Valva aortica normala

 Valva cu trei cuspe si trei

comisuri
 Insertie pe un inel fibros
 Suprafata VAo normale: N=2.6-3.6
cm2
 Sinusuri Valsalva: spatiul intre
portiunea aortica a cuspelor si
perete aortic:
 Sinus CS
 Sinus CD
 Sinus non-coronar
 Relatie de vecinatate cu:
Relatia VAo cu coronarele
VD Pu
IVA
CD
TC
Ao
Tri
CD

Cx
Mi
IVA

TC Ao
Cx

AAS
AS
 Stenoza aortica (SAo)
 Definitie. Valvulopatie caracterizata
prin:
 Obstructia la ejectie a VS cu
 Aparitia unui gradient de presiune
ventriculo- aortic
 Leziuni hemodinamice ale:
 Valvei Ao
 Tract de ejectie al VS
 Ao suprasigmoidiana
 Incidenta:
 25% din valvulopatiile cronice
 80% din SAo asimptomatice sunt M
(M/F = 2-4/1)
 ↑ cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani,
 Etiologie
SAo valvulara:
 Congenitala:
 Unicuspidia
 Bicuspidia
 Tricuspidia
 Dobandita:
 RAA: incidenta in ↓
 Calcificata idiopatica
 Aterosclerotica

- < 30 ani = SAo congenitala

- 30-70 ani = RAA, bicuspidie
- > 70 ani = SAo degenerativa
 Unicuspidi
a
aortica

Cuspa unica;
orificiu central sau excentric
 Bicuspidie aortica
cea mai frecventa cardiopatie congenitala
Tot bicuspidie
…
SAo RAA
 SAo “degenerativa”

“Scleroza valvulara Ao”: ingrosarea cuspelor fara gradient

• 25% din cei > 65 ani;
• Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori, dislipidemici
• risc crescut cu 50% de IMA si de deces

C / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Calcified nodules in vivo and in vitro. A, Calcific
aortic stenosis (horizontal image dimension 4 cm;
image kindly
provided by Dr Michael Fishbein, UCLA Pathology).
B, Dilutionally cloned vascular smooth muscle cells
(horizontal dimension 1 cm). The nodules
correspond in shape, size, and content.

Demer LL, Tintut Y. Circulation 2008;117;2938-48.

?
 Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular:
 Depinde de deschiderea valvei si de functia VS
 Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao
 Suprafata valvei Ao:
 > 1.5 cm2 = SAo larga = gradient mediu < 25 mm Hg
 1.0 – 1.5 cm2 = SAo medie = gradient mediu 25 – 40 mm Hg
 < 1 cm2 (0.5 cm2 / m2) = SAo stransa = gradient mediu > 40 mmHg sau
gradient maxim > 70 mmHg

2) Functia sistolica a VS
 DC se mentine prin ↑ fortei contractile a VS
 ↑ pres. intracavitara = ↑ intraparietale = HVS concentrica
 LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea
peretelui
 Sarcomere in paralel; ↑ φ miocitelor
 DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie
C / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Fiziopatologie
1) Functia diastolica: prima afectata
 ↓ complianta VS (HVS + fibroza interstitiala)
 ↓ relaxarea VS (ischemie)
 Umplerea se face cu presiuni ↑ = ↑ presiunii in AS si capilarul pulmonar

2) Ischemia miocardica
 Flux coronarian in repaus ↑ (N fata de masa VS)
 Mecanisme:
 HVS si ↓ densitatii capilare
 ↑ presiunii intracavitare si intraparietale
 ↑ timpului de ejectie
 Compresia coronarelor intramurale
 AS coronara
 Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC
 Anomalii de coagulare: disfunctie plachetara si ↓ F. von Willebrand
 In SAo severa
 Echimoze, epistaxis la 20% din pts
 Dispare dupa inlocuire valvulara

C / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Manifestari clinice
Simptome:
 Asimptomatici pana la gradient > 50 mmHg
 DISPNEE de EFORT: 75% din pts. HVS severa +/- IVS
 ANGINA: 70% din pts; 50% din cei > 40 ani au AS coronara
 SINCOPA: SAo stransa; prin hipo-TA sau aritmii V
 MSC: 15% din SAo cu MSC anterior asimptomatici
Semne
 TA = N (TAs > 200 mmHg exclude SAo stransa)
 “pulsus parvus et tardus”
 Soc apexian hiperdinamic
 Freamat sistolic + tril pe vase mari
 Clic sistolic focar aortic
 Z II dedublat paradoxal SUFLU de EJECTIE
 galop
 Explorari paraclinice: EKG

 HVS cu “G”

alterat

 BRS

 Aritmii:
 FA = 10% din pts
 ESV si TV

nesustinuta la Holter
 Explorari paraclinice: Rx

 Opacitate cardiaca normala

in HVS concentrica

 Dilatatie Ao post-stenotica

 Calcificari valvulare

 Dilatatie VS si semne

pulmonare de ICS
Explorari paraclinice: ECO

Eco normala
ECO:
morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale
 ECO:
Bicuspidie Ao morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale

Unicuspidie
Ao
 Stenoza aortica
degenerativa: ecografie
2D

• Calcificarile valvei Ao
• Deschidere limitata a cuspelor
• HVS concentrica; diametrele VS
 Severitatea
SAo:
ex Doppler
• Calcularea DC

• Functia diastolica a VS

• CALCULAREA GRADIENTULU

transvalvular aortic
Severitatea SAo:
planimetria
 Cateterismul stang si
coronarografia

 Masurarea gradientului

 Ventriculografie = FE

 Coronarografie:

obligatorie dupa 40 ani

 Aprecierea severitatii

valvulopatiilor asociate
Explorari paraclinice: RMN
 “Oldies, but goldies …”
 Fonocardiograma
 Clic de ejectie, dedublare Z II, suflu
sistolic, galop
 Timpii sistolici
 Carotidograma
 Anacrota cu panta lenta: timp de
semiascensiune > 60 msec = SAo
stransa
 Incizura dicrota adanca
 Timpii sistolici (ECG + fono +
carotidograma)
 PEP (↓)= Q-Z II -- per. de ejectie (↑)
 Dg. pozitiv si diferential
 SAo = * suflu de ejectie in focar aortic
* HVS (ECG, eco)
* gradient transvalvular la eco
* +/- confirmarea gradientului la
cateterism
 Dg. diferential:
 CMHO
 Insuficienta mitrala
 DSA
 Stenoza pulmonara
 Ateromatoza valvei aortice
 Criterii de severitate ale
SAo
1. Aparitia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxala a Z II
4. Galop stang
5. HVS
6. PE > 0.42 sec
7. T. de semiascensiune sistolica > 0.06 sec
8. Criterii eco:
 PP > 15 mm, HVS concentrica
 Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm
 Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
 Suprafata Ao < 0.75 cm2 sau 0.5 cm2/m2
9. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70
 Criteriile de severitate ale
SAo

+ G max > 70 mmHg

C / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii:
 ↓ suprafetei cu 0.1 cm2 / an; ↑ gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic in functie de simptome:
 Dispnee prin IVS: 1.5 – 2 ani
 Sincopa: 3 ani
 Angina pectorala = 3 – 5 ani
MS aritmica la 10-20% di SAo

COMPLICATII:
 IVS, ICC: cauza de deces
 Endocardita infectioasa
 Embolii sistemice
 BAV si/sau BR
 IMA: embolic sau tromboza coronariana
 Aritmii V severe (TV si FV) = MSC