INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO

INTERNO: JHONY CANCHOS CUBA

1.- Definición de Bronquiolitis.

 Infección aguda del tracto respiratorio

bajo, con dificultad respiratoria,
especialmente en su fase espiratoria
 1-2º episodio.
 Edad < 1-2 años.
 Asociado a signos de infección viral

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp.

1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)
2.- Epidemiología.
 Enfermedad estacional
 <2 años (3 -6 meses)
 > 95% son infectados <2 años de edad, y
> 50% presentan una reinfección cada año
 Duración media 12 días
 Mortalidad <1% (15-20% Hosp)
 Vías de transmisión
 Factores de riesgo (bronq grave)

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp.

1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)
2.- Epidemiología.
3.- Etiología.
 VSR 50-75%
 Virus parainfluenza 25%
 Metaneumovirus 10%
 Adenovirus 5%
 M pneumonie 5%
 Rinovirus 5%
 Virus influenza 5%
 Enterovirus 2%
 VHS 2%
PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp.
1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)
 4.- Fisiopatología.

Típica célula gigante como expresión del efecto citopático del

virus, con una inclusión redondeada rosa, intracitoplásmica,
Vía aérea normal Vía aérea obstruida
Glándula mucosa
Broncoconstricción
Músculo liso
Edema submucoso

Células epiteliales Pérdida de células

Lumen despejado ciliadas
Desechos
mucosos y
necróticos
 4.- Fisiopatología.
Edema de la mucosa
Tapones (moco,fibrina,detritus..)
Broncoespasmo

OBSTRUCIÓN TRASTORNO V/Q

Parcial Total
Hipoxemia
Atrapamiento Atelectasias
aéreo
FALLO RESPIRATORIO
Trabajo
VR y CRF
Resistencias
respiratorio
Consumo O2
Flujos espiratorios Producción CO2
Compliance Agotamiento Hipoventilación
Gerald Urquizo Sanchez
 Manifestaciones Clínicas

El cuadro clínico característico lactante con infección de vías

resp altas, rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre
poco elevada.

…en 2 ó 3 días se intensifica la tos, aparecen los síntomas de

obstrucción de la vía resp. Inf. con aumento del trabajo respiratorio,
taquipnea e irritabilidad y dificultad para la alimentación.

En esta fase generalmente la fiebre ya ha remitido, pero puede

persistir en algunos casos.

En los casos leves la sintomatología desaparece en 7-10 días. Es

frecuente ver cómo un porcentaje mantienen síntomas leves durante
varios meses
Existen factores de riesgo que predisponen a padecer
bronquiolitis.
La aparición de periodos de apnea puede tener lugar tanto
en el desarrollo de la enfermedad como constituir el 1er
signo de la misma, sobre todo en niños < 6 sem y
prematuros.
En la exploración física

Taquipnea… retracciones subcostales e intercostales e incluso

aleteo nasal.

Debido a la gran hiperinsuflación pulmonar, puede observarse un

tórax abombado, y en ocasiones provoca la palpación de una falsa
hepatomegalia.

Sólo en un pequeño número de pacientes aparece discreta cianosis,

más frecuentemente de localización peribucal.
Pueden auscultarse hipoventilación, crepitantes al final de la
inspiración y principio de la espiración, sibilancias y alargamiento del
tiempo espiratorio.
Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico.

1. Pruebas complementarias generales

El hemograma suele ser normal o inespecífico.

Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana
(junto a VSG y PCR).

La Rx tórax  hiperinsuflación pulmonar. A menudo se observan

atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados perihiliares y en
ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales.

Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema

intersticial o neumomediatino.
.
No existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis. Los
hallazgos radiológicos más comunes son:
atrapamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales,
infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o
segmentarias.
2. Diagnóstico etiológico

•La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del

VRS en secreciones nasofaríngeas por inmunofluorescencia
directa.

•Cultivos celulares, es más laborioso y los resultados tardan

entre 5 y 7 días.

•Serología, nos dará el diagnóstico a posteriori. Su utilidad

se limita a estudios epidemiológicos.
El diagnóstico es eminentemente clínico, teniendo muy en cuenta
el ambiente epidémico.
Comienza como un catarro de vías altas y puede empeorar en el
curso de 2 ó 3 días.

Para valorar la gravedad se utilizan escalas clínicas

Para valorar la gravedad de la bronquiolitis se han utilizado
parámetros clínicos y gasométricos.
La más utilizada es la elaborada por Downes et al. en
1970 para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos.
Esta escala ha sido modificada primero por Wood y más tarde
por Ferrés et al.

Tabla de Wood Downes modificada por Ferres

 Frecuencia
Respiratoria Retracció
Sibilancias Cianosis
 6 m. > 6 m. n

0  40  30 No (*) No No
>95%
1 41 – 55 31 – 45 Fin espiración Perioral con el (+)
con estetoscopio llanto Subcostal

<95%
2 56 – 70 46 – 60 Inspirat. y espirat. Perioral en reposo (++)
con estetoscopio <95% Subcostal
e
intercostal
3 > 70 > 60 Audibles sin Generalizada en (+++)*
estetoscopio reposo <95% Universal
c/O2
De forma práctica…

•Bronquiolitis leve cuando existen signos compatibles con

obstrucción de la vía aérea (tos, roncus, sibilantes) pero sin
aumento del trabajo respiratorio

•Bronquiolitis moderada cuando existen signos compatibles

con obstrucción de la vía aérea y, además, aumento del
trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin
alteraciones hemodinámicas

•Bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstrucción

bronquial, aumento del trabajo respiratorio y, además,
alteraciones
•hemodinámicas (taquicardia, cianosis, etc.)
 La relación entre la bronquiolitis por VRS y el desarrollo de asma en
edades posteriores es una cuestión ampliamente debatida.
…un porcentaje elevado de lactantes (40-70%) que padecen
bronquiolitis continuaran con episodios de sibilancias durante los
primeros años de la vida.

Después del estudio de Martínez, podremos concluir que existen dos

grupos de niños:
•los que presentan una disminución del calibre bronquial desde el
nacimiento, previa a la bronquiolitis
• los que nacen con una función pulmonar normal y que por factores
genéticos (antecedentes familiares o personales de atopia) y
ambientales van a desarrollar asma.

Los primeros presentarán episodios de sibilancias que desaparecerán hacia

los 3-5 años; y los segundos se convertirán en verdaderos asmáticos. La
dificultad reside en diferenciar estos dos grupos
de niños en el momento de sufrir la bronquiolitis.
 TRATAMIENTO
BRONQUIOLITIS
Delia Laymito Chumbimuni
 OBJETIVO DEL
TRATAMIENTO
 Mantener una adecuada hidratación y
oxigenación
BRONCODILATADORES
 Uso de broncodilatadores
– Los beta2 agonistas inhalados, no han demostrado ser
eficaces, en el tratamiento de la bronquiolitis.
 Solo se continuara si respuesta clinica positiva .
– Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas
de poca repercusión clínica, no mejoran la Sat O2 , ni la
frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos
ni los días de estancia en el hospital
– Los beta2-agonistas tienen efectos secundarios, aumento
de la frecuencia cardiaca, temblor, palidez, vómitos, y
desaturación de O2, pero con una caída media no
significativa
CORTICOIDES

 Los corticoides sistémicos no alteran el

curso de la enfermedad ni disminuyen el
número de ingresos
 Los corticoides inhalados no son útiles en
el tratamiento de la bronquiolitis
ADRENALINA
 La adrenalina inhalada ha demostrado mayor eficacia
que el placebo y los beta2 agonistas en la mejoría
inmediata ( 60 minutos) de la escala de síntomas y el
estado general en niños no ingresados . No se ha
evidenciado disminución de la tasa de ingresos
 Es usada en emergencia
 No es 100% recomendada
 En niños hospitalizados la adrenalina nebulizada no es
mejor que el salbutamol o el placebo en disminuir el
tiempo de hospitalización, la Sat 02 y la dificultad
respiratoria
 Los efectos secundarios de la adrenalina son similares
al salbutamol.
OXIGENO Y APOYO VENTILATORIO

 En situación de hipoxia marcada Sat O2

<92% o puntuación escala clínica > 5 es
hospitalario , con oxígeno y apoyo
ventilatorio si es necesario, CPAP o
ventilación asistida.
RIBAVIRINA

 Su indicación es controversial.
 Bronquiolitis RSV con severa enfermedad o
riesgo de severa enfermedad
(inmunocomprometidos, enf
cardiopulmonar con compromiso
hemodinamico).
 ANTIBIOTICOS
– Coexistencia de infecciòn bacteriana.

FLUIDOS (fluidos orales)

– Beneficio, evita deshidrataciòn.
– Precauciòn: sobrehidrataciòn, SIADH.

FISIOTERAPIA
– Evita atelectasias, eliminar secreciones.
– Estrés para el paciente.
– No está indicada la fisioterapia respiratoria.
Hay evidencia de NO efecto
PREVENCIÒN
 Evitar el contacto de los lactantes con adultos y niños
acatarrados
 Los niños con bronquiolitis no deben acudir a la guardería
 Palizumab (anticuerpo monoclonal frente al VRS), 15mg/Kg
IM, administrado mensualmente de Noviembre a Marzo es
eficaz para la prevención de bronquiolitis en niños de alto
riesgo:
– Prematuros de 28-32 semanas de gestación y menos de seis
meses antes de Noviembre
– Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad
– Niños menores de dos años y displasia broncopulmonar
moderada-severa
– Niños menores de seis meses y cardiopatía congénita con
compromiso hemodinámico
– El palizumab no interfiere con el calendario vacunal
VALORACIÓN DE LA
GRAVEDAD
 Edad gestacional < 35 semanas,
 Comorbilidad (lactantes con patología neonatal,
cardiopatía, fibrosis quística o inmunodeficiencia)
 Edad < 3 meses
 Afectación del estado general y rápida progresión
de los síntomas
 La hipoxia (Sat O2 <95%) es el mejor predictor de
la gravedad de la bronquiolitis
– Clinicamente la hipoxia se correlaciona con la taquipnea
pero no con las sibilancias o el tiraje
Leve: 0 a 3 puntos.
Moderada: 4 - 5
puntos.
Grave: 6 ó más puntos
MEDIDAS GENERALES
 La mayoría de los niños se tratan en su domicilio.
La fase crítica son las 48-72 primeras horas
 Administrar líquidos frecuentemente , en
pequeñas cantidades
 Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y
aspiración
 Posición +30º
 Dar información adecuada a los padres sobre la
enfermedad, evolución y signos de alarma
 Evitar el humo de tabaco
EVOLUCIÒN
 En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está
resuelta. Los niños de alto riesgo ( displasia broncopulmonar
, cardiopatía congénita) pueden tener un curso más
prolongado
 Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos,
bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas
 La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede
alcanzar el 3%
 Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes
durante los meses/años siguientes
 No está indicado el tratamiento de la fase aguda y posterior
de la bronquiolitis con corticoides inhalados para el control
de los cuadros de sibilancias recurrentes
 No hay evidencia suficiente que nos permita valorar la
efectividad del Montelukast para prevenir los episodios de
sibilancias recurrentes posbronquiolitis.
Lactantes se deterioran en 2 o 3 dias del distress
respiratorio, antes de mejorar.
 MANEJO
 Valoración de la gravedad (previamente limpieza
nasal): factores de riesgo y estado general, come,
vomita, actividad, hidratación, trabajo respiratorio,
taquipnea, coloración y Sat O2 por pulsioximetría
 Si buen estado general y escala clínica ≤3 , Sat O2 >
95% tratamiento en domicilio con medidas generales y
control en 24-48h , explicando a los padres la
enfermedad y los signos de alarma
 Si afectación del estado general, no come, vomita,
letargia / irritabilidad, taquipnea > 60/minuto,
marcado trabajo respiratorio , hipoventilación, mala
coloración o apneas, escala clínica ≥6, Sat O2 < 92% ,
al hospital
MANEJO
 Situación intermedia, si tiene algún factor de riesgo
derivar, si no tiene factores de riesgo, depende del
entorno y la familia, en todo caso controlar a las 24
horas, se puede ensayar una dosis de adrenalina
inhalada 3mg (adrenalina 1:1000, 1mg=1ml) si mejora y
mantiene la mejoría a las dos horas , domicilio y
control en 24h. Si no mejora al hospital
 En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han
tenido episodios previos de sibilancias y/o
antecedentes de atopia personal y/o familiar ver
respuesta a B2 agonistas inhalados (salbutamol con
cámara, 2-4 pulsaciones, una a una sin pausa). Si
responde mantener tratamiento con salbutamol