UNIVERSITATEA TEHNIC "GHEORGHE ASACHI" DIN IAI

FIA DE NSCRIERE
la concursul de admitere - sesiunea _________________________________ 1. Facultatea ______________________________________________________________________ 2. Domeniul _______________________________________________________________________ 3. Forma de doctorat ________________________________________________________________

Date solicitate conform Ordinului Ministrului Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului nr. 4061 / 2011 Seciunea 1.1 Date personale ale candidatului 1 cu cetenie romn/ strin Numele de familie la natere (din certificatul de natere) Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere etc.) Prenumele Iniialele tatlui/ mamei 2 CNP 3 Data naterii Locul naterii Sexul Starea civil 5 Starea social 6 special Cstorit() Anul ara de origine F M Necstorit() Divorat() / Vduv() Luna Judeul/ Tara 4 Ziua Localitatea

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Orfan de un printe Provenit din case de copii

sau de ambii prini Provenit din familie monoparental

Romn, cu domiciliul n Romnia/ n strintate

11

Cetenia

Alte cetenii Cetenie anterioar, dac este cazul

12

Etnia 7 ara: Judeul 8/ (Tara 9):

13

Domiciliul stabil

Localitatea: Adres (strad, numr, bloc, scar, etaj, apartament, sector) 10 Seria: Numrul: Data eliberrii:

14

Actul de identitate / Documentul de cltorie 11

Eliberat de: Perioada de valabilitate

Formular TUIASI.POB.30-F2, rev.0

15 16

Alte date personale ale candidatului Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti

Telefon, adres de e-mail Se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast situaie, pe baz de documente

Seciunea I.3.a - Date privind pregtirea anterioar a candidatului 12 (absolvent de liceu) Instituia unde a absolvit ara: Localitatea: Profilul / Domeniul Anul absolvirii:

Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu

Judeul: Durata studiilor: Forma de nvmnt (Zi / Seral / FR / ID) Tipul (diploma de bacalaureat sau echivalent) Seria

Datele de identificare ale diplomei

Numrul Emis de Anul emiterii

Numrul foii matricole care nsoete actul de studii Alte observaii (pentru Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate cazurile n care (DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSDcandidatul a absolvit MECTS) studii anterioare n Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare strintate) (eliberat de DGRIE / DERD) 13 Seciunea I.3.b - Date privind pregtirea anterioar a candidatului 14 (absolvent de ciclu de nvmnt universitar ara: Judeul: Denumirea instituiei: Studiile universitare absolvite Facultatea: Domeniul/ Profilul: Programul de studii/ Specializarea: Titlul obinut: Forma de nvmnt (zi/ FR/ ID/ seral) Localitatea:

Forma de finantare a studiilor (buget/ tax): Durata studiilor (ani): Anul absolvirii:

Datele de identificare ale actului de studii

Tipul denumirea (diplom/ diplom de licen/ echivalent) Seria Numrul

Formular TUIASI.POB.30-F2, rev.0

Emis de: Anul emiterii: Numrul suplimentului la diplom/ foii matricole care nsoete actul de studii Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSDMECTS) Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare (eliberat de DGRIE / DERD) 15

Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii n strintate)

1 2

La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz). Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monparental) 3 Sau alt cod de identificare personal, pentru candidaii strini. 4 Numai pentru candidaii strini. 5 Poate s nu fie declarat. 6 Se aplic doar candidailor cu o situaie social special. 7 Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat). 8 Numai pentru candidaii romni. 9 Numai pentru candidaii strini. 10 Se solicit i pentru studenii strini. 11 Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE/ SEE sau paaport pentru stduenii strini cu alt cetenie dect UE/ SSE). 12 Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea/ echivalarea studiilor anterioare (document eliberat de DERD), care permit nscrierea n nvmntul superior. 13 Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini. 14 Se aplic i pentru candidaii strini. 15 Idem 13. Universitatea Tehnic "Gheorghe Asachi" din Iai este nregistrat ca operator de date personale avnd numrul 10463, scopul tuturor operaiunilor de date personale fiind prestri de servicii ale universitii pentru realizarea obiectului de activitate principal, respectiv: educaie i cultur. Prin transmiterea voluntar de ctre dumneavoastr a oricror date personale sau informaii, v exprimai consimmntul pentru ca aceste date s fie colectate, nregistrate, stocate, prelucrate n bazele de date ale universitii, precum i transferate ctre organizaiile fa de care universitatea are obligaii legale. Universitatea Tehnic "Gheorghe Asachi" din Iai respect toate obligaiile legale care i revin n legtur cu prelucrarea de date personale. Ca urmare, universitatea respect toate drepturile care sunt prevzute n favoarea persoanelor vizate de prelucrrile de date personale de ctre Legea nr. 677/ 2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare i anume: dreptul de a fi informat, dreptul de acces la date, dreptul de intervenie asupra datelor, dreptul de opoziie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale i dreptul de a se adresa justiiei. n legtur cu exercitarea de ctre dumneavoastr a acestor drepturi, v putei adresa Rectoratului universitii la sediul su, str. Prof.dr.docent Dimitrie Mangeron nr. 67, 700 050 Iai.

Numrul chitanei de plat a taxei de nscriere i data: _____________________________

Data:

Semntura candidatului,

Verificat,

Formular TUIASI.POB.30-F2, rev.0