Sunteți pe pagina 1din 15

1

HEMORAGIILE GASTROINTESTINALE OBSCURE I OCULTE


Cristin Constantin Vere, Costin Teodor Streba Introducere Intestinul subire reprezint segmentul cel mai dificil de examinat din ntregul tract digestiv datorit localizrii lui la distan de cele 2 orificii naturale ale corpului i totodat din cauza lungimii lui considerabile. Din acest motiv evaluarea endoscopic clasic este extrem de limitat, daca nu imposibil. Tranzitul baritat i alte tehnici imagistice cum ar fi tomografia computerizat sunt metodele uzuale de evaluare a patologiei intestinului subire. Totui, si ele sunt destul de limitate n cazul leziunilor plane cum ar fi angiodisplaziile sau masele tumorale mici. Acestea sunt cauzele cele mai frecvente ale hemoragiilor gastrointestinale alctuind astfel un procent mare de pierderi de snge nediagnosticate. Asociaia American de Gastroenterologie a emis urmtoarea clasificare a hemoragiilor gastrointestinale: oculte i obscure [1,2]. Cele obscure sunt la rndul lor mparite n obscur-oculte i obscur-vizibile. Hemoragia intestinal ocult este definit drept acea sngerare detectat prin analiza sngelui fecal de origine ocult (testul Hemocult) sau/i prin anemia feripriv fr o dovad a sngelui vizibil n fecale. Hemoragiile gastrointestinale obscure sunt sngerari persitente sau recurente de origine necunoscut nedepistate de ctre endoscopia superioar sau inferioar. Hemoragiile obscur-oculte se caracterizeaz prin prezena anemiei feriprive i a testelor Hemocult pozitive, pe cnd hemoragiile obscur-vizibile se manifest prin pierderi de snge vizibile, cum sunt melena, hematochezia si hematemeza. Aproximativ 5% din sngerarile gastrointestinale rmn nediagnosticate [3,4,5,6]. n anul 2000, nainte de utilizarea pe scar larg a endoscopiei cu capsul i enteroscopiei cu balon n explorarea intestinului subire, s-a raportat c 44% din totalul hemoragiilor gastrointestinale obscure erau de origine necunoscut [2]. Cauze comune de hemoragii gastrointestinale oculte i obscure Hemoragiile gastroinestinale oculte Pot fi cauzate de un numr mare de afeciuni, la toate nivelurile tractului gastrointestinal, aceasta fiind principala diferen ntre ele i hemoragiile obscure, n cazul crora leziunile predomin la nivelul intestinului subire. Cauzele comune includ leziuni de mas, cum sunt carcinoamele i adenoamele mai mari de 1.5cm; bolile inflamatorii ca esofagita sau gastrita, ulcerele, boala celiac, colita ulcerativ i boala Crohn; leziuni vasculare, cel mai adesea ectazii, hemangioame, ectazia vascular gastric i infeciile (parazitoze, ascaridoza, enterocolita tuberculoas, amoebiaza). Hemoragiile gastrointestinale obscure Se caracterizeaz prin prezena leziunilor predominant la nivelul intestinului subire, investigarea colonoscopic fiind dificil de realizat. Cauzele mai importante sunt [3]: Leziuni de mas: -carcinoame -adenoame voluminoase (peste 1,5cm)

2 Inflamaii: -boala celiac -boala Crohn -ulcerul intestinului subire -ulcerul cecal idiopatic Afeciuni vasculare: -ectazii vasculare -ectazia vascular gastric -hemangiom -ulcer -Hemosuccus pancreaticus -varice -hemobilie -fistul aortoenteric Angiodisplaziile Reprezint cele mai frecvente cauze de hemoragii la nivelul intestinului subire. Unele studii le consider malformaii arterio-venoase, teleangiectazii sau chiar hemangioame. Angiodisplaziile sunt leziuni combinate de origine venoas care se continu cu artere i capilare. Apar ca nite leziuni roii, plane, de aproximativ 2-10 mm, cu form variat, de obicei rotunde sau ovalare. Prezint o zon palid nconjurtoare i o reea aferent de vase [7]. Fig. 1. Teleangiectaziile sunt venule sau capilare sinuoase, predispuse la sngerare din cauza pereilor lor extrem de subiri. Apar n cadrul sindroamelor CREST i Turner, dar i n boala Osler-Wever-Rendu. Alte exemple de angiodisplazii sunt flebectaziile, care sunt circulare, varice venoase bine determinate; hemangioame (neoplasme vasculare specific pentru Peutz-Jeghers, sindromului Klippel-Trenaunay-Weber) - Fig. 2. sau anomalii vasculare asociate bolilor de colagen) [8]. Tumorile intestinului subire Reprezint a doua cauz major de hemoragii gastrointestinale, constituind aproape 30% dintre acestea. Includ att tumori primare de intestin subire, benigne i maligne (adenocarcinomul, tumori stromale benigne sau maligne, leiomiomul i leiomiosarcomul), ct i metastaze de la nivelul altor organe [2,9]. Diverticuloza intestinului subire Toate diverticulozele sunt cauze posibile de hemoragii gastrointestinale oculte atunci cnd se localizeaz la nivelul intestinului subire. Un exemplu este diverticulul Meckel care reprezint principala cauz de sngerare gastrointestinal la copil [10]. Managementul pacientului cu hemoragie gastrointestinal ocult O anamnez riguroas urmat de un examen clinic complet de obicei exclude toate cauzele posibile de hemoragie gstarointestinal i totodat elucideaz posibila cauz a hemoragiei gastrointestinale oculte. Vrsta pacientului poate s influeneze cauza posibil a hemoragiei. De exemplu, pacienii vrstnici sunt predispui la tumori maligne. Patologia tumoral este de asememnea indicat de o scdere mare n greutate ntr-o perioad scurt de timp.

3 Antecedentele personale patologice ofer informaii-cheie privind severitatea hemoragiei i diagnosticul diferenial. O sngerare activ, de exemplu, se poate manifesta prin prezena sngelui rou sau negru dup defecaie. Totui, culoarea maronie indic o sngerare mai veche. Medicul ar trebui s ia n calcul interveniile chirurgicale anterioare, istoricul de boal hepatic sau ingestia de antiinflamatoare nesteroidiene care ar putea duce la pierderi de snge n alte segmente ale tubului digestiv. Examenul clinic poate releva semne de boala hepatic, cancer gastric, tumori cutanate ct i o multitudine de cauze extradigestive de anemie. Testele de laborator ofer informaii generale despre starea pacientului. Hemograma complet ofer informaii concludente privind gradul de anemie, ca i alte posibile cauze de sngerare. Dup anamnez, examen clinic i analizele uzuale, se poate trece n continuare la testele de diagnostic specifice. Tehnici de explorare Pacienii cu sngerare cronic i endoscopii repetate negative, att superioare ct i inferioare, sunt candidai pentru explorarea intestinului subire. Mai multe studii au artat c la 35% pn la 75% din pacieni, diagnosticul poate fi omis dup endoscopia iniial [11,12,13,14]. Tehnica celei de-a doua endoscopii rmne o metod valoroas pentru evaluarea leziunilor de dimensiuni mici, cu o localizare mai dificil sau care nu au avut sngerari active sau cheaguri n momentul primei investigaii endoscopice [15] Ali factori care ar putea influena rezultatele endoscopiei superioare i inferioare sunt anemia, medicaia sedativ, chiar i timpul efecturii endoscopiei (s-a demonstrat c eficacitatea ei scade dac se efectueaz la 48 de ore dup episodul activ) [14,15]. Se estimeaz c 5 pn la 10% din leziuni rmn nediagnosticate. Tranzitul baritat i enteroscopia Radiografia a fost prima metod de explorare a intestinului subire naintea introducerii tehnicilor moderne. Din cauza randamentului de 6% [14,15], discomfortului asociat iradierii i probabilitii mari de a omite leziuni ca angiodisplaziile i eroziunile mucoasei, s-a renunat treptat la aceast investigaie. Enteroscopia permite inserarea unui cateter n lumenului intestinului subire urmat de injectarea de substan baritat sau metilceluloz. Examinarea n dublu contrast mbunatateste eficacitatea metodei radiologice cu 10%-20% [16], i depisteaz mai bine tumorile. Totui, aceast metod se nsoete de un nalt discomfort pentru pacient, la care se adaug riscul iradierii pacientului, fr avantaje mari n comparaie cu metodele mai moderne de diagnostic. Scintigrafia cu hematii marcate cu Techneiu-99 i angiografia Protocolul curent include folosirea de Techneium-99 i angiografia ca metode de prim intenie n cazul hemoragiilor gastrointestinale oculte. Scanarea 99Tc ajut la depistarea locului sngerarii active dar nu poate aprecia impactul n evaluarea ulterioar a pacientului. Poate depista hemoragiile dac rata de sngerare este ntre 0.1 i 0.4 ml/min. Angiografia mezenteric este capabil s depisteze sngerari de peste 0.5ml/min, fiind mai puin sensibil dect scanarea 99Tc dar poate indica localizarea precis a scanrii avnd avantajul orientrii terapiei. Eficacitatea acestor metode variaz ntre 44% i 68% [14,16].

4 Tomografia computerizat (CT) / Angiografia prin tomografie computerizat (CTA) Tomografia computerizat cu substan de contrast rmne o metod important de diagnostic n mai multe afeciuni care conduc la hemoragii, n special tumorile. Se poate depista de asemenea diverticulul Meckel care este o alt cauz de hemoragie intestinal. CTA evit riscurile angiografiei clasice, fiind n acelai timp capabil s evidenieze sursa de sngerare la aproximativ 24% dintre pacieni [17]. Endoscopia cu capsul are un randamnent de diagnosticare mai mare n comparaie cu CTA (72% fata de 24% [17]. Enteroscopia intraoperatorie (IE) Se refer la enteroscopia practicat intraoperator, endoscopistul fiind ajutat de chirurg, care efectueaz laparotomia i mobilizeaz intestinul subire, ceea ce permite avansarea enteroscopului. Enteroscopul poate fi introdus prin cavitatea oral sau printr-o mic enterotomie (aceast metod este de preferat pentru c asigur o mai bun investigare). Are eficacitate mare (70%-93% [18] sau chiar de 100% [7]) fiind preferabil atunci cnd explorarea chirurgical urmat de enterectomia segmentar sunt necesare la pacienii cu nevoi transfuzionale crescute [8]. Examinarea se realizeaz n timpul intubrii i nu n momentul retragerii endoscopului deoarece manipularea intestinului poate produce artefacte care ar fi considerate surse de sngerari [14,16]. Actual, enteroscopia este rezervat pacienilor instabili hemodinamic [19]. Enteroscopia invaziv Este considerat prima metod enteroscopic care a folosit orificiile naturale ca poart de intrare. Sunt folosite att fibre optice ct i echipamente cu camere video. Exist de asemenea un tub cruia i lipsesc elementele n spiral i baloanele folosite n metodele de mai sus. Avnd o lungime de 210 cm, ele sunt echipate cu canale de biopsie i sunt folosite att pentru diagnosticare ct i pentru terapie. Sunt foarte asemntoare endoscoapelor clasice permind micarea n sistem 3-D. Tehnicile de inserie permit explorarea a 100 de cm de intestin subire. Metoda are ins importante dezavantaje datorit discomfortului crescut al pacientului, necesitii sedrii, ratei mari de invesigatii incomplete ca i numeroaselor complicaii acute severe, cum ar fi perforaiile [20,21,22]. Actual aceast metod a fost nlocuit de enteroscopia n spiral sau cea cu balon [23,24,25]. Enteroscopia cu balon unic sau dublu (SBE and DBE). Enteroscopia n spiral Endoscopia cu balon permite vizualizarea aproape integral a intestinului subire i n acelai timp permite biopsia i interveniile terapeutice. Enteroscopul este echipat cu un tub de latex ce conine unul sau 2 baloane care sunt folosite pentru manevrarea lumenului redus al intestinului subire pn la punctele de interes. Procedura este efectuat de ctre 2 medici, unul din ei responsabil cu umflarea i desumflarea baloanelor pentru o intubare adnc n intestinul subire, cel de-al doilea medic ocupndu-se cu tubul enteroscopic. SBE poate fi efectuat de ctre un singur endoscopist [26,27]. Aceast metod permite vizualizarea ntregului intestin subire i n plus permite att prelevarea de esut ct i interveniile terapeutice. Discomfortul pacientului este mult redus i rata investigaiilor complete crete. Endoscopul poate fi introdus pe cale superioar sau inferioar, n funcie de simptomele pacientului (hematochezie, melena etc) [28]. Enteroscopia n spiral este o metod relativ nou care folosete un tub n form de spiral ce avanseaz n interiorul intestinului subire prin micri rotatorii. Detaliile tehnice au fost prezentate ntr-un capitol anterior. 4

5 Eficacitatea endoscopiei cu balon a fost raportata de mai multe ori. Majoritatea studiilor compar capacitatea diagnostic cu cea a endoscopiei cu capsul sau a celei invazive. n ultimul timp, DBE a detectat cu succes cauza hemoragiei intestinale oculte la 66% din pacienti [29], pe cnd celelalte metode au avut o rat de succes de 75,7% [28]. Impactul enteroscopiei cu balon asupra evalurii pacientului a fost dezbtut n mai multe studii. Sun B. et al au raportat o schimbare a terapiei pentru 83,5 % din cazuri cu o rat a interveniilor endoscopice de 15,7%. n 89% din cazuri, din cei 95 de pacienti urmrii pe o perioad de studiu de 16 luni nu au mai fost obsevate alte sngerari [28]. Un studiu mai mic, pe 45 de pacieni, a artat c doar 60% din pacieni nu au mai repetat sngerarea i nu au mai avut nevoie de transfuzii [30]. DBE ca monoterapie s-a dovedit a fi eficient din punct de vedere al costurilor, dei n condiii limitate (prezena ectaziilor superioare accesibile enteroscopiei superioare) [31]. Consensul general este c enteroscopia cu balon i cea cu capsul sunt proceduri complementare, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale, cea mai bun soluie fiind folosirea lor combinat, att pentru diagnostic ct i pentru tratament. Endoscopia cu capsula (CE) Reprezint o metod modern, minim-invaziv, cu discomfort redus pentru investigarea segmentelor tubului digestiv. Este folosit mai ales n explorarea intestinului subire. Dispozitivul edoscopic are forma unei pastile, nghiit de pacient dup o pregtire minim a intestinului. Capsula este capabil s capteze imagini ale intestinului subire care sunt nregistrate de un dispozitiv ataat pacientului i care pot fi vizualizate mai trziu sau concomitent ca un film video, cu posibilitatea de playback sau de filtrare a imaginilor cu scopul recunoaserii diferitelor afeciuni. Metoda este facil i este de preferat pentru screening, ns un dezavantaj major este lipsa posibilitailor terapeutice. Folosit n asociere cu enteroscopia cu balon, poate fi o metod eficient de diagnostic i tratament cu un impact mare asupra evoluiei bolii, mai ales cnd este folosit n diagnosticarea precoce a hemoragiei intestinale oculte. Endoscopia cu capsula: eficacitea de diagnosticare i impactul asupra evoluiei clinice Capacitatea de diagnostic a acestei tehnici a fost menionat n numeroase studii. Diagnosticul n cadrul endoscopiei cu capsul variaz n funcie de numrul pacienilor inclui n studiu. [32,33,34,35,36,37,38] Studiile au artat c, n cazul n care pacienii prezint sngerari continue, rata de diagnosticare ajunge la 92.3%, dar se reduce la 44.2% n hemoragiile oculte [39]. Consensul International cu privire la endoscopia cu capsul (2005 si 2006) recomand ca procedura s fie efectuat n primele 2 sptamni dup internarea pacientului [40], avnd n vedere c folosirea timpurie a metodei crete ansa de a descoperi sngerarea ocult [41]. Figura de mai jos prezint algoritmul de diagnosticare a hemoragiei oculte, care recomand utilizarea timpurie a CE dup endoscopii superioare i inferioare negative.

Majoritatea studiilor iau n considerare schimbrile n evaluarea pacientului dup investigaia cu capsul, dar nu ofer informaii precise despre bilanul clinic. n cazurile hemoragiilor intestinale oculte, un bilan pozitiv este reprezentat de identificarea cu succes a cauzei sngerarii i oprirea ei prevenind n acelai timp recidivele. Compeen et al [42] a luat n considerare 40 de pacieni cu hemoragie intestinal ocult cronic investigai cu CE ntre 2003 i 2005. Ei au evaluat impactul interveniilor terapeutice asupra recurenei sngerrilor dup CE pozitive. Studiul a stabilit o corelaie ntre CE efectuate cu succes i bilanul clinic favorabil, recurenele fiind mai puin frecvente n cazul acestor pacieni. Pennazio et al [32] a urmrit un grup de 56 de pacienti n decurs de 18 luni i a stabilit c 85.9% din pacienii cu hemoragii continue au fost complet vindecai, n comparaie cu doar 69.2% din pacienii cu sngerare activ i 41.4% de pacieni cu episoade anterioare de

7 hemoragie ocult. Concluzia lui a fost c exist o corelaie ntre momentul efecturii CE i gradul de hemoragie intestinal ocult, fapt deosebit de important pentru bilanul clinic. O serie de studii multicentrice a evideniat schimbri de management a pacientilor dup endoscopia cu capsul. Alberts et al [43] a raportat c la 66% din 247 de pacieni le-a fost recomandat o anumit procedur i au urmat un anume tratament dup un diagnostic pozitiv prin CE. Alte studii au artat c 70% au urmat o anumit terapie. Totui, Rastogi et al [38] a prezentat rezultate contradictorii cu bilan clinic pozitiv la doar 16 % din pacienii inclui n studiu. Valorile predictive pozitive i negative (PPV si NPV) ale CE s-au dovedit a fi extrem de nalte n diverse studii. Delvaux i echipa lui [44], dup un an de investigare a 44 de pacieni, a descoperit 94% PPV i 100 NPV n pacienii cu CE. n studiul su cu 100 de cazuri consecutive, Pennazio et al [32] a raportat PPV de 97% si NPV de 82.6%. Un studiu retrospectiv efectuat la clinica Mayo a demonstrat c a existat o reducere important a duratei de spitalizare dup efectuarea CE la toi pacienii cu hemoragie intestinal ocult. S-a dovedit, de asemenea, c au fost efectuate mai puine investigaii iar transfuziile s-au redus dup CE pozitive. Unele neconcordane ale rezultatelor i rata diagnostic diferit se datoreaz faptului c fiecare centru medical a inclus n studiu grupuri variate iar msurile de management nu au fost standardizate n cadrul studiilor efectuate. [45,46]. Sunt necesare mai multe studii n paralel i pe grupuri mai largi pentru a da verdictul final cu privire la eficiena acestei metode dar este evident c att bilanul clinic ct i evaluarea corect a bolii sunt influenate n mod pozitiv de ctre CE. Rata nalt de diagnosticare i facilitatea metodei o recomand pentru diagnosticul precoce i pentru programele de screening. Endoscopia cu capsul i alte investigaii ale intestinului subire De la introducerea sa n anul 2000, principalul punct de interes privind endoscopia cu capsul a fost identificarea avantajului su fa de alte metode invazive. Majoritatea studiilor publicate a comparat CE cu PE, DBE i tanzitul baritat. Metoda capsulei a fost mai eficient dect tehnicle radiologice i a depit PE n materie de diagnostic. Costamagna [47] i Eliakim [48] au raportat o cretere mai mare, de pn la 100% a rezultatelor pozitive dup CE n comparaie cu metodele radiologice. Un studiu care a inclus 88 de pacieni a descoperit o cretere cu 59% a rezultatelor pozitive (67% CE pozitive versus doar 8% investigaii cu bariu) [49] Comparaia cu PE recomand utilizarea CE avnd n vedere c studiile indic anse duble de diagnosticare [50,51,53,54,55,56,57,58,59], mai ales n privina hemoragiilor oculte [32, 50, 55, 59]. S-a estimat un procent de 63% pentru CE fa de 24% n cazul PE. O alt analiz cuprinznd 14 studii [49] i 396 pacieni a relevat rezultate similare, 63% rezultate pozitive pentru CE i 28% pentru PE. Principalii factori care pot influena aceste statistici sunt grupele populaionale i criteriile de selecie. ntr-un studiu publicat n 2007, Saperas et al a artat c rata de diagnostic a CE a fost de 72%, n comparaie cu angiografia prin CT (24%) sau angiografia standard (56%), n plus oferind un numr dublu de rezultate pozitive n comparaie cu scanarea CT [60]. Studiile recente s-au concentrat pe enteroscopia cu balon, mai ales cea cu balon dublu. n multe studii CE are o rat mai mare de detectare a surselor de hemoragie, mai ales datorit surplusului de investigaii complete n comparatie cu DBE [61,62]. Hatidi et al [62] a efectuat ambele proceduri pe un lot de 35 de pacieni i a concluzionat c CE depisteaz mai bine sngerrile dar cele 2 tehnici ar trebuie asociate. Consensul general la momentul actual este c CE poate fi urmat de DBE, n combinaie cu enteroscopia intervenional [63,64]. 7

8 Endoscopia cu capsul: analiza costurilor Unul din pricipalele avantaje ale metodei este facilitatea cu care este efectuat, dovedindu-i eficiena din punct de vedere al costurilor att n programele de screening ct i n diagnosticarea afeciunilor intestinale. Oradei et al [65] a estimat costurile tratamentului CE pe un grup de 76 pacieni cu hemoragie intestinal ocult studiind diveri indicatori ai testelor de diagnostic. Principala concluzie a fost c CE este indicat n diagnosticarea patologiei organice a intestinului subire mai ales n cazul hemoragiilor active. Rezultate similare au avut DYER et al [66] ntr-un spital australian, acest studiu dovedind i superioritatea metodei n comparaie cu metodele radiologice (58% versus 4%). Avnd n vedere c pacienii nu mai au nevoie de teste suplimentare dup o CE pozitiv, ei nu necesit spitalizare i nici pregatire a intestinului aa c procedura este eficient n privina costurilor [64]. ntr-un studiu efectuat de Kamal et al a fost evaluat raportul cost-eficien n cazul DBE comparativ cu CE asociat cu DBE. S-a constatat c DBE a fost mai eficient din punct de vedere al costurilor, ns CE urmat de DBE este mai eficient din punct de vedere economic n cazul n care DBE a dovedit o probabilitate mai mic de 59% de detectare a angiectaziilor [67]. Tratament Exist o serie de msuri terapeutice care se aplic n cazul tuturor pacienilor cu hemoragie intestinal activ. Terapia agresiv cu monitorizarea hemodinamic i resuscitare sunt deseori necesare ntruct s-a dovedit ca ele reduc semnificativ mortalitatea [68]. Tratamentul endoscopic este cel mai indicat pentru pacienii cu hemoragie intestinal activ. Acesta include bandare, injectare de substane hemostatice, coagulare i termoterapie, precum i laser i electroterapie [9,69, 70]. Principalul risc este reprezentat de perforaia intestinului. S-a constatat c necesitatea administrrii de transfuzii sanguine se reduce dup cauterizarea endoscopic a ectaziilor vasculare [71,72]. Angiografia poate fi folosit ca metoda terapeutic n cazul hemoragiilor continue. Recidivele sunt rare dup terapia endoscopic i angiografic. Chirurgia este rezervat pacienilor cu risc crescut care se prezint cu leziuni clar identificate. Rezecia chirurgical a leziunilor hemoragice mici nu elimin mereu recurena dei unele studii arat c riscul de resngerare este de 20%. Totui se admite c exist o corelaie ntre experiena echipei chirurgicale i gradul recurenelor [73]. Enteroscopia intraoperatorie, care identific cu succes leziunile, poate rezolva i ectaziile vasculare. Terapiile hormonale cu compui estrogenici i progesteronici sunt controversate din cauza efectelor adverse combinate cu efecte clinice incerte [74,75,76]. Hemoragia difuz prin ectazie vascular a fost tratat cu succes cu ocreotid, un analog al somastatinei, fr efecte adverse [77]. Agenii fibrinolitici s-au folosit pentru stoparea hemoragiei dar nu exist suficiente date n aceast privin. Tratarea patologiei de baz este cheia terapeutic n cazul tumorilor. n funcie de starea i malignitatea tumorii, terapia poate fi medical sau chirurgical, specific fiecrei afeciuni. Acest aspect a fost discutat la capitolul corespunztor. Ar trebui amintit c toi pacienii cu hemoragie intestinal ocult necesit ntreruperea utilizrii antiinflamatoarelor nonsteroidiene, din cauza posibilitaii apariiei ulceraiilor digestive.

Bibliografie 1. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;118:197-201. 2. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118:201-21. 3. Rockey, D. C. occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010; 7: 265279. 4. Jensen, D. M. Current diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2003 ; 58: 256266. 5. Leighton, JA et al. Obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc. 2003; 58: 650655. 6. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999; 341: 38-46. 7. Schmit A, Gay F, Adler M, Cremer M, Van Gossum A. Diagnostic efficacy of pushenteroscopy and long-term follow-up of patients with small bowel angiodysplasias. Dig Dis Sci. 1996;41(12):2348-52 8. Rogoveanu I, Gheonea DI, Saftoiu A. Obscure and occult digestive hemorrhages. In: Digestive hemorrhages. Ciurea T, Saftoiu A Eds. Editura Medicala Universitara, Craiova 2008: 113 9. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest. Endosc. 1999; 49: 228238 10. Scully RE, Mark EJ, McNeely WF, Ebeling SH, Phillips LD. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 20-1997. A 74-year-old man with progressive cough, dyspnea, and pleural thickening. N Engl J Med. 1997; 336(26): 1895-903. 11. Rossini FP, Pennazio M. Small-bowel endoscopy. Endoscopy. 2000; 32(2): 138-45. 12. Waye JD. Small-bowel endoscopy. Endoscopy. 2003; 35(1): 15-21. 13. Cotton PB, Williams CB. Small Intestinal Endoscopy. In: Practical gastrointestinal endoscopy. Cotton PB, Williams CB Eds, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 3rd Edition, 1990; 8:157-160. 14. Concha R, Amaro R, Barkin JS. Obscure gastrointestinal bleeding: diagnostic and therapeutic approach. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 242-251 15. Carretero C, Fernandez-Urien I, Betes M, Muoz-Navas M. Role of videocapsule endoscopy for gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2008; 14(34): 52615264. 16. Tang SJ, Haber GB. Capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 87-100 17. Saperas E, Dot J, Videla S, Alvarez-Castells A, Perez- Lafuente M, Armengol JR, Malagelada JR. Capsule endoscopy versus computed tomographic or standard angiography for the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 731-737. 9

10 18. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2407-2418. 19. Rondonotti E, Villa F, Mulder CJ, Jacobs MA, de Franchis R. Small bowel capsule endoscopy in 2007: indications, risks and limitations. World J Gastroenterol. 2007;13(46):6140-9. 20. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998; 42: 421-5. 21. Chong J, Tagle M, Barkin JS, Reiner DK. Small bowel push type fiberoptic enteroscopy for patients with occult gastrointestinal bleeding or suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 1994; 89: 243-6. 22. Wilmer A, Rutgeerts P. Push enteroscopy: technique, depth and yield of insertion. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 759-76. 23. Standards of Practice Committee, American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Enteroscopy. Gastrointest Endosc, 2001; 7 (53): 871-3. 24. WU Cheng-rong, HUANG Liu-ye, SONG Bo, YI Long-zhi, CUI Jun. Application of double-balloon enteroscopy in the diagnosis and therapy of small intestinal diseases. Chinese Medical Journal, 2007, 120 (23): 2075-80. 25. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-20. 26. Tomoyuki T, Yoshhihide F, Yasuharu S. Insertion Technique of the New Single Balloon Enteroscope and Its Practical Usage. Published in collaboration with Olympus Medical Systems Corp. 27. Kazuo O, Shin-ei. Practical Usage of the Single Balloon Enteroscope. Published in collaboration with Olympus Medical Systems Corp. 28. Sun B, Rajan E, Cheng S, Shen R, Zhang C, Zhang S, Wu Y, Zhong J. Diagnostic yield and therapeutic impact of doubleballoon enteroscopy in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2011-2015. 29. Raju, GS, Gerson, L, Das, A, Lewis, B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 133: 16971717. 30. Gerson, LB, Batenic, MA, Newsom, SL, Ross, A, Semrad, CE. Long-term outcomes after double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 7: 664669. 31. Gerson, L, Kamal, A. Cost-effectiveness analysis of management strategies for obscure GI bleeding. Gastrointest. Endosc. 2008; 68: 920936. 32. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, De Franchis R. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: 643-653. 33. Appleyard MN, Walsh A. Capsule endoscopy for obscure gastro intestinal bleeding; a report of 100 consecutive cases and long term clinical outcome. Gastointest endosc 2006; 63 Suppl: S154. 10

11 34. Gupta R, Lakhtakia S, Tandan M, Banerjee R, Ramchandani M, Anuradha S, Ramji C, Rao GV, Pradeep R, Reddy DN. Capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding--an Indian experience. Indian J Gastroenterol 2006; 25: 188-190. 35. Ersoy O, Sivri B, Arslan S, Batman F, Bayraktar Y. How much helpful is the capsule endoscopy for the diagnosis of small bowel lesions? World J Gastroenterol 2006; 12: 3906-3910. 36. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 56: 349353. 37. Appleyard M, Glukhovsky A, Swain P. Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. N Engl J Med 2001; 344: 232-233. 38. Rastogi A, Schoen RE, Slivka A. Diagnostic yield and clinical outcomes of capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 959-964. 39. Gupta R, Reddy DN. Capsule endoscopy: Current status in obscure gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2007; 13(34): 4551-4553. 40. Pennazio M, Eisen G, Goldfarb N. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005; 37: 1046-1050. 41. Bresci G, Parisi G, Bertoni M, Tumino E, Capria A. The role of video capsule endoscopy for evaluating obscure gastrointestinal bleeding: usefulness of early use. J Gastroenterol 2005; 40: 256-259. 42. Compean et al. Impact of therapeutic interventions induced by capsule endoscopy on long term outcome in chronic obscure GI bleeding. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:806-811. 43. Albert J, Schulbe R, Hahn W. Therapeutic consequences of capsule endoscopy in obscure intestinal bleeding; a multicenter outcome study, in proceedings of the 4th International Conference on Capsule Endoscopy 2005; Miami, Florida, USA. 44. Delvaux M, Fassler I, Gay G. Clinical usefulness of the endoscopic video capsule as the initial intestinal investigation in patients with obscure digestive bleeding: validation of a diagnostic strategy based on the patient outcome after 12 months. Endoscopy 2004;36:10671073. 45. Lai LH, Wong GI, Chow DK et al. Long term follow-up of patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule endoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 12241228. 46. Carey EJ, Leighton JA, Heigh RI et al. A single-center experience of 260 consecutive patients undergoing capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 8995 47. Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M, Perri V, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002;123(4):999-1005. 48. Eliakim R, Fischer D, Suissa A, Yassin K, Katz D, Guttman N, et al. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohns disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15(4):363-7. 49. Leighton JA, Triester SL, Sharma VK. Capsule endoscopy: A meta-analysis for use with obscure gastrointestinal bleeding, and Crohns disease. Gastrointest Endosc 2006;16:229-250.

11

12 50. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K, Bitoun A, Canard JM, Souquet JC, Ponchon T, Florent C, Gay G. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy 2003;35:576584. 51. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002;56:349 353. 52. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002;34:685689. 53. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:11221126. 54. Adler DG, Knipschield M, Gostout C. A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004;59:492498. 55. Mata A, Bordas JM, Feu F, Gines A, Pellise M, Fernandez-Esparrach G, Balaguer F, Pique JM, Llach J. Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding: a comparative study with push enteroscopy. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:189194. 56. Hartmann D, Schilling D, Bolz G, Hahne M, Jakobs R, Siegel E, Weickert U, Adamek HE, Riemann JF. Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003;41:377382. 57. Van Gossum A, Hittelet A, Schmit A, Francois E, Deviere J. A prospective comparative study of push and wireless-capsule enteroscopy in patients with obscure digestive bleeding. Acta Gastroenterol Belg 2003;66:199205. 58. Ge ZZ, Hu YB, Xiao SD. Capsule endoscopy and push enteroscopy in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. Chin Med J (Engl) 2004;117:10451049. 59. Neu B, Ell C, May A, Schmid E, Riemann JF, Hagenmuller F, Keuchel M, Soehendra N, Seitz U, Meining A, Rosch T. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial. Am J Gastroenterol 2005;100:17361742. 60. Saperas E, Dot J, Videla S et al. Capsule endoscopy versus computed tomographic or standard angiography for the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 731737. 61. Mehdizadeh S, Ross A, Gerson L, Leighton J, Chen A, Schembre D, Chen G, Semrad C, Kamal A, Harrison EM, Binmoeller K, Waxman I, Kozarek R, Lo SK. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest Endosc 2006; 64: 740750. 62. Hadithi M, Heine GD, Jacobs MA, van Bodegraven AA, Mulder CJ. A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2006; 101: 52-57.

12

13 63. Kameda N, Higuchi K, Shiba M et al. A prospective, single-blind trial comparing wireless capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. J Gastroenterol 2008; 43: 434440. 64. Marmo R, Rotondano G, Rondonotti E et al. Capsule enteroscopy vs other diagnostic procedures in diagnosing obscure gastrointestinal bleeding: a cost-effectiveness study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 535542. 65. Oradei M, Calandriello M, Riccioni ME, Pirozzi GA, Costamagna G. Costeffectiveness of video capsule endoscopy for diagnosis of suspected small bowel disease. Ital J Public Health. 2005; 2: 272. 66. Dyer S, Standfield L, Tilden D, Mernagh P, Fitzgerald P. Assessment of the costeffectiveness of M2A (TM) capsule endoscopy to inform public funding policy in Australia. Proc One HTA Health Technol Assess Int Meet 1st 2004 Krakow Pol. 2004; 1: 30. 67. Kamal A, Gerson LB. Jejunal diverticulosis diagnosed by double-balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63: 864. 68. Baradarian, R. et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 619 622. 69. Bemvenuti GA, Julich MM. Ethanolamine injection for sclerotherapy of angiodysplasia of the colon. Endoscopy. 1998; 30: 564569. 70. Gupta N, Longo WE, Vernava AM. Angiodysplasia of the lower gastrointestinal tract: an entity readily diagnosed by colonoscopy and primarily managed nonoperatively. Dis. Colon Rectum 1995; 38: 979982. 71. Morris AJ, Mokhashi M, Straiton M, Murray L, Mackenzie JF. Push enteroscopy and heater probe therapy for small bowel bleeding. Gastrointest. Endosc. 1996; 44: 394 397. 72. Askin MP, Lewis BS. Push enteroscopic cauterization: long-term follow-up of 83 patients with bleeding small intestinal angiodysplasias. Gastrointest. Endosc. 1996; 43: 580583. 73. Szold A, Katz LB, Lewis B.S. Surgicalapproach to occult gastrointestinal bleeding. Am. J. Surg. 1992; 163:9092. 74. Barkin JS, Ross BS. Medical therapy for chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93: 12501254. 75. van Cutsem E, Rutgeerts P, Vantrappen G. Treatment of bleeding gastrointestinal vascular malformations with oestrogen-progesterone. Lancet. 1990 ; 335 : 953955. 76. Junquera F et al. A multicenter, randomized, clinical trial of hormonal therapy in the prevention of rebleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Gastroenterology 2001; 121: 10731079. 77. Nardone G, Rocco A, Balzano, T, Budillon G. The efficacy of octreotide therapy in chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13: 14291436.

13

14

Figura 1. Imagini de telangiectazii i de hemoragie activ surprinse n cursul examenului cu VCE

14

15

Figura 2. Hemangiom. HE,40x

15