CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE CABINET PREEDINTE

ORDIN NR. 24/30.01.2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitii realizate de ctre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ar, fr regim special

Avnd n vedere: - Referatul Direciei Generale Relaii Contractuale nr. DGC/3/30.01.2012 n temeiul prevederilor: - Art. 139 din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare - Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012 - Art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare i art. 17 alin.(5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate aprobat prin H.G. nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare; preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emite urmtorul ordin:

Art. 1. - (1) Se aprob documentele justificative formulare, unice pe ar, fr regim special care includ desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din asistena medical primar, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1 a 1 j ; (2) Se aprob documentele justificative - formulare, unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din asistena medical ambulatorie de specialitate n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2 a - 2 m; (3) Se aprob documentele justificative-formulare, unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din unitile sanitare cu paturi, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3 a 3 k; (4) Se aprob documentele justificative-formulare, unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale de urgen i transport sanitar, n vederea decontrii lunare i trimestriale de ctre casele de

asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 4 a - 4 d ; (5) Se aprob documentele justificative- formulare, unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5 a - 5 b; (6) Se aprob documentele justificative-formulare, unice pe ar, fr regim special, care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din asistena medical de recuperare-reabilitare a sntii n uniti sanitare cu paturi, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexei nr. 6 a - 6b; (7) Se aprob documentele justificative-formulare, unice pe ar, fr regim special, care includ i desfurtoarele necesare raportrii listei persoanelor cu afeciuni cronice pentru care se organizeaz eviden distinct la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu conform anexei nr. 7a - 7b; (8) Formularele menionate la alineatele (1) (7) se utilizeaz mpreun cu formularele tipizate de Factur fr TVA, ntocmite conform prevederilor Codului fiscal aprobat prin Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare i al Ordinului ministrului finanelor publice nr. 2226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar contabile de ctre persoanele prevzute la art. 1 din Legea contabilitii nr. 82/1991, republicat. Art. 2. - (1) Anexele 1 7 fac parte integrant din prezentul ordin. (2) Formularele cuprinse n prezentul ordin constituie modele tip. Art. 3. - Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale n vederea decontrii acestora de ctre casele de asigurri de sntate judeene, a municipiului Bucureti, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i de ctre Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul Ordin. Art. 4. - (1) Desfurtoarele cuprinse n prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurai, pentru cazurile ce reprezint accidente de munc i boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaiilor n care le-au fost aduse prejudicii sau daune sntii de ctre alte persoane, pentru persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, titulare ale cardului european de asigurri sociale de sntate sau beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv n baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, dup caz, precum i pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care beneficiaz de servicii medicale pe teritoriul Romniei de la furnizori aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate. (2) La formularele menionate la alin.(1) se vor ataa, dup caz: a) lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate n cazul persoanelor crora li s-a acordat asisten medical pentru accidente de munc i boli profesionale;

b) lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaiilor n care le-au fost aduse prejudicii sau daune sntii de ctre alte persoane; c) lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European, numele i prenumele, data naterii, numrul de identificare a instituiei care a emis cardul european de asigurri sociale de sntate/formularul european emis n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv n baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, numrul de identificare a cardului european de asigurri sociale de sntate n cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurri de sntate; d) lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara, numele i prenumele, data naterii n cazul cetenilor statelor cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii; Art. 5. Pentru asiguraii aflai n evidena Casei Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti, n desfurtoarele cuprinse n anexele 1 7, CNP - ul se nlocuiete cu Cod unic de asigurare. Art. 6. - La data intrrii n vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrog Ordinul preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 571 din 27.06.2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitii realizate de ctre furnizorii de servicii medicale formulare unice pe ar, fr regim special, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, 460 i nr. 460 bis din 30 iunie 2011, cu modificrile i completrile ulterioare. Art. 7. - Casele de asigurri de sntate judeene, a municipiului Bucureti, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului vor aduce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 8. - Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

PRESEDINTE, Dr. Nicolae Lucian DU

Anexa 1-a Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale................. Localitate....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie..

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV Grupa de vrst .*)
Semntura asiguratului sau dup caz a aparintorului legal sau a reprezentantului legal al instituiei tutelare

Nr. crt.

Numele i prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vrsta mplinit*

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

1 2 : N
*) Grupa de vrst, respectiv vrsta mplinit se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 i NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012 Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni la data nscrierii pe list. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a (continuare)

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vrst .*)
Nume i prenume Cod numeric personal Vrsta mplinit * Data nscrierii pe list Data ieirii de pe list
Semntura persoanei sau dup caz a aparintorului legal

Nr. crt.

Adresa

1 2 : N
*) Grupa de vrst, respectiv vrsta mplinit se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 i NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012 Not: 1. Formularele din Anexa 1-a se ntocmesc n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate n vederea contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hrtie i n format electronic n cazul contractelor ncheiate de furnizori pentru medici nou venii i numai n format electronic pentru medicii care au fost n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate n anul precedent. Pe parcursul derulrii contractului, listele se vor actualiza : - ori de cte ori apar modificri n cuprinsul acestora, n funcie de micarea lunar a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; i/sau - n funcie de comunicrile transmise de casele de asigurri de sntate ; 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularul I din Anexa 1-a se ntocmete n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a ncheiat act adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis). Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hrtie i n format electronic la data ncheierii actului adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis), indiferent de numrul persoanelor asigurate nscrise pe lista proprie.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................................

Confirmat de casa de asigurri de sntate ............................................. Data: .................................. 5

Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAI

COD

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

Copil n cadrul familiei Copil ncredinat sau dat n plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat Salariat Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se ncadreaz la categoria Pensionar de invaliditate Pensionar de invaliditate omer sau beneficiar alocaie de sprijin Tineri cu vrsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu, pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc Persoane cu handicap cu vrsta de peste 18 ani, care nu realizeaz venituri So, soie, prini fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare Persoanele prevzute la art. 3 alin.(1) lit. b ) pct.1 din Legea recunotinei fa de eroii-martiri i lupttorii care au contribuit la victoria Revoluiei romne din decembrie 1989, precum i fa de persoanele care i-au jertfit viaa sau au avut de suferit n urma revoltei muncitoreti anticomuniste de la Braov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificrile i completrile ulterioare Pensionari cu venituri din pensii care depesc 740 lei Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare Persoane ce execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv, precum i cele care se afl n executarea msurilor prevzute la art. 105, 113 i 114 din Codul penal, respectiv cele care se afl n perioada de amnare sau ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate Liber profesioniti Persoane care au dobndit calitatea de asigurat n baza contribuiei la asigurrile de sntate stabilite n raport cu venitul din agricultura Persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten Persoane ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 19501961, cu modificrile i completrile ulterioare Tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a

01 02* 03 04.1 05 06 07 08 09

10

11

12.1

13.2 14

15.1 16 17 18* 19 20 6

copilului i nu realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat n temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare Alte categorii de asigurai pltitori 21.1 Femei nsrcinate sau luze, dac nu au nici un venit sau au venituri sub 22 salariul de baz minim brut pe ar Persoanele incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu 23 realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse Strinii aflai n centrele de cazare n vederea returnrii ori expulzrii, precum i cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se afl n 24.1 timpul procedurilor necesare stabilirii identitii i sunt cazai n centrele special amenajate potrivit legii; Persoanele ceteni romni, care sunt victime ale traficului de persoane, 24.2 pentru o perioad de cel mult 12 luni; Lucrtori migrani, cu domiciliul sau reedina n Romnia 25 Persoane cu venituri din chirii 26 Persoane cu venituri din dividende 27 Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectual 28 Persoane care realizeaz alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, 29 art. 257 alin.(2) lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii cu modificrile i completrile ulterioare Persoane care se asigur facultativ 30 Persoanele care se afl n concediu i indemnizaie pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani i n cazul copilului cu handicap, pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani sau se afl n concediu i 31.1 indemnizaie pentru creterea copilului cu handicap cu vrsta cuprins ntre 3 i 7 ani; Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.9 din Legea nr. 95/2006, cu 32 modificrile i completrile ulterioare Strinii crora li s-a acordat una dintre formele de protecie stabilit de Legea nr. 122/2006 privind azilul n Romnia, cu modificrile i 33 completrile ulterioare Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat n evidena Secretariatului 34 de Stat pentru Culte Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistrailor care au fost nlturai din justiie pentru 35 considerente politice n perioada anilor 1945 - 1989, cu modificrile ulterioare * Pentru persoanele nou nscrise pe list, medicii de familie ataeaz la fia medical, actele doveditoare care atest
calitatea de copil ncredinat sau dat n plasament i de persoan instituionalizat

Anexa 1-c Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizorul de servicii medicale......................... Localitatea....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie..
I. DESFURTORUL CUPRINZND MICAREA LUNAR A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGUR FACULTATIV, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE N LUNA....................... ANUL...............
A. Intrri/Ieiri n/din list Semntura asiguratului sau dup caz a aparintorului legal sau a reprezentantului legal al instituiei tutelare

Nr. crt.

Numele i prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vrsta

mplinit *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

1 2 . B. Recapitulaia asigurailor nscrii pe lista medicului de familie Numr asigurai: Rmai n Rmai n eviden la eviden la Grupa de vrst Intrri Ieiri sfritul lunii sfritul lunii n precedente curs 1. 2. 3. 4. 5. 0-3 ani total din care: copii ncredinai sau dai n plasament 4- 59 ani total din care: copii ncredinai sau dai n plasament pensionari de invaliditate (care nu au mplinit vrsta de pensionare i care au fost pensionai din motive de boal) persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten 60 ani i peste total din care: persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten TOTAL La grupa de vrst 4-59: totalul > nr. copiilor ncredinai sau dai n plasament + nr. pensionarilor de invaliditate+ nr. persoanelor din centrele de ngrijire i asisten

Anexa 1-c (continuare)

II. DESFURTORUL CUPRINZND MICAREA LUNAR A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE N LUNA....................... ANUL...............
A. Intrri/Ieiri n/din list Numele i prenumele persoanei beneficiare a Cod numeric pachetului personal minimal de servicii medicale

Nr. crt.

Adresa

Vrsta mplinit *

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

Semntura persoanei sau dup caz a aparintorului legal

1 2 . B. Recapitulaia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale nscrise pe lista medicului de familie Rmai n eviden la sfritul lunii precedente Rmai n eviden la sfritul lunii n curs

Intrri

Ieiri

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

................................................. Not: Micarea asigurailor pe grupe de vrst se realizeaz la mplinirea vrstei (ex: copil cu vrsta de 4 ani mplinii se ncadreaz n grupa 4- 59 ani) *) Pentru asiguraii sub 1 an se trece vrsta (numr luni) la data nscrierii pe list. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b 1. Formularele din Anexa 1-c se ntocmesc n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. 2. Datele din list se vor completa cu majuscule. 3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se ntocmete n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a ncheiat act adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis). Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hrtie i n format electronic, pe durata de derulare a actului adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis).

Anexa 1-d Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizorul de servicii medicale......................... Localitatea....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie..

DESFURTORUL
punctajului activitii lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL............... 1. Numrul de puncte per capita Nr. persoane asigurate Nr.puncte*/pers./a Nr. puncte realizat Grupa de vrst existente** n ultima zi n (col.2 x col.3) a lunii precedente
1 2 3 4

0-3 ani 4-59 ani

60 ani i peste TOTAL X

*) conform art. 1 alin.(2) lit. a) , pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) conform art. 1 alin.(2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011, se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie, existente n ultima zi a lunii precedente; n situaia contractelor nou ncheiate, pentru prima lun de contract la calculul numrului de puncte per capita se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie prezentat la contractare.

Numr puncte pentru calculul sumei cuvenite : I.) n situaia n care numrul de persoane asigurate nscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizeaz dup cum urmeaz : Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II). n situaia n care numrul de persoane asigurate nscrise pe lista medicului de familie depete 2.200, plata per capita se realizeaz dup cum urmeaz: a) numrul total de puncte rezultat n raport cu numrul de persoane asigurate din list i structura pe grupe de vrst se nmulete cu raportul dintre 2.200 i numrul de asigurai nscrii de pe list, astfel: 2.200 -------------------------------------------Numr persoane asigurate nscrise

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai muli medici, n condiiile n care totalul persoanelor asigurate nscrise pe list este mai mic sau egal cu 4.000, numrul total de puncte se calculeaz dup cum urmeaz: 2.200 10

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------------------Numr persoane asigurate nscrise la care se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: (numr asigurai nscrii 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ------------------------------------------ x 0,5 Numr persoane asigurate nscrise c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai muli medici, n condiiile n care totalul persoanelor asigurate nscrise pe list depete 4.000, numrul total de puncte se calculeaz dup cum urmeaz: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------------Numr persoane asigurate nscrise la care se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: (4.000 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------------- x 0,5 Numr persoane asigurate nscrise d) n situaia n care cabinetul medical se afl ntr-o unitate administrativ teritorial/zon cu deficit din punct de vedere al prezenei medicului de familie stabilit de comisia prevzut la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, numrul total de puncte se calculeaz dup cum urmeaz: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------------Numr persoane asigurate nscrise la care se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: (numr asigurai nscrii 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ------------------------------------------ x 0,5 Numr persoane asigurate nscrise III.) Pentru medicii nou venii ntr-o localitate unitate administrativ teritorial/zon (ora, comun) n condiiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu modificrile i completrile ulterioare: Numrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .......... IV. ) Pentru medicii nou venii ntr-o localitate unitate administrativ teritorial/zon (ora, comun) n condiiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare: Numrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ......... V.) Numr puncte pe lun ....................... = pct.I/12 luni, pct. II lit.a)/12 luni ; pct. II , lit.b) /12 luni ; pct. II , lit.c) /12 luni; pct. II , lit.d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni 2. Recalcularea numrului de puncte per capita n raport cu gradul profesional i cu condiiile n care se desfoar activitatea: 11

Din care : Numr puncte "per capita" pe lun menionat la pct. 1, subpct. V din Desfurtorul punctajului activitii lunare a medicului de familie (col. 1=col. 2+col.3) 1. Numr de puncte "per capita" pentru cabinet (col.1 x Nr. ore din lun aferent cabinet/Nr.total ore din lun) 2. Numr de puncte "per capita" pentru pct.lucru (col.1 x Nr.ore din lun aferent pct. lucru/Nr.total ore din lun) 3. Condiii n care se desfoar activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare) Condiii n care se desfoar activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)

4.

5.

Majorarea / diminuarea numrului de puncte "per capita" n funcie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare) 6.

Total numr de puncte lunar (col.1+col.4 col.6 sau col.2 + col.3 + col.4+col.5 col.6) 7.

n situaia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunztor

3. Recapitulaie punctaj pentru persoane asigurate nscrise pe list n funcie de perioada de activitate
Numr de zile lucrtoare ale lunii 1. Perioada de ntrerupere (zile lucrtoare) 2. Numr zile lucrtoare luate n calcul (col.1-col.2) 3. Total puncte pe lun pct.2. col.7 4. Total puncte "per capita" luate n calculul drepturilor col.3 col.4 x ----------------col.1 5.

Not : Se completeaz pentru medicii cu liste proprii de asigurai care ncep sau ntrerup activitatea n cursul unei luni.

4. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz
Denumire imunizare 2 X X Numr imunizri 3 X X X X X Nr. puncte1 pe serviciu medical 4 Numr servicii medicale 5 Nr. total de puncte 6 = 4x5

Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical2 B. Servicii medicale profilactice /de prevenie: 1. Consultaii pentru urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan ( consultaia include i inocularea3): a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lun - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni

12

h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 2. Consultaii pentru urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan ( consultaia nu include i inocularea3): a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lun - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 3. Consultaii pentru servicii medicale de prevenie( consultaia include i inocularea4): a) examen anual de bilan al copiilor cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani; b) control medical periodic al asigurailor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate; 4. Consultaii pentru servicii medicale de prevenie( consultaia nu include i inocularea4): a) examen anual de bilan al copiilor cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani; b) control medical periodic al asigurailor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate; 5. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei ( 5 consultaia include i inocularea ): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a

X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X

13

inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere. 6. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei ( consultaia nu include i inocularea5): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere. 7.1 Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare6) conform programului naional de imunizare: a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinai n maternitate b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatit B; d) antipoliomielitic; e) mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive; f) mpotriva rujeolei, rubeolei i parotiditei epidemice; g) mpotriva infeciei cu Haemophilus influenzae tip B. 7.2. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare6): a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; b) testarea PPD. 7.3. Vaccinri recomandate i reglementate de Ministerul Sntii ca aciuni prioritare de sntate public, inclusiv cele prevzute n cadrul programelor naionale de sntate, altele dect cele prevzute la pct. 7.1 i 7.2 (consultaie, inclusiv inoculare6) ( se detaliaz mai jos, pe fiecare tip ) :

X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X 8. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei, consiliere privind igiena personal) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic7 (examen X

X X X

14

clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). 9. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial8 consilierea femeii privind planificarea familial 10. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial8 consilierea femeii privind planificarea familial i indicarea unei metode contraceptive la peroanele fr risc C. Servicii medicale curative: a) consultaie n caz de boal pentru afeciuni acute b) consultaie n caz de boal pentru afeciuni subacute c) consultaie n caz de boal pentru afeciuni cronice programabile9 D. Consultaii la domiciliul asigurailor E. Eliberare certificat constatator de deces TOTAL PACHET BAZA

X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

Precizri: 1 ) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 2) Conform Cap. III, lit. A NOTA 4 i NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 3) conform Cap. III, lit. B, pct.1 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan pentru cazurile justificate medical - dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011 4 ) conform Cap. III, lit. B, pct.2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan/control medical periodic, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5 ) conform Cap. III, lit. B, pct.3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, atat pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 6) conform Cap. III, lit. B, pct.4 NOTA 1 i NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia, inclusiv inocularea se raporteaz i deconteaz numai pentru situaiile n care inoculrile nu au fost efectuate n condiiile prevzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 i Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 7) Se raporteaz conform Cap. III, lit. B, pct.5 NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 8) conform Cap. III, lit. B, pct.6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; 9) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Not: Desfurtorul de la punctul 4 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

15

n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

5. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Denumire imunizare 2 X Numr imunizri 3 X Nr. puncte1 pe serviciu medical 4 Numr servicii medicale 5 Nr. total de puncte 6 = 4x5

Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru

situaiile de urgen medicochirurgical2 B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei, consiliere privind igiena personal) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic3 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). C. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei, conform prevederilor legale n vigoare( consultaia include i inocularea4): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere; D. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei, conform prevederilor legale n vigoare( consultaia nu include i inocularea4): a)luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a

X X X

X X X

16

9-a inclusiv d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere; E.I. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare) conform programului naional de imunizare5 : a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinai n maternitate; b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatit B; d) antipoliomielitic; e) mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive; f) mpotriva rujeolei, rubeolei i parotiditei epidemice; g) mpotriva infeciei cu Haemophilus influenzae tip B.
E. II. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare):

X X X

X X X

X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nounscut; b) testarea PPD. F. Eliberare certificat constatator de
deces

G.1. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial6 consilierea femeii privind planificarea familial G.2. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial6 consilierea femeii privind planificarea familial i indicarea unei metode contraceptive la persoanele fr risc
TOTAL PACHET MINIMAL

Precizri: 1 ) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 2 ) Conform Cap. I, lit. A NOTA 4 i NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse i consultaiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, potrivit crora n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i consultaie de urgen pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 3) Se raporteaz conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 4) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, att pentru cazurile justificate

17

medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5 ) conform Cap. I, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 6 ) conform Cap. I lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Note: 1. Desfurtorul de la punctul 5 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; 2. Desfurtorul de la punctul 5 se completeaz distinct pentru pacienii din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care pot beneficia de serviciile medicale prevzute la cap. I din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 n condiiile prevzute de respectivele documente internaionale. n aceast situaie desfurtorul va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara, numele i prenumele, data naterii n cazul cetenilor statelor cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii

6. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ
Denumire imunizare
2

Denumirea serviciului medical

1

Numr imunizri
3

Nr. puncte1 pe serviciu medical

4

Numr servicii medicale

5

Nr. total de puncte

6 =4x5

A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical2 B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei, consiliere privind igiena personal) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic3 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). C. Consultaii n vederea

monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei, conform prevederilor legale n vigoare( consultaia include i inocularea4): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

18

e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere; D. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei, conform prevederilor legale n vigoare( consultaia nu include i inocularea4): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere; E.I Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare) conform programului naional de imunizare5 : a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinai n maternitate; b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatit B; d) antipoliomielitic; e) mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive; f) mpotriva rujeolei, rubeolei i parotiditei epidemice; g) mpotriva infeciei cu Haemophilus influenzae tip B.
E. II. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare):

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; b) testarea PPD. F. Eliberare certificat constatator de
deces

G.1. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial6 consilierea femeii privind planificarea familial G.2. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial6 consilierea femeii privind planificarea familial i indicarea unei metode contraceptive la persoanele fr risc

19

H. Servicii medicale curative: a) consultaie pentru afeciuni acute b) consultaie pentru afeciuni subacute TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGUR FACULTATIV

X X X X

X X X X

Precizri : 1 ) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 2 ) Conform Cap. II, lit. A NOTA 4 i NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse i consultaiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, potrivit crora n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i consultaie de urgen pentru cazurile justificate medical - dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 3) Se raporteaz conform Cap. II, lit. B, NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 4) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5) conform Cap. II, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 6) conform Cap. II, lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Not: Desfurtorul de la punctul 6 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

7. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate pacienilor (titulari de card european de asigurri sociale de sntate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European:
Nr. puncte1 pe serviciu medical consultaie
2

Denumirea serviciului medical

1

Numr servicii medicale

3

Nr. total de puncte

4 = 2x3

A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medicochirurgical B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei, consiliere privind igiena personal) i depistare de boli cu potenial endemoepidemic2 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). C. Servicii medicale curative: a) consultaie pentru afeciuni acute

20

b) consultaie pentru afeciuni subacute TOTAL

Precizare: 1 ) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 2) Se raporteaz conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; Not: Desfurtorul de la punctul 7 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituii

8. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i care pot fi acordate pacienilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv n baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii
Denumire imunizare 2 X X X Numr imunizri 3 X X X X X X X X X Nr. puncte1 pe serviciu medical 4 Numr servicii medicale 5 Nr. total de puncte 6 = 4x5

Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical B. Servicii medicale profilactice /de prevenie: 1. Consultaii pentru urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan ( consultaia include i inocularea2): a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lun - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 2. Consultaii pentru urmrirea

21

dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan ( consultaia nu include i inocularea2): a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lun - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 3. Consultaii pentru servicii medicale de prevenie( consultaia include i inocularea3): a) examen anual de bilan al copiilor cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani; b) control medical periodic al asigurailor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate; 4. Consultaii pentru servicii medicale de prevenie( consultaia nu include i inocularea3): a) examen anual de bilan al copiilor cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani; b) control medical periodic al asigurailor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate; 5. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei ( consultaia include i inocularea4): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere. 6. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei ( consultaia nu include i inocularea4): a) luarea n eviden n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a.

X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X

X X X

X X X

22

c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere. 7.1 Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare5) conform programului naional de imunizare : a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinai n maternitate b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatit B; d) antipoliomielitic; e) mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive; f) mpotriva rujeolei, rubeolei i parotiditei epidemice; g) mpotriva infeciei cu Haemophilus influenzae tip B. 7.2. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare5): a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; b) testarea PPD. 7.3. Vaccinri recomandate i reglementate de Ministerul Sntii ca aciuni prioritare de sntate public, inclusiv cele prevzute n cadrul programelor naionale de sntate, altele dect cele prevzute la pct. 7.1 i 7.2 (consultaie, inclusiv inoculare5) ( se detaliaz mai jos, pe fiecare tip ) : 8. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei, consiliere privind igiena personal) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic6 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). 9. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial7 consilierea femeii privind planificarea familial 10. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial7 consilierea femeii privind planificarea familial i indicarea unei metode

X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X

23

contraceptive la peroanele fr risc C. Servicii medicale curative: a) consultaie n caz de boal pentru afeciuni acute b) consultaie n caz de boal pentru afeciuni subacute c) consultaie n caz de boal pentru afeciuni cronice programabile8 D. Consultaii la domiciliul asigurailor TOTAL

X X X X X X

X X X X X

Precizri: 1 ) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 2 ) conform Cap. III, lit. B, pct.1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan pentru cazurile justificate medical - dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 3 ) conform Cap. III, lit. B, pct.2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan/control medical periodic, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 4 ) conform Cap. III, lit. B, pct.3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, atat pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5) conform Cap. III, lit. B, pct.4 NOTA 1 i NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia, inclusiv inocularea se raporteaz i deconteaz numai pentru situaiile n care inoculrile nu au fost efectuate n condiiile prevzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 i Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 6) Se raporteaz conform Cap. III, lit. B, pct.5 NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 7) conform Cap. III, lit. B, pct.6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 8) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Not: Desfurtorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv n baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai i familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii i va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituii; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct.4 + total col.6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 5 ( completat pentru pacienii din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii) + total col. 6 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.6 de la pct. 8
24

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Not: Desfurtoarele din Anexa 1-d) se ntocmesc n cte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar.

25

Anexa 1-e Casa de Asigurri de Sntate ................................................. Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate Situaia punctajului n asistena medical primar trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a unui punct pentru plata pe serviciu medical Numr puncte1) pe trimestru Total puncte1) "per capita" Puncte1) pentru ajustate luate n calculul servicii medicale *** drepturilor * 2 3

Luna 1 I. II. III. TOTAL Nr. puncte1) raportate n plus sau n minus **

Punctele raportate vor avea obligatoriu dou zecimale, chiar dac cifrele existente dup virgul sunt 0 * Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 dup caz, cuprinse n Anexa 1-d) ** Se va trece cu plus numrul de puncte omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz); se va trece cu minus numrul de puncte raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz). Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de puncte raportat. *** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

1)

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI ECONOMICE .. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CONTRACTUALE ntocmit, Not: Formularul din Anexa 1-e se ntocmete n 2 exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru. Se va trece n clar numele semnatarilor.

26

Anexa 1-f Casa de Asigurri de Sntate ................................................. Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou venii ntr-o localitate - unitate administrativ-teritorial / zon (ora, comuna) i sumele aferente administrrii i funcionrii acestor cabinete

Numr de zile lucrtoare ale lunii 1.

Numr zile lucrate 2.

Venit lunar * 3.

Suma pentru chelt. de administrare i funcionare a cabinetului ** col.3 x 1,5 4.

Total sume luate n calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1 5.

Pentru ntreaga lun lucrat col.2/col.1 = 1 * Conform art. 31 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare ** Conform art. 31 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI ECONOMICE ..

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CONTRACTUALE ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 1-f se ntocmete de casa de asigurri de sntate ntr-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit i st la baza completrii Anexei 1-g

27

Anexa 1-g Casa de asigurri de sntate ................................................. Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate Situaia cheltuielilor cu medicii nou venii ntr-o localitate - unitate administrativteritorial / zon (ora, comuna), trimestrul.......
Luna 1. Numr medici 2. Cheltuieli de personal* 3. Sume pentru cheltuieli de administrare i funcionare a cabinetului** 4. Total sume 5=3+4

TOTAL Sume raportate n plus sau in minus ***

* Cheltuielile de personal reprezint un venit echivalent cu media ntre salariul maxim i cel minim prevzut n sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obinut, la care se aplic ajustrile prevzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, cu modificrile i completrile ulterioare. ** Conform art. 31 alin.(1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare. *** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dup caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dup caz). Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de sum raportat. PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI ECONOMICE .. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CONTRACTUALE ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 1-g se ntocmete n 2 exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru. Se va trece n clar numele semnatarilor.

28

Anexa 1-h Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................ Localitate....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie...................................... (nume, prenume) CNP medic de familie..

DESFURTORUL ACTIVITII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT* LUNAANUL. Numr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Numr zile lucrtoare din luna

*) pentru medicii de familie nou-venii ntr-o localitate-unitate administrativ-teritorial / zon

(ora, comuna), care pentru o perioad de maximum 3 luni au ncheiate convenii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurri de sntate, n baza crora beneficiaz de venituri n conformitate cu art. 31 alin.(1) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

Not: Desfurtorul din Anexa 1-h se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar.

29

Anexa 1-i Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului Localitate....................... Jude......................................... ............................................................... Medic de familie...................................... (nume, prenume) CNP medic de familie.. DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE N PLATA PER CAPITA LUNAANUL.
Denumirea serviciului medical*) Numr servicii medicale Nr. CNP uri beneficiare

1. Consultaii pentru servicii medicale de prevenie supravegherea periodic clinic a evoluiei pentru bolnavii cu afeciuni cronice, n limita competenelor 2. Servicii de promovare a sntii: educaie medico-sanitar i consiliere pentru prevenirea i combaterea factorilor de risc, precum i consilierea antidrog. 3. Monitorizarea strii de sntate pentru bolnavii cu afeciuni cronice - asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afeciuni cronice **) **) monitorizabile la nivelul caselor de asigurri de sntate prin cabinetul medicului de familie, prevzute n Anexa nr.39 A la Ordinul nr. 1723/950/2011; x x 4. Activiti de suport - eliberare de acte medicale: a) certificate de concediu medical b) bilete de trimitere c) prescripii medicale d) scutiri medicale pentru copii n caz de mbolnviri e) acte medicale necesare copiilor aflai n plasament din cadrul sistemului de asisten social i protecia copilului f) documente medicale eliberate pentru copii solicitate la intrarea in colectivitate * ) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012. **) pentru evidena specific a acestor bolnavi se utilizeaz formularele de raportare din Anexa 7-a i Anexa 7-b din prezentul ordin.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

Not: Desfurtorul din Anexa 1-i se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar .

30

Anexa 1-j Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................ Localitate....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului .......................................................... Medic de familie................................... (nume, prenume) CNP medic de familie..

DESFURTORUL PRIVIND IMUNIZRILE EFECTUATE*

Nr. crt. Numele i prenumele Codul numeric personal

Tipul imunizrii**

1 . 2 .
*) Desfurtorul va cuprinde imunizrile efectuate de ctre medicii de familie desemnai la nceputul anului de direciile de sntate public n unitile de nvmnt n care nu exist medic colar sau n centrele de vaccinri, pentru acele vaccinuri care se livreaz n fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012. **) Conform Cap. III, lit. B pct. 4 din Anexa 1 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

Not: Desfurtorul din Anexa 1-j se ntocmete lunar n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale.

31

Anexa 2-a Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul ............................................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................................... Medic de specialitate/competen/atestat (nume prenume) CNP medic de specialitate.

1.1 Desfurtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate n ambulatoriul de specialitate clini
LUNA...........................................
Nr. Specialitatea/competen/atestat de studii complementare* crt.
C1 A. C2

ANUL......................
Nr. total puncte
C6 = C4 x C5

...........................
1 2 3 4 5

Nr. puncte** Total pe tip de consultaii/se consultaie/se rvicii rviciu 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Numr consultatii/servicii pe zi
C 3 C4 C5

Consultatii ** n cadrul pachetului de servicii medicale de baz: Consultaie medical de specialitate pentru episoade de boal acut/subacut:

x x

Consultaia medical de specialitate pentru asiguraii cu afeciuni cronice:

Consultaie medical de specialitate pentru situaii de urgen:

Consultaie medical de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenial endemo-epidemic( caz confirmat):

B. Servicii medicale** n cadrul pachetului de servicii medicale de baz: 5 Servicii diagnostice simple:

x
x

Servicii diagnostice complexe:

Servicii terapeutice/tratamente chirurgicale:

Servicii terapeutice/tratamente medicale:

C. 9

Servicii conexe actului medical** n cadrul pachetului de servicii medicale de baz: Servicii conexe:

x
x

TOTAL GENERAL

* sunt cele prevzute la Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I i pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ** Tipurile de consultaii medicale de specialitate i punctajele aferente sunt cele prevzute n tabelul de la Cap I, lit. C pct.C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ; Tipurile de servicii medicale i punctajele aferente sunt cele prevzute n tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ; Tipurile de servicii conexe actului medical i punctajele aferente sunt cele prevzute n tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011; Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Desfurtoarele din Anexa 2-a se ntocmesc n cte dou exemplare din care cte un exemplar se depune la casa de asigur ri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale.

32

Anexa 2-a (continuare) Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul ............................................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului ........................................................................................... Medic de specialitate/competen/atestat (nume prenume) CNP medic de specialitate

1.2. DESFURTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR I SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE N PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ , ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

Pachetul de servicii medicale de baz*

Nr. crt

CNP

Numar de nregistrare n documentele de eviden de la nivelul cabinetului

Nr. consultaii medicale de specialitate pentru episoade de boal acut/subacut

Nr. consultaii medicale de Nr. consultaii specialitate medicale pentru pentru situa ii asiguraii cu de urgen afeciuni cronice

Nr. consultaii medicale pentru depistarea bolilor cu potenial endemoepidemic

Nr. servicii diagnostice simple

Nr. servicii diagnostice complexe

Nr. servicii terapeutice /tratamente chirurgicale

Nr. servicii terapeutice / tratamente medicale

Numr servicii conexe

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11

C12

TOTAL *) Consultatiile i serviciile medicale sunt cele prevzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col.C4 lit.A rndul 3 din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. B rndul 4 din tab. 1.1 Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rndul 5 din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. B rndul 6 din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rndul 7 din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rndul 8 din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rndul 9 din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Desfurtoarele din Anexa 2-a se ntocmesc n cte dou exemplare din care cte un exemplar se depune la casa de asigur ri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale.

33

Anexa 2-b Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul ............................................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de specialitate (nume prenume) CNP medic de specialitate.

1.1. Desfurtor lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale n ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA...........................................
Nr. crt. Numr consultatii pe zi

ANUL......................
Total consultaii
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C4 x C5 x C6 = C4 x C5 x

Specialitatea*

...........................
1 2 3 4 5 6 7 8

Nr. puncte** pe consultaie

Nr. total puncte

C1

C2

Consultaii n cadrul pachetului minimal:

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C 3

1 2

- consultatie medicala de urgenta - consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat) TOTAL GENERAL

* Specialitaile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ** Conform tabelului de la Cap I, lit.C pct.C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011

1.2 DESFURTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE N PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
Pachetul minimal de servicii medicale* Consultatii medicale pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar de nregistrare n documentele Consultaii de eviden medicale de de la nivelul urgenta cabinetului

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL *) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Desfurtoarele din Anexa 2-a se ntocmesc n cte dou exemplare din care cte un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medical e, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. 34

Anexa 2- c Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul ............................................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului .............................................................................. Medic de specialitate/competen/atestat (nume prenume) CNP medic de specialitate..

1.1 Desfurtor lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ, n ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA...........................................
Nr. Specialitatea/competen/atestat de studii complementare* crt. Numr consultatii pe zi

ANUL......................
Total consultaii
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C4 C5 X C6 = C4 x C5

...........................
1 2 3 4 5 6 7 8

Nr. puncte** pe consultaie

Nr. total puncte

C1

C2

Consultaii n cadrul pachetului facultativ:

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C 3

1 2 3

- consultatie medicala de urgenta - consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat) - consultatie medical pentru afeciuni acute/subacute TOTAL GENERAL

*sunt cele prevzute la Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I i pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ** Conform tabelului de la Cap I, lit.C pct.C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011

1.2 DESFURTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE N PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGUR FACULTATIV, ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ* Consultatii medicale pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic C5

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar de nregistrare n documentele Consultaii de eviden medicale de de la nivelul urgenta cabinetului

Consultaii medicale pentru afeciuni acute / subacute C6

C1

C2

C3

C4

TOTAL *) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Desfurtoarele din Anexa 2-a se ntocmesc n cte dou exemplare din care cte un exemplar se depune la casa de asigur ri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. 35

Anexa 2-d Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizor de servicii medicale................... Localitate....................... Jude.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului Medic de specialitate.............................. (nume prenume) CNP medic de specialitate

Desfurtorul privind numrul total de puncte realizat de ctre medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea i de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) i alin. (2) pct. a) i b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
Nr. puncte/lun pentru consultaii i servicii acordate n cadrul pachetelor de servicii medicale* Total din care :
C1

Puncte aferente consultaiilor i serviciilor medicale clinice

C2

Puncte aferente serviciilor conexe

C3

Majorarea nr. de puncte n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea **

C4

Majorarea nr. de puncte n funcie de gradul profesional ***

C5

Nr. total puncte realizate pe lun

C6 = C1 +C4 +C5

* ) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c) ** ) Se majoreaz numrul total de puncte/lun n calculul crora nu se ine seama i de punctele aferente serviciilor conexe actului medicale, dac este cazul. n aceast situaie se aplic formula: col. C4= col. C2 x % de majorare ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea n raport cu gradul profesional nu se aplic asupra numrului de puncte corespunztoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucreaz exclusiv n fitoterapie, homeopatie i planificare familial, precum i asupra numrului de puncte aferente serviciilor conexe actului medical. Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................................

Not: Desfurtorul din Anexa 2-d se ntocmete lunar n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale .

36

Anexa 2-e

Casa de Asigurri de Sntate ................................................. Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situaia punctajului n asistena medical ambulatorie de specialitate - trimestrul.....
Total puncte1) pe trimestru realizate n asistena medical ambulatorie de specialitate 2.

Luna 1. I. II. III. TOTAL Nr. puncte1) raportate n plus sau n minus ntr-un trimestru anterior *

Punctele raportate vor avea obligatoriu dou zecimale, chiar dac cifrele existente dup virgul sunt 0 ; Conform art. 4 alin. (5) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, n tabel nu sunt incluse punctele aferente serviciilor medicale clinice realizate n trimestrul pentru care se face raportarea i pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti; *) Se va trece cu plus numrul de puncte omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz); se va trece cu minus numrul de puncte raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz). Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de puncte raportat.

1)

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI ECONOMICE .. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CONTRACTUALE ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 2-e se ntocmete n dou exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru. Se va trece n clar numele semnatarilor.

37

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale .. Localitatea.................................................................... Judetul .........................................................................

Anexa 2-f

1.1 DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI N UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA. Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1723/950/2011
C0

Nr. servicii medicale Contractat

C1

Realizat
C2

Tarif negociat * / Total sum serviciu contractat *

C3 C4 = C1 x C3

Total sum realizat**

C5 = C2 x C3

TOTAL X * In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) se deconteaz n limita sumei contractate 1.2. DESFURTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE N REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA . Nr./dat Fi Denumire serviciu medical de spitalizare conform Cap. I lit. B pct. 2 din de zi sau Anexa nr. 16 la Ordinul nr. Registru de 1723/950/2011 consultatie
C0 C1

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

C2

C3

TOTAL X Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .................................................................................. Note: 1. Desfurtoarele din Anexa 2-f se ntocmesc n cte doua exemplare, dintre care unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta n contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate n regim de spitalizare de zi . 2. Desfurtoarele din Anexa 2-f se completeaz de ctre unitile sanitare autorizate de Ministerul Sntii i care ncheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceti n regim de spitalizare de zi.

38

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale .. Localitatea.................................................................... Judetul .........................................................................

Anexa 2-f (continuare)

2.1 DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI N UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA. Nr. servicii medicale-cazuri Contractat
C1

Denumire serviciu medical efectuat n regim de spitalizare de zi - caz

C0

Realizat
C2

Tarif * / caz rezolvat

C3

Total sum contractat *

C4 = C1 x C3

Total sum realizat**

C5 = C2 x C3

TOTAL X * Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceti se stabilete conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) se deconteaz n limita sumei contractate 2.2. DESFURTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE N REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS LUNA . Nr./dat Fi de spitalizare de zi sau Registru de consultatie
C1

Denumire serviciu medical efectuat n regim de spitalizare de zi - caz

C0

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

C3

C2

TOTAL X Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .................................................................................. Note: 1. Desfurtoarele din Anexa 2-f se ntocmesc n cte doua exemplare, dintre care unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta n contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate n regim de spitalizare de zi . 2. Desfurtoarele din Anexa 2-f se completeaz de ctre unitile sanitare autorizate de Ministerul Sntii i care ncheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceti n regim de spitalizare de zi.

39

Anexa 2-g Casa de asigurari de sanatate........................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judetul ...........................................................................................

1.Desfurtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA........................................... Nr. crt. C1 ANUL...................... Total Tarif / Tipul investigatiei investigatii investigatie paraclinice * / ( codul ) paraclinice paraclinica** efectuate C2 C3 C4 X

Suma (lei) C5=C3xC4

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) stabilit conform art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 i n limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

2.Desfurtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................... Nr. crt. C1 TOTAL ANUL...................... Total Tarif / investigatii Tipul investigatiei investigatie paraclinice paraclinice * / ( codul ) paraclinica** efectuate C2 C3 C4 X

Suma (lei) C5=C3xC4

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) stabilit conform art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 i n limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3. Desfurtorul pe CNP al asigurailor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate n ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................... ANUL...................... Tipul investigatiei paraclinice efectuate**/ ( codul ) C3 Numrul investigaiilor paraclinice C4

Nr. crt.

CNP/CE/PASS*

C1

C2

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP TOTAL

*) se completeaz dup caz, codul numeric personal al asiguratului, numrul de identificare al cardului european de asigurri de sntate - pentru cetenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European, numrul paaportului pentru cetenii strini din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate n cazul investigaiilor CT i RMN efectuate copiilor cu vrsta cuprins ntre 0-8 ani, se vor ataa i copii ale fielor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa si semnatura medicilor cu specialitatea ATI Total col.C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ..................................................................................

40

Anexa 2-g (continuare) Casa de asigurari de sanatate........................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judetul ...........................................................................................

4. Borderou centralizator cuprinznd evidena numrului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu
LUNA........................................... ANUL...................... Cod paraf medic care a recomandat investigatiile paraclinice C4 Tipul Suma aferent investigaiilor Tarif / investigatiei efectuate conf. biletului de investigatie paraclinice trimitere (lei) efectuate*** / paraclinica **** ( codul ) C5 TOTAL X X X TOTAL TOTAL GENERAL X X X X X X C6 X X X C7=C5xC6

Nr. crt.*

Bilet de trimitere (serie, nr.)

CNP/CE/PASS**

C1

C2

C3

*) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poart un numr curent care trebuie s fie acelai cu numrul de ordine pe care-l poart biletul de trimitere **) se completeaz dup caz, codul numeric personal al asiguratului, numrul de identificare al cardului european de asigurri de sntate - pentru cetenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European, numrul paaportului pentru cetenii strini din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii ***) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ****)stabilit conform art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011i n limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ..................................................................................

Nota:
1. Desfurtoarele din Anexa 2-g se ntocmesc n cte doua exemplare, dintre care cte unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. 2. Desfurtoarele din Anexa 2-g se completeaz dup caz i de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizic i balneologie / furnizorii de servicii de medicina dentara care au ncheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice/radiografia dentara retroalveolara i panoramic (inclusiv pentru investigaiile efectuate ca o consecin a actului medical propriu); 3. Tabelul 1 i 3 se completeaz, dup caz i de ctre furnizorii de servicii medicale din asistena medical primar care au ncheiat act adiional la contractul/convenie de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar pentru ecografii generale (abdomen i pelvis) efectuate asigurailor din lista proprie/din lista constituit la sfritul lunii anterioare, ca o consecin a actului medical propriu

41

Anexa 2-h Casa de asigurri de sntate.............................. Reprezentant legal........ Furnizorul de servicii medicale.................................. Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist Localitatea......................................................... (nume prenume) (nume prenume) Judeul ........................................................... Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICIN DENTAR PREVENTIVE I A TRATAMENTELOR DE MEDICIN DENTAR CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, N AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI LUNA ANUL Nr. Nr. Fia sau crt Registru consultaii C1 C2 CNP asigurat* C3 Cod** serviciu C4 Cod formul dentar*** C5 Total servicii / luna C6 Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 C7 Total sum realizat****(lei) C8 = C6 x C7

X X X *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicin dentar preventive i tratamentele de medicin dentar n cadrul pachetului de servicii medicale de baz, respectiv pentru serviciile medicale de medicin dentar preventive i tratamentele de medicin dentar efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ****) se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 11 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .. Nota: Desfurtorul din Anexa 2-h se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii de medicin dentar

TOTAL

42

Anexa 2-i Casa de asigurri de sntate.............................. Furnizorul de servicii medicale................................... Localitatea......................................................... Judeul ........................................................... Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICIN DENTAR PREVENTIVE I A TRATAMENTELOR DE MEDICIN DENTAR CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, N AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA ANUL Nr. Nr. Fisa sau crt Registru consultatii C1 C2 CNP asigurat C3 Cod* serviciu C4 Cod formul dentar** Total servicii/luna C6 Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 % decontat de CAS Cap. III, pct. 1 C7 C8 Total sum realizat***(lei) C9 = C6 x C7 x C8

C5

X X TOTAL *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ***) se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 11 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Nota: Desfurtorul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii de medicin dentar.

43

Casa de asigurri de sntate.............................. Furnizorul de servicii medicale................................... Localitatea......................................................... Judeul ...........................................................

Anexa 2-j Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICIN DENTAR PREVENTIVE I A TRATAMENTELOR DE MEDICIN DENTAR N AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR, PENTRU GRUPA ASIGURAILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE LUNA ANUL Nr. Nr. Fisa sau crt Registru consultatii C1 C2 CNP asigurat C3 Cod* serviciu C4 Cod formul dentar** C5 Total servicii/luna C6 Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 C7 %*** decontat de CAS C8 Total sum realizat****(lei) C9 = C6 x C7 xC8

X X *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

TOTAL

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ***) % este conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 coroborat cu precizrile de la Cap. III, pct. 1 NOTA 7 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ****) se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 11 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Desfurtorul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii de medicin dentar

44

Casa de asigurri de sntate.............................. Furnizorul de servicii medicale................................... Localitatea......................................................... Judeul ...........................................................

Anexa 2-k Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGEN DE MEDICIN DENTAR IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR LUNA ANUL Nr. crt. C1 Nr. Fisa sau Registru consultatii C2 CNP* C3 Cod formul Cod** dentar*** serviciu C4 C5 Total servicii/luna C6 Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 C7 Total sum realizat****(lei) C8 = C6 x C7

TOTAL

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Serviciile medicale de urgen de medicin dentar sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la la Ordinul nr. 1723/950/2011 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgen de medicin dentar efectuate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgen de medicin dentar efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. a) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ****) se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 11 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Desfurtorul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii de medicin dentar.

45

Anexa 2-l Casa de asigurri de sntate............................................. Furnizorul de servicii medicale............................................ Localitatea......................................................................... Judeul ................................................................................ Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de specialitate CNP medic de specialitate.

1.1. Desfurtor lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicin fizic i balneologie din pachetul de servicii medicale de baz efectuate n ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicin fizic i balneologie, n cabinete medicale

LunaAnul

Nr. crt.

CNP asigurat

Numar de nregistrare n documentele de eviden de la nivelul cabinetului

C3

Numr consulta ii medicale de specialitate

Tariful* pe serviciu medical consulta ie

Tarif** pe serviciu medical consultaie majorat cu 20%

C6=C5*1,2

Sum*** (lei)

C1

C2

C4

C5

C7=C4xC5 sau C7=C4xC6

TOTAL GENERAL

*) Tariful/consultaie n specialitatea de recuperare, medici fizic i balneologie este prevzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Se diminueaz cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ionrii i administrrii unitii sanitare, n condiiile prevzute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) n conformitate cu prevederile art. 14 alin.(2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru prestaia medicului primar tariful consultaiei contractat se majoreaz cu 20% ***) Se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

1.2.Desfurtorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicin fizic i balneologie din pachetul de servicii medicale de baz efectuate n baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)
LunaAnul

Nr. crt.

CNP asigurat

Numar de nregistrare n documentele de eviden de la nivelul cabinetului

Numr servicii medicale cazuri finalizate (cure de tratament)

Numr zile recomandate

Tarif* pe corespunzt serviciu Sum** (lei) oare medical - caz cazurilor finalizate

Numr zile efectuate

Motivul ntreruperii curei***

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8=C4 x C7

C9

TOTAL GENERAL Numr mediu al zilelor de tratament realizate ( Total General col. C6/Total General col. C4)

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n bazele de tratament este prevzut la Cap IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Se diminueaz cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcionrii i administrrii unitii sanitare, n condiiile prevzute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizeaz la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizeaz la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun / 10 ( numr mediu zile de tratament contractat); Numrul mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun se calculeaz mprind numrul total al zilelor de tratament efectuate, corespunztoare cazurilor finalizate la numrul de cazuri finalizate de recuperare, medicin fizic i balneologie i raportate n luna respectiv. **) Se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 14 alin.(9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ***) Pentru curele de tratament ntrerupte, n col. C9 se specifica motivul ntreruperii curei de tratament conform art. 14 alin.(10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Not: Desfurtoarele din Anexa 2-l se ntocmesc n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale

46

Anexa 2-l (continuare) Casa de asigurri de sntate............................................. Furnizorul de servicii medicale............................................ Localitatea......................................................................... Judeul ................................................................................ Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de specialitate CNP medic de specialitate.

1.3 DESFURTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUP CAZ, N CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA ANUL.

Nr. crt.
C0

CNP asigurat
C1

Numr proceduri, pe zi
Denumire procedur *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Total proceduri realizate**

C4

C2

C3

1 SUBTOTAL CNP 1 2 SUBTOTAL CNP 2 TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+) *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 i art. 14 alin.(3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............................................

Note: Not: Desfurtoarele din Anexa 2-l se ntocmesc n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale 47

Anexa 2-m Casa de asigurri de sntate............................................. Furnizorul de servicii medicale............................................ Localitatea......................................................................... Judeul ................................................................................ Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic cu competen/atestat de studii complementare ......................................................................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfurtor lunar al serviciilor de acupunctur din pachetul de servicii medicale de baz efectuate n ambulatoriul de specialitate clinic i decontate din fondul alocat asistenei medicale de recuperare-reabilitare
LunaAnul

Nr. crt.

CNP asigurat

Numar de nregistrare n Numr documentele de consultaii de eviden de la acupunctur nivelul cabinetului

C3 C4

Tarif* pe consultaie contractat

C5

Sum** (lei)

C1

C2

C6=C4xC5

TOTAL GENERAL X X *) Tariful/consultaie pentru serviciile de acupunctur este prevzut la Cap I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

**) se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ;

1.2.Desfurtor lunar al serviciilor de acupunctur din pachetul de servicii medicale de baz efectuate n ambulatoriul de specialitate clinic ( cure finalizate ) i decontate din fondul alocat asistenei medicale de recuperare-reabilitare
LunaAnul

Nr. crt.

CNP asigurat

Numr Numr zile Numar de servicii de efectuate nregistrare n Tarif* pe acupunctur Numr zile corespunzt documentele de serviciu cazuri oare recomandate eviden de la medical-caz, finalizate nivelul contractat cazurilor (cure de cabinetului finalizate tratament)

Sum** (lei)

Motivul ntreruperii curei***

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8=C4 x C7

C9

TOTAL GENERAL Numr mediu al zilelor de tratament realizate ( Total General col. C6/Total General col. C4)

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctur este prevzut la Cap I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizeaz la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizeaz la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10( numr mediu zile de tratament contractat); Numrul mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun se calculeaz mprind numrul total al zilelor de tratament efectuate, corespunztoare cazurilor finalizate la numrul de servicii de acupunctur - cazuri finalizate i raportate n luna respectiv. **) Se deconteaz n conformitate cu prevederile art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011; ***) Pentru curele de tratament ntrerupte, n col. C9 se specifica motivul ntreruperii curei de tratament conform art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
...............................

Not: Desfurtoarele din Anexa 2-m se ntocmesc n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. 48

Anexa 3-a
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .. LUNA .. ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB : Nr. cazuri externate fr cazuri reinternate i transferate Nr. cazuri externate, reinternate i transferate* Nr. cazuri externate raportate si nevalidate ICM realizat pentru cazurile validate

Secia

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate *) conform art. 71 alin.(3) i (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare;

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

49

Anexa 3-a (continuare)

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .. TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .. ANUL
Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri externate fr cazurile reinternate i transferate Nr. cazuri externate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz* Nr. cazuri externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz** ICM realizat Coeficientul cazurilor extreme - K

Secia

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate i se utilizeaz pentru analiza activitii trimestriale a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 *) conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

50

Anexa 3-a (continuare)

1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .. TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .. ANUL
Cazuri externate raportate validate i invalidate de SNSPMPDSB (fr cazurile reinternate i transferate)** C5 Cazuri externate raportate validate de SNSPMPDSB, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz** C6 Cazuri externate raportate validate de SNSPMPDSB, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz** C7 Valoarea relativ a DRG - ului corespunztor cazului ( se completeaz doar pentru cazurile validate) C8

Data externrii * ( se raporteaz n ordine cronologic) zz..ll.aa.hh C1

Numrul de nregistrare al Foii de Observaie Clinic General C2

Cod de identificare a cazului externat C3

Secia

Coeficientul cazurilor extreme - K

C4

C9

TOTAL ***) x x ***) ***) ***) ****) x Informaiile din formulare se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate n format electronic; n coloanele C1C4 se regsesc informaii corespunztoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB *) se ordoneaz cronologic n funcie de data externrii, pentru perioada aferent trimestrului respectiv, precum i pentru perioada de la nceputul anului i pn la nceputul trimestrului respectiv; se completeaz n cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50) **) n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre: - 1 n col. C5 pentru cazurile externate fr cazurile reinternate i transferate; - 2 n col. C6 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate) n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completeaz cifra 0 doar n col. C5 . ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaie Clinic General = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este nscris cifra 3 ****) Total col. C8 = numr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB

51

Anexa 3-a (continuare)

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

1.3.1 RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .. TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .. ANUL
Nr. cazuri ponderate, validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri ponderate fr cazurile reinternate i transferate C3 Nr. cazuri ponderate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz C4 Nr. cazuri ponderate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz C5 Coeficientul cazurilor extreme - K

Secia

Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMPDSB

C1

C2

C6

*) *) *) *) TOTAL x SPITAL 1. Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate, electronic i pe suport de hrtie 2. Formularul 1.3.1 constituie un raport centralizator ntocmit pe baza datelor din formularul 1.3; *) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.3 total col. C3 + total col. C4 + total col. C5 = total col. C8 din formularul 1.3

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

52

Anexa 3-a (continuare)

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

1.4 RAPORT PRIVIND NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECREI GRUPE DRG N SECIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIV A SPITALULUIN TRIMESTRUL..ANUL
Numr zile de spitalizare peste mediana fiecrei grupe DRG n secia/compartimentul de TI a spitalului*

Nr. crt.

Categoria major de diagnostic (CMD)1

Categorie Medical, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)1

Grupa de diagnostic1

Conform Anexei 17 B la Ordinul nr. 1723/950/2011 Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate *) reprezint diferena dintre numrul de zile de spitalizare realizate corespunztoare fiecrei grupe de diagnostic i mediana aferent aceleiai grupe de diagnostic prevzut n Anexa nr. 17 B II la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. nr. 1723/950/2011.

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

53

Anexa 3-b
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

1.1 DESFURTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL.

Nr. cazuri externate n perioada

C1

ICM contractat
C2

Nr. cazuri ponderate

C3 = C1 x C2

Tarif pe caz ponderat2

C4

Suma de plat*
C5= C3 x C4

1 2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011 *) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011 Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

54

Anexa 3-b (continuare)

Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

1.2 DESFURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE
SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ANUL
Nr. cazuri externate raportate si validate in luna anterioara, ponderate (reinternate i transferate) C6=C3 x C4

Nr. cazuri externate, raportate n luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate in luna anterioara1

Nr. cazuri externate raportate si validate in luna anterioara 1 (reinternate i transferate)

ICM contractat2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat3

Suma realizata*

Suma rmas de plat pentru luna curent4

C1

C2

C3

C4

C5=(C1C2) x C4

C7

C8 = (C5xC7) (C6xC7x50%)

C9

Conform raportului 1.1 din Anexa 3 a la prezentul ordin Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011 3 Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, se realizeaz n procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepia situaiilor prevzute la art. 9 alin.(3), respectiv la alin.(4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011 ; 4 Reprezint diferena dintre suma realizat din col. C8 din desfurtorul 1.2 i suma din col. C5 din desfurtorul 1.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea *) Se deconteaz suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011;
2

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Desfurtorul 1.2 din Anexa 3-b se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 55

Anexa 3-b (continuare)

Judeul ... Localitatea .

Furnizor de servicii medicale .

1.3. DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .ANUL.. Cazuri Cazuri externate externate Cazuri Data Numrul Valoarea raportate i raportate i externate externrii * de relativ a Coeficientul validate de raportate i validate de Cod de ( se nregistrar DRG - ului SNSPMPDSB, SNSPMPDSB, cazurilor validate de identificare Suma Suma Tarif pe caz Secia raporteaz e al Foii de ponderat2 extreme SNSPMPDSB reinternate i reinternate i corespunztor a cazului contractat realizat**** n ordine Observaie cazului K1 transferate, (fr cazurile transferate, care externat cronologic) Clinic validat fr avizul reinternate i au primit avizul zz..ll.aa.hh General transferate)** comisiei de comisiei de analiz** analiz**
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12

x
***) TOTAL SPITAL Precizare: Numrul de cazuri nu poate depi un numr maxim de cazuri calculat la capacitatea maxim de funcionare a spitalului, raportat la prevederile art. 4 alin.(1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 1 Conform formularului 1.3 din Anexa 3 a la prezentul ordin; 2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011; *) se ordoneaz cronologic n funcie de data externrii, pentru perioada aferent trimestrului respectiv, precum i pentru perioada de la nceputul anului i pn la nceputul trimestrului respectiv; se completeaz n cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50) **) Pentru un caz externat, raportat i validat de SNSPMPDSB se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre: - 1 n col. C5 pentru cazurile externate fr cazurile reinternate i transferate; - 2 n col. C6 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate) Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este nscris cifra 3 ***) Total col. C8 = numr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB = Total col. C8 din formularul 1.3 din Anexa 3-a ****) Corespunztor unui caz notat n col. C5 cu cifra 1, suma realizat se calculeaz conform formulei : C12=1xC8xC9xC10; Corespunztor unui caz notat n col. C6 cu cifra 2, suma realizat se calculeaz conform formulei : C12=1xC8xC9xC10; Corespunztor cazului notat n col. C7 cu cifra 3, suma realizat se calculeaz conform formulei: C12=1xC8xC9xC10x50%; Cifra 1 reprezint un caz externat raportat i validat de SNSPMPDSB Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.

Not: Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-b se ntocmete trimestrial i se transmite electronic la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

56

Anexa 3-b (continuare)

Judeul ... Localitatea .

Furnizor de servicii medicale .

1.3.1 DESFURTOR CENTRALIZAT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .ANUL.. Nr. cazuri ponderate i validate de SNSPMPDSB corespunztoare sumei contractate1 Nr. cazuri ponderate reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz
C3

Secia

Nr. cazuri ponderate fr cazurile reinternate i transferate

C2

Nr. cazuri ponderate reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz

C4

Coeficientul cazurilor extreme K2

Tarif pe caz ponderat3

Suma contractat

Suma realizat4

C1

C5

C6

C7

C8

x TOTAL
1

*)

Total col. C2+total col. C3+total col. C4 total col. C8 din desfurtorul 1.3 2 Conform formularului 1.3.1 din Anexa 3 a la prezentul ordin; 3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011; 4 Suma realizat se calculeaz conform formulei C8 =[ (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x50%] *) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: 1. Desfurtorul 1.3.1 din Anexa 3-b se ntocmete trimestrial n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se transmite electronic i pe suport de hrtie la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 2. Desfurtorul 1.3.1 din Anexa 3-b se ntocmete dup validarea de ctre CAS a datelor din desfurtorul 1.3 i pentru un numr de cazuri ponderate i validate de SNSPMPDSB a cror contravaloare se ncadreaz n suma contractat

57

Anexa 3-c
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .. . LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .. ANUL. Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Secia/compartimentul*

TOTAL SPITAL *) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS) din alte spitale Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

58

Anexa 3-d
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.1 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL. Tarif pe zi de spitalizare pe Suma Nr. cazuri externate Total zile spitalizare Durata optim de Secia/compartiment* realizat*** secie/compartiment, realizate efectiv realizate** spitalizare 1 contractat2
C1 C2 C3 C4 C5 C6= C2xC4xC5 sau C6=C3 x C5

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizata de MS) din alte spitale **) Se va completa lunar pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatric-distrofici, neonatologie prematuri mici i foarte mici, TBC, pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si internrile dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz lunar n funcie de numrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.C6 = col. C3 x col. C5 ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011 1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata 2 Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru seciile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la natere corespunztoare gradului I de prematuritate (conform definiiei OMS) casele deconteaz la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Desfurtorul 1.1 din Anexa 3-d se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 59

Anexa 3-d(continuare)
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.2 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA.ANUL.
Nr. cazuri externate, raportate n luna curenta
C2

Secia/compartiment*

Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate in luna anterioara1

C3

Total zile spitalizare efectiv realizate**

C4

Durata optim de spitalizare 2

Tarif pe zi de spitalizare pe secie/comparti ment, contractat3

C6

Suma realizat***

Suma rmas de plat pentru luna curent4

C8

C1

C5

C7= (C2-C3)xC5xC6 sau C4 x C6

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS) din alte spitale **) Se va completa lunar pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatric-distrofici, neonatologie prematuri mici i foarte mici, TBC, pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si internrile dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz lunar n funcie de numrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.C7 = col. C4 x col. C6 ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin 2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata 3 Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru seciile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la natere corespunztoare gradului I de prematuritate (conform definiiei OMS) casele deconteaz la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20% 4 Reprezint diferena dintre suma realizat din col. C7 din desfurtorul 1.2 i suma din col. C6 din desfurtorul 1.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Desfurtorul 1.2 din Anexa 3-d se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

60

Anexa 3-d (continuare)

Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.3 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, DAC ACESTEA NU POT FI EFECTUATE N CONDIIILE ASISTENEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM..ANUL.

Secia/compartiment*
C0

Nr. zile de spitalizare contractat

C1

Nr. zile de spitalizare realizat

C2

Tarif/zi de spitalizare contractat

C3

Suma contractat
C4=C1xC3

Sum realizat**
C5=C2xC3

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de ngrijiri paliative (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS) din alte spitale **) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima tez din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-d se ntocmete bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 61

Anexa 3-d (continuare)

Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.4 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL.
Secia/compartiment* C1 Nr.cazuri externate contractate C2 Nr. cazuri externate, raportate i validate1 C3 Total zile spitalizare efectiv realizate** C4 Durata optim de spitalizare 2 C5 Tarif pe zi de spitalizare pe secie/compart., contractat3 C6 Sum contractat C7= C2xC5xC6 Suma realizat*** C8= C3xC5xC6 sau C4xC6

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS ) din alte spitale **) Se va completa trimestrial pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si internrile dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz n funcie de durata de spitalizare efectiv realizat, cazuri n care suma realizat col. C8 = col. C4 x col. C6 ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011 ; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor. 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin 2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent 3 Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru seciile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la natere corespunztoare gradului I de prematuritate (conform definiiei OMS) casele deconteaz la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20% Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 1.4 din Anexa 3-d se ntocmete trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 62

Anexa 3-e
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .. LUNA .. ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri externate fr cazuri reinternate i transferate Nr. cazuri externate, reinternate i transferate**

Secia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL *) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat prin ordin al ministrului sntii din spitale de cronici i de recuperare Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate **) conform art. 71 alin.(3) i (4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare ;

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

63

Anexa 3-e ( continuare)

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .. ANUL.
Data externrii* ( se raporteaz n ordine cronologic) zz.ll.aa.hh C1 Numrul de nregistrare al Foii de Observaie Clinic General C2 Cod de identificare a cazului externat C3 Secia/comparti mentul** C4 Cazuri externate raportate, validate i invalidate de SNSPMPDSB (fr cazuri reinternate i transferate)*** C5 Cazuri externate raportate, validate de SNSPMPDSB, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz*** C6 Cazuri externate raportate, validate de SNSPMPDSB, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz*** C7

TOTAL

****)

****)

****)

****)

Informaiile din formulare se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate, n format electronic; n coloanele C1C4 se regsesc informaii corespunztoare cazurilor externate i raportate la SNSPMDSB *) se ordoneaz cronologic n funcie de data externrii, pentru perioada aferent trimestrului respectiv, precum i pentru perioada de la nceputul anului i pn la nceputul trimestrului respectiv; se completeaz n cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50) **) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS, din spitale de cronici i de recuperare ***) n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre: - 1 n col. C5 pentru cazurile externate fr cazurile reinternate i transferate; - 2 n col. C6 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate) n situaia n care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completeaz cifra 0 doar n col. C5 . ****) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaie Clinic General = Nr. cazuri externate i raportate la SNSPMDSB Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este nscris cifra 3

64

Anexa 3-e ( continuare)

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT SI PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI

1.2.1 RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .. ANUL.
Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri externate, Nr. cazuri externate, reinternate i reinternate i Nr. cazuri externate fr cazuri transferate, care au transferate, fr avizul reinternate i transferate primit avizul comisiei comisiei de analiz de analiz C3 C4 C5

Secia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB C2

C1

TOTAL SPITAL **) **) **) **) 1. Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate, electronic i pe suport de hrtie 2. Formularul 1.2.1 constituie un raport centralizator ntocmit pe baza datelor din formularul 1.2. *) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS, din spitale de cronici i de recuperare **) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.2 total col. C3 = total col. C5 din formularul 1.2; total col. C4 = total col. C6 din formularul 1.2; total col. C5 = total col. C7 din formularul 1.2; CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC, MANAGEMENT I PERFECIONARE N DOMENIUL SANITAR BUCURETI Director general

65

Anexa 3-f
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .
1.1 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL.

Secia/compartiment*
C1

Nr. cazuri externate realizate

C2

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

C3

Suma realizat**
C4= C2xC3

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS din spitale de cronici, de recuperare **) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 1.1 din Anexa 3-f se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

66

Anexa 3-f(continuare)
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.2 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU LUNA.ANUL.
Nr. cazuri externate realizate n luna curent C2 Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate in luna anterioara1 C3 Nr. cazuri externate, raportate i validate in luna anterioara1 (reinternate i transferate) C4 Suma rmas de plat pentru luna curent2 C7

Secia/compart.* C1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat** C5

Suma realizat*** C6= (C2-C3)xC5C4xC5x50%

TOTAL SPITAL *) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS din spitale de cronici, de recuperare **) conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, se realizeaz n procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepia situaiilor prevzute la art. 9 alin.(3), respectiv la alin.(4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011; ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011 1 Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin 2 Reprezint diferena dintre suma realizat din col. C6 din desfurtorul 1.2 i suma din col. C4 din desfurtorul 1.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Desfurtorul 1.2 din anexa 3-f se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 67

Anexa 3-f(continuare)
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.3 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL. Cazuri externate Cazuri externate Cazuri externate raportate i Numrul de raportate i raportate i validate de validate de Tarif mediu Data externrii* ( se nregistrare validate de SNSPMPDSB, al Foii de SNSPMPDSB, pe caz Suma Suma raporteaz n ordine Cod de identificare Secia/ SNSPMPDSB reinternate i rezolvat, cronologic) Observaie reinternate i contractat realizat**** a cazului externat compartimentul** ( fr cazuri transferate, care transferate, fr contractat zz.ll.aa.hh Clinic reinternate i au primit avizul General avizul comisiei transferate)*** comisiei de de analiz*** analiz*** C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10

x TOTAL x
Precizare: Numrul de cazuri nu poate depi un numr maxim de cazuri calculat la capacitatea maxim de funcionare a spitalului, raportat la prevederile art. 4 alin.(1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

*) se ordoneaz cronologic n funcie de data externrii, pentru perioada aferent trimestrului respectiv, precum i pentru perioada de la nceputul anului i pn la nceputul trimestrului respectiv; se completeaz n cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50) **) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS, din spitale de cronici i de recuperare ***) Pentru un caz externat, raportat i validat de SNSPMPDSB se completeaz numai ntr-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, dup caz, una dintre urmtoarele cifre:
- 1 n col. C5 pentru cazurile externate fr cazurile reinternate i transferate; - 2 n col. C6 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, care au primit avizul comisiei de analiz conform art. 9 alin.(3) i (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - 3 n col. C7 pentru cazurile externate, reinternate i transferate, fr avizul comisiei de analiz ( reprezint cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportrii trimestriale de ctre alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constat c acestea reprezint cazuri externate reinternate sau transferate) Total col. C5 = se numr poziiile n care este nscris cifra 1; Total col. C6 = se numr poziiile n care este nscris cifra 2; Total col. C7 = se numr poziiile n care este nscris cifra 3 ****) Corespunztor unui caz notat n col. C5 cu cifra 1, suma realizat se calculeaz conform formulei : C10=1 x C8; Corespunztor unui caz notat n col. C6 cu cifra 2, suma realizat se calculeaz conform formulei : C10= 1 xC8; Corespunztor cazului notat n col. C7 cu cifra 3, suma realizat se calculeaz conform formulei: C10= 1 x C8 x 50%; Cifra 1 din formulele anterioare, reprezint un caz externat, raportat i validat de SNSPMPDSB Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor.

Not: Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-f se ntocmete trimestrial i se transmite electronic la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

68

Anexa 3-f(continuare)
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.3.1 DESFURTOR CENTRALIZAT, PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL. Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB corespunztoare sumei contractate:1 Nr. cazuri externate, Nr. cazuri externate, Nr. cazuri externate fr reinternate i reinternate i transferate, transferate, care au cazuri reinternate i fr avizul comisiei de primit avizul comisiei transferate analiz de analiz C2 C3 C4

Secia/compartimentul*

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma contractat

Suma realizat**

C1

C5

C6

C7

x TOTAL SPITAL
1

Total col. C2 total col. C5 din desfurtorul 1.3; Total col. C3 total col. C6 din desfurtorul 1.3; Total col. C4 total col. C7 din desfurtorul 1.3 *) Compartimente de acui prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat/avizat de MS din spitale de cronici, de recuperare **) Suma realizat se calculeaz conform formulei C7 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x50%] Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 i alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate i raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pn la data de 30 noiembrie a anului n curs, urmnd ca regularizarea final a trimestrului IV s se efectueze n luna ianuarie a anului urmtor. Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: 1. Desfurtorul 1.3 din Anexa 3-f se ntocmete trimestrial n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se transmite electronic i pe suport de hrtie la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 2. Desfurtorul 1.3.1 din Anexa 3-f se ntocmete dup validarea de ctre CAS a datelor din desfurtorul 1.3 i pentru un numr de cazuri externate raportate i validate de SNSPMPDSB a cror contravaloare se ncadreaz n suma contractat

69

Anexa 3-g
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

RAPORTARE LUNAR A NOU NSCUILOR PREMATURI DIN SECIILE NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNAANUL..

CNP nou-nscut prematur

Greutatea la natere ( grame)

Greutatea la externare ( grame)

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Tabelul din Anexa 3-g se ntocmete n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti mpreun cu factura i documentele justificative privind activitile realizate 70

Anexa 3-h
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANATE PE BAZ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1723/950/2011 C0 Nr. servicii medicale Contractat Realizat* Tarif** /serviciu medical contractat Total sum contractat Total sum realizat*

C1

C2

C3

C4=C1xC3

C5=C2xC3

TOTAL

*) Lunar suma realizat se deconteaz cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizat se deconteaz numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceti se stabilete conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 1.1 din Anexa 3-h se ntocmete de ctre furnizorii de servicii medicale spitaliceti ce ncheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceti n spitalizare continu i de zi, bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) i cumulat pentru fiecare trimestru n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 71

Anexa 3-h ( continuare)

Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

1.2. DESFURTOR PRIVIND EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1723/950/2011 C0 Numr nregistrare fi pentru spitalizare de zi C1 CAS la care este luat n eviden asiguratul C3 Total servicii medicale spitaliceti realizate C4

CNP asigurat C2

TOTAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 1.2 din Anexa 3-h se ntocmete de ctre furnizorii de servicii medicale spitaliceti ce ncheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceti n spitalizare continu i de zi, bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) i cumulat pentru fiecare trimestru n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

72

Anexa 3-h ( continuare)

Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

2.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi - caz C0 Nr. servicii medicale - cazuri Contractat C1 Realizat* C2 Tarif** /caz rezolvat contractat C3 Total sum contractat C4=C1xC3 Total sum realizat* C5=C2xC3

TOTAL

*) Lunar suma realizata se deconteaz cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizata se deconteaz numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceti se stabilete conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 2.1 din Anexa 3-h se ntocmete de ctre furnizorii de servicii medicale spitaliceti ce ncheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceti n spitalizare continu i de zi, bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) i cumulat pentru fiecare trimestru n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 73

Anexa 3-h ( continuare)

Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

2.2. DESFURTOR PRIVIND EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI I FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRULANUL
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi - caz C0 Numr nregistrare fi pentru spitalizare de zi C1 CNP asigurat C2 CAS la care este luat n eviden asiguratul C3 Total servicii medicale spitaliceti-cazuri realizate C4

TOTAL

Total col.C4 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Desfurtorul 2.2 din Anexa 3-h se ntocmete de ctre furnizorii de servicii medicale spitaliceti ce ncheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceti n spitalizare continu i de zi, bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) i cumulat pentru fiecare trimestru n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

74

Anexa 3-i
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1. Desfurtorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate n cabinetele medicale de specialitate n : oncologie medicala, diabet zaharat, nutriie si boli metabolice, cabinete de boli infecioase i n cabinetele de planificare familial n care i desfoar activitatea medici cu specialitatea obstetric-ginecologie, care se afl n structura spitalului ca uniti fr personalitate juridic, precum i n cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanate din fondul alocat pentru asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice, respectiv din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti pentru cabinetele prevzute la art. 48 alin.(4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificrile i completrile ulterioare* *) Conform Actului adiional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti Precizare: Desfurtorul de la pct. 1 se adapteaz conform modelelor desfurtoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice 2. Desfurtorul sumelor acordate pentru investigaiile paraclinice efectuate n regim ambulatoriu, finanate din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti pentru serviciile medicale paraclinice* *) Conform Actului adiional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti Precizare : Desfurtorul de la pct. 2 se adapteaz conform modelelor desfurtoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
Not: Desfurtoarele din Anexa 3-i se ntocmesc lunar i cumulat pentru fiecare trimestru n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

75

Anexa 3-j
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIV A OPORTUNITII INTERNRII CAZURILOR DE URGEN PENTRU TRIMESTRUL
Numr cazuri externate - spitalizare continu, raportate i validate de Criterii de evaluare trimestrial retrospectiv a oportunitii internrii cazurilor de urgen*

SNSPMPDSB
( cazuri acute care au fost internate prin spitalizare continu ca i cazuri de urgen)** C4

C1

C2 Pierderea subit a cunotinei Puls anormal Tensiune anormal Pierderea acut a vederii sau a auzului Pierderea acut a capacitii de a mica o parte important a corpului Febr persistent Sngerare abundent Anomalie sever a electroliilor serici sau a unui gaz din snge

2 3 4 5 6 7 8

C3 Include com sau incapacitate de rspuns la stimuli, schimbare acut n starea de contien a pacientului. Include i pierderea contienei ca urmare a traumelor. Exclude dezorientare sau confuzie. O frecven periferic sub 50/min sau mai mare de 140/min, nregistrat cu dou ocazii separate la distan de cel puin 5 minute. O presiune sistolic sub 90 sau peste 200 mmHg, i un o valoare diastolic de sub 60 sau peste 120 mmHg. Pierdere sever parial sau total i care s-a instalat rapid i a persist n momentul internrii. Include rni cauzate de traume majore (fractur a oaselor membrului pelvin, paralizie a piciorului sau braului; fractur a coloanei vertebrale n zona cervical; disfagie acut cu risc de aspiraie). Exclude rnile izolate ale minilor sau picioarelor. Febr de cel puin 5 zile (3 zile) cu temperatur de peste 38 C. Include hemoragie continu cu orice localizare, care nu se poate trata n Departamentul de urgen (UPU/CPU/Camer de gard). Include orice suspiciune de sngerare intern. Msurarea efectuat n momentul sosirii n UPU/CPU, dup cum urmeaz: Sodiu <123 sau >156 mEq/L

76

Potasiu <2.5 sau >6.0 mEq/L Bicarbonat <20 sau >36 mEq/L pH arterial pH <7.3 sau >7.45 Calcemie seric < 3 mmol/L sau > 6 mmol/L PaCO2 >50 mmHg PaO2 <50 mmHg Anomaliile eletrocardiogramei Rezultatele EKG efectuat la prezentare, care sugereaz ischemie miocardic 9a acut recent. Suspiciune clinic i biologic de Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, n absena modificrilor ECG 9b ischemie miocardic acut sau a enzimelor miocardice Dehiscena plgilor Include doar complicaiile postterapeutice sau deschiderea plgilor sau leziuni 10 care necesit nchidere/sutur. Durere paralizant Durere sever cu suspiciune de urgen medical, fr a putea fi diagnosticat sau 11 tratat adecvat n departamentul de urgen. Necesitatea administrrii medicaiei Include administrarea medicaiei IV, IM, IT, i intra-arterial cel puin la 8 ore. De parenterale i/sau repleie volemic asemenea, include ordinul pentru medicaia IV cel puin la 8 ore i stabilizarea 12 prin insulin pentru pacienii tineri cu diabet sever. Exclude ordinul de a menine accesul venos continuu. Procedur semnificativ n primele 24 de Semnificativ nseamn c necesit anestezie regional sau general i realizarea ore de la internare ntr-o unitate specializat (cum ar fi sala de operaii). Include practic toate 13 operaiile efectuate n urgen. *) conform art. 4 alin.(7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) Fiecrui caz externat - spitalizare continua, raportat i validat de coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continua ca i caz de urgen) i corespunde un singur criteriu din cele nominalizate n col. C2 din tabel

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul din Anexa 3-j se ntocmete n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti mpreun cu factura i documentele justificative privind activitile realizate 77

Anexa 3-k

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITATII SANITARE CU PATURI PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.

Date de identificare al cazului externat invalidat Nr. de Cod de nregistrare Data identifiNr. Nume Nr. Foaie de extercare a crt. secie secie Observaie cazului nrii Clinic externat General

REGULI DE VALIDARE* Grupa A Grupa B

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

18

Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB) ctre spital i casele de asigurri de sntate, n format electronic *) conform Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurari de Sanatate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

19

78

Casa de asigurri de sntate .................................................

Anexa 4-a Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea......................

Judeul.....................

1.1 DESFURTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGEN I TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CTRE UNITI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna.......................ANUL
Numr km realizati Nr. crt. Tipuri mijloace specifice de interventie* C1 Tip serviciu medical de urgen i transport sanitar conform Cap. I din Anexa 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Numr solicitri urban rural C5 Nr. mile marine

C0

C2 C3 C4 1. Urgene medico-chirurgicale majore (cod rou)

C6

Subtotal 1 2. Urgene medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)

Subtotal 2 3. Urgene medico-chirurgicale (cod verde) pentru care se pot acorda consultaii de urgen la domiciliu

Subtotal 3 4. Servicii de transport

Subtotal 4 TOTAL *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 1723/950/2011 ;

Timpul mediu de raspuns al primei ambulane publice pentru urgenele cod rou-cod galben = Timpul mediu de raspuns la solicitrile cod verde =

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de ctre unitile medicale specializate publice Luna/Trim .......................ANUL
CNP* Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A, B i C din Anexa 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011 beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale C4 beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ C5

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza C3

C1

C2

TOTAL *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal

Not:
Desfurtorul se ntocmete de unitile medicale specializate publice, bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

79

Anexa 4-b Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea......................
Judeul.....................

DESFURTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CTRE UNITI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE I EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim .................................
Total Km echivaleni in mediul urban Tip autovehicul Contractai Echivalenti parcuri
C3

Total Km realizati pentru mediul rural Contractai Efectiv realizati

Tarif pe km minim negociat *

Total sum

Contractat

Realizat**

Suma decontat**

C1

C2

C4

C5

C6

C7 C8=C6x(C3+C C9 = C7 sau C8 =C6x(C2+C4) 5)

Subtotal 1 - km afereni serviciilor de transport sanitar

Subtotal 2 - km afereni consultaiilor de urgen la domiciliu

x x

TOTAL( subtot.1+subtot. 2)

*) Se stabileste n conformitate cu prevederile art. 2 alin.(2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 i in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin.(2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal .. Not:

Desfurtorul din Anexa 4-b se ntocmete de unitile medicale specializate autorizate i evaluate private, bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

80

Anexa 4-c Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea...................... Judeul.....................

DESFURTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CTRE UNITI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE I EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim .......................ANUL
Total mile Tip ambarcaiune Contractate
C1 C2

Efectiv parcurse
C3

Tarif pe mil minim negociat *

C4

Total sum Contractat

C5 =C2 xC4

Realizat**
C6 = C3 x C4

Suma decontat**
C7= (C5 sau C6)

x x
Subtotal 1 - mile aferente serviciilor de transport sanitar

x x x x x x x

x x x x

Subtotal 2 - mile aferente consultaiilor de urgen la domiciliu

x x

TOTAL( subtot.1+subtot. 2)

*) Se stabileste n conformitate cu prevederile art. 2 alin.(2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 i in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ;

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal ..

Not:
Desfurtorul din Anexa 4-c se ntocmete de unitile medicale specializate autorizate i evaluate private, bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

81

Anexa 4-d Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea......................
Judeul.....................

1.1 DESFURTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CTRE UNITI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE I EVALUATE PRIVATE Luna/Trim .......................ANUL
Nr. crt. Autoturism transport/mijloc de Tip serviciu medical de urgen intervenie transport pe ap conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 pentru consultatii de urgenta la Ordinul nr. 1723/950/2011 la domiciliu C1 C2 Nr. solicitri Contractat C3 Realizat C4 Tarif pe solicitare minim negociat* C5 Total suma Suma decontat** Contractata C6=C3 x C5 Realizata C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7 )

C0

Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta

Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)

x X

*) Se stabileste n conformitate cu prevederile art. 2 alin.(2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 i in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin.(1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de ctre unitile medicale specializate autorizate i evaluate private Luna/Trim .......................ANUL
CNP* Nr. crt. Tip serviciu medical de urgen conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011 C2 beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza C3 beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale C4 beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ C5

C1

TOTAL

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal

Not:
1.Desfurtoarele din Anexa 4-d se ntocmesc de unitile medicale specializate autorizate i evaluate private, bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar 2.Desfurtorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

82

Anexa 5-a Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu /ngrijiri paliative la domiciliu................. Localitatea.....................
Judeul.....................

DESFURTORUL SERVICIILOR DE NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/NGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA ANUL.

Nr. crt.
C0

CNP asigurat
C1

Denumirea serviciului de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu *

C2

Numr servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ ngrijiri paliative la domiciliu, pe zi

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 30

31

Total servicii realizate

C4

Total numr zile de ngrijire**

C5

C3

1 SUBTOTAL CNP 1 2 SUBTOTAL CNP 2 TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+) *) conform Anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 **) conform art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............................................

Note: 1. Desfurtorul din Anexa 5-a se ntocmete n 2 exemplare, dintre care unul ramne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu. 2. Desfurtorul din Anexa 5-a se ntocmete distinct pentru serviciile de ngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru ngrijiri paliative la domiciliu 83

Anexa 5-b Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu................. Localitatea........................
Judeul........................

DESFURTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT N BAZA RECOMANDRII DE SERVICII DE NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/NGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU
LUNA ANUL. Data emiterii recomandrii pentru servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu C5 Data inceperii episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu C6 Data sfarsitului Nr. zile n care s-au episodului de acordat ngrijirile ingrijirii medicale Tarif**/zi de Sum decontat medicale la la ngrijire de CAS*** domiciliu/ngrijirile domiciliu/ngrijiri (lei) (lei) paliative la paliative la domiciliu* domiciliu C7 C8 C9 C10=C8xC9

Nr. Codul numeric crt. personal al asiguratului

Medicul de specialitate care a fcut recomandarea

Cod parafa medic

C1 1

C2

C3

C4

Subtotal CNP 1 2

Subtotal CNP 2 x TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+) x *) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a **) Tariful/tarifele pe zi de ngrijire este/sunt prevzut/prevzute n decizia pentru aprobarea acordrii de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu emis de casele de asigurri de sntate i stabilit/stabilite n conformitate cu prevederile art.2 alin. (2), art. 5 alin.(2) i art. 9 alin.(3), alin.(4), alin.(5) i alin.(6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ; ***) Conform art. 9 alin.(3), alin.(4), alin.(5) i alin.(6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ;

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al funrizorului

................................................

Note: 1. Desfurtorul din Anexa 5-b se ntocmete n 2 exemplare, dintre care unul r mne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu; 2. Desfurtorul din Anexa 5-b se ntocmete distinct pentru serviciile de ngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru ngrijiri paliative la domiciliu 84

Anexa 6-a Casa de asigurri de sntate............................... Furnizorul de servicii medicale Localitatea........................................ Judeul ................................................................

1.1 Desfurtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii balneare

LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.
C1

Tipul de asistenta balneara

C2

Nr. zile spitalizare contractate

C3

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

C4

Tarif/zi spitalizare negociat *

C5

%* decontat de Suma CAS contractata**

C6 C7

Total sum realizat***

C8 = C4xC5xC6

65% 100% 70% 100% TOTAL X X *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naion de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 **) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 i art. 6 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Col. C8 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011

Asisten balnear terapeutic Asisten balnear de recuperare medical

1.2 Desfurtorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii balneare
LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.
C1

C.N.P.
C2

Nr. zile spitalizare realizate

C3

%* decontat de CAS
C4

TOTAL

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................

Not: Desfurtoarele din Anexa 6-a se ntocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul ramne la furnizor, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de ser medicale, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sntii

85

Anexa 6-b Casa de asigurri de sntate............................... Furnizorul de servicii medicale Localitatea........................................ Judeul ................................................................

1.1 Desfurtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii, secii sanatoriale din spitale si in preventorii
LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.
C1

Sectia
C2

Nr. zile spitalizare contractate

C3

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

C4

Tarif/zi spitalizare negociat *

C5

Suma contractata
C6=C3xC5

Total sum realizat**

C7 = C4xC5

TOTAL X *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 i art.6 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1723/950/2011 ;

1.2 Desfurtorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperarereabilitare a sntii acordate n sanatorii, secii sanatoriale din spitale i in preventorii LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.
C1

C.N.P.
C2

Nr. zile spitalizare realizate

C3

TOTAL

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Not: Desfurtoarele din Anexa 6-b se ntocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul ramne la furnizor, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sntii

86

Anexa 7-a
Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................ Localitate....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie/ Medic de specialitate din ambulatoriu ..................................... (nume prenume) CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu .. LISTA PERSOANELOR CU AFECIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZ EVIDEN DISTINCT LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
A. Afeciuni incluse n Programele Naionale de Sntate: Data intrrii n Cod numeric Codul categoriei evidena medicului de Nr. personal / Vrsta * din care face parte familie/medicului de crt. Cod de asiguratul ** specialitate din identificare ambulatoriu 1. Afeciunile oncologice 1. 2 2. Diabetul zaharat 1. 2 3. Starea posttransplant 1. 2 4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloas, scleroza lateral amiotrofic, sindrom Prader-Willi) 1. 2 5. Insuficiena renal cronic- dializ

Data ieirii din evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1.

2
B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprob prin comisie CAS/CNAS Data intrrii n Data ieirii din Cod numeric Codul categoriei evidena medicului de evidena medicului de Nr. personal / Vrsta * din care face parte familie/medicului de familie/medicului de crt. Cod de asiguratul ** specialitate din specialitate din identificare ambulatoriu ambulatoriu 1.Proceduri interventionale percutane numai dup implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) 1. 2

87

2.Hepatita cronic de etiologie virala B, C, D (G4) 1. 2 3.Ciroza hepatic (G7) 1. 2 4.Leucemii, limfoame, aplazie medular, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferri cronice i tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) 1. 2 5. Epilepsie (G11) 1. 2 6.Boala Parkinson (G12) 1. 2 7.Scleroza multipl (G14) 1. 2 8. Demene degenerative, vasculare, mixte (G16) 1. 2 9.Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselar i tumori neuroendocrine) (G22) 1. 2 10.Boala Gaucher (G29) 1. 2 11.Boala cronica inflamatorie intestinal (G31a) 1. 2 12.Poliartrita reumatoid (G31b) 1. 2 13.Artropatia psoriazic (G31c) 1. 2

88

 14. Spondilita ankilozant (G31d) 1. 2 15. Artrita juvenil (G31e) 1. 2 16.Psoriazisul cronic sever (G31f) 1. 2

C. Alte afeciuni cronice Nr. crt. Cod numeric personal / Cod de identificare Codul categoriei din care face parte asiguratul ** Data intrrii n evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieirii din evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Vrsta *

1. Boal cronic de rinichi- faz de predializ (G25) 1. 2

*) Se va meniona vrsta mplinit a persoanei cu afeciune cronic. Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b. Note: 1. n situaia n care o persoana prezint mai multe afectiuni incluse in list, evidena va conine raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte. 2. n cazul medicului de familie, evidena cuprinde toate persoanele care sunt nscrise pe lista medicului de familie i care prezint una sau mai multe din afeciunile enumerate. 3. n cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidena cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale n vigoare i care se prezint pentru consultaie la medicul de specialitate respectiv, n vederea controlului periodic. 4. Formularul din Anexa 7-a se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate n vederea contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . Pe parcursul derulrii contractului, listele se vor actualiza n funcie de micarea lunar a persoanelor cu afeciuni cronice pe baza anexei 7-b . 5. Datele se vor completa cu majuscule.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................................. Validat de casa de asigurri de sntate ............................................. Data: ..................................

89

Anexa 7-b
Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizorul de servicii medicale......................... Localitatea....................... Jude......................................... Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie/Medic de specialitate din ambulatoriu ...................................... (nume prenume) CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu .. MICAREA LUNAR A PERSOANELOR CU AFECIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZ EVIDEN DISTINCT LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU N LUNA....................... ANUL...............
I .Intrri/Ieiri n/din eviden A. Afeciuni incluse n Programele Naionale de Sntate: Cod numeric personal / Cod de identificare Codul categoriei din care face parte asiguratul ** Data intrrii n evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieirii din evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Nr. crt.

Vrsta *

1. Afeciunile oncologice 1. 2 2. Diabetul zaharat 1. 2 3. Starea posttransplant 1. 2 4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloas, scleroza lateral amiotrofic, sindrom Prader- Willi) 1. 2 5. Insuficiena renal cronic-dializ 1. 2 B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprob prin comisie CAS/CNAS Data intrrii n Data ieirii din Cod numeric Codul categoriei evidena medicului de evidena medicului de Nr. personal / Vrsta * din care face parte familie/medicului de familie/medicului de crt. Cod de asiguratul ** specialitate din specialitate din identificare ambulatoriu ambulatoriu 1. Proceduri interventionale percutane numai dup implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) 1. 2

90

 2.Hepatita cronic de etiologie virala B, C i D (G4) 1. 2 3.Ciroza hepatic (G7) 1. 2 4.Leucemii, limfoame, aplazie medular, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferri cronice i tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) 1. 2 5. Epilepsie (G11) 1. 2 6.Boala Parkinson (G12) 1. 2 7.Scleroza multipl (G14) 1. 2 8. Demene degenerative, vasculare, mixte (G16) 1. 2 9.Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselar i tumori neuroendocrine) (G22) 1. 2 10.Boala Gaucher (G29) 1. 2 11.Boala cronica inflamatorie intestinal (G31a) 1. 2 12.Poliartrita reumatoid (G31b) 1. 2 13. Artropatia psoriazic (G31c) 1. 2 14. Spondilita ankilozant (G31d) 1. 2

91

 15. Artrita juvenil (G31e) 1. 2 16.Psoriazisul cronic sever (G31f) 1. 2 C. Alte afeciuni cronice Nr. crt. Cod numeric personal / Cod de identificare Codul categoriei din care face parte asiguratul ** Data intrrii n evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieirii din evidena medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Vrsta *

1. Boal cronic de rinichi- faz de predializ (G25) 1. 2 *) Se va meniona vrsta mplinit a persoanei cu afeciune cronic. Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b. II . Recapitulaia persoanelor cu afeciuni cronice nscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Numr persoane cu afeciuni cronice: Lista afeciunilor cronice pentru care se organizeaz Rmai n Rmai n eviden distinct la nivelul eviden la eviden la medicului de familie, Intrri Ieiri sfritul lunii sfritul lunii n medicului de specialitate din precedente curs ambulatoriu * 1. A. Afeciuni incluse n Programele Naionale de Sntate: 1.Afeciunile oncologice 2.Diabetul zaharat 3.Starea posttransplant 4.Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloas, scleroza lateral amiotrofic, sindrom Prader-Willi) 5.Insuficiena renal cronicdializ B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprob prin comisie CAS/CNAS 1.Proceduri interventionale percutane numai dup implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) 2.Hepatita cronic de etiologie virala B, C i D (G4) 3.Ciroza hepatic (G7) 4.Leucemii, limfoame, aplazie 2. 3. 4. 5.

92

medular, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferri cornice i tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G 10) 5.Epilepsie (G11) 6. Boala Parkinson (G12) 7. Scleroza multipl (G14) 8. Demene degenerative, vasculare, mixte (G16) 9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselar i tumori neuroendocrine) (G22) 10. Boala Gaucher (G29) 11. Boala cronica inflamatorie intestinal (G31a) 12. Poliartrita reumatoid (G31b) 13. Artropatia psoriazic (G31c) 14. Spondilita ankilozant (G31d) 15. Artrita juvenil (G31e) 16. Psoriazisul cronic sever (G31f) C. Alte afeciuni cronice 1. Boal cronic de rinichi-faz de predializ ( G25) TOTAL *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de

aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012 Not: 1. n situaia n care o persoana prezint mai multe afectiuni incluse in list, evidena va conine raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte. 2. n cazul medicului de familie, evidena cuprinde micarea lunar a persoanelor care sunt nscrise pe lista medicului de familie i care prezint una sau mai multe din afeciunile enumerate. 3. n cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidena cuprinde micarea lunar a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale n vigoare i care se prezint pentru consultaie la medicul de specialitate respectiv, n vederea controlului periodic. 4. Formularele din Anexa 7-b se ntocmesc n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . 5. Datele se vor completa cu majuscule. Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................................. Validat de casa de asigurri de sntate ............................................. Data: ..................................

93