DECLARAIE

n atenia conducerii Spitalului .. / Maternitii . (denumirea i

adresa)

Subsemnaii:
.................................................................................., domiciliat n ..
....
...................................................................................................
........, CNP: .................................... i
....................................................................................., domiciliat n .
...
.........................................................................................................................................
..., CNP: ...............................................
n calitate de viitori prini,
Fiind pe deplin informai asupra riscurilor administrrii, ct i neadministrrii
vaccinurilor asupra copilului nostru, declarm pe propria rspundere c NU SUNTEM
DE ACORD cu administrarea asupra copilului nostru, care urmeaz a se nate n
instituia dvs. *, a niciunui vaccin.
Refuzul nostru expres, astfel exprimat n scris, este un drept conferit n baza
urmtoarelor legi:
Art. 22, 23, 26, 34 din Constituia Romniei
Art. 61, 64 i 67 din Legea nr. 279/2009 Codul Civil
Art. 13 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului
Art. 374(3), 376(1) i 649(1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma sntii.
n spiritul respectrii legislaiei din domeniu, personalului medical i este opozabil
ndeplinirea n caz contrar cu riscul sanciunilor a prevederilor Legii nr. 649/2001
pentru aprobarea Ordonanei de Guvern nr. 53/2000 (art. 1 alin. 1, privind obligaia
asigurrii vaccinrii corecte a copiilor), inclusiv cu informarea prinilor asupra
caracterului non-obligatoriu al acestor vaccinuri, conform Anexei aceluiai act
normativ (privind schema de vaccinare recomandat pentru copii).

DATA:
SEMNTURI:

______________
* dac naterea urmeaz s se fac prin operaie cezarian, scriei data programat a
interveniei.