Sunteți pe pagina 1din 2

Judeul ..

Localitatea ..
Unitatea sanitar .

Nr. fia / carnet de sntate


..

ADEVERINTA MEDICALA
Se adeverete c : .
Sex M / F
- numele - prenumele
nscut 19 ... luna .... ziua ... cu domiciliul
n : judeul .. localitatea ..
str. . nr. . Avnd ocupaia
de: la ....
Este suferind de : ..
Se recomand : ..
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :
Data eliberrii:

Semntura si parafa medicului,

200. luna. ziua..


C. G. Nr. 575/ 1986

..
18-1-1 A6t2

Concluziile examenului medical de bilan: .


..
..
..
..
Rezultatul investigatiilor medicale:
Radiologie pulmonar
Serologia sifilisului
Recomandri ..
..
..
..
Apt pentru: ..
..

S-ar putea să vă placă și