CUIDADO HUMANO EL RESCATE NECESARIO

por: VERA REGINA WALDOW

CAPITULO I

VISIN HISTORICA.- Evolucin Humana y el Cuidado Cuando se iniicaron las prcticas de cuidar? Cmo se manifestaron? Forma parte del ser huamno el cuidado desde su gnesis? Segn Roach (1993) el cuidado humano es una caracterstica humana. Pero, cundo empezaron a ser humanos? Qu nos distingue como seres humanos? An entre los animales parecer ser posible identificar manifestaciones y expreciones de cuidado, en la higiene, en el comportamiento con los hijos y con aquello que parece perteneceles asi como aquello que para ellos es punto de devocin. Examinando un perro, por ejmplo, considerado el mejor amigo del hombre, el perro busca la atencin y el cario del dueo y lo protege a veces ferozmente demostrando una dedicacin casi sin lmites. El ser humano a lo largo de su desarrollo adquiere formas e expresiones de cuidar que se sofistican. Este captulo d un informe del cuidar desde la prehistoria, considerado el cuidar no solo como una actividad o tarea realizada en el sentido de tratar una herida, aliviar una molestia e ayudar en la curacin de una enfermedad. Buscar ir ms alla, intentando captar el sentido mas amplio: el cuidado como una forma de expresin de relacin con el otro ser y con el mundo en fin, como una forma de vivir plenamente. De modo informal, el cuidar se inicia o se expresa predominantemente de dos formas: como un modo de sobrevivir y como una expresin de inters y cario. El primer modo se hace notar en todas las especies y sexos. Hombres y mujeres as como las plantas y los animales desarrollan formas de supervivencia que, dada la capacidad de raciocinio del ser humano, mejoran y se sofistican con el tiempo. El segundo modo ocurre entre los humanos, considerando predominantemente su capacidad de usar el lenguaje entre otras formas, para comunicarse con los otros. Al reflexionar sobre el desarrrollo humanos se percibe con cierta tristeza que los seres humanos alcanzaron un nivel de vida en el cual el bien debera prevalecer sobre el mal, lo que infelizmente no siempre ocurre. El ser humano parece en constante conflicto entre tener y ser o tener asociado al poder en el sentido de dominio, fuerza y control. De esa forma para demostrar su poder,

pensando equivocadamente como un atributo del ser, los humanos buscan adquirir cosas y bienes, dominar las cosas y las personas. Con eso demuestran actitudes ysentimientos de no cuidado tales como ganancia, violencia, envidia, hostilidad, odio y as en adelante. Desde el inicio de la especie, los estudios sobre el desarrollo demuestrna que el ser humano, independiente del sexo, tena una preocupacin principal; sobrevivir y para eso necesitaba primero de alimento y agua. Posteriormente, buscaba abrigo y proteccin contra enemigos y ms tarde an, contra el frio y la lluvia. Construa los abrigo donde se refugiaba y fabricaba las indumentarias para cubrir el cuerpo, en general, con piel de animales, hojas y fibras tejidas. Desarrollo instrumentos para la caza y la pesca as como artefactos y autensilios para la preparacin y el consumo de los alimentos. Cada periodo del desarrollo humano ilustra cmo los artefactos y los intrumentos se van perfeccionando y cmo otros materiales son agregados y trabajados. Se sofistican y se vuelven adems de pieza utilitaria que registran cada cultura, en cosas de ste. Los adornos son introducidos tambin y adems del cuidado con la vida, obsrvan una preocupacin por la esttica. La socializacin se inicia cuando los humanos dejan de ser nomadas y pasan a convivir en grupo o comunidades. Las relaciones se amplian e inclusive los humanos comparten habilidades, alimento y vestuario. Las mujeres parecen haber adquirido un comportamiento diferenciado de los hombre, pero semejante entre ellas es las diferentes pocas debido a la maternidad, Casi de modo universal entre los diversos clanes, tribus, y civilizaciones a lo largo de la historia, los ciudadanos con el parte quedaban a cargo de las mujeres. A semejanza de los animales las mujeres lama a su cra, la nutra y la protega. Entre las prcticas de higienizar y de alimentar, fueron introducidos comportamientos de tocar, oler y gestos rudimentarios de acariciar. Se puede concluir que el segundo modo de expresar el cuidado, o sea la demostracin de inters y de afecto, es mas evidente entre las mujeres. El macho es menos gentil y parece que las relaciones ocurran a travs de luchas y juegos, donde el contacto se hacia de manera bastante ruda y an con los miembros de la familia.

ORIGENES DE LA HUMANIDAD- LA EVOLUCIN DEL SER HUMANO Y LA GENESIS DEL CUIDAR. Bastante peculiar y observable en la especie huamana no es la posesin de determinadas facultades o caractersticas f`sicas, sino lo que ha conseguido hacer como ellos sus realizaciones

e historia. Lo que es ms genuino en la realizacin humana es su extraordinario nivel de actividad y de creatividad y su capacidad acumulariva para crear cambio. Todos los animales tienen formas o medios de vivir, algunas complejas lo suficiente para ser llamadas culturas. La cultura humana sola es progresiva ha sido gradualmente construida por eleccin consciente y por seleccin, as como tambin por accidente y presin natural adems de la acumulacin de una extensa experiencia y conocimiento ya adquirido y explorado. La historia humana se inicia cuando la herencia gentica y conpartamental hasta entonces el nico medio de dominar el ambiente, fu quebrada a travs de la eleccin consciente. El ser humano surgi en la Era cuaternaria o Antropozoica despus del periodo de glaciaciones por el que pas la tierra. Al comienzo, despus que la tierra se form, no existia vida, y ese periodo fu llamado Era Azoica, o sea, sin vida. Con la formacin de los oceanoa, surgieron las primeras formas de vida, los bosques, las florestas y as los peces y los anfibios. Fue la Era Primaria o Paleozoica que significa vida antigua. Surgieron los dinosaurios que vivieron en la tierra cerca decien millones de aos. Ese periodo fue llamado Era Secundaria o Mesozoica, que significa vida intermediaria. Mas tarde, la tierra fue adquiriendo la forma que tiene hoy, con menos terremotos y erupciones volcnicas. En ese periodo surgieron los mamuts, enormes mamferos peludos semejantes a los elefantes y ese periodo fue denominado Era Terciaria o Cenozoica, que quiere decir vida nueva (Mota y Lopes, 1995). Parece que los primeros instrumentos fueron crados con los miembros del genero Homo conocido algunas veces por Homo habilis, un pequeo homnido, cuyo fosil contrado data probablemente de 2.5 millones de aos atrs. Mudanzas biolgicas Homo habilis Homo erectus Homo sapiens con evidente aumento del craneo y aumento de la pelvis en las mujeres significaron tambin que cuidar y nutrir dejaron de ser un simple hecho de dar a luz cantidades de hijos, garantizando la superviviencia de la especie. Las necesidades variaron, volvindose mejores y ms complejas. El periodo de la infancia se hizo mayor y, consecuentemente aument el periodo de dependencia modificnado de esa forma las actividades de las mujeres que se volvieron ms ocupadas en la preparacin de la alimentain y con el aprendizaje de los hijos. Los machos necesitaban elaborar mejor los artefactos , as como proveer, a la familia de alimentos y protegerla. Los hombres perdieron el Oestrus o sea el ocio, que es la recetividad sexual peridica relativa al periodo mentrual y que las volva atractivas solo una vez en cada celo. De esa forma l eleccin del compaero parece ternarse mas selectiva y no tan fuertemente orientada para la

naturaleza como antes. Eso tal vez hipotticamente habra llevado a cambio sicolgicos en el establecimiento de las elecciones de los compaeros, a traves de sexo diferente. Adems de eso, el impulso deja de ser tan instintivo y pasa a ser ms consciente y guiado por un pomportameinto ms afectivo por lo tanto emocional, done el cuidado ya se insinuaria. El mayor avance tcnico y cultural de la prehistoria es observado cuando el ser hmano consigue manejar el fuego, adems de la piedra. Los mitos con asociados al surgimiento y al uso del fuego. No obstante parece que el primer fuego que conseguido a travs de gas natural o de actividad volvnica. El fuego fue sin duda, un instrumento revolucionario cultural, econmico, social y tecnolgico, la posesin y la habilidad en utilizarlo, constituy fuente de poder. La introduccin de la carne como fuente de laimento, adems del hbito vegetariano, es otro gran cambil. La tcnica de la caza y los instrumentos as como los diversos medios para obtenerla, son compartidos, adems de constituir una actividad cooperativa. La experiencia y el conocimiento tiene bastante importancia y son pasados de generacin a generacin a travs de alguna forma de comunicacin an desconocida antes de que surgiera el lenguaje ya que ste solo aparece mucho tiempo despus del desaparecimiento de la especie Homo erectus. Conviene recordar que todos los cambios y los progresos en la historia de la evolucin de la especie humana. Tomaron centenas de aos para que ocurrieran. Millares de aos pasaron hasta la aparicin o evolucin ala especie Homo sapiens. En ese interin, las variaciones que lgicas y geogrficas fueron tan intewnsas que se supone que el mundo vegetal y animal, tuvieron que usar muchos recursos para sobrevivir y adaptarse. La lectura del libro de Foley (1995), Humans before humanity (Humanos antes de la humanidad) ayuda a comprender como a lo largo de los siglos los hominidos se volvieron bibeais sin pelos y as en adelante, hasta adquirir las caractersticas del homosapiens. La especie Nearvdenthal, acreditada como una forma mas primitiva del Homo sapiens, caminaba en posicin erecta, posea un cerebro mayor en tamao y se distingui por la construccin de algunos artefactos y principalmente por la forma de enterrar a sus muertos en la cual se observa la evidencia de tituales o ceremoniales. Hay un cuidado especial con el ser muerto, lo que denota una preocupacin por la vida mas all de la muerte, adems de mostrar una interdependencia del grupo. El Homo sapiens aparece en Europa aproximadamente al inicio de la era Palioltica superior (mas o menos 35,000 a.c.) Cabe notar entretanto que el surgimiento de las primeras especies de hominidas surgen en Africa hace 2.5 millones de aos antes del presente (Lenin 1988).

Los artefactos e instrumentos bsicos del Homo sapiens fueron elaborados con piedra variando el formato de acuerdo al propsito. Los huesos y cuernos de animales eran tambin utilizados con agregado de madera y piedra. Una mezcla de barro con polvo de hueso tambin es hallada. Lminas finas son confeccionadas as como agujas de huesos que permiten la elaboracin de las vestimental. Cuerdas y redes facilitan la caza, la pesca y consecuentemente la provisin de los alimentos. Lo que sobrevivi de esa, era y que prueba realmente su existenciam es su arte. Adems de los objetos de piedra, hueso, archilla, artefactos y armas, se cuenta con los grabados pintados en las paredes de las cavernas. El motivo de los temas me general son animales. Noa hay evidencia de cmo esas especies cuidaban o tratavan sus heridas, probablemente como los animales: se las lamian, hacian reposo ylo dejaban por cuenta de la naturaleza. Hasta el final del periodo Paleoltico el ser humano era nominada en funcin de buscar lugares donde hubiera mayor abundancia, de animales para cazar y frutos para coger, as como peces para pescar. La era Neoltica presenta, como cambio principal el havito alimentario: de la caza pasa a la agricultura lo que constituye las fase evolucinaria. La domesticacin de animales tales como ovejas, puerco, cabras y aves favorece el uso de pieles, plumas, lana y leche. Esa fase se da predominantemente en Europa, Asia y Norte de Africa. Para algunas autoridades (Roberts, 1993) la fase se denomina pre-civilizacin. Durante el periodo Neoltico, la agricultura hace que los hbitos se modofiquen y el ser humano se vuelva sedentario. Los humanos comienzan a vivir en grupos, surgiendo asi las tribus, lo que muestra n inicio de vida en sociedad. La solidaridad era ms comun entre las civilizaciones antiguas que en general poseian un sentido de comunidad mucho mayor que actualmente. Ya el amor el afecto entre las parejas y tambin entre padres e hijos inclusive lo materno es observado en las civilizaciones mas modernas. El beso era desconocido. Las formas de saludo o similares al afecto se hacian a traves del acto de resfrigar la nariz en el otro, olerse o darse mordiditas. La religin entre las civilizaciones, considerada como culto por alguna fuerza sobrenatural y parece ser casi universal, casi todas tenian alguna creencia. Los objetos de adoracin podan ser animales, plantas, cosas, fenmenos. Entre las ms comunes : luna, sol, montaa, rboles, rios y animales tales como serpientes, osos, lobos, puercos. Los espritus de los ancestros eran tambin comunes entre algunas civilizaciones. La idea de un Dios en la forma humana surgi mas tarde en la historia del desarrollo humano.

Los primeros seres en practicar la medicina fueron las mujeres no porque eran las enfermeras naturales de su hombres e hijos , tampoco porque realizaban los partos sino debido a su conexin tan cercana al suelo(a traves de la agricultura) Esa experiencia les di el conocimiento de las plantas, frutas, raices y semillas, capacitndolas para desarrollar el arte de la medicina distinta de la magia de las religiosas o shamans. Desde los origenes fuer la mujer quien trat primero en el sentido de cuidar y de medicar (Durant, 1954). Colliere (1989) tambien comparte esa idea al referirse a la olvidada asociacin de las mujeres con la formacologa. Las mujeres a lo largo de la historia, adems de las prcticas de cuidado relacionadas a las funciones reproductivas, realizaron cuidados a los incapacitados y ancianos, dedicndose a la educacin de los hijos, a la manutencin de la casa, a la preparacin de los alimentos y en muchas culturas y pocas, a la preparacin de medicamentos caseros. As, citando aun a Colliere, las actividades de la mujer, tradicionalmente tener en cuenta, cuidar, tratar, en verdad corresponden a garantizar o compensar las funciones vitales yque esencialmente se organizan en torno a dos polos de que son del nacimiento a la muerte. Se podra decir que a traves del cuidar las mujeres expresan una forma de relacin con el mundo. De esa forma, al pensar el cuidado como una forma de estar, de ser y de relacionarse, incuestionablemente, pueden ser considerada cuidadora por excelencia. El uso de adornos en el cuerpo se inicia con los hombres que llegavan a mutilar el cuerpo con el propsito de hacerlo ms atractivo. Algunas tribus usaban la pintura del cuerpo, para atraer a las mujeres o para espantar a los espritus malficos. Sin embargo, en la mayora de las veces, la pintura, los tatuajes o el uso de adornos, entre otros, constituian formas para satisfacer la vanidad. El uso del vestuario, antes de proteger del frio o de esconder lo desnudo, era un motivo de atraccin. De simple adorno principalemtne para las mujeres pas a indicar en algunas civilizaciones. el starus de casada y tambien una forma de acentuar la belleza. Las bellezas tiene una visin del mundo personal para el mundo exterior y de expresin a traves del calor y de la forma en los objetos. El arte de la arcilla con objetivos mas utilitarios para expresar lo bello aparece con las pinturas en potes, adornos y construcciones. Antes de la palabra y de lo escrito el ser humano expresa su conocimiento acerca del mundo a traves de la cermica, de las pinturas de la arquitectura, de la danza y de la msica. Y digase de paso, algunas culturas como las de los egipcios, mayas, aztecas, incas, desarrollaron monumentos pirmides, templos, cuya arquitectura y sistema de construccin son admirables y permanecen como una incgnita hasta hoy por el tamao, propsito, calidad, belleza y precisin.

As se puede considerar que el ser humano fuer avanzando en sus necesidades las cuales en consecuencia la exigieron el desarrollo de habilidades y de capacidades no solo fsicas y biolgicas para la adaptacin al medio ambiente sino tambien mentales, emocionales y sociales. Los recursos y los comportamientos de cuidado para la superviviencia asumen as caractersticas esttica, pues los humanos expresan cultura e historia en sus printuras que describen eventos cotidianos, creencias, devociones, entre otros. Adems de la expresin artstica, el ser humanointenta comunicar experiencia, conocimiento y sentimientos. De esa manera, el arte como forma de expresin cultural de comunicacin y de expresin de sentimientos registra la historia, la cultura de un pueblo y las formas y rituales de cuidado. Se puede deducir que mas alla de la preocupacin por la supervivencia retratada en las pinturas y en los objetos encontrados parece que los sere humanos tambien revelaron preocupacin por su propia identidad. Mas tarde, el ser humano pas a preocuparse menos o no de forma tan exclusiva, con su superviviencia. Con la agricultura habra sufiencte para el grupo y tiempo para otras actividades . As los humanos percibieron no ser necesario que todos trabajaron en la tierra y gradualmente, pasaron a dedicarse a actividades que denominaban mejor. Se inician as las primeras especializaciones en terminos de trabajo a mientras unas pescaban, otras cazaban, algunas se dedicaban a la cermica, utilizada en la epoca para alimentos y agua, as como para almacenar el producto de la cosecha, otros confeccionaban ladrillo, otros tambien construian casas y as en adelante. Las primera civilizaciones reconocidas en la historia fueron en Mesopotamia, Egipto, Cchina e India. Algunas quedaron reconocidas por sus grandes imperios como Egipto, Babilonia, Grecia, Roma entre otras.

ORIGENES SEGN LA BIBLIA La biblia presenta otra versin acerca del inicio de la humanidad. el libro del Gnesis describe como Dios (se masculino) cre el mundo y el sexto da. El creo al Adan, de cuya costilla naci Eva. Eva cediento a la tentacin de la serpiente como el fruto prohibido y se lo ofrece a Adan. El fruto proveniente del rbol, del conocimiento sobre el b ien y el mal, abre sus ojos para lo que desconocan y se perciben desnudos. Avergonzados, cubren su sexo con hojas de higuera y se esconden. Dios los castiga, destinando a Eva los dolores del parto y a Adan la subordinacin y las penurias del trabajo. Las convierten en mortales y los expulsa del paraso.

Los primeros captulos del Gnesis hablan de la creacin del mundo y de la especie humana hasta la destruccin y la preservacin a traves de la inundacin. Noe por mandato de Dios construye un arca donde con su familia y una pareja de cada especie viva en la tierra sobrevive y posteriormentes, las disemina sobre la tierra. El libro continua con la historia subsiguiente de sus descendientes que incluyen a Abraham y los hijos de Jacob. De acuerdo con Metzger y Coogan (1993) en el libro del Genesis, todo lo que existe o como ocurri todo, tuvo su origen en la palabra de Dios As los autores sugieren que las hisotira de la creacin y de la humanidad tiene un objetivo. La creacin de las plantas y de los animales de diferentes especies muestra evolucin en lugar de excluirla. La creacin del ser humano de imagen de Dios significa correspondencia, o sea, una criatura dotada de la palabra con la cual El podra hablar. A travs de las diversos pasajes de la Biblia, se puede observar verdaderamente un cdigo noral a veces bastante severo en cuanto a reglas de disciplina y de comportamiento. Esos mensajes, a travs de los tiempos, se han diseminado e incluenciado muchas culturas en las que predominan el cristianismo y el judasmo. El mejor ejemplo para el mudno es la vida de Jess. En corta trayectoria, Jess, Hijos de Dios y salvador del mudno es un ser perfecto de cuidado humano, un restaurador (.....................................................los medios de varios registro en la historia que principalmente despues de Cristo el cuidado humano se torna ms visible. La compasin, la misericordia, la humildad, el amor, son entre otras los elementos que le representan. Eso, sin embargo, represent una amenaza para muchas civilizaciones primarias hasta ms recientemente, a veces, seal de flaqueza, docilidad de feminilidad.

LAS PRIMERAS CIVILIZACIONES SUS REALIZACIONES Y LAS CONSECUENCIAS PARA EL CUIDADO. Varias civilizaciones se destacaron por sus realizaciones, dejando un legado sin prededentes, tanto en el rea de las artes como en la de las ciencias. Algunas hasta hoy constituyen verdaderos misterios frente a su grandiosidad, son famosos y reconocidos, el cdigo de Hamurabi, los jardines colgantes de Babilonia, la astronoma y la matemtica en el valle de Mesopotami. El sistema de drenaje que propici un arica agricultura y el establecimiento de la civilizacin egipcia en el valle del ro Nilo son otros ejemplo. Los egipcios destacaron por sus palacios, tumbas y colosales pirmides. Todas esas construcciones riqusimas en esculturas, pinturas, cermicas y ornamentos, hoy pueden ser apreciados en el mismo Egipto y en las principales museos del mundo.

A semejanza de otras civilizaciones, los egiptos demostraron una especie de cuidado especial con los muertos. En general, colocaban alrededor del ser muerto todo aquello que podra satisfacer sus necesidades. Los egipcios, adems de ese cuidado, fueron notables en el arte de la manificacin. La habilidad y el cuidado con el cuerpoo fueron extraordinarios: retiraban el crebro y los intestinos lavando las cavidades, hacian un reacondicionador con una especie de vino e intrudican despus lquidos perfumados. Despus de 70 das de remojo en lquidos y blsamos, el cuerpo era lavado y enrollado en vendajes de lino encerado. Aunque no hubiesen inventado la escritura iniciada por los sumerios, inventaron la escritura en forma de jeroglifo en papiros. Su medicina, bastante relacionada a pr cticas mgicas, incluye hasta tcnicas anticonceptivas. Tenan conocimiento de drogas y de plantas con propiedades medicianels, las cuales pasaron mas tarde a los griegos y posteriormente, al periodo Medieval. Las mujeres egipcias, especialmente esposas y madres parecen haber sido punto de respeto, lo que no difera mucho de la civilizacin sumeriana. La China dej como legado una cultura de las mas conservadoras en sus tradiciones. La cultura china presenta tres enseanzas filosficas bsicas: el Confucionismo, el Taoismo, y el Budismo. Sin desmerecer a las varias civilizaciones que les antecedieron o que existieron en el mismo periodo, innegablemente el mundo occidental fu beneficiado por dos civilizaciones monumentales: la griega y la romana. Esas dos civilizaciones se destacaron en varias reas y determinaron incluencias extraordinarias en los campos de las ciencias, de la medicina, de las artes, adems de la filosofa y la literatura. La civilizacin griega, en particular, contribuy al futro de otras tantas sociedades. El periodo de su existencia qued conocido en la historia como era clsica. La literatura, la poesia y el teatro, tienen sus raices en esa civilizacin y nombres famosos dejaron lecciones para el mudno como Scrates, Platn, Aristteles, Arqumedes, Pitgoras e Hipcrates. Tambin la civilizacin romana modelo mucho el mundo moderno, sobre todo, por su forma prctica y estructural. Los romanos aunque fuertemente influenciados por los griegos se destacaron en dos reas: derecho e ingeniera. El cristianismo se desarroll en la poca del imperio romano clsico. La iglesia obtuvo a partir de ese periodo, poder administrativo e intelectual, adems de lo religioso.

Dos instituciones surgieron en la iglesia occidental despus del final de la era clsica; el monasterio y el papado.

LAS CIVILIZACIONES DESPUS DEL CRISTIANISMO. Despus de la declinacin de la era clsica que ocup la regin del Mediterrneo y despus de la era de Cristo las culturas en el mundo mostraron contraste entre si y no hubo predominio de ninguna civilizacin hasta ms o menos el ao de 1500. Finalizados los imperios, sucedieron las monarquias principalmente en Europa, con la era de los propietarios de Tierras. Los registros muestran que alrededor del siglo IV de la era Cristiana ya estaban construidas varias grandes ciudades americanas entre ellas Teotihuacan, localizada cerca de la actual ciudad de Mejico, construida por una de las civilizaciones que habitaban la regin (conocida como civilizacin Teotihuacan) La cultura maya se desarrollo en la pennsula de Yucatn, en Guatemala y en Honduras. Lo destacable de esa cultura son las extraorinarias construcciones ceremoniales (comparables a las de Egipto) como templos, pirmides y tumbas. La prctica religiosa parece haber sido un distintivo. Otro aspecto extraordinario fue el de haber desarrollado un calendario que posea una idea de tiempo mayor que la evidenciada por cualquier otra civilizacin anterior. Entre 800 y 900 D.C. hubo la cada de la civilizacin Maya clsica, an no totalmente explicada. En ese periodo otra civilizacin se encontraba en expansin, los Aztecas que presumiblemente habrian llegado al valle de Mejico en el siglo XIV. Eran guerreros, hbiles en agricultura y en el manejo del aro. Dejaron varios registros pictogrficos. Entre los irtuales religiosos, se destacaba el sacrificio de humanos para ofrendas. Otras culturas descubierta en la regin de los Andres peruanos, los Incas, se caracterizava por su complejo sistema social. La poblacin inca estava organizda en unidades de las cuales la menos consista de 10 familia. Havia un cierto despotismo basado en el control del trabajo. Las unidades debian trabajar y el producto era propiedad del Estado Machu Picchu, localizada acerca de 6,271 metros de altura en los Andres, fue descubierta en 1911. Todo indica que se trataba de un centro religioso construido hace cerca de 6000 aos. En el perodo Medieval, la iglesia intent imponer sus principios, evidenciando una intolerancia con aquellos que no los siguiesen. Inici un combate vigoroso a lo que era denominado hereja. Se hizo mucha crtica en esa poca pues los miembros de Papado pasean tierras y controlaban los impuestos, erigiendo castillos e iglesias monumentales. La vida en Europa, adems de la devocin a la religin, estava dedicada a la familia y a la comunidad. La agricultura era el principal medio de trabajo y de sustento. Sin embargo, no haba

abundancia pues los impuestos eran altos y la aristocracia posea las tierras labradas por los campesinos. En el siglo XIV, Europa fu devastada por la peste bubnica: millones de personas murieron de Tifus, inluenza y viruela. El descubrimiento de nuevas tierras se di en el inicio de un nuevo perodo, la edad modern, incluyndose ah las Amperica y en esas, el Brasil, favorecidas por la adquisicin de nuevas habilidades y de tcnicas oceanogrficas, adems de cartogrficas. Entre los siglos XII Y XIV surgieron las primera universidades. Esas, tambin dominadas por la iglesia, propiciaron una nueva realidad para el mundo: el griego era traducido al latin, favoreciendo el acceso a la filosofa clsica, as como a los textos de Hipcrates para la meditacin................................................................................................................. ma y matemtica, adems de la cartografa fueron divulgados, as como los conocimientos en farmacologa, teraputica y anatoma: La divina Comedia de Dante se hizo conocida, as como las cuenteas de Canterburry y la Biblia, a travs de la impresin escrita favorecida por Gutemberg. A partir del final del siglo XV, Europa pas a dominar el escenario mundial. Es una poca sealada por el descubrimiento de nuevas tierras y por el establecimiento del comercio internacional. La agricultura es el principal medio de abastecimiento para el comercio. Los siglos siguientes fueron tambin conocidos por el trfico de esclavos. En general, eran negros oriundos de Africa, transportados en cantidad superior a la capacidad de los navios en condiciones insalubres y vendidos para Europa, Caribe y Amicas. En esos lugares, los que sobrevivieron al viaje, eran comprados para trabajar como esclavos. La historia cuenta, de alguna forma, los horrores por los cuales pasaron esos seres humanos bajo el dominio y la crualdad de los blancos. Solo ms recientemente es que aparecieron registros e historias sobre la esclavitud, escrita por negros. Hasta entonces mucho se haba emitido sobre las reales condiciones de vida de los negrosen la poca de la esclavidtus. Elementos del cuidado humano, como compasin y respeto, estavan ausentes en relacin a los esclavos. En 1517, Matin Lutero inici un movimiento responsable de la fragamentacin de la unidad cristiana de los ltimos perodos. Para Lutero, Dios era un ser de perdon y no un ser castigador. Alrededor de 1555. Alemania ya se encontraba dividida en estados catlicos y protestantes. Luego, otras formas de protestantismo se introdujeron, contribuyendo a la Reforma. Entre esas estava el Calvinismo. Sigui la Contra Reforma que para oponerse a la Reforma, aca........................................................................................................................................

En 1540, surgi reconocida por el Papado, la Compaa de Jess que propag por el mundo transformadno la educacin catlica. En el Brasil, los jesuitas asumieron una influencia marcada. Los siglos XVI y XVII fueron sealados por alternacin de poderes entre la aristocracia eupopea: portugueses, espaoles, holandese, franceses e ingleses establecieron colonias, exploraron tierras y pueblos y navegaron por los mares, impactando y exportando mercaderas. A partir de mediados del siglo XVII, Inglaterra pas a tener supremaca. Grandes descubrimientos y grandes nombres sucedieron: el descubrimiento de la circulacin sangunea por Harvey en 1628; las ideas de Francis Bacon, Kepler y Galileo, Nexton, Descartes y de Pierre Bayle, que cuestion la autoridad sugiriendo que todo debera ser pasible de escrutinio. Ese hecho marc la fase denominada iluminismo. Otros dos nombres significativos del periodo fueron los franceses Voltaires y Rousseau. Este ltimo, no simpatizante de las ideas del iluminismo, fu la figura identificada al Romanticismo. El aumento poblacional en Europa era considerado seal de posperidad. Thomas Malthus, en 1798 public un libro en que alerta sobre el peligro del aumento de la poblacin, cuyas consecuencias serian desastrosas y alcanzaran por lo general a los ms pobres. A despecho de su tesis y de haber una mayor preocupacin por el crecimiento de la poblacin, esta no dej de crecer de forma rpida y asustadora. El siglo XVIII anunciaba una nueva era: la de la revolucin industrial. Las industrias pasaron a operar con msquinas movidas a vapor. Con eso, las vas de fierro se multiplicaron y los navios a vapor tambin. En Francia, alrededor de 1830, surgi la nocin de socialismo/socialista, significando teoras y personas que se oponian a una sociedad que enfatizase principios mercadolgicos a a una economa una lrica de laissig-faire (dejar hacer) de la cual, los principales beneficiarios eran los ricos. Igualmente econmica y social era la idea fundamental. En 1848, surgi el manifiesto Comunista redactado por Karl Marx y Friednich Engles, Las nuevas ideas inspiraron la organizacin de las clases trabajadoras. Esas ideas no alcanzaron a los Estados Unidos que por el ao 1860 tenan cerca de 4 millones de esclavos negros libertados en 1865. Emancipados, los negros enfentaron otro problema: la discriminacin por el color y el desempleo. Sin educacin, sin otras habilidades a no ser la de trabajar en la agricultura, compitiendo con los blancos en una poca difcil, la situacin no qued muy diferente de aquella durante la esclavitud. La emigracin de europeos en esa misma poca, para las Americas, fue grande y se intensific despus de la Primera Guerra Mundial.

El 21 de octubre de 1854, Florence Nightingale parti de Londres, acompaada de 38 enfermeras para el hospital militar en Scutari, una de las bases militares en Turquia donde se desenvolvia la guerra de Crimea. Su reconcido trabajo tuvo significado importante en la historia de las mujeres y, en particular, en la historia de la enfermera pues la Dama de la Lampara como qued conocida, se volvi la precursora de la enfermera moderna. Ya en el siglo XVIII, pero ms evidente en el siglo XIX, se iniciaron los primeros cuestionamientos sobre los derechos de las mujeres: educacin, trabajo, control de prpiedad, independencia moral y hasta en la vestimenta, como por ejmplo, el uso de ropas mas confortables. Pan Roberts (1993) el gran cambio, aunque no cbito en relacin a las mujeres fu el crecimiento de la economa capitalista. Por el ao de 1914, nuevas ofertas de empleo, tales como dactilgrafas, secretarias, telefonistas, dependientes, obreras de fbrica, profesoras, absorbieron gran nmero de mujeres. Esa fu tambin una nueva fase que demand cambios en la estructrua familiar. Otro cambio fue la contracepcin - las mujeres a partir de all comenzron a tener contro sobre su vida sexual que obviamente tambin afecto la demografa. La tecnologa. Tambin acarre cambios segn Roberto (op. at.) En el sector domstico, la introduccin de aparatos y facilidades tales como gas de cocina, iluminacin, productos de limpieza no disponisbles antes, congeladora, aspiradora de polvo, mquina de lavar y oferta de productos alimenticios con procesamiento y conservacin facilitadas, efectuaron cierta modificacin en la vida de las mujeres, habitualmente responsables de la manutencin de la casa. De cierta forma, algunas mujeres pasaron a tener mas tiempo para dedicarse a si misma; se ofrecieron productos para satisfacer su vanidad; el ocio se volvi mas accesible; las oportunidades de realizacin adems del casamiento, o complementario a este, tales como trabajo y educacin, se hicieron posible entonces. Justo en ese periodo, la iglesia, en particular la Catlica, perdi un foco de su fuerza. Algunas dogmas comenzaron a ser cuestionadas. El iluminismo, atacando algunos inconsistencias de las enseanzas de la iglesia, se hizo mas alarmante cuando la ciencia revel a travs de la evidencia empritca que no todo l o que la Biblia decia concordaba con hechos observables. Varias obras y cientficos: gelogos, antroplogos, bilogos, socilogos y filosofos originaron violentas discusiones y entre esas, estaban las obras de Darwin El origen de las Especies y ms tarde, la Evolucin del Hombre. Los progresos se hacian cada vez ms visibles y surgen las grandes metrpolis. La vida del ser humano perdi mucho de sus caractersticas coloniales: las personas pasaron a cambiar

sus estilos de vida; las presiones del mundo moderno las vuelven cada vez ms ocupadas. Individualismo, utilitarismo, competitividadcomenzaron tambin a formar parte de lo cotidiano. Muchas potencias perdieron su poder y entre esas Europa como todo, siendo substintuida gradualmente por los Estados Unidos y ms tarde tambin por el Japn. La primera y la segunda guerras mundiales ciertamente contribuyeron para eso. En la primera, mas all de millones de soldados, perdieron la vida en el campo de batalla, millares murieron de frio y de hambre. En la segunda, el mundo asisti a una de la mayores atrocidades formas imaginadas: millones de judios fueron sometidos a una cruel persecucin;perdieron sus bienes, fueron separados de sus familias, confinados en guetos, torturados y sacrificados. Recuperndose de la Primera Guerra Mudial, pases de Europa y Estados Unidso luego en seguida, se enfrentaron a la gran depresin, principalemtne el continente americanao que haba, en cierta forma, prosperado con la guerra a traves de la exportacin de carbon y de otros productos. Los conflictos islmicos continuaron en Oriente Medio. En 1927, la inauguracin del primer pozo de petroleo anunci una nueva era en su historia. El imperio Otomano finaliz y Turquia se moderniz. Aunque an bastante opresiva, la situacin de las mujeres turcas mostr un cierto avance: la poligamia fue prohibida; en 1934 les fuer permitido el voto y posibilitada la eleccin de una profesin. El inicio del siglo se mostr bajo la influencia de Freud en Occidente. El ofreci nueva interpretacin y significado al comportamiento humano. El mundo entero fu afectado por la segunda Guerra Mundial de 1939 a 1945. Esa fuer considerada la Gran Guerra, donde varios paises utilizaron arsenales militares que comprobaban su fuerza por todos los medios; tierra, agua, y aire. La destruccin fu casi total, desde daos fsicos, materiales, hasta morales. Terminada la Gran Guerra, se comenz a modelar un nuevo mundo. La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) fuer creada para mantener la paz mundial. En opinin de Roberts (1993) las dos victoriosas de la guerra fueron los Estados Unidos y la Unin Sovitica, que pasaron a constituir las dos nuevos imperios. Entre las dos, una larga disputa y discreta desconfianza fueron mantenidas diplomticamente, presentndose la Guerra Fria. El hecho tal vez de que las comunicaciones son ms fciles y rpidas, d la impresin de que el siglo XX se destaca en trminos de acontecimientos. El surgi dnado continuidad a los avances cientficos. La f`sica trae sensacionales descubrimientos: los rayos X, la radioactividad, el electrn. Ms sensacional es el trabajo de Rutherford y Bohr que revelan al mundo cientfico

la estructura del tomo cmo unsistema de particulas Max Planck y Albert Einsterin discuten la teora de Nexton y descubren la quanta. En 1905, Einstein publica su teoria de la relatividad. Siguen otros descubrimientos en el area de la fsica, matemtica y f`sica nuclear. En el rea de la biologa el acontecimiento mas sensacional es el descubrimiento del DNA(cido desoxirribonucleico) que tiene crucial importancia para la ciencia constribuyendo con tantos sectores de la vida de la poblacin. La industria automovilstica inicia su disparada y en el especio, adems de las facilidades de viajar para todo el mundo, 1957, es lanzado el primer satlite, el ruso Sputnik I. En 1959, el Luna 2, tambin ruso aterriza en la Luna y en 1961, el primer humano, el ruso Yuri Gagarin viaja por el espacio. En 1969 dos americanos se pasean y exploran la superficie lunar. Las comunicaciones se dan ahora va satlite; las maquinas operan las computadoras, los laboratorios y los hospitales tambin, cada vez ms, adoptan alta tecnologa vienen daos; enfermedades pueden ser controladas e inclusive curada a travs de medicamentos de alta potencia. El SIDA una calamidad surgida en los aos 80, marcha progresivamente alcanznado la dcada de los 90 con una motalidad asustadora. Ciencia y tecnologa, intentan vigorosamente combatirla. Un indicio surge, tal vez fruto de la mayor informacin de la poblacin en cuanto a su prevencin; los Estados Unidos en 1996, reducen en 30% su mortalidad. Un hecho que desestructur a la poblacin con relacin al SIDA, diferentemente de otras grandes epidemias en la historia mundial, fue el de estar relacionado a un tema bastnate controvertido y por muchos considerado un tab, el sexo. La discriminacin, el preconcepto, el miedo y la ingnorancia luchan lado a lado con la generosidad la solidaridad, la fraternidad y compasin. Una lucha entre comportamientos de no cuidado y cuidado. Por otro lado, el mundo asiste a tragedias, muchas de ellas fruto de la creciente tecnologa: Chernobyl es una de ella. Hoy se vive bajo un posible y creciente calentamiento global, el efecto estufa. Otras tragedias, oriundas de las discordias polticas, de los intereses econmicos y religiosos y de la ganancia por el poder desencadenandos por el ser humano, son las guerras. Son tan antiguas y con consecuencias tan terribles para la humanidad pero aun as prevalentes. En verdad muestran la importencia de los humanos de vivir una relacin de paz entre si, o sea, de cuidado. Alo largo de los aos, el mundo ha aistido a discordias y guerras en Oriente Medio, an sin solucin.

En el Africa, persecuciones y discriminaciones culminaron en el separatismo el apartheid entre blancos y negros acarreando millares de muertes. Para quien vivi de la guerra de Viet-nam y las consecuencias fsicas y sicolgicas estan bastante presentes. El 16 de Enero de 1991 los Estados Unidos atacaron Kuwait en el Golfo Persico, en represalia por los mandos de Sadan Hussein. En esa guerra de corta duracin, hubo otra amenaza (como sino bastase la bomba atmica en Hiroshima) en funcin de la alta tecnologa: misiles laser y posibles dispositivos qumicos. Los aos 90 registraron la desintegracin del sistema comunista. En noviembre, 9 de 1989 Alemania trae abajo el muro de Berlin reune las dos Alemanias, Oriental y Occidental y se convierte en la Repblica Federal de Alemania trayendo una nueva realidad para el ao que se inicia. Lo ms increble sucede el 8 de diciembre de 1991: se anuncia el fin de la Unin Sovietica, substituida por la Unin de Estados Independiente. Movimientos contra el r+egimen chino son deflagrados en 1989. Los estudiantes, nuevamente, intentan resistirse a la presin militar, se suceden muertes pero la China se mantiene inmune, conservando sus valores y sus tradiciones. Y la humanidad supuestamente evoluciona. La historia es testigo y registraeso, y las provisiones son de que continuaremos el proceso evolutivo. Recientemente, en enero de 1997, la televisin americana anunci el ltimo descubrimiento con relacin a la evolucin humana: fueron encontrados en Etiopa piedras manejadas por el ser humano cuya fecha es anterior a las ya anteriormente encontradas. Las evidencias parecen comprobar que la especie huan es mucho mas antigua de lo que se pensaba en trminos de existencia. Varios estudios en el rea de la antropologa, como los clsicos de Mrgaret Meal y Claude Levi Strauss, entre otras, han registrado cmo algunas sociedades viven da a da, sus hbitos, tradiciones, mitos, tabus, incluyndose ah las prcticas religiosas de salud y de cuidado. Los estudios de Leninger (1991) y de otras investihadoras del rea de enfermera que han investigado comportamientos de cuidar entre algunas culturas, ilustran de cierta forma cmo actualmente las personas mantienen muchos de los rituales de cuidar que representan los valores de sus culturas. Igual con algunos supuestos agregados y modificaciones, muchos de esos rituales de cuidado permanecen fieles a sus orgenes, pasando de generacin a generacin a traves de los tiempos.

Tomando algunos ejemplos se puede observar como los valores divergen entre las culturas. Entre las diversas culturas estudiada por Leininger (oficit)con personas residentes en Amrica del Norte, fueron seleccionados tres para una compracin informal con la del Brasil por la similitud con las culturas encontradas en el sur del pas. La cultura americana japonesa presenta significados de cuidar y modos de accin de la siguiente manera: Respecto por la familia, con los ms viejos y con el grupo de trabajo, cumpiendo con las obligaciones parentales y de trabajo, Preocupacin por los otros y con el grupo de trabajo, protegiendo y cuidando; Control de las emociones, mostrando indulgencia con los cuidadores(as) tanto jvenes como viejos; Limpieza personal; Resistencia al dolor y al stress, utilizando terapias populares, tranquilidad y pasividad, Inters en relacin a quejas fsicas y cuidado con las otras para obtener afecto. Los japoneses parecen valorar mucho el trabajo grupal, demostrando cortesa, respeto y cuidado. La tranquilidad y pasividad parecen ser el resultado de un mecanismo de autocontrol y tiene como objetivo el afecto. Son bastante respetuosas con la autoridad familiar, grupal y con las mayores. La cultura Americo-germnica presenta como significados de c uidado y consiguientes modos de accin. Organizacin manteniendo las cosas en sus lugares y trabajando con ahnco. Limpieza y aseo, Ayuda a los otros, ofreciendo o facilitando asistencia, Obediencia a las relgas y puntualidad, Poteccin a los otros contra daos y contra estraos, Mantenimiento de autocontrol, Alimentacin correcta, observando descanso y ventilacin, Buena disposicin mostrndose sonriente, Es evidente el valor dado al trabajo, a la organizacin a la limpieza y al control. En esa cultura se puede deducir la vaolorizacin de la independencia y la necesidad de ser til. La cultura america-italiana a su vez, presenta como significados de cuidar y consiguientes modos de accin: bienestar de la familia mantenindola saludable y activa y dando apoyo, integridad familiar protegindo el nombre y los bienes y compartiendo entre sus miembros, involucracin con la familia a travs de los negocios de la familia y en sus diversas actividades, presencia a trave`s de contactos, toques y mcuhso abrazos, expresin libre a travs del lenguaje y de gestos; ingestin de comida italiana fresca y mucho vino.

En la cultura italiana, la familia es el punto central y todo gira en torno a ella, Todos bastante afectivos entre si, tocndose y comunicndose bastante. Todas las culturas estudiadas por Leininger(1991) y demas investigadores, obtuvieron las informaciones acerca de los comportamientos y singicados de cuidar en las ltimas tres dcadas. Varias de ellas fueron confirmadas con las culturas orignales. Al arrancar algunos momentos de la evolucin humana y los sucesivos eventos de los siglos, no fu posible caracterizar de forma mas perfeccionada el comportameitno de las personas en sus culturas relativamente a aspectos ms especficos como las del cuidado. Algunos registros en la historia proporcionana una idea; otras culturas infelizmente, no dejaron registro. Adems de eso, para obtenerse una idea mas fidedigna, seran necesarios estudios de observacin y de entrevista, a ejemplo de lo que se hace hoy en da, dados los avances en el rea de la investiacin cientfica. Loque se puede concluir es que el ser huamno, infelizmente, en su historia presenta paradojas y ambigedades entre comportamientos de cuidado y no cudado: las guerras las progresivas y cada vez mas sofisticados arsenales para uso militar, verdadera obsesin por parte del ser huano reponsalbe de la destruccin de millares y millares de personas. Los descubrimientos cienr`ficos y el adelanto industrial y tecnolgico, de un lado, han beneficiado a poblaciones en el mundo entero y por otro lado, acarrean tragedias en funcin de la incontrolable gfanancia y del placer del ser humano en ejercer su poder. En compracin de la Biblia, parece que el ser creado por Dios intenta inclusive sobrepasarlo. Foley (1995) recuerda que, desde le final del periodo Pleistoceno, hace cerca de 10,000 aos, el medio mbiente ha sido trnasformado por la actividad humana. El menciona la destruccin de florestas; la modificacin del curso o desaparicin de ros en funcin de las necesidades humanas, el increigle aumento de la poblacin y la alteracin de tomao y forma de las plantas y animales, la creacin inclusive de nuevas especies. La ingeniera gentica y la biotecnologa han acelerado ese proceso y posibilitado cosas inimaginables hasta cierto tiempo atrs. En otro sentido, observ Florey la desapariencin creciente de muchas especies y la reduccin de la bio-diversidad parece no solo una amenaza sino una realidad. En contrapartida, las enfermedades han sido erradicadas, la mortalidad ha sido reducida, el trabajo simplificado y las oportunidades de realizacin parecen haberse ampliado. La actividad la miseria, la criminalidad y la destruccin ambiental apenas en un mal sueo. Considerando la idea inicial de caracterizar el cuidar como un modo de sobrevivencia, la humanidad demuestra todava esa forma de cuidado, ahora bastante ms exigente y sofisticada. A veces no mide las consecuencias pues ahora la lucha es mucho mas competitiva y el ser

humano se vuelve ms individualista. El bienestar por lo general significando tener, poseer cosas y bienes, es deaeado y a veces no imprta a que costo. En ese cuidar, por ejmplo, la salud esta incluida. Mientras tanto solo hay una real preocupacin en su ausencia y se toman medidas slo cuando la salud esta amenzada. En cuanto al cuidad como una forma de relacionarse, parece que vivimos una paradoja. La hostilidad, el odio, la violencia, la deshonestidad y el miedo conviven con la solidaridad, la afectividad, el amor, la lucha por la paz, por el respecto, por la esperanza Al final quien vence? Roach (1993) afirma su creencia en el cuidado como una forma de ser, recordando que la especie humana ha sobrevivido justamente por la existencia de seres que presentan comportamientos de cuidado. Esa huamanidad mencionada por Roach debera vencer todas las dificultades de un mundo en crisi pues, segn ella, el cuidar necesita ser fotalecido, impidiendo que prevalezcan comportamientos de no cuidado. Rescatar el cuidado huano encada uno de nosotros, seres humanos, es vital en el momento actual. En todos los sectores y en particular, entre las profesionesde salud, el cuidado como una condicin humana debera constituir un imperativo moral.

LA CONFIGURACIN DEL CUIDADO EN EL BRASIL De acuero con Mota y Lopez (1995), vestigios arqueolgicos encontrados en Piaul, prueban que el ser humano ocup ciertas regiones de Amrica del Sur hace ms o menos cuarenta mil aos. Entre los primeros habitantes habia comunidades de pescadores y coletores de moluscos que hace cerca de seis mil aos atrs, construyeron banca o cnheras, especies de morra erigidas con resto de conchas y peces. En sus plataformas, de aproximadamente 30 metro de altura y muchos metros de largo, eran construidos las moradas y enterrados los muertos de aquellos habitantes. Otros grupos parecen haber habitado Piani hace cerca de 3 mil aos atrs y seran las posibles ancestros de los indgenas. Cuando los portugueses llegaron al Brasil en el ao 1500 encotraron Tribus que hablaban una lengua, el tupi. La mayora de las tribus era nmade o semi-nmade. Las tribus guerreaban entre si en busca de espacio. La mayora de las tribus moraba en grandes regufios, las ocas (cabaas). Habia una plaza principal, la ocara, donde se realiaban las fiestas y las ceremonias religiosas. El jefe espiritual, llamado paje, era tambin el que trataba los males, tanto del cuerpo como del espritu. Los muertos eran enterrados en urnas de barro. La cermica y la agricultura eran tareas de las mujeres, mientras que los hombres cazaban, pescaban y guerreaban.

Millares de colonos portugueses fueron traidos al Brasil, los cuales, necesitando de mano de obra, esclavizavan a los indios lo que fue prohibido en 1570 por la corona portuguesa. Con la falta de mano de obra agravada con la introduccin de la preparacin de la tierra para el sembrado de caa de azuca, fueron traidos esclavos africanos en la segunda mitad del siglo XVI. Los negros constituyeron el pilar fundamental de la economa en el Brasil. La produccin, sin embargo, se destinaba exclusivamente al mercado europeo. El trfico de esclavos se intensific alrededor de 1760 como resultado de la expansin agrcola que, adems de azcar inclua el arroz y el cacao. El Brasil colonial fue mercado para la savajera, los indios eran forzosamente dominados y obligados a trabajar para portugueses y jesuitas. Estos ltimo, enverdad, cuya misin seria la de catequizar a los indios, evitaban el contacto de esos indios con los colonizadores portugueses. As, los indios no fueron enseados a hablar portugues y se comunicavan con los jesuitas en una lengua general, simple adaptacin de trminos tupis a la gramtica del latin. Los negros esclavos sufrian atrocidades bajo el dominio de sus seores que , por as decir, les sacaban la sangre en el trabnajo y de forma concreta, en el tronco con latigazos y otros malos tratos. Muchas revueltas ocurrieron durante el periodo Colonial. Los esclavos huidos organizaban villas e formaban los llamados Quilombos dos Palmares (refugios de negros huidos) resistiendo varias tentativas de destruccin por ms de cincuenta aos. Muchos saqueaban ingenios, haciendas y mataban a los propietarios. El estimado de vida de un esclavo era de 7 a 10 aos de trabajo. La geografa de la tierra, de relieve accidentado, con mucha vegetacin, y las largas distancias entre las villas facilitaban las emboscadas para robar a los viajeros. Adems de eso, las crisis entre portugueses y espaoles que dominaban la tierra, y ms tarde la guerra contra los holandeses, no hacian la vida fcil. El Brasil, durante esa poc ( y hasta hoy) sufri todo tipo de explotacin, desde la humana, pasando por la de pau-brasil (rbol demadera dura), del oro, y aun de minerales, azcar, algodn, cacao, goma, caf, especias, aves animales y plantas tropicales. Cmo se origin y como se desarroll la sociedad colonial determina la cultura bradilera, marcada por una variedad estupenda en funcin del a extensin geogrfica, del origen tnico predominante en cada regin, del clima, entre otros factores. La sociedad de la colonia se form a partir de tres elementos tnicos de orgenes diversos: americano, europeo y africano. Estos elementos se mezclaron ms tarde por emparejamiento,

contituyendo el mestizaje e introduciendo hvitos, modo de hablar y varios aspectos culturales de origen. Segn Mota y Lopez (1995) la contribucin cultural y tnica del europero blanco fu predominante, sobrepasando la del indgena y la del africano. Esta contribucin, segn los autores, se observa en la arquitectura de ciudades, casas, iglesias y conventos, en las fiestas religiosas y en los utensilios domsticos. Mientras tanto muchos elementos culturales fueron incorporados, principalmente los relativos a la religin, arte, danza y msica africanos. Los portugueses crearon una sociedad caracterizada por una estructrua social fuertemente jerrquica, oligarquica y represiva. Una de las consecuencias de la utilizacin del trabajo esclavo y del a destinacin de ciertas ocupaciones a los desclasificados fue el completo desprecio de los hobres libres de la colonia por cualquier tipo de trabajo o actividad realizada por esas categoras. No es sin razn que an en los tiempos actuales ciertas ocupaciones sean desvalorizadas quedando a cargo de grupos menos privilegiados de la capa social. Otros aspectos sealadso por Mota y Lopez (op. cit) es de que la administracin del actual Estado brasileiro, caracterizado por una burocracia excesiva y lenta por la incompetencia y por la irracionalidad, sufri la influencia del pasado colonial. En 1808 hubo la apertura de los puertos, contribuyendo a la inmigracin de europeos de Brasil y alteraciones del pacto colonial. En 1817, hubo un manifiesto revolucionario. En 1820, Don Joao VI volvi a Portugal y en 1922, don Pedro Ideclar la independeica del Brasil. El periodo Regencial, despus de la abdicacin de Don Pedro I de 1831 hasta 1840 estuvo marcado por turbulencias. Entre los varios movimientos sociales, durante el periodo de regencia, el ms largo fu la Revolucin Farroupila en Rio Grande Do Sul (1835-1845). En 1840, Don Pedro II inici su imperio de 50 aos. El pas que desde la llegada de la familia real sufra influencia inglesa, pas casi a depender de Inglaterra que, despus de la Revolucin Industrial, iniciara las especulaciones en el sentido de financiar la construccin de ferrovas; de instalar telgrafos de construir puertos y as en adelante. En consecuencia de la abolicin del trfico de esclavos, la bsqueda de mano de obra atrajo la entrada de cerca de ochocientos mil inmigrantes europeos entre 1850 y 1889 (Mota y Lopez, 1995). El cultivo del caf en la poca del imperio se volvi dominante y su exportacin benefici los cofres de tesoro. El empleo pblico, o la burocracia se convirti en un medio de vida en un pas donde habia pocas oportunidades de empleo. Eso sin embargo, contribuia a una

fcil distribucin del empleo as como la de titulos de nobleza nominaciones para el senado y el Consejo (lo que an puede sonar bastante familiar actualmente). La esclavitud se elimin ya tardiamente el 13 de mayo de 1888 y el aos siguiente el 15 de noviembre de 1889, una conspiracin liderada por los miembros del Partido Republicano y del Club Militar derrumbo la Monarquia y fue proclamada la Repblica. La Repblica no alter mucho la situacin de la gran mayora de la poblacin. El fraude y la violencia en laselecioens mantuvieron a la oligarquias mas poderosas en el poder. La poltica local, en verdad, estaba dominada por los coroneles. El nmero de inmigrantes se intesific, atrados por las propagandas sobre el pas y las condiciones de trabajo. En verdad, los inmigrantes sufrieron, adems de discriminaciones, malos tratos de una sociedad acostumbrada a esclavizar. El deseo por parte de los inmigrantes de tener un tratamiento mas digno, era consierado una petulancia. En ese periodo, surgi el proletariado en el Brasil. La vida en las fbricas era difcil: precariedad de espacio material, higiene y seguridad. Era un trabajo duro, sin descanso (exceptado los domingos) y sin salario mnimo. La conciencia social apareci mas tarde. An as surgieron algunos progresos como la electrificacin, la higienizacin de las ciudades, las primeras universidades y la intensificacin de la vida cultural. El final del siglo XIX trajo la revuelta del interior principalmente del Nordeste, dando inicio a movimientos de oposicin al gobierno. El silo XX despert con una revolucin general entre la poblacin brasileira. El cuadro mostraba su momento poblacional agravando la falta de estructura, higienizacin y saneamiento. Crecian los Tugurios y en ellos las enfermedades. Osvaldo Cruz inici una campaa para combatir la fiebre amarilla y la peste bubnica; el gobierno implant la vacuna obligatoria contra la viruela. El pueblo se revel no contra la vacuna, sino contra la forma usada por el gobierno al invadir las casas sin consultar a sus habitantes. No hubo preparacin, informacin o esclarecimiento y el resultado fue una tentativa fracasada de prevencin de la salud debido a la falta de respecto, a la falta de informacin, o sea, a la falta de cuidado humano. Al inicio del siglo XX, el Brasil asisti a la primera Guerra Mundial. Los acontecimientos posteriores tales como las nuevas ideologas polticas y sociales-socialismo, capitalismo, feminismo, sindicalismo, ejercieron mucha influencia. Se form el Partido Comunista en 1922 y las intervenciones militares que aspiraban a la reforma gubernamental. La situacin se agra con la deprecin econmica o crisis de 1929 que conmocion al mundo.

En el Brasil, las haciendas dejaron de producir, la desvalorizacin del caf se agudiz pues no haba ms compradores. La poblacin comenz a inmigrar del campo para la ciudad. El gobierno Vargas instituy el fin del liberalismo econmico y el Estado pas a intervenir con medidas mas rgidas. Fu instituido el salario mno, la previsin social, el voto fenemino entre otros. En el gobierno de Juscelino Kubistschek (1956-1961) se di la construccin de Brasilia, a pesar de muchas reacciones en contra. En su gobierno Kubitchek, estrech las relaciones con los Estados Unidos, abriendo las puertas a las empresas multinacionales. Se inicio tambin en ese periodo el aumento de la inflacin y la deuda externa. La influencia americana fue cada vez ms visible y es hasta hoy sin pescatarse, la poblacin introdujo mas y mas productos y habitos americanos en su vida dia a da: tiendas, nombres de personas, lugares, cosas que psar a ser en ingls. Los Estados Unidos inentaron mantener las Americas bajo control. El golpe militar contra el gobierno civil de Goulart (sera solo ese?) cont con el apoyo explcito de aquel pas. De 1964 a 1984, el Brasil fue gobernado por militares. Los sindicatos fueron desmantelados, la iglesia progresista fu perseguida y la escuela pblica y las universidades pasaron a ser vigiladas. Los partidos polticos fueron eliminados los derechos polticos anulados. Profesores, religiosos, escritores, polticos, militares, demcratas, nacionalistas, fueron exiliados; otros fueron perseguidos, apresados, torturados, muchos desaparecieron. La prensa fue censurada. La presin, sin embargo, no consigui evitar las manifestaciones contra el rgimen y la suspensin de los derechos civiles; el pueblo sali a las calles para protestar en 1968. El resultado fu el cierre y la censura total. La vida brasileira pas a ser dominada por un rgimen policial militar. Econmicamente el pas crecia, sin embargo, solo una fraccin de la poblacin usufructuada, ya que otro tanto vivia y se multiplicaba en la miseria, sin educacin, empleo ni salud. El pueblo ya no soportaba ms la represin y se inici por los Derecho Ya. Aunque sin xito, a travs de elecciones indirectas, el candidato del pueblo es elegido pero muere antes de asumir. Solo en 1989, el pas consigue realizar las primeras elecciones directas para presidente desde 1960. Los ltimos gobiernos, an a la luz de una propuesta de apertrua, son marcados por los mismos hvitos anteriores: mala utilizacin del dinero pblico, corrupcin, clientelismo o sea,

segn Mota y Lopez (1995) el mismo Viejo Brasil de los coroneles, de la industria de la escasez y de los parsitos del Estado, an esta presente. Prximo al siglo XXI, Brasil enfrenta la vergenza de tener el mando de su Presidente anulado, en funcin de irregularidades y de negocios ilcitos. A continuacin parlamentarios, en nmero de 18, tambin son anulados por desvio y mala utilizacin del dinero pblico. El 22 de junio de 1993, otra veguenza que aterroriza al mundo entero: 8 pequeos de la calle son exterminados frente a la iglesia de la Candelaria, en Ro de Janeiro. Esa matanza es slo una de las tantas que han ocurrido. Las masacres, en gran parte, han sido de autora de policas. El sistema policial muestra, adems de la corrupcin, su inesficacia en el combate contra el crimen. En las favelas, los traficantes se encuentran mejor equipados con armamento que la propia policia. La prostitucin de las nias es mostrada al mundo entero. Mientras tanto, un nmero alarmante vivie, si es que eso es vivir, en condiciones de miseria absoluta y una pequea minora de ciudadanos concentra casi toda la riqueza del pas. Cul es la cara del Brasil? Cmo puede ser caracterizado el cuidado humano, entendido como una forma de ser de expresarse, de relacionarse, de vivir? La historia nos muestra que la poblacin brasileira, consistiendo de lo que se llama minoria, o sea negros, indios, oprimida. El sistema vigente, en su esencia no importa la epoca, siempre fu patriarcal, cornelista. El preconcepto tinico y racial, aunque no tan visible, actualmente fu bastante fuerte hasta poco tiempo atrs. Las mujeres aunque gradualmente esten conquistando sus derechos y espacio; todava estn bajo un sistema machista. Siempre hubo explotacin. La corrupcin siempre existi. Todo eso, sin embargo; no elimin la disposicin y la esperanza de un pueblo conocido como alegre y amigable. Los lazos familiares son bastantes fuertes. Independientemente del origen tnico, oas personas son bastante afectiva y efusivas en sus emociones. Se observa que principalmente entre las llamadas minorias, esas caractersticas parecen as acentuadas y la poblacin en general es solidaria. Recientemente eso fu evidenciados en la campaa liderada por el socilogo Herbert de Sonzr o Betinho, contra el hambre y la miseria. Las tragedias y las amenzas constantes con relacin a la seguridad y al bienestar, as como las sucesivas irreponsabilidades y maniobras polticas y las falsas promesas, parecen haber vuelto a la gente consciente. La miseria, la falta de informacin, el deterioro del sistema de

salud, la educacin deficiente, muestran un cuadro no envidable; un pas con expresivo nmero de analfaveros, nias de la calle prostitucin (adulta e infantil), accidentes de trabajo, violencia en el trnsito, violencia en general, trfico de drogas, corrupcin poltica, policial y tantas otros. Considerando los elementos del cuidado humano (que seran vistas con mayor detalle en el captulo V) Tales como amor, solidaridad, respeto, honestidad, se hace difcil caracterizar a la poblacin brasileira. Ciertamente, los factores sociales contribuyen a impedir que esos elementos formen parte de la mayora de la poblacin marginada, desfavorecida. Es necesario, parece, un ambiente que propicie el cuidado para que ese se manifieste, adems de infraestructura polticoadministrativo. Pero y aquellas que usufructan de condiciones favorables? Parece que tambin existen un factor ideolgico y cultural que penetra en la forma de ser de la poblacin. El cuidado humano es una actitud tica en la que los seres humanos perciben y reconocen los derechos uno de los otros. Las personas se relacioinana en una forma de promover el crecimiento y el bienestar de la otra. As, se puede gestionar cul es la tica que impera actualmente. Noddigs(1984) presenta una diferenciacin entre cuidado natural y cuidado tico. Para ello, el ciudado natural es una forma de relacin en el cual se responde al ser, independienteme de amar o inclinacin natural, o sea , ocurre como un acto natural, un impulso en el sentido de ayudar a otra persona. El cuidado tico, segn Noddigr (op.cit) sera aquel en que la accin es realizada en el sentido de hacer lo que es moralmente correcto. De esa forma, el cuidado sera no un acto natural, es decir, la persona conscientemente proveera un cuidado o una relacin de cuidado lo cual podra ser forzado. Forzado en el sentido de no ser un acto instintivo. Lo mismo sera en funcin del bienestar de la otra persona y necesariamente no algo deseable. El cuidado humano (ver Fig. 1, captulo V), referido como una actitud tica, es entendido como una forma de vivir en que seres huanos intentarian armonizar sus deseos de bienestar propio en relacin a sus proios actos, en funcin del bienestar de los otros. Eso incluira un todo mayor, la sociedad, el medio ambiente, la naturaleza. Eso lleva a concordar on Noddigns pues a veces, de forma que el todo este equilibrado, las personas tendran que abdicar de ciertos hbitos que perjudiciaran la totalidad pero que seran mas confortables o deseables. Un ejemplo sera que una persona deje de construir su industria en un rea verde antes de ser alterado cambiando el ecosistema de la regin. Aunque eso fuese la realizacin de un sueo, trajese empleos y fuese un negocipo optimo, estara perjudicando a otras personas y al medio ambiente.

As, en el cuidado humano existe un compromiso, una responsabilidad, de estar en el mundo que no es solo para hacer aquello que satisface sino ayudar a construir una sociedad con base en princios morales. Eso permite construir una historia de la cual se tenga orgullo.

CAPITULO II ENFERMERIA Y EL CUIDADO: UNA RELACIN Comprendiendo el cudar de forma mas amplia parece ms claro visualizarlo anteriormente a la enfermera. Variasautras entre ellas Donahue (1985), establecen la relacin enfermera /mujer(madre)/cuidado. Segn ella, el rol de la enfermera como madre, nutridora y educadora, se amplia al cuidado de enfermos, acianos y necesitados. Segn ella, el rol de la enfermera como madre, nutridora y educadora, se amplia al cuidado de enfermos, ancianos y necesitados. Segn la autora, ademas de eso, eventualmente el cuidado comprende o incluye tambin el sentido de afecto, preocupacin, as como de responsabilidad por las personas necesitadas. Hay un equivoco, o una inversin en esa cuestin: el cuidado nace de un inters de una responsabilidad, de una preocupacin, de un afecto, lo cual en general incluye implcitamente ser madre e educar, lo que a su vez implica ayudar a crecer. Con la amenaza de seguridad, de enfermedad, la cuidadora (en general, papel atribuido a la mujer) se dedica a proveer, adems de la atencin y del afecto, el alivio demas actividades que posibiliten el bienestar, la restauracin del cuerpo y del alma y la dignidad. Mas tarde, segn la historia, ayuda en el desarrollo de actividades, no solo de alivio, sino de aquellas que promueven la reduccin del dolor y de la incapacidad en general bajo la orientacin de un mdico. El cuidar siempre estuvo presente en la historia humana. El cuidar como forma de vivir y de relacionarse. El cuidado tecnolgico, en cierta forma, esta tambin presente en las diversas civilizaciones aunque de manera indiferenciada, a veces, de las prcticas de curacin, o sea, de la medicina. El cuidar, cabe recordar siempre form y todava forma parte de la medicina (o debera formar parte) con la nica diferencia de que su nfasis actual esta en el procedimiento, en la tarea y obviamente teniendo en mente un objetivo, un resultado: la curacin. La enfermera nace despus, osea comienza a tomar forma y adquiere realmente el status de una ocupacin distinta, con la formalizacin de su enseanza hecha por Florence Nightingale. Anteriormente se desarrollaba a travs del entrenamiento de personas para desempear actividades de alivio, de administracin de medicamentos y de limpieza de unidad cocina, y lavandera.

Contrariamente a Donahue (1985) que enel proceso de evolucin reconoce a la enfermera como mas antigua que la medicina, se podra decir que en realidad lo mas antigua es el cuidad. El cuidar fu, por un periodo, una caracterstica de la enfermera y hoy se intenta rescatarlo, tanto en su conocimiento como en su arte.

ASPECTOS HISTORICOS En las civilizaciones antiguas las prcticas mdicas incluan muchas de las actividades que hoy son realizadas por la enfermera. Gran parte de ellas eran desempaadas por el propio mdico o por la persona que ocupaba tal funcin. Otras eran delegadas a las mujeres de la familia esclavas o siervas, independientemente del sexo. En muchas civilizaciones esas eran atribuciones de los hombres, como China y Grecia que nopermitian el acceso de las mujeres a determinadas actividades. Las mujeres en general, en varias de esas civilizaciones era las responsablesdel parto, asemejndose a las fortunas, como un Egipto, Babilonia, Palestina, India, Grecia, Roma. En la India son mencionadas actividades de enfermera mas bien distintas. Las personas que desempeaban las actividadesde cuidar eran en general, hombres o menos frecuentemente, mujeres jvenes. Entre las actividades descritas se citan cocinar, baar, masajear, ayudar a andar, ayudar en la limpieza del lecho. La persona deberia estar atenta y dispuesta a realizar cualquier acto solicitado por el mdico o por el paciente (Donahue, 1985). El altruismo y la cokpasin son elementos que resultan del Cristianismo. Cristo di el ejemplo y sus seguidores a traves de la cavidad dan tambin cuidado a los pobres, viejos y enfermos. Adems de las actividades de alivio, de limpieza de heridasy de administracin de porciones, las personas cuidadoras, hombres y mujeres eran requeridas a demostrar humildad, paciencia, docilidad y obediencia. Las diaconizas, las viudas y las vrgenes quedaron conocidas por las actividades cristianas en el abastecimiento de alimento, abrigo, dinero, vestido y en la prestacin de cuidado a enfermos. Cuando no eran religiosas deberan hacer voto de castidad, decidandose solo a las benficas de cuidado del cuerpo y del espritu de las necesitadas. Muchas de ellas de origen noble utilizaron sus propios castillo o fundaron instituciones para abrigar necesitados y enfermos. Varios personajes masculinos, sino eran los guas religiosos, tambin ofrecan sus axusilios, tales como San Jernimo, Dan Pablo y, algunos siglos mas tarde, San Franciso de Asis. En esa poca, el objetivo mayor era ofrecer la curacin de enfermedades.

Durante el periodo de las Cruzadas se crearon varios andenes que adems de las reliiosas eran rdenes militares y de enfermera. Varios hospitales fueron erigidos en esa epoca para prestar cuidados a los guerreros, viajeros, y enfermos. Algunas de esas rdenes continuaron mas tarde de forma diferente, originando por ejemplo, la Cruz Roja y la Cruz de Malta. Durante la Edad Media, las mujeres continuaron con la responsabilidad de atender el parto, osea ayudar en el trabajo de parto. En el siglo XVI se abri una esencia para parteras en el Hotel Dieu, en Paris. Con la reforma, los hospitales necesitaban personal para prestar los cuidados a los enfermos, principalemtne en aquellos donde haban sido expulsados los monjes y religiosas catlicas. Fu un largo periodo (1550-1850) en la historia, conocido en enfermera como el periodo negro. En Alemania, en el siglo XIX se inici el primer movimiento para recuperar la enfermera. En el instituto de Kaiserswerth, bajo lideranza del pastro Fliedner y de su mujer, las disconisas recibian entrenamiento sobre actividades de enfermera y prestaban servicio sin paga ya que trabajaban para Cristo. El programa de estudios era de 3 aos e inclua la prctica de enfermera as como su enseanza. Florence Nightingale hizo un breve aprendizaje en Koiserwerth, donde se inspir para la reforma de los hospitales de Inglaterra. Viajando mucho y con la persistente idea de convertirse en enfermera, Florence observ el trabajo de las religiosas catlicas en Roma y tambin estudi con las hermanas de la caridad en la Maison de la Porvidencie, en Paris. Nightingale, despus de muchos obstculos, consigu con ocasin de la Guerra de Crimea, transformar el medio ambiente del hospital en Sentari. Uno de los grandes sucesos de Florece Nightingale fue la reduccin de la mortalidad de 42.7% a 2.2% en un periodo de 6 meses. Sus esfuerzos en relacin a la reforma de los hospitales militares alcanz a otros pases y tambin los hospitales civiles, convirtindose en una consultora en el planeamiento hospitalario. (Donahue, 1985). En 1860, Florence Nightingale abri su escuela de enfermera, una institucin independiente mantenida por la Fundacin Nightingale. Su escuela sirvi de modelo para la enfermera en varios pases del mundo. El modelo Nightingaleano adopta mucho del espritu religiosos que siempre orient tanto las prcticas de cuidado como las actividades especficas de enfermera y de tratamiento y cura de la medicina. Florence Ninghtingale era una mujer de carcter fuerte a pesar de su frgil saludo, y de educacin envidiable para su poc. Dominaba varios idiomas matemtica, filosofa, ciencias y era tambin extremadamente religiosa. Su espritu innovador y decidido, junto con sus habilidades de administradora y algunas influencias mas derivadas de su poca con las adquiridas a travs del sistema militar, fueron decisivos en la forma como condujo la enseanza

y la prctica de enfermera. An hoy muchas de esas influencias estan presentes contribuyendo a la formacin de un comportamiento bastante dualista en enfermera: disciplina, autoritarismo, organizacin por un lado, obediencia, servilismo, docilidad, por otro. Otros compartemientos son citados en la literatura de enfermera y muchos trabajos recientes sealan problemas cusados entre estudiantes de enfermera en el proceso de formacin y la conduccin de la prctica de campo profesional (Gastaldo y Meyer, 1989; Lunardi, 1995; Waldow, 1996). Mas tarde, la idolatra por la tcnica volvi la enfermera bastante eficiente auqnque menos humana, o sea, el cuidado tcnico pas a prevalecer. As, actividades relativas al tratamiento y cura dejaron el cuidado humano menos visible.

LA REALIDAD EN EL BRASIL No son muchos los libros disponibles en portugues que tratan de la historia de la enfermera, menos an de la enfermera brasileira, con excepcin hecha, recientemente a traves de la publicacin de Geovanini y Otros (1995). En la dcada del 80, surgieron algunos trabajo, en general tesis y monografas, escritos por enfermeras, describiendo la enfermera en el Brasil. En su gran mayora, abordan prcticas de salud, surgimiento de la medicina de la enfermera y la interrelacin entre esas dos actividades. Otros discuten sistemas de enseanza, formaciones de categora y caractersticas de la profesin (Germano 1985; Almeida, 1986; Silva, 1986; Nakamae, 1987; Pires 1989). Su obsrva fuerte orientacin para el lado tcnico predominantemente en la enfermera brasileira. En verdad, se puede afirmar con orgullo que a pesar de las dificultades en el sisitema de enseanza y de salud, el Brasil desarrolla una enfermerade muy buena calidad, no obstante la faltade reconocimiento, los bajos salarios, representacin poltica ineficaz y las dificultades entre las diversas categoras existentes. Se aprenden bastantes tcnicas de enfermera en las escuelas, principios de administracin y climas patolgica. Los cuidados de enfermedades son por lo general ejecutadas por auxiliares de enfermera, tcnicos de enfermera e inclusive atendientes de enfermera. En muchas instituciones, se observan demostraciones de afecto, paciencia, cario y respeto por parte del equipo de enfermera. Sin embargo, en otras, se observa groseria, indiferencia, intolerancia y hasta falta de respeto y desconsideracin. Recientemente, esos elementos pasan a ser enfatizados en el cuidado o en el cuidado humano, en enfermera la utilizan. En portugues asistir tambin incluye ayudar, aunque el tmino adopt significado mas fuerte de estar presente, socorrer o sea estar cerca de alguien que necesita ayuda.

El cuidado que en ingls significa preocupacin consideracin, inters, afecto, importar, proteger, gustar, en portugues significa atencin, cautela, celo responsabilidad preocupacin. El verbo cuidar especficamente asume la connotacin de imaginar, pensar, meditas, causar, inquietud, poner atencin. Inicialmente despus de Cristo el cuidado se caracteriz por su sentido religiosos de prestar ayuda, caridad y de ofrecer apoyo espiritual. Era otorgado a los pobre y los enfermos. Tambin era ofrecido por las personas que se disponian acuidar en el sentido de fortalecer la fe y de obtener la salvacin del alma. Igual en la antigedad, el cuidar, an indistintinto de las prcticas de curar, era una actividad ligada al misticismo en funcin de las diversas ciencias relativas a la naturaleza e las espiritual, a los poderes de los dioses y diosas. Durante el periodo del cristianismo, los males del cuepro no eran punto de mucha preocupacin. En los siglos XII y XIII, resulgi el interes material y el cuidado fue prestado entonces para alivio de sufrimientos, Con el desarrollo del conocimiento mdico, el cuerpo obtuvo cierto status y el cuidar fue valorizado, auxiliado en la curacin. Con la llegada del capitalismo, el cuerpo pas a ser fuente de lucro, tanto por parte de quien cuidaba como de quien era cuidado, pues fue considerado como fuerza de trabajo. En el caso del primero, paradesarrollar las actividades necesarias para tratar el dao, de modo que el segundo pudiese retomar el vigor para el trabajo. La enfermera en el Brasil, no muy diferente de otros pases, pso a desvalorizar el cuidado, atendiendo a una ideologa dela curacin. Las acciones curativas ocupaban. Este cuidado humano involucra tica, involucra principio y valores que deberan formar parte sin solo de la enseanza sino tambin de lo cotidiano del medio acadmico y evidentemente, de la prctica profesional. La enfermera en el Brasil por se todava considerada una profesin nueva y en vias de estudio, constituye terreno festil para incluir en sus curriculos el cuidado humano. De la misma forma, constituye espacio privilegiado para discusin, estudio y debate en los cursos de post-grado, actualmente en franca expansin en el pas. Todava hay muchas controversias sobre lo que consisite el foco de la enfermera en el Brasil y en que modelo o modelos fundamentar su prctica. El cuidado humano con seguridad, puede ser la base fundamental, independiente del modelo utilizado evidentemente acompaado de sus aspectos tcnicos y cientficos, as como estticos y ticos. El cuidado humano, cabe destacar a despecho de algunas creencias equivocadas, no puede ser prescrito, no sigue recetas. El cuidado humano es sentido, vivido, ejercitado.

INTERPRETACIN DEL CUIDAR Y SU TRAYECTORIA EN LA ENFERMERIA. En su trayectoria, la enfermera ha sido asociada al trmino cuidado y en el Brasil, ms comnmente, al trmino asistir. Los trminos son utilizados de forma indiferenciada en la realidad brasilea, pero se pueden observar algunas diferencias. El asistir parece haberse originado de las traducciones de los libros-texto importados de Amrica del Norte. El trmino to assist pas a ser traducido e introducido en la enfermera basileira bajo la connotacin de asistir. En ingls el trmino significa predominantemente ayudar y es en ese sentido que las enfermeras norteamericanas y tericas la mayor parte de las actividades, utilizndose tecnologas cada vez mas sofisticadas. Un aspecto diferencial de la enfermera en el Brasil trata respecto al alejamiento gradul de las enfermeras con relacin al paciente pues son solictadas debido a la formacin universitaria y al reducido nmero, a liderar el equipo de enfermera, organizando y planeando las tareas, controlando el equipo y los gastos a fin de hacer el servicio eficiente, prctico y econmico. El cuidado directo pas a ser desempeado por las dems categoras de enfermera. Es necesario sealar que eso contribuye an mas a la desvalorizacin del cuidado en el Brasil: por largo tiempo, el mayor contingente de trabajadoras en enfermera, responsables de la mayora de las acciones, estaba constituido por atendientes de enfermera, categora no profesional, sin preparacin profesional. Otro aspecto a destacar es la forma de ensear y desarrollar el cuidado en la prctica de campo, con nfasis en la tcnica, o sea, intervenciones de enfermera que, en ltimo anlisis, dependen de una prescripcin mdica y cuyo objetivo es el de t ratamiento de una enfermedad. El estudio conducido por Almeida(1986) caracteriza la prctica profesional de enfermera en el Brasil, en tres fases de desarrollo en conexin con el cuidado. Las primeras expresiones organizadas y sistematizadas del saber en enfermera son constituidas, segn Almeida por las tcnicas de enfermera. Para Almeida (1986, p.29) las tcnicas consisten en la descripcin del procedimiento de enfermera a ser ejecutado, paso a paso, y especficamente tambin la relacin del material que es utilizado. En lo que atae a la enseanza, los libros de fundamentos de enfermera y los manuales de tcnicas de enfermera eran las biblias de los estudiantes. Algunas escuelas producan y vendian a las alumnas voluminosas polgrafos con todas las tcnicas esenciales que deberan ser practicadas y ejecutadas. La habilidad manual, la capacidad de memoriza, la postura y la mecnica corporal en la realizacin de las tcnicas eran aspectos imprescindibles, adems del

esmero, organizacin y perfeccin. El objeto de la enfermera no estava centrado en el cuidado al paciente sino en las maneras de ser ejecutada la tarea. (Almeida op. at.p.35). La segunda fase, por la dcada de los 50, se caracteriza por la introduccin de los principios cintficos que eran guiar orientadoras de todas las acciones de enfermera. Prevaleci el nfasis en los aspectos biolgicos, aunque con una preocupacin de incluir algunos aspectos sicosociales. Los princios de anatomia y de fisiologa son los ms frecuentes, seguidos de los principios de microbiologa, de fsica y de qumica. Los principios sicolgicos y sociales son generales, impersonales y vagos pues dependen de la situacin especfica y de la individualidad de la clientela. La prctica de muestra, sin embargo, que independientemente de la situacin del paciebnte y de su historia de vida, las acciones sicosociales acaban siendo poco diferentes de las sugerencias de los libros-textos, mantenindose vagos e impersonales. Lo importante es que los cuidados de enfermera, o las tcnicas de enfermera tienen ahora un respaldo cientfico y segn todava Almeida (1986, p. 61) el saber de la enfermera, al mismo tiempo que querer volverse cientfico, procura esa cientificidad en la aproximacin al saber de la medicina, consecuentemente a su autoridad. La dcada del 50 trajo modificaciones en el escenario de la enfermera en los Estados Unidos, donde se ha imspirado la enfermera brasileira. La introduccin de la alta teconologa tiene un fuerte impacto en el mundo hospitalario. La eficiencia en administrar tratamientos sofisticados y nuevos medicamentos, hacen las acciones de enfermera ms complejas. Leininger (1991) refiere que el culto a la eficiencia hizo que las prcticas de enfermera ganasen un cierto prestigio, aunque bastante dependientes de las prescripciones y rdenes mdicas. Infelizmente, segn la autora, eso reforz la imagen de actividad auxiliar de la medicina, que pas a delegar muchas de sus intervenciones a la enfermera. Debido a la demanda de trabajo en las instituciones hospitalarias americanas y a la escasez de personal, las enfermeras adoptan el trabajo en equipo. En el Brasil, el sistema previsor, la infiltracin de organizaciones extrenjeras, la int5roduccin de tecnologas y el crecimiento de la indust5ria farmaceutica fuerzan el consumo de estas ltimas en el mbito hospitalario, dirigiendo as a los agentes de salud a la produccin de tecnologas para el manejo y consumo de estos materiales que crea tambin nuevas necesidades (Almeida 1986). La enfermera brasileira para atender la demanda y controlar las actividades asume totalmente la funcin administrativa o mejoras de gerenciamiento. Consecuentemente las escuelas de auxiliares de enfermera sufren un incremento. Los auxiliares de enfermera son preparados para prestar el cuidado de enfermera, auxiliados en las tareas menos complejas por los atendientes de

enfermera. Al final de la dcada del 60, surge el tcnico de enfermra, la enseanza continua priorizando el conocimiento mdico, adems de un nfasis en las teoras administrativas, segn los principios de Taylor y Fagol las cuales orientan acciones de planificacin organizain y supervisin del cuidado administrado por las dems categoras. Gradualmente las actividades administrativas pasan a ser desarrolladas ms en torno a las carencias de la institucin, en detrimento de las necesidades de la clientela. Las especialidades mdicas ganan espacio. Los libros-textos en enfermera reflejan esa tendencia. Los libros-textos de enfermera mdico- quirrgica consisten en verdaderos tratados de patologas. En esos, los cuidados de enfermera son denominados de varias maneras: conductas de enfermera, actitudes, considraciones para la enfermera, intervenciones de enfermera y, a veces, cuidados de enfermera. Algunos de ellos justifican la acciones, dando una descripcin detallada de cada procedimiento y de sus implicaciones. Las acciones se refieren normalmente a un problema que, en ltimo anlisis, representa sntomas o afecciones resultantes de una condicin patolgica. Textos ms recientes ham presentado el cuidado de forma ms humanstica, priorizando el cuidar, la persona, el medio ambiente y no solamente procedimientos patologas, o problemas. Convienen indicar que las escuelas de enfermera en el Brasil continuan utilizando los mimos libros-textos de la dcada del 70 y 80, ahora en nuevas ediciones e inclusive traducciones de los libros americanos. La variedad de libros disponibles en los Estados Unidos es muy grande. Los editores brasileiros, sin embargo, tienen dificultad para importados primero por la imposibilidad de seleccionar aquellos que sean actuales y consideras de calidad, segundo, por el costo de importacin, derechos de traduccin y tercero, debido al poco consumo por la comunidad de enfermera. A mediados de la dcada de los 60 y 70, se inica la tercera fase de desarrollo de la enfermera, denominada teoras de enfermera. Varias tentativas son realizadas por algunas lideranzas en la enfermera mundial en el sentido de humanizar la asistencia o cuidado. La enfermera ahora busca el status de ciencia y con eso, su identidad. Algunas tericas se remiten a la idea de asistir (o ayudar) al individuo como un todo, o sea, incluyendo aspectos biolgicos, sicosociales e inclusive esperituales; critican la objetificacin del paciente y abogan por la independencia de la medicina. En el Brasil, las teoras comenzaron a tornarse n fuentes de inters cerca de 1970. La mayora de esas teoras fu desarrollda por enfermeras americanas, con nfasis en los aspectos biomdicos: adaptacin, homeostasis, necesidades bsicas. Algunas buscan apoyo en otras reas de conocimiento y su enfoque predominante es el aspecto sicolgico o social. Es comn, an

utilizando un enfoque positivista, considerarse holisticas lo que revela ambigedad e inclusive, contradcciones. Entre estas, se incluye le proceso de enfermera. La metodologa del proceso, introducida en el Brasil a mediados de 1970, si sofistica y , a pesar de algunas resistencias iniciales en cuanto a su efectividad, ha sido implantada en algunas instituciones hospitalarias, mayoritariamente en los hospitales universitarios que sirven de campo prctico para las escuelas de medicina y enfermera. Varias tericas hoy se dan cuenta de la incongruencia de su enfoque y cuestionan el aspecto predominantemente mdico y las caractersticas prescriptivas de forma mecanizada, frgmentada e impersonal. Su terminologa refleja la influencia del modelo mdico; sus acciones, a veces, se hacen repetitivas. As, considerando la imposibilidad de ser efectuado el cuidado directo por la enfermera, las acciones del proceso de enfermera, son planeadas a travs de informaciones de las dems categoras, o de un breve y superficial contacto con el paciente. Barnum (1987); Henderson (1980); Kobert y Folan (1990) hacen importantes crticas al proceso de enfermera y sugieran redefinicin, modificacin, o hasta substitucin por otro sistema, en lo mnimo compatible con la propuesta terica con utilizacin de teminologa y estructuracin especfica de enfermera. El proceso de enfermera se sofistica y pasa a utilizar recursos de la informtica. De cierta forma parece facilitar la organizacin de las informaciones de los pacientes para que se viabilice la fase de prescripcin, principalmente. Por otro lado, adems de convertir en rutina y generalizar ciertas acciones, colabora en acentuar el alejamiento del contacto humano. Muchas teo`rias han sido actualizados como es el caso de las teoras de Martha Rogers, Jean Watson y Margaret Nexman, entre otras. Varias proponen el cuidar como foco central, tales como las de Madeleine Leininger y Jean Watson, asi como algunos estudios denominados tambin modelos o teoras de autora de Patricia Benner, Sister Simone Rorch, Sara Fry, Anne Boykin. Parece que la actual fase por la que pasa la enfermera es justamente la de discutir y cuestionar su conocimiento. Las influencias poltico-sociales y econmicas, la propia hisotira de la enfermera y de las prcticas de cuidar y su interrelacin con la categora gnero, son acutalemtne el foco de las discusiones. Es una fase revoluciionaria. Tericas y estudiosas intentan acompaar los cambios sociales y las tendencias del mundo contemporneo as como las ideas del post-modernismo. Antiguos paradigmas son cuestionados. El libro de Marks Maran y Rose (1997) Reconstructuing Nursing: beyond art y sciencie (Reconstruyendo la Enfermera: ms alla del arte y la ciencia) es una excelente constribucin en el sentido de analizar las diferentes visiones de mundo que han

acompaado a la enfermera. Usando un lenguaje metaforico, las autoras tejen un anlisis sobre los abordajes de la enfermera. Cada paradigma es la casa de un cubo: cogiendo el cubo con las manos y girndolo, habra siempre cosas que sern claramente visibles, otras parcialmente visibles y simpre como mnimo, una cara estar invisible. Segn las autoras la parte superior y la parte inferiror del cubo representan los aspectos opuestos de la enfermera, que son: arte y cienci; teora y prctica; profesin y vocacin; pensar y hacer; conocimiento y accin. Cada captulo aborda un aspecto y al final se sugiere una nueva cara para el cubo o una nueva vicin del mundo para la enfermera. En verdad, la enfermera es una energa creativa que une ciencia y arte. Los autores sugieren la remocin de la visin dualistica de la enfermera o el conflicto entre arte y ciencia, lo que permite considerarlas como parte de la misma substancia, no ofreciendo resistencia al caos causado por el conflicto de los opuestos y dejando fluir la energa entre ellos. Los cuestionamientos, las discusiones y los anlisis por los que pasanla enfermera actualmente deberan resultar en la maduracin de la profesin. Las investigaciones han sufrido un incremento lo que ciertamente contribuye al avance en el conocimiento. De la misma forma crecen las cosas de post grado que en verdad son las responsables del aumento numerico de las investigaciones. La tendencia observada, y ya evidenciada en los abordajes de las pesquisas mas recientes, es la de un abordaje ms humanista en enfermera. Cabe solo alertar para que estas no prevalezca n las acciones de enfermera, rechazando los aspectos cientficos y tnicos como era anteriormente en que eran privilegiados con exclusividad. El camino natural es una convergencia entre ciencia y arte, principalemtne por revelar el cuidado como el modo de ser de la enfermera. Este cuidar favorece la convergencia que adems de ciencia y arte, incluye la tecnologa, aqu entendida como la utilizacin de la serie de equipamento, materiales y tcnicas necesarias para las intervenciones de enfermera. La enfermera es una disciplina o sea, un rea de conocimiento caracterizado por su aspecto prctico. Es, por lo tanto, una profesin que trabaja con el ser hmano, interactua con l y requiere del conocimiento de su naturaleza fsica, social, sicolgica y sus aspiraciones espirituales. El ser humano en su relacin con el medio ambiente, debe ser visto como un ser en constante evolucin, en un proceso de venir a ser.Contrariamente a lo que muchas personas piensan, el rescate del cuidado no es el rechazo a los aspectos tnicos, tampoco al aspecto cientfico. Lo que se pretende al revelar el cuidar, es enfatizar la caracterstica de proceso interactivo y de emanacin de la energa creativa, emocional e intuitiva que compone el lado artstico, adems del aspecto moral.

Hoy se constata la presencia cada vez mayor del uso de prcticas de salud y rituales de cuidar no convencionales. La tendencia, como ya se observa en varios paises, es que esas prcticas convivan juntas en lo cotidiano, no solo de la poblacin sino tambin de la instituciones de salu, enseanza y trabajo. EL pluralismo, la diversidad, la interdisciplina, son algunas de las tnicas para el nuevo milenio y, entre esas, tambin el rescate del cuidado humano. En la enfermera, esas tendencias comienzan a hacerse notal. Lo que se espera es que no haya privilegios de uno o de otro enfoque, sino una harmonizacin, formando una sintona de ritmos.

CONDICION DE GNERO EN ENFERMERIA Y EL CUIDADO Un aspecto que merece destacarse al analizar la evolucin del cudar, se refiere a la condicin de prctica femenina que le caracteriza. Las prcticas de cuidar, en la evolucin historica, se presenta a veces de forma muy interrelacionada a la prctica de la medicina en su sentido informal y son desarrolladas por elementos de ambos sexos, sin embargo, en ciertas civilizaciones, estas prcticas eran predominantemente de dominio masculino. An despue`s del Cristianismo y durante el periodo Medieval en que las religiosas se ocupaban de las prcticas de cuidar, se hace difcil afirmar el predominio de uno ode otro sexo. En el Brasil, por ejmplo, en la poca de la colonizacin, los jesuitas eran los responsables de esas prcticas, pues tenian formacin o conocimiento mdico. Entre nuestros indgenas, los pajes eran los que posean el saber en lo que se refiere al cuerpo y al espritu. Con la institucionalizacin del cuidado y ms tarde, con los primeros hospitales que entrenaban para atender a los enfermos, se observa la predominancia del elemento femenino, hasta culminar con la formalizacin de su enseanza por Florence Nightingale y con la aceptacin exclusivas de las jvenes. Hubo un cambio en la relacin del cuidar. Inicialmente no posea ninguna conexin con las prcticas de tratamiento de la medicina y era desarrollado a nivel domstico, realizado por madres naturales, siervas y esclavas de leche, amas de leche y gobernantas, y ligado, en general, al aspecto materno, de nutricin y de educacin de los hijos. Posteriormente se extendi al cuidado de los enfermos de la familia y de los ancianos. En ese sentido, las prcticas de cuidar se desarrollaron innegablemente en el contingente femenino de la poblacin y se afirmaron como tal, justificadas falsamente porque las mujeres estian dotadas de cualidades naturales para su desempeo.

De acuerdo con Colliere (1989) la historia de las prcticas de cuidado vividas y transmitidas por las mujeres permiten la identificacin de esas prcticas ejercidas por ellas con la denominacin de cuidados de enfermera. Ya la prcticas de cudado desarrolladas por los hombres siguen naturaleza y orientacin diferentes, aunque influyen y son asimiladas por imposicin a las mujeres. Varios mitos son desarrollados en funcin de la identificacin de las prcticas de cuidar con la mujer. Un aspecto se refiere especficamente a la caracterstica femenina de fecundidad y de la capacidad de procrear y amamantar. Otros aspectos de influencia se debe al factor religioso procedente de la epoc en que la prctica era hecha por religiosas, virgener y viudas, sujetas a las reglas conbventuales que precribian conductas y comportamientos de la mujer consagrada (Colliere. op. cit.) El tercer aspecto, que tambien origina mitos en relacion al cuidado, y que lo caracteriza negativamente, es la asociacin al periodo en que la Iglesia sufre la Reforma y las religiosas con expulsadas de las institucione. Los hospitales e instituciones de abrigo a enfermos, viejos, pobre e incapacitados, pasan a ser atendidos por elementos de nivel dudoso: prostitutas, borrachos(as) y marginados de varias clases. Finalmente otro gran mito que se desarrrola es la idenrificacin de las prcticas de cuidar con la mujer-enfermera, auxiliar de mdico-, segn Colliere (1989) que ocurre principalmente desde principio del siglo XX hasta el final de los aos 60. Los avances en la profesin de enfermera aun no consiguieron superar algunas de esos mitos, tambin abordadas entre otras cuestiones, por Hrta(1975), Paim(1979) y Rossi(1991). Otro punto interesate a considerar traido por Colliere (op.cit.) es el hecho que durante mucho tiempo las prcticas de cuidar, relacionadas a las actividades de la mujer, estaban ligadas a la vida. Tner en cuenta, cuidar representan un conjunto de actividades cuyo objeivo es garantizar o compensar funciones vitales como por ejemplo comer, beber, amamantar, vestir, educar. Esas actividades se organizan esencialmente en torno a dos polos: nacimiento y muerte. Destaquese que para garantizar o compensar esas funciones, la cuidadora utiliza el propio cuerpo. Este expresa, comunica cuidados, no slo a travs del acto de engendrar la vida y de mantenerla, sino a traves de tocar-acariciando, presionando, masajeando, frotando. En ese sentido, moviliza las sensaciones cinestsicas con peiscos, besitos, fricciones, estiramiento, masaje, as como sensaciones termicas que despiertan reacciones de placer (y de falta de plazer, tambien). Adems de eso, el cuerpo comunica sentimientos a traves de mirar, de la postura y de la expresin facial (aceptacin, empata o rechazo) calmando, aliviando y confortando. En fin, adems del lenguaje de las palabras, existe el consuelo traido por la msica, el canto y otros sonidos.

Es interesante notar cmo el psar de los tiempos es encatado el cuerpo y el contacto. Hubo epoca en que el cuidar no se dedicaba al cuerpo pues ste era fuente de impureza y fornicacin. Al ser permitido tocarlo, limpiando y tratnado las heridas por ejemplo, era por parte de la cuidadora o ciudador una especie de sacrificio por medio del cual podra obtener la salvacin del alma. Con el capitalismo, el cuerpo es encarado en funcin de su productividad de su utilidad, como objeto de plusvala, de fuerza de trabajo. Consisderando ese cuerpo, tanto de la cuidadora como de los seres cuidados, su valorizacin y por tnato solo econmica como fuentes de lucro. Las medidas para invertir en ese cuerpo previmiendo su desgste, son solo tericas. Las cuidadoras trabajan en condiciones insalubres, en jornadas dobles o triples y perciben gratificanciones salariales inadecuadas. Los pacientes, seres cuidados, son descartados cuando no pueden producir mas, sin compensaciones justas. Cuando sugren una enfermedad apenas producen lucro al sistema de salud y sirven de laboratori de prueba e investigacin de nuevos productos farmacuticos de nuevas tecnologas y experiencias. Aun en lo que se refiere al cuidar el mundo de la tecnologa avanzada ahora puede substituir el cuerpo y el contacto. La caricia el apretn de manos ofreciendo apoyo y soporte o an la mirada cariosa y amiga parece no ser ms necesario. La mquina pasa a realizar el cuidado y la cuidadora, a ocuparse, a imbeberse y concentrarse en el manejo de la misma, olvidando a veces al ser humano conectado a ella. Otra caracterstica, ya citad, es la asociacin de las prcticas de cuidar, as como muchas prcticas de curar, con la naturaleza, ya sea por medio de plantas, frutas, raices y semillas, como por fenmenos como cambios de luna, estaciones, etc. Esta convivencia permiti que las mujeres sededicasen a dos actividades: la preparacin de la alimentacin y la preparacin de medicamentos caseros y estticos. En algunas sociedades en la antigedad la mujer guardaba el conocimeito de las prcticas de cura y cuidado. Sea como actividad innata, natural, sea como generosidad o caridad, el cuidar es una actividade de ayuda, por lo tanto no podra ser remunerada. De esa forma, la historia y la cultura as como los valores transmitidos, favorecen la desvalorizacin econmica y el reconocimiento de las prcticas de cuidado desarrolladas por las mujeres. El cuestionameitno en relacin a la enfermera resultara de la desvalorizacin por ser una actividad ejercida predominantemente por mujeres o de la asociacin con el cuidar que sera desvalorizado, y as sumido por las mujeres una vez que el componente masculino les permiti el acceso?

Algunos estudios comienzna a discutir y establecer la asociacin de gnero en enfermera. Algunas denuncian, revlenado las relaciones de poder, otras analizan y discuten como se conjuta la categora gnero con eltrabajo en el ambiente de salud, revelando un juego de fuerzas, lleno de artimaas ysimbolismo entre los masculino y lo femenino. Revelar lo que realmente ocurre en el escenario de la enfermera entre sus protegonistas y entender el como y el porque de las relaciones de cominacin sumisin, no solo entre enfermera y medicina, sino entre las diferentes categora, ayuda en la bsqueda de caminos que posibiliten manejar los sentimientosde frustracin, alta de vala, culpa y quizas redefinir o reconstruir acciones y saberes y por lo tanto comportamientos. Sea como fuere, nunca antes la enfermera haba afrontado su propia imagen, reflexionando, discutiendo, analizando y repensando su propia condicin. La cuestin del cuidado visualizado y entendido en la perspectiva de gnero, es una cuestin poltica que las enfermeras, principalmente, comienzan a concienciar como inevitable de ser enfrentada en el momento en que buscan su reconocimiento social. Una de las cuestiones que surge es jutamente la de aclarar el cuidar. A pesar de su uso frecuente y de su reconocida indisociabilidad con la prctica de enfermera poco, en verdad, ha sido estudiado con respecto al cuidar como fenmeno. El cuidar no es privilegio de la enfermera, entonces qu lo distingue de las otras actividades? Radsma (1994) cuestiona si para algunas o para la mayora de las personasen la enfermera, el cuidar cosnsiste en su esencia y porque ocurre eso. Cmo es definido el cuidar, como es percibido por parte dequien cuida y por parte de quien es cuidado, cuales son sus caractersticas? El hecho es que existen muchas ontroversias al considerar el cuidado como objeto, foco central, esencia o imperativo moral de la enfermera. Siendo lo mismo, es necesario conocer mejor este fenmeno, explorando su significado. Hasta recientemente el cuidar era asumido como algo natural y en el Brasil entendido tambin como asitir. Por muchas personas el cuidar ha sido percibido como una simpleaccin tcnica. Segn varias autoras (Leininger, 1991; Radsma, 1994) las enfermeras cedieron a las demandas polticas desarrollando predominantemente actividades relativas a las prpacticas de curacin, o sea, procedimientos, adems de prestifio y status. Con eso, desvalorizaron las prcticas de cuidar que pasaron a ser evitadas y delegadas a otras categoras. Es un hecho bastante obserbable en las escuelas de enfermrera, donde las acciones quep romueven limpieza, higiene, consuelo, auxilio en la alimentacin y locomocin de las pacientes, son cuetionadas por las alumnas que se niegan

a relizarlas ya que piensan que no las desarrollarn en el futuro en la prctica profesional de legndolas a los dems miembros del equipo. Esas actividades consideradas menos importantes, cuando son solicitadas son hechas con veguenza y repudio.Sin embargo, menospreciadas y desvalorizadas por la propia enfermera tales actividades constituyen cuidado. Al no realizar o al delgar esas acciones, la cuidadora pierde la oportunidad de interactuar con el paciente de conocerlo:; de calmarlo, confortarlo, educarlo. Bishop yAcudder (1996) en su libro ilustra de manera soberbia cmo el simple acto de baar puede volverse una hablidad que requiere alto nivel de competencia por parte de la cuidadora. Algunas autoras, entre ellas Reverby (1987) afirman que el cuidado es poltica y econmicamente impuesto como un deber para la enfermera en una sociedad que desvaloriza el cuidado. Parece, sin embargo, que la desvalorizacin ya se inicia (o resulta como consecuencia) dentrode la propia enfermera. De esa forma el cuidar se vuelve invisible. Por otro lado, el cuidaod, en el aspecto interactivo, entendido como una forma de ser, es tambin una prctica difcil de ser ejercitada an entre las mismas cuidadoras. El cuidado es innegablemente necesario, as como son innegables sus races en la historia de las mujeres y de la enfermera, segn Radsma (1994). Si el cuidar en la esencia de la enfermer, eso todava necesita ser determinado.

CAPITULO III CUIDADO ALTERNATIVO: UNA NOVEDAD O LA VUELTA A LOS ORIGENES

Los enfoques positivistas en relacin a la salud y al cuidado han sido recientemente cuestionados posibilitando que otros paradigmas ganen espacio. Existe, sin embargo una prevalencia en cuanto al antiguo paradigma cuya tradicin y herencia de pensamiento, bastante fuerte, atienden a los intereses de la comunidad cientfica mas consumidora. El duallismo y el reduccionismo componen las principales caractersticas de ese paradigma: el primero comprendiendo la nocin de que cuerpo y mente son entoidades distintas y separadas, lo segundo, significando que cualquier sistema es posible de reduccin en partes mas simples o menores. Modernamente, dos tendencias han conquistado espacio: aquella que imprimer un enfoque mas humanista a los abordajes de salud y aquella que utiliza un enfoque holista. La primera puede ser incorporada al enfoque tradicional, sin embargo la segunda se contrapone completamente a su principio de unidad, de totalidad y de integralidad.

Esas nuevas lineas ham causado fuerte impacto en la enfermera. Algunas terica como Harla (1979); Levine (1971); Orem (1985) y Paterson y Iderad (1988) ya vienen, hace algunas dcadas, introduciendo trminos que reflejan esas innovaciones, principalmente en relacin al abordaje holista, aunque todava lo hagan dentro de un modero mdico orientado, o sea, positivista. Algunos modelos de enfermera ofrecen una visin bastante nueva y aunque no aclaran diferencias, conducen a una reflexin crtica y animan el debate en torno a su conocimiento. Las tericas del denominado paradigma de la simultaneidad, Martha Rogers, Rosemary Risso Parse y Margaret Newman, proponen una teora de enfermera que enfoque la unicidad y la irreductabilidad de los seres humanos as como de su medio ambiente, Ya las teoricas del denominado paradigma de la totalidad como Dorothea Orem, Sister Callista Roy e Imogine King, proponen una teoria para enfermera focalizada en especialidades clnicas. Entre las tericas del paradigma de la simultaneidad Martha Rogers fue sin duda la ms revoluicionaria para la poca e inspir a las dems, principalmente Parse (1987) Nexman(19949 mas recientemente afirma que la enfermera es el estudio del cuidado en la experiencia de salud humana. Tanto ella como Parse, enfatizan la experiencia humana de salud. Jean Warxon es otra que prioriza el cuidado, revolucionando tambin de cierta forma, las visiones mas tradicionales, pues su trabajo tiene una orientacin fenomenolgica existencial y espiritual. A pesar de algunas ambigedades y contracciones, los trabajos inspirados en el paradigma de la simultaneidad remiten a abordajesy prcticas que trascienden la visin lineal y sistematizada del paradigma biomdico. Sin embargo, el propio paradigma biomdico sugre actualmente transformaciones. Algunos trabajos estn adaptando aspectos de las prcticas orientales a las accidentales. Otros adoptan practicas orientales en su integridad lo que es cuestionable en una cultura occidental que sugre la herencia de un modelo ostodoxo. Hoy, se cuentacon prcticas tales como acupuntura, homeopata, medicina ayurvdica y bio retroalimentacin adems de toque teraputico,Taichi, Ata Yoga, yoga, rolfing, reiki, fitoterapia, iridologa, reglexologa y florales. Estas prcticas que normalemtne exiten preparacin por parte de sus practicantes, son desarrolladas por profesionales de medician, enfermedad, sicologa, profesionales diversos y an legos. Muchas de estas prcticas, referidas como alternativas en verdad, son consideradas como terapias y prcticas de cuidado complementarias a as terpias y prcticas convencionales. En algunos pases los practicandtes son denominados Lealers o curadores, con significado de curacin no en el sentido tradicional sino como favorecer, hacer que esta bien, restaurar,

armonizar, mantener la integralidad. La traduccin portugues utiliza el trmino curar, y a veces genera equivocas al no explicar la verdadera connotacin. La cura (cure) viene de afuera, a travs, por lo general, de medios artificiales: la auto-cura o restauracin (healing) aparte del interior del ser. El libro de Dora VAN Gelder Kunz a pesar de utilizar el trmino arte de curar, deja claro que el trmino curar (healing) se refiere a una condicin en que el indiviudo utiliza las propias energas para mantener la integralidad, comprendida como cuerpo-mente-espritu. Las personas a veces encontrarse debilitadas, necesitan ayuda para movilizar las energias. Las curaciones o healers, pueden accionar las eergias del Campo Universal funcionanado como vehculos reponiendo las energias deficitarias de aquellas personas. En el este europeo, se ensean prcticas complementaris en escuelas como por ejemplo en Rusia. Ya en la China vias de las prcticas citadas anteriormente, forman parte tradicionalmente de loscotidianos de lavida de la poblacin. Segn Guernsey (1997), 36 escuela de medicina en los Estados Unidos ofrecen actualmente cursos de terapias alternativas, varias estan incluyendo WORKSHOPS(talleres) y conferencias sobre el asunto. La medicna parece estar buscando atender a las demandas del mercado. En los estados unidos varias prcticas son denominadas terapias squicas; en Inglaterra como terpias espirituales (Benar, 1994). En la mayora de esos pases, sus ejecutantes son reconocidos y ejercen sus prcicas no solo a nivel de consultorios, sino tambin en instituciones de salud a solicitud de los paciente y an del equipo de salud.

TERAPIAS ALTERNATIVAS O COMPLEMENTARIAS EN EL BRASIL En el brasil, las terapias alternativas o complementarias encuentran espacio gradualmente, sin con todo dejar de encontrar algunas resistencias por parte de profesionales ms escpticos a semajanza de otros pases. BARBOSA (1994) constata que una expresiva cantidad de la clientera brasileria busca servicios de terapias alternativas. Informalmente, ya se verifica que dese hace tiempo, las personas utilizan la medicina popular y de algn tipo de prctica que ayuden en la resolucin de prolemas de salud fsica y mental y en el mantenimiento del bienestar. Los trabajos de Barosa (1994), Nogueira (1983; 1984), Stea- Gall-Gemes(1985) citan entre las justificativas para la bsqueda de prcica complementairas o alternativas la demora en el esclarecimiento dl diagnsitco, los fracasos del tratamiento convencional, la dificultad de captacin de algunos procedimientos realizdos, el precio elevado de la asistencia medica

privada, y el alto costo de los medicamentos, el menor riesgo de problemas colaterales y el uso de elementos naturales, vaira prcticas alternarivas son recomendadas por la organizacin mundial de la Salud (OMS). La cuestin del costo, entre tanto, es cuestionable, considerando principalmente las prcticas desarrolladas por profesionales mdicos y por otros que cobran precios exorbitantes. De esa forma, un recurso que podra complementar o substituir el tratamiento aloptico, acaba volvindose inaccesible para una parte de la poblacin. Consecuentemente, la demanda crece en los servicios pblicos que utilizan prcticas alternativas haciendo que los mismos se sobrecarguen, acarreando una atencin limitada. Algunos hospitales ya utilizan algunas de esas prcticas, como es el caso del Hospital de Medicina Alternativa de Goiania (Barbosa,1994). Otras, aunque no de forma generalizada, permiten que los profesionales utilicen sus prcticas con la clientela. Tambin la enfermera encuentra adeptos de prcticas de cuidado alternativo. Algunas instituciones de enseanza inclusive, ya desarrollan disciplinas en su currculo, como es el caso de la Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Santa Catalina, y de la escuela de Enfermera de la Universidad de Sao Paulo. La Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, promovi en los aos de 1993 y a994, por iniciativa de algunos docentes, cursos de extensin incluyendo Toque teraputico, Prcticas Populares de salud, Nociones sobre homeopata y Acupuntura y Astrologa en la salud. Pretendan la formacin de un grupo de Estudios de prcticas Alternativas en que proponan la inclusin de una disciplina curricular de carter opcional, intercambio interdisciplinario, desarrollo y consultoria de pesquisas en el rea y creacin de un cantero de yerbas medicinales. Estas iniciativas tenan como objetivo informar a los profesionales de enfermera, estudiantes, otros profesionales y pblico en general sobre las prcticas de salud no convencionales y populares. El curso propuesto por el grupo de estudios de prcticas Alternativas tena como novedad promover una discusin ms profunda acerca del paradigma holstico: tendencias actuales, dimensiones humanas, campos de energa, as como ofrecer discusiones acerca de evolucin, trascendencia, vida y muerte. Adems de esos asuntos pretenda discutir las prcticas alternativas en occidente, las diversas modalidades disponibles, los estudios y las pesquisas existentes y la responsabilidad de los profesionales de salud y de los educadores, con relacin a las prcticas no convencionales. Por una serie de razones, tales como problemas administrativos, creencias y valores, escepticismo y reduccin numrica de personas involucradas, el proyecto no sigui adelante

Se desconoce el nmero de enfermeras que actan con prcticas alternativas en el brasil, as como el tipo de prctica ejercida y la forma empleada. El trabajo de barbosa,(1994). La utilizacin de terapias Alternativas por enfermeras Brasileiras, es lo nico con datos sobre profesionales del rea de enfermera que actan con prcticas alternativas o complementarias. En su trabajo, barbosa categoriz las prcticas desarrolladas por las enfermeras (47) en 7 grupos : terapias fsicas, hidroterpia; fititerapia; nutricin; ondas; radiaciones y vibraciones; terapias mentales y espirituales, y terpias de ejercicios individuales. El cuadro a continuacin relaciona los 7 grupos con los respectivos tipos te terapia, de los cuales los ms utilizados por las enfermeras son florales, fitoterapia, acupuntura, nutricin alternativa, toque teraputico y shiatsu ( y otros masajes). Si antes las enfermeras utilizaban poco las prcticas alternativas en las instituciones, hoy ya obtienen aceptacin por parte de la propia categora, del equipo de salva y de la administracin institucional. Eso les da ms coraje y motivacin para el uso de algunas prcticas complementarias al cuidado tradicional. Raros son los trabajos de pesquisa sobre terapias y cuidado alternativo, excepcin hecha de las de Silva (1993 a;b) y Marta (1993). Silva (op.cit.) describe, a travs del modelo de Martha Rogers, el proceso de cuidar con pacientes de SIDA en que son empleados prcticas alternativas como visualizacin, imposicin de manos y musicoterpia. Marta (op. Cit.) desarroll un trabajo fenomenolgico con curanderas en el cual busc, a travs del discurso de las curanderas la comprensin del mal de siniestro. Estudio ms reciente de Marta (1997) denominado utilizacin del toque teraputico, en el proceso de cuidar personas con dolor crnico no maligno : evaluacin de la experiencia por el paciente y verificacin de los efectos sobre el dolor y la depresin, fue desarrollado con pacientes de carcter ambulatorio, adultos, presentando dolor crnico no maligno . Uno de los criterios era que los pacientes se resistan a la terapia adoptada por el equipo mdico de la atencin ambulatoria de la institucin donde se dio el estudio.

TOQUE TERAPUTICO COMO MODALIDAD DE CUIDADO COMPLEMENTARIO: En los estados Unidos a Nurse Healers-Profesional Associates INC (NH-PA), entidad internacional no lucrativa que congrega profesionales del cuidado a la salud, clasifica los diferentes prcticas utilizadas por sus miembros. En la clasificacin se observa que la gran mayora de enfermeras desarrolla y practica el toque teraputico.

La incidencia expresiva del uso del toque teraputico (TT) versin contempornea de la prctica ordinaria de la imposicin de manos, se debe al hecho de ser su fundadora, Dolores Kreeger promesa en esa prctica y reaponsable de varios warkshope realizados

internacionalmente y en especial en los Estados Unidos. Dolores Kriejer introdujo tambin el TT en el curso de enfermera de New york University a nivel de grado y Post-grado. La prctica de TT consiste, de acuerdo con NH-PA, de un proceso conscientemente dirigido de energa durante el cual la persona practicante usa sus manos como instrumento para favorecer la armonizacin energtica. Algunos principios y referenciales tericos fundamentan la prctica del Toque teraputico tales como el modelo de campo de energa humana de Dora Kunz, la teora de la relatividad y la mecnica cuntica, y la teora de Matha Rogers. Segn un estmulo de Benar (1994), existen cerca de 30 mil enfermeras y otros profesionales y tcnicas que practican toque teraputico en los Estados Unidos, y un nmero mayor todavia en otros paises. Leskowitz (1994), que habitualmente utilizaban un abordaje siquitrico tradicional, verifico beneficios sorprendentes cuando empleaba conjuntamente prcticas de terapia no convencional como la visualizacin. Segn Leskowitz los pacientes estn tan absorbidos en su dolor que usan parte de su atencin, involucrados en la incomodidad sentida. Esto lleva a un desgaste, resultando en prdida energtica. Por medio de la meditacin y de otras tcnicas simples, los pacientes consiguen obtener alivio del dolor y mejorar su desempeo diario. Ms eficiente, an comenta el autor, consiste en combinar terapia de imgenes con toque teraputico. La importancia de las manos se debe al hecho de que como otras partes del cuerpo, poseen centros de energa, los Chakras son vrtices o canales de energa a travs de los cuales el cuerpo absorbe energa vital o Prama, como es conocido en la India, o Chi como es conocido en la China. Los lugares de los Chakras en el cuerpo, corresponden a las glndulas endocrinas. En el nivel fsico, las energas de esos Chakres se relacionan al sistema nervioso central y a algunos de los plexos ganglionales y principales nervios del cuerpo. En la concepcin holstica, el ser humano es inseparable y pertenece a un todo. En esa condicin, el ser humano, por medio de los chakres, establece comunicacin con el medio ambiente y con sus niveles energticos. Para una mejor comprensin, es necesario esclarecer que algunos principios fundadores de las prcticas aqu mencionadas, se refieren a la idea de energa vital universal, que mantiene todos

los organismos vivos. Esas concepciones provienen de la fsica, explicada por la teora de campo, la cual escribe la caracterstica de un campo de fuerza. Segn Macrae (1990), la energa vital penetra el espacio y se vuelve ms concentrada sobre y alrededor de los organismos vivos. Consecuentemente, todas las cosas vivas, sin excepcin, comparten un campo energtico vital generalizado. En el caso del toque teraputico, las personas que lo practican entran en contacto con el campo universal, y armonizaciones a travs de la interaccin consciente, alcanzan la energa vital a fin de restablecer la vitalidad de la persona recibidora. El ser humano es un patrn o una forma localizada de interaccin energtica dentro de varios campos universales de energa. Cuerpo, mente y espritu, por lo tanto, no son substancias separadas sino diferentes frecuencias de energa, en contnua interaccin. De esta forma, parece ms facil entender como se consigue sentir el amar o la rabia de otra persona, antes an de ser expresados en palabras esos sentimientos. El ser humano es un sistea de energa complejo, pluridimensional y, desde ese punto de vista, la salud o totalidad implica equilibrio interno entre los diferentes niveles o dimensiones de energa. Tanto como un intercambio abierto y armonioso entre el individuo y el medio ambiente. (Macrae 1990). El nivel fsico es lo ms denso y lo nico que las personas; en general, consiguen ver. Hay personas que consiguen visualizar aspectos de otros niveles de energa. Lo ms prximo a lo fsico es conocido como nivel etrico. El nivel emocional, astral o aura, como tambin es conocido se encuentra inmerso dentro de las energas fsicas y etricas. El nivel mental, a su vez, se encuentra inmerso en lo fsico, etrico y emocional. Los Chakras establecen comunicaciones entre los varios niveles energticos y estn distribuidos por todo el cuerpo : existen 7 chakras principales as localizadas : en el tope de la cabeza, el coronario, que se exterioriza como la glndula pineal gobernando la parte superior del cerebro y el ojo derecho; en la frente o frontal, conocido como el tercer ojo, que se exterioriza como glndula pituitaria, gobernando el cerebro inferior y el sistema nervioso, odo, nariz y ojo izquierdo; en la garganta, el laringeo, exteriorizndose como glndula tiroidea que gobierna pulmones, cuerdas vocales, bronquios y metabolismo; en el corazn exteriorizndose como el timo que gobierna corazn, sangre y sistema circulatorio, adems de influenciar los sistemas inmunolgicos y endocrinos; en el plexo solar, el esplnico, que se exterioriza como el pancreas y gobierna la accin del hgado, bazo, estmago, vescula y aspectos del sistema nervioso; en los rganos genitales, el umbilical, gobernando las funcione sexuales y de reproduccin; y el de la

base o raz, localizado en la base de la columna vertebral, exteriorizandose como la glndula suprarrenal que gobierna los riones y la columna vertebral. El chakra coronario reponde por sentimientos espirituales y estados de conciencia. El Chakra frontal est relacionado a la integracin de las ideas y a la experiencia con la capacidad de organizacin . El Chakra larngeo es el centro de expresin, comunicacin, juicio, creatividad. El chakra del corazn es el centro a traves del cual sentimos el amor. El chakra esplnico, o del bazo, est relacionado a la sensibilidad emocional y a las cuestiones del poder personal. El chakra umbilical y el chakra de la sexualidad y creatividad, y el de la base o raz, es el centro de energa por medio del cual se experimentan situaciones de lucha o de fuga (Kavajulla y Kunz; 1989; Mac laine, 1989). Las investigaciones con respecto al toque teraputico y de varias otras modalidades, han demostrado efectos significativos sobre enzimas, celulas en cultivos de laboratorio, bacterias, hongos, plantas, animales y seres humanos. ... No pueden satisfacer a la comunidad cientfica ms tradicional por consistir en percepciones y por la imposibilidad de ser controladas y medidas estadisticamente. Sin embargo, muchas tienen receptividad y ya son reconocidas y comprobadas como mtodos innovadores. Es interesante observar que cualquiera de los estudios; an sin presentar resultados, jams evidencia algn dao. Segn Benar (op.cit) todavia hay resistencia por parte de la comunidad cientfica por la dificultad en considerar que una persona pueda estar profundamente influenciada por otras a travs de un simple toque, de un pensamiento, intencin u accin. An con el desmoronamiento de muchas teoras consideradas por largo tiempo como dogmas para explicar fenmenos universales; y an a travs de evidencias, muchos cientficos an encuentran ms facil rechazar muchas concepciones que cambiar sus creencias. Dossey (1995) refiere que, principalmente desde el punto de vista mdico, determinados fenmenos son difciles de ser explicados, tales como la curacin inesperada y la variabilidad humana en lo que atara a las reacciones variadas , a los medicamentos, ciertos casos de cirugias, y ms an, la cura squica. Para Dossey (op cit. P.23) segn la nueva visin la conciencia puede ajustar, de cierta forma el efecto de todos los tipos de intervenciones mdicas. Para l , la meditacin es un excelente mtodo de ayuda en el restablecimiento de la salud. Dossey defiende la utilizacin de tcnicas eruditas tales como hipnosis, meditacin y retroalimentacin, que posibilitan a los seres humanos alcanzar estados de conciencia por medio de los cuales su fisiologa puede ser transformada. Las llamadas terapias de conciencia parecen estar recibiendo bastante receptividad y, segn Lany, formarn parte de la medicina del futuro.

Era comn en la investigacin, el uso de terapias alternativas hoy consideradas innovadoras. Ciertamente, esas prcticas dejaron de ser utilizadas por no ser consideradas cientficas. Aquello que no fuese observable, medible, posible de explicacin y que utilizace la intuicin y la subjetividad, pas a ser rechazado Desgraciadamente todava hay rechazo y mucha desconfianza por parte de los profesionales de salud. Como Quimm (1995,p.130) relata bien, mientras mente y cuerpo cuentan con especialistas, el cuidado del espritu es confiado usualmente al capelln de turno. Se observa mayor valorizacin de las necesidades espirituales de los pacientes por parte de la enfermera, aunque esa valorizacin esta limitada, por lo general, al respecto a la creencia religiosa de los pacientes. Poco reconocimiento se da al poder del espritu. Como ya fue referido anteriormente, algunos principios orientan varias de las prcticas no ortodoxas, entre las cuales se citan: intencionalidad para ayudar, deseo genuino de favorecer el bien; habilidad de concentrarse, o sed de armonizar; buenas condiciones fsicas, mentales, morales y espirituales; sentimiento de amor y/o compasin, adems de respeto y dedicacin.

LA

CRECIENTE

EXPANSIN

DE

LAS

PRCTICAS

ALTERNATIVAS

COMPLEMENTARIAS. En 1993, la 15a Conferencia Internacional para el cuidado humano, promovida por International Association for Human Casirg (IAHC), realizada en Portland, el el estado de Oregon, en los Estados Unidos, tuvo como tema Casing as healing : renewal though hope (El cuidado como sanacin : renovacin a travs de la esperanza). En aquel encuentro, dedicado a discutir formas alternativas o complementarias de cuidar, las enfermeras tuvieron la oportunidad de compartir y de divulgar experiencias , modalidades y rituales de cuidado; explorar conceptos e ideas de cuidar/cuidado como una forma de humanizacin; as como discutir sus beneficios y el valor de la esperanza en la perspectiva de la clientela. En el Brasil desde hace algunos aos, la sociedad holstica Internacional, a travs de la universidad de la Paz de Brasilia, ha promovido encontrar sobre modalidades alternativas, congregando profesionales de las ms diversas reas. Los congresos brasileiros de enfermera tambin tienen abierto espacio para discutir y presentacin de trabajos sobre prcticas alternativas por la demanda que viene ocurriendo ltimamente. Las enfermeras en el brasil, gradualmente comienzan a demostrar inters por las prcticas alternativas o complementarias adaptando algunos principios, o inclusive, utilizando estratgias para su propio bienestar en el enfrentamiento de dificultades y situaciones estresantes a que estn sujetas en el da a da.

Sin buscar convencer a las personas sobre el uso de prcticas alternativas o complementarias, el objetivo aqu es de informar sobre las nuevas concepciones existentes y sus tendencias, resultando la contribucin para el cuidado en enfermera. Este objetivo es importante porque el uso de algunas prcticas no convencionales puede contribuir en el sentido de sensibilizar para una forma ms humanizada en el proceso de cuidar, se convierten frecuentemente en tan mecanizados e impersonales que pierden su esencia. Tcnicas no convencionales pueden ser agregadas al cuidado tradicional siempre que sean permitidas por los pacientes y/o familiares. Muchos pacientes ya estn acostumbradas al uso de terapias alternativas y se benefician bastantes de ellas. En el caso de pacientes y familiares, as como las dems integrantes del equipo de enfermera y del equipo de salud, que desconocieran la o las modalidades que la cuidadora juzga conveniente utilizar, ellos deberan ser esclarecidos para evitar mal entendidos, y para poder cooperar. Compartir conocimiento, adems de promover la credibilidad, es esencial para que haya confianza. Las prcticas alternativas o complementarias preconizan la armona del ser, en relacin con el universo. El equilibrio se crea internamente a travs de la bsqueda del yo de su entendimiento y de su relacincon los dems. Es un proceso de auto-aprendizaje y amar. Despus de la fase de armonizacin interna, se pasa a la fase de armonizacin con el medio, con las personas, y con la naturaleza. Conforme ya se ha citado, y a ser demostrado en captulo posterior, el cuidado presenta una serie de elemntos compatibles con varios principios de las prcticas alternativas. En los ltimos aos las crecientes discusiones sobre stas prcticas, as como los esfuerzos empleados, han permitido el desarrollo de una comunidad ms receptiva a una ciencia de cuidar ms autnoma y humanstica. Adems de eso, el arte de cuidar ha sido rescatado, en el entendimiento de arte como belleza, armona y amor. Es una conjugacin perfecta que tiene como meta la integralidad. La ventaja del cuidado alternativo o complementario es que las prcticas alternativas o

complementarias pueden ser realizadas por legos, con algunas excepciones, evidentemente. El propio paciente puede actuar, as como su familia, favoreciendo el autocuidado o la autocuracin. Los nios son muy fciles de ser trabajados, con beneficios extraordinarios. Los nios aceptan colaborar y pueden actuar como curadores y cuidadores. Varios nios y jvenes han sido iniciados en cursos y escuelas holsticas. Se comenta que nios y jvenes, usualmente se vuelven serenos, con mejor desempeo en la escuela, buena relacin, generosidad y salud desarrolladas.

Las madres pueden ser preparadas en algunas modalidades para ayudar en la recuperacin de sus bebs y para favorecer el alivio de dolores, insomnio, comodidad y relajamiento (Kriegar, 1996). Innegablemente el mundo atraviesa una crisis, la cual es denominada por Weil (1993) como de fragmentacin, as unida de la fantasia de la separatividad y que culmina en la neurosis del paraiso perdido. Para Roach (1991;1993) es una crisis tica, denominada crisis de consciencia ,moral. Independientemente de su denominacin, existe una crisis que no se limita solo a cuestiones econmicas y polticas sino que engloba todas o casi todas las culturas- orientales y

occidentales- en todos los sectores .Es una crisis en las artes y en la ciencia, en la filosofa y en la religin, en los aspectos legales, morales y en las formas de organizacin social, incluyendo la naturaleza de la familia, casamiento, trabajo, etc. Segn Roach (op. cit.). La crisis involucra todo el modo de vida y de pensamiento, resultando en una desintegracin cultural, tica, ecolgica, que ha perjudicado la espiritualidad de los hombres y mujeres. El paradigma holstico emerge como la propuesta de una filosofa integralizadora. El holismo se relaciona con el estado de gracia y es, en esencia, la manera en que cada ser humano busca comprenderse mejor y de entender la posicin que ocupa en el mundo en que vive. Es an ayudar y compartir conocimientos y formas de cuidar, pues cuidar es amar, amar es conocer y no se puede conocer verdaderamente sin amar; segn Weil (1991). Bajo ese punto de vista, se puede preconizar el cuidado humano como un valor normativo en las profesiones de salud, educacin y en todos los servicios que actuen con seres vivos. Mientras que los seres humanos se han brutalizado, los profesionales de salud y educacin, entre otros, han convertido sus prcticas en bastante mecanizadas, impersonales, poco creativas y a veces inhumanas, a pesar de los esfuerzos en contrario. Es preciso rescatar el sentido de la existencia humana, y en esa dimensin, se incluye el cuidado. Es preciso resaltar, sin embargo, que el holismo utilizado como referencial, es bastante complejo y necesita ser experimentado y sentido para ser plenamente vivido en lo cotidiano lo que es denominado por Weil (op.cit) de holopraxis. Es importante aclarar a la poblacin en cuanto a las formas de terapias y tambin conocer las credenciales de sus practicantes. Muchas personas piensan que al, utilizar formas alternativas o complementarias, estn practicando el holismo, no son los medios los que determina si el cuidado o el tratamiento es holstico o reduccionista, pero si el abordaje utilizado. La televisin americana ha presentado contnuamente excelentes programas de esclarecimiento, de los cuales se puede citar el de Bill Moyers que produce la serie Healing and the mind (sanacin y la mente). Este remombrado telogo y periodista, entrevista mdicos, cientficos,

terapeutas, curanderos, legos y pacientes. Las preguntas que orientan las discusiones son bsicamente las siguientes : cmo se traducen las emociones quimicamente en nuestro cuerpo?, cmo afectan nuestra salud el pensamiento y los sentimientos?, cmo podemos ayudar en el proceso de auto-curacin?. El programa de Bill Moyers se encuentra disponible en cinta cassete y consiste de 5 partes: el misterio del Chi; la conexin mente-cuerpo; la casa interior; el arte del healing, y curadores de grupo o grupos de auto- ayuda. Otros programas disponibles y bastante populares son los de Andrew Weil, Spontaneous Weiling; de Larry Dossey, the power of prayer (El poder de la oracin) y varios otras como los de Jhon Bradshaw, Deepak, Chepau. Algunos de esos programas y/o similares ya se encuentran dispponibles en el Brasil. Por su parte, la televisin brasileira ofrece ya tambin muchos documentales y programas informativos en canales regulares, as como en algunos canales de las TV. A cable. En octubre de 1996, en Nueva York, sali al aire un programa bastante esclarecedor sobre las varias formas alternativas de curacin y cuidado; destacando las muchas prcticas ejercidas por personas que tienen en mente slo el lucro, que explotan a la clientela y propagan la cura milagrosa. Una parte de ese programa enfatiz los beneficios del uso del toque teraputico en clnicas mdicas e inclusive, en salas de ciruga, basado en el libro de la enfermera americana Deborh Cowens, A gift for healing; how yeu can use therapeutic touch (Un regalo para la curacin: cmo puede usar usted el toque teraputico). En 1994, la revista Times dedic una sesin sobre mtodos alternativos priorizando el toque teraputico utilizado por enfermeras.

CAPTULO IV PERSPECTIVAS EMPRICOS. Una de las cuestiones apremiantes y que de rigor debe servir de punto de partida para las discusiones sobre el cuidado humano en enfermera son las informaciones mas completas acerca de cmo viene siendo viabilizado en la prctica y en la enseanza. En relacin al rea de investigacin sobre el cuidado humano los datos todava son incipientes. Una de las preocupaciones del programa Integrado de Pesquiza Cuidando y Confortando (PIP C y C) fue siempre estimular el dilogo y la pesquisa sobre el cuidado humano, privilegiando su totalidad, o sea, abrazando todas sus dimensiones. Eso porque para que se asuma el cuidado Y VIVENCIAS DE CUIDADO Y NO CUIDADO; DATOS

humano como la esencia de la enfermera, son necesarios datos sobre la realidad, informaciones y opiniones de las personas involucradas en el cuidar. En este captulo, son presentados primeramente algunos estudios sobre el cuidado en diferentes pases y las primeras investigaciones que formaron el proyecto Cuidar/Cuidado, coordinado por Vera Regina Waldow; que a su vez, integr el PIP C y C integra proyectos de la regin sur del Brasil : Paran, Rio Grande do sul y Santa Catalina, y se encuentra agregado en el Directorio de los Grupos de Pesquisa en el Brasil CNP. Las investigaciones tratan el cuidado en tres momentos y buscan: la primera, averiguar los significados atribuidos a los trminos cuidar y cuidado por parte de las enfermeras del rea de enseanza y prctica; la segunda, describir los elementos para el cuidar/cuidado en la perspectiva de quien es cuidado; y la tercera, al estudiar la satisfaccin y la insatisfaccin docente en el trabajo, se enfrenta con el no cuidado en las relaciones interpersonales en una organizacin de enseanza.

ALGUNOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: La bibliografa presenta innmeras pesquisas y relatos de experiencias sobre el significado del cuidado en las diferentes culturas; percepciones de cuidado bajo el punto de vista de los profesionales de salud (enfermeras) y percepciones de cuidado bajo el punto de vista de la clientela de los recibidores o receptores del cuidado. Es interesante constatar que algunos estudios muestran divergencias entre las percepciones y que muy frecuentemente las expectativas de la clientela son diferentes de las de los cuidadores. Watson y otras (1979) en sus estudios, clasifican las actividades de enfermera en instrumental y expresiva. La actividad instrumental focaliza ms el aspecto fsico, la atencin de las necesidades del paciente, tal como: medicacin, higiene, entre otras, mientras que la actividad expresiva engloba el aspecto sicosocial, tal como el ofrecimiento de soporte emocional. Usando esta clasificacin, los estudios realizados concluyeron que las enfermeras identifican el comportamiento expresivo como un indicador de cuidar, ms frecuentemente que los pacientes, mientras que estos identifican el comportamiento instrumental como indicativo de cuidar ms importante. Entre tanto, ambos (paciente y enfermera) concuerdan en que las dos actividades son necesarias para la experiencia del cuidar. Brow (1986) en un estudio realizado con pacientes hospitalizados, prioriz las experiencias descritas al recibir cuidados de enfermera. Analizando los relatos de los pacientes, la autora extrajo 8 temas: reconocimiento de cualidades y necesidades individuales; presencia; informacin; habilidades y conocimientos; asistencia al dolor; tiempo otorgado; promocin de

autonomia y supervisin. Despus, la autora agrup los temas segn sus similitudes en dos patrones: el primer patrn combin los temas habilidades y conocimiento, supervisin y presencia. El segundo patrn, incluy los temas reconocimiento de cualidades y necesidades individuales, promocin de autonoma y tiempo dispensado. Al estudiar la percepcin de los pacientes sobre el cuidado y no cuidado, Riemen (1986) observ; que en la mayora de veces, los pacientes refieren ms las situaciones de no cuidado por ser consideradas ms saltantes. Entre las expresiones que los pacientes emplearon con relacin a la actitud de la enfermera se destaca: ella siempre est corriendo, ella no tiene tiempo para conversar, ella parece realmente no querer hablar, cuando estoy hablando con ella, no me mira directamente. El lenguaje corporal de la enfermera, segn la percepcin de los pacientes, muchas veces demuestra desinters por la persona. En el transcurso de estas percepciones, se observ que los pacientes se sentan frustradas, amedrentadas, deprimidos, con rabia y otros sentimientos de despersonalizacin y destruccin de la autoestima. En relacin al cuidado percibido como tal, proporcionado por la enfermera, los pacientes relataron sentimientos de interaccin y complicidad. Ellos perciben y valorizan cuando la enfermera, est disponible y presente, no solo cuando es solicitada, sino cuando es necesario, an sin llamar, presente fsica y mentalmente; oyendolo, respondindole y valorizandolo como individuo. De esta forma, el cuidado resulta en sentimientos de consuelo, seguridad, paz y relajamiento. En el estudio de Sherwood (1993) realizado con pacientes de recuperacin post-operatoria, analiz la respuesta de estas al cuidado prestado por las enfermeras, obteniendo los siguientes temas. Actitud mental positiva, un movimiento en direccin a la recuperacin y la rehabilitacin; comodidad fsica; gratitud; refuerzo; dignidad y aceptacin; confianza, satisfaccin. En otro estudio desarrollado abarcando nociones de cuidado y no cuidado, Halldorsdottir (1991) observ que existen 5 modos bsicos de estar con el otro, segn los relatos de pacientes. Vida-destruccin, entendido como el modo en que uno despersonaliza al otro, destruye la apreciacin de la vida, y aumenta la vulnerabilidad del otro; Vida-represin, el modo en que uno es insensible o indeferente al otro; Vida-neutralizacin, el modo en que uno no afecta la vida del otro; Vida-sustentacin, es el modo en que se conoce la personalidad oculta del otro, en la cual se estimula y reafirma al otro; y Vida-donacin, es el modo en que hay crecimiento y potencializacin del aprendizaje de la salud.

La percepcin de las mujeres durante el trabajo de parto en cuanto al cuidado, constituy un estudio fenomenolgico por parte de Propst y otros (1994). El anlisis de las histrias de las parturientas en cuanto a sus experiencias de cuidado en el periodo trans parto revel algunos significados los cuales constituyeron los siguientes temas descriptivos: tcnicas del profesional enfermera, presencia constante, necesidad de hacer compaa, actuando ms all de las expectativas y manera de ser positiva de la enfermera. El estudio present como resultado una estructura esencial, que incluye la presencia de la enfermera ayudando, tomando parte y cuidando como una forma de comunin con la parturienta, que englob una experiencia ntima y personal. El hacer compaa y colocar al beb en los brazos de la madre, se extendi al contacto con la familia tambin. De esa forma, a travs de una experiencia de cuidar, el rol y la forma de ser de la enfermera es valorizado favoreciendo un reconocimiento del valor por la parturienta. Algunos comportamientos son evidenciados en funcin del contacto y del rol ocupado por la enfermera (realidad americana conforme Ray ,1989), as que, en unidades pediatricas, oncolgicas y de pacientes terminales, los comportamientos se situaron ms en el rea expresiva.Es interesante anotar, entre tanto, que los estudios de Larson (1984) y Mayer (1986) con pacientes oncolgicos, revelan que el rea instrumental es percibido por ellos de forma ms significativa. Ya las mismas autoras, al conducir estudios con enfermeras del rea de oncologa sobre los comportamientos de cuidado, revelan que en su opinin, los comportamientos del rea expresiva eran los ms importantes (Larson, 1986; Mayer,1987) . Entre estos, or al paciente, permitir la expresin de los sentimientos, y demostrar sensibilidad. An pareciendo comportamientos del rea instrumental en primer plano, al apuntar los comportamientos de cuidar del rea expresiva, los pacientes de los estudios ya citados, refieren el ser oidos como altamente importante coincidiendo con las enfermeras. La presencia es tambin una categora que aparece con frecuencia, traducindose por un estar con el paciente no solo fsicamente, sino mental y espiritualmente- viendo, sintiendo; tocando, percibiendo y comprendindolo como un ser genuino. Las dimensiones del cuidado de enfermera fueron investigadas por Wolf y otras (1984) utilizando un inventario de comportamientos de cuidado (Coring Belavidas Inventary- CBI) con pacientes y enfermeras de diversas categorias, combinando las respuestas de ambos. Las 5 dimensiones resultantes fueron: Deferencia respetuosa para el otro (incluyendo items con significados de cortesia y significacin por el otro); Asegurando presencia humana (con items que reflejaban una inversin en las necesidades y la seguridad del otro);

Conexin positiva (incluyendo items que indicaron una disponibilidad constante por parte de la enfermera en ayudar al otro); Conocimiento y habilidad profesional (indicando su eficiencia en el cuidado de enfermera de forma actualizada y habilidosa); y Atencin a la experiencia del otro (incluyendo items que incorporan significados de aceptacin y consideracin por la perspectiva y experiencia del otro). Este estudio aunque sealando algunas limitaciones, converge con algunos aspectos enfatizados en los items 2,3 y 5 y que reflejan aspectos transcendentales del cuidar en enfermera. Una infinidad de estudios, actualmente, han sido desarrollados acerca del cuidar en las diversas reas de la enfermera adems de la clnica, como en la administracin y en la enseanza. En la educacin en enfermera, se destaca un estudio por priorizar la perspectiva de los estudiantes (Halldorsdottir, 1990). La perspectiva de los estudiantes englob la estructura esencial de encuentros de cuidado y no cuidado con educadores de enfermera. En este estudio, los componentes del cuidado fueron presentados por los estudiantes como : abordaje del cuidado profesional por la educadora de enfermera y en ese tema fueron resaltados la competencia profesional, el inters genuino; personalidad positiva y compromiso profesional; confianza mutua; desarrollo de una relacin de trabajo profesora-alumna. En este ltimo tema, fueron resaltados items tales como el reconocimiento de cada uno como persona, negociacin de resultados en el aprendizaje , entre otras. Las respuestas positivas al encuentro de cuidado fueron referidas como : sensacin de aceptacin y valorizacin personal; motivacin y crecimiento personal y profesional; apreciacin y modelo de cuidado; respeto y gratitud. Los componentes de no cuidado fueron sealados por las estudiantes como : falta de cuidado profesional por la profesora y en ese tema fueron resaltados la falta de competencia, falta de inters, demanda para control y poder, y comportamiento destructivo. Otros temas sealados fueron la falta de confianza, indiferencia y distancia. Las respuestas de las alumnas a la falta de cuidado profesional fueron referidas de forma general y de forma especfica. Las reacciones generales se caracterizaron por reacciones emocionales tales como resentimiento; rabia y falta de respeto; estratgias y recursos de enfrentamiento, y sentimientos y recordaciones negativas. Las reacciones especficas se caracterizan por sentimientos de prdida de tiempo y energa, desnimo, ansiedad, auto-imagen negativa, etc. Las actitudes y comportamientos de las docentes parecen ser factores de influencia as como tambin la competencia, el inters, y el compromiso profesional. Esos factores determinan o son

decisivos para la formacin de un ambiente favorable a la socializacin de las estudiantes para el cuidado humano. Para eso es necesrio conforme Paterson y Crawford (1994), que las docentes de enfermera posean un cuerpo de conocimiento en lo que se refiere al cuidado humano. Adems de la aclaracin de los valores parece necesario el anlisis y estudio del cuidar a travs de la

exploracin de su significado basado en datos de investigacin, adems del estudio, exploracin y perfeccionamiento de nuevas estratgias y metodologas de enseanza. Para Breewleaf (1991) el cuidado y el no cuidado estn relacionados a respectivos contextos de apoyo y no apoyo. El nfasis es, en verdad, la relacin entre el contexto social y cmo los individuos se empean en actos de cuidado.

DEFINICIONES DE CUIDAR/CUIDADO. UN ESTUDIO EXPLORATIVO CON ENFERMERAS El presente estudio constituy una tentativa de obtener definiciones de cuidar y de cuidado por parte de enfermeras del rea clnica y de la docencia, que participaron de un curso de extensin universitaria cuyo ttulo era: El cuidado en enfermera contempornea. El curso de 32 horas/aula, fue realizado en una escuela de enfermera de la red Universitaria Federal de la Regin Sur del Brasil y cont con 40 participantes En el primer da del curso, as como a su trmino, las participantes respondieron a lo que entendan por cuidar y por cuidado. Esas informaciones constituyeron los datos de la investigacin cuyo objetivo busc evidenciar qu significados atribuyen las enfermeras a los trminos cuidar y cuidado. El anlisis de las respuestas permiti constatar una diferencia en las definiciones proporcionadas al inicio y al final del curso. En el primer momento del curso, las definiciones de cuidar fueron categorizadas en: 1)

asistencia. 2)administracin y enseanza. 3) presencia, 4)ayuda, 5)accin y comportamiento, 6) celos y 7)mantener el bienestar. Segn las definiciones, el cuidar fue considerado como asistir/asistencia, administar y ensear. Cuidar fue percibido tambin como presencia ayuda y celo, y fue percibido tambin como una accin y un comportamiento (en general, de asistir y/o cuidar) y de mantener el bienestar. Analizando las definiciones en su globalidad as como de forma aislada, se percibe una influencia de asistir/cuidar en relacin a las necesidades humanas bsicas. El modelo de Wenda Horta parece visible en esas definiciones as como la idea de equilibrio biosicosocial y de

ayudar en la bsqueda de independencia. Tambin contenidas en las definicionesde Horta. Una de las definiciones, por ejemplo, fue: (..) auxiliar a alguien en las situaciones en que ella no consigue o tiene dificultades para satisfacer sus necesidades biolgicas, squicas o sociales. Ensendole a volverse independiente, de acuerdo con sus posibilidades fsicas, intelectuales y sociales. En general, las ideas que se refieren al cuidar (o asistir) y que parecen tambin ser entendidas como atencin, prestacin de un servicio, as como una accin y comportamiento, parecen estar ligadas a la idea tradicional de hacer algo , en trminos de una intervencin o procedimiento de enfermera Para una respondiente, el conocimiento adems de habilidades, tambin es un requisito en el cuidar, pues es mencionado como la accin de nuestros procedimientos en relacin al paciente, lo que requiere de conocimiento y habilidaddes. Las categorias fueron agrupadas posteriormente a partir de las ideas ms enfatizadas en accin y comportamiento de asistir, englobando las categorias 1,3,4 y 5 ,o sea, asistencia, presencia, ayuda y accin y comportamiento. Las dems celo, administracin y enseanza, y mantener el bienestar permanecieron. De esa forma, el cuidado, segn el conjunto de categorias obtenidas a travs de las definiciones, qued entendido como una accin y comportamiento de asistir, administrar y ensear con celo, manteniendo el bienestar. En relacin al cuidado, como se define en el primer momento del curso, las categorias propuestas fueron: 1)estrategias, 2)accin de cuidar/asistir; 3)resultado, 4)proceso de enfermera; 5)procedimiento, y 6)atencin y celo. Por estrategia se comprendieron las maneras, formas, medidas emprendidas para ayudar, asistir y/o cuidar. El cuidado, entendido accin de cuidar/asistir, englobo tambin la idea de prestar atencin, auxiliar y ayudar. El cuidado fue entendido tambin como un resultado de las acciones de asistir. Proceso de enfermera fue propuesto a travs de definiciones que lo caracterizan, cuales sean hacer, ayudar, orientar, supervisar, enaminar, o como plan de cuidados. El cuidado fue categorizado como procedimiento al entenderse la realizacin de procedimientos y/o intervenciones, y como atencin y celo, o estar disponible, o dedicar atencin, preocupacin por/para alguien. Aunque el trmino procedimiento est vinculado a la idea de acto/accin y modo, manera (de proceder), se prefiri utilizarlo como una categoria separada por parecer que englobaba ms las ideas de realizacin , ejecucin tcnica. Ejemplo: (Cuidado) es un procedimiento prestado a alguin como por ejemplo prestar cuidado de enfermera a un paciente- bao en el lecho, realizar cambio de decbito; etc. Ya la idea de accin, en general, fue mencionada como accin de

cuidar, de asistir, sin explicar lo que incluira. En verdad; las personas definen, o mejor no definen cuidar, ya que responder que cuidar es el acto de cuidar, o el acto de prestar asistencia al individuo. Las definiciones se confunden, pues incluyen tanto la idea de resultados como de proceso, esta ltima representada por la categora. La forma, la manera de realizar, desarrollar las acciones- el cuidar, el ayudar constituyen, en verdad, un proceso, ya que este a su vez comprende la manera como algo es ejecutado. El proceso remite a la idea de cambio, transformacin, evolucin (Ferreira, 1986). De esa forma se interpretaron las definiciones bajo ese aspecto, o sea, el de estrategia buscando un resultado. Las categoras fueron agrupadas pasando a ser denominadas de: resultado, atencin y celo, y mtodo de intervenir en la asistencia. Esta ltima englob las categoras 1,2,4 y 5, o sea, estrategia, accin de cuidar/asistir, proceso de enfermera y procedimiento. De esta forma, el cuidado, segn el conjunto de categoras, qued entendido como: el resultado conseguido a travs de mtodos de intervencin en la asistencia prestada con atencin y celo. Al trmino del curso, las definiciones de cuidar fueron categorizadas en : 1)amar; 2)acariciar; 3)empata; 4)ayuda; 5)proteccin; 6)interaccin; 7)proceso de enfermera y 8)accin de asistir. Cuidar como proteccin fue entendido en el sentido de prevenir, protegerse, y fue considerado tambin en el aspecto de atender, reflexionar. El cuidar entendido como interaccin y relacin qued en la categora de interaccin. La categora proceso de enfermera, fue as denominada por incluir los aspectos de hacer, ayudar, orientar, supervisar y encaminar, y adems ensear. Finalmente, el cuidar qued entendido como accin de asistir por incluir definiciones como la accin de asistir a alguien, acto de promover la asistencia y arte. Las categoras muestran una modificacin en esta segunda definicin, evidenciando un nfasis en el aspecto afectivo, emptico y de interaccin. El cuidar parece dejar de ser un procedimiento, una intervencin, para ser una relacin donde la ayuda es en el sentido de la calidad del otro de ser o de venir a ser, respetndolo, tocndolo de forma ms afectiva. El cuidar ahora parece ser hecho con el otro. El aspecto holstico es colocado bajo una forma diferente en esta segunda definicin: (cuidar) ver al otro de forma global, respetando sus caractersticas y de ser posible, planear juntos las acciones teraputicas, tanto a nivel preventivo como curativo. (...) es ayudar al otro, involucrando un contexto mayor, una manera holstica de ver al otro, que es un ser que piensa, ve, acta (...).

La inclusin del otro, no como objeto sino como compaero, viabilizando el crecimiento y la armona. Tambin aparece: (cuidar) es un acto consciente de amor, ayuda; es educar para la libertad, auxiliar en las horas en que el sujeto necesita para volver a caminar solito, es respetado por la individualidad como ser nico y ser del mundo, que tiene una historia y que hace su historia empleando sus conocimientos, su arte de servicio de quien necesita de el . Aunque se confunda el ser que cuida, con el ser que es cuidado en la definicin de arriba, se percibe el mensaje de que ambos son sujetos y creadores de la historia y que, el ser que cuida realiza un arte que es/tiene conocimiento para el otro que necesita de ayuda a fin de adquirir su independencia. El ser que cuida realiza un acto consciente, por lo tanto intencional y que incluye amor y este amor es en el sentido de ayuda al otro a ser libre (de crecer, de realizarse). Las categoras 1)amar, 2)acariciar, 3)empata, fueron combinadas para constituir la manifestacin de sentimiento: Acciones de ayuda, y proteccin en la asistencia, combin las categoras 4,5,7 y 8 o sea, ayuda, proteccin, proceso de enfermera y accin de asistir. La interaccin se mantuvo solita. De esta forma, el cuidar, en el conjunto de las categoras en la segunda definicin, o sea, al trmino del curso, fue entendido como : la manifestacin de sentimientos en una forma interactiva a travs de acciones de ayuda y proteccin en la asistencia . En relacin al cuidado, segn las descripciones contenidas en la segunda definicin, fueron propuestas las siguientes categoras : 1)resultado, 2)acciones de asistir/cuidar, 3)actitudes morales, 4)interaccin, 5)empata, 6)dar oportunidad de crecimiento,7)ayuda, y 8)deliberacin. Lo que se observa en este segundo momento es la inclusin de algunas categoras nuevas no surgidas anteriormente como actitudes morales y favorecer el crecimiento. Actitudes morales, se entendi como la involucracin, la atencin y al responsabilidad; dar oportunidad de crecimiento se entendi como propiciar condiciones para que el otro crezca. Interaccin y empata, que haban surgido en el cuidar, aparecen del mismo modo en el cuidado y con el mismo sentido, o sea de intercambio y de comprender al otro. La ayuda se mantiene en el cuidado con el sentido de integrar al otro con su experiencia y buscando el equilibrio. Una persona define el cuidado como una forma de deliberacin, o sea como el proceso de decisin para con el otro. El cuidado en el sentido de involucracin en la relacin y de respeto al otro, aparece de forma mucho ms evidente como puede ser observado :

 (...) involucracin de atencin, cautela, responsabilidad, integracin, involucracin con la persona que se cuida sin volver esta relacin parsita y s, ayudando al otro a encontrarse y alcanzar su crecimiento. El cuidado es la relacin con el otro, no con lmites y miedos, sino la relacin en su totalidad, respetando, ayudando a este individuo (fsico, moral, espiritual; con culturas diferentes) . Es una forma de relacionarse con el otro, comprendindose a s mismo y consecuentemente al otro, respetando la individualidad de cada uno. Para prestar el cuidado es necesario que sepamos cuidarnos (amar) primeramente, si ocurre eso, el cuidado al otro ocurre con ms espontaneidad, simplicidad y sobre todo, mas profundo y completo . Segn esta ltima definicin, es bsico el conocimiento de si mismo y de cuidarse, entendido como amarse, para comprender y respetar al otro, posibilitando entonces el cuidado. Esta nocin de conocerse y cuidarse en lo que atae a las cuidadoras solo aparecen al final del curso, a acepcin de una definicin que haba incluido ese aspecto en el primer momento. Otra definicin en este sentido, enfatizando el cuidado como una forma de relacionarse, de respetar al otro en su totalidad y del compromiso de la cuidadora, es empleada al referir que el cuidado involucra tambin mi compromiso de compartir mi yo con el otro, de modo que el puede crecer a partir de su esfuerzo y condiciones . Esta idea de compromiso de compartir el yo con el otro, es profunda y sugiere la idea de donarse, aunque no la donacin con sacrificio, sino la de posibilitar las potencialidades del otro para crecer dentro de sus lmites. Algunas categoras fueron combinadas , tales como 6)favorecer el crecimiento y 7)ayuda, por entenderse que esta ltima conforme a las descripciones podra ser incluida junto con favorecer el crecimiento. Actitudes morales combin las categoras 5,4 y 3 empata, interaccin y actitudes morales y actitudes y las dems permanecieron, tales como resultado, deliberacin y acciones de cuidad/asistir. El cuidado, entonces en el conjunto de las categoras conforme a las definiciones al trmino del curso, qued entendido como un resultado, deliberaciones y acciones de cuidar/asistir favoreciendo el crecimiento a travs de actitudes morales Es interesante observar que algunas personas agregaron algunos testimonios tales como : Tal vez sea ms difcil responder ahora (...) que al inicio del curso yo sabia responder, o pensaba que era prctico responder , ahora creo que algo cambi en mi . Muchas participantes verbalizaron con ocasin del curso, que las ideas y discusiones presentadas y generadas haban provocado muchas reflexiones y que precisaban de mas tiempo para asimilar y pensar.

Entre tanto, varias expusieron que a semejanza del testimonio de arriba, ciertamente muchas cosas sern diferentes de aqu en adelante. Esto corrobora lo que ha sido evidenciado en las discusiones con ocasin de conferencias, censos y talleres sobre al cuidar/cuidado. La mayor parte de las veces, las personas mencionan que es necesario reflexionar, pues es considerado un aspecto nuevo, diferente y que necesitan de tiempo para pensar sobre el asunto,. A veces se tienen la sensacin de que el cuidar/cuidado en la forma como est siendo discutido ahora, en su totalidad, en una dimensin mas amplia de lo que hasta entonces se vena pensando, parece causar un cierto impacto. Algunas conclusiones surgieron frente a lo que se evidenci de forma ms saltante, en relacin al presente estudio. Dos aspectos se destacaron en el estudio : uno es lo d evidenciar que las enfermeras tienen dificultades en distinguir cuidar de cuidado, siendo ambos tratados como que son la misma cosa; el otro aspecto a destacar, es lo de que las enfermeras consideran cuidar igual a asistir. Esa dificultad o sea, este entendimiento es menos evidente en la segunda definicin proporcionada al trmino del curso, lo que lleva a pensar que con el surgimiento de otras categoras y con el contenido del curso, el cuidar y el cuidado asumen connotaciones diferenciadas. Tanto uno como el otro deja de ser tan tcnico, tan centrado en las acciones de la cuidadora y se hace ms relacional, afectivo, emptico y ms centrado en el otro, el ser cuidado. Aspectos que anteriormente eran citados como necesidades bsicas, prevencin, enfermedad, curacin, procedimiento e intervenciones, son sustituidos por involucracin, celo, respeto, crecimiento, equilibrio, proteccin. Esto, sin embargo, hace surgir dos preguntas: el hecho de no haber sido incluido el aspecto afectivo, de sentimiento, en las definiciones de cuidar/cuidado en el inicio del curso, significa que el cuidar como asistir (conforme las definiciones) no involucra sentimiento?, o sera el asistir (cuidar) un acto tecnolgico que no necesitara de sentimientos e interaccin? La ayuda, que es constante en casi todas las definiciones, cambia su contenido en las definiciones del cuidar y de cuidado, al trmino del curso. Antes, el ayudar se caracterizaba por hacer, por viabilizar en una forma ms paternalista. Adems, el cuidar y el cuidado en las primeras definiciones por estar ms centradas en las enfermeras y en las acciones-que desempaan-en el sentido de tarea-pueden ser considerados como un cuidar/cuidado paternalstico. En la segunda definicin, el ayudar es en el sentido de posibilitar, de auxiliar, de promover al otro, y muchas definiciones sealan que esta ayuda es en el sentido de favorecer el crecimiento, de favorecer las potencialidades. El otro, el ser cuidado, pasa a ser colaborador en el proceso y con responsabilidades en el resultado de cuidar/cuidado. Su historia de vida, su

experiencia y cultura son considerados, as el cuidar/cuidado provenientes de la cultura norteamericana, casi por excelencia.

y que en su totalidad eran

Como se puede observar, las categoras extradas de las definiciones, se refieren a la idea con que son contempladas en las definiciones de cuidar y de cuidado en los diccionarios de la lengua portuguesa. Sin embargo; otros trminos y significados son agregados en las segundas definiciones y que obviamente transmiten las ideas y significados de care/caring en ingls. Cabe resaltar que estos trminos son prcticamente los nicos trminos asociados al saber y hacer de la enfermera en la realidad de los pases europeos y americanos, al contrario de la realidad Brasilera que parece ofrecer los trminos de cuidar y asistir como sinnimos. Frente al resultado del anlisis, se sinti la necesidad de revelar la cuestin que parece de forma destacada en las definiciones, en lo que atae a cuidar y asistir. La bsqueda, por lo tanto, se dio a travs de diccionarios y de algunos textos clsicos donde supuestamente el trmino cuidar y asistir son definidos u originados as como sus similares en la lengua inglesa. En general, la literatura en la enfermera brasilera no se ha ocupado de la naturaleza y del conocimiento en lo que atae al cuidar/cuidado. El cuidar y el asistir explicado tal vez las definiciones proporcionadas, son tratadas realmente, en la mayora de las veces, como sinnimos. En la mayor parte, se limitan ms al aspecto tcnico de la enfermera. El cuidado del paciente, por lo general, se refiere a un procedimiento especfico, que a su vez, tiene por objetivo una intervencin teraputica en el sentido de tratar una determinada patologa o problema. A travs de la bsqueda realizada, se concluye que no es por casualidad que el cuidar/cuidado en el Brasil se presenta de forma ambigua y entendido como asistir/asistencia. En la versin en portugus, el cuidar y el cuidado asumen connotaciones un poco diferentes, tanto como su individualidad y deseos. El ser cuidado pasa a tener una identidad, deja de ser objeto, y siendo as, pasa a ser amado, tocado, comprendido. La persona que cuida deja de prestar atencin en sentido de realizar un procedimiento en alguien y pasa a reflexionar junto y realizar una accin; interactuando con la persona a ser cuidada, con ella, con involucracin y responsabilidad. Comprende la realidad del otro, se preocupa de cmo siente el otro, y hace del cuidado un instrumento para el crecimiento el otro. Entre tanto, el crecimiento es de ambos, segn una definicin y aparece, aunque de forma latente cuando algunas definiciones al ser complementadas refieren la necesidad de cuidar de s y de conocerse para cuidar al otro. Esto por s solo, ya es una situacin de crecimiento. Otro aspecto que es mencionado es la interaccin que aparece en la segunda definicin<, tanto de cuidar como de cuidado.

El celo es una categora que aparece en las primeras definiciones pero que no aparece en las segundas definiciones de cuidar y de cuidado al termino del curso. El significado de celar comprende el cuidado, sin embargo, la connotacin dada parece diluirse en las otras categoras . Parece evidente que el curso ejerci algn cambio en la forma de visualizar el cuidar/cuidado, aunque no aclar la distincin entre este en relacin a asistir/asistencia, ni era sta la proposicin del curso. Adems que, an para la autora del estudio y administradora del curso, esta definicin tampoco era clara en la poca. En vista a lo que el estudio revel y por la curiosidad que exista, hubo necesidad de profundizar en algunos aspectos e ir en busca de los orgenes para esclarecer aquello que permaneci oscuro. Es un hecho que la administradora del curso, al compartir su conocimiento sobre el asunto, lo hizo basndolo en estudios, investigaciones, modelos y teoras existentes sobre verbo como sustantivo; que en el ingls. Sin embargo; como algunos estudios ya muestran, tanto en la percepcin de las enfermeras como de los pacientes, varios significados y elementos son similares a los de los estudios americanos. Ya otros, presentan caractersticas muy diferentes probablemente fruto de las especificidades de cada cultura. Una diferencia que se ha destacado es que los pacientes valoricen ms el rea instrumental. Tal vez algunos significados que se manifiestan en las definiciones, puedan ser de que las personas, en el caso enfermeras, ya hayan entrado en contacto con textos que discuten el cuidar/cuidado en la forma contempornea de visualizarlo. De esta forma, es necesario que otras investigaciones sean desarrolladas, utilizando metodologas variadas para descubrir lo que se afirma ser la esencia de la enfermera. Parece necesario tambin, que otras estudiosas se ocupen de explorar el cuidado y el asistir en la cultura brasileira para que se pueda llegar a una posicin. Esto es necesario para que se pueda conocer mejor aquello que se hace, pues parece que el hecho de no estar totalmente consciente y clara en cuanto a lo que constituye el hacer y el saber, no se tiene en la enfermera, condiciones de establecer una base slida de profesionalismo. Para algunas personas podr parecer innecesaria la discusin en lo que se refiere a la terminologa, no obstante, a pesar de parecer prdida de tiempo, se observa que en verdad no se consigue definir lo que se hace de forma clara, y sis es as, cmo se podr argumentar sobre una poltica de cuidado?. Comparando las definiciones proporcionadas en le curso, con las definiciones encontradas en los diccionarios, se observa que los significados de ambos trminos cuidar/cuidado y asistir/asistencia, fueron contemplados aunque varios de aquellos relacionados a asistir en el diccionario lo fueron tambin en cuidar, lo que demuestra que ambos trminos parecen que realmente estn siendo considerados como sinnimos.

El trmino cuidar parece ms una accin dinmica, pensada, reflexionada y el cuidado da la connotacin de responsabilidad y celo. Estas ideas estn de acuerdo con las de varias autoras al traer dimensiones ms amplias para el cuidar y el cuidado; oriundos de la filosofa y de las ciencias del comportamiento. El trmino asistir, a su vez, denota una accin ms pasiva de observar, acompaar, favorecer, y la asistencia como el auxilio, la proteccin. Estas ideas tambin aparecen en los diversos estudios sobre el cuidar y el cuidado, siendo considerado como un elemento bastante regular en los estudios ya desarrollados. Considerando los significados que han emergido de los estudios realizados en la realidad brasileira, se llega a algunas conclusiones en relacin a los trminos cuidar/cuidado y asistir / asistencia. El asistir y/o la asistencia no incluye necesariamente al cuidar/cuidado. Al prestar asistencia se puede no estar cuidando en el sentido pleno que involucra responsabilidad, inters y desvelo. Mucho menos incluir los elementos referidos por la literatura como amor, involucracin, entre otros. Por ejemplo, al prestar asistencia a los pobres no necesariamente significa compasin por parte de quien realiza el acto de donar algo. Al ayudar, socorrer (asistir) alguien puede hacerlo solo en el sentido de cumplir una obligacin, aliviar un sentimiento de culpa o pagar una deuda. Varios servicios de asistencia-social, religiosa, familiar de salud- no se caracterizan por ser servicios de cuidado, o sea, no presentan elementos que compondran el elemento de significados de cuidar/cuidado. Es bastante comn observar lo que hoy constituye lo opuesto de cuidar, o sea que es el realizar una accin supuestamente caracterizada como de cuidar en una forma mecnica, impersonal, en de quienes son cuidados; los sentimientos de quien cuida y de quien es cuidado; las condiciones necesarias para recibimiento del cuidado por parte de quien es cuidado; el comportamiento de quien es cuidado durante la realizacin del cuidado y, los efectos del cuidado sobre quien lo recibe. El estudio, de carcter exploratorio descriptivo, fue realizado en una institucin de beneficencia con pacientes adultos de clnica mdica, en previsin de alta y que consintieron en participar de la investigacin y en dejar que sus relatos sean grabados o transcritos en su integridad. Fue utilizada la entrevista semi-estructurada (Plit y Hungler, 1987) para la obtencin de las percepciones en cuanto al cuidar/cuidado. Las preguntas de la entrevista fueron compuestos de 7 items que fueron presentados a los pacientes para completar segn sus percepciones. Se opt por la modalidad de la entrevista para el presente estudio, considerando la imposibilidad de algunos pacientes de dominar la escritura.

Algunos criterios para la inclusin fueron observados, tales como : los pacientes deberan estar orientados en el tiempo y en el espacio, aptos a prestar informacin; no estar bajo el efecto de ningn medicamento narctico o similar, y no manifestar alguna incomodidad fsica y/o emocional que dificultase o limitase su participacin. La seleccin de los pacientes fue realizada por el equipo de salud. Se opt por pacientes hospitalizados por creerse que tendran ms facilidad en relatar tanto las percepciones con respecto a rea expresiva como la instrumental (Watson, 1979)., la opcin por la clientela con previsin de alta se dio por considerarse menos comprometedor para algunos pacientes que pudiesen recelar alguna implicancias en su atencin. La eleccin de pacientes de clnicas mdica, a su vez, se debi al hecho de considerarse que en sta las situaciones seran menos traumticas, o sea, con menos riesgo de someterse a procedimientos invasivos, tales como en unidades quirrgicas y de tratamiento intensivo, y en cierta forma, con elcual el otro ser al recibir el cuidado se siente anulado, inseguro, desconsiderado, objetificado. El hecho de que el componente humanstico est ms presente en las definiciones dadas al trmino del curso, no significa que sean el cuidar/asistir que ser expresado futuramente, aunque hubo seguramente una sensibilizacin para eso. Lo que es preocupante es la ausencia de ese aspecto humano del cuidar; considerando principalmente las crecientes presiones econmicas, polticas y tecnolgicas en el rea de salud, as como la tendencia al individualismo y a la falta de tica en las relaciones entre los seres y de los seres humanos con la naturaleza. Otra polmica que surge al discutir y explorar el cuidado y el cuidar, es de que conscientizada su importancia y las dimensiones que el mismo engloba, quin es el que lo realiza en la enfermera?, cmo cuidan los agentes cuidadores, responsables del cuidado directo?,cmo sensibilizar para el cuidado humano? En el momento en que se atraviesan cambios y se presencia una crisis general en las sociedades, parece oportuno la discusin sobre el cuidado humano. Varios sectores en las sociedades, ya han iniciado un movimiento que apela a una existencia ms humana. Las personas buscan condiciones alternativas, los profesionales buscan adecuar y actualizar sus mtodos. Todos buscan la calidad total. El reas de salud enfrenta una de las mayores crisis de la historia confrontndose con nuevos desafos cada da la enfermera al rescatar y cuidar en su sentido pleno, humanstico y artstico, tiene en ese momento una gran ventaja que no debera despreciar.

ELEMENTOS PARA EL CUIDAR Y EL CUIDADO EN LA PERSPECTIVA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

Este estudio se propone verificar cmo son descritos los elementos para el cuidar/cuidado desde las perspectivas menos influencia en cuanto al contexto de las culturas organizacional, segn peculiaridades identificadas en este, entre otros sealan que el dilema es el de aceptar pasivamente y sin cuestionar las fuerzas que han trado ventajas y desventajas (y para quin) tanto en el sentido social como profesional para la enfermera. Radsma indica el contexto donde se realiza el cuidado como un factor de relevancia. En general el proceso de cuidar se vuelve frustrante para quin cuida principalmente en funcin de la dificultades en ser realizado en forma idealizada debido a las condiciones de un ambiente que no ofrece soporte. Este soporte o apoyo, en el sentido de recursos disponibles, en ltimo anlisis, denotan la falta de poder, reconocimiento e importancia por parte de las cuidadoras. El cuidado, como consecuencia, se vuelve desintegrado, tcnico orientado, mecnico, rutinario e impersonal, los cuidadores acaban trabajando para vivir, haciendo lo mejor que pueden en medio de los pocos recursos y soporte ofrecido, culminando en el prejuicio de la calidad del cuidar.

Las investigadoras registran algunas observaciones e impresiones referentes al campo de la investigaciones diarios y algunos tems fueron destacados. La gran mayora de los pacientes pareci no sentirse a gusto, pareciendo limitados a responder las preguntas en funcin de la poca privacidad del local. La institucin no posea salas disponibles, tampoco sillas, haciendo que las entrevistas fueran realizadas en su mayora en los cuartos, enfermera y algunas de ellas en corredores y escaleras. Se percibi que el local por no ofrecer condiciones adecuadas o sea ser ms reservado, influenci negativamente en la relacin entre la investigadora y el entrevistado. La circulacin de otros pacientes, funcionarios y estudiantes era intensa en los cuartos, perjudicando tal vez las respuestas, que fueron relativamente lacnicas y muchas veces poco comprendidas a pesar de haber sido respondidas de forma objetiva. por los pacientes del sexo

masculino fueron expresadas de forma ms clara y directa no evidenciando muchas dificultades de interpretacin en relacin a las preguntas. Y las pacientes del sexo femenino demostraron mayor limitacin en grabar las entrevistas, siendo que estas fueran en general poco objetivas y presentando mucha dificultad en comprender las preguntas. Con todo fueron ms susceptibles en el momento inicial de la entrevista y la mayora dej claro que no tena quejas en relacin a la atencin.

Otro factor fue un cierto recelo que las opiniones dadas alejasen de alguna forma la direccin de las teraputicas. Conviene resaltar que tal percepcin ocurre a pesar de haber notificado a los entrevistados tems tales como: siglo, objetivo de la investigacin, entre otros. Se enfatiz a todos los entrevistados la inexistencia de cualquier vnculo por parte de las investigadoras con la institucin. Se percibi tambin que los profesionales como enfermeras y mdicos ayudaron en la bsqueda de los pacientes que tendan alta, aunque no demostraron mucho inters en la pesquisa. Se not en relacin con el equipo de salud, que las enfermeras, en nmero reducido, atendan a ms de una enfermera; ejecutando casi solo funciones de gerenciamiento. Por otro lado, los dems profesionales (auxiliares de enfermera) parecan bastante ocupadas en desarrollar tareas lo que pareci un aspecto que reduca una relacin ms directa con los pacientes e inclusive la comunicacin. En cuanto el equipo mdico, se observ un voluminoso flujo de estudiantes de medicina por todos los lugares de las enfermeras, de modo simultneo y rutinario. Adems de estos puntos fue percibido que los pacientes entrevistados tenan mucha

dificultad para identificar al profesional que realizaba el cuidado. La mayora identific un equipo de enfermera como que presta el cuidado de forma general. Mientras tanto, los mdicos tambin fueron sealados por varios pacientes como responsables por el cuidado, solo tres pacientes identificaron a la enfermera jefe, los dems parecieron no distinguir entre las categoras. El cuidado humano todava constituye una de las cuestiones ms controvertidas y pocas veces descritas de modo claro y prctico, o por lo menos, de utilizacin ms subjetiva en trminos conceptual, comportamenteal, filosfico, ideolgico y existencial. Cmo se puede expresar de forma exacta e inequvoca el significado de las palabras cuidar y cuidado, tan presentes y al mismo tiempo tan ausentes en nuestras vidas en los periodos intrnsecos de la formacin de la personalidad, as como el desarrollo de las relaciones sociales en general?. Ser posible evitar las respuestas evasivas, ambiguas y lacnicas que se obtienen frecuentemente al investigar, cuestionar o simplemente preguntar sobre los puntos relevantes inherentes a estas palabras? . El cuidar y el cuidado, son posibles de elaboracin terica conceptual o son aspectos de la evolucin humana a ser repensados al infinito. Reflexionando sobre tales cuestionamientos en conflicto como todo camino de la reflexin humana y teniendo como base las respuestas a las entrevistas, as como las observaciones e

impresiones registradas en diario de campo, se constata la necesidad de mayores investigaciones con respecto al cuidado humano de la enfermera. El estudio constat algunas percepciones en lo que se refiere a categoras de cuidar y que son muy importantes para el planeamiento y la implementacin del cuidado. Por otro lado, el estudio evidenci algunos aspectos que parece muy peculiares a la realidad brasileira, tales como la forma de comportarse de los pacientes y de percibir a las cuidadoras, as como el aspecto expresivo que fue ms evidente, al contrario de los estudios de otras culturas en las cuales el aspecto instrumental ha sido ms enfatizado por la clientela.

RELACIONES DE CUIDADO EN EL AMBIENTE ORGANIZACIONAL: En la realidad norteamericana, la enfermera ha constituido un grupo de inters por parte de los investigadores en lo que atae a la satisfaccin en el trabajo. En el Brasil pocos estudios en esta rea han considerado la realidad de la enfermera, una de las mejores categoras en trminos de fuerza de trabajo femenino en el campo de la salud.

La dinmica del medio ambiente de una escuela de enfermera fue el punto de inters para un estudio para evidenciar algunos problemas como: poco inters de las docentes para las cuestiones de enseanza, falta de estmulo para el desarrollo cientfico, competitividad, juegos de inters y de poder, falta de respeto entre colegas, resistencia a las mudanzas, dificultad de convivir con la diversidad, elitismo y otros. Considerndose que aspectos positivos deberan ser identificados, se concluy que el intercambio de ideas de impresiones y de sentimientos podran favorecer el desenvolvimiento confianza y cuidad. Es que inspiradas por estudios americanos que un grupo de docentes de enfermera, resolvi investigar que factores percibidos por las dems docentes de una escuela de enfermera compuesta de tres departamentos, determinaban satisfaccin e insatisfaccin en su cotidiano de trabajo. Investigacin accin es un forma democrtica de pesquisa que sugiere la involucracin y la participacin de todos en su proceso. Entre las varias caractersticas de la Investigacin accin, se citan en particular su carcter colaborativo e interactivo as 1 como la auto evaluacin. La auto evaluacin significa que las modificaciones son analizadas e implementadas durante su proceso con el objetivo de mejorar y acompaas las dinmicas del mundo real. La investigacin accin utilizada por el grupo de investigadores por sus profesiones, fue la interactiva de desenvolvimiento, siguiendo varios pasos y supuestos del modelo

australiano de la Deakin University. Segn algunos autores (Can y Kenmis 1980; Grundy 1987), en este modelo la Investigacin accin significa alcanzar una reflexin inicial y posteriormente, estimular y crear poder de mejorar a s mismo como profesor (a) y, consecuentemente influenciar el ambiente educativo en el sentido de transformacin a travs del desarrollo de la concientizacin crtica que exhiba, por su propia naturaleza la accin poltica y prctica para promover el cambio. La investigacin accin propuesta const en primer lugar de un fase exploratoria que origin un anlisis e interpretacin de los hallazgos. La segunda fase const de la divulgacin d estos hallazgos y de su discusin, involucrando la comunidad docente de la institucin en cuestin. La estrategia usada para obtener la informacin fue la de la entrevista semi - estructurada, donde cada participante recibi para ser sealado. El instrumento fue adaptado del trabajo de Griffin Liderman y Neto (1982). La primera parte del mismo const de datos demogrficos de las docentes. La divulgacin de esta pesquisa se hizo en reunin de cada departamento, cuando se solicit voluntarios para participar de la misma, pocas personas se dispusieron a hacerlo, lo que llev a efectuar contactos telefnicos, invitaciones verbales. El estudio abarc 32 docentes de la referida Escuela de un total de 76 existentes con ocasin de la realizacin de las entrevistas flameadas. Los procedimientos metodolgicos de anlisis siguieron la lnea propuesta por Goetz y Le Compte (1984). Las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente en su totalidad, se hicieron lecturas de los relatos y se coleccionaron tems que se referan especficamente a las preguntas propuestas, ya que muchos de estos relatos, fueron bastante vagos y algunos prolijos, sin fijarse con exactitud y de forma objetiva a lo que se solicit. Despus fueron identificados por consenso, temas comunes que emergieron de los mismos, los cuales sufrieron un proceso de comparacin y reduccin. Se utilizaron fichas conteniendo el resumen de las informaciones, por pregunta de cada persona entrevistada y finalizada esta fase, se hizo un llamamiento de los mismos, a travs de cartas, para la confirmacin de las categoras extradas de las informaciones proporcionadas. Al obtenerse los temas de los cuales tambin para algunos se extrajeron sub temas, se procedi al anlisis descriptivo del contenido por pregunta, en cada departamento. Posteriormente, se realiz un anlisis comparativo de este contenido entre los departamentos.

Los principales temas identificados, fueron denominados de la forma siguiente: relaciones humanas en el mbito de trabajo, actividades de enseanza currculo, reas administrativas y realizacin, valorizacin profesional. En la lectura de las informaciones proporcionadas por las docentes en el estudio realizado, algunas situaciones institucionales, grupales permiten inferir la frecuencia significativa de un comportamiento de ataque fuga, las cuales son: Los testimonios reflejan el clima tenso y de estado de alerta del ambiente de trabajo, en el cual las relaciones interpersonales son vivenciadas en conductas de falta de respeto, deshonestidad, falta de consideracin, competicin , agresividad y no aceptacin de la diversidad, demostrando intolerancia a la frustracin en una atmsfera tpicamente presional y de continua indisponibilidad para el crecimiento como grupo y cooperacin entre sus miembros. Las propuestas de medidas institucionales/grupales viendo tomar el ambiente ms fcil y agradable, propician el compartir ideas y habilidades entre los docentes, con la finalidad de reforzar la importancia de la interaccin sugerida, coexisten con la participacin inexpresiva de los mismos en actividades para tal fin. En el grupo de ataque - fuga, la conviccin interna es de que existe un enemigo externo y la nica actividad defensiva es destruirlo (ataque) o evitarlo (fuga): Toda idea nueva es suprimida por ser sentida como un ataque al Status quo. Cabe registrar que en los estudios organizacionales se desea con relevancia, el papel atribuido a la percepcin del individuo, no solamente de sus relaciones con el ambiente de trabajo, sino del propio ambiente y de s mismo, dentro de este contexto. El rea administrativa, fue considerada como uno de los aspectos negativos, confirmado en los tres departamentos de la escuela. La departamentalizacin fue referida en dos de ellos, como factor que contribuir para las dificultades correspondientes, las cuales aplicaban en desgaste y prejuicio de las actividades de la enseanza. Cabe recordar de hecho de que estos departamentos son estructurados de forma especializada materno infantil, mdico - quirrgico, asistencia y orientacin profesional y sus disciplinas distribuyen a los docentes en grupos profesionales ms especializados: salud pblica, salud materna y psiquitrica, enfermedades transmisibles, asistencia al recin nacido, entre otras. Muchas respuestas proporcionadas a travs de las entrevistas, se caracterizan pos su divergencias con los tres departamentos, as 1 como entre docentes de un mismo departamento. Las relaciones humanas en el trabajo por ejemplo, al mismo tiempo que fueron sealadas como aspectos negativos en primer lugar en orden de importancia en los tres departamentos, fueron referidas como positivas en otro momento, siendo con mayor nfasis en otro en uno de los

departamentos. Con todo, se sealan las alternativas de cambio, que haran el desempeo del trabajo ms fcil y agradable, los docentes, en unanimidad refirieron nuevamente las relaciones humanas en el ambiente de trabajo. En cuanto al apoyo recibido por colegas,, esto fue considerada como un factor positivo, al citar los aspectos negativos en el trabajo, las docentes citaron el individualismo y la falta de solidaridad. Caso parecido fue evidenciado al referirse a la investigacin entre teora y prctica y la interaccin profesor alumno, a ser positiva en una pregunta y negativa en otra. Por otro lado, se observaron algunas ideas equivocadas en lo que atae a algunos temas como por ejemplo: (...)cada profesor tiene sus contenidos y cada uno dispone como ms le gusta (...).

Esa declaracin sobre los aspectos positivos del trabajo, fue computada en el rea temtica denominada autonoma y libertad. Otro testimonio semejante a esa misma rea temtica fue la percepcin de autonoma y que, en verdad se caracteriza por el ejercicio del autoritarismo. Es interesante observar que independientemente del rea temtica, tanto los aspectos positivos como los negativos, con orgenes o influencias por la forma como se desenvuelven las relaciones en las instituciones a las que pertenecan las personas entrevistadas. Las otras manifestaciones de las declarantes principalmente estn relacionadas a la cuestin del cuidado. El cuidado involucra segn una serie de autores respeto, consideracin, amo, confianza, aceptacin, compromiso, honestidad. (Boykin y Schoenhofer 1943; Gaut y Leininger 1991; Leininger y Watson 1990). Adems de estos conocimientos, intuicin y habilidad, son referidos tambin entre otros. Los conceptos emitidos a travs de varios trabajos de las autoras citadas, parecen no componer el ambiente en el cual interactan las personas del estudio en cuestin, conforme se detecta a travs de las entrevistas. Al contrario, se observ un ambiente de no - cuidado donde las personas no son autnticas, no demuestran respeto, consideracin y aceptacin diversidad. Expresiones y testimonios refiriendo envidia, agresividad, falta de respeto, aparecieron como graves obstculos para un clima interaccional armonioso, adems de estos la rigidez a los cambios y la aceptacin de nuevas ideas, aumentadas por la falta de participacin en las de la

cuestiones relativas a la educacin en enfermera y a las cuestiones de la prctica profesional, parecieron comprometer las relaciones, adems de impedir el desenvolvimiento acadmico. La prctica del cuidado puede ser nutrida y cultivada para que el ambiente se torne satisfactorio, agradable, no amenazador, promoviendo el cuidado individual y grupal, tanto a nivel profesional como personal. Una atmsfera formada en el cuidado alienta el dilogo, el debate y la prctica de diferentes formas de conocimiento en la enfermera.

CAPITULO V

ACTUALIZACION DEL CUIDADO: En la bsqueda de la Integralizacin

Los debates sobre la enfermera han sealado algunas posiciones que aunque divergentes, en cuanto a los abordajes son unnimes en reconocer la necesidad de definir el enfoque central de la enfermera. Monse y otros (1990 1991) resumieron algunas de las investigaciones y proposiciones tericas sobre el cuidado, identificando los siguientes conceptos epistemolgicos: el cuidar como una caracterstica humana, como un imperativo moral, como afecto, como interaccin interpersonal y como intervencin teraputica. Leininger(1991) refiere cuidar y cuidado, cuidado cultural, cuidado genrico y cuidado profesional de enfermera. Otras autoras han elaborado sus definiciones de cuidar, cuidado y proceso de cuidar, inspiradas en la de Leininger. Se busca en esta obra, entender el cuidar como comportamientos y acciones que involucran conocimientos, valores, habilidades y actitudes emprendidas en el sentido de favorecer las potencialidades de las personas para mantener o mejorar la condicin humana en el proceso de vivir y morir. Como Cuidado se entiende el fenmeno resultante del proceso de cuidar (Waldof 1995). El proceso de cuidar representa la forma como ocurre el cuidar entre cuidadora y ser cuidado, y ser sentido ms adelante. El cuidado de enfermera ha sido usado por mucho tiempo como la ejecucin de tcnicas y de procedimientos en los pacientes. Por lo general resultan de una prescripcin mdica relativa de un tratamiento que, a su vez, est asociado a un problema patolgico o enfermedad. Las intervenciones de orden social y psicolgico son normalmente vagas, quedando a criterio de un miembro del equipo ejecutarla en la forma como le convenga o como entienda se la ms apropiada.

Con el tiempo surgieron orientaciones en el sentido de que los pacientes participasen, cooperando en las intervenciones, ayudando a autocuidarse. Esa orientacin provino de algunos modelos tericos que encuentran respaldo en la comunidad de enfermera. El enfoque en el autocuidado es cuestionable en algunas culturas sobre todo en aquellas en que sus hbitos familiares y de trabajo, se caracterizan por nutrir la dependencia y la condicin de un cuidado por alguien. En relacin con el trmino cuidado de enfermera se considera como ms adecuada la expresin cuidado de pacientes. Si el primero se centra en la enfermera el otro se refiere al cuidado del paciente. Ese cuidar delimita a la idea de control, ejercicio sobre algo. De esa forma el cuidar involucra verdaderamente una accin interactiva. Esa accin y comportamiento, est contenida en los valores y en el conocimiento del ser que guiada para con el ser que es cuidado y que pasa tambin a ser cuidador. El proceso de cuidar involucra crecimiento y ocurre independientemente de la curacin . es intencional y sus objetivos son varios, dependiendo del momento, de la situacin y de la experiencia. El cuidado es imprescindible en todas las situaciones de enfermedad, incapacidades y durante el proceso de morir, el cuidado humano es imprescindible como una forma de vivir y de relacionarse. En la perspectiva de esta obra el cuidado humano consiste en una forma de vivir de ser y de expresarse. Es una postura tica y esttica frente al mundo. Es un compromiso con estar en el mundo y contribuir con el bienestar general en la preservacin de la naturaleza, de la dignidad humana y de la espiritualidad; es contribuir en la construccin de la historia, del conocimiento y de la vida(Waldof 1998 p.61) La finalidad del cuidar en enfermera es prioritariamente aliviar el sufrimiento humano, mantener la dignidad y facilitar medios para manejar la crisis y las experiencias de vivir y de morir.

LOS SIGNIFICADOS DEL CUIDAR Leininger (1991), en la aplicacin de su teora como referencial, encontr hasta el momento 175 construcciones de cuidar/cuidado. Esas construcciones, cumple resaltar fueron investigadas junto a las poblaciones a travs de entrevistas y de la observacin directa de los hbitos de vida y de experiencias de salud, enfermedad y rituales de cuidado. Entre las 175 construcciones de cuidar /cuidado encontradas en 54 culturas, se citan, por ejemplo acepta, asistir a los otros, ser autntico (a), involucrarse, estar presente, respetar,

compartir, valorizacin del otro, etc. Muchas de esas construcciones engloban varias otras como el respeto; respeto a los otros, respetar el estilo de vida, etc. Segn Leininger, las personas desarrollan comportamientos de cuidar y la forma como lo expresan est ligada a patrones culturales. Para enfermera el conocimiento de los rituales de cuidado son de extrema importancia. El conocimiento de hbitos y patrones y comportamientos de cuidar ayudan en la forma como se desarrollar el proceso de cuidar una vez destacados por la cuidadora. No obstante a veces las cuidadoras se ven imposibilitadas de obtener informacin del cliente o pueden haber familiares presentes. De forma general el conocimiento sobre la cultura proporciona mucha ayuda y demuestra inters y sensibilidad. Leininger innegablemente puede ser considerada la terica e investigadora que ms se ha preocupado por divulgar un cuidado significativo para el paciente/cliente. Las dems tericas y estudiosas del cuidado, han contribuido bastante a la comprensin del cuidar en lo que se refiere a las acciones y comportamientos de la cuidadora. Eso debido probablemente al menor nmero de pesquisas desarrolladas junto a la clientela resaltando en teorizaciones sobre el proceso de cuidar en la perspectiva de la cuidadora. Roach (1993) defendiendo el cuidar como una forma de expresin de nuestra humanidad, refiere que el cuidar es una respuesta, afirma valores ontolgicos pertinente a la naturaleza de las cosas tal como la dignidad de la vida; y valores cualitativos pertenecientes a los dominios de valor tales como la esttica, la intelectualidad, la moral, la poltica, la economa el espritu. El cuidado profesional para Roach asume la naturaleza de una respuesta deliberada para aquello que importa, involucrando el poder espiritual de la efectividad. Esa respuesta involucra donacin y auto trascendencia. Esa dinmica, segn Roach, es la anttesis de la auto-anulacin o de cuidado como subordinacin. Identifica cuatro categoras o atributos del cuidar: comprensin, competencia, confianza y compromiso. Otra idea expresada por las autoras es de que el cuidar sea vivido en la relacin con el otro ser. As la construccin clave para Boykin y Schoenhofer es la situacin de enfermera, estudiada como la experiencia compartida entre la persona que cuida y la persona que es cuidada. En esa experiencia la totalidad de la persona es enaltecida. Como se puede observar las visiones se vuelven bastante filosficas y hasta metafsicas. La nocin del proceso de cuidar transpersonal es la de dos campos fenomenolgicos definido como la totalidad de las experiencias humanas que se funden durante un evento real de cuidar. Ese evento como Watson denomina, consiste en un tiempo focal en el tiempo y el

espacio, durante los cuales la experiencia y la percepcin de ambos Cuidadora y ser Cuidado se hace mayor y nica posibilitando la presencia espiritual de ambos. Ambos seres durante el momento de cuidar, aprenden y se crea un campo de energa favoreciendo la auto cura. Ms recientemente Watson defiende el aspecto del arte de cuidar en enfermera como una forma de expresin total. Segn ella el pos modernismo puede ayudar a encontrar nuevas explicaciones y significados. La realidad y la verdad ya no son ms definidas objetivamente; el cuidar y el Healing (considerando como una forma de restauracin, equilibrio y uso de prcticas antiguas diversas para el auto - cura) estn ligados uno al otro, a1universo; crear la totalidad es parte de la nueva realidad. Las primeras discusiones sobre el fenmeno de cuidar que surgieron ms recientemente en la literatura de enfermera fueron inspiradas en Mayeroff (1971). El autor ha utilizado el concepto de cuidado en sentido relacional, enfocndolo bajo el punto de vista existencial como unicidad filosfica. El cuidar no se refiere solo a las personas sino a las cosas alrededor nuestro. As que segn Mayeroff, no solo se cuida de personas como se puede por ejemplo, cuidar de una idea, un ideal. De esa forma, el ser humano, por medio del cuidado, vive el significado de su vida. El cuidar para Mayeroff es un proceso que involucra desarrollo: cuidar es ayudar a crecer y a realizarse, y para eso existe un patrn comn: al cuidar, se experimenta al otro ser a fin de considerarlo con capacidades y necesidades para crecer. Lo mismo ocurre con una idea. Al experimentar al otro o una idea, no hay dominacin o manipulacin, solo confianza. El otro ser humano es respetado como ser independiente, as como son respetadas sus necesidades. Las cuales se satisfacen con devocin, concepto que Mayeroff explica como una especie de compromiso para con el otro. En el proceso de ayudar al otro a crecer, la idea es de que ese ser llegue a cuidar tambin de algo o de alguien, as como de s mismo. El ser humano, ene l proceso de crecer, descubre sus capacidades posibilitando as su recreacin como persona a travs de la integracin de nuevas experiencias e ideas; se selecciona sus valores e ideales, volvindose auto-determinado. En sntesis, el ser humano se vuelve ms honesto consigo mismo y ms consciente del orden social y natural del cual forma parte. El cuidado presenta para Mayeroff (1993) algunos ingredientes principales que constituyen, en verdad, las cualidades necesarias para cuidar como se discute a continuacin. El cuidado requiere del conocimiento del otro ser El o la cuidadora debe ser capaz de entender las necesidades del otro y de responder a ellas de forma adecuada. Estar bien intencionado (a) no es suficientes para garantizar una respuesta de cuidado. Otro ingrediente indicado es la capacidad del cuidador (a) de modificar su comportamiento frente a las

necesidades del otro. O sea, aprender con los errores, adquiriendo as un comportamiento ms flexible. Ese ingrediente es denominado como de alternar ritmos. Paciencia es otro ingrediente, significando con eso permitir que el otro crezca a su propio ritmo y a su propia manera de ser. La honestidad consiste en estar abierta (o) para si mismo y para el otro. Eso engloba aceptar al otro como es y no como se deseara que fuese. La confianza es una cualidad o ingrediente que requiere confiar en la habilidad que el otro posee para crecer y realizarse, tambin a su manera y ritmo. Incluye liberar, no crear dependencia y consecuentemente al coraje de arriesgar. La humildad consiste en estar dispuesta (o) a prender con el otro. Ese comportamiento es la antitesis del poder que frecuentemente ocurre en relacin al cuidado. Otros ingredientes importante es la esperanza de que el otro crezca en el proceso de cuidar. Esa esperanza es sin pretensiones, o sea, sin tener una idea idealizada de como ser el futuro. Finalmente, el coraje, es el ingrediente que la cuidadora debe tener en dejar el otro ser, a pesar de lo desconocido. Esos ingredientes han servido de apoyo para el cuidado en la enfermera actualmente, forma en que el cuidador (a) posibilita sutilmente a otro conocer y utilizar sus propias capacidades, jams creando dependencia, tan comn en las situaciones de cuidado. Las ideas de Buber (1987) son utilizadas en los abordajes del cuidado bajo su aspecto relacional, personal e impersonal. Para Buber (op. Cite) el ser humano se distingue por su relacin con los otros seres y/o objetos. La relacin con otro ser humano es un estado en que uno reconoce, conoce al otro como sujeto y tiene consideracin con l. Bishop y Acudder (1991, 1996) discuten el concepto de presencia en el cuidado relacionndolo de las ideas de Buber en lo que concierne a la relacin yo-tu yo-eso. El primero se caracteriza por la relacin de forma integral con otro ser en que ambos reaccionan y se relacionan como personas. En el caso de la enfermera, la cuidadora no considera el ser cuidado como una simple categora patolgica o como un rol (paciente) y s, como una persona nica. Es frecuente, sin embargo, que las relaciones se den de forma impersonal, en que la cuidadora desempea un trabajo de forma correcta, eficiente, aunque solo en el aspecto tcnico. Ella realiza procedimientos en un cuerpo cualquiera. Ese tipo de relacin se caracteriza por la relacin persona = objeto y es bien frecuente en la medicina. No hay necesidad de desarrollar una relacin ntima y profunda pero si, una relacin que fortalezca el self (yo) del otro, capacitndolo para su auto-curacin y la salud. La relacin entre cuidadora y el ser cuidado, de acuerdo con bishop y Acudder (1997), es capacitar el bienestar que significa el sentido de la enfermera y que caracteriza una relacin intencionalmente teraputica.

Pollack-Latham (1991) considera el cuidado como un proceso interactivo y describe tres dimensiones en el cuidado personal, social y profesional. El cuidado personal (o privado), en lo que atae a la salud de otra persona, consiste en una relacin ms ntima involucrando familia y amigos. El cuidado social (o pblico) incluye el cuidado de extraos y en general no se caracteriza por una relacin tan intensa e ntima como el personal. El cuidado profesional, a su vez, implica la responsabilidad, por parte de la cuidadora, de usar conocimientos y habilidades en el sentido de ayudar a la persona que necesita del cuidado. La intensidad de esa relacin es variable dependiendo de la continuidad y del nivel de involucracin por parte de la cuidadora as como la percepcin de su importancia y necesidad. Algunos factores o variables influyen en esas tres dimensiones de cuidado tales como motivacin, capacidad para cuidar, naturaleza de las acciones y atributos crticos del proceso de cuidar. Como se puede ver, el cuidado asume actualmente una posicin impar en el interior de la propia enfermera. Los trabajos y estudios sobre el cuidar y el cuidado se han multiplicado y como ya se ha mencionado, han surgido varias tentativas en busca de modelos o teoras del cuidado. Los autores se esfuerzan por conceptuar, caracterizar y explicar el fenmeno de cuidar y es tan vasta actualmente la gama de abordajes y pesquisas existentes en la literatura de enfermera en varios pases. Estados Unidos, Canad, Europa, Australia, Nueva Zelandia que infelizmente se acaba cuando por emitir muchas de las facetas que podran contribuir para un mejor entendimiento o enriquecer las discusiones o por lo menos para desafiar nuestra crtica. As, a continuacin se tejieron algunas consideraciones en relacin a algunos puntos considerados oportunos en cuanto al cuidado, no queriendo significar con eso que muchas otras no sean merecedores de discusin. LAS CONTROVERSIAS EN RELACIN AL CUIDADO Fry (1990, 1991, 1993) es una autora que mas recientemente ha propuesto un modelo de cuidado adecuado a su aspecto moral. Ella seala los atributos ms usuales contenidos en el concepto, tales como el cuidar como un modo de ser, como una pre-condicin para ser iniciado el proceso, como un ideal moral o social. Las ideas de Fry (op.cit) inspiradas en un anlisis filosfico realizado por Griffin (1983), relacionan dos aspectos importantes en el cuidar: el aspecto de actividad y el aspecto de actitudes y sentimiento. Ambos aspectos son considerados complementarios y relacionales es decir, suceden en virtud de una relacin enfermera-paciente. Las actividades definidas como ayudar o asistir y servir o satisfacer son medidas a travs de la relacin entre enfermera y paciente. Segn Griffin esta relacin es un tipo de contacto

personal que ocurre al ser desempeadas tareas en funcin de necesidades y son denominadas actividades de cuidar. No obstante, solo pueden ser consideradas realmente cuidado al ser desempeadas de un modo particular por la expresin de un componente emocional. El cuidar entonces relacionado a una responsabilidad de responder a una necesidad, es visto por Fry (1990, 1991, 1993) como un fenmeno moral y Griffin (1983) alerta sobre el componente cognitivo de ese aspecto moral representado por la percepcin de la necesidad y del deber en satisfacer la necesidad. Otros autores (Noddings 1984, Mayeroff 1971) han resaltado esa cuestin de deber o de obligacin en el cuidar y han causado algunas reacciones. Lo que motiva el cuidar, independiente de gustar o no est relacionado a un sentimiento, a un llamado a una comprensin para ayudar a quien o aquello que, conforme a juicio necesita. Es hacer algo en el sentido de bien. No es un comportamiento impensado, al contrario, es consciente en el sentido de responder a principios y valores morales. El cuidado activa un comportamiento de compasin, de solidaridad, de ayuda en el sentido de promover el bien, en el caso de las profesiones de salud, buscando el bienestar del paciente, su integridad moral y su dignidad como persona. El aspecto moral del cuidado, aunque bastante complejo, ofrece una excelente contribucin para otro aspecto al cual est ntimamente relacionado, la cuestin tica. Esos dos aspectos discutidos en profundidad, pueden eliminar muchos dilemas ticos enfrentadas por las profesionales de enfermera, contribuyendo ala definicin o redefinicin de muchas posturas en la prctica profesional. En las caractersticas del cuidado, se reconocen atributos deseables o idealizados, siempre existe el lado opuesto, el de no cuidado. Algunos seres humanos pueden no estar motivados para cuidar, aunque esa idea sea totalmente rechazada por autoras como Roach (1993) y Boykin y Schoehoffer (1993). Hay personas no inclinadas a desarrollar actividades encajadas dentro de lo que se pretende significar por cuidado o por lo menos, no en su totalidad. Adems de eso, an las actividades que exigen o incluyen comportamientos de cuidar, muchas personas, cuidadoras, no presentan necesariamente comportamientos de cuidar. Es bastante comn que trabajadores, en el rea de enfermera, desarrollen solo tareas, es decir, cumplir una obligacin de trabajo, solo como una actividad de remuneracin, un medio de sobrevivencia. No existe, en este caso, una real involucracin, un compromiso (moral) con la profesin o actividad. A veces son cuidadoras eficientes, responsables, pero demuestran una actitud bastante distinta y fra con los pacientes. De otro lado, hay personas que desempean su

trabajo con compromiso, con involucracin, con placer. Normalmente son cuidadoras bastante sensibles que consiguen expresar su sensibilidad. Cabe preguntar si en esos dos casos, el cuidado deja de existir, o sea, si los pacientes, no recibirn el cuidado de enfermera. Morse y otras (1991) afirman que si una enfermera no demuestra comportamientos de cuidar y si, aun as da cuenta de las actividades proporcionando un cuidado satisfactorio, el concepto de cuidado ser inadecuado o inapropiado como tema central para una teora de enfermera. Se considera aqu que el cuidado por sus mltiples caractersticas y principalmente por ser interactivo y no desarrollado por mquinas, presenta tambin variedades en sus expresiones de cuidar y muchas veces las cuidadoras fallaran en el cuidado, an habiendo buenas intenciones. Parece que el cuidado en su sentido ideal no se procesa pero no deja de ocurrir o mejor, el cuidado no ocurre pero las interacciones de enfermera son realizadas. Adelia, una enfermera considerada eficiente, responsable, sensible, con muchos de los atributos necesarios para el cuidar , recuerda una situacin en que al intentar ofrecer apoyo a una paciente, en verdad desencadeno una reaccin adversa que, analizada desde el punto de vista de cuidado, sera considerada como inapropiada. Roce (1997) ilustra con una situacin similar en que, en virtud de una defuncin, se volvi ms obesa y sedentaria. Al ser sometida a un procedimiento, una insercin de cnula en la vena, por el mdico, la enfermera que lo ayudaba, en la tentativa de amenizar la tensin, coment que las venas simplemente haban desaparecido. Despus de varias tentativas para que las venas se tornasen visibles, la enfermera dijo la prxima vez que usted venga al hospital para ciruga tendr que hacer ejercicios por 6 meses, as sus venas quedarn tales como las de Schwartzenegger. Rose refiere que rompi en llanto, ella se sinti avergonzada y culpable de no realizar ms sus ejercicios, adems de otros recuerdos que le vinieron a la mente, relacionadas a sus actividades anteriores. Hay pormenores y hechos que a veces no son relatadas por los pacientes. Adems de eso, en nuestra realidad la institucin de salud a veces no utiliza registros detallados de sus pacientes, solo aspectos sucintos de examen y evaluacin diagnstica. Es bastante comn que la enfermera, no tenga el hbito o no tenga espacio garantizado para sus registros, ni personal suficiente para realizarlos. El tiempo de permanencia del paciente a veces es mnimo, no permitiendo un registro ms detallado, tampoco una interaccin ms prolongada. La enfermera Zaida, recuerda una vez que al acompaar a un familiar para realizar una ciruga, un miembro del equipo de enfermera entr en el cuarto para verificar los signos vitales de admisin. Entr sin decir una palabra, y acto. Debe haber presumido que la paciente era la persona que estaba sentada al borde de la cama, sin embargo estaban tres personas en el cuarto.

Esa fue la recepcin en la unidad y fue la primera persona en entrar en contacto con la paciente. El mdico, durante el corto pase en la institucin, fue la nica persona que demostr alguna preocupacin y afecto, si as se puede decir, pues as que las condiciones de la paciente estaban estables, prescribi el alta, justificando que saba que la paciente se sentira mejor y bien cuidada en casa. Evidentemente, su actitud fue tomada en funcin de las condiciones del ambiente, que por lo menos en aquella unidad, eran psimas. Cumple hacer una observacin a ese respecto pues la paciente estaba internada en una unidad no privada. En la ocasin adems de la aparente falta de personal e indiferencia por las pacientes, la unidad estaba con problemas de materiales tales como jabn, toalla, papel higinico, sin contar la higiene que dejaba de desear. Se sabe que las condiciones de hotelera por lo menos, son bastantes diferentes en unidades privadas. Infelizmente, esa es una realidad en el actual sistema de salud del pas, o sea, no todos reciben el mismo tratamiento y cuidado. No es preciso decir que el familiar de Zaida as como los otros miembros de su familia, se sintieron extremadamente inseguros, adems de sentir indignacin de ser tratados con tanta indiferencia. La paciente en cuestin, se sinti bastante solita, sin calor humano, desprotegida, como relat ms tarde. El medio ambiente como se ver ms adelante, tiene un impacto en la forma como se realiza el cuidado. Las escuelas de enfermera han prescrito tradicionalmente algunos comportamientos y posturas consideradas adecuadas y muchas inclusive enfatizan un comportamiento o actitud caracterizada como postura profesional. Aunque no definida precisamente, la postura profesional parece querer significar una actitud de discrecin, de respeto de inters por el paciente, aunque manteniendo una cierta distancia. De preferencia esa actitud debera ser tambin en relacin a los miembros del equipo de enfermera, aumentara de actitud que demostrase autoridad e imparcialidad. Esas y otras actitudes y comportamientos, componiendo a veces una larga lista, han sido cuestionadas y han ocurrido muchos cambios con el pasar del tiempo. Solo ms recientemente, algunos comportamientos han sido discutidos y expresados en la relacin de cuidado, o sea, entre cuidadora y ser cuidado. Varias pesquisas evidencian algunas de esos comportamientos en gran mayora percibidas por la enfermera. En relacin a las caractersticas del cuidar percibidas por la clientela, los trabajos an parecen insuficientes. En ese sentido, existen algunas dificultades junto a los pacientes que a veces no estn dispuestos a relatar como ven el comportamiento de aquellos que practican el cuidar. Otra dificultad es no entender lo que se est solicitando, o por desconocer el significado de cuidar, o an, por confundirlo con otros significados. Eso puede

indicar que en verdad, el cuidar /cuidado no es un trmino apropiado, sea por sus diferentes connotaciones, sea igual por su desvalorizacin. La literatura refiere que el cuidar se hace aparente en su ausencia, es decir, las personas no consiguen ejemplificar situaciones de cuidado o enumerar trminos que sean sinnimos de cuidar y, s recordar situaciones traumticas y trminos que caracterizan el no cuidado. Otro aspecto, sugerido por Reverbys (1987), es que si la sociedad no valoriza el cuidado cmo puede ser identificado? Retomando Griffin (1983) y Marse y otras (1990, 1991), el cuidado estara relacionado al sentimiento. Esa nacin de sentimiento, comportamiento, expresin emocional, o an, elementos o ingredientes del cuidar estn relacionadas como se vi, al aspecto moral y deberan estar presentes, en todas las categoras sugeridas por Morse y otras. Considerando el cuidar como una interaccin interpersonal, como una caracterstica humana e inclusive como una intervencin teraputica, elementos como respeto, consideracin, compasin deben estar siempre presentes. Tal vez ese sea uno de los problemas actuales en las interpretaciones del cuidar. Para algunas personas parece que esas categoras seran caractersticas aisladas en diferentes abordajes. Otras parecen entender que el cuidado significa solo una tierna y recprocas relacin o un demostracin de cario, encarado solo en el mbito de ofrecer ayuda a travs del cario y del contacto. Es evidente que existen las interpretaciones que admiten solo el cuidado como una intervencin teraputica, una tcnica, rechazando cualquier contacto ms prximo con el ser cuidado. A veces se hace difcil identificar a la autora de un modelo teora solo considera uno u otro aspecto del cuidar o si para destacar el enfoque, no menciona las otras acciones y comportamientos. Las interrelaciones entre las categoras, cuando estn existentes, no siempre estn claras y eso parece haber contribuido para que no haya entendimiento satisfactorio, generando varios equvocos y confusiones. A veces la impresin es en la perspectiva de los miembros de las unidades clnicas, el significado de cuidar / cuidado vari bastante. En la unidad de oncologa, por ejemplo, fue descrito y observado por la dimensin de intimidad y de carcter espiritual. En la unidad de tratamiento intensivo, por el carcter, por excelencia tcnico. En emergencia, por el carcter tcnico, poltico y legal. En pediatra, por las dimensiones de seguridad, involucracin y manutencin del trabajo de la unidad. Ese fue apenas un aspecto del estudio de lay, cuyo objeto fue propiciar una mejor comprensin sobre el hospital como un sistema cultural y aclarar el

significado de cuidar / cuidado. Del estudio participaron enfermedades del rea administrativa y de las reas clnicas, mdicas, pacientes y dems integrantes del equipo de salud. El estudio tuvo como caracterstica generar teora y, en un primer momento, revel una teora substantiva, denominada teora diferencial, que reconoce el cuidado diferencial como un proceso social dinmico resultante de varias creencias, valores, y comportamientos expresados acerca del significado de cuidar / cuidado. El cuidado diferencial est relacionado con las fuerzas de carcter educativo, social, humanstico, religioso / espiritual y tico, y tambin de las fuerzas polticas, econmicas, legales y tecnolgicas. Esas fuerzas ocurren de una forma dialctica dentro de una cultura organizacional y son influenciadas por fuerzas sociales dominantes en la cultura externa (cultura americana, en el caso de estudio). La teor a formal generada -teora del cuidado burocrtico- se caracteriz por la dialctica entre la tesis tradicional del cuidado como una dimensin humanstica y la moderna anttesis del cuidado como una dimensin burocrtica. Los estudios de Larson (1986) y de Mayer (1987) evidencian algunos puntos de similitud a partir del contacto y de la clientela. En la perspectiva de la clientela, de que el cuidado es visualizado de forma fragmentada, no incluyendo todas sus dimensiones conocimiento, habilidades, emociones, etc. El nfasis en los aspectos emocionales del cuidado, altamente priorizada en los reciente trabajos sobre el cuidar, es un punto que merece anlisis. Las pesquisas y las teoras han centrado la atencin en acciones y comportamientos de cuidar de las cuidadoras y usualmente, las investigaciones han priorizado las percepciones de la cuidadora en relacin al cuidar. Esos estudios han evidenciado que las enfermedades valorizan los comportamientos expresivos como ms importantes. Eso contrasta bastante con los estudios desarrollados sobre la percepcin de los pacientes en relacin al cuidar, en que los comportamientos instrumentales son juzgados como ms importantes en la realidad americana. En el capitulo anterior se vio que los pocos estudios sobre el cuidar en el Brasil, considerando la percepcin de la clientela, muestran una valorizacin del comportamiento expresivo. Es interesante hacer la salvedad que, entre los estudios, algunos muestran pequea variacin entre la valoracin del rea instrumental y expresiva, considerando principalmente el tipo de ambiente. Como ejemplos estn los trabajos de Ray (1987) en que los comportamientos de cuidar de los profesionales de salud, estn relacionados al contexto y al tipo de funcin desempeada. En el rea administrativa, el cuidar / cuidado fue definido por la forma como era desempeado; o sea, en trminos de competicin y de xito en la obtencin de recursos humanos

y materiales con miras a preservar la economa de la organizacin. Las enfermeras administradoras, aunque poseedoras de atributos de cuidar, tenan la funcin de mantener la poltica y la economa organizacional de modo que el cuidado fuera prestado de forma adecuada. Por lo general, se ponan el conflicto los objetivos de la organizacin y las necesidades de cuidado de los pacientes. Los factores, contexto y condicin de salud parecen influenciar la visin del cuidado, con todo, an as predomina el aspecto instrumental. En el estudio realizado en el Brasil por Waldow y otros (ver captulo IV) evidenci que a diferencia de la realidad americana, los paciente enumeran elementos del cuidar, prioritariamente concernientes del rea expresiva. El estudio de Silva (1998) tambin muestra que los pacientes destacan bastante los aspectos afectivos. Infelizmente son insuficientes los estudios, tanto en la realidad americana como en la brasileira para poder afirmar que sean caractersticas culturales. Una hiptesis a ser sugerida es que, en la realidad americana, la competencia, en el sentido de desempeo tcnico y de conocimiento es una exigencia del consumidor en cualquier servicio, lo que parece no ocurrir en la realidad brasileira. Por otro lado, la cultura americana, a semejanza de las culturas europeas, se caracteriza por un comportamiento menos efectivo en lo que concierne a las emociones. Ya en el Brasil, los conocimientos son priorizados, formando parte de la llamada cultura latina. Otro item bastante enfatizado por algunas estudiosas del cuidado (Noddings, 1984; Roach, 1993; Watson 1988) es la caracterstica de reciprocidad del cuidado. Para esas autoras, el cuidado es responsivo, o sea, el cuidado resulta en un comportamiento como respuesta. Benner Wrubel (1988), por ejemplo, afirman que la cuidadora queda enriquecida en el proceso de cuidar. Se hace difcil, sin embargo, visualizar cmo reacciona el paciente en respuesta. Se pueden observar modificaciones relacionadas a las acciones teraputicas como alivio del dolor, cada de la presin, temperatura, mejora de la cicatrizacin, etc. En cuanto a las acciones relativas al rea expresiva, ellas son menos visibles a no ser que sean cuestionadas o verificadas a travs de seales subjetivas como sonrisas, apariencias relajadas, tranquilos, y en algunos pacientes a travs de su colaboracin en el cuidado, lo que puede denotar una comprensin de las orientaciones proporcionadas. Algunos pacientes verbalizan su apreciacin y agradecimiento, pero todas esas seales pueden ser simplemente en funcin de la personalidad o de la condicin del paciente, entre otros. Tambin de observa en la cultura brasileira que personas de origen humilde agradecen frecuentemente el cuidado recibido como si estuviesen obteniendo un favor, en vez de un derecho.

En la dimensin de esta obra, es importante resaltar que el cuidado necesariamente no es recproco. Dependiendo de la situacin, la persona que necesita de cuidado puede no responder, o mejor, el cuidado puede no surtir ningn impacto porque el paciente puede estar inconsciente o imposibilitado en el momento, en funcin de sentirse amenazado, o simplemente no estar sintonizado con la cuidadora o igual mostrar indiferencia con un comportamiento ms afectivo o ms distante. No significa que, al no demostrar o responder, el ser cuidado no sienta la diferencia entre comportamientos de cuidado y no cuidado; puede haber una incapacidad de expresar en el momento. El dolor, el miedo y la preocupacin con su situacin es el centro de atencin del paciente. La diferencia, con todo, es que en caso no se sienta totalmente cuidado podr sentirse amenazado. En general, pacientes (o clientes) no estn interesados solo en recibir un tratamiento carioso. Ellos quieren sentirse seguros y confiados de que, adems de ser seres humanos, tendrn el equipo de salud desempeando sus funciones con conocimiento y habilidad. Una cuidadora que demuestra extrema eficiencia pero que sea ruda o indiferente puede transmitir al paciente sentimientos de soledad y de carencia, agravando su vulnerabilidad. Por otro lado, alguien extremadamente delicada, interesada y afectiva, pero con falta de experiencia, conocimiento y habilidad tcnica, puede producir en el paciente sentimientos de inseguridad, incomodidad y amenaza. Para que el cuidado ocurra realmente en su plenitud, la cuidadora debe expresar conocimiento y experiencia en el desempeo de las habilidades tcnicas, en la prestacin de informaciones y en la educacin al paciente y su familia. A eso debe conjugar expresiones de inters, consideracin, respeto y sensibilidad, demostradas por palabras, tono de voz, postura, gestos y toques. Esa es la verdadera expresin del arte y de la ciencia del cuidado: la conjugacin del conocimiento, de las habilidades manuales, de la intuicin, de la experiencia y de la expresin de la sensibilidad. El cuidado, an en el silencio, es interactivo y promueve el crecimiento. Ayudar al paciente a crecer involucra ayudarlo a enfrentar momentos difciles, mantenindose presente y solidaria, y auxilindolo a extraer significada de la experiencia vivida. El cuidado auxilia en el proceso de cura, acelerndolo y hacindolo menos traumtico. Hay situacin en que se consigue establecer una especie de mutuo entendimiento, de reconocimiento y de afirmacin entre cuidadora y el ser cuidado o familiar. Normalmente, son situaciones de extrema vulnerabilidad y con pacientes terminales. La experiencia a continuacin, vivida por Luisa, demuestra la importancia de la presencia en el cuidado.

Luiza cuenta que nunca olvid una situacin ocurrida cuando trabajaba como enfermera jefe de una unidad peditrica. Haba una nia, rubia, delgada, con diagnstico de leucemia y la previsin era que no tena mucho tiempo de vida. Era una nia bastante quieta pero muy afectiva. Luiza saba como y porqu la nia se aficion a ella y siempre al llegar a la unidad, ella vena a verla. Luiza la sentaba en las rodillas los apuntes haciendo las anotaciones y varias veces quedaban, ella haciendo su trabajo y la nia, quieta, con el rostro pegadito al de Luiza habl que no podan salir pero que, la llevara a ver la ciudad. La llevo a la terraza, del edificio y all le mostr la ciudad, el cielo, los rboles, los carros y las personas all abajo. Jugaron a la ronda y ella rea, pareciendo feliz. Poco tiempo despus ella vino a fallecer durante la madrugada. Al llegar a la unidad, el equipo de enfermera dio la noticia a Luiza y la llevaron a la sala donde haban dejado su cuerpecito para que se despidiera, antes de enviarlo a la morgue del hospital. Luiza cuenta que qued muy conmovida por el gesto y pudo quedarse algunos minutos entonces al lado de aquel pequeo angel rubio y llorar. Sin expresarlo verbalmente, Luiza y la nia consiguieron establecer una interaccin en la cual el inters y afecto de Luiza hicieron a la nia feliz. De la misma forma, el equipo de enfermera mostr consideracin y cuidado para con ambas. No es muy fcil entender y generalizar lo que Watson (1988), entre otras autoras, refiere por entrar en la experiencia del otro ser. La cuidadora tendr mayores posibilidades, por medio de la empata, inters y envolvimiento para entrar en la experiencia del ser cuidado, aunque ste para entrar en la experiencia de la cuidadora parece ocurrir ms bien raramente, justamente por estar centrado en s mismo, en su situacin. Como en el ejemplo de la nia parece hubo una comunin, pero en el sentido que la nia se sinti amada y protegida. Luiza llen sus necesidades de afecto. En ese caso, ella no estaba prestando cuidado directo, sin embargo fue escogida, demostrando su carencia, debilidad, y Luiza respondi a su llamado. En general el cuidado que ella necesitaba tcnicamente, era doloroso. Tal vez el trmino reciprocidad no sea el ms apropiado pues puede haber un reconocimiento, aceptacin y apreciacin del cuidado, pero reciprocidad significa dar y recibir mutuamente, y dar en retorno pus es un intercambio. Esa idea puede llevar a interpretaciones equivocadas, como es el caso de prestar cuidado con una intencin de retorno. La literatura menciona que la intencin real de cuidar es no esperar reciprocidad. El cuidado es despertado por el deseo natural de ayudar e involucra esperanza, lo que, conforme mayeroff (1971), difiere de expectativa, lo cual prevee un determinado resultado de comportamiento. Es el caso que ocurre en las situaciones de enfermedad en que los cuidadores

tienen una expectativa de que el paciente deber vencer la incapacidad, la enfermedad o la muerte. De la misma forma, es el caso de pacientes muy quejosas e insatisfechas, a pesar de los esfuerzos realizados por las cuidadoras, no es incomn que esas pacientes despierten reacciones de desagrado por parte del equipo, pus ellas deberan responder de manera diferente, conforme lo esperado, o sea atendiendo a las expectativas segn los esfuerzos realizados. En caso el paciente no consiga responder a las expectativas, surge un sentimiento de impotencia y frustracin por parte del equipo. El cuidar, en ese sentido, puede ser entendido como altruista, significando no querer obtener beneficio o resultado, sino slo asegurar y ayudar que el ser cuidado obtenga lo mximo de bienestar posible, a partir de sus condiciones. Eso puede incluir alivio del dolor, consuelo espiritual, confianza, resignacin, sentirse amado, respetado, limpio, libre de olores, descansado, protegido, entre otros. Segn algunos autores (Noddings, 1984;, Roach 1993), el cuidado es un fn en s mismo. El cuidado no tiene tiempo ni espacio o sea no hay futuro, solamente el momento es experimentando en su totalidad. El espacio es absoluto. Una cuestin que merece ser considerada es el medio ambiente. A veces se hace difcil, sino imposible, favorecer el cuidado en la forma discutida, hasta entonces, si el ambiente es hostil, si el equipo no valoriza el cuidado tratando a las pacientes como objetos y si la institucin como un todo no ofrece apoyo para que el cuidado ocurra. En ese sentido la enfermera necesita hacer uso del poder del cuidado para garantizar el ambiente propicio o, en otras palabras, un ambiente de cuidado, involucrando el medio fsico, el administrativo y el social. Por medio ambiente fsico son consideradas las condiciones fsicas, es decir, instalaciones adecuadas, equipamiento y material suficiente y en condiciones para uso. El medio ambiente administrativo resulta de la valorizacin del cuidado por la administracin de la institucin, la cual debe proveer de material y de personal suficiente, con preparacin tcnica buscando la calidad de la atencin. Adems de eso, incluye el apoyo en el planeamiento y en el desarrollo de las actividades de enfermera en la prestacin del cuidado. Por medio ambiente social se consideran las actitudes y comportamientos del equipo de enfermera en lo que atae al cuidado, de las relaciones entre los miembros del equipo y entre los dems miembros del equipo de salud. Solicitud, respeto, paciencia y consideracin son la base para una buena relacin y esos elementos ya deben estar presentes desde la entrada del paciente/ cliente en la institucin. Para que el medio ambiente de cuidado sea favorecido bajo esos tres aspectos, es necesario que cuidadores entiendan el significado del cuidar y lo valoricen sintindose

motivados, empoderados para que el cuidado sea una prctica en la realidad de la enfermera y de todo el sistema, y no slo de un sueo. Son frecuentes los casos de omisin, de mala prctica, negligencia o grosera en funcin de la falta de personal de material y de preparacin de las personas involucradas en el cuidad. Una persona que necesita un examen, una consulta o hasta hospitalizacin, sienta inseguridad y amenaza y pueda entrar en pnico si al ser admitida en la recepcin, fue recibida con indiferencia, desconsideracin o grasera. Si el cuidado es realmente importante y significativo, debe ser reconocido no slo por aquellas personas que son cuidadoras profesionales sino por todas las personas que directa o indirectamente estn involucradas en ello, y es ah que se habla de cuidado humano pus en verdad todos somos o deberamos ser cuidadores. La enfermera entre tanto., por el mayor contacto con la clientela y por ser formalmente educada para el cuidar profesional, tiene como responsabilidad la iniciativa de practicarlo, de promoverlo y de hacerlo visible. En relacin al medio ambiente, es importante traer algunos ejemplos ms. Otros items ya discutidos podrn ser identificados en los ejemplos a continuacin, tales como el poder, o mejor, la falta de poder y el reconocimiento del cuidado, su desvalorizacin, la negligencia, la falta de responsabilidad entre otras que, en otras palabras constituye el no cuidado.

CUIDADO EN ENFERMERIA. Dbora recuerda una situacin ocurrida al inicio de su carrera como enfermera

responsable de la unidad quirrgica de un pequeo hospital de la red privada que que atenda la especialidad de ortopedia. Su responsabilidad inclua supervisar, adems del centro quirrgico con dos salas de ciruga y una sala pequea para ciruga de ambulatorio, el centro de material y esterilizacin y la sala de recuperacin post-Anestsica. La direccin del hospital, compuesta por mdicos, no pareca ar el valor real al cuidado, pus aunque verbalizasen la importancia del servicio de enfermera y el cuidadoa las pacientes, las prioridades eran: primero el lucro; segundo la satisfaccin de las necesidades del cuerpo mdico, terero la atencin cada vez mayor de pacientes. La falta de material era constante en todos los sectores. El personal de enfermera, compuesto casi en su totalidad por atendientes de enfermera, no era suficiente para atender las necesidades de los pacientes. Dbora viva en constante friccin con la direccin del hospital, implorando personal y material y exponiendo los riesgos a que estaban sujetos los pacientes. Cierto da, la bomba explot en las manos de la propia Dbora, como ella misma relata. Sin encargada en la sala de recuperacin post-anestsica despus de 15 horas, se vi solita para

recibir a los pacientes de la secuencia quirrgica la tarde. Normalmente el mayor movimiento era por la cuando contaba con una atendiente fija y en caso de necesidad, con una atendiente de algn otro sector. La atendiente terminaba su tiempo a las 15 horas, a veces se quedaba hasta ms tarde si fuese necesario. O si ella se pudiese quedar. Aquel da ella no poda quedarse ms all de las 16 horas. Dbora no consigui otra persona y, para empeorar la situacin se haba aumentado cirugas que no contaban en la programacin. Alrededor de las 18 horas, Dbora estaba con 8 pacientes recin operados, siendo que los tres ltimos haban llegado casi al mismo tiempo. Uno de ellos, una criatura sometida a una intervencin ambulatoria, estaba con la madre en una salita reservada para ese tipo de caso. Certificndose que la paciente estaba bien, pidi a la madre que la llamen, si fuera necesario. Uno de los mdicos anestesistas que atenda en el hospital, tena el hbito de entregar a los pacientes todava entubados a la sala de recuperacin, a pesar de los insistentes reclamos y discusiones de Dbora con relacin a eso. De los 8 pacientes, dos todava estaban entubados. Era imposible para Dbora controlar los signos vitales conforme las rutinas, administrar medicacin y supervisar las condiciones, sicionamiento y curaciones, adems tranquilizndolas. Al verificar la presin de uno de los pacientes recin llegados, Dboraprocur, con el mirar, chequear a los dems y sbitamente sinti un fro y un temblor en las piernas por cuestin de segundos. An estando ms distante, uno de los pacientes recin llegados y todava entubado, pareca no estar respirando. Dbora dej todo, temerosa corri para la cama del paciente y constat que el mismo estaba en hipoxia. Mientras intentaba conectar el respirador, gritaba por ayuda, fue un laberinto. Los mdicos que acudieron intentandorecuperar al paciente pedan eso y aquello, y Dbora como en trance recuerda que consigui ayudar en lo que pudo. Alcanzando material, preparando medicacin y, an chequeando a los dems pacientes. El paciente, un joven de 23 aos que se haba internado slo para retirarle una astilla metlica de uno de los miembros inferiores, se recuper, pero qued con una lesin cerebral. Dbora jams olvid el incidente y aunque, consciente de que no podra haber hecho mejor, en el fondo se senta culpable por no haber sido ms firme negndose a aceptar las condiciones de trabajo tales como eran las de institucin.An habiendo ocurrido hace cerca de 25 aos, las condiciones de aquel hospital en particular eran bastante precarias y hoy en da inadmisibles. de dar informaciones a las que despertaban,

An en relacin al medio ambiente, una situacin que tambin denota el no cuidado, ocurre con la madre de Alice en un hospital de bastante prestigio y con un equipo de enfermera compuesto de enfermeras, auxiliares y tcnicas de enfermera. Al ser retirada de la unidad de tratamiento donde haba permanecido por cerca de 24 das, de las cuales 16 entubada, Alice encontr a su madre en el cuarto, sobre la cama de la forma probablemente haba sido transportada de la camilla, sin estar cubierta y un cateter de oxgeno suelto, en el suelo. Ella se haba internado por presentar enfisema respiratorio y luego en seguida present obstruccin intestinal, siendo llevada a ciruga. Realiz dos cirugas y en la ltima se constat trombosis mesentrica. Sus condiciones empeoraron y siguieron varias irregularidades en funcin de su debilidad y edad. Encontrar a su madre all encima de la cama, abandonada y sin oxgeno (que felizmente parece no haber hecho falta) fue un choque para Alicia, pus eran casi cerca de 20 horas y ella haba llegado a la unidad al fin de la tarde. En los episodios relatados, se puede evidenciar la presencia de varios aspectos tales como la irresponsabilidad, la falta de visin, de iniciativa, y el descuido por parte del equipo de enfermera, principalmente por parte de las enfermeras, en lo que concierne a la administracin del cuidado. Los hechos demuestran falla en la enseanza del cuidado y se puede concluir que la valorizacin del cuidado realmente debe iniciarse primero en el interior de la propia enfermera.

EL PROCESO DEL CUIDAR El proceso del cuidar es la forma como se da el cuidado. Es un proceso interactivo entre cuidadora y ser cuidado; en que la primera tiene un papel activo, pus desenvuelve acciones y comportamiento de cuidar. El segundo ser cuidado, tiene un rol , ms pasivo y, en funcin de su situacin, puede contribuir con el cuidado, al desempear un rol menos pasivo y ser responsable del propio cuidado en situaciones de educacin para la salud. El proceso de cuidar es definido aqu como el desarrollo de acciones, actitudes y comportamientos basados en conocimiento cientfico, experiencia, intuicin y pensamiento crtico, realizados para y con el paciente / cliente / ser cuidado, en el sentido de promover, mantener y / o recuperar su dignidad y totalidad humana. Esa dignidad y totalidad engloba sentido de integridad y la plenitud fsica, social, emocional, espiritual e intelectual en las fases del vivir y del morir. Y constituye, en ltimo anlisis un proceso de transformacin de ambos, cuidadora y ser cuidado.

Se sugiere que las variables de la cuidadora y la forma como actuar en el momento del cuidado sean enfatizadas por profesores (as) de enfermera ya que son responsables, en cierta medida, de la socializacin para el cuidado profesional. Las acciones de la cuidadora deber converger para que el cuidado produzca crecimiento, transformacin, no importando las circunstancias, pus la finalidad del cuidado es ayudar a crecer sea para la vida sea, para la muerte, sea para la incapacidad. Como las informaciones en lo que atae al ser cuidado todava son insuficientes, algunos items durante el cuidado pueden ser trados a discusin. El cuidado no tiene tiempo ni espacio, se inicia antes de la interaccin del cuidado propiamente dicho, entre cuidadora y ser cuidado, y se prolonga despus de su trmino, produciendo efectos y propiciando cambios que podan contribuir para los prximos momentos reales, es decir, en que la interaccin se concretice con la presencia de ambos. El momento de cuidar, est representado por un movimiento ondular traducido por tiempo y espacio indefinidos; el movimiento es evolutivo, energtico, transformativo y por eso, esttico. Para que ocurra el cuidado, la cuidadora primeramente percibe la situacin y el paciente como un todo. Ya en ese momento el pensamiento crtico a travs de la reflexin inicia su proceso. Tomando conocimiento de la situacin y del paciente, la cuidadora sugiere cuestionamientos e hiptesis, como por ejemplo qu situacin es esta? cmo se caracteriza? quin es este paciente? cul es su historia?. Esa fase puede ser llamada de pre-reflexin. Enseguida la cuidadora identifica la necesidad de cuidado y verifica los medios disponibles para que el mismo se realice (personales, materiales, estructurales, sociales). Es el inicio de la accin de la cuidadora. Esa accin incluye el desarrollo de la interaccin interpersonal, ofrecimiento de un ambiente adecuado (limpieza, privacidad, seguridad, etc); expresin de aceptacin del ser cuidado y familiares, por medio de palabras, toques, mirar, gestos, postura corporal, etc. Ofrecimiento de presencia real, significando estar centrada en el paciente y su situacin, estar con presencia de cuerpo y alma, empata demostracin de seguridad y eficacia en el desempeo de las intervenciones o procedimientos necesarios. Durante la accin la cuidadora se comunica, aunque no haya necesidad de palabras se sugiere hablar en tono suave, evitando paternalismos como si el paciente fuese un beb, an con pacientes inconcientes. El cuerpo comunica y en ese sentido, las variables de la cuidadora desempean un papel bastante importante, principalmente considerada la motivacin y los sentimientos.

La accin es tambin reflexiva. Mientras la cuidadora desempea la accin, hace preguntas, hiptesis, y ya estar tambin, evaluando. Cmo se presenta la situacin? estn siendo adecuados los medios? necesitar modificarlos?. Durante y despus de la accin la cuidadora chequea la reaccin del paciente y, en ese proceso, la reflexin es ms bien objetiva. La cuidadora reflexiona sobre lo que se hizo hasta entonces, cmo se hizo, quin ejecut la accin, las reacciones y condiciones del medio ambiente, material, as como reflexiona sobre sus valores y sentimientos en relacin a la situacin. Hace una evolucin general del evento y se ve como cada componente involucrado se comport, paciente, equipo de enfermera, familia, equipo de salud. Esa reflexin tiene el objetivo de auxiliar en el aprendizaje, en la actualizacin de las cuidadoras y en la mejora del cuidado. Las respuestas y las actitudes en relacin al cuidado son analizados para verificar si el paciente / ser cuidado obtuvo algn beneficio o bienestar. Las intervenciones de enfermera de orden tcnica, planeadas por la propia enfermera o prescritas por el equipo mdico, son evaluadas de forma objetiva, en general en general por medio de reacciones fsico qumicas de prctica, valores y niveles estandarizados de monitoreo de las funciones vitales. Las intervenciones de orden espiritual, entre otras, son averiguadas junto al propio paciente o familia, por observacin de seales subjetivas tales como relajamiento muscular, disminucin del dolor, incomodidad y ansiedad, expresin facial y corporal, tono de voz etc. De forma general el proceso de cuidar involucra transformacin de ambos, ser cuidado y cuidadores. Algunos datos han sido proporcionados sobre eso por la literatura y datos de investigacin. Por parte del ser cuidado, el crecimiento es considerado como una actitud ms pasiva y serena frente de las experiencias de prdida, incapacidad, enfermedad o muerte. El conocimiento de s mismo y de sus potencialidades traen mejor auto estima, confianza en s misma y en la situacin, trayendo auto satisfaccin al paciente. Adems de esto, ocurre el alivio del dolor, el consuelo, la tranquilidad, la preservacin de la identidad, el bienestar, entre otros. En lo que se refiere a la cuidadora. El crecimiento se traduce en satisfaccin, sensacin de deber cumplido, realizacin, mejora de la auto estima, placer, y humanismo. Cuando el cuidado es percibido de esa forma es frecuente fortalecer la identidad profesional, la valorizacin del cuidado y eso contribuye al poder mejorar t ser ms.

An constatando que el cuidado posibilita crecimiento para el ser cuidado, es frecuente que las cuidadoras evidencien stress, lo cual dependiendo de la situacin, de la involucracin, y de la responsabilidad, puede ser mayor o menor. Si las condiciones del medio ambiente no fueran adecuadas puede haber insatisfaccin y la vulnerabilidad aumenta haciendo de la profesin una fuente de fustracin. Determinadas situaciones se vuelven bastante estresantes para el equipo de salud, debido a sus caractersticas. En situaciones crticas, unidades que reciben pacientes terminales, con sida, nios, casos de mutilacin y de quemados, necesitan usar mecanismos de coping o sea recursos para lidiar con la frustracin, depresin, indignacin, en fin, con el stress. En este sentido, es beneficiosa la auto-reflexin, la conciencia del rol y del significado del cuidar / cuidador(a). Es importante e imprescindible la ayuda por medio de un sistema de apoyo especfico proporcionado por la organizacin y un sistema informal como la integracin con el equipo y el apoyo administrativo. Estos podran ser conseguidos con el ejercicio del cuidado humano dentro del ambiente organizacional. Las primeras fases del momento de cuidado, tales como sobre todo la percepcin y la identificacin, necesariamente no ocurren de formas secuenciales y pueden ser simultneas. En relacin al ser cuidado, es posible percibir que el paciente est vivenciando una experiencia nica. El reflexiona sobre su situacin y se deben plantear cuestionamientos, dudas, e hiptesis, aunque no siempre verbalizadas: Qu estoy haciendo aqu?, Qu harn conmigo?, Cul es mi situacin?, Tengo algo grave?, Voy a morir?, Cmo voy a hacer con mi familia, mi trabajo?, Cmo me deber comportar?, Eso va a doler?, Ser eso realmente necesario?, Quines son esas personas?, Qu estn queriendo decir? Y, as en adelante. La aceptacin esta relacionada a la disponibilidad y a su decisin de aceptar el tratamiento, el cuidado, la situacin. Es comn que las personas retrasen y eviten resolver sus problemas de salud por miedo. El hecho de aceptar el cuidado es una decisin, no queriendo significar que el paciente acepte pasivamente todo que hicieron con l. En ese sentido, la colaboracin es otro factor que puede denotar la aceptacin o no, y evidentemente depende del nivel de comprensin, de la conciencia, de cunto fue informado y solicitado para eso, y de su deseo y motivacin para vencer sus dificultades. Por lo expuesto, se puede deducir que el abordaje carioso, interesado y respetuoso, y el esclarecimiento y educacin del paciente constituyen elementos claves para la tranquilidad, seguridad, confianza, colaboracin y aceptacin del cuidado. La respuesta del ser cuidado puede ser observada a travs de varias seales subjetivas, tales como quejas, dudas y preguntas, o por el silencio, adems de las respuestas objetivas.

Tambin la reflexin debe estar presente, relacionada a dudas y preguntas concernientes a su futura condicin y a su desempeo. Como ya se afirm antes, debe ocurrir una transformacin, fruto de la experiencia vivida. Si el cuidado fuese otorgado con todos los elementos necesarios, la experiencia puede ser positiva y el ser cuidado puede enfrentar mejor su futura condicin, tener una muerte serena y/o inclusive apreciar mejor la vida y su propio self. Las variables del ser cuidado constituyen factores importantes para que el proceso de cuidar ocurra, y la cuidadora debe tener, en la medida de lo posible, conocimiento de esas variables. El background compone la historia de vida del paciente, su historia de salud, sus valores y cultura. Hay situaciones en que esos datos no son proporcionados frente a las condiciones en que es recibido y el grado de informacin que los familiares poseen, cuando estn presentes sobre la historia de vida y de salud del paciente. La motivacin es una variable importante y constituye la disposicin para ser cuidado, su disposicin para ayudar y su deseo de crecer, incluyendo deseo y voluntad de vivir, aumento de conocimiento y aceptacin frente a los misterios de la vida y la muerte. Las expectativas del ser cuidado tiene una gran influencia en la forma como se procesa el cuidado. Las experiencias previas con salud, enfermedad, hospitalizacin, y con cuidadores, son importantes para ayudar o para dificultar el cuidado, y su conocimiento puede auxiliar a amenizar estados de ansiedad, en caso de que las experiencias hayan sido negativas. El conocimiento de los rituales de cuidado, es una variable importantsima para asegurar que el cuidado sea significativo. Respetar esos rituales intentando adaptarlos a las rutinas de la organizacin, acarrea mayor satisfaccin y confianza. La familia es otra variable importante, su presencia y cario son fundamentales y el equipo debe estar atento, aclarando, informando, y dando apoyo, pues as habr gran ayuda para el crecimiento del ser cuidado. Si la familia no se siente suficientemente aclarada, si los miembros del equipo son indiferentes a los sentimientos y necesidades, la familia, en vez de ayudar, puede dificultar el proceso de cuidar. Familias ansiosas, en funcin de la gravedad de la situacin del paciente, o con falta de informacin, a veces provocan reacciones negativas por parte del equipo de salud. En verdad, en la mayora de las veces, la familia tambin necesita de cuidado y puede a travs de su comportamiento, estar expresando y solicitando eso. Si la organizacin se caracteriza en general por el cuidado humano, los paciente y familiares se comportan de forma bastante tranquila, pues se sienten seguros, respetados, informados y saben que sern tratados con dignidad y consideracin.

La variables de la cuidadora se componen de motivacin, experiencia, conocimiento, habilidades tcnicas, capacidad para cuidar y sentimientos. Esas variables fueron tambin definidas en funcin de la estatura, de las investigaciones y de la experiencia, vistas como factores o atributos necesarios para que el proceso de cuidar se desarrolle. La motivacin incluye el deseo de cuidar, los valores, el compromiso y la tica de la cuidadora. Est tambin bastante relacionada a la experiencia y al medio ambiente de la organizacin, como valorizacin de la enfermera y del cuidado, apoyo, remuneracin, etc. La experiencia educativa acerca del cuidado proporcionada por la institucin formadora puede tambin influir, as como la experiencia con el sistema de salud, la relacin con superiores inmediatos y con el equipo, el manejo con la autoridad y la experiencia con situaciones previas de cuidado. La intuicin es tambin un componente esencial y bastante relacionado a la experiencia. El conocimiento representa no solo aquel adquirido en la academia, como tambin la experiencia y el inters en mantenerse actualizada. Aunque las escuelas proporcionen el conocimiento bsico, las cuidadoras deben buscar la complementacin del conocimiento, actualizndolo, perfeccionndolo. La reflexin que debe ocurrir antes, durante, y despus de la accin de cuidar demuestra ese compromiso con el conocimiento. Las habilidades tcnicas componen la variable con que la enfermera est mas familiarizada. Realizar procedimientos, como ya se mencion anteriormente, en el paciente, es diferente a realizar procedimientos para el paciente, interactuando con el mismo. De esta forma, desempearlos mecnicamente, sin conocer de lo que se est haciendo y del motivo, pueden ocasionar daos al paciente, adems de contribuir al desprestigio de la profesin de enfermera. La capacidad para el cuidar incluye el auto-conocimiento de la cuidadora. Mayeroff (1971) es uno de los autores que enfatiza su necesidad. Solamente con el conocimiento de lo que se es, se puede mostrar de lo que se puede ser. En adicin a eso, el autoconocimiento favorece conocer al otro ser. Otras capacidades involucran la responsabilidad, la obligacin moral y la energa. Las cuidadoras necesitan de energa para cuidar, pues, adems de fortalecerse a s mismas, actuan como medios facilitadores para movilizar las energas de los paciente y de sus familiares. Finalmente, la honestidad es tambin un atributo importante que capacita para el cuidado. En relacin a los sentimientos, hay una vasta gama mencionada por pesquisas y estudios sobre el cuidar como la compasin, la solidaridad, el amor, el respeto, la consideracin, la tolerancia.

Algunos estudios en desarrollo sobre el proceso de cuidar en la realidad brasileira ciertamente pueden traer mas luz a las reflexiones sobre ese fenmeno. Pollack Latham (1991), describe las barreras para la realizacin del cuidado en enfermera que parecen bastante oportunas. En opinin de la autora de este libro, esas barreras estn bastante relacionadas a un asunto que es la falta de poder en enfermera y6 la desvalorizacin del cuidado. Las barreras pueden ser controladas o destruidas, en la medida que la enfermera, como una comunidad, esclarezca su rol, definiendo sus enfoques y valorizando el cuidado. Entre las barreras que impiden o dificultan la realizacin del cuidado en la forma idealizada, se citan el conflicto de valores en la profesin, la falta de involucracin profesional, la falta de un fuerte sentido del self por parte de las cuidadoras, la falta de un tica especfica, menos dependiente de la tica, las decisiones mdicas, la falta de conocimiento, el tiempo limitado para la actualizacin y reflexin debido al exceso de responsabilidades y la gratificacin inadecuada. Eso a su vez, incluyen una inherente falta de control sobre la prctica profesional, confusin en cuanto a las exigencias educativas, falta de apoyo para la prctica del cuidado y despreocupacin por el proceso de socializacin.

CAPITULO VI

Las Dems Dimensiones y Espacios del Cuidado Humano en la Enfermera

En este captulo, son retomados aspectos como la dimensin esttica y la tica del cuidado, la cuestin del cuidado en las reas de educacin y la administracin, y la cuestin del poder. Freire (1989) refiere que muchos seres humanos solo viven, no existen, pues no encuentran o no consiguen dar un significado a su vida. La idea de dar un significado a la existencia recuerda el postulado de Heidegger (1969) de que el ser es constituido a travs del cuidado, lo cual es percibido por ese filsofo como una condicin existencial, una forma de ser. El cuidado, en este libro, a diferencia de lo que parece haberse asimilado y demostrado en enfermera, no se limita solo a una accin tcnica en el sentido de hacer, ejecutar un procedimiento, sino tambin en el sentido de ser, expresado de forma actitudinal, pues es relacional. Segn Buber (1987) el ser humano se enfrenta consigo mismo solamente cuando est en relacin a otro ser humano.

Vale recordar una vez mas a Mayeroff (1971) que a semejanza de Martn Heidegger, dice que el ser humano vive el significado de su vida por medio del cuidado ya que el cuidar es un proceso (interactivo) de ayudar al otro ser humano a crecer y autorealizarse. Las ciencias comportamentales tambin interpretan el cuidado como un proceso entre dos o ms individuos, que involucra crecimiento y cambio positivo en aquellos involucrados en el. La cuidadora al cuidar, en su verdadero sentido, se relaciona con el otro ser, expresando su conocimiento y sensibilidad, demostrando habilidad tcnica y espiritualidad, elevndolo, ayudndolo a crecer. El otro, en su experiencia genuina, comparte su ser, su conocimiento, sus rituales de cuidado, sus caractersticas que auxiliaran en el proceso de cuidar. As, el paciente / cliente contribuye con el proceso de actualizacin de la cuidadora, en su perfeccionamiento, o sea en su llegar a ser ms como profesional y como persona. De ah se puede concluir que un aspecto importante en el proceso de cuidar, se refiere a la experiencia adquirida. Alcanzada por intermedio de la vivencia, de las situaciones que ocurren en lo cotidiano del cuidado entre los seres, esa experiencia se fortalece con el conocimiento formal adquirido, capaz de establecer relaciones, hiptesis, juicios, deducciones, anlisis y sntesis, favoreciendo la toma de decisiones, y por fin de acciones. En esos trminos parece oportuno cuestionar y reflexionar sobre cual ha sido, hasta entonces, el significado atribuido al cuidado, por cuidadoras, y por aquellos que lo reciben, as como por las instituciones educativas y de salud y por la sociedad. Cmo contemporizar el hecho de que las enfermeras sean preparadas formalmente para el cuidar y despus alejarse de el delegando a otros agentes el cuidado?, Y, cmo cuidar esos agentes?, Cmo estn siendo preparadas para el cuidar?. El hecho de no actuar las enfermeras directamente significa que no cuidan?, Cmo al administrar el cuidado, expresan e instrumentalizan las compaeras para el cuidado?. La educacin en enfermera tiene, sino el ms importante, uno de los roles esenciales para una socializacin del cuidado humano. No existen, sin embargo recetas, planes de enseanza o manuales para ensearlo. El cuidado tcnico puede ser enseado, pero el cuidar en el sentido mas amplio, entendido como un proceso interactivo, necesita ser vivido. Las escuelas, en sus currculos de enfermera podrn, a travs del ejercicio del cuidado humano en el propio ambiente acadmico, ofrecer un clima en el que prevalezcan las relaciones de cuidado. Asumir el cuidado como un valor, como un imperativo moral, prescinde de una conciencia de lo que el significa para cada uno individualmente. Eso solo es posible en el

momento en que se cuestiona acerca del significado del cuidar y de su relacin con la vida y con la profesin de enfermera. Segn Duarte Jr. (1988) el acto de conocer, de dar un significado a las cosas y a los hechos, brota de una actitud valorativa del ser humano. Este procura interpretar el mundo a partir del significado que el adquiere para su sobrevivencia. Las experiencias, segn Duarte Jr. (op cit.) solo se vuelven significativas despus de haber sido vividas, cuando el pensamiento puede tomarlas como objeto y transformarlas en smbolos. La experiencia que ocurre a nivel de lo vivido, es simbolizada y almacenada por el ser humano a travs del lenguaje. De esta forma, el conocimiento tiene una dimensin experiencial. La experiencia bsica que se tiene del mundo es emocional, es decir, sentida, antes de ser comprendida. Estar abierta a la experiencia es condicin fundamental en la adquisicin y creacin de nuevos significados. El fluir armnico de la experiencia guarda en s algo de esttico. Eso, segn Duarte Jr. significa decir que el proceso de sentir del mundo consiste en una comprensin directa, de cierta forma equilibrada de los fenmenos alrededor. La belleza reside en la relacin que se mantiene con el fenmeno. La relacin con el otro ser involucra sentimientos. Al cuidar y por lo tanto relacionarse con el otro se dispone a conocer. La tica a su vez, engloba la consideracin del otro como ser autntico. La dimensin tica significa cumplir el sentido moral en la enfermera. Ese sentido moral de acuerdo con Bishop y Scudder (1996) es cumplido por medio de la presencia del cuidado en la relacin buscando el bienestar de aquellos que enfrentan experiencias de enfermedad, incapacidad, tratamientos, prdidas y muerte. La conscientizacin del valor del cuidado y su expresin cumpliendo el sentido moral y utilizando el conocimiento, la experiencia, la intuicin y el sentido esttico, llevan al fortalecimiento del poder. Conocer es poder, hacer lo que se sabe y luchar para asegurar aquello que es considerado significativo, fortalece la autoestima conduciendo a un clima de armona.

La Dimensin Esttica del Cuidar. El Arte es una forma de expresin cultural, de comunicacin y de esa manera expresa sentimientos. La forma en que los seres humanos presienten, intuyen y se mueven en direccin a alguna accin es primeramente sentida, vivida. De esto se deduce que el ser humano se mueve, vivencia el mundo primeramente a travs de los sentidos. De acuerdo con Duarte Jr. (1988, p. 16) el sentir es anterior al pensar y comprende aspectos perceptivos (internos y externos) y aspectos emocionales. As, segn el autor, antes de ser razn, los seres humanos son emocin.

Para Duarte Jr. (op. Cit., p. 16) un puente que nos lleva a conocer y expresar los sentimientos es entonces el arte, y la forma de nuestra consciencia de comprenderlos es a travs de la experiencia esttica. A travs del arte expresamos, de maneras diferentes, cmo nos sentimos en el mundo, lo que el lenguaje no puede conceptuar. Eso lleva a concluir que el arte es una forma de conocimiento humano, pues es a travs de l que los hombres y mujeres encuentran sentidos que no pueden darse de otra manera sino por el mismo (Duarte Jr. 1988, p. 16). En el proceso de explorar el mundo, de conocerlo, como se vio en el captulo I, los seres humanos primero lo sienten a travs de los sentidos (percepcin). De sus experiencias con los elementos de la naturaleza, el ser se relaciona con el mundo, con las personas. Ese mundo, las cosas, las personas, se vuelven ms o menos importantes segn el significado atribuido a ellas, lo qu4e en verdad incluye una actitud valorativa. Eso, a su vez, coincide con lo que fue presentado en el captulo V, de que el cuidado humano es responsivo y como tal afirma valores. Los seres humanos buscan interpretar el mundo a partir del significado que el adquiere para su sobrevivencia (Duarte Jr. op.cit.p.28). De ah la justificacin dada por Watson (1988) de la necesidad de unin de ciencia y humanismo en la enfermera, ya que es imposible separar los valores humanos de las ciencia segn El significado posee una dimensin sentida (vivida) y una simbolizada (reflexionada) segn Duarte Jr. o sea, hay una relacin entre conocimiento y experiencia. En otras palabras,

para que el conocimiento ocurra, este debe ser experimentado, sentido, y para que las acciones racionales sean emprendidas, es necesario comprensin. La experiencia y la intuicin son elementos importantes que engloban el conocimiento personal en enfermedad y que son esenciales para el cuidado. puede incluir formas y espirituales o metafsica de conocimiento. En opinin de Chinn y Kramer (1995), la plena comprensin del self, el momento y el contexto de la interaccin hacen significativamente posible compartir la experiencia humana. El proceso de cuidar considerado as es facilitado an en los momentos breves de interaccin entre cuidadora y paciente. Si el arte es una forma de conocimiento y si, a travs de ella, son expresados los sentimientos y comportamientos de los pueblos en lo que respecta a las cuestiones humanas en la forma como son interpretadas y experimentados, el vivir y el morir y los rituales de cuidar en las diferentes pocas, el cuidado adems de arte constituye conocimiento.

La dimensin esttica del cuidar se refiere a los sentidos y valores que fundamentan la accin en un contexto internacional, de modo que haya coherencia y armona entre el sentir, el conocer (conocer/saber) y el hacer. El arte y la esttica han sido rescatadas en la enfermera, principalmente como consecuencia del desarrollo de los estudios sobre el cuidado. La filosofa y el humanismo, de cierta forma, despertaron para los aspectos estticos y ticos en diversas situaciones y disciplinas. En la enfermera, el arte y la esttica, tanto en la prctica de enfermera como en la enseanza, comienzan a tener un nuevo ropaje, un nuevo brillo, descubriendo la sensibilidad y la espiritualidad. Segn Watson y Chinn (1994), el arte captura, expresa y recrea el espritu humano y la vida en todas sus varias formas. Ella evoca la espiritualidad, la intuicin, la imaginacin, la creatividad y la dedicacin. El arte de la enfermera incluye la posibilidad de recibir al otro ser, en comprender su experiencia y en expresar eso, permitiendo que el otro tambin exprese sus sentimientos. Es vivenciado, expresado y co-creado en el momento del cuidar para Watson (1988). La experiencia artstica engloba movimientos, toque, sonido, formas, actos o arte sensorial, tctil. La caracterstica esttica del cuidado se revela en la percepcin y en las acciones de la cuidadora, incluyendo direccin, fuerza, balance y ritmo (Watson y Chinn, 1994). El cuidado puede ser considerado como la expresin artstica de la enfermera.

La Dimensin Etica Del Cuidar Carper (1979) destaca la deshumanizacin en los servicios de prestacin a la salud y la resultante despersonalizacin de los clientes/pacientes. Para ella, la consideracin de la persona como un todo y la consideracin y sensibilidad a la integridad del self es, bsicamente, por as decir, un orden tico. El cuidar, como un valor profesional y personal, es de central importancia en proveer patrones normativos, los cuales gobiernan las acciones y las actitudes en relacin a quien se cuida. Loach (1991, 1992), en las dcada del 80, tambin se refiere a la deshumanizacin y hace una apelacin a la consciencia, a la compresin, a la espiritualidad y dice: El mundo de la salud es un mundo que busca la espiritualidad, la trascendencia, un mundo en busca de significado. El apela a la consciencia de los valores que motivaran nuestros

pensamientos y nuestras decisiones, apela al examen de los fracasos, de un humanismo reduccionista, lo cual rechaza cualquier cosa adems de lo fsico y de lo emprico y apela al

cuestionamiento de lo inadecuado, de su visin mecanisista de la ciencia que reduce todos los fenmenos al anlisis material: Carper (op.cit.) a su vez, habla de la erosin del cuidado en que dos factores parecen tener una influencia determinante. Una es la ya estableca especializacin en las profesiones de salud. Esta super especializacin tiene resultado en divisiones y subdivisiones de tareas y de pericia ms sofisticadas y burocratizadas, son inevitablemente despersonalizadas. Los pacientes estn a merced de extraos, cuyas funciones y roles desconocen, de mquinas, de aparatos y pruebas asustadoras y de rutinas totalmente desconectadas de sus conocidos hbitos familiares El paciente se vuelve solamente un paciente ms, otra patologa, otro tratamiento, otra ficha, otro nombre en la lista diaria del cronograma, de las salas de ciruga, unidades y listas () si le solicita a l que descarte su identidad como persona y se convirtiese en un paciente ( en Carper, 1972). Pocas personas tienen una experiencia hospitalaria sin sentirse, de alguna forma o grado, despersonalizadas y privadas de sus derechos humanos bsicos y de su dignidad. Otra influencia en la erosin del cuidado resulta en uno de los productos de la ciencia, la tecnologa. Aunque los avances cientficos y tecnolgicos, traigan sinnmero de beneficios, de la misma forma que la habilidad y el conocimiento de muchos equipos de especialistas, ellos tambin traen impersonalidad, formalismo, frialdad, despolarizacin, a la que se acaban sometiendo los individuos. Sin entrar en el tema de la biotica, por ser bastante polmico, parece conveniente reflexionar sobre la cuestin humana, en que las personas son reducidas a meros objetos, abstracciones o, aun, a instrumentos de tirana y de poder. Una historia bastante conocida para ilustrar el tema propuesto es la del Dr. Frankenstein que, en sus especulaciones y bsquedas cientficas crea una criatura que resulta un monstruo. La tragedia de su creacin no fue el triunfo cientfico sobre la naturaleza, sino el fracaso de cuidar/cuidado por el que fue creado. La criatura creada por el Dr. Frankenstein era incapaz de reconocer o experimentar la humanidad del self (suyo y del otro). El estudio de Kelly (1990) revela que dos conceptos son centrales para una buena enfermera: respeto y cuidado. La necesidad de respetar pacientes, familias, self, colegas y profesin, fue identificada como el valor ms bsico de la profesin. De acuerdo con el estudio, el respeto fue evidenciado por la manera de interactuar con el paciente, oyndolo, siendo honesta, sincera y justa, tratando a los pacientes como seres humanos. La necesidad de ese

valor fue concientizado principalmente cuando estaba ausente. Eso refuerza otros estudios en que elementos o comportamientos de cuidado eran evidenciadas o, como los estudios revelaron, los comportamiento de no cuidado eran vueltas a recordar debido al trauma que representaban.

Entre los elementos o comportamientos de no cuidado, se citan, entre otras, falta de respeto, indiferencia, falta de consideracin por las necesidades o creencias de los paciente (Halldonsdottia, 1991; Riamen, 1986). Para las informantes del estudio de Kelly, el respeto por el self (yo), por las colegas y por las profesin, fue descrito por la mayora en trminos de auto-respeto como profesional, respeto por las colegas y como un comportamiento profesional y general. El autorespeto fue descrito como afirmativo, en dar continuidad a la educacin y en promover los derechos de la enfermera. El respeto por la profesin fue citado en trminos de comunicacin colaborativa y profesional. La falta de respeto fue considerada mayoritariamente, como falta de unin, ya que segn las informantes, las enfermeras no se apoyan unas a otras. El respeto por la profesin fue definido como esfuerzo hacia la profesionalizacin (status profesional) y la falta de respeto fue percibido al considerar la enfermera solo como un empleo y no una carrera, as como de falta de conocimiento al asumir responsabilidades en las decisiones. La necesidad de ser respetada como profesional fue conscientizada como un valor que la enfermera tendra obligacin de mantenerse. Aunque pese, el cuidado estuvo bastante relacionado al respeto, segn las informantes del estudio, el cuidado fue asociado a mostrar preocupacin y amar promo .

sobrepasan los intereses estrictamente profesionales para apuntar tambin en direccin a las del enfermo y la sociedad (Bernano, op.cit. p. 15-16). La tica al responder a lo que se debe hacer en enfermera, se la mantenido a lo largo de su historia bastante conservadora. Para Germano (1990) la influencia religiosa predic valores, tales como el conformismo, al servilismo. Esos comportamientos, sirviendo a los intereses de una orden dominante, contrastan con la que la propia tica tambin predica en lo que se refiere a buenos sentimientos y respeto a los pacientes. Segn Germano, estos son violados en la prctica, notoriamente en lo que se refiere a las personas pertenecientes a las clases populares. En ese sentido, lo que caracteriza a la tica de la enfermera esencialmente es el cumplimiento del deber, la jerarqua social, la desigualdad y el no cuestionamiento del orden establecido, la obediencia (por parte del enfermero) a otra persona (Germano, op. cit. p. 129-130). Agrega an la autora, que es una tica utilitarista y finalmente, una tica que impone sufrimiento a pesar de proponer su alivio. En cuanto a este ltimo tem, la autora se justifica primero por no cuestionar el alejamiento, la no libertad, y la exploracin, las cuales son razn de sufrimiento. El alivio del sufrimiento pregonado tiene un sentido utilitario en su interioridad que, por la herencia cristiana, es buscar la salvacin eterna. Otra justificativa sealada resulta en la contradiccin entre buenos

sentimientos y discriminacin social por parte de los enfermeros y dems profesionales de salud. Ya finalmente, segn Germano, la enfermera mantiene una postura de complicidad con el poder hegemnico, de acuerdo con las polticas de salud impuestas que no cuestionan y/o critican las injusticias. La enfermera es testigo, en su da a da, de sinnmero de problemas relativos a cuestiones morales y ticas tales como actitudes y a comportamientos incorrectos por par Viendo apoyo sicolgico, siendo agradable y amiga, disponiendo de tiempo para realizar un buen trabajo. Las pequeas cosas como gestos simples de solidaridad, ayuda, contacto, etc. fueron considerados como cuidado, lo cual estuvo tambin relacionado al sufrimiento, pues al cuidar se involucran, se comprometen y difcilmente podran dejar de sentir y emocionarse. Kelly (1990) concluye que para los informantes en el estudio, cuidado y buena enfermera son la misma cosa. Es importante resaltar que el cuidado como una prctica tica es la esencia de la enfermera. La autora teje algunas conclusiones tericas, a saber: La prctica de la enfermera es esencialmente moral por naturaleza; el respeto como una tica de enfermera, es evidenciado por el respeto a clientes, a familiares, al self, a colegas y a la profesin de enfermera; el cuidado como una tica de enfermera, es evidenciado por el cuidado a clientes, familiares, self, colegas y profesin; el respeto y el cuidado son elementos necesarios, aunque no son elementos suficientes de la enfermera (se incluye el conocimiento como imprescindible); el respeto por las personas precede al cuidado en la relacin enfermera-cliente; la enfermera no es posible cuando no existe cuidado. Germano (1993) realiz un estudio sobre la tica y la enseanza de la tica de la enfermera en el Brasil, en el periodo comprendido entre 1932 a 1990. La autora considera la tica como un elemento decisivo en la formacin y prctica de sus profesionales. En su estudio investig en qu medida la enseanza de la tica y por lo tanto la tica proclamada por las enfermeras Te de la administracin de las instituciones, del cuerpo mdico y de la propia enfermera. Normalmente, los problemas involucran a los pacientes y traen muchas veces, prejuicios de orden fsico, financiero, y moral. Eso lleva a indagar sobre uno de los papeles atribuidos a la enfermera que es la de abogada del paciente en lo que atae a sus derechos de ciudadana. Asumir la funcin de abogada del paciente parece establecer un conflicto comn, que es el de enfermeras actuar correspondiendo a las necesidades institucionales versus las de los clientes. Los trabajos de Kelly y de Germano, cada uno a su manera, sealan al respeto como una categora relevante.

La tica en enfermera est frecuentemente asociada a la presencia del cuidado, la cual afirma la humanidad de ambos, paciente y cuidadora. Al mismo tiempo en que consuela y da apoyo a los pacientes que sufren, que estn sometidos a tratamientos o que enfrentan la

posibilidad de la muerte, la presencia inspira e informa (en el sentido de aumentar la sabidura) a las cuidadoras (Bishop y Scudder, 1996). La presencia es frecuentemente desvalorizada. Es comn a las personas el evitar

situaciones en que tengan que enfrentar el sufrimiento y, por eso, muchas personas evitan visitar a amigos o familiares enfermos, de luto o que estn enfrentando dificultades. Lara, cuando estaba en el hospital, entubada, al recibir la visita de su querido sobrino Andr, qued extremadamente emocionada y agitada, pues quera hablar. Andr, una persona de una admirables espiritualidad, la calm diciendo: ta, no se preocupe, estoy feliz de estar aqu con usted, no necesitamos hablar, la gente habla con el corazn, est bien?. As los dos permanecieron en un dilogo mudo, mirndose uno al otro. Andr acariciaba la mano de su ta y sonrea. Despus de su salida, Lara se adormeci, pareciendo bastante relajada. Otro ejemplo que ilustra la importancia de la presencia es lo de Fernando con su madre anciana internada en una clnica geritrica. Siempre que iba a visitarla, Fernando mostraba seales de impaciencia y, pasados algunos minutos ya quera irse justificndose no tengo nada que hacer aqu. Su madre expresaba siempre que quedaba muy feliz con su visita. Ella olvidaba cosas, repeta frases, dndose cuenta de muchas de sus deficiencias. Despus de algn tiempo, la madre de Fernando agreg una nueva frase: yo no s que hablar. Vernica, esposa de Fernando, percibiendo la limitacin y el sentimiento de culpa que pareca existir entre ambos, explic a Fernando tu no necesitas hacer nada, slo estar con ella es importante. Acepta sus limitaciones, demustrale cario, mustrale que te alegras de estar con ella, sin hacer o decir nada. Despus de un cierto tiempo, se poda ver a los dos sentados por largo tiempo, en silencio. Fernando cogiendo la mano de su madre y ella sonriendo tranquila. Fernando parece haber aprendido a tener ms paciencia y a apreciar la compaa de la madre, la cual, a su vez, tambin daba muestras de felicidad con la visita del hijo. La verdadera presencia contribuye para afirmar a la persona, o sea, los pacientes perciben la diferencia valorizando el cuidado y las personas cuidadoras pues sienten que no son simples objetos y si, seres respetados y valorizados como personas. Se puede decir que la tica est siempre asociada a la presencia, que es uno de los componentes ms importantes del cuidado humano. El estar ah, presente, de forma plena y total con el ser que necesita de cuidado y de ayuda. En verdad, el cuidado humano, por sus

caractersticas y conforme es tratado en ese libre, es considerado la propia tica de la enfermera.

Bishop y Scudder (op. cit.) tambin afirman que el cuidado involucra la accin de pensar y que, muchas veces la enfermera disocia el pensar del significado de cuidar. Otro engao frecuente es creer que el cuidado es darlo. El cuidado humano es una relacin teraputica en la cual la presencia es total y en la cual el sentido moral de la enfermera es cumplido, promoviendo el bienestar. Esa relacin, segn las autoras arriba mencionadas, es instruido y reforzado a travs de la prctica de enfermera. El libro de Bishop y Scudder permite ver, cuanto las enfermeras, en general, no reconocen las implicaciones morales de sus acciones de cuidar. Una razn parece deberse al hecho de estar tan acostumbradas a reaccionar tcnicamente y de no conseguir articular el significado moral. Por otro lado, parece que falta una discusin ms profunda en relacin a ese asunto, tanto en la realidad acadmica como en lo cotidiano de la prctica de enfermera. Los ejemplos proporcionados por Bishop y Scudder (1996) conducen a la reflexin sobre la diferencia existente entre las acciones y los comportamientos de las enfermeras americanas y de las enfermeras brasileas. Muchas de las acciones emprendidas por ellas no seran aceptadas en el Brasil. Las enfermeras americanas, a pesar de reivindicar mayor a.., tiene mucho ms poder de decisin en su prctica de enfermera. El estudio y la exploracin del cuidar en enfermera, de la moral, de la tica, y de estrategias que desarrollan pensamiento crtico, poder, y liderazgo de forma efectiva, ciertamente podran contribuir a un cambio en el escenario de la enfermera brasilea. En debates sobre el cuidado y la tica del cuidado en enfermera, las enfermeras brasileas han verbalizado su fragilidad en ubicarse en cuestiones y dilemas ticos, principalmente aquellos que involucran la medicina y que deberan ser tratadas por ambos profesionales, de la medicina y de la enfermera. Ese hecho es confirmado cuando se constata que, en muchas instituciones, el comit de tica no incluye enfermeras.

La Administracin en Enfermera y el Cuidado. Cumple tejer algunas consideraciones acerca del cuidado en el rea de administracin en enfermera por caracterizarse ella, como ya se ha referido en el trabajo anterior (Waldow, 1995), en una de las principales funciones de la enfermera en el Brasil. Las enfermeras son, en general, educadas para administrar unidades de enfermera en servicios de salud y las escuelas proporcionan principios administrativos para el desempeo de tal funcin.

La prctica, a lo largo de los tiempos, ha sido la de ser jefe de unidades, elaborando planes diarios de actividades, prever material y personal, hacer escala de turnos, revisar medicacin de control, supervisar las actividades, visitar a los paciente, entre otras. Vase el ejemplo de Ftima. As como muchas enfermeras, ella acostumbraba realizar procedimientos ms complejos de enfermera, curaciones grandes, punciones venosas, instalacin de sondas, y as en adelante. El contacto directo con los paciente y la realizacin de los procedimientos de enfermera realmente le daban una gran satisfaccin, segn ella relata. Le gustara poder actuar ms directamente, aunque las otras actividades de gerenciamiento necesitaban ser desempeadas. En lo que atae a la relacin con los pacientes, piensa haber tenido una relacin bastante afectiva, de apoyo, consideracin, inters y respeto. De la misma forma con los equipos con los cuales trabaj hasta hoy percibe el reconocimiento de eso por parte de ellos cuando encuentra antiguos atendientes, auxiliares de enfermera, as como mdicos. Haba, sin embargo, un sentimiento de que faltaba algo. Ftima se senta sobrecargada, a veces frustrada y con un sentimiento de culpa por no realizar actividades que pensaba eran de su competencia. Muchas de esas, de cuidado directo. Otras veces, se senta impotente y como una especie de sentimiento de soledad y desamparo por no saber exactamente como situarse en ciertas circunstancias. Ftima piensa hoy que faltaba coraje para tomar ciertas decisiones. A veces se senta intimidada y como muchas colegas, tena recelo de discutir, de manera ms firme, casos de pacientes con el cuerpo mdico y principalmente en exponer sus ideas y an ms, dejar claro y establecer las reglas de funcionamiento de la unidad, como lder que era. El ejemplo de Ftima, as como el de tantas otras enfermeras, permite concluir que las escuelas a pesar de enfatizar las reas de administracin y gerenciamiento, preparan poco a las alumnas para actuar con ms seguridad y autonoma, ejercitando las relaciones interpersonales, el pensamiento crtico y el liderazgo. Por otro lado, se percibe que muchas colegas tienen poca, o ninguna, visin y autonoma, an para reivindicar, mantenimiento de equipamientos materiales, adems de personal. En relacin a los pacientes y su tratamiento, normalmente, no discuten los planes y las prescripciones mdicas, limitndose a revisarlas, actualizarlas y en funcin de esas, planificar las actividades de enfermera. Los procedimientos de enfermera, en general son realizados por las auxiliares de enfermera, que comunican d la enfermera el estado de los pacientes bajo su responsabilidad, al final del turno o cuando sea necesario, en virtud de alguna anormalidad.

Las enfermeras, en algunas unidades, realizan las tareas ms complejas, aunque en la prctica muchas se involucraran en actividades innecesarias en detrimento de otras que podran realizar o supervisar de forma directa y que son consideradas como de cuidado. Ftima refiere varias situaciones en que como profesora de enfermera en campo de aprendizaje y como acompaante de familiar, observ enfermeras, como por ejemplo en una unidad de tratamiento intensivo, cuya actividad tcnica brindaba de rutina en las de realizar el hemoglicotest (HGT). En una unidad de clnica general, leyendo las orientaciones de alta, de manera muy gentiles pero bastante mecnicas y sin demostrar inters sobre las posibilidades de que los pacientes sigan tales recomendaciones. Poco aparecan en los cuartos, y eso lleva a preguntar ?cmo podran prever las actividades de enfermera, solo a travs de las informaciones de las auxiliares de enfermera? Algunas colegas dirn que, en funcin de la cantidad de pacientes de los cuales las enfermeras usualmente son responsables, stas establecen prioridades, visitando y atendiendo a los pacientes en estado ms grave. Pero, ?cules son los criterios para establecer las prioridades, si no es viendo, examinando, supervisando?. Los ejemplos en el captulo V ya son suficientes para constatar varios de los aspectos referidos anteriormente. Adems de eso, no es el hecho de que el paciente est portando cnulas, sondas, catteres y equipo de transfusiones, lo que determina la gravedad de su cuadro. Bishop y Scudder (1996) relatan el caso de una paciente que al comer, comunic una molestia den el pecho a la enfermera que pasaba brevemente por el cuarto al trmino del turno para ver como estaba. La enfermera, casi al salir, se par y por darse cuenta del comentario casual de la paciente, regres e investig la queja constatando que la paciente estaba en la inminencia de un ataque cardiaco. ?Cuntas de esas informaciones y casuales observaciones de pacientes pasan desapercibidos?, ?cuntos no son ni relatadas para no incomodar. Es comn que los pacientes no usen la campanilla por miedo, por sentirse intimidadas o por no querer incomodar. Muchos salen con alta hospitalaria y an de los consultorios, sin haber comprendido las instrucciones o sin tener oportunidad de comunicar sus dudas, miedos, incapacidades y dificultades. La literatura hace referencia al hecho de que, con el pasar del tiempo, las enfermeras parecen haberse refugiado en las actividades administrativas por ser consideradas stas de mayor status. Otras refieren que lo hacen por no sentirse suficientemente preparadas para el cuidado directo. La imposibilidad de que las enfermeras acten de forma ms directa cuidando a los paciente, es una cuestin de poder, de poltica, de accin.

El Brasil forma ya un nmero considerable de enfermeras y las escuelas se han multiplicado en el pas. Los cursos de maestra y de doctorado tambin se han ampliado. Parece entonces que el momento es oportuno para que se examine el conocimiento que las escuelas priorizan y como estn instrumentalizando para demostrarlo en la prctica. Los servicios de salud cuentan ahora con profesionales de enfermera supuestamente preparados para atender a la poblacin, aunque se sepa que muchos atendientes, u otros elementos profesionales, sin preparacin formal, an desempean actividades de enfermera. No obstante, el mercado de trabajo para enfermeras todava se encuentra limitado, concentrndose su empleo en las tareas de gerenciamiento y las dems profesionales, de costo ms barato, en las tareas de cuidado propiamente dichas. Al comentar anteriormente sobre la tica en enfermera y nuevamente haciendo una asociacin del cuidado con el poder, parece oportuno ejemplificar con una situacin que ocurri con la madre del enfermero Luis, en una unidad de tratamiento intensivo. En este tipo de unidad, es comn que, adems de ejercer las actividades de gerencia, las enfermeras presten cuidado directo o por lo menos, mantengan contacto ms cercano con los pacientes, debido a la gravedad de sus condiciones y por el menor nmero de pacientes. La madre de Luis necesit realizar un laparoscopa abdominal en virtud de una sospecha de obstruccin intestinal. Antes de la ciruga, ella haba tenido un enfisema pulmonar y sus condiciones eran muy crticas, motivo por el cual hubo cierta reticencia para operarla. Con todo, sin otra alternativa, constatadas la obstruccin intestinal, se realiz la intervencin. Al visitarla algunas horas despus de la ciruga, Luis hall su abdomen muy distendido e inform su impresin a la enfermera. En la tarde, le pareci que la distensin estaba levemente aumentada, la enfermera concord tambin con la observacin afirmando que lo pondra en conocimiento del mdico de turno para que le diera una mirada. En la noche, al regresar a verla, nada todava se haba hecho. La enfermera de turno no supo informar lo que pretendan hacer pero como el mdico de turno estaba notificado, Luis sera avisado en caso surgiese alguna novedad. Durante la madrugada, Luis recibi telefonema del hospital. La persona, identificada como del servicio de anestesia inform que su madre estaba con un cuadro de abdomen agudo, necesitando con urgencia ser llevada nuevamente a ciruga. Con todo, segn ella, haba un pero, que en el pago de los servicios anestsicos que en la poca no estaban siendo cubiertos por los planes de salud. Enseguida, Luis llam por telfono a la enfermera jefe y acordaron que en cuanto ella tomase algunas providencias, Luis ira para el hospital para acompaar a su madre. En casos de

urgencia, los pacientes estaran exentos del pago de los servicios anestsicos, pero, segn al informacin recibida, la ciruga no se realizara sin el pago. En fin, el resultado fue que el abdomen agudo de la madre de Luis, una seora de 69 aos de edad, con historia de dolencia cardiaca, enfisematosa, esper hasta el amanecer, mientras el equipo discuta el problema, para ser llevada finalmente a ciruga. Su estado, evidentemente, se agrav, hizo trombosis mesentrica, necesitando retirar el intestino grueso y utilizar nutricin parenteral total permanente. El caso, segn Luis fue discutido en la comisin tica del hospital, aunque no supo como fue tratado el mismo. Evidentemente, hubo una falta de tica mdica, caracterizada por

irresponsabilidad, falta de respeto y explotacin, entre otros. La enfermera se caracteriz por su peculiar falta de poder y de iniciativa y all se incluye Luis, pues an como familiar y ms an como enfermero piensa haber fallado en exigir actitud y decisin por parte del equipo. Otra situacin que ocurre ms tarde, revela nuevamente fragilidad y falta de poder e implcitos en esos, estn los aspectos necesarios a cualquier enfermera, considerando principalmente su posicin de lder en la unidad, conocimiento, responsabilidad, autonoma, toma de decisin, pensamiento crtico y compasin. Das ms tarde, Luis observ que el miembro superior en que su madre reciba la nutricin parenteral total (NPT) estaba bastante edematoso. El edema evolucion al punto de estar casi el doble de su tamao normal. Por dos das seguidos, las enfermeras intentaban tranquilizar a Luis diciendo: voy a comunicar al de turno, ya le comunicamos al de turno, eso, yo creo que se debe hacer algo; y otras justificaciones. Sin xito de alguna resolucin, Luis llam a un mdico cardilogo particular, el cual resolvi inmediatamente el problema. Cuntos casos se agravan, cuntos daos resultan por la falta de iniciativa y de toma de decisin ms firme por parte de la enfermera?, cunto sufrimiento podra ser evitado? Evidentemente las condiciones del sistema de salud brasilero, as como las condiciones de la enfermera explican muchas de las situaciones relatadas. La historia de la enfermera tambin explica mucho de su actual condicin de falta de poder y reconocimiento. Todos esos hechos, sin embargo, no justifican que esa condicin en enfermera se perpete. Primeramente, la enfermera necesita conscientizarse de sus problemas y reflexionar sobre ellos. Segundo, es necesario que se organice y colectivamente se inicien estrategias para una poltica de accin. Las administradoras, como lderes, deberan estimular y nutrir el poder e sus colegas. La educacin en enfermera es otra rea de fundamental importancia para que las actitudes comiencen a cambiar.

Otro aspecto que necesita ser revisado es la forma de encarar el cuidado en el rea de administracin. Algunos puntos fueron presentado en ese sentido (Waldow, 1995),

principalmente en lo que se refiere al papel de una administradora que valorice el cuidado, y all se incluye no solo el cuidado tcnico, sino el cuidado como un proceso interactivo. El considerar el cuidado como un elemento necesario y nico se supone que haya una consistencia entre conocimiento, creencias y valores que lo sustentan. Eso es demostrado por medio de la prctica del ejercicio del cuidado reflejado en los comportamientos y en las acciones de cuidar. Esa consistencia es necesaria en todos los niveles, tanto en la relacin entre

cuidadoras y pacientes como entre colegas y dems integrantes del equipo de salud. Administradoras, coordinadoras, en fin, todas la posiciones de liderazgo, tienen como responsabilidad favorecer un ambiente de cuidado. Para eso, es conveniente recordar que, en relacin al ambiente, tres aspectos son considerados: el medio fsico, el medio administrativo, y el medio ambiente social. Para que el cuidado realmente ocurra, esos tres aspectos deben estar presentes. Las administradoras al valorizar el cuidado, tendrn condiciones de favorecer los tres aspectos, nutriendo, estimulando y ejercitando el cuidado como equipo el cual, a su vez, al valorizarlo y ejercitarlo podra hacerlo no slo con la clientela sino entre s y los dems miembros del equipo de salud. Las necesidades de los pacientes si no existe apoyo y unin entre colegas, si otros valores predominan como la productividad y la competitividad, si las cuidadoras se sienten frustradas, si no existe un clima armonioso, de confianza y respeto, la falta de motivacin es comn. Ser reconocida en cuanto a las habilidades, as como obtener una gratificacin salarial compensadora, marcan una base positiva para el trabajo. Un grupo fuerte y unido, dentro de una perspectiva comn, obtiene mayor satisfaccin reflejando eso en sus acciones y comportamientos. Consecuentemente, la autoestima es

reforzada entre los miembros del equipo que con certeza mostrarn mayor seguridad y determinacin, sintindose capaces para actuar como abogados de los pacientes o como seres de cuidado y no simples cumplidoras de tareas. Varios aspectos deberan ser considerados al implementarse una administracin basada en el cuidado. Ella debe ser una administracin en que el poder sea compartido o mejor, en el cual las responsabilidades sean asumidas en conjunto, pero no bajo la perspectiva de codependencia.

La administradora necesita del apoyo de su equipo, pero para eso, debe ofrecer su apoyo, demostrando conocimiento, accesibilidad, comprensin seguridad e inters. Ella o l debe nutrir el poder individual de cada miembro del equipo. Considerado esencial y como tal asumido en su totalidad, el cuidado humano debe ser desarrollado en un programa en que sean discutidas todas sus dimensiones e incluyan tambin el esclarecimiento de valores, discusin en cuanto a la caracterizacin de una administracin participativa, establecimiento de metas, y previsin de investigacin. Ese programa o proyecto debe ser conocido de la administracin y del equipo de salud. El grupo, sintindose fortificado, puede proporcionar una ampliacin con la ayuda de otros profesionales de la organizacin trabajando el cuidado humano en los diversos sectores y departamentos. Workshops (talleres), conferencias y actividades diversas pueden ser utilizados como instrumentos para sensibilizacin. Entre las varias actividades pueden estar incluidas algunas reivindicaciones con sus respectivas justificaciones en cuanto a incentivos para las cuidadoras tales como bonos, programas especiales en los fines de semanas y feriados, programas de promociones y gratificaciones salariales, estmulo para el perfeccionamiento, adems de compensacin salarial justa. El programa o proyecto evidentemente debe ser planeado en funcin de las caractersticas de las necesidades de cada grupo en la organizacin. Es comn que profesionales de salud desempeen sus tareas de forma competente, sintindose sin embargo insatisfechas con el clima y/o las condiciones de trabajo. Son frecuentes los desentendimientos, resentimientos y envidias entre los miembros del equipo.

Individualmente las cuidadoras pueden ser gentiles y relacionarse bien con la clientela. En actuacin de grupo, sin embargo, se muestran hostiles y a veces implacables con las colegas, no dudaran en disminuir, perjudicar o ridiculizar o igual, no ofreciendo apoyo a quien est en dificultades. De esa manera, en el trabajo en equipo, aunque algunos no lo perciban, la

desintegracin es visible, lo que acarrea prejuicios a los pacientes en general.

El poder como un ejercicio para una Poltica de Cuidado. El poder en ese texto, considerado bajo el punto de vista feminista, es visualizado como la capacidad de alcanzar algo de forma cooperativa, al contrario de la visin tradicional, masculina, que ve el poder como una lucha para obtener algo, en oposicin a los otros. En este ltimo sentido, no importa mucho los medios de obtencin, slo la forma egosta de no compartir con otros. La visin masculina se caracteriza por un poder sobre, al contrario de la visin feminista que defiende el poder con los dems.

Wheeder y Chinn (1995) ofrecen formas de poder que contrastan con la forma tradicional: nfasis en el proceso y no en los objetivos; y resultados: colectividad, totalidad, integracin, nutricin de las potencialidades de cada miembro dentro del grupo, valorizacin de la intuicin, diversidad, responsabilidad, consciencia y aperturas para crecer. Para las autoras de dinmica pedaggica feminista el poder es el foco central. Segn ellas, las formas as sugeridas, al ser ejercitadas, buscan el empoderamiento personal o, en otras palabras, el ejercicio de poder individual de cada persona, que lleva al crecimiento, transformacin, unidad, justicia y paz. El trmino empoderar dar o permitir poder es un proceso y segn Gibson (1991), es un concepto transaccional, porque como proceso involucra una relacin con los otros. Una caracterstica importante es la de que, a pesar de requerir un esfuerzo individual, el poder es nutrido y reforzado colectivamente. Representa mucho ms que aumentar la autoestima y eficiencia o promover comportamientos de salud positivos en los individuos; poder involucra cambio en el medio ambiente, como por sinergia. Gibson (1991) ofrece la definicin de empoderar o de dar poder, como un proceso social de reconocer, de promover y desarrollar las habilidades de las personas para que puedan satisfacer necesidades propias, resolver sus problemas, y movilizar los recursos necesarios, a fin de sentirse con el control de sus propias vidas. El poder, normalmente, ha sido un tab en la enfermera, en funcin de su tradicional connotacin negativa. A pesar de que las enfermeras son responsables por las funciones de cuidado en las organizaciones de salud y de ocupar posiciones de liderazgo en el equipo de enfermera, otros roles y posiciones claves no son asumidos. No solo no les son ofrecidos o permitidos, conforme el uso, sino que tambin son evitados, y en general las enfermeras no han demostrado mucho inters en adquirir habilidades polticas necesarias para eso. No significa que las personas, an en el caso de la enfermera, sientan desagrado por el poder. Normalmente las personas no admiten que les gusta el poder, que les gustara tener poder o de asumir que tienen poder (Booth, 1983). Para Booth (1983) el poder no siempre es negativo, lo que determina su calidad es lo que las personas hacen con el poder. El poder es un tipo de relacin entre personas, siendo as slo ocurre en relacin a otra persona (o cosa). Si una persona tiene poder sobre otra, no significa que sta pierde poder. Infelizmente, la mayora de las personas piensa justamente lo contrario, en vista de que en el mal uso del poder predomina el control y la explotacin. Se puede tener ms poder en un rea que en otras, en determinadas circunstancias o momentos, por lo tanto el poder es circunstancial.

Muchas personas desconocen su poder y es ms fcil detectar y sentir cuando no se tiene poder. Los sentimientos y las condiciones que demuestran ausencia de poder son caracterizadas por desesperanza, impotencia, falta de ayuda, falta de apoyo, subordinacin, opresin, victimizacin, aislamiento, paternalismo, falta de control sobre su propia vida o actividad y dependencia (Gibson, 1991). La enfermera ha estado caracterizada como una grupo sin poder (Kalisch y Kalisch, 1982; Roberts, 1983; Waldow, 1986). Para Booth (1993) las enfermeras se perciben como de status bajo y reconocen que ejercen poca influencia y autoridad. Esos mensajes han sido comunicados a travs de

comportamientos verbales y no verbales y parece que han sido asimilados y acreditados como verdad y realidad inmutable. Esa condicin, a su vez, beneficia al sistema, pues sin firmeza, sin confianza y por una serie de razones de ah derivadas, una resultante falta de involucracin y desunin entre la categora, hace que la enfermera no sea suficientemente fuerte y convincente en sus argumentaciones de reivindicar sus derechos. Para una poltica de cuidado eso es necesario caso contrario, el mismo permanecer invisible. El desenvolvimiento de poder es utilizado dentro de un modelo se accin poltica que incluye 1) despertar la conciencia para la realidad socio politica en el mundo de la enfermera; 2) Desarrollar habilidades polticas necesarias para negociar y mudar la actual poltica de cuidado; y 3) favorecer el desarrollo de un auto-estima fuerte y positiva. Constatar la falta d e poder y las causas internas y externas que lo provocan, llevan frecuentemente a conflictos. No obstante, es por el conflicto que se llega al cambio a la transformacin. Existen varias estrategias para el desarrollo de los elementos que dan una base de poder, tales como mejora de la auto-estima, confianza, relaciones interpersonales liderazgo, pensamiento crtico, etc. Varias estrategias pueden ser utilizadas en consultorios sobre el cuidado en que los elementos mencionados son ejercitados. Son recomendados para grupos pertenecientes a la misma organizacin. Las consultoras sobre el cuidado alternativo para manejo del stress y desarrollo personal para profesionales que actan en reas diversas, son tambin medios excelentes para ejercitar elementos de cuidado y el poder, Otras modalidades incluyen el uso del humor y lo ldico para trabajar no solo el stress, sino tambin las relaciones interpersonales y dems elementos ya citados Poder y cuidado tienen las mismas propiedades, a saber. Es proceso, es desarrollo;

Favorece el crecimiento, promueve la transformacin y provoca cambio en el ambiente Es relacional, situacional, contextual. Favorece la auto-conciencia, es compartido e involucra responsabilidad social; Necesita de accin poltica para efectuar cambios (positivos) La enfermera/cuidadosa necesita de conocimientos de la estructura funcionamiento e Inter.relacin del sistema de cuidado a la salud, as como conciencia y reconocimiento de las condiciones sociales, polticas, econmicas, culturales, demogrficas y ecolgicas;

La enfermera/cuidadosa acta como movilizadora, facilitdora, o sea, como recurso.

Aunque sea coloborativo y necesite de conscientizacin u movilizacin, el cuidar/poder es determinado por el momento (contextual), o sea, depende de las circunstancias y de la individualidad. Si la persona no est motivada (instrisicamente), no se comprometer. Es un proceso interior que ocurre primero en cada individuo prepararla, predisponindolo a involucrarse y a reclutar sus propios recuros.

Una Educacin para el cuidado Muy poco existe en la literatura de enfermera sobre el cuidado humano en el rea de educacin. Parece haber una concordancia entre las varias autoras sobre la relevancia del cuidado humano en la prctica de enfermera y en especial, en la prctica de la enseanza. Un tema que emerge con frecuencia, es saber si es posible ensear comportamientos de cuidado. Ya fue mencionado, en este mismo libro, que no existen recetas o manuales que prescriban que ensee el cuidado, pues este debe ser vivido. La experiencia del cuidad, en su sentido amplio, ocurre a travs del ejercicio de sus elementos por los profesionales. En el rea de educacin en enfermera por las docentes de las escuelas que, a su vez, actuarn como modelos. Pero, obviamente, no ser solo a travs de las actitudes de las docentes que los comportamientos de cuidado sern transmitidos. Muchas veces esas pueden no ser percibidas o reconocidas como tal. Es necesario que el cuerpo docente identifique el cuidado como un valor, reconociendo y explorando sus significados y que concuerdan en proporcionar un ambiente de cuidado al cuerpo de alumnado. Debe ser un ambiente en que los alumnos se sientan confiados y empoderados para demostrar comportamientos de cuidado con los pacientes Concordando con Paterson y Drawoford (1994) y ampliando sus ideas, dos razones justifican el cuidado en las relaciones acadmicas entre docentes y alumnado. Se sugiere primero que, para que estudiantes de enfermera implementen prcticas y comportamientos de cuidar, es necesario que los mismos experimenten el cuidado, tanto en la vida personal como en el ambiente educativo. Como segundo justificativa, se sugiere que para que las estudiantes de enfermera

demuestren comportamiento de cuidado, se autnomas, decididas, y responsables, adems de tener un ambiente de confianza y respeto, es preciso oportunizar el desarrollo del pensamiento critico. Las razones arriba indicadas implican otra cuestin fundamental la preparacin de los docentes. En primer lugar las docentes deben reafirma la importancia del cuidado y su significado en segundo lugar, deben desarrollar estrategias que motiven y movilicen para el cuidado; y en tercer lugar, deben tener competencia en trminos de conocimiento y experiencia. La primera cuestin debe considerar creencias, valores e ideales que penetran la estructura educativa de cada organizacin no se puede olvidar que la realidad de la educacin en enfermera, en el Brasil, todava se caracteriza por los principios del paradigma positivista. Los modelos de enseanza son, en general, influenciadas por el enfoque comportamental, con nfasis en objetivos, contenidos, y mtodos. Eso fue inspirado en los modelos americanos. Alrededor del ao de 1949, el modelo curricular de Tyler fue institucionalizado en los Estados Unidos y segn algunas autoras como Bevis (1988) las estudiantes por medio de este modelo, eran entrenadas, en vez de educadas. Aunque muchas escuelas no defina en sus curriculos el modelo de enseanza adoptadas, se percibe, normalmente, la influencia Tyleriana, tcnico orientado, y con nfasis en los contenidos medicas y desarrollo de determinados habilidades y comportamientos los cuales puedan ser medidos. De acuerdo con Bevis (op. Cit.) el modelo comportamental prevee y determina como debe comportarse las personas. De esta forma, ejerce manipulacin para que la persona se comporte conforme lo deseado. Consecuentemente, ese modelo inhibe la creatividad, el pensamiento independiente y critico, la individualizacin, la bsqueda y el cuestionamiento en cuanto a la naturaleza de las cosa, de las fenmenos, la capacidad para predecer y, principalmente, la capacidad de visualizar el todo y de encontrar significado en la acciones profesionales y personales, entre otras. As que, aunque hayan habido cambios y exista un esfuerzo para por parte de muchas escuelas y de sus docentes en reestructurar sus curriculas, todava conoce una cultura en la que el sistema rinde culto a los aspectos del antiguo paradigma. El proceso de cambio, adems de ser para algunas personas amenazadoras, puede ser no deseado y ciertamente no se da del da para la noche. Las nuevas tendencias en la educacin en especial en la educacin de enfermera, conducen a la bsqueda de un modelo ms humanista y crtico.

El final de la dcada del 80 en los Estados Unidos, se caracterizo por la llamada revolucin curricular en el are de educacin de enfermera. Esta a su vez, fruto de un movimiento general, buscaba cambios en la enseaza en todos sus niveles. Tres factores principales parecen haber influenciado y motivado el referido movimiento para el cambio curricular: los cambios en el contexto de los sistemas de salud y las tendencias para el futuro que se delinean; la dimensin profesional caracterizado por una necesidad de reciclaje significado de la educacin, de la profesora y de su perfeccionamiento. Las discusiones curriculares, normalmente en torno a la carga horaria, contenido, y distribucin de disciplinas, olvidan la naturaleza, las caractersticas y modalidades de enseanza, la persona docente y las relaciones docente-alumnado. Las docentes en enfermera, a pesar de actuar en grupos en virtud de sus caractersticas practicas, no discuten la forma de abordaje de los contenidos de enseanza y no comparten mucho sus experiencias de enseanza. En general, son conservadoras en cuanto a las dinmicas de enseanza y no discuten el proceso de enseanza-aprendizaje. Es bastante comn que los docentes al perfeccionarse a travs de cursos de especializacin, maestra o doctorado, no tengan mucho espacio ni oportunidad para probar e implantar nuevos abordajes y modelos en el grupo de docentes., Normalmente, los docentes buscan de forma aislada desarrollar estrategias nuevas. Algunos puntos y preocupaciones relativas a la enseanza y al rol docente, ya fueron enfatizados en otras trabajos (Waldow, 1989; 1990). Otro punto sugerido en lo que atae a la mudanza curricular habla respecto a la relacin docente-alumnado, sobre todo si se comparan las realidades brasileiras y americana. La enseanza americana, hasta entonces bastante conservadora, esa marcada por actitudes formales y rgidas por parte de las docentes. Ese tipo de actitud parece ajustada a la cultura de las pases de Europa y Estado Estados Unidos. Con el movimiento de la revolucin curricular, las docentes de la enfermera americana ya; buscan y comienzan a implementa formas mas efectivas en su relacin con la estudiantes. En el Brasil, las relaciones son menos rgidas y llegan hasta volverse bastante amigables e ntimas. Esas relaciones con todo, parecen determinar ciertas dependencias y a veces, ser interpretadas errneamente. Al mismo tiempo en que las en funcin de las demandas en el rea de salud y la dimensin curricular. Si obsesiva que a nivel mundial, educadoras en enfermera y profesionales de la prctica de campo comienzan a percibir la necesidad de acompaar las mudanzas contextuales de manera que nuevas abordajes y habilidades parecen ser sentidos como inevitables. Un clima de insatisfaccin se observa tanto por el cuerpo de alumnado como docente. Los estudiantes de

enfermera reinvindican nuevas posturas y el cuerpo docente se siente desafiado. Las formas tradicionales de enseanza parecen no satisfacer ms. Actitudes y comportamientos de la prctica son cuestionables, las disonancias son identificadas, los derechos con exigidos. Qu es lo que la revolucin curricular sugiere? Varios aspectos son sealadas como obligatorias para que el cambio se procese. La visin humanista y el nfasis en el cuidado humano como una perspectiva unificadora, consisten en el principal cambio. El predomino del enfoque tcnico y biomdico son rechazados. El nuevo currculo reconoce su necesidad, pero no como venia siendo priorizado. Segn Beba (1988) el contenido en los currculos de enfermera prcticamente no cambia, solo la forma de abordaje necesita ser modificada. Los valores son diferentes, el nfasis y la naturaleza difieren. Para que el cuidado sea privilegiado, los tipos de actividades de enseanza aprendizaje necesitan ser diferentes, asi como el rol de docentes y alumnado. En un sentido, adems del aspecto de la valorizacin del cuidado, la habilidad de los docentes, aliada al convencimiento y experiencia en desarrollar estrategias que promuevan el cuidado, es de primordial significancia. Esos aspectos garantizan la revolucin curricular, que engloba desarrollo docente y capacitacin como profesional y como educadora. Infelizmente hasta entonces la educacin en enfermera no ha merecido discusiones ms profundas acerca del rol y del docente ofrecen apretura y amistad, a veces abusando su autoridad. Es bastante, disminuyen y ofende a los estudiantes. Eso se hace ms evidente en situaciones acadmicas en las cuales las estudiantes mas firmes independientes y argumentadoras, desafan a la autoridad de la docente que se siente amenazada y no respetadas. La dificultad parece residir en no sabe como establecer lmites. Ese tipo de relacin no siempre es intencional, tampoco se percibida por los protagonistas profesoras y alumnas-aunque acaba nutriendo en esa ltimas un sentimiento de subalternidad, inseguridad y desvalorizacin. Las estudiantes, en mucho caso, aprenden a ser maltratadas de forma muy de forma muy sutil. Por otro lado, una relacin intima y aparentemente amigable, no siempre significa que este basada en el respeto. Varios estudios han documentado experiencias de estudiantes de enfermera que revelan las relaciones del poder, en la perspectiva de dominacin y control (Lunardi, 1995; Meyer 1995; Waldon 1996). Estudios desarrollados en la realidad americana investigando las percepciones de cuidado en la relacin docente alumnado, evidencian que los estudiantes de enfermera valorizan atributos de docentes como demostracin de respecto, inters, y confianza en la alumna. Ya otras mencione la competencia como educadora y como enfermera (Paterson y Erawford 1994).

El cambio en las relaciones entre docentes y alumnado conforme provee la revolucin la revolucin curricular, se preocupa por el tema del poder considerando como una resultante, es decir, en el sentido de sentirse ambas empoderadas, aportunizadas por una relacin en que predomina el dilogo, en que las discusiones sean de carcter participatorio, en que las capacidades e individualidades sean respetadas y en que ambas busquen la construccin del conocimiento. Hult Jr (1979) Considera que, dependiendo del contexto-pedaggico, tanto los elementos personales como impersonales deben formar parte del cuidado. Para el autor las relaciones docente-alumnado se presentan bajo tres perspectivas: una en que la educadora reconoce y comprende a las alumnas como individuas nicas. Esa perspectiva incluye reconocer talentos, limitaciones, ideasincrosias y hasta tal vez, la historia personal de las alumnas. La segunda perspectiva incluye el hecho de que la educadora reconozca a las alumnas no solo como individuos nicos, sino como persona. Ese nivel de comprensin consiste en reconocer el valor intrnsico de las alumnas como personas que tiene ciertas derechos ticos y que son capaces de utilizar su habilidad en hacer elecciones personales y en tomar decisiones. De esa forma, segn Hult Jr. La educadora que prioriza el cuidado, independiente independiente del contexto pedaggico, siempre respetar a las alumnas como personas, considerndolas como iguales. La tercera perspectiva reconoce de las alunas simplemente como tales. Ellas no son consideradas como iguales. La profesora desempea su rol conforme lo especulado, reconociendo que las estudiantes tienen necesidades y expectativas, as como derechos en tenerlas cumplidas. Tienen sin embargo, tambin obligaciones. Es una relacin ms impersonal, vinculado a patrones y normas institucionales en que existen una preocupacin por los resultados. Es interesante notar que las dos primeras expectativas se caracterizan por englobar actitudes de cuidado en el sentido de inters y dedicacin. Otros aspectos sugeridos por el movimiento que determino la revolucin curricular son el desarrollo del pensamiento critico como base esencial para las actividades de aprendizaje y como elemento para la practica personal y profesional futura. Una perspectiva terica mltiple, o sea basada en el pluralismo terico, en la cual diferentes abordajes puedan ser cuestionadas, dando lugar a la diversidad, Tambin son sugeridas. Adems son mutuamente informadas y la teora informa a la prctica y esa, a su vez, informa a la teora. En ese sentido la previsin es de que el aprendizaje sea contextual basado en la realidad como refiere Benis (1988), una teoria vivida.

Ese movimiento encuentra todava algunas resistencias en los Estados Unidos, probablemente debido al poder que tiene el paradigma positivista en ejercicio en las diversas instancias, especialmente en lo que concierne al rea de educacin y de la salud. As mismo, al verificar algunas tendencias resultantes de se movimiento en el Brasil e independiente de la cultura, han ocurrido cambios mundialmente forzando a una revisin y reestudio curriculares. Con relacin a una educacin para el cuidado, concordando con Cohen (1993) existen algunas consideraciones a ser relevadas tales como conocer el cuidado o lo que estas engloba en su plenitud y eso incluye experimentado considerar el cuidado como un proceso interactivo mas all de una accin puramente tcnica. Trasmitir y demostrar comportamiento de cuidado favoreciendo un clima en que los estudiantes aprenden la totalidad del cuidado y reconozcan a las personas como seres totales, as como su integridad; promover el auto-conocimiento y el conocimiento del otro ser a travs de actividades y de experiencias que desarrollan la confianza mutua y el respeto; y establecer la corporificacin del cuidado humano como una norma tica en la prctica de enfermera consistiendo en eso una meta curricular. Como ya se menciono anteriormente poco se discute a cerca de la educacin de enfermera. Por eso todava surgen cuestionamiento del siguiente orden Cmo estructuran la practica de enseanza de enfermera las docentes? Qu tipo de actividades y experiencias son seleccionadas para facilitar el proceso de aprendizaje? Al seleccionar experiencias y actividades, cmo son tratados??Que estrategias de enseanza son utilizadas? y cul es el tipo de conocimiento que enfatizan las escuelas? En relacin a la educacin para el cuidado tambin surgen las siguientes preguntas Cmo estudiantes de enfermera deberan proceder para actuar como educadora y cuidadoras, actualizando para una prctica de cuidado humano? Qu tipo de estrategias serian mas apropiadas para una enseanza orientada al cuidado? Deberan ser conducidas las estudiantes solo a situaciones de cuidado o seria conveniente que observasen situaciones de no cuidado tambin? (Paterson y Crawford,1994). Esas preguntas entre una infinidad debern ser precedidas de otras ya implcitas en este texto como por ejemplo: Cul es la extensin del conocimiento que las docentes de enfermera tienen (o deberan tener) sobre el cuidado? Cules son las significados y definiciones atribuidas al cuidado por las docentes de enfermera? O en otras palabras Cmo podra ser pensando en currculo dirigido al cuidado humano en enfermera? Un currculo centrado en el cuidado humano evidentemente debe ser visualizado bajo el prisma del paradigma humanstico aunque existen diferentes formas de entendimiento, el cuidado humano requiere de un enfoque humanista compatible con su filosofa.

El cuidado humano pensado como un proceso que involucra crecimiento debe a su vez en el rea de educacin tener como meta tal ideologa o sea, creer que todas las persona sean capaces de crecer y de tener deseo de crecer, emprendiendo esfuerzos en el sentido de alcanzar su autorrealizacin. No es necesario enfatizar la necesidad de una extensa revisin y discusin de valores y creencias. Aunque reconsidere que el abordaje filosfico adoptado por la comunidad acadmica sea la que mejor refleja las creencias y los valores personales, as como las creencias y los valores relacionados a la enfermera, si deben considerar las diferencias individuales. Esa discusin ser tanto mas intensa y deber apoyarse en estudios que aclaren sobre las ideas filosficas que orientan el paradigma escogido, cuanto mas tradicional, ortodoxo y objetivista haya sido la filosofa del currculo que se desea cambiar. No es necesario adoptar una nica filosofa en su totalidad varias contribuciones se pueden hacer, siempre que sean coherentes y no contradictorias, resultando en una filosofa propia, creada por la comunidad con adecuacin armona y consistencia. No es intencin en esta sesin, presentar guas para una construccin de currculo de enfermera sino slo algunas ideas bsicas en lo que concierne a un currculo dirigido al cuidado humano. Ms detalles en cuanto al asunto de forma especifica sern tratadas en otra publicacin sobre educacin y enfermera. Como en toda construccin o reestructuracin curricular deben estar previstas las discusiones y definiciones sobre la universidad, las escuelas, la educacin, el contexto de salud, el (la) estudiante y el (la) profesor(a). Otro aspecto que merecen especial atencin es la naturaleza del mtodo. Cmo abordar los contenidos, que, modalidades, estrategias e experiencias ofrecer? Conviene resaltar que el abordaje cambia en un currculo orientado al cuidado humano, an presentando el contenido similar al que tradicionalmente compone las currculas de enfermera. Siendo as, la naturaleza de las mtodos de enseanza es diferentes y consecuentemente requiere de un cambio de actitud docente Eco, como ya se ha mencionado tambin, significa preparacin y actualizacin. La disposicin y apertura para el cambio de actitudes, innovando y creando, es un condicin bsica para el proceso curricular centrado en el cuidado humano. Las docentes tambin se benefician con el proceso pues el cambio propicia crecimiento. La figura 2 sobre el proceso de cuidar en enfermera proporciona elementos para el

planeamiento de una educacin para el cuidado e indica cuales elementos deben ser incluidos en un programa curricular. Cumple notar que todos los contenidos curriculares deben reflejar las

ideas que engloban la filosofa del cuidado human, tanto en las disciplinas bsicas como en la profesionales, en las actividades prcticas y en todas las especialidades. Algunas ideas que tal vez puedan ayudar y esclarecer el entendimiento del cuidado humano en las en las diferentes fases de un currculo, son descritas a continuacin. En la primera fase del programa curricular las estudiantes deben recibir informaciones acerca del cuidado humano, trabajando percepciones, experiencias y definiciones Ese contenido podra ser desarrollado en una disciplina como Filosofa y Ciencia del Cuidado Humano. Autores como Gabriel Marcel Martn Buber, martn Heidegger, Milton Mayeroff, entre otros, seran sugeridos. En esa disciplina sera interesante introducir actividades que trabajen conceptos como autoestima, relaciones interpersonales, valores, creencias, preconceptos, sentimientos, etc. Varias y alternadas dinmicas pueden ser utilizadas, adems de juegos, msica, danza y meditacin. En una segunda fase, sera interesante introducir un contenido especfico sobre el cuidado humano en enfermera, ilustrando con teoras de cuidado y con estudios pesquisa ya realizados. As, conceptos, origen, y naturaleza del cuidar seran trabajados no slo bajo el prisma terico sino tambin emprico. Sera interesante que las estudiantes realizasen observamientos de cuidado y no cuidado. Las experiencias y situaciones tradas por las enfermeras dan una idea mas real de lo cotidiano del cuidado, de manera que las alumnas puedan preguntar, opinar, sugerir y reflexionar junto con docentes y enfermeras. Eso sera viable en instituciones donde existen un vnculo mas estrecho como es el caso de los hospitales universitarios. As mismo, el tipo de acuerdo deberan se renegociado, ya que las enfermeras seran mas actuantes en el proceso de enseanza-aprendizaje lo que, ciertamente, traera algunas discusiones y resistencias en virtud de su carga de actividades. Aunque muchas escuelas de enfermera tengan un vinculo el cual prevee el trabajo de coentes, estas normalmente ocupan cargos administrativos. Asi para las actividades sugeridas, sera aconsejable enfermeras que realmente estuviesen desarrollando actividades de cuidado, a una indirecta. En el caso de instituciones no universitarias, el mismo tipo de estrategia sera viable, sin que entre tanto, las docentes necesiten trabajar en periodo no lectivo para el mantenimiento del campo y la continuidad de las actividades desarrolladas por las estudiantes. Estas deberan ser desarrolladas por el propio equipo de enfermera, si son consideradas validas. Las docentes podran si, contribuir realizando pesquisa de forma integrada y/o ofreciendo asesora. Otra sugerencias, o en suma a las anteriores, la participacin en cursos y charlas de actualizacin,

oficinas y actividades como algunas ya mencionadas, de manejo de stress, auto-desarrollo, pensamiento critico, etc. Para la viabilidad de tales actividades, obviamente debe haber un planteamiento con concordancia por parte de la escuela y de la institucin de salud. Tanto docente como enfermeras deberan tener asegurado, en el planeamiento, la previsin de tiempo para dedicarse a esas actividades. Los liderazgos de las instituciones de comportamientos de cuidado en diferentes locales y que pudiesen comparar las diferentes tipos de cuidado como por ejemplo, cuidado no profesional, cuidado profesional en general, cuidado profesional de enfermera. La observacin debe ser descrita y entre tanto, estrategias como diarios, trabajos de reaccin, entre otros, son sugeridos. Adems de esas, actividades de accin en que las estudiantes podrn crear simulaciones juegos dramatizaciones, eti y la combinacin de todas estas, a travs de la actividad de incidente critico (Waldow 1995) Aun como sugerencia, dinmicas de grupo con actividades que trabajen poder, liderazgo, auto estima y nuevamente las relaciones interpersonales. Las dems fases del programa curricular deben, en sus contenidos tericas y prcticas, prever la aplicacin de conocimientos, habilidades y comportamientos de cuidado. Al entra en contacto con las prcticas de campo, por medio de aprendizajes, las estudiantes frecuentemente sedan con situaciones traumticas, adems del stress proveniente de las actividades del curso en si. Actividades para manejo del stress y relajamiento, dinmicas que favorezcan lo ldico y elementos ya mencionados anteriormente son extremadamente positivas. Con relacin a las actividades de campo prctico, las escuelas y sus docentes deben actuar en una dinmica ms integrada con las instituciones donde se desarrollan las prcticas y, para eso, son necesarias algunas consideraciones. Las estudiantes deben observar comportamientos de cuidado por parte del equipo de enfermera y de salud y discutir en el grupo. Las enfermeras de las instituciones a su ve, deben actuar como compaeras y participar de las discusiones. Trayendo situaciones relevantes bajo el aspecto del cuidado. Deben tambin compartir preguntas y dilemas ticos a fin de que el grupo pueda analizar e identificar los aspectos morales, adems de comportarse educativos y de salud, con el apoyo de su grupo deben empearse en favorecer un trabajo de esa naturaleza, justificando y argumentando, para los debidos rganos superiores, la significancia y el beneficio a las instituciones como un todo y principalmente a la clientela. En se sentido, vale recordar la importancia del cuidado en el rea de administracin por medio compromiso, empeo y dedicacin de los liderazgos proporcionando un clima en que le grupo

trabaje y coopere participativamente en la bsqueda de soluciones para problemas mutuos y para asuntos que promuevan el crecimiento y el bienestar. La pesquisa de campo sobre la practica de enfermera en lo que se refiere a la tecnologa del cuidado, el cuidado humano, as como la prueba de modelos de cuidado o de asistencia gerenciamiento y administracin del cuidado adems de ser insuficientes, no han ejercido ningn impacto. Las enfermeras de la prctica adems de estar sobrecargas con actividades administrativas y tcnicas, no siempre dominan metodologa de las investigaciones, as como tambin no siempre cuenta con el apoyo de la administracin. La integracin con las escuelas de enfermera a travs de asesora puede contribuir a estimular e implementar esa actividad junto con las enfermeras en la institucin. Formas innovadoras de cuidar, las percepciones de cuidar por parte de la clientela en las diferentes culturas organizacionales, as como experiencias de las cuidadoras en relacin al cuidado, tambin son temas que necesitan ser investigados y que ofrecen contribuciones tanto para instituciones de salud, como para las docentes de enfermera. La pesquisa sobre la prctica alimenta la teora y favorece que nuevas concepciones y conocimientos sean exploradas modificando o perfeccionando la teora a ser probada o aplicada a la prctica nuevamente. Pesquisa sobre la enseanza en la prctica de campo clnico, relaciones de cuidado entre equipo y pacientes, relaciones de cuidado en el ambiente acadmico, as como comportamiento de cuidado mas valorizados y tipos de experiencia de enseanza-aprendizaje, entre otros, seran tambin de relevante contribucin para la reestructuracin, la evolucin curricular y el

desarrollo del conocimiento en lo que atae a las reas de enseanza practica, tericas y de la educacin de enfermera como un todo. Un aspecto importante de un planeamiento curricular con nfasis en el cuidado, halla respecto a la reflexin y ala cuestin del arte de enfermera. De acuerdo con la Fig. 4 sobre el proceso de cuidar en enfermera, la reflexin siempre debe estar presente en el momento de cuidad. Al lado de ella debe estar el arte de enfermera que segn Joknson (1994) pueden ser identificado como extrae significado de los encuentros de cuidado; establecer una conexin significativa con el paciente, desempear de forma hbil las actividades de enfermera (Tanto instrumentales como expresivas); usan lgica y apropiadamente el conocimiento y la experiencia adquirida para cada situacin; y conducir la prctica de enfermera dentro de una conducta moral que refleja los valores personales y profesionales de formas armoniosas. La reflexin es un proceso en que la cuidadora examina la situacin con el propsito de extraer elementos que puedan contribuir para que la misma ocurra en la mejor forma posible y de

identificar de esa experiencia, los elementos para el perfeccionamiento futuro de la prctica. La reflexin ocurre (o debera ocurrir) en todo momento, con excepcin hecha a veces, a las emergencias. La accin reflexiva o el pensamiento critico propicia una actuacin ms independiente y firme que por si sola, asi como la conscientizacin, acciona la consicneica, humanitaria en la cual el cuidado pasa a ser un prxis en la experiencia de vida humana. (Waldow, 1993 p.111) El desarrollo del pensamiento crtico, el cual incluye el proceso reflexivo, es una actividad sino quanom en un currculo orientado para el cuidado, Varias estrategias son sugeridas por la literatura en lo que concierne al desarrollo del pensamiento crtico (Waldow. 1995) El es considerado como uno de los aspectos esenciales en el desarrollo de las docentes de enfermera, que deben estar capacitadas para favorecerlo en las estudiantes (Bevis y Watson, 1989). Por pensamiento crtico, a diferencia de otras autoras (Bandman y Bandman 1994) Miller y Badcock 1996), se entiende una aplicacin mas amplia no solo en al enseanza sino en la vida profesional y personal. La actividad de pensamiento critico es de extrema ayuda en toda las situaciones de aprendizaje y no un simple instrumento de ayuda para el proceso de enfermera. Una educacin volcada al cuidado humano no es una educacin que modela o impone determinadas reglas o adiestra, como dice Bevis (1988) pero si, una educacin que permita llegar a ser o convertirse. En una educacin para el cuidado, los actores asumen riesgos. Es un compromiso poltico, filosfico, tico y moral e involucra dolor y placer. Algunas experiencias con currculo dirigido al cuidado humano son las de Lukker Coliege en Decorah: Jowa; del College of Mursing de Florida Atlntica university en Boraton, Florida y de Caring Center por Human Cargind en la Universiting of Colorado Heaek Sciencies Center, entre otras escuelas de enfermera en los Estados Unidos. Escuela de Australia Canada y Finlandia as como de un grupo humano en sus escuelas de enfermera. En el Brasil pero existe sobre el tema cuidado humano, aunque algunos docentes de enfermera en sus instituciones de enseanza ya estn trabajando en ese sentido. A travs del Programa Integrado de Pesquisa. Cuidado y Comportando (PIP C y C). Muchos cursos, oficinas y carlas han sido desarrollados en diversas partes del pas. El grupo de investigacin del PIP C y C recientemente (1996) plane el I Encuentro Brasilerio sobre el Cuidado y el Conforte en Enfermera, lo cual ocurre en Itapom, Santa Catarina, Congregando enfermeras del rea practica y enseanza de varias regiones predominantemente del sur del pas. En ese encuentro coincidiendo de gran suceso. Las participantes ingirieron la comunidad de la discusin del tema para el futuro.

Se verifica una creciente sensibilizacin y un gran inters por el tema. En un futuro prximo se cree que la comunidad de enfermera brasileira podr discutir con mas profundidad la cuestin del cuidado humano basado en datos empricos de la realidad, pesquisa en el rea de enseanza y en la prctica de enfermera, as como a travs de experiencias de su implementacin en las varios servicios de salud y en los currculos de enfermera. Finalmente una cuestin que emerge frente a la educacin para el cuidado humano habla respecto a la preparacin de los agentes responsables por el cuidado directo auxiliares y tcnicos de enfermera. El cuidado humano segn Watson (1988) necesitan ser concientizados como un imperativo moral, mas aun en las instituciones de enseanza y de salid. As, todos los actores en el escenario de la enfermera deben experimentarlo, demostrarlo en sus actividades y relaciones. En el proceso de educar para el cuidado humano es necesaria la concientizacin como un valor e imperativo moral sensibilizacin y consecuentemente ejercicio. El cuidado humano se un proceso de empadronamiento de crecimiento y de realizacin de nuestra humanidad.