatrizaciones. Se indica la artrlisis cuando la amplitud de movimiento de flexin o extensin tiene una limitacin de 30 grados o ms. Es indispensable que no exista en ese momento un fenmeno inflamatorio o distrfico.
Tcnica quirrgica
En el caso del abordaje lateral (el ms frecuente) la incisin lateral transcurre sobre el epicndilo lateral, comenzando 5 cm proximal a l; gira dorsal sobre la cabeza del radio en direccin longitudinal y termina 4 cm bajo la hendidura articular (fig. 4.17). La fascia muscular de la musculatura extensora se deseca generalmente de forma aguda debido a las adherencias; a continuacin se llega hasta el epicndilo lateral, entre el msculo primer radial externo y el msculo extensor digital comn (fig. 4.18). Elevando el borde ventral de la herida se ampla la pequea incisin de la artrotoma (fig. 4.19) hacia proximal (fig. 4.20); normalmente esto se realiza de forma aguda. Se desprenden la cpsula articular y los orgenes musculares del hmero, aumentando la visin sobre la articulacin. Tambin se ampla la incisin distalmente, hasta que se expone el cuello del radio (fig. 4.21). Sucesivamente se desprenden y resecan las adherencias, excrecencias y los cordones cicatriciales del cartlago articular. Se contina hasta que la articulacin sea visible completamente desde ventral. Si despus de esto an no se ha conseguido una movilidad articular suficiente, hay que buscar otros obstculos.
Posicin e incisin
La intervencin se realiza en decbito supino, con el brazo sobre una mesa para brazos, con campo isqumico. Se prefiere un abordaje lateral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.371.42). En caso de indicacin especialmente cubital como osificacioiies heterotpicas y10 la necesidad de desplazar el nervio cubital, el abordaje media1 es favorable (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.42-1.52); si es necesario se realizan ambos. En caso de contractura flexora aislada se prefiere el abordaje anterior (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.50-1.52); una contractura extensora aislada puede operarse con un abordaje posterior (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.23-1.29).
Fig. 4.17 Incisin cutnea radial que comienza 5 cm pro* mal al epicndilo radial del hmero y contina la misma 6s-
,:
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Fig. 4.18 Incisin de la fascia muscular y entrada hacia e epicndilo radial del hmero y la cpsula articular.
1 Fascia muscular 2 Msculo extensor digital comn
3 Msculo ancneo, cubierto por la fascia 4 Cpsula articular 5 Epicndilo radiai del hmero
Musculo extensor digital comn Msculo ancneo, cubierto por la faSCia Cpsula articular Cabeza del radio 6 Capitulo del hrnero 7 Epicndilo radial del hrnero
2 3 4 5
Fig. 4.20 Extirpacin del tejido cicatricial roma y aguda. Se expone el cartlago articular con condroma-
Fig. 4.21 Desprendimiento romo y agudo de la cicatriz, y diseccin del tejido capsular cicairicial de la cara ventrai del hmero dista1 y de las supetficies articulares radial y cubtal.
Cabeza del radio Epicndlo lateral del hmero Cpsula cicairicial Tejido cicatricial en la hendidura ariicular 5 Fascia muscular 6 Msculo extensor digital comn
1 2 3 4
Fig. 4.22 Tras el ligamento colateral radial se incide la cpsula aiiicuar como abordaje para la porcin posterior de la articulacin del codo. Se exponen las adherencias ccatrciales.
2 Msculo extensor dgital comn U Epicondilo lateral del hmero 4 Cabeza del radio
1 Fascla muscular
del hmero.
g. 4 . 2 3 Desprendimiento de las adherencias cicatriciales y extiroacin - exofitos del olcranon v de la suoeriicie dorsal dista1 . ~- - de los
~
! !
' '/1
Fig. 4.25 Rodeo del cuello del radio con pequeos ganchos de Hohrnann v exoosicin de la suoerficie de osteotoma oara resecar la cabeza d e ;adio
1
2 3
Fascia muscular 4 Cabeza del radio Msculo extensor digital comn 5 Msculo supinador Epicondio laterai del hrnero
Fig. 4.26 Estado tras la reseccin de la cabeza del radio. Exposicin de la cpsula articular ventral y lneas de incisin para la escsin de la cpsula ariicuiar ventral.
Fascia muscular Msculo extensor digital comn 3 Epicndilo lateral del hmero
1
2
1 Fascia muscular 2 Msculo extensor digita comn 3 Epicndilo lateral del hmero 4 Superficie de osteotoma del radio 5 Proceso coronoides y lnea de reseccin 6 Trclea del humera
Fig. 4.28 Incisin cutnea cubital, que comienza 5 cm proxmal al epicndilo cubital del hmero, y que se dirige distalmenie la misma distancia en forma de arco.
Nervio cubital Epicndilo medial del hmero 3 Placa cicatrlcial 4 Nervio mediano 5 Arteria y vena braqual
1
2
Fig. 4 . 2 9 Exposcin del epicndilo rnedial del humero y de los flexores que se originan en el; bsqueda del neivio cubital.
i Nervio cubital 2 Epicndio rnedal del hrnero 3 Cabeza comn de los msculos flexores
Msculo braqual
mero.
1 Nervio cubital
2 Epicndilo medial del hmero
Fig. 4.32 a Avanzamiento del nervio cubital por delante del epicndilo medial del hmero.
1 Newio cubltal
2 3 4 5 6
Epicondilo rnedial del hrnero Cabeza comn de los msculos fiexores incidda Tejido cicatrical resdual Msculo ttcaps braquial Olcranon (lnea roja discontinua: osteotorna de los exofltos)
Fig. 4.32 b Incisin de a seccin dorsal de la articulacin y, si es necesario, extraccin de los exofiios. Avanzamiento del neivio cubital en sentido ventral.
1 Nervio cubltai
2 Epicndilo medial del hrnero
~.
ArtrlisiS de la
Cierre de la herida
Debido a la gran superficie cnienta es recomendable abrir la isquemia, comprimir temporalmente la herida y a continuacin efectuar una hemostasis exacta.
Des~us se reinsertan los orgenes musculares (fia. - 4.33) El nervio cubital puede recolocarse en su antiguo lecho en el surco o puede dejarse en avanzamiento ventral. Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida.
\ ..~
Fig. 4 . 3 3 Cierre de las fascias musculares ventrales y dorsales Reinsercin de la musculatbira flexora sobre el nervio cubtal avan zado.
1 Nervio cubital
2 Epicndilo medial del hrnero
. 1 .,..< . . :
3 Cabeza comn de los msculos flexores 4 Newio cutneo interno del antebrazo 5 Vena baslica
Riesgos
Mediante la distensin y desgarro de las ramas motoras se puede producir una denervacin parcial de la muscuIatura flexora del antebrazo. Debera evitarse una traccin fuerte sobre el nervio cubital. Para evitar una lesin del nervio cubita1 no deberan emplearse ganchos agudos en el lado anterior del msculo braquial.
Tratamiento postoperatorio
Colocacin de una frnla de escayola dorsal en posicin media, con posicin en flexin y extensin, y adaptada para una posicin cambiante. A partir del primer da baS la operacin es recomendable el movimiento en una fmla motora. No deben emplearse analgsicos de forma restrictiva. Hay que desaconsejar los movimientos forzados, ya que hay amenaza de formacin de osificaciones heterotpicas. Normalmente se precisa una fisioterapia duradera, as como ergoterapia. Bibliografa
Blauth, W.: Dir Arthiolyse des Ellenbogengelenkes.Op. Orthop. Traum. 3 (1992) 159
La artrodesis de la articulacin del codo es una intervencin raramente necesaria que puede ser precisa como consecuencia de traumatismos, infecciones o destrucciones reumatoides de la articulacin. La intervencin es complicada, ya que el principio de las bandas de tensin no puede emplearse de forma consecuente. Tambin se discute la posicin de la artrodesis. Se descnben angulaciones entre 90 y 110 grados.
Tcnica quirrgica
Tras una amplia exposicin de la articulacin del codo y desprendimiento subperistico de la musculatura del antebrazo y del msculo trceps (fig. 4.34) se realiza el desbridamiento de la articulacin: se resecan la sinovial y los exofitos. Tras liberar los ligamentos colaterales, si estn presentes, se puede luxar la articulacin en todas las direcciones. A continuacin se reseca la cabeza del radio justo sobre la tuberosidad del radio. Despus se disponen el hmero distal y el olcranon en forma de caja con ngulos rectos, con una sierra oscilante (fig. 4.35), para que las superficies esponjosas resultantes puedan colocarse perpendicularmente una sobre otra. Se dobla una placa de 112 cilindro en ngulo recto y se modela (fig. 4.36). Los orificios para los tornillos del cbito se ocupan con tomillos neu-
Posicin y abordajes
El abordaje se efecta a travs de una incisin cutnea posterior, con el paciente en decbito prono y el brazo mvil y descubierto, con el codo flexionado sobre el borde de una pequea mesa auxiliar para brazos (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1-30-1.32).
Fig. 4.34 Osteotoma de a cabeza del radio a lo largo de la llnea rojadisconiinua, a travs de un abordaje posterior, y tras la incisin longitudinai de la musculatura del trceps y desprendimiento s u b peristico del hmero distal y olcranon.
1 Hrnero distal
2 Olcranon
Cabeza delradio
4 E p i i i l o lateml c k ? l IWnen>
Fig. 4.35 Representacin del procediiniento quirrgico tras la extirpacin de la cabeza del radio. Reseccin perpendicular en forma de caja de la epifisis dista1 del hmero, de a apfisis del olcra non, de la superficiearticular del olcranon y de la porcin ariicular del proceso coronoides.
Fig. 4.36 Adaptacin de los fragmentos con un ngulo de 8090 grados, dependiendo de la posicin deseada, y fijacin con una placa dinmica de 10 orificios. Los tornillos humerales comprimen (vista lateral).
tros y los orificios del hmero con tomillo de autocompresin (fig. 4.37). Si la situacin del hueso es atrfica se recomienda una plas tia con esponjosa autloga. Si se pretende un ngulo mayor de 90 grados, la osteotoma del extremo humeral se realiza de dorsal a ventral con el ngulo deseado.
Cierre de la herida
Tras la hemostasia se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.
Riesgos
Lesiones del nervio cubital por presin con ganchos
Tratamiento postoperatorio
Fijacin temporal con escayola durante 4-6 semanas
Mtodos alternativos
Como mtodo alternativo puede destacar la osteosntesis compresora con tensores externos y tomillos de esponjosa axiales anloga a la AO, o la operacin de enclavijamiento de Steindler. Dependiendo de la edad del paciente hay que discutir el empleo de endoprtesis. Por el momento no hay modelos prostticos convincentes en el mercado.
Bibliografa
Campbcll's: Operative Orthopaedics. Mosby, SI.Lauis 1987
Necrosis avascular
Osteocondronecrosis; osteocondrosis disecante
Las consecuencias de una disminucin localizada de lavascularizacin en las epfisis se presentan en el codo preferentemente en el captulo humeral. Ms raramente afecta a la cabeza del radio. Dependiendo de la intensidad y estado del proceso se indican diferentes medidas. El mtodo quirrgico se explica con un foco en el captulo humeral.
Tcnica quirrgica
Tras abrir la articulacin del codo se inspecciona el foco. Si an est unido, como se representa en la figura 4.38, entonces el n~todo de eleccin es la perforacin retrgrada. Para ello se introduce un perforador desde el epicndilo radial del hmero, de forma que se encuentre centralmente con el foco (fig. 4.39). Una ligera protrusin del foco indica la profundidad suficiente. Entonces se extrae el perforador seo fig. 4.40) y se realiza un curetaje del foco hasta que no quede ningn resto de tejido necrtico. Despus se toma la porcin cercana a la articulacin del cilindro extrado (fig. 4.40, Anexo) y se manda para su anlisis histolgico; se introduce el resto de cilindro vital en el defecto (fig. 4.41). El defecto residual puede rellenarse con colgeno o similar (iig. 4.42).
Posicin e incisin
Vase Captulo 1: Abol-dajes, fig. 1.37-1.41.
Flg. 4.38 Exposicin radial de la articulacin del codo tras la s e c cin del ligamento anular e incisn del grupo de los extensores y del ligamento colateral radial.
1 2 3
4
Cabeza del radio Ligamento anular Epicndilo lateral del hmero Foco necrotico
Necrosis avascular
cubierta condral intacta. Fg. 4 . 4 0 Curetaje del foco gecriico. El extremo dista1 del clindro se enva para anlisis histolgico (Anexo).
Fig, 4.41 El tejido vital del cilindro se reintroduce en el canal petiorado, rellenndose el defecto residual con Lyostypt.
Si el estado es ms avanzado, y el cartlago se ha desprendido parcialmente pero an est unido su mitad, se realiza el reavivamiento antergrado del foco (fig. 4.42). Para ello se extirpa en primer lugar el tejido iiecrtico con una cureta, hasta que aparezca la esponjosa vital. A continuacin se reaviva el foco con una broca de 2 mm (fig. 4.43). Si se produce un defecto seo por el curetaje, se realiza una ventana conical justo sobre el epicndilo lateral del hmero, se toma la esponjosa necesaria de ese lugar y se rellena con ella el defecto (fig. 4.44).
En el lugar de extraccin se recoloca la tapa sea y en el lu_oarde la osteocondronecrosis se coloca el cartlago sobre la esponjosa. Para la fijacin pueden emplearse pegamento de fihrina y10 fijadores seos reabsorbibles (fig. 4.45).
tilagino reseca
Fig. 4.43 El lecho limpio del ratn se reaviva con una broca de Pridie.
Flg. 4.44 Se rellena el defecto con esponjosa. La esponjosa se toma a travs de una ventana crico-peristica de a metfisis radial del hrnero.
Fig. 4.45 Tras reilenar el defecto y recolocar la tapa sea, se adhiere la porcin cartilaginosa a m pegamento de fibrina o se fija con los denominados Ethi-Pins. La tapa crtico-peristica se r loca.
Necrosis avascular
Cierre de la herida
Tras recortar los fijadores a nivel del hueso, se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida: el origen del liganieiito colateral radial se fija al epicndilo lateral del hmero mediante suturas transseas. Asimismo, se sutura el ligamento anular del radio. Se sutura el msculo cubital posterior con el msculo trceps o bien con el msculo ancneo. Si se nresenta una diseccin normalmente es imnosible reimplantar el fragmento disecado; se extirpa y se enva para su anlisis histolgico (fig. 4.46). Entonces se desbrida el lecho del ratn y se realiza un taladrado de Pridie (fig. 4.47). De esta forma se consigue la condicin de que se forme un tejido de sustitucin formado por cartlago fibroso.
Fig. 4.46 En caso de una osteocondrosiscompletamente suelta se extirpa el fragmento y se sanea e lecho del ratn.
Fig. 4.47 El defecto seo subcondral saneado es reavivado con un taladrado de Pridie.
Riesgos
El nervio radial y sus ramas pueden ser lesionados: proximal al desprender los msculos radiales del antebrazo, y dista1 en la regin del msculo supinador, cuando ste no se desprende cerca del cbito con el antebrazo en pronacin.
Tratamiento postoperatorio
Elevacin del brazo. Tras extraer el drenaje de Redon se comienza con la fisioterapia activa asistida. No suele ser necesario el empleo de fnilas.
Mtodos alternativos
Si es segura la formacin de un cuerpo articular libre, esta intervencin puede realizarse por artsoscopia. El procedimisnto mroscpico se describe separadamente. En casos aislados puede estar indicado el injerto steo-cartilaginoso. E s r z intervenciones se prefieren, sin embargo, en la extremidad inferior.
--
La epicondilitis lateral (codo de tenista) y medial del hmero (codo de golfista) son patologas frecuentes que generalmente se tratan de forma conservadora. Tras el fracaso de las medidas conservadoras en determinados casos, es precisa una intervencin quinirgica. Se realizan operaciones de incisin (de Hohmann) y10 de denervacin (p. ej., de Wilhelm).
propio epicndilo (fig. 4.48). Con frecuencia se encuentran regiones tisulares amarillentas y necrticas tras la inyeccin de cortisona; se extirpan. Se incide el origen de los msculos primer radial externo y extensor digital comn en toda su circunferencia (fig. 4.49). La incisin se realiza hasta llegar al penostio. Con ello se consigue una retraccin de la musculatura de aproximadamente 1 cm. Entonces se raspa con un raspador el periostio de alrededor del epicndilo, pudiendo emplearse una cauterizador elctrico si fuera necesario. De esta forma se produce una pequea denervacin.
Fig. 4.48 Tras la incisin cutnea y la incisin del tejido graso subcutneo se expone el epicndilo. El epicndilo lateral del hrnero se incide circularmente (vase llnea de incisin).
1 Epicndilo lateral del hrnero 2 Enea de incisin en l a insercin tendinosa 3 Msculo cub~tai posterior 4 Msculo extensor digital comn
Fig. 4.50 Exposicin del epicndilo medial del hrnero y del origen de los flexores a lo largo de la lnea de incisin discontinua roja.
1 Epicndilo medial del hmero 2 Msculo cubital anterior
3 Msculo palmar
4 Newio cubiial
mayor
Fig. 4.51 Tras la incisin s e retrae la musculatura flexora y se desprende el periostio con un raspador.
1 2 3
4 5
Tcnica quirrgica
Tras la realizacin del colgajo cutneo y subcutneo hacia ventral y dorsal se realiza la incisin circular del epicndilo lateral (fig. 4.52). Mediante el desprendimiento epifascial del colgajo subcntneo y cutneo hasta ms all del msculo segundo radial externo se seccionan las fibras del dolor del nervio cutneo posterior del antebrazo. Entonces se localiza el septo interinuscular lateral y se incide la fascia superficial en la regin del septo, 3-4 cm proximal al extremo del epicndilo (fig. 4.53). Despus se seccionan los vasos colaterales radiales y las ramas satlites del nervio radial con un bistur elctrico, se realiza la incisin circular ventral del epicndilo y se secciona el msculo a la altura del cuello del radio
FI~ 4.52 . Tras a incisin cutnea radial s e expone el epcndilo lateral y se desprenden el colgajo de piel y e subcutis epifascial. Incisin de la fascia superficial en la regin del septo, 3-4 cm proximal a la apfisis del epicndilo, segn la lnea de incisin marcada (discontinua roja).
1
2 3 4 5 6
Epicndo lateral de hrnero Msculo extensor digital comn Msculo cubita posterior Msculo ancneo Msculo segundo radial exierno Vasos colaterales radiaies
Fig. 4.53 Seccin de los vasos colaterales radiales y de las ramas del radial que los acompaan con e bisturelctrico. Lnea de incisin del orgen msculo-tendinoso del msculo radial externo.
1 Vasos colaterales radiales y ramas neivosas 2 Epicndilo lateral del hmero 3 Lnea de incis~n para a cabeza comn de Ion
msculos extensores
Fig. 4.54 Tras la seccin de la circunferencia ventral se desinsetta la musculatura extensora hasta la altura de la cabeza del radio. Diseccin de la musculatura de la cara flexora y del msculo ancneo.
1 Epicndilo lateral del hmero 2 Msculo ancneo 3 Cabeza comn de los msculos exiensores
ig. 4.55 Tras la incisin del grupo de los extensores se expone el msculo supinador y se determina la lnea de incisin.
.-
3 Cabeza comn de ios msculos extensores incidida 4 Msculo supinador incidido 5 Rama profunda del neivio radid 6 Msculo segundo radial exierno
Tratamiento postoperatorio
Elevacin del brazo e inmovilizacin posquirrgica mediante un vendaje compresivo con una fmla dorsal del hrazo, con el codo flexionado unos 30 grados. El antebrazo se encuentra en una posicin intermedia de rotacin y la mueca en ligera extensin dorsal. Movimientos activos de los dedos y del hombro tras la extraccin del drenaje y tras una semana ejercicios activqs hasta conseguir una movilidad libre.
Kleining, R., E. Ludolph: Epikondylititssyndrom. Unfallchirurgie 5 (1979) Meine, J., E. Eicher: Ergebnisse der Denervationsoperation bei Epicondylitis radialis et ulnaris humen. Handchimrgie 13 (1981) 254 Paar, O., K. Zweymller, G. Sauer: Zur Operationstechnik der Epicondylitis humen radialis. Vergleich der einfachen Hohrnann'schen Einkerbung mi1 Denervation nach Wilhelm. Chimrg 49 (1978) 520 , Reischauer, F.: Epicondylitis und Tendinitis, cine Krankheit durch Uberbeanspruchung. Mschr. Unfalheilk. 60 (1957) 321 Roles, N. C., R. H. Maudsley: Radial tunnel syndrome. Resistant tennis elbow as a neme entrapment. J. Bone Jt Surg. 5 4 B (1972) 499 Roos, D. B.: New concepts of thoracic outlet syndrome that explain etiology, vinotoms. and tieaiment. Vasc. S u re 13 . 11979) 313 ~~, , . dinenosis " Runge, F.: Zur Genese und Behandlung des ~chreibkramifes,Berl. klin. Wschr. 10 (1873) 245 Wachsrnuth, W., A. Wilhelm: Zur Atiologie, Diagnose und Behandlung unkliirer Schmerzzusfaiide an der Handwurzel. Mschr. Unfalheilk. 70 (1967) 89 Wanive~ihaus, A,, W. Kiekinger, K. Zweymller: Die Epicondylitis humeri radialis unter besoliderer Bercksichtigung der Operation nach Wilhelm. Wieii. klin. Wschr. 98 (1986) 338 Wilhelm, A.: Die lnnervation der Gelenke der oberen Extremitat. Z. Anat. Entwick1:Gesch. 120 (1958) 331 Wilhelni, A.: Die lnnervation des radialen Oberaim-Epikondylengebietes und ihre klinische Bedeutung. Z. Anat. Entwick1.-Gesch. 123 (1962) 115 Handchimrgie 2 (1970) 139 Wilhelm, A : Das Radivlisir~tationssynd~om, Wilhelm, A,: Die Eingriffe der Schmerzausschaltung durch Denerviemng. In: Zenker, R., G. Heberei; G. Hegemann: Allgemeine und spezielleopertionslehre, Bd. X, Teil 3. Springer, Berlin 1972 Wilhelm. A,: Die Behdndlung der Epikondylitis durch Dekompression des N. radialis. Hsndchirurgie 9 (1977) 185 Wilhelm, A,: Nervenkompressionssyndm der oberen Extremitat unter besonderer Bercksichtigung der Zugangswege. In: Nigst, H.: Nervenkompressionssyiidrome an der oberen Extremitiit. Hippokrates, Stuttgart 1986 Wilhelm, A., H. Gieseler: Die Behandlung der Epicondylitis humeri radialis durch Denervation. Chimrr 33 (19621 118 ~horacic:~utlet-~vndro und m seine BedeuWiihelm. ~. A . E Wilhelm: i.iri: (.ir ,l : i Iiiiiir<a: r i : i H.cri.i ,/,ir A;, ,l<>gir, t l n i l I'X~.IPC:L;\~ clcl f p l ~.MLI$III!~, l~~o,ia~ III,. .,~ kit, ~ rI I , I I I L ~ ~ , ~ uoJ ~ ~ rL ~~ . ~~ ~p ~l ~ ~ Sto ~~ I~ ~. ~ h ~ r ~ rungn der Hand). Gndchirurgie 17 (1985) 173 Winkworih, C. E.: Tennis elbow. Bnt. med. J. 1883111.708
Riesgos
La presin de los ganchos puede producir parlisis a nivel del msculo extensor digital comn. Hematomas, seromas y edemas postoperatorios pueden desencadenar fuertes dolores locales.
Bibliografa
Boswoith, D. M.: The raleof theorbicular ligament in tennis elbow. J. Bone Jt Surg. 37 A (1955) 527 Capener, N,: The vulnerability of the posterior interosseus nerve of the fararm. J. Bone Jt Surg. 48 B (1966) 700 Dernmer, P. J., H. Rettig: Epicondylitis humeri radialis und ulnaris. In: Witt, A. N,, H. Rettig, K. E Schlegel: Orthopadie in Praxis und Klinik, Bd. VI, Teil 2. Thieme. Stutteart - 1982 (S. 6.7) Dubs. J.: Zur Frage der sogenaiinten Epikondylitis humeri. Schweir. med. Wschr. 1 1920) 166 Emr. M.. U. Lanz. V. Tzimas: Unsere Emebnisse bei Epicondylitis humeri cidialis nach dem Wilhelm'schen ~ o ~ r a t i o n s v e r f a h ~M& e n . Bull. In st&bul 16 (1983) 160 F i ~ h e rA . . W : Ubeidie Epicondylus und Styloideusnrurulgie, ihre Pathooencse und rweckm%BigeTherapie. Liingenbecks Arch. Chir 125 (1923)
710 ,
.,
Gardcn. R S.: Tennis elbow. J. Bone Jt Sure. 4 1 B (1961) 100 Hahmann. C.: Uber den ~ennisellenbogehVerh. dtsch. orihop. Ges. 21 1 19361 3-19 h l m . E. B.: Treatment of tennis elbow (e~icondylitis) by denervation. J.
Se puede producir una inestabilidad radial o cubital del codo de f a m a congnita o postraumtica, incluso hasta una predisposicin a la luxacin. En las dislocaciones congnitas no es extrao que la trclea del cbito presente una malformacin. Tras un traumatismo puede curar el proceso coronoides en ~seudoa*osis o en una mala posicin. En ambas situaciones se presenta un aparato ligamentoso laxo. Tanto si la inestabilidad es congnita como si est producida por una curacin en elongacin, se producen saculaciones y retraccin dorsal.
Inestabilidad radial
Abordaje lateral (vase Cap. 1 : Abordajes, figs. 1.37,1.38). Se encuentra un aparato ligamentoso radial alargado que normalmente se ha desprendido del epicndilo lateral del hmero y se ha retrado hacia dorsal (fig. 4.58). Por regla general el aparato ligamentoso es suficiente para su refijacin, Para ello se eleva una escama sea (vase lnea discon. tinua), se introduce el ligamento acortado bajo ella (tras realizar una rafia) y se fija mediante un tornillo para pequeos fragmentos (fig. 4.59). La reinserciri dista1 en el ligamento de una sutura de fiiacin. Eventualanular unede ~recisar mente son necesarias duplicaciones en la regin del ligamento anular, cuando se presenta una predisposicin a la luxacin de la cabeza del radio.
Fig. 4.58 Inestabilidad radial. Tras la exposcin de la articulacin del codo y a incisin del ligamento anular se busca el epicndilo lateral del hmero y del ligamento colateral radial elongado y adegazado. Se marca la osteotoma del epicndilo lateral del hmero.
Epcondilo lateral del hmero con lnea de osteotoma Llgamento colateral rada1 aongado Y adelgazado
Cabeza de' radio M"cU1o "pinador
Msculo braquiorradial Nervo cutneo posterior del antebrazo Q Arteria y vena colaterai radial 10 Msculo triceps braquial
7 8
Fig. 4.59 Introduccin de ligamento colateral radial acortado bajo la escama sea de epicndilo y transfijacin mediante un tornillo cortical para pequeos fragmentos. Reinsercin dista1del ligamento colateral y fijacin transperistica bajo la cabeza del radio, si es necesario fortaleciendo el ligamento anular.
1 Epicndo lateral del hrnero 2 Ligamento colateral radial 3 Ligamento anular 4 Msculo supinador 5 Msculo cubital posterior 6 Msculo ancneo 7 Msculo braquiorradial 8 Newio cutneo posterior d e antebrazo
Tcnica quirrgica
Abordaje medial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.47, 1.48). El aparato ligamentoso elongado se expone en su porcin principal. Se suelta proximal a su punto de fijacin despla-
Fig. 4.60 Tras exponer la porcin cubitai de la articulacin del codo se busca el nervio cubital v se avanza temooralmente. Realizacin de un canal taladrado desde dorsal en epicndilo medial dei hurnero.
el
1 Epicndilo medial del hrnero con canal taladrado 2 Ligamento colateral cubital elongado y adegarado 3 Newio cubital 4 Msculo trceps braquial 5 Olcranon 6 Msculo cubital anterior 7 Msculo palmar menor 8 Msculo palmar mayor
Fig. 4.61 Pasaje del mun proxima dei ligamento colateral cubital a travs del canal taladrado y fijacin transperistica. Fijacin dista1 del ligamento bajo una escama sea del cbito. y trasfijacin mediante un tornillo coriicai de un fragmento.
1
Epicndilo medal del hrnero Msculo trceps braquial Olecranon Msculo cublta anterlor Msculo palmar menor Msculo palmar mayor
5 6 7 8
Tratamiento ~ostoperatorio
Elevacin del brazo, inmovilizacin con frula dorsal de escavola , con 60 grados de flexin hasta la curacin de la herida. Despus, fisioterapia activa
Mtodos alternativos
Eventualmente se indican plastias de fascia con fascia lata o Lyodura cuando no se encuentran estructuras suficientes. Si se presentan estructuras suficientes tambin se puede realizar una proximalizacin del epicndilo cubital del hmero.
Bibliografa
Campbell's: Operative Orthopaedics. Mosby, St. Louis 1987
La contractura de Volkmann se produce como consecuencia de una disminucin del riego sanguneo, principalmente tras fracturas supracondilares del hmero en edad infantil. Clnicamente se produce una mano en garra contrada, con una gran atrofia de la musculatura flexora de la mano y de los dedos, que ocasiona adherencias cicatriciales de los msculos y el radio, cbito y membrana intersea. Las lesiones del nervio mediano y nervio cubital producen, adicionalmente, alteraciones sensitivas. El riego sanguneo del antebrazo y de la mano puede estar interrumpido. La movilidad de la mueca est muy limitada, la del codo en distinto grado. Las contracturas graves precisan de una intervencin quinirgica.
Tcnica quirrgica
La situacin de partida es por regla general la mano contrada en garra, con posicin en aduccin del pulgar, mueca fija en una fuerte posicin en flexin, articulaciones metacarpofalangianas en hiperextensin y articulaciones interfalngicas flexionadas (fig. 4.62). La incisin se efecta en un campo isqumico, volar en el antebrazo, comenzando proximal al codo y terminando en el retinculo de los flexores. Se incluyen en la incisin posibles cicatrices tras fracturas del antebrazo (fig. 4.63). Se contina con una diseccin cuidadosa de la piel hacia radial y cubital. Bajo ella se presenta una fascia endurecida por la cicatrizacin; se incide y se reseca parcialmente (fig. 4.64). Se contina con la neurolisis del nervio cubital en toda su extensin (fig. 4.65). A continuacin se seccionan los orgenes de la musculatura contrada en el epicndilo medial del
Fig. 4.62 Posicin tpica con el codo en flexin, flexin de la mueca, posicin en garra de los dedos y aduccin del pulgar. El antebrazo presenta atrofia muscular y est desproporcionado.
Fig. 4.63 lncisn cutnea en a cara volar, comenzando por encma del codo, y transcurre hasta ms all de la mueca.
Fig. 4.64 Incisin de la fascia muscular engrosada y fibrosada por el recorrido del nervio cubital.
i Newio cubital
2 Lnea de incisin de a fascia 3 Cicatriz de la fascia claramente engrosada 4 Epicndilo media del hmero
5 Cabeza comn de los msculos ilexores
3g. 4 . 6 5 Neurolisis del nervio cubital; planeamiento de la incisin x la musculatura flexora (vase lnea roja discontinua).
1 Newio cubltal
2 3 4 5
Incisi6n de a cabeza comn de ios msculos flexores Ccatriz fascial engrosada Epicndilo medial del hrnero Arteria y vena braquial y neivio mediano
Fig. 4.66 Diseccin de la musculatura flexora cicatricial, exposicin del nelvio mediano y neuroliss en todo su recorrido.
1 Nervio cubital
2 Nervio mediano
3 Cabeza comn de o s msculos flexi.r-e 4 Epicndiio medial del hmero 5 Arteria y vena braquial
Fig. 4.67 Refijacin de la musculatura flexora, tras la reseccin de la cicatrlz por todas las caras, en posicin acottada, en el periostio cub~tal.
1 2 3 4
Nervio cubital Newio mediano Cabeza comn de los msculos flexores Epicndilo medial del hmero
Fig. 4.68 Exposicin de los tendones flexores e incisin en Z de los tendones flexores.
1 Msculo flexor digital comn profundo 2 Msculo pronador cuadrado
. @
Fig. 4.69 Sutura de los tendones flexores profundos alargados en Z tras la extensin de la mueca.
2 Misculo iiexor largo del pulgar
? Pe8n.kuIo de los flexores
Fig. 4.71 Vendaje de escayoa del brazo, hendido, en la posicin mxima de correccin.
Tratamiento postoperatorio
La inmovilizacin con la escayola dura 3-4 semanas y despus se comienza con una fisioterapia activa intensiva; puede colocarse una frula, si es preciso, con bridas de Quengel.
Riesgos
En estas amplias intervenciones pueden producirse lesiones nerviosas o vasculares, requiriendo una correccin micm quinirgica.
Bibliografa
Zichner.
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codo
Indicacin
reumatoide en estadio O, 1, 1 1 y 111 de Larsen, Dale y Eek. - Sinovialitis pigmentada vellonodular - Ariropata hemoflica - Arhitis tnberculosa
- Artritis
Planeamiento quirrgico
Dependiendo de la extensin de las alteraciones inflamatorias, y de los quistes o degeneraciones visibles en las radiografas, puede realizarse una sinovectoma simple, extensa con reseccin de la cabeza del radio y, si es necesario, intervenciones de descompresin.
Principio
La membrana articular sinovial debera resecarse entera, si es posible, en la porcin extensora y flexora de la articulacin. Normalmente se emplea el abordaje radial. Si hay presencia de sndromes de compresin nerviosa perifrica se precisan incisiones adicionales mediales o en la cara flexora.
Abordaje
La operacin se realiza en decbito supino; la incisin cntiiea es radial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.37-1.40). Con este mtodo, descrito por Gschwend, se incide el ligamento colateral radial en primer lugar ventral y luego dorsal. Tras la incisin longitudinal de la cpsula articular fibrosada en la regin ventral, se flexiona la articulacin y se disecciona y reseca la membrana sinovial, separndola de la cpsula fibrosa (fig. 4.72).
Fig. 4.72 Tras la incisin radial entre los msculos primer radial externo y extensor digital comn se liberan las porciones ventra les de la articulacin y se realiza la sinovecioma. Si es necesario puede resecarse la cabeza del radio (lneadiscontinua).Antes de la sinovectomia se separa de forma roma la membrana sinovial de la cosula fibrosa.
1 Msculo segundo radial exiemo 2 Cabeza del radio extensor dig*alcomn Captulohumeral 5 Msculo braquiorradiai
__ __ _
~ i g4.73 . Con la articulacin extendida se incide entre los msculos Cubital posterior y ancneo. Las Porciones dorsales de la ariiculacin se exponen y se resecan de forma aguda con traccin con una pinza de Luer; se realiza un curetaje de los quistes intraseos en la frontera steo-cariilaginosa. La sinove~t~rna de la fosa del olcranon tambin es posible con este abordaje. Msculo cubiial posterior Cabeza del radio 3 Msculo ancneo 4 Olcranon 5 Captulo humeral
1 2
Fig. 4.74 Movilizacin de la rnernbrana sinovial ventral a la cabeza del radio; reseccin y sinovectoma en la articulacin radiocubital distal.
1 Msculo cubital posterloi 2 Msculo supinador
3 ~sculo ancneo
4
Olcranon
5 Captulo humeral
Fig. 4.75 Incisin radial en una sinovectoma extensiva del codo, entre los msculos cubital posterior y ancneo, con desprendimiento seo del ligamento colateral radial en el epicndilo lateral del hmero.
1 Msculo cubital posterior 2 Msculo ancneo 3 Epicndilo lateral del hmero 4 Msculo braauiorradial
Fig. 4.76 Exposicin de la cabeza del radio, osteotoma y reseccin de la misma (lnea discontinua). Sinovectoma de la porcin dorsorradial de a articulacin.
Fg.4 . nEstado tras la reseccin de la cabeza del radio. Movilza&m y sinovectoma de la membrana sinovial ventral con el codo Reonado. En la porcin dorsal de la ariiculacin y en la articula &m radiocubital proxirnal ya se ha realizado la sinovectoma.
1 Radlo
2
Imisura radiocubital
humeral
le d4 :$: :
Fig. 4.78 Mediante varizacin se puede abrir radialmente la articu lacin, permaneciendo en flexin.
Fig. 4.79 a Corte esquemtico del codo derecho tras la incisin radial extensiva, con la trciea del hrnero y las porciones dorsales de la articulacin liberadas. Vista distal.
1 Epicndiio medial del hrnero 2 Nelvio cubital 3 Olcranon 4 Ep~cndilo lateral del hurnerc 5 Trclea del hurnero
ciones mediales de la articulacin a travs de una incisin cutnea media1 aislada. Tras la preparacin y retraccin de un colgajo ventral cutneo (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.45-1.47) se enlaza el nervio cubital y se desplaza ventralmente (fig. 4.80). La capa deslizante del surco, que est fuertemente inflamada y alterada, es incidida, exponindose la porcin media1 de la articulacin cubitohumeral (fig. 4.81). Se puede entonces realizar la sinovectom'a bajo
control visual. En ocasiones un osteofito en la cara medial del proceso coronoides es la causa de la compresin nerviosa. La reseccin del osteofito con un pequeo escoplo de Lexer es posible a travs de esta incisin (fig. 4.82). Tras la descompresin del surco se puede reintroducir de nuevo el nervio cubital en su lecho deslizante original. Apenas se realiza un cierre de la fascia del msculo cubital anterior, mientras que la porcin proximal de la fascia no se sutura (fig. 4.83). Previo al cierre de la herida deberamos asegurarnos de que el nervio no est doblado sobre el epicndilo medial. Si este fuera el caso, es posible resecar el epicndilo media1 o alargar el nervio.
Fig. 4.80 Neurlisis del nervio cubital, que est elevado de s u lecho. L a lnea discontinua muestra la incisin de la cpsula medial.
1 Msculo trceps
3 Musculo cubital anterior Rama muscular 5 Neivia cubital E Msculo pronador cuadrado
Fig. 4.82 Reseccin de un osteofito medial, para descomprimir ei neivio cubital, tras la sinovectorna de la porcin medial de la artiailacin.
1
Fig. 4.83 Reposicin del nervio cubitai y cierre de la aponeurosis del msculo cubital anterior. La fascia dorsal al epicndilo medial del hmero no se sutura.
1 Nervio cubital 2 Epicndiio medial del hrnero
je aislado en la cara flexora (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.50-1.53). Tras la retraccin y aislamiento de la rama radial sensitiva se coagulan las ramas artcnales y venosas de los vasos recurrentes con un cauterio bipolar (fig. 4.86). Entonces se inciden la arcada de Frohse y el msculo supinador tanto como sea necesario para lograr la descompresin de la rama profunda del nervio radial (fig. 4.87).
un plexo venoso anterior a la rama profunda del neivio radial con un cauterio bipolar. Lnea de incisin marcada en rojo.
kg. 4.87 Estado tras la incisin del msculo supinador para la d e s compresin de la rama profunda del nervio radial.
1
Msculo pronador redondo Rama superiicia! del nervio radia! Msculo braauiorradial 4 Rama profunda del nervio radial 5 Ne~io radial 6 Arcada de Frohse 7 Msculo supinador
1 2 3
2 Msculo supinador 3 Rama profunda dei nervio radial 4 Rama superiicia del nervio radal 5 Tendn de msculo bceps braquial
Arcada de Frohse
Cierre de la herida
Tras abrir la isquemia y realizar hemostasis se cierran las incisiones mediales mediante sutura del subcutis y de la piel. Se recomienda un drenaje de Redon. En la cara radial se suturan los tendones desinsertados con material reabsorbible. En caso de una articulacin inestable se recomienda la tijacin transsea de las estructuras tenoligamentosas en el rpicndilo lateral del hmero.
Complicaciones
En la sinovectoma de los segmentos ventraies de la articulacin pueden lesionarse los nervios radial y cubital. Las lesiones pueden producirse por una traccin excesiva sobre los ganchos o por lesin directa. Las complicaciones vasculares apenas se dan en la sinovectoma abierta.
Bibliografa
Gschwend, N.: Surgical Treatment of Rheumatoid Arlhritis. Saunders, Philadelphia 1981 Kclley, W.. E. H m i s , S. Ruddy, C. Sledge: Textboak ofRheumatologie, Vol. 11. Saunders, Philadclphia 1981 Nakano, K.: The entrapment neurapalhies of rheumatoid arthritis. Orthop. Clin. N. Amer 6 (1975) 837
Tratamiento postoperatorio
Se coloca una fmla de escayola dorsal con una flexin de 80 grados. se fija el brazo en elevacin. Se comienza con la mo\ilizacin a partir del 2." da. Debera conseguirse una t l e i n de 120' tras 2 semanas. La frula de escayola puede eliminarse tras 3-4 das.
Fig. 4.84 Preparacin de un colgajo de fascia con pediculo media a partir del msculo pronador redondo y profundiracin del grupo tendinoso cubita (lnea discontinua).
1
2 3
4 5
Fig. 4.85 Estado tras el desplazamiento ventral del nervio cubital, en la ranura del grupo flexor cubital, y retencin del newio con un colgajo de fascia suturado al subcutis con la tcnica de Eaton. Proximal se resec unos centmetros ei septo intermuscular.
1 Newio
2
hurnerO
codo
Indicacin
estadios IV y V de Larsen, Dale y Eek. - Artropata hemoflica. - Fibrosis postraumtica y anquilosamiento de la articulacin del codo tras fracturas distales del hmero o fracturas con luxacin.
- Artritis reumatoide en
Abordaje
La operacin puede realizarse en decbito prono o lateral, en un campo isqumico (fig. 4.88). La incisin cutnea es curva dorsorradial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.231.27). En primer lugar se prepara un colgajo de la porcin superficial del tendn del trceps, con pedculo dista1 al olcrauon, y a continuacin se inciden las fibras laterales msculo-tendinosas del msculo trceps a la altura del olcranon (fig. 4.89). Tras la incisin mediana del msculo trceps y la incisin de la cpsula articular se retrae el gmpo radial del trceps con el cuerpo adiposo en la fosa del olcranon y se exponen los residuos de la cabeza del radio ( f i g . 4.90).
Principio
En este mtodo se resecan las superficies articulares destruidas, se remodelan de forma plstica y se cubren con matenal autlogo o no. Con frecuencia se realiza en el mismo acto quirrgico una siuovectoma. Es imprescindible que los ligamentos colakrales estn intactos para que la intervencin sea exitosa. Nosotros realizamos la artroplastia de reseccin-interposicin en los casos en los que no parece razonable realizar una aloarfroplastia por motivos tciiicos o en operacin de revisin. En caso de infeccin bacteriana, por ejemplo tras el implaiite de endoprtesis totales, no empleamos tejido duran, sino que empleamos material autlogo.
Fig. 4.88Decbito lateral para el abordaje dorsal. Tras la realizacin del campo isqumico (no est dibujado) se apoya el brazo, quedando el antebrazo descubierto y con libertad de movimiento.
Fig. 4.89 Preparacin de un colgajo con base dista1 a partir del tendn del trceps. Se contina con la incisin de a aponeurosis extensora radal y cubita al olcranon (lnea discontinua).
1 Msculo trceps braquial 2 Olcranon
Fig. 4.90 Tras la incisin mediana del msculo trceps y la sinovectorna de la articulacin desde dorsal, se luxa la cabeza destruida del radio y se osteotomiza y reseca, usando como proteccin dos palancas de Hohmann.
1 Msculo trceps braquial 2 Fosa del olcranon 3 Cvww adiposo 4 Cabeza del radio 5Olaanwi
Fig. 4.91 a y b Transformacin de ias superficiesarticulares de la trciea del hrnero con un escoplo y un raspador.
1 Epicondilo lateral del hrnero 2 Olcranon 3 Trclea d e hrnero
Fig. 4.92 a y b Reseccin de los restos de cartlago y transforrnacin plstica de la incisura troclear con el raspador. La lnea discontinua muestra la reseccin parcial del extremo del proceso coronoides, cuya realizacin resulta ventajosa.
cpsula puede desprenderse dcl proceso coronoides y se moviliza. Se realizan tres taladros en el hmero dista1 y el colgajo flexor se fija transseo con material no reabsorbible (fig. 4.94).
Fig. 4.93 Retraccin dorsal del cbito, exposicin e incisin (lnea discontinua) de la cpsula articular flexora.
2 Fosa del olcranon 3 Cuerpo adiposo
4 5 6
Fig. 4.94 La cpsula articular fibrosa flexora desprendida se fi)a transsea al hrnero.
1 =rc.;, 2 icc:rri
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uc o..rn?Io
ii*
5
i
i
1
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Fig. 4.95 El injerto libre de fascia se toma del tracto iliotibial, en la cara lateral del muslo. Tambin es posible emplear Lyodura.
Fig. 4.96 a Las porcioiies ventrales de la articulacin se protegen con palancas de Hohrnann. A continuacin se realizan 4-6 taladros.
bE l injerto dotado con hilos no reabsorbibles se coloca ventral y se pasan los hilos de ventral a dorsal.
lateral de la fosa troclear, transsea, y a continuacin se introduce desde ventral a travs de la fosa del olcranon abierta.
1 Tendn del msculo triceps braquial 2 Msculo triceps braquial 3 Ligamento colateral radial 4 Olcranon
5
Fig. 4.99 Estado tras la sutura transsea del tendn del trceps en el hrnero distal. Refijacin de la aponeuross exiensora en el olcranon radial y cubital.
1 2 3 4
Hrnera
Cierre de la herida
En el mtodo de Tillmann el cierre de la herida es algo ms complicado que en las artroplastias de reseccin-interposicin convencionales, . va que . no se disvone de la vorcin central del tendn del trceps. Por tanto, es preciso adaptar bien los colgajos laterales del trceps con la transicin tenomuscular y fijarlo transseo en la apfisis del olcranon (fig. 4.101). Tras este paso se abre la isqnemia y se realiza hemostasia; se coloca un drenaje de Redon. A continuacin se cierra el subcutis y la piel por capas.
Fig. 4.100 El esquema rnuesira que el tendn del trceps no debe fijarse con 90 grados de flexin, sino que se fija con 20 grados. De otra forma s e producira un dficii de extensin.
y radial del tendn del Fig. 4.101 Rafia de las porciones cub~tal trceps, y fijacin al olcranon. Se recomienda el empleo de rnaterial no reabsorbible en e olcranon.
Tratamiento postoperatorio
iYosotros recomendamos la colocacin de una frula dorsal de escayola con 80 grados de flexin y elevacin del antebrazo. Tras el primer cambio de vendaje, el 2." da tras la operacin. se comienza con la movilizacin asistida. Hasta el da 14 tras la operacin debera alcanzarse una flexin de hasta 120". En las articulaciones inestables se recomienda el smpleo de frulas para el codo durante 6 semanas.
Complicaciones
El problema principal de los mtodos quirrgicos descritos son las inestabilidades en caso de aparatos cpsulo-ligamentosos laxos y la amplia reseccin sea. En caso de huesos osteoporticos son posibles fracturas, especialmente del cndilo media1 del hmero. En caso de fracturas se recomienda una osteosntesis, preferentemente con placa (de pequeos fragmentos). La fijacin con alambres de Kirschner suele ser inestable.
Bibliografa
Gschwend, N,: Die operarive Behandlung der chronischen Polyarthl-itis, 2. Autl. Thieme, Stuitgart 1977
Indicacin
- Artritis reumatoide en estadio IV y V de Larsen, Dale y
Eek. - Artrosis. - Artrosis postraumtica con deformidad y limitacin del movimiento. - Anquilosis tras artntis reumatoide juvenil. - Artropata hemofflica en estadio destructivo.
Plan quirrgico
Una radiografa prequirrgica con frecuencia no es del todo fiable debido a las contracturas tlexoras que se producen. Sin embargo, se puede estimar aproximadamente el tamao de la prtesis gracias a los patrones radjolgicos. Para el componente humeral resulta ms apropiada la proyeccin a.-p., mientras que para el componente cubital es ms apropiada la proyeccin lateral.
Principio
Los resuliados de la aloartroplastia del codo no han conseguido hasta la fecha una calidad comparable con la conseguida en la ciruga de la cadera o de la rodilla. El componente humeral, sobre todo, tiende a la laxitud debido a las grandes exigencias mecnicas. Entre las numerosas prtesis existentes en el mercado describimos dos articulaciones artificiales de diversa concepcin: una prtesis desbloqueada de Souter y una prtesis semibloqueada de Gschwend, Scheier y Bahler. Nosotros empleamos las prtesis de Souter en pacientes con articulaciones dolorosas pero estables, mientras que en las articulaciones inestables preferimos la prtesis GSB.
Abordaje
Nosotros empleamos un abordaje dorsal, por lo que el paciente se encuentra en decbito prono (fig. 4.102) o decbito lateral. La incisin cutnea es curva hacia dorsorradial.
Fig. 4.102 Paciente en decbito prono, con el codo flexionauu; campo isqumico.
Fg.4.103 Tras la incisiOn de la piel y del subcutis se prepara un cobaiocon base distal de la reain superficialy central del tendn dd%ceps y se separa de la misculaura.
1 TendM del msculo tnceps braquial
Fig. 4.104 La musculatura del iriceps se incide mediana hasta hueso y a cpsula articular (lnea roja discontinua).
1 Tendn del 2 Olcranon
2l3$uxmm
4.2
cin, de manera que su prolongacin en forma de ranura se encuentre paralela al eje diafisario. Las ramas distales de la gua de reseccin son asimtricas. La rama medial es ms larga que la lateral; ambas deben situarse respectivamente a la altura del lmite medial y lateral de la trclea humeral (fig. 4.109). El recorrido del eje diafisario del hmero y la amplitud de la reseccin intercondilar se marcan con un rotulador (fig. 4.110). El codo se flexiona entonces en ngulo agudo, y se introduce el mango de una palanca de Hohmann o de una esptula flexible en la regin ventral de la cpsula para proteger el tejido blando. Con una fresa de Lindemann o una pequea sierra se reseca la porcin osteoarticular intercondilar y se extrae (fig. 4.111). Las porciones distales del captulo del hmero y del cndilo medid del hmero se horadan con una fresa redonda para que la prtesis pueda ser introducida. En este punto se recomienda la fijacin de la difisis dista1 del hmero con una pinza de reposicin
Fig. 4.105 El tendn del trceps desprendido se envuelve en un pao hmedo para que no se deseque. Se contina con e desprendimiento de la porcin radial del msculo trceps del olcranon y del msculo ancneo del cbito (lnea discontinua). msculo trceps braquial 2 Casula aicular 3 ,krmon - ,t..-9.~%cio anconm
Tmdon del
Fig. 4.106La cpsula ariicuiar se reseca y se realiza una sinovectoma dorsal. Despus s e inciden la porcin radial de a cpsula y el ligamento anular del radio (lnea discontinua). Msculo trceps braquial Cpsula aiticuar Olcranon Llgarnento anular del radio 5 Msculo supinador
1
2 3 4
Fig. 4.107 Tras a sinovectoma dorsal se iuxan los residuos de la cabeza del radio y se introducen dos apaiancas de Hohmann. O s teoioma y reseccin de la cabeza del radio (lnea discontinua).
1 Tendn del musculo trceps braquial 2 Trclea humeral 3 Incisura troclear del cbito
4 5
Fig. 4.108 Se desprenden las porciones mediales del tendn del trceps del olcranon. Si es necesario puede buscarse anleriormente e nervio cubital y se expone. Se contina con el desprendimiento de las porciones humeral y cubital del msculo cubital anterior, prestando atencin tambin a newio cubtal. Los osteofitos de ia regin medial de la incisura troclear pueden resecarse con un escopl~ o con una pinza de Luer. La apfisis del olcranon se osteotomiza para mejorar la visin y se reseca (lnea discontinua).
1 2 3 4
5 6 7 8
Msculo cubiial anterior Newio cubital Ligamento colateral cubital Epicndilo rnedal del hrnero
-3
, ,
1' 2'
i Epicndilo medial del hrnero
a
-
kg. 4.109 a y b La gua de reseccin se coloca paralela al eje chisario. l a s ramas de la gua de corte son asimtricas y se e n m u a n a la d u r a del l h i t e media1 y lateral de la trclea del hw o .
codo
Fig. 4.110 La articulacin se flexiona en ngulo agudo y se realiza la sinovectomia de ias porciones ventrales de la articulacin. Proteccin del tejido blando con una esptula o con el mango de una palanca de Hohmann. Ligera exposicin de la epfisis distai del hmero, sin desperiostizacin; marcaje de la reseccin sea inter condilar y del eje diafisario.
1 Trclea humeral 2 Capitulo humeral 3 Radio
4
Fig. 4.111 a y b Osteotoma y reseccin del bloque seo intercondilar con una fresa de Lindernann. Fosa del oicranon Captulo del hmero 3 Troclea del hrnero 4 Epicndilo rnedial del hrnero
1 2
Capitulo hurnerai
hmero
2 Epicndilo m e d i
Fig. 4.113 a Se coloca la prtesis de prueba con el aparato de implante de tal manera que el pico de enganche redondo sea radial y el aparato de implante sea paraleio al eie diafisario del hmero (lnea discontinua) b Posicin correcta de la crtesis de prueba. vista distal. c A continuacin se introduce un tope de polietiieno en el espacio medular.
1 Epicndilo rnedial de hrnero 2 Prtesis de prueba del hrnero 3 Tope de polietileno para a cavidad rnedular 4 Aparato de implante para a prtesis del hrnero 5 Aparatode implante parael tope medular
Figs. 4.114 a-c Preparacin de la prtesis cubital. a y b Osteotoma de la incisura trocear del cbito. importante: en caso de osteoporosis debe resecarse menos hueso del marcado. c Horadamiento de la cavidad rnedular con una fresa esfrica.
Fig. 4.1 15 a y b Colocacin de la prtesis cubital. Representacin esquemtica desde el punto de vista lateral y superior. La prtesis se introduce con un aparato de implante (a). La superiicie dorsal de la prtesis y el plano de osteotoma del olcranon deben ser paralelos (b).
Fig. 4.1 17 a-c Reposicin y posicin correcta de los componentes articulares, a vista superior en flexin, b en extensin, c vista lateral en flexin. Debe excluirse una dislocacin de los componentes articulares.
1 Ep~cndilo iateral del hmero 2 Prtesis cubitai de prueba 3 Olkranon 4 Prtesis humeral de prueba 5 ED~cndilo medial del hmero
Fig. 4.118 Realizacin de canales taladrados para la refijacin transsea de la cpsula y tendones.
1
2 3
Olecranon Incisura radial del cbito Tendn del msculo trceps braquial
Fig. 4.1 9 Estado tras la cementacin de las prtesis del cbito y del hm ro E l cemento seo an blando del epicndilo medial del hmero se sustituye por un fragmento seo previamente resecado, de forma que s e consiga una buena superficie de deslizamientopara el nervio radial.
2 3
4 5
7 Cemento seo
Fig. 4.120 Refijacin transsea en e cbito de la porcin radial de la cwsula v del lioarnento anular del radio. Estado tras la colocacin de un'injertoseo en el epicndilo rnedial del hrnero.
1 Epicndilo lateral 2 Ligamento anular del radio 3 Injerto seo
4 EDicbndilo rnediai del hrnero
Fig. 4.121 Tras lacolocacin de un drenaje de Redon y realizacin de hemostasia se fija de nuevo el tendn del irceps al olcranon.
1 ysculo trceps braquial 2 Olcranon
Fig. 4.122 Fijacrn de las porciones laterales del trceps y del vigajo de la aponeurosis del trceps con puntos sueltos.
1 Tendn del msculo trcepsbraquial 2 Olecranon 3 Msculo anconeo 4 Msculo trceps braquial
Tratamiento postoperatorio
Movilizacin de la articulacin del hombro en los dos primeros das tras la operacin; el 3."' da cambio de vendaje y comienzo de la movilizacin asistida del codo. La frula dorsal debe llevarse unas 2 semanas. La movilizacin debera ser suave y no debe forzarse. Sin embargo, el objetivo es una flexin postoperatoria de 120". Esta amplitud de movimiento normalmente no se consigue durante la estancia estacionaria, sino que se concluye el tratamiento estacionario cuando se consigue una flexin de al menos 90".
Complicaciones
Si se respeta una tcnica quinirgica atraumtica, las complicaciones debidas al sistema vascular o nervioso son raras. Se observan irritaciones del nervio cnbital; se producen casi exclusivamente debido a tracciones fuertes o presin con ganchos. Los residuos de cemento o los osteofitos en el suelo del surco del nervio cubital tienen que ser extirpados. Para evitar malposiciones y luxaciones de la prtesis es importante una alineacin correcta del eje de la prtesis humeral, as como una rotacin correcta de la prtesis cubital. Si se producen liixaciones postoperatorias de la prtesis, se recomienda la reposicin cerrada e inmovilizacin con una frula de escayola durante 3 semanas. Si la reposicin cerrada no es efectiva y la articulacin sigue siendo inestable recomendamos una revisin abierta con intercambio de la prtesis cnbital.
Plan quirrgico
Con la ayuda de un patrn radiolgico puede elegirse antes de la intervencin el tamao de la prtesis (dos tamaos). En el esquema de prueba debera dibujarse el eje diafisario del hmero y su distancia a los epicndilos lateral y medial. De esta forma se puede determinal- durante la operacin la posicin de la aguja de Steinmann, que sirve como pincho gua. La posicin del componente humeral de la prtesis debera planearse de forma que la regin metafisaria medial y lateral tenga aproximadamente la misma anchura en la zona supracondilar.
Abordaje
La operacin se realiza en decbito prono o lateral con abordaje dorsal (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.23-1.29). Tras la incisin de la piel y del tejido subcutneo se busca en primer lugar el nervio cubital y se expone. Se contina con la incisin central del tendn del trceps y la prolongacin del corte sobre el olcranon, hasta unos 6 cm distal al extremo del olcranon (fig. 4.124). Con un osteotomo agudo de Lambotte se desprenden las porciones laterales y mediales del tendn del trceps y del msculo ancneo junto con finas lamelas seas (fig. 4.125).
Fig. 4.124Tras la incision de a piel y el subcutis se inciden central mente e tendn del trceps y la musculatura y se ampla la incisin unos 6-7cm distal sobre el olcranon (lnea discontinua).Se reco mienda la exposicin del nervio cubiial.
1 2 3 4
Fig. 4.125 El tendn del trceps y el msculo ancneo, en la cara laterai, y el tendn del trceps y el msculo cubital anterior s e desprenden d e olcranon junto con una escama sea del olcranon empleando un osteotomo agudo de Lambotie. Osteotomadei extremo del olecranon y exposicin de la cpsula radiohumeral.
1
2 3
4
Msculo trceps braquial Fosa del olcranon Olcranon Ligamento anular del radio
5 Cbito
Fig. 4.126 Tras la escisin de la cpsula y la sinovectoma dorsal se Iwa dorsalmente la cabeza del radio, se rodea con dos pequeas palancas de Hohmann, se osteotomiza (lnea discontinua)y se reseca.
1 Fosa del olcranon 2 Capiiulo del hmero 3 Cabeza del radio 4 ujto
Fig. 4.127 E n el hmero distal se coloca una placa medidora y se marca el centro de la diiisis humeral, determinado antes de la operacin. Tras extraer el rnatedal seo de la cara extensora de la trclea humeral se horada la cavidad medular y entonces se introduce el clavo de Steinrnann hasta el tope.
1
2 3
Fosa del olcranon Capitulo humeral Olcranon E~icOndio media del hmero
Fig. 4.128 La gua de taladros del hmero distal s e coloca sobre el perno del clavo de Steinmann y s e fija disialmente con dos agujas.
1 Epicndilo medial del hmero 2 Hmero 3 Epicndio lateral del hmero
4
Fig. 4.129 Tras a reseccin distal de los cndilos s e realizan dos orificios con una broca de 2,7 mm paralelos a la gua de corte para marcar la reseccin intercondlar.
1 Epicndlo media del hrnero 2 Epicndilo lateral del hrnero 3 Capitulo del hmero
CaDitulo humeral
Fig. 4.130 Tras extraer la gua de raiaaros se ocupan los orificios realizados con dos agujas y una grapa. A continuacin se coloca la gua en caja.
1 Epicndilo lateral del hmero 2 W l o del hrnero 3 Trclea del hrnero
4
Fig. 4.132 Se introduce el distribuidor de la gua de taladros intrarneduar del hmero en la difisis humeral hasta que ia gua de taladros asiente entre los cndilos.
1
1 Epicndilo lateral del humera 2 Captuio del hrnero
Fig. 4.133 a y b Taladro de o s orificios laterales de delimitacin con una broca espiral hasta el tope. Extraccin de la gua de taladro y ampliacin de la cavidad rneduar con fresas medulares.
1 Epicndilo lateral del hrnero 2 Epicndilo rnedial del hrnero
Fig. 4.134 Introduccin de un raspador de hmero con el instrumental de insercin y el martillo deslizador hasta la delirntacin dista1 del raspador a la altura de los cndilos resecados.
Figs. 4.135 a y b Reseccin en la cara fexora y extensora de los cndilos humerales. c A continuacin se aplanan los cndilos con un raspador, correspondiendo a la forma de a prtesis dista1 del hmero.
1 Eptcndilo rnedial del hmero 2 Cabeza del hrnero
Fig. 4.137 Representacin esquemtica de las uniones cpsuloligamentosas y de la ariiculacin del codo; vista medial. La lnea discontnua muestra la direccin de la incisin capsular, preservando e ligamento colateral medial.
1
2 3
Fig. 4.138 Estado tras la capsulotoma medial y conservacin de la insercin del ligamento colateral cubital.
1 Hmero 2 Liganierito colateral niedial 3 Cbito C 4
5
4 Cbitn
~ ~
Fig. 4.139 La osteotoma de la incisura troclear del cbito (lnea d i n t i n u a ) se comienza con un taladro transversal.
; HUMO
Fgs. 4.140 a y b Tras realizar el taladro con una broca de 3,5rnm se realiza la osieotoma con la sierra oscilante.
1 Proceso coronoides 2 Incisura troclear del cbito 3 Olcranon
con los controles de movimiento y el examen de estabilidad. Si aparece un mecanismo de cierre inestable, la prtesis cubital es demasiado profunda. Para estos casos existen discos de apoyo de diversa altura con los que es posible un alargamiento del componente cubital de la prtesis (fig. 4.145). Con la ayuda de un instrumento especial de descompresin (fig. 4.146) se separan ambos componentes y se extraen (fig. 4.147). Antes de cementar los componentes prostticos se realizan en el olcranon varios taladros para alojar material de sutura no reabsorbible. Los hilos se colocan antes de la cementacin del componente cubital y sirven para la reinsercin del tendn del trceps desprendido. Tras el lavado de la cavidad medular y la extraccin de residuos seos, se tapa la cavidad medular con un tope de polietileno. Tras colocar un drenaje de Redon se introduce el cemento con una jeringa y se extrae el drenaje (fig. 4.148). A continuacin puede insertarse la prtesis humeral con un aparato de insercin (fig. 4.149). Antes de que se endurezca el cemento debe comprobarse la movilidad de la bisagra, y si es necesario se elimina cemento. El implante de la prtesis cubital se realiza de igual manera que en el hmero, pero la varilla directriz del aparato de insercin muestra la rotacin correcta de la prtesis cubital (fig. 4.150). Cuando se ha endurecido el cemento, se extrae el aparato de insercin y se acoplan ambos componentes con un ngulo de 90" con un reposicionador, colocando la unin basta el tope (fig. 4.151). Tras un ltimo control de la movilidad y de la estabilidad se abre el siego sanguneo y se efecta la hemostasia.
Fiy, 4,142 El emplaramientode la prtesis se prepara con un raspador con mango y mariillo deslizante.
Figs. 4.143 a-c La prtesis cubital de prueba se introduce con un instrumento de insercin de plstico. a Estructura del instrumento de insercin de dos partes, con varilla directriz, sobre la prtesis cubital de prueba. b Estado tras la introduccin de a ortesis de orueba. c La varilla directriz del instrumento'de insercir(debe ser paralela al eje diaiisario del hmero para que la rotacin de la prtesis sea correcta.
~~ ~ ~ ~ ~
2 CeUaKm (resios)
Figs. 4.145 a y b En caso de asentamiento demasiado profundo del componente cubital puede producirse una dislocacin del m e canismo de cierre. En este caso puede prolongarse la prtesis cubital con discos de apoyo de diversa altura (b), consiguiendo un acoplamiento seguro de los componentes prostticos.
Fig 4.148 Tras introducir un tope medular de polietileno y un dreel cemento con una jeringa naje de Redon se ~ntroduce
7'
i
Il
~ i g s 4.150 . a Y b Estadotras el implante de la protesis cubital. directriz del aparato de inserclon es paralela Obselve que la d,aiisdm de h,jmero yafa que a rotacan de la ~ r cub'~ e I al tal sea correcta.
Varilla directfir del aparato de insercin cubital 3 prtesis humeral Aparam de insercin del componente cubital
1 Hmero
Fig. 4.151 Tras el endurecimiento dei cemento seo y tras comprobar la movilidad se acoplan los dos componentes prosttcos con un reposicionador en un ngulo de flexin de 90". La unin debe presionarse hasta el tope. Se colocaron hilos no reabsorbibles antes de la cementacin. Reinseicin transdsea del tendn del trceps en s u lugar originario de insercin.
1 Msculo trceps braquial
2 3
Fig. 4.152 L a inmovilizacin postoperatoria se realiza mediante una frula dorsal de escayoa con 80-90" de flexin y elevacin de la extremidad.
Olcranon Nerv~ocubital
Tratamiento postoperatorio
Tras el primer cambio de vendaje, el tercer da tras la operacin, se comienza con la movilizacin asistida. Hasta el da 14 debera conseguirse una flexin de 90". Se pretende una amplitud de movimiento de 120". La flexin y extensin activa se permiten tras 3 semanas.
Complicaciones
Raramente se presentan complicaciones neurovasculares. En pacientes con artritis reumatoide con medicacin con cortisona, terapia inmunosupresora y malas condiciones cutneas, la complicacin ms frecuente es la infeccin superficial y profunda, por lo que en estos casos es necesaia una antibioterapia perioperativa. Las fracturas intraoperatonas, especialmente del cndilo medial del hmero o del olcranon, deben corregirse con osteosntesis de placas o de bandas de tensin.
Bibliografa
Gschwend. N., J. Loehi-:Ellenbogenanhroplastik. Oirhopude 9 (1980) 158168 Souter, W A : bvolution of total ieplacernent arthroplasty of the elbow. lo Kashiwagi. D.: Elbow Joint. Elscvier, Arnsterdain 1985 (pp. 255-268)
Antebrazo
L. Zichner
5.Antebrazo
Las pseudoartrosis aparecen frecuentemente en el antebra zo, cuando uno de los dos huesos se ha fracturado y el ileso ha ejercido un mecanismo de bloqueo. Dependiendo del tipo de fractura, en caso de fractura completa del antebrazo puede estar excluida la cicatrizacin sea de un hueso, por ejemplo por interposicin de tejido blando.
cio de cilindro con 6 agujeros y dinmica, se fija a un lado con tomillos neutros y en el otro lado se colocan tomillos excntricos dinmicos, de forma que la pseudoartrosis se encuentre bajo presin (fig. 5.2).
Si se presenta una incurvacin de la difisis hay que realizar una osteotoma con cua. Hay . que . cuidar la igualdad de longitud.
En caso de oseudoartrosis atrfica hipovascular debe realizarse la osteotoma de tal forma (dado el caso corrigiendo una incurvacin v rotacin) . aue . se escinda el tejido atrfico (fig. 5.3).
Tcnica quirrgica
Si se trata de una artrosis hipertrfica, denominada en pata de elefante (fig. 5.1), sin dislocacin y sin diferencia de longitud, est indicada la eliminacin del callo esfrico que se ha formado. Se adapta una placa semicilndnca o de un ter-
Fig. 5.2 Escisin de las porciones hipertrficas del callo. Adaptacin de una placa de un tercio de cilindro de 6 agujeros y fijacin con compresin dinmica.
Fig. 5.3 Representacin de una pseudoartrosis atrfica del radio. Superficies de osteotoma marcadas.
1 Pseudoartrosisatrf~ca del radio 2 Superficies de osteotomia 5 6 7 8
Msculo extensor digital comn Msculo abductor largo del puigar Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor largo del pulgar
5.Antebrazo
Se coloca esponjosa en el defecto, igualando la diferencia de longitud que se ha creado o que ya exista (fig. 5.4); la esponjosa se extrae como norma de la cresta iliaca (vase tcnica de extraccin). Finalmente, se adapta una placa de 6 orificios y se fija ocupando los orificios con tornillos con un fin neutralizador. Para terminar se adosa espanjosa alrededor de la pseudoartrosis preexistente (fig. 5.5).
Fig. 5.4 Tras la reseccin de la pseudoartrosis atrfica se llena el defecto con fragmentos de esponjosa extrada de la cresta iliaca.
4 Msculo supnador
Fig. 5.5 Modelado de una placa de 1/3 de cilindro de 6 orificios en posicin neutral y adhesin de esponjosa autloga.
1 2 3 4
Cierre de la herida
Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida.
Esponjosa auiooga adosada Placa de neutralirac~n Msculo primer radial externo Msculo supinador
5 6 7 8
Msculo extensor digta comn Msculo abductor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor largo del pulgar
Cierre de \a herida
Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida
Tcnica quirrgica
Si se trata de una pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante (fig. 5.6) sin dislocacin y sin diferencia de longitud, se indica la eliminacin del callo esfrico sobresaliente (fig. 5.6). Se adapta despus una placa dinmica de 112 113 de cilindro de 6 orificios, se fija a un lado con tornillos neutralizantes y al otro lado con tomillos dinmicos excntrcos, de forma que la pseudoartrosis se encuenwe bajo presin (fig. 5.7). Si se presenta una iiicurvacin hay que realizar una osteotoma en cua. Hay que prestar atencin a la igualdad de longitud. En caso de pseudoartrosis atrfica hipovascular debe realizarse la osteotoma de tal forma (dado el caso comgiendo una incurvacin y rotacin) que se escinda el tejido atrfico (fig. 5.8). Se coloca esponjosa en el defecto, igualando la diferencia de longitud creada o, dado el caso, preexistente (fig. 5.9); la esponjosa se extrae de la cresta iliaca (vase tcnica de extraccin).
Riesgos
Las lesiones vasculares o nerviosas precisan de microciniga. La lesin de la membrana intersea esconde el riesgo de la formacin de un callo puente y, por tanto, la limitacin de los movimientos de rotacin. El cierre de la herida no debera realizarse bajo tensin, porque si no seran posibles necrosis musculares y cutneas (contractura de Volkmann).
Mtodos alternativos
En caso de pseudoartrosis infectadas est indicado uii fijador externo, as como otros mtodos de fijacin externa (Altofix, Ilizarov, etc.).
1 -03s hipertrfica del cbito 2 Msculo cubW posterior 3 Misado wbW antMor 4 R;rna&3aidelneMocubital
5.Antebrazo
Fig. 5.7 Tras eliminar e tejido exuberante del callo, se fija la pseudoarirosis mediante una placa dinmica de 1/3 de cilindro y de 6 orif~cios.
1 Pseudoartrosisdel cbito a~lanada
del cbito y
2 Lneas de reseccin
itralizacin
1 7 3 4
Esponjosa autloga adosada Placa d e neutrairacin d e 113 d e cilndro Msculo cubital posterioi Msculo cubital anterlor
Bibliografa
Anderson, L. D., D. Sisk, R. E. Toorns, W l. Park: Coniprcssioi~place finationin acute diaphysal fractures of theradius andulna. J. BoneJt Surg. 57-4 (1975) 287-297 Chapinan. M. W, E. Gordon, A. G. Zissirnos: Cornpression plote oiacute fractures of the diaphysei of the radius and ~ilna. J. Bone Jt Surg. 71-A ,19891 159-169 GioBner. D.. H. Schottle, K. H. Jiingbluth: Brckenkallu.s~achPlattenosteos>nthcs? bei Unterarmfrakiuren. H. Unfalheilk. 201 (1989) 272-273 Hadden. W A.. R. Reschauer, W. Seggl: Rciults of fixation of forearm shaft incrure\ in adiilt. Injury 15 (1983) 44-52 Herir\. 4. K.: Extensile Enposurc, 2nd ed. Churchill Livingsione. Edinburgh l9-.? H i W a . S . R. B. Gustilo: Refracture ool bones of the lorearm iiRer plate rem>iaI. J. Bons Jt Curo. 66-A (1984) 1241 -1243 Kwasny, O., M. Fuchs: Ergebnisse der Piattenosteosynthese der Radiusschaftfraktur ber den volaren Zugang. Theoretische Gmndlagen - Klinische Er~ebnisse. Unfallchirurgie 18 (1992) 24-30 Mller. M. E., M. Allgower. R. Schneider, H. Willenegger: Manual of lnternal Fixaiion. Techniques Recommended by the A 0 Group, 2nd ed. Springer, Berlin 1979 Oestern. H. J., H. Tscherne: Ergebnisse der AO-Sammelstudie ber Unterarmschaftfrakturen. Unfallheilkundc 86 (1983) 136- 142 Opitr. A,: Mechiinische Dehnung am Unterannskelett. Wien. klin. Wschr 95. Suppl. (1983) 1 4 1 1 6 6 Schreinlechncr, U. P., J. Puch: Vergleich Plattenosteosvnthese - Markdrahtung arn Unterzrmschaft. H. ~n?allheilk. 201 (1989) 1 3 4 1 3 7 Thurnsoii, J. E.: Anutornical meihods of approach in operation on [he long bi~nes of ihc extrcmities. Ann. Surg. 68 (1918) 309-312
5.Antebrazo
Osteotoma de acortamiento
Posicin e incisin
Vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.71 y 1.72.
Entonces se moldea una placa de 113 de cilindro de 6 orificios, de forma que los tornillos distales sean neutrales y los dos tornillos proximales compriman la osteotoma. Dependiendo de la localizacin de la placa, puede ocuparse uno de los orificios medios con un tornillo de compresin, que presiona las superficies longitudinales de la osteotoma (fiz. 5.12).
Tcnica quirrgica
Tras exponer el extremo distal del cbito se osteotomiza el cbito en Z, segn el acortamiento deseado, y se resecciona en ambos fragmentos la amplitud deseada de acortamiento (fig.5.11).
Fig. 5.11 Exposicin del cbito distal, liberacin subperistica del cbito y marcado de una osteotoma en Z representando la altura de la reseccin.
1 Cubito dlstal 2 Altura de a reseccion en os fragmentos distai y 3 Lnea en Z de osteotoma 4 Msculo cubital posterior 5 Periostio 6 Hueso piramidal 7 Rama dorsal del nervio cubital
proximal
Osteotoma de acortamiento
Fig. 5.12 Tras la reseccin a la altura deseada en los fragmentos distai y proximal, se adaptan las ramas en Z y se fijan mediante una placa de 1/3 de cilindro de 6 orificios, cuyos 2 orificios distales y
1 Cblto disial
5 6 7
8
Msculo cublta posterior Periostio Hueso pirarnidai Rama dorsal del nervio cubitri~
Cierre de la herida
El tendn del msculo cubital posterior se repone y se cierra su vaina tendinosa. Tras la reseccin de la cabeza del cbito se debe estabilizar cuidadosamente el extremo distal del cbito mediante una sutura peristica-capsular. Si es necesario se fortalece la cpsula con la porcin proximal del retinculo extensor.
Tratamiento postoperatorio
Los ejercicios fisioteraputicos y los movimientos son posibles inmediatamente tras la operacin.
1
5.Antebrazo
Acortamiento del radio
a favor del radio pueden ser posLas diferencias de lon~itud traumticas o c o n g n h . Si no hay desviacin del eje se realiza la osteotoma de acortamiento en el radio distal. Tambin est indicada la osteotoma de acortamiento en caso de osteomalacia del hueso semilunar. Por medio de la osteotoma en z no se puede presentar una malposicin por rotacin.
Posicin e incisin
Vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.73-1.78.
los tomillos distales son neutrales la osreotoma, Dey los dos tomillos proximales pendiendo de la localizacin de la placa, puede ocuparse uno de los orificios centrales con un tornillo de compresin, que presiona las superficies longitudinales de la osteotoma (fig. 5.14).
Tcnica quirrgica
Tras exponer el extremo distal del radio, se osteotomiza el radio en Z segn el acortamiento deseado y se resecciona la cantidad deseada para el acortamiento en ambos fragmentos (Fig. 5.13).
Fig. 5.13 Exposicin del radio distal y marcaje de la osteotoma en L. as como el nivel de reseccin.
Radio dista1 Arteria radial y venas satlite Lnea de osteotomia en Z Nivel de reseccin 5 Msculos flexordigital comn superiicia y flexor largo del pulga, 6 Msculo pronador cuadrado
1 2 3 4
Osteotoma de acortamiento
Fig. 5.14 Tras la osteotorna en Z y la reseccin sea en los fragmentos dista1 y proximal se adaptan las superficies de la osteotoma y se fijan con una placa en T, con tensin en el fragmento proximal.
2 Placa en T, dinmica 3 Msculo palmar mayor
4 5
Cierre de la herida
Se corresponde con el ci&e de la herida de la pgina 327.
Bibliografa
Almquisi. E. E., J. F. Boriis: Radial shorteniiig for treatment of Kienbnck's disease - a 5- to 10-year follow-up. J. Hand Surg. 7 (1982) 348-352 Anelsson, R.: Niveauoperationen be Mundbeinnekrose. Handchimrgie 5 (1973))87-196 t 1. Niechajew: Rndius shortcning in malacia af the lunate. Sc;ind. Eitken, O., J. plast. reconsti. Surg. 14 (1980) 191 - 196 Fischer, M., G. Segmller, G. Seniiwald: Lunatummalarie - lndikation und Grenren dcr Niveauoperation. Onhopade 22 (1993) 52-56 Nakarnura, R., T. Imaeda, T. Miura: Radial shortening for Kieiibock's diseiise. Factors affeciing the operative result. J. Hand Surg. 15-B (1990) 45-55 Ti-uinble. T., R. R. Glisson, A. V. Seiiher, J. R. Urbaniak: A. biomechanical cornparison o i the methods fur treating Kienbnck's disease. J . Hand Surg. 1 1-A (1986) 88-93
Tratamiento postoperatorio
Los ejercicios fisioteraputicos y los movimientos son posibles inmediatamente tras la operacin.
Mtodos alternativos
Tambin es posible la reseccin de segmentos no escalonada, pero su seguridad de cicatrizacin es menor con respecto a las osteotomas en Z, ya que la superficie de reseccin es escasa y es puenteada por el efecto de compresin de la placa.
5.Antebrazo
Cbito flotante
El denominado cbito flotante frecuentemente es congnito y predomina en el sexo femenino. Tambin puede producirse tras un traumatismo, en este caso relacionado con diferencias de longitud entre los huesos del antebrazo, por ejemplo avanzamiento cubital con fractura del radio. Si se plentea la correccin de diferencias de longitud, en el caso tpico del cbito flotante suelen bastar intervenciones en el tejido blando.
Tcnica quirrgica
Tras la incisin cutnea y seccin de la fascia antebraquial y del retinculo extensor sobre el tendn del msculo cubital posterior, se exponen este y el cbito, que est bajo l (fig. 5.15). Se toma una cinta de fascia (fascia lata, Lyodura o similar) y se fija con ella el tendn del msculo cubital posterior al cbito, rodendolo (fig. 5.16). De esta forma se produce un efecto de frenado del cbilo qut: Iiiiiiia el rnovimiento de traslacin de la cabeza del cbito. No es necesaria la transfixin del radio.
Posicin e incisin
Vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.70 y 1.71
Fig. 5.15 Cbito distal, exposicin del tendn del msculo cubital posterior.
1 Cbito
2 Tendn del msculo cubital posterior
3 Rama dorsal del nervio cubital 4 Msculo extensor propio del menique
Osteotoma de acortamiento
Fig. 5.16 Sujecin circular del tendn del msculo cubital posterior y el cbito mediante una cinta ancha de fascia.
.
2 3 4 5
Msculo cubital posterior Cinta circular de fascia Rama dorsal del nervio cubtal Msculo extensor propio del dedo meique
Cierre d e la herida
Se corresponde con el explicado en la pgina 327.
Tratamiento postoperatorio
No se realiza inmovilizacin postoperatoria. Movimientos activos cuando disminuya el dolor de la herida y eliminacin del drenaje de ~ e d o n
Bibliog;afa
L ~ M.: ~ ~~ t h ~ ~~ad ~i ~ ~ ,h - ~ h i ~ Operiiiionslehre. ~ r g i s c h e 2 Aufl. Bergrnanii. Mnchen 1962
Mtodos alternativos
Hay numerosos mtodos alternativos, como sujetar el cbito al radio por medio de un canal taladrado a travs del radio y similares. Los resultados recogidos en la bibliografa son, sin embargo, poco satisfactorios. La sencilla intervencin expuesta aqu se reconoce como relativamente efectiva.
5.Antebrazo
Las malposiciones de cbito y radio pueden producirse tras traumatismos, disminuyendo los movimientos de rotacin. No es raro su origen congnito, bien en combinacin con defectos del cbito o del radio, o relacionados con tumores, especialmente con exostosis mltiples cartilaginosas. Son posibles las incurvaciones en todas las direcciones, con o sin luxaciones de la cabeza del radio ylo del extremo distal del cbito. Se producen complejas alteraciones del crecimiento que deben ser operadas tras una determinada observacin del desarrollo. Adenis de las limitaciones del movimiento, la compresin de nervios y vasos o la rotura espontnea de tendones son motivo de intervencin quirrgica. Las alteraciones de funcionalidad de la mueca o las exostosis grandes se operan cuando se advierten clnicamente. Ya que las intervenciones individuales de osteotoma en cua, osteotoma de alargamiento y frenado de los huesos del antebrazo se parecen, debe documentarse el proceso quirrgico de cada caso ejemplar. La preparacin para la operacin, la posicin y la incisin se corresponden con cada abordaje.
Crecimiento defectuoso del radio con exostosis en el cbito distal y mano vara
Posicin e incisin
Incisin radial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.58-1.62) y cubital (figs. 1.66-1.69). La representacin esquemtica del objetivo de la operacin se encuentra en la figura 5.17: eliminacin del rea tumoral en el extremo distal del cbito, alargamiento del cbito y correccin de la desviacin cubital del radio. La incisin de la piel est asimismo dibujada. Los dos abordajes se realizan al mismo tiempo, ya que dependiendo del grado de la desviacin y de la distensin tumoral se tiene que acceder a ambos huesos. Uii procedimiento hueso tras hueso frecuentemente no es posible.
cin de la correccin y niveies de reseccin: reseccin en V del radio, en el punto mximo de incurvacin, osteotoma transversal para exresis de la exostosis, osteotoma en Z para alargamiento del cbito.
6 orificios, de forma que se ocuDen los orificios de un lado con tornillos neutros +los del otro lado con tornillos dinmicos (fig. 5.19). De esta forma resulta una osteosntesis estable. El resultado de la correccin determina la longitud de la extremidad y la amplitud del alargamiento que se debe realizar en el cbito.
Fig. 5.18 Exposicin dei radio distal; marcado de las superficies de osteotoma Deraendiculares al eie lonaitudina de los fraamentos dista1 y proximal. G
. i Reseccin en cua en el punto mximo de a incuwacon 2 Fragmento proximal 3 ~ragmento dista1 4 Msculo radial externo 5 Msculo exiensor digital comn
5. Antebrazo
Por el abordaje cubital se escinde la exostosis entera y se extirpa, y a continuacin se osteotomiza el cbito en Z y se desliza la cantidad deseada, de forma que se realice una igualdad de longitud si es posible (fig. 5.20). La fijacin de los fragmentos deslizados se realiza mediante una placa de 6 orificios. Se utilizan tornillos de neutralizacin. En los defectos que se crean se coloca esponjosa (fig. 5.21). Finalmente se sujeta el cbito a un canal taladrado en el radio mediante una cinta de fascia.
La figura
muestra el resultado de la
de for.
ma esquemitica.
Fig. 5.20Tras exponer el cbito, reseccin de a exostosis mediante osteotoma horizontal y osteotoma en Z del cbito.
i Exostosis en el cbito distal 2 Osteotomia horizontal del cbito, proximal a la exostosis 3 Osteotoma en Z del cblto a 4 Msculo cubital posterior 5 Msculo cubital anterior
Fig. 5.21 Desplazamiento del cbito para s u alargamiento, fijacin con una placa neutral de 6 orificios.Relleno de ios defectos creados con esponjosa autloga y fijacin del cbito al radio mediante
Cierre de la herida
Como se explic anteriormente.
Riesgos
Lesiones nerviosas y vasculares que precisan medidas teraputicas de microcirnga. Un alargamiento insuficiente conduce a una nueva desviacin; la inmovilizacin insuficiente de la osteotoma resulta en riesgo de pseudoartrosis y la posibilidad de nuevas malformaciones.
Tratamiento p ~ ~ t ~ p e r a t ~ r ~
Vendaje de escayola del brazo durante 4-6 semanas en una posicin media de pronacin. Despus, y dependiendo de los controles radiolgicos, ejercicios teraputicos. Se debe llevar por seguridad una frula de escayola durante unos 3 meses.
5.Antebrazo
Exostosis metafisaria dista1 del cbito con defecto de crecimiento del radio
El objetivo de la intervencin es la eliminacin de la exostosis, el alargamiento del cbito y la correccin de la incurvacin del radio. Los abordajes quirrgicos y el planteamiento de la correccin se exolican en la figura 5.23. de 6 orificios. De un lado se ocupan con tornillos neutrales y los del otro lado con tomillos de autocoinpresin (fig. 5.25). En la cara cubital se resecciona la exostosis con un fragmento de la mitad del cbito; una nica osteotoma no es suficiente, ya que debe alargarse el cbito. Para ello se realiza una osteotoma en Z (fig. 5.26) y se desplaza el fragmento distal la distancia adecuada. A continuacin los fragmentos se ocupan con la cantidad de tomillos que puedan adaptarse al espacio existente. Para una mejor fijacin puede utilizarse una placa de 113 cilindro. Los defectos se rellenan con esponjosa autloga y, dentro de lo posible, con un fragmento seo (fig. 5.27), de forma que se consiga finalmente el objetivo de la intervencin (fig. 5.28).
Si es posible, se realiza en primer lugar la correccin de la malposicin del radio. Para ello se realiza una osteotoma en <:iia. . . . . ~,~ siendo .---~- la incisin oeroendicular al eie longitudinal del Los siguientes procedimientos, el tratamiento postoperatocbito (fig. 5.24). Tras extraer la cua se superponen los . rio y los riesgos se explican en la pgina 323. fragmentos y se fijan por medio de una placa de 113 cilindro
~
Fig. 5.23 Representacin esquemtica del procedimiento quirrgi co. Osteotoma en cua en e punto mximo de la incurvacin del radio, reseccin de la exostosis del cbito y osteotoma en Z del cbito para s u alargamiento.
Incisin cutnea radial incisin cutnea cubltal Osteotoma en cua de' radio 4 Reseccin de a exostosis 5 Osteotornia en Z del cbito
1
2 3
Fig. 5.24 Exposicin del radio en el punto mximo de incurvacin; marcado de las superficies en V de osteotoma perpendiculares a los ejes longitudinales de los fragmentos.
3 4 5
RadioProximal
Radio distal
6 7 8 9
Msculo extensor digiial comn Msculo abductor largo del pulga Msculo extnsor corto del &W Msculo extensa lar90 ~$9 piga
Fig. 5.25 Adaptacin de los fragmentos y osteosniesis dinmica con una placa de 1/3 cilindro de 6 orificios.
1 Superficies de osteotoma adaptadas
6 Msculo abductor largo del pulgar 7 Msculo extensor corto del pulgar 8 Msculo extensor largo del puigar
Fig. 5.26 Exposicin del cbito y marcado de las superficies de reseccin para la exostosis y de las superficies de osteotoma para ei desplazamiento del cbito.
1 Exostosis
2 3 4 5
Superficie de reseccin Lnea de la osteotornia en Z Musculo cubitai posterior Msculo cubital anterior
5.Antebrazo
Fig. 5.27 Desplazamiento del fragmento distal del cbito tanto laca neutra de 3 orificios (relen; de los defectos con esponjosa autloga, si es posible con un fragmento corticoesponjoso en la zona distal).
como .- sea oosibe. Fiiacin mediante una
~ ~~~
Fig. 5.29 Representacin esquemtica de una exostosis radial con hiposoma. Lnea de extirpacin, osteotoma de acortamiento en Z del cbito.
1
2
5.Antebrazo
Fig. 5.30 Exposicin del radio distal y de la exostosis; marcado del plano de reseccin.
~~ ~~~
2 Plano de reseccin
5 Msculo abductor lar40 del Dulaar 6 Msculo extensor c o k del pulgar 7 Msculo extensor largo del pulgar
Fig. 5.31 Exposicin del cbto distal, marcado de la altura de re seccin y de la osteotorna en Z.
1 Cubito distal 2 Osteotoma en Z 3 Altura de reseccin
4 Mscuio cubital posterior
Fig. 5.32Tras la reseccin de los fragmentos de acortamiento se adaptan los rnuones en Z de los fragmentos y se fijan mediante una placa de 113 cilindro de 6 orificios, colocando los tornillos distales y proximales. A travs de un orificio se introduce en los exirernos en Z un tornillo neutral de adaptacin.
1 Osteotomia en Z
2 3 4 5
Placa de osteosntess de 113 cilindro, dinmica Tornillo de situacin transfixiante Msculo cubital posterior Msculo cubital anterior
Fig. 5.33 Representacin esquemtica del resultado de la correccin. Estado tras la reseccin de la exostosis y acotiarnento en Z del cubito.
5.Antebrazo
Hipoplasia del cbito con defecto de crecimiento del radio
El objetivo de la operacin es la osteotoma correctora del
radio y la eliminacin de la desviacin cubital de la mueca mediante osteotoma de alargamiento del cbito (fig. 5.34).
Posicin e incisin
Preparacin, incisin y situs anatmico, vase figura 5.17.
Tcnica quirrgica
Los abordajes se realizan a ambos lados al comienzo de la intervencin. Primero se expone el cbito y se incide bajo el periostio la mitad cubital de la difisis del cbito. Este procedimiento es necesario antes de corregir el radio. para
posibilitar la correspondiente movilizacin del radio. Se extrae entonces una cua correctora del radio (fig. 5.35), siendo los planos de osteotoma perpendiculares a los ejes longitudinales de los fragmentos. La extraccin de la cua sea se efecta aproximadamente en el centro de la metfisis, ya que la extraccin en el punto de mxima incurvacin conduce a problemas en la articulacin de la cabeza del radio debido a las condiciones del tejido blando interseo. Tras la adaptacin de los fragmentos (fig. 5.36) se realiza la osteosntesis dinmica. La mitad cubital de la difisis del cbito se acerca a la lnea proximal de los huesos carpianos, disecando el tejido blando con unas tijeras de diseccin (fig. 5.37). La fijacin se lleva a cabo mediante una placa de 113 cilindro de 6 orificios con tomillos neutrales. El defecto se rellena con esponjosa autloga (fig. 5.38). La figura 5.39 muestra un esquema del resultado de la correccin. Cierre de la herida y riesgos como en pgina 335.
Fig. 5.34 Representacin esquemtica del procedimiento quirrgidel co con osteotoma en V del radio v osteotoma de alargamiento . cbito.
1 Incisin cutnea radial 2 Incisin cutnea cubital 3 Osteotoma en V del radio 4 Osteotomla en L de cbito
Fig. 5.35 Exposicin del radio, marcado de la osteotoma en V y reseccin de la cuna sea.
1 Altura de la reseccin en V 2 Radio disial 3 Radio proximal 4 Msculo primer radial externo
6 Msculo extensor dig~tal comn 7 Msculo abductor largo del pulgar 8 Msculo extensor corto del pulgar
Q Mscuio extensor largo del pulgar
5 Msculo suPinador
5 6 7 8
Msculo extensor digita comn Msculo abductor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor largo del Pulgar
5.Antebrazo
Fig. 5.37 Exposicin del cbito medio y distal y emplaramento de la osteotomia en L del cbito.
1 MSculo cut'ital posterior
2 Msculo cubtal anterlor
Fig. 5.38 Desplazamientodel fragmento distal lo ms distal posible o Iiasta la epfisis del radio, fijacin mediante una placa de 6 orificios y relleno del defecto con esponjosa autloga.
1 Fragmento dista del cbito 2 Esponjosa autloga 3 Placa de neutralizacon
4 Msculo cubital posterior
Fig. 5.39 Representacin esquemtica del resultado de la correccin mediante osteotoma de correccin del radio v osteotoma de alargamiento del cbito.
Tratamiento postoperatorio
Responde a los principios bsicos de la osteosntesis estable al ejercicio.
Bibliografa
Blauth, W , F. Schneider-Sicken: Handfehlbildungen. Springer, Berlin 1976 Eisenschenk, A.,M. Sparrnann, U. Weber: Die Bedeutung der Mikrochimrgir in dcrorthopadischen Chirurgie. Dt. Arztebl. 89 (1992) 552-564 Eisenschenk, A,, U. Weber: Fibulaspan. In Weber, U.. M. Greulich, M. Spurrnann: Orthooadische Mikrochimreie. Thieme. Stutteart 1993 Gilbert, A : Vascularired transfer of the fibular shaft. Int. J. Micrusurg. I (1979). 108-112 Manktelow. R. T.: KnochentransnlanTiition. In Manktlow, R. T.: Mikrovascolare Wiederherstellungschirurgie.Springer, Berlin 1988 McKee, N. H., P. Haw. T. Vettese: Anatomic study of ihe nutrient foramen in the shaft of the fibula. Clin. Orthop. 184 (1983) 141- 149 Taylor, (3.1.: The free vascularized hone graft. Plust. reconstr Surg. 55 (1975) 533-544 Weber, U.. A. Eisenschenk: Weichteil- und Knochendefekte einschlieBlich mikrvchi~urgischerTechniken. In Bauer, R., F. Kcrschbaumer, S. Potsel: Orthopiidische Opcrationslehre. Bd. 1: Wirbelsiule. Thieme. Stuttgart 1991
Mtodos alternativos
El alargamiento del cbito puede realizarse tambin mediante mecanismos de alargamiento como el aparato de Ilizarov.
Adems de la esponjosa autloga pueden utilizarse tambin injertos con pedculo vascular, por ejemplo injertos del peron, para salvar los defetos seos.
8.
5.Antebrazo
Las malformaciones de inhibicin de la cara radial de la extremidad superior producen la denominada mano vara. Las causas son la hipoplasia o aplasia del radio. Producen un acortamiento del antebrazo, en ocasiones tambin desviacin, con la consecuencia de una posicin defectuosa de mano vara. Es posible que est acompaada de malformaciones en las extremidades inferiores o de sinostosis radiocubital. El cbito tambin suele estar acortado y desviado dorsalmente. Regularmente tambin aparecen anomalas del esqueleto de la mano. Las ms conocidas son distintas presentaciones de pulgares rudimentarios, y tambin se han observado sindactilias. Finalmente, la musculatura y sus tendones presentan una gran cantidad de situaciones anormales; tambin se han descrito anomalas de los vasos y nervios. Los afectados desarrollan funciones de sustitucin, de forma que en combinacin con ayuda oflopdica y ergoteraputica pueden arreglarse. Por este motivo, la intervencin quirrgica debe indicarse de forma reservada y decidida. Para la correccin quirrgica es condicin la movilidad normal del codo y la posibilidad de readiestrar de forma pasiva la malposicin.
Tcnica CIllirrcii~a Con la mano en la mejor posicin de correccin posible se realiza la incisin cutnea de tal forma que al final de la operacin se encuentre a ser posible en la lnea media de la mano. A contiriuacin transcurre por encima del cbito distal, gira finalmente en sentido radial y transcurre sobre el tercer metacarpiano (fig. 5.40). Tras seccionar el tejido graso subcutneo se incide longitudinalmente el retinculo y se mantiene hacia proximal, los tendones extensores hacia radial y el msculo cubital posterior hacia cubital (fig. 5.41). En la cara cubital de los extensores digitales se busca la cpsula dorsal de la mueca y a continuacin se desinsertan los tendones extensores en bloque con sus compartimientos tendinosos. A continuacin se luxa el tendn del msculo cubital posterior sobre la cabeza del cbito en sentido paly se incide la unin de, ligamento capsular mar (fig. El te,ido blando palentre la cabeza del cbito y la mar y cubital debe conservarse para no daar la vasculanzacin. Des~us se secciona en toda su anchura la cpsula articular palmar de la mueca, desprendindola de los huesos carpianos proximales. En este paso hay que preservar los nervios mediano y cubital, as coino su vascularizacin (fig. 5.42). A continuacin se inciden las uniones cpsuloligamentosas entre los huesos semilunar y piramidal. Separando estos dos huesos carpianos se exponen los huesos grande y ganchoso. La cabeza del hueso grande se escinde con un osteotomo y en su defecto se coloca la cabeza del cbito (fig. 5.43); pai-a conseguir una posicin satisfactoria, se pueden reseccionar si es necesario otras porciones de los huesos c q i a n o s .
Posicin e incisin
Vase Cap. 1 : Abordajes, figs. 1.79-1.82. -
/'
'"
.- 1
mejor posicin de correccin posdistal del cbito y se dirige sobre d capsulotomia posterior est marcada con la lnea negra. Las porciones seas rayadas sern escindidas. Lnea de l a incisin cutnea Cubito dista1 3 Regin de l a capsulotomia posterior 4 Serie rnetacarp~ana 5 Porciones seas a reseccionar
1 7
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#" - - 2
"/"-
Fig. 5 . 4 1 Exposicin de los tendones extena nculo extensor sobre la cabeza del cbito.
1 Msculos extensores
Fig. 5.42 Luxacin del msculo cubital posterior, seccin de las uniones cpsulo-ligamentosas dorsales y diseccin de los tendones extensores hacia radial. Incisin de las uniones cpsulo-ligamentosas entre el hueso semilunar y el piramidal.
1 Cabeza del cbito 4 Hueso p~ramidal
5.Antebrazo
'4
'3
1
Fig. 5.43 Tras separar los huesos carpianos. se resecciona la cabeza del hueso grande para preparar la insercin de la cabeza del cbito entre el hueso semilunar, el resto del hueso grande y el hueso piramidal.
1 Hueso semiluna' 2 Hueso grande 3 Hueso ganchoso
Fig. 5.44 Colocacin del extremo dista1 del cbito en la lnea prodmal de huesos carpianos y transfijacin de la posicin con dos alambres de Kirschner cruzados.
1 2 3 4
Hueso semilunar Hueso grande, reseccionado parcialmente Hueso piramidal Hueso ganchoso, re-secc~wado parcialmente
Cierre de la herida
La colocacin de un drenaje de Redon y el cierre de la herida concluyen la intervencin.
Tratamiento postoperatorio
Se coloca un vendaje de escayola del brazo que incluya las falanges proximales durante 2 semanas; se renueva tras la extraccin de los puntos. Seis semanas despus de la operacin se extraen los alambres de Kirschner, y tras un control radiolgico se realiza un nuevo vendaje de escayola del antebrazo que se mantendr otras 6 semanas. Despus se coloca una ortosis de plstico. A continuacin se puede quitar la frula durante el da, siendo necesaria una frula nocturna hasta la conclusin del crecimiento.
Riesgos
Las lesiones de las placas de crecimiento conducen a hiposoma o desviaciones, pudiendo desarrollai-se lesiones vasculares o nerviosas; adherencias tendinosas y las consecuentes alteraciones funcionales pueden producirse con una diseccin excesiva. Si la cpsula articular palmar de la mueca no se secciona por completo el ndice de recidivas es muy grande. Tambin tras una operacin exitosa permanece el desequilibrio muscular, de forma que el objetivo de la operacin no debera ser la movilidad completa de la mano.
Fig. 5.45 Representacin esque. itica del resultado final tras raiia del tendn del msculo cubital posterior.
1 2 3 4 Hueso sernilunar Hueso grande Hueso piramidal Msculo cubital posterior
la
Mtodos alternativos
Se conocen numerosos mtodos alternativas que persiguen el objetivo mediante diversas resecciones en los huesos carpianos. Tambin se han descrito abordajes dorsovolares para incidir la cpsula articular volar con mayor seguridad.
Bibliografa
Blaurh. W.. F. Schneider-Sickert: Handfehlbildungen. Springer, Berlin 1976
Tcnica de vendaje
En un vendaje fijo el aparato ligamentoso de las articulaciones metacaipofalngicas tiene que estar en tensin, y el de las articulaciones interfalngicas proximales desplegado. Esto se consigue en las articulaciones MP mantenindolas en flexin, debido a su forma oval. En las articulaciones interfalngicas proximales (articulaciones PIP) extendidas los ligamentos colaterales y los ligamentos colaterales accesorios no pueden adherirse. Por esta razn, independientemente del tipo de intervencin, el vendaje debe realizarse en posicin intrinsic-plus (fig. 6.1). Mediante el material del vendaje a menudo se dibuja una flexin suficie~itede las articulaciones metacqofalngicas que realmente falta. La mano se mantiene sobre una almohadilla o elevada con un lazo. Un hilo colocado bajo los hilos de la sutura facilita la extraccin de la sutura. En todas las operaciones del radio distal y del carpo cori abordaje dorsal debe seccionarse el nervio interseo posterior por su centro, y se resecciona parcialmente, para evitar un doloroso neuroma en la regin de la operacin.
Las superficies articulares del radio en condiciones normales estn inclinadas hacia cubital (en la radiografa dorsopalmar) y hacia palmar (en la radiografa lateral), y forman con las perpendiculares del eje longitudinal del radio un ngulo abierto (positivo) en sentido radial y dorsal; es el ngulo articular de la difisis del radio (figs. 6.2 a y b). Tras una fractura desplazada de Colles la superficie articular del radio se inclina hacia radial y gira hacia dorsal, por lo que el ngulo aiticular de la difisis del radio disminuye en la radiografa dorsopalmar y en la lateral se vuelve negativo. Generalmente el radio se acorta con respecto al cbito (figs. 6.3 a y b). La reconstruccin de la forma normal (comparada con la del otro lado) se facilita con un esquema preparatono sobre las radiografas o, como mtodo ms moderno, con un modelo diseado por ordenador. Si se pretende una forma normal tambin debe corregirse un defecto en la rotacin del fragmento distal del radio. La osteotoma correctora no debera realizarse transcurridos 6-8 meses tras el accidente, antes de la formacin de una artrosis en la articulacin radiocarpiana o en la articulacin radiocubital distal.
Figs. 6.2 a y b Posicin normal de la superficie ariicular del radio. a En la proyeccin dorsopalmar, ngulo articular abierto radialmente. b En la proyeccin lateral, ngulo articular abierto dorsalmente [positivo).
1 Eje longitudinal de la difisis dei radio 2 Perpendicular al eje longiiudinal 3 Tangente de la superiicie articular del radio 4 Angulo ariicular del radio dorsopalmar de unos 30 grados
5 Angulo ariicular del
Indicacin
- Dolores y falta de fuerza. - Deformidad visible.
-
Es menos importante la limitacin del movimiento dorsopalmar. Los puntos de vista estticos no debenan ser la nica indicacin.
Contraindicaciones
- Desniveles
- Artrosis marcada.
- Existencia de lesiones en el tejido blando. - Distrofia de Sudeck desarrollada. - Edad avanzada y osteoporosis gentrica.
Posibles intervenciones
de correccin del radio e introduccin de un fragmento seo crtico-esponjoso, fijacin con placa. - Osteotoma de acortamiento del cbito con o sin artrodesis de la articulacin radiocubital distal, segn SauvKapandji; cuando slo hay un acortamiento del radio sin una marcada malposicin. - Combinacin de ambos mtodos.
- Osteotoma
Figs. 6.3 a y b Malposcin del extremo distal del radio en una fractura distal del radio en e lugar tpico. a Proyeccin dorsopalmar. b Proyeccin lateral.
Eje ongitudnal de a difisis del radio Perpendicular al eje longitudinal Tangente de la supeificie articular del radio 4 Angulo articular del radio dismnuido radialmente 5 ngulo articular del radio negativo que muestra el pico dorsal, cuya dimensin se produce por el ngulo medido y la inclinacin palmar normal
1
2 3
Indicacin
En fracturas con malposicin dorsal y eventualmente tambin con malposicin con rotacin por malunin.
Incisin
En S, preservando las ramas de la rama superficial del nervio radial.
Tcnica quirrgica
Se desprende el retinculo extensor por su cara radial y se mantiene en vosicin cubital. Los tendones de los msculos primer y seg;ndo radiales externos se sacan de su lecho en sentido radial, y el tendn del msculo extensor largo del pulgar se desplaza en sentido cubital (Trojan y Vecsei, 1983).
Fia. 6.4 Osteotoma correctora del radio con abordaje dorsal. El I.L r:,. :~.i!iii i e raJ i I .S-.i.ii.o L ; .. i i ti.? )s-c.o~~ii~l:os. . ,.r , , S . 1 I : l i 3 1 1 .c : 3 [ a : 1 i (CII da. La placa se extrajo.
1 ~ k c u l o primer s y segundo radiales externos 2 Msculo extensor largo del pulgar 3 Retinculo extensor
4
Cinta proxima del retinculo extensor bajo los tendones extasaes Cinta dista1 sobre los tendones extensores
Abordaje radiopalmar
Indicacin
Fracturas con malposicin palmar por malunin.
Incisin
Perpendicular a la rasceta, ngulo en la regin radiopalmar hacia proximal.
Tcnica quirrgica
Se expone la rama superficial del nervio radial. Se abre el primer compartimiento de los tendones extensores y se extraen los tendones que se encuentran en l. Se incide el periostio entre el msculo flexor largo del pulgar y los tendones del primer compartiniiei~to. El msculo pronador cuadrado se desprende en la regin radial y se mantiene cubital junto con el msculo palmar mayor y la arteria radial. Es recomendable extraer el tendn del msculo exteiisor largo del pulgar del tercer compartimiento para resguardarlo de lesiones (fig. 6.6). Se coloca la placa en trbol modificada de la A 0 (fig. 6.7) y se fija por su orificio cen-
Riesgos y complicaciones
- Rotura del tendn del msculo extensor largo del pulgar. -Hemorragias posquinrgicas, sndrome del tnel carpiano. - Lesin de la rama superficial del nervio radial, especialmente al extraer la placa. - Refractura cuando la placa se extrae antes de un ao.
Los tendones flexores se rnantenen en la regin cubital, y el tendon del msculo palmar mayor, la arteria radial y los nisculos del primer compariimiento de los tenclones extensores en la regin radiai. El msculo pronador cuadrado se seccona radial.
2
ro C1R pulgar (primer compartimiento de los tendones extensores) 3 7eridon-s mantenidos radialmente: msculo palmar mayor, mscub abd x :k ~g o od pulgar y msculo extensor corto del pulgar
quirrgicos para no sobrecargar el aparato ligamentoso de la afiiculacin radiocubital distal: Primero enderezamiento y alargamiento del radio con un bloque seo crtico-esponjoso y fijacin con placa, y des,,us osteotoma de acortamiento del cbito en su
Incisin
Cerca del lmite de la eminencia tenar hasta la rasceta y oblicua en sentido cubital en el antebrazo.
Tcnica quirrgica
Incisin del retinculo flexor. El tendn del msculo flexor largo del pulgar y el nervio mediano se mantienen radial con una goma, y los tendones flexores de los dedos largos se mantienen cubitales. Si es necesario se desprende el msculo pronador cuadrado en su regin radial y se lleva hacia cubital. En la osteotoma no se secciona completamente la cortical dorsal del radio. Por lo dems, la intervencin se asemeja a la osteotoma con abordaje dorsal.
Indicaciones
- Malunin del radio
Abordaje
distal con malposicin y acortamienEn S, dorsocubital sobre el extremo distal del cbito. Exposicin y cuidado de la rama dorsal del nervio cubital. El tendn del msculo cubital posterior se libera del sexto compartimiento de los tendones extensores y eventualmente se fija despus con una brida del retinculo extensor (fig. 6.9).
to del radio.
- Malposicin tras una fractura de Galeazzi. - Aitrosis de esta articulacin. - Subluxacin o luxacin. - Alteraciones inflamatorio-reumticas o degenerativas de
la ARCD aislada o en combinacin con alteraciones del complejo ligamentoso cbito-carpiano (complejo triangular fibrocartilaginoso = TFCC). - Tumores. - Osteocondritis disecante.
Tcnica quirrgica
Se disecciona el cbito 4 cm proximal con respecto a la superficie articular del radio. Se corta el penostio alrededor, pero no se empuja en sentido proximal. Despus se secciona el cbito con una sierra oscilante, protegiendo los tejidos blandos con una palanca de Hohinarin colocada bajo el cbito, y se desprende distalmente extrapenstico, desprendindolo del msculo pronador cuadrado. Se seccionan las uniones con el complejo ligamentoso radiocubital y se abre la
Riesgos y complicaciones
Impresin del mun del cbito en el radio. pensticas y neoformacin sea en caso de reseccin subperistica. - Secuestro en corona si se desplaza el periostio en sentido proximal. - Lesin de la rama dorsal del nervio cubital.
-
- Reacciones
Figs. 6.10 a y b Reseccin de la cabeza del cbito de Darrach. a Se osteotomiza el cbito y se abre la articulacin radiocubital distal. El cbito se extrae en sentido cubital.
tensor propio de meique y con la fascia antebraquial. Msculo cubital posterior Msculo extensor propio del menique Msculo pronador cuadrado 4 Borde de corte de a fascia antebraquial 5 Tendones del msculo extensor dgital comn 6 Reiinculo extensor
1
2 3
5 E
Msculo cubital posterior Msculo pronador cuadrado. visible desde dorsal Tendn del msculo extensor propio del meque Cbno. osieoiomizado Cumcie articular del cbito Rama dorsal del newio cubital
Contraindicaciones
Avanzamiento cubital sin desviacin del eje del radio (acortamiento del cbito), artrosis considerable en la articulacin radiocarpiana.
Incisin
Como se describi anteriormente. Incisin del retinculo extensor entre el 5." y 6." compartimiento tendinoso. Preserva la rama dorsal del nervio cubital.
Indicacin
U n i n de una fractura del extremo distal del radio en malposicin, sin posibilidad de ser corregida. - Artrosis de la articulacin radiocubital distal. Ya que con esta intervencin se consiguen unas condiciones anatmicas que no pueden volver a corregirse, se pide cierta reserva con pacientes jvenes. Prdida de fuerza. La artrodesis es ms apropiada que la artroplastia de Bowers en pacientes que realizan trabajos pesados. Con la intervencin de Sanv-Kapandji se conservan el apoyo cubital del carpo y el complejo ligamentoso cubital, as como la rotacin del antebrazo, incluso mejorada. Si se tiene que acortar el cbito, se determina la dimensin de la reseccin sobre una radiografa tomada en una proyeccin estndar (fig. 6.11).
Tcnica quirrgica
Tras preparar el cbito, y con el antebrazo en una posicin derotacin media, se realiza una marca suficientemente larga con la sierra, osteotomo o rotulador para poder realizar posteriormente la unin en la posicin exacta de rotacin media. Se secciona la membrana intersea en el cbito distal. Despus se secciona el cbito con la sierra oscilante 3-4 cm vroximal a la suuerficie articular distal de la cabeza del cbito, marcada c o i u n a aguja. La cabeza del cbito se extrae por la regin cubital, tras liberarla del tendn del msculo cubital posterior, y se extirpa el cartlago de las dos superficies articulares de la articulacin radiocubital distal. Sin embargo, la eliminacin del cartilago no parece ser indispensable.
Fig. 6.11 Artrodesis de la articulacin radiocubital distal de Saiiv Kapandji. Esquema radiogrfico preparatorio en una proyeccin estndar, en posicin neutra de rotacin del antebrazo.
4 4,.,anramiento cubital 3 Lcingitud prevista del extremo cubital C Anchura prevista del hueco (1.5cm) :%%rade la reseccin = A + C
Fig. 6.12 Se extirpa e cartilago de la cabeza del cbito y se fija al radio con un tornillo. Se ha reseccionado el fragmento seo del cbito, se ha cubierto el rnuiin del cbito con una brida de periostio y se ha introducido el msculo pronador cuadrado en el hueco. El bloque seo se fij con un segundo tornillo.
1
2 3 4
5
Msculo cubita posterior Msculo extensor propio del menique Ranura en el cbito, para evitar una rotacin Msculo pronador cuadrado Brida del periostio
ArfrOplaSfia de Bowers
(Fig. 6.13)
Indicacin . ... .- -- - .- . .
En pacientes que realicen trabajos ligeros, como en la artrodesis de Sauv-Kapandji. El disco carpocubital tiene que estar intacto (comprobacin por amoscopia). No dehe existir ninguna variacin ms del cbito.
Tcnica quirrgica
Se fonna una brida del retinculo de los extensores, que coPechlaner y Sailer (1993) aconsejan desplazar el perioslio mienza radial al tubrculo dorsal del radio (tubrculo de con el msculo pronador cuadrado, dividir ambos transvercubitalmente. Se secciona en ~ i ~ y que t ~ ~ ) salmeute y suturar cada brida de msculo y periostio al mu- . Z el techo del 6." compartimiento de los tendones extensores n seo dista1 y proximal. v se desolaza en sentido radial el tendn del msculo cuhital posterior. Se circuncida la cabeza del cbito desde distal Cuando se tiene que acortar el cbito por un avanzamiento hacia proximal-radial, en forma de arco, y se abre la articucubital es obligatorio realizar la reseccin de continuidad lacin radiocubital distal desde dorsal, preservando cuidadel cbito antes de la fijacin de la porcin distal del cbito dosamente el complejo ligamentoso carpocubital. La reseccon el tornillo de esponjosa. La anchura del fragmento seo cin parcial de la cabeza del cbito comienza distal y que se resecciona se compone de los l,5 cm del disco placontina hacia proximal-radial en forma de arco, oblicua neado y de la altura del avanzamiento cubital (alternativa: se con respecto al radio. Se expone la cpsula articular palmar. toma primero un fragmento seo del grosor del acortamienLa brida extrada del retinculo extensor se interpone en la to planeado y se resecciona el disco para el hueco tras la articulacin y se sutura con la cpsula articular palmar. Si se fijacin distal). La superficie articular distal del cbito debe dispone de suficiente material se incluye tambin la cpsula quedar al nivel del radio. Al taladrar el tornillo de esponjosa articular dorsal. Tras reponer el tendn del msculo cubital en la cabeza del cbito se tiene que prestar especial atencin posterior en su lugar original se sutura el techo del 6." compara que las marcas seas de la cabeza del cbito y de la partimiento de los tendones extensores intercambiando los difisis se encuentren en una posicin media de rotacin del picos. antebrazo. El tendn del msculo cubital posterior tambin fija el mun proximal de la difisis del cbito. Hemostasia, drenaje, sutura cutnea, vendaje, frula de escayola del brazo durante 6 semanas y despus frula de BoHemostasia, sutura cutnea, inmovilizacin con un vendaje wers durante otras 6 semanas. de escayola del brazo durante 3 semanas, carga como muy pronto tras 8 semanas, extraccin del metal como muy pronRiesgos y complicaciones to tras 6 meses. -,@1 radio y el cbito se aproximan mucho tras la operacin, por lo que disminuye la capacidad de rotacin del Riesgos y complicaciones antebrazo; esto puede evitarse mediante una reseccin - Un tornillo de esponjosa distal demasiado largo llega bassuficientemente amplia. ta el primer compartimiento de los tendones extensores. -Reseccin oblicua de la cabeza del cbito demasiado - Una cabeza demasiado grande de este tomillo de esponorientada hacia palmar, de forma que queda un borde josa irrita el tendn del msculo cubital posterior. palmar en el cbito, porque la reseccin se realiz en - Un callo en la hendidura de la reseccin por eliminacin posicin de pronacin. insuficiente del periostio precisa de una segunda ope- Lesin de la rama dorsal del nervio cubital. racin. - Rotura de tomillo, cuando slo se emple un tomillo. - Pseudoartrosis en el punto de compactaciii con el disco. - Molestias en el mun de la difisis del cbito, que sobresale en la rotacin del antebrazo, cuando la compactacin no se realiz con el antebrazo en una posicin media de rotacin, y por tanto el msculo cubital posterior no estabiliza lo suficiente.
del cbito
carpo
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Mtodos alternativos
El msculo pronador cuadrado desprendido en la regin radial se introduce por el espacio entre el radio y el cbito en sentido dorsal y se fija subpenstico al radio. La rotacin del antebrazo apenas est limitada. Artrodesis de la articulacin radiocubital distal de Kapandji.
sauv&.
Figs. 6.17 a-f Esquema de la operacin de cerclaje de la articulacin radiocubital dista1 de Haas. a-c Dislocacin en hiperpronacin (subluxacin dorsal):el injerto libre de tendn se sita palmar entre el radio y el cbito con posicin en supinacin (b) y frena a pronacin (c).
d-f Disiocacin en hipersupinacin (subluxacin palmar):el injerto libre de tendn se coloca dorsal con el antebrazo en pronacin (e) y frena la supinacin (f).
1 Radio
2 Cbito
Introduccin
El conocimiento de la cintica del complejo seo, ligamentoso y tendinoso entre el antebrazo y el metacarpo an est en evolucin. Los trabajos y presentaciones de Navarro (1919, publicados en 1937), pasando por los de Linscheid y colaboradores (1972), Taleisnik (1983, Mayfield y colaboradores (1980), Lichtman y colaboradores (1993) hasta los de Sennwald (1987), entre otros, han aportado mucho para su conocimiento. Simultneamente se plantearon nuevas preguntas. En la extensin dorsal y flexin palmar la lnea distal de los huesos carpianos se mueve como una cabeza sea formada por el hueso grande y por el ganchoso en el acetbulo de la lnea proximal. En los movimientos laterales se altera el espacio radial o cubital disponible. Para ello se aparta el hueso escafoides de la mano en sentido palmar durante la aduccin radial de la mano, y en la radiografa aparece acortado y pequeo (verticalizado); su tuberosidad forma una sombra anular. El hueso semilunar se desplaza dorsalmente y slo descansa la mitad sobre el radio. El hueso piramidal pasa bajo el hueso ganchoso en sentido dorsal. En aduccin cubital se endereza-el hueso escafoides (se horizontaliza) y falia su sombra anular. El hueso semilunar se dirige palmar y el hueso piramidal se desplaza bajo el hueso ganchoso. Estos movimientos del carpo se realizan mediante su aparato ligamentoso. Se han diferenciado tres capas (Schmidt y Lanz, 1992): ligamentos intraseos (intrnsecos) forman un monolito a partir de los 4 elementos de la lnea distal de huesos carpianos. En la lnea proximal el ligamento escafo-semilunar (ligamento SL) es el mejor estudiado. Este ligamento efecta los movimientos de rotacin del hueso escafoides con respecto al hueso semilunar en los movimientos laterales de la mano. Si el ligamento SL cesa su funcin por causa traumtica o por enfermedad, el hueso grande entra en el espacio formado entre el hueso escafoides y el semilunar (disociacin SL) y la altura carpiana disminuye (mueca floja, ndice de Youm y colaboradores, 1978). - Los ligamentos intracapsulares (extrnsecos) unen el antebrazo con el carpo. En la cara palmar (fig. 6.18) se forman dos figuras en V con abertura proximal. La V proximal (ligamento radio-semilunar-piramidal y ligamento cbito-semilunar) alcanza desde el radio hasta el semilunar y contina hacia el complejo ligamentoso carpocubital. Se contrarresta la tendencia del carpo a deslizarse en sentido palmar. En su seccin radial las fibras, con contenido vascular, unen el radio con el escafoides y
- Los
con el semilunar (ligamento radio-escafo-lunar, ligamento RSL). En el centro de la V distal se encuentra el hueso grande. Alrededor de su porcin radial el hueso escafoides vuelca la mano en los movimientos laterales de la mano (ligamento radioescafogrande). Esta porcin se interpone a menudo en las fracturas del hueso escafoides dislocadas. En la hendidura entre las dos V (espacio de Poirier) se desplaza el hueso semilunar en la luxacin perilunar.
Ligamento ulnosemilunar Ligamento ulnopirarnidal Ligamento colateral carpocubital Ligamento pisoganchoso Ligamento pisornetacarpiano Ligamentos carpornetacarpianos palmares Ligamentos metacarpianos palmares Q Ligamento rnetacarpiano dorsal I 10 Ligamento trapeciometacarpiano 11 Ligamento carpornetacarpiano oblicuo anterior 12 Ligamento escafoidestrapecio 13 Ligamento colateral carporradial 14 Ligamento radioescafogrande 15 Ligamento radiolunopiramidal 16 Ligamento radioescafolunar (iestut) * = Llgamento en V proximai + Ligamento en V distal o = Espacio de Poiner
2 3 4 5 6 7 8
5 -
------
4.--.
capa superficial del aparato ligamentoso carpiano, que est orientado transversal al eje del antebrazo y que no tiene ningn contacto con las secciones articulares, se compone del retinculo extensor y del retinculo flexor de la mueca. Sus puntos de fijacin son el radio (1 ." compartimiento de los tendones extensores con los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar) y el hueso pisiforme y piramidal. Estas catapultas aseguran el carpo frente a su tendencia a deslizarse en sentido cuhital.
S---.
2 1
Si se desea mantener proyecciones comparables en varios exmenes radiolgicos, los movimientos complejos de los huesos obligan a utilizar una tcnica de proyecciones nica (estandarizada). En ellas el codo se encuentra siempre flexionado en ngulo recto con el antebrazo siembre en posicin media de rotacin (posicin neutra), el plano del dorso de la mano es idntico al plano entre el brazo y el antebrazo. El tercer hueso metacarpiano se encuentra como prolongacin del eje longitudinal del antebrazo. Slo as se puede determinar exactamente el ndice de Youm y colaboradores (1978) y la altura del carpo. En la proyeccin lateral (proyeccin radiocubital) la mano no debe desviarse ni dorsal ni palmarmente, sino que se encuentra tambin en posicin neutra (vanse figs. 6.20 a-c).
12 Complejo carpocubital
13 Ligamento radiocub~tal dorsal
* = Ligamento en V dorsal
carDo
rrgico de estas alteraciones. Ciertos mtodos ya han encontrado un firme lugar y otros dependen de las tendencias. Por tanto, es preciso dar un enfoque crtico a cada uno de los mtodos (Lohmann y Buck-Gramcko, 1982).
Artrodesis intercarpiana
En todas las fusiones intercarpianas resulta imprescindible no estrechar el espacio existente entre los elementos a unir, sino que debe mantenerse o incluso agrandarse, mejorar la posicin del hueso escafoides y restablecer la altura del carpo. El resultado deseado debe asemejarse a la forma normal del carpo. Esto slo puede tener lugar mediante la inierposicin de material crtico-esponjoso, generalmente obtenido en la cresta ilaca. Para su introduccin puede ser de ayuda un distractor.
D, forma simultnea al restablecimiento de la forma del en lo posible la complicada biomecarpa debe cnica de la mueca. Esto es una contradiccin difcil de so'ucionar.
una zacin:
- Mediante
alambres de Kirschner paralelos o cruzados: la artrodosis es inestable. Las complicaciones ms frecuentes son migraciones de los alambres, perforacin de la piel con infeccin, roturas de tendones. Los alambres deben introducirse bajo control visual, nunca a ciegas. Deben extraerse antes de comenzar con la terapia de ejercicios para evitar su rotura; -Con placas y tomillos: con la utilizacin de los nuevos materiales son cada vez menores (titanio), pero no deben elegirse demasiado pequeos. Acortar el tiempo de fijacin. A menudo es necesaria una segunda operacin; - Grapado con una grapadora de Shapiro: no es sencillo. Las grapas deben dispararse perpendiculares al hueso para evitar que se desve. La mano debe descansar bien sobre un apoyo firnie para que los huesos no cedan con el disparo. Los huesos a fusionar deben ser igual de duros o blandos para que no se doblen las grapas. Slo se consigue una artrodesis de adaptacin inestable. En caso de emplear alambres o grapas no se puede prescindir de una fijacin extema durante una media de 6-8 semanas. Las artrodesis pai-ciales alteran obligatoriamente la biomecnica del capo, tienen un efecto negativo sobre las articulaciones adyacentes por la alteracin de la carga e implican generalmente una prdida de movilidad. La euforia inicial da lugar a una valoracin crtica progresiva.
Figs. 6.21 a-c Representacin del carpo en la proyeccin radiocubital. a Posicin normal dei eje del hueso semilunar con respecto al eje longitudinal del antebrazo, del hueso grande y del tercer metacarpiano; ngulo entre el hueso semilunar y el escafoides de 4560 grados. b Posicin DiSI: el eje del hueso semilunar se desva dorsalmente; el eje del hueso grande se desplaza dorsalmente paralelo al eje del antebrazo. El ngulo con el eje del hueso escafoides est aumentado. c Posicin PISI: el eje del hueso semilunar se desva en sentido palmar y el del hueso grande y tercer meiacarpiano en sentido dorsal. El ngulo con el eje del escafoideses menor.
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Indicacin
- Artrosis aislada de la articulacin STT; la articulacin en
silla de montar y la articulacin radiocarpiana tienen que estar libres de artrosis. - Necrosis del hueso semilunar en estadio 111 de Delcoux sin colapso del carpo; se endereza la columna radial del crup0 y de esta forma se descarga el hueso sernilunar; la malposicin en rotacin del escafoides se corrige. - Disociacin escafolunar con giro palmar del escafoides y subluxacin dorsal de su polo proximal. Se elimina la rotacin del escafoides y se restablece la altura de la seccin radial del carpo; sin embargo, la disociacin escafolunar permanece. La artrodesis S'M consigue, junto con las rgidas uniones ligamentosas entre el hueso trapezoides, el hueso grande y el hueso ganchoso, un bloque de la lnea distal del carpo con el escafoides.
4
pulgar
3 Ramas superilciaies del nervio radiai 4 Arteria y venas radiales 5 Twidh del msculo segundo radial %tern-
Tcnica quirrgica
Se abre la cpsula articular de la articulacin escafo-trapecio-trapezoidea (articulacin STT) de forma transversal o en T, radial al tendn del msculo extensor largo del pulgar; hay que preservar la arteria metacarpiana dorsal 11 que surge de la arteria radial. Entonces se visualiza el polo distal del escafoides (fig. 6.23). Este polo debe elevarse en sentido dorsal con un elevador cuando el escafoides est giradolrotado en sentido palmar (fig. 6.24 a). El eje del escafoides debe formar un ngulo de 45 grados con el eje longitudinal del radio. Al enderezar el escafoides se restablece la altura del camo en la columna radial. Esto no debe realizar con una aduccin cubital de la mano, ya que quedara una limitacin an mayor del movimiento. Las superficies articulares del hueso escafoides, del trapecio v del traperoideo se extirpan con un pequeo osteotomo. Se aladran tres alambres, bajo control visual, hasta las hendih a s abiertas con la reseccin; uno desde la periferia hacia
.Fig. 6.23 La ariiculacin de la mueca se abre radial al tendn del msculo extensor largo del pulgar.
1 Msculo extensor largo del pulgar
Riesgos y complicaciones
- Migracin
'
de los alambres, perforacin de la piel, infeccin. - Rotura del tendn del msculo extensor largo del pulgar debida a un extremo sobresaliente de un alambre. - Irritacin o lesin de la rama superficial del nervio radial, lesin de la arteria radial. - Falta de consolidacin, sobre todo si se emple esponjosa del radio distal. - Aumento de la artrosis radiocarpiana si el enderezamiento es excesivo. - Sndrome de impresin entre el proceso estiloides y el hueso escafoides. Una disociacin escafolunar (disociacin SL) no se disminuye con una artrodesis de la articulacin STT, si110 que puede verse aumentada.
Mtodos alternativos
Artroplastia de resecciii como en la artrosis de la articulacin en silla de montar. Fias. 6.24 a-c Artrodesis de la articulacin escafo-trapecio-trapezoidea. a El escafoides rotado en sentido palmar se endereza con un elevador.
1 Hueso trapecio 2 Hueso escafoides 3 Rama superiicial de neniio radial 4 Tendn del msculo extensor largo del pulgar
Artrodesis escafolunar
La artrodesis entre los huesos escafoides y semilunar para corregir una disociacin escafolunar con malposicin por rotacin del hueso escafoides no es eficaz. La limitacin del movimiento de la mueca que se produce es muy grande. Una rotacin dorsal del hueso semilunar (posicin DISI) no puede corregirse con esta intervencin
Ventaja
Buena movilidad de la mueca.
b Reseccin de las superiicies articulares y taladrado de los
aiambres
1 Hueso trapecio 2 Hueso trapezoideo 3 Hueso escafoides
Incisin
Incisin en S sobre la mueca o transversal en la cara extensora de la mueca. Apertura de los compartimientos de los tendones extensores 2." al 4.'.
alambres.
Fig. 6.25 Artrodesis lunogrande con bloque seo crtico-esponjoso y placa en T (artrodesis parcial rnediocarpiana).
Riesgos y complicaciones
La placa choca contra el borde dorsal y distal del radio, originando una irritacin sinovial con dolores y limitacin motora. En este caso se indica la extraccin del metal.
Artrodesis lunopiramidal
Indicacin
Posicin PISI del hueso semilunar con desplazamiento dorsal del hueso piramidal con respecto al hueso ganchoso. Cuando se ha comprobado una disociacin lunopiramidal, Taleisnik (1985) recomienda la artrodesis de la articulacin lunopirainidal. Las relativamente frecuentes sinostosis lunopiramidales muestran que la mecnica de la lnea proximal del carpo se ve poco influida con esta artrodesis.
Hemostasia, sutura de los restos capsulares, sutura cutnea tras colocar un drenaje, fijacin durante 6-8 semanas, extraccin de los alambres antes de comenzar con la terapia de ejercicios. Cuando se presenta una posicin PISI del hueso semilunar junto con una variacin plus del cbito, Taleisnik (1985) recomienda una osteotoma de acortamiento del cbito.
Abordaje
En arco desde distal, cerca de la prominencia palpable del hueso piramidal, en sentido radial-central.
Tcnica quirrgica
La rama cutnea dorsal del nervio cubital tiene que cuidarse. Se abren los compartimientos 4." y S." de los tendones extensores y se secciona la cpsula articular en forma de T. Tras la extirpacin del cartlago se interpone un fragmento seo crtico-esponjoso y se fija con dos alambres oblicuos de dorsocubital a palmorradial. La utilizacin de un tomillo es complicada y no asegura frente a movimientos de torsin t fig. 6 2 6 ) .
del hueso semilunar en estadio 111 de Delcoux. avascular del fragmento proximal en caso de pseudoartrosis del hueso escafoides (Graner y colaboradores, 1966).
Abordaje
Incisin cutnea en S dorsal, comenzando sobre la base del tercer metacarpiano; alcanza basta el tercio distal del antebrazo. Despus se secciona en Z el retinculo extensor (fig. 6.27).
Fig. 6.27 Artrodesis intercarpiana global de Graner en un ejemplo de necrosis del hueso semilunar. Seccin en Z del retinculo extensor, despus apertura de la mueca desde dorsal por el 4 . O compartimiento de los tendones extensores.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Tendones del msculo extensor dgital comn (4.O cornpar?imiento de los tendones exlensores) 3 Retinaculo de los exiensores
Sutura de la cpsula articular, drenaje, sutura del retinculo extensor, sutura cutnea, inmovilizacin durante 6-8 semanas, extraccin de los alambres antes de comenzar con la terapia de ejercicios. La fusin entre los huesos escafoides, grande y semilunar (artrodesis SCL) representa una modificacin reducida de la operacin de Graner, y se recomienda en pseudoartrosis del escafoides y en la disociacin escafolunar, as como en caso de operaciones previas con malos resultados. La movilidad sufre menos que en la fusin de todo el carpo.
Riesgos y complicaciones
del hueso grande demasiado proximal, siendo la cabeza del hueso grande demasiado pequea, y amenazada de necrosis. - Disminucin fuerte del hueso semilunar, y la lnea proximal del carpo cede. Por este motivo el hueso grande es muy estrecho. Puede fallar la artrodesis con el hueso piramidal. - Pseudoartrosis entre el cuerpo y la cabeza desplazada del hueso grande si se utiliza esponjosa no autloga. de la mueca con mejora de las - M~~~~ limitacin molestias (jefecto de denervacin?).
- Osteotoma
Fig. 6.28 a Osteotoma del hueso grande por su cintura y reaviva miento de las superficies articulares.
Artrodesis escafogrande
En la disociacin escafolunar se recomienda actualmente la artrodesis entre el hueso escafoides y el hueso grande; esta artrodesis debe transmitir mejor que la artrodesis lunw grande la fuerza de la mano al antebrazo. Se desprende el retinculo extensor por la regin radial, a travs de un abordaje radial en arco, y se abre la articulacin de la mueca en forma de T entre los compartimientos 2P y 3." de los tendones extensores, despus de haber apatiado en sentido radial los tendones. El polo central del hueso & % . e foides se presiona en sentido palmar y un alambre asegura su posici&. Se rellena el lecho en f o A a de caja moldegdo y en el hueso escafoides conunhueso to de hueso de la cresta iliaca Despu& se. fija Y
Fig. 6.28 b Se transpone a cabeza del hueso grande en la lnea proximal de huesos carpianos y se fija con dos alambres. Relleno de las hendiduras con esponjosa.
corno injerto
Figs. 6.29 a-c La tcnica del anzuelo evita un deshilachado del extremo de un injerto libre de tendn al introducirlo por el canal taladrado (vase texto).
pianos. Los canales taladrados en el hueso escafoides y en el hueso semilunar estn marcados. L a punta de la broca est perforada para poder pasar un hilo gua. Hueso escafoides pisiforme
Tcnica quirrgica
Tras el desprendimiento radial del retinculo de los extensores y plegarlo en sentido cuhital, se abre la articulacin de la mueca desde dorsal, entre los msculos primer radial exremo y extensor largo del pulgar. Se forma un colgajo capsular con pedculo distal. Se taladra un canal con una broca de 2.7 mm a travs del escafoides y del semilunar, desde dorsal hacia la superficie articular, saliendo lo ms palmar posible. Una broca perforada facilita la introduccin de un hilo gua (fig. 6.30 a). Despus se introduce el injerto de tendn libre. La sutura del injerto consigo mismo no debe realirasse con mucha tensin (fig. 6.30 b). Desde radial se taladra percutneo un alambre pasa la fijacin.
y se
Plastia ligamentosa entre el radio, escafoides y semilunar desde palmar; sustitucin del ligamento RSI
Abordaje
Como en la operacin del sndrome del canal carpiano (vase pg. 415). El tendn del msculo flexor largo del pulgar Y el nervio mediano se apartan en sentido radial y los tendones flexores en sentido cubital.
Tcnica quirrgica
Para corregir la posicin DISI del hueso semilunar se taladra un alambre desde el hueso ~ r a n d e hasta el hueso semilunar, manteniendo la mano en extensin dorsal. Si despus secoloca la mano en posicin neutra, el giro dorsal del hueso semilunar est equilibrado. Despus se taladra en el hueso semilunar un canal oblicuo, desde palmar hacia la superficie vuelta hacia el hueso escafoides, cerca de su lmite palmar (fig. 6.31 a). Esto es sencillo cuando se presiona y se
De esta forma no slo se reconstruye la porcin escafolunar del ligamento RSL (ligamento radio-escafo-lunar), sino todo el ligamento. Esta intervencin es apropiada en caso de posicin DISI del hueso semilunar. Sin embargo, la extensin dorsal de la mueca est fuertemente limitada.
Transfijacin con alambre, cierre de la herida, inmovilizacin durante 6 semanas.
Mtodos alternativos
- Artrodesis STT (vanse pginas 366 y siguientes). - Plastia ligamentosa con el tendn del msculo primer ra-
Abordaje
Eii S, dorsal, sobre la mueca.
Fig. 6.32 a y b Forialecimiento del ligamento radiocarpiano dorsal para el tratamiento de la defomldad DISI-PIS1 dinmica y dolo rosa. . . -~ a Exposicin del retinculo'+xtensor y desprendimiento cubital de una brida dista1 hasta e tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister).
1 Brida con pedculo radial y desprendimiento cubiial de la porcin distal
bajo los tendones del msculo extensor digital comn, se lleva hacia cubital y se sutura al hueso pirarnidal. Brida con pedculo radial del retinaculo extensor Tendones del msculo extensor digital comn 3 Hueso piramdal 4 ~eiinculo de los extemores
1
2
2 Tendones del msculo extensor digital comn 3 Tendn de msculo extensor largo del pulgar en su
del tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister) 4 Retinculo de los extensores
recorrido alrededor
1 1 : Estadio 1
Indicacin
Segn el estadio (de Delcoux, figs. 6.33 a-d) y las molestias se consideran: Estadio 1: Incisin del retinculo flexor. Operacin de nivelacin (profilctica). Artrodesis STT. Operacin de nivelacin (profilctica). Trasplante del hueso pisifonne o de un fragmento seo con pedcnlo vascular. Sustitucin prosttica del hueso semilunar. Artrodesis STT. Estadio 1V:
Sustitucin prosttica. Operacin de nivelacin (teraputica) Artrodesis intercarpiana de Graner y colaboradores (1966). Operacin de denervacin de A. Wilhelm (1972). Operacin de denervacin. Reseccin de la lnea carpiana proximal. Amodesis de la articulacin de la mueca.
Estadio 11:
En ocasiones hay que considerar la combinacin de mtodos, como por ejemplo la artrodesis STT y la osteotoma de acortamiento del radio.
Fig. 6.33 a-d Estadio de Delcoux de evolucin de la necrosis del hueso semilunar. a 1: Se conserva la forma del hueso semilunar,engrosamiento apenas reconocible del hueso semilunar. La mejor opcin de diagnstico es la RM. b I I : Se aprecian zonas claras en el hueso semilunar; osteoisis y ~~te~esclero con si~ apariencia , en mosaico.
nar, mas tarde colapso del carpo, colapso del hueso sernilunar con disminucin y ensanchamiento, fragmentacin. d IV: Presencia de alteracones artrsicas en el carpo, esclerosis de las superficies articulares, formacin de osteofitos.
Operaciones de nivelacin
Osteotoma de acortamiento del radio
(Fig. 6.34)
Incisin
Dorsal sobre el tercio distal del antebrazo.
Fig. 6.34 Osieotoma de acortamento del radio.
1 Nervio nterseo posterior 2 Disco reseccionado d d radio
Tcnica quirrgica
Se resecciona el nervio interseo posterior unos 7 cm proximal a la hendidura articular radiocarpiana. Se aplana el tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister). Se introduce una placa compresiva CD de 6 orificios bajo los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, se monta con dos tomillos extremos proximal y distal, taladrados excntricamente, y se extrae de nuevo. Despus se resecciona con una sierra oscilante doble (la distancia de las hojas de la sierra puede modificarse mediante la interposicin de discos) una lamela sea de 3-4 mm de grosor y se coloca de nuevo la placa con los orificios preparados (HauBmann, 1993). Al apretar fuertemente los tornillos se crea un efecto de compresin suficiente, si el disco seo no es mayor de 4 mm. Con este procedimiento se evita una posible malposicin por rotacin del fragmento distal del radio. No se repone el tendn del msculo extensor largo del pulgar en su situacin original para evitar una rotura del tendn. La inmovilizacin dura 2 semanas. Hay que aceptar una prdida de fuerza del 20.30%.
Abordaje
El abordaje es palmar, desde la lnea de la vida hasta el pliegue flexor distal de la mueca, y contina cubital hasta el hueso pisiforme. Se secciona el retinculo de los flexores y se mantienen los tendones flexores en el lado radial.
Tcnica quirrgica
Se abre la cpsula articular de la mueca en hojas de puerta sobre el hueso semilunar. Comenzando por el cuerno palmar se perfora el hueso semilunar con una fresa esfrica hasta dejar una pared de 3-4 m.Tras exponer el nervio cubital se seccionan el tendn del msculo cubital anterior, aproximadamente 1 cm central al hueso pisifonne, y distalmente los ligamentos pisoganchoso y pisometacarpiano, se moviliza el hueso pisifome desde cubital y se sujeta. Se reaviva hasta
Ha) tambin buenas experiencias con la seccin oblicua del cbito. distraccin y tomillos perpendiculares a la superficie de corte.
Riesgos y complicaciones
- Alteracin
-
de la vascularizacin del hueso pisiforme. Salida del hueso pisiforme fuera del lecho del hueso semilunar y luxacin del canal carpiano.
Mtodos alternativos
Sustitucin del hueso semilunar completo por el hueso pisiforme con pedculo vascular (Brser y colaboradores, 1986). Para ello la superficie articular pisopiramidal se vuelve hacia el hueso grande. Fijacin con alambre desde radial a travs del proceso estiloides del radio. Fijacin con un vendaje de escayola del brazo durante 5 semanas. Trasplante de un fragmento seo con pedculo vascular del radio distal o trasplante libre de un fragmento seo de la cresta iliaca con sus vasos y conexiones microvasculares (parecido al tratamiento de una pseudoartrosis del hueso escafoides, vase fig. 6.35).
Figs. 6.35 a y b Trasplante del hueso pisiforme en el hueso semiIiinar. . a Exposicin de las pequeas ramas arterales para el hueso pisiforme que se originan en a arteria cubital.
~
b Se libera el hueso pisiforme del tendn del msculo cubital anterior, cuelga del pedculo vascular de la arteria cubtal, y se dobla en sentido radial dorsal a la arteria y nervio cubital. En la zona
Arteria cubiial Tendones del msculo fiexordigital comn supeificial 5 Hueso semilunar, horadado 6 Hueso pislforme pendiendo del pedculo vascular
3 4
Tcnica quirrgica
Tiene que elegirse una prtesis suficientemente grande, algo menor al hueso semilunar sano del lado contrario. Se debe prestar atencin para elegir el lado correcto (prtesis derecha o izquierda). Se extrae el hueso semilunar desde dorsal. La prtesis de Swanson se debe adaptar con sus puntas (que no deben acortarse) a la superficie articular semilunar del hueso piramidal, en primer lugar con un ejemplar de pmeba. ~ e d i a n t e movimientos pasivos se comprueba si se ha elegido una prtesis suficientemente grande: Entonces se cambia el modelo por la prtesis definitiva. Eventualmente se asegura su posicin con un alambre de Kirschner. La cpsula se sutura cuidadosamente. Se elige un abordaje palmar cuando existe simultneamente un sndrome del tnel carpiano. El aparato cpsnlo-ligamentoso oalmar del camo debe reconstruirse meticulosamente. La inmovilizacin dura 4-6 semanas, en un vendaje de escayola del antebrazo.
Riesgos y ~ 0 m p l i ~ a ~ i O n e S
El porcentaje de complicaciones es de un 11,5% segn Gadzaly (1985: exposicin de 12 autores con 140 casos). carpiano, ya que con la reseccin del hueso semilunar se altera la relacin entre los huesos de la lnea proximal del carpo. Un injerto de tendn no lo evita, sino una sustitucin con una prtesis suficientemente alta. - Friccin del material de Silastik, con sinovialitis por cuerpo extrao. - Luxacin de la prtesis.
- Colapso
369 y siguientes). - Artrodesis lunogrande con interposicin de un bloque alto crtico-esponioso. - Fragmento s& con pedculo vascular. - ~esecciu de la lnea proximal de huesos carpianos. - Artrodesis escafogrande sin participacin del hueso semilunar.
Abordaje
Como en la exposicin del canal de Guyon (vase pg. 429).
Riesgos y complicaciones
Lesin de la rama palmar del nervio cubital o de las formaciones del canal de Guyon. Tratamiento microquirrgico.
Mtodos alternativos
en Z del tendn del msculo cubital antenor. - Artrodesis de la articulacin pisopiramidal tras reavivamiento con sutura de alambre (Brser y Meyer-Clement, 1984).
- Alargamiento
En la terapia moderna de las fracturas antiguas del hueso escafoides no slo se considera su firmeza sea, sino tambin la angnlacin del eje del escafoides en sentido palmar (visible en la tomografa computarizada) y la estabilidad del carpo, y especialmente la posicin del hueso semilunar. Si una pseudoartrosis del escafoides cura con una malposicin del hueso escafoides o del hueso semilunar, la inestabilidad del carpo puede no aumentar. Sin embargo, se desarrollan alteraciones degenerativas, sobre todo si hay una posicin DISI del hueso semilunar. An no puede valorarse si la mejora de la posicin del hueso semilunar mediante una plastia ligamentosa evita o disminuye este desarrollo.
'
Fig. 6.37 Incisin cutnea transversal en la rasceta como abordaje para las fracturas no recientes del escafoides o pseudoartrosis del escafoides.
Riesgos y complicaciones
-
- Fragmento cortical demasiado dbil. - Diastasis de los fragmentos. - Desviacin del eje y acortamiento del escafoides. - Secuestro del frazmento seo, eventualmente con rotura
del tendn del mZsculo flexor largo del pulgar o del tendn del msculo flexor digital profundo del dedo ndice. - Sutura insuficiente del aparato ligamentoso con inestabilidad secundaria. Pechlaner y colaboradores (1987) han demostrado que en de antigedad se consipseudoafirosis de menos de 2 gue la curacin en un 86%. Si el intervalo temporal es mayor de 4 anos el porcentaje de curacin slo es del 54%. Si tras una plastia de Matti-Russe falla la estabilidad sea, se puede repetir la misma operacin o se puede elegir otro mtodo. Adicionalmente se puede realizar compresin con grapas de compresin con la grapadora de Shapiro: tras rellenar la cavidad se presionan ambos fragmentos con unas grapas especiales de distraccin-compresin. Se realizan dos orificios pequeos en la cortical del hueso escafoides con la ayuda de alambres y despus se disparan en ellos las correspondientes grapas de compresin. Fijacin con escayola durante una media de 8 semanas.
y distal,
fo-perilnnar).
- Eventualmente,
Russe. Tipos antiguos de tornillo del escafoides Se aduce la mano en sentido cubital. Se taladra primero un alambre justo junto a la articulacin escafo-trapecial y con l se mide la longitud exacta del tomillo que se necesita; por eso no debe sobrepasar el alambre el extremo proximal del hueso escafoides (control radiolgico, fig. 6.39 a). Paralelamente se taladra otro alambre, para evitar una rotacin de los fragmentos del escafoides al taladrar el canal del tomillo. Se taladra a lo largo del primer alambre el canal del tornillo, con una broca de 2,7 mm acanalada, en sentido dorso-proximal, presionando fuertemente el fragmento proximal con un elevador (fig. 6.39 b). Tainbin se controla radiolgicamente la colocacin de la broca. Entonces se realiza la rosca (fig. 6.39 c). El tornillo que se emplea debe morder con su rosca slo el fragmento central (fig. 6.39 d). Si tambin hay rosca e11 el fragmento distal, no se realiza ningn efecto de compresin. El tornillo no debe pasarse de rosca al apretarlo, ni debe sobresalir por el polo dorso-proximal del hueso escafoides, porque si no su punta daara el cartlago articular de la superficie articular carpiana del radio. Estas condiciones para la fijacin con tomillo del hueso escafoides (rosca slo en fragmento proximal, longitud no excesiva) son muy difciles o imposibles de cumplir en el caso de que el fragmento proximal sea pequeo. No se puede resituar el emplazamiento del tomillo si el emplazamiento pninano no es adecuado, ya que no sera estable. Sutura de la cpsula, sutura cutnea y vendaje compresivo. Si el emplazamiento del tomillo es bueno se puede renunciar a la inmovilizacin con escayola. Si no, se inmoviliza durante 2-6 semanas, dependiendo de la impresin de estabilidad que tenga el cirujano. Mtodos alternativos Tomillo acanalado de Streli (1970): con control de convertidor de imagen se introduce percutneo un alambre, cerca de la articulacin escafotrapecial hasta el polo dorso-proximal del hueso escafoides. Despus, incisin cutnea. Determinacin de la longitud del tomillo mediante la colocacin de otro alambre paralelo. A continuacin, taladro del alambre hasta el radio. Formacin del canal del tornillo con la fresa acanalada e introduccin del tornillo acanalado. Extraccin del alambre. Ventaja de la fijacin con tornillo del escafoides Menor periodo de fijacin en caso de emplazamiento estable comptirado con la plastia de Matti-Russe. Riesgos y complicaciones no indicada en caso de pseudoartrosis encubierta. - Colocacin demasiado horizontal del tornillo. - Tornillo demasiado largo que sobresale por el polo proximal. - Rosca del tornillo demasiado larga que se encuentra tambin en el fragmento distal; deficiente posibilidad de resituacin si el taladro es errneo.
- Utilizacin
Fig. 6.39 a-d Fijacin con tornillo del escafoides con el tornillo para .escafoides. a Taladrado del primer alambre para asegurar frente a rotacin y como medida de la longitud del tornillo. b Taladrado del canal del tornillo sobre un segundo alambre. c Tallado de la rosca. d El tornillo de escafoides slo debe morder con la rosca en el fragmento proximal.
Fig. 6.40 a-e Fijacin con tornllo del escafoides, con el tornilio de Herbert. a Instrumental: el aparato estereotxico rodea el escafoides y lo presiona con e gancho y con el dril. El dril de detiene por s mismo con el aparato gua. Con l se puede medir la longitud del tornillo. Macho roscador corto, con la rosca empinada de 2,4 mm de dimetro. Broca larga y fina (1,9 mm) para el fragmento proximal. Macho roscador con rosca plana para el fragmento distal. b Broca corta de 2,4 mm de dimetro en el fragmento distal. c Broca larga de 1,9 mm de dmetro en la porcin proximal. d Labrado de la rosca empinada en la porcin distal. e Introduccin del tornillo con la cabeza pequea y la rosca ernpinada por delante. La llave del taladro se suelta sola.
- Fragmento proximal pequeo y necrtico. - Osteoporosis marcada tras una larga fijacin - Artrosis radiocqiana avanzada. - Colapso carpiano.
anterior
Mtodos alternativos
- Fragmento seo vascularizado. - Placa en garra de Ender. - Estilectoma de Barnard y Stubbins
(1948); se la juzga cada vez ms escpticamente porque se debilita la estabilidad del carpo deseada. - Extirpacin de fragmentos con o sin interposicin tendinosa. - Artroplastia con reseccin transescafolnnar. - Arri-odesis parciales del carpo: entre los huesos grande, semilunar y ganchoso en caso de fragmento proximal no vital y posicin DISI del hueso semilunar con saneamiento de la pseudoartrosis del hueso escafoides, eventualmente combinada con la estilectoma en caso de que se localice artrosis. Tambin puede extirparse el hueso escafoides parcial o totalmente, sin rellenarse el defecto. Fijacin con alambres, inmovilizacin durante 7-8 semanas y dos semanas despus extraccin de los alambres o amodesis parcial de Graner (1966). - Panartrodesis de la mueca. - Artrodesis parcial mediocarpiana con extirpacin del escafoides. - Denervacin de la mueca de A. Wilhelm (1972).
Complicaciones
- Dsstniccin del hueso si se aprieta - Falta de consolidacin.
-
demasiado el tornillo.
- Rotura
Instrumental
Placas y placas en garra derechas e izquierdas en 4 longitudes, instrumental de transpercusin sea. Brocas de 16, l 8 , 2 0 y 22 mm de longitud. Instrumental de sujecin y percusin, palancas para hueso, pinzas de trasplante, fresa cilndrica con punzn (broca en corona). La toma del fragmento seo de la cresta iliaca se realiza a partir de una incisin de 3 cm de longitud perpendicular a la cresta iliaca, incisin de la fascia y desgarro romo de la musculatura. Se presiona firmemente el punzn de la fresa cilndrica (broca en corona) sobre el hueso y perpendicular a l y se toma el injerto. La construccin evita que la fresa profundice demasiado. Cierre de la herida. Entonces se realiza una isquemia en el brazo. Abordaje radio-palmar. Se reponen los fragmentos del hueso escafoides con la palanca de huesos y se fijan. La pseudoartrosis se reaviva con la fresa esfrica, irrigando para evitar un aumento de temperatura. Deben ser visibles puntitos de sangre. Se taladra longitudinalmente en sentido proximal con una broca de 2 mm para mejorar la vascularizacin. El injerto se libera de ambas corticales con un osteotomo y se adapta; debe ser notablemente macho al lecho del escafoides. La realizacin de incisiones numerosas en los bordes, efectuadas con un Liston, facilita su colocacin y se
Desventajas
Desventajas de la placa de Ender: obligatoriamente dos operaciones.
Riesgos
Laxitud del tomillo, rotura del tendn del msculo flexor largo del pulgar. En ocasiones antes de adaptar la placa debe eliminarse una protuberancia del hueso. Bohler y Ender informaron en 1977 sobre el empleo de la placa de Ender en 251 casos, de los cuales 212 eran fracturas antiguas del escafoides, con una consolidacin en 210 casos = 99%.
Fig. 6.41 a-d Estabilizacin del escafoides con la placa de Ender. a Taladro para el diente de la placa. b Introduccin del diente de a placa adecuada en el fragmento proximal c La placa se atornilla al fragmento distal. d En caso de un fragmento proximal pequeo se utliza una pequea placa en garra.
del escafoides de ms de 3 arios de duracin. - Fragmento pequeo esclerosado del hueso escafoides. - Operacin de pseudoartrosis previa fallida en pacientes jvenes (recidiva de pseudoarti-osis).
Fallos y riesgos
Una prtesis demasiado grande es causa de subluxacin dorsal del polo proximal (Gadzaly, 1985). Infeccin en caso de dejar demasiado tiempo los alambres. Sinovialitis por silicona tras 8-10 aos. HauBmann (1983) slo sustituye el fragmento proximal necrtico, si la porcin proximal est bien conservada, por un implante de silicona construido para el hueso semilunar. El abordaje es dorsorradial, y se abre el retinculo extensor con una brida de unos 1,5 cm de ancho con base cubital. Despus se abren los compartimientos 2."-4.' de los extensores y se disecciona la articulacin de la mueca desde dorsal. Se extirpan el fragmento necrtico del escafoides y una parte del fragmento distal; se eliminan los picos artrsicos del proceso estiloides del radio. El implante del hueso semilunar se invierte y se adapta su mango dirigido hacia dorsorradial en el fragmento distal conservado del escafoides. Su cara cncava se adapta bien al hueso grande, y su cara convexa al radio. El implante se fija con un alambre o con una sutura transsea. Sutura de la cpsula articular y fortalecimiento con una brida del retinculo extensor, el cual se desplaza bajo los tendones extensores. Sutura cutnea, vendaje, escayola del brazo durante 6 semanas.
Mtodos alternativos
- Artrodesis
lunogrande (vase pg. 368 y siguientes) con extirpacin del hueso escafoides en su totalidad o parcialmente, sin relleno de la cavidad. - Eventualmente unida con una artrodesis adicional con el hueso ganchoso y el hueso piramidal.
Firumr 6.42-6.44 de S. Pechlaner y colaboradores: Handchir. Mikrochir. pla'. chir. 19 (1987) 302 y S . Pechlaner, H. Hussl, F. Kerschbaumer: Atlas der Handcliin~rsie.Thieme. S t u n p a n (en impresin).
Fig. 6.43 a Se disecciona el escafoides desde palmar y se forma un lecho para el fragmento seo vascularizado. Al lado, e fragmento seo con su vascularizacin.
En el hueco del escafoides se fija el fragmento seo con 12 alambres, y si han quedado eventualmente huecos se rellenan con esponjosa (fig. 6.43 b). Se anastomosan el pedculo arteria1 trmino-lateral con la arteria radial y el pedculo trmino-terminal con una vena cutnea (fig. 6.44). Tras el cierre de la herida se inmoviliza con una escayola de la mueca que posee una ventana palmar, para poder observar mediante ecografa y Doppler el trnsito de los vasos. Como trmino medio la inmovilizacin se prolonga 8 semanas.
Fallos y complicaciones
injerto sobresale excesivamente por la regin proximal. Limitacin de la flexin en la mueca. - Luxacin del injerto. - Excesivo penostio en el injerto con neoformacin sea descontrolada. Por este motivo no debera sobresalir el periostio en la cavidad articular. -El
Mtodos alternativos
Artrodesis parcial del carpo de Graner, parecida a la artrodesis parcial en caso de necrosis del hueso semilunar.
Fig. 6.44 Los vasos que irrigan al fragmento oseo se conectan me. diante microciruga con la arteria radial y una vena cutnea. Vascularizacin del fraamento seo orocedente de la rama ascendente " de os vasos circunflejos iliacos profundos 2 Arteria radial 3 Tendn del msculo paimar mayor 4 Ligamento radioescafolunar (supeliicies de corte)
1
d'istal y carpo
Slo se seccionan los nervios para la sensibilidad de la mueca, conservndose toda la inervacin motora y el resto de la inervacin sensitiva. Al mejorar las molestias puede aumentar la fuerza e incluso la movilidad. La inervacin de las articulaciones carpianas fue aclarada por A. Wilhelm (1972), el cual tambin desarroll la tcnica quirrgica. Prequi~rgicamente deben realizarse test de desconexin de las vas motoras seriadas (fig. 6.45 a y b), que tambin demuestran al paciente el resultado esperado. 1. Bloqueo del nervio interseo posterior, 3 cm proximal a la mueca (fig. 6.45 n." 1). 2. Rama articular del primer espacio interseo para la articulacin en silla de montar (n." 18).
Ramas nerviosas que transcurren junto a la arteria radial, 3 cm proximal a la mueca. 4. Rama superficial del nervio radial, 5 cm proximal al proceso estiloides del radio, transversal (n." 2). 5. Rama palmar del nervio mediano, subcutnea en la cara tlexora, entre la arteria radial y el tendn del msculo palmar menor, 1 cin proximal al tubrculo del hueso escafoides (n.' 9). 6. Nervio interseo anterioi-, 3 cm proximal a la rasceta, profundo hasta seiitir el hueso (n." 13). 7 y 8. Ramas perforantes del nervio cubital, entre las bases de los huesos metacalpianos 1 1 y 111, y 111 y IV (n." 7). 9. Rama dorsal de la mano del nervio cubital en la apfisis estiloides del cbito. 10. Nervio cutneo dorsal del antebrazo, sobre la cabeza del cbito (n." 5 ) .
3.
No tienen que testarse todos los puntos. En caso de alteraciones radiocarpianas bastan en un principio y generalmente los puntos 1-4 y 6-8.
12
Figs. 6.45 a-e Denervacin de la n,,, ,,,, , ,r. Wilhelm. a Representacin anatmica de la inervacin de la mueca, vista dorsal. 1 Newio interseo posterior
2 Rama superiicial del nervio radial 3 Nervio cutneo dorsal del antebrazo
4 Ramas aiticulares del newio cutneo dorsal del antebraro
b Representacin a n a t ~ palmar.
11 Nervio cubital 12 Rama motora del nervio cubtal 13 Neivio interseo posterior
5 6 7 8
Rama dorsal de la mano del nervio cubihl Ramas alticuiares de nervio cutneo externo de antebrazo Ramas perforanies del nervio cubital Rama ariicular del nervio digiial dorsal proplo del rado
determinados mediante palpacin determinan la amplitud de la denervacin. Slo se disecan exactamente dos nervios (puntos 1 y 2 del test de desconexin; vase pg. 388):
- Incisin
en S desde la mueca hacia central, aproximadamente 5-6 cm de longitud, o incisin transversal. Exposicin del nervio interseo posterior (punto 1 del test) tras seccionar la fascia del antebrazo cubital al msculo extensor largo del pulgar y a la cresta sea del radio palpable. El nervio se secciona lo ms proximal posible y se resecciona para alcanzar tambin la rama para la articulacin radiocubital dista1 (fig. 6.45 c).
~ ~~
rama articular del primer espacio interseo (punto 2 del test) se busca a partir de una incisin longitudinal de 2-3 cm entre las bases del ~ r i m e v r segundo hueso metacarpjano. Cubital a la fuerte vena intermetacarpiana 1se encuentra la rama dorsal del nervio radial. Si se la eleva, la rama articular transcurre perpendicular cerca de una pequea vena y se dirige hacia la profundidad atravesando la fascia. No se secciona, sino que se extrae (fig. 6.45 d). - Con el mismo abordaje que en b) o a travs de una incisin transversal sobre las bases de los huesos metacarpianos 11-IV se seccionan las ramas perforantes del nervio cubital (puntos 7 y 8) mediante desprendimiento epifascial del tejido blando localizado dorsal en el carpo.
. -
__..,_..
.;.Ii*-''
radio.
1 Rama superficial del nervio radial 2 Rama articular del nervio digital dorsal propio del radio 3 Vena intemetacarpana I
Msculo extensor digitd comn Mscuios primw y segundo radial externo Neivlo interseo posterior Arteria intersea posterior
5 Cbito
travs de una incisin en arco, en sentido radial-palmar sobre el extremo del radio, y has la seccin de la fascia del antebrazo de localizacin radiopalmar se resecciona el tejido penvascular de la arteria radial con las vesatlites y se hemostasis (punto 3, fig, 6.45 e), Por la misma incisin se elevan los tendones flexores con un gancho de L w e n b e c k ancho Y suficientemente largo y se expone el borde dista1 del msculo pronador cuadrado. Se incide hasta el hueso y se aparta el penostio (punto 6). D~ esta fama se a]canzan las ramas del nervio interseo anterior.
a travs de la misma incisin se la bierta de tejido blando en sentido dorsal, exactamente epifascid, preservando las ramas cutneas del nervio radial y seccionando las ramas articulares (punto 4).
- Si
se ampla la zona dolorosa en sentido cubital, a travs de una incisin curvada hacia dorsal sobre el extremo distal del cbito hasta la base del 5,0 hueso metacarpiano, se eleva la rama dorsal del nervio cubital y se desprende epifascial el tejido blando bajo ella (punto 9). De esta forrna se seccionan las ramas articulares.
Bibliografa
Bawen, W H.: Distal radioulnar joint arthroplasty: The hemiresection-interposition rechnique. J. Hand Surg. 10-A (1985) 169-178 Brser, P.. L. Kahler. C. Noever: DieTransriosition des eestielten Os riisiforme zur Behandlung der ~unatummalaz;eSiadium lb. Handchir. ~ i k r o chir plast. Chir 18 (1986) 309-312 Brser, P . M. Meyer-Clement: Arthrodese der Articulatia ossis ~isiformis. Handchir ~ i k r i c h i plasr. r Chir 16 (1984) 83-84 Ender, H. C.: Zur Behandlung von veralteten Brchen und Pseudarthrosen des Kahnbeins mit der Kahnbeinplatte. Llnfallheilk. 80 (1977) 509-513 Gadzaly, D.: Schadigungen der Handwunel. Prothetischer Ersatz und Alternativen. Hdndchir Mikrochir plast. Chir 17 (1985) 203-210 Herbert, 1.: Interna1 fixationofthecarpus with Herhert bone screw system. J. Hand Surg. 14-A (1989) 397-400 . A.: The Kapandji-Sauv operation. 11s techniques and indicaKapandji, 1 tions in non rheumatoid diseases. Ann. Chir Main 5 (1986) 181-193
Koob, E.: Die Mondheinnekrose. Handchir 5 (1973) 173-186 Kulman. J. N , M. Mimoun, A. Boahighi, S. Baux: Vascularized bone graft pedicled on the volar camal arterv for non-union of the scaohoid. J. Hand surg. 12-B (1987) 203-i10 . Lichtmm, D. M., J. D. Bmckner, R. W. Culp, Ch. E. Aleyander: Palmar midcarpa1 instability. Results of surgical reconsmctiun. J. Hand Suig. 18-A (1993) 307-315 Linscheid, R. L., J. H. Dobyns, J. B. ~ a o b o u tR. , S. Bryan: Traumatic instabilitv of the wrist: Diagnosis, clrssification and ~athomechanics. J. Bone Jt s i r g . 54-A (1972) 1612-1632 Linscheid, R. L., J. H. Dobyns, R. D. Beckenbaugh, W. P. Cooney II1,M. B. Wood: lnstability patterns of thc wrist. J. Hand Surg 8 (1983) 682-686 Lohmann. H.. D. Buck-Gramcko: Indikaiion und Ergebnisse der Handeelenksarthrodesen. Handchir 14 (1982) 172- 182 Manini, A. K.: ErkrankungenderHand. lnReichelr, A,:~ e r a p i e o r i h a p ~ d i . scher ~,,k~ stuttyart , 1989 Martini, A. K.: Erfahningen mit der Herbert-Schraube. Handchir. Mikrochir plast. Chir. 25 (1993) 21 1 2 1 6 Mayfield, J K., R. P. Johnnon, R. Kilcoyne: Carpal dislocations. Pathornechanism and progressiv perilunar instability. J. Hand Surg. 5 (1980) 22624 I Nigst, H.: Die Exstirpation des Os pisiforme. Opcrat. Orihop. Traumatol. 4 (1982) 203-207 Pachucki, Personliche Mitteilung 1991 Pechlaner, S., H. Hussl, K. H. Knzel: Alternative Operationsmethode bei Kahnbeinpseudarthmse. Handchir. Mikrochir. plast. Chir 19 (1987) 302305 Pechlaner, S., H. Lolimann, D. Buck-Gramcko, L. Maiin: Zur Problematik der Kahnbeinpseudarthrose. Handchir Mikrochir plast. Chir 19 (1987) 306-309 Pechlaner, S., R. Sailer: Die Aifhrodese des distalen Radioulnargelenkes mit Segmentresektion der Elle. Operat. Orthop. Traumatol. 5 (1993) 48-59 Schwari, M., D. Goth: Die Angelhakentechnik - Eine Hilfe cum Durchrug von Sehnengewebe durch enge Kanale. Handchir. Mikrochir plast. Chir. 20 (3988) 97-98 Sennwald, C.:Das Handgelenk. Springer, Berlin 1987 Streli, R.: Perkutane Verschraubung dzs Handkahnbeines mi1 BohrdrahtKompressionsschriube. Zbl. Chir 95 (1970) 1060- 1078 Taleisnik, J.: The Wrist. Churchill Livingstone, Edinburgh 1985 Trojan, E., V. Vecsei: Wiederherstellungschinirgie nach Knochen- und Gelenkverletcungen. In H. Nigst, D. Buck-Gramcko, H. Millesi: Handchir urgie, Bd. 2. Thieme, Stuttgart 1983 Wilhelm, A,: Die Eingriffe zur Schmerrausschaitung durch Denerviemng. In W Wachsrnuth, A. Wilhelm: Die Operationen an der Hand. Springer, Berlin 1972
Mano
E. Scharizer
7 . Mano
Para referencias generales de intervenciones quirrgicas, vase pagina
Malformaciones de la mano
Introduccin
La decisin de indicar un cambio de funcin en una mano malformada es de gran responsabilidad. Abarca consideraciones sobre el momento de la intervencin, incluyendo los recursos de la microciruga, pero tambin los requisitos postoperatorios de realizar gimnasia teraputica. Durante el primer ao de vida deberan ser operadas:
-
Todas las dems malformaciones de la mano deben operarse ms tarde, si bien debe acabarse el tratamiento antes de la edad de escolarizacin. Le remito a la bibliografa especializada, sobre todo Blauth y Schneider-Sickert (1976), as como Buck-Gramcko (1975). Aqu s61o se trata una seleccin de las malformaciones que se presentan con mayor frecuencia.
Sindactilias
Sindactilias
Sindactilia cutnea
Indicacin
En nios pequeos, la falta de cooperacin por parte del paciente y el peligro de lesionar estructuras anatmicas dificultan una operacin temprana. A favor de la operacin temprana se presentan como razones objetivas el deseo de los padres y un desarrollo psicolgico incorrecto, as como la alteracin del crecimiento en el caso de sindactilias que afectan a dedos de distinta longitud. En general, se opera durante el segundo ao de vida. Si estn afectados ms de dos dedos, en un acto quirrgico slo se realizar la separacin entre dos dedos. En una segunda intervencin, tras una espera mnima de tres meses, se realizar la separacin de los otros dos dedos.
Va de acceso (abordaje)
Pai-a evitar recidivas, el paso ms importante es conseguir una comisura sin cicatrices, suficientemente ancha y, cuando sea posible, oblicua en direccin dorsopalmar. Esto se consigue con un colgajo palmar en forma de hoja (fig. 7.1 a y b). Se debe incidir con una longitud suficiente. Su pice debe situarse a la altura de la articulacin interfalngica proxirnal. Otra opcin para la formacin de la comisura es hacer dos colgajos triangulares (de Zeller) adosados a la comisura. El colgajo para la comisura se puede formar tambin en la regin dorsal. No debe ser ni demasiado corto ni demasiado estrecho. Cada colgajo debe superponerse a la superficie lateral de los dedos. En caso contrario, se forman cicatrices en la comisura que dificultan la separacin de los dedos. Para la separacin de los dedos se hacen incisiones amplias dorsales y palmares, en forma de Z, cuyos picos deben alcanzar al menos la mitad de la regin dorsal o palmar (fig. 7.1 a y b)
Fig. 7.1 a-f Sindactilia cutnea de dos dedos de igual longitud. a Incisin dorsal.
7 . Mano
Tcnica quirrgica
En la regin dorsal se encuentran los paquetes vsculo-nerviosos cubiertos por una lmina de los ligamentos de Cleland de ambos dedos (fig. 7.1 c). En la regin palmar falta esta lmina, sobre todo en la zona proximal del espacio interdigital. Las anomalas de los tendones son raras. La bifurcacin de la arteria digital palmar comn y de los correspondientes nervios digitales puede estar desplazada distalmente. Algunos vasos pueden tener un calibre menor o faltar completamente. En el caso de que la bifurcacin de los vasos est desplazada distalmente, debe sacrificarse una de las dos arterias. En el caso de sindactilias de dos dedos, se sacrifica el vaso ms dbil; en sindactilias de ms dedos, el que llega al dedo ms marginal. Se tiene que documentar exactamente qu vaso se secciona. Los nervios digitales que no estn divididos se pueden separar de forma roma. El puente conjuntiva se secciona de distal a proximal.
'
en plegando En este punto se forma la forma de hoja o intercambiando los colgajos de Zeiler. Las superficies cruentas laterales se reducen intercambiando los picos de la regin dorsal y palmar. Siempre quedan varias zonas que exigen el trasplante de piel completa o piel desdoblada gruesa de la regin que lo permita (figs. 7.1 d-f). La piel desdoblada fina no est indicada, ya que se retrae y produce una cicatriz menos elstica.
c Dorsal a los paquetes vscuo-nerviosos estn cubiertos ambos dedos por una membrana, formada por los ligamentos de Cleland. Este puente de tejido conectivo es escindido.
1 Membrana de tejido conectivo formada por los ligamentos de Cleland
d Cierre de a herida visto dorsalmente. Ei colgajo palmar se fija en i. ospz-., i i e 2 i i d -rc u 1:. iii :., 1 1 : ?::II;-.: p3n , .<.r:2kc, .,.. ,-.!.e,::~tt.:. -)el;:...rw:., -12:b t r~:.t:,-. a s superiicies cruentas se cerran con injertos de piel completa
e Vista palmar,
Sindactilias
En la sindactilia con ligamento ungueal comn o con puentes seos entre las falanges distales debe cubrirse especialmente bien la regin lateral de las yemas de los dedos. Esto es difcil. Por eso es recomendable hacer primero una separacin longitudinal de la parte distal y trasplantar un colgajo tenareii las heridas. Tras tres semanas se secciona el pedculo del colgajo tenar y se realiza la separacin de la sindactilia. La retraccin cicatricial perjudica el resultado. BuckGramcko (1975) realiza, por el contrario, en un solo procedimiento un colgajo largo y estrecho en la zona flexora de la regin distal de los dedos, a la vez que separa los dedos; este colgajo se traslada dorsalmente y cubre la superficie cruenta lateral de la punta de los dedos formando la dermis supraungueal. Previo al cierre de la herida se abre la isquemia, se comprime la herida y se procede a la hemostasia con un electrodo bipolar. En el vendaje, se debe llenar el espacio interdigital profundamente con gasas mullidas y apsitos impregnados para evitar adherencias de los dedos y maceraciones. La inmovilizacin se realiza en nios mediante un vendaje de escayola desde el brazo al puo. El primer cambio de vendaje debe e'ectuarse a los 8-10 das.
Recidivas de sindactilia
(Fig. 7.2 a-f) Aparicin de un puente cicatricial interdigital tras una intervencin defectuosa.
Causas: incisin insuficiente, con picos dorsales y palmares demasiado pequeos, y por tanto no queda distancia suficiente entre las superficies cruentas de la regin lateral de los dedos, formndose cicatrices largas. Omisin de la separacin de la bifurcacin vascular sita distal. Cicatrizacin por segunda intencin.
Indicacin
La membrana palmpeda cicatncial rgida es propensa a traumatisinos. Las cicatrices laterales en forma de vela traccionan distalmente y pueden ocasionar malformaciones por rotacin. Flexin progresiva, prdida de la funcionalidad y deformidad.
Fallos y riesgos
errnea en la formacin de colgajos para crear una comisura sin cicatrices. - No separar la arteria digital palmar comn cuando la bifurcacin est desplazada distalmente. - Incisiones en Z dorsales y palmares poco amplias, con estiramiento posterior de la cicatriz (longitudinalizacin) y la consiguiente contractura de flexores. - Utilizacin de piel desdoblada demasiado fina que se retrae. - Infeccin: se debe cubrir a tiempo con piel desdoblada para evitar una retraccin cicatricial fuerte debida al tejido de granulacin. - Cicatrices que se estiran pueden ocasionar una malformacin por rotacin del dedo en crecimiento.
- Incisin
Fig. 7.2 a-f Recidiva desindactilia. a Incisin dorsal, formacin de dos colgajos mviles dorsales.
1 Colgajo mvil dorsal radial
Tcnicas alternativas
Cubrir la dermis supraungueal con un injerto de piel libre del dedo pulgar del pie.
7 . Mano
Tcnica quirrgica
Dependiendo de la extensin de la cicatriz se diferencia una forma corta y una larga. Como en la operacin de sindactilia, se pretende cl-eai-una comisura blanda y sin cicatriz por medio de uno o dos colgajos. Las cicatrices laterales se inciden en forma de Z. Las superficies crnentas que quedan tras el intercambio de picos se cierran, tras una sutura sin tensin, con piel completa o piel desdoblada gruesa (fig. 7.2 d-O. Es importante observar que no se escinda la cicatriz. Tras las incisiones adecuadas a cada caso, se incluye la cicatriz en los colgajos. Slo tras la finalizacin de la intervencin, tras reinstaurar el riego sanguneo, se elimina la piel mal perfundida y se corrigen los picos sobrantes. Especialmente importante es corregir la ramificacin de las arterias digitales palmares propias, que estn desplazadas distalmente. Se secciona y se liga la arteria que nutre al dedo con mejor perfusin. El tronco nervioso comn se incide de forma interfascicular en direccin proximal (fig. 7.2 c). Para el vendaje y cuidados postoperatonos, vase ms arriba,
c Diseccin palmar en direccin distal. Distal a la bifurcacin de a . li?,''l'..l' :c ?iLi'l .L.. .:511!. 1 l., 2 '(11 1 : 2 - ncr . . . T c . . . 1 J , r 1 1 1 . cular.
d Cierre de la herida visto dorsalmente tras el desplazamiento de los colgajos y cubrimiento de las superficies cruentas restantes
1 Arteria dgital palmar comn 2 Arteria digital propia (seccionada) 3 Nervio digtal palmar comn
Figs. 7.3 a-c Duplicacin de la falange dista del pulgar, reseccin en cua, segn Bilhaut-Cloquet. a Vista dorsal de la incsin. Las porciones marcadas del hueso se eliminan.
i
- Osteotoma
iungueal
De forma secundaria al tratamiento quirrgico de la malposicin puede aparecer una duplicacin del pulgar, cuando tras la eliminacin de unaparte no se efectu una correccin suficiente en la cpsula articular o en el esqueleto.
cin interfalngica dista est abierta. Gran parte del ligamento ungueal se conserva junto con el lecho ungueal.
de la falange distal. Sutura de la cpsula ariicular, de los tendodel ligamento ungueal. nes extensores y de la piel, recolocac~n
7 . Mano
ungueal de un dedo, se eliminan la ua y el lecho ungueal del otro dedo y as se evita la alteracin del crecimiento de la ua. Casi siempre permanece una limitacin del movimiento de la articulacin interfalngica. Si no slo est duplicada la falange distal del pulgar, sino que se extiende hasta la falange proximal, la reseccin en forma de cua debe alcanzar a sta, cuidando los tejidos blandos palmares de la falange proximal. En la falange distal nos podemos conformar excepcionalmente con una cicatriz longitudinal palmar, ya que hay una limitacin del movimiento en la articulacin interfalngica distal. La reseccin del hueso debe alcanzar la falange proximal. En ocasiones tambin se debe estrechar el primer metacarpiano por medio de una escisin en cua. Las mitades del hueso se unen con un cerclaje de alambre o con sutura reabsorbible; las falanges distales con alambre taladrado transversalmente. La cpsula articular y la aponeurosis de los extensores deben suturarse cuidadosamente. En la duplicacin con dedo supernumerario trifalngico radial de igual tamao, se elimina ste (figs. 7.4 a-d). La incisin es radial-dorsal. A continuacin se desenvaina. Los tendones flexores y extensores bifurcados no tienen por qu escindirse, sino que es mejor reordenarlos, es decir, los tendones radiales se desplazan sobre el pulgar que se conserva en direccin cubital. El vaso radial de la arteria palmar se liga, y se secciona el nervio digital. El primer metacarpiano se estrecha en su parte radial. El aparato ligamentoso lateral de la articulacin rnetacarpofalngica debe ser suturado exactamente. Finalmente, se estrecha la piel pertinente.
Figs. 7.4 a-d Duplicacin del pulgar con dedo supernumerario radial de igual tamatio. a Vista dorsal de la incisin con representacin de la bifurcacin de los tendones extensores. Los tendones extensores del dedo radial se seccionan distal a la bifurcacin.
c El tendn extensor del pulgar radial supernumerario est seccionado, s u arteria digital palmar propia ligada y seccionada, as como el nervio digital palmar propio. La musculatura palmar est desprendida, la articulacin metacarpofalngica est abierta. Tendn extensor del pulgar supernumerario seccionado Musculatum palmar 3 Aiticuacin rnetacarpofalngica abierta 4 Arteria dgital palmar propia ligada y seccionada
1 7
lacin metacarpofalngca.
Fig. 7.5 Duplicacin del pulgar con un dedo supernumerario pequeo radial. Incisin, seccin del tendn extensor, reseccin del hueso.
Fallos y riesgos
- Mala evaluacin
Si el dedo radial hipoplsico surge del hueso metacarpiano tambin se debe rebajar el metacarpiano. En caso contrario queda una prominencia antiesttica que puede crecer. La epfisis proximal del primer metacarpiano no debe dafiarse.
En caso de deformidad del primer metacarpiano, se corrige mediante una osteotoma y fijacin con alambre. Dedo supernumerario cubital pequeo: en la separacin se debe tener cuidado con las anomalas de los tendones flexores y extensores, as como con las arterias y nervios digitales. Los tejidos blandos se usan, cuando sea posible, para ampliar y profundizar la primera comisura.
de las anomalas de los tendones extensores y flexores. - Estabilizacin insuficiente de los ligamentos laterales de la articulacin abierta. - Reseccin sea escasa en la zona de la bifurcacin.
7 . Mano
Hipoplasia o aplasia del pulgar
Blauth realiz en 1967 una secuencia teratolgica para la hipoplasia del pulgar, y diferencia: 1." grado: estrechamiento y acortamiento insignificantes. 2." grado: subdesarrollo ms marcado con posicin en aduccin. Inestabilidad de la articulacin metacqofaIngica y movilidad limitada debido a la falta o hipoplasia de la musculatura tenar (fig. 7.6 a). 3."' grado: aplasia parcial del primer metacarpiano con distinta intensidad (fig. 7.6 b). 4." grado: aplasia total o continua del primer metacarpiano con desarrollo rudimentario de las falanges proximal y distal, las cuales con frecuencia slo est unidas a la mano por un puente cutneo (pulgar flotante, fig. 7.6 e). 5." grado: aplasia completa del pulgar (fig. 7.6 d). En todas las formas pueden presentarse anomalas de los msculos, tendones, vasos y nervios. No es raro que haya tambin sindactilia. Dependiendo de la alteracin esqueltica, tambin hay involucin de la musculatura tenar. El subdesarrollo del aparato ligamentoso de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, en especial la falta del ligamento cubital lateral, produce una grave disfuncin debido a la inestabilidad del pulgar.
a 2." grado: subdesarrolio marcado, posicin en aduccin, instabilidad de la articulacin metacarpofalngica, hipoplasia de la musculatura tenar. b 3.e' grado: aplasia parcial del primer metacarpiano. c 4 . O grado: "pulgar flotante>>. grado: aplasia total.
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Definicin: formacin deficiente de la musculatura tenar, estrechlunieiito del prime]- pliegue interdigital, contraccin aductora del primer metacarpiano, laxitud de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.
La comisura estrecha, y generalmente desplazada en sentido distal, se ampla y cubre con un colgajo de avance dorsal largo. Para ello se debe escindir la fascia del msculo aductor del pulgar, y ste se secciona. El ligamento lateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar suele ser demasiado laxo y debe fortalecerse. Para la plastia del msculo oponente son adecuados el msculo oponente del meique o el tendn del msculo flexor superficial del dedo IV; parte de este tendn refuerza el ligamento lateral cubital. Excepcionalmente debe realizarse esta intervencin a la edad de 4-5 aos, para que el nio pueda realizar ejercicios conscientemente.
Figs. 7.7 a-c Hipopiasia del pulgar de 2.Ogrado con sindactilia parcial, profundizacin del primer pliegue interdigital. a Vista dorsal de la incisin y vista palmar (lnea discontinua),formacin de dos colgaos de rotacin, escotadura del msculo aductor del pulgar. b El primer pliegue inierdgital se ha profundizado y se ha cubierto con o s colgajos dorsales. El defecto de piel del dedo ndice se cierra con piel desdoblada gruesa. Vista dorsal del cierre de la herida. c Vista palmar del cierre de la herida.
7.Mano
Hipoplasia del pulgar de 3 . " grado
Esle tipo de malformaciones del pulgar debera operarse a una edad temprana en consideracin al desarrollo mental del
nio.
Dej5nicin: aplasia parcial del primer metacarpiano, distrofia e inestabilidad del primer metacarpiano, falta de musculatura tenar.
en direccin longitudinal. El colgajo palmar debe tener al menos la longitud de la incisin del dedo ndice. El dedo ndice se secciona por la regin palmar entre las estras flexoras de la falange proximal y de la articulacin interfalngica. En la zona palmar y extensora de la comisura se reserva un colgajo de tejido blando grande. Incisin segn Buck-Gramcko (1975): el colgajo dorsal del dedo ndice se divide excntricamente y la falange proximal se secciona en la zona central (vase fig. 7.10 a).
Indicacin
Cuando el pulgar est tan acortado y mortecino que no tiene ninguna funcionalidad, se debe reseccionar el esqueleto conservando la piel, de forma que se produzca una aplasia del pulgar. El dedo ndice sustituye la funcin del pulgar.
Abordaje
Incisin segn Blauth (1969) (figs. 7.8 a y b): formacin de un colgajo cutneo pediculado central palmo-radial en la palma. Debe ser movilizado en direccin proximal hacia su base, cuidando mucho la irrigacin vascular, de forma que tras la 'ansposicin del dedo ndice no se doble. En la superficie extensora del dedo ndice es suficiente un colgajo dista1 pediculado hasta el metacarpo. Este colgajo se incide
.1 r _a: ~31:; :Ir es<!.. . leto que s&eseccionan estan marcadas. Los coigajoscutneos estn denominados del 1 al 4. aue se des~lazan b l~cisin segn Blauth, vista palmar.
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Fig. 7.9 a Diseccin palmar: representacin de los dos paquetes vsculo-neniosos del dedo ndice. Ligadura de las arterias digitales palmares propias del dedo ndice y del pulgar hipoplsico; seccin de estos vasos. El msculo en abanico desde el tendn flexor del pulgar a la regin radial del ndice se desinserta. Preparacin del colgajo cutneo en direccin proximal. Seccin del neivio digital palmar propio del pulgar, divisin interfascicular del nervio digiial comn de los dedos ndice y corazn. 1 Puigar hipoplsico 2 Tendn del msculo fiexor largo del pulgar 3 Oriaen accesorio del msculo iumbrical del dedo 1 4 Msculo nterseo dorsal de dedo I 5 Arieria principal del pulgar 6 Nervio djgiial palmar propio del pulgar 7 Arieria digiial palmar comn 8 Tendn del dedo ndice del msculo flexor comn digiial superticial 9 Nervio digital comn del dedo l . con d~vision inteltascicular 10 Arteria d~gital radial propia del dedo IV
Fig. 7.9 b Diseccin dorsal y escisin del pulgar hipoplsico. Los tendones de los msculos interseos estn seccionados. Seccin de los tendones extensores del dedo ndice y divisin de los mismos en sentido proximal.
1 Tendn del msculo exiensor largo del pulgar
2 Tendn del msculo extensor corto del pulgar 3 Msculo nterseo dorsal 1 4 Msculo interseo palmar I 5 Tendn del dedo ndice del msculo extensor comn digital 6 Tendn del msculo extensor de dedo ndice
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7 . Mano
Fig. 7.9 c Reseccin del 2." metacarpiano hasta s u cabeza. Seccin del ligamento metacarpal transverso profundo. Ojo: una vez movilizado el dedo ndice se gira la cabeza del segundo metacarpiano al mximo en sentido dorsal. E alambre para fijarla al hueso trapecio est preparado.
1 Segundo rneiacarpiano (sin su cabeza) 2 Msculo interseo dorsal 1 3 Msculo interseo Dalrnar I 4 Liaarnento rnetacakiano transverso orofundo
estar al mismo nivel que el tercio dista1 de la falange proximal del dedo corazn. Para evitar una sobreextensin en la articulacin en silla de montar del dedo pulgar, se gira dorsalmente la cabeza del 2." metacarpiano conservando la articulacin carpometacarpiana (fig. 7.9 d). El sustituto del pulgar debe pronarse alrededor de 140-150 grados con respecto a la superficie dorsal, con una abduccin de 30 grados. Se fija con dos alambres o suturas de periostio. En la reconstruccin de la musculatura tenarn se pasan bridas de tendones a travs de los vientres musculares (fig. 7.9 d). Las bridas laterales de la aponeurosis extensora del dedo ndice se unen dorsalmente con el msculo interseo dorsal del dedo 1 y en direccin cubital con el msculo interseo palmar del dedo 1. ste aduce el nuevo pulgar. El tendn del msculo extensor del ndice se sutura con una tensin apropiada a las bridas mediales de la aponeurosis extensora del dedo ndice, y sustituye al msculo extensor largo del pulgar. El tendn del msculo extensor del dedo ndice se inserta ms palmorradial para poder actuar como aductor. Tambin se suturan los tendones extensores del pulgar. Los tendones flexores no se acortan, ya que se adaptan fcilmente a la longitud del dedo. Esta estabilizacin muscular tiene un significado decisivo.
La comisura que se forma se recubre y se ensancha con el colgajo cutneo dorsal bien vascularizado. Tras reinstaurar el riego sanguneo se realiza una correcta hemostasia por medio de ligaduras y no cauterizando. Drenaje. Colocacin del colgajo de tejido blando y sutura sin tensin. El programa de ejercicios postoperatorios fue descrito exactamente por Blauth (1969).
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Fig. 7.9 d Estab~lizacin del #.pulgar= tras la transposicin y acortamiento del 2." metacarpiano. Giro de 140-150 grados. Abduccin de 30 grados. Las dos bridas laterales de la aponeurosis extensora del dedo ndice se unen radialmente con el msculo interseo dorsal I y cubitalmente con el msculo interseo palmar l. El tendn del msculo extensor del ndice se sutura con la aponeurosis extensora, el tendn del msculo extensor comn digital II funciona como abductor. Tambin se suturan los dos tendones extensores del puigar hipoplsico reseccionado.
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Fig. 7.9 e Cierre de la herida, vista radial. Las cifras de los colgajos cutneos se corresponden con la figura 7.8 a y b.
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msculo interseo palmar I Tendn del msculo extensor del indice Tendn del dedo indice del msculo extensor comn digtal Tendones de los msculos extensores del pulgar largo y corto Alambre para laf~jacin de lacabeza del segundo metacarpiano al hueso trapecio
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Riesgos y complicaciones
- Si algn colgajo tiene cierta tensin, debe deshacerse l a
sutura y adecuar un injerto de piel desdoblada gruesa para cubrir e l defecto. - Coagulacin (cauterizacin) de vasos sanguneos con el riesgo de l a formacin de trombos grandes que producen una disminucin de l a perfusin sangunea. - Acortamiento, pronacin o abduccin palmar insuficientes; e l pulgar debera quedar ms bien corto que largo, ya que estticamente molesta menos. - Destruccin defectuosa de la placa epifisaria en l a cabeza del segundo metacarpiano, giro insuficiente de dicha cabeza en sentido dorsal, con l a consecuente hiperextensin en l a articulacin en silla de montar.
7 . Mano
Aplasia del pulgar
(Mano de cuatro dedos, fig. 7.10 a-c)
Incisin segn Blauth (fig. 7.8 a y b) o segn Buck-Gramcko (fig. 7.10 a).
La tcnica quirrgica es similar al procedimiento anterior. Buck-Gramcko (1975) realiza una pronacin mayor de la prtesis del pulgar (160 grados), ya que esta situacin de pronacln disminuye con la tensin muscular y la sutura cutnea. El sita el pulgar en una antepulsin (abduccin palmar) de 40 grados y una abduccin radial de 20 grados. En ocasiones se rodean las arterias por un nervio digital de forma anular. En este caso se debe dividir el nervio ms proximal (Fig. 7.10 b). Debido a que el mscuIo interseo dorsal 1 falta, se pueden utilizar el tendn del msculo flexor comn digital superficial IV o el tendn del msculo extensor del dedo meique para la plastia del oponente.
Fig. 7.10 a-c Aplasia del pulgar (mano de cuatro dedos),pulgarizacin del dedo ndice. a Incisin segn Buck-Gramcko, vista dorsal (palmar en lnea discontinua),el hueso que se resecciona est marcado.
tal palmar propio del dedo ndice, de situacin radial, forma un anillo alrededor de la arteria digital palmar comn. Por este motivo se debe dividir el nervio digital palmar comn ms proximal.
1 Nervio digital palmar propio del dedo medio 2 Arteria digital palmar comn 3 Nervio digital palmar comn
c Ciene de la herida, vista dorsal. Dos alambres fijan la cabeza del hueso metacarpiano I I , desplazada dorsalmente, al hueso trapecio.
Camptodactilia
El dedo ms frecuentemente afectado es el meique, y suele ser bilateral, en ocasiones tambin el dedo anular y muy raramente el dedo medio. La articulacin interfalugica proximal est flexionada. Las alteraciones seas en la trclea de la falange proximal y en la base de la falange media se consideran secundarias.
Tcnicas quirrgicas
Dado que la causa de la deformidad de los dedos puede deberse a distintas anomalas, tambin se recomiendan distintas tcnicas. de insercin de los msculos lumbncales o bien del msculo abductor del dedo m e ~ q u (fig. e 7.11 a-c, Wilhelm y Kleiuschmidt, 1968): estos msculos no irradian en la aponeurosis extensora del dedo, sino que suelen terminar en forma de un cordn fibroso en la cpsula de la articulacin metacarpofalngica, en el ligamento metacarpiano transverso profundo, en la cpsula tendinosa (ligamento anular A l ) o en el tendn flexor superficial, tambin en la piel. Los msculos lumbricales con trayectoria anormal se seccionan. Si esto no es suficiente se puede desinsertar el tendn del msculo flexor comn digital superficial de su insercin distal. Este tendn se desplaza a lo largo del msculo lumbncal en direccin dorso-radial y se anastomosa entretejido con la aponeurosis extensora. - Si las aaiculaciones del dedo afectado se pueden extender de forma pasiva cuando el carpo est en flexin, puede ser suficiente la seccin del tendn del msculo flexor comn digital superficial en la palma de la mano. En el caso de que con la mueca en flexin quede una flexin en la articulacin metacarpofalngica, debera realizarse un alargamiento de este tendn.
- Anomalas
Indicacin
La operacin debera realizarse como muy tarde en el tercer ao de vida, tambin en el caso de que haya compensacin pasiva de forma profilctica. Los resultados en intervenciones ms tardas no son buenos. Las articulaciones de los dedos afectados deberan tener libertad de movimiento. Si no, hay que hacer un tratamiento con una frula previo a la intervencin. El pronstico es peor cuanto mayor sea la flexin.
Abordaje
En forma de Z en la cara flexora del dedo afectado, llegando hasta el hueco de la mano. Incisin angulada en la cara dorsal de las falanges proximal e intermedia.
Fig. 7.11 a-c Variantes de insercin de los msculos lumbricales. a Origen del msculo lurnbrical IV en el tendn tJrof~nd0 del del msculo flexor comn diaital . . anular. b U msculo lumbncal IV no se dirige hacia la cara radial del dedo meique como en la figum 7.11 a, sino hacia la cara cubital del dedo anuhr. c Mswlo lurnbrical IV doble. con oriaen tanto en el tendn del msculo flexor comn digital profiado de4 anular como en el del meique, divisn de su tmd6n con inserciones en los dedos arxiar y meique.
7 . Mano
- Formacin insuficiente de la
aponeurosis extensora (MiIlesi, 1968): la aponeurosis puede estar reducida a una fina placa de tejido conjuntiva blando. Debe desplazarse el tendn del msculo flexor comn digital superficial (tal y como se ha descrito) hacia la aponeurosis extensora. En caso de malposicin severa, hay que considerar la opcin de la capsulectoma de la articulacin interfalngica proximal, as como una plastia en Z o con colgajos por rotacin, para alargar la piel del dedo en la cara palmar. Fig. 7.12 a-e Clinodactilia cubital de un pulgar braquimesofalngi~ co con un fragmento conector pequeo y en forma de cua. a Incisin y apertura de la cpsula articular.
Sutura cutnea libre de tensin, vendaje basta la curacin de la herida, frula dinmica y elstica postoperatoria para aislar el movimiento extensor de la articulacin interfalngica proximal, fisioterapia.
Mtodos alterativos
Seccin del ligamento transverso del retinculo (Landsmeer) a la altura de la articulacin interfalngica proximal, eventualmente con prolongacin del tendn del msculo flexor comn digital superficial hasta la aponeurosis extensora. Tenotoma del tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo meique en la palma de la mano, en caso de que el tendn se origine en el tendn del dedo anular y no tenga vientre propio.
Fallos y riesgos
(Segn Berger y Millesi, 1975) Operacin a una edad tarda. digitales sin movilidad. - Intervenir slo los tejidos blandos palmares de los dedos.
-
- Articulaciones
msculo extensor largo del pulgar Cpsula ariicuar de l a ariiculacin interfalngica dista1 del pulgar
Clinodactilia
A menudo se acompaa de otras malformaciones
Indicacin
Con el fin de mejorar la apreciacin y disminuir el riesgo de producir una alteracin del crecimiento, se debe posponer la correccin tanto como lo permita la funcionalidad.
Abordaje
Generalmente en forma de Z en la cara extensora. c Sutura de la cpsula articular,$ilacin con un alambre longitudinal. falange en delta, o si se extrae la falange por completo, se produce un acortamiento muy fuerte. Fijacin temporal con alambre, sutura de la cpsula articular (fig. 7.12 d y e). Eventualmente se puede ampliar y profundizar el primer pliegue interdigital. Tambin se puede ajustar un fragmento seo preparado con forma de H. Clinodactilia del dedo meique: cuando la intervencin se realiza por motivos estticos debe observarse el acortamiento. Osteotoma subperiostal en cua y fijacin con alambre o sutura sea. En caso de que se deba evitar un acortamiento, se debe interponer un fragmento seo crtico-esponjoso.
Tcnica quirrgica
caso de que el pulgar tnfalngico tenga una falange media relativamente fina, en forma de cua, cuya extirpacin no produzca un cambio notable de longitud, se extirpa: incisin en S en la cara dorsal a lo largo del pulgar, desplazar el tendn del msculo extensor largo del pulgar hacia la zona convexa, extirpacin de la falange supernumeraria, sutura de la cpsula y fijacin con un alambre en sentido longitudinal (fig. 7.12 a-e). - Trifalangismo del pulgar con falange en delta: sta se transforma por medio de una reseccin en cua. Para ello se secciona la falange en delta desde el lateral de la placa epifisaria, se endereza el hueso y se coloca una cua sea. Si slo se quita una cua sea del otro lado de la
- En
d Trifaiangismo del pulgar con falange en delta y clinodactil~a, es quema radiolgico con osteotoma de la falange en delta en el lateral de la placa epifisaria de la "falange media".
bloque crtico-esponjoso y se fija con un alambre, para evitar una mayor prdida de longitud.
Sndrome de Kirner
(Fig. 7.13 a, b) La falange distal del dedo meique est curvada en sentido palmar. El acodamiento aumenta con el crecimiento.
a
Abordaie
Radial a las falanges distal y media.
Tcnica quirrgica
- En edad de crecimiento: destmir
b
Fig. 7.13 a y b Sndrome de Kirner. a Escisin doble en cua en a falange distal. b Enderezamiento de a falange dista1 mediante fijacin con alambre.
la parte dorsal de la placa epifisaria en la base de la falange distal. Osteotoma doble de la falange distal y fijacin con un alambre insertado en direccin longitudinal.
7. Mano
La intervencin debe realizarse pronto para evitar una estasis linftica o induracin del tejido.
Tcnica quirrgica
En uno o dos tiempos, dependiendo del permetro. El anillo constrictor se debe escindir con la ayuda de unas gafas de lupa, tras una diseccin meticulosa de los vasos y nervios dikitales. El tejido blando dorsal excedente se elimina. Entonces se hace una plastia en Z con intercambio de picos.
En caso de pseudoartrosis por defecto de una falange con surco de costriccin se debe completar el tejido blando con un coleaio leiano. Esto se realiza con un cuidado meticuloso de los vasos y nervios del dedo. En la segunda intervencin se salva la pseudoartrosis con un puente autlogo procedente de la cresta iliaca.
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Si el pulgar est acortado en un complejo del anillo conshictor, se puede corregir con una operacin de alargamiento segn Matev (1979).
constrictor, Fig,7.14a y Complejodel anillo a Posicinde los rganos e incisin para plastiaen Z, b Correccin mediante intercambios mltiples de picos tras la reseccin del anilla constirictor.
Schollner (1 972) se ha referido a esta malformacin detalladamente. Hay dos conceptos teraputicos contrarios: 1 . Terapia conservativa tan larga como sea posible: aprovisionar con una frula de enderezamiento para la postura, educacin de las aptitudes presentes, para lo cual el dedo meique toma la funcin del pulgar. Tras la pubertad, con la condicin de que haya movilidad total del codo, osteotoma escalonada de la caa del cbito para enderezar el antebrazo, colocacin de la cabeza del cbito en la zona cubital del cayo, fijacin con alambre e inmovilizacin durante 3 meses. Este concepto se fundamenta en los resultados poco satisfactorios que da la intervencin en edad infantil con distintos mtodos, como el descrito ms adelante, en la asombrosa adaptacin de las manos malfonnadas y en el conociiniento de que el enderezamiento de la mano por motivos estticos es devastador desde el punto de vista funcional. 2. Correccin quirrgica (fig. 7.15 a y b): se trata de una frula de enderezamiento postoperatoria, justo despus del nacimiento, con la cual los padres deben ejercer enderezamiento y traccin de la mano diariamente. Hay que instruir perfectamente a los padres.
Abordaje
1
b El tendn del msculo cubital posterior se ha extrado del comparbmiento de la vaina tendinosa y se sutura. Los msculos radiales externos primero y segundo se transponen en sentido
Tcnica quirrgica
La parte central del carpo, hasta el hueso grande del cayo, se aparta. A menudo la parte radial del carpo es pequea y est necrosada. Se secciona el cordn condroconjuntivo consistente que se encuentra en la posicin del radio. Se debe mantener el riego sanguneo de la cabeza del cbito y su placa epifisaria. La cabeza del cbito se coloca en la lacuna del caqo. Se perfora el cbito de forma retrgrada con un alambre fuerte de 2 mm hasta el hueso ganchoso, y posteriormente se perfora en sentido distal en el segundo hueso sarpiano hasta su epfisis. Si el cbito est muy curvado, antes de perforarlo con el alambre se debe enderezar por
dorso-cubitai
1 Tendones de los msculos radiales externos primero y segundo 2 Tendn del msculo cubital posterior
medio de osteotoma. En ocasiones tambin se pueden alcanzar el 4 . ' 5.' hueso c q i a n o con el alambre. Para la estabilizacin muscular se libera el potente msculo cubital postenor de su vaina tendinosa, se desplaza en sentido cubital y se acorta. Pero esto no es suficiente. Por este motivo se desinsertan del subpenostio los msculos radiales externos primero y segundo y se desplazan en sentido cubi-
7. Mano
tal, de igual manera que el msculo palmar mayor, que se desplaza en sentido dorsal y cubital. Cuando estos tendones son demasiado coaos, se alargan con un injerto de tendn o se suturan al msculo cubital posterior. Drenaje, sutura de la herida, inmovilizacin con un vendaje de escayola del brazo durante 2-4 semanas. El alambre se puede dejar durante aos. No se han observado lesiones epifisarias. Frula postura1 nocturna durante un ao. En caso de que el cbito sea muy corto, se puede realizar una vez concluido el crecimiento una osteotoma de alargamiento segn Ilizarow. En todo caso, debe ser muy lenta (1 cm al mes).
Mtodos alternativos
Con un abordaje cubital no se pueden alcanzar todas las estructuras, cuya translocacin es necesaria en la tcnica de
Contraindicaciones
-Limitacin severa del movimiento en el codo. - Acortamiento marcado del brazo.
Deformidad de Madelun~
Deformidad de Madelung
(Fig. 7.16 a-h)
Indicacin
Dolores inminentes por la artrosis de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana, as como riesgo de rnptnra de tendones. Las alteraciones leves se dejan. Si no, la correccin empeora Ia oscilacin palmar del radio, la reduccin del ngulo y el acortamiento del cbito.
Tcnica quirrgica
(Segn Lenzinger, 1994) Primero se prepara un esquema en las radiografas y se dibuja la osteotoma planeada con el tamao de la cua del radio y la osteotoma del cbito (eventnalmente con el fragmento de acortamiento) (fig. 7.16 a-d). Exposicin del extremo distal del cbito desde cubital y del extremo distal del radio desde radial. Desde cubital se sec-
ciona la aponeurosis antebraquial cuidando la rama dorsal del nervio cubital y se libera el cbito subperiostal. El cbito se secciona con una sierra oscilante (fig. 7.16 e). Entonces se expone desde radial el retinculo extensor y se hace una muesca; el radio se libera algo dorsal al msculo extensor largo del pulgar. Para ello hay que cuidar la rama snperficial del nervio radial. Los msculos radiales externos primero y segundo se mantienen separados en sentido cubital, as como los tendones de los msculos extensor largo del pulgar y extensor comn digital. En la regin media del antebrazo se libera subperiostal el radio en la insercin del msculo pronador cuadrado, para lo cual hay que prestar atencin a la arteria radial y a las venas que la acompaan. Con la sierra oscilante se toma una cua del radio, siendo la base de la cua dorsorradial; el tamao de la base se toma de los esquemas radiolgicos (fig. 7.16 f). En este lugar de osteosntesis se coloca una placa en T y se fija con compresin tras el contro radiolgico. Finalmente, se estabiliza el cbi-
7.16 a-h Correccin de una deformidad de Madelung, repre sentada en un caso de Lenzinger (1994). Se precede de una osrmtomia de acortamiento del cbito a la edad de 10 aos. A la edad de 18 aos se aprecia una dispiasia del radio, una severa pmcin defectuosa de la mano en sentido cubital y una subluxa& @mar del cbito.
k :g .
a y b Esquema radiolgico con reseccin en cuiia del radio y osteotomiadel cbito. c y d Esquema radiolgico tras iaosteotomiay correccin. a y c En proyeccin dorsopalmar, b y d en proyeccn rediocubital.
7 . Mano
to osteotoniizado y eventualmente acortado con una pequea placa con tres tornillos en cada fragmento. En caso de avance severo del cbito, se debe realizar una osteotoma aco~tadoradel cbito en el tercio dista1 de la caa. Siempre resulta una incongmencia en las superficies ariiculares de la articulacin radio-cubital distal. Se puede realizar de forma alternativa una artrodesis radio-cubital segn Sauv-Kapandji (vase pg. 359).
Fallos y riesgos
de la rama superficial del nervio radial o de la rama dorsal del nervio cubital. - Lesin del complejo ligamentoso radio-cubital y deslizamiento de la mano en direccin cubital cuando se realiza una nica reseccin de la cabeza del cbito, segn Dmach.
- Lesin de la arteria radial,
Mtodos alternativos
de la mueca segn A. Wilhelm (vase pg. 388). - En una infancia ms avanzada, reseccin de la zona radial de la placa epjfisaria del radio y sustitucin con tejido graso autlogo. Con ello debera normalizarse el crecimiento y se mantendra la deformidad dentro de unos lmites. - En caso de alteracin leve, osteotoma del radio, enderezamiento en su cara ulnar, interposicin de un fragmento crtico-esponjoso y fijacin con placa.
- Denervaciii
Fig. 7.17 Representacin de la incisin en caso de: a Sndrome del tnel caroiano. b Sndrome del pronado; redondo, lnea discontinua alargada. c Sndrome del surco del nervio cubital, situado dorsalmente. d Sndrome del tnel del supinador, lnea discontinua alargada.
7 . Mano
7.18 Sndrome del tnel carpiano: exposicin de la unin entre las ramas palmares del nervio mediano y del nervio cubital en la paima de la mano.
1 Msculo abductor corto del pulgar
. .,
Fig. 7.19 Anatoma del canal carpiano tras incisin del retinaculo flexor de la mueca.
1 Retincuo flexor de la mueca (incidido)
Nervio mediano con rama muscular Tendn del msculo flexor largo del pulgar Tendones del rnscuio flexor digital comn superficial Borde de a incisin de a auoneurosis antebraauial Borde de a incisin de a iponeurosis palmar Rama palmar del nervio mediano 8 Unin entre la rama palmar del nervio mediano y la ram palmar del nervio cubital
2 3 4 5 6 7
Las causas de compresin atpicas son laras (2,25%): arteria mediana trombosada o atravesada, desviacin en el arco de la palma de la rnaiio en arteriolas superficiales, ganglios, lipomas, msculos accesorios (flexor adicional del dedo ndice, recorrido anormal de un msculo lumbrical), alteraciones en el suelo del canal carpiano. Tras la incisin del retinculo flexor de la mueca se efecta la exposicin y descompresin de la rama muscular del nervio mediano. Si el epineuro del tronco nervioso est engrosado y con aspecto opaco, se incide longitudinalmente con la ayuda de unas gafas-lupa (epineurotoma, fig. 7.22) sin aislar fascculos sinuosos y sin desprender completamente el epineuro (neurolisis interfascicular). El lmite dorsal del canal carpiano (su suelo) se inspecciona, sobre todo en la regin de la articulacin trapecio-escafoidal (articulacin ST, critica1 comer). En caso de que haya exostosis en esa regin, se eliminan; si hay un hueco en la cpsula articular, se cierra con un fragmento del retinculo flexor de la m * ca. Si hay una causa reconocible de compresin neMpor ejemplo un ganglin, se elimina.
ti.7.20 Varianli!~ fin c rccci u., e iicw(. m e l .li ; , c: . a l i i riuscular en cl caiial carllar 1, 11 .r<.cn.ii.?si;.,i \ jji lr)i>4
1 -lo
:.
Rexw de la rnuieca
a Recorrido extraigamentoso de la rama muscular, 46%. b Recorrido subligamentoso, 31 %. c Recorrido intra(trans)ligamentoso, 23%. d Origen cubital de la rama muscular. e Dos ramas musculares del nervio medano, con recorrido extraligamentoso. f Divisn alta del nervo mediano. g Divisin alta del nervio mediano con la arteria mediana. h Divisin alta del neivio mediano con parte cubital dbil. i Divisin alta del neivio mediano con salida alta de una rama muscular y recorrido subligamentoso o intraligamentoso. j Salida alta de una rama muscular accesoria de la parte cubital del neniio mediano, proximal al canal carpiano, con perforacin del retinculo flexor de la mueca. k Salida alta de a rama muscular, proxmal al canal carpiano.
El abordaje consta de una incisin transversal entre la rasceta y la restricta (pliegue flexor proximai de la mueca), o justo proximal a esta ltima. Tras rnarcar los puntos anatmicos, especialmente el gancho del hueso ganchoso, se introduce el disector curvo dirigido hacia el pliegue interdigital enhe los dedos medio y anular, o hacia el anular, bajo el retinculo flexor (dorsal a l), de forma que se desliza radial al gancho del hueso gamchoso, que puede palparse percutneo y con el disector. Para ello se desprende todo el tejido del retinculo flexor, hasta que sus estructuras transversales se puedan reconocer. En el lmite distal del retinculo, en la palma de la mano, puede palparse a travs de la piel la punta del disector.
Entonces se introduce el instmmento con la ptica y el bistur desechable en la hendidura wre~arada.La cara inferior (cara dorsal) del retinculo debe estar obligatoriamente libre de sinovia, y debe mostrar claramente las eshucturas fibrosas. Mediante presin desde fuera sobre la palma de la mano puede verse el tejido adiposo subcutneo distal al retinculo. Slo entonces se eleva el bistur y se incide el retinculo desde el borde distal visible en sentido proximal. Aparece grasa. Se vuelve a controlar si todas las fibras se han seccionado. En el monitor no debenan verse simultneamente los dos bordes del retinculo. Deben verse aislados al girar la ptica, en toda su longitud.
L .
Finalmente, se secciona la fascia del antebrazo unos 2 cm en sentido pmximai, a partir de la incisin cutnea.
7 . Mano
MtodoMtodo de Chow (1993) con dos abordajes
iFio 77.4) \- -a. ' ' I
.-
Este mtodo se describe aqu con alguna iiiodificacin. Se palpa el hueso pisiforme, y se marca sobre la piel. Alrededor de 1.1,5 cm radial y 05 cm proximal a 61 se una incisin transversal en el pliegue flexor proximal de la mueca (reshicta), cuyo lmite radial es cuhital al tendn del msculo palmar menor. Entonces se marca una lnea determinada por el lmite distal del pulgar en mxima abduccin (a). Se realiza otra lnea desde el pliegue interdigital
entre los dedos medio y anular, que llega hasta la primera Inea (b). El abordaje distal es de 1 cm de largo, y se encuentra 1 cm ~roximal v cubital al punto de encuentro de ambas lneas, sobre una tercera lnea que divide en dos el ngulo formado (fig. 7.24). Es ms seguro realizar la incisin de la palma de la mano ms larga, para poder exponer el arco arterioso palmar superficial, as como las ramas del nervio mediano.
Fig. 7.24Las vas de entrada y salida de los instrumentos se marcan tras la palpacin del hueso pisforme y el trazado de las lneas auxiliares a y b. Retincuio flexor Aileria radial 3 Newio mediano 4 Nervio cubital 5 Arteria cubital 6 Arco palmar superficial
1
2
1
!
.i
Fig. 7.25 Hiperextensin para introducir el trcar. El pulgar de la mano libre presiona el arco superficial de la palma en sentido dorsal, para alejarlo del trcar. Anexo: posicin correcta de la vaina. Retnculo iiexor Nervio mediano 3 Arco palmar superiicial 4 Arteria cubital 5 Tendones de los rnsnilos flexores 6 NeNio mediano
1
Fig. 7.26 Vista dorsal de la estructura fibrosa transversal del re ti^ naculo flexor de la mueca.
1 Retiniculo flexor de l a mueca 2 Cnula oara el instrumental
el trcar y se introduce la ptica desde proximal. La ptica muestra una vista dorsal de las fibras transversales del retinculo flexor (fig. 7.26). Si no pueden verse estas estructuras por la sinovia, se limpia sta con un gancho y bastoncillos de algodn, hasta que se reconozcan claramente las fibras transversales. Si esto no es posible, debe renunciase a la operacin endoscpica. Desde distal se introduce el bistur antgrado en la vaina. Con este bistur slo se puede incidir en sentido proxirnal. Se incide la parte distal del retinculo flexor de la mueca ifig. 7.27 a). Despus se perfora el retinculo con el bistur miangular introducido por el extremo distal (fig. 7.27 b). En esta hendidura se coloca el bisturi retrgrado introducido asimismo desde distal (fig. 7.27 c). Con l se realiza la incisin ds proximal a distal. Se recoloca la ptica, introducindola en la cnula desde distal, y se concluye la incisin con el bistur ~tr~sad intrcducido o por el extremo proximal (fig. 7.27 d).
Se controla que la seccin sea completa pticamente y con el gancho de tacto (fig. 7.27 e). La retraccin de los dos bordes de la reseccin y la protrusin de tejido graso son signos de la incisin completa del retinculo flexor de la mueca. Tras la incisin completa del retinculo flexor de la mueca la cnula, que hasta ahora slo era un poco mvil, se puede ladear. Desde la incisin proximal se incide longitudinalmente la fascia antebraquial 2 cm en sentido proximal. La intervencin endoscpica de Chow precisa ms tiempo que el mtodo de Agee o la incisin a cielo abierto del retinculo flexor de la mueca. Es ms exigente en cuanto a la tcnica quinirgica. Ambos mtodos endoscpicos son costosos, porque el bistur de Chow slo puede afilarse una o dos veces. An es ms caro el bistur de Agee, ya que se trata de un costoso bistur de un solo uso.
7 . Mano
Las ventajas de las operaciones endoscpicas frente a las operaciones a cielo abierto convencionales son supuestamente: dolor postoperatorio. Morbilidad ms corta. - Prdida de fuerza de corta duracin (sin embargo, tambin se producen molestias a largo plazo). - Menor formacin cicatricial. - Preservacin de la rama palmar del nervio mediano.
-
- Menor
muneca
(generalmente debida a un conocimiento insuficiente de este mtodo). - Consideraciones acerca del aumento de presin intraoperatorio en el canal carpiano al introducir la vaina de 5 mrn de dimetro (ms gruesa que un tendn flexor).
Intervencin de recidivas
Sin embargo, algunos autores no ven diferencias con respecto a la remisin de las molestias (prdida de fuerza) y la duracin de la iucapacidad para trabajar entre los mtodos endoscpicos y la operacin a cielo abierto. Es importante explicar al paciente las ventajas y desventajas de cada uno de los mtodos, as como la preparacin y capacidad del cirujano, para intemmpir una iuteivencin endoscpica y proseguir a cielo abierto. Los mtodos endoscpicos son inadecuados:
- En pacientes con enfermedades metablicas. - Si hay alteraciones previas de huesos o articulaciones
Est indicada la seccin en Z del retinculo flexor de la mueca con postel-ior sutura tras el alargamiento (fig. 7.28 a y b). El nervio mediano se libera de la regin cicatricial. Se contina con una neurolisis intraneural, ms o menos amplia
(postraumticas, artrsicas). -En caso de atrofia tenar reconocida (no hay posibilidad de descomprimir la rama muscular del nervio mediano). - En caso de sndrome de compresin del nervio cubital en el canal de Guyon. - Tras infeccin. - Como intervencin de recidiva. - Si se sospecha de sinovitis reumtica. - En caso de tumor. Motivos para interrumpir una operacin endoscpica y cambiar a un mtodo abierto: Cuando no se consigue liberar el retinculo flexor de la mueca de la sinovial y tenerlo a la vista y, por tanto, no se reconocen las estmcturas fibrosas transversales. - Cuando al incidir el retinculo flexor de la mueca se ve musculatura, ya que puede deberse a una variacin en el recomdo del nervio. - Cuando tras introducir la ptica o la cnula se ve una rama nerviosa de recomdo oblicuo = salida cubilal de la rama muscular del nervio mediano. El nervio se palpa en el mtodo de Chow ms blando que el retinculo flexor. - Cuando el instrumental introducido (bistun' de Agee, cnula hendida de Chow) se encuentra dorsal a un tendn flexor. ste se reconoce por su estructura fibrosa longisdinal. La musculatura que se ve aqu de forma eventual, se desplaza con los movimientos paivos del dedo (variantes musculares?).
-
Fig. 7.28 a y b Operacin de recidiva de un sndrome de canal carpiano. a Seccin en Z de retinculo flexor de la mueca.
1 Neivio mediano con salida alta de una rama muscular y recomdo exba@3 mentoso 2 Ariena y neivio cubital 3 Retinculo tiexor de la mueca 4 Tendn del muscuio palmar menor 5 Tendn del msculo palmar mayor 6 Tendn del msculo cubital anterior 7 Techo del canal de Guyon
Complicaciones
Se han descrito:
- Seccin del tronco del nervio mediano. -Seccin de una rama dista1 del nervio mediano en la palma de la mano con hipoestesia postoperatoria de larga duracin. Una vanacin en el recorrido de los nervios digitales no es reconocible con ninguno de los dos mtodos endoscpicos. - Lesin o seccin del nervio cubital en el tronco o bien en su rama profunda
~icos.
Abordaje
Ai-cifonne, por el lado medial del brazo, girando hacia radial a travs de la fosa cubital y recomendo la regin flexoia del antebrazo, terminando en la regin cubital (vase fig. 7.17 b). La fosa cubital no se debe cruzar en ngulo recto.
Tcnica quirrgica
(Fig. 7.30)
Fig. 7.29 Operacin de recidiva de un sndrome de canal carpiano,
cubrimiento del nenlio mediano con un coiaaio sinoviai de los tendo nes flexores
1 Retincuo flexor de la murieca 2 Colgajo sinovial
realizada con microciruga. Despus se debe cubrir el nervio mediano con tejido sin cicatriz. Para ello utiliza Wulle (1980) un colgajo pediculado cubitai del canal gelatinoso sinovial engrosado de los tendones flexores que se pliega y se sutura al techo carpiano (fig. 7.30). Alternativas:
- Cubrir
Se seccionan la aooneurosis antebraauial y la aooneurosis bicipital. Los m~culos radiales externos y ei flexor digital comn suaerficial se seoaran v la arteria radial se mantiene en posicin radial. La descompresin del nervio mediano se lleva a cabo de proximal a distal, teniendo cuidado con las ramas musculares. Las venas trombosadas o atravesadas que pueda haber, as como las ramas arteriales compresoras, se seccionan. En el borde proximal de la cabeza humeral del msculo pronador redondo, que con frecuencia es16 reforzado por una estructura ligamentosa, se hace una muesca. Para mejorar la visibilidad tambin se puede seccionar la cabeza del hmero en forma de Z y se eleva. El nervio interseo anterior, que desaparece bajo el origen tendinoso en arco del msculo flexor digital comn superficial se expone y, eventualmente, se puede descomprimir incidiendo este arco tendinoso (fig. 7.30).
el nervio mediano con el msculo palmar cutneo plegado, cuya irrigacin e inervacin se conservan. - Interposicin del insculo abductor del dedo meique.
1
I
Fig. 7.30 Situacin anatmica del nervio mediano a su entrada en la <<hendidura del pronadar. entre las dos cabezas del
12
7 . Mano
Variantes anatmicas
(Nigst, 1993) por el proceso supracondilar 5-6 cm proximal a la articulacin del codo, o por un cordn desde aqu al epicndilo media1 (cubital) del hmero, o bien a la cabeza humeral del pronador redondo (ligamento de Strutber). A travs de este canal osteofibroso transcurre el nervio mediano. - En el recorrido del msculo pronador redondo: ausencia de la cabeza cubital (9%). - En el recomdo del nervio mediano: generalmente (95%) transcurre entre las cabezas cubital y humeral del msculo pronador redondo; ms raramente transcurre a travs de la cabeza humeral (2%) o por debajo de la cabeza cubital (3%). - Origen tendinoso suplementario de una parte de la cabeza cubital, con recomdo palmar del nervio mediano. - Cordn tendinoso o muscular accesorio del msculo flexor superficial digital al msculo flexor largo del pulgar. - Origen accesorio del msculo flexor largo del pulgar en el epicndilo medial del hmero (msculo de Gantzer). - Msculo palmar profundo con origen en el borde lateral del radio. En la diseccin se debe pensar en la posibilidad de que haya una unin entre el tronco del nervio mediano o el nervio interseo con el nervio cubital, unin que puede encontrarse a diferente altura (unin de Martin-Grnber, 15%). Eventualmente drenaje, cierre de la herida con sutura cutnea e inmovilizacin con una frula de escayola desde el brazo hasta la curacin de la herida.
- Compresin
Riesgos y complicaciones
Lesin de ramas nerviosas musculai-es,hemorragia postoperatoria, infeccin.
1i 1 l
Fallos
Debido a que puede haber ms de una etiologa en la sintomatologa neurolgica, si no se eliminan todas pueden continuar las molestias. Es necesaria una revisin amplia.
Abordaje
Igual que en el sndrome del pronador redondo, alargado en sentido perifrico.
Fig. 7.31 Exposicin del nervio mediano dista1 a s u salida de la *hendidura del pronador~.
1
Tcnica quirrgica
Diseccin del nervio mediano igual que en el sndrome del pronador redondo. Se sigue el nervio interseo anterior del antebrazo, que surge del nervio mediano a la altura del cuello del radio, en sentido perifrico bajo el arco tendinoso del msculo flexor superficial digital, el cual es incidido. Se contina diseccionando el nervio interseo antenor en sentido distal, respetando meticulosamente las ramas musculares, hasta el borde distal del msculo pronador redondo (fig. 731). El nervio puede estar comprimido a lo largo de todo su trayecto por arc?s tendinosos cruzados o ramas vasculares trombosadas. Estos deben seccionarse. Se debe prestar especial atencin al arco tendinoso de origen de la cabeza cubital del msculo pronadorredondo, a la salida de la hendidura del pronador. Pueden aparecer variantes musculares (p. ej., un msculo palmar profundo). El nervio illterseo anterior se encuentra coino f a ~ c c ~aislo lado del tronco del nervio mediano proximal a la articulacin del codo. Puede tener una o mltiples estrangulaciones en todo el epineuro (coinpresin nerviosa oligofascicular). Estas estrangulaciones se deben liberar; pueden alcanzar oran profundidad (fig. 7.32). HauBmann (1993) defiende la diseccin desde el codo hasta 10 cm en sentido proximal y la apertura del epineuro bajo microscopio quirrgico, para liberar fascculos aislados retorcidos y sustituirlos eventualmente por trasplantes nerviosos. Cierre de la herida y tratamiento postoperatorio idntico al sndrome del pronador redondo.
2 3
Neivio mediano Msculo pronador redondo Msculo flexor comn digta profundo
m -.
~
-a.
distal
del fascculo del nervio interFig. 7.32 Compresin ol~gofascicular seo anterior del antebrazo proximal a la ariiculacin del codo iras incisin del epineuro del nervio mediano.
1
del
7. Mano
Nervio cubital
Tcnica quirrgica
El nervio cubital est cubierto por la fascia aponeurtica en el tercio distal del brazo. El recorrido por el surco del nervio cubital del hmero transcurre en un 8% de los casos bajo un msculo epitrcleo-ancneo o, ms frecuentemente, un ligamento epitrcleo-olcranon. Tras la incisin de la fascia aponeurtica, que est ensanchada semejando un ligamento, sobre. el surco del nervio cubital, se disecciona desde proximal el nervio cubital, el cual est englobado en una red venosa (fig. 7.33). Se pasa bajo la zona central del nervio una pinza roma, se sostiene con una brida de goma y se libera en sentido distal haciendo hemostasia segn se progresa. En el trmino distal del surco del nervio cubital pasa el nervio cubital bajo la arcada tendinosa del msculo cnbital anterior (canal cubital). Este arco se incide, cuidando las ramas musculares (fig. 7.34). En ocasiones est indicada una incisin pequea del epineuia, sin aislar fascculos. Con esta sencilla descompresin se puede concluir la intervencin. Eventualmente se recousiruye el techo del surco cnbital por medio de una prolongacin en Z. Avanzamiento del nervio cubital: est indicado en alteraciones del surco cnbital del hmero, con tumores o tendencia a la luxacin del nervio cubital. En primer lugar se comprueba en sentido proximalsi existe una arcada de Strutber, separada unos 8 cm del epicndilo cubital del hmero. Esta arcada se incide.
Diagnstico diferencial
Sinngomielia, escleiosis amiotrfica lateral, hernia discal cervical.
Abordaje
Incisin arcifome cubital (medial) sobre el epicndilo medial (cubital) del hmero, o algo dorsal a l, que alcance lo suficiente en sentido proximal y distal (vase fig. 7.17 c).
Fig. 7.33 Sndrome del surco cubital: representacin de la entrada proximal del surco cubital, Proximal, en el brazo, est cruzado el nervio c u b ' i por la arcada de Siruther.
1 Ne~io cubital 2 Ligamento epitrocleo-olecranon 3 Arcada de Struther 4 Vwia mediana cubital 5 Neriio cutneo medial del antebrazo
2'
Nervio cubital
Fig. 7.34 Tras la incisin de la fascia aponeurtica a la altura del surco del nervio cubital de diseccionan el nervio cubital y la vena que le acompana.
1 Fascia aponeurtica ncidida
2 Nervio cubital 3 Arcada de Struiher en el brazo (inconstante) 4 Septo intermuscular rnedial del brazo 5 Msculo flexor comn digtal superiicial 6 Arcada del msculo cubital anterior 7 Msculo triceps braquial
Fig..7.35 Avanzamiento del newio cubitai: incisin del septo inter~ muscular media1 del brazo.
1 Seoto intermuscular medial del brazo
2 ~ehio cubiial
Entonces se incide profundamente hasta el hueso el septo intemuscular medial, en el punto donde posteriormente cruzar con el nervio desplazado (fig. 7.35). Suele sangrar. Ms distal se incide la arcada del msculo cubital anterior en sentido distal (fig. 7.36), y tambin se incide la fascia del msculo flexor comn digital profundo, que cubre el nervio cobital, cuidando las ramas musculares. El nervio cubital no debe estar flexionado tras el desplazamiento, ni siquiera cuando la articulacin del codo est en extensin. El avanzamiento puede efectuarse ahora subcutneo o intrainusc~ilar. En el avanzamiento subcutneo se realiza un colgajo cutneo ventral (palmar) en sentido epifascial. Atencin: jnervio cutneo medial del antebrazo y grandes venas subcutneas! El nervio desplazado se fija a un tnel subcutneo, que se forma mediante 3-4 suturas entre la capa subcutnea profunda y el penostio del epicndilo medial (cubital) o bien con zonas del techo del surco del nervio cnbital (figs. 7.36 y 7.37). En el ms raro avanzamiento intramuscular se coloca el nervio cubital en un lecho efectuado tras la incisin de la cabeza humeral del msculo pronador redondo y del msculo flexor comn digital superficial. Tambin se puede realizar una osteotoma del epicndilo cubital del hmero, y tras el desplazamiento del nervio se fija de nuevo con un tomillo o con una sutura del penostio. Los resultados no son mejores a los obtenidos con el desplazamiento subcutneo y la cicatriz es mayor.
Fig. 7.36 Avanzamiento subcutneo del nen~io cubital en sentido palmar e incisin de la arcada del msculo cubital anterior; exposicin de las ramas musculares.
Neniio cubital proximai Neniio cubital distal Epicndo medal (cubital) del hrnero Arcada de Struther (inconstante) Septo inierrnuscular medial del brazo. incidido Venas que acompalian al nervio cubital en el surco cubital Msculo flexor comn digtal supelticial Msculo trceps braquial Sutura entre la capa profunda del tejido grado subcutneo d6, bu",. con el periostio o bien con el techo del surco cubital 10 Vena basilica 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cien-ede la herida: tras realizar una hemostasia meticulosa, tambin en el lecho del nervio cubital y en el septo intermuscular media1 del hmero, y tras implantar un drenaje por aspiracin. se realiza la sutura cutnea, el vendaje y la inmox-ilizacin con una fmla de escayola del brazo durante 810 d a .
7 . Mano
Fig. 7.37 Conclusin del desplazamiento subcutneo del nervio cubital.
1 Drenaie de Redon
Fallos y riesgos
(Nigst, 1990) En caso de incisin nica del techo del surco cubital: quedan alteraciones en el suelo del surco cubital, luxacin del nervio cubital. - En el avanzamiento: flexin proximal sobre el septo intermuscular media1 del hmero, que no se ha incidido suficientemente, o distal en la entrada del canal cubital. - Hemostasia deficiente, hemorragia postoperatoria, infeccin.
-
Abordaje
Incisin amplia sobre la eminencia hipotenar y sobre la rasceta, prolongndose en sentido proximal (fig. 7.38).
Tcnica quirrgica
(Nigst, 1990) La preparacin se realiza de proximal a distal. La rama dorsal del nervio cubital se bifurca 6-8,s cm3 proximal a la rasceta. Este nervio transcurre bajo el tendn del msculo cubital anterior, o travs de l, y da 1-2 ramas motoras para la musculatura hipotenar. Ms proximal surge la rama palmar del nervio cubital, que se dirige a la piel hipotenar desvindose en direccin epifascial cubital del tronco principal. Esta rama puede formar un lazo con la rama palmar del nervio mediano en la palma de la mano (vase pg. 415). Antes de entrar en el canal de Guyon, el nervio cubital se cruza con el ligamento del carpo palmar o volar, el lmite distal de la fascia aponeurtica; tambin puede cruzarse eventualmente con variantes en el transcurso del tendn del msculo palmar menor. Se seccionan. Tras la incisin del msculo palmar cutneo y de las duras bridas fibrosas, se abre el canal de Guyon (fig. . - 7.38). El nervio y la arteria cubital se encuentran radial al hueso pisiforme. A una altura variable se divide el nervio cubital en una rama superficial y una rama profunda. Las causas visibles de compresin (ganglin, alteraciones en caso de artrosis en la articulacin del hueso pisiforme, bridas fibrosas tirantes) se eliminan o bien se seccionan.
2 Nervio cubital
3 Rama profunda del nervio cubtal
4 Rama superiicial del nervio cubiial 5 Msculo oponente del dedo meiique 6 Hueso pisiforme
Nervio cubital
Variantes anatmicas
subcutneo en vez de subfascial de la rama superficial del nervio cubital, tras una divisin alta del nervio cubital en el antebrazo. - Recorrido arciforme de la rama profunda en sentido cubital, bajo el tendn del msculo cubital anterior, encontrndose, por tanto, cubital al hueso pisifomle. - Una parte del nervio cubital atraviesa el tendn del msculo cubital anterior. - Variantes musculares: por ejemplo, msculo palmar cutneo profundo que transcurre entre la rama superficial y la rarna profuiida del nervio cubital; msculo cubital anterior suplementario. En ocasiones se incide el epineuro. A continuacin se realiza la hemostasia, drenaje por aspiracin eventual, sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin con frula de escayola durante 8-10 das.
- Recorrido
Tcnica quirrgica
Se disecciona la rama dorsal del nervio cubital palmo-cubital al tendn del msculo cubital anterior por medio de la
Riesgos y complicaciones
Lesin de la rama palmar del nervio cubital.
Variantes
La rama profunda del nervio cubital tiene dos ramas en su recorrido alrededor del gancho del hueso ganchoso, con recomdo intraligamentoso de la rama radial a travs del retinculo flexor de la mueca, con unin de ambas partes distal al gancho o con recorrido separado de ambas partes.
Tcnica quirrgica
La diseccin se realiza escalonadamente de cubital a radial tras elevar los tendones flexores de los dedos. La rama profunda del nervio cubital puede estar comprimida en diversos lugares por vasos que cruzan o por orgenes tendinosos variables de la musculatura intrnseca; se deben buscar estos lugares. Finalmente, atraviesa la cabeza transversa del msculo abductor del pulgar. Ms distal, a la altura del segundo hueso metacarpiauo, puede estar comprimida por un vaso transverso y un cordn conjuntivo.
Abordaje
Igual que en la exposicin del canal de Guyon, alargado en sentido proximal. La rama dorsal del nervio cubital abandona el tronco del nervio cubital aproximadamente 6-8,5 cm proximal al hueso pisiforme y se dirige en sentido distal-cubital alrededor del tendn del msculo cubital anterior. Aproximadamente a 4,8 cm del hueso pisiforme perfora la aponeurosis antebraquial en el ligamento carpo-palmar, y luego transcurre subcutneo en sentido dorsal y se divide en 2-3 ramas. Da una rama articular para la regin cubital de la mueca.
Fg. 7.39 Representacin anatmica de la rama profunda del neMo cubital en la palma de la mano.
.. - - ~ ~2 Arteria cubiai 3 Rama profunda del nervio cubiital 4 Nervio mediano con l a rama de la rnusculaiura tenar 5 h*jsai abductor del pulgar (seccionado) 6 T&& m%wbexor largo del pulgar del pulgar a m neivios digitales propios del pulgar 7 A&xia
7. Mano
Nervio radial
Diseccin en el brazo
La incisin comienza radial en la mitad superior del brazo y se dirige arciforme en sentido cubital hacia la fosa cubital y contina en sentido radio-dista1 al antebrazo (vase fig. 7.17 d). En primer lugar se busca el nervio cutneo externo del antebrazo al lado de la vena ceflica en la fosa cubital y se le sigue en sentido proximal (fig. 7.40). A la altura de la penetracin del nervio radial a travs del septo intermuscular extemo del antebrazo, aproximadamente 10 cm proximal al epicndilo lateral (radial), puede estar presionado el tronco nervioso por un arco tendinoso de la cabeza lateral del msculo tricipital (sndrome de compresin radial proximal, A. Wilhelm, 1986). Este arco es incidido.
La rama profunda entra bajo la arcada de Frohse en el hiato entre el nervio radial y el msculo supinador (fig. 7.41), entrada a la hendidura supinadora. A poca distancia est ?iravesado por las ramas de la arteria recurrente radial. Estas son seccionadas.
Las causas de una compresin nerviosa pueden encontrarse aqu: la propia arcada de Frohse, gangliones, lipoma, sinovitis de la articulacin del codo.
La incisin de la arcada de Frohse se realiza hasta el msculo supinador (fig. 7.42). En el recorrido en forma de sacacorchos alrededor del cuello del radio y dista1 en la salida del msculo supinador puede estar de nuevo comprimida la rama profunda por bridas musculares o arcos tendinosos (fig. 7.43). Entonces transcurre el nervio interseo posterior sobre la membrana intersea, y est atravesado varias veces por fibras tendinosas de origen de la musculatura extensora del antebrazo. Dependiendo de la localizacin de la compresin en la exploracin neurolgica previa a la intervencin, tambin se debe diseccionar esta zona. Se contina con hemostasia, colocacin de un drenaje por aspiracin, sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin con un vendaje de escayola del brazo durante 8-10 das.
Tcnica quirrgica
Se busca el nervio radial entre el msculo braquirradial y el msculo palmar mayor, y se sigue en sentido proximal. Se deben preservar las ramas musculares. A la altura de la cabeza del radio se divide el nervio radial en la rama superficial (ms dbil) y en la (potente) rama profunda. En ese punto est cubierto por los msculos radiales externos primero y segundo.
Fallos y riesgos
- Hemorragia postoperatoria. - Lesin de las ramas musculares. - Descompresin insuficiente de la
localizacin distal.
,
I
Fig. 7.40 Sndrome del tnel supinador. Exposicin del nervio cutneo I a t d del antebrzo oara localizar el nervio mcZd en ei brazo.
.
.' . j
Nervio radial
Fig. 7.41 Entrada del nervio radial en el msculo supinador (hen dura del supinador) bajo la arcada-de Frohse. 1 Nervio radial Rama superticial Rama profunda del nervlo radial Arcada de Frohse con msculo supinador Msculo braquiorradial Msculo palmar mayor Rama muscular arteria1
2 3 4 5 6 7
Rama profunda del nervio radial con vasos que a cruzan Borde de la ncision de ia arcada de Frohse Msculo supnador Msculo braquiorradiai Msculo extensor comn dgital Electrodo bipolar para hemostasia
Fig. 7.43 Salida de la rama profunda del nervio radial del msculo supnador (hendidura del supinadar) distal.
1 Rama profunda del nervio radial 2 ~scuio extensor comn dgital
3 Msculo braquiorradial 4 Msculo primer radial externo 5 Msculo abductor largo del pulgar 6 Msculo supinador
7 . Mano
Compresin de la rama superficial del nervio radial dista1 en el antebrazo
La rama superficial del nervio radial entra entre el msculo braquiorradial y el msculo primer radial exteriio a travs de un orificio en la fascia hacia la mitad del antebrazo, y transcurre a partir de ah subcutneo. En esta salida puede estar comprimida, sobre todo al pronar el antebrazo y flexionar la mueca. La descompresin consiste en la ampliacin de este orificio de la fascia y reseccin de una parte del borde del tendn del msculo primer radial externo,
Indicacin
Alteraciones degenerativas y postraumlicas, sinovitis reumtica.
Artroplastia de reseccin
Indicacin
-
Como arriba.
- En pacientes que no
realicen trabajos pesados, por ejemplo amas de casa. - En caso de artrosis pantrapecial concomitante (artrosis SST).
Abordaje
Arciforme o en Z (fig. 7.44). Exposicin de las ramas superficiales del nervio radial con cuidado.
Tcnica quirrgica
Los tendones del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulga- se mantienen en posicin palmar. La cpsula articular de la articulacin en silla de montar se abre en forma de d a (fig. 7.45) y se resecciona el hueso trapecio. ste se puede reseccionar completo (con ayuda de un tirafondo) o mejor en fragmentos. Un escoplo curvo facilita la reseccin. El tendn del msculo palmar mayor transcurre por una ranura palmar del hueso trapecio, la cual forma un canal osteofibroso con tejido conjuntivo (compartimiento radial del canal carpiano). Por tanto, el tendn puede daarse en la reseccin. Para evitar esto se prefiere la reseccin en fragmentos. En la regin quirrgica dorsal transcurre la arteria radial, la cual se debe exponer y preservar (fig. 7.46). De ella surge invariablemente una pequea arteria para la cpsula articular. Se deben eliminar los osteofitos que existan en el ngulo entre el hueso trapecio y el hueso trapezoideo, as como los que haya en la base de los metacarpianos. En caso de artrosis panhapeciai se debe extraer un fragmento en forma de cua del hueso trapezoideo para que no quede una artrosis dolorosa.
7 . Mano
La cavidad que resulta tras la reseccin del hueso trapecio se puede dejar completamente libre. En cualquier caso se produce una centralizacin del primer metacarpiano con el consiguiente acortamiento del pulgar. Para evitar esto se desasro-
2 3 4 5
Hueso trapezoideo Arteria radial Tendn dei msculo palmar mayor Rama superficial de nema radial, vena meiacarpana dorsal l
Fig. 7.47 a y b Mtodo de suspensin segn Epping. a El tendn del msculo palmar mayor se eleva y se incide. El taladro se aplica sobre la base del hueso metacarpiano l.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Hueso metacarpiano i 3 Arteria radial 4 Hueso escafoides 5 Hueso trapezoideo 6 Rama superficial del nervio radial, vena metacarpiana dorsal I
Modificaciones La brida del tendn del msculo palmar mayor se enrolla cuando sea posible alrededor del tendn del msculo abductor largo del pulgar y se sutura. Tambin se puede usar material tendinoso conservado en Cialit. Si se utiliza duramadre liofilizada suelen aparecer alteraciones en la curacin de la herida. Tras la hemostasia y la sutura de la herida se lleva a cabo una inmovilizacin hasta L a curacin de la herida. Mtodos alternativos Eaton y colaboradores (1985): reseccin de un disco de la superficie articular distal del hueso trapecio. Sepai-acin de una brida del tendn del msculo palmar mayor, la cual se introduce por un canal taladrado en la base del hueso melacarpiano 1, como en el mtodo de suspensin. El resto de la brida se interpone en la hendidura de la reseccin con la ayuda de una cuchilla para suturas. Se asegura por medio de un alambre taladrado transarticular, inmovilizacin durante 4 semanas y extraccin del alambre. Para la interposisicn se puede usar tambin una brida del tendn del msculo abductor largo del pulgar. Reill (1992) compar el mtodo de suspensin (69 casos) con la plastia de interposicicn de tendn (65 casos) en revisiones. La centralizacin postoperatoria del primer metacarpiano no se relaciona con molestias o fuerza. En caso de subluxacin dorsal grave preoperatoria de la base del metacarpiano 1 parece ms lgico el mtodo de suspensin. En otro captulo se informa acerca de la sustitucin protsica del hueso trapecio, por ejemplo. segn Swanson.
3 semanas.
Para el tratamiento quirrgico de la contractura de abduccin del hueso metacarpiano 1, vanse pginas 438, 473, 477. Para la correccin de la hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar en caso de contractura de los abductores, hay que considerar una tenodesis o artrodesis de esta articulacin cuando la fijacin en abduccin no es suficiente para reducir la hiperextensin. Tambin se puede transponer el hueso sesamoideo cubital en sentido distai (vase pg. 441). Ventajas Tcnica fcil, sin implantes heterlogos Fallos y riesgos Lesin de ramas de la rama superficial del nervio radial o de la arteria radial, lesin del tendn del msciilo palmar mayor en la reseccin del hueso trapecio (cuidado: una porcin del tendn se inserta a menudo en el hueso trapecio), situacin inadecuada del canal taladrado, fijacin insuficiente de la brida tendinosa o brida tendinosa demasiado corta. El mtodo de suspeiisin tambin se puede unir al relleno de la cavidad tras la reseccin del hueso trapecio. Mtodos alternativos En vez de la suspensin del hueso metacarpiano 1 con una brida del tendn del msculo palmar mayor, se puede formar tras la reseccin una brida pediculada de 5-6 cm de longitud del tendn del msculo abductor largo del pulgar (a menudo dividido). Esta biida se enlaza varias veces a travs y alrededor del tendn del msculo palmar mayor. La cavidad que queda se puede rellenar con el tendn del msculo palmar menor o con duramadre liofilizada o con ambos. Interposicin d e tendones d e interposicin
= plastia
Se moviliza el tendn del msculo palmar mayor (fig. 7.48 a) oracias a varias incisiones pequeas o a una incisin grande en forma de S en la cara flexora del antebrazo, y se incide comenzando en el vientre muscular hasta la mitad de la longitud. Desde la cavidad fonnada has la reseccin del hueso trapecio se introduce una pinza curva en sentido proximal, a lo lar~o de este tendn, se pinza la brida tendiuosa y se hace pajar con ella en sentido distal (fig. 7.48 b). Se enrolla como las anchoas. se sutura a smisma, se interpone en la cavidad ! 5s sutura al resto del tendn (fig. 7.48 c). Si esta brida rendinosa no es suficiente para rellenar, entonces tambin se intsrpone el tendn libre sacado del msculo palmar inenoi-, smoliado o anudado. La cpsula articular se sutura meticuI~srmente!se refuerza solapando el tendn doblado del niisulo abductor largo del pulsar.
7 . Mano
Fig. 7.48 a-c Plastia de interposicin en caso de artrosis de la raz. a En el antebrazo se representa el tendn del msculo palmar mayor. Se incide. El tendn del msculo palmar menor se secciona a nivel distai.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Tendn del msculo palmar menor 3 Msculo flexor comn digital supeficial
4 Aponeurosis antebraquial
b La brida separada del tendn del msculo palmar mayor se hace pasar por su canal a la cavidad dejada por el hueso trape cio reseccionado.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Brida separada del tendn del msculo palmar mayor
c La brida separada del tendn del msculo palmar mayor se enrolla y se sutura a ella misma.
1 Brlda separada del tendn del msculo palmar mayor
Indicacin
Pacientes jvenes y que realicen trabajos pesados. No debe haber artrosis de la articulacin escafotrapecial.
Abordaje
Como se ha descrito. Los msculos de los msculos abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar se retiran, pero no se seccionan.
Fig. 7 . 4 9 a y b Artrodesis de a art~culacln en silla de montar
a'Con placa de pequenos fragmentos b Por m&io d e banda de tensin
Tcnica quirrgica
Se reseccionan la base del primer hueso metacarpiano y la superficie articular del hueso trapecio hasta llegar a la esnoniosa. Si se ha acortado demasiado el orimer metacaroiano, se interpone un fragmento seo crtico-esponjoso. En caso de que la extensin dorsal sea de 20 grados y la abduccin cubital de 15 grados en la articulacin de la mueca, debe esrar el primer metacarpiano en una antepulsin (abduccin palmar) de unos 40 grados y una abduccin en sentido radial de unos 20 grados; el pulgar debe alcanzar bien la yema de los dedos ndice y corazn. La posicin se debe determinar individualmente, segn la edad y hobbies.
a
final del alambre anterior, se tensa y se enrolla tras doblar el final del alambre. Se sutura encima la cpsula articular de la articulacin en silla de montar, incidida en forma de hojas de puerta.
Fallos y riesgos
Alambres que llegan demasiado palmar.
La fijacin estable al ejercicio se consigue mediante una placi para pequeos fragmentos, con banda de tensin, o con grauas.
Mtodos alternativos
Utilizacin de un tornillo de Herbert o de un fijador externo Adems son posibles altemativas la sustitucin de la articulacin en silla de montar con una prtesis de Fraiicohal (Caffiniere, Helbig, 1989) y la interposicin de un implante de Swanson.
Fallos y riesgos
Posicin demasiado central de los tornillos en el hueso trapecio, artrosis secundaria en la articulacin escafotrapecial.
7. Mano
Subluxacin de la articulacin en silla de montar
Eaton y Littler (1973) utilizan para la reconstruccin del aparato ligamentoso palmas de la articulacin en silla de montar una brida del tendn del msculo palmar mayor que primero se introduce por un canal taladrado en la base del primer metacarpiano, como en el mtodo de suspensin segn Epping. Despus se gua esta brida en direccin palmar, por debajo del tendn del msculo abductor largo del pulgar, alrededor del tendn del msculo palmar mayor y se sutura al tendn del msculo abductor largo del pulgar (fig. 7.50).
Fig. 7.50 Plasta ligamentosa en caso de subluxacin dorsal del primer hueso metacarpiano segn Eaton y Littler con una brida del tendn del msculo palmar mayor.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Tendn del msculo abductor largo del pulgar
Si se ha perdido la fuerza aductora del pulgar, se puede mejorar mediante la transposicin del tendn del msculo flexor superficial del dedo anular al tercio distal del primer metacarpiano.
Alternativa: plastia en T segn Bunnell (1938).
Si se tiene que estabilizar la articulacin en silla de montar, se realiza una artrodesis o una interposicin sea, segn Forster (vase pg. 477).
Tcnica quirrgica
Se perforan un canal vertical dorso-palmar a travs de la cabeza del hueso metacarpiano 1y un segundo canal cbitoradial a travs de la base de la falange proximal del pulgar. A travs del primer canal se pasa un injerto libre del tendn del msculo palmar menor (fig. 7.51 a). Despus se introducen ambos extremos juntos con la ayuda de una sutura de alambre en el canal de la falange proximal y se fijan extracutneos con un botn y una bola de plomo. Las dos tiras laterales a la articulacin metacarpofalngica se suturan juntas para conseguir una formacin ligamentosa ancha (fig. 7.51 b). Hemostasia, sutura cutnea, vendaje de escayola del antebrazo que incluya el pulgar durante 3 semanas (Pitzler, modificacin de Jager~Wirb,1978).
Abordaje
Incisin arciforme dorso-cubital sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y del primer hueso metacarpiano. Exposicin y conservacin de las ramas de la rama superficial del nervio radial.
Fig. 7.51 a y b Plastia ligamentosa en caso de inestabilidad del ligamento colateral cubital de la ariicuacin rnetacarpofalngica segn Piler-JagerNirth. a Se introduce un injerto libre del tendn del msculo palmar m e nor por un canal perforado en la cabeza del hueso metacarpiano I y se prepara para pasarle por el segundo canal perforado en !a base de la falange proximal del pulgar.
Alambre de extraccin
7 . Mano
Strandell (1959) utiliza una plastia cmzada con el tendn del msculo palmar menor. Se introduce por un orificio perforado en la cabeza del primer hueso metacarpiano y por un orificio en la base de la falange proximal del pulgar, cmzndolo y suturndolo con l mismo. Bauerle y Reill (1976) modificaron este mtodo (fig. 7.52). Ellos sustituyeron los orificios palmares por cbito-dorsales y los forman con una fresa esfrica, de manera que se forma un canal angulado. Adems, el injerto tambin se cruza y se sutura. Al contrario que en el mtodo de Strandell (1959) la movilidad de la articulacin metacarpofalngica es mejor. Inmovilizacin durante 6 semanas.
Fallos y riesgos
- Una
gica.
- Si
queda el ligamento flojo, no hay una estabilidad suficiente. - Permanencia de dolores y debilidad (la fuerza del mismo lado slo se consigue en un 25%).
Contraindicaciones
Presentacin de una subluxacin radial espontnea. En este caso se debe realizar la artrodesis.
Mtodos alternativos
Sutura en U con o sin reseccin de una brida del tejido de cicatrizacin del ligamento colateral cubital. Refuerzo del ligamento suturado con una brida de la fascia lata, con duramadre liofilizada o corion. Utilizacin de una brida pediculada del tendn del msculo extensor corto del pulgar.
Objetivo
Descarga del mecanismo activo de estabilizacin de los msculos tenares en caso de actividad larga en posicin extendida del pulgar.
Abordaje
Incisin oblicua de cbito-dista1 a radio-proximal sobre la cara flexora de la falange proximal del pulgar y continuar hacia proximal sobre el borde tenar.
Fallos y riesgos
Lesin nerviosa. insuficiente del tomillo o bien cabeza de tomillo demasiado grande con irritacin del tendn del msculo flexor largo del pulgar. - Tomillo demasiado largo con irritacin del aparato extensor. - Fractura del hueso sesamoideo.
-
- Hundimiento
Tcnica quirrgica
Se exponen los dos paquetes vsculo-nerviosos del pulgar. El hueso sesamoideo radial se libera del aparato ligamentoso-capsular de tal manera que quede pendiendo central de la cabeza del msculo flexor corto del pulgar (fig. 7.53 a).
Fg. 7.53 a y b Tenodesis palmar de la articulacin metacarpofaIngica del pulgar en caso de hiperextensin dolorosa segn Pechlaner-Sailer. a fl hueso sesamoideo radial se libera del iibrocartflago palmar de ia articulacin metacarpofalngica del pulgar. H m sesamoidw radial 2 ksk principal del pulgar, nervio digitd propio palmar en el lado radial
3 M s u h iiexor corto del pulgar 1 ','ZAPA tendid e 4 msculo flexor largo del pulgar 5 Lshc F a d o para trasladar el hueso sesamoideo radial
Tornillo para la fijacin del hueso sesamoidm radai trasladado Artera principai del pulgar, neivio digital palmar propio Msculo flexor corto del pulgar Vaina tendinosa del msculo flexor corto del pulgar
en sentido
7 . Mano
Artrodesis en las articulaciones del pulgar
Indicacin en la articulacin metacarpofalngica
- Articulacin mvil dolorosa y artrsica. - Inestabilidad de la articulacin metacarpofalngica
Mtodos alternativos
Objetivo
Flexin de la articulacin metacarpofalAngica mxima de 10 grados con pronacin simultnea de unos 10 grados. Flexin en la articulacin interfalngica distal de 1015 grados.
Abordaje
En la articulacin metacarpofalngica, incisin en sentido cubital; preservar las ramas nerviosas cutneas. En la articulacin interfalngica distal, incisin en forma de H.
Artrodesis
Indicacin
Molestia dolorosa del movimiento en caso de enfermedades o alteraciones postraumticas con y sin inestabilidad lateral. Correccin de posiciones defectuosas.
Desventajas
Prdida de una parte de la movilidad total activa, que es menos evidente en la anquilosis de la articulacin interfalngica distal.
Fig. 7.54 Sutura de alambre intrasea, como artrodesis de una articulacin interfalngica proximal.
mal de la falange proximal hasta la falange media. Despus se consigue un lecho largo y profundo para el tomillo; si no el tornillo choca contra la caa de la falange proximal, se .origina una prominencia al introducir el tomillo y la hendidura de la artrodesis se abre. El canal perforado en la falange proximal se debe ensanchar para que el tornillo se pueda deslizar para realizar la compresin. El techo del canal perforado puede romperse. Entonces se talla la rosca en la falange proximal y se enrosca un tomillo de cortical.
,
1
Con un alambre de Imm se perfora un orificio 1 cm proximal y otro distal a las superficies de reseccin, paralelos, lo ms dorsales posible en el eje longitudinal. Estos alambres se sustituyen por alambres de banda de tensin de 0,6 mm. Los dos alambres se tensan a la vez en los dos lados y se enrollan hasta que amenacen con romperse. Con ello se consigue generalmente estabilidad al ejercicio. El alambre retorcido se deja a la altura de la hendidura de reseccin. En caso de huesos con osteoporosis y en artrodesis de artculaciones interfalngicas distales se perfora adems un alambre oblicuo. Hemostasia, sutura del tendn extensor, cierre de la herida, vsndaje. Empezar con ejei-cicios de movirnierito activos a panir del segundo da, inmovilizacin en total 6 das, la estabilidad a la carga se consigue a las 5 seinanas.
Mtodos alternativos
- Utilizacin de un tomillo de Herbert. - No reseccionar el cartlago articular de la base de la falange media; slo se perfora un canal en la falange proximal. De esta forma se determina mejor el ngulo de la artrodesis. Es indispensable una buena compresin. - Reseccin esfrica de las superficies articulares de la articulacin interfalngica intermedia: no es sencilla, el radio debe ser igual en ambas superficies. Ventajas: menor prdida de longitud, mayores superficies de contacto, angulacin ms sencilla. La utilizacin de un tomillo en la articulacin interfalngica distal se debe realizar en sentido proximal con una flexin de 10 grados. De esta manera se evita una flexin excesiva. Se expone la tuberosidad uugueal mediante una incisin cerca del borde libre de la ua; la cabeza del tomillo queda dentro de la tuberosidad. Si hay osteoporosis se debe utilizar un tornillo para esponjosa.
7 3 5 a-0
T m la reseccin de las superficies articulares se perfora un canal dorsal en el eje longitudinal desde la regin ms proxi-
7 . Mano
Figs. 7.55 a-f Artrodesis con tornillo de una articulacin interfaingica proximal. a Taladro con una broca de 2,7 mm. b Ensanchamiento proximal de 3,5 mm.
c Estado tras la perforacin, deslizadero proximal d Tirafondo en la porcin distal. e Estado tras tallar la rosca. f Atornillarniento, la cabeza del tornillo se hunde.
Mtodos alternativos
Grapado con el Shapiro-Stapelizer. Difcil. Dos grapas deben colocarse inclinadas con un ngulo de 60 grados laterales a la aponeurosis extensora. Si el hueso est sano y duro es fcil que el aparato se resbale. Sin embargo, las grapas se aflojan fcilmente en un hueso con osteoporosis. Es discutible que se cree una accin compresora. - Osteosntesis con placa en la articulacin interfalngica proximal con placas moldeables de titanio, de 0,6-1,O mm de espesor y tornillos que muerdan por s mismos.
-
Complicaciones
En las artrodesis de la articulacin interfalngica distal de los dedos largos o del pulgar puede haber complicaciones si el contacto entre los huesos no es suficiente, con resecciones articulares insuficientes, extraccin temprana de los alambres o infeccin. Se describen un 20% de complicaciones graves y un 16% de leves (necrosis superficial cutnea, intolerancia al fro, limitacin del movimiento de la articulacin interfalngica intermedia, parestesias e inflamacin dura notable). Como alternativa a la artrodesis de la articulacin interfalngica intermedia se presenta la artrlisis.
Figs. 7.56 a y b Artrlisis de la articulacin intetfalngca proximal IPIPI. ~~resentacin esquemtica del fibrocartlago palmar con los ligamentos anulares A2 y A3 y el ligamento cruzado 61 de la vaina tendinosa flexora.Est marcada ia incsin en los 'checkreinsa.
a
1 2 3
accesorio desde dentro, desde el espacio articular. Estn marcadas las incisiones que se realizan desde el exterior.
Liaarnento anular A2 de la vaina tendinosa flexora ~iiamento anular A3 Ligamento cruzado C1 4 Arteria digital propia con anastomosis transversa y ramas para el vinc iin largo 5 Fibrocartlago palmar con ligamentos *check-reins
Artrlisis palmar
(Watson y colaboradores, 1979) Si la articulacin interfalngica intermedia de un dedo largo no se puede extender suficientemente tras retirar todos los impedimentos, por ejemplo en el caso de una contraccin de Dupuytren, y tras la escisin de los ligamentos oblicuos del retinculo (Landsmeer), est indicada la artrolisis. No se deben realizar todos lo pasos. Cada paso depende del resultado del anterior. Las ramas de las dos arterias digitales propias para el vnculo largo no deben lesionarse. Los pasos incluyen:
- Seccin
-
Artrlisis dorsal
Se realiza desde una incisin longitudinal dorsal (Hintringer, 1994). La aponeurosis extensora de los dedos se desinserta completamente. Despus se seccionan a ambos lados los ligamentos oblicuos del retinculo (Landsmeer). Ahora se puede continuar la diseccin palmar y desinsertar la placa de cartlago fibroso de los tendones flexores. Despus se realiza una lisis del hueso y se eliminan las excrecencias que pueda haber entre los dos tendones flexores. En ocasiones tambin se debe reseccionar el ligamento anular A3. Se sueltan los ligamentos colaterales accesorios de la placa palmar. Se secciona la placa por completo en direccin transversal o se resecciona. En este paso se deben preservar al mximo las ramas arteriales del vnculo largo. Por ltimo, se incide de forma oblicua entre los ligamenlos colaterales accesorios y los ligamentos colaterales. Todos los pasos de la intervencin se realizan a ambos lados del dedo. Brser (1994) prefiere un abordaje mediolateral y lo encuentra con seguridad mejor que un abordaje palmar a travs de piel coi1 alteraciones cicatriciales y acortada.
de los dos check-retas. Desinsercin de los ligamentos colaterales accesorios a ambos lados del fibrocartlago palmar. - Incisin desde dentro del espacio articular con un microtomo desde el punto ms dista1 de la incisin entre los ligamentos colaterales accesorios y el fibrocartlago palmar con un ngulo dorsal, para seccionar un tercio las fibras palmares ms profundas de los ligamentos colaterales (fig. 7.56 b).
7. Mano
dinoso se incide en sentido proximal. En caso de una intervencin simultnea de una contraccin de Dupuytren o en caso de tendencia a la desviacin cubital en enfermedad reu-, mtica se debe incidir la vaina tendinosa en sentido radial. Los dos tendones flexores se elevan con un gancho romo y se inspeccionan. Eventualmente se eliminan las alteraciones sinoviales. En caso de que haya un tumor grande, por ejemplo un ganglin, se escinde y se sutura el tendn con la sutura ms fina (8-0). Si hay una cicatriz molesta tras una lesin parcial, se escinde, se reaviva meticulosamente el tendn y se cose la herida para mantener una superficie plana. La vaina tendinosa se sutura y cura con el deseado ensanchamiento cicatricial. Hemostasia, sutura cutnea, fijacin hasta curacin de la herida con movimiento controlado inmediato del dedo.
Abordaje
Si slo est afectado un dedo, incisin en ngulo sobre la articulacin metacarpofalngica, que puede ampliarse en forma de W. En la vaina tendinosa se realiza una incisin mediana en direccin longitudinal en sentido distal, el tejido de deslizamiento del tendn se incide en sentido proximal.
Diagnstico diferencial
En el dedo ndice puede haber una laguna entre el ligamento colateral y el ligamento colateral accesorio radial en la articulacin metacarpofalngica. En ella se ancla una exostosis en la cabeza del hueso metacarpiano 11 que debe escindirse. Adems puede existir un fenmeno de atrapamiento parecido al dedo en resorte en:
- Deformidad - Luxacin
Tcnica quirrgica
Se exponen los dos paquetes vsculo-nerviosos y se mantienen a un lado. Se incide la vaina tendinosa longitudinalmente, en la regin mediana, en sentido distal; el tejido periten-
Fig. 7.57 a y b Dedo indice en resotie. a El ligamento anular Al est incidido, existe una sinovits
1 Ligamento anular A1 2 Arieria y newio digital palmar propos 3 Tendones de los msculos flexores dgitales supedicial y profundo
en-
2 Arteria y neniio dgital palmar propios 3 Tendones de los msculos flexor comn digitai superficial y p m W
Abordaje
Incisin transversal en la lnea flexora de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. La incisin no debe alcanzar en sentido cubital la primera lnea interdigital para que no se produzca ah una contraccin cicatricial.
Tcnica quirrgica
Se exoonen cuidadosamente los dos oaauetes vsculo-ner. viosos. El nervio digital propio radial est ms superficial, por lo que corre ms riesgo que el cubital. Se incide la vaina tendinosa en sentido longitudinal, se elevan los tendones flexores con un gancho y se inspeccionan. Los tendones devueltos a su sitio deben deslizarse sin problemas.
Hemostasis, sutura cutnea, inmovilizacin hasta la curacin de la herida.
i /
Fig. 7.58 a y b Pulgar en resorte. a incisin transversal en la lnea flexorade la articulacin rnetacarpofalngicadel pulgare incisin del ligamento anular,
1
3 ~
del ~
En el caso de una operacin de recidiva recomendamos una incisin angulada sobre la falange proximal del pulgar hasta la eminencia tenar, cuyo vrtice es radial, para evitar una reduccin de la primera hendidura interdigital.
d . ,
b El tendn del msculo flexor largo del pulgar se eleva tras la inci-
sin del ligamento anular. Los surcos constrictores y el vnculo son visibles.
1 2 3
Tendn del msculo flexor largo del pulgar con surcos constrlctores Vinculo Arteria y newio digital palmar propios Ligamento anular, incidido
7 . Mano
Tendovaginitis estenosante de Quervain
(Fig. 7.59 a-c) Est afectado el primer compartimiento tendinoso extensor con los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. El signo de Eichhoff y Finkelstein (1930) es positivo. Es negativo en la estiloiditis radial.
Abordaje
Incisin transversal en direccin dorsopalmar o que oscile palmar o en forma de S. Fig. 7.59 a-c Tendovaginitis estenosante de Quervain a Incisin.
1 Rama superficial del newio radial
Tcnica quirrgica
Cuidado meticuloso de las ramas de la rama superficial del nervio radial (jaclaracin!). La vaina tendinosa engrosada se incide longitudinalmente. A menudo se encuentra un derrame de apariencia sinovial. A veces alcanza el vientre muscular del msculo extensor corto del pulgar la vaina tendinosa. La incisin debe ser amplia distalmente y especialmente en sentido proximal. En ocasiones no hay slo dos tendones, sino que puede haber hasta cinco elementos en el compartimiento tendinoso extensor, que transcurren aislados en canales propios. Todas estas porciones deben diseccionarse y se inciden los septos, tambin cuando sean cortos. El techo de la vaina tendinosa se recoloca, pero no se sutura. Se puede tomar un fragmento para estudio histolgico (Nigst, 1989). Hemostasia, sutura cutnea, inmovilizacin hasta la curacin de la herida.
Riesgos y complicaciones
- Lesin
-
radial. Incisin insuficiente de la vaina tendinosa pasando por alto algn septo.
1 Vaina tendinosa incidda 2 Arteria radial 3 Tendones de los msculos abductor largo de pugary extensor corto del pulgar
Diagnstico diferencial
Estiloiditis del radio Peritendinitis crepitante (situacin ms proximal). En caso de intervenir una recidiva o con subluxacin palmar de ambos tendones del primer compartimento tendinoso extensor, se puede desplazar una brida del tendn del msculo braquirradial de 4 cm de largo y se sutura con el periostio del radio.
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1 Tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor cortodel pulgar 2 Elemento tendinoso adicional a la entrada en un compar?imiento aiskdo
Se remite a la monografa de Geldmacher y Kockerling (1991), as como a la bibliografa de Geldmacher y colaboradores (1986) y a la de A. Wilhelm (1969).
Hemostasia, sutura cutnea, vendaje. Fijacin con frula durante 6 semanas, para neutralizar la tensin constante del tendn del msculo flexor comn digital profundo, con una fisioterapia controlada simultnea en la articulacin interfalngica intermedia.
Mtodos alternativos
de la aponeurosis extensora segn Pulvertaft (1948) con o sin artrodesis temporal de la articulacin interfalngica distal. Se forma una cicatriz muy eminente (fig. 7.60 b). - En caso de un defecto por lesin, entrelazado de un injerto tendinoso libre segn Iselin (1959) (fig. 7.60 e). - Escisin de piel y cicatriz tendinosa en bloque y cierre en capas aisladas segn F. Iselin y colaboradores (1977) (tenodennodesis). - Mtodo sin sutura: movilizacin de la cicatriz sobre la articulacin interfalngica dista], fijacin transarticular con alambre, escisin de la cicatriz tendinosa, no se sutura el tendn, escisin del sobrante de piel. Sutura cut' nea, extraccin del alambre tras 4-6 semanas. - Seccin de la brida media de la aponeurosis extensora (Fowler, 1949) sobre la cabeza de la falange proximal para corregir una deformidad secundaria en cuello de cisne. - Plastia en escalones: seccin en escalones de la regeneracin cicatricial, acortamiento por medio de intercambio de picos.
- Duplicacin
Abordajes
Formacin de un colgajo en hoja de puerta con tallo central. La incisin no debe estar demasiado cercana a la pared ungueal para no alterar la imgacin de la matriz de la ua.
O bien, en forma de H.
Tcnica quirrgica
El tendn extenbor con la cicatriz se moviliza por ambos lados. Se coloca una sutura que abarca el borde del tendn a ambos lados, se tensa la sutura y se anuda. De esta forma se hace una tenorrafia (fig. 7.60 a).
Adicionalmente se puede taladrar de forma oblicua un alambre que fije temporalmente la articulacin interfalngica distal. Se debe extraer al comenzar la fisioterapia de la articulacin interfalngica distal.
Fallos y riesgos
alambre transarticular temporal se introduce en senhdo longitudinal. Se forma una cicatriz molesta en la yema del dedo o facilita, cuando sobresale de la piel, una grave infeccin. - Inmovilizacin corta e insuficiente de la articulacin con distensin de la cicatriz. - Fisioterapia no controlada o tarda en la articulacin interfalngica intermedia, con la consecuente limitacin en la flexin.
- El
Fig. 7.60 a-cTratamiento quirrgico dei antiguo dedo en mariilio. a Tenormfia. b egue del tendn extensor segn Pulveriafl. c Fiasa del tendn extensor segn Iselin.
7 . Mano
Rotura del tendn del msculo extensor largo - del pulgar
Abordaje
Se deben efectuar tres incisiones (fig. 7.61 a): 1. Dorsal transversal sobre la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice para exponer el tendn del msculo extensor del ndice. 2. Transversal dorsal en el lmite distal del retinculo extensor, para movilizar el tendn del msculo extensor del dedo ndice. 3. Angulada dorsal sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y falange proximal del pulgar. El pico debe ser radial, para que la porcin distal de la cicatriz posterior atraviese el entrelazado de los tendones y disminuya el riesgo de excrecencias cicatriciales. del tendn del msculo extensor largo del pulgar con un injerto libre de tendn que transcurre subcutneo. Desplazamiento del tendn del msculo extensor del dedo meique al mun dista del tendn del msculo extensor largo del pulgar. - Desplazamiento del tendn del msculo abductor largo del pulgar. La direccin del recomdo es inadecuada, la retropulsin del pulgar no se recupera.
- Reestructuracin
,
~
. d
Tcnica quirrgica
La operacin se desarrolla en varios pasos. Primero se secciona oblicuamente el tendn del msculo extensor del ndice (de situacin cubital) y se asegura con una sutura de sostn. El pico distal se sutura con el tendn del msculo extensor comn digital del dedo ndice para restablecer la cpsula tendinosa. Despus se disecciona la aponeurosis dorsal del pulgar. Slo despus se busca el tendn del msculo extensor del ndice en el borde distal del retinculo y se tracciona hacia aqu. Inmediatamente se transpone subcutneo-epifascial hacia la cara extensora del pulgar. Aqu se une, distal a la articulacin metacaipofalngica del pulgar, con la aponeurosis dorsal del pulgar de forma entrelazada (fig. 7.61 b). se a la sutura gue la tensin correcta cuando con se coloca la mano plana y se eleva ligeramente el pulgar con respecto a la mano. Hemostasia, sutura cutnea, fijacin con frula durante 3 semanas, eventualmente frula dinmica.
Fig. 7.61 a y b Transposicin del tendn del msculo extensor del ndice sobre la aponeurosis extensora del pulgar. a Tres incisiones. El mun perifrico del tendn del msculo extensor del ndice se sutura con el tendn del msculo extensor comn digital 11; se iracciona e tendn del msculo extensor del dedo ndiceen sentido proximal,
Fallos y riesgos
de ramas nerviosas cutneas en el pulgar o en la articulacin metacarpofalngica del ndice. - Luxacin radial del tendn extensor del ndice cuando se realiza una sutura insuficiente tras tomar el tendn del msculo extensor del ndice. - Escasa limitacin a la extensin en la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice. - Limitacin flexora de la articulacinmetacarpofalngicadel pulgar, sobre todo en caso de muy buena capacidad flexora prequinrgica y fijacin severa del tendn desplazado. - Rotura secundaria de la sutura entrelazada. - Restriccin de movimiento del pulgar y disminucin de la fuerza en la prensin distal cuando la tensin es escasa.
- Lesin
3 4 5
Tendn del msculo extensor corto del pulgar Tendn del msculo extensor comn digital II Retinculo extensor
m
1
..
, ,
Mtodos alternativos
-
Sutura del tendn del msculo extensor largo del pulgar y desplazamiento desde el tercer compartimiento tendinoso extensor en sentido radial, subcutneo, cerca del tubrculo dorsal del radio (Listen).
aponeurosis
de' pulgar.
Tendon del msculo extensor del indice 2~ ~ del msculo ~ d extensor largo~ del pulgar 3 Tendn del msculo extensor corto del pulgar
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450
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Abordaje
El mejor es la incisin en forma de W de Brunner, la cual se puede prolongar sin problemas desde el dedo hasta la palma de la mano, segn necesidades. En el antebrazo la incisin es arciforme o en S, segn la finalidad.
La fijacin palmar no debe realizarse al borde de la base de la falange distal, sino algo ms distal, para que la palanca para la fuerza sea ms propicia. Si la insercin es demasiado distal puede haber una contractura flexora de la articulacin interfalngica distal. Los dos tendones flexores se extraen con el mayor cuidado posible de los ligamentos anulares. Si los ligamentos anulares naturales no estn presentes, se deben sustituir como mnimo el ligamento anular A2 en la falange proximal y el ligamento anular A4 en la falange media. Para ello se utiliza un fragmento del injerto libre, un resto de los tendones flexores reseccionados o una brida del retinculo extensor. sta se utiliza con la superficie de deslizamiento vuelta hacia el injerto del tendn flexor. El sustituto de los ligamentos anulares se introduce por los orificios ms pequeos hasta la insercin sea de los ligamentos anulares destruidos y se sutura. Segn la situacin se ofrecen diversas modificaciones de este concepto bsico. Debido a la formacin de excrecencias no se ha aprobado introducir el sustituto de los ligamentos . anulares alrededor de la aponeurosis extensora o entre ella y el hueso de la falange proximal. El injerto del tendn flexor puede introducirse con la pinza para el paso de tendones de Geldmacher. Un injerto corto alcanza la palma de la mano. Aqu se debe extraer adems del tejido cicaincial la aponeurosis palmar de los alrededores. La sutura se realiza con el tendn del msculo flexor comn digital profundo. No debe cubrirse con el msculo lumbrical. Un irvertu largo llega por el canal carpal, que no est abierto, hasta el tercio distal del antebrazo. En primer lugar se elimina en la palma de la mano el origen del msculo lumbrical del tendn del msculo flexor comn digital profundo y se deja en su sitio. Se buscan los dos tendones flexores en el antebrazo a travs de una incisin en S y se tracciona de ellos en sentido central. Se realiza la unin con el mun central del tendn del msculo flexor comn digital superficial. Es importante determinar la longitud del injerto libre de tendn. El injerto se une provisionalmente con motor del msculo. En el caso de un injerto largo se suturan primero todas las heridas del dedo y de la palma de la mano. Se pmeba pasivamente mediante extensin y flexin de la mueca el comportamiento del dedo intervenido con respecto a los dedos vecinos. Con la flexin y extensin debe estar ms flexionado que el resto de los dedos. Si queda menos flexionado, el injerto es demasiado largo. Al elevar la mano de la mesa de operaciones, extendindose de forma pasiva la re-
-3. 7.62 a-g Fijacin disial de un injerto libre de tendn. a S-?~ira dista1 con el mun del tendn del msculo flexorcomn 7 211aiprofundo. b ; . ~ s 5 s e con a alambre y alarnbre de extraccin.
-. -- -,.
7 . Mano
gin dorsal de la mueca, debena alcanzar el dedo intervenido la palma de la mano. Antes de realizar la sutura proximal definitiva debe realizarse hemostasia, ya que es ms difcil realizarla despus con el
La fisioterapia postoperatoria y el tratamiento ergoteraputic0 tienen una significacin decisiva para el resultado.
Complicaciones
Una complicacin rara tras un injerto de tendn flexor corto es el lumbricalis-plus-finger (Parkes, 1970): si el injerto es demasiado largo, la tensin del motor del msculo flexor comn digital superficial profundo sigue por el msculo lumbrical hasta la aponeurosis extensora, y produce una extensin de las articulaciones interfalngicas intermedia y distal antes de que el injerto posibilite la flexin de estas articulaciones.
dedo flexionado. Debido a que el injerto es ms blando y fino que el grueso mun del motor muscular, se realiza una sutura entrelazada de Pulvertaft (1965) (fig. 7.62 c y d) o bien se despliega el injerto alrededor de la sutura (segn Brand), por lo que se forma una superficie regular (fig. 7.62 e-g).
Fallos y riesgos
- Fijacin insuficiente en la falange - Longitud inadecuada del injerto.
-
Indicacin
Grandes prdidas de tendones flexores y de vaina tendinosa. - Fracaso de la irrigacin primaria (rotura en la zona 2). - Sutura primaria del tendn flexor con la consiguiente coutractura. - En caso de intento frustrado de tenolisis debido a malas condiciones.
-
Como condicin debe haber una buena movilidad pasiva de las articulaciones del dedo.
Tcnica quirrgica
Primer tiempo: Se conservan todas las porciones de la vaina de los tendones flexores que sean suficientemente amplias y que prometan un correcto deslizamiento. Se deben sustituir los ligamentos anulares que falten. Los fragmentos cicatrizados de los tendones flexores se escinden de forma aguda; los dos tendones flexores se extirpan hasta la palma de la mano o se pasan por el antebrazo, segn la amplitud de la lesin (vase fig. 7.61). El motor muscular que se utilizar ms tarde, generalmente el tendn del msculo flexor comn digital superficial, se sutura con el retinculo flexor de la mueca, para compartir con l una funcin activa (flexin de la mueca) y evitar su atrofia (fig. 7.63 d). En el lecho preparado para el injerto de tendn flexor se introduce una varilla flexible circular u oval de Silastic y se fija distal (su dimetro depende del grosor original del tendn). Esto debe realizarse correctamente, para que con el posterior movimiento pasivo no se suelte la sutura entre la varilla y el mun del tendn flexor digital profundo y que no pueda perforarse la piel (fig. 7.63 c).
Fig. 7.62 c-g c Sutura proximal entrelazada de Pulvertaft entre el fino injerto libre de tendn y el fuerte tendn del msculo flexor comn digital superficial. Situacin de la incisin en estribo. d El injerto del tendn flexor se engloba en la incisin en estribo y se envuelve con ella. e Envoltura del mun proximal del tendn del msculo flexor comn digital superiicial segn Brand. Se sutura el injerto de tendn flexor con el mun proximal y se incide. f El injerio libre de tendn flexor est desplegado. g Ei injerto de tendn flexor desplegado envuelve el rnufin del tendn del msculo flexor comn digital superficial.
Fia. 7.63 a-d Plastia secundaria de tendn flexor en dos tiernvos. a'il ligamento anular A4 (sobre la sonda curva) se conserva Ambos tendones flexores se escinden.
1 Mun dista1 del tendn del msculo fiexor comn digitd profundo 2 tiaarnento anular A4
~
e II(J,~! 11111~ 7.1,. al A; o+ c a icn-.'t .:!> J L G ? I I ' . ~ . ~ ~ ; l c . x : ~ e ; f l . ~ i ~ c ? superiicial y profundo 5 Arteria y n e ~ i o digitales palmares propios
3
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b Se coloca la varilla de Silastic. Plastia del ligamento anular para la porcin mayor del ligamento anular A2.
1 Varilla de Silastic
2 Plastia del liqamento anular con el tendn del msculo palmar meno, 3 Arteria v nervio dicitales palmares Drouios
d El tendn (an sin acortar) del msculo flexor comn digital supericial se ha fijado al retinculo flexor de la mueca.
1 Tendn del mscuio flexor comn digRal superiicial 2 Extremo libre pioxima de la variiia de Silastic 3 Retinculo flexor de la mueca
7 . Mano
Lo mejor es cortar de forma oblicua la varilla de Silastic y cubrirla con el mun del tendn del msculo flexor comn digital profundo. Los ligamentos anulares A2 y A4 deben conservarse o reconstruirse (fig. 7.63 b). El extremo proximal de la varilla de Silastic queda libre en la palma de la mano o niejor iiis larga guardando espacio en el antebrazo, y se desliza con la flexin pasiva del dedo (fig. 7.63 d). Si se forma en el extremo proximal de la varilla un lazo, se forma una cavidad revestida de pseudosinovia que facilitar la sutura posterior en la segunda intervencin. Tras la hemostasia se lleva a cabo el cierre de la herida e inmovilizacin hasta curacin de la herida. Se deben realizar flexiones pasivas y extensiones activas controladas del dedo, para que el sustituto de los ligamentos anulares est protegido contra distensiones. Alrededor de la varilla de Silastic se forma una cicatriz con esmictura similar a una vaina tendinosa. Adems hay que cuidar la cicatriz. Entre la primera y la segunda intervencin deben pasar al menos 8 semanas, pero es mejor dejar pasar hasta 6 meses. Durante este periodo se consolida el espacio de deslizamiento del tipo de vaina tendinosa.
Segundo tiempo: Si la movilidad del dedo intervenido es buena al flexionar, se intercambia la varilla de Silastic por un injerto libre de tendn. ste es suficiente como un injerto corto hasta la palma de la mano, pero ms frecuentemente se realiza un injerto largo hasta el antebrazo. Es suficiente realizar una pequea diseccin en la falange distal para exponer la varilla de Silastic, en la cual se fijar el injerto libre de tendn. Se introduce con la varilla en sentido proximal en el lecho preparado. Entonces se fija distal y despus se realiza la sutura proximal entrelazada con el mun del tendn del msculo flexor comn digital superficial desinseaado del retinculo flexor de la mueca. Tras realizar hemostasia y sutura cutnea se aplica un vendaje dinmico de Kleinert y se comienza de inmediato con ejercicios controlados. El tratamiento postoperatono es decisivo para el resultado.
prtesis de Dacrn no se intercambia, por lo que no se realiza la segunda intervencin. Plastia de tendn flexor segn Paneva-Holevich (citado por Geldmacher, 1991): en la palma de la mano se sutura sin tensin el mun ms corto del tendn llexor profundo con el mun ms largo del tendn flexor superficial. En los dedos se coloca un pequeo conservador de espacio (de Silastic). Tras un mnimo de 6 semanas se secciona el tendn del msculo flexor comn digital supei-ficial central en el antebrazo, se dirige distal y se introduce en el canal preparado.
Tenlisis
Objetivo
La meta es recuperar la capacidad de deslizamiento normal de los tendones flexores cuando hay cicatrices. Sus causas son: de manipulaciones quirrgicas groseras en los tendones flexores. - Adherencia tras una sutura primaria o secundaria. - Formacin de un callo en fracturas. - Cicatrices cutneas, sobre todo tras contusiones o quemaduras. - Infeccin.
- Todo tipo
Indicacin
Las medidas conservadoras para mejorar la funcin son decepcionantes. Buenas condiciones de cicatrizacin, fractnras curadas, buena funcin miisciilar, ninguna alteracin considerable del riego sanguneo y sensibilidad del dedo. Una tenlisis debe realizarse como muy pronto tras 3 meses de una sutura primaria o secundaria o una transferencia de tendn, y no antes de 6 meses tras un injerto libre de tendn. Las tenlisis son a menudo difciles, sobre todo cuando deben combinarse con una sustitucin de los ligamentos anulares. El resultado no es predecible. Los resultados ms favorables se dan con cicatrizaciones cortas. Si no, se ampla la intervencin con una plastia de tendn flexor en dos tiempos. Por eso es importante aclarar bien la situacin al paciente.
Fallos y riesgos
en la falange distal del dedo desde dentro debido a que el extremo distal de la varilla de Silastic est poco recubierta y no est achaflanada. -Periodo demasiado corto entre la primera y la segunda intervencin, con distensin de la cicatriz y formacin de un ojal en tela de araa. - Sinovitis de reaccin a un cuerpo extrao con la consiguiente fibrosis; esto obliga a adelantar la segunda intervencin. - Rotura secundaria del injerto.
- Perforacin de la piel
Tcnica quirrgica
Tras la preparacin para anestesiar el plexo comienza la intervencin con un bloqueo de los nervios de la mano a la altura de la mueca. La incisin depende de las condiciones locales de la cicatriz, pudiendo elegir una incisin en W de Brunner o un abordaje lateral del tendn flexor palmar o dorsal al paquete vsculo-nervioso. Se debe intentar concluir esta primera parte de la intervencin en un campo isqumico en un mximo de 25 minutos (dolor por isqnemia). La diseccin debe realizarse suficientemente amplia, ya que las excrecencias se encuentran en ocasiones alejadas del foco lesionado; tambin en caso de que se conserve la vaina tendinosa. Los ligamentos anulares A2 y A4 deben conservarse como mnimo con 1.5 cm de ancho. El tendn flexor se eleva con un gancho pequeio. debiendo alcanzar la punta
Mtodos alternativos
Prtesis de tendn flexor con Dacrn segn Hunter y colaboradores (1988): se fija con una placa en garra y tornillo a la falange distal. Se pasa a travs del extremo en lazo de la prtesis el tendn correspondiente del msculo flexor comn digital superficial y se sutura entrelazado a s mismo. Simultneamente se realiza eventualmente una artrolisis de la articulacin interfalngica intermedia, una osteotoma correctora o una intervencin de los nervios digitales. Esta
2 --ii.
b Fig. 7.64 a y b Tenodesis de la articulacin interfalngica distal. a El mun distal del tendn del msculo flexorcomn digital profundo se ha incidido longitudinalmente. El ligamento anular A4 tambin se ha seccionado. Una rama del tendn del msculo flexor comn digital profundo se ha introducido a travs de una hendidura en el ligamento anular A4.
1 Tendn del msculo flexor comn digital profundo 2 Tendn del msculo flexor comn digital superficial 3 Ligamento anular A4
i{ :
b Las dos ramas del tendn del msculo flexor comn digital pro-
fundo se han introducido por las hendiduras del ligamento anular A4 y se suturan entre ellas.
Fallos y riesgos
- Posicin en flexin
Abordaje
Incisin en W de Bmnner (1967).
primaria insuficiente en la tenodesis; cede. Fijacin ranssea del mun del tendn flexor profundo en sentido proximal-dorsal a travs de la aponeurosis extensora con excrecencias.
Tcnica quirrgica
Se incide longitudinalmente la vaina tendinosa flexora y se moviliza el mun distal del tendn flexor profundo. La artitulacin interfalngica distal se fija temporalmente mediante un alambre oblicuo con una flexin de 30 grados. El mun tendinoso de divide longitudinalmente y se introduce cada rama a travs de una pequea hendidura en la pared de la vaina tendinosa cerca del hueso (jatencin: nervios digirales!) a la altura del ligamento anular A4. Se suturan las dos ramas entre ellas. Tras la hemostasis y sutura cutnea se extra? el alambre. Inmovilizacin durante 3 semanas.
Mtodos alternativos
inteIfalngica en pacien. ~ ~de la ~ ~ d distal~ ~ tes que realizan trabajos pesados, i
7 . Mano
Desde la superficie de la aponeurosis surgen fibras hacia la piel, la fijan y forman cmaras de presin rellenas de grasa. La propia aponeurosis palmar consta de fascculos longitudinales que se ensanchan en forma de abanico y que son ms fuertes cuanto ms cnbitales sean. A la altura del pliegue palmar transversal estn unidas estas fibras longitudinales por blandos fascculos transversales que se sitan dorsales a los fascculos longitudinal~s y pueden separarse de ellos en la diseccin (fig. 7.65 a). Estos nunca estn alterados en la contractura de Dupnytren. Cada uno de los cuatro sistemas longitudinales termina con las fibras ascendentes para la piel entre los montculos, y cada uno con dos fuertes bridas laterales que transcurren a lo largo de los tendones flexores y paquetes vsculo-nerviosos hacia los fibrocartilagos palmares de las articulaciones metacarpofalngicas 2-5 y los ligamentos metacarpianos transversos profundos. En los huecos que quedan entre ellos (hiato aponeurtico) se dividen las arterias digitales comunes en las dos arterias digitales propias (fig. 7.65 b).
Fig. 7.65 a y b Anatoma de la aponeurosis palmar. a La palma de la mano se abre con una incisin en Y (comprese con la fig. 7.70 a). Exposicin de los vasos sanguneos que irrigan la piel. Exposicin de los fasciculos longitudinales y iransversos.
1 Bifurcacin de una atierla digital palmar comn 2 Pico de piel 3 Fascculo longitudinal 4 Fascculo transverso 5 Nen~io digital palmar propio
-2 ~ C C ,.:: ~ C l)-rinacsr'i 'Y.(:(: onao :'t!r ir.> , ;e manc c L aon Ri~urc,~;.!i ..,S: ?,rc c <:5 srl, :.soca -C<. :ion oorsal. que enmarcan los paquetes vsculo-nerviosos y los tendones flexores.
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1 Aponeurosis palmar 2 Tendn del msculo flexor comn digital superiicial 3 Arieria y nervio digitai palmar comunes
Fig. 7.66 a-c Retinculos cutis de los dedos. a Retinculos cutis como bse del as llamado ligamento natatorio
1
b Retinculo cutis de un dedo trifalngico que irradia desde la vai na de los tendones flexores hacia la piel.
1
m&
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Liaamento de Gravson. al mar al Daauete vsculo-neniioso ~igamento de ~lehnd, dorsal al paquete vsculo-neivioso Bridas espirales desde el fasciculolongitudinal de la aponeurosis palmar al aparato ligamentoso lateral de un dedo Unin con el ligamento metacarpiano transverso superficial (ligamento
7 . Mano
Alteraciones en la contractura de Dupuytren
Aqu no se puede entrar en las reflexiones sobre su patomorfologa. De forma primaria se presenta un tumor benigno del tejido conjuntiva subcutneo, que fija los retinculos cutis y hace que la piel se desplace mal. Debido a la tensin al extender los dedos se produce (de forma secundaria?) un engrosamiento y transformacin tendinosa de las estructuras longitudinales de la aponeurosis palmar y de los retinculos cutis de los dedos. Con frecuencia hay formaciones nodulares o con forma de cordn sobre el cuarto metacarpiano, seguido del quinto metacarpiano. Pero pueden estar alterados en diversa proporcin todos los componentes de los sistemas fibrosos palmares y digitales. Los ndulos blandos tienen una apariencia amarillenta-parda y los cordones ms duros plateada-blanca, tendinosa.
El cuadro intraoperatorio es muy variable debido a la amplitud y grado de alteracin. La piel que recubre los ndulos y cordones tiene un grosor diferente, se disecciona bien o dificultosamente. Los vasos y nervios de los dedos estn torcidos y desplazados, sobre todo en la regin de los pliegues iiiterdigitales. En el dedo pueden encontrarse los ndnlos o bien palmar hacia la mitad del dedo o ms laterales (palmares o dorsales).
A pesar de la gran variabilidad se encuentran con mayor frecuencia determinadas situaciones. stas se intentan representar segn Hueston y Tubiana (1 985) en las figuras 7.67 y 7.68. Pero slo una diseccin cuidadosa y escalonada, sobre todo a lo largo del paquete vsculo-nervioso, y desde proximal a distal es la adecuada para las diferentes condiciones anatmicas.
Fia. 7.67 a-h Alteraciones en la contractura de Duwuvtren en iba , , d&~os largos. a Alteracin en el medio, en la caraflexora,en un estadio temprano, nodular y difusa. b En un estadio ms avanzado la alteracin es parecida a un cordn. El cordn concluye distai en la vaina tendinosa o en la base de la falange media, slo en un lado o bien radial y cubital, a menudo con distinto grosor. Los cordones que irradian en la piel lateral del dedo desplazan el paquete vsculo-nervioso. c Cordn que transcurre palmar-mediano con formacionesnoduares sobre la cabeza de la falange proximal y termina distal en la base de a falange dstal. U Continuacin de un fascculo longitudinal hasta el ligamento anular Al con ramificacin lateral y desplazamiento del paquete vsculo-nervioso en sentido palmar. Cordn ms blando que alcanza ms dista1 con formacin oblicua hacia el ligamento anular A4. e Prolongacin espiral de un fascculo longiiudinal con gran desplazamiento del paquete vsculo-nervioso. El cordn termina en el ligamento anular A4. f Un cordn situado palmar-mediano en un dedo se divide distalmente y tracciona con una rama dorsalmente. Aqu desplaza el paquete vsculo-nervioso hacia el medio del dedo y lo w m orime.
g y h Un cordn situado en el lateral de un dedo que termina en la base de la falange media. Cuanto mayor sea el acortamiento del cordn, y por tanto mayor sea la flexin de la articulacin interfaIngica proximal, mayor es el lazo que debe realizar el paquete vsculo-nervioso alrededor de este cordn. Por ello pueden ser muy finos el newio y el vaso, siendo difciles de diseccionar.
Fig. 7.68 a-f Alteraciones en el dedo meique. a Las alteraciones comienzan palmar-cubital con ndulos en la articulacin metacarpofalngicadel dedo meique. De aqu surge un cordn espiral hacia dorsal y desplaza el paquete vsculonervioso. El cordn irradia tanto al periostio como a a vaina de los tendones flexores.
. .
c El mismo menique que en d y e. Vista cubital: un cordn como prolongacin de tendn del msculo abductor del dedo meique con un ndulo en las falanges proximai y media. Este ltimo ndulo da un cordn oblicuo sobre la falange media hacia la cara radial de la base de la falange distal y otro cordn en sentido dorso-cubitai.
vsculo-nervioso y se inseria en la base de la falange distal. f Un cordn que se prolongadel tendn del msculo abductor del dedo meique por la cara cubital del dedo menique, el cual termina tanto en la base de la faiange media como tambin en la base de la falange distal, e irradia de forma ancha en ia piel lateral del dedo, desplaza un largo fragmento del paquete vsculonervioso cubital en sentido radial hacia el medio del dedo. La separacin de la piel lateral del dedo es difcil.
7 . Mano
Clasificacin en estadios
Tubiana y colaboradores (1985) han propuesto una clasificacin en estadios de la contractura de Dupuytren que se basa en L a cuanta del dficit extensor en las diferentes articulaciones digitales. En ella se describe cada dedo, comenzando desde radial. Las figuras 7.69 a-c muestran algunos ejemplos.
O = Sin alteraciones 1 = Ndulo palmar con comienzo de posicin defectuosa en flexin de hasta 45 grados. 2 = Posicin defectuosa en flexin entre 45 y 90 grados. 3 = Posicin defectuosa en flexin entre 90 y 155 grados. 4 = Posicin defectuosa en flexin de ms de 155 grados.
Estos valores de dan para cada dedo. Adems se usan denominaciones que definen mejor las alteraciones: P = (palmar) = la alteracin se encuentra predominantemente en la palma de la mano. D = (digital) = la alteracin se localiza predominantemente en la regin digital. Debido a que es ms difcil corregir la posicin defectuosa de la articulacin interfalngica proximal que la de la articulacin metacarpofalngica, se considera una contractura flexora de la articulacin interfalngica proximal de ms de 90 grados como D+. P y D pueden estar combinadas. H = (hiperextensin) = para la hiperextensin fija en la articulacin interfalngica distal. Esta clasificacin en estadios sin embargo no aclara nada sobre la posicin defectuosa en flexin de cada articulacin, y no es por tanto una medida segura para poder juzgar el estado postoperatorio. Por ello es mejor determinar las dimensiones de la movilidad de cada dedo antes de la intervencin.
Fig. 7.69 a-c Ejemplos de la clasificacin en estadios segn Tubanav colaboradores 119851. L a denominacin de los dedos comienza iadial. a 1PD = ndulos palmares y digitales en el pulgar con retraccin del primer espacio interdigital hasta de 45 grados. NP, NP, N P = ndulos palmares en los dedos indice, corazn y anular, sin posicin flexora defectuosa. 1PD = ndulos palmares y digitales en el dedo meique con posicin defectuosa en flexin de menos de 45 grados. Frmula: 1 PD, NP, NP, NP, IPD.
presentan alteraciones. En e anular hay un cordn digital y palmar con limitacin de la extensin en la articulacin metacarpofaingica de 30 grados y en la articulacin interfalngicaproximal de 70 grados. En conjunto 100 grados. Frmula: O, 0, 0, 3PD, 0.
lncisiones acreditadas
La incisin de eleccin en cada caso depende de la extensin de las alteraciones, de la gravedad de la limitacin de extensin y del tamao de la intervencin planeada y discutida. A menudo se requieren combinaciones de las distintas incisiones.
Incisin en Y de Millesi (1981) (fig. 7.70 a): Es apropiada para una diseccin clara de la palma de la mano y preserva los vasos sanguneos laterales a la aponeurosis palmar que ascienden hacia la piel. - Incisin en W de Brunner (1967) (fig. 7.70 a): Se puede realizar desde la palma de la mano hasta el dedo ms afectado y es apropiada cuando la limitacin de la exteiisin en la articulacin metacarpofalngica e interfalngica proximal no es mayor de unos 30 grados. Los picos tienen que alcanzar en el dedo la lnea mediolateral y deben ser tambin en la mano suficientemente largos, ya que la cicatriz se expande tras la intervencin (longitndinalizacin) y puede dar lugar a una contractura cicatncid flexora. En los dedos menos afectados se realizan incisiones apropiadas separadas. Puede ser ms apropiado aue los vicos de la incisin en W no alcancen la lnea mediolateral, sino que queden ms palmares. Entonces es indispensable realizar una incisiii corta transversal hacia mediolateral hasta el lateral del dedo. En la sutura postenor se tira del pico de la piel hasta el lateral del dedo. - Plastia en Z (fig. 7.70 b y c): Es apropiada cuando debido a una grave limitacin extensora se debe ganar material cutneo para el alargamiento.
-
- Eccema
Los pacientes con una estenosis de la subclavia (thoracic outlet syndrom, TOS) estn predispuestos a complicaciones postoperatorias (edenia, distrofia de Sudeck). Si hay un sndrome del canal carpiano concomitante o un dedo en resorte, se puede incluir su operacin en la intervencin.
a Inacin en Y de Millesi en la palma de la rnasno y en W de Brunner en e l dedo wrazn. b M para una plastia en Z en el dedo meique. c Rasos m Z r e a i i i intercambiando picos.
7 . Mano
Intervenciones en la palma de la mano
De forma prequinirgica, puede facilitar la intervencin una distraccin permanente y continua con un alambre que perfora la articulacin interfalngica proximal o distal, cuando hay problemas de dficit de piel o alteraciones del riego sanguneo (Messina y Messina, 1990). Ventajas:
- Disminucin del
Fasciectoma parcial
Si slo se presenta un cordn en la palma de la mano, se escinde con la porcin limtrofe y de apariencia inalterada
cos.
- Hay menos problemas en el abordaje. - Menor nmero de alteraciones trficas
Fasciotoma
Debido a la posibilidad de lesionar los vasos y nervios digitales no debe realizarse esta intervencin cubierta por la piel, sino que se hace una incisin y se realiza a cielo abierto. En raras ocasiones se recomienda a personas mayores y con malas condiciones de la piel como primera intervencin, para extender algo el dedo y mejorar las condiciones para una posible futura intervencin ms amplia. La herida cutnea no se sutura (open pulm). Si en pacientes mayores con piel fina hay un cordn aislado y delimitado en la articulacin metacarpofalngica, se puede seccionar la piel y el cordn subyacente juntos con una incisin en Z doble e intercambiar los picos. As se previene una necrosis cutnea. Partiendo de la idea de que la formacin de cordones en la aponeurosis palmar es secundka a la tensin de la piel inamovible al intentar extender el dedo, se puede limitar la intervencin al espacio que hay desde central al pliegue transverso de la mano en direccin a los dedos. El cordn longitudinal de la aponeurosis palmar puede dejarse y es demostrable que involuciona (Meinel, 1993).
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r L-cY&.~ l Y.
Fig. 7.72 a-c Intervencin en el primer piiegue interdigital y en el pulgar. a Incisin en el primer pliegue interdigital para la plastia en Z (arriba) e intercambio de picos en el cierre de la herda (abajo). b Ampliacin de la incisin en la falange proximai del pulgar y exposicin de los cordones de la fascia tenar al pulgar y en el primer pliegue interdigital con los dos paquetes vsculo-nerviosos.
1 Arteria y neniio digital palmar propios Pcos A-C y A'-C' de la incison ampliada
c Cierre de la herida en el pnmer pliegue interdigital (vase abajo) y en el pulgar tras intercambio de los picos.
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vscul~-nervi~so de^ ~ i7.73 ~ , id^ desplazado del bido a la formacin de cordones en un dedo.
7 . Mano
Cierre de la herida
Tras escindir el tejido de Dupuytren se cauterizan primero los puntos sangrantes visibles. Muchos pacientes con contractura de ~ u p u i t r e n tienen una ati-otii de la piel. Para su correccin estn a disposicin: Plastia en Z (vkase fig. 7.70 b y c): Slo tras la incisin longitudinal se forman los picos. Ellos deben diferir de manera ideal en 60 grados con la incisin longitudinal. Picos ms agudos tienen un riesgo circulatorio. Los picos se intercambian y se sutnran laxos. - Injerto libre de piel: La piel desdoblada se atrofia; la piel completa a menudo no cura bien. - Colgajos de avance desde la cara extensora del dedo o plastia cross-finger. - Amputacin del quinto metacarpiano de Adelmann y utilizacin de su piel. - Dejar la herida abierta (tcnica open-palm de McCash [1962], vase fig. 7.74). Este mttodo slo se debe utilizar con heridas transversales, en ningn caso con incisiones oblicuas o longitudinales, tanto en la palma de la mano como en las porciones transversales de una plastia en Z en el pliegue flexor de la falange proximal. El enrollamiento de los bordes de la herida se puede evitar con dos suturas flojas con una herida an abierta. Excepcionalmente se inmovilizan los dedos durante 4 das en extensin. Cambio diaio de vendaje, movilizacin temprana. La herida cura espontneamente por epitelizacin, sin retraso.
-
Indicacin de la tcnica open-palm: piel con riesgo de necrosis sobre todo en oersonas mavores. Peligro de hemorragia secundaria, deseo de realizar ejercicios de movilidad temuranos. Este mtodo se usa con una frecuencia creciente.
Al terminar la intervencin se rellenan las heridas con gasa, los picos de la plastia en Z sobre ella. Mantener el brazo en alto y apertura de la isqnemia, compresin durante 5 minntos. Entonces se abre de nuevo el campo quirrgico y se realiza una hemostasis minuciosa, sobre todo lateral, en la regin del ligamento anular Al, donde siempre sangra debido a anastomosis entre las arterias metacarpianas dorsales y las arterias digitales palmares coiiiunes.
Ventajas de la tcnica open-palm: no hay necrosis cutnea, ninguna infeccin profunda, no hay formacin de hematomas, cierre libre de tensin de las otras porciones de la herida, movimiento indoloro en la fase inicial, no hay contractura debida a la piel.
Fig. 7.74Tcnica open-paim: las heridas transversales en la palma de la mano y en el pliegue flexor de la falange proximal no se suturan. Drenajes cortos en las porciones suturadas de la herida.
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de un neivioseccionadoen de la mano.
7. Mano
Abordaje
Incisin en W en e1 dedo corazn (fig. 7.77 a) sin hacer la circuncisin completa superficial del colgajo insular. Se disecciona el paquete vsculo-nervioso en la cara cubital basta el arco arterioso superficial de la palma de la mano, el nervio digital palmar comn se disecciona eventualmente de forma roma. La arteria digital palmar propia del dedo adyacente por la cara cubital se liga y secciona. Entonces se libera el rea de piel preparada, de forma que quede unida al paquete vsculo-nervioso, y se abre momentneamente la isquemia (fig. 7.77 b).
cicatricial amplio sin sensibilidad en una zona sensitiva determinante de la mano (fig. 7.76). - Pulgar sin sensibilidad o pulgar de sustitucin. - Lesin nerviosa irreparable. La sensibilidad recuperada en un lugar receptor puede representar en el mejor de los casos a la del lugar donante. Generalmente la discriminacin de dos puntos es menor. El paciente no debe ser mayor de 45 aos y debe ser cooperativo.
Tcnica quirrgica
Se circuncida un campo que se corresponda a la nsula en la cara flexora-cubital del pulgar insensible y se disecciona. Se puede desplazar el colgajo hasta all abierto o a travs de un hinel subcutneo que tiene que ser suficientemente ancho. El pedculo vsculo-nervioso tiene que ser suficientemente largo para que con la abduccin del pulgar no se distienda. La nsula tiene que alcanzar su posicin sin esfuerzo, y se sutura. El lugar donante se cierra con un injerto de piel desdoblada gruesa. Vendaje, vendaje de escayola del antebrazo incluyendo el pulgar durante 10-14 das.
Riesgos y complicaciones
La arteria digital palmar comn no surge del arco palmar superficial, sino de una arteria metacarpiana palmar. El pedcnlo vascular es demasiado corto. - En el desplazamiento subcutneo hacia el pulgar se retuerce el pedculo vsculo-nervioso. - Hipersensibilidad de la cicatriz en el pulgar como expresin de la formacin de ndulos diminutos de neuromas en el borde de la nsula. Por eso debera elegirse una nsula grande, para que la zona prensil no coincida con la cicatriz. - Grietas en el lugar donante insensible. - Dificultades para reaprender la sensibilidad. La presin fuerte sobre el pulgar por regla general se siente correctamente en el pulgar (sensibilidad profunda), la presin ligera se localiza generalmente en el dedo donante. Por eso se puede seccionar de forma secundaria el nervio del colgajo insular y suturar10 epineural con microcimga con uno de los dedos nervios propios del pulgar. Con eUo se mejora la localizacin de la sensibilidad superficial. pero puede empeorar la diferenciacin entre dos puntos.
-
cutneo de la cara extensora de un dedo con el nervio digital correspondiente, que se desplaza como un colgajo digital cruzado sobre el dedo adyacente. - Colgajo pediculado de piel y tejido blando del antebrazo contralateral con desplazamiento del nervio cutneo lateral del antebrazo sobre el pulgar insensible. Microciruga secundaria para unirlo a los nervios del pulgar. -En caso de parlisis del nervio mediano, utilizacin de dos colgajos insulares de las caras enfrentadas del meique y del anular. - Colgajo grande de la comisura entre el dedo anular y meique.
Fg. 7.ii a y b Coigajo insular con pedculo vsculo-nervioso. a Incisin y principio del desplazamiento. b U colgajo insular se moviliza hasta la palma de la mano, colgando de un pedculo vsculo-nervioso. El lugar receptor del pulgar est preparado.
1 ArteM d i g i i a lp a l m a r comiin 2 Arte& d i g i t dp a l m a r propia 3 Tendai del msculo kxor comn digital supeiiicid Tendai drl mscub Rexw comn digaal protundo
Fia. 7.78 a v b Colgajo . de avance dorsal a Incisin. b Desolazamiento del colqaio de avance; cubrimento del defecto en el ligar donante con piel completa
~
7. Mano
Colgajo de avance palmar
(Fig. 7.79 a-c) La piel de la cara flexora del pulgar se disecciona con una
forma alargada de 2,5 cm de ancho, conservando la irrigacin y la inervacin, y se desplaza en sentido distal tras escindir la zona distal insensible. Se comienza a suturar este colgajo por la zona distal. Cuanto mayor sea el desplazamiento distal, se debe contar con una mayor limitacin a la extensin. Se incide la piel en el pliegue flexor de la falange proximal transversalmente y se cubre el defecto que se produce con piel desdoblada gruesa, de forma que la tensin en el colgajo sea menor. Esta intervencin se puede realizar de forma anloga en otros dedos, sobre todo en el ndice.
Riesgos
Debido a la seccin de los vasos que imgan la regin extensora, hay riesgo de necrosis de la piel de la cara extensora. Si se mantiene esta vascularizacin, disminuye la capacidad para desplazar el colgajo.
Plastia en V-Y
Se emplea preferentemente en lesiones recientes y, por tanto, no se describe aqu. Fig. 7.79 a-c Colgajo de avance palmar. a Circuncisin del colgajo en el pulgar. b Se moviliza el colgajo con pedculo neurovascular doble y se desplaza distalmente. C El colgajo se sutura, el defecto proximal del lugar donante <e cubre con piel completa.
Se remite a la monografa ~Iritei-venciones de sustitucin motora en las extremidades superiores de Buck-Gramcko y Nigst.
Operacin preparatoria
tenodesis se pueden equilibrar posiciones defectuosas o sincinesias con la finalidad de mejorar la funcin. - Corregir posiciones defectuosas con artrodesis y ganar msculos donantes (p. ej., artrodesis de la mueca). - Mediante una plastia de la cpsula en la cara flexora en las articulaciones metacarpofalngicas se comge la posicin en garra en la hiperextensin de estas articulaciones. - Mejorar la se&.ibilidad mediante medios apropiados.
- Mediante
cooperacin. neurolgico exacto con observacin de anomalas eventuales en la inervacin de la musculatura. - Conservacin de la sensibilidad, al menos de la sensibilidad protoptica, en la regin de inervacin del nervio mediano. - Trofismo suficiente y articulaciones mviles. - Esqueleto estable, sobre todo mueca estable. - Inexistencia de infecciones precedentes. - Buen deslizamiento del subcutis fuera de la fascia; de forma eventual se puede conseguir o mejorar el deslizamiento mediante una preparaciri con una varilla de silicona. - Eleccin adecuada del donante de fuerza considerando la profesin del paciente. El donante de fuerza tiene que hacerse cargo de una funcin ms importante que la suya normal. No tiene que ser un sinergista, pero debe tener aproximadamente la misma fuerza y una amplitud de deslizamiento adecuada, como el msculo que sustituye; siempre se pierde fuerza. - Discusin de la intervencin antes de la operacin con ellla fisioterapeuta de la mano, que debe entrenar el msculo donante. Debe estar presente en la intervencin.
- Estado
isquemia. del tendn del msculo extensor largo del pulgar, vase pg. 450). - Malformaciones congnitas (p. ej., mano vara, vase pg. 411). - Edad menor de 60 aos.
- Lesin de tendones (p. ej., rotura
Abordajes
La incisin correcta no sirve slo para exponer los msculos y tendones, sino tambin para evitar impedimentos de la capacidad de deslizamiento. No debe haber nunca una sutura de un tendn bajo la sutura cutnea. La inmovilizacin postoperatoria dura como trmino medio 3 semanas en una posicin de descarga para el tendn suturado. Despus se coloca una fnila desmontable durante otras 2 semanas, cuando no se est realizando fisioterapia. La fisioterapia y tratamiento ergoteraputico tiene que hacer consciente al paciente de la nueva funcin del msculo transferido, de forma que l sea capaz de utilizarlo con su fin. En cada intervencin de sustitucin motora hay un nmero bastante grande de modificaciones.
En todas las intervenciones de sustitucin motora se pierde la funcin originaria del msculo donante y se debilita la funcin que l apoyaba. En parlisis parciales se desarrollan slo partes de la intervencin de sustitucin descrita.
7 . Mano
Parlisis radial, intervencin de sustitucin segn Merle drAubigne (1956)
(Fig. 7.80 a-h) Para evitar una sobreextensin preoperatona de los msculos paralizados deben descargarse estos msculos con una frula radial. 1. Desplazamiento del msculo pronador redondo sobre los msculos radiales externos primero y segundo: Incisin longitudinal en el antebrazo radial y liberacin de la insercin del msculo pronador redondo con una tira de penostio lo ms grande posible (fig. 7.80 e). Esta tira se enlaza de radial-proxiinal a cubital-dista1 en los dos extensores de la mueca (o slo en uno, mejor el corto) con ufl ngulo de 20 grados, con una tensin fuerte y con extensin dorsal de la mueca (fig. 7.80 e).
Si no se puede utilizar el pronador redondo es necesaria una artrodesis o una tenodesis de la mueca.
2. Transferencia del n~sculo cubital anterior al tendn del insculo extensor comn digital (y de forma eventual tambin del msculo extensor largo del pulgar) (fig. 7.80 0.
Fig. 7.80 a-h Intervencin de sustitucin motora segn Merle d'Aubigne en caso de parlisis radial. a Incisin palmar.
1 Hueso pisiforme
b Incisin dorsal.
Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo extensor corto del pulgar Tendn del msculo abducto? largo del pulgar Tendones del msculo extensor comn digital 5 Tendn del msculo cubital anterior 6 Msculos radiales externos primero y segundo 7 Tendn del msculo pronador redondo 8 Tendn del msculo palmar menor
1
2 3 4
Entretejido de los cuatro tendones del msculo extensor comn digital (4)con el tendn del msculo cubital anterior (5).
El tendn del msculo cubital anterior se desinserta mediante una incisin suficientemente larga de situacin palmocubital (fig. 7.80 a). Desde aqu se moviliza el msculo hacia proximal para conseguir una buena direccin de tensin. Se desplaza sobre la cara cubital en sentido dorsal. No se debe retorcer el msculo. Este desplazamiento es complicado cuando el vientre muscular alcanza una situacin muy distal. Para posibilitar la unin con los tendones de los msculos extensores digitales y para evitar una eminencia muscular desagradable en el antebrazo se puede liberar del tendn una porcin justificable del msculo y extirparlo. Sin embargo, esto est relacionado con una disminucin de la fusrza. In-' . , arciforme en la cara extensora del antebrazo Lision ifi_o.7.80 b). El tendn del msculo cubital anterior se lleva hacia el proceso estiloides del radio y se introduce con la pinza para entretejer a travs de la mitad de cada tendn sstensor. La tensin debe aumentar de cubital a radial. Para ello js nianriene la mueca en una extensin de 20 grados y
las articulaciones de los dedos en una flexin de 20 grados. sta es la parte ms importante de la intervencin (conseguir la tensin correcta). 3. Activacin de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar: Incisin transversal en la regin de la mueca con exposicin del tendn del msculo palmar menor y de los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. El tendn del msculo palmar menor se moviliza hasta la mitad del antebrazo y se desplaza sobre o bajo el msculo palinar mayor hacia radial. Se entrelaza con los dos tendones del pulgar. Si falta el msculo palmar menor (ihay que cerciorarse antes de que est presente!) se elige como motor el tendn flexor supeificial del dedo anular o del dedo corazn. Ininovilizacin tras la intervencin durante 3 semanas con extensin dorsal en la mueca de 40 grados, abduccin radial del pulgar y posicin neutral de los dedos trifalngicos.
7 . Mano
Fallos y riesgos
las incisiones se pueden lesionar las ramas palmares del nervio mediano y del nervio cubital. - Tira peristica del msculo pronador redondo demasiado corta que no llega hasta la porcin tendinosa de los dos extensores radiales de la mueca. - Angulacin radial de la mano. Se puede evitar incluyendo el msculo cubital posterior en la sutura con la tira del msculo pronador redondo o mediante el traslado de la insercin del msculo primer radial externo hacia cubital a la base del cuarto hueso metacqiano (fig. 7.80 g), o bien con una tenorrafia del tendn del msculo cubital posterior (fig. 7.80 h).
- En
Modificaciones
El tendn del msculo cubital anterior se incide longitudinalmente. Slo se introduce una parte a travs de los tendones del msculo extensor comn digital, la otra parte se sutura encima. Desplazamiento del msculo cubital anterior a travs de la membrana intersea. El orificio debe ser suficientemente grande para evitar excrecencias. Puede producir una imtacin del nervio cubital. A veces se puede renunciar al desplazamiento del msculo pronador redondo. La fuerza del msculo cubital anterior es suficiente para extender la mueca. En caso de extensin incompleta de algunos dedos es necesaria una revisin quirrgica. Eventualmente se debe a una rotura de la sutura. Es aconsejable unir los cuatro tendones extensores con suturas en U antes de realizar la anastomosis de los cuatro tendones del msculo extensor comn digital con el tendn del msculo cubital anterior.
Fig. 7.80 g y h g Despus de que los tendones de los msculos radiales externos primero y segundo (6)se entretejen con el tendn prolongado del msculo pronador redondo (7), se traslada el tendn del miisctilo orimer radial externo hacia cubital a a base del hueso
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.. '
Fig. 7.81 a-c Correccin de una contractura aductora del puigar mediante un colgajo de avance de Winisch. a Dibujo del modelo en ia mano del cirujano y traspasoa una hoja.
A .
Contraindicacin
Si el paciente utiliza la sensibilidad presente en la cara cubital del pulgar de la regin radial dorsal (de variable tamao) para la prensin en pinza est contraindicada una intervencin de sustitucin motora. Se perdera la prensin en ~ i n z a sensible y se producira una prensin insensible; con ello no se ayuda al paciente.
c Ei colgajo de rotacin est preparado y bajo l se incide profundo el msculo aductor del pulgar. Esta hendidura se cubre con el colgajo girado.
1 2
7 . Mano
Donante de fuerza
Msculqflexor comn digital superjicial para el dedo anular (fig. 7.82): este msculo tiene fuerza suficiente, una buena amplitud y uria ineiliacin individual. Se expone la insercin del tendn en la falange proximal tras realizar una incisin en h g u l o palmar en el dedo anular y tras incisin de la vaina tendinosa; se eleva el tendn con un gancho. Esto es ms fcil si se tlexionan la mueca y el dedo. En la seccin del tendn no deben lesionarse los vasos arteriales de los vnculos. El tendn se dirige subcutneo hacia el antebrazo. Para el siguiente procedimiento vase pgina 475. A menudo queda una contractura flexora de la articulacin interfalngica intermedia del dedo anular. Msculo extensor del indice (fig. 7.83 a) o msculo extensor del dedo meique (fig. 7.83 b): se eligen cuando hay lesin' de los tendones flexores. Su desplazamiento evita un Pulley (anillo, lazo tendinoso), pero la longitud es a menudo escasa, sobre todo la del msculo extensor del ndice. El tendn del msculo extensor del ndice se moviliza y secciona, como en la intervencin de sustitucin tras la rotura del tendn del msculo abductor largo del pulgar (vase pg. 450). Los msculos tienen que movilizarse suficientemente en direccin central. Su desplazamiento es subcutneo alrededor del borde cubital del antebrazo y continan subcutneos por la palma de la mano. Con el tendn relativamente corto del msculo extensor del ndice se consigue ms aduccin del pulgar que antepulsin. Msculo abductor del dedo meique (fig. 7.83 e ) : este msculo no se puede utilizar si hay simultneamente parlisis cubital. Se disecciona con una incisin central en el borde cubital de la mano, eventualmente con forma de arco, en sentido radial. Sus vasos y nervios entran por su base. Cuidadosamente se libera la porcin cubital del origen del msculo del hueso pisiforme. El nervio sensitivo del dedo meique puede atravesar el vientre muscular. Entonces se desplaza el msculo a
Fig. 7.82 a-c Plastia oponente con el tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo anular. a Formacin de un Pulley a travs de un fragmento incidido de tendn del msculo cubital anterior. b Desviacin alrededor del tendn del msculo cubital anterior.
c Desviacin alrededor del borde cubital de la aponeurosis pahxX dista al retinculo flexor de la muiieca
1 Tendn del msculo flexor comn digital superficial IV 2 TendOn del msculo cubital anterior 3 Hueso pisiforme 4 Retin6culo flexor de la muiieca 5 Aponeurosis palmar
Se gua el tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo anular a travs de una ventana abierta en el retinculo flexor de la mueca (atencin!, riesgo de excrecencias!) o dista1 al retinculo flexor de la mueca alrededor del borde cubital de la aponeurosis palmar (vase fig. 7.82 c).
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1 2 3 4
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i7.83 ~ a-c . plastia oponente con diversos donantes de fuerza. a con el tendn del msculo extensor del ndice.
Tendn del msculo extensor del ndice Tendn del msculo extensor comn digitpl Ii Msculo interoseo dorsal i Msculo aductor del pulgar
7 . Mano
Insercin del tendn traspuesto
Brand (1952): en el tendn flexor superficial del dedo anular se hace una pequea incisin en sentido longitudinal. Una brida se enlaza a travs de la insercin del msculo abductor corto del pulgar, se vuelve y se sutura con ella misma. La segunda brida se gua alrededor de la articulacin metacarpofalngica del pulgar y se sutura tanto con la insercin del msculo aductor del pulgar como con el penostio de la cara cubital de la base de la falange proximal. Esta brida tiene que estar perfectamente centrada (fig. 7.84). Si la insercin es muy dista1 se produce una posicin en flexin, si el recorrido es muy proximal se produce una hiperextensin de la articulacn metacarpofalngica del pulgar. Ambas bridas tienen que insertarse con tensin. - Si se utiliza los tendones del msculo extensor del ndice o del msculo extensor del dedo meique la longitud en la insercin del es suficiente para msculo abductor corto del pulgar. El tendn del msculo abductor del dedo meique se incide. Un pico se fija a los radios del msculo abductor corto del pulgar y del msculo oponente del pulgar, y el segundo pico se fija al msculo extensor corto del pulgar y a la cpsula de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. - En caso de inestabilidad de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es aconsejable una fijacin transsea de una brida del msculo flexor comn digital superfcial del dedo anular a travs de la cabeza del hueso primer metacarpiano, y de la segunda brida a travs de la base de la falange proximal o su entrelazado en el aparato ligamentoso de la cpsula de la falange proximal. Si slo hay una debilitacin, pero no una parlisis completa de la musculatura tenar inervada por el nervio mediano, se puede fortalecer esta musculatura transfiriendo el tendn del msculo palmar menor. El tendn se toma junto con una tira de la aponeurosis palmar, se libera muy proximal y se desplaza subcutneo desde el antebrazo a la cabeza del hueso primer metacarpiano, donde se sutura con la insercin del msculo abductor corto del pulgar. Si est ms afectada la abduccin palmar (antepulsin) del pulgar, se puede desplazar hacia proximal el tendn seccionado distalmente del msculo extensor corto del pulgar, y se gua a travs del canal carpiano en la seccin del tendn del msculo palmar mayor (Zancolli, 1979, fig. 7.85 a). Tubiana (1969) enlaza el tendn del msculo extensor corto del pulgar alrededor del tendn del msculo palmar mayor proximal al retinculo flexor de la mueca, y despus le gua subcutneo en sentido distal (fig. 7.85 b). Tras ambos mtodos se sutura el tendn con el msculo abductor corto del pulgar.
- Segn
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2
Fig. 7.84 Insercin del tendn traspuesto del msculo flexor comn dbital superiicial del dedo anular en el pulgar, segn Brand.
1 Tendn traspuesto del msculo flexor cornun digta superi~cial del dedo
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r , l
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Fig. 7.85 a y b Mejora de la abduccin palmar (antepulsin)del Pulgar con el tendn del nf~sculoextensor corto del Pulgar. a SegnZancolli, a lo largo del tendn del msculo palmar mayor. b Segn Tubiana, alrededor del tendn del msculo palmar mayor y continuando subcutneo,
i Tendn del msculo extensor corto del pulgar flendd" * e msculo Palmar mayor 3 Retincuo flexor de la mueca Msculo col?o del pulgar
superficial seccionados 3 Tendones de los dedos anular y meique del msculo flexor comn digital profundo 4 Msculo flexor largo del pulgar 5 Msculo segundo radial externo 6 Msculo abductor corto del pulgar 7 Puev
Fig. 7.87 Bloqueo del hueso primer rnetacarpiano con el hueso segundo metacarpiano mediante un fragmento seo.
7. Mano
Parlisis del nervio cubital
En la parlisis cubital estn en primer plano de la minusvala el cierre del puo alterado por la posicin en garra de los dedos trifalngicos as como la debilidad y torpeza de la prensin distal. Por el contrario, las alteraciones sensitivas estn en segundo plano. antebrazo durante 5 semanas con posicin neutral en la articulacin de la mueca y flexin de las articulaciones metacarpofalngicas de 20 grados. Las otras articulaciones de los dedos quedan sin fijar. Operacin del lazo de Zanculli (1979, fig. 7.88 c): se realiza en casos graves. Adems de la incisin transversal en la palma de la mano son necesarios unos cortes angulados en la cara flexora de las articulaciones interfalngicas intemedias para exponer y seccionar los tendones del msculo flexor comn digital. Se introducen por una hendidura transversal en la vaina tendinosa entre los ligamentos anulares A l y A2, se doblan en sentido ceiitral y se suturan con ellos mismos. Para ello se mantiene la articulacin metacarpofalngica en posicin neutral y se tira del tendn flexor superficial al mximo. A menudo la operacin del lazo slo es necesaria en los dedos anular y meique. Transferencia de tendones segn Brand (1952): el tendn desinsertado del msculo segundo radial externo se alarga con un injerto libre de tendn de cuatro partes. Las bridas individuales se introducen de dorsal a palmar a travs de los espacios interdigitales. Transcurren palmar a los ligamentos metacarpianos transversos profundos y de aqu van a la bnda colateral cubital de la aponenrosis extensora del dedo ndice o a la brida radial de los dems dedos. Se pueden unir con la brida colateral, la vaina de los tendones flexores o con el periostio de la falange proximal (fig. 7.89).
Fig. 7.88 a-c Correccin de la poscin en garra de los dedos trifa~ Ingicos en caso de parlisis cubital. a Mediante incisin de la vaina de los tendones nexores en los ligamentos anulares Al y A2.
1
2 3
Tendn del msculo fiexor comn digital superficial Tendn del msculo fiexor comn digital profundo Vainade los tendones flexores en los ligamentos anulares A l y A2 incidida de la ariiculacin metacaryiofalnqica en sentido oroximal v fiiaFibrocartlago palmar Fig. 7.89 Correccn de la posicin en garra de los dedos largos con parlisis cubital, segn Brand, mediante alargamiento del tendn del msculo segundo radial externo con un injerto libre de tendn de cuatro partes.
1
c Operacin del Izo de Zancoli medante el pliegue del tendn secconado del msculo flexor comn digitai profundo.
Mtodos alternativos
de una parte del tendn del nisculo abductor largo del pulgar. Este msculo tiene generalmente varias partes en el primer compartimiento de los tendones extensores, de las cuales se desinserta la brida que se inserta en el hueso trapecio, se alarga con un injerto libre de tendn y se enlaza con el msculo inteseo dorsal 1. - Seccin del tendn del msculo extensor del dedo ndice lo ms distal posible y movilizacin muy proximal. Este tendn se dirige en sentido cubital alrededor del hueso segundo metacarpiano lo ms proximal posible y se sutura con la insercin del msculo aductor del pulgar en el hueso sesamoideo de la articolacin metacarpofalngica del pulgar. Adems, se secciona distalmente el tendn del msculo extensor corto del pulgar, se moviliza y se enlaza en la insercin del msculo interseo dorsal 1, teniendo cuidado con la rama superficial del nervio radial (fig. 7.90 b). - Para fortalecer la prensin se puede transferir el tendn del dedo anular del mifsculo flexor comn digital superficial al msculo aductor del pulgar paralizado.
- Utilizacin
Fig. 7.90 a y b Refuerzo de la prensin distal en la parlisis del nervio cubitai. a Transferencia del tendn del msculo extensor del ndice al msculo interseo dorsal l paraiizado.
1 2
Tendn del msculo extensor del indce Msculo interseo dorsal i msculo aductor del pulgar paralizado y del tendn del msculo extensor corto del pulgar al msculo interseo dorsal I paralizado.
El meique separado
Predomina la funcin del msculo extensor del meique. Cuando tambin est en hiperextensin la articulacin metacarpofalngica del meique, se desinserta este tendn (de situacin cubital), se dirige en sentido palmar entre las cabezas de los huesos 4." y 5." metacarpianos, de forma que quede palmar al ligamento metacarpiano transverso profundo. y se sutura al ligamento anular A l , radial, en la falange proximal del meique (fig. 7.91).
Tendn del msculo extensor del ndice Msculo aductor del pulgar Tendn del dedo ndice del mscuio extensor comn digitai Tendn del msculo extensor coito del pulgar 5 Tendon del msculo extensor laroo ~ulaar " del . " 6 Tendn del msculo abductor largo del pulgar 7 Meiacarpiano l l 8 Mscuio interseo dorsal I
1 2 3 4
Fig. 7.91 Correccin del dedo rnefiiqueseparado en caso de parlisis cubital mediante la transposicin del tendn del msculo abductor del dedo meique.
1
2 3
Tendn del msculo extensor del dedo meique Tendn del msculo extensor comn digital V Ligamento metacarpiano transverso profundo
7. Mano
Parlisis combinada de los nervios mediano y cubital
El tipo de intervencin depende de la altura a la que se encuentre la lesin. La sensibilidad es una condicin importante. Las artrodesis disminuyen la cantidad de articulaciones y dejan a los msculos libres para su desplazamiento. En caso necesario se tiene que corregir la posicin en supinacin del antebrazo mediante la intervencin de la iusercin del msculo bceps braquial. Esto se puede conseguir mediante un alargamiento en Z y rodeando el radio o con una transposicin de la tuberosidad radial. Tambin se puede anquilosar la articulacin radiocubital distal. Se puede restablecer la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos trifalngicos: el desplazamiento y alargamiento del msculo segundo radial externo segn Brand (1952) (vase pg. 478). - Mediante la trasferencia del tendn del msculo cubital posterior o del tendn de uno de los dos extensores radiales de la mueca, a travs de la membrana intersea y sutura trmino-terminal con el tendn seccionado del msculo flexor comn digital profundo.
- Mediante
1
Y--=-
La estabilizacin del pulgar se consigue mediante la artrodesis o bloqueo seo entre los huesos metacarpianos primero y segundo (vase pg. 477), mediante la transferencia del msculo extensor del ndice al msculo abductor corto del pulgar o del tendn del anular del msculo flexor comn digital superficial (si se conserva) al msculo aductor del pulgar. Segii la situacin hay mltiples modificaciones. Mediante tenodesis dinmica, que salva la articulacin de la mueca y las articulaciones metacarpofalngicas, se puede mejorar la amplitud del movimiento. Segn Fowler (1949; fig. - 7.92 a-e): Se fija un injerto libre de tendn con cuatro partes en el retinculo extensor. Sus bridas se dirigen en sentido palmar a los lieameutos metacamianos transversos profundos, en el dedo ndice a travs del msculo interseo dorsal 1 , y luego en sentido contrario hacia la aponeurosis extensora, con cuyas bridas radiales se suturan. Con ello se abren los dedos al extender la mueca, mieniras que con la flexin de la mueca se facilita el cierre del puo.
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Fig. 7.92 a-c Tenodesis dinmica segn Fowler en caso de parlisis combinadade los newios medianoy cubital. a Esquema de la tcnica b Con la extensin dorsal se abren los dedos. c Con la flexin de la mueca es posible el cierre del puiio.
Introduccin
En lo siguiente no se va a diferenciar entre tumores (verdaderos) y alteraciones tumorales. Debido a problemas de espacio rio se puede entra en alteraciones extraordinarias. No se habla sobre los tumores malignos de la mano. Su tratamiento depende de consideraciones oncolgicas y est fuera de una exposicin sistemtica en un tratado de ciruga.
7. Mano
Ganglios
Ganglin dorsal del dorso de la mano
Indicacin
Dolores difusos dependientes del tamao del ganglin a la extensin dorsal de la mueca, deseo esttico del paciente.
Tras la hemostasia se realiza la sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin eventual con una fkrula de escayola durante 8- 10 das.
Riesgos y complicaciones
del nervio iuterseo antebraquial posterior con la consiguiente formacin de un neuroma doloroso. -Recidiva: se indica un procentaje de hasta el 10%. Su causa es una primera intervencin poco radical sin la extirpacin de todos los quistes en el pie del ganglin. En la operacin de recidivas es ms favorable una incisin angulada.
- Lesin
Tcnica quirrgica
Incisin transversal sobre el tumor visible y palpable. Se expone el ganglin entre los tendones del msculo segundo radial externo y el msculo extensor comn digital, teniendo un cuidado meticuloso con las ramas de la rama superficial del nervio radial. Con ello se expone el nervio interseo antebraquial posterior en la pared cubital o en su cercana y se preserva (fig. 7.93). El ganglin est unido a la cpsula arhcular por medio de un pedculo ms o menos ancho. Este pedculo se escinde. En los alrededores al pie del pedcnlo hay que buscar (gafas-lupa) quistes pequeos. Tambin estos quistes deben escindirse. Para ello se abre la articulacin de la mueca en su parte escafolunar. Un pequeo defecto queda abierto. Si hay un defecto mayor, se puede cerrar eventualmente con una tira procedente del retinculo extensor, que se desplaza entre los tendones extensores y se sutura al defecto.
Diagnstico diferencial
Carpe bossue (vase pg. 487)
Ganglin de la vaina tendinosa (ganglin del ligamento anular, ganglin del sesamoideo)
Indicacin
Tumor en la cara flexora del dedo, generalmente a la altura del pliegue de la membrana interdigital, dolor a la presin al asir firmemente, alteraciones eventuales de la sensibilidad.
Abordaje
Incisin en S o arcifotme con oscilacin radial sobre el tumor.
Abordaje
Incisin en ngulo sobre el tumor.
Tcnica quirrgica
Es aconsejable la utilizacin de gafas-lupa. El ganglin se libera meticulosamente de la pared de la arteria radial, con la cual siempre est en estrecha relacin. En ocasiones el ganglin engloba casi a la arteria. Los vasos ms finos deben coagularse exactamente. El pedculo del ganglin a menudo es largo y alcanza el tendn del msculo palmar mayor hasta la cpsula de la articulacin escafo-trapecial, de la artic~ilacine n silla de montar o de la articulacin radiocarpiana. A continuacin hernosiasia, sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin eventual hasta la curacin de la herida.
Tcnica quirrgica
Exposicin del paquete vsculo-nervioso cercano. El tumor se encuentra generalmente firme en la vaina tendinosa y tiene que escindirse de forma aguda. Para ello se abre la vaina tendinosa generalmente de forma oval (fig. 7.95). Hemostasia, sutura cutnea, vendaje.
Riesgos y complicaciones
Lesiii de la arteria radial, hemorragia intraoperatoria fuerte si se interviene sin isquemia.
Diagnstico diferencial
Aneurisma de la 'arteria radial.
res, ooeracin como en la tendovaeinitis estenosante de Quervain (vase pg. 448). - Intratendinosa con los sntomas de un dedo en resorte - Intraneural. - En la articulacin radiocubital dista1 con los sntomas de una compresin del nervio cubital en el canal de Guyon (vase pg. 428). - Intrasea.
7 . Mano
Quistes mucosos
Indicacin
Quistes antiestticos dorsales sobre la articulacin interfalngica distal en el caso de artrosis de Heberden. Piel fina con riesgo de perforacin. Presin sobre la matriz ungueal con surcos longitudinales en la ua (fig. 7.96).
Indicacin
Tumor grande col1 alteraciones de la sensibilidad, presin al asir.
Tcnica quirrgica
La artrodesis de la articulacin interfalngica distal est justificada, pero en ocasiones se rechaza. La incisin se adapta al tamao y a la localizacin del quiste. Se debe formar un colgajo de avance. Tras escindir el quiste mucoso, para lo cual generalmente se debe abrir la articulacin interfalngica distal, se deben eliminar tambin los exofitos. Debido a la apertura de la cpsula, la utilizacin de un injerto de piel completa es desfavorable. Sutura cutnea, vendaje, inmovilizacin con una frula digital durante 8-10 das.
Tcnica quirrgica
Incisin en ngulo o en Z. El tumor es pardo-amarillento, generalmente lobulado, no es duro y surge de la vaina tendinosa o de la sinovia de una articulacin digital. Se introduce entre tendones flexores y huesos y puede erosionarlos. Para la eliminacin radical es necesaria una diseccin amplia y eventualmente gafas-lupa (fig. 7.97). Sutura cutnea, vendaje.
Riesgos y complicaciones
Eliminacin no radical con la consiguiente recidiva, lesin de nervios digitales.
1 Quiste
Tcnica quirrgica
Incisiones variables segn la localizacin. La extirpacin del tumor con estructura en cavas de cebolla debe ser radical, con su cpsula, para evitar recidivas (fig. 7.98). Sutura cutnea, vendaje. El tumor tambin puede ser intraseo, sobre todo en la falange dista1 del dedo.
Tumor glmico
La problemtica de este tumor se basa en el difcil diagnstico. A menudo el calvario del paciente es largo. El dolor local a la presin y una fuerte criestesia son signos importantes. En la radiografa se aprecia en ocasiones una erosin del hueso. La angiografa y la resonancia magntica pueden servir de ayuda.
Indicacin
La indicacin se deriva de las molestias.
Tcnica quirrgica
La localizacin ms frecuente es la subungueal (fig. 7.99 a). Puede existir un surco ungueal. Se elimina la ua. El lecho ungueal a veces est abombado. Se incide el lecho. El tumor azul-violceo es ms visible cuando se suelta la isquemia. Adaptacin de la herida al lecho ungueal. recolocacin de la ua, vendaje, inmovilizacin durante 10 das con una frula digital. En caso de que la localizaciii sea distinta, el reconocirniento del tumor y su extirpacin pueden ser difciles (fig. 7.99 b). Fig.7.99 a y Tumor glmico. a Localizacin bajo una ua del dedo. b Localizacin ms extraa lateral a una falange dista de un dedo.
7 . Mano
Neurinoma
Sinnimos: schwannoma, rieurilemoma. cuentra lateral al tronco nervioso. Por la pared del tumor transcurren fascculos muy finos del nervio (fig. 7.100). El tumor se extrae de su cpsula con ayuda ptica y preservando los fascculos que transcurren por la pared. Otros fascculos desaparecen en el interior del tumor y tienen que reseccionarse. El nervio tiene que ser revisado en sentido proximal y distal, porque el neurinoma puede aparecer de forma mltiple en el mismo nervio. Tambin puede estar presente en otros nervios del mismo brazo.
Hemostasis, sutura cutnea, vendaje
Indicacin
Tumor doloroso a la presin en el recorrido del nervio con signos de paresia, signo a la percusin positivo.
Tcnica quirrgica
Segn la localizacin se elige una incisin. El tumor generalmente tiene una localizacin intraneural, raramente se en-
Tumores seos
Tumores seos
Indicacin
Tumor duro y doloroso a la presin cercano a la zona dorsal de la base del hueso meracarpiano 1 1 o 111 (exstosis, hueso estiloideo).
Diagnstico diferencial
Ganglin dorsal del dorso de la mano (vase pg. 482).
Tcnica quirrgica
Incisin transversal o en ngulo. El tumor se encuentra dir-ectainente bajo la piel, radial a los tendones extensores del dedo ndice. La bolsa gelatinosa que se encuentra sobre la convexidad sea es extirpada. Para evitar una recidiva se corta la exstosis plana. Para ello generalmente se abre la articulacin carpometacarpiana 11 o 1 1 1 . Hemostasia, sutura cutnea, vendaje, ininovilizacin durante 8-10 das.
7 . Mano
Encondroma
Indicacin
A menudo se reconoce el tumor casualmente en una explo-
Mtodos alternativos
Relleno con empaste de escayola estril. En experimentos con animales se sustituye tras 4-10 semanas por esponjosa. - Relleno con cermica sea (hidroxiapatita)
racin radiolgica de la mano debida a otras causas. Existe el riesgo de una fractura espontnea. Por eso debe ser operado.
Diagnstico d$erencial: quiste aneurismtico seo, ganglin intraseo, osteoma osteoide.
Tcnica quirrgica
Los tendones extensores se mantienen a un lado, dependiendo de la localizacin. El hueso metacarpiano se disecciona subperistico. Cuando el encondroma es pequeo se puede realizar la operacin como en una falange digital. Cuando el encondroma es grande es recomendable hacer una reseccin continua y salvar el defecto con una fragmento seo crtico-esponjoso. La fijacin se realiza con una miniplaca y tornillos (fig. 7.102 c y d).
Tcnica quirrgica
Se eleva la aponeurosis extensora. Con un trpano se abre el espacio medula y se extirpa todo el tumor blanquecino y quebradizo con una cnreta (fig. 7.102 a). Algunos autores mantienen que este curetaje es suficiente. Es ms seguro si se rellena la cavidad con hueso esponjoso (de la cresta iliaca o del extremo dista1 del radio, figura 7.102 b). Hemostasia, sutura cutnea, vendaje, inmovilizacin durante 3-4 semanas.
Riesgos y complicaciones
Eliminacin insuficiente del tumor con recidiva consecuentes. - Lesin de un nervio digital.
-
Fig. 7.102 a-d Encondroma. a htirpacin del tumor de ia falange proximal de un dedo
1
2
c Esquema radiolgico de un encondroma extenso del segundo metacarpiano. d Tras una reseccin de continuidad se salva el defecto con un fragmento seo coriicoesponjoso y se fija con una placa de titanio.
sea.
Advertencias preliminares
Aqu no se puede entrar en la clasificacin de las infecciones de la mano, su etiologa, los problemas de demostrar el germen (grmenes extraos tras lesiones en los Trpicos, por ejemplo en el Caribe), etc. Tambin vara la frecuencia y resistencia de cada agente en el transcurso de los aos. Se remite al trabajo de Geldmacher y Flgel (1981) y la monografa de Rieger y Brug (1992). Tanto hoy como ayer sirven las leyes antiguas de la ciruga sptica como: - Apertura precoz y suficiente del acmulo infeccioso. -Preocupacin por un flujo de secreciones sin impedimentos. - Inmovilizacin total sin interrupcin de la porcin enferma del miembro, mientras haya sntomas agudos de inflamacin. La operacin debe efectuarse como muy tarde tras la primera noche en la que no se pueda dormir por dolor. La primera intervencin tiene que ser suficiente para controlar la infeccin. Una segunda intervencin se debe generalmente a un fallo en la primera intervencin.
Slo en infecciones limitadas rigurosamente a la falange dista1 es lcita una anestesia de conduccin del dedo segn Oberst. En otras infecciones es necesaria una anestesia de conduccin alta del brazo y bloqueo circulatorio (;no isquemia!). El centro de la infeccin aguda no est marcado por la inflamacin ms marcada (dorso de la mano?), sino por el lugar donde el dolor es mayor (jexploracin con sonda!). Ah se debe abrir mediante una incisin quirrgica, segn las normas. Las incisiones en sentido longitudinal en la cara flexora de los dedos deben evitarse. Los pliegues flexores no deben ser cruzados. Si la incisin es pequea, se cortan los bordes de la herida en forma de piedra de afilar para evitar una adhesin precoz. Se debe tomar un frotis de la herida para determinar la especie y la sensibilidad de los grmenes. El vendaje tiene que respetar la posicin correcta de la mueca y de los dedos (vase pg. 352). El primer cambio de vendaje se realiza a los dos das de la operacin. Las granulaciones vidriosas indican una persistencia de la infeccin; granulaciones rojas frescas tienen iin pronstico favorable.
7. Mano
Infecciones pigenas
La existencia de diabetes mellitus influye desfavorablemente en el origen y transcurso de una infeccin pigena. Las infecciones no purulentas de los dedos deben hacernos sospechar de un herpes simple, pero tambin de un sarcoma de Kaposi en caso de sida. Una infeccin herptica puede desarrollar una infeccin secundaria purulenta. El resultado del tratamiento tras una infeccin pigena de la mano est influido por la localizacin anatmica, el momento (precoz) de la intervencin quinrgica, su extensin y su exactitud. El tratamiento preoperatorio con un antibitico de amplio espectro es favorable, pero no debe demorar la terapia quirrgica.
Terapia: seccin tangencia1 de la ampolla sin anestesia. La base de la herida debe insveccionarse meticulosamente con una sonda abotonada para buscar fstulas que profundicen. Si iio existe ninguna fstula se realiza un vendaje hmedo.
Terapia: tras sesgar la ampolla de pus del dedo, se recorta la fstula bajo anestesia y bloqueo circulatorio en forma de piedra de afilar y se escinde el tejido necrtico con el bistun. Generalmente no es necesaria una contraincisin (fig. 7.103 b).
Infecciones pigenas
Infeccin de la dermis supraungueal (paroniquia)
En la infeccin aguda puede llegar el pus hasta el borde ungneal (periungueal), pero tambin se puede propagar bajo la ua (subungueal) o a la cara flexora de la yema del dedo. Teraoia: en la pro~aeacin periuneueal de la dermis su- . prauhgueal lateral se realiza fa incisin paralela al borde de la ua, separada al menos 3 mm de sta. Si eventualmente se precisa una contraincisin, se realiza bajo la dermis supraungueal. Despus se coloca una lengeta de goma (fig. 7.104). El puente cutneo no debe ser en ningn caso ms estrecho, porque si no hay riesgo de necrosis y de un resultado antiesttico. Si la paroniquia es ms proximal, se ampla la incisin arciforme. La formacin de un colgajo en la dermis supraungueal tras una incisin unilateral o bilateral no es favorable, porque hay riesgo de retraccin del colgajo y alteracin del crecimiento de la ua. En la propagacin subungueal lo mejor es eliminar la ua. Se puede recolocar tras una limpieza meticulosa, proteccin con antibiticos y vigilancia segura del paciente. Al mnimo signo de permanencia de infeccin (primera noche sin dormir, percusin) se debe eliminar la ua. En caso de supuracin recidivante persistente y uero est indicada la reseccin lateral en cua de la ua y del lecho de la ua con la matriz. Debido a motivos estticos apenas se plantea. Diagnsticos diferenciales: micosis, paroniquia por Candida. La paroniquia crnica es a menudo debida a una enfermedad fngica o a psoriasis. Es aconsejable una escisin en forma de hoz de una porcin de 3 mm de ancho de la epidermis supraungueal sin, o mejor con, eliminacin de la ua (fig. 7.105). La herida permanece abierta. El vendaje se humedece con antihiticos contrastados.
Fig,7.105 Pa:oniquia crnica, escisin
~ i 7.104 ~ , lncsin y contraincisin en un panadizo lateral de la dermis supraungueai. La incisin arciforme se puede prolongar eventualmente en sentido proximai.
en formade hoz,
7 . Mano
Infeccin purulenta subcutnea
La diseccin debe efectuarse antes de que se produzca una marcada necrosis tisular (tambin cuando haya una confianza falsa en un tratamiento antibitico) (como muy tarde despus de la primera noche insomne debida al dolor). En un panadizo subcutneo en una falange dista1 del dedo (fig. 7.106) se realiza una incisin unilateral sobre el punto ms doloroso (segn la exploracin con sonda) con forma de L (incisin en palo de hockey). Los bordes de la incisin se escinden. Todas las cmaras del tejido adiposo subcutneo se abren hasta el lado contrario. Se escinde el tejido necrtico. Una lengeta de goma asegura el flujo de secreciones. La realizacin de una contraincisin no es necesaria, y debe efectuarse en el tercio proximal del lado contrario de la falange proximal. Fallos en la incisin. Incisin transversal o longitudinal: no se pueden abrir todas las cmaras subcutneas. ~isminucin de la sensibilidad. - Incisin en boca de rana: alteracin de la sensibilidad, distrofia de la yema del dedo. Las supuraciones subcutneas en lasfalanges media y proximal son raras. La inflamacin se expande ms en forma de edema colateral en la cara extensora que en la cara flexora afectada. Es importante la delimitacin de un flemn de la vaina tendinosa. La anestesia de conduccin del dedo est totalinerite contraindicada. Tcnica quirrgica: abordaje medio-lateral dorsal al paquete vsculo-nervioso o incisiii oblicua en la cara flexora, con prolongacin eventual en W. Recorte de los bordes de la henda en forma de piedra de afilar, dilatacin de la cavidad del absceso y eliminacin meticulosa del tejido necrtico. En el abordaje lateral se realiza una contraincisin a la misma altura y se coloca una lengeta de goma. En la incisin oblicua en la cara flexora, si se mantiene abierta la henda con una lengeta, se permite una sutura laxa de adaptacin de los picos. La infeccin purulenta del espacio interdigital (flemn interdigital) se puede desarrollar a partir de pequeas lesiones, abscesos de callosidades o eccemas. Adems de los signos clsicos de inflamacin, llama la atencin la posicin separada de los dedos adyacentes. Las incisiones en la cara flexora y eventualmente en la cara extensora no deben tocar la piel del pliegue interdigital, sino que tienen que distar como mnimo 5 mm de l. Si se ha propagado la infeccin al espacio snbaponeurtico, se debe escindir una parte de la aponeurosis palmar. Se debe prestar especial atencin a las arterias y nervios digitales. Las necrosis se deben extraer, y los bordes de la incisin se recortan. Se coloca una lengeta de goma o bien se realiza una contraincisin. En los peluqueros se encuentra una infeccin crnica en los espacios interdigitales debida a cabellos que se introducen en ellos: el tratamiento consiste en la extraccin de los cnerpos extraos y de los quistes que los envuelven.
Fig. 7.106 a y b Panadizo subcutneo de la yema del dedo. a Propagacin de la infeccin pigena.
b Incisin en forma de palo de hockey unilaterai.
Infecciones pigenas
Infeccin purulenta profunda
Flemn de la vaina de los tendones
flexores
Se realiza una incisin en W en el dedo afectado y una incisin transversal sobre el saco ciego de la vaina tendinosa bajo anestesia general y bloqueo circulatorio en el brazo (no isquemia). El saco ciego est generalmente inflamado. Se abre con una incisin longitudinal y se vaca la secrecin turbia o purulenta. Entonces se juzga la viabilidad de los tendones flexoi-es. Una superficie de un ligero amarillento mate con la estructura conservada nos indica una posible recuperacin; un tejido verduzco fibroso indica una necrosis irreversible. En este caso es forzosa la eliminacin del tendn muerto, cuidando los ligamentos anulares que se conservan (fig. 7.107). En caso de que el tendn sea vital se introduce en el saco ciego abierto de la vaina tendinosa un catter de plstico en sentido distal. En ocasiones queda apresado en el quiasma tendinoso. Entonces se debe introducir un segundo catter por una incisin lateral u oblicua en el extremo dista1 de la vaina tendinosa hasta el quiasma. Estos catteres son necesarios en cualquier caso para permitir la salida de los antispticos. El lavado con una solucin antibitica se realiza a diario hasta que no exista, en general tras 2-3 das. En el caso de que el tendn est muerto se coloca un drenaje ms potente, que tambin sirve para mantener libre la vaina tendinosa, as como para lavar. Se asocia a una tenoplastia en dos tiempos. Los picos cutneos se mantienen en su posicin mediante una sutura laxa.
Fallos y riesgos
Una incisin desfavorable conduce a una necrosis cutnea En caso de diseccin insuficiente, hay riesgo de extensin a los huesos ylo articulaciones. Los malos resultados en el tratamiento q u i ~ r g i c o de flemones purulentos de la vaina tendinosa tienen como causa una diseccin tarda e incisin inadecuada (Bmg y Geldmacher, 1973). Se producen cicatrices muy desfavorables, alteraciones de la sensibilidad, anquilosis parciales o totales, a menudo posiciones grotescas, y hay riesgo de perder el dedo (Rieger y Bmg, 1992).
Flemn en V
Si se extiende una supuracin de la vaina tendinosa desde el pulgar por el tnel carpiano hasta el dedo meique o al contrario, entonces se habla de un flemn en V. En los dedos se procede como se ha descrito arriba. Se tiene que incidir el retinculo flexor de la mueca. Para ello hay que prestar especial atencin al nervio mediano y a sus ramas (vase pg. 417). Todas las heridas se lavan con un catter. Se debe excluir la presencia de una propagacin de la infeccin en una articulacin del dedo o en la mueca durante la ciruga.
7 . Mano
Infeccin del espacio palmar metacarpiano
La infeccin del espacio superficial subaponeurtico de la palma de la mano generalmente es una consecuencia de una iesin, la del espacio profundo se debe por el contrario a una progresin de una inflamacin de la vaina tendinosa o una infeccin del espacio tenar. La infeccin se puede propagar en sentido proximal por el canal de Guyon o bajo el retinculo flexor de la mueca hacia el espacio de Parona del antebrazo. La incisin en la palma de la mano tiene que ser ancha, y si es necesario con forma ondulada, y llega hasta el antebrazo. En la regin de la supuracin se extirpa la aponeurosis palmar. El canal carpiano se descomprime, si es necesario, mediante una incisin en el retinculo flexor de la mueca (vase pg. 418). Se contina con un drenaje de aspiracin y lavado. Unos pocos puntos de sutura de adaptacin impiden que la herida se abra demasiado.
Fig. 7.108 Infeccin del espacio tenar. Incisin en un paciente en el cual la infeccin del espacio tenar se desarroll a partir de un flemn de la vaina de los tendones flexores del ndice.
mn de la vaina tendinosa con necrosis del tendn y osteolisis la nica medida razonable es la amputacin. Pero debe mantenerse la base de la falange proximal para evitar que los dedos adyacentes converjan y roten. En un dedo adyacente se prefiere la amputacin, segn Adelmann (vase pg. 499). En el pulgar se debe realizar siempre un intento de conservacin. Un pulgar con movilidad limitada tiene an una importancia crucial para la funcin de la mano. La inflamacin purulenta de la mueca debe diferenciarse de una crisis aguda de rema o de gota. La articulacin radio-cubital distal est asimismo afectada. El tratamiento consiste en la eliminacin de necrosis, terapia local con antibitico~ (la mejor eleccin son minicadenas de PMMA) y antibioterapia sistmica. Un fijador externo produce reposo mecnico y evita el acortamiento del aparato ligamentoso.
lnfecciones seas
La falange distal es la ms afectada por las infecciones seas 'tras infecciones purulentas de los tejidos blandos. Los tejidos blandos determinan el plan teraputico. Se abren los cmulos de ostelisis y se vacan. Despus se realiza una terapia con lavados que incluyan un antibitico de amplio espectro o se coloca una minicadena de PMMA (Brser, 1993).
7. Mano
Infecciones especiales
Se puede encontrar un resumen detallado de los diagnsticos diferenciales por Rieger y Brug (1992). Aqu slo se pueden mencionar algunas de ellas. Carbunco: el tratamiento quirrgico est absolutamente contraindicado. La herida que resulta de una necrosis se puede cubrir con un injerto de piel desdoblada gruesa. Gangrena gaseosa: adems de las medidas teraputicas generales, es iiecesaria una escisin radical de todos los tejidos afectados y una apertura amplia y profunda de todas las bolsas. Una terapia hiperbrica con oxgeno puede ser de ayuda para evitar una amputacin. Actinomicosis: la causa es frecuentemente una mordedura o un cuerpo extrao de meses de antigedad. Es necesaria una terapia con altas dosis de antibiticos y una escisin que penetre en el tejido sano. Aspergilosis e infecciones por Cundida albicans de la vaina tendinosa se han descnto como manifestaciones metastticas en caso de eiifermedades con consumicin y terapias con antibiticos e inmunosupresores.
Tuberculosis
Diagnsticos difereiiciales: infeccin inespecfica, sinovialitis reumtica, gauglin, sndrome del canal carpiano. Con frecuencia se emite el diagnstico intraoperatorio. A menudo no se demuestran alteraciones pulmon&es como causa de la difusin hemtica. El diagnstico debe asegurarse mediante bistologa y bacteriologa. Los granos dearroz no demuestran una infeccin tuberculosa. El tratamiento primario es la quiinioterapia, adems de la inmovilizacin. Los abscesos se drenan y se vacan los secuestros. De forma secundaia se realiza un relleno con esponjosa y la artrodesis. En la tuberculosis de las vainas tendinosas se resecciona el tejido tendinoso afectado tras una sinovialectoma amplia. Se puede practicar un injerto secundario en dos tiempos del tendn flexor. Diagnstico diferencial: sarcoidosis.
Indicaciones:
- Traumatismos y consecuencias de los traumatismos. - Infecciones graves y sus consecuencias. - Afteraciones de la circulacin, por ejemplo gangrena. - Tumores maligiios y benignos de gran t'amao. - Deteminadas enfemedades (contractura de Dupuytren,
Es menos decisivo para el xito de una amputacin el nivel al que se amputa que una cobertura conecta del niun, la movilidad libre de las articulaciones conservadas, el momento temporal de la amputacin (primaria o retrasada), la falta de neuromas y, finalmente, la motivacin del paciente.
gota, poliartritis). Las amputaciones deben tener como fin, adems de conservar la vida, mejorar la funcin de la mano en conjunto a pesar de la prdida de un miembro. El objetivo de una amputacin es formas un mun indoloro y til. Para ello se debe realizar en intervenciones electivas un almohadillado blando y bueno que cubra el mun. Lo ms favorable es formar un colgajo palmar grande (213) y un colgajo dorsal pequeo (1/3), de forma que el colgajo palmar tiene que ser suficientemente grande como para tapar transversalmente todo el mun, ya que la cobertura del mun se retrae. Si se elige este tamao del colgajo, no ser escaso. Para evitar la formacin de pequeos restos ungueales m u lestos en una amputacin dista1 deben eliminarse todas las porciones de tejido a partir del cual se forma la ua. La herida se sutura floja. Los picos laterales se pueden dejar si son pequeos, ya que disminuyen espontneamente. Los tendones extensores y flexores no se suturan sobre el mun seo. Las arterias de los laterales del dedo se presionan pero no se ligan, porque se corre el riesgo de englobar los nervios digitales. Los nervios digitales se elevan y se seccionan al menos 1 cm central a la amputacin del hueso. Cuando slo se trata de daos en un solo dedo, se puede medir el valor de cada una de sus partes. Este esquema (fig. 7.109) no se puede utilizar cuando hay daos en ms de un dedo. Adems, nos debemos adaptar a las necesidades profesionales del herido: por ejemplo, en una persona que realiza trabajos pesados es favorable mantener el hueso segundo metacarpiano para tener una mayor superficie; sin embargo, en una mujer es ms favorable amputar este hueso por motivos estticos. Si es necesaria la amputacin del dedo corazn o anular, se debe conservar la base de la falange proximal para evitar que los dedos adyacentes se desven. El colgajo de tejido blando que cubre el mun debe encontrasse a la altura de los otros pliezues interdigitales.
molesto importante dependiente de la profesin Fig. 7.109 Valor de cada seccin de la mano y de los dedos en las amoutaciones.
7 . Mano
Fenmeno lumbricalis-plus
En las amputaciones de un dedo largo en la falange media, el tendn flexor profundo pierde su insercin en la falange distal. La insercin del flexor superficial se conserva. Debido a que el tendn profundo se desplaza en sentido central, el msculo lumbrical que se origina en l tiene una gran tensin. Si se flexiona la articulacin metacarpofalngica del dedo amputado puede producirse, sobre todo en el dedo corazn, una extensin paradjica no deseada de la articulacin interfalngica intermedia. Al cerrar el puo el mun sobresale. Cuando esto resulta molesto, se puede seccionar o reseccionar el msculo lubrica1 correspondiente a la altura del ligamento anular Al. Hay que prestar atencin a posibles anomalas en su origen y su recorrido. O bien se puede suturar el tendn del msculo flexor comn digital profundo con el ligamento anular A3 o bien con el tendn del msculo flexor comn digital superficial. Puede quedar de manera eventual una pequea limitacin a la extensin en la articulacin interfalngica intermedia.
Amputacin de Adelmann
Amputacin de Adelmann
a traumatismos con anquilosis, alteraciones graves de la circulacin, prdida de sensibilidad. - Contractura de Dupuytren grave sin perspectivas de un resultado funcional con tratamiento conservador, en caso de riesgo de lesionarse los ojos durante el aseo personal, para acortar la morbilidad.
Tcnica quirrgica
La operacin se explica con el ejemplo de una contractura de Dupuytren grave (fig. 7.110 a-d). Incisin Comienza en el borde cubital del metacarpo, luego se corta un colgajo cuadrangular con pedculo central y se sigue transversalmente por el pliegue de la falange proximal hacia la incisin del borde cubital (fig. 7.110 a).
Se expone la musculatura hipotenar y se suelta de la cara cubital de la falange proximal del dedo meique. Se liga y secciona la rama de la arteria digital palmar comn que se dirige a la cara radial del meique. Se hace una divisin roma del nervio digital palmar comn y se realiza una seccin central de la rama que inerva el dedo meique. Se seccionan los dos tendones flexores del meique y se expone el hueso quinto metacqiano (fig. 7.110 b). El metacarpiano se resecciona central a la mitad. Entonces se desenvaina el meique desde central elevndolo (fig. 7.110 c). Se secciona el ligamento metacarpiano transverso profundo del cuarto hueso metacarpiano, as como los msculos interseos de insercin radial. Finalmente se secciona el tendn extensor. En el caso de que haya alteraciones de una contractura de Dupuytren en la palma de la mano, son expuestas y escindidas a partir de una incisin hansversai en la palma de la mano que est unida a la incisin explicada anteriormente. Queda un defecto en la palma de la mano al extender el dedo anular.
de Dupuytren grave.
a Incisin.
nervio digital palmar comn. Los dos tendones flexores estn seccionados y se dirigen en sentido distal.
1 Arteria y newio digital palmar comn
7. Mano
Fig. 7.110 c y d c Osteotoma del hueso metacarpiano V, los tendones extensores del dedo meique estn seccionados. El dedo se desprende en sentido distal. Arteria y nervio digital palmar comn Muscuiatura hipotenar Hueso metacarpiano V Msculos interoseos 5 Tendones del msculo extensor comn digital comn y del msculo extensor del dedo rnefiique
1 2 3 4
La musculatura hipotenar suelta se sutura sin tensin con las inserciones de los msculos interseos en la base de la falange proximal del dedo anular y no con la aponeurosis extensora.
Se suelta la isquemia, hemostasia meticulosa y drenaje. Tras redirigir los colgajos se cierran las heridas, de forma que el colgajo de la cara extensora de la falange proximal del meique sirva para cubrir la incisin transversal (fig. 7.110 d). Sutura cutnea, vendaje compresivo.
Amputacin de Adelmann
Del dedo ndice
La intervencin se realiza conforme al sentido como en el dedo meique. La incisin es en forma de raqueta de tenis, rodeando la falange proximal, e incisin longitudinal en el borde dorsoradial del hueso segundo metacarpiano (fig. 7.111 a). Despus se suelta el origen del msculo interseo dorsal 1 del segundo hueso metacarpiano y la insercin en la falange proximal del ndice, as como de la aponeurosis extensora; se secciona el ligamento metacarpiano transverso profundo del dedo corazn cuidando las ramas dorsales para el dedo corazn de la rama superficial del nervio radial. El msculo interseo dorsal 1 se desplaza hacia cubital sobre el dedo corazn ( fig. 7.111 b). La amputacin del segundo metacarpiano es oblicua, central a la mitad.
b Transposicin del msculo inierseo dorsal I a la cara radial del dedo corazn.
1 Msculo interseo d o r s . 1
l
7. Mano
Indicacin
Prdida del dedo corazn o anular por la falange proximal, necesidad de manipular pequeos objetos, separacin de los dedos adyacentes, consideraciones cosmticas en mujeres y nios. No hay indicacin en personas con trabajos pesados debido a la debilitacin de la fuerza grosera.
Para conseguir despus un pliegue interdigital blando, se conserva un pico de la cara cubital de las falanges proximales del ndice y del corazn. Se realiza una osteotoma del tercer hueso metacarpiano cerca de la base, transversal, oblicua o escalonada segn la osteosntesis que se haya planeado. Los msculos interseos que se originan en l se sueltan y se transponen en sentido cubital. Esto debe realizarse sin tensin y cuidando la irrigacin y la inervacin. Al realizar la osteosntesis (alambres cruzados, placa y tornillos, banda de tensin, tomillos solos en caso de reseccin oblicua) hay que prestar atencin a la posicin de rotacin correcta del dedo. El resto del segundo metacarpiano que permanece se achaflana. A continuacin hemostasia, drenaje y cierre cutneo.
Fig. 7.112 a-d Transposicin del rnetacarpiano. a Transoosicin del dedo ndice a tercer hueso metacaroiano con osteotoma oblicua, incisn.
1
Mtodos alternativos
Reseccin del cuarto hueso metacarpiano completo y osteotoma intercarpiana.
c Transposicin del metacarpiano del dedo meiique al hueso metacarpiano IV mediante osteotoma transversal, incisin.
1
7. Mano
Los mtodos fsicos (congelacin, coagulacin), mecnicos (ligadura, envoltura en muy diversos materiales, aplastamiento, cobertura), biolgicos (sutura trmino-terminal, implante en la musculatura o en el hueso) y qumicos (inyeccin de sustancias neurotxicas) para evitar los neuromas por amputacin son con frecuencia infructuosos. El neuroma es la cicatrizacin biolgica del nervio seccionado, y el dolor del nenroma no slo depende del neuroma, sino sobre todo de su localizacin y de la irrigacin del entorno.
En caso de desplazamiento a la musculatura o al hueso no debe haber ninguna traccin sobre el nervio con el movimiento. El mtodo de Martini (1988), el sellado con el pegamento tisular Histoacryl, an no se puede juzgar. Lo mejor es la reseccin aguda muy central del nervio.
Restablecimiento de la sensibilidad
Vase Operaciones de sustitucin sensitiva, pgina 466 siguientes.
Indicacin
La indicacin aqu descrita concierne a la prdida del primer metacarpiano en el primer hueso metacarpiano y a la sustitucin por el dedo ndice (fig. 7.113 a-c).
Abordaje
Circuncisin dorsal de la falange proximal del dedo ndice con formacin de un colgajo cutneo pediculado palmar del primer pliegue interdigital (fig. 7.113 a). Las venas dorsales se conservan. Exposicin de los dos paquetes vsculo-nerviosos del dedo ndice. La arteria palmar digital propia del dedo corazn se liga y se secciona. El nervio digital palmar comn de los dedos ndice y corazn se divide de forma atraumtica en sentido longitudinal. Despus se movilizan los tendones flexores mediante la incisin de los ligamentos anulares Al y A2.
Fa. 7.113a-~Transoosicin del dedo ndice al urimer metacaroia rw en caso dc pcr~iirin ?arc ;, i J i . p , <].ir ;ea ,t r I ge.ire.ot a Incisib~i v r c o r c s ~iaccn i r.? 3s c o r ? ~ S C ~ : i:i~at ~ c:;
b Para la estabilizacin muscular se suturan las porciones de la apot .I.~SIC en6rs.m url cruc t i . : :e c ~ r :,Y i inA..i :S r?i.;ic 1 ,. S r r s e n r l ? . ? 1 1i c . y nxr, I-
c Cierre de la herida
7 . Mano
Tcnica quirrgica
Se acortan los tejidos blandos y el hueso del mun del primer hueso metacarpiaiio, de tal manera que el dedo ndice acortado por la falange proximal tenga la longitud correcta al sushuir al pulgar. Se expone la aponeurosis extensora del dedo ndice lo ms central posible y se secciona junto con las bridas laterales. Se realiza una osteotoma oblicua en el tercio central del segundo hueso metacarpiano. La falange proximal del dedo ndice se acorta de forma escalonada. La articulacin metacarpofalngica y las porciones seas adyacentes se desechan. De esta forma cuelga el dedo ndice de los tendones flexores y de los paquetes vsculo-nerviosos, as como de las venas dorsales. Durante el desplazainiento se debe prestar atencin para que el sustituto del pulgar tenga una pronacin de 90 a 100 grados, y que est acortado de forma que su yema alcance justo la mitad del dedo corazn, o incluso menos. Para desplazarlo sobre el mun del primer hueso metacarpiano es necesaria una incisin en la tenar. La osteosntesis se lleva a cabo con una placa, con tornillos si el refrescamiento se realiz en escaln o con sutura de alambre. Otra posibilidad consiste en afilar el extremo central de la falange proximal del dedo ndice e iniroducirlo en la cavidad medular del mun del primer hueso metacarpiano. De esta forma es ms fcil que con el refrescamiento en escaln determinar la posicin correcta de rotacin. Si las venas dorsales han sido seccionadas, tienen que ser suturadas con microciruga. Apertura de la isquemia y hemostasia. El tendn del dedo ndice del msculo extensor comn digital comn se sutura con el tendn del msculo extensor largo del pulgar. El msculo interseo dorsal 1 se une con el msculo abductor corto del pulgar; el msculo interseo palmar 1o el tendn del msculo extensor del ndice se une con el msculo aductor del pulgar (fig. 7.113 h). De esta forma se estabiliza el pulgar desde el punto de vista muscular. Los tendones flexores no se acortan. La transposicin del tendn del msculo flexor largo del pulgar por el tendn del ndice del msculo flexor comn digital profundo en el antebrazo propuesta por Hilgenfeldt no es necesaria. Se realiza de nuevo hemostasia. Es inipoitaiite foimar una comisura libre de cicatrices mediante el desplazamiento de colgajos (fig. 7.113 c). El cierre de la herida debe realizarse sin tensin; eventualmente es necesario un injerto libre de piel desdoblada gruesa en la regin dorsal. Drenaje, inmovilizacin durante 3 semanas. En vez de la transposicin descrita del dedo ndice, en la cual se pueden conservar las venas dorsales, se puede utilizar cada dedo largo parcialmente daado (parcialmente amputado), con la excepcin del dedo meique. En este caso hay que modificar el procedimiento. Las venas dorsales no se pueden conservar y tienen que ser reconstniidas por microciruga. En caso de prdida total del pulgar en la articulacin en silla de montar, se tienen que mejorar de manera eventual las caractensticas de la cicatriz antes de que sea posible la transposicin del dedo. Algunos ejemplos de modificaciones de este mtodo fueron descritos por Buck-Gramcko, 1981 y 1983.
Complicaciones
circulatorias de la piel, con necrosis de los bordes de la herida. - Necrosis del sustituto del pulgar: jevitar suturas circulares! - Seccin de una interposicin arteriovenosa pasada por alto. - Desviacin palmar en caso de osteosntesis inestable. - Falta de flexin en las articulaciones del pulgar sustituido debida a excrecencias en los tendones; eventualmente est indicada una tenlisis (vase pg. 454). - Posicin en aduccin del pulgar sustituido; tratamiento con fisioterapia y frula nocturna.
- Alteraciones
Otras alternativas
Transposicin secundaria libre del dedo ndice de la mano contraria. sana o daada.
Indicacin
Dao o prdida concomitante de dedos largos, de forma que en la mano no hay ninguna porcin digital para transponer. Deben conservarse la articulacin en silla de montar y una parte del hueso metacarpiano 1, porque en caso contrario se produce una mala funcin con movilidad insuficiente y eventualmente longitud escasa del sustituto del pulgar. En ocasiones tambin cuando el herido no quiera sacrificar los dedos largos de la mano que conserva. Determinados tipos de malformaciones de la mano. Lo ms favorable es realizar la intervencin con dos equipos.
Tcnica quirrgica
Preparacin del pie
Tras marcar la arteria dorsal del pie palpable, al lado de la cual transcurre el nervio cutneo dorsal medial (rama temi-
*f i Y
"
7.114 a-c y 7.115 a y b tornadas de S. Pechlaner, H. Hussl, F. .Atlas der Hondchimrgic Thierne, Shittgart (en impresin).
2 3 4 5 6
7
Arco venoso dorsal del pie con venas rnetatarsianas dorsales Nervio peroneo profundo Nervio cuianeo dorsal nterrnedio Arteria rnetatarsiana dorsal l. aqu saliendo de la arteria dorsd del pie Mscuio extensor corto del dedo gordo del pie Arteria plantar profunda Tendn del msculo extensor del dedo II del pie
7. Mano
La arteria metatarsiana dorsal 1se hunde a menudo en la musculatura del espacio interseo y da una rama para la planta del pie (arteria plantar profunda). De la arteria metatarsiana dorsal 1 parte la gran rama terminal para el dedo gordo, mientras que al dedo 1 1normalmente slo llegan 1-3 peque1 no est as ramas. Cuando el riego sanguneo del dedo 1 asegurado por estas pequeas ramas, no se debe ligar ni seccionar la arteria plantar profunda. Se tienen que diseccionar en muchas ocasiones las dos potentes arterias digitales plantares propias para asegurar un riego sanguneo suficiente, lo cual es con frecuencia muy difcil. En lo sucesivo se supone que se han perdido dos falanges del pulgar y una parte de la cabeza del hueso metacarpiano 1. Se realiza la osteotoma del hueso metatarsiano 1 1proximal a la cabeza. Esta osteotoma subcapital se realiza con una sierra oscilante de forma oblicua, con una superficie vertical inclinada alrededor de 10-15 grados de dorso-proximal a plantar-distal, de forma que despus en la osteosntesis con el hueso metacarpiano 1haya una hiperextensin en la articulacin metacarpofalngica del dedo. La articulacin metatarsofalngica del dedo del pie tambin se trasplanta, de forma que la longitud de las tres falanges del dedo del pie se corresponda con la longitud del pulgar que se ha perdido. La caa del hueso metatarsiano 1 1 es reseccionada y se deja un pequeo resto basal. Si falta un fragmento grande del hueso metacarpiano 1, se tiene que trasplantar un fragmento ms largo del hueso meCatarsiano 1 1 . Ahora se marcan los tendones del dedo 1 1 de los msculos flexor digital comn largo y corto y las arterias y nervios digitales plantares propios. Esta diseccin es muy difcil. En la exposicin y la seccin de los dos nervios debe considerararse la longitud necesaria, que es dependiente del fragmento de la reseccin del neuroma en los nervios digitales palmares del pulgar. Las dos arterias digitales plantares propias se seccionan slo cuando no son precisas para el riego sanguneo junto con la arteria plantar profunda. Tras la seccin de los ligamentos metatarsianos transversos profundos de las cabezas de los huesos metatarsianos 1 y 111, que est11 situados lateralmente, el dedo 1 1 del pie cuelga slo del paquete vsculo-nervioso dorsal. Para movilizar completamente el dedo, debe ser seccionado el tendn del msculo extensor corto del dedo gordo del pie, que transcurre oblicuo. Ahora est libre el dedo 1 1 del pie (fig. 7.114 c). Tras reseccionar el hueso metatarsiano 1 1 dejando un resto basal, se suturan las fracciones laterales del ligamento metatarsiano transverso profundo y, por consiguiente, se estrecha el pie. Hemostasia, drenaje, vendaje. El defecto que se produce al amputar el dedo 1 1slo merma ligeramente la fnncionalidad del pie. Se puede llevar calzado corriente.
Preparacin de la mano
El mun del pulgar se libera mediante un corte desde la tenar sobre el extremo seo del hueso metacarpiano 1 hasta la tabaquera anatmica. Se exponen los tendones de los msculos extensores del pulgar largo y corto, as como las dos arterias y nervios digitales propios. Por ltimo se reseccionan los ndulos del neuroma. Se le comunica al cirujano del pie la longitud precisa de los nervios digitales plantares propios. El mun seo a menudo debe ser acortado y refrescado. Dorsal a la tabaquera anatmica se diseccionan la arteria radial con sus venas acompaantes y 1-2 ramas de la rama superficial del nervio radial. Entonces se realiza la osteosntesis con dos agujas de Kirschner cruzadas, una sutura sea de alambre (vase pg. 443) o una placa pequea. Debido a la superficie oblicua de la osteotoma, la cabeza del hueso metatarsiano l se inclima en sentido palmar. Se anastomosa tnnino-lateral la arteria dorsal del pie o bien la arteria metatarsiana dorsal 1con la arteria radial, las 1-2 venas metatarsianas dorsales con una vena satlite de la arteria radial y una vena radicular de la vena ceflica. Se contina con la sutura del tendn del dedo 1 1del msculo extensor comn digital largo con el tendn del msculo extensor largo del pulgar y la del tendn del dedo 1 1del msculo extensor comn digital corto con el tendn del msculo extensor corto del pulgar. Adems se unen los tendones de los msculos interseos del pie con los msculos abductor corto del pulgar y flexor corto del pulgar en la cara radial,
Fallos y riesgos
Osteotoma subcapital perpendicular en vez de oblicua en el hueso metatarsiano 11. Se produce tras la osteosutesis una hiperextensin del sustituto del pulgar desfavorable desde e[ punto de vista funcional y esttico en la antigua articulacin metatarsofalngica del dedo 1 1 del pie. Hemorragia secundaria postoperatoria en el pie procedente de un vaso plantar.
Complicaciones
dedo trasplantado tarda generalmente 1-2 horas en mostrar una hiperemia reactiva. La causa es un espasmo .arterial. - Trombosis venosa: trombectoma, interposicin venosa eventual. - Trombosis arterial.
- El
i Pico cuineo doisai 2 FKOcutneo plantar 3 S w r a inisasea 1 CLnira del tendn del msculo intwseo del pie c m los msculos ab&;M dei oulaar corio v flexor del oulaar larao
. Mano
Falangizacin (metacarpolisis), profundizacin del primer espacio interdigital y distraccin Indicacin
Prdida de no ms de una falange y media del pulgar con conservacin de una buena sensibilidad en el mun del pulgar, comisura sin cicatriz, articulacin en silla de montar mvil.
Objetivo
Profundizar el primer pliegue interdigital y, por tanto, aumento relativo de la superficie de prensin del pulgar.
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Fig. 7.117 Distraccin continua del primer hueso metacarpiano con consewacion de un manguito peristico.
Complicaciones
- Rotacin del instrumento de distraccin sobre una varilla
El tratamiento se realiza sin vendaje. Se deben eliminar las costras de la piel. El lmite del alargamiento se determina por el tejido blando de la regin y por la elasticidad de los vasos sangu~ieos. Se puede conseguir un 60.80% de la longitud de partida.
Debido a que se conserv el periostio, se forma de manera espontnea, no slo en nios y jvenes, hueso peristico. Este proceso dura un tiempo largo, hasta que se consigue resistencia a la carga. Si tras la conclusin de la distraccin se realiza una compresin de 2-3 mm, se estimula la formacin espontnea del callo seo. El perodo de consolidacin conlleva al menos el doble de tiempo que la distraccin. La interposicin de hueso slo es precisa cuando la formacin de callo est muy disminuida. El fragmento seo se coloca dentro del manguito peristico preexistente. El mtodo es menos apropiado en pacientes que ejecutan trabajos sutiles o del transporte pblico.
Si slo se pretende una pequea distraccin, tambin se puede colocar en una intervencin un fragmento crtico-esponjoso en el manguito peristico.
redonda; se evita con instrumentos de distraccin con varilla angulosa. - Infeccin del alambre taladrado. - Aflojamiento del montaje. - Contractura de articulaciones adyacentes en distracciones grandes. - Flexiri palmar del primer hueso metacarpiano que debe corregirse si es mayor de 15 grados. El mtodo tambin es adecuado para alargar el metacarpiano en malformaciones. En este caso deben conservarse intactas las placas epifisarias al taladrar los alambres. Al alargar falanges, la formacin del callo es ms lenta que en los metacarpianos.
7 . Mano
Ampliacin (mtodo osteoplstico)
La ampliacin con un fragmento seo libre tomado de la costilla o de la tibia es el mtodo ms antiguo para alargar el pnmer inetacarpiano. Debido al riesgo de resorcin del fragmento por un riego sanguneo insuficiente (cuando ms largo sea el fragmento, mayor es el riesgo) o el riesgo de fractura del fragmento, cada vez se realiza con menos frecuencia. El revestimiento del hueso puede realizarse: un colgajo circular pediculado del peritoneo; este colgajo almacena grasa, sobre todo en pacientes mayores, y sufre alteraciones con forma de seta. - Con piel tomada sobre el msculo pectoral mayor. - Con un colgajo inguinal, con conexin microquirrgica. Todos estos colgajos carecen de sensibilidad y obligan, por tanto, a realizar una segunda intervencin para trasplantar un colgajo insular con pedculo vsculo-nervioso tomado de un dedo largo (vase pg. 467). Estos colgajos de tejido blando son con frecuencia hipermviles y se desplazan sobre el fragmento seo en la prensin. Por tanto, la prensin es inexacta y dbil. Esta rotacin se puede limitar mediante dos mtodos: 1. Al mismo tiempo que se trasplanta el colgajo insular iienrovascular, se libera una parte del cubrimiento de la dermis del eoitelio, se coloca bajo el colgajo - . insular y se fija al huesoL(fig.7.118 a). 2. De forma secundaria se fija la dermis mediante una brida de fascia o durainadre liofilizada. Figs. 7.1 18 a y b Colgajo de tejido blando hipermvl sobre un fragmento seo tras una ampliacin, a Fijacin de la dermis a periosto y plastia con coigajo insular neude sustitucin sensitiva. rovascuiar simultnea como o~eracin
1 Fliaci" peristlca de l a dermis 2 Colgajo de dermis que reviste el fragmento seo, hipermv~l 3 Colgajo insular neurovascuar para la sensibilidad
- Con
HauBmann y Kohnlein (1976) amplan el metacaviano del pulgar con el segundo hueso metacqiano en caso de prdida simultnea del ndice y del pulgar, y en la misma intervencin profundizan el pnmer pliegue interdigital con un colgajo girado (fig. 7.119 a y b).
Figs. 7.119 a y b Ampliacin del primer hueso metacarpiano con el segundo hueso metapiano y falangizacin simultnea. a Incisin con formacin de un colgajo girado
b La ampliacin ha concluido. Fjacin mn
alambres cruzados.
7.Mano
Operativc Hand Surgery, hrsg. von D. P. Creen. Churchill Livingsti>nc, Edinburgh 1982 Pechlaner, S., R. Sailer: Bandcnatzplastik bei der palmaren Instabilitat des Daurnengrundgelenkes. Operat. Orthop. Traumalol. 2 (1990) 256-262 Dii~ler, K : Die operative Behandlung drr Ruptur des ulnaren Seiteiibandcs s m Ddumeng~ndgelenk. Zhl. Chir 93 (1967) 2935 Pollak, H. J.: Persnliche Mitieilung 1992 Pulvertiift, R. C.: Repair of tcndoninjuiics iii the hand Ann. Roy. Coll. Suig. Engl. 3 (1948) 3 Pulvcrtuft, R. G.: Prohlems oiflcxor tendon surgery of the hand. J. Bunr Jt Surg. 47-A (1965) 123-132 Reill, P.: Vortrag SICOT-Kongrcss. Pans 1992 Rieger, li., E. B r u ~ Das : Pana"tium. Die pyogenen Infeklionen dcr Hand. Diagnose. Dii'krcntialdiagnose und Therapie. Maiseille. Mnchcn 1992 Schmidt, H.-M., U. Lanz: Chiruigische Anatoniie der Hand. Hippokrates, Stuttgari 1992 Schtillner, D.: Die Kluiliphand hei Radiusaplaiic. Thieme. Sluttgart 1972 Straiidcll, C.: Tolal ruptuie of the ulnar collateral ligamcnt of the metacarpophalaligeal joirit of thc thumh. Acia chir scand. 118 (1959) 72 Tiojan, E., V Vecsei: Wiederherstellungschirurgi~ nach Knochrn- und Gelenkverletzrinren. In H. N i ~ s t D. . Buck-Granicko. H. Millesi: Handchirurgie, Bd. 11. Thieme, Sruttgiirt 1983 Tubiana, R., J. Michon, J. M. Thomine: Evaluation of deformily in Dupuytren's disease. In J. T. Hueston. R. Tubiana: Duuuvtrcn's Disease. Churchill Livingstune, Edinburgh 1985
u
Wutson, H. K., T. R. Light. Th. R. Johnson: Chcckrein resection for tlexor contracturc of the middlc ioint. J. Hand Sure. 4 (1979) 67-71 Wilhelm, A.: Ncue 0pcrattio"smethoden in de;~trecksehnenchirurgie. Chir. Plvst. 6 (1969) 23-36 Wilhelni, A,: Die Einenffc zur S~hnierzausschaltune " durch Denrrvierunr. In W. Wachsmuth, A. Wilhcliii: Die Operatii~nen an der Hsiid. Springer, Berlin 1972 Wilhelm. A.: Nervenkomu~essionssvndromedei ohcren Extrernitat unter hcsondeier Bercksichtigurig der Zugangswege. In H. Nigst: Nervenkornpressii>nssyndion~e an der oberen Extrernil2t. Hihliothek ir Hacidchirurgie. Hippokrates. Stultgarl 1986 Wilhelm. A,. W. Kleinschiiiidt: Neue Liologische und theriipeutische Gesichtspunkte hri der Karnptod~ktylie und Tendavaginiiis stenosaris. Chir plast. reconstr. 5 (1968) 62-67 Wintsch. K.: Ersatzonerationen Cr Motorik und Seiisihilitit der Hand. Enke. Stuttgait 1980 Wullc. Chr.: Die Synoviallappenplastik heim Reridiv einei Medianus-Komrirsssio,i-Svndroms. Plast. Chir 4 (1980) 266-271 Zancolli. E. A : Struciuriil andDynarnic BasesofHvnd Surgery, 2nded. Lippincort. Philadelphia 1979
8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
la mueca y en la mano
Operaciones de la mueca
Sinovectoma de la mueca*
Indicacin
- Artritis
Abordaje
.
reumatoide en estadio del O al 3 segn Larsen, Dale y Eek. - Oligoartritis y poliartntis seronegativas. - Artritis tuberculosa de la mueca.
Nosotros preferimos una incisin cutnea recta o ligeramente curva en la cara dorsal. La longitud de la incisin depende de la extensin de la sinovitis de los tendones extensores, la cual nomalinente es bien visible y palpable. En caso de sinovitis extensa es necesario exponer y retraer el nervio cutneo cubital.
Fisiopatologa
La artritis reumtica de la mueca comienza generalmente en las porciones cubitales de la articulacin. La inflamacin crnica conduce a una hiperextensin y a una insuficiencia del ligamento radiopiramidal dorsal, del aparato ligamentoso radiocarpiano palmar de la zona cubilal, as como de las uniones entre la cpsula y los ligamentos en la articulacin radiocubital distal. Consecuencia directa de estas alteraciones es la subluxacin supinadora de la mueca, que a menudo va acompaada de una rotacin radial del carpo (fig. 8.1). La subluxacin palmar por rotacin de la mueca produce una prominencia de la cabeza del cbito, por lo que antiguamente se hablaba de un sndrome de la cabeza del cbiton. Adems de la artritis, se encuentra con frecuencia una sinovitis de los tendones extensores y, en casos avanzados, tambin rotura de tendones.
* Figuras 8.1-8.8 de Pechlaner, S., H. Hussl, F. Kerschbaumer: Arias dei~undchirurgie. Thieme, Sluligart (en preparacin).
Operaciones de la mueca
Fig. 8.1 Representacinesquemtica de la dislocacin supinadora y rotacin radial del carpo en caso de artritis reurnatoide.
Fig. 8.2 Incisin doble del retinculo extensor formando dos colgajos con pedculo radial. Fjese en la constriccin en forma de reloj de arena de a s vainas tendinosas inflamadas a traves del retnculo.
1 Neni~o cubiial, rama dorsal 2 Retinculo extensor 3 Tenosnovitisde los tendones 4 Neniio radial, rama superficial
Operaciones de la mueca
Fig. 8.3 Tras desprender el retincuo hasta e 2.' compartimiento de los tendones extensores se contina con la sinovectoma de los tendones extensores con bistur y pinza de Luer.
1 Retinaculo extensor 2 Tendn del msculo extensor del dedo ndice 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar
4 Tenosinovitls
ximadamente en ngulo recto (fig. 8.5). Slo esta fuerte flexin permite una vista suficiente sobre la regin radiocarpiana de la articulacin. La reseccin de la membrana sinovial articular se realiza de forma aguda y con insrumen-
Fig. 8.4 Tras exponer ia cpsula articular de ia mutieca, s e contina con la reseccin del newio interseo posterior para la denervaiin. La iinea de incisin para la incisin de la articulacin radocu~itai dista!; as como de la articulacin radiocarpiana, es visible.
radiOpiramidai
Operaciones de la mueca
tal de Luer especialmente curvo, empezando por la cara cubital. Primero se reseccionan los restos del disco iriangular carpocubital (si es necesario). Se realiza a continuacin la sinovectoma en el receso cubital, entre la cpsula y el piramidal, hasta la articulacin pisarnidal-pisifonne. Finalmente se realiza la sinovectoma de la articulacin radiocubital distal y se expone la cpsula palmar fibrosa de la mueca. La regin cubital del ligamento en V palmar se reconoce generalmente muy bien. Es de especial significado la sinovitis del ligamento radio-escafo-semilunar (ligamento RSL); produce una erosin de la superficie articular radial (cripta de Mannerfelt). La sinovectoma en esta regin central-palmar slo es posible cuando la articulacin est fuertemente flexionada. Despus se puede limpiar el receso radial entre la cpsula y el escafoides (fig. 8.5).
Fig. 8.5 Tras la incisin de la cpsula se flexiona la mueca hasta que est a la vista la porcin palmar de la cpsula. Tras la resec cin de la cabeza del cbito (opcional), se realiza a sinovectorna en la ariiculacin radiocubitai distal, en los recesos cubital y radial de la ariiculacin radiocarpiana, as como en el ligamento RSL.
3 Hueso escafoideo
5 Cripta de Mannerfeli Ligamento RSL
Cuidados postoperatorios: vendaje dorsal, voluminoso, no compresivo con una tablilla palmar y elevacin de la extremidad.
Presin
Fig. 8.6 Realizacin de la plastia dorsal cpsulo-ligainentosade la mueca con supinacin/rotacin del carpo.
i Nervio cubital, rama dorsal 2 Cpsula dorsal de a articulacin DRU
Aduccin cubital
3 Colgajo capsular para la reconstrucc~on del ligamento radiopirami$-1 dorsal 4 Radio Anexo: sutura de fijacin en el borde distal cubital del radio con un anclaje seo
Operaciones de la mueca
Fig. 8.7 Fortalecimiento de la cpsula articular dorsal con la cinta dista1 del retinculo extensor.
1
'
Fig. 8.8 La porcin proximal dei retinculo extensor se resita dorsai a los tendones extensores.
1 2 3
4
2 Retinaculo extensor
3
Nervio cubital Retinculo extensor (segmento distal) Retnaculo extensor [segmentoproximal) Nervio radal
Tratamiento postoperatorio
El primer cambio de vendaje postoperatono no debera realizarse, si es posible, antes del 4." da tras la operacin. Despus se confecciona una tablilla de plstico palmar, en posicin de. flexin neutral y ligera abduccin cubital de la mueca, y se empieza a mover la mueca. Hasta que se extraizan las suturas, tendra que ser posible una amplitud de movimiento de 50 grados. La tablilla palmar desmontable se debera llevar como apoyo durante 6 sernanas tras la interT-encin.Los movimientos de abduccin radial y snpinacin de la mueca se realizan a partir de la 5." semana tras la operacin.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de esta operacin son las necrosis cutneas, especialmente en caso de medicacin con altas dosis de cortisona, terapia inmunosupresora, hematomas postoperatorios o necrosis por presin debidas a un vendaje demasiado tenso. En caso de movilizacin tarda o inexistente tras la operacin son posibles limitaciones del movimiento.
Artroplastia de la mueca
Plan quirrgico
Antes de la operacin se puede averiguar el tamao de la prtesis (hay dos tamaos disponibles) con una plantilla radiolgica. En el esquema del plan tambin se puede juzgar si es necesaria una reposicin y10 alargamiento del carpo y cuntos huesos se tienen que reseccionar. Adems, se debe juzgar el ngulo intercarpiano entre el segundo y tercer hueso metacarpiano. Este ngulo es distinto segn el individuo, de forma que en determinados casos se debe adaptar la clavija de anclaje radial de la prtesis metacarpiana durante la operacin.
Base
La prtesis de mueca de Meuli se corresponde biomecnicamente con una articulacin esfrica con el centro de rotacin en el pex originano del hueso grande. Con esta construccin no son slo posibles movimientos libres de vanos grados, sino que tambin es posible una ligera distraccin. Debido a que la unin articular no est acoplada, es posible una implantacin sin cemento, pero en caso necesario tambin se puede cementar la prtesis. La prtesis consta de un acetbulo metacarpiano con plantilla de polietileno, dos clavijas de anclaje y una nervadura para asegurar la rotacin. Las clavijas se fijan al segundo y tercer hueso metacarpiano, de forma que la clavija del segundo metacarpiano se transpone radialmente. Esta parte de la prtesis es asimtrica, por lo que hay una versin para el lado derecho y otra para el izquierdo. La parte radial de la prtesis posee asimismo dos clavijas, as como una cabeza con desviacin radial baada en nitruro de titanio. La parte radial de la prtesis posee para agrandar la superficie alas de estabilizacin, al igual que la parte metacarpiana de la prtesis. Ambas prtesis se fabrican con una aleacin de titanio.
Artroplastia de la mueca
Abordaje
La operacin se realiza con isquemia y abordaje dorsal. La incisin cutnea transcurre de proximal-cubital a distal-radial y termina entre el segundo y tercer metacaviano. En caso de mala condicin de la piel se recomienda una incisin recta; en casos nitinanos la incisin oscilante es ventajosa (fig. 8.9). El retinculo extensor se incide a la altura del quinto compartimiento tendinoso y se disecciona en sentido radial, como si fuera una hoja de una puerta, hasta llegar al segundo compaaimiento de los tendones extensores (fig, 8.10), En caso de necesidad se diseccionan antes las ramas neas de los nervios cubital y radial y se apartan.
'-
F-). 8.10 Preparacin de un colgajo del retinculo extensor de cubiiai hacia radial. Sinovectorna de los tendones extensores.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Tendn del msculo extensor propio del meique 3 Tendones del msculo extensor comn digital 4 wii&ak? exten=
Fia. 8.11 Exoosicin de la cosula articular de la articulacin radioc&iana y de la articulacin ;adiocubital distal. Ligadura y seccin del nervio inter6seo nosterior v de la arteria v vena interseos DOSNervio interseo posterior, arteria intersea posterior Tendn del msculo extensor largo del pulgar Retinaculo extensor Tendn del msculo segundo radial externo 5 Tendn del msculo primer radial externo 6 Rama carpiana dorsal 7 Ligamento radiocarpiano dorsal
1
2 3 4
Artroplastia de la mueca
Reseccin de la mueca y preparacin de la base de la prtesis metacarpiana
Las superficies articulares del radio distal y del proceso estiloideo del radio con alteraciones artrticas o artrsicas se seccionan con un osteotomo o una sierra oscilante. Si se conserva la articulacin radiocubital distal no es necesaria la reseccin de la cabeza del cbito, especialmente en caso de una artrosis neta de mueca. Por el contrario, en caso de artritis reumatoide se resecciona la cabeza del cbito como norma (fig. 8.12). Se contina con una sinovectoma de la articulacin radiocubital distal, as como con la reseccin de los restos del disco triangular y una sinovectoma de las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana. Tras la reseccin de las superficies articulares radiales (fig. 8.12) se flexiona fuertemente la mueca, de manera que las porciones palmares del carpo, especialmente la lnea carpiana proximal, sean bien visibles (fig, 8.13). De los huesos carpianos se reseccionan y se extraen el semilunar y la porcin proximal del escafoides (figs. 8.14, 8.15). Se osteotomiza la cabeza del hueso grande de forma oblicua, de la parte extensora distal hacia la parte proximal flexora, de fonna que el acetbulo prosttico metacarpiano tenga un buen soporte seo y un contrafuerte. Por consiguiente, la osteotom'a distal se corresponde con una cua de abertura dorsal, tal y como se repreaenta esquemticamente en la figura 8.16. Cuando sea necesario tambin se pueden reseccionar porciones del hueso piramidal. Se localiza con un punzn la cavidad medular del hueso grande y del tercer iiietacarpiano. Para evitar perforacionesrtiene que coincidir la direccin del punzn con el eje del tercer metacarpiano. Como alineador se puede utilizar un alambre de Kirschner o un aparato estearotxico dirigido colocado sobre la cara dorsal del tercer metacarpiano (figs. 8.17, 8.18). Para preparar la base del acetbulo en el hueso grande se utiliza una fresa acanalada, que se introduce sobre un alambre de Kirschner introducido anteriormente con una inclinacin de 15-20" con respecto al eje de la caa. Las porciones flexoras del hueso grande no deben daarse (fig. 8.19). Finalmente, se realiza un canal con el punzn en el escafoides, trapezoideo y en el segundo metacarpiano. Como instrumento de prueba para las clavijas de anclaje de la prtesis metacarpiana se puede introducir un iristrumento con forma de horquilla. Se deben tantear los metacarpianos con una sonda para cavidad medular para ver que estn intactos. En caso de duda se realiza una radiografa de contral instrumento gua con la horquilla colocada (fig. 8.20). Con una pinza Lner fina se realiza una ranura entre el escafoides y el hueso grande y se profundiza verticalmente (figs. 8.21, 8.22). Esto es necesario, para que la nervadura de anclaje palmar del acetbulo y de las alas se pueda introducir profundamente entre las dos clavijas de la prtesis. La prtesis se introduce cuidadosamente con un instrumento gua especial. En caso de que no se pueda introducir la prtesis es necesario, en ocasiones, divergir la clavija de auclaje radial con un instrumento para doblar (fig. 8.23). Si la prtesis ajusta correctamente, el ala de anclaje intercarpiana no se puede reconocer y la parte palmar del acetbulo est bien apoyada por el hueso (fig. 8.24).
. * r,
Fg. 8.12 Estado tras la incisin de la rnufieca, as como de la a r t ailaan radiocubital distal. Las lneas discontinuas muestran la reseoan del radio distal y del cbito. Atencin: disiocacin palmar carpa.
i Nervio interseo posterior, arteria intersea posterior 2 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 3 Retinaculo extensor 4 Tendn del msculo segundo radial externo 5 Tendn del msculo primer radial externo 6 Hueso escafoides 7 Hueso semllunar 8 Cbito
y en la mano
Fig. 8.13 Estado tras la reseccin de la cabeza del cbito. Osteotoma de la superiicie articuiar dista1 del radio y extraccin de la misma.
Reiincuio extensor Tendn de msculo extensor largo del pulgar Tendn de msculo segundo radial externo Tendn de msculo primer radial externo Hueso escafoides 8 Hueso semunar
3 4 5 6 7
Fig. 8.14 Se repone la mueca mediante flexin fuerte. La lnea discontinua muestra la osteotoma oblicua dorsopalmar y su extensin en la regin proximal de la mueca. Slo se osteotomiza la porcin dorsal de la cabeza del hueso grande, a porcin proxima del escafoides y todo el semilunar.
Artroplastia de la mueca
Fig. 8.15 Osteotoma de los huesos de la mueca con un osteoto mo de Lambotte y extraccin de los mismos. Se contina con la sinovectomia de la cpsula palmar de la mueca.
1 2 3 4 5 6
Nervio interseo posterior, arteria intersea posterior Retinculo extensor Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo segundo radal externo Tendn del msculo primer radial externo Radio
Fig. 8.17 Con la articulacin flexionada se perforan el hueso gran de y la cavidad meduar del tercer metacarpiano con un punzn. Un alambre de Kirschner muestra la direccin del tercer meta carpiano.
3 Tendn del msculo 4 Tendn del msculo primer radial externo 5 Hueso grande
6 Hueso piiamidal 7 Cpsula ariicular
Fig. 8.18 Un aparato estearotxico dirigido situado dorsal al tercer metacarpiano facilita la introduccin correcta del punzn seo.
1 Rad~o 2 Hueso grande 3 Tercer metacarpiano
Fig. 8.19 La base para el acetbulo de la prtesis se prepara m 15" con respecto al eje del tercer rnetacarpiano mediante u n a i r e sa acanalada sobre un alambre de Kirschner.
1 Radio
2 Hueso grande
3 Tercer metacarplano
Artroplastia de la mueca
Fig. 8.20 Tras preparar el canal medular del segundo rnetacarpiano con un punzn se introduce una horquilla, cuya forma y longitud se corresponden con la de las clavijas de anclaje de la prtesis metacarpiana. El emplazamiento correcto de esta horquilla se debera comprobar con una radiografa.
1 Radio
2 Hueso escafoides
Fig. 8.21 Con una pinza Luer fina se preparan una ranura vei?ical y otra horizontal en el hueso grande y en el escafoides para que as ne~aduras de la prtesis tengan un buen anclaje sin riesgo de rotacin.
Fig. 8.22 Colocacin de prueba de la pr6tesis definitiva con un instrumento gua especial y con la mueca flexionada. En el anexo se representan la ranura horizontal y la vertical del hueso grande.
1 Retinaculo extensor
2 Tendn del msculo segundo ra-
dial externo 3 Tendn del msculo prlmer radial externo 4 Hueso grande 5 Hueso escafoides 6 Radio
Fig. 8.23 Si es necesario se puede doblar la clavija de anclaje del segundo metacarpiano con e instrumental para doblar.
Fig. 8.24 Cuando la pr6tesis asienta correctamente tendran que quedar sujetas al hueso la nervadura de anclaje metacarpiana y la palmar. Observe que el acetabulo tenga un apoyo seo palmar. En caso de defectos seos se recomienda la colocacin de injertos seos.
1 Retinaculo extensor
2 3 4 5 6
Artroplastia de la mueca
Preparacin de la base radial de la prtesis
Tras quitar la prtesis metacarpiana se realizan dos canales paralelos en el radio con la ayuda de un punzn, caso de que el hueso est esclerosado, se puede eliminar la unin sea entre ambos canales con una pinza Luer o con un os. teotomo. Normalmente esto no es necesario, de forma que la prtesis radial se puede colocar con un instrumento gua, Con el C U en ~ caso de asentamiento correcto de la prtesis debilas clavijas de anclaje de la Parte pr0ximal do al estrechamiento diafisario (figs. 8.25, 8.26).
Fig. 8.25 Tras extraer la prtesis rnetacarpiana se prepara la cavidad medular del radio con dos perforaciones paralelas para la prtesis.
1
2 3
4 Radio
Fig. 8.26 La patie radial de la prtesis se introduce en la cavidad rnedular con un instrumento gua especial. Retinaculo extensor Tendn del msculo prlmer radial externo 3 Hueso piramidal Radio
i
Fig. 8.27 Representacin esquemtica del asentamiento correcto de la prtesis; vista superior y lateral.
Artroplastia de la mueca
Cierre de la herida
Tras abrir la isquemia y la hemostasis se hace primero una rafia transsea de la cpsula articular sobre la antigua articulacin radiocubital distal. El extremo distal del cbito se presiona mientras en sentido palmar (fig. 8.28). Se recomienda sujetar de nuevo la cpsula dorsal a travs del hueso (fig. 8.28 b). El retiriculo extensor es incidido en su mitad y se sutura la porcin proximal, tras introducirla bajo los tendones extensores, sobre la cpsula articular para que acte como base deslizante (fig. 8.29). En caso de deformidad supinadora del carpo se puede realizar en este momento una rafia de la cvsula en la cara cubital. En caso de articulaciones muy laxas e insuficiencia de los extensores de la mueca se pueden acortar stos en caso de necesidad. Realmente esto s610 es necesario en determinadas excepciones y no representa a la norma (fig. 8.30). La porcin distal del retinculo extensor se sutura de nuevo en su posicin originaria (fig. 8.31); el msculo cubital posterior se desplaza dorsalmente. Tras colocar un drenaje de Redon se efecta el cierre de la herida mediante una sutura cutnea (fig. 8.32). Tras la operacin se coloca una tablilla palmar de escayola y se mantiene la extremidad elevada.
Fig. 8.28 a El extremo distal del cbito es presionado en sentido a cpsula palmar con un instrumento romo y se cierra por encima l de la articulacin radiocubital distal. Se contina con a refijacin de la cpsula de la articulacn radiocarpiana. b En caso de reseccin amplia del radio disial es necesaria una refijacin transsea de la cpsula articular.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Retinculo extensor 3 Tendn del msculo segundo radial externo 4 Tendn del msculo primer radial externo 5 m e n t o radiocarpiano dorsal 6 Rama carpiana dorsai
Fig. 8.29 Tras el cierre de la cpsula articular se incide el retinculo extensor en su mitad y se desplaza la porcin proximal bajo los tendones extensores, para utilizarla como capa deslizante para los tendones.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar
2 3 4 5
Porciones del retinculo extensor Tendn del msculo segundo radial externo Tendn del msculo primer radial externo Cpsula ariicuiar
Fig. 8 . 3 0 Se sutura la porcin proximal del retincuio extensor con la cpsula ariicular de ia mueca y con la porcin capsular de la articulacin radiocubital distal, con la mano en pronacin mxima, para corregir la posicin defectuosa en supinacin del carpo. En muy contados casos, si se excede el tono de los tendones flexores, puede producirse un acortamiento de los extensores radiales y cubitales de la mueca.
1 Retnculo extensor desplzado 2 Tendn del msculo segundo radial externo
3 Tendn del msculo primer radial externo 4 Ligamento radiocarpiano dorsal 5 Tendn del msculo cubtai posterior
Artroplastia de la mueca
Fig. 8.31 La porcin dista1 del retinculo extensor se sutura de nuevo en su lugar de origen.
1 Tendn del msculo primer radiai externo
2 Tendn del msculo segundo radial externo 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar
4 Rama dorsal del newio cubitai
Complicaciones
Una tensin excesiva de los tejidos blandos puede ocasionar tras la operacin una limitacin de la movilidad flexora y una posicin defectuosa en extensin. Hay que juzgar exactamente la tensin de los tejidos blandos durante la intervencin, y si fuera necesario se debera reseccionar el radio. En caso de preparacin inadecuada de las caas de los metacarpianos, se pueden producir fisuras o fracturas de los misiiios. El apoyo palmar del acetbulo de la prtesis sobre hneso es decisivo para el' futuro de la prtesis; si fuera necesario, debela aadirse material seo si hay grandes defectos seos.
Bibliografa
Meuli. 13. C.: Meuli total wrist aiihruplasty. Clin
Indicacin
segn Larsen, Dale y Eek, sobre todo con rotura concomitante de tendones. - Malposicin fija de la articulacin de la mueca (en caso de artritis reumatoide juvenil). - Artrosis grave de la mueca tras necrosis avascular del hueso semilunar o del escafoides. - Artrosis grave postraumtica.
- Artritis reumatoide en estadio 4 y 5
Patofisiologa
La sobreextensin crnica del aparato cpsulo-ligamentoso radiocarpiano conduce a una d t i s reumatoide, primero con una dislocacin supinadora (vase Cap. Sinovectom'a de la mueca), despus con una dislocacin palmar fija del camo (fig. - 8.33). Adems de la insuficiencia de los ligamentos hay tambin defectos seos, sobre todo en las porciones palmares del radio distal, que empiezan en la regin de irradiacin del ligamento radio-escafo-semilunar (ligamento RSL); este hecho colabora en la dislocacin. En la funcionalidad se produce un acortamiento de la mano en fonna de bayoneta, con insuficiencia consecutiva de los tendones flexores y extensores largos, as como un transcurso no fisiolgico del canal carpiano con las consecuencias correspondientes sobre el nervio mediano. El objetivo de la operacin es, adems de la artrosis, el restablecimiento de la longitud original del carpo y su reposicin. Fig. 8.33 Representacin esquemtica de la dislocacin palmar fija del carpo con amplios defectos oseos en la porcin palmar del radio y compresindel tnel carpiano.
i Radio 2 Hueso semilunar
Abordaje
El abordaje de la tcnica de Mannerfelt, descrita a continuacin, es dorsal Y se corresponde al descrito en el captulo ,<Anroplastia de la mueca (vanse figs. 8.9-8.12).
*: Figuras 8.33-8.80 tomadas de Pechlaner, S., H. Hussl, F. Kerschbaumer: Arlas dur H a > i d c l i i ~ i eThieme, . Stuttgm (en preparacin).
Fig. 8.34 Tras la incisin de la cpsula, reseccin de la cabeza del cbito v sinovectoma.se realiza una ventana sea en la cara cubi tal del fercer rnetacarpiano. Despus, flexin mxima de la mue ca y reposicin de la lnea carpiana proximal y del carpa con un raspatorio.
5 Cbito 6 Rad~a
Tercer hueso metacarpiano Hueso grande 3 Hueso semilunar 4 kmmento rado-luno-piramida1 (ligamentoen V proximrii
1
2
Fig. 8 . 3 5 a Con la mueca flexionadase introduce desde proximal un punzn a travs del semilunar en la cavidad medular del tercer rnetacarpiano.
Fig. 8.35 b Situacin esquemtca del punzn para hueso, vista desde la cara cubital.
1 Tercer metacarpiano 2 Hueso grande 3 Hueso semilunar 4 Ventana sea en la cara cubital del tercer rnetacarpiano
Fig. 8.36 El clavo de Rush se introduce de dista1 a proximal con control radiolgico. La estabilidad a la rotacin se asegura medianre dos grapas situadas a cada lado del clavo. Utilizacin de fragnentos de esponjosa (cresta iliaca) en caso de necesidad.
Tuberosidad del radio 2 Hueso escafoides 3 Hueso grande 1 Tscer metacarpiano
Cierre de la herida
Tras abrir la isquemia y hemostasis, se sutura primero la cpsula de la articulacin radiocubital dista1 y despus la de la articulacin radiocqiana. Se contina con el examen la modidad para pronacin/supinacin. En caso de que haya defsctos seos. se rellenan coi1 injertos de la cabeza
cubital reseccionada. El retinculo extensor se fija en su totalidad bajo los tendones extensores. Despus se coloca un drenaje y se sutura la piel. Inmovilizacin con tablilla palmar de escayola hasta las articulaciones metacarpofaIugicas.
Complicaciones
Se observan fracturas del tercer metacarpiano al introducir inadecuadamente el clavo de Rush. La ventana sea tiene que ser suficientemente grande para introducir el clavo.. Si se usan clavos demasiado cortos o finos es inestable la osteosntesis, y como consecuencia se produce una pseudoartr0sis disminuida.
Operaciones de la mano
Operaciones de la mano
Sinovectoma de las articulaciones metacarpofalngicas
Indicacin
reumatoide, estadios O al 3 de Larsen, Dale y Eek. - Sinovitis crnica de otra gnesis con cartlago articular intacto (sinovitis reactiva, hemofilia, hemocromatosis, etc.).
- Artritis
Abordaje
En la sinovectoma de las articulaciones metacarpofalngicas 1 1 a IV recomendamos la incisin transversal a la altura de la cabeza del hueso metacarpiano. En caso de sinovectoma nica de una o de dos articulaciones resulta necesario cuidar las venas que transcurren entre los metacarpianos. En caso de artritis reumatoide se realiza la incisin longitudinal de la cpsula de los extensores generalmente cubital (fig. 8.37). La incisin debera extenderse suficientemente en sentido dista1 en caso de que exista una dislocacin cubital de los tendones extensores.
[OS
Fig. 8.37 Representacin esquemtica de la dislocacin cubital de tendones extensores en caso de arintis reumatoide.
FI~ 8.38 . Sinovectomia del estrato sinovia tras la incisin en forma de hojas de puerta de la cpsula articular fibrosa. Lmina ntertendnosa superiicial Estrato fibroso. cpsula artcular 4 Paquete vscuo-nervioso interdigital 5 Estrato sinovial, cpsula articular
2 3
1 Tracto intermedio
Fig. 8.39 Sinovectoma de los ligamentos coateraies con la articu lacin en flexin.
Ligamento colateral Deoeneraciones en a frontera osteocartilaginosa 4 ~iina nterl~ndnosa superficial 5 Paquete vscuo-nelviosointerdigital
2 3
Operaciones de la mano
Cierre d e la herida
Tras el lavado de la articulacin se cierran los colgajos fibrosos dorsales mediante una sutura en U; en caso de subluxacin palmar d e la falange proximal son necesarias rafias (fig. 8.40). Adems se sujeta el extensor central (tracto intermedio) a la cpsula fibrosa. La porcin cubital de la porcin transversal no se sutura, mientras que en la porcin radial se realiza una rafia hasta que el tendn extensor transcurra centrado sobre la articulacin (fig. 8.41). Cierre de la l,erida mediante sutura cutnea tras la hemostasis y apertura de la isquemia. Confeccin de una tablilla palmar que llegue a la punta del dedo y que tenga una posicin funcional. Mantener la mano elevada en cabestrillo.
Fig. 8.40 Tras la sinovectomia se realiza una rafia dorsal de la i es necesario, cpsula, se lija el tracto intermedio a la cpsula y, s se realiza una rafia en sentido dorsal de los dos ligamentos coaterales.
Fig. 8 . 4 1 Recentralizacin del tendn extensor mediante una rafia radial de Swanson.
2 Tracto lateral
Tracto intermedio
Tracto intermedio intertendinosa superiicial 3 Cpsula artcular, estrato fibroso 4 Paquete vscuo-nervioso interdigital
1
2 Lmina
Tratamiento postoperatorio
El comienzo de la movilizacin activa y pasiva es a partir del primer da. Una movilizacin ptima de las articulacione5 metacarpofalngicas se consigue con las articulaciones PiP fijas en posicin extendida. Para entrenar la prensin digiropalniar son recomendables ejercicios activos con una p l o t a de soma espuma ya en la primera semana tras la inten sncin.
Complicaciones
Las complicaciones de esta operacin son excepcionales. En ocasiones se observan distrofias reflejas (Sudeck) y, raramente, limitaciones del movimiento cuando la movilizacin postoperatona ha sido insuficiente.
Indicacin
reumatoide en estadio 4 y 5 segn Larsen, Dale y Eek. - Destruccin de la articulacin metacarpofalngica postraumtica.
- Artritis
Abordaje
En la artroplastia de las articulaciones 1 1a IV utilizamos una incisin transversal. De manera electiva se puede realizar tambin una incisin longitudinal en la siistitucin de una o de dos articulaciones digitales (vase Cap. Abordajes, fig. 1.95). Los paquetes vsculo-nerviosos interdigitales no deben ser coagulados o hiperextendidos. Se contina con una liberacin de la porcin transversal, la movilizacin radial roma del aparato extensor y la exposicin de la cpsula articular (fig. 8.42).
Patofisiologa
La sinovitis crnica de las articulaciones metacarpofalngicas puede conducir, debido a una mayor laxitud cpsulo-ligamentosa y a alteraciones osteodestructivas, a una dislocacin palmar del dedo y luxacin cubital de los tendones extensores con desviacin de los dedos. No son extraos acortamientos de los dedos de hasta 2 cm y marcada destruccin sea dorsal en la falange proximal.
Tcnica quirrgica
La cpsula articular fibrosa se puede incidir en forma de hojas de puerta (fig. 8.43). Sin embargo, a menudo est destruida por el proceso reumtico y en estos casos debe extirparse. Se contina con la sinovectoma de las porciones dorsales de la articulacin y se exponen la cabeza del hueso metacarpiano y la base de la falange proximal. Dista1 y muy cerca del origen del ligamento colateral en el metacarpiano
Fig. 8.42 Las fibras reiraidas del retinculo s e inciden por s u lado cubital; el tracto intermedio de la cpsula articular s e disecciona y se retrae en sentido radial.
1 Tendn del msculo extensor comn digital
Fig. 8.43 Tras la s~novectoma se osteotomiza la cabeza del metacarpiano dista1 y cerca al origen del ligamento colateral (lnea roja).
1 2 3
Tendn del msculo extensor comn digital Membrana fibrosa Cabeza del segundo hueso metacarpiano
Fig. 8.44 Preparacin del espacio medularen el metacarpiano y en a falange proximal con osteotomos de Larnbotte de un tamafio apropiado (vase Anexo).
1
2
8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
Tras preparar el espacio medular con una lima se coloca una prtesis de prueba apropiada. Tiene que ser una prtesis suficientemente grande para disminuir la rotacin del implante. Tras extraer la prtesis de prueba se sita una sutura transsea de material no reabsorbible (3-0) radiodorsal al ligamento colateral radial (fig. 8.45). Tras lavar el espacio medular se coloca el espaciador de Swanson. En caso de que existan grandes defectos seos metafisarios se pueden usar facultativamente anillos de titanio (fig. 8.46). Con el dedo en extensin y en supinacin se anuda entonces la sutura del ligamento colateral radial. El tracto intermedio se fija a la cpsula o transseo; a continuacin, tras la apertura del torniquete, se realiza la hemostasia (fig. 8.47).
la mueca y en la mano
Cierre de la herida
La recentralizacin del tendn extensor se realiza tal y como se explic en el captulo aSinovectoma de las articulaciones metacarponfalngicas. En caso de necesidad (deformidad en cuello de cisne corregida de forma pasiva), se puede fijar la articulacin interfalugica proximal en ligera flexin con un alambre fino de Kirschner transarticular durante 2 semanas (fig. 8.47, Anexo). Cierre con sutura cutnea tras la colocacin de un drenaje de Redon. El dorso de la mano se venda con un vendaje voluminoso, no compresivo, utilizando compresas de gasa. Fijacin con una tablilla palmar hasta la punta del dedo, en posicin funcional de la mano, y elevacin de la extremidad.
Fig. 8.45 Transposicin radiodorsal trans6sea del ligamento colateral radial para corregir a desviacin cubital, la deformidad en pronacin y la subluxacin palmar.
1 Ligamento colateral radial
2 Placa paimar 3 Segundo metacarpiano
4 Falange proximal
Fig. 8.46 Colocacin del implante de Swanson con anillos de titanio en el espacio medular del metacarpiano y de la falange proximal.
1 Implante de Swanson ? Anillo de titanio
Fig. 8.47 Tras introducir el implante, se anudan las suturas previamente coiocadas en el ligamento colateral con el dedo ndice en extensin, desviacin radial y supinacin; a continuacin, sutura de la cpsula. Anexo: fijacin temporal de la ariiculacin PIP en caso de deformidad en cuello de cisne.
'2
Tratamiento postoperatorio
El primer cambio de vendaje se realiza el 3." da has la operacin. Despus, movilizacin pasiva por el terapeuta de las articulaciones metacarpofalngicas con la articulacin PIP fija en extensin. Dos semanas tras la cirnga debera haberse alcanzado una flexin de 90 grados. Especialmente importante es la movilizacin de la articulacin metacarpoialnpica del meique, ya que en esta articulacin no son extraos los dficit de movilidad. Para proteger los tendones s~xtensores; especialmente en caso de desviacin cubital, se recomienda el uso postoperatorio de frulas dinmicas, con 1% cuales se pueden colocar los dedos largos con una desviacin radial de unos 10 grados. La correccin de la deformidad en pronacin del dedo ndice es tambin posible con esm f6mlas.
Complicaciones
En caso de una terapia sistmica con altas dosis de cortisona o con inmunosupresores y10 diabetes son posibles las necrosis cutneas. Las complicaciones ms frecuentes son contracturas extensoras que se presentan poco tiempo despus de la intervencin. Por eso son necesarias la movilizacin y la adaptacin de la posicin de las articulaciones supervisadas por fisioterapeutas y ergoterapeutas durante 12 semanas.
Indicacin
Artritis reumatoide en estadio O al 3 de Larsen, Dale y Eek. - Oligoartritis y poliartritis seronegativa
Cierre d e la herida
Tras abrir la isquemia y hemostasia se cierran las incisiones de ambos lados de la aponeurosis extensora con material reabsorbible de 4-0. Tras la sutura cutnea se coloca una frula digital dorsal.
Abordaje
La sinovectoma se realiza generalmente con un abordaje dorsal (vase Cap. Abordajes, figs. 1.100-1.104).Tras la incisin cutnea dorsocubital o en palo de hockey, se incide la aponeurosis dorsal a ambos lados entre el tracto intermedio y el bacto lateral. Se exponen las partes dorsales de la cpsula articular fibrosa y sinovial, que generalmente estn muy inflamadas.
Tratamiento postoperatorio
Movilizacin activa y pasiva de la articulacin PIP a partir del primer da tras la ciruga. La movilizacin de esta articulacin se facilita con el apoyo pasivo de la falange proximal sobre el borde de una mesa, un libro o con apoyo manual.
Complicaciones
Si antes de la operacin existan posiciones defectuosas en flexin, stas pueden acentuarse con la intervencin. En este caso resultan necesarios un alargamiento bilateral de los ligamentos colaterales y una seccin de las bridas tendinosas palmares; si fuera necesario tambin un acortamiento del bacto intermedio (vase seccin Deformidad en ojal). En caso de rafia dorsal del iracto lateral y seccin del ligamento de Landsmeer transversal puede producirse un dficit extensor activo de la articulacin interfalngica distal.
Tcnica quirrgica
Las dos capas de la cpsula articular dorsal se desinsertan y reseccionan de forma aguda del lmite osteocartilaginoso y del pliegue de la membrana sinovial (fig. 8.48). El ligamento colateral cubital se secciona transversalmente y SS sujeta con una sutura. Mediante flexin y abduccin radial de la articulacin iutedalngica proximal se distrae la incisin de la articulacin, de tal manera que se posibilita la sinovectoma de los recesos de los ligamentos colaterales y e n la regin de la cpsula palmar (fig. 8.49); para ello se utilizan pinzas Luer finas y curetas. La preparacin con las gafas-lupa facilita este paso. La frontera osteocartilaginosa, as como cualquier porcin sea que tenga un sobrecrecimiento con pannus, tiene que limpiarse meticulosamente (fig. 8.49). Despus se sutura el ligamento colateral con material reabsorbible de 3-0.
Fig. 8.48 La aponeurosis dorsal se incide sobre la articulacin en la cara radial y cubital entre el tracto intermedio y los tractos laterales. Despus, reseccin aguda de la cpsula articular.
1 Tracto intermedio
Fig 8.49 Tras la seccin completa del ligamento colateral cubital y flexin de la articulacin es ~osible la sinovectomia de la ~ o r c i n palmar.
1 2 3 4
2 Tracto lateral
3 Cosula aiticular de la ariiculacion PIP con sinovitis
Indicacin
- Artritis reumatoide en estadio 4 y 5 de Larsen, Dale y Eek. - Artrosis erosiva. - Destruccin articular postraumtica.
Abordaje
Se utiliza un abordaje dorsal con incisin central del tendn extensor (vse Cap. Abordajes, figs. 1.100-1.104).Esta incisin hace necesaria una desinsercin parcial del tracto intermedio, por lo que el tendn debe refijarse transseo tras la moplastia.
Contraindicacin
Deformidad fijada en cuello de cisne.
Tcnica quirrgica
Las porciones dorsales de la cpsula se sinovectornizan y se reseccionan con el escalpelo (fig. 8.50). Tras la sinovectoma se desinsertan parcialmente los ligamentos colaterales en la cara dorsal (fig. 8.51). En caso de una fuerte posicin defectuosa en flexin es precisa una desinsercin completa de los ligamentos colaterales. Se contina con la osteotoma de la cabeza de la falange proximal con un ngulo inclinado en direccin palmar y proximal de 10 grados utilizando una
Principio
En este captulo se expone la artroplastia de reseccin con utilizacin de un espaciador de Swanson. Dado que este mtodo slo permite una modesta flexin de la articulacin interfalngica proximal, no se debena realizar en deformidades de extensin de la articulacin PIP o deformidad en cuelo de cisne.
Fig. 8.50 Representacin esquemtica de la reseccin de la porcin dorsal de la cpsula en caso de articulacin interfalngica proximai destruida.
1 Ugarnento colateral 2 Estrato sinovial 3 Defecto seo
Fig. 8.51 En caso de necesidad se puede desprender parcialmente en la zona dorsal el origen del ligamento colateral; acto seguido se osteotomiza la cabeza de la falange proximal en un nguio dorsopalrnar de unos 10 grados.
1 Ligamento colateral accesorio 2 Cabeza de la falange proximal 3 Falange media
Fig. 8.53 Tras colocar el implante se anudan las suturas tran seas.
1
Tracto intermedio
Fig. 8.52 Tras la preparacin de los espacios rnedulares en las i es necesaria. la sutura falanges proximal y media se coloca, s transsea del ligamento colateral, as como la sutura para resituar ei tracto intermedio (mateial no reabsorbible de 3-0).
!
Fig. 8.54 Representacin esquemtica de la situacin del impante en los canales medulares de los huesos.
mano
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la flexin insuficiente tras la operacin. La fisioterapia y ergoterapia son necesarias durante 12 das tras la operacin. Si Lras este periodo de tiempo no es posible una flexin suficiente, entonces es necesaria una capsulotoma y, si fuera preciso, un alargamiento de los ligamentos colaterales.
Patofisiologa
Se denomina deformidad en ojal a la combinacin de una deformidad fija en extensin de la articulacin interfalngica dista1 con una contractura flexora de la articulacin interfalngica proximal. Se produce como consecuencia de una sinovitis crnica de la articulacin interfalngica proximal, con hiperextensin del extensor central (porcin media1 del tracto intermedio), subluxacin palmar de la porcin lateral y retraccin del ligamento oblicuo de Landsmeer (ligamento retinacular oblicuo) (fig. 8.55).
Fig. 8.55 Representacin esquemtica de la deformidad en ojal con hiperextensin del tracto intermedio y contractura secundaria del ligamento oblicuo de Landsmeer.
Ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) Ligamento retinacular transverso (Landsmeer) Tracto.interrnedi0 4 Tracto lateral
1
2 3
8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
Tcnica quirrgica
Tras la incisin dorsal (vase Sinovectoma de la articulacin interfalngica proximal), se desinserta el tendn extensor hiperextendido de su insercin en la base de la falange media y se disecciona en direccin proximal. Se reseccionan las porciones hiperextendidas y necrticas (unos 5 mm, fig. 8.56). Despus se realiza, si es necesario, la sinovectoma, el alargamiento en Z de los ligamentos colaterales y la seccin de las bridas tendinosas palmares. Se contina con la seccin del ligamento retinacular oblicuo. Despus, en la mayora de los casos, es posible una correccin pasiva de la posicin defectuosa en flexin, y al mismo tiempo una extensin de la articulacin interfalngica distal. Cuando no es posible la correccin de la articulacin interfalngica dista1 se puede realizar un alargamiento en Z de la porcin teminal del tendn extensor. Despus se taladran dos orificios dorsales en la base de la falange media y se realiza una decorticacin en la insercin del tendn. Con la articulacin interfalngica proximal en extensin, se fija el tendn extensor central a travs del hueso (fig. 8.57). Se recomienda una fijacin transarticular temporal has la operacin con un alambre de Kirschner durante 3 semanas.
la mueca y en la mano
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Fig. 8.56 Reseccin de unos 5 mm del tracto intermedio hiperextendido, despus sinovectornay seccin de los ligamentos transversal y oblicuo de Landsmeer.
1
2
Fig. 8.57Tras la seccin de los ligamentos transversal y oblicuo de Landsmeer es posible la correccin de a posicin en flexin de a articulacin PiP, as como la posicin en extensin de la articula cin DIP. El tracto intermedio se fija transseo; el tracto lateral se transpone dorsalmente.
1 Ligamento retinacuar oblicuo (Landsrneer) 2 Ligamento retinacuar transverso (Landsmeer) 3 Tracto intermedio lateral
Patofisiologa
La deformidad en cuello de cisne de los dedos largos con enfermedades reumticas se debe a un desequilibrio entre los tendones, debido a inflamaciones crnicas de los tendones flexores ylo subluxacin palmar en la articulacin MCP. Normalmente no hay alteraciones anatomopatolgicas en las articulaciones interfalngicas proximales. Tambin se pueden observar deformidades en cuello de cisne debidas a alteraciones e.xtraarticulares de los tendones y tejidos blandos en pacientes con colagenosis. Se diferencian tres estadios: En el estadio 1es posible una correccin activa de la deformidad, por ejemplo mediante flexin de la articulacin metacarpofalngica. En el estadio 11 se tiene que corregir la malposicin de forma pasiva; en el estadio 1 1 1se presenta una deformidad fija. La malposicin est caracterizada por una hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y una flexin de la articulacin interfalngica dista1 (fig. 8.58). El ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) se encuentra dorsal al eje de la articulacin PIP.
Principio
Las deformidades en el estadio 1se tratan mediante una liberacin intrnseca. Se puede corregir el sobrepeso relativo de los tendones intrnsecos mediante la reseccin de una porcin triangular de la porcin lateral (fig. 8.59). Para el tratamiento quirrgico del estadio 1 1recomend Littler la reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) con la porcin cubital del tracto lateral. En el estadio 1 1 1 se recomienda la incisin dorsal entre la porcin intermedia y la porcin lateral del tracto intermedio, seguida de una correccin pasiva de la articulacin PIP en flexin y fijacin de la articulacin con un alambre de Kirschner durante 4 semanas con una flexin de 40 grados. A continuacin se describe la reconstruccin retinacular (le Littler, que es la que se indica con ms frecuencia.
Fiq. 8.58 Hcprc.'~!i'iiic::n ..:li.:n'liisu oc li. <,aoitr <li.'r +ti i,cio dccit;ii? :.a- 1s.f .iin:a uz os Iaanierro*ri tiac, Irc:: :.r, .:..G, iransverso (Landsmeer). seseala el inierto de tendn con oedculo distal tomado de tracto lateral de la cra cubital
~!,:,nwnic (21r JC, 9, c.cd<:... .~~CIS,II.:~ L,wtr @?ni0 161 I I ~ C , 3 , Iratl.,.cr,o F I O I I . ~ , I :a 3 Tracto lateral U Porcin transve~l de la lmina intertendinosa supeiticiai
i
(estado I) mediante una reseccin triangular de la lmina interien dasa q x r k d en !a cara radial y cubital (liberacin intrnseca).
transVerso
en la mano
se pasa a travs de una ranura en la vaina de los tendones flexores y se sutura con l mismo teniendo la aticulacin P P fiexionada (fig. 8.62). Para proteger la tenodesis se recomienda una fijacin temporal de la articulacin PIP con una flexin de 30 grados mediante un alambre de Kirschner durante 3 semanas. Si se presenta una vaina de los tendones flexores insuficiente o hiperextendida, se puede pasar el injerto a travs de un orificio taladrado en la falange proximal y se sutura a l mismo (fig. 8.63). Tras apertura de la isqnemia y hemostasia se efecta el cierre de la herida mediante sutura de la piel. Se coloca una frula digital.
Fig. 8.60 Incisin cutnea cubital para la correccin de la deformidad en cuello de cisne en estadio II (es posible la correccin psiva).
Fig. 8.61 Tras la preparacibn del canal para el tendn con un mosquito palmar a los ligamentos de Cleland, se introduce la tira de tendn pediculada del tracto lateral cubital a travs de dos ranuras laterales del ligamento anuiar A2 con la ayuda de una pinza para entrelazar tendones, hasta que la articulacin interfalngica distal est hiperextendida y la articulacin intetfalngica proximal est fiexionada.
1 2 3
Ligamento retinacuar oblicuo Ligamento retinacuar transverso Tira tendinosa del Iracto lateral
Ligamento anularA2 Ligamentode 'leland
Fig. 8.62 Estado tras la correccin de la deformidad en cuello de cisne. E l extremo del tendn transpuesto s e sutura consigo mismo.
3 Ligamento anular M
Fia. 8.63 En caso de oue hava una sinovitis crnica con hi~erex-
Tratamiento postoperatorio
Durante las tres primeras semanas no se recomienda una movilizacin de las articulaciones interfalngicas proximal y distal. La articulacin inteifalngica distal tambin se inmoviliza mediante una frula digital dorsal. Slo estn permitidos movimientos en la articulacin metacarpofalngica. Tras extraer el alambre de fijacin se debe flexionar activamente la articulacin interfalngica proximal, manteniendo de forma pasiva la articulacin interfalngica distal en extensin. Slo se recomienda una movilizacin activa y pasi\.a de la articulacin interfalngica distal a partir de la 6." semana.
Complicaciones
La nica complicacin es la tensin insuficiente del injerto tendinoso o una inmovilizacin insuficiente tras la operacin. La fijacin transsea del injerto es ms segura que la tenodesis en la vaina tendinosa.
8. Intervenciones reumatoquirrgicas
en la mueca y en la mano
Patofisiologa
Las tres articulaciones del pulgar pueden estar afectadas con artritis reumatoide. La tcnica de la sinovectoma en la articulacin metacarpofalngica y en la interfalngica se corresponde con la tcnica descrita en las secciones ~Sinovectoma de las articulaciones metacarpofalngicas y de las articulaciones interfalngicas proximales. La deformidad ms frecuente del pulgar es la deformidad en ojal o posicin defectuosa 90-90 (vase fig. 8.65). Generalmente es consecuencia de una artritis crnica de la articulacin metacarpofalngica del pulgar con malposicin creciente e hiperextensin del aparato cpsulo-ligamentoso dorsal. Mientras la malposicin pueda corregirse de forma pasiva, se puede recomendar la tcnica quinirgica descrita a continuacin.
Tcnica quirrgica
Incisin curva dorsal sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y exposicin de los tendones extensores largo y corto del pulgar. Dorsal a la articulacin metacapofaIngica se prepara una tira de tendn en prolongacin al msculo extensor del pulgar y se desprende de la cpsula (fig. 8.64). Despus de esto generalmente es posible una correccin pasiva de la deformidad en extensin de la articulacin interfalngica. Cuando ste no sea el caso deben seccionarse los ligamentos retinaculares (ligamento retinacular oblicuo) (fig. 8.65). Se incide la cpsula de la articulacin metacarpofalngica del pulgar en forma de hojas de puerta, como en la sinovectoma de la articulacin metacarpofalngica de los dedos largos, y a continuacin se efecta la sinovectoma. Tras la correccin de la malposicin en flexin en la articulacin metacarpofalngica, se pasa la brida de tendn extensor a travs de una ventana capsular y se sutura consigo misma (fig. 8.66 a y b). En caso de cpsula articular insuficiente o fibrosada se puede fijar tambin el tendn extensor desinsertado dorsal y transseo en la base de la falange proximal (fig. 8.67). Se recomienda una fijacin temporal postoperatona de la articulacin metacarpofalngica en posicin extendida con un alambre de Kirschner durante 4 semanas.
Flg. 8.64 Deformidad en ojal del pulgar reumtico, vista dorsal. La seiializacion (lnea discontinua) muestra la incisin y desinsercin del tendn del msculo extensor largo del pulgar para la tenodesis dorsal.
1 Msculo abductor largo del pulgar 2 Ligamento retinacular oblicuo 3 Primer metacarpiano 4 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 5 Tendn del msculo extensor corto del pulgar
Fig. 8.65 Representacin esquemtica de la deformidaden ojal del pulgar (deformidad 90-90).
1 Tendn
2 3
4
del msculo abductor largo del pulgar Liaamento retinacular oblicuo ~rymer metacarpiano Tendn del msculo extensor coito del pulgar
Fio. 8.66 a Tras la sinovectoma de la articulacin rnetacaroofaingica y la preparacin de un colgajo capsular dorsal, se pasa la tira tendinosa del msculo extensor larao del wuloar , . con la articulacin extendida y se sutura consigo misma. Msculo extensor corto del pulgar Ligamento retinacular oblicuo Primer rnetacarpiano 4 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 5 Tendn del msculo extensor corto del pulgar
1
2 3
Fa. 8.66 b Vista lateral de la tenodesis dorsal del msculo extensoi largo del pulgar
1 Msculo extensor corto del pulgar 2 Ugamento retinacular oblicuo 3 ~imer metacarpiano 4 Tendon del msculo exiemsor largo del pulgar 5 Tbndon del msculo extensor corto del pulgar
Tratamiento postoperatorio
Durante las cuatro primeras semanas tras la ciruga se recomienda la movilizacin activa y pasiva del pulgar. Tras la extraccin del alambre, debe fijarse la articulacin metacarpofalngica del pulgar durante otras 3 semanas con una frula de plstico desmontable. La frula se puede quitar intermitentemente para la iiiovilizacin pasiva de la articulacin. No es necesai-ia una flexin de ms de 20 grados.
Complicaciones
La recidiva de la malposicin es la complicacin ms frecuente con este mtodo. Por eso siempre es necesaria una fijacin correspondientemente larga para proteger la tenodesis. En caso de gran inestabilidad y alteraciones destructivas, el mtodo de eleccin es la artrodesis correctiva. La tcnica que recomendamos es la de las bandas de tensin de alambre (fig. 8.68). Una malposicin relativamente rara del pulgar es la deformidad en cuello de cisne con flexin en la articulacin interfalngica e hiperextensin simultnea de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Como la causa de estas alteraciones debe buscarse en la mayora de los casos en la articulacin en silla de montar, recomendarnos en este caso la correccin de la subluxacin de la articulacin en silla de montar mediante tenoplastia (vase Cap. Articulacin de la mueca, fig. 7.47), o en casos ms avanzados mediante artrodesis de la articulacin en silla de montar (vase fig. 7.46 a y b). La correccin de la malposicin en extensin en la articulacin metacarpofalngica del pulgar puede realizarse, si es necesario, segn la tenodesis palmar descrita por Pechlaner cx ase fiz. 7.50 a, b). Fig. 8.67 En caso de cpsula articular insuficiente es posible una tenodesis transsea del msculo extensor largo del pulgar.
Fig. 8.68 Representacin de ia artrodesis en caso de destruccin de la articulacin metacarpofalngicadel pulgar mediante bandas de tensin. Obsefvacin:las puntas de los dos alambres de a estabilidad dorsal se Kirschner atraviesan la coriical palmar. L realiza mediante cerclaje de alambre. La inmovilizacin postoperatoria con escayola no suele ser necesaria s i el hueso es estable.
8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
la mueca y en la mano
Tcnica quirrgica
La resolucin quinrgica de la rotura del tendn del msculo extensor largo del pulgar se describi en el captulo Mueca (vase fig. 7.58 a y b). Para la reconstruccin de las roturas de los tendones extensores de los dedos largos nosotros utilizamos un abordaje dorsal con preparacin de dos porciones con pedculo radial del retinculo extensor (vase fig. 8.2, Sinovectoma de la mueca). Tras la exposicin de cada compartimiento de los tendones extensores y la tenosinovectoma se exponen las roturas de los dedos cubitales (fig. 8.69). Con frecuencia estn unidos los tendones por finos cordones conjuntivos. Las porciones tendinosas necrticas deben reseccionarse, hasta que se encuentre tejido tendinoso vital, tanto proximal como distalmente. En caso de rotura aislada del insculo extensor propio del meique, se utiliza el tendn del msculo extensor propio del ndice como motor y se transfiere al mun distal del tendn del meique (fig. 8.70). Si adems hay roturas del 4." y10 3." tendn extensor, recomendamos la tenodesis latero-lateral con el tendn para el dedo ndice del msculo extensor comn digital. La tcnica de sutura apropiada es la sutura entretejida de Pulvertaft (vase fig. 7.59 c y d). Hay que prestar atencin a una tensin adecuada del tendn transferido o bien en la tenodesis; esto significa que en posicin neutral de la mueca el dficit extensor del dedo reconstruido en la articulacin metacarpofalngica debera ser algo menor que el del ndice. Rara vez se observa una rotura de todos los tendones extensores. En esta situacin se recomienda la toma de un injerto libre (msculo palmar menor); el fino injerto del msculo palmar se duplica y se sutura proximal con los tendones motores, segn Tsuge (fig. 8.71). Los extremos distales del injerto se fijan mediante suturas entretejidas a los mnones de los tendones extensores. Hay que prestar atencin a una adecuada tensin.
Fig. 8.69 Representacin de la rotura de 3 . O , 4." y 5.Otendn extensor de la mano derecha. Se d~seccionarondos tiras del retinculo extensor hacia ia cara radial, se realiz a sinovectoma y se expusieron los extremos necrticos de los tendones.
1 Tendn del msculo extensor propio del menique 2 Tendn del msculo extensor propio del ndice 3 Tendn dei msculo extensor largo del pulgar 4 Retinaculo extensor 5 Tubrculo d e Lister 6 Tendn del msculo extensor comn digital
Fig. 8.70 a y b Representacin esquemtica del estado preoperatorio y postoperatorio en caso de rotura del 3 . O , 4." y 5." tendn extensor. Tcnica quirrgica: sutura itero-lateral de los tendones de msculo extensor comn digital; transferencia del tendn del msculo extensor propio del ndice al 5 . ' tendn extensor.
8. Jntervenciones reumatoquirrgicas
Cierre de la herida
Tras apertura de la isquemia y hemostasia se pasa la porcin dista1 del retinculo extensor bajo los tendones reconstruidos y se fija sobre la cpsula de la articulacin de la mueca. Si se da el caso, se toman primero medidas como sinovectoma de la mueca, reseccin de la cabeza del cbito y reseccin del tubrculo de Lister. La porcin proximal del retinculo extensor se sutura dorsal a los tendones extensores para evitar una elevacin de los mismos al extender la mueca (fig. 8.72). Antes de suturar el retinculo extensor debe diseccionarse el tendn del msculo cubital posterior, y en caso de necesidad se realiza una sinovectoma.
en la mueca y en la mano
Tratamiento postoperatorio
Se coloca tras la ciruga una tablilla hasta la punta de los dedos. A partir del tercer da se coloca una ortesis extensora dorsal dinmica durante 8 semanas.
Complicaciones
Son posibles roturas de los tendones reconstruidos en el transcurso del postoperatorio. Las causas ms frecuentes son la reseccin insuficiente de porciones necrticas de los tendones y consecuentemente insuficiencia de la sutura. La utilizacin exclusiva de material reabsorbible no es recomendable. Nosotros preferimos material no reabsorbible monofilamento de 4-0 o 5-0.
porcin
1 Tendn del msculo extensor propio del meque 2 Tendn transferido del msculo extensor propio del ndice 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 4 Retinculo extensor 5 Sutura tero-lateral de los tendones extensores del 3." y 4." dedos
Tcnica quirrgica
Principalmente se realiza la sinovectoma siempre con el mismo esquema: primero se incide longitudirialiiiente el 'manguito de la vaina tendinosa inflamado (fig. 8.73) y despus se desprende con una pinza Luer del tendn. Los granulomas intratendinosos se escinden de fonna aguda (fig. 8.74). En el caso de que se presenten grandes defectos se puede cerrar el tendn con un sutura continua con material reabsorbible de 5-0.
Abordaje
Los abordajes para la sinovectoma de los tendones flexores de las diversas regiones anatmicas estn descritos en el Captulo l : Abordajes, figs. 1.105-1.108y 1.114-1.117.
Fg. 8 . 7 3 La sinovectomia comienza con la incisin longitudinal agoda del manguito sinovial.
Fig. 8.74 Se desprende el manguito sinovial con una pinza; a continuacin escisin de los granuiomas intratendinosos.
8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
La sinovectoma de los tendones flexores de las zonas 1 1 1y IV (tnel calpiano) se puede dividir esquemticamente en: 1. Sinovectoma de las vainas superficiales de los tendones flexores. 2. Siuovectom'a de las vainas profundas de los tendones flexores descrita anteriormente (fig. 8.75). 3. Sinovectoma del tendn flexor largo del pulgar. 4. Sinovectoma de los tendones flexores del 5." dedo. Tras la tenosinovectoma es necesaria una inspeccin de las porciones palmares de la cpsula articular de la mueca, sobre todo en la cara radial. En caso necesario, se realiza una sinovectoma de la mueca y se reseccionan las porciones seas con alteraciones erosivas, especialmente en la porcin palmar de la articulacin SST. Las alteraciones en estas articulaciones son la causa principal de las roturas de los tendones flexores.
la mueca y en la mano
La sinovectoma de los tendones flexores en las zonas fronterizas 11y 1 1 1se puede realizar en los dedos largos mediante una incisin transversal a la altura del pliegue palmar distal (fig. 8.76). El ligamento anular Al se incide por completo con este fin y despus se realiza la sinovectoma de ambos tendones flexores. A continuacin se pasa bajo los tendones un gancho de tendones y se retirar1 de la herida, de forma que el dedo se flexione al mximo (fig. 8.77). Normalmente es posible de esta manera la sinovechma de la zona 1 1hasta la decusacin del tendn superficial. Si existen adherencias extensas entre los tendones flexores en la regin del quiasma tendinoso debe realizarse una incisin suplementaria de Bruner o una exposicin media del tendn flexor. Como la sinovectoma es radical, es necesaria una reseccin de los ligamentos cruzados C1 y C2, del ligamento anular A3 y de la mitad del ligamento anular A2.
Fig. 8.75 Tenosinovectornaen la regin d e tnel carpiano: incisin del conglomerado de vainas tendinosas de los tendones flexores superficiales y profundos.
1 Nervio mediano 2 Snovitis de los tendones flexores 3 Retincuio flexor
Fig. 8.76 Tenosinovectoma de los tendones flexores de los dedos largos a la altura del pliegue palmar distal: seccin del ligamento anular A l , exposicin del manguito sinovial inflamado.
1 Ligamento anular A l 2 Manguito sinovial iriflamado 3 Msculo flexor comn digital %uperficial
Fig. 8.77 Tras la incisin longitudinal del manguito de la vaina tendinosa se desprende sta en sentido proximal y se resecciona de forma aguda. A continuacin se cogen por debalo los tendones flexores y se extraen de ia herida. Con ello se posibilita una sino.vectoma ms distal.
1 2
Manguito de la vaina tendinosa inflamado Msculos flexor comn digital superiicial y profundo
Tratamiento postoperatorio
Se coloca una tablilla palmar hasta l a punta de los dedos en posici6n funcional. Coinienzo de l a movilidad activa y pasiva a partir del primer da. Con l a ayuda de un fisioterapeuta se pretende conseguir l a inervacin y movilidad aislada de los tendones flexores superficiales y profundos.
Fisiopatologa
La localizacin ms frecuente de roturas de tendones flexores en el marco de la artritis reumatoide comprende las zonas 111 (palma de la mano) y IV (tnel carpiano), as como T 111 para los tendones flexores largos del pulgar. Ms raramente se encuentran roturas de tendones flexores en las zonas 11. Las causas de las roturas son lesiones crnicas por compresin en canales osteofibrosos (tnel carpiano) o partes seas sobresalientes (articulacin SST palmar).
Tcnica quirrgica para roturas de los tendones flexores de los dedos largos
La tcnica quirrgica se puede describir esquemticamente como sigue: 1. La sutura directa del tendn no es recomendable en ningn caso debido a la amplia necrosis. 2. Las roturas de los tendones superficiales generalmente no se reconstruyen; las porciones distales de los tendones superficiales se reseccionan. 3. En caso de roturas de tendones profundos en la zona 11 se comienza con una sinovectoma y reseccin de las porciones distales de los tendones superficiales. Se toma un injerto libre del msculo plantar, que se sutura distal en una ranura del tendn flexor profundo y proximal en la palma de la mano con el mun de los tendones profundos (si es posible) (vase Tcnica de sutura, Cap. Mueca, fig. 7.59 a-g). 4. En caso de frecuentes roturas en las zonas 111 y IV se utiliza el tendn superficial intacto como motor para el tendn profundo roto. No es raro que ambos tendones tengan alteraciones necrticas y estn rotos (fig. 8.78). En estos pacientes se utiliza el tendn superficial del dedo adyacente cubital como motor (fig. 8.79). Las porsuperficial se reseccionan. cienes distales del 5' Cuando debido a en masa en la regin carpiano no baya ningn motor apropiado a disposicin, recomendamos una ampliacin de la incisin hasta la regin distal del antebrazo para tomar injertos li&tos se bres de los tendones flexores interponen en la palma de la mano (fig. 8.80). 6. Como tcnica de sutura en las zonas de transicin 1 1y 111 recomendamos una sutura de Kirchmeier modificada con 4-0 junto con una sutura continua de 6-0 (fig. 8.80, Anexo). Las suturas en las zonas proximales 111 y 1V se realizan segn las tcnicas de Pulvertaft o Brand (vase fig. 7.59 c-g).
Fig. 8.78 Representacin de una rotura de tendones superficialesy profundos en a s zonas I I y IV del dedo corazn. La porcin dista1 del FDS se resecciona, se transfiere e FDS del dedo adyacente (anular)y se sutura con e rnuin distal del FDP del dedo corazn.
2 Mscuio flexor comn digital superfcia III (FDS)
3 Msculo flexor comn digital profundo 1 1 (FDP) 4 Arco palmar superiicial
Nervio mediano
Fig. 8.79 Representacin esquemtica de ia reconstruccin del FDP III mediante transferencia del FDP IV.
I 2 3 4
Fig. 8.80 Representacin esquemtica de u n injerto libre de ten.dn (porcin de tendn flexor tomada de la regin dista1 del antebrazo o del msculo palmar menor) en caso de rotura en masa de los tendones flexores en las zonas III o IV. 1 FDS lll
7. lnierto de tendn flexor tomado del antebrazo dstal
3 FDPIII
Anexo 1 : tcnica de sutura distal segn Kirchmeier (4-0) con adaptacin fina circular (6-0). Anexo 2: sutura proximal de Pulvertaft
Bibliografa
Kerschbaumer, F.: Chirurgische Eingriffe an der Hand bei rheumatischer Anhritis. In S. Pechlaner, H. Hussl, F. Kerschbaumer: Atlasder Handchiru ~ i eThieme, . Stuttgart (in Vorb.) Landsmeer, J. M. F.: Anatornical and functianal investigaiions on the articulation of the hurnan fingrrs. Acta Anat. (Basel) 25 (1955) 5-69 Lirtler J. W.: Restoration of the Oblique Retinacular Ligament. In Fournier. A,: L a Main Rhurnatisrnale. Expansion scentifique, Paris 1966 (p. 471) Sfannerfelt, L.: Total vrthrodesisof the wrist, Rheumatology 17 (1992) 116121 Msuli. H. C.: Meuli total wrist arthroplasty, Clin. Orthop. 187 (1984) 107 S\vanson. A. B.: Flexible implant arthroplasty Sor arthtic finger joints. J. Bone joint s u r : . (Arner) 54 (1972) 435
Reseccin de la clavcula
Indicacin
Tumores malignos de la clavcula sin participacin vsculonerviosa (fiz. 9.1).
Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Con una distancia de seeuridad de 112-1 cm con el tumor o la clavcula, se desinsertan en la parte dista1 la porcin clavicular del msculo deltoides v del msculo vectoral mavor. v , .* en la parte proximal el msculo esternocleidomastoideo y el msculo trapecio (fig. 9.2). Para mejorar la movilizacin se recomienda a continuacin la osteotoma medial de la clavcula, cuya situacin es dependiente de la extensin intrasea del tumor. La movilizacin lateral est dificultada por las uniones ligamentosas entre la clavcula y el poceso coracoides. por eso es recomendable realizar una osteotoma del proceso coracoides (fig. 9.3).
Posicin e incisin
El paciente se encuentra tunibado sobre la espalda con una elevacin ligera del lado afectado. La incisin cutnea comienza en el acromion, sigue el recomdo de toda la clavcula hasta el esternn y engloba la cicahiz de la biopsia.
Fig. 9.1 Tumor maligno de clavcula sin contacto con los grandes vasos o nervios.
Reseccin de la clavcula
Fig. 9.2 Con una distancia de seguridad con el tumor o con la clavcula se desinsertan progresivamente los msculos que se i n sertan en ellos.
1 Msculo delioides, porcin clavicular 2 Msculo pectoral mayor. porcin clavicular 3 Msculo esternocleidornastoideo
Fig. 9.3 La movilizacin del tumor y de la clavcula se M i t a m la osteotoma medial de la clavcula y la asteotmia del proceso coracoides.
1 2 3 4 5 6
Mscuio deltoides, porcin clavicular Msculo pectoral mayor. porcin clavicular Msculo trapecio Msculo esternocleidomastoideo Proceso coracoides Tendn del msculo bceps braquial, cabeza corta
v.., ,+
'
. .
,317. i . .
.S
' . . ! 3 r -.l
Fig. 9.4 Tras la luxacin de la ciavicula en la articulacin acromioclavicular se puede movilizar el fragmentoa resec cionaren sentido craneal y se pueden seccionar los componentes del ligamento coracoclavicular.
1 Msculo deltoides, porcin clavicular 2 Msculo pectoral mayor, porc~n clavicular 3 MScuio esternocleidornastOideO '4 Msculo subclavio 5 Vena axilar 6 coracobraaulal . Miisc1110 ~-~~ 7 ~sculo pectoral menor
~
8 Cpsula articular del hrnero 9 Msculo supraspinoso 10 Proceso coracoides. supetf cie de osteotornia 11 Cara articular de la clavcula 12 Llgarnento coracoclavicular
Reseccin de la clavcula
Reconstruccin
No es necesario hacer un puente. El defecto profundo se cierra simplemente mediante suturas de adaptacin musculares entre las porciones claviculares del msculo deltoides y del msculo pectoral mayor y el msculo trapecio (fig. 9.6).
Fig. 9.6 Cobertura muscular del defecto profundo de la herida mediante suturas musculares de adaptacin.
1 Msculo trapecio 2 Msculo deitodes, porcin clavicuar 3 Msculo pectoral mayor, porcin claviculai 4 Msculo eslernocleidornaslo~deo
Riesgos y complicaciones
Lesin de la arteria y verla subclavias o del plexo braquial.
Tratamiento postoperatorio
Vendaje de Gilchrist hasta la conclusin de la cicatrizacin, es decir, unas 2-3 semanas. Es posible una terapia de ejercicios teraputicos precoz.
Mtodos alternativos
Ninguno.
: 1
4 Fig. 9 5 Continuacin de la movilizacin del tumor y de a clavcula medanie la seccin del msculo subclavio.
1 wkadoslbdavio
2 wkado pectwal mayor, porcin clavicular 3 mMtoids, paan davicular C Rnzsomramdg. s u de osteotoma
Reseccin de la escpula
Indicacin
Tumores malignos en la escpula (fig. 9.7).
Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Tras la preparacin subcutnea se expone toda la regin escapular. Con una distancia de seguridad con la escpula se desinsertan los msculos superficiales, es decir, el msculo trapecio, el msculo deltoides y el msculo redondo mayor (fig. 9.9)
Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre el abdomen con un cojn baio el trax; la extremidad superior del lado afectado debe poder ser movida libremente. La incisin cutnea transcurre a lo largo de la cresta y el borde media1 de la escpula (fig. 9.8). La incisin engloba a la cicatriz de la biovsia.
Reseccin de la escpula
Fig. 9.9 Tras la luxacin de la clavicula en la articulacin acromio clavicular se puede movilizar el fragmento a reseccionar en sentido craneal y se pueden seccionar los componentes del ligamento coracoclavicular.
1 Msculo trapeciu
2 Msculo deltoides 3 Msculo redondo mayor 4 Msculo cerrato posterior inferior
Fig. 9.1 1 Tras la osteotoma de la apfisis coracoides se extrae la escpula en sentido lateral, para la seccin de los msculos profundos. Mscub deltoides Msculo trapecio Msculo elevador de la escpula Msculo romboides menor 4 Msculo romboides mayor 5 Msculo serrato anterior 6 Msculo gran dorsal 7 Msculo redondo mayor 8 Msculo pectoral menor 9 Msculo coracobraquial
1
2 3
10 Proceso coracoides (osteotomizadopor 11 Netvo axilar 12 Arteria, vena, nervio subescapular 13 Msculo infraespinoso 14 Msculo redondo menor 15 Msculo subescapular 16 Borde medial de la escpula
la base)
Reseccin de la esc~ula
Reconstruccin
El brazo se f i j a de nuevo a l a clavcula lateral mediante e l
manguito de los rotadores y l a cpsula articular, as como e l largo tendn del bceps y e l coracoides osteotomizado. L a s porciones conservadas de l a musculatura del hombro se suturan entre ellas o con l a pared torcica de manera adaptativa (figs. 9.12, 9.13).
Fig. 9.12 Las porciones conservadas de la cpsula articular y el manguito de los rotadores sirven para fijar el brazo a la clavcula o a tejido blando cercano.
1 2 3 4 5
Cpsula afiicular del hrnero Cara articular de la clavcula Proceso coracoides (osteotomizado) Msculo subescapular Msculo infraespnoso 6 Msculo supraespinoso
Msculo pectoral menor Msculo serrato anterior Msculo trapecio Msculo delioides 11 Tendn del msculo biceps braquial, cabeza larga
7 8 9 10
Fg. 9.13 Refijacin de los msculos conservados del hombro, as c a n o del proceso coracoides.
1 Msculo Moides 2 Msuilo infraespinoso 3 Mxxb redondo menor OMimlb%ilese@Uk
5 6 7 8
Msculo trapecio Msculo redondo mayor Msculo gran dorsal Msculo rornboides mayor
Tratamiento postoperatorio
Vendaje de Gilchrist durante 2-3 semanas, es decir, hasta que concluya la curacin de la herida.
Mtodos a l t e r n a t i ~ 0 ~
Ninguno,
Indicacin
Tumores malignos en el radio distal sin participacin de la mueca (fig. 9.14).
Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre la espalda. Segn la localizacin de la cicatriz tras la biopsia se efecta la incisin en la cara radial del antebrazo distal (fig. 9.15).
Fig. 9.14 Tumor maligno del radio dstal sin participacin de a eca.
rrill
Fig. 9.16 Se deben reseccionar las porciones de los tendones extensores cercanas a la cicatriz de la biopsia.
Tendn del msculo abducior largo del pulgar y del extensor corto del pulgar 4 Tendones de los msculos primer y segundo radial externo 5 Tendn del msculo extensor iargo del pulgar
3
Fig. 9.18 El radio dista1 se luxe en la articulacin radiocarpiana. Junto a l se reseccionan ei msculo pronador cuadrado y porciones de los msculos flexores de los dedos.
1 Newio radial, rama supeiticial 2 Tendn del msculo primer radial externo 3 TendOn del msculo braquionadial
4
Tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del ~ulaar
Nervio radial. rama superficial Neniio medano Arteria radial, venas satlites Tendn del msculo abductor largo del pulgar y extensorcorto del pulgar Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo braquorradial Tendn del msculo prmer radial exierno Tendn del msculo segundo radial externo
Fig. 9.19 Estado tras la reseccin dista1 intraarticular del radio. Para cubrir el defecto resulta apropiado e peron proximal con su cara articular de la cabeza del peron.
1 Cpsula articular 2 Cara articular del cavo 3 Cubito
4 Radio
Tratamiento postoperatorio
Escayola del brazo a la mano durante 6 semanas~
Al efectuar la biopsia de la regin distal del radio resulta imposible no contaminar uno o dos tendones. El riesgo de apertura del tumor en la reseccin consiste en no reseccionar la regin tendinosa contaminada junto con el tumor, es decir, hay que reseccionar junto con el tumor tendones o porciones de tendones.
alternativas ~ ~
Fig. 9.20 E peron proximal con pedculo vascular se adapta al defecto y se realizan microanastomosis arteriales y venosas con la arteria radial y una vena satlite.
1
2 3
4
Peron proximal autlogo con pedculo vaSCUlar Anastomosis arteriales y venosas Cara aiticular de la cabeza del perone Cara articular del carpo
Indicacin
Tumores malignos en el cbito proximal sin participacin de la articulacin (fig. 9.21).
Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre la espalda. El brazo afectado se puede mover libremente. La incisin de la piel se extiende desde el olcranon a lo lxgo del cbito y englobala cicatriz de la biopsia (fig. 9.22).
Fig. 9.23 La desinserc~nmuscular del cbito tiene en considera cin el crecimiento extraseo del tumor.
*
Fg.9.24 Diseccin dorsolateral. Las ramas del nervio cubital se Xnsetvan si es posibie. Las aiteriolas que irrigan el tumor, as
a r c o los vasos venosos, se ligan y seccionan meticulosamente. t.iel fragmento que se resecciona quedan todas las paries musxiars :/ b e a s que cubren el tumor por todas sus caras.
Olcranon
Fig. 9.25 Preparacin dorsomedial. Tras realizar la osteotoma proximal y dista1 del cbito, y la seccin de la membrana intersea y del ligamento anular del radio, se puede ladear el fragmento res=cionado en sentido lateral.
1 Msculo cubital anterior
2 Msculo flexor comn profundo de los dedos 3 Membrana intersea 4 Radio
5 Lioamento anular del radio - < ~
~
Fiy. 9.26 Trasplante sea para el defecto mediante un injerto alognico cortado adecuadamente.
1 Injerto alognico 2 Msculo cub~tal anterlor
3 Msculo ancneo
Fig. 9.27 El hueso trasplantado debe estar cubierto en todas sus caras por musculatura bien irrigada.
Riesgos y complicaciones
En caso de extensin extrasea del tumor en direccin al radio. hay riesgo de abrir el tumor. Si fuera necesario se tienen que reseccionar fragmentos del radio.
Tratamiento postoperatorio
Escayola desde el brazo a la mano durante 6 semanas.
Mtodos alternativos
Amputacin proximal del antebrazo o exarticulacin del codo.
Indicacin
Tumores del hmero distal malignos, sin participacin de la articulacin del codo (fig. 9.28).
Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre la espalda. La extremidad afectada se sita sobre una mesa para brazos. La incisin de la piel transcurre ventrolateral, comenzando en la fosa cubital, engloba la cicatriz de la biopsia y se extiende hasta la regin proximal del brazo (fig. 9.29).
Fig. 9.28 Tumor maligno del hmero dist articulacin del codo.
Fig. 9.30 Dependiendo de IaJocalizacin de la cicatriz tras la biopsia hay que decidir qu porciones del msculo bceps braquial se tienen que extirpar con la reseccin.
FQ. 9.31 Debido a la radicaiidad oncolgica,permanece el mscu lo biaquial en toda s u longitud junto con la zona a reseccionar. La cpsula articular est abierta en la zona ventrai; proximal a ella se
5 6
Nervio radial Nervio cutneo externo del ante brazo 7 Trclea del hrnero
Fig. 9.32 Tras realizar la osteoioma proximal del hmero se puede movilizar e segmento a reseccionar ventral y distalmente, para lo cual se ligan y seccionan ias arteriolas y vasos venosos de la regin del tumor. Tambin permanecen en el fragmento a reseccionar, por motivos de seguridad, porciones de la musculatura del trceps braaual.
medano
F<! 9.33 r I a ~ j ,.-i , t; ~c. 2e Irz ,-d e:, QdL <;pueda seccionar
1 Msculo braquial
2 Msculo braquionadial
:ic
:-
3':J~liYd ) :>e
1 2
3 4
1!
Tratamiento postoperatorio
Escayola del brazo en caso de artrodesis de reseccin; su duracin se determina dependiendo de la estabilidad primaria y de la formacin sea. Si se utiliza una prtesis para tumores apenas es necesaria una inmovilizacin con un vendaje de Gilchrist hasta la conclusin de la curacin de la herida.
Mtodos alternativos
Amputacin proximal del brazo.
Indicacin
Tumores malignos proximales del hmero, sin compromiso articular (fig. 9.36).
Colocacin y abordaje
Se sita al paciente sobre la espalda. La incisin cutnea transcurre en la cara anterior del hmero proximal, y engloba'la cicatriz de la biopsia diagnstica. Si se planea la reconstruccin con la clavcula hornolateral (ver a110 puede alargarse la incisin cutnea en sentido medial, a lo largo de la clavcula (fig.9.37).
Los tumores proximales del hmero poseen generalmente una gran extensin medial extrasea, por lo que hay que cuidar que no se abra el tumor durante la diseccin de las aiterias y venas circunflejas humerales anterior y posterior. En los tumores ms distales ocurre lo mismo durante la diseccin de la arteria y vena humeral profunda. Si se ha planeado realizar una reconstruccin posterior con peron, resultan apropiadas para las anastomosis vasculares las ramas arteriales y venosas proximales (fig. 9.40).
mdo; diseccin romay aguda entre los msculos deltoides y la porcin clavicular del pectoral mayor, y se exponen en la profundidad el origen en la apfisis coracoides y en el hmero proxirnal de los msculos correspondientes. Los msculos se seccionan con una distancia de seguridad con respecto al tumor, se suietan con sutura v se sostienen en sentido medial (figs. 9.38 y 9.39). Las ramas venosas y arteriales de las arteriaslvenas axilares y braquiales que se dirigen al hmero proximal o al tumor se exponen, se ligan y se seccionan de forma aislada.
Fig. 9.38 Abordaje entre el msculo deltoides y a porcin clavicular del msculo pectoral mayor, cuidando a vena ceflica.
1 2 3
Fig. 9.39 Las porciones anteriores y laterales del msculo deltoides permanecen normalmente junto al fragmento a reseccionar. Se seccionan los msculos mediales del hmero guardando una distancia de seguridad con el tumor.
6 Vena ceflica
bmquial, cabeza corta, y del msculo coracobraquial del proceso se pueden exponer los m,jscu[os bid^ a espacial con el tumor. hay que tener cuidado en la bsecn y ligadura de las arieriolas y vasos venosos proximaes del tunor.
=
Fg.9.40
~~$~
~~~~~~~~
6 Msculo pectoral menor 7 ~mero 8 Paquete vscuio-nervioso 9 Arteria circunfleja anterior del hmero 10 Arteria y vena humeral profunda
Fig. 9 . 4 1 De la porcin infraclavicular del plexo braquial slo se asla el nervio axilar. Normalmente tiene que ser seccionado. La cpsula articular se desinserta cerca de la escpula. Se marca la altura de la osteotoma dista1 del hmero.
1 Cabeza del hmero 2 Cpsuia ariicuar 3 M~sculo bceps braquial, cabeza corta
Fig. 9 . 4 3 Para la reconstruccin funcional deberan conservarse todas las porciones posbles del manguito de los tendones rotadores. Debido a que a s ramas del nervio axilar transcurren cercanas al tumor, se tiene que seccionar el nervio.
1 2 3 4
Msculo coracobraquial Vena ceflca 5 Paquere vsculo-nervioso 6 Nawio axilar 7 MLsculo ticeps braquial, cabeza iarga I b!sculo bceps braquial. cabeza corta 2 MLsculo redondo mayor y msculo gran dorsal
4
Msculo deltoides Tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial Msculo supraespinoso Msculo infraespinoso
5 Msculo redondo menor 6 Cabeza lateral del msculo trceps braquial 7 Msculo braqual 8 Msculo bceps braquial, cabeza larga 9 Msculo trceps braquial. cabeza medial
10 11 12
Fig. 9.42 Tras realizar la osteotoma del hmero, se puede abatir el fragmento a reseccionar tras la seccin progresiva de o s msculos que se insertan medial y dorsal al hmero. Msculo deltoides Msculo subescapular Msculo redondo mayor Mscuio gran dorsal Cabeza larga del msculo trceps braquial Cabeza lateral del msculo triceps braquial Cabeza corta del msculo bceps braquial Msculo coracobraquial 8 Cabeza larga del msculo bceps braquial 9 Hmero 10 Nervio radial
1 2 3 4 5 6 7
..
glenoidea 1 Cav~dad
2 Tendn de la cabeza larga del
7 Msculo deltoides 8 Cabeza larga del msculo trceps braquial 9 Cabeza lateral del msculo trceps braquial
bceps braquial Msculo coracobraquial 5 Msculo supraespinoso Msculo infraespinoso 6 Msculo redondo menor
10 11 12 13 14
Msculo redondo mayor Hrnero Neivio radial Paquete vasculo-netvioso Msculo subescapular
Fin. 9.45 ~o~ -~ ~- a-c Laniacin de la ortesis Dara tumores se realiza con ayuda de un tubo de Trevira, e l cual se sutura proximal a las porciones conservadas de la cpsula ariicular, as como al manguito de los tendones rotadores.
~ ~
3 Cavidad genoidea 4 Msculos supraespinoso e infraespinoso 5 Prtesis especial para tumores (MUTARS)
en capas (figs.
9.46, 9.4,).
3 Msculo infraespinoso
.4 Msculo redondo menor 5 Cabeza corta del msculo
6 Msculo subescapular 7 Msculo gran dorsal 8 Cabeza lateral de msculo trice braquial 9 Msculo deltoides
bceps braquiai
3 Musculo coracobraquial
braquia
6 Msculo deltoides
lar, La refijacin
9.49).
Fig. 9.48 Trasplante del peron con pediculo vascular para salvar el defecto seo.
1 2 3 4 5 6
Peron Anastomosis vasculares Cabeza corta del msculo bceps braquial Msculo coracobraqu;al Msculo gran d o ~ l Msculo subescapular
7 8 9 10 11 12
Msculo supraespinoso Msculo inraespinoso Msculo redondo menor Msculo deltoides Cabeza lateral del msculo triceps braquial Hmero
-- --.
Fig 9.49 Reii~acion de los rnusculos sobre el inlerto de perone
1 Peron 2 ~sculo bceps braquial, cabeza corta 3 Msculo coracobraquial
4 Msculo pectoral mayor 5 ~scuo bceps braquial, cabeza larga 6 Msculo deltoides
Otra reconstruccin biolgica consiste en salvar el defecto con la clavcula ipsilateral. Tras prolongar la incisin cutnea sobre la clavcula en direccin al esternn, se liberan todos los msculos que se originan o se insertan en la clavcula, dejando una pequea porcin muscular sobre la clavcula. Hay que tener cuidado en la cara posterior de la clavcula, ya que se encuentran en esa zona grandes vasos venosos. El msculo subclavio permanece completo junto con la clavcula. En la zona media1 se abre la articulacin esternoclavicular y se expone subperistica la porcin de la clavcula prxima al esternn. La osteotoma de la clavcula se realiza lo ms cerca de la ahculacin como sea posible, con proteccin mediante una palanca de Omn (figs. 9.50-9.53).
Tras la seccin de las uniones ligamentosas entre la clavcula y la primera costilla se puede movilizar la clavcula de medial hacia lateral. La clavcula se tiene que rotar en sentido dista1 en la articulacin acromioclavicular; hay que prestar atencin a conservar todo el tejido blando lateral que sea posible en esta regin, ya que a partir de l se realiza la vascularizacin de la clavcula. La rotacin se limita mediante el proceso coracoides o bien por el ligamento coracoclavicular. Es recomendable escindir el proceso coracoides cerca de la base tras la diseccin subpenstica (figs. 9.51, 9.53).
La clavcula girada unos 90 grados en la articulacin acremioclavicular se une al hmero mediante una placa de (figs. 9.54, 9.55).
Los msculos del hombro y del brazo se pueden refijar al tejido blando que rodea la clavcula o bien al hueso mismo. El defecto que deja la clavcula se cubre con suturas adaptativas entre la porcin clavicular del msculo pectoral mayor, as como el msculo esternocleidomastoideo y el msculo trapecio (figs. 9.55-9.57).
clavcula.
1 Clavcula 2 Msculo pectorai mayor, porcin clavicular 3 Msculo trapecio, porcin clavicuiar 4 Msculo deltoides, porcin acromial 5 Msculo deltoides 6 Cavidad glenoidea 7 Msculo supraespinoso 8 M~%uio infraesoinoso
Msailo bceps braquial, cabeza cui i d Msailo mawbraquial Msado redondo mayor Paquete vsculo-ne?boso 7s *iimiobi-s braouial. cabeza lartia 11 12 13 14
Fia. 9.51
1 Glavicua
10 Vena braauial
cio no se secciona. Tras la diseccizn subperistica se realiza la reseccin cercana a a base del proceso coracoides. Hay que f e ner cuidado en la diseccin con las grandes venas que transcurren bajo la clavcula.
cabeza larga
13 Msculo redondo menor
14 Msculo infraespinoso 15 Msculo supraespinoso
Msculo coracobraquial
Fig. 9.52 La osteotoma media1 de la clavcula se realba inmediata a la cara articular esternal.
1 Osteotomia cercana a a ariiculacin de la clavcula
Fig. 9.54 La clavicula se ha rotado distalrnente unos 90 grados en F la articulacin acromioclavicular y se fija temporalmente al hrnero con un alambre de Kirschner.
1 Msculo deltoides 2 Msculo subclavio 3 Msculo subescapular 4 Msculo redondo mayor 5 M~ISCIIIO trauecic .
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I 11,
Msculo coracobraquial 9 Msculo bceps braquial, cabeza larga 10 Vena ceflica 11 Paquete vsculo-nervioso 12 Venas suprascapulares 1 3 Articulacin acromioclavicuiar. cpsula articular
1 Clavicula
3 Msculo esternocleidornastoidm 4 Msculo ~ectorai mayor, ~orcin clavicular 5 Vena axiiar 6 Vena cefalica 7 Vena braquiai 8 Cavidad glenoidea 9 Proceso coracoides (osteotomizado) 10 Msculo subescapuar 11 Msculo redondo mayor 12 Cabeza iarga del msculo triCePS braquial 13 Msculo redondo menor 14 Msculo infraespinoso 15 Msculo supraespinoso 16 Acrornion 17 Msculo trapecio 18 Msculo subclavio
Fig. 9.53 Osteotoma medial d e la clavcula. El proceso coracoides se resecciona cerca de su base.
Fig. 9.55 Osteosntesis con placa entre la clavcula y el hmero. Refijacin muscular de los msculos profundos.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Msculo deltoides Msculo infraespinoso Cabeza lateral del msculo triceps braquial MSCUIO subclavio Msculo subescapular Msculo redondo mayor Cabeza coria d e msculo bceps braquial Msculo coracobraquial Cabeza larga d e msculo bceps braquial Msculo pedoral mayor, porcin clavicular Msculo esternocledomastoideo Msculo trapecio Articulacin acromioclavicular, cpsula articular Esponjosa autoga
Msculo coracobraquial Msculo pectoral mayor, porcin clavicuar Msculo estemocleidomastoidea MCsculo trapecio Paquete vscuio-nervioso
Tratamiento postoperatorio
En caso de la reconstruccin con prtesis es suficiente una inmovilizacin con un vendaje de Gilchrist durante 4 semanas. Tras dos semanas se pueden realizar movimientos pasivos dirigidos. En caso de una reconstruccin con peron, la inmovilizacin con el vendaje de Gilchrist depende de la curacin sea. Es posible realizar ejercicios pasivos dingidos tras dos semanas si la osteosntesis es estable. La duracin de la inmovilizacin con una escayola en abduccin del trax en pacientes con una operacin clavcula pro hmero depende del grosor primano de la clavcula y de su resistencia. En edad adulta, si la osteosntesis es estable se puede inmovilizar slo durante 3 semanas con un vendaje de Gilchrist, debido a la resistencia suficiente del hueso. Despus se puede ejercitar de forma pasiva el pseudohombro. Los ejercicios activos, tambin en la articulacin del codo, se determinan segn la cicatrizacin del hueso. En edad infantil se debena colocar por seguridad una escayola en abduccin del trax durante al menos 6 semanas. Despus es necesaria la inmovilizacin durante 6 semanas con un vendaje de Gilchrist. Slo cuando adems de la cicatrizacin sea se vea una creciente esclerosis de la clavcula se pueden realizar ejercicios pasivos y activos. La articulacin del codo se puede movilizar antes, tras la extraccin ventral de la escayola en abduccin del trax.
Mtodos alternativos
Exarticulacin intraarticular del hombro.
El peron proximal es apropiado para mltiples reconstrucciones de defectos, siendo adems posible la reconstruccin de articulaciones con la cara articular de la cabeza del peron.
Normalmente con la tcnica microquirrgica se dejan la arteria peronea y las venas que la acompaiian como pedculo proximal del injerto (figs. 9.58-9.60).
Fig. 9.58 Mediante una tcnica microquirrgica se expone lavascularizacin arierial y venosa del peron proximal.
1 Nervio peroneo comn 2 Nervio tibial
baquete bascular. 1 Nervio peroneo comn Arteria y vena peronea Arteria y vena tibial anterior Atieria y vena tibial posterior Cara articular de la cabeza del peron Nervio tibial ~osterior
2 3 4 5 6
Indicacin
Turnorcs rnaliguos en el hrnero proximal con participacin de la articulacin del hombro (fig. 9.61).
Posicin e incisin
El paciente est tumbado sobre la espalda, con el hombro ligeramente elevado. La incisin cutnea transcurre por la caia anterior del hombro y del brazo proximal, comenzando a la altura de la articulacin acromioclavicular. Engloba la cicatriz de la biopsia (fig. 9.62).
Fig. 9.61 Tumor maligno proximal en el brazo con participacin del hombro. -
1 Proceso coracoides 2 Msculo deltoides 3 Msculo bceps braquial, cabeza larga 4 Msculo subescapular 5 Msculo bceps braquial, cabeza corta Msculo coracobraquial
6 Msculo gran dorsal Msculo redondo mayor 7 Neivio =liar Arteria y vena circunfleja posterior del hmero 8 Escpula
Fig. 9.66 La elevacin de la porcin a resecconar en sentido lateral permite la seccin d e las porciones dorsales del msculo deltoides, as como d e los msculos que cubren la cara dorsal de la escpula.
1 Escpula (osieotornizada) 2 Hrnero 3 Msculo deltoides, porcin clavicular 4 Msculo deltoides, porc~n espina1 5 Msculo subescapuar 6 Msculo supraespinoso 7 Msculo infraespinoso 8 Msculo redondo menor 9 Msculo ticeps braquial, cabeza larga 10 Msculo bceps braquial, cabeza larga 11 Msculo trceps braquial, cabeza lateral 12 Paquete vsculo-newioso 13 Msculo gran dorsal 14 Msculo redondo mayor
Fig. 9.67 Para la fijacin profunda de la prtesis para tumores que se va a introducir se utiliza un tubo de Trevira cortado con una forma adecuada. Se muest- la altura de la osteotoma del acromion (vase fig. 9.69).
2 3
Hrnero
4 5 6
Fig. 9.69 a y b La porcin lateral del acromio se abate tras la osteotoma y silve para evitar la luxacin de la prtesis turnoral.
1 2
Flg. 9.70 Refijacin muscular en el tubo de Trevira. Acromion (osieotomizado) Msculo bceps braquial, cabeza corta Msculo coracobraquial 3 Msculo pecioral mayor
1
4 Msculo bceps braquial, cabeza larga 5 Msculo deltoides, porcin espina1 6 Msculo supraespinoso 7 Tubo de Trevra
Riesgos y ~ 0 m p l i ~ a ~ i 0 n e ~
El riesgo de apertura del tumor es mayor en la diseccin Y ligadura de los vasos que se dirigen de la arteria axilar a la reein oroximal del tumor. Si se disecciona medial al proceu . so coracoides en direccin a la escpula, se puede evitar en la posterior seccin de los msculos y en la osteotoma de la escpula la apertura de la articulacin del hombro.
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con un vendaje de Gilchrist durante 4 semanas; si es necesario, en caso de una cicatrizacin insuficiente de la osteotoma del acromion, ms larga.
Mtodos alternativos
Amputacin interescapulotorcica.
Indicacin
Tumores malignos en el hmero proximal con participacin de la articulacin del hombro y de la escpula. Tumores malignos en la escpula con participacin de la articulacin del hombro y del hmero proximal (fig. 9.71).
Fig. 9.71 Tumor maligno en el hmero proximal que compromete al hombro y a la escpula.
Fig. 9.72 Posicin e incisin. Las incisiones cutneas se corresponden con la reseccin segmental del hombro y del hmero. La incisin conectora transcurre medial, aproximadamente sobre el paquete vsculo-nervioso. En a cara dorsal se alarga la incisin a lo largo de la espina de la escpula.
Fig. 9.73 La diseccin del paquete vsculo-nervioso se realiza con el brazo en abduccin. Hav aue tener cuidado al Iaar v seccionar las ramas vasculares de la aheria y vena axilar que &e dirigen al tumor desde proximal, as como al seccionar el netvio axilar.
1 Musculo deltoides
2
3
4
5 6
6 g
Vena cefalica Proceso coracoides Muscuio biceps braquial. cabeza corta Muscuio coracobraquial M~scuio pectoral menor Misculo pectoral mayor Masculo gran dorsal M~sculo serrato anterior Mvculk redondo mayor
10 Msculo redondo menor 11 Msculo subescapular 12 Paquete vscuo-nervioso 13 Arteria y vena subescapular 14 Arteria y vena circunfleja de la escpula 15 Arteria y vena toracodorsal 16 Nervio axilar 17 Arteria y vena circunfleja anterior del hmero 18 Arteria y vena circunfleja posterior del hrnero 19 Nervio rnusculocutneo
Fig. 9.74 Diseccin dorsal. Se desinserian los msculos que se originan o se insertan en los mrgenes de la escpula. Los mscuo s dorsales al hmero se seccionan transversalmente dependiendo de la altura a la que se va a realizar la osteotoma.
1 Msculo trapeclo 2 Espina de la escpula
3 Msculo supraespinoso 4 Msculo infraespnoso 5 Msculo redondo mayor
7 8 9 10 11
Msculo serrato anterior Msculo rornboideo mayor Msculo iriceps braquial Msculo deltoides Paquete vsculo-neivioso
F g . 9.76 Tras la osteotoma de la clavcula y del hmero, se puede b abatir el segmento hmero-escpula que se va a reseccionar en direccin lateral y se pueden exponer los vasos, nervios y rnsculos profundos, que son seccionados. Vista posterior.
1 Msculo deltoides
2 Vena ceflica
3 Msculo subescapular
4 Msculo trceps braquial 5 Msculo trapecio 6 Msculo serrato anterior
10 Msculo pecioral mayor 11 Cabeza corta del msculo biciprtd 12 Clauicula (osieotomizada) 13 Arteria y vena circunfleja post& del hmero 14 Arteria circunfleia esca~ular
Mscuio coracobraquial
6 Msculo delioides 7 Paquete vasculo-nervioso
Fig. 9.77 Para preparar la refijacin del brazo mediante una prtesis esriecia oara tumores se sutura arimero un tubo de Trevira especial recgrtado de forma apropiada en los tejidos blandos profundos de la pared del trax de la clavcula.
1 Clavicula 2 Msculo subclavio 3 Msculo pectoral mayor
4 5 6
Msculo pectoral menor Arteda y vena axilar, plexo braquial. porcin infraclavicuar Hmero 7 Tubo de Trevira
Fig. 9.78 Desplazamiento del brazo en sentido craneal y coloca cin de la cabeza de la prtesis en el tubo de Trevira, el cual se sutura a continuacin alrededor de la prtesis.
Fig. 9.79 Refijacin de los msculos al tubo de Trevira; las Suturas musculares entre ei msculo trapecio y los msculos conservados del brazo aseguran de forma adicional la fijacin del brazo.
1 2 3 4
Fig. 9.80 Para rellenar el defecto en la regin de la escpula extirpada es apropiado un colgajo con pedculo vascular del msculo gran dorsal.
1 Msculo gran dorsal
Fig. 9.81 Mediante reseccin cutnea se pueden adaptar las distintas circunferencias del hombro y del brazo al suturar la piel.
Riesgos y complicaciones
El riesgo de apertura del tumor se encuentra en la diseccin
y ligado de los vasos que provienen de la arteria y vena
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con un vendaje de Gilchnst durante unas 3 semanas, es decir, hasta la conclusin de la cicatrizacin profunda.
asilar y se dirigen proximales hacia el tumor. Si la refijacin del brazo a la pared torcica lateral y a la cla\cuIa no es firme se puede producir uiia lesin nerviosa debida a una traccin sobre el plexo braquial.
Mtodos alternativos
Amputacin interescapulotorcica.
Amputacin interescapulotorcica
Indicacin
Tumores malignos del hmero proximal y de la escpula con participacin de la articulacin del hombro y del paquete vsculo-nervioso (fig. 9.82).
'
Posicin e incisin
El paciente se encuentra en posicin medio-lateral sobre el lado no afectado. La incisin de la piel sobre el hombro transcurre en forma de valo agudo, con la posibilidad de desplazar despus los colgajos proximales del brazo en sentido craneal. La incisin se prolonga dorsal a lo largo de la espina de la escpula (fig. 9.83).
Fig. 9.82 Tumor maligno proximal en el brazo con participacin del hombro, de la escpula,-dela arteria y vena axilar y de la porcin infraclavicuiar del plexo braquial.
Amputacin interescapulotorcica
Tcnica quirrgica
En la diseccin dorsal se desinsertan primero las inserciones dorsales del msculo trapecio en el acromion y en la espina de la escpula, y despus se seccionan progresivamente los msculos que se originan o se insertan en los bordes de la escpula (fig. 9.84). En la diseccin ventral se desinsertan de la clavcula las porciones ventrales del msculo trapecio. Mientras sea posible se conservan los msculos que se originan en la pared torcica: msculo pectoral mayor, msculo pectoral menor y el msculo gran dorsal. Tras la osteotoma de la clavcula se puede abatir el brazo en sentido lateral y se pueden exponer aislados los grandes vasos profundos y la porcin infraclavicular del plexo braquial, que se ligan y se seccionan (fig. 9.85). De esta forma se amputan el brazo y la escpula. Normalmente se tiene que reseccionar piel, hasta que es posible realizar un cierre de la piel con forma estrellada, sin tensiones (fig. 9.86).
Fig. 9.84 Diseccin dorsal. Craneal, se desinserta del acrornion y de la espina de la escpula el msculo trapecio; se contina con la seccin oroaresiva de los msculos aue se insertan y se originan en los bordes de la escapula.
1
2 3 a 5
Msculo trapeclo Msculo supraespnoso Msculo infraespinoso Msculo redondo mayor Msculo aran dorsal
Fig. 9.85 Diseccin ventral. Mientras sea posible se conservan los msculos que se originan en la pared torcica y se dirigen a brazo. Tras la osteotoma de la clavcula se puede abatir la regin que se va a arnputar para exponer mejor los grandes vasos, a los que se les practica una doble ligadura y se seccionan, as como la porcin infraclavicular del plexo braquial.
1 2 3 4
-.-
7 8
Clavcula Msculo pectoral menor Msculo pectoral mayor Cabeza corta del msculo bceps braquial Msculo coracobraquial Msculo deltoides Muones vasculares de la arteria y vena axilar: porcin infraclavicularde, plexo braqual Msculo subescapular Msculo gran dorsal
Tratamiento postoperatorio
Vendaje de compresin del trax hasta l a conclusin de l a cicatrizacin de l a herida.
Bibliografa
Campanacci, M.: Bone and Soft Tissue Turnon. Springer, Berlin 1990 Ciirnesale, P. C.: Tumors. In Campbell's Operative Orthopaedics, vol. 1. Masby, St. Louis 1992 (pp. 195-314) Enneking, W F.: Musculuskeletal Tumor Surgery, vol. 1 and 2. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983 Winkelmann, W.: Hip rotationsplasry for malignant tumors of the proximal part of the femur J. Bone I t Surg. A-68 (1986) 363-369 Winkelmann. W.: Eine neue Operationsmethade be rnalignen Tumoren des Darrnbeins. Z. Onhop. 126 (1988) 671-674 Winkelmann, W : Die Umdrehplastiken. OnhopSde 22 (1993) 152-159
Fig. 9.86 Cierre de la herida libre de tensin tras la reseccin de las porciones de piel sobrantes.
El oQsrixo de un mun lo ms perifrico posible. indoloro y cubierta por piel sensible. a menudo slo se alcanza tras
Generalidades
Tcnica quirrgica
La divisin de la extremidad en secciones ms o menos tiles ya no se contempla. Cada centmetro es valioso. Hay que prestar una atencin especial a la conservacili de las ariiculaciones, tambin cuando sta se realiza con un mun ultracorto. Algunos apuntes sobre la tcnica quirrgica: Adaptar la incisin a la anatoma real; dibujarla con un rotulador. Teir las fstulas. - Incluir las cicatnces antiguas en la incisin, intentando evitar incisiones que se bifurquen o que se crucen. - No realizar secciones innecesarias de las capas de tejido. - Si no est afectada la circulacin, abrir la isquemia o el torniquete siempre antes del cierre de la herida. - Hemostasia exacta y drenajes fiables. Un hematoma ocasiona presin y teiisin, riesgo de necrosis, infeccin y una segunda amputacin. - Seccionar los huesos con una sierra oscilante enfriando continuamente el extremo proximal para evitar sobrecalentamientos. Amonizar la longitud de los distintos huesos, redondear los bordes. En caso de exarticulaciones, dejar el cartlago articular. - Seccionar los vasos lo ms distal posible. - Los nervios, 3-5 cm proximal al extremo seo. No tirar de los nervios; seccionarlos diseccionando de forma atraumtica el lugar de seccin. Es suficiente una seccin plana. El tenninal nervioso debena incluirse dentro de la musculatura. Acortar los nervios cutneos 1-2 cm. -P a r a las ligaduras y las suturas profundas utilizar exclusivamente material reabsorbible. Las suturas musculares no deben alcanzar a todo el msculo para evitar necrosis de tejido. Cierre sin tensin de los tejidos; si no es posible, acortar el hueso. Alternativas:
-
seo. Excepcin: mtodo de perforacin con colgajos simtricos en el brazo y en el antebrazo. 4, ~ i ~de los ~ vasos ~ braquiales ~ i (o axilares) ~ en ampu. taciones proximales al codo. 5, ~ i ~y seccin ~ ~ del ~ hueso: i ~ Liberar el lugar de seccin, proteccin de los tejidos blandos mediante un gaucho de Hohmann. - Incidir transversalmente el periostio y despegado distalmente. - Seccionar el hueso a lo largo de la superficie de corte del penostio con una sierra oscilante o una sierra de Gigli enfriando constantemente. - En caso de exarticulaciones, seccin de la cpsula y de los ligamentos bajo tensin constante y cuidando el cartlago articular.
-
Se abate el fragmento a amputar unos 90" en sentido distal, se tensa el colgajo posterior mediante un gancho tras el hueso o con la mano del cimjano. Se sita el bistur largo de amputaciones detrs del hueso y se forma el. colgajo msculo-cutneo muy rpidamente a lo largo de la incisin de la piel previamente practicada. 7. Apertura del torniquete, hemostasia meticulosa. 6. Coniprobar si los tejidos blandos son suficientes para cubrir sin tensin el mun. Acortar los nervios. - Redondear los bordes seos. - Agudizar el colgajo postenor. - Drenaje, adaptacin del colgajo posterior al anterior; fijacin en una o dos capas, en caso necesario transsea, de los muones musculares. - La cicatriz debe situarse apartada del extremo del mun y de la zona de carga. - Vendaje compresivo, inmovilizacin, mantener elevada la extremidad.
-
de piel desdoblada, injerto cutneo libre. Desventaja: soporta poca o ninguna carga, falta de sensibilidad. Ms tarde se escinde y se cubre el defecto con un colgajo de avance, o se intenta una tcnica de expansin. - Colgajo de piel completa. La piel abdominal no est indicada, ya que faltan los septos y, por tanto, se dificulta la direccin precisa del mun. Son mejores los colgajos del brazo contralateral o de la ingle. Altemativa: injertos libres microquirrgicos (transferencia de dedos del pie).
- Colgajos
Riesgos y complicaciones
Hematoma e infeccin. En caso de mala vascularizacin hay riesgo de trombosis de los colgajos, que es reversible si se coloca a tiempo una sanguijuela. En cualquier caso, cambio de vendaje 4-6 horas tras la ciruga y despus diasiamente durante la primera semana. En caso de alteraciones de la curacin de la herida, reaccionar inmediatamente: apertura de la herida, desbridar, drenaje, eventualmente tratamiento de herida abierta en caso de demora en la sutura primaria: reamputacin slo como ltima medida.
Fig. 10.1 Incisin paraamputaciones en la mueca y mano. Priricipio: colgajo palmar largo y dorsal corto a la msma altura que la seccin de hueso y articulacin.
a y b Amputacin carpornetacarpiana (a palmar, b dorsal) c y d Amputacin transcarpiana (c palmar, d dorsal). e y f Exarticulacin de la mueca (e palmar, f dorsal).
1 . 2 , 3 Colgajos de tejido blando l ' , 2'. X Superiicies seas
Fig. 10.2 Poner en tensin el tejido blando del dorso de la mano mediante flexin oalmar. Seccin transversal hasta ei hueso en 1 2 movimientos
Fig. 10.3 Preparacin del lugar de seccin del hueso desprendiendo el periostio en sentido distal. La mano se flexiona en sentido palmar. Seccin de todos los huesos con la sierra oscilante enfriando constantemente desde proximal.
Fig. 10.4 La mano se flexiona unos 90" y se tensiona en sentido brighidnd. Con el bistur largo para arnputaciones se forma el a lo lar90 de la incisin cutnea. mlgajo
Fig. 10.5 Preparacin del colgajo palmar. Desprendimiento de los tendones flexores largos y del nervio mediano del colgajo.
1 Mscuio cubital posterior 2 Msculo extensor propio del menique 3 Msculo extensor digital comn 4 Msculo extensor largo de pulgar 5 Msculo radial externo primero y segundo 6 Msculos flexor digital comn superficial y profundo 7 Arteria y vena radial
Fig. 10.6 Seccin de los ieriuones flexores a la altura de la seccin de los huesos, pero no del nervio mediano. Los huesos estn redondeados en las caras dorsal, palmar y lateral. Msculo cubiial posterior Msculo extensor propio dei,menWue Msculo extensor digital comn Msculo extensor largo del pulgar Msculo radial externo primero y segundo Msculos fiexor digiial comn superficial y Prl Restos de la musculatura tenar Restos de la musculatura hipotenar Nervios digitales paimares comunes 10 N e ~ i o cubital 11 ~ i e r i a y vena radial 12 Arteria cubital 13 Aponeurosis palmar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fig. 10.7 El nervio mediano aislado se secciona plano 2-3 cm ms proximal, al iguai que los dems muones nerviosos.
Cierre de la herida
Aperiura del torniquete. Hemostasia. Drenaje por aspiraci o de mecha. Adaptacin sin tensin del colgajo palmar larg con e l colgajo dorsal corto (fig. 10.8). Frula de escayol palmar con una extensin dorsal de 20" en l a articulacin de la mueca o fijador externo dorsal entre e l radio y l a mano durante 2-3 semanas. Vendaje compresivo, elevacin. Fig. 10.8 Drenaje de mecha. Cierre monocapa de la piel mediante sutura de retorno profunda.
10. Amputaciones de
la extremidad superior
Reseccin subtotal del proceso estiloides con la sierra oscilante (fig. 10.11). El cafilago articular y el disco permanecen intactos. Se acortan los tendones flexores largos a la
'\\\\.
\ .
\\
Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general. El codo y la mano con movilidad libre y descubiertas. Isquemia o torniquete. Colgajo palmar largo que cubre el extremo del mun. Las cicatrices antiguas se incluyen en la incisin. Colgajos cutneos: vanse figuras 10.1 e y f. El colgajo dorsal corto se encuentra a la altura de la mueca. Mientras sea posible, incisin en un solo movimiento de todo el tejido blando del colgajo dorsal y apertura de la articulacin (fig. 10.9). Incisin de la piel y el subcutis del colgajo palmar.
/ , .
Se pone en que se va a seccionar e' tejido mediante flexin palmar y abduccin radial y cubital.
Tras la exarticulacin se puede flexionar la mano ms de 90" en sentido palmar. El colgajo palmar se pone en tensin mediante traccin longitudinal y se secciona con el bistur de amputaciones (fig. 10.10).
Fig. 10.9 Abordaje dorsal. La mano seflexiona en sentido palmar, y se tuerce hacia cubita y radial, para que el tejido blando est en
tensin.
Fig. 10.10 La mano est exarticuiada. Se puede plegar ms de90" en sentido palmar. Formacin del colgajo palmar a lo largo &La incisin cutnea con tensin longitudinal.
Fig. 10.11 Redondeo ligero del proceso estiloides del radio y del El disco y el cartlago permanecen cbito (vase tambin fig. 10.1). intactos. 1 Msculo cubital posterior Msculo extensor propio del meique Mscuio extensor digital comn Muscuio abductor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar 6 Msculos flexor digital comn superiicial y profundo 7 Msculo flexor largo del pulgar 8 Restos de la musculatura tenar 9 Restos de a muscuiatura hipotenar
2 3 4 5
Fig. 10.12 Los procesos estiloides han sido redondeados. Preparacin de colgajo palmar de manera anloga a la amputacin de la mario (veanse figs. 70.5-10.8).
1 Msculo cubital posterior 2 Msculo exiensor propio del
3
'4
10 Nervio radial, rama superficial 11 Neniio mediano 12 Nenno cubital 13 Arteria y vena cubital 14 Arieria y vena cefalica 15 Arteria y vena radial 16 Aponeurosis palmar 17 Cbito 18 Disco articular 19 Procesoestoidedel radio
9 Restos de la musculatura
hipotenar
10 Neivio radial, rama super-
6
7 8
me~que Msculo exiensor digital comn Msculo abductor largo del pulgar Msculo extensor coito del pulgar Msculos flexor digital comn superficial y profundo Msculo flexor largo del pulgar Restos de la musculatura tenar
ficial 11 Nervio mediano 12 Nervio cubital 13 Arteria y vena cubltal 14 Arteria y vena ceflica 15 Arteria radal 16 Cbito
Cierre de la herida
Apertura d e l torniquete; hemostasia, drenaje, adaptacin sin tensin del colgajo palmar con e l dorsal mediante puntos sueltos simples segn l a tcnica del mocasn, y a que e l colgajo palmar es ms largo que e l dorsal. L a pronacin y l a supinacin del m u n se conservan completamente y ofrecen mejores condiciones para l a aplicacin de u n a prtesis
(ti,.. 10.13).
Fig. 10.13 El rnuiin con forma de pera conserva completamente l a p e n x i n y la supinacin. El colgajo palmar cubre el extremo del h cicatriz se encuentra dorsal. Altemae colgajos laterales. Un colgajo dorsal largo no es recomendable paque est peor almohadillado.
m:
superior
Amputacin en el antebrazo
Indicaciones
Imposibilidad de exarticulacin de la mueca. La pronacin y la supinacin del mun disminuyen con cada centmetro . (fig. 10.14). Hay que aspirar a conseguir un cubrimiento sin tensin del extremo del mun con un colgajo msculo-cutneo palmar largo. Alternativas: colgajo isomtrico o colgajo dorsal ms largo (fig. 10.15).
Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general. Hombro, codo y mano con movilidad libre y descubiertos. Isquemia o Dibujar la incisin y cicatrices antiguas.
Anatoma
El radio y el cbito se mantienen bsicamente igual de largos. Es posible una mayor longitud del radio en amputaciones distales, y del cbito en proximales. En caso de muones ultracortos, se elimina completamente el radio. Los tres grandes nervios se diseccionan 3-5 cm sin traccin y se seccionan planos. Sus muones se introducen en la musculatura (fig. 10.15).
0"
100"
140
180"
Mano Carpornetacarpiana 2 Transcarpiana 3 Exarticuiacon de la articulacin radiocarpiana 4-7 Antebrazo 4 Larga 5 Media O Corta 7 Ultracolta 8 Exarticulacin d e codo
1-2
1
Amputacin en el antebrazo
- .. . , , . . . e
Los grandes netvios se seccionan de forma plana 3-5 cm proximal a la seccin sea.
. . . . . .
-.-"
desplazarlo en sentido distal. Colocar ganchos para tejido blando slo en sentido dista1 (fig. 10.16). Seccin del radio y del cbito a la misma altura con una sierra oscilante, enfnando constantemente desde proximal. Abatir en sentido palmar, poniendo el colgajo volar en tensin, y formarlo con el bistur para amputaciones (fig. 10.17).
. '4
Fig. 10.16 Tras la preparacin del colgajo dorsal corto (extensores) y de ambos huesos, se seccionan con la sierra oscilante con enfriamiento constante. Colocar ganchos slo en la zona distal.
4 Msculo cubita posterior 1 Msculo extensor digital comn 5 Msculos extensor largo 2 Msculo extensor propio del menique y corto del pulgar 3 Alterla, vena y nervio intersealo posterior
Fig. 10.17 Tras seccionar los huesos se abate el fragmento a amputar en sentido palmar, se pone el colgajo en tensin y se completa la amputacin con el bistur largo.
Arteria, vena y n e ~ i o interosealo posterior Msculo extensor propio del meique Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor digital comn Msculo abductor largo del pulgar 8 Radio 9 Cbito
3 4 5 6 7
Nervio interseo posterior Nen~io cutneo lateral de antebrazo Newio mediano Arteria y nervio cubital Vena basilica 6 Alteria,'vena y nelvio nterosealo anterior 7 Arteria y vena intersea posterior 8 Vena ceflica 9 Arteria radial, rama supeiticial del neivlo radial 10 Cbito (roto) 11 Radio (roto) 12 Msculo cubital posterior 13 Msculo extensor urodo del rneniciue
1 2 3 4 5
Fig. 10.18 Redondear los bordes seos, ligar vasos. An hay que preparar el colgajo palmar: afilar la musculatura, acoitar los grandes nervios 5 c m proximal a la superfcie de corte de o s huesos.
Amputacin en el antebrazo
Probar si el colgajo es suficientemente largo. Romper los bordes laterales y palmares del radio y del cbito con la sierra oscilante, dejando intacta la membrana intersea (fig. 10.18).Afilar el colgajo palmar, acortar los nervios largos (vase fig. 10.23). Apertura del torniquete, hemostasia, drenaje doble por aspiracin o de lengeta, cierre de los colgajos en una o dos capas (vase tambin fig. 10.25). En caso de colgajo ultracorto, se extrae el radio completamente (fig. 10.19). No es necesario reinsertar el lacerto fibroso. Acortar los nervios proximal a los cndilos. En caso de haber malas condiciones del tejido blando, fijador externo entre el cbito y el hmero con 90" de flexin hasta la curacin de la herida (vanse figs. 10.31, 10.32).
Fig. 10.19 Mun ultracorto del antebrazo, radio extirpado, cbilu redondeado.
Fig. 10.20 l i del tercio medio del antebrazo tras un traumatis mo. Piel desdoblada del colgajo palmar-dista1 que ha cicatrizado con la base. Muones seos de distinta longitud, puntiagudos, mal almohadilados y sensibles al tacto. Molestias del miembro fantasma. No se puede aplicar una prtesis.
Fig. 10.21 Incisin cutnea a lo largo del colgajo de piel desdoblada. Este se sujeta con una pinza Kocher, se enrolla y se separa de forma aguda de la base con tensin, tal y como s e abran las latas de sardinas.
Amputacin en el antebrazo
Fig. 10.22 Reseccin del colgajo de piel desdoblada. El colgajo es sujetado con tensin con el dedo ndice del cirujano para evitar la formacin de ojales.
F:g 10.23 Acortamiento del nervio mediano 3-5 cm proximai a la seccin planeada de los huesos. Mismo procedimiento con los nervios radial y cubital.
2 cblfo 3 Membrana intersea
4 Vasos interseos antenores 5 Arteria radal
14
13
.3 *,
3 Membrana inierosea 4 Msculo flexor digita comn profundo 5 Msculo cubitai anterior 6 Msculo flexor digita comn superficial 7 Msculos palmar menor y palmar mayor 8 Mscub cubital posterior 9 Msculo extensor propio del menique 10 Msculo extensor digita comn 11 Msculo abductor largo del pulgar
12 Msculo extensor largo del pulgar 13 Msculo extensor corto del pulgar 14 Arteria y vena intersea posterior 15 Arteria y vena cubiial 16 Arteria y vena radial
Fig. 10.25 Drenaje de la herida y adaptacin sin tensin de o s colgajos musculares. Pequeiia movilizacin y sutura en una capa sin tensin con puntos sueltos simples.
Amputacin en el antebrazo
Movilizacin abierta del codo y correccin de la cicatriz tras amputacin en el antebrazo debida a quemadura por corriente de alta tensin
Indicaciones
Contractura extensora tras quemadura con comente de alta tensin o lesin por apisonamiento. Cicatriz cutnea ancha, que ha cicatrizado con la base (fig. 10.26). Imposibilidad de aplicar una prtesis al muii.
Objerivos: convertir la contractura extensora en una posicin funcional de 90- 1 20, acortar los nervios, eliminar los injertos cutneos.
Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general, mesa para brazos. No es posible realizar un torniquete. Abordaje dorsal. Incisin longitudinal desde el olcranon hasta la mitad del brazo sobre el tendn del oiceps (fig. 10.27).
Contractura extensora de la articulacin del codo. Placa cicatricial en el pliegue flexor del tendn del bceps y de piel desdoblada del coigajo. En el brazo, cicatriz de fasciotoma.Colgajo de piel desdoblada sobre el pliegue axiar anterior. Mun afuncional, sin posibiiidad de aplicar prtesis.
Fig. 10.27 Vista dorsal. Incisin longitudinal de 10-15 cm desde el tendn del trceps, pasando por ei olcranon, hasta 5 cm sobre el cbito.
Fig. 10.29 Sujetar el tendn del trceps con una sutura y abatirloen sentido distal. Vista sobre la cpsula ariicular dorsal atrofiadah4e diante flexin pasiva se mantiene en tensin. Diseccin dd neMo cubital.
1 2 3
Amputacin en el antebrazo
Fig. 10.30 Seccin del nelvio cubital en la transicin del tercio rnedio a tercio dista1 del brazo. La cpsula articular se abre ampliamente. La quemadura tambin ha daado al cartlago articular. Slo tras una seccin completa hasta los ligamentos colaterales se puede flexionar e codo ms de 90".
1 Olecranon 2 Trclea humeral
Capitulo humeral
~~-
te 3-4 semanas. ~einsercin del tendn del trceps mediante una sutura V-Y. Drenaje, cierre de a piel.
Amputacin en el antebrazo
Cierre de la herida
Para finalizar, correccin de la cicatriz en el pliegue flexor. Escisin de la piel desdoblada, movilizacin de la piel adyacente, drenaje y cierre de la herida en una capa (fig. 10.32). Para aplicacin de una prtesis, vanse figuras 10.49-10.51.
Fig. 10.32 Escisin del colgajo de piel desdoblada en el pliegue fiexor. movilizacin ligera de la piel completa, s i es necesario adhesilisis, reinsercin del tendn del bceps. Cierre primario de la henda, drenaje.
Posicin e incisin
La intervencin precisa un conocimiento meticuloso de la anatoma y procedimientos atraumticos. Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia .general, brazo descubierto y mvil sobre una mesa para brazos. Torniquete. La incisin, segn E. Marquardt, cubre la cara interna de la pinza prensora y el extremo del mun con piel sensible completa. La doble plastia en Z en la base previene una contractura cicatricial en la comisura. La incisin intenta rodear los nervios cutneos (fig. 10.33). Son necesarios dos colgrajos de piel desdoblada en Ia cara externa de la pinza prensora. Se toman de la ingle o del muslo, y deben ser preparados. La longitud mxima es de 2-3 cm proximal a la mueca. Excepciones: se deben conservar las placas de crecimiento abiertas. El mun ms corto posible se encuentra en la mitad del antebrazo y posibilita tina pinza de 3-4 cm.
La intervencin se puede realizar tambin en caso de malformaciones transversales, si los msculos estn colocados. La intervencin anloga tambin es posible en la regin metacarpiana mediante reseccin del tercer metacarpiano y del hueso grande. La desventaja es el aspecto desagradable, que en caso necesario se puede enmascarar con una prtesis pasiva. Momento ms precoz para intervenir: 6 semanas tras la amputacin. contraindicaciones: vascularizacin alterada, parlisis, cicatnces amplias, por ejemplo, tras quemaduras con corriente de alta tensin; falta de consentimiento.
se lnarca la incisin del mun supinador, se extirpan las cicatrices e injertos cutneos del extremo del mun. Los hgulos de los colgajos en la comisura no deberan ser may o r e d e 30-35" (fig. 10.33).
Tcnica quirrgica
Los nervios cutneos deben preservarse: eri la zona palmar, las ramas de los nervios cutneos lateral y medial del antebrazo; en la zona dorsal, la rama cubital del nervio cutneo medial del antebrazo y el nervio cutneo posterior del antebrazo. Tras la incisin completa de la piel y la ligadura de las venas subcutneas, se comienza desde palmar. Separacin progresiva y roma de los grupos musculares paralela al nervio mediano (fig. 10.34). Se separa de forma aguda la membrana intersea en el cbito, preservando el paquete vsculo-nervioso que transcurre por el centro (fig. 10.35). Entonces se realiza la separacin de los msculos extensores desde dorsal; hay que tener cuidado de no desgarrar el msculo snpinador, que es el msculo ms importante que cerrar la pinza (fig. 10.36). Para ello se debe exponer este msculo. antes de que la pinza se abra 25-30", La profundidad de la comisura est determinada por el msculo pronador redondo. Formacin de los dos colgajos de piel para cubrir la comisura. Fijacin peristica o transsea de los muones musculares al radiolcbito; es muy importante la fijacin del msculo braquiorradial en el extremo dista1 del radio, ya que tiene una mayor importancia para abrir la pinza. En caso de muones cortos puede ser necesario transponer el msculo pronador redondo, eventualmente tambin el msculo supinador, hacia proxirnal, para conseguir una profundidad suficiente de la comisura.
Fig. 10.33 Incisin segun E. Marquardt. Linea continua roja = palmar, lnea discontinua roja = dorsal. Los ngulos de los colgajos en la comisura comprenden 30-35".
Amputacin en el antebrazo
Fig. 10.34 Entrada desde palmar. Separacin de los grupos musculares. Los nervios se acortan posteriormente.
1 Radio 2 Cbiio
Fig. 10.35 Vista dorsal. Incisin de la membrana intersea a lo largo del cbito.
1 Cbito
3 Membrana intersea 4 Msculo braquiorradial 5 Msculo palmar mayor 6 Msculo palmar menor 7 Msculo flexor digital comn superficial 8 Mswlo flexor digital comn profundo 9 Mswlo cubial anterior 10 V m oefiica 11 v m basllica 12 Prtea radial (y mma supeiiiciai del nervio rad 13 Arteria htwteea y nwvio interseo anterior
14 ArleriayneMocubi 15 Nerviomedano
6 Msculo extensor dgital comn 7 Msculo extensor proplo del meique 8 Msculo abductor largo del pulgar 9 Msculo extensor corto del pulgar 10 Vena cefalica 11 Arter~a y nervlo intersealo postenor
Fig. 10.36 Vista dorsal. Seccin del nervio mediano. Las ramas que se dirigen a los msculos deben preservarse. Cubricin mioplstica sin tensin, sutura peristica o transsea de los tendones i es necesario acortados. a los huesos redondeados, y s
Cierre de la herida
Apertura del torniquete, hemostasis, drenaje. Sutura cutnea monocapa, comenzando con la formacin de la comisura (fig. 10.37). Los extremos de los muones y las superficies prensoras se cubren de forma primaia con piel completa; el radio con el colgajo cutneo dorsal y el cbito con el palmar. Fuera de las superficies prensoras quedan defectos de piel que se cubren con injertos de piel completa o de piel desdoblada. Drenaje meticuloso de la regin de la comisura debido al riesgo de hemorragias postoperatorias. Los drenajes debenan dejarse 2-3 das. Vendaje compresivo con una cua, que separa las ramas unos 20-30".
Tratamiento postoperatorio
Primer cambio de vendaje tras 2 semanas. Durante la 3." semana se pone una cua de fieltro; comienzo de la fisioterapia. La calidad del tratamiento postoperatorio no debe ser inferior a la de la operacin.
&
Fia. 10.37Cierre de la ~ i ee l x m o en las ~intasdebsrmfsmzsl P ~ & W I Zenk axrisua caras internas de la piel desdoblada en las caras exiema.
Amputacin en el antebrazo
Cineplastia de Sauerbruch
Indicaciones
Gracias a la cineplastia (Sauerbruch, 1916) puede utilizar el paciente directamente la musculatura del mun para mover la mano prosttica. La traccin sobre el canal muscular, cubierto con piel completa, informa al paciente acerca de la posicin de la mano artificial y el estado de un objeto contenido en ella. Para la cineplastia resultan apropiados los grupos flexores y extensores en el antebrazo, los msculos bceps y trceps en el brazo y el msculo pectoral mayor en el hombro. La tcnica ms defendida es la desarrollada por Lebsche, que usa el msculo bceps braquial en el brazo para pacientes con amputacin en el antebrazo. La flexin del codo la realiza el msculo braquiorradial. Tras amputaciones en el brazo, la tcnica de eleccin es la plastia del pectoral. Para la cineplastia son idneos los pacientes con:
- Carga
- Comprensin tcnica. - Como mnimo un coeficiente medio de inteligencia. - Inters por la higiene y el cuidado corporal.
La alternativa actual de la alimentacin mioelctrica (vase fig. 10.51) no supera en ningn caso a la cineplastia. Ventajas: movimientos fisiolgicos de la mano artificial, informacin retrgrada directa, peso ligero, ms bajos costes en la produccin, mantenimiento y renovacin (Brckner, 1992).
corporal ligera.
Tcnica quirrgica
El colgajo pediculado de piel completa tiene en su base, en el surco bicipital medial, una anchura de 7 cm y una longitud de 8 cm; por tanto, es ms largo que ancho (fig. 10.38).
Fig. 10.38 Incisin para el colgajo cuadrangular de piel completa medial. Longitud 8 cm, anchura comenzando en el surco b~cipita 7 cm.
transcurrir exactamente perpendicular a las fibras musculares. La piel del tubo se une en la cara dorsal con la piel del brazo mediante puntos simples sueltos (figs. 10.45, 10.46). En la zona ventral queda un defecto que se podra cerrar mediante movilizacin de piel completa, pero que ocasionara una estenosis del canal. Por este motivo se cierra con un colgajo de piel desdoblada o con un injerto cutneo libre (fig. 10.47). Vendaje con tampn de gasa en el tubo cutneo.
1l
1
1
i
i
l
Fig. 10.40 Colgajo suturado en forma de tubo con puntos simples de material reabsorbible.
Amputacin en el antebrazo
I,
.
Fig. 10.43 Incisin roma del msculo con unas tijeras, pinzas de Korn o punzn cnico entre el tercio ventral y el medio.
Fg. 10.44 El canal se ampla de forma roma hasta que sea accesible oor dos dedos.
Amputacin en el antebrazo
Fig. 10.45 Se introduce el tubo de piel a travs del canal, exactamente perpendicular a las fibras musculares.
Fig. 10.47 La cara ventral se cubre con piel desdoblada o con un injerio cutneo libre. Tampn de gasa impregnada en e tubo de piel.
Tratamiento postoperatorio
El entrenamiento comienza la 2." sernana. La vara cilndrica de plstico se introduce en el canal y se eleva y baja primero sin resistencia, y luego con resistencia creciente. Colocacin de la prtesis a partir de la 6." semana (fig. 10.48).
Riesgos
El canal debe permitir el paso del dedo ndice. Si es menor, la carga mecnica es muy grande y conduce a puntos de presin. Adems se producen problemas higinicos. Tambin el canal debe ser exactamente perpendicular a la alineacin del msculo. Las correcciones quirrgicas son posibles, pero alcanzan raramente su objetivo. La intervencin se tiene que planear y realizar correctamente desde el principio.
Fig. 10.48 Prtesis. La fuerza y el impulso del msculo bceps se trasladan directamente a la mano prositica. La flexin del codo la realiza el msculo braquiorradial.
Amputacin en el antebrazo
Colocacin de prtesis tras amputacin en el antebrazo
La mayor aceptacin de la prtesis se da en amputaciones en el antebrazo. La prtesis universal, que parece una mano, funciona y siente como una mano, pero no hay sentimiento. No es raro que la renuncia a cualquier prtesis sea la mejor alternativa, sobre todo en nios en edad preescolar con amputaciones de ambos lados.
cultural: jno usar ganchos de prensin en pases del sur! - Tcnica ortopdica: slo algunos especialistas conocen a fondo las prtesis para brazos. - Financiacin: una mano pasiva de construccin individualizada o una prtesis con control mioelctrico cuestan aproximadamente diez veces ms que una prtesis bsica. Independientemente del tipo de prtesis, es indispensable un contacto pleno entre el mun y la caa, sin apseudoartrosiss. La pronacin y supinacin deben conservarse. Los rnovimientos activos se limitan a la apertura de la pinza o de la mano. Una cierta sensibilidad slo se consigue de forma indirecta a travs de la tensin del cable y la presin sobre el mun; el control visual y auditivo intentan sustituir la sensibilidad que falta.
- mbito
-Mano ortopdica pasiva, mano de adorno. Prtesis con fuerza propia. - Con vendaje de traccin. - Cineplastia de Sauerbruch (slo en adultos). - Prtesis con fuerza externa (mioelctnca).
Tipos de prtesis
Prtesis pasivas: Prtesis decorativa (fig. 10.49). Ventajas: el menor enmascaramiento, ligera y cmoda de llevar, sobre todo con muones cortos. Funcin importante como apoyo, pero tambin para controlar un volante. Desventajas: no hay movimiento activo, desgaste rpido. Prtesis ortopdica: gancho o anillo pasivo, la mejor solucin para trabajos pesados y sucios. Prtesis con fuerza propia.
parlisis.
- Paciente: - Capacidad corporal y psquica. - Exigencias con respecto a funcin
y esttica de la
prtesis.
sencilla, desarrollo natural del movimiento, informacin retrgrada directa. - Gancho de prensin inigualable, intercambiable por una mano. - Peso ligero. - Bajos costes.
un botn escondido en el interior. Para mayores pretensiones estticas hay a disposicin manos de siiicona con forma individualizada.
Desventajas: - Vendaje con lazo en la axila. El gancho prensor es rechazado por habitantes de pases del Sur. - Prtesis con fuerza propia para cineplastia (vase fig. 10.48).
- Prtesis
Ventajas: de funciones anlogas a travs de los muiones musculares. - Sin vendajes. - Mano y gancho intercambiables. Desventajas: - En caso de control digital, la mano se mueve con velocidad constante. Tambin es posible el control p m porcional, pero es caro. - Pesada. - No es apropiada para trabajos pesados y sucios. - Precio muy elevado en comparacin con otras prtesis.
- Control
rnioelctrica (fig. 10.51): Principio: la contraccin de los msculos del mun produce comentes musculares, que son exploradas, ampliadas y que se utilizan para el encendido del circuito elctrico entre el acumulador y la mano prosttica. Los muones de los flexores cierran la mano, los de los extensores la abren.
Amputacin en el antebrazo
Fig. 10-51 Prtesis de antebrazo mioelctrica (sin funda esttica para la mano y antebrazo). El lecho del mun tiene contacto pleno hasta los cndilos. Los electrodos cutneos exploran las corrientes musculares del grupo fexor y extensor. Estas corrientes se potencian y controlan la apertura y el cierre de la mano (o del gancho).
Interruptor
2 ~~~~~e~''~
Cana
Tcnica quirrgica
Abordaje de la articulacin desde el pliegue flexor. Manlener el codo en sobrextensin. Seccin transversal de los
Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o general. Hombro y brazo descubiertos y con movilidad libre. Mesa para brazos, torniquete o isquemia posibles. Principio: colgajo ventral corto en el pliegue flexor, colgajo dorsal largo sobre el cbito. Dibujar la incisin y las cicatrices existentes. Incisin de la piel y subcuhs de ambos colgajos. Ligadura de las grandes venas cutneas.
Fig. 10.52 Codo en extensin, antebrazo y mano en supnacin. Colgajo ventral corto en el pliegue flexor, dorsal largo sobre e cbito. Tras la incisin de la piel y el subcutis, formacin del colgajo transversal corto. Apertura de la articulacin, seccin de los ligamentos colaterales.
Amputacin en el antebrazo
:.,aoc
r;,i.:icjii
:ic ir,( . . ~ ; . i
i
i?
22 I crin
&externos)
3 Msailo biceps (tendn) 4 Restos muscuhres de los flexores (mimiesp m d o r redondo y palmarnena)
5N8lia&
6 Newlo mediano 7 Newlo cubital 8 Arteria colateral radial 9 Vena ceflica 10 Arteria y vena radial 11 Vena baslica 12 Membrana sinovial 13 Cpsula articular, membrana flbrosa
Fig. 10.55 Redondeo de las superficies ariiculares del hrnero, afilado del colgajo posterior. Ligadura de los vasos braquiales. Acortamiento de los nervios mediano y radial.
Tratamiento postoperatorio
Vendaje compresivo, elevacin, si es necesario fmla en abduccin.
Fig. 10.56 Tras la apertura del torniquete se realiza hemostasia, drenaje. Cierre de la herida en dos capas.
Fig. 10.57 El mun tiene forma de pera, con exirerno resistente a a carga, cicatriz anterior.
Amputacin en el antebrazo
Amputacin transcondilar
Indicacin
Cubrimiento con tejido blando insuficiente para una exarticulacin.
El mun es plano y en f a m a de pera, para lo cual l a amputacin es superior a la difisis. Procedimiento como en la exarticulacin (figs. 10.58, 10.59).
Fig. 10.58 Amputacin en a regin coloreada (a ventral, b dorsal). Ei mun seo tiene forma de pera; por tanto, es posible una fijacin de una prtesis estable a la rotacin. La superficie de corte se realiza a travs de la esponjosa.
Fig. 10.59 Superficie de corte a travs de la pala del hmero. Los tres grandes nervios se seccionan 5 cm ms proximal; se tienen que redondear los bordes y afilar el colgajo posterior.
1 Restos musculares de o s extensores (msculosbraquiorradialy segundo radial externo) 2 Mscuio bceps braquial 3 Msculo braquial 4 Restos muscuiares de los Rexores (rnusculos pronadoi redondo y palmar menor) 5 Msculo triceps 6 Nervio cubital 7 Nervio radial 8 Nervio rnedano 9 Vena ceflica 10 Arteria y vena bizquial 11 Vena mediana cubital 12 Vena basilica 13 Cavidad articular 14 Fascia braquial 15 Cndilo humeral
Amputacin en el brazo
Indicacin
Amputacin imposible en la regin del codo. La superficie del mun y la palanca disminuyen con cada centmetro y empeoran por ello el resultado de la rehabilitacin.
Posicin e incisin
Decbito supino, hombro elevado unos 30' mediante una cua o almohadilla. Anestesia del plexo o general. No es posible la isquemia, y en muones largos tampoco es recomendable. Como en el antebrazo, se pueden formar en el brazo colgajos simtricos o asimtricos. Hay que incluir la divisin natural en msculos flexores y extensores en la incisin (vase fig. 10.15). El abordaje estandarizado comienza con la formacin del colgajo ventral (cara flexora) seguida por la ligadura de los vasos y nervios braquiales, la osteotom'a del bmero y finalmente la formacin del colgajo posterior. Estn dibujadas la incisin y las cicatrices.
Tcnica quir6rgica
Incisin de la piel y del subcutis de ambos colgajos. Ligadura de las venas principales. En caso de colgajos de igual longitud se recomienda el mtodo de transfixin para el ventral (figs. 10.60, 10.61): introduccin del bistur para amputaciones largo desde media1 delante de los vasos y nervios braquiales y del hmero, saliendo por la cara lateral ventral al borde lateral del msculo hceps. Entonces se pone en tensin el colgajo y se gua rpidamente el bistur de dentro a fuera. Hemostasia, ligadura y seccin de los vasos braquiales y de los nervios, los cuales se dejan de momento largos. Incisin del periodo, desprenderlo en sentido distal, agarre del hmero con ganchos de Hohmann y seccin con sierra oscilante o de Gigli (fig. 10.62) con enfriamiento desde proximal. Tras la seccin del hueso se abate el fragmento a amputar hacia atrs y se tensa en el eje longitudinal. Se sita el bistun detrs del hmero para la formacin del colgajo posterior (fig. 10.63). Rotura de los cantos seos, acortamiento de los nervios al menos 5 cm proximal a la superficie de corte del hueso (fig. 10.64).
Fig. 10.60 Si se forman dos colgajos simtricos se recomienda el mtodo de transfixin. Tras la incisin de la piel y e subcutis de ambos coigajos se gua el bistur largo para amputaciones hacia fuera, en ngulo con respecto a la superfice frontal,desde rnedial, delante de los vasos braquiales y del hmero. braqual 3 Septo interrnuscular rnedial del brazo 4 Msculo triceps braquial 5 SeDto interrnuscular lateral del brazo 6 ~"sculo braquial 7 Nervio musculocutaneo 8 Nervio mediano 9 Nervio cutneo media del antebrazo 10 Nervio cubital 11 Nervio radial 12 Vena ceflica 13 Arteria braquial, venas satlite 14 Vena baslica
1 Hrnero 2 Msculo bceps
Amputacin en el brazo
Fig. 10.61 Formacin del colgajo anterior. Una mano pone en t e n sin el colgajo, la otra gua e bistur paralelo a la incisin cutnea en sentido distal-ventral.
Fig. 10.62 Colgajo ventral plegado. Vasos y nervios braquiales seccionado~. Periostio incidido y desprendido distalmente.
1 Hmero con periostio desprendido y marca para a osteotomia 2 Msculo bceps braquial y msculo braqual, seccionados oblicuos (en
boca de pez)
3 Newio rnusculocutneo
4 Nervio mediano
5 Nervio cutneo medial del antebrazo 6 Arteria y vena braquial 7 Vena baslica
.. -
Fig. 10.63 Tras la seccin del hmero se coloca el fragmento a amputar en ngulo recto en sentido dorsal y se pone en tensin el eje longitudinal. Completar la amputacin con el bistur largo.
5 N m b ~ ~ & 4 r n t e b ; n o 6Nmbatital
7Npniod
' 7
8Uscilo+epshWH 9-hapid
Amputacin en el brazo
Cierre de la herida
Cubrimiento mioplstico de la punta del mun (fig. 10.65). En caso de muones largos, anclaje transseo con 1-2 taladros. Las suturas se deben realizar con una posicin neutral del hombro. Esta tcnica slo se puede utilizar en caso de buena vascularizacin y sin posterior quimioterapia. Hemostasia, drenaje (fig. 10.65), cierre de la piel en una capa (fig. 10.66).
Fig. 10.65 Cubrimento rnioplitico del extremo del mun, aqu con un colgajo posterior largo. Drenaje.
1 2 3
Tratamiento postoperatorio
Vendaje compresivo, elevacin con una frula o almohadiIla con 30.45" de abduccin y anteversin.
Riesgos
Las suturas musculares del extremo del mun pueden soltarse cuando se mueve el hombro antes de la curacin de la herida. Tras la fijacin transsea puede conducir una quimioterapia postoperatoria a secuestros de la corona.
Fig. 10.68 Alrededor del extremo se forma a menudo una bolsa mucosa. Incisin a la altura de la osteotomia deforma transversal o en L. nunca sobre el extremo del mun.
Amputacin en el brazo
Fig. 10.69 El tejido blando se desplaza a los lados del hmero. Osteotomia transversal. Se extirpa el extremo del hmero, se deja la bolsa mucosa.
Fig. 10.70 Plastia de tapa de mun con injerio libre osteocartiaginoso. Tras e trmino del crecimiento suele ser suficiente la reseccin del extremo del mun. Alternativa: osteotoma en ngulo (vase fig. 10.71).
Fig. 10.71 Osteotoma en ngulo de E. Marquardt. Redondear el extremo del hueso. Osteotomia subperistica 3 cm ms proximal; en nios, fractura en tallo verde. El naulo es de 85-90" con una rotac~n interna de 0-10". Fijacin c o l alambres de Kirschner (y eventualmente bandas de tensin) durante 3-4 semanas. En adultos tambin es posible un tornillode traccin.
Posicin e incisin
Decbito supino, hombro elevado unos 30" mediante una cua o almohadilla. Anestesia alta del plexo; es niejor la anestesia general. La incisin sigue aproximadamente el borde del insculo deltoides (Fig. 10.72) y transcurre slo un poco dista1 con respecto a la de la exarticulacin del hombro. La comparacin de los muones (fig. 10.73) representa el valor de la amputacin alta del brazo con respecto a la exarticulacin. Dibujar la incisin y las cicatrices.
Fig. 10.72 Las incisiones para el mun ultracoflo del brazo y para la exarticulacin del hombro son bsicamente iguales.
Fig. 10.73 Resultados tras arnputaciones en la regin dei hombro. a Mun ultracorto del brazo. b Exarticulacin del hombro.
Amputacin en el brazo
Tcnica quirrgica
Abordaje estandarizado de ventral a dorsal, comenzando con la apertura del surco deltoideopectoral. Ligadura de la vena cefilica. Seccin de los msculos flexores, desinsercin del msculo pectoral mayor, exposicin de los cordones vsculo-nerviosos (fig. 10.74). Ligadura de los vasos, ligadura doble de la arteria braquial. Preparacin del punto de seccin del hueso: incidir transversalmente el periostio, desplazarlo distalmente, asirlo con ganchos de Hohmann; sierra oscilante o de Gigli con enfriamiento constante.
Fig. 10.74 Abordaje ventral. Desinsercin del msculo pectoral mayor. Msculos biceps y coracobraquiai seccionados. Vasos axilares con ligadura doble y seccionados, seccin plana provisional de los nervios a la altura de la seccin del hueso. Hrnero asido u+:c o i g a r c i ,-.S c.! G'-~T;,, , I , ~ c ...; ? I 3 i ~:,:rJg 1 1 e p..( I ! coi'\ 3e~,~.ri.nr.c(: -132 . ~ 1 1 1 h1tkt:3r, ~ ,!,1-13, ..] s,:c.',~i~.
1 Musculo deitoides
11 Nervio cutneo mediai del antebrazo con la vena basflica 12 N e ~ i o musculocutaneo 13 Arteria circunfleja antenor del hmero 14 Arteria circunfleja posterior del hmero 15 Arteria braqual 16 Vena cefalica
Fig. 10.75 Formacin del colgajo posterior paralelo a la incisin cutnea previamente realizada. Mantener el brazo abatido en sentido distal-dorsal con traccin en el eje longitudinal.
1 Msculo gran dorsal, seccionado
2 Msculo redondo mayor. seccionado 3 Nervio miar 4 Nervio mediano 5 Nervio radial 6 Vena baslica 7 Arteria circunfleja posterior del hmero 8 Venas braquiales 9 Arterla braquiai 10 Arteria Drofunda del brazo
Amputacin en el brazo
Acortar los nervios a la altura del plexo braquial con excepcin del nervio axilar, que se dirige al msculo deltoides (fig. 10.76). Ligadura doble de la arteria braquial. Colocar los mufiones musculares.
3 Msculo biceps, cabeza corta 4 Msculo coracobraquial 5 ~sculo pectoral menor 6 Msculo gran dorsal 7 Msculo redondo mayor 8 Msculo ticeps, cabera rnedal, cabeza larga 9 Msculo trceps, cabeza lateral 10 Nervio axilar 11 NeMo rnusculocutneo 12 Fascculo lateral del plexo braquial 13 Nervio cubital 14 Nervio radial 15 Arteea axilar 16 Venas braquiales 17 Vem basflica 18 Arieria y vena circunfln'= ""~terior del hmero
Fig. 10.77 Cubrimiento mioplsiico en dos capas del mun mantenido en posicin media. a Capa profunda. b Capa superficial.
1 Hrnero
2 Msculo deltoides
3 Msculo pectorai mayor 4 Msculo coracobraquial 5 Msculo bceps. cabeza corta 6 Msculo trceps braquial, cabeza larga
Cierre de la herida
En el cierre de la herida hay que conservar si es posible la axila y su vello (vase fig. 10.73). La cicatriz debera quedar en el interior de la axila. Vendaje compresivo con almohadillado generoso de la axila.
Amputacin en el brazo
Exarticulacin del hombro
Vase tambin Captulo 9: Tumores seos y de tejidos blandos.
Posicin e incisin
Decbito oblicuo de unos 45" sobre el lado contrario. Brazo movible sobre una mesa para brazos. Anestesia general. En la regin del hombro la piel es muy elstica y se retrae durante la intervencin, por lo que hay que planear reservas suficientes para una sutura sin tensin (vase fig. 10.72). La cicatriz es ms discreta si queda en la antigua axila. Para ello es mejor eliiiiiiiar la piel de la axila, con su vello y sus glndulas sudoriparas (vase fig. 10.73 b).
Indicacin
Imposibilidad de un mun ultracorto del brazo.
La exarticulacin conduce a una desfiguracin del relieve del hombro (vase fig. 10.73 b). Por tanto, se debe intentar rellenar la cavidad producida por la prdida de la cabeza del hmero con tejido del msculo deltoides. Si esto no es posible, el acromion no debena resaltar en la cara lateral. En lugar de una reseccin se recomienda una osteotoma, unos 60-90" en sentido caudal (vase fig. 10.83).
Tcnica quirrgica
Mtodo estandarizado de ventral a dorsal. Dibujar la incisin, incidir la piel y el subcutis en toda la longitud. Ligadura de la vena cefiica. Desinsercin del tendn del pectoral mayor, ligadura de los vasos y nervios de la axila (fig. 10.78).
Fig. 10.78 Piel y subcutis incididos en toda la longitud, vena ceflica lioada. Msciilo oectoral rnavor desinsertado.arteria y vena-braquial con ligadura dobl. Nervios seccio"ados a la altura del plexo braquial, excepto el nervio axiiar.
1 Msculo bceps, cabeza larga 2 Msculo deltoides 3 Msculo pectord mayor, tendn 4 Msculo gran dorsal, tendn 5 Msculo subescapular, tendn 6 Msculo pectoral menor 7 Msculo pectoral mayor 8 Msculo subescawuar 9 Msculo coracob;aquial 10 Msculo bceps, cabeza corta 11 Neniio musculocutneo (dos ramas) 12 Nervio mediano 13 Nervio axilar 14 Nervio cutneo anterior del antebrazo 15 Nervio radial 16 Neivio cubita 17 Vena ceflica 18 Arteria axilar 19 Vena axilar 20 Meria circunfeja posterior del humero 21 Bolsa subdeltoidea 22 Proceso coraco~des
(fig. 10.81). La capa superficial la forman los msculos deltoides y pectoral mayor (fig. 10.82).
Fig. 10.79 La cabeza del hmero est diseccionada. El brazo se rota internamente, se abre la cpsula articular a lo largo de a lnea discontinua.
1 Msculo trceps, cabeza lateral 2 Msculo trceps. cabeza larga 3 Msculo redondo menor 4 Tendn del msculo inimespinoso 5 Tendn de msculo supraespinoso 6 Msculo delto~des 7 Tendn del msculo biceps. cabeza larga 8 Msculo gran d o ~ l 9 Msculo redondo mayor 10 Msculo bceps, cabeza corta Msculo coracobraquial 11 Newlo milar 12 Arteria circunfeja posterior del hmero 13 Proceso wrawides 14 Tubrculo mayor 15 Tubrculo menor
Amputacin en el brazo
Fig. 10.80 Tras la desinsercin de los tendones del msculo gran dorsal y del msculo redondo menor, se puede luxar el hmero en sentido ventral y se libera del colgajo posterior mantenindolo en tensin.
1 M?culo ddtoides
Fig. 10.81 Cubrimiento mioplstico, capa profunda. Msculos infraespinoso y supraespinoso con los msculos subescapular y redondo mayor. Desde abajo el gran dorsal.
1 2 3 4 5 Msculo gran dorsal Msculo redondo mayor Msculo redondo menor Msculo infraespinoso Msculo deltoides 6 Msculo supraespinoso 7 Msculo subescapuiar 8 Msculo pecioral mayor
3 4 5 6 7
Msculo irapeco ~scuio escaleno medio ~scuio estemocleidomasto~deo. porcin clavicular Msculo pectoral mayor Msculo serrato anterior
Amputacin en el brazo
N o siempre se dispone de u n paquete inuscular semejante. En ese caso resalta e l acromion y es sensible a l a presin si no se abate en sentido distai mediante una osteotom'a (fig. 10.83).
Fig. 10.83 Si falta la almohadilla muscular resalta el acromion, que es sensible a la presin. Portanto, se debe reseccionar o, an mejor, abatirlo distalmente mediante una osteotoma.
a Construccin bruta.
b Con ciibrimiento esttico. La caria de construccin individualizada se mantiene mediante un vendaje sobre el cuello y la axila del lado contrario. En caso de muones largos, tcnica de silicona como en a figura 10.49: el hombro y el trax quedan libres. Tcnica de construccin modular. E codo se puede bloquear de
Amputacin en el brazo
Fig. 10.85 Exarticulacin del hombro. a Funda del hombro. b Prtesis pasiva.
Bibliografa
Baurngannei; R.: The surgery o{ a m and forearin arnputations. Orthop Clin. N. Ainer. 12 (1981) 805-817 Raurnzartner. R.: Manaeernent of bilalerdl umer limb arnoutees. Orthop. c i i n N. ~ k e 12 i (1981)971976 Baurnganiier, R., P. Botta: Ainputation und Prothesenversorgung der oberen ~xtrernitat. Enke. Stuttean i996
~
..
Slarquardt. E., A. K. Manini: Die Krukenberg-Plastik in der Modifikttiuii von E. Marquardt. Handchinirgie 17 (1985) 117- 121 Winkfer, W., R. Baurngartner: Myoelektrische Amprothesen. Enke, Stuttgan 1981 (S. 75-77)
Neuroortopedia
B. Frischhut R. Butschek
1 1. Neuroortopedia
Introduccin
Los efectos sobre las extremidades superiores de las alteraciones cerebrales del movimiento se diferencian en gran manera de los ocasionados sobre las extremidades inferiores. La importancia de los movimientos conscientes voluntanos del brazo es mayor que los de la pierna. En la marcha existen tambin en personas sanas determinadas terminaciones y patrones nerviosos sobre los cuales apenas hay influencia consciente. Por el contrano, la porcin voluntaria consciente en la extremidad superior es mayor con relacin a los patrones existentes. Esta diferencia se muestra ms claramente en personas con alteraciones hemipljicas del movimiento, en las cuales el perjuicio funcional en la extremidad superior es ms pronunciado que en la extremidad inferior. Los problemas en las extremidades superiores en caso de alteraciones de movimiento deben verse desde el punto de vista de la funcin instrumental y esttica de la mano. En el caso de la funcin instrumental son importantes la prensin grosera y fina, as como el alcance. El aspecto esttico es importante para muchas personas con alteraciones cerebrales del movimiento, porque las deformidades marcadamente visibles en la extremidad superior producen que la presencia de alteraciones del movimiento sea ms penosa a la vista que las alteraciones de la marcha. Dado que en las alteraciones cerebrales del movimiento tambin hay una merma de la sensibilidad y de la estereognosia, la produccin de un buen equilibrio muscular slo consigue difcilmente un mejoramiento de la funcionalidad de la mano. En todas las medidas teraputicas, tambin en las ortopdicas-quirrgicas, es imprescindible analizar exactamente la situacin de partida considerando la motricidad voluntaria y la calidad sensorial. Adems se debera efectuar un anlisis de las funciones mtinaiias para determinar en qu situaciones de la vida cotidiana hay un perjuicio funcional y cmo se puede disminiur. La importancia del aspecto esttico de las deformidades y de su efecto en los pacientes debe ser incluida tambin en estos anlisis. Por ejemplo, se puede conseguir un mayor grado de satisfaccin mediante una artrodesis de la articulacin de la mueca, que permite la utilizacin de ropa habitual y que vm'a el aspecto de la mano, sin que haya una mejora de la funcionalidad de la mano.
Las medidas ortopdicas-qulrgicas estn indicadas fnndamentalmente en personas con alteraciones hemipljicas del movimiento, ms raramente en dipleja o tetrapleja. Con respecto al momento ms apropiado para las operaciones, se pueden realizar miotomas o tenomiotomas simples a partir de una edad de 5 aos. Las transposiciones de tendones o las tenotomas de elongacin se deben dejar para ms adelante, ya que se precisa de una colaboracin activa del nio antes y despus de la intervencin, tanto para el diagnstico como para la teraputica. Tambin debido al desmo110 natural de las posiciones defectuosas en caso de alteraciones hemipljicas del movimiento, raramente resulta necesaria una intervencin precoz
1
I
i j
li
Tcnica quirrgica
Tras la incisin de la piel y del tejido adiposo subcutneo se expone la vena ceflica, que con frecuencia marca la frontera entre el msculo pectoral mayor y el msculo deltoides. Se mantiene alejada en sentido lateral con la ayuda de un gancho romo (fig. 11.2). Se contina con la diseccin profunda; bajo el msculo pectoral mayor se presentan el msculo coracobraquial y la cabeza corta del msculo b'ceps braquial, as como el msculo pectoral menor. Inmediatamente distal se encuentra la fina placa tendinosa del rnsculo gran dorsal; sta se secciona tras prepararla por la cara inferior (fig. 11.3).
Posicin e incisin
Se acuesta al paciente sobre la espalda, con el brazo que se va a intervenir descubierto y mvil. La incisin cutnea se realiza a lo largo de la hendidura bien visible entre el msculo deltoides y el msculo pectoral mayor. Su extremo proximal comienza aproximadamente a un dedo del proceso coracoides y se extiende a lo largo de 5-10 cm dependiendo de la edad del paciente (fig. 11.1).
deltm.
1 Mkab m w a lmayor
2 vFnace(Tca 3~~
1 1. Neuroortopedia
Fig. 11.3 Tenotoma del msculo pectoral mayor y del msculo gran dorsal. Msculo pectoral mayor Msculo pectoral menor Msculo coracobraquial y cabeza corta del msculo bceps braquial 4 Msculo deltoides 5 Tendn del msculo gran dorsal
1 2 3
Fig. 11.4 El tendn del msculo gran dorsal est seccionado; en el msculo pectoral mayor s e han realizado unas muescas. Msculo pectoral mayor Msculo pectoral menor Msculo coracobraquial y cabeza cor. ta del msculo bceps braquial 4 Msculo deltoides 5 Tendn del msculo gran dorsal
1
2 3
A continuacin se comprueba la capacidad abductora del brazo; .si no es suficiente, se realiza una tenotoma en el msculo pectoral mayor mediante dos o ms incisiones transversales (fig. 11.4). Tras una hemostasia exacta se debe colocar un drenaje de Redon; la herida se cierra por capas.
Tratamiento po~toperatorio
Despus de extraer el drenaje de Redon se comienza generalmente a paair del segundo da tras la operacin con una movilizacin pasiva del hombro, Esta movilizacin debe ser exclusivamente pasiva durante cuatro das, y a continuacin se comienza con ejercicios activos para mejorar la capacidad de abduccin y elevacin.
Posicin e incisin
Se coloca al paciente sobre la espalda, se abduce 90" el brazo a operar por el hombro y se gira lo ms posible hacia fuera. Para evitar lesiones por presin en la regin del olcranon se coloca un apoyo. La incisin es en forma de S, quedando la rama dista1 de la S en la cara radial del antebrazo (fig. 11.5). La operacin debera realizarse en un campo isqumico.
Indicacin
Se indica el alargamiento de los msculos flexores del codo cuando hay una capacidad activa de flexin, cuando el dficit extensor es mayor de 60' y aumenta an ms con la achvidad.
aPaPaon. bI r & % %e n forma de S sobre la ariiculacin del codo con la rama dsM en radial.
Fig. 11.5 a y b Tratamiento quirrgico de la contractura flexora del &,con la que a menudo se presenta simultneamenie una posicin.defwtmxa en la mueca. ..
11. Neuroortopedia
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis y de la fascia de la regin del codo se exponen los msculos bceps braquial, braquial y braquiorradial. El lacerto fibroso, que se dirige en sentido cubital, tambin es incidido. Cubital al msculo bceps braquial se buscan la arteria braquial y el nervio mediano, y se apartan (fig. 11.6). El lacerto fibroso se secciona, el tendn del msculo bceps braquial que se encuentra bajo l se alarga en Z, y se dota a los extremos proximal y dista1 de una sutura de sujecin. En este momento se puede realizar una tenotoma transversal del msculo braquial, que se encuentra
2 3 4 5
Arteria braquial, nervio mediano Msculo bceps braquial Msculo braquial Msculo braquiorradial Aponeurosis del msculo bceps braquial (lacerto
fibroso).
Fig. 11.7 Incisin en Z del tendn del msculo bceps braquial y miotoma del msculo braquial y del msculo braquiorradial despus de haber seccionado la aponeurosis del msculo bceps braquial. 1 Msculo bceps braquial 2 Tendn del msculo bceps braquial 3 Msculo braquial
4 Msculo braquiorradial
5 6
Fig. 11.8 En caso de una marcada contractura flexora es todava necesaria una capsulotoma ventral transversal.
1 2 3 4 5 6 7
Msculo braquial Msculo bceps braquial Tendn del msculo bceps braquial Nervio radial Msculo braqulorradial Aponeurosis del msculo biceps braquiai Cpsula articular
Fia. 11.9 Situs tras la realizacin del alargamiento del tendn del msculo bceps braauial v miotoma del msculo braauial y rnuscuio braquiorradial
1 Msculo bceps braquial
2 Msculo braquiai
3 Msculo braquiorradial 4 Aponeurosis del msculo bicipita braquial 5 Arteria radial y nervio mediano
Tratamiento postoperatorio
.A continuacin se inmoviliza con una tablilla de escayola el brazo y antebrazo, incluyendo la mueca, que tendr la posicin ms neutral posible. A partir del 6." da se debe comenzar cuidadosamente con ejercicios de movilidad pasilos. que en ningn caso deben ser dolorosos y que no deben arriesgar la integridad del tendn alargado con tensiones bmscas. Esta movilizacin pasiva intermitente y la inmovilizacin con una frula de escayola contina 6 semanas tras la iotenencin. Slo a partir de entonces estn indicados ejercicios de movilidad activos.
Complicaciones
Especialmente en caso de contracturas flexoras graves existe el peligro de una lesin por distensin del nervio mediano y del nervio radial.
. l . Neuroortopedia
Liberacin proximal del grupo flexor en el epicndilo medial del hmero (segn Page) Indicacin
La indicacin para la liberacin proximal del gmpo de los flexores en el epicndilo medial del hmero consiste en una contractura flexora en la mueca en combinacin con una posicin defectuosa en pronacin del antebrazo.
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se busca el nervio cubital, que se encuentra inmediatamente dorsal al epicndilo media1 del hmero (fig. 11.11). De I-adial a cubital se localizan los siguientes msculos: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, flexor digital comn superficial y cubital anterior. Sucesivamente se liberan estos msculos con un raspatono del epicndilo medial del hmero (fig. 11.12), de la cpsula articular, de la membrana intersea y de la cara ventral del cbito (fig. 11.13). Durante este paso hay que prestar atencin a las ramas musculares del nervio cubital, que en ocasiones surgen muy proximal (fig. 11.13). La proporcin de msculos que se liberan se determina por la correccin de la contractura flexora de la mueca. Se deben desinsertar los msculos y desplazarlos en sentido distal hasta que la contractura flexora de la mueca se comja completamente y sea posible una extensin dorsal pasiva de unos 40 grados (fig. 11.14). En caso de una deformidad en pronacin de larga duracin puede ser necesaio incidir la membrana intersea entre el cbito y el radio. Para evitar una lesin vascular o nerviosa se debe realizar este paso bajo visin. Tras la apertura de la isquemia se realiza una hernostasia exacta, prestando especial atencin al sangrado de los insculos deinsertados. Se coloca un drenaje de Redon y se inmoviliza la mueca con una ligera extensin dorsal tras el cierre de la herida. A partir del 6." da se debe comenzar con la movilizacin pasiva, y tan pronto como sea posible dentro del marco del tratamiento postoperatorio fisioteraputico se debe forzar la extensin dorsal activa. Como profilaxis de recidivas se debera llevar una frula durante 112 ao que mantenga la mano con una ligera extensin dorsal con los dedos extendidos.
Posicin e incisin
Se tumba al paciente sobre la espalda, con el brazo a operar abducido 90" en la articulacin del hombro y girado hacia. fuera tanto como sea posible. La incisin se lleva a cabo sobre el epicndilo cubital, comienza aproximadamente 2-3 dedos por encima de l y transcurre unos 10-15 cm en sentido distal por la cara cubitai del antebrazo (tig. 11.10).
Fig. 11.10 Liberacin proximal de los flexores de la mueca (ope racin de Page). Posicin e incisin.
Fig. 11.llExposicin del nervio cubital Msculo palmar mayor Msculo pronador redondo 3 Epicndilo rnadial del hmero 4 Nervio cubital 5 Msculo palmar menor, msculo flexor digital m n superiicial 6 Msculo cubital anieiw
1 7
Fig. 11.12 Desinsercin de los flexores del epicndilo mediai del hmero.
1 Nelvio mediano
Fig. 11.13 Segn el grado de correccin conseguida se liberan tambin los flexores restantes del epicndilo media del hmero, de la cara ventral del cbito y de la membrana intersea
1 P k i a mediano 2 Msailo bmquid 3 Epkmjilo medid del hmero 4 Nena aibital 5 t.balo mbiial anterior 6 Cuerda oblicua 7 Msculo flexor digital comn supefICiaI 8 Msculos palmar mayor y palmar menor
1 1. Neuroortopedia
Fig. 11.14 Tras la liberacin de iodos los flexores del epicndilo rnedial del hmero y del cbito proxima se recoloca el nervio cubital.
1 2 3 4
5
Complicaciones
Debido a la gran superficie de liberacin de la musculatura son posibles extensos hematomas postoperatorios. Hay que remarcar de nuevo el riesgo de una lesin de las ramas musculares proximales del nervio cubital.
6 7 8
9
10
Nervio mediano Msculo braquial Nervio cubital Epicndilo medal del hmt," Cbito Msculo cubital anterior Msculo flexor digital comn profundo Msculo flexor digital comn superficial Msculos palmar mayor y palmar menor Mscuio pronador redondo
Mano
Fig. 11.15 Tenotoma del msculo cubital anterior. La incisn cutnea se realiza en el tercio dista1 del antebrazo proximal al pliegue flexor de la mueca.
Tcnica quirrgica
Incisin de unos 10 cm de largo en el tercio distal del antebrazo, cubital a la cara flexora. La incisin cutnea comienza aproximadamente dos dedos proximal al pliegue flexor de la mueca (fig. 11.15). Tras la incisin del subcutis se expone el msculo cubital anterior. Media1 a l se encuentran los tendones del msculo flexor digital comn superficial (fig. 11.16). El nivel tendinoso se encuentra en el borde radial y dorsal del msculo. ste se lleva en sentido cubital
y se incide varias veces de forma transversal (fig. 11.17). A continuacin se flexiona pasivamente la mueca al mxique las fibras musculares se mo en sentido dorsal, de separan y de esta forma resulta el alargamiento deseado.
Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.
1. Neuroortopedia
Tratamiento postoperatorio
La mueca se inmoviliza durante 6 das con una tablilla de escayola que abarca el antebrazo y despus se comienza con la movilizacin pasiva y activa, prestando especial atencin a la prensin activa.
Complicaciones
Existe el riesgo de lesionar la arteria cubital y el nervio cubital, que se encuentran bajo el vientre muscular (fig. 11.17).
Tras la incisin de la fascia del antebrazo se identifica el msculo cubital anterior y se libera de su insercin en el hueso pisiforme (fig. 11.19). En este paso de la operacin se debe juzgar tambin si tras la desinsercin de este msculo es posible una extensin pasiva dorsal suficiente en la artculacin de la mueca. Si es necesatio tambin se puede desinsertar el tendn del msculo palmar menor; eventualmente es necesaria una tenomiotoma adicional del msculo palmar mayor. Se disecciona el msculo cubital anterior en sentido proximal, teniendo cuidado con las ramas musculares del nervio cubital para el vientre muscular (fig. 11.20). Entonces se gira la mano y se coloca un rollo bajo ella, de forma que la mueca quede con una ligera extensin dorsal (fig. 11.21). La segunda incisin cutnea se realiza en la cara extensora, en el tercio radial del antebrazo distal; su lmite distal se encuentra al nivel de la mueca y transcurre 7-10 cm en sentido proximal (fig. 11.21). Tras la incisin del subcutis y de la fascia se expone el retinculo extensor. En el hueco entre el msculo extensor largo del pulgar y el msculo extensor corto del pulgar se exponen el tendn del iiisculo primer radial externo y el tendn (ms radial) del msculo segundo radial externo (fig. 11.22).
Tcnica quirrgica
Con isquemia se realiza una incisin con forma de L sobre el borde cubital del antebrazo; la rama corta se sita sobre el pliegue flexor de la mueca y la rama larga transcurre por el borde cubital del antebrazo (fig. 11.18).
Fig. 11.18 Alargamiento del msculo c u b i a n t W por la caa extensora. La primera incisin arineaes en fmna d e 1caniew distd en el pliegue Rexor n n s w d y tmrmme sabre el badr cubiial del antebrazo.
Mano
A
\
Fig. 11.21 La segunda incisin cutnea se realiza en la cara extensora y se extiende dista1 hasta la muiieca. La mutieca debe estar colocada en una ligera extensin dorsal.
1 1 . Neuroortopedia
Fig. 11.22 Exposcin del tendn del msculo primer radial externo. Radio Msculo extensor largo del puigar Retinculo extensor 4 Tendn del msculo segundo radial externo 5 Tendn del msculo primer radial externo 6 Msculo extensor corto del pulgar
1 2 3
Fig. 11.23 El tendn del msculo cubital anterior se sutura en el tendn del msculo primer radial externo. Radio Tendn alargado del msculo cubitai anterior 4 Retinaculo extensor 5 Tendn del msculo segundo radial externo 6 Tendn del msculo primer radial externo 7 Msculo extensor corto del pulgar
2 3
1 Msculo extensor largo del pulgar
A travs de un tnel subcutneo se pasa el tendn del msculo cubital anterior en sentido dorsal, y se sutura al tendn del msculo primer radial externo con la mueca en ligera extensin dorsal (fig. 11.23). La tensin de este msculo debena ser tal que la mueca se mantuviera en una ligera extensin dorsal (fig. 11.24).
Tratamiento postoperatorio
Se realiza una inmovilizacin postoperatoria mediante una tablilla de escayola volar durante 6 semanas, con la cual la mueca debe quedar en ligera extensin dorsal y los dedos en extensin. Despus se quita la tablilla, se realiza una movilizacin nasiva de la mueca v simultneamente se comienza a ejercitar la prensin y la suelta activa. Durante 112 ao tras la operacin se debe llevar una frula posicional nocturna.
A continuacin se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.
Complicaciones
En el caso de que el nervio irradie dista1 en el vientre muscular del msculo cubital anterior existe riesgo de lesionar el nervio. Adems, debido a las alteraciones motoras, pueden producirse espasmos musculares postoperatorios que pueden arrancar al tendn de su fijacin. Por eso hay que prestar atencin para realizar una buena fijacin del msculo alargado.
Figs. 11.24 a y b Alargamiento del msculo cubital anterior por el dorso de la mano. a Estado antes del alargamiento muscular. b Estado tras el aiargamiento del msculo cubital anterior. La mueca debe mantenerse en una ligera extensin dorsal.
Mano
Tenomiotoma de los tendones flexores superficiales y profundos
Indicacin
Se indica la tenomiotoma de los tendones superficiales y profundos cuando los cuatro dedos largos permanecen en flexin en las articulaciones metacarpofalngica e interfaIngicas (proximal y distal), perjudicando la funcin prensora de la mano. Antes de la operacin se debe juzgar si existe una contractura flexora de la mueca debida a una hiperactividad o a un acortamiento del msculo cubital anterior o del palmar mayor, independiente al acortamiento de los tendones flexores de los dedos. Si ste es el caso, se puede realizar a partir de la misma incisin cutnea un alargamiento mediante tenomiotoma de estos dos msculos.
Fig. 11.25 Liberacin distal de los fiexores.L a mueca y los dedos se encuentran flexionados en las ariiculaciones rnetacarpofalngicas e interfalngicas proximal y distal. El pulgar generalmente se encuentra envuelto. La incisin cutnea transcurre medial en el antebrazo, comienza en el pliegue flexor transverso y transcurre en sentido proximal hasta aproximadamente la mitad del antebrazo.
Tcnica quirrgica
La incisin cutnea se localiza mediana en la cara flexora del antebrazo y abarca desde el pliegue flexor de la mueca hasta aproximadamente la mitad del antebrazo (fig. 11.25). Tras la incisin de la fascia y del subcutis se busca el tendn del msculo palmar menor y se secciona distal a la altura del retinculo (fig. 11.26) El msculo palmar se resecciona en toda la extensin de la herida. El nervio mediano se expone y se aparta. A continuacin se identifican los tendones del msculo flexor digital comii superficial. Los niveles tendinosos se encuentran en la cara dorsal, los vientres musculares o las regiones de transicin msculo-tendinosa son girados y se incide perpendicularmente varias veces el nivel tendinoso en las cuatro porciones del msculo flexor digital comn superficial (fig. 11.27). Con cuidado se intenta eGender los dedos; en esta fase de la intervencin se debena conseguir una extensin de los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11.28). Las cuatro porciones del msculo flexor digital comn superficial se mantienen apartadas en sentido radial para poder exponer los tendones del msculo flexor digital comn profundo. Tambin en estos tendones se realiza una tenomiotoma transversal en la transicin vientre muscular-tendn (de doble a cudruple, dependiendo del grado de la contractura existente) (fig. 11.29). Cuando tambin existe contractura flexora del pulgar, debera alargarse de forma anloga el tendn del msculo flexor largo del pulgar. Los dedos se extienden ms de forma pasiva. Tras una tenomiotoma suficiente deberan poder extenderse completamente los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximal y distal (fig. 1130). .Se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. A continuacin se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.
1 1. Neuroortopedia
Fig. 11.27 El tendn del msculo palmar menor est resecciona. do. Tenomiotoma del msculo flexor digital comn superficial.
1 Tendn del msculo palmar mayor
2 Neniio mediano
3 4 5 6 7
Tendones del mscuio flexor digital comn superticiai Tendn del msculo palmar menor Fascia del antebrazo Msculo cubitai anterior Arteria y neniio cubital
Mano
Fig. 11.29 Tenomiotoma del msculo flexor largo del pulgar y del msculo flexor digital comn profundo. Tendones del msculo flenor digital comn supeific'ni tendn miiccuo oalmar rnavor 2 Tendn del mscul flexor largo del pulgar 3 Fascia del antebrazo 4 Tendon del msculo palmar menor 5 Tendones del msculo Rexor digital comn profundo 6 Msculo cubital anterior 7 Arteria y nervio cubital
1
~ ~ ~
d 1
Fig. 11.30 Tras la tenomiotoma completa de todos los tendones flexores se pueden extender la mueca y los dedos en las atiiculaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proxicnal y distal, asi como el pulgar.
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con una tablilla de escayola volas, con los dedos en extensin y la mueca en ligera extensin dorsal. Comienzo de la movilizacin pasiva y activa a partir del 6." da, quitando la tablilla slo durante la movilizacin. La tablilla de escayola o la ortosis plstica correspondiente se debe llevar durante 6 semanas. Despus se debe llevar una fmla posicional nocturna durante 112 ao.
Riesgos y complicaciones
En la primera fase de la intervencin se identifica el nervio mediano y se aparta, para evitar una lesin. Las tenomiotomas deben realizarse con mucho cuidado para evitar un desgarro en el lugar de la incisin. Las tenomiotomas siempre se realizan en la transicin msculo-tendn; slo se incide la porcin tendinosa; el msculo se distiende de forma pasiva, alargndose.
11. Neuroortopedia
Transferencia de los tendones del msculo flexor digital comn superficial a los del msculo flexor digital comn profundo
Tcnica quirrgica
La incisin cutnea se efecta en el antebrazo distal, mediana; comienza en el pliegue flexor y alcanza hasta la mitad
identifica el tendn del msculo palmar menor y se escinde (fig. 11.32). Despus de abrir la fascia se expone el nervio Indicacin mediano y se enlaza. Despus se exponen los msculos cubital anterior y palmar mayor y, si es necesario, se alargan Se indica la transferencia de los tendones del msculo flexor mediante una tenomiotoma o una plastia en Z (fig. 11.33). digital comn superficial a los del msculo flexor digital comn profundo (transferencia superficialis-ad-profundus) Inmediatamente proximal al retinculo se seccionan los tendones del msculo flexor digital comn superficial. Hay que en caso de contractura flexora de las articulaciones metacarprestar atencin para que se pueda identificar cada tendn pofalugica e interfalngicas proximal y distal de los dedos de radial a cubital con su dedo correspondiente (fig. 11.34). debida a una hiperactividad de los flexores digitales superfiLos vientres musculares se elevan en sentido proximal, y ciales y profundos. Se precisa una aclaracin prequirrgica bajo ellos se ven los tendones del msculo flexor digital cosi la posicin defectuosa de debe adems a una hiperactivimn profundo. stos son seccionados lo ms proximal posidad del msculo cubital anterior o del palmar mayor. Si es ble, como mnimo a 10 cm de la articulacin de la mueca, necesario se realiza un alargamiento mediante tenomiototeniendo tambin cuidado de reconocer el orden de los tenma. dones (fig. 11.34). Se colocan la mueca y los dedos (articulaciones metacarpofalngica, interfalngica proximal e interfalngica distal) en posicin neutral, es decir, ligera extensin dorsal en la mueca y ligera flexin en las articulaciones de los dedos. Eiitoiices se sutumn los muiiones tendinosos proximales del flexor superficial con los tendones distales correspondientes del flexor profundo. Es importante mantener los tendones en un orden claro, marcando cada tendn (fig. 11.35). Despus de que todos los tendones estn suturados se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas. La figura 11.36 representa los cambios de posicin de la mano que se experimentan en cada paso de la intervencin. Tras el alargamiento, en ocasiones necesario, del msculo
Fig. 11.31 Alargamiento de los tendones del msculo flexor digital comn superficial sobre los tendones del msculo flexor digital comn profundo. El antebrazo se coloca sobre la cara extensora: la incisibn cutnea es mediana sobre a cara flexora del antebrazo y transcurre en sentido uroxmal hasta la mitad del antebrazo a~roximadamente.
Tendn del msculo palmar menor Tendn del msculo palmar mayor
Mano
Fig. 11.33 Exposicin de los msculos flexores superiiciales. En caso de posicin en fexin de la mueca, alargamiento o tenomiotema del msculo cubital anterior y del msculo palmar mayor.
3 Newio mediano 4 palmar 5 Tendones de msculo flexor digital comn supeliicial 6 Arteria cubital
Fig. 11.34 Los tendones del msculo tlexor digital comn superfi-
1 1.
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FQ. 11.35 Tras la extensin de los dedos se sutliran los tendones flexores superiiciales con los profundos correspondientes con un grado medio de tensin. Hay que tener un cuidado meticuloso para que la correspondencia entre los tendones flexores superficiales y profundos sea exacta.
1 Msculo cubitai anterior
2 Tendones del msculo flexor digital
5 Msculo flexor largo del pulgar
comn superficial 3 Tendn del msculo palmar menor 4 Tendones del msculo flexor digital comn profundo
6 7 8 9
Msculo pronador cuadrado Nervio mediano Msculo palmar mayor Arteria cubitai
cubital anterior y del msculo palmar mayor debena poder ponerse la mueca en posicin neutral (fig. 11.36 b). Es posible que en esta fase aumente la posicin en flexin de los dedos. Al final de la operacin debera ser posible una ligera extensin dorsal de Iamueca y una extensin pasiva completa de todos los dedos largos (fig. 11.36 c ) .
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin mediante una tablilla de escayola volar del antebrazo, que mantiene la mueca en posicin neutral y los dedos en extensin. Tras 6 semanas, comienzo de la movilizacin pasiva de la mueca y de las articulaciones de los dedos y ejercicios activos de prensin y suelta. Se debe Ilevar una frula posicional nocturna durante 112 ao tras la intervencin.
Riesgos y complicaciones
En el primer paso de la intervencin se debe identificar el nervio mediano y enlazarlo. En caso de intento de correccin pasivo en cada paso de la inteniencin, se debe prestar atencin a la tensin del nervio mediano para evitar una lesin por extensin. La hiperactividad espstica de presentacin espontnea de los msculos puede producir un desgarro de los tendones, por lo que se debe realizar una sutura tendinosa estable.
Fig. 11.36 a-c Correccin sucesiva de cada componente de la posicin defectuosa. b Posicin neutral de la mueca tras alargamiento del rnsculocw bital anterior y del msculo palmar mayor. c Posicin de la mufieca y de las articulaciones metacarpofcas tras realizar la transferencia de los tendones del misclio flexor digital comn superiicial a los del msculo Rexor dgM comn profundo. La posicin en flexin del pulgar se oocrige a s & mismo tras la miotenotoma del msculo flexa lapgo del & F X .
Pulgar
Pulgar
Parlisis del pulgar
Para la eleccin del mtodo quirrgico apropiado hay que comprobar si el pulgar paralizado est causado por un acortamiento de los aductores y flexores y no se puede corregir de forma pasiva, o si hay una movilidad pasiva y simplemente predominan los aductores por debilidad de los abductores. En este caso, el objetivo del tratamiento quirrgico consiste en fortalecer los abductores del pulgar, y con ello conseguir un equilibrio entre los abductores y los aductores.
Asiinismo, se tiene que comprobar si la aduccin del pulgar est relacionada con una contractura flexora en las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica del pulgar o si hay exclusivamente una contractura aductora (fig. 11.37). Tambin hay que prestar atencin en la valoracin clnica del pulgar paralizado si existe una contractura de la piel entre el pulgar y el dedo ndice. El objetivo de la correccin quirrgica del pulgar paralizado es la mejora de la funcin de prensin.
Fig. 11.37 a-c En el cuadro del pulgar paralizado pueden estar comprometidos distintos msculos. Por tanto, hay distintos cuadros clnicos. a Posicin defectuosa en aduccin en la at3culacin en silla de en flexin adicional en la articulamontar del oulaar sin ~osicin ni en la interialngica. cin meta~ar~~faingica b Aduccin en la articulacin en silla de montar del ~ulaar con wsicin en flexin en la articulacin rnetacarpofa~n~ic~ del pulgar. c Aduccin en la articulacin en silla de montar del pulgar con posicin en flexin adicional en las ariicuaciones metacarpofangica e intei+alngica.
Fig. 11.38 Miotoma del msculo aductor del pulgar. La mano se coloca sobre el dorso de la mano, debindose utilizar un posicionador adecuado. La incisin cutnea slaue las lneas de las hendiduras del borde radial de la palma de la mano.
Fig. 11.39 Tras la incisin del subcutis se exponen la aponeurosis palmar y el msculo flexor corto del pulgar (lnea de incisin dibujada en rojo).
1 2
Fig. 11.40Tras la incisin de la aponeurosis palmar se exponen b S tendones flexores y los msculos lumbricales.
1
Cabeza superfical del msculo flexor corto del pulgar Aponeurosis palmar
2 3
Msculo flexor ~ o t t o del pulgar. cabeza supeflcid Newio digial palmar comn del newio mediano Msculo lumbrical y tendn del msculo Rexw d i mnn po*rdo
708
Pulgar
Fig. 11.41 Diseccin roma en la profundidadentre los tendones de los dedos II y I I I para exponer el msculo aductor del pulgar.
I Msculo aductor del pulgar, cabeza tmnswrsa 2 Msculo flexor corto del pulgar 3 Nervio digital palmar comn del nervio mediano 4 Msculo lumbrical y tendn del msculo flexor digital profundo
Fig. 11.42 Se desinserta la cabeza transversa del msculo aductor del pulgar, que tiene un origen ancho, de la superiicie palmar del tercer hueso metacamiano. Si simultneamente hav unaflexin en del pulgar y se &lpa una fuerte la articulacin rneta~&~ofa!n~ica ouede desinsertar tensin del msculo flexor corto del oulaar. , - . se , ste de s u origen en el retinculo flexor de la muiieca. Hay que tener cuidado con la inervacin del nervio mediano para los msculos tenares.
1 Msculo aductor del pulgar, cabeza transversa 2 Nervio digital palmar comn del nervio mediano 3 Msculo flexor corto del pulgar 4 Msculo lumbrical y tendn del msculo flexor profundo
Cuando la parlisis del pulgar slo est ocasionada por la hiperactividad o la contractura del msculo aductor del pulgar, la posicin defectuosa se comge de manera suficiente. Durante la intervencin se valora la extensin de la capacidad abductora pasiva del pulgar; en ocasiones se tiene que desinsertar tambin el msculo interseo dorsal 1del segundo hueso metacarpiano. Apertura de la isquemia, hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon fino y se cierra la herida por capas.
Riesgos y complicaciones
Un problema esencial es que a menudo resulta complicado juzgar si la parlisis del pulgar est ocasionada por una hiperactividad o por un acortamiento de1 msculo aductor corto del pulgar. Por consiguiente, en detemiinadas circunstancias se deben indicar durante la operacin otras intervenciones adicionales, eventualmente un alargamiento del msculo flexor corto y largo del pulgar.
Tratamiento postoperatorio
Tras la operacin se coloca una frula de escayola que incluya al pulgar en posicin abductora. A partir del 6." da se comienza con la movilizacin pasiva y con ejercicios actios de prensin. Se debe utilizar una frula posicional al menos durante 3 meses, con la cual se mantiene el pulgar en abduccin.
, l . Neuroortopedia
Desinsercin del msculo interseo dorsal 1 y miotoma del msculo aductor del pulgar
Indicacin
Se indica la operacin cuando la parlisis del pulgar est causada por una contractura o una hiperactividad tanto del msculo aductor del pulgar como del msculo interseo dorsal 1 . El msculo interseo dorsal 1no es un aductor del pulgar, si bien en caso de una posicin defectuosa en aduccin de larga duracin puede ocasionarse un acortamiento, de forma que sea necesario un alargamiento. No debe presentarse una contractura o una hiperactividad adicional del msculo flexor largo del pulgar. El pulgar debe poder extenderse por la articulacin metacarpofalngica.
Tcnica quirrgica
La mano se coloca en pronacin y la operacin se realiza en un campo isqumico (fig. 11.43). Tras la seccin del subcutis se expone la cabeza lateral 'del msculo interseo dorsal 1 , que se origina dorso-cubital en el primer hueso melacarpiano (fig. 11.44). Despus se busca en la profundidad el msculo aductor del pulgar (fig. 11.45). Este msculo se incide transversalmente y se coloca el pulgar en abduccin, de forma que se puedan separar las fibras musculares. Se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon fino y cierre de la herida por capas.
Tratamiento postoperatorio
El postoperatorio es igual al de la desinsercin del msculo aductor del pulgar por la palma de la mano.
Mtodos alternativos
En caso de contractura flexora en la articulacin metacarpofalngica del pulgar causada por un acortamiento del msculo aductor del pulgar, se puede realizar la alternativa de desinsertar ste de la base de la falange proximal y refijarlo en el ligamento anular de la cpsula articular.
1 . 4 3 Miotoma del msculo oponente y del msculo aducior Fig. 1 del pulgar. La mano se coloca en pronacin. La incisin cutnea comienza en la cara cubitai de la articulacin metacarpofalngica del pulgar y transcurre oblicua en sentido cubital y proximal.
Fig. 11.44 Exposicin del msculo interseo dorsal l. Como el msculo interseo dorsal I interviene en la aduccin del pulgar hay que comprobar la tensin de este msculo mediante palpacin en aduccin pasiva. En caso de gran tensin debe realizarse una miotoma.
1 2 3 4
FI~ 1 1 .. 4 5 Miotomadel msculo aductor del pulgar. Seexponeel msculo aducior del pulgar bajo el msculo interseo dorsal I y se incde. Msculo nteroseo dorsal l Nervio digital dorsal del pulgar 3 Msculo aductor del pulgar
1
2
Tendn del msculo extensor largo del pulgar Nervio digital dorsal del pulgar Msculo aductor del pulgar Msculo interseo dorsal 1, cabeza iateral
Pulgar
Alargamiento del msculo flexor largo del pulgar
Indicacin
Esta intervencin puede ser necesaria como parte de un complejo procedimiento para eliminar el pulgar paralizado, o se puede realizar como nica intervencin cuando se presenta una contractura flexora en la articulacin metacarpofalngica del pulgar sin que haya un componente esencial de aduccin. do radial y se identifica bajo l el tendn del msculo flexor largo del pulgar (fig. 11.48), que se incide en forma de Z. El pulgar se coloca en posicin de abduccin, y en esta posicin se sutura de nuevo el tendn [fig. 11.49). Se abre entonces la isquemia y se efecta una hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon fino y se cierra la herida por capas.
Tratamiento postoperatorio
Se inmoviliza el pulgar en abduccin y extensin con una tablilla de escayola volar durante 6 semanas. Tras este penodo se comienza con ejercicios motnces pasivos y activos, ejercitndose activamente tanto la abduccin como la aduccin y flexin del pulgar.
Posicin e incisin
La operacin se efecta en un campo isqumico. La mano se sita sobre el dorso de la mano y la incisin se efecta en el borde radial del antebrazo distal. Comienza distal en la regin del pliegue flexor de la mneca y se alarga unos 10 cm en sentido proximal (fig. 11.46).
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se incide a lo largo la fascia del antebrazo, exponindose el tendn del msculo palmar mayor (fig. 11.47). Este tendn se mantiene apartado en senti-
Fig. 11.46 Alargamiento del tendn del msculo flexor largo del pulgar. Se coioca el antebrazo sobre el dorso de la mano; la incisin cutnea comienza distal en el pliegue flexor de la mueca y transcurre unos 10 cm en sentido proximal. Fig. 11.48 Exposicin e incisin en Z del tendn del msculo flexor largo del pulgar. Msculo Rexor digital comn supeiticial 2 Nervio mediano
1
Fig. 11.49 Representacin esquemtica del estado tras la realizacin del alargamiento en Z del tendn del msculo flexor largo del pulgar.
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Alargamiento del msculo braquiorradial sobre el msculo abductor largo del pulgar
Indicacin
Se indica el aumento del msculo abductor largo del pulgar cuando se presenta un pulgar paralizado sin contractura cuya causa es la debilidad de la abduccin activa.
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se incide asimismo en sentido longitudinal la fascia del antebrazo y se identifica el retinculo en el margen distal de Ia herida. Se exponen los msculos abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, braquiorradial y radial externo (fig. 11.51). Con un gancho de Langenbeck se mantienen los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar en sentido dorsal y se secciona lo ms distal posible el tendn del msculo braquiorradial (fig. 11.52). A continuacin se coloca el pulgar en una posicin media de abduccin y se coloca el extremo distal del msculo braquiorradial sobre el vienhe muscular del msculo abductor largo del pulgar (figs. 11.53, 11.54). Se abre la isquemia y se realiza hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida por capas.
Posicin e incisin
La operacin se realiza en un campo isqumico con la mano en posicin pronada. La incisin cut'kea comienza radial a la altura de la mueca y alcanza unos 15-20 cm en sentido proximal (fig. 11.50).
Fig. 11 .S0 Alargamiento del tendn del msculo braquiorradial sobre el msculo abductor larqo del pulgar. El antebrazo se coloca ca y alcanza unos 15-20 cm en sentido proximal.
Fig. 11.51 Exposicin del msculo braquiorradial, as como del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulgar.
1
2 3
Msculo braquorradial Msculo segundo radial externo Msculo abductor largo del pulgar
5 6
Msculo extensor corto del pulgar Retinculo extensor Rama superiicial del nenilo radial
Pulgar
Fig. 11.52 Seccin del tendn del msculo braquiorradial. El msculo abductor largo dei pulgar y el msculo extensor corto del pulgar se mantienen alejados con un gancho de Langenbeck.
1 Msculo braquiorradial 2 Msculo segundo radial externo 3 Msculo abductor largo del pulgar
4 Retincuo extensor
Fig. 11.53 Ei tendn del msculo braquiorradial se fija de nuevo al msculo abductor largo del pulgar.
1
4 Retincuo extensor
5 Rama superiicial del newio radial
6 Msculo braquiorradial
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Prestar atencin para que el pulgar no se coloque con una abduccin excesiva.
Fig. 11.55 Representacin esquemtica de a rafia del tendn del wulaar msculo abductor larao del , . v del musculo extensor corto del pulgar.
u
Fig. 11.56 Representacin esquemtica del alargamiento de los tendones del msculo abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar sobre el msculo braquorradal.
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin durante 6 semanas con una tablilla de e s o yola que mantenga el pulgar en abduccin. A continuacin movilizacin pasiva del pulgar en la articulacin metacarpofalngica y ejercicios motrices activos para conseguir una capacidad de abduccin.
Mtodos alternativos
De forma alternativa se pueden suturar el tendn del msculo radial externo sobre el vientre y el tendn del msculo abductor largo del pulgar para reforzar la capacidad abductora (figs 11.55 y 11.56).
Correccin quirrgica
Indicacin
La operacin se indica en caso de hiperactividad de los msculos extensor del pulgar largo y corto. Una hiperactividad del msculo abductor largo del pulgar puede influenciar el origen y la magnitud de la malposicin.
Posicin e incisin
La mano se coloca en pronacin; la incisin cutnea comienza distal, craneal a la articulacin interfalngica del pulgar, y se dirige en sentido proximal hasta la mueca (fig. 11.57).
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del suhcutis se exponen los tendones del msculo extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. En el margen proximal de la herida tambin se expone la regin de insercin del msculo abductor largo del pulgar (fig. 11.58). Se desinserta el tendn del msculo extensor largo del pulgar en la regin distal y se disecciona hasta su Fig. 11.57 a y b Tratamiento quirrgico de la malposlcin en abduccin del pulgar mediante el alargam~entodel tendn del msculo extensor largo del pulgar por la cara flexora. a Cuadro clnico. b Incisin cutnea.
1 1
Fg. 11.58 Exposicin del aparato extensor e identificacin de los tendones del msculo extensor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulgar.
1 Rrru sinerfidal del nervio radial
5 Tendn del msculo abductor largo del pulgar 6 Cpsia arihlar de la aicuiacin metacarpofalngica del pulgar
pulgar
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Fig. 11.59 Desinsercin del tendn del msculo extensor largo del pulgar. Para conseguir la direccin de traccin deseada del msculo se tiene que diseccionar el tendn en sentido proximal.
1 2 3
Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo extensor corto del pulgar Mkculo abductor corto del pulgar
Fig. 11.60 Alargamiento del tendn del msculo extensor largo del pulgar por la cara flexora. La direccin de traccin debe elegirse de tal forma que el tendn se encuentre palmar al eje flexor transverso en la regin de la articulacin metacarpofalangicadel pulgar. Tendn del msculo extensor larao " del pulgar 2 Tendn del msculo extensor corto del pulgar 3 Msculo abductor corto del pulgar 4 Cbsula articular de a articulacin rnetacarpofalngica del pulgar
1
r cruce con el tendn del msculo extensor corto del ~ .u l e a a la altura de la articulacin carpometacarpiana (fig. 11.59). Se contina movilizando el subcutis y el paquete vsculonervioso palmar en la regin de la articulacin metacarpofaIngica, de forma que se exponga la porcin radial de la cara flexora. Despus se reinserta el tendn extensor en la cpsula articular radial flexora de la articulacin IP, prestando atencin para que mediante la transposicin palmar la traccin sobre el tendn tenga una funcin flexora (fig. 11.60). Apertura de la isquemia, hemostasis exacta. Colocacin de un drenaje de Redon profundo y cierre de la herida por capas.
Tratamiento
D O S ~ O D ~ ~ ~ ~ O ~ O
Se coloca una tablilla de escayola que incluya el pulgar, para que mantenga el pulgar con una ligera flexin en las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica. La inmovilizacin con escayola se mantiene 6 semanas, y a continuacin se comienza con la movilizacin activa y pasiva, para inejorar el cierre del puo y la prensin en pinza.
Dedos 11-V
Dedos Il-V
Fia. 11.61 Tratamiento auirrqico de la deformidad en cuello de gica distal hasta poco anks de la articulacin rnetacarpofalngica.
Posicin e incisin
La operacin se realiza en un campo isqumico. Se sita la mano sobre la cara cubieal y la incisin se realiza en la cara radial del dedo. La incisin comienza aproximadamente a la altura de la arliculaciri interfalngica distal y termina justo antes que la articulacin rnetacarpofalngica (fig. 11.61).
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se encuentran las fibras del ligamento de Cleland, fibras quevan de la cpsula articular o de la vaina tendinosa a la piel (fig. 11.62). Para la identificacin de las estructuras del aparato extensor y flexor resulta necesaria una diseccin meticulosa con lupa (fig. 11.63). Se expone y secciona el ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer), que se localiza inmediatamente palmar al tendn interseo (fig. 11.64). Entonces se abre la vaina tendinosa. Se identifican los tendones de los msculos flexor digital superficial y profundo. Se flexiona la articulacin interfalngica proximal mediante traccin sobre el tendn del msculo flexor digital superficial, y con esta posicin flexionada se fija. con una sutura transsea en sentido dorsal, el tendn del msculo flexor digital superficial en la cara palmar de la falange proximal (fig. 11.65). Se debe originar una tenodesis con una posicin en flexin de unos 45 grados. Tras el cierre de la herida se inmoviliza el miembro con un vendaje de escayola del antebrazo muy almohadillado, con el cual se mantenga tambin la articulacin metacarpofalngica con una ligera flexin. La inmovilizacin dura 6 semanas.
Fig. 11.62 Tras la incisin del subcutis se encuentran las fibras peritendinosas cutneas que se dirigen a la piel (ligamentos de Cleland).
1 1. Neuroortopedia
Tracto lateral Tracto intermedio Porcin medial del tendn de msculo exiensor Porcin lateral del tendn del msculo extensor Porcin rnediai de tendn del msculo interseo 6 Porcin media1 del tendn del msculo interseo 7 Lmina intertendinosa superiicial 8 Lmina transversa (sagitai), ligamento sagitai 9 Tendn del msculo extensor digital l1 10 Msculo interseo 11 Tendones del msculo flexor digtai comn profundo 12 iigarnento meiacarpiano transverso profundo 1 3 Ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) 14 Tendn del msculo flexor supeficiai 1 2 3 4 5
Fig. 11.63 Representacin esquemtica de las estructuras del aparato extensor y flexor.
Fig. 11.65 Tras la apertura de la vaina de los tendones flexores se fijan las dos porciones del tendn del msculo flexor digiial comn superficialen la cara palmar de la falangeproximal, inmadiatamente palmar a la articulacin interfalngica proximal.
1 Lmina ntertendnosa 2 Porcin lateral del tendn del msculo interseo
3 Ligamento retinacular oblicuo 4 Tendn del msculo flexor digital comn supeiilcial
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Mtodos alternativos
Tambin se puede realizar una tenodesis en la articul;scir iiiterfalngica proximal mediante la separacin de una brgr del tendn del msculo flexor digital comn superfeid q m se introduce por un canal taladrado transversalmente y SG asegura sobre la piel con un botn. Tambikn hay que: atencin para conseguir una posicin en flexin de 45 pa- ,; dos en la articulacin interfalngica proximal liir).
Tratamiento postoperatorio
Tras quitar la escayola se deben realizar ejercicios ergoteraputicos orientados a la prensin en pinza.
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Parlisis flcidas
Parlisis flcidas
Hombro
Alargamiento del msculo trapecio en caso de parlisis completa del msculo deltoides (segn Bateman) Indicacin
Se indica el alargamiento del msculo trapecio en el hmero en caso de parlisis total del msculo deltoides. El efecto de este alargamiento muscular depende, entre otros, de si la parlisis es exclusiva del msculo deltoides o de si hay ms msculos particos. Segn Saha, se diferencian en el hombro tres grupos funcionales: 1. Msculos responsables d e forma primaria d e la amplitud del movimiento y de la fuerza: son sobre todo el msculo deltoides y la porcin clavicular del msculo pectoral mayor. 2. Grupo de control: la tarea de estos msculos consiste en estabilizar la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea durante el movimiento. Esta funcin la tienen sobre todo el msculo subescapular, el msculo supraespinoso y el infraespinoso. 3. Grupo depresor: estos msculos giran la difisis durante la elevacin; en el ltimo segmento de la elevacin tiran de la cabeza del hmero en sentido caudal. Esta funcin la tienen la porcin estemal del msculo deltoides, el msculo gran dorsal, el redondo mayor y el msculo redondo menor. Segn Saha, una elevacin de ms de 90 grados no es posible cuando adems del msculo deltoides estn paralizados otros msculos del grupo de control. Por estos motivos es importante tener un conocimiento exacto de la extensin de la parlisis antes de la transpo'icin.
Fg. 11.67 Alargamiento del msculo trapecio en el hmero proximal (o~eracin de Bateman). La colocacin del paciente es en decbio'supino, con el hombro a operar ms bajo. La incisin cutnea comienza ventral a o largo de la clavcula, pasa por encima del acromion y sigue a lo largo de la espina da la escpula. En caso necesario se puede realizar una ncisn longitudinal sobre el acromion para mejorar la exposcin del hmero proxirnal.
Colocacin e incisin
El paciente se coloca sobre la espalda, con la parte superior del cuerpo algo elevada. La incisin cutnea comienza ventral a la clavcula, transcurre sobre la articulacin acromiocla~icular y contina en sentido dorsal en direccin a la espina de la escpula (fig. 11.67).
1 1. Neuroortopedia
Tbcnica . - - .-. - - auirraica , . .. .
- - -~
Tras la incisin del subcutis se identifican la clavcula, el acromion y la espina de la escpula (fig. 11.68). El msculo deltoides atrfico se desinseita en toda la circunferencia de su origen y se mantiene apartado con un gancho agudo. En la porcin ventral de la incisin es visible el margen lateral del msculo ~ectoral mayor (fig. 11.69). Se realiza una osteotoma transversal de 1 ; espina de la escpula cerca de su base. A continuacin se realiza una osteotoma de la clav-
cula de forma que se conserve el ligamento coracoclavicular. Se secciona el ligamento coracoclavicular (fig. 11.70). Se reaviva la cara inferior del acromion y de la clavcula y se abduce el brazo; la cara lateral del hmero inmediata a la cabeza del hmero tambin se reaviva (fig. 11.71).Se lleva el msculo trapecio junto con el acromion y la clavcula en sentido lateral y se fija al hmero proximal con 2 3 tomi,Te-
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Au , . ,,,-&,..,l ."LU~'Ll.
Fig. 11.68 Tras la incisin del subcutis se exponen la ciavicula, el acromion y la espina de la escpula. Se muestran el msculo trapecio intacto y el msculo deltoides degenerado.
Parlisis flcidas
Fig. 11.69 Exposicin del msculo trapecio; el msculo deltoides atrfico va est desinsertado.
1 Msculo trapecio
r q .11.70 1 n claviciil;r y el acruin ori csian os-er,ioi1i7a:los. E I :la mento cora<x*~romid rsl dcs iisen;r(lo: e yiiiierro (::.racoc'r-
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Msculo ~ectoral mayor, porcin clavicular ~i~arneni'o coracoacromial Bolsa subdeltoidea Cpsula ariicular de la articulacin del hrnero Msculo deltoides Msculo infraespinoso Msculo supraespinoso Espina de la escpula Clavicula
11. Neuroortopedia
---
Fig. 11.71 Se desplaza e msculo trapecio en sentido lateral y se tornillos al hmero proximal que haba sido reavivado. fiia con 2-3 como la inervacin de las ramas del nen~io accesorio y la vascularizacin de una rama de la arteria supraescapular se realiza a una distancia suficiente de la clavcula y de la escpula, slo hay un pequetio riesgo de lesionar estas estructuras. Sin embargo, se debe evitar un alargamiento excesivo, para lo cual e brazo se abduce 90 grados para refijar el msculo (anexo).
1
Msculo pectoral mayor, porcin clavicular Acromion Porcin proximal del hrnero Msculo nfraespinoso Espina de la escpula Msculo trapecio
2 Clavcula
3 Msculo deltoides
4
5 6 7 8
Tratamiento postoperatorio
Se inrnoviliza e l hombro con una abduccin de unos 90 grados mediante una escayola del trax y del brazo durante 8 semanas. Tras 4-6 semanas se corta l a escayola en forma de cscara y se comienza con l a movilizacin pasiva del hombro. Antes de comenzar con l a movilizacin activa se realiza una radiografa de control, en l a cual se debera ver e l comienzo de formacin estmctural entre e l hmero y e l acromion y l a clavcula. A continuacin se disminuye lentamente de forma pasiva l a abduccin original de 90 grados y se comienza con ejercicios activos.
Codo
Codo
Fig, 11.72 Alargamiento del grupo flexor del epicndilo cubital al hmero.~ ~ ~ supino, b i icon ~ el brazo abducido 90 grados en el
hombro. L a operacin se efectaen un campo isqurnico. La incisin cutnea se realiza en el borde cubital de la cara flexora del codo y transcurre unos 10-15 cm en sentido proximal y distal.
Posicin e incisin
Paciente en decbito supino, con el brazo a operar abducido 90 grados y rotacin externa en el hombro. La operacin se realiza en un campo isqurnico. La incisin cutjnea se realiza en el borde cubital de la articulacin del codo y alcanza unos 10 cm desde el epicndilo cubital en sentido proximal y dista1 (fig. 11.72). redondo se exponen el nervio mediano y la arteria braquial, y se apartan. Tambin se disecciona y se aparta el nervio cubital (fig. 11.74). Con el cincel se secciona una fuerte escama sea del epicndilo cubital y con ella se desinserta la musculatura que se origina eri ella. Se intenta identificar el lmite entre el msculo palmar menor y el msculo cubital anterior; el msculo cubital anterior se deja en la cara dorsal del olcranon y del cbito proximal (fig. 11.74). Los msculos desinsertados con la escama sea del epicndilo cubital se diseccionan (fig. 11.75). Despus se incide el msculo braquial con degeneracin conjuntiva inmediatamente proximal a la articulacin del codo, se expone el hmero y se
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se abre la fascia en la regin de la articulacin del codo. Se muestra la radiacin del lacerto fibroso en la fascia del grupo muscular que se origina en el epicndilo cubital (fig. 11-73). Radial al msculo pronador
origii
epi+ %
2 F &
braquial
1 1 . Neuroortopedia
redondo, palmar y palmar mayor) con una escama sea d e epicndilo medial del humero.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Arteria radial Msculo bceps braquial Nervio mediano Vena baslica Msculo braquial Epicndilo media del hrnero Neni~o cubital Rama muscular del nervio mediano Cabeza comn de los msculos flexores
5 Msculo braquial
6 Epicndilo medial del hrnero 7 Msculo cubital anterior 8 Cubito 9 Epicndilo rnedial del hrnero desinsertado con los msculos que se originan en l
reaviva la cara anterior del hmero (fig. 11.76). Se flexiona la articulacin del codo unos 40 grados y se tracciona de los msculos con la escama del epicndilo medid en sentido proximal; se fija la escama sea a la cara anterior del hmero con un tomillo (fig. 11.77). Se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida por capas.
Codo
Fig. 11.76 Las porciones con degeneracin grasa del msculo braquial son incididas longiiudinalmente, se expone el hmero dista1 y se reaviva lusto por encima de la articulacin del codo.
1
2 3 4 5
Arteria braquial Newio mediano Cara anterior del hrnero Msculo braquial Epicndilo rnedial del hrnerc
Fig. 11.77 Para a refijacin del epicndilo medial del hrnero debe flexionarse el codo unos 40 grados, para evitar una tensin excesiva sobre los msculos transouestos. RefiiaciOn de la escama del epicndilo medial del hmero y de los rnsculos aue se orioinan en ella en T a cara ventral del Atieria braquial Nervio mediano 3 Cara anterior del hmero 4 Ep~cndilo medial del hrnero 5 Msculo braqual
1 2
Tratamiento postoperatorio
Vendaje de escayola del brazo con e l codo en una posicin flexionada de 90 grados durante 8 semanas. Tras retirar l a escayola, movilizacin pasiva del codo, con l a cual se debe forzar sobre todo la flexin oasiva v activa del codo. Debido a l a transposicin proximal de los msculos con el epicndilo media1 del hmero, resulta imposible l a s\tensin conipleta.
Riesgos y complicaciones
L o s msculos pronador redondo y palmar mayor estn inervados por ramas ms proximales del nervio mediano. En l a desinsercin de los msculos hay que prestar atencin para no lesionar esta inervacin (vase fig. 11.75).
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Sustitucin de los flexores del codo por transposicin del msculo gran dorsal (segn ~ovnanian)
Indicacin
Debido a la longitud del msculo gran dorsal, la capacidad de acortamiento es grande. En caso de utilizar este msculo como sustituto en caso de parlisis de los flexores de la articulacin del codo se puede conseguir casi una amplitud normal de movimiento, desde la extensin completa hasta casi la flexin mxima.
Posicin e incisin
En primer lugar se coloca al paciente sobre el costado; la incisin cutnea transcurre por la lnea axilar posterior y gira aproximadamente a la altura de la transicin toracolumbar en sentido medial. La incisin cutnea cruza la axila, transcurre despus cuhital por la cara anterior del brazo y gira sobre el codo hacia la cara radial (fig. 11.78).
Fig. 11.78 Transposicin del msculo gran dorsal a la cara flexora del brazo (operacin de Hovnanan) El paciente se acuesta sobre
el costado. La incisin cutnea comienza por encima de la cresta iliaca, aproximadamente tres dedos lateral a la linea de apfisis espinosas, y transcurre hacia la lnea axilar anterior; desde aqu se dirige hacia la cara medial del brazo a la altura de la axla, despus contina por a cara medial del brazo y llega hasta ms all de la articulacin del codo.
1
Tcnica quirrgica
En decbito lateral se expone el msculo gran dorsal tras la incisin del subcutis. En el segmento caudal, en el cual las fibras inusculares desparecen en le aponeurosis, se secciona el msculo; la separacin de su origen en las apfisis espinosas es completa (fig. 11.79). Se busca la entrada de la arteria toracodorsal y del nervio toracodorsal por la cara interior; durante el resto de la intervencin hay que pre-ar atencin para no ejercer ninguna tensin sobre ellos para evitar daarlos. Se'envuelve el msculo gran dorsal en un pao hmedo (fig. 11.80) y a continuacin se cierra la herida de esta regin por capas. El paciente se coloca entonces en decbito supino y se realiza la incisin cutnea a lo largo del brazo tal y como se ha descrito ms arriba (fig. 11.78).Tras la incisin del s~~bcutis del brazo se gira el msculo cuidadosamente hacia el brazo, atencin de nuevo al grado de tensin sobre el paquete vsculo-nervioso (fig. 11.81). Cuando la arteria o el nervio toracodorsal tiene una desembocadura ms bien dista1 en el msculo gran dorsal, es posible que se traccione de estas estructuras durante la transposicin.
Fig. 11.80 Exposicin y preparacin del aporte vsculo-nen~iosopara el msculo gran dorsal. Para prevenir una desecacin de la gran superficie del msculo se debe envolver ste en paos hmedos.
1 Alteria y nervio toracodorsal
2
Fig. 11.81 Tras la diseccin del paquete vsculo-neivioso se puede transponer el msculo gran dorsal hacia la cara flexora del brazo, sin tensin sobre el paquete. Tras este paso quirrgico se sutura la herida del trax por capas y se coloca al paciente sobre la espalda.
1 Msculo gran dorsal
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En este caso se debe seccionar el tendn del msculo gran dorsal, que se inserta en la cresta del tubrculo menor (fig. 11.82).Este tendn se fija en la regin del proceso coracoides en la cabeza corta del msculo bicipital y al msculo coracobraquial a travs de una corta incisin cutnea separada (fig. 11.83). De esta forma se puede transponer el msculo gran dorsal a la cara anterior del brazo sin que se cree una tensin o torsin en el paquete vsculo-nervioso aferente (fig. 11.83). El extremo dista1 del msculo gran dorsal se fija al tendn del msculo bceps braquial con el lacerto fibroso y a la fascia del antebrazo (fig. 11.84). La herida del antebrazo se cierra asimismo por capas.
*
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1
Fig. 11.82 En decbito supino se abduce el brazo 90 grados. Desinsercin del msculo gran dorsal.
1 Neivio mediano. arteria braquiai, venas braquiales 2 Msculo coracobraqual y cabeza corta del msculo bicipital del brazo
Codo
Fig. 11.83 La insercin del msculo gran dorsal se sutura en el proceso coracoides con los msculos degenerados que se originan en l: el otro extremo se deswlaza hasta el tendn del bicews braquial
1 Arteria y nervio toracodorsal 2 Mscub gran dorsal
Tratamiento postoperatorio
Se realiza un vendaje de Desault, en el cual la mano se mantiene en pronacin. Se debe empezar inmediatamente con ejercicios de movimiento de los dedos. Tras 6 semanas se quita el vendaje y se comienza con la movilizacin pasiva y activa. La extensin completa pasiva del codo debe realizarse paulatinamente para prevenir lesiones por distensin del nervio toracodorsal.
Riesgos y complicaciones
Hay que subrayar que para esta operacin es necesaria una gran disposicin temporal, ya que debido a las variaciones vasculares en ocasiones se debe seccionar y anastomosar de nuevo la arteria toracodorsal. Durante toda la intervencin se debe prestar gran atencin al paquete vsculo-nervioso para prevenir lesiones por distensin o un desgarro de las estructuras de aporte.
m-
Sg. 11.84 Representacin esquemtica de la transposicin del mjsculo gran dorsal. La insercin se sutura al proceso coracoides. Ei rmdn del biceps se sutura dentro de la placa de la fascia del -ikulo gran dorsal, y adicionalmente se sobrepone sobre la fas, m 2ntebraro.
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Tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio se realiza como en la transposicin del msculo gran dorsal en la cara flexora.
Transposicin del msculo gran dorsal como sustituto deJ trceps [segn Hovnanian)
Posicin e incisin
La colocacin del paciente es en primer lugar como en la transposicin del msculo gran dorsal en la cara flexora; la incisin cutnea gira en el pliegue axilar posterior y transcurre por la cara extensora del brazo hasta ms all del olcranon (fig. 11.85 a).
Tcnica quirrgica
La desinsercin del msculo gran dorsal y la diseccin y exposicin del paquete vsculo-nervioso se realizan de igual manera que en la transposicin del msculo gran dorsal en la cara flexora. El msculo gran dorsal diseccionado se transpone en un lecho subcutneo en la cara extensora del brazo, y se sutura al olcranon y a la fascia del antebrazo con una posicin en flexin de 45 grados (fig. 11.86). El msculo se gira de tal manera que el paquete vsculo-nervioso de aporte quede en la cara externa del brazo. De esta forma es menor la traccin sobre l (fig. 11.85 b).
Fig. 11.85 a y b Transposicin del msculo gran dorsal en la cara exiensora. a Se coloca en primer iugar al paciente como en la transposicin del msculo gran dorsal en a cara flexora. La incisin transcurre igual por el tronco, gira en el pliegue posterior de la axila y trans curre por la cara extensora del brazo hasta el olcranon.
1
1
1
1
4
Codo
Fig. 11.87 Transposicin del tendn del bceps en caso de deformidad con supinacin del antebrazo (operacin de Zancolli). Se coloca el antebrazo sobre la cara exiensora;se realiza una incisin en S sobre el codo.
Fig. 11.88 Incisin en la cara dorsal del antebrazo para la incisin de la membrana intersea.
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se incide la fascia en el codo y se expone el tendn del msculo bceps braquial. Cubital al tendn se encuentra la arteria radial, y cubital a ella el nervio mediano. En ocasiones se encuentra la divisin en arteria 1-adial y arteria cubital ms proximal, y el tendn del msculo bceps braquial transcurre entonces bajo la arteria cubital. se incide el tendn del bceps en (fig. 11.89).
Fig. 11.86 Representacin esquemtica de la transposicin del msculo gran dorsal en la caraextensora. La placa de lafasciadel msculo gran dorsal se sutura a olcranon y a la fascia dorsal del antebrazo.
' membrana
Transposicin del tendn del bceps en caso de deformidad por supina~in en el antebrazo (segn Zancolli)
Indicacin
La contractura fija en supinacin debida a un desequilibrio entre los supinadores y los pronadores se presenta en varios casos tras poliomielitis o tras parlisis del plexo debida a traumas durante el parto. La disminucin de la funcin reside sobre todo en que para muchas funciones la mano debe estar en pronacin.
Si se presenta una deformidad supinatona fija se llega a la intersea tras la apertura de la fascia dorsal del antebrazo, para lo cual se debe separar el vientre muscular del msculo cubital posterior y del msculo segundo radial externo de la cara dorsal del cbito y de la membrana intersea. A continuacin se incide la membrana intersea en toda su longitud (fig. 11.90). Se comprueba la capacidad pasiva de pronacin y supinacin del antebrazo, y a continuacin se cierra la herida por capas.
Despuks de que se haya establecido la capacidad de giro del antebrazo se gua alrededor del radio la brida del tendn del bceps que permaneca en el radio, y se sutura de nuevo con la porcin proximal del tendn del bceps (fig. 11.91).
Posicin e incisin
El paciente se sita en decbito supino. La primera incisin cutnea se realiza en forma de S sobre el cbito (fig. 11.87). Cuando se presenta una contractura fija se tiene que seccionar adems la membrana intersea, para lo cual es necesaria una segunda incisin cutnea, que se realiza en la cara extensora a lo largo de casi todo el antebrazo (fig. 11.88).
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Fig. 11.89 Exposicin e ncis~n en Z del tendn del msculo bceps braquial.
1 Rama superiiciai del nervio radal 2 Msculo supinador
3 Msculo braquorradial
Aponeuiosis del msculo biceps braquial Msculo braquial 6 Msculo bceps braquial 7 Nervio mediano y arteria braquial 8 Cabeza comn de los msculos flexores
4 5
Fig. 11.91 a y b Representacin esquemtica de la transposicin del tendn del msculo bceps braquiai. a Incisin en Z del tendn del msculo bceps braquial.
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin del brazo con una posicin en flexin de
Riesgos y complicaciones
L a exposicin del tendn del bceps puede complicarse si l a salida de l a arteria radial a partir de l a arteria braquial es m u y proximal. L a pronacin activa slo se consigue mediante l a transposicin del tendn del bceps cuando durante l a operacin l a pronacin y supinacin del antebrazo se pueden realizar libremente. Para ello es importante una incisin suficiente de l a membrana intersea en caso de coniractura supinatoria fija.
90 grados en e l codo, que mantiene el antebrazo en una posicin media de pronacin. Se elimina l a escayola iras 6 semanas, y a continuacin se realizan ejercicios de movimiento activos y pasivos.
Mano
Mano
Posicin e incisin
La operacin se realiza en un campo isqumico. El antebrazo est descubierto y mvil, de forma que sean posibles los abordaies por la cara flexora y la extensora. La incisin . por . cutnea de la cara flexora transcurre primero por el gira en ngulo en el borde cubital gue nexor de la de la mueca y transcurre "Os l5 cm en sentido proximal (fig. 11.92 b). La incisin cutnea dorsal comienza distal en la regin de la articulacin radiocarpiana, es mediana en la cara flexora y recorre unos 20 cm en sentido proximal (fig. 11.93).
"
A
f . .
'
.. ,
..,.
FI~ 11.92 . a y b Parlisis radial. . a Cuadro clnico. La mano cae por la fuerza de gravedad; no es posible la extensin dorsal.
b Se coloca el antebrazo sobre la cara extensora. La incisin cutnea es en forma de L; la rama distal de la L se encuentra en el plieguefiexor,y a rama ongitudinal transcurre por el bordecubi-
tal
antebrazo distal.
dzantebrazo distal.
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Tcnica quirrgica
La operacin consta de dos fases. Se realiza una tenodesis para la articulacin de la mueca con el tendn del msculo primer radial externa, para fijar la mueca en una ligera posicin en extensin funcional de unos 15 grados. Para la extensin activa del pulgar y de los dedos 1 1a V se transponen el msculo palmar mayor y el msculo cubital anterior en la cara extensora. Primero se exponen en la cara palmar los tendones del msculo palmar mayor y del msculo cubital anterior, y se seccionan distalmente. Se coloca una sutura de sujecin en ambos tendones (fig. 11.94). Se cubre la superficie de la herida con una gasa hmeda, se prona la mano y se abre el antebrazo distal por la cara extensora. Tras la incisin de la fascia antebraquial se identifica en primer lugar el tendn del msculo primer radial externo, en el borde proximal de la herida. Se secciona el tendn lo ms proximal posible (fig. 11.95). A continuacin se identifican los tendones de los msculos extensor digital comn y abductor largo del pulgar, as como el msculo extensor corto del pulgar. Entre estos msculos y tendones se incide el periostio del radio distal y se taladra un canal. El tendn pedunculado distal del msculo primer radial externo se pasa por este canal y se sutura con l mismo, fijando la mano con una ligera extensin dorsal de 15-20 grados (fig. 11.96). Se transponen el msculo cubital anterior y el msculo palmar mayor a travs de un tnel subcutneo medial y otro lateral. El extremo distal del msculo cubital anterior se sutura con los cuatro tendones del msculo extensor digital comn, y el extremo distal del tendn del msculo palmar mayor se sutura en la hansicion musculotendinosa del msculo extensor corto del pulgar y del msculo abductor largo del pulgar (fig. 11.97). El grado de tensin se determina de forma que los dedos presenten
Fig.11.94 Exposicin y desinsercin de los tendones del msculo palmar mayor y del msculo cubital anterior. Tras la apertura de a fascia del antebrazo se liberan estos dos msculos en s u regin dista1 y se diseccionan en sentido proximal para sacarlos de s u lecho.
1 Msculo flexor digital comn superiicial 2 Tendn del msculo palmar mayor 3 Tendn del msculo palmar menor 4 Tendn del msculo cubital anterior
una flexin de unos 20 grados en la articulacin metacarpofalngica y el pulgar est algo abducido. Apertura de la isquemia y hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon dorsal y palmar. A continuacin se cierran las heridas por capas.
:
1
j
i
Fig. 11.95 Se exponen los tendones del msculo extensor digital comn. Se libera el msculo primer o segundo radial externo en a transicin musculotendinosa.
i Tendones d e msculo extensor digital comn 2 Tendn del msculo primer radial externo 3 Tendn del msculo segundo radial externo 4 Msculo extensor corto del pulgar 5 Msculo abductor largo del pulgar
Mano
Fig. 11.96 Se taladra un orlficio transversal en la cara dorsal del radio distal, se introduce el tendn del msculo primer (o segundo) radial externo a travs de l y se sutura de tal manera que la muecase estabilice con una ligera extensin dorsal.
i Tendones del msculo extensor digital comn 2 Cara dorsal del radio 3 Tendn del msculo primer radial externo 4 Msculo extensor coito del puigar 5 Msculo abductor largo del pulgar
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con una tablilla de escayola volar, que debe llegar hasta la articulacin interfaingica distal de los dedos. El pulgar se incluye en la fmla en uria posicin de ligera abduccin. Tras retirar la escayola 4 semanas tras la cimga- se moviliza en primer lugar la niueca de forma pasiva, evitando una flexin palmar de la mueca. Al mismo tiempo se comienza con los ejercicios motrices activos, orientados sobre todo para el reaprendizaje de la flexin y extensin del pulgar y de los dedos 11 al V. Debe utilizarse una ortosis nocturna durante 6 meses despus de la operacin.
Riesgos y complicaciones
Es especialmente importante una exploracin preoperatoria para determinar eventuales lesiones concomitantes en el nervio mediano o cubital. Hay que evitar una flexin forzada de la mueca tras la operacin para evitar una insuficiencia de la tenodesis. Una condicin indispensable es la colaboracin del paciente para el proceso de reaprendizaje de la flexin y extensin.
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3 C x a dorsal del radio -snaon del msculo orimer radial externo i ' ~ ' ~ s r u enensor lc corto del pulgar 5 'i~-%bIo palmar mayor -' . i . i : . l c abductor largo del pulgar
11. Neuroortopedia
Mtodos alternativos
Cuando la lesin radial afecta sobre todo a los extensores (lesin dista1 del nervio radial), se puede utilizar slo el msculo cubital anterior como sustituto del msculo extensor largo del pulgar y del msculo extensor digital comn. Para ello se seccionan los tendones de los extensores digitales y el tendn del extensor largo del pulgar en la transicin musculotendinosa, se transpone el msculo cubital anterior hacia la cara extensora y se sutura a los pedculos tendinosos distales (fig. 11.98). De forma alternativa a la tenodesis con el tendn del mscnlo primer radial externo, se puede doblar el tendn del efecto de tenomsculo cubital postenor para conseguir desis en la articulacin de la mueca (fig, 11.99).
11
1
Fig. 11.98 Representacifl esquemtica de la anastomosis trmi no-terminal en la transoosicin del msculo cubital anterior en los tendones del m"sculo extensor largo del pulgar y del msculo extensor digital comn (Moberg y Nachemson).
Fig. 11.99 Representacin esquemtica de la rata del tendn del msculo cubital Dosterior en caso de ~aresia radial perifrica con desviacin radial: Para la correccin se realiza una rafia del tendn a la altura de la mueca que compense la desviacin radial.
Mano
Plastia de oposicin (segn Littler)
Indicacin
En caso de fallo en la capacidad de abduccin y oposicin del
pulgar se puede restablecer la oposicin del pulgar mediante la transposicin del msculo abductor del dedo meique.
Se incide ligeramente el msculo en su regin de origen en el hueso pisiforme. Hay que prestar atencin a los nervios digitales palmares propios del nervio cubital durante la liberacin dista1 del msculo abductor del dedo meique. La transposicin del vientre muscular se puede realizar sin problemas, ya que el paquete vsculo-nervioso penetra muy proximal en el vientre muscular. Se transfiere el vientre muscular hacia la eminencia tenar a travs de un tnel subcutneo y se fija a la placa aponeurtica del msculo aductor corto del pulgar, que se contina con la aponeurosis extensora (fig. 11.102). Se abre la isquemia y se coloca un drenaje de Redon fino en la herida. Se cierran las incisiones por capas.
Posicin e incisin
La operacin se efecta con un campo isqumico; el antebrazo se coloca sobre el dorso de la mano. La primera incisin cutnea se realiza sobre el borde cubital de la mano; comienza justo proximal al hueso pisiforme y alcanza distalmente la falange proximal del dedo meique. La segunda incisin cutnea se realiza en la eminencia tenar, comienza aproximadamente en la mitad de la falange proximal y llega hasta la mitad del primer hueso metacarpiano (fig. 11.100).
Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin de la mueca y del pulgar durante 6 semanas, en una posicin media, mediante una escayola del antebrazo. Despus se retira la escayola y se comienza con ejercicios activos.
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcntis se expone en el borde cubital de la mano el msculo abductor del dedo meique hasta su irradiacin en la aponeurosis dorsal del dedo V (fig. 11.101).
Mtodos alternativos
Tcnica quirrgica segn Riordan
Para conseguir la oposicin activa del pulgar se puede usar tambin el tendn flexor superficial del dedo IV, dirigindolo hacia el pulgar y fijndolo en la aponeurosis extensora.
Operacin de Brand
Fia. 11.100 Trans~osicin del msculo abductor del dedo mei en caso de fallo en la oposicin activa del pulgar. Se realiza wulaar. en la una incisin en el borde cubital de la mano v otra en el . cara flexora.
En esta tcnica se utiliza asimismo el tendn flexor superficial del dedo IV para establecer la oposicin activa del pul'gar. El tendn se dirige en primer lugar Iiacia la palma de la mano a travs de dos tneles subcutneos separados, y despus se desplaza en sentido radial hacia el aparato extensor del pulgar, para conseguir de esta forma la oposicin activa.
Fig.11 .lo2 El msculo abductor del dedo meique se desplaza en sentido radial a travs de un tnel subcutneo y se sutura con las fibras degeneradas del msculo flexor corto del pulgar y con la aponeurosis extensora del msculo aductor corto del pulgar.
1 Msculo flexor corto del pulgar y msculo aductor corto del pulgar 2 Newio digital palmar propio del dedo 1 3 Rama superficial del nerv~o cubital
4 Msculo flexor corto del
. Vai-a tendinosa
2 %-a
dedo mefique
5 Msculo abductor del dedo
. L
meique
1 1 . Neuroortopedia
Capsuloplastia de Zancolli en lesin combinada de los nervios mediano y cubital
Indicacin
La lesin combinada de los nervios mediano y cubital produce una mano en garra con una posicin en hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas. Mediante la capsulodesis se corrige esta hiperextensin.
Posicin e incisin
Se coloca la mano sobre el dorso. La incisin transcurre a lo largo del pliegue transversal distal en la cara flexora, a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11.103).
'
Fig. 11.103 Capsuloplastia de Zanco111para la correccin de la mano en garra en caso de paresia cubtal y mediana combinada. Cuadro clnico e incisin cutnea. ra un colgajo capsular con pednculo distal (fig. 11.105). Se sita el dedo con una flexin de unos 30 grados en la articulacin metacarpofalngica, y despus se sutura el colgajo capsular con la porcin proximal de la cpsula articular, de forma que se produce una capsulodesis (fig. 11.106). De esta forma se comge la hiperextensin de todos los dedos.
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se inciden las vainas de los tendones flexores 1 1 al V longitudinalmente (fig. 11.104). Se mantienen apartados los tendones supeificides y profundos con un distractor romo; la cpsula articular de la articulacin metacarpofalngica es visible por su cara flexora. Se prepa
Tratamiento postoperatorio
Tras el cierre de la herida se inmoviliza la mano con un vendaje de escayola bien almohadillado durante 6 semanas, con el cual se mantiene la mueca en posicin funcional y los dedos con una flexin de unos 40 grados en las articulaciones metacarpofalngicas. Tras retirar la escayola se rediza un tratamiento ergoteraputico intensivo para recuperar la funcin prensora.
Vaina tendinosa
2 3
4 5
Cpsula articular Arteria dlgital palmar comn y nervio digital palmar propio
Fig. 11.106 Representacin esquemtica de la capsulopiastia. La porcin con pednculo dista1 se dirige en sentido proximal, de forma que el dedo permanezca en una ligera flexin en la ariiculacin
Mano
Transposicin de los tendones del msculo extensor propio del dedo ndice y del msculo extensor del dedo meique (segn Bunnell)
Indicacin
La lesin del nervio cubital se reconoce por el fallo de los msculos internos de la mano. Esto produce una mano en garra y una presin fina inestable. Mediante la transposicin del tendn del extensor propio del ndice y del msculo extensor del meique debeda eliminarse la contractura en hiperextensin de las articulaciones metacarpo falngicas y mejorarse la prensin fina.
Fig. 11.107 Operacin de sustitucin en caso de paresia cubital segn Bunnell. Cuadro clnico e ncisin cutnea.
Posicin e incisin
La mano se coloca sobre la cara flexora. La incisin cutnea transcurre transversal a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11.107).
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se expone el tendn del msculo extensor propio del ndice. Con frecuencia se presenta una brida extensora adicional de un msculo extensor comn. Se libera el tendn del msculo extensor propio del ndice distal a la articulacin metacarpofalngica y se incide longitudinalmente. Se seccionan las uniones de la regin de la conexin tendinosa (fig. 11.108). Se disecciona la regin interdigital, de forma que se expongan el msculo interseo y la lmina intertendinosa (vkase fig. 11.63).El tendn extensor se superpone a las bridas fibrosas que enute el msculo interseo, distal a la articulacin metacarpofalngica y palmar al eje transversal flexor; de esta forma, el msculo transpuesto desarrolla un efectoflexor de la articulacin metacarpofalngica. La brida radial se reinserta en la cara radial, en la regin de la articulacin metacarpofalngica 11; la brida cubital en la cara radial de la articulacin metacarpofalngica 111. Las bridas del tendn del msculo extensor del meique se reinsertan respectivamente en la regin de la articulacin metacarpofalngica IV y V.
Fig. 11.108 Exposicin, seccin e incisin iongitudinal del tendn del msculo extensor propio del ndice.
1
2 3
Conexin tendnasa Tendones del msculo extensor digita comn Tendn del msculo extensor propio del ndice
Tratamiento postoperatoro
Vendaje de escayola del antebrazo durante 6 semanas, con la mueca en posicin funcional y los dedos con una flexin en la articulacin metacarpofalngica de unos 45 grados. A continuacin debe realizarse una supervisin ergoteraputica intensiva para restablecer la funcin de la mano, especialmente de la prensin fina.
1 1. Neuroortopedia
Bibliografa
Bleck, E. E.: Orthopaedic Management of Cerebral Palsy. Lippincott, Philaidelphia 1987 Braun, R. M., V. Mooney, V. L. Nickel: Flexor origin release for pronationflexion deformity of Ihe forearm and hand in the stroke patient. J. Bone It Surg. 52-B (1970) 907 Braun, R. M., G. T. Vise, B. Roper: Preliminary experience with superficialis-to profundus tendon transfer in the hemiplegic upper extremity. J. Bone Jt Surg. 56-A (1974) 466 Bunnel. S.: Restonng flexion to the paralytic elbow. J. Bone Jt Surg. 33-A 11951) 566 --Caroll, R. E.: The treatment of cerebral palsy in the upper extremity. Bull. N. Y. orthop. Hosp. 3 (1958) Caroll, R. E., F. S. Craig: The surgical treatment of cerebral palv-the upper ertremily. Surg. Clin. N. Amer 31 (1951) 385 Chait, L. A., 1. Kaplan, B. Stewan-Lord, M. Goadman: Early surgical c o i rection in the cerebral palsied hand. J. Hand Surg. 5 (1980) 122 Feldkamp, M., V. Gth: Operative Korrekturen an der Handdes Zerebralparetikers. Z. Orthoo. 118 (1980) , . 256 Filler, B. C., H. H. Stark, l.H. Boyes: Capsulodesis of che mctacarpophalangeal joint ofthe thumb inchildren withcerebral plasy. J. Bone Jt Surg . .58A (1976) 667 Glynn, J. J., J. J. Niebauer: Flexion and extension contracture of the ellbow. Surgical management. Clin. Orthop. 117 (1976) 289 Goldner, J. L.: Reconstructive surgery of the hand in cerebral palsy and spastic paralysis resulting fram injury to the spinal cord. J. Bone Ji Surg. 37\----,
~
A -,195l IA i \ - . - -I -. , ..
Goldner, J. L.: Upper exuemity surgical procedures for patients with cere~ bral oalsv. 28 (19791 37 , A. A. O. S. Instr Couise Lect. -~ ,~~ ~, Goldner. J. L., D. C. Fertic: Upper extremity reconstructive surgery in cerebral palsy or similar conditions. A. A. O. S. Instr. Course Lect. 18 (1961) 169 Creen, W T.: Tendan transplantation of the flexor carpi ulnais for pronalion-flexion deformity of the wrist. Surg. Gynecol. Obstet. 75 (1942) 337 Green, W. T., H. H. Banks: Flexar carpi ulnaris transplant and its use in cerebral palsy. J. Bone Jt. Surg. 44-A (1962) 1343 Holt, K. S.: Hand function in young cerebral palsied children. Develop. Med. Child Neurol. 5 (1963) 635 House, J. H. F. W. Gwathmey, M. O. Fidler: A dynamic approach to the thumb-in-palm deformity in cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. 63-A (1981)
716
"."
Hovnanian, A. i?:Latissinius doni traiisplantatiun for loss of flexion orertension at the elbow: a preliminary report on technique. Ann. Surg. 143 (1956) 493 Inglis, A. E., W. Copper, W. Braton: Surgical correction of the thumb defoi mities in spastic paralysis. J. Bone Jt Surg. 52-A (1970) 253 Keats, S.: Surgical treatment of the hand in cerebral palsy: Colrection of thumb-in-palm an other deformities. Repon of nineteen cases. J. Bone Jt Surg 47-A (1965) 274 Koman, L. A,, R. H. Gelberman, E. B. Toby, G. G. Poehling: Cerebral palsy: manaeement of the uooer exhemitv. Clin. Orthoo. 253 (19901 . , 62-74 Lee, B. S., H. Horstinann: The brachoradialis for restoration of abduction and extension of spastic thumb in children. Orrhooedics 7 (1984) 1445 L'Eriisco~o,J. B.: ~Atoration ofmuscle balancein thetreatmentofobstetric& par~lysis. N. Y med. J. 39 (1939) 357 Malev, 1. B.: Surgical treatment of flexion-adduction contracture of the thumb in cerebral palsy. Acta orthop. scand. 41 (1970) 439 McCue, F. C., R. Honner, W. C. Chapman: Transfer of the brachioiadialis foi hands deformed by cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. 52-A (1970) 1171 Miul, M. A.: Lengthening of the elbow flenors in cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. 61-A (1979) 515 Mital, M. A., H. T. Sakellarides: Surgery of the upper extremity in theretarded individual with spastic cerebral palsy. Orthop. Clin. N. Amer 12 (1981) 127 Mowery, C. A., R. H. Gelberman, C. E. Rhoades: Upper extremity tendon transfers in cerebral palsy: Electromyographic and functional analysis. J. pediat. Orthop. 5 (1985) 69 Nigst, H., D. Buck-Gramcko, H. Millesi: Handchirurgie, Band 11: Fnsche Verletzungen und Rekonstruktianen. Sekund&e Eingriffe, Begutachtung. Thieme, Stuttgart 1983 Ober, F R., J. S. Barr: Brachioradialis muscle transposition for triceps weakness. Surg. Gynecol. Obstet. 67 (1938) 105 Page, C. M.: An operation for the relief of flexion contracture in the foreaim. J. Bone Jt Surg. 5 (1923) 233
..
Saha, A. K.: Surgery oftheparalyzedand flail shoulder Actaorthop. scand., Suppl. 97 (1967) Saha, A. K.: Theory of Shoulder Mechanism: Descriptive and Applied, Thomas. Sprinpficld 1961 Samilson. R. L., W. L. Green: Long-term results of upper limb surgery incerebral palsy. Reconstr Surg. Traumutol. 13 (1972) 43 Samilson. R. L., J. M. Morris: Surgical improvement of the cerebral palsied upper limb-electmmyographic stmdies and results of 128 operations. J. Bone Jt Surg. 46-A (1964) 1203 Sherk, H. H.: Treatment af severe rigid cantractures of cerebral palsied upper lirnbs. Clin Orthop. 125 (1977) 151 Silver, C. M., S. D. Sirnon. H. M. Lichtman, M. Motamed: Surgical correction of spastic thumb-in-palm deforrnity. Dcvelop. Med. Child Neurol. 18 (1976) 632 Smith, R. J., H. Hasting 11: Principies of tendon transfers to che hand. A. A. O. S. lnstr Course Lect. 29 (1980) 129 Steindler, A : Muscle and tendon transplantation at the elbow. A. A. O. S. l n s h Caurse Lect. (1944) 276 Stotz, S.: Das elektromyographische Verhalten der Unterarmmuskulatur beim Spastiker vor und nach Vcrpflanzung des M. flenor carpi ulnaris. Z. Orthop. 116 (1978) 820-828 Swanson, A. B.: Surgery of the hand incerebral palsy and the swan-neckdeformity. J. Bone Jt Surg. 42-A (1960) 951 Swanson, A. B.: Surgery of the hand in cerebral palsy. Surg. Clin. N. Amer 44 (1964) 1061 Swanson. A. B.: Treatment of swan-neck-defomity in cerebral palsied hand. Clin. Orthop. 48 (1966) 167 Tachdjian, M. O.: Pediatric Orthopedics, 2nd ed. Saunders, Philadelphia 1990 ~. .. Thom, H.: Die infantilen Zerebralparesen. Thieme, Stuttgart 1982 Thom, H., G. Manolikakis: Ergebnisse handchimrgischer Operationen be spastisch-athetotischen Paresen. Z. Orthop. 126 (1988) 274-281 Thometz, J. G., M. O. Tachdjian: Long-temfollow-upoftheflexor-carpi ulnaris transfer in spastic hemiplegia children. J. Pcdiat. Orthap. 8 (1988) 407 White, W F.: Flexor muscle slidc in the spastic hand. The Max Page operation. J. Bone Jt Surg. 54-B (1972) 453 Yu, W . J. F. Schweigel: Flenar digitomm sublimis to profundus tendon iransfer for ilenion defomities in spastic puralysis. Canad. J. Surg. 17 (1974) 225 contracture of the foreann. J. Bone Jt Zancolli, E. A,: Paralytic supi~ation Surg. 49-A (1967) 1275 Zancolli, E. A.: The Structurvl iindDynamic Basesof HandSurgery. Lippincott, Philadelphia 1968 Zancolli, E. A,: Classification and management of the shoulder in binh palsy. Orthop. Clin. N. Amer 12 (1981) 433 Zancolli, E. A,, M. Hector: Latissimus dorsi transfer to restore elbow flexion. J. Bone Jt Surg. 55-A (1973) 1265 Zancolli, E. A,, E. A. Zancolli jr.: Surgical management of the hemiplegic spastic hand in cerebral palsy. Surg. Clin. N. Amer. 61 (1981) 395 Zancolli, E. A , J. L. Goldjier, A. B. Swanson: Surgery of the spastic hand in cerebral palsy. Repon of the Commitree OB Spvstic Hand Evaluation. J. Hand Surg. 8 (1983) 766
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Artroscopia
D. Kohn
12.Artroscopia
Indicacin
La artroscopia diagnstica de la articulacin glenohumeral y del espacio subacromial ofrece la posibilidad, despus de agotar los mtodos diagnsticos no invasivos, de identificar lesiones intraarticulares en el largo tendn del bceps incluyendo su inserciii, en la fosa glenoidea, en la pared articular anterior, en la superficie articular y en la superficie de la bolsa del manguito de los rotadores, as como alteraciones sinoviales, posibilitando la capacidad de decisin para el procedimiento teraputico a seguir. En caso de duda sobre la direccin inestable, los daos ocasionados por la luxacin en el borde del acetbulo y en la pared articular tienen un significado decisivo. La artroscopia de la articulacin del hombro es un mtodo quinirgico que gana ms y ms espacio frente a la ciruga tradicional del hombro. Esto es vlido sobre todo en caso de inestabilidad del hombro, sndrome de estrechamiento y artrosis de la aiticulacin acromioclavicular. Debido a la imposibilidad de colocar un torniquete, la artroscopia del hombro est limitada, cosa que no ocurre en las articulaciones medias y perifricas de las extremidades.
La segunda posicin, preferida por ciertos cirujanos, es reclinada (posicin en tumbona) (fig. 12.2). Se sita al paciente a medio sentar y o bien un asistente sujeta el brazo, o se realiza una traccin mecnica con polea de 5 kp, sobre el codo flexionado en ngulo recto. Una ventaja de la posicin en tumbona radica en que est simultneamente indicada para la operacin del hombro a cielo abierto. facilitarido el paso del mtodo artroscpico al abierto. Sin embargo, hay que considerar que la artroscopia se realiza de abajo a amiba. Esto conduce en determinadas circunstancias a que el lquido de lavado fluya hacia la cmara y empae el cristal, dificultando la visin. Adems, el cuerpo del paciente tiende a desplazarse debido a la traccin. Por estos motivos nosotros preferimos el decbito lateral sobre un colchii de vaco. Siempre debera estar el cirujano a la cabeza del paciente, y los anestesistas a los pies; de esta forma el equipo de ciruga goza de la libertad de movimiento necesaria (Fig. 12.3).
Posicin
Compiten dos mtodos: ambos tienen respectivamente ventajas y desventajas. Nosotros utilizamos el supino lateral con colchn de vaco y sujecin del brazo (fig. 12.1). La parte superior del cuerpo est girado en direccin dorsal unos 30"; de esta forma el acetbulo est en posicin horizontal. El cirujano trabaja sobre un plato. El brazo presenta una abduccin de 45" y 1 . 5 ' de anteversin, mantenida por un traccionador. Para trabajar en el espacio subacromial y en la articulacin acromioclavicular resulta favorable una abduccin de 20". Para evitar una hiperextensin del plexo del brazo inferior se tiene que colocar un rodillo almohadillado en la axila. La traccin en direccin longitudinal se eleva a 5 kp, con un mximo de 7,5 kp en personas musculosas. Si la traccin es mayor de 10 kp hay que temer inolestias por hiperextensin del plexo braquial. La traccin doble permanente, en la cual adems de la iraccin longitudinal se realiza una traccin mediolateral gracias a la colocacin de una lazada en el brazo, eleva posiblemente el riesgo de una hiperextensin del plexo braquial. Por eso nosotros no la utilizamos. En su lugar puede elevar un asistente la cabeza del Iiinero f u e a del acetbulo temporalmente (fig. 12.1).
Fig. 12.1 Posicin para artroscopia de la articulacin glenohumeral, espacio subacromiai (bursoscopia)y articulacin acromiocavicular. Paciente en decbito lateral con parte superior d e cuerpo
"girada 30" en sentido dorsal. El acetbulo estde esta forma horizontal (anexo).En intervenciones en la pared anterior de la articulacin un asistente eleva la cabeza del hmero fuera del acetbulo.
Fa. 122 Posicin en tumbona seqn Resch (1991).El brazo est P.La c a m a dcl ti:.iiicro prestnio ~ .~JI~.:LIII ; i Ict?. 0 : fundas de -i~on,m.ciiio c p~lsii1.i.cor l:-ilcc o(: kI
12. Artroscopia
Fig. 12.3 Posicin de los equipos de ciruga y anestesia.
C
A Enfermera con mesa de instrumental B Pnmer asistente C Torre de aitroscopia D Aoaratos de anestesia E ~nestesista F Auxiliar de anestesisia G Segundo aslstenie H C~rujano
Instrumental
(Fig. 12.4) El equipamiento bsico es igual que el utilizado para la rodilla (figs. 12.5, 12.6). Como el recubrimiento de tejido blando es ms grneso que en la rodilla, se guarnecen los canales de trabajo con cnulas de plstico. Hay que contar con instrumental para la turbidez visual que produce el sangrado: bombas de presin junto con vainas de trcar de flujo alto. El instrumental de alta frecuencia para cortar tejidos muy vasculanzados es indispensable en el hombro. Es posible utilizar abordajes opueitos en la articulacin del hombro y
en el espacio subacromial. El segundo abordaje se realiza de dentro a fuera con la ayuda de una varilla larga, con un extremo romo y una esfera en el otro, denominada varilla de Wissinger. Este mtodo resulta especialmente til cuando debido a la inflamacin o a una gran musculatura resulta difcil palpar las referencias para la colocacin de las entradas. En el hombro siempre es necesario sondar previamente los abordajes con una cnula larga del 1. El instrumental neceszio para intervenciones especiales se trata en las secciones correspondientes.
12. Artroscopia
Abordajes
El fuerte recubrimiento periarticular con tejido blando dificulta la palpacin en el examen clnico y el abordaje en la artrobcopia. Los abordajes son largos y precisan de una tcnica especial de puncin. Hay que aadir que junto a los nervios supraescapular, axilar y musculocutneo hay nervios perifricos importantes cercanos a las entradas. Una lesin eventual de la vena ceflica obliga a exponerla y ligarla. El abordaje ms importante para la articulacin y para la articulacin accesoria subacromial es el dorsal (fig. 12.7 a). La artroscopia del hombro comienza con la introduccin del artroscopio en su posicin. Los abordajes del hombro estn definidos por referencias seas:
- abordaje dorsal: 2 cm dista1 y medial al relieve superior y
Otros abordajes (fig. 12.7 b) estn definidos por referencias intraarticulares y s i realizan o bien de dentro hacia fuera con la ayuda de una varilla de Wissinger o bien de fonna retrgrada tras el sondaje con una cnula larga. Se trata del abordaje anterior en el tringulo entre el rodete articular anterior, el borde superior del tendn subescapular y del tendn del bceps, y de la entrada anterior superior (fig. 12.8) en el ngulo entre el borde superior del subescapular, rodete articular anterior y borde anterior del tendn del supraespinoso. La entrada anterior inferior se localiza cerca del nervio musculocutneo y del plexo braquial. Por eso est menos recomendada.
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posterior del acromion; - abordaje superior: en la depresin formada por la espina de la escpula, el acromion y el extremo lateral de la clavcula; - abordaje lateral: prolongacin del borde de la clavcula, 4 cm lateral al borde lateral del acromion.
Fig. 12.8 Sinopsis de los abordajes, mostrados en la artici~lacin abierta lateralmente tras eliminar la cabeza del hrnero.
1
2 Tendn del msculo subescapula~ 3 Msculo subescapular 4 L~garnento genohumeral superior 5 Ligamento genohumeral medio 6 Ligamento glenohumeral inferior 7 Msculo redondo menor 8 Msculo infraespinoso 9 Msculo supraespinoso A-F abordales, vase figura i2.10
Bolsa subcoracoidea
Fig. 12.9 ~ubrimiento del cuerpo del paciente con sbanas en U y margen adhesivo. Para la explicacin estn dibujados los dos folio~ de distinto color. Una piaca de goma espuma protege la cabeza del paciente.
Tcnica quirrgica
En primer lugar, con el paciente narcotizado y en decbito supino, se compmeba de nuevo la estabilidad y la movilidad de la articulacin. En casos dudosos se realizan test de inestabilidad bajo control del intensificador de imgenes. Despus se coloca al paciente en decbito lateral. El anestesista baja la presin arteria1 sistlica por debajo de 100 mm Hg. Se cubre al paciente con sbanas en U (fig. 12.9). Dibujo de los wntornos seos (fig. 12.10).Rotacin interna del brazo por el asistente. Palpacin de la depresin blanda que corresponde con el abordaje posterior. Incisin cutnea de unos 8 mm de longitud en la direccin de las lneas de la piel. Colocacin del dedo ndice de la mano izquierda sobre la punta del proceso coracoides (fig. 12.11). Penetracin de la musculatura con el u&ar agudo introducido en la vaina para trcares hasta encontrar la resistencia de la cpsula articular. Cambiar el ucar agudo por el romo. Con el trcar romo se palpa en la profundidad del ngulo formado por el acetbulo el contorno la cabeza del hmero (fig. 12-12).Despus se introduce el ucar en este ngulo. dirigido hacia la apfisis coracoides. innuduccin del &oscopio en la vaina del amoscopio. Tras la identificacin visual del espacio articular se Nena con acraio d e Ringer con una presin de 100 mm Hg.
, , , ,, , , , , , , , ,
dorsal
b ~ suaerior ~ d
y de los
abor.
B~
c ~bordie lateral
Artroscopia
Fig. 12.12 a y b Realizacin del abordaje dorsal. Se palpa la cabeza del hmero y el borde del acetbulo @ con el trcar romo. Entre ellos se encuentra a puerta de entrada en la articulacin 0.
1 2 3
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Cabeza del hmero Fisura alticular Cavidad glenoidea Nervio supraescapular nula larga en la mancha luminosa de la piel, se retira 1 cm el artroscopio y se observa la introduccin de la cnula en el tringulo anterior del hombro. Extraccin de la cnula, incisin punzante e introduccin del gancho largo para palpar. Una segunda posibilidad para realizar el abordaje anterior se muestra en la figura 12.14. Tras el examen de la articulacin del hombro se recoloca el artroscopio en el espacio subacromial: intercambio de la ptica por el trcar romo. Extraccin del trcar romo fuera de la articulacin, pero no a travs del msculo deltoides. Los dedos de la mano izquierda palpan la superficie del acromion (fig. 12.15). Se palpa la esquina posterior del acromion con el trcar romo. Introduccin del trcar romo entre el acromion y e1 manguito de los rotadores. Se introduce el instrumento hasta que al moverlo se note la resistencia marcada del ligamento coracoacromial.
El siguiente paso, necesario para una artroscopia diagnstica, consiste en la introduccin de una cnula de salida a travs del abordaje superior. Palpacin de la depresin craneal. Incisin punzante en su centro. Introduccin de una cnula larga del 1 en direccin a la punta del artroscopio. La direccin del visor del artroscopio se sita craneal para certificar la introduccin de la cnula antes de que sta lesione el tendn del bceps (fig. 12.13). Tras el eniplazamiento correcto de la cnula se sustituye sta por una cnula de salida ms gruesa. El resto de la intervencin se realiza con flujo constante a travs de la articulacin. Antes de introducir el gancho para palpar se realiza una ronda diagnstica. La colocacin del abordaje para el gancho de tacto se descnbe a continuacin: introduccin del artroscopio en el tringulo formado por el borde superior del tendn del msculo subescapular, el tendn del bceps y el rodete. Se clava la c-
Fig. 12.13 Introduccin de la cnula de salida bajo control visual con e ariroscopio.
Figs. 12.14 a-c Abordaje anterior con la ayuda de la varilla de Wis singer.
12.Artroscopia
Proceso diagnstico
(Fig. 12.16) La estructura conductora de la articulaciri del hombro es cl tendn de la cabeza larga del bceps. El tendn se dirige hacia el acetbulo. Por medio del acetibulo se dirige la cmara de forina que la orientacin de la irnagen del monitor coincida con la orientacibn real de la articulacin. Esto facilita la introduccin y el movimiento del insti-timental. Al contrario que en la rodilla, en el hombro so11suficientes pequeos movimientos del instnimental para abarcar todo el espacio articular. La explouacin comienza por la pared anterior de la articulacin, el borde superior del iendn del subescapular y del rodete anterior. Se contina con la iiisercin de los ligamentos glenohumerales medio e inferior y la entrada en las bolsas de la pared anterior de la articulacin. Despus se eleva la cabeza del hmero con el artroscopio; en la vista caudal es visible la mitad infeiior del rodete glenoideo. Se progresa con la exploracin con el receso axilar y el permetro posterior de la superficie ailicular del hmero, siguiendo en sentido craneal. Tras interrumpir la salida de fluido y aumentar brevemente la presin hasta 200 mm Hg se explora el manguiio de los rotadores. Un abombamiento del manguito debido a la alta presin representa que no existe una
vada] D Receso axiiar E Cabeza del humero con ,-rea desnudas: e anexo muestra la impresin dorsocraneai en la cabeza tras una luxacin anterior del hombro F Techo articular con el manguito de los rotadores y el tendn del bceps 7 Rodete glenoideo: porcin superior 2 Tndn del musculo subescapular 5 L.gamento glenohumerd medio L Lgamento glenohumerd inferior, ligamento anterior superior 5 FIodne giwioideo. porcin inferior C ~ ~ u d a ~ btar~ufio 3e ios rotadores _i : ; s o t n W rntix& bciprral. cabeza larga
12. Artroscopia
Intervenciones en inestabilidad del hombro
En las inestabilidades unidireccionales postraumticas se producen lesioiies definidas en el espacio articular, las cuales ocasionan subluxaciones o luxaciones recidivantes en hombros que tenan una funcionalidad total. Aqu hay que diferenciar las inestabilidades del hombro en las cuales se puede sacar, voluntaria o involuntariamente, la cabeza del hinero del acetbulo, sin que haya un traumatismo digno de mencin. Mientras que en la primera forma el remedio del dao producido por el traumatismo evita con gran perspectiva de xito las luxaciones, la transformacin de un hombro inestable constitucionalmente en una articulacin estable es quirrgicamente difcil. Con respecto a evitar nuevas luxaciones, los mtodos artroscpicos an no alcanzan el xito de los mtodos abiertos. Sin embargo, los traumatismo~relacionados con una intervencin artroscpica son ms reducidos en comparacin con la reconstruccin abierta, siendo menor el riesgo de limitaciones postoperatorias del movimiento o formacin de artrosis. Si se sigue mejorando la tcnica quirrgica se puede esperar que la tasa de reluxacin tras mtodos arroscpicos disminuya, lo cual significara que sena el mtodo de eleccin frente al mtodo abierto. Los mtodos de reconstrucciu artroscpicos en caso de inestabilidad posterior del hombro y en caso de inestabilidad constitucional mulhdii-eccional se incluyen todava en la cimga experimental, y por tanto no se describen aqu. Para la reconstruccin de inestabilidades anteriores mediante ariroscopia se han descrito hasta ahora tres mtodos; . Anudado de la cpsula anterior y del complejo ligamentoso glenohumeral inferior con sutura, que se introduce a travs de un orificio taladrado en el cuello de la escpula, se tracciona de ella en sentido dorsal y se anuda en la fascia muscular del msculo infraespinoso; - Cierre de la bolsa de luxacin mediante un implante llevado de extracapsular hasta el cuello de la escpula; - Fijacin de la cpsula anterior y de los ligamentos glenohumerales anteriores en el borde del acetbulo con ayuda de un implante anclado all.
-
La figura 12.18 rene las alteraciones patoanatmicas de la pared articular ms frecuentes en caso de inestabilidad anterior postraumtica. No todos los mtodos tratan la fractura por impresin dorsocraneal de la cabeza del hmero. El principio de todas la operaciones consiste en fijar de nuevo la cpsula anterior en el borde acetabular, si es posible mediante una rafia de la misma en caso de una inestabilidad duradera. En todos los mtodos es necesario reavivar el cuello de la escpula y del complejo cpsulo-ligamentoso (fig. 12.19).
Fig. 12.18Anatomopatologadelas inestabilidades anteriores p o s traumticas. Cotte horizontal a travs del acetbulo y del cuello de la escpula por la mitad del acetbulo. a Estado normal. b Lesin en forma de banco. c Lesin de Perihes. d Lesin ligamentosa fuera del rodete.
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Fia. 12.19 Reavivamiento del cuello de la escoula v del borde
seocaanqai
6 bhvnwmdecta
12. Artroscopia
Fig. 12.21 Transicin al sistema de flujo de alta presin, ernpleando una varilla de cambio.
superior del ligamento glenohumeral inferior. El siguiente paso es colocar el instrumento director para taladrar el cuello de la escpula (fig. 12.23). Esta perforacin exige una gran concentracin; se ha descrito la rotura de la taladradora en el espacio deslizante escpula-torcico cuando la direccin de perforacin ha sido errnea. Se evitan complicaciones con la utilizacin de una broca aguda, manteniendo quieto el instrumento director y colocacin exacta de ste en todos los planos. Tras la perforacin del hueso se realiza una contraincisin sobre el extremo palpable del taladro, se extrae el taladro del orificio con un martillo, se introducen las suturas de PDS por el orificio ventral y se extraen por el dorsal (fig. 12.24). Bajo control visual se van tensando una a una las suturas y se produce la reposicin deseada de la cpsula anterior. Se elimina la traccin que se realizaba sobre el brazo y se coloca el mismo en rotacin interna al lado del cuerpo del paciente. El conjunto de suturas se divide en dos partes iguales. Una mitad se introduce a travs de la fascia del mscolo infraespinoso con una aguja fuerte, y despus se anudan ~IE bas mitades sobre un puente de la fascia (fig. 1225). Sutma subcutnea y cierre de la incisin auxiliar dorsal.
Fig. 12.25 Anudado de los hilos sobre la fascia del msculo infraespinoso.
12. Artroscopia
Otros mtodos de reconstruccin
La reconstruccin de Caspari es uno de los mtodos artroscpicos mejor documentados. La refijacin del complejo cpsula-rodete en el borde anterior reavivado del acetbulo se puede realizar tambin mediante tacos reabsorbibles de hueso o mediante un anclaje con sutura reabsorbible o no reabsorbible. Las desventajas de este mtodo consisten en la introduccin de material extrao y la necesidad de anudar con pasadores de nudos, lo cual conlleva siempre una cieita inseguridad con respecto al trabajo manual. Los nuevos mtodos de Resch y de Habermeyer son, sin embargo, superiores a la tcnica de Caspari en ciertos puntos. Permiten una recoiistmccin anatmica renunciando a la perforacin del cuello de la escpula. de el punto de vista anatmico (fig. 12.26). Sin embargo, el propio Resch indica esta tcnica slo en lesiones antiguas. En lesiones recientes prefiere la tcnica con sutura. Para la refijacin exfraaFticular es necesario un abordaje anterior inferior, 1,5 cm distal al extremo del proceso coracoides (fig. 12.27). Este abordaje no debe realizarse como se acostumbra, ya que existe un gran riesgo de lesin del nervio musculocutneo. En primer lugar se orienta la punta del trcar en sentido lateral y tras encontrar la cabeza del hmero se gira en sentido dorsomedial (fig. 12.28). La perforacin con el alambre director y su situacin en el cuello de la escpula se controlan visualmente con el artroscopio (fig. 12.29). Se introduce el alambre en el cuello de la escpula y a continuacin se prepara el lecho para el remache con una fresa acanalada. El ltimo paso es la introduccin de los remaches, cuyos bordes anchos comprimen el tejido blando sobre el hueso preparado del cuello de la escpula. En la mayora de los casos hay que utilizar dos de estos remaches reabsorbibles (fig. 12.30).
Fig. 12.26 Fundamento de la operacin de reinsercin extraariicular de Resch. a Tcnica intraarticular. b Tcnica extraariicular.
Abordaje anterior de Resch, 1.5cm distal al extremo del Fig. nroceso coracoides.
Fig. 12.28 Al introducir el trcar se orienta primero en sentido lateral, y tras palpar la cabeza del hmero se gira en sentido medial desplazando la cabeza corta del bceps y el msculo coracobraquial.
iig. 12.29 Mediante el alambre de introduccin se realiza una perforacin previa y despus se clava el remache reabsorbibie (Sure-ak.Acufex).
12. Artroscopia
Refijacin con anclaje de sutura de Haberrneyer
El mtodo ms elegante, si bien hasta ahora cuenta con pocos casos documentados, es la tcnica de refijacin descrita por Habermeyer. Con este mtodo slo es necesario el abordaje anterior. Se debe realizar con la tcnica dentro-fuera usando una varilla de Wissinger; se sita justo por encima del tendn subescapular, y se dota con una cnula de trabajo de 8 mm. Tras la preparacin descrita anteriormente del cuello de la escpula y de la bolsa de luxacin, se introduce por la cnula una pinza de prensin-perforacin (fig. 12.31), se agarra el complejo cpsula-rodete en la posicin de las 5 y se tuerce en sentido al tendn del bceps. En esta posicin se introduce, a travs de la pinza de prensin-perforacin, un fijador de suturas de titanio (Fastak, Casa Arthrex) en el cuello de la escpula, utilizando un sujetatomillos acanalado (fig. 12.32). Tras extraer el sujetatomillos y la pinza, el recorrido de los hilos muestra la reposicin esperada del complejo cpsula-rodete. Se repite el proceso y se realiza un nuevo anclaje en la posicin de las 2 horas. El anudado de los hilos repone el complejo cpsula-rodete (fig. 12.33).
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Fig. 12.31 Instrumental para la insercin de fijadoresde hilos (Arthrex).
Fig. 12.33 Tras la ins,,Y,u,, de un segundo fijador de SI^+^'^^ anudan los cabos con el pasador de nudos.
Fig. 12.32 Prensin del rodete glenoideo en la regin de insercin del liaamento alenohumeral inferior v torcimiento en direccin a la insercin del tendn del bceps. Se Perfora con el fijador de sutura teniendo la oinza cerrada. Anexo: si la;eposicin del complejo rodete-ligamento es correcta, tal v los hilos se disoonen tras extraer el suetatornillos v la ~ i n z a como se ilustra.
Tratamiento postoperatorio
Mientras que tras una reconstruccin abierta n o es necesaria una inmovilizaciii externa, o bien se puede limitar a unos pocos das, tras todos los mtodos de reconstruccin artroscpicoi debe inmovilizarse e l brazo afectado durante 4 semanas. L a inmovilizacin se lleva a cabo con una almohadilla de abduccin y un vendaje de Gilchrist modificado ifi_o. 12.34). Tras ese periodo se debe empezar con movimisnros activos. Hay que evitar deporte de fuerza, contacto o lanzamientos durante 1 ao.
Flg. 12.34 Inmovilizacin durante 4 semanas tras una reconstruc cin artroscpica del hombro.
12. Artroscopia
Intervenciones en el rodete glenoideo
Hay iiiuclias alteraciones del rodete glenoideo, fisiolgicas o relacionadas con la edad, consideradas responsables de molestias del hombro, por lo que se tratan. Sin embargo, la significacin clnica de lesiones aisladas del rodete es escasa. Esto no incluye las lesiones en asa de cesta o en grandes fragmentos, que se producen tras traumatismos del hombro, en especial en jvenes deportistas. Son de especial significado las lesiones que se producen en la regin de insercin del tendn largo del bceps. Los fragmentos del rodete superior en forma de asa de cesta que cuelgan en la articulacin deben ser reseccionados. En caso de desprendimiento del rodete superior junto con el tendn del bceps es necesario un reavivamiento del borde acetabular y del cuello de la escpula. Esta intervencin se realiza mejor mediante artroscopia que con la tcnica abierta. Snyder clasifica las lesiones del rodete supenor en cuatro tipos (fig. 12.35). Mientras que en los tipos 1 1 1y 1slo es necesario una extraccin del material desprendido, se debe realizar en el caso del tipo 1 1 un reavivamiento del hueso (figs. 12.36, 12.37). Algunos autores recomiendan la fijacin adicional del rodete superior. En el tipo IV con desgarro de ms de la mitad del tendn del bceps es preciso un desbridamiento artroscpico de la porcin intraarticular del tendn innto con una tenodesis realizada a cielo abierto.
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Fig. 12.37 Reavivamiento en caso de lesin de rodete superior (lesin SLAP 11).
Tratamiento postoperatorio
Fig. 12.35 Los cuatro tipos de lesiones en la regin de insercin del tendOn de la cabeza larga del bceps segn Snyder (lesin anteroposterior del rodete superior, lesin <gSLAP.). a tioo l. b tioo l . c tiwo III. d tiwo IV. Tras la reseccin parcial del rodete se debe fijar la atencin en recuperar la movilidad y la fuerza del hombro. Tras un reavivamiento se trata como tras la recoustruccin por inestabilidad del hombro (ver allo. Hay que evitar la supinacin y flexin del codo con resistencia durante 6 meses.
Fundamento
Las roturas del manguito de los rotadores no representan generalmente una indicacin para una ASD aislada. Pero si los dolores juegan el papel ms importante en la sintomatologa de pacientes mayores, se pueden eliminar mediante una ASD. En caso de rotura parcial del manguito de los rotadores y sintomatologa de colisin resulta ms adecuada una terapia combinada: desbridarniento del manguito y ASD. La descompresin artroscpica subacromial se realiza siempre al final de una artroscopia diagnstica completa en el hombro. Si se presenta simultneamente una artrosis de la articulacin acromioclavicular dolorosa, se completa con una reseccin lateral del acromion.
Fg. 12.38 Test de infiltracin. Inyeccin de 10 ml de Scandicain (1%)en la bolsa subacromial (1). Si persisten las molestias, inyecadicional de 2 rnl en la articulacin acrornioclavicular (2).
Fig. 12.39 Radiografa tpica (proyeccin de Morrison) con osteofi tos en el acromion.
Tcnica quirrgica
Tras colocar el artroscopio en el espacio subacromial (fig. 12.15) e intercambio de la cnula estndar por la cnula de alto flujo (fig. 12.21) se confirma el diagnstico del sndrome de estrechamiento con la existencia de una regin erosionada en la insercin acromial del ligamento coracoacromial (fig. 12.17).Dos agujas marcan la articulacin acromioclavicular y las esquinas lateral y anterior del acromion (fig. 12.40). Se realiza un sondaje previo del abordaje lateral con una cnula del 1 y se coloca una sonda de trabajo de plstico. La identificacin clara de la insercin del ligamento supone el empleo del resector sinovial. A continuacin se palpa el acromion con el bistur elctrico y despus se realiza la resecciii del ligamento cerca del hueso (fig. 12.41).Se deben esperar y coagular los vasos sanguneos cercanos a la articulacin acromioclavicular (fig. 12.41, anexo). Se introduce la fresa esfrica por la cnula de trabajo y se sica en el lmite con la articulacin acromioclavicular, en la superficie inferior del acromion. Al extraer en lnea recta el instrumento, la hendidura que se produce marca el lmite ventral de la reseccin del acromion. Todo el material seo ventral a esta hendidura se elimina con la fresa esfrica (fig. 12.42);esto incluye a los osteofitos por traccin, que a menudo alcanzan muy caudo-medial. En caso de que se aprecien osteofitos en la radiografa, se debe liberar el extremo lateral de la clavcula de tejido blando, y despus tambin se allana. El siguiente paso consiste en trasladar el artroscopio al abordaje lateral. mientras oue se e a u i ~ a el abordaie dorsal con la fresa para aplanar (fig. 12.43). Bajo control visual lateral, la fresa de aplanar permite biselar el extremo anterior del acromion. El xito de la intervencin depende de forma decisiva del mantenimiento de buenas condiciones de visin, uti!izando las niedidas nombradas en la reconstmccin de la cpsula (vase ms arriba) para reducir el sangrado. Los fallos ms corrientes son una reseccin de hueso escasa por un lado, y por otro lado la fractura del acromion cuando
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ste es fino y se comienza la reseccin demasiado dorsal. Por tanto, se debe juzgar el acromion antes de la intervencin con una radiografa efectuada con una proyeccin transescapular.
En caso de roturas del manguito de los rotadores, se realiza tras la acromioplastia, en la misma intervencin, la refijaein transsea del borde del manguito o sutura del manguito
Fig. 12.41 Tras marcar la insercin se secciona el ligamento cora coacromial con el bistur de alta frecuencia. Anexo: recorrido de la rama acromial de la arteria toracoacromial por el borde mediai del ligamento.
Fig. 12.42 Fresado de a regin anterior del acromion con la fresa esfrica. Fig. 12.43 Biselado del acromion.Artroscopio en el abordaje lateral
Tratamiento postoperatorio
Para reducir el dolor postoperatorio es ideal un bloqueo interescaleno. Tambin se recomienda en la realizacin ambulante de la descompresin subacromial artroscpica. Se debe comenzar con ejercicios de movilidad pasivos y pendulares la misma tarde del da de la operacin. Tras una reconstmccin del manguito de los rotadores se mantiene el brazo con una abduccin de 45" y anteversin gracias a una frula. La ejercitacin pasiva de la articulacin del hombro comienza a partir del da siguiente de la operacin. Tras la descompresin artroscpica se precisan 3 meses de baja deportiva o trabajos fsicos pesados, y hay que evitar durante 6 meses trabajos por encima de la cabeza.
12. Artroscopia
Extraccin calcrea artroscpica en bursitis y tendinitis calcrea
Indicacin
La tendinitis y la bursitis calcrea son normalmente enfermedades de tratamiento conservador. Slo en caso de curso persistente puede ser riecesaiia una intervencin quirrgica con extraccin del ncleo calcreo. Mientras que los ncleos calcreos de la bolsa se pueden extraer como medida aislada, esto no es posible en caso de colecciones calcreas grandes intratendinosas. Si el tamao de uno de estos ncleos permite su extraccin, se deberfa realizar una ASD para proteger el tendn. Si la extraccin del ncleo produjera un orificio en el manguito de los rotadores, se debe dejar y realizar exclusivamente una descompresin. La localizacin exacta dellde los ncleos antes de la interveiicin en proyecciones transescapular y anteroposterior es decisiva para el xito de la intervencin (comprese con la fig. 12.39).
Tcnica quirrgica
Se desbnda la bolsa a travs de los abordajes lateral y anterior con el resector sinovial. Se puncionan los ncleos clcicos dudosos con una aguja de punciones, brotando como un torbellino de nieve de la masa calcrea (fig. 12.44). A continuacin se elimina el ncleo calcreo con el resector sinovial.
Tratamiento postoperatorio
Como en la descompresin subacromial artroscpica.
Fg.12.45 Colocacin de un drenaje de entrada (calibre 10)y otro de d i d a (calibre 14) en la cavidad ariicular glenohurneral infectada.
12 , Artroscopia
Reseccin lateral ampliada de la clavcula
Indcacn
La reseccin del extremo acromial de la clavcula es exitosa en caso de artrosis aislada dolorosa de la articulacin acromioclavicular, cuando no funcionan los mtodos conservadores. Antes de la intervencin se debena realizar iin test de inyeccin (vase ms arriba) para determinal- exactamente el origen de las molestias. Se debe comprobar en una radiografa la alteracin degenerativa de la articulacin antes de realizar una reseccin. de la unin acromioclavicular. Se han descrito dos tcnicas distintas. La primera parte del espacio subacromial tras la descompresin subacromial; la segunda es una tcnica aislada con un abordaje directo de la articulacin acromioclavicular. La primera es tcnicamente ms sencilla y lgica, ya que engloba por una parte el examen amoscpico del hombro y por otra la posibilidad de un tratamiento simultneo del slidrome de estrechamiento y de la artrosis de la articulacin acromioclavicular. A menudo se presenta una combinaciii de ambos problemas. En caso de artrosis de la articulacin acromioclavicular aislada, para la mayora de los cirujanos la operacin a cielo abieao es ms sencilla tcnicamente, iris rpida y ms segura.
Fundamento
El fundamento de la operacin consiste en eliminar el contacto acromioclavicular doloroso eliminando el extremo lateral de la clavcula y la placa articular acromial, manteniendo los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicular superior. En este procedimiento se mantiene tericamente la estabilidad
Tcnica quirrgica
Para la reseccin artroscpica ampliada lateral de la clavcula (AELK) no bastan los abordajes descritos hasta el momento. Se precisa una entrada 2 cm por delante de la articulacin (AM) y una entrada dorsal 1,5 cm caudal al extremo caudal del acromion (DL) (fig. 12.47). Tras realizar una descompre-
Fig. 12.47 Poitales adicionales para la reseccin atirosc@ica ampliada lateral de la clavcula.
Fig. 1 2 . 4 8 Representacin de la superficie de la articulacin acro mioclavicular con el resector sinovial. El rea que se ha previsio e seccionar es electrocoagulado. Anexo: ayuda para identificar la articulacin acromiodaviaibr: 1. A i presionar fuertemente el extremo lateral de la claviculam el plga se aprecia endoscpicarnente cmo prountim davula 2. Cr ., la nula clavada en el borde & la artiahan. -
Fig. 12.49 R e s - ~ ~ ~de un a a, ~icular acromial a travs del abordaje dorsolateral. El anexo muestra cmo la reseccin de la faceta, que tiende a ser medial, mejora a movilidad caudal de la clavcula y ia visin sobre el extremo de la clavcula.
Fig. 12.50 Reseccin de la clavcula con la fresa esfrica. El extremo de la clavcula es reseccionado progresivamente de ventral a dorsal y de caudal a craneal. La porcin dorsocraneal es dificil de ver. La ptica de 30" debe sustituirse en estos casos por la ptica de 70". La anchura del segmento a reseccionar se valora palpando la superficie de reseccin con dos cnulas,y segn la luz translcida (anexo).
sin subacromial artroscpica se traslada el artroscopio al abordaje dorsolateral y se desbnda la superficie inferior de la articulacin acromioclavicular con el resector sinovial introdncido por el abordaje lateral. Tan pronto como se pueda examinar la extensin del extremo lateral de la clavcula, lo cual se facilita presionando con el pulgar el extremo de la clavcula, se electrocoagula toda la regin (fig. 12.48). Mediante la reseccin de la cara articular acromial se mejora la visin sobre el extremo de la clavcula (fig. 12.49). Se contina con la reseccin lateral de la clavcula propiamente dicha (fig. 12.50); se recomienda una longitud de 10 mm. Se traslada el artroscopio al abordaje anteromedial, lo cual permite una valoracin directa de las superficies de reseccin. En caso necesario se introduce la fresa esfrica de 4 mm directamente por el abordaje craneal para eliminar restos seos que permanezcan, sobre todo los dorsocraneales.
Una variante de esta tcnica fue descrita por Snyder. l horada primero el extremo lateral de la clavcula con una fresa especial, la clavicirlizer, en la longitud deseada (fig. 12.52). Despus elimina la cortical. Con este mtodo debera conseguirse una estandarizacin de la profundidad de la reseccin.
12 . Artroscopia
Fig. 12.51 Contr .cto de lasuperficiede reseccin con la ptica de 30" a travs del abordaje anteromedial. Reseccin posterior de restos seos con a fresa esfrica introducida directamente.
Fig. 12.52 Variante de Snyder de la AELK. Se horada la clavcula lateral en una profundidad de 1,5 cm. La fresa desarrollada para tal efecto (~claviculizer~) permite determinar exactamente la profundidad. Despus se extrae la pared cortical, como en la tcnica descrita detalladamente.
Cuidados postoperatorios
Se permiten ejercicios pendulares a partir del primer da tras la operacin. Los pacientes son aptos completamente para el deporte y para el trabajo tras 6 meses.
Bibliografa
Bankart, A. S. B.: The pathology and ireatment o f [he recurreni dislocations of the shoulder ioint. Brit. S. SUTE. 26 (1938) 23-29
New ~oik.1991(p. 507) Ellinann, H.: Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one io thrce ycar results. Anhroscopy 3 (1987) 173-181 Ellrnann, H.. G. M. Gansrnann: Arthroscopic Shouldei-Surgery and Related Procedures. Lea & Febiger, Philadelphia 1993 Esch, J. C.. L. R. Ozerkis, J. A. Helgagcr el al.: Arthroscopic subacromial decornpression: resulis according ta the degree of roiator cuff iear. A r ~ throscopy 4 (1988) 241 -249 Esch, l. C., C. L. Bakerjr.: The shoulder and rlbow. In Whipple. T. L.: Arihroscopic Surgcry. Lippincott. Philadelphin 1993
..
Flatow, E. L., E A. Cordasco, G. M. McCluskey et al.: Arthroscopic rcsection of the dista1 clavicle via a superior portal: a critical. quantitative radiographic assessment of bone reinoval. Anhroscopy 6 (1990) 153 Hahermeyer, P.: Schulterchirurgie, 2. Aufl. Urban & Schwarzenberg, Mnchen 1995 Kohn, D.: Thc clinical relevante o( glenoid labrum lesioris. Arthroscopy 3 (1987) 223-230 Morrison, D. S., M. A. Rosen: Acroinial morphology and the results of arthroscopic subacromial decompressiun. In Post, M., B. F. Momcy, R. S. Hawkins: Surgery o f the Shoulder Mosby, SI. Louis (p. 198) Mumford, E. B.: Acromioclaviculardislocation. J. Bone Jt Surg. 23 (1941) 799 Perthes, F.: Uber Operationen bei habiiueiler Schulterluxatiaii. Drsch. Z Chir 85 (1906) 199-227 Petersson, C.: Resection of the lateral end of the clavicle: a 3-30 y e x folluw-up. Acta ortfiop. scalid. 54 (1983) 904 Resch, H.: Arthroskopie des Schultergelenks. Springer, Berlin 1991 Snyder. S. J.. R. P. Karzel, W. Dei Pizza. R. D. Ferkel, M. S. Fnedrnann: SLAP Icsions of the shoulder Arthroscopy 6 (1990) 274-279 Wolf, E. M.: Anterior portais in shoulder arthroscopy. Arthroscopy 5 (1989) 201 -208
En ninguna otra articulacin se mueve el cirujano artroscpico tan cerca de troncos vsculo-nerviosos grandes y nervios cutneos sensitivos como ocurre en los abordajes del codo. Las tcnicas artroscpicas desarrolladas en el ltimo siglo permiten tambin un trabajo seguro y la visin de casi toda la cavidad aaicular (fig. 12.53). Sin embargo, es indispensable respetar todos los detalles tcnicos.
Indicacin
La artroscopia diagnstica del codo est indicada cuando se sospeche de una alteracin patolgica intraarticular que no pueda ser identificada mediante tcnicas menos invasivas. Esto es vlido especialmente cuando se sospeche de la presencia de cuerpos libres. El codo es la segunda localizacin
ms frecuente de cuerpos libres, despus de la rodilla. Representan la indicacin ideal para su extraccin arlxoscpica. En la osteocondrosis de la cabeza del hmero (enfermedad de Panner) y en la osteocondrosis disecante se pueden desprender fragmentos osteocondrales y condrales; la extraccin de los mismos y el aplanamiento y reavivamiento del lugar afectado puede realizarse mediante artroscopia. Sin embargo, la refijacin de fragmentos osteocartilaginosos se realiza de una forma ms segura y fcil con una tcnica a cielo abierto. En las enfermedades sinoviales primarias, que no responden al tratamiento mdico, se puede realizar una sinovectom'a con la ayuda del artroscopio. Si al mismo tiempo es necesaria la reseccin de la cabeza del radio, es preferente la tcnica abierta.
Fig. 12.53 Espacio articular de la articulacin del codo. Los dos epicndilos son extraarticulares. El receso sacc~forme (flecha)no se alcanza con la attroscopia.
12.Artroscopia
Posicin
Nosotros preferimos el decbito supino con el brazo suspendido y con movilidad libre (fig. 12.541, ya que permite una visin inalterada sobre la cara flexora de la articulacin. Es imprescindible una asistencia para que estabilice el hombro en el espacio. Otros autores prefieren el decbito prono o lateral, que posibilitan un mejor abordaje de la cara dorsal de la articulacin y una fijacin estable del brazo (fig. 12.55). La del equipo de ciruga y del de anestesia es independiente de posicin del paciente (fig. 1 2 . 5 ~ ) .
ulacin dell codo de traccin est equiiibrado conel peso propio del brazo. ~6 existe posibilidad de
~ ~
Fig. 12.55 Decbito prono o lateral, recomendados por otros autores. El abordaje de la cara extensora est facilitado y el brazo es ms estable que cuando est colgado.
~peracin y anestesia.
12. Artroscopia
Instrumental
La dotacin bsica comprende el instrumental utilizado en la artroscopia de la rodilla. Adems se necesitan instrumentos pequeos, as como chulas de trabajo de plstico de diversos dimetros para los abordajes. Debera evitarse la penetracin mltiple del tejido blando periarticular (fig. 12.57).
2 3 4 5 6
Trcar romo, 4 rnm Vana con tubuladora giratoria Aitroscopia estandar. 4 mm Trcar romo, 2,7 mm Vaina 3.5 rnm Altroscopio fino, 2,7 rnr
Anexo: La vaina para trcar de abordaje profundo (derecha)no se puede utilizar en el codo, ya que produce acumulaciones extraariiculares del lquido de lavado.
7 Cnulas de trabajo de pstico,&terior de 5.5 rnm, con ircar agudo y romo 8 Vanilas de desplazamiento 9 Resector sinovial y fresa esfrica manuales pequeos 10 Resector sinovial y fresa esfrica para motor estndar 11 Aguja espina1 de 18 G con mandrin y jeringa 12 Gancho de palpacin
12. Artroscopia
Abordajes
Todos los abordajes del codo estn definidos por mai-cadores seos. Se realizan tras el llenado de la articulacin, ya que la distancia de seguridad con las estructuras neurovasculares es mayor con la articulacin repleta. La puncin de la articulacin se lleva a cabo en el centro del tringulo formado por la punta del olcranon, la cabeza del radio y el epicndilo radial del hmero (fig. 12.58). La realizacin de los dems abordajes (fig. 12.59) es o bien de fuera hacia dentro, con la misma tcnica que en el tobillo debido a la proximidad de nervios sensitivos (fig. 12.60), o de denh-o hacia fuera (fig. 12.61).
Tcnica quirrgica
Tras rellenar la articulacin a travs del abordaje dorsoradial, se introduce el artroscopio con la ptica de 30" por el abordaje cubital superior. Para tener una visin impecable de la cmara articular anterior puede ser necesario realizar una sinovectom'a parcial con el resector sinovial pequeo, a travs del abordaje aiitero-lateral. Tras preparar los abordajes cubital y radial con cnulas de plstico, se practica la nueva insercin del artroscopio por el abordaje dorsolateral, manteniendo la articulacin casi en extensin. Generalmente no se usa la cnula de salida de flujo. La salida de fluido est garantizada con los instrumentos motores frecuentemente utilizados. Los abordajes utilizados para palpacin son en la cmara anterior el antero-radial y en la cmara posterior el dorso-central.
~ i g12.58 . puncin de a ariiculacibn d e codo y relleno a travs del abordaje dorso-radial. La corriente retrgrada de lquido de lavado que fluye por la cnula confirmasu posicin correcta intraarticuar.
1
Nelvio radial
6 7
Fig. 12.60 a-c Tcnica para preservar las ramas nerviosas sensitivas en la realizacin de los abordajes. a La incisin se realiza en un pliegue elevado de la piel.
b Se prepara el camino de la vaina del trcar con una pinza pequea. c Se penetra la cpsula ariicular con el trcar romo.
Proceso diagnstico
F-0 i ~12.62) .
\-
La esiructura gua cuando se mira la articulacin desde el abordaje cubital superior es la cabeza del radio. La rotacin de la cabeza mediante pronacin y su~inacinpermite su identificacin clara. Cuando se dirige la vista hacia cubital aparecen el proceso coronoides y la trclea. Mediante una flexin y extensin cuidadosa se puede identificar el proce-
so deslizante de la trclea. La fosa coronoidea est recubierta a menudo por un tejido sinovial velloso y slo se localiza s i falta la sinovialitis el espacio artimediante cular es ancho, se puede ampliar el abordaje dorsorradial y utilizarse para el mioscopio para m;rar La cmara de la articulacin, En todos los dems casos se debe realizar un portal dorsolateral al lado del borde del tendn del tnceps.
Fios. 12.62 a-c Proceso diaanstico. Ari .. . ii n , 1,iiit.r -'dd b ,\ i c.. 37 ?n i i oler( ~ -rciir i.c 11r.1 c Alticulacin hmero-radial dorsal.
a
ii
Fig. 12.63 Extraccin de un pequeo cuerpo libre de la cmara articular anterior con la pinza de biopsia. S i sta s e puede cerrar cobre el cuerpo libre, la extraccin se realiza a travs de una cnula de trabajo. Si no es el caso, se efecta la extraccin junto con la exiraccin de la cnula de trabajo (Anexo).
Fig. 12.64 Los cuerpos grandes se pinzan a travs de un abordaje Lina vez extrada la cnula de trabajo. Despus se ampla el abordaje con escalpelo y tijeras de diseccin.
12. Artroscopia
Desbridamiento en osteocondrosis disecante
L a osteocondrosis disecante se presenta con mayor preferencia en l a cabeza del hmero. L a terapia pretende la extraccin de cuerpos libres que n o puedan ser refijados y un alisamiento del lecho del fragmento, con un reavivamiento de superficies esclerosadas si fuera necesario (fig. 12.65).
Fig. 12.65 a-c Desbridamiento de la cabeza del humero tras ta extraccin previa de cuerpos libres y ssiles. El espacio estrecho permite la utilizacin de una pequea fresa esfrica y del pequeo resector sinovial. La visin se realiza a travs del portal cubital superior o dorsorradial. a y b muestran la introduccin de la vaina de la fresa utilizando un alambre de Kirschner romo y fuerte.
1 Alambre de Kirschner 2 Vaina 3 Fresa miniatura
Cuidados posteriores
Los abordajes de las artroscopias del codo se cierran mediante sutura superficial sin retorno; de esta forma se previene el riesgo de la formacin de fstulas y, por otro lado, no se ponen en peligro las ramas nerviosas sensitivas. Se deja durante 1 da un vendaje compresivo almohadillado; despus bastan los vendajes de esparadrapo. Tras la sinovectoma se coloca un drenaje por rebosamiento en el abordaje anterolateral, que se extrae al da siguiente al cambiar el vendaje. Se ejercita la articulacin desde este momento, dentro de los lmites tolerados, con una fcula motora. La extensin de movimientos conseguida durante la operacin debera conseguirse tras pocos das.
"
53. 12.66 Sinovectomia.
Fallos y riesgos
Las operaciones precedentes en la regin del codo dificultan la arboscopia, ya que la cavidad articular no puede desplegarse completamente, siendo cfitica la distancia entre los abordajes y las estructuras neurovasculares. En estos casos debe considerarse cuidadosamente la indicacin de una artroscopia frente a un mtodo abierto. Si se desplaz el nervio cubital en una operacin precedente, todos los abordajes cubitales estn contraindicados.
a Tras la biopsia se limpia la cmara anterior. Vista cubital superior, ujo cubital ventral y reseccin anterorradial. b: % S t a anteraradial, flujo cubtal superior y reseccin cubital ventral. c 'Vsia dorsoiaterai. flujo ventral y reseccin centrodorsal.
12. Artroscopia
Bibliografa
Andrews, J. R.. W G. Carson: Arthroscopy of lhe elbow. Arthroscopy 1 (1985) 97-107 Hempfling, H.: Die endoskapische Untersuchung des Ellbogengelenkes vom dois<i-indialeii Zugang. Z. Orthop. 12 1 (1 983) 131 -332 Hemplling, H.: Farbatlas der Arthroskopie groflei- Gelenke. Fischri, Stutrgen 1987 (S. 137-175) I.indenfield, T. N.: Medial iipproach i i i elbow arthmscopy. Amer J . Sports Med. 18 (1990j413-417 O'Driscull, S. W., B. F. Morrey: Arthroscopy of thc elbow: diagnostic and therapeutic bencfiis and haiards. J. Bone Jt Surg (A) 74 (1992) 84-94 O'Driscoll. S. W , B. F. Morrey: Arrhroscopy of the elbow. In Moi~ey, B. F.: The Elbow. Raven Press, New York 1994 (pp. 21 -36) Panner. H. J.: Apeculiaiaffection of the capitellum humeri, resemhling Calv-Perthes disease of lhe hip. Acta ndiol. 10 (1929) 234-249 Poehling. G.. T. Whipplc, L. Sisco, B. Goldman: Elbow arthroscopy: a new
Mueca
Mueca
El artroscopista se mueve dentro de las articulaciones de la mueca en otra dimensin, si se compara con todas las dems articulaciones tratadas hasta el momento. Las pequeas condiciones precisan de una tcnica adaptada e instrumental especial. En todo caso, son vlidos todos los principios fundamentales de la triangulacin y del trabajo con una cadena de vdeo. La articulacin se compone de cinco espacios sinoviales separados (fig. 12.67). La artroscopia de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana son de relevancia clnica. La artroscopia diagnstica de la mueca tiene actualmente un puesto fijo en la paleta de mtodos quirrgicos ortopdicos. Las operaciones artroscpicas se encuentran sin embargo en los ltimos aos en una fase de tormentoso desarrollo. A continuacin se describen mtodos ya establecidos.
Indicacin
La artroscopia diagnstica de la mueca se indica cuando por los mtodos diagnsticos menos invasivos no se ha podido diagnosticar la causa de las molestias del paciente. Est especialmente indicada en lugar de la artrografa en caso de alergia al medio de contraste y cuando se sospeche de lesiones en la regin de los ligamentos intrnsecos o del disco articular. Se pueden realizar bajo control artroscpico biopsias, desbridamientos en lesiones articulares degenerativas, extraccin parcial del disco articular y la refijacin en caso de desprendimiento traumtico del disco. La sinovectoma de la mueca, la reseccin parcial de la cabeza del cbito, la reposicin y la transfijacin de fracturas articulares o disociacin de los huesos carpianos se encuentran todava en periodo experimental.
Posicin
El paciente se encuentra en decbito supino. Para ampliar la
fisura ariiciilar se precisa de una traccin permanente. La traccin se controla mediante el empleo de la torre de artroscopia de mano esterilizable (fig. 12.68 b). La traccin tam-
bin se puede garantizar con el menos costoso traccionador de brazo utilizado en las artroscopias de hombro y codo, combinado con un colgador para los dedos y un contrapeso en el brazo (fig. 12.68 a). La sala de operaciones se dispone tal y como se describi en la artroscopia del codo (pg. 771).
Fig. 12.68 Posicin. a Colgado del traccionador de brazo (oen capturadores de dedos) con contrapeso en e brazo. b Mesa para brazo con ..torre para artroscopia de mano. estril.
Mueca
Instrumental
El dimetro externo de los instrumentos elegidos no debe ser superior a 3 mm. Para la distensin se utiliza solucin de Ringer, que permite el empleo de fresas mecnicas. Las cnulas reducidas de entrada y de salida de flujo son decisivas para el mantenimiento de la presin intraarticular y una visin ntida (fig. 12.69).
b Minipinza de prensinlbiopsia
~ ~
,~~
12.Artroscopia
Abordajes
Todos los abordajes de la mueca se realizan desde dorsal y dorsocubital. Todos estn en las inmediaciones de tendones, nervios y vasos (fig. 12.70).Se debe informar al paciente de la posibilidad de lesionar ramas nerviosas sensitivas con la formacin posterior de neuromas.
Mueca
Tcnica quirrgica
Se desinfectan la mano y el antebrazo del paciente. Se colocan los atrapadores de dedos estriles en los dedos 11,111y IV, y el peso de distraccin en el brazo, por encima del torniquete. El peso necesario oscila entre 2 kp en pacientes pequeos y ligeros y 5 kp en pacientes muy musculosos. Se cuelga el brazo. Se dibujan los marcadores seos y liganientosos (fig. 12.71). Debido a la necesidad de trabajar en un campo isqumico, se debe trabajar con anestesia regional o general. La primera puncin se realiza en el portal 314 (fig. 12.72). El asistente inyecta a travs de un alargador de conexin 5-10 m1 de solucin de Ringer en la articulacin. La entrada del fluido produce una distraccin de la articulacin, la mano rota unos 10" y la mueca se mueve con una ligera desviacin cubital, de forma que la aguja se dispone ms horizontal. La hinchazn de la articulacin radiocubital distal indica una comunicacin entre las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal debida a un defecto en el complejo discal. Tambin debe observarse la articulacin mediocarpiana durante la inyeccin: su llenado indica un defecto entre la articulacin radiocarpiana y la mediocarpiana. Tras llenar la articulacin se coloca de nuevo el pulgar de la mano no dominante sobre el tubrculo de Lister y se extrae la aguja ejerciendo una ligera presin con la jeringa. Se realiza la incisin cutneo con un escalpelo del nmero 11, de tal forma que el borde de la incisin se dirija hacia los dedos del paciente. Debe evitarse un movimiento de vaivn del bistur para no daar las superficies de los huesos escafoides y semilunar. Tan pronto como se haya introducido la cuchilla hasta la mitad, se nota una falta de resistencia.
externo, ECB 4 Tendn del msculo cubital posterior. ECU 5 Roceso estiloides del cbito 6 Tubrculo dorsal del radio (de Lister) 7 Bade dorsal de la supercie articular del radio 8 Razso eslrMes del radio 9 Sum M hueso grande 10 Teidi c!d rniisailo extensor largo del pulgar, L8
Tendn del dedo ndice del rnscuio extensor digita comn, EDC
Fig. 12.72 Puncin de la mueca a travs del portal 314. En primer lugar palpa el pulgar el tubrculo de tister, y despus el borde dorsal de la superficie articular del radio. La aguja de puncin (22 G) sigue la direccin de la fisura articular. Si fracasa el primer intento de puncin, se intenta una nueva puncin en la misma dim ms proximal o distal. reccin, pero 2 m
12. Artroscopia
Manteniendo quieto el escalpelo, el cirujano tira de la piel en sentido proximal con el pulgar. De esta forma se tira de la piel contra el filo del escalpelo, agrandando la incisin sin abrir ms la cpsula articular. Se produce una fuerte salida de fluido de la articulacin y se extrae el bistur. El pulgar del cinijano permanece inmvil, inmovilizando las capas de tejido. Cualquier movimiento produce un efecto de cortina y se cierra de nuevo el abordaje que habamos logrado. En lugar del escalpelo se introduce una vaina de trcar con su obturador romo. Se desliza suavemente la vaina con el obturador en la fisura articular. Es indispensable evitar una introduccin brusca, ya que todo el camino consta slo de 2 cm de dorsal a volar a la altura del portal 314, y la cpsula a&cular anterior se perform'a rpidamente (fig. 12.73).
Fia. 12.73 Realizacin del oortal 314 e introduccin de la vaina del ariroscopio. a Incisin con el escalpelo del 11. La incisin de a piel se agranda desplazando la piel contra el escalpelo fijo (Anexo). b Introduccin de la vaina con el trcar romo. El tramo hasta la cpsula anterior consta slo de 2 cm (Anexo).
Mueca
Tras intercambiar el trcar romo por el artroscopio se llena de nuevo la articulacin a travs del soporte de la vaina del trcar, y se realiza una primera vista general. El portal 6U se arma de forma rutinaria con una cnula de salida de flujo, y el portal 6R se utiliza para introducir el pequeo gancho de tacto, tras realizar un sondaje previo con una cnula. La profundidad de penetracin del artroscopio se controla mediante una postura especial de la mano (fig. 12.74). Si se presume de la existencia de una lesin en la porcin cubital de la articulacin y no puede examinarse suficientemente por el abordaje 314, se intercamhian los ahordajes con el gancho de tacto. La inspeccin de la articulacin rnediocarpiana debe realizarse en una artroscopia completa de mueca. El portal de entrada se encuentra 1 cm dista1 y 1 cm cubital al portal 314, en un ahondamiento que se palpa directamente proximal al hueso grande, como prolongacin de la difisis del hueso metacarpiano 1 1 1(fig. 12.75).
Fig. 12.74 La cnula de salida de flujo (6U), el gancho pequeo de tacto (6R) y e! artroscopio (314)en la articulacin. La profundidad de penetracin del ariroscopio se controla con los dedos extendi dos. E l flujo del fluido, que se realiza a travbs de la vaina del artros copio, se controla con una bomba (50-100 mm Hg).
Fig. 12.75 Abordaje de la articulacin rnediocarpiana. La aguja de puncin debe penetrar ms empinada que en !a puncin de la hendidura radiocarpiana. Los pasos se corresponden con los descritos para el portal 314.
12. Artroscopia
Proceso diagnstico
(Fig. 12.76) Tras el examen completo de la articulacin radiocarpiana se traslada el ariroscopio a la articulacin mediocarpiana. Por el contrario, la inspeccin de la articulacin radiocubital dista1 no forma parte de la inspeccin rntinaria. Slo es posible realizarla en ciertas muecas, por l o que no se describe aqu.
Hueso escafoides Hueso grande Hueso semunar Hueso plramidal Liaamento cbito-wiramidal
4~
~ ~
7 Cartilago tiangular
8 Ligamento escafolunar 9 Ligamento radioescafounar 10 Ligamento radiolunarpiramidal
11 Ligamento radioescafocapital
Mueca
Desbridamiento en alteraciones articulares degenerativas
El desbridamiento atroscpico de la mueca comprende la extraccin de cuerpos libres o fragmentos de catilago desprendidos (fig. 12.77).Los fragmentos grandes deben desmenuzase con una fresa motora o con una perforadora, si no se quiere realizar una miniartrotom'a para su extraccin. Los cuerpos libres de la mueca suelen ser consecuencia de alteraciones degenerativas postraumticas, pero tambin pueden resultar de una osteocondrosis disecante.
Fig. 12.77 Desbridamiento en una condromalacia de la superficie articular dista1 del radio con formacin de dos cuerpos libres. Artroscopio: portal 314; fresa motora: portal 6R; cnula de salida: portal 6U.
Fig. 12.78 Reseccin parcial del disco. a Rotura tipo ID de Palmer E l diagnstico se realiza con el artroscopio en el portal 3/4. b Ariroscopio en portal 6R, minipetforadora en portal 314. c Aplanamiento de los bordes del defecto con un instrumeriru motor. 7 Ligamento cbito-semilunar 2 Rama palmar de la arterla intersea anterior 3 Ligamento cbito-piramidal 4 Rama de la arteria cubital 5 m e n t o colateral carpocubital 6 Menisco carpocubital 7 articular 8 Ligamento radio-piramidal dorsal 9 Rama dorsal de la arieia intersea anterior 10 H m semilunar 11 T W a b dorsal (de Lister)
12 Mieso &cides 13 Rao
12 . Artroscopia
La periferia del disco est bien vasculanzada. La refijacin en caso de desgarro de su rama dorsal o en caso de desgarro en la apfisis estiloides del cbito es un mtodo estndar, en el caso de la tcnica a cielo abierto. De forma anloga a la sutura del menisco de dentro a fuera, se puede refijar el disco bajo control artroscpico. Se emplea un instrumental similar al utilizado en la sutura del menisco en la rodilla (fig. 12.79).
Fig. 12.79 S u t u r a de d e n t r o a fuera de un d e s g a r r o d e la r a m a dorsal d e l disco (tipo IB d e Palmer). a Colocacin d e los hilos (cnulas d e tamao 1). b Anudado.
Bibliografa
Hempfling, H.: Die ~ n h r o s k o p i e am Handgelenk. Wissensch~fllicheVerlagsgesellschaft, Stuttgail 1992 Palmer, A. K.: Triangular fibrocanilage complex lesions. A classificaiion. J. Hand Surg 14 A (1989) 594-606 Palmer, A. K.: Triangular librocariilage disorders: iiijury patterns and trcatmini. Arthroscopy 6 (1990) 125- 132 Roth, J. H., G. G. Poehling, T. L. Whipple: Hand instrurnentation for small ioini arthroscopv. Arlhroscoov 4 (1988) 126-128 ~ U t hJ. , H,G. ~ . & e h l i n ~ ~nhioscopic-,',ectomyyyYsurgery : o f t h wrist. ~ Arthroscopy 6 (1990) 141-147 Das Handgelenk. Sprin~er. Berlin 1987 Sennwald, C.: Stanley. J., P Safhr: ~~dgelenk~ltlii'oskop~c. Chiipiniin & Hall, Loiidon 1994 Whipple, T. L., J. J . Marotta. J. H. Puwell: Tcchniques oi.wrist arthroscopy. Artlirosco~v .. 2 (1986) 244-252 Whipple, T. L.: Powered instmmenls for wrist arthroscopy. Anhroscopy 4 (1988) 290-294 Whipple, T. L.: Arthroscopic Suigery: The Wrist. Lippincott. Pliiladelphia 1992
~~ ~
Indicacin
Se indica la incisin del retinculo flexor en caso de un marcado sndrome del tnel carpiano con las correspondientes molestias del paciente, con problemas sensitivos en la regin de inervacin del nervio mediano y atrofia de la musculatura tenar. En estadios iniciales con sintomatologa puramente sensitiva debera intentarse una terapia conservadora. Antes de indicar la intervencin deben realizarse radiografas de la mueca, incluyendo la proyeccin para el tnel carpiano, para descartar una imtacin nerviosa debida a estructuras seas. Debe realizarse una exploracin neurolgica con determinacin de la velocidad de conduccin ricrviosa y EMG. La indicacin para la operacin endoscpica no se diferencia de aqulla para la incisin convencional del retinculo flexor.
Posicin
El paciente se encuentra en decbito supino. Arites de la anestesia recibe una sedacin y analgesia y permanece cooperativo. El brazo a operar se encuentra en supinacin sobre una mesa para brazo. Se elige una posicin cmoda para el brazo modificando la altura de la mesa de operaciones (fig. 12.80).
12. Artroscopia
Instrumental
(Fig. 12.81) Adems del artroscopio estndar de 30" y 4 mm se necesitan instrumentos para preparar e1 canal de trabajo, para la introduccin de la ptica e instrumentos cortantes, as como un gancho de tacto especial y rehactores pequeos.
11
Fig. 12.82 Las puerias de entrada y salida de los instrumentos se marcan tras ia palpacin del hueso pisiforme y dibujar las ' lneas auxiliares a y b. Retinculo flexor de la mueca Arteria radial Nervio mediano 4 Nervio cubital 5 Arteria cubital 6 Arco palmar superficial
1
2 3
Fig. 12.83 Incisin longitudinal de a fascia del antebrazo. Debe ser muy superii-
12.Artroscopia
Fig. 12.84 Apartado del tejido sinovial de las vainas tendinosas de la superficie inferior del retinculo fiexor de la mueca. Se palpa con el disector la superficie inferior dura, como una tabla de lavar, del retinculo. Asimismo, se siente y se palpa el paso del disector bajo el retinculo.
Fig. 12.85 Hiperextensin para pasar el trcar. El pulgar de la mano libre presiona la palma de la mano fuertemente contra el trcar para abrirle paso, tras haber realizado la contraincisin. Anexo: posicin correcta de la vaina.
1 2 3 4 5 6
Retincuo flexor de la rnufieca Nervio mediano Arco palmar supeiticial Arter~a cubital Tendones flexores Nervio mediano
Fig. 12.86 Artroscopio (4 mmf30") introducido de proximal a distal. Con la ayuda del gancho pequeo de tacto y de bastoncillos de algodn se expone claramente la superficie inferior dei retincuo. Este es el paso ms importante para disminuir las complicaciones.
Fig. 12.87 Incisin del retinculo a Seccin del borde distal. b Incisin en la porcin media. c Unin de a y b. d Seccin del borde proximal. e Seccin del ltimo puente.
Tratamiento postoperatorio
El paciente debe notar un incremento de adormecimiento en sus dedos en el transcurso de las primeras horas tras la operacin. Esto es un efecto del anestsico local y desaparece unas 6 Iioras tras la intervencin. Inmediatamente tras la operacin se permiten movimientos activos de los dedos. Se quitan los puntos tras 7 das. Es posible realizar una prensin fuerte con la mano operada como muy pronto tras 4 semanas.
Fallos y riesgos
.Al introducir el trcar no debe ser desplazado demasiado cubital; si no, hay riesgo de lesionar la arteria y el nervio cnbital. En su salida en la palma de la mano hay que apartar el arco palmar superficial. Es indispensable evitar el atrapamiento de tejido blando en la ranura de la cnula de trabajo. Si no hay una visin clara a travs de la cnula, ni siquiera tras un nuevo emplazamiento, debe realizarse la incisin a cielo abierto.
12. Artroscopia
Mtodos alternativos
La tcnica de Agee rehsa la segunda incisin. El artrosco pio est integrado en el instmmental (fig. 12.88).
Bibliografa
Chow, C. Y.: Endoscopic relgse af the carpal ligament: a ncw technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5 (1989) 19-24 Plialen. G. S.: The caroal tunnel svndrome: seventeen vears enperience in diagnosis iind trratrnent of sin hundred Iifty-four hands. J. Bone Jt Surg A 48 (1966) 21 1-228 Whipple, T. L.: Arthroscopic Surgcry: The Wrist. Lippincott, Philadelphia 1992