Equipo 1 6CM13

-Inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. -Posicin del paciente -Posicin del medico

Normal

Asimtrico

Globoso

FORMA

Tabla

Batracio

Excavado

Cicatrices

Estras

Circulacin colateral

Lesiones

PIEL

Otros aspectos
Ombligo: - Invertido - Hernias - Tumores - Manchas hemorrgicas
(Halsted Cullen)

Pulsaciones: -Aorta abdominal

Perstasis Respiracin Pilificacion

Solicitar al paciente: Realizar una inspiracin profunda o que meta la panza Aumente la presin intraabdominal elevando cabeza o piernas

Apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared con el paciente respirando lentamente o en apnea

Ruidos hidroareos
Tambin llamados borborigmos son: o Suaves o Continuos o Con una intermitencia de 5-30 por minuto

RHA intensos y frecuentes en casos de:

Aumento del contenido gaseoso por ingesta de gas o alimentos fermentativos Gastroenteritis: mx intensidad en momentos de dolor (clico intestinal) Distensin abdominal (leo)
Mecnico RHA de lucha (intensos, prolongados, dolor) Paralitico Ausencia de ruidos (silencio abdominal)

Debe durar mas de 5 min e incluir todos los cuadrantes abdominales La auscultacin de soplos abdominales reconoce diferentes orgenes:

Sobre la aorta abdominal

Por aneurisma

Sobre las arterias renales

Por estenosis de la hipertensin renovascular

Sobre la arteria mesentrica

Por la angina abdominal

Hipertensin portal Ausculta un murmullo venoso (nivel umbilical)

Es tono suave
Indica la repermeabilizacin de la vena umbilical

Debe hacerse con suavidad Se percute de arriba-abajo de forma radiada Comienza de la apndice xifoides hasta el hipogastrio posteriormente hacia las ambas fosas ilacas.
Utilidad: Determinar rganos macizos (hgado y bazo) Tumoraciones (sonido mate) Su sonoridad no es homognea El timbre varia en los distintos segmentos del intestino y segn su contenido gaseoso

Delimita el espacio semilunar de Traube

Normalmente es timpnico

Causas de matidez: Esplenomegalia Derrame pleural izquierdo Agrandamiento del lbulo izq del hgado Tumores voluminosos del techo gastrico

Timpanismo
(aumento) Por incremento del contenido gaseoso

Ascitis libre: el limite superior de la matidez es cncavo hacia arriba Globo vesical, grandes quistes de ovarios o miomas uterinos y el embarazo: la matidez tiene convexidad hacia arriba

Matidez
Presencia de liquido (ascitis) Tumoraciones Viceromegalias

El diagnostico de ascitis se completa con otras dos maniobras:

 Digital Monomanual/Bimanua l

- Maniobra de Galambos - Maniobra de Obrastzow

 Sensibilidad y temperatura cutnea Maniobra de la mano de escultor de merlo

Maniobra de esfuerzo
Exploracin de tensin abdominal Puntos dolorosos

Sensibilidad Se estima rosando la piel con algn artefacto especifico.

Temperatura Se toma con el dorso de los dedos dispuestos en forma de gancho.

 Permite la relajacin de la pared Detecta abovedamientos til para sensibilidad, temperatura y trofismo

 Diastasis de los rectos Eventraciones o hernias

 Bsqueda de chapoteo gstrico Tensin : irritacin peritoneal, inflamacin de la serosa, etc Tensin : multparas, ascitis evacuadas, caquexia, etc

 La presin digital ocasiona dolor Considerar el psiquismo del paciente

 Reconocer vsceras huecas y solidas Puede emplearse el decbito lateral

Dedos ndices en contacto Manos superpuestas

Se debe tomar en cuenta la respiracin

Monomanual / bimanual
anteroposterior deslizamiento

 Ciego: maniobra de deslizamiento en FID / HALLAZGOS: maniobra de Apendicitis (FID) Galambos y Obratzow Dispepsia fermentativa (FII+ ciego) Colon ascendente y Sigmoiditis c/s diverticulitis transverso Sx intestino irritable Colon descendente Bolo fecal y sigmoide: maniobra de deslizamiento FII

 En epigastrio a la izq de la lnea media HALLAZGOS: En obesos se utiliza Aneurisma artico palpacin bimanual

 Palpacin bimanual anteroposterior HALLAZGOS: Tecnica de Guyn -Irritacin de la capsula renal del Tercio inferior -Inflamacin rin derecho y polo inferior de rin izq

Maniobra del bazuqueo

Manifiesto RHA

Despus de 6 horas indican retencin gstrica (sndrome pilrico)

CA gstrico avanzado: puede palparse una tumoracin en el epigastrio

1) 1)

Mano derecha algo oblicua, se palpa suavemente con los pulpejos Hundiendo suavemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los msculos rectos sobre la lnea hemiclavicular

Si no se encuentra el borde 3) Al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire profundamente Es necesario continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo

4)

Hgado basculado

Percibe un aumento de tensin No se encuentra el borde Se siente pasar algo de mayor consistencia en los dedos No puede retenerse en la inspiracin

En todos los casos: o El borde es romo o agudo o Si es doloroso

o Caractersticas de la superficie heptica

Mano en cuchara
Mano derecha en forma transversal al borde heptico Dedos flexionados en forma de cuchara

Presiona suavemente debajo del reborde costal

Los pulpejos de los dedos perciben as el borde heptico

Maniobra de Chauffard
o Dedos ndice y medio en el ngulo costomuscular derecho o En esta zona depresible, la mano posterior efecta una serie de pequeos impulsos hacia arriba o Permiten a la mano derecha colocada como en la palpacin monomanual, percibir el borde heptico

Maniobra de Gilbert
Coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos ndice y medio y los talones hacia afuera La mano derecha se ubica paralela y la izq perpendicular al reborde costal Se asciende desde la FID en busca del borde heptico con flexin metacarpofalngicas
til en los hgados blandos (hgado graso)

Maniobra del enganche de Mathieu

se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los ndices superpuestos
Los pulpejos de los tres ultimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal El medico mirando hacia los pies comienza la palpacin desde FID con movimientos de enganche en direccin hacia el hombro Al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiracin profunda

 Determinar el limite superior heptico, imprescindible para establecer el tamao del hgado.
Se efecta sobre la lnea medio clavicular, desde arriba hacia abajo. El limite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla: corresponde al inicio de la matidez heptica.

Normalmente la distancia entre: Limite superior percutorio Borde inferior palpatorio

Distancia es > de 12 cm es indicativa de HEPATOMEGAL IA

9 a 12 cm

La matidez heptica desaparece por la interposicin de aire, en la perforacin de una vscera hueca (signo de Jobert) Interposicin del colon transverso delante (signo de Chilaiditti) por

 No es signo indicativo de hepatomegalia

Normalmente se palpa en inspiracin profunda, hasta 3 cm por debajo del reborde costal

Palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor, quiste o absceso

Forma

Busca un agrandamiento del lbulo izquierdo

Superficie

Pueden palparse mltiples mdulos causados por una metstasis o una cirrosis macronodular
Todo aumento del contenido heptico, sea por congestin sangunea, bilis, infiltracin amiloidea, etc. a la par de aumentar el tamao del hgado transforma su borde en romo y aumenta su consistencia.

Borde

Consistencia

Aumenta en la cirrosis, con la fibrosis y retraccin del hgado En la infiltracin rumoral difusa, aumenta (petrea) Hgado graso (disminuida)

Capsula de Glisson se distiende en forma aguda dolor es espontaneo, tambin a la palpacin Dolor Ocurre de manera difusa en algunas ICA o hepatitis agudas Despierta dolor en un solo punto: absceso o tumor que invade la cpsula

Insuficiencia cardiaca derecha

Hepatomegalia difusa de superficie lisa Borde romo Doloroso (Hgado congestivo)

Insuficiencia tricuspdea grave

Pulso venoso positivo Latido heptico palpable

Debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formacin ovoide que desciende en la inspiracin. EN CASO DE PALPARSE: Movilidad Es amplia lateral Apreciar su sensibilidad en sentido de

grado

Debe buscar el dolor vesicular (maniobra de Murphy)

Colecistitis y pericolecistitis
Palpa una masa inflamatoria Con enpastamiento difuso Sin limites preciso (plastrn) dolorosa

Obstruccin coledociana Producir enclavamiento de un calculo Dolor e ictericia obstructiva De forma lenta progresiva e indolora por (tumor de la cabeza del pncreas)

Todo paciente con ictericia progresiva y vescula palpable no dolorosa ( ) Tiene un tumor de la cabeza del pncreas o de la va biliar

 Examinador palpa desde la FID hacia arriba e izq, con la mano casi plana Hundiendo suavemente la pared Mientras que le pide al paciente que realice inspiracin profunda Es til llevar la mano izq en la regin lateroinferior izq del trax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal

 La mano izq o der e posicin de cuchara engancha el reborde costal izq

En la forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presin sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia abajo
Colocar el antebrazo del paciente flexionado por detrs de la esplada, ejerciendo presion sobre las costillas 10 y 12 izqs (variante de Middleton)

Maniobra de Naegueli
Utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas a) b) c) d) e) El paciente se ubica en decbito intermedio lateral derecho, es decir, a 45 El miembro superior se ubica flexionado sobre el trax y el derecho, extendido El miembro inferior izq flexionado y el derecho extendido La mano derecha del explorados se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo Mientras que la mano izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el reborde en inspiracin profunda

Maniobra de Merlo
Con la mano izq se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID Mientras que la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal
Busca el borde en inspiracin profunda

 En la misma posicin de Naegueli, pero con el brazo izq sobre la cabeza (posicin de Schuster)

Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo las lneas axilar media y anterior
La matidez esplnica casi nunca sobrepasa la lnea media axilar Matidez en la lnea axilar media izq abarca una zona mayor que la comprendida entre la 9 y 11 costilla (mas de 6 cm)

Su lmite superior est a la altura de la 9 costilla Puede identificarse un aumento del bazo no palpable

 Paciente en decbito dorsal

Se percute en el ultimo espacio intercostal sobre la lnea axilar ant (punto de Castell) En un examen normal de encontrara sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica

esplenomegalia.

Bazo normal NO se palpa excepto: Ptosis esplnica (mujeres jovenes y delgadas en posparto)

Para que se palpe, el bazo debe estar agrandado en 2 o 3 veces su volumen

Diagnstico de esplenomegalia

Es bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por tener borde

Se plantea la diferenciacin entre la palpacin del bazo y un tumor renal: o Esplenomegalia: difcilmente se pueden introducir los dedos debajo del reborde costal por delante; la movilidad respiratoria es mayor que en las tumoraciones renales o Puede llegar a palparse un borde y a veces sus escotaduras o Los tumores son mas redondeados y sin borde

Zonas Puntos pancreticos Mtodo de Groot Mtodo de Mallet-Guy

Las curvaturas normales de la columna vertebral pueden alterarse como resultado de lesiones de las vertebras, de los discos intervertebrales o de los msculos espinales.

Cifosis: aumento de la curvatura de la columna dorsal

Lordosis: aumento de la curvatura de la columna lumbar

Escoliosis: exageracin de las curvaturas laterales de la columna vertebral

Cifoescoliosis: combinacin de cifosis y escoliosis

Cifosis
De adolescencia o juvenil
De causa muscular De causa sea De causa discal Cifosis torcica acentuada con hombros cados y trax raqutico.

Cifosis dorsal

Formaci n de una giba

Cifosis senil

Senil verdadera

Por osteoporosis senil o posmenopusica

Paciente con limitacin de movimientos, ataque de dolor lumbar, disminucin de la estatura y encorvamiento hacia adelante

Tuberculosis vertebral

Desintegracin de los discos intervetebrales por degeneracin de la porcin anterior del annulus fibrosus

Mal de Pott La infeccin tiende a localizarse en dos cuerpos vertebrales adyacentes

Lordosis

Primaria

Secundaria

embarazo avanzado *distensin abdominal *Pseudociesis *Espondilolitesis

*

*cifosis dorsal *Luxacin congnita de la cadera *coxa Vara *acortamiento bilateral de los tendones de Aquiles.

ESCOLIOSIS

POSTURAL

ESTRUCTURAL

*IDIOPATICA *OSTEOPATICA *NEUROPATICA *MIOPATICA

 Espondilitis anquilosante Enfermedad inflamatoria de la columna vertebral y las articulaciones sacro iliacas Mas frecuente en hombres Se manifiesta clnicamente de los 20-40 aos La espalda adquiere una forma de curva Aumento de la curvatura dorsal

1. El paciente debe ser examinado en posicin de pie y acostado 2. Los procedimientos de exploracin utilizados son la inspeccin y la palpacin 3. Se requiere de la exposicin adecuada, con buena iluminacin de la totalidad de las regiones posteriores. 4. Los pacientes debern desnudarse totalmente (bata), se quitaran los zapatos y dejaran que sus brazos queden colgando libremente.

5. Observar los puntos de referencia clsicos: vertebra prominente, apfisis espinosas, ngulos de los omoplatos y las espinas iliacas. 6. Ordenar al paciente que se incline su tronco hacia adelante y que cruce los brazos entre el pecho 7. Examinar tambin al paciente en decbito prono y supino. (se miden extremidades)

Se observa la limitacin de la movilidad de la columna vertebral en los siguientes padecimientos:

Traumatismos Padecimientos degenerativos Padecimientos inflamatorios Prolapsos de discos intervertebrales Cifosis Padecimientos neoplsicos

a) Flexin: se le pide al paciente que, sin doblar sus rodillas, intente tocar la punta de los pies con las manos. b) Extensin: se le pide al paciente que incline su tronco hacia atrs, tanto como le sea posible, y se observa si el movimiento le produce dolor.

c) Flexin lateral: hgase que el paciente deslice verticalmente una y otra mano a los lados de sus muslos. d) Rotacin lateral: el paciente deber estar sentado en un banquillo, en seguida se toma los hombros del paciente y se rota su tronco hacia la derecha e izquierda.