Sunteți pe pagina 1din 23

ADHD Hiperactivitatea cu deficit de atenie la copil (ADHD), este cel mai recent termen introdus pentru a defini o tulburare

specific de dezvoltare att a copiilor ct i a adulilor, compus din deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate a a cerinelor situaionale. Aceast tulburare a cunoscut n ultimul secol etichetri diferite si variate printre care: reacia hiperkinetic a copilriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivitii copilului, disfuncia cerebral minimal i hiperactivitatea cu deficit de atenie Ideea de la care am porinit i care mi s-a prut cea mai interesant i are rdcinile intr-o observaie concret anume aceea c cei mai muli delicveni identificai au suferit si sufer nc de sindromul ADHD, i, depistarea precoce a acestei tulburri poate duce la prentmpinarea fenomenului infracional ulterior. Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii hiperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt i comorbiditile care pot aprea pe parcurs, cele mai uor observabile fiind tulburrile de conduit, tulburrile opozante, agresivitatea i comportamentul antisocial, anxietatea i chiar depresia. Tocmai de aceea este extrem de necesar sa alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. Alt observaie concret este aceea c n majoritatea rilor europene, copiii cu ADHD sunt inclui n programe speciale de asisten medical, psihologic i pedagogic, ce vizeaz pregtirea lor i a persoanelor care se ocup de educaia lor (prini, pediatrii, psihologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face fa cu succes problemelor cu care se confrunt. Costurile anuale pentru ADHD sunt uriae n rile occidentale. n Statele Unite, costurile legate de ADHD n anul 2000 au fost de 31,6 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 649 dolari (Burd, 2003). Ceea ce numim noi astzi ADHD ( Attention Deficit Hiperactivity Disorder ) nu este un concept total nou. Tulburarea a fost identificat n urm cu mai muli ani, avnd numeroase denumiri i definiii. Nici o alt tulburare psihopatologic a copilriei nu a cunoscut att de multe denumiri i reconceptualizri ca tulburarea hiperkinetica (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Termenii hiperchinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: Hiperkinetic= etimologia greceasc pentru foarte activ (Academia Romn, 1988). Supraactiv=etimologia latin (Academia Romn, 1988). Hiperactiv este un termen hibrid, care a aprut n anii 70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, apoi i n DSM. Ali termeni folosii pe perioade scurte de timp au fost: deficit de percepie, deficit de integrare psihoneurologic, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv, iar n limba romn au fost preferate urmtoarele denumiri: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea hiperactiv cu sau fr inatenie (Iftene, E., 2003). Pentru uurina comunicrii am folosit termenul de ,,hiperactivitate pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii iar cnd am vorbit despre boal n sine, ca entitate diagnostic, am folosit termeni diagnostici, precum ADHD. Confuziile care exist ntre toi aceti termeni s-au accentuat dupa introducerea subtipurilor de ADHD (predominant cu neatenie, hiperactivitate/ impulsivitate sau combinat). Astfel, un copil diagnosticat cu ADHD de tip predominant cu neatenie este numit tot hiperkinetic, pe cnd unul cu tip predominant hiperactivitate/

impulsivitate este numit hiperchinetic-hiperactiv. Wilson citeaz replica unui printe al unui copil cu ADHD de tip predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, foarte sugestiv: ,,Deci, dac spunei hipechinezie o singur dat nu vrei s spunei de fapt hiperactivitate, dar dac spunei de dou ori, atunci vorbii serios (Wilson, M., Marcotte, A.1996)

EVOLUIA CONCEPTULUI

ANUL 1902-Still 1941/1947-Strauss 1962-Clements i Peters 1968-DSM II 1980-DSM III

1987-DSM-III-R

1994-DSM IV

2000-DSM-IV-TR

DENUMIREA Defect Morbid al Controlului Moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol) Sindromul de Deteriorare al Creierului (Minimal Brain Damage Syndrome) Disfuncie Minimal a Creierului (Minimal Brain Dysfunction-MBD) Tulburare de Reacie Hiperactiv (Hyperkinetic Resction Disorder-HRD) Tulburare cu Deficit de Atenie cu sau fr Hiperactivitate (Attention Deficit Disorder with or without Hyperactivity, ADD/H, ADD without Hyperactivity) Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tulburare Nedifereniat cu deficit de atenie( Undifferentiated Attention Deficit Disorder-UADD) Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominat cu neatenie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinatADHD-C Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominat cu neatenie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinatADHD-C

O retrospecti istoric a termenilor i caracteristiilor ADHD ( Barkley, R.A (2000),

Strile de neliniste patologic au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol. La aduli acest diagnostic nu sa folosit ns nainte de mijlocul anilor 70. La muli dintre copiii care au supravieuit pandemiei de encefalit letargic din anii 20 au persistat sechele de hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintal. La aduli sechelele respective au inclus tremor marcat, nelinite patologic si akatizie. Considerate un fel de disfuncie cerebral minim, aceste complexe simptomatologice au fcut legtura cu tabloul clinic al copiilor cu ADHD i, prin faptul c la pacienii respectivi s-au demonstrat leziuni ale unor zone cerebrale bogate n dopamin, au artat c leziunile structurale pot s dea natere la simptome de nelinite, inatenie i distractibilitate, cu perturbri consecutive ale comportamentului La fel ca toate cellalte tulburri nozologice listate, n DSM, i ADHD-ul imput comentarii privind eticheta de boal, tulburare sau condiie. ADHD este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracterizeaz printr-un nivel developmental necorespunztor de neatenie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale (American Psychiatric Assocation, 2003) Faptul c ADHD este o tulbuare real i nu o etichet asociat unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern ct i de cea extern a bolii. ADHD corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psihiatrice formulate de Robins, n 1970: corelate clinic, rspuns terapeutic, studii de urmrie i istoric familial. n literatura actual exist o dezbatere continu privind modul n care trebuie abordat ADHD: ca o tulburare categorial (n care se face o distincie clar ntre copiii ce ndeplinesc criteriile pentru un numr specific de simptome) sau o tulburare dimensional (care vede boala ca pe un continuum). ADHD este una dintre cele mai comune tulburri psihiatrice n copilarie si adolescen. Studiile recente au artat c aceste tulburri pot continua i n viaa adult. ADHD afecteaz 3-5 % din populaia colar ( Buitelaar, 2000 in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004,). O teorie revoluionar sugeraz faptul c ADHD este caracterizat prin existena conexionist a trei dimensiuni: inatenia, hiperactivitatea i impulsivitate. Trecnd peste conexiunea acestor entiti, acest teorie postuleaz faptul c toate aceste disfunciuni pot fi la un moment dat adaptative. Pentru ca un organism viu s se adapteze cu succes la mediu, este necesar o explorare continuu, trebuie s anticipeze existena pericolelor i o ncercare permanent de a gsi noi alternative i mijloace de aciune potrivite. Astfel, din acest punct de vedere, hiperactivitatea este deosebit de util. De asemenea acest nivel ridicat de activare poate servi, mai ales n perioada copilriei la dezvoltaea corespunztoare a musculaturii. Vigilena este necesar pentru a putea monitoriza pericolul i orice alt ameninare din exterior. De asemenea, concentrarea excesiv a ateniei poate duce la dezvoltarea capacitilor cognitive i la o proiectare benefic a viitorului, atunci cnd stimulii sunt minimali. Impulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept promptitudinea rspunsului la diverse solicitri exterioare, nelund n considerare alte modaliti de reacie. Rspunsul poate fi automatic sau reflexiv, depinznd de contextul n care se produce. Impulsivitatea poate constitui un mecanism de protecie n faa pericolelor i ameninriloe exterioare.( Barkley, R.A,1998) Astfel, pentru a te putea adapta cu uurin n societatea att de modern de azi sunt necesare anumite condiii eseniale:

Hipervigilena-abilitatea de a integra cu rapiditate noi informaii, n toate sensurile i direciile posibile Rapiditatea reaciei i a raspunsului la reacia celorlali Hiperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca s ajungi la servici atunci cnd strada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coul de cumprturi atunci cnd magazinul este extrem de aglomerat, etc. (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Importana acestul model adaptativ al ADHD const n faptul c explic mult mai bine discrepanele existente n cercetrile din literatura de specialitate i clarific ntr-o oarecare msur relaia dintre normal i patologic.Sindromul n cauz este vzut la acest nivel ca un fenomen normal distribuit n rndul populaiei de mas

Nu numai studiile americane au evideniat existena celor doua mari grupe independente de simptome, ci i studii efectuate n Germania (Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., RubioStipec, M., Bravo, M., Algeria, M., 1995). Tipurile difer ntre ele pe baza mai multor caracteristici: Tipurile combinat i predominat cu neatenie sunt mai frecvente dect cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995), Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalena lui scade odata cu vrsta (Wilson, M., Marcotte, A.1996). Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este asociat cu deficiene globale, pe cnd cel asociat cu neatenie, cu deficene uoare ( Barkley, R.A 2000). Tipul predominat ci hiperactivitate/ impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru comportamentele delictuale si agresive (Bobinski, 1999), n timp ce tipul predominat cu neatenie este mai curnd predictiv pentru un coeficient de inteligen mai sczut, anomalii cognitive i ntrzieri n dezvoltarea limbajului (Barkley, R.A 2000), Copiii cu tipul predominat cu neatenie au fost descrii ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timizi n relaie cu copiii de aceeai vrst, neglijai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintal. (Barkley, 2000). Copiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracterizate prin opoziie, sfidare i agresivitate i sunt n mod activ antipatici colegilor (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Unii copiii cu ADHD par adormii, au n dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i viseaz cu ochii deschii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv lene . Dei comportamentele au fost strns asociate cu neatenia, absena lor nu a putut prezice absena neateniei, motiv pentru care acest tip de ADHD nu a fost inclus n criteriile diagnostice ale DSM-IV. (Hunt, 1998).

Critica clasificrii DSM-IV-TR

Actualele criterii i actuala mprire a ADHD n cele trei subtipuri a ridicat i numeroase critici, cele mai multe dintre ele avnd n vedere urmtoarele aspecte: Pentru stabilirea criteriilor DSM s-au luat n considerare n principal studii realizate asupra copiilor vzui n context psihiatric. Mult mai puine lucruri se cunosc despre folosirea acestora n alte populaii de copiii. (Baugman, F. 2005), Sistemul DSM-IV-TR nu reusete s furnizeze un mecanism pemtru determinarea severitii unui simptom sau a unui complex de simptome comparativ cu copiii de aceeai vrst i sex. (Baugman, F. 2005), Caracteristicile fundamentale specificate n DSM-IV rmn subiective i pot fi interpretate subiectiv de ctre observatori diferii DSM-IV nu ine cont de diferenele temepramentale normale ntre diferii indivizi. Un anumit pattern de temperament poate s le creeze dificulti prinilor i educatorilor, fr s transforme un copil normal ntr-unul cu probleme (Carrey, 1991). Tipul predominant cu hiperactivitate/ impulsivitate se transform n tipul combinat, sugernd mai degrab un stadiu evolutiv dect o entitate distinct (Barkley, 1998). Criteriile finale din DSM-IV acord aceeai importan tuturor simptomelor n diagnosticul de ADHD (Baugman, F. 2005). Power sugereaz n 2001 c strategia de a utiliza un numr fix de criterii pentru diagnostic nu este cea mai bun. Abordarea optim ar trebui s depind de scopul evalurii, persoana care ofer informaii, scala folosit pentru evaluare i de grupul de criterii luate n considerare. DSM-IV stabilete drept criteriu obligatoriu debutul afectrii datorate simptomelor ADHD nainte de vrsta de apte ani, probabil pentru a evita clasificarea greit a copiilor drept hiperactivi atunci cnd de fapt comportamentul hiperactiv este de fapt o reacie la stresul colar. Unele studii (Applegate, 1997) indic existena unei diferene de circa 2,5 ani ntre vrsta la care prinii observ primul simptom de ADHD i cea la care apare afectarea datorit acestor simptome.. Green arat n 1991 c doar 33% din prini indic aceeai vrst a debutului la evaluarea iniial i la un an dup aceasta. Deoarece exist o mare variabilitate n ceea ce privete vrsta la care copiii se confrunt cu astfel de solicitri, unii copii cu ADHD pot s manifeste semne de afectare mai trziu dect ali copii. Un studiu efectuat de Rohde (2000) a artat c nu exist nici o diferen ntre adolescenii diagnosticai cu ADHD i cei care mdeplinesc toate criteriile pentru ADHD cu excepia celui al vrstei de debut. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G, 2000) Validitatea intern a simptomelor cere ca fiecare simptom s fie mai puternic corelat cu propria lui tulburare dect cu alte tulburri. Studiul efectuat de Burns arat c, n timp ce simptomele de neatenie au o mare validitate intern, unele din simptomele de hiperactivitate i impulsivitate au o validitate intern sczut,

corelndu-se i cu neatenia i cu tulburarea de opoziie. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network 2001), Unii autori sugereaz c modelul bazat pe trei grupe de simptome-neatenie, hiperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Gomez, 1991, Pillow, 1998, Scholte, 2001). DSM-IV nu specific modul n care ar trebui combinate rapoartele furnzate de diferii informani, tiut fiind faptul c profesorii tind s clasifice copiii mai degrab n subtipul predominat cu neatenie, iar prinii n cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, ambele categorii ignornd subtipul combinat. Dup combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrab n subtipul combinat. Lipsa unei abordri standardizate duce astfel la erori de clasificare, ceea ce are implicaii att asupra tratamentului , ct i asupra cercetrilor epidemiologice. (Rowland, 2002). CLASIFICAREA ICD-10 (INTERNATIONAL

n Literatur ntlnim i CLASSIFICATION OF DISEASES)

Clasificarea ICD-10 introduce ADHD n capitolul: ,,Tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (codificate la F90-F98) (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). F90-tulburri hiperchinetice-TH F.90.0-perturbarea activitii i a ateniei: alterarea ateniei, sindromul de hiperactivitate, tulburarea de hiperactivitate. F.90.1-tulburarea hiperchinetic de conduit F.90.8-alte tulburri hiperchinetice F.90.9-tulburarea hiperchinetic fr precizare: Reacia hiperchinetic a copilriri i adolescenei FAI. Sindrom hiperchinetic FAI. Exist apte grupe de criterii ICD-10, primele trei prezentnd descrierea clinic a simptomatologiei. Grupa I este format din nou criterii pentru neatenie, grupa II cuprinde cinci criterii pentru hiperactivitate iar grupa III, patru criterii pentru impulsivitate. Grupa IV: debutul nu este mai trziu de apte ani. Grupa V: criteriile descrise apar n mai multe situaii, acas, la coal, etc. Grupa VI: simptomele determin o modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa VII: tulburarea nu mdeplinete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea anxioas.( Organizaia Mondial a Sntii, 1998). (Ionescu, G., 1994).Tulburrile hiperkinetzice se subdivid n dou categrii: Tulburri prin deficit de atenie i Tulburri de conduit nesocializat. Tulburrile hiperkinetice prin deficit

de atenie se definesc ca fiind un ansamblu de tulburri emoional-comportamentale cu debut precoce i evoluie ndelungat, ilustrate clinic prin: activitate multipl i dezordonat (polipragmazie) manifestat prin tendina de a trece la o activitate la alta, fr a finaliza ceea ce a iniiat; implicare excesiv n activiti, uneori riscante, cu ignorarea pericolelor; hipoprosexie sau aprosexie; nerbdare, irascibilitate, impulsivitate; dezinhibiie social, instabilitate relaional; ignorarea regulilor, nelegerilor, ordinelor; intruzivitate, cu nepermis familiaritate; (Ionescu, G., 1994). Clasificarea francez a tulburrilor mintale la copil i adolescent include tulburrile hiperchinetice n capitoulul consacrat tulburrilor de conduit i de comportament, alturi de tulburrile de conduit alimentar, tulburrile legate de consumul de droguri sau de alcool, tulburrile de angoas de separare, tulburrile de identitate i de conduit sexual i fobiile colare. Exist mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate n ADHD: deficitele funciilor inhibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Barkley postuleaz un deficit primar al rspunsurilor inhibitorii care afecteaz toate funciile executive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sczut.( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugereaz c doar neatenia este asociat cu afectri neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de heritabilitate. Ali autori consider c deficitul primar n ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultile n selectarea rspunsurilor, echilibrul precar i variabilitatea timingului sugereaz un posibil deficit cerebelos n ADHD. Ipoteza dereglrii cognitiv energetice susine c defictele ADHD se datoreaz unei alocri energetice suboptimale, care conduce la disfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii, fie la un nivel superior al managementului executiv. Rata cardiac crescut la copiii cu ADHD dup recompense i studiile EEG n starea de veghe constitue o dovad important. (Domu, A., 2002) Cele mai recente cercetri i ipoteze privind implicarea unor structuri cerebrale n apariia ADHD sunt ca: ADHD reprezint o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin i dopamin. ADHD se asocieaz cu un pattern atipic de dezvoltare cerebral, care apare precoce n copilrie (Castellanos, 2002). Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, poriunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, n special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecii de control. Copiii cu ADHD au iniial un nucleu caudal mai mic i de aceea acesta scade i la ei n dimensiuni, diferena fa de copiii nirmali devine mai puin evident cu naintarea n vrst. La unii copii, caudatul drept este mai mic dect cel stng (Petterson, 1993).

Structurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l joac n reglarea ateniei. (Jernigan, 1991). Nigg (2004) a emis iopeza unei relaii ntre ADHD i domeniile legate de temperament, subliniind rolul controlului i reglrii susinute, al abordrii negative i al mniei n ADHD n 1973, Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate. Concordana la gemenii monozigoi este de pna la 92% iar la cei dizigoi de 33%. ( Grigoroi-erbnescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001), De asemenea a fost cercetat rolul factorilor genetici n ADHD, folosind un lot de 54 de familii ale copiilor cu ADHD. S-a depistat o prevalen a ADHD in rndul rudelor de gradul unul, doi i trei de 29,63%, 3,25% respectiv 4,42%. De asemenea au fost depistate tulburri comorbide n cazul rudelor, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie respectiv tulburri de personalitate, joc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. Rudele de gradul nti de sex masculin au fost mai afectai. Nu s-a nregistrat nici o diferen semnificativ raportat la subtipurile de ADHD. Valoarea statistic a heritabilitii a fost de 82,47%, fapt ce sugereaz c factorul genetic joac un rol foarte important n apariia ADHD. (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995) Barkley R. A., (2000) propune trei obiective principale n evaluarea ADHD: Identificarea prezenei ADHD i excluderea altor posibile diagnostice. Dezvoltarea unor surse viitoare de intervenie. Stabilirea existenei unei eventuale tulburri comorbide. Dempster, F., n urma unei cercetri realizate pe gemeni, a constatat n anul 2000 c problemele n ce privete viteza de reacie au o latur innscut i c inhibiia rspunsului i alte disfuncionaliti n funcionarea executiv sunt ,,markerii bilogici,, ai ADHD. Acelai autor a demonstrat c, de cele mai multe ori, cortexul prefrontal care este responsabil de funcionalitatea executiv, este activat mai mult n sarcinile inedite i originale dect pe parcursul celor repetitive i automatizate. (Dempster, F., 1995) Castellanos i Tannock au ajuns la concluzia, n urma unei ample cercetri realizate n 2005, ca, atunci cnd vorbim de ADHD, trebuie s avem n vedere urmtoarele aspecte : stilul de rspuns inconsistent i variaia rspunsurilor ntre foarte incet i foarte rapid la sarcinile ce implic calcularea timpului de rspuns. Subiecii cu ADHD au rezultate proaste la sarcini ce presupun tehnoredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp. Toate aceste constatri au dus la concluzia c aceti pacieni au perturbat noiunea de ,,sens al timpului ,. (Tanock, R., 1998)

De asemenea, acest inconsisten i variabilitate a performanelor a fost interpretat ca o manifestare a unui deficit motivaional asiciat cu o senzitivitate exacerbat. De multe ori s-a observat c, n comparaie cu lotul de copii normali, cei cu ADHD nregistrau performane slabe atunci cnd lucrau n absena supervizrii sau cnd sarcina era foarte plictisitoare. S-a presupus ca absena motivaiei intrinseci este responsabil pentru acest eec, nu o disfuncionalitate procesual. Copiii cu ADHD rspund foarte bine la sarcin atunci cnd este prezent recompensa. Ali autori sunt de prere ca rentrirea are un efect mul mai vizibil. De asemenea s-a conchis c, n lipsa recompensei, subiecii dezvolt un nivel crescut de frustrare. Totui acelai autor a afirmat c unii subieci i pot dezvolata anumite mecanisme de aprare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectual. Astfel Keller a propus un model care ponete de la trei ipoteze principale: Copiii cu ADHD triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai dezorganizat dect n cazul copiilor sntoi; Mediul familial defictar declaneaz apariia comorbiditilor ADHD; Un nivel ridicat de inteligen protejeaz copiii impotriva influenei negative din partea familiei; (Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., 2000) Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), au studiat ndelung relaia ntre ADHD i memorie. Astfel copiii cu ADHD pot ntmpina probleme n ce privete memoria de lucru datorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice. De asemenea este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru s se datoreze unor incapaciti cognitive. Autorii au oferit mai multe posibile explicaii n ce privete diferenele ntre memoria spaiala i verbal la copiii cu ADHD: Memoria spaial presupune activarea emisferei drepte care de asemenea este implicat n apariia ADHD; Sarcinilie spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au un caracter automat i nu sunt nici familiare; Este posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu ADHD s se datoreze altor disfuncii adiionale; Aproximativ jumatate din copiii cu ADHD au dificulti de coordonare motorie care se asociaz cu probleme severe n procesarea spaio-vizual; Memoria de lucru determina randament colar sczut i n special probleme grave la aritmetic i n ce privete abilitile de scris i citit. Tocmai de aceea autorii cred c este posibil ca, aceste dificulti colare la copiii cu ADHD s se datoreze n primul rnd defictelor de activare a memorie de lucru i nu consecinelor comportamentale ale simptomele de inatenie, hiperactivitate sau impulsivitate. Strategiile educaionale cum ar fi predarea pas cu pas, checklistingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al 2003) A fost propus i folosirea unor actometre pentru evaluarea activitii motorii globale. Folosirea acestora poate fi eficient n recunoaterea copiilor hiperactivi( Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., 2004). n concluzie putem spune c o combinare a surselor de evaluarea este necesar n cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct acesta este invocat n toate studiile care abordeaz evaluarea ADHD. Ceea ce ne intereseaz atunci cnd

realizm aceast colaborare a datelor provenite din mai multe surse este msura n care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest, chiar dac prezint modaliti diferite de concretizare. (Domu, A., 2002), Copiii cu ADHD ridic probleme de cele mai multe ori pentru c prinii observ c fiul sau fiica lor se comport diferit fa de ceilali copii.; copilul este excesiv de activ, neatent, nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de ctre prini, iar metodele clasice care reuesc s cumineasc ali copii cu probleme de comportament sunt inutile. n alte cazuri educatorul sau nvtorul atrage atenia asupra rezultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie, comportament disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stima de sine sczut sau probleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clasa (Barkley, 2000). n literatura de specialitate este demonstrat DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU CTEVA DINTRE TULBURRILE COMORBIDE Kalff ,A. C., 2003)

TULBURAREA

TULBURRILE SPECIFICE NVARE

SIMPTOME COMUNE CU ADHD Rezultate colare slabe Comportament DE disruptiv n timpul activitii colare Refuzul de a se angaja n sarcini colare i de a folosi materiale didactice

TULBURAREA OPOZIIONALSFIDTOARE

Comportament disruptiv mai ale n ce privete regulile Copilul nu reusete s urmeze indicaiile date

CARACTERISTICI PROBLEME DIFERITE DE DE ADHD DIAGNOSTIC Poate fi dificil de determinat ce ar Rezultate slabe i trebui evaluat comportament mai nti, disruptiv mai degrab tulburarea de n aria colar dect n nvare sau alte arii i situaii ADHD, dar trebuie inut cont de preponderena simptomelor Comportamentul sfidtor este deseori asociat cu un nivel Mai degrab sfidare crescut de dect ncercri activitate nereuite de a coopera Este difcil de determinat efortul copilului de a se supune n contextul unor relaii proaste printe-copil sau profesor-copil

TULBURAREA CONDUIT

TULBURRI ANXIOASE

Lipsa remucrilor DE Comportament Intenia de a rni sau disruptiv de a face ru Probleme cu Agresivitate i sistemul judiciar ostilitate Comportament antisocial Atenie slab Anxietatea poate fi o Nelinite surs de hiperactivitate Reactivitate fizic i inatenie la stimuli ngrijorare excesiv Fric Obsesii sau compulsii Comaruri Reexperimentarea traumei

Lupta sau fuga pot fi reacii rezonabile la circumstane sociale adverse

DEPRESIE

TULBURAREA BIPOLAR

TULBURAREA TICURILOR

TULBURAREA ADAPTARE

Poate fi dificl Iritabilitate diferenierea Impulsivitate Sentimente pervazive ntre depresie i reactiv i persistente de reacia la eecuri Demoralizare iritabiliate sau tristee repetate, asociat cu ADHD Difereniere Atenie slab dificil ntre Hiperactivitate Dispoziie expansiv ADHD sever i Impulsivitate Grandomanie tulburarea Irutabilitate bipolar cu debut precoce Atenie slab Ticurile pot s Aciuni impulsive nu fie observate motorii sau Micri involuntare de ctre pacient verbale motorii sau vocale sau de ctre Activitate familie disruptiv Agenii stresori cronici, cum ar fi DE Atenie slab un frate , o Hiperactivitate Debut recent tulburare Comportament Eveniment precipitant mentala sau o disruptiv problem de Impulsivitate ataament, pot Rezultate colare produce slabe simptome de

anxietate depresie (Kalff ,A. C., 2003)

Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), sintetizeaz explicaiile pentru rata crescut a comorbiditii n ADHD: n studiile epidemiologice, testele de screening pot s exagereze comorbiditatea, deoarece se depsete pragul de detecie a testului; Indivizii care au deja o tulburare psihiatrica se prezinta la control atunci cnd sunt detectate i alte tulburri; Pot exista erori n nozologia folosit pentru a defini tulburrile. Dac dou tulburri se gsesc la cele dou extreme ale unei caracteristici dimensionale, atunci alegerea pragului de definiie va influena gradul comorbiditii observate; Criteriile de diagnostic pentru dou tulburri se pot suprapune ( neatenia este comuna ADHD dar i depresiei ); O tulburare poate fi o manifestare precoce sau o component a unei alte tulburri; Clinicianul poate s nu fac o sintincie clar ntre tulburri ( de exemplu, un copil agresiv poate s par nelinitit ); ADHD poate s creasc riscul apariiei unei a doua tulburri (de exemplu, eecul colar asociat cu hiperactivitatea poate duce la asocierea cu un grup de orienare delictual sau la descurajare, care poate dezvolata o depresie ); ADHD i o tulburare comorbid cum ar fi tulburarea specific de nvare, pot s apar mpreun deoarece sunt manifestri ale aceleiai cauze de baz, nc necunoscute; ADHD n prezena altei tulburri comorbide, poate fi o tulburare independent; Tulburarea comorbid poate fi o fenocopie a unei tulburri pure (de exemplu, copilul cu tulburare de conduit este nelinitit, impulsiv, etc, dar simptomele lui de ADHD nu au aceleai implicaii pe care le are ADHD n absena tulburrii de conduit ); Comportamentele opozante i agresive se manifest ntr-un singur context sau se pot manifesta n mai multe. La cei mai muli copii cu aceste probleme, comportamentele se manifest i sunt limitate la mediul familial. La alii, aceste probleme sunt mai extinse, manifestndu-se i la grdini sau n activitile din timpul liber. Uneori reaciile se pot raporta la o singur persoan din familie. Totui n majoritatea cazurilor copiii se comport agresiv fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. Sunt i copii la care comportametele ,,anormale se manifest n aceeai msur fa de toi adulii semnificativi din viaa sa. (Loney, J., Milich, R, 2000). Dac manifestrile comportamentale de tip opoziionist sunt foarte grave, atunci discutm de o tulburare comportamental de tip opoziionist. Farrington , n 1990, a realizat o cercetare pentru a demonstra relaia existent ntre ADHD i CD. Farrington a formulat trei ipoteze pornind de la mai multe observaii: ADHD i CD formeaz o singur tulburare unitar care prezint totui unele dominane dintr-o parte sau cealalt. Totusi aceasta ipotez a fost respins datorit

faptului c ADHD este mai mult legat de ntarzierile neurologice i are propria sa etiologie. Funcionnd mpreun, aceste tulburri au un efect mult mai sever dect atunci cnd acioneaz separat. Ideea a fost mbriat i de ctre Magnusson i Bergman care n anul 1990 au creat un profil analitic al acelor adolesceni ce fuseser diagnosticai cu personalitate antisocial. n urma investigaiilor realizate, autorii au descoperit c in copilrie, aceti adolesceni erau cunoscui ca fiind foarte agresivi, hiperactivi, neateni, cu o slab capacitate de concentrare a ateniei, puin sociabili i cu grave probleme comportamentale. ADHD, n absena CD, nu reprezint un factor de risc n sensul ca prezena doar a ADHD nu duce n viitor la dificulti adaptative, delicvena sau abuz de substane intezise. ADHD reprezint cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvolatarea unei personaliti antisociale, la delicven, abuz de substane i chiar la comportament criminal n perioada adult. Prin urmare, ADHD ntlnit n copilrie este un predictor pentru CD ntlnit n adolescen. Astfel CD este o complicaie clinic a ADHD i acest observaie sugereaz faptul c, n orice comorbiditate, ADHD este principala problem care trebuie rezolvat. CD este pentru autor un stadiu tardiv al ADHD ( ,,later stage of ADHD"). ( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999). O grup aparte o reprezint cei cu tulburri de nvare dar care au un intelect foarte bun, deoarece i formeaz anumite tehnici cu ajutorul crora compenseaz lipsurile i astfel recunoaterea problemei este ngreunat. (Mircea, T.,2004). Cauzele tulburrilor de nvare la colarii mici cu ADHD sunt: Integrarea ntr-o nou colectivitate Trebuie s se despart de vechii prieteni Trebuie s suporte mulimea, aglomeraia Trebuie sa accepte critica i evaluarea permanent Trebuie sa lucreze continuu cu sau fr recompense verbale Trebuie s lucreze mai mult singur Trebuie s stea in acelai loc mai mult timp Trebuie s stea in linite Trebuie s fie mereu atent Trebuie s accepte reguli noi Trebuie s se acomodeze la un program strict. ( Negreanu, B., Negreanu, R., 2000), Comparativ cu alte tulburri psihice, tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu ADHD. Rata comorbiditii este de 15-40%, in principal pentru dislexie fa de discalculie, mai ales la copiii cu simptome de neatenie. 22% dintre elevii cu tulburri specifice de nvare au i ADHD. Dislexia are o rat mai mare i anume de 25-40%, iar rata ADHD printre dislexici este de 15-35%. Mai mult, aceasta comorbiditate este prezent att n loturile clinice ct i n loturile comuninitare, indicnd faptul c nu este vorba o eroare de selecie. (Semrud Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992) Ali autori sugereaz c tulburarea combinat poate fi o fenocopie a ADHD i c dislexia comorbid cu ADHD este o variant a dislexiei fr ADHD. De exemplu, un copil poate s par

neatent sau hiperactiv n clas datori frustrrii aprute ca urmare a dificultilor de a citi sau poate s aib dificulti de lectur ca rezultat al neateniei n sala de clas.(Wilson, M., Marcotte, A., 1996). O caracteristic a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezint performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abiliti de lectur sub vrsta cronologic, ci i alte ntrzieri n dezvoltarea neuropsihic: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectat sau ortografie deficitar. Exist o strns asociaie ntre ADHD i dificultile de scris i citit, iar aceste probleme sunt mai specifice bieilor. Tulburrile de citire sunt ntlnite mai ales la subtipul cu inatenie i combinat, dect la nivelul subtipului cu hiperactivitate/ impulsivitate. (Semrud Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992), Muli autori sunt de prere ca exist o legtur foarte strnsa ntre ADHD , ODD, CD, Anxietate i Depresie. Campbell, S.B(2001), vorbea despre ,,ADHD de tip depresiv" care duce fr echivoc n adolescen la consum de substane interzise si tentative de suicid. Autorul a ajuns la concluzia c exist dou tipuri de copii cu ADHD i anume: primul tip, disforic, cu tendine evidente ctre schimbri brute i frecvente de dispoziie i cellalt tip nclinat spre delicven i comportament sociopatic. Relaia dintre ADHD, temperament i dezvoltarea ulterioar a anxietii a fost supus unor ample investigaii. Au fost luate n consideraie diferite aspecte ale noiunii de temperament. Buss i Plomin au vorbit despre trei factori importani: emoie, activitate i sociabilitate, iar Graham i Stevenson au relevat tulburrile emoionale, anxietatea, hiperactivitatea i comportamentul antisocial. Studiile longitudinale au conchis ca anumit pattern de temperament depistat n copilrie poate declana tulburri psihiatrice mai trziu, mai ales daca se asociaz cu un mediu familial carenial ce include stresul i practicile maladaptative ale prinilor. Un nivel crescut de emoionalitate se transform mai trziu n nevroz sau anxietate, un nivel ridicat de activitate n simptome hiperactive iar nivelul sczut de sociabilitate declaneaz comportamentul antisocial. ntr-un studiu longitudional realizat pe gemeni, s-au raportat influene genetice ce intervin n asociaia dintre emoiile negative i deficitul de atenie. Sanson i colaboratorii au realizat n 2003 un studiu intitulat Australian Temperament Project i au depistat faptul c prinii i profesorii copiilor cu ADHD au afirmat despre copii lor ca au un temperament caracterizat printr-un nivel de activitate crescut, distractibilitate ridicat i capacitate de adaptare sczut. De asemenea a fost confirmat ipoteza care susinea faptul c un anumit tip de temperament indic un nivel sporit de hiperactivitate i inatenie, inatenia fiind corelat cu scoruri sczute la sarcinile de orientare iar hiperactivitatea cu scoruri ridicate la nivelul general de activitate. 67 de pacieni din Olanda au fost inclui ntr-un studiu extins n anul 2004. 89% dintre subieci erau biei i aveau vrsta cuprins ntre 6 i 12 ani. Au fost constatate urmtoarele comorbiditi: ODD- 55%, anxietate- 44%, tulburri de nvare- 61%, depresie- 21%, CD- 61%, probleme de coordonare- 35%, probleme de ritm al somnului-17%. (Harpin, V., Weiss, M., ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain, 2006) Exist studii familiale care sugereaz o legtur de tip familial ntre ADHD i tulburarea bipolar, implicnd rate semnificativ crescute ale ADHD la prinii copiilor bipolari i ale tulburrilor bipolare n familiile copiilor cu ADHD. Faraone arat ns c aceast legtur

familial ntre ADHD i tulburarea bipolar nu se aplic tuturor copiilor cu ADHD ci numai celor cu CD, demonstrnd existena unui subgrup de copii cu ADHD, TULBURARE BIPOLAR i CD. (Clin, A., Mircea, T., 1999) Biederman i Klein au realizat n anul 1998 un studiu deosebit de interesant, autorii realiznd o comparaie explicit ntre mania juvenil i sindromul ADHD la copil: Mania juvenil este o tulburare deosebit de frecvent ntlnit n cazul copiilor cu ADHD. De asemenea criteriile sunt observate i n cadrul opoziionismului, anxietii, depresiei sau tulburrilor de nvare Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totui incidena acestuia se regsete i la nivelul opoziionismului (copilul este irascibil), anxietii, depresiei dar i n ce privete ADHD prin tolerana sczut la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea i fluctuana tririlor n general sunt simptome comune celor dou tulburri. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzeaz comorbiditatea de fa. Tulburrile de gndire i limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori i la copiii cu ADHD. Acetia din urm ii pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante i sunt mai exhilibrai atunci cnd situaiile respective prezint un anumit grad de structurare i organizare. Singurele simptome specifice doar maniei sunt sentimentele de euforie (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Butller i colaboratorii au descoperit o prevalen a tulburrii bipolare de 22% n cazul pacienilor ce sufereau de diagnosticul de ADHD. 57% din adolescenii ce sufer de tulburare bipolar ndeplinesc de asemenea i criteriile pentru ADHD. Bashir (1987) a observat c anxietatea se ntlnete la 53% din cei 30 de adolesceni diagnosticai cu manie i ADHD. Avnd n vedere severitatea diagnosticului de tulburare bipolar, comorbiditatea acesteia cu ADHD se poate transforma ntr-un tablou clinic deosebit de sever care poate influena prognosticul i tratamentul copiilor cu ADHD. Unii autori chinezi consider c ADHD este un factor de risc pentru diferitele adicii la copiii coreeni, artnd c exist o asociere semnificativ ntre ADHD i severitatea adiciei la internet. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. 2000). Mai multe studii arat c tratamentul cu stimulante al ADHD nu crete riscul ulterior de abuz de substane, ba, din contr, aceast intervenie terapeutic dimineaaz efectele adiciei. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992) Tulburrile de personaliate sunt diagnosticate frecvent ( 13-45% ) la adulii i adolescenii cu ADHD, n special cele care implic mai mult o disfuncionalitate social major :schizoid, schizotipal, paranoid, evitant, obsesiv-compulsiv, borderline i antisocial. Dintre adulii diagnosticai cu o tulburare de personalitate, 36 % au primit n copilrie un diagnostic de ADHD. 25 % dintre adulii cu ADHD au psihopatie antisocial, de pn la zece ori mai frecvent ca adulii fr ADHD, iar n prezena CD, ADHD este considerat a fi un precursor al psihopatiei antisociale. (Loney, J., Milich, R , 2000) Lyman ncearc s extind conceptul de psihopatie la copiii cu ADHD, ODD i CD comorbide, deoarece acetia manifest o form sever de comportament antisocial i corelate

neuropsihologice ( evitare pasiv a nvrii, subtrezire cortical, deficite ale funciilor executive ), ceea ce face acest grup de copii s fie similar cu adulii psihopai. Aceste caracteristici nu sunt asociate nici cu ADHD, nici cu CD ,,pure,,. Frick introduce conceptul de trsturi dur-neemoionale ( ,, callous unemotional traits,, ) pentru a defini lipsa sentimentelor de vinovie, absena empatiei, emoiile slabe i restrnse, care caracterizeaz att psihopatia adultului, ct i un subgrup de copii cu CD, care manifest comportamente antisociale mai severe i mai variate, au preferine pentru activiti ce le ofer senzaii tari i aventur, au contacte precoce cu poliia i un deficit intelectual mai mic dect ceilali copii cu CD. Iftene arat c, ntr-adevr, copiii cu ADHD, CD sever i care manifest trsturi dur-neemoionale au i alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de fric, stil de rspuns dominat de recompens, lipsa sentimentelor de vinovie i a empatiei. (Iftene, E., 2003) Comporatentul criminal la vrsta adult pare a fi legat de ADHD, fiind raportat la 18-60 % dintre pacienii cu ADHD. Se estimeaz c, 22-70 % din condamnaii minori i 30-40 % din prizonierii aduli au ADHD iar 23-45 % din minorii cu ADHD au condamnrii. 54 % din tinerii cu ADHD au fost arestai cel puin o dat, 39 % de cel puin dou ori, iar 27 % de cel puin trei ori. Se pare c mai importante sunt componentele de hiperactivitate i impulsivitate i mai puin neatenia. Nu se cunosc nc statistici despre procentul deinuilor care au un diagnostic primar de psihopatie i ADHD comorbid. Studiile epidemiologice i clinice indic faptul ca 30-50% din copiii diagnosticai cu ADHD indeplinesc condiiile pentru CD sau ODD. Loney a realizat in anul 1991 un studii pe copii ce prezentau disfuncii cerebrale minime i a ajuns la concluzia c ADHD este un mai bun predictor pentru eecul colar ulterior dect pentru apariia personalitii antisociale.Weiss i Hechtman au descoperit o corelaie foarte interesant ntre ADHD i nivelul agresivitii, acest comorbiditate ducnd n final la probleme cu legea i abuz de substane psihostimulente, deci la comportament antisocial. Cu ct ADHD se asocieaz mai devreme cu CD cu att riscul este mai mare pentru dezvoltarea n adolescen a unui nivel de agresivitate foarte mare. (Loney, J., Milich, R., 2000) Tannock a realizat n anul 1997 un studiu longitudional pe colarii mici din Noua Zeelanda, folosind trei grupuri de copii i anume: copii diagnosticai cu ADHD, copii delicveni i copii delicveni diagnosticai cu ADHD. Comparnd primele doua grupuri, autorul a ajuns la concluzia ca delicvenii ce ntruneau condiiile pentru ADHD aveau o istorie foarte bogat n ce privete comportamentul lor antisocial, aveau deficiene motorii, mintale i neurologice mult mai timpuriu, aveau dificulti n ce privete scrisul i cititul, iar climatul lor familial era evident mult mai precar. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997) Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieii individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia c un nivel sczut al secreiei de cortizol se asocieaz cu acest comportament agresiv la vrsta adult, n timp ce, in perioada copilriei, agresivitatea este rezultatul descrcrii unor diverse conflicte. (Mitrofan, N., 1994) Acest nivel sczut de cortizol este n strns legtur cu anumite caracteristici specifice ADHD ( impulsivitate sau inatenie ). Copiii cu ADHD sunt deseori respini de colegii de aceeai vrst, chiar i dup o surt interaciune. Acetia au tendina de a-i alege drept colegi de joac tot copii cu ADHD i prezint dificulti n reglarea emoiilor i n susinerea concentrat a jocului. Agresivitatea este unul din factorii determinani ai disfuncionalitii sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea n copilrie poate determina mai trziu probleme n relaia de cuplu, n meninerea i ntreinerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvolt de timpuriu comportament delicvent prezint un risc sporit pentru

un comportament antisocial cronicizat, dificulti de citire i dependen de substane psihoactive. (Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999) Relaia de cuplu este o noiune multidimensional, cele mai importante concepte fiind acceptarea, respingerea, prietenia, afeciunea, reciprocitatea, etc. Exist o strns legtur ntre existena sindromului ADHD i respingerea din partea colegului de joac n copilrie sau, de-a lungul timpului, ntre ADHD i problemele n relaia de cuplu ce survin mai trziu. D e aceea este de ateptat ca adolescenii cu un istoric de ADHD ndelungat s-i aleag un anturaj deviant i s dezvolte mpreun cu acetia comportamente antisociale. Acest lucru se datoreaz imaturitii i impulsivitaii specifice, copilul neavnd la dispoziie abiliti care s-i permit meninerea unei relaii ,,sntoase,, n viaa adult.

8.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD DEFICEN CARACTEREISTICI SEMNIFICATIVE Scoruri mai mici la scalele de msurare a inteligenei, cu 3-7 puncte; Dificulti de citire: 8-39 %; Deficit de percepie a timpului, cu estimare defictar a acestuia; DEFICIENE COGNITIVE Memorie de lucru, verbal i nonverbal, video-spaial redus Dezvoltare defictar a judecii morale; Procesare defictar a informaiilor; Dificulti n generarea de soluii la problemele complexe Limbaj conversaional excesiv din punct de vedere cantitativ, dar redus n confruntri; DEFICINE DE LIMBAJ Organizare proast i exprimare insuficinet a ideilor; Dificulti n rezolvarea verbal de probleme; internalizarea tardiv a limbajului (pn la 30 % ); Relaii deficitare cu cei de aceeai vrst (50-70 % ); Respingere social datorit trsturilor FUNCIONARE ADAPTATIV externalizante de agresivitate i DEFICITAR noncomplian; Pattern-uri premature de joac; Agresivitate de tip relaional (brf, rivalitate, mai ales la fetele cu tip predominant cu neatenie ) sau deschis, la cei apropiai; Stil intruziv de interaciune social;

lipsa abilitilor de a descifra indicii sociali; Dificulti n interaciunile cu prinii; Complian sczut i negativism n cadrul familiei; Pn la 70 % nu au prieteni apropiai pn n clasa a patra; Se joac mai mult singuri i mai puin cu alii; Autoreglare defictar a emoiilor; DEFICIENE N SFERA AFECTIV Toleran sczut la frustrare; Sistem de activare hiporeactiv; Comportament neadecvat la ore; Performane discordante cu potenialul existent; Repetenie ( peste 50 % din cazuri ); PERFORMANE COLARE SLABE Program de educaie special; Exmatriculare ( 10-20 % ); Abandon colar ( 10-35 % ); Aderare slab la instruciunile restricive; Conflicte cu profesorii i colegii Perseveren sczut; Variabilitate mrit la reacii; repartizare proast a efortului; PERFORMANE SCZUTE N Dezvolate, aplicare i automonitorizare DIFERITE ACTIVITI slab a strategiilor de organizare; Alegere a unor sarcini care permit etalarea abilitilor; Cnd sunt confruntai cu eecul, copiii cu ADHD se arat mai neajutorai i mai frustrai dect ceilali; Risc mai mare de accidente ( 57 % ), cu risc crescut de deces; Riscuri mai mari la volan, accidente i amenzi de circulaie, mai ales pentru exces de vitez; ACCIDENTE Accidente mai multe de circulaie pentru pietoni i bicicliti; Risc mare de rniri severe la copiii de vrst colar, inclusiv otrvire, fracturi, traumatisme craniene,etc; Risc pentru rniri minore la precolari ( 40 % din cazuri );

1.1 OBIECTIVELE CERCETRII

1.1.2. Obiectivele generale

S ilustrm importana depistrii precoce a sindromului ADHD la colarul mic, pentru a putea prentmpina efectele ulterioare. S alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea analiza comportamentul copilului n ct mai multe contexte i pentru a evidenia efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. S relevm impactul semnificativ exercitat de sindromul ADHD asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale i achiziiilor academice la olarul mic.

S ajutam la dezvoltarea unor abilitispeciale prinilor, profesorilor i chiar copiilor n cauz, astfel nct,mpreun, acetia s devin capabili s rezolve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac este posibil.

1.1.2 Obiective specifice

S realizm o evaluare ct mai complex i variat a copiilor cu ADHD i s evideniem diferenele nregistrate de acetia fa de copiii care nu sufer de aceast tulburare. S elucidm ,,mitul care susine faptul c persoanele diagnosticate cu ADHD posed un nivel intelectual inferior fa de ceilali copii normali i s explicm psihologic rezultatele obinute S realizm o comparaie concret ntre evalurile realizate de ctre profesori i de ctre prini i s explicm diferenele obinute.

S evideniem anumite caracteristici discriminatorii i specifice sindromului ADHD Prin explicarea rezultatelor obinute n urma testrii copiilor cu ADHD, s-i ajutm pe prini i pe profesori s neleag dificultile cu care se confrunt aceti copii i s le acorde o ngrijire i o atenie special.

Exist numeroase dovezi c tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie este o stare clinic precis definit,cauzat de dezechilibre chimice specifice. Nu este o anomalie efectiv a

creierului, ci apare ca o diferen a mecanismului de transmitere a mesajelor cerebrale. (Gilbert,2000). Este o tulburare specific copiilor (dar i a adulilor), manifestat prin deficiene n susierea ateniei, controlului imulsului i reglarea nivelului de activitate la cerinele situaionale. Fiecare copil este diferit i poate fi comparat numai cu sine nsui. Recunoaterea particularitilor fiecruia, respectndu-i unicitatea, privete rspunsul la protocoalele terapeutice. Individualitatea copilului impune terapeutului sarcina s austeze terapia pentru fiecare copil n parte i chiar fiecrui grup de copii,ntruct exist cteva trasturi generale ce caracterizeay fiecare grup de vrst. Cunoaterea acestor trsturi eseniale, derivate din structurile de baz ale dezvoltrii copilului, ajut la stabilirea obiectivelor psihoterapeutice educaionale i, n acord cu aceast cunoatere, la alctuirea unui program psihopedagogic corespunztor att unui grup de copii, ct i fiecrui copil n parte. (Butuc,2008) Unele cercetri tiinifice au avansat ipoteza conform creia, la copiii care prezint un deficit de atenie i hiperactivitate,informaiile,impulsurile nu se mic ntr-o manier normal, n principal din cauza insuficienei de secreie a acestor neurotransportori. Anomalia provoac o lentoare a transmisiei informaiei, fapt care , la rndul su, modific viteza de funcionare arespectivei zone din creier. Lipsa controlului i a ateniei copilului pe care specialitii nl numesc hiperactiv sau neatent, poate lua natere n aceast dezordine chimic ; copilul cu cele mai evidente dificulti constnd n incapacitatea de concentrare are deficiene n partea creierului legat de nelegere. Se crede c acestea sunt cauzate de lipsa substanei chimice numit dopamin. Copilul nu poate prelucra adecvat informaia i, n consecin, are dificulti n a nelege ceea ce i se cere. Este doar o latur a numeroaselor cercetri efectuate pe aceast tem. Copiii cu ADHD fac deseori greeli la sarcini care necesit atenie selectiv i funcii executive i-sau atenie susinut i funcii executive. De exemplu, aceti copii au tendina de afi impulsivi i dezinhibai,distractibili, au un nivel de atenie fluctuant la sarcinile care implic vigilen i la sarcini care necesit atenie selectiv susinut. De asemenea, ei prezint dificulti n meninerea i transferul seturilor cognitive. Funciile executive interacioneaz, direcioneaz i moduleaz procesele atenionale, inclusiv meninerea unui nivel optim de activare neurofiyiologic i vigilen, cutarea . selecia i concentrarea ateniei asupra informaiilor relevante dintr-o palet larg de atimuli. (Korkman, Kirk,Kemp,2007) Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie i activitatea de nvare Impulsivitatea, agresivitatea,un grad redus de atenie i tendina de a invinui alte persoane pentru orice lucru, nu sunt cele mai bune premize pentu realizri la nvtur. Copiii hiperactivi, cu toate c inteligena lor este normal, sunt slabi la nvtur. Aceasta nu rezult numai din carcacteristicile generale de comportare expuse mai sus, ci i din faptul c o parte din copii au dificulti specifice la nvtur, pot fi slabi la sport sau la activiti n care se utilizeaz muchii mici, de exemplu la scriere. Pot fi slabi la memorizarea lucrurilor pe care le observ sau s silabiseasc prost. Pot s aib dificulti de auz i s pronune incorect sau s citeasc cu greutate. Unii realizeaz greu suita cuvintelor ntr-o propoziie sau au dificulti n diferenierea unor concepte de baz cum ar fi dreapta sau stnga tind s inverseze literele n cuvinte, ncep s scrie din partea dreapt a paginii etc.

Rmne frecvent problema ateniei ce poate fi destul de serioas i care afecteaz circa 70-80% din copii. Acestora le este foarte greu s se concentreze asupra oricrui teme la coal suficient pentru a o lucra bine. Ei las temele pentru ultimul moment i n general realizeazn coal mai puin dect ar fi normal la gradul lor de inteligen.aceti copii par s fie suprai pe lume n general, ceea ce i face i pe ei nefericii. (Rappley,M.D.,2005). Caracteristici: ntrerupe leciile i nu i ateapt rndul pentru a raspunde.

Are probleme

Nu este atent la detalii i face greeli fregvente

Temele pentru acas

ADHD i activitatea de nvare

n clas

Rezultatele la nvtur sunt slabe

Uit lucruri, chiar i acelea care sunt importante

Are probleme n a ndeplini anumite cerine

Figura1 .Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie i activitatea de nvare (Nielson,J.,2000) Studii consacrate acestui fenomen au relevat c copii sunt predispui astfel: La repetiie sau abandon colar: 32-40% S aib o rat mai redus de acees la studiile universitare5-10% S aib numai civa prieteni/s aleag izolarea social: 50-70% (Egan, Popenici,2007)

Inatenie

memoria de lucru deficitar

Achiziii colare neperformante

Figura 2. Tabloul cauzal al problemelor de nvare la copii cu ADHD

nvtura, concentrarea i atitudinea general fa de lume sunt jaloane importante n aproape to ce tindem s realizm n via. De aceea aceasta hiperactivitate este o problem serioas care nu dispare de la sine pe durata adolescenei i necesit forme particulare de tratament n aceast perioad. Muli dintre copii hiperactivi reuesc n mod gradat pn la adolescen s fac fa tuturor problemelor. Aceasta se datoreaz n parte conveniilor sociale, care cer de la toi copii o anumit supunere i o comportare adecvat n cadrul colii i i trateaz n mod defavorabil pe cei care desconsider aceste reguli de convieuire. Deficiene n sfera afectiv Autoreglare deficitar a emoiilro Toleran sczut la flustrare Sistem de activare hiporeactiv Comportament deandecvat la ore Performane discordante cu potenialul existent Repetenie(peste 50% din cazuri) Program de educaie special7 Exmatriculare (10-20%) Abandon colar(10-35%) Conflicte cu profesorii i colegii Perseveren sczut Variabilitate mrit la lecii Repartizarea proast a efortului Alegere a unor sarcini care permit etalonarea abilitilor Cnd sunt confruntai cu eecul , copiii cu ADHD se arat mai neajutorai i mai flustrai dect alii copiii. Risc mai mare de accidente (57%), i cu risc crescut de deces Riscuri mai mari la volan, accidente, amenzi, Accidente mai multe pentru pietoni i bicicliti Risc mai mare de rniri severe la copii de vrst colar, inclusiv otrvire , fracturi, traumatisme craniene Risc pentru rniri minore la precolari (40% din cazuri).

Performane colare slabe

Performane sczute n diferite activiti

Accidente

O explicaie a hiperkinezei la nivel psihic central ar putea fi reducerea fluxului sanguin n lobii frontali, nucleului caudat i ganglionii bazali.(Mitrofan,2003) Numeroase date au fost oferite de posibilitatea de a obine imagini ale creierului i de a-l privi cum funcioneaz. Se cunosc diferite metode de a obine astfel de imagini: Tomografia computerizat TC Imagini obinute cu ajutorul rezonanei magnetice MRI Tomografia bazat pe emisia de pozitroni PET

Unele cercetri evideniaz faptul c probleme n circuitul acestor regiuni sunt responsabile de simptomatologia ADHD. Nu este cunoscut ns, cu exactitate cauza sau cumulul de cauze ce duc la apariia acestei tulburri, studiile de imagistic cerebral au ivideniat existena unr modificri la nivelul vreierului, alternri ale structurii creierului, disfuncionrii ale neurotransmitorilor dopamina i norefrina ce sunt implicai n controlul ateniei i activitii, diferene ale activitii unor regiuni cerebrale, n lobii frontali, responsabile de mecanismele de inhibiie, ceea ce duce la dificulti n inhibarea reaciilor emoionale, cognitive,i comportamentale.S-au descris urmtoarele anomalii care susin ipoteza neurobiologic a tulburrii: Alternri ale structurii creierului dovezi neuroanatomice Diferene ale activrii unor regiuni cerebrale responsabile de mecanismele de inhibiie ceea ce duce la dificulti n nhibarea reaciilor emoionale,cognitive i comportamentale dovezi neuropsihologice. Dac noi studii arat c un neurotransmitor chimic numit dopamin ar putea juca un rol important n cauzele apariiei sindromului ADHD. Trasturile principale ale acestei tulburri sunt: Lipsa de cncentrare a ateniei:copilul cu cele mai evidente dificulti n a nelege ceea ce i se cere. Acesta va conduce la o comportare impulsiv i de asemenea, la o imens frustrare. Copiii cu ADHD i pot pierde cu uurin interesul pentru ceva, fiind distrai de orice zgomot, imagine sau miros din afar. Hiperactivitatea excesiv: se crede c copiii cu hiperactivitate excepional sufer din cauza reaciilor lor exagerate la situaii cotidiene normale. Procesele normale care restrnd i limiteaz reaciile sunt incapabile s fac fa. Rezultnd o activitate permanent. Se crede c aceast anomalie este cauzat de o cantitate excesiv a substanei chimice neropnefrina.pentru un copil cu ADHD este greu s stea linitit mai mult de un minut dou. Jocurile trebuie s fie totdeauna zgomotoase, cu multe strigte i alergri de acolo acolo, mult dup vrsta la care ali copii desfoar un timp semnificativ de lung activiti mai linitite.Pe lng semnele de mai sus , picioarele acestui copil sunt n continu micare, minile se joac fr astmpr cu prul sau hainele, n plus ntregul su corp face micri a cror simpl urmrire este obositoare. Impulsivitatea: comportamentul impulsivpare s fie legat cu partea creierului care inhibcomportarea inadecvat. Substanele chimice implicate n acest tip de comportare sunt dopamina i serotonina. Un copil hipeerimpulsiv reacioneaz adesea fizic ntrun mod adecvat. Copii cu comportament impulsiv au fost definii ca predispui la accidente. (Gilbert,2000, pag 28-30) Se apreciaz c n Statele Unite,ADHD afecteaz cel puin 5% din copii. Statistic vorbind, n fiecare clas de 20 elevi exist un elev cu ADHD. (Faraone,2003) Datele epidemiologice difer n funcie de zona geografic. n SUA incidena la copii de vrsta colar este estimat la 3-7% . Incidena raportatn Marea Britanie este sub 1%. Seconsider c diferenele se datoreaz factorilor culturali, eterogenitiiacestei tulburri i criteriilor de diagnostic diferite:criteriile de diagnsticare cu ADHD din ICD-10 (sistem folosit in Europa) pot fi considerate cele mai restrictive dect cele din DSM-IV.