El ndice de lceras por presin es uno de los indicadores de calidad ms representativo de los cuidados que presta enfermera.

Si a esto unimos el elevado coste econmico y asistencial que estas conllevan una vez que se producen, nos hacen plantearnos que el papel de la enfermera no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que est en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevencin y tratamiento de estas.(6) Las lceras por presin pueden causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. Constituyen un problema para las personas en los centros de cuidados especializados y en la comunidad; por lo que es de gran importancia el conocimiento de este tema por todos nosotros galenos de las ciencias mdicas, lo cual nos motiv a la realizacin de este trabajo. OBJETIVOS. General: Resaltar la labor de Enfermera en el cuidado de las lceras por presin. Especficos: 1. Caracterizar las lceras por presin. 2. Destacar las directrices generales para la prevencin de las lceras por presin. 3. Explicar los cuidados de Enfermera en las lceras una vez instauradas. Desarrollo Una lcera o llaga, del latn ulcus, es toda lesin abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. A menudo las lceras son provocadas por una pequea abrasin inicial, pero no exclusivamente, casi siempre van acompaadas de inflamacin y a veces infeccin. Dicho de otro modo, una lcera es cualquier solucin de continuidad o rotura con prdida de sustancia, de cualquier superficie epitelial del organismo. (7) Tambin se definen como ulceras por presin segn literatura consultada; aquellas reas lesionadas, en las cuales la piel ha sido daada como resultado de una presin prolongada sobre una parte del cuerpo, con la consecuente prdida de la circulacin sangunea y destruccin del tejido. (8) Otros autores las denominan como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos

planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa. (9) Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geritricas . El tratamiento y la deteccin precoz aceleran la recuperacin y disminuye las complicaciones. (9) Cmo se produce una lcera? Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia sea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. Si la presin no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos, con destruccin de msculos, huesos, articulaciones, vasos sanguneos y nervios. (10) Las fuerzas responsables de su aparicin son: (10) 1.- Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). Esto ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. 2.- Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. 3.- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular (Deslizamiento): Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona). Otros factores de riesgo: (10) Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos: 1.- Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares perifricos, xtasis venoso, trastornos cardiopulmonares... - Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.... - Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin....... - Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin,

coma...... - Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis....... - Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa.... - Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal. 2.- Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. - Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores.......... - Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostticos...... - Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos: Sondaje vesical, nasogstrico...... 3.- Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos, etc. - Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs..... - Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc.. 4.- Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin. - Nios Lactantes: rash por el paal... - Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida..... 5.- Del Entorno: - Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. - La falta de educacin sanitaria a los pacientes. - La falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del equipo asistencial. - La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del complementario. - La desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica. - La sobrecarga de trabajo del profesional. Localizacin: (10) Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. Este tipo de lceras se clasifican en: (10) 1.lcera de primer grado: aparece la piel enrojecida, este enrojecimiento no desaparece al retirar la presin que se ejerce sobre la zona, calor, edema, induracin o insensibilidad.

2. lcera de segundo grado: la piel se agrieta a nivel de la epidermis y dermis, se da la formacin de vesculas. 3. lcera de tercer grado: se da una prdida de continuidad de la piel, con la aparicin de necrosis del tejido celular subcutneo que forma una costra de color negro llamada escara; pudindose extender ms hacia el tejido subyacente. 4. lcera de cuarto grado: es una lcera necrtica extensa que alcanza al msculo, al hueso, articulaciones, e incluso a vasos y nervios. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin): (10) Es el conjunto de medidas encaminadas a prevenir la aparicin de lceras por presin (UPP), y se aplicarn a todos los pacientes con riesgo de padecerlas. A. VALORACION DEL RIESGO 1.- Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo. 2.- Elija y utilice un mtodo de valoracin de riesgo. 3.- Identifique los factores de riesgo. 4.Registre sus actividades y resultados. Evale. B. CUIDADOS ESPECFICOS 1.- Piel

Examinar el estado de la piel a diario. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lavar la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Utilizar preferentemente lencera de tejidos naturales. Reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) No realizar masajes sobre prominencias seas. Tratamiento de la incontinencia. Reeducacin de esfnteres.

2.- Incontinencia

Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,... Elaborar un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. Realizar cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre si. Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En decbito lateral, no sobrepasar los 30 grados. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo si fuera necesario. Usar dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin: Alteraciones respiratorias, alteraciones circulatorias, alteraciones metablicas Identificar y corregir los diferentes dficit nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). Asegurar un estado de hidratacin adecuado. Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin. Desarrollar un programa de educacin para prevenir lceras por presin que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores; y que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficacia.

3.- Movilizacin:

C. CUlDADOS GENERALES:

EDUCACIN:

Las lceras por presin tienen una variedad de tratamientos. Las lceras ms avanzadas se curan lentamente, de modo que lo mejor es el tratamiento anticipado. Son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su prctica asistencial. (10) La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos,

emocionales o sociales que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. (10) En el caso de las lceras por presin stas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de planificar sus cuidados. (10) Cuidados de enfermera en las lceras (10) Un plan bsico de cuidados locales de la lcera debe de contemplar: 1 Desbridamiento del tejido necrtico 2 Limpieza de la herida 3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana 4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal. Desbridamiento: La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla, de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. Las caractersticas del tejido a desbridar, igualmente orientar el tipo de desbridamiento a realizar lo cual ser segn indicacin mdica. Limpieza de la lesin:

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilizar como norma suero salino fisiolgico. Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior. Usar una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. (La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa de 35 ml con una aguja a catter de 0,9 mm que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg./cm2. ) No limpiar la herida con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito o limpiadores cutneos). Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.

Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana: El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son:

Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) Dolor Olor Exudado purulento

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos, inmunosupresores, citotxicos, enfermedades concomitantes, diabetes, neoplasias, edad avanzada, incontinencia, etc.) Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento e identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin. Control de la infeccin:

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales Utilizar guantes limpios y cmbielos con cada paciente Realizar el lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. En pacientes can varias lceras, comenzar por la menos contaminada Usar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las ulceras por presin No utilizar antispticos locales. Los antibiticos sistmicos deben administrarse baja prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumplir con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin. Las fuerzas que ms influyen en la aparicin de las lceras son la presin, friccin y por deslizamiento; adems las reas mas susceptibles para su desarrollo son las zonas de apoyo o prominencias seas; y se clasifican en lceras de I, II, III, IV grado. Las lceras por presin pueden y deben de evitarse con unos buenos cuidados de Enfermera dentro de un plan general que incluye el

Conclusiones

seguimiento de las directrices para su prevencin y el trabajo multidisciplinario del mdico, enfermera/o, paciente y familia.

Se deben brindar los cuidados de Enfermera segn el tipo de lcera y en muchos casos, utilizar el tratamiento ideal, segn se observe la evolucin.

Referencias bibliogrficas 1. Barona de Infante, Nohemy y Alvarez A. Lugardo. Sociedad y salud. Ed Formas Precisas. Colombia, 1998. 2. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. Directrices Generales sobre Prevencin de lceras por Presin. Logroo: GNEAUPP, 2008. 3. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of Surfaces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5. 4. Knowlton SP. Legal Aspects of wound care. En: Baranoski S, Ayello EA. Wound Care Essentials. Practice Principles. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004: 19-33 5. Garca M-CC, Sellan SMC. Fundamentos tericos y metodolgicos de enfermera. Espaa: Editorial Lebosend SRL.; 2001. 6. Protocolo de prevencin y cuidados de lceras por presin. Junta de Andaluca. 2007. 7. Fernndez FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermera Fundamental. Espaa: Editorial Masson S.A.; 1997. 8. Manual de Procedimientos de Enfermera. Amparo Magaly Castro Torres. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana. 2008. 9. http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Alcera". 10. Cuidados de Enfermera en las lceras por Presin. Pgina realizada por Jos Ral Dueas Fuentes Diplomado Universitario en Enfermera. 2009.

Autor: Sualy Ruiz Morera Licenciada en Enfermera. Master en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar. Mara Isabel Fernndez Jimnez Licenciada en Enfermera. Profesora Instructora. Lic. Leonides Carmona Carmona Licenciada en Enfermera. Master en Urgencias Mdicas Profesora Asistente Miembro Titular de la SOCUENF MINISTERIO SALUD PBLICA FACULTAD OESTE LA HABANA CUBA