PARTICULARITATI FARMACOLOGICE LA COPIL

Copilul si nou-nascutul nu pot fi considerati adulti in miniatura, ci ca indivizi care isi dezvolta progresiv organismul, inainte de a-si atinge parametrii de adult.

ABSORBTIA
Absorbia cutanat i mucoas
La nou nscut barierele epiteliale sunt incomplet formate fiind posibile absorbii crescute de substane toxice sau medicamentoase administrate pe piele sau mucoase 1. Astfel substanele ce conin cortizon, acid boric, acid salicilic pot determina efecte sistemice i chiar toxice de la doze mici 2. pot aparea: hipertensiune intracraniana benigna la corticoizi, hipotiroidie la produii iodai, osificarea prematur i hipertensiune intracraniana benigna la hipervitaminoz A n administrri prelungite intoxicaii acute n cazul contactului cu substane toxice (intoxicaia la sugar cu anilin absorbit transtegumentar de pe scutecele marcate cu cerneal).

ABSORBTIA
Absorbia cutanat i mucoas

Pielea copilului are importante schimburi de ap cu mediul iar administrarea de medicamente pe suprafee mari joac rolul de adevrat pansament ocluziv putnd afecta echilibrul hidroelectrolitic.

ABSORBTIA
Absorbia gastrointestinal La nou nscut suprafaa de absorbie gastrointestinal raportat la greutatea sau la suprafaa corporal este mai mare deci i biodisponibilitatea medicamentelor sau toxicelor n tubul digestiv este mai mare Permeabilitatea mucoaselor tubului digestiv este mare la ap i electrolii n ambele sensuri pn la medicamente i substane toxice, de aici susceptibilitatea mare a copilului la deshidratare n caz de vrsturi sau diaree.

ABSORBTIA
Absorbia gastrointestinal Deficiena unor sucuri digestive se poate manifesta i ea: aclorhidria relativ a copiilor mici are efecte n biodisponibilitatea crescut a penicilinelor, fenitoinei i fenobarbitalului administrate oral; lipsa hidrolazelor pancreatice nu permite activarea vitaminelor liposolubile. Cantitatea de beta-glicuronidaza de la nivelul intestinului este mai mare la nou nscut acesta avnd o capacitate mai mare de desfacere a diferitelor molecule ce se elimin prin bil sub forma de glicurono-conjugai.

ABSORBTIA
Absorbia rectal

Administrate pe cale rectal, medicamentele se absorb mult mai bine dect la aduli. Clismele la copiii mici pot avea o absorbie echivalent cu o perfuzie intravenoas.

ABSORBTIA
Calea intravenoas

Pune problema unor volume mici de manipulat cu riscul erorii cnd se dilueaz formele farmaceutice destinate adultului sau cu riscul administrrii incomplete.

DISTRIBUTIA

Cu ct vrsta este mai mic cu att coninutul de ap total al organismului este mai mica i este repartizata n compartimente n mod diferit.
Valorile scad rapid pn la un an apoi mai lent ctre valorile adultului pe care le ating la 12 ani. Volumul lichidian intravascular este mic favoriznd dereglrile hemodinamice. Volumul de distribuie pentru substanele hidrosolubile este mare raportat la greutatea corporal comparativ cu adultul.

DISTRIBUTIA (2) Proteinele plasmatice sunt ntr-o cantitate relativ mic la nou nscut comparativ cu adultul. Unele toxice pot deplasa bilirubina de pe proteine precipitnd icterul nuclear.
Deseori se sumeaz mai muli factori :
hemoliza , insuficiena cojugrii hepatice a moleculelor de pigmeni biliari, prezena factorilor ce pot desface bilirubina de pe proteinele plasmatice.

Epurarea se petrece obinuit prin metabolizare hepatic sau prin eliminare pe cale renal.

METABOLISMUL
1. 2. 3. 4. 5. Activitatea metabolica generala deficienta pana la 1 luna De la 1 la 8 ani functia metabolica mai intensa (activitatea beta-glucuronidazei poate fi de 7 ori mai crescuta) Greutatea ficatului este proportional mai mare la copil. Exista si cai de metabolizare particulare(teofilina se metabolizeaza secundar la cafeina- inexistenta la adult O serie de substante (cloramfenicol, paracetamol nu sunt glicuronoconjugati ci sulfoconjugati ; cumulat cu o excretie intarziata apare o toxicitate crescuta)

METABOLISMUL
Reaciile metabolice hepatice de faz primar (demetilarea, hidroxilarea cofeinei si teoflinei ) i de faz secundar (de glicurono-conjugare a paracetamolui,a acidului salicilic sau a cloramfenicolului sau reaciile de acetilare a cofeinei) sunt n general sczute. Variaiile individuale sunt considerabile.
In primele dou - trei luni de via, valorile clearance-ului metabolic al teofilinei sunt 1/2 sau 1/3 din valoarea la adult, apoi cresc progresiv ajungnd la 2- 3 ani s fie de 2- 6 ori valoarea adultului, apoi scad pentru a atinge valoarea de la adult Ia 10- 11 ani. Capacitatea esterazelor crete progresiv de la natere pn la 12 luni. Reaciile de glucuronoconjugare ajung la valori normale la 3 ani.

EXCRETIA URINARA
1. pH-ul urinar mult mai scazut decat la adult duce la reabsorbtia crescuta la nivel tubular a substantelor slab acide, crescand T1/2 2. un grad oarecare de IR functionala, mai ales afectarea filtrarii glomerularevalorile adultului la 6-8 luni (toxicitatea aminoglicozidelor, digoxinei)

EXCRETIA URINARA
Funcia renal este deficitar la nou nscut fiind aproape 30% din valoarea de la adult raportat la suprafaa corporal.
Funcionalitatea crete progresiv destul de repede pn la cteva luni de via apoi crete lent ajungnd la valorile adultului n adolescen. Se consider c funcia de filtrare glomerular se matureaz cel mai repede. n perioada de relativ insuficien renal medicamentele cu eliminare renal trebuie administrate n doze mai mici.

. Particulariti farmacodinamice Copiii pot rspunde diferit la unele medicamente sau substane toxice printr-o reactivitate particular a esuturilor int. Rspunsul copiilor la substanele cu aciune pe sistemul nervos central este uneori paradoxal:
barbituricele nu provoac ntotdeauna sedare pn la 2/3 dintre copiii mici rspund cu fenomene de excitare i tulburri de comportament

. Particulariti farmacodinamice (2) Uneori rspunsurile se datoresc unor tulburri metabolice frecvent ntlnite :
acidoza crete efectul i toxicitatea substanelor acide prin creterea formei neionizate a moleculei; deshidratarea favorizeaz reaciile toxice prin scderea volumului de distribuie.

Evolutia organismului copilului este atat de rapida incat este imposibil de adoptat un factor matematic de corectie a dozei de la adult ; solutia ideala este de a tine cont permanent de concentratia serica. Raportarea la Kg.corp este o solutie destul de grosiera, se prefera raportarea la suprafata corporala.

PRESCRIEREA RATIONALA A MEDICAMENTELOR (OMS)

PROCESUL DE TRATAMENT RATIONAL

ETAPA 1 : Definiti problema pacientului ETAPA 2 : Precizati obiectivul terapeutic. (Ce doriti sa obtineti cu acest tratament?) ETAPA 3 : Verificati daca tratamentul d-vs P este cel mai adecvat obiectivului propus pentru acest pacient. Verificati eficacitatea si siguranta ETAPA 4 : Incepeti tratamentul. ETAPA 5 : Dati informatii, recomandari si avertizati pacientul si parintii ` asupra efectelor adverse ETAPA 6 : Monitorizati(si opriti ?)tratamentul

ETAPE IN ALEGEREA UNUI MEDICAMENT P

1. Precizati diagnosticul 2. Precizati obiectivul terapeutic 3. Faceti un inventar al grupelor de medicamente eficiente 4. Alegeti o grupa eficienta, conform criteriilor 5. Alegeti un medicament P

Criterii
1. 2. 3. 4. Eficacitate Siguranta Adecvare la obiectivul terapeutic Cost

EFICACITATEA
medicamentul trebuie sa atinga o concentratie plasmatica eficienta minima iar profilul farmacocinetic trebuie sa permita aceasta cu o schema de administrare simpla cinetica trebuie comparata in termeni de ADME (absorbtie, distributie, metabolism , excretie)

SIGURANTA
rezuma efectele adverse posibile si efectele toxice daca este posibil vor fi marcate incidenta efectelor adverse si limitele de siguranta terapeutica aproape toate efectele secundare sunt legate direct de mecanismul de actiune cu exceptia reactiilor alergice

ADECVAREA LA OBIECTIVUL TERAPEUTIC

contraindicatiile sunt legate de conditia clinica, ca patologia asociata, ceea ce face imposibil de folosit un medicament care nu este eficient si sigur modificari in conditia pacientului pot face din medicamentul adecvat unul neadecvat. Anticipati acest lucru gandindu-va la un al 2-lea medicament P interactiunile cu hrana sau alte medicamente pot potenta sau diminua efectele o doza si un ritm de administrare convenabile pot avea un puternic impact asupra aderentei la tratament a pacientului

COSTUL TRATAMENTULUI

este intotdeauna un criteriu important atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare, chiar daca este acoperit de catre stat, o companie de asigurari sau direct de catre pacient. Intotdeauna trebuie examinat costul intregului tratament decat costul per unitate. Aceasta are

RELATIA CU PACIENTII D-VS

1. Efectele medicamentului
De ce medicamentul este necesar ? Care simptome vor disparea si care nu ? Cand se anticipeaza sa inceapa efectul ? Ce se va intampla daca medicamentul este luat incorect sau deloc ?

2. Efectele secundare
Ce efecte secundare se pot produce ? Cum se recunosc acestea ? Cat vor dura acestea ? Cat de serioase sunt? Ce masuri trebuie luate?

RELATIA CU PACIENTII D-VS

3. Instructiuni
Cum ar trebui luat medicamentul Cand ar trebui luat? Cat ar trebui sa dureze tratamentul? Cum ar trebui depozitat medicamentul? Ce se va face cu medicamentele ramase neutilizate?

4. Avertizare(atentionare)
Cand nu ar trebui luat medicamentul ? Care este doza maxima? De ce trebuie respectata durata tratamentului?

RELATIA CU PACIENTII D-VS

5. Consultatii viitoare
Cand revine(sau nu) la consultatie? In ce circumstante revine mai devreme? De ce tip de informatii va avea nevoie doctorul la urmatoarea intalnire?

6. Totul este clar ?

Intrebati pacientul daca totul este clar. Cereti pacientului sau parintilor sa repete cele mai importante informatii Intrebati pacientul daca mai are nelamuriri

MEDICAMENTE DE MARE URGENTA IN PEDIATRIE (PALS Pediatric Advanced Life Support)

Albumina 5% Atropina i.v., 5-10 ml/kg, se poate repeta in 15 min i.v., 0,02 mg/kg la 5min. (doza minima 0,1mg). Doza max. pt. o adm. 1mg. la copil si 2mg. la adolescent Poate fi adm. Pe sonda endotraheala in doza de 3-4 ori mai mare, diluata cu 3-5ml ser fiziol. i.v., 0,2-0,25ml/kg/doza la fiecare 10min.; rol discutabil in resuscitare ; util doar cand sunt prezente hiperkaliemia, hipermagnesiemia, hipocalcemia sau intoxicatii cu blocante de calciu, etilenglicol Nou-nascut = i.v. 0,01-0,03mg/kg la 3-5min sau 0,1 0,2 mg/kg pe sonda endeitraheala (in caz de lipsa de abord venos sau nu raspunde la doza standard) Copil, bradicardie=intraosos sau i.v.0,01 mg/kg la fiecare 3-5 min. Endotraheal=0,1mg/kg la 3-5min. Copil, asistolie sau lpsa pulsului= doza initiala intraosos sau i.v. 0,01mg/kg (sau 0,1mg/kg endotraheal). Doze urmatoare: endotraheal, intraosos, i.v. 0,1 mg/kg. Uneori se poate merge pana la 0,2 mg/kg

Clorura de calciu 100mg/ml

Adrenalina 1 :10.000 = 0,1mg/ml 1 :1000 = 1mg/ml

MEDICAMENTE DE MARE URGENTA IN PEDIATRIE (PALS Pediatric Advanced Life Support)

Lidocaina 10mg/ml i.v. 1mg/kg doza de incarcare, se poate repeta pana la o doza (Xilina 1%) totala nu mai mare de 3mg/kg. Se poate administra si pe sonda endotraheala. Se va dilua cu 3-5ml ser fiziol. pt. adm. endotrah. Perfuzie : 20-50 mcg/kg/min

Naloxona 0,4mg/ml

Nastere-5ani(20kg) = i.v. 0,01mg/kg/doza >5 ani sau 20kg = 0.2mg/doza Se pot repeta dozele la fiecare 2-3 min. Se poate adm. si endotrah.(situatie in care trebuie diluata cu 3-5ml de ser fiziol.

Bicarbonat de sodiu i.v.= 1mEq/kg ca doza unica, se pot repeta 0,5 mEq/kg sau 1mEq /ml=8,4% calcula mEq=0,3 x kg x deficitul de baze; se perfuzeaza incet, 0,5mEq/ml=4,2% doar daca ventilatia este adecvata. Se utilizeaza doar solutia 4,2% (cea 8,4% va fi diluata 1 :1 cu apa distilata)

CALCULUL CANTITATILOR IN PEDIATRIA DE URGENTA

Medicament Dobutamina Doza 5-20mcg/kg/min Calculare 6 x greut(kg) reprezinta mg. adaugate pt. a rezulta 100ml. idem Rata & doza 1ml/ora=1mcg/kg/ min idem 1ml/ora=0,1mcg/kg /min

Dopamina Adrenalina

2-20mcg/kg/min

0,10,6 x greut.(kg)reprezinta 1mcg/kg/min mg adaugate pt. a rezulta 100ml 0,11mcg/kg/min 2050mcg/kg/mi n idem 120mg in 100 ml sol glucoza5%

Isoproterenol Lidocaina

idem 1ml/kg/ora=20mcg/ kg/min

Rata(ml/ora) = Doza(mcg/kg/min) x greutatea(kg) x 60 min/ora Concentratia(mcg/ml)

REACTII ADVERSE FRECVENTE IN PEDIATRIE SI CONTRACARAREA LOR

Aspirina: sangerari digestive (administrare dupa masa, de preferat forme tamponate sau enterosolubile) sd Reye (nu se administreaza in gripa, varicela, infectii herpetice, MNI) Vitamina D : intoxicatie la doze > 1000-1500 ui/zi. Vitamina A : toxica in doze mari. La adm. topica nu se va aplica pe zone intinse si mult timp Nafazolina/Oximetazolina(Rinofug, Bixtonim, Nasivin, Olinth,Proculin etc.) nu se administreaza sub 7 ani, uneori mai mult. Simptomatologie clonidin-like.

REACTII ADVERSE FRECVENTE IN PEDIATRIE SI CONTRACARAREA LOR

Neuroleptice antiemetice (Emetiral, Clordelazin, Metoclopramid, Torecan etc.) sindroame extrapiramidale uneori la doze terapeutice. Variabilitate de raspuns individuala. Tratament : Romparkin(trihexifenidil) sau Benadryl (difenhidramina) sau benztropina + diazepam. Uneori, extrem de rar, sindrom neuroleptic malign(Dantrolene) Nematoctonul(maleat de piperazina)-sd.extrapiramidal la doze mari Sirop de tuse uscata cu dexrametorfan sd. opiaceu, la doze mari Loperamida, sd. opiaceu la doze mari