SMF/LAB.

ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

REFERAT

PARAPARESIS FLAKSID

DISUSUN OLEH: SRI WAHYUNI NIM. 0808015036

PEMBIMBING: dr. M. LUTHFI , SP. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF/LABORATORIUM ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 2012

BAB I PENDAHULUAN

1.1

LATAR BELAKANG Kondisi neurologis yang ditandai dengan kelemahan atau kelumpuhan parsial

ditungkai bawah biasanya disebut dengan paraparesis. Ada beberapa penyebab kondisi ini . Hal ini biasanya tidak dapat disembuhkan, meskipun dapat dikelola, dan pasien dapat menerima bantuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan untuk membantu mereka mempertahankan otot di kaki mereka. Episode akut paraparesis dapat disebabkan oleh penyakit pada medulla spinalis dan sulit dibedakan dari kelainan yang mempengaruhi LMN ataupun hemisfer serebral. Upper motor neuron (UMN) dan Lower motor neuron (LMN) merupakan susunan neuromuscular. Upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk gerakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal funsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkan Lower motor neuron (LMN) yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Fisiologi Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular. Sistem

neuromuscular terdiri atas Upper motor neuron (UMN) dan Lower motor neuron (LMN). Upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medulla spinalis. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk gerakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal funsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Melalui Lower motor neuron (LMN) yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang bersal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. Kedua saraf motorik tersebut mempunyai peranan penting dalam system neuromuscular tubuh. System ini yang memungkinkan tubuh untuk bergerak secara terencana dan terukur. Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thoraks, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medulla spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal. Medulla spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, organ-organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medulla spinalis merupakan system saraf pusat dan yang menghubungkan saraf-saraf medulla spinalis ke tubuh adalah system saraf perifer.

Medulla spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramenmagnum sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla spinalis berlanjut menjadi kauda Equina (di bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medullah spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri, dan gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh). Tabel 1 menyebutkan beberapa traktus ascendens dan descendens yang penting pada medulla spinalis. Tabel 1. Traktus Ascendens dan Descendens Utama Medula Spinalis Traktus ASCENDENS Kolumna dorsalis (posterior) Fasikulus kuneatus (T6 dan di atasnya, bagian atas tubuh) Fasikulus grasilis (T7 dan di bawahnya, bagian bawah tubuh) Spinotalamikus Spinotalamikus lateralis Spinotalamikus ventralis Nyeri Temperatur, termasuk sensasi hangat dan dingin Kurang dapat melokalisasi stimulus dari sentuhan kasar serta membedakan tekanan dan intensitas Sensasi gatal dan geli Hantaran informasi sensorik lebih lambat daripada kolumna dorsalis Kemampuan untuk melokalisasi stimulus dari sentuhan halus, kemampuan untuk membedakan tekanan dan intensitas (membedakan dua-titik, persepsi berat badan) Kesadaran propioseptif (merasakan posisi) Vibrasi (sensasi fasik) Hantaran cepat informasi sensorik Fungsi

Spinoserebelaris Spinoserebelaris dorsalis Spinoserebelaris ventralis

Propioseptif yang tidak disadari (sensasi otot) Koordinasi postur tubuh dan gerakan ekstremitas Informasi sensorik yang dihantarkan hampir seluruhnya dari apparatus tendon Golgi dan gelendong otot Serabut traktus-besar yang menghantarkan impuls lebih cepat daripada neuron-neuron lain dalam tubuh

DESCENDENS Kortikospinalis Kortikospinalis lateralis Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian voluntar otot ekstremitas Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian Kortikospinalis ventralis voluntar otot tubuh Traktus ekstrapiramidalis mengurus integrasi yang tidak Rubrospinalis disadari dan koordinasi gerakan otot yang disesuaikan dengan masukan propioseptif Traktus ekstrapiramidalis mengurus gerakan pemindaian dan Tektospinalis pergantian refleks pada kepala dan gerakan refleks pada lengan sebagai respons terhadap sensasi penglihatan, pendengaran, atau kulit Traktus ekstrapiramidalis terlibat dalam mempertahankan Vestibulospinalis keseimbangan dan koordinasi gerakan kepala dan mata

2.2

DEFINISI Paresis merupakan kelemahan atau kelumpuhan parsial yang ringan atau tidak

lengkap atau suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu, kelemahan disini berupa hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena. Paresis pada anggota gerak dibagi menjadi 4 macam yaitu : a. Monoparesis : kelemahan pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah b. Paraparesis : kelemahan pada kedua ekstremitas bawah c. Hemiparesis : kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama d. Tetraparesis : kelemahan pada keempat ekstremitas Sedangkan Paraparesis digunakan untuk mendeskripsikan kelemahan pada kedua kaki. Terminologinya cukup luas, menyangkut gangguan gait yang disebabkan lesi pada UMN, walaupun tidak ditemukan kelemahan pada pemeriksaan otot secara manual. Paraparesis juga dapat berasal dari lesi pada lokasi lain yang mempengaruhi UMN (terutama lesi parasagital dan hidrocepalus) dan LMN (lesi pada cornu anterior, kauda equina, dan neuropati perifer).

Paralisis adalah kehilangan atau gangguan fungsi motorik pada suatu bagian akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot. Paraplegia adalah paralisis bagian bawah tubuh termasuk tungkai. 2.3 KLASIFIKASI Pembagian Paraparesis berdasarkan kerusakan topisnya : a. Paraparesis Spastik Terjadi karena kerusakan yang mengenai Upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertoni. Rekoil kaki yang kuat untuk tarik intens tiba-tiba dan clonus pergelangan kaki berkelanjutan. b. Paraparesis Flaksid Terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus otot atau hipotoni serta tidak ada peregangan. Recoil kaki lemah untuk tarik intens tiba-tiba dan tidak ada clonus pergelangan kaki. 2.4 ETIOLOGI Paraparesis Flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower motor neuron (LMN). Trauma, infeksi (poliomyelitis), kelainan vascular, penyakit

degenerative dan neoplasma dapat menimbulkan lesi Lower motor neuron dengan merusak badan-badan sel didalam columna grisea anterior atau aksonnya di dalam radiks anterior atau saraf spinal. Pada poliomyelitis, sejumlah sel kornu anterior hilang secara akut dan ireversibel, terutama di region lumbalis, menyebabkan paresis flaksid pada otot-otot di segmen yang sesuai. Otot proksimal cenderung lebih terpengaruh daripada otot distal. Otot menjadi atrofi dan pada kasus berat dapat tergantikan seluruhnya oleh jaringan ikat dan lemak. Poliomyelitis jarang mengenai seluruh otot ekstremitas, karena sel-sel kornu anterior tersusun di kolumna vertical yang panjang di dalam medulla spinalis. Paraparesis Flaksid dapat juga terjadi bila lesi mengenai bagian atas kauda equina.

1.5

PATOFISIOLOGI PARAPLEGIA Lesi yang mendesak medulla spinalis sehingga merusak daerah jaras kortikospinalis lateral dapat menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi. Lesi yang memotong melintang (tranversal) medulla spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5 dapat mengakibatkan kelumpuhan UMN pada otot-otot tubuh yang berada dibawah C5, yaitu sebagian dari otot-otot kedua lengan yang berasal dari miotoma C6 sampai miotoma C8, lalu otot-otot toraks dan abdomen serta segenap muskulatur kedua tungkai. Kelumpuhan macam ini laha yang disebut paraplegi. Akibat terputusnya lintasan somatosensorik dan lintasan autonom neurovegetatif asendens dan desendens, maka dari tingkat lesi kebawah, penderita tidak dapat merasakan apapun, tidak dapat melakukan buang air besar dan kecil, serta tidak memperlihatkan reaksi neurovegetatif. Lesi Tranversal yang memotong medulla spinalis pada tingkat torakal atau tingkat lumbal atas mengakibatkan kelumpuhan yang pada dasarnya serupa dengan lesi yang terjadi pada daerah servikal, yaitu pada tingkat lesi terjadi kelumpuhan LMN, dan dibawah tingkat lesi terdapat kelumpuhan UMN. Kelumpuhan LMN pada tingkat lesi melibatkan kelompok otot yang merupakan sebagian kecil dari muskulatur toraks dan abdomen, namun kelumpuhan yang terjadi tidak begitu jelas terlihat dikarenakan peranan dari muskulus tersebut yang kurang begitu menonjol. Tingkat lesi transversal di medullah spinalis mudah terungkap oleh batas deficit sensorik. Dibawah batas tersebut, tanda-tanda UMN dapat ditemukan pada kedua tungkai secara lengkap. Paraplegi dapat disebabkan oleh suatu infeksi, satu hingga dua segmen dari medulla spinalis dapat rusak secara sekaligus, infeksi langsung dapat terjadi melalui emboli septic, luka terbuka dari tulang belakang, penjalaran osteomielitis atau perluasan dari proses meningitis piogenik. Istilah mielitis tidak saja digunakan untuk proses peradangan pada medullah spinalis namun juga digunakan apabila lesinya menyerupai proses peradangan dan disebabkan oleh proses patologi yang mempunyai hubungan dengan infeksi, adanya tumor,

baik tumor ekstramedular maupun intramedular, maupun trauma yang menyebabkan cedera dari medulla spinalis.

1.6

GEJALA KLINIS

Tanda-tanda klinik dibawah ini ditemukan pada lesi Lower motor neuron, yaitu : 1. Paralisis flasid pada otot-otot yang dipersarafi Paralisis flasid disebabkan oleh interupsi unit motorik di suatu tempat manapun, dapat di kornu anterior, salah satu atau beberapa radiks anterior, pleksus saraf atau saraf perifer. Kerusakan unit motorik memutuskan serabut otot di unit motorik dari persarafan volunteer maupun reflex. Otot-otot yang terkena sangat lemah (plegia), dan terdapat penurunan tonus otot yang jelas (hipotonia), serta hilangnya reflex (arefleksia) karena lengkung reflex regang monosinaptik terputus.atrofi otot terjadi dalam beberapa minggu, ketika otot tersebut secara perlahan-lahan digantikan oleh jaringan ikat: setelah beberapa bulan atau tahun terjadinya atrofi yang progresif, penggantian ini akan selesai. Dengan demikian sel-sel kornu anterior mempengaruhi trofi pada serabut otot, yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi dan struktur yang normal. Sindrom paralisis flasid terdiri dari ; Penurunan kekuatan kasar Hipotonia atau atonia otot Hiporefleksia atau arefleksia Atrofi otot

Lesi biasanya dapat dilokalisasi secara spesifik di kornu anterior, radiks anterior, pleksus saraf, atau saraf perifer dengan bantuan elektromiografi

elektroneurografi (pemeriksaan hantaran saraf). Jika paralisis pada satu atau beberapa ekstremitas disertai oleh deficit somatosensorik dan otonom, lesi diduga berada di distal radiks saraf dan dengan demikian terletak di pleksus saraf atau di saraf tepi. Paralisis flasid jarang terjadi akibat lesi kortikal, pada kasus tersebut reflex tetap ada atau meningkat dan tonus otot normal atau meningkat.

2. Atrofi otot-otot yang dipersarafi 3. Hilangnya reflex otot-otot yang dipersarafi 4. Fasikulasi otot, kedutan yang hanya terlihat bila terjadi dekstruksi lambat pada Lower motor neuron 5. Kontraktur otot, merupakan pemendekan otot yang lumpuh, kontraktur lebih sering terjadi pada otot antagonis yang kerjanya tidak lagi dilawan oleh otot-otot yang lumpuh. 6. Reaksi degenerasi, normalnya otot-otot yang dipersarafi memberikan respon terhadap stimulasi menggunakan arus faradic (terputus-putus) dan kontraksi terus terjadi selama arus tetap berjalan. Arus galvanic atau arus langsung menimbulkan kontraksi hanya bila arus dinyalakan atau dimatikan. Bila Lower motor neuron terputus, otot tidak lagi bereaksi terhadap stimulasi listrik terputus-putus 7 hari setelah saraf terputus walaupun masih bereaksi terhadap arus langsung. Setelah 10 hari, reaksi terhadap arus langsung juga hilang. Perubahan respon otot terhadap stimulasi listrik ini dikenal sebagai reaksi degenerasi.

1.7

DIAGNOSIS 1. X-Ray Spine Dilakukan X-Ray spine dengan permintaan lateral dan oblique. Tanda degenerasi dari spine adalah : Reduksi dari ruang intervertebralis Penyempitan foramen intervertebralis Formasi osteofit Pelebaran jarak antar pedunkular ditemukan pada lesi intradural 2. Myelogram 3. CT-scan Pemeriksaan penunjang lainnya : a. X-ray Thoraks, akan memperlihatkan suatu keganasan b. Tes darah rutin c. Tes Urin d.

1.8

KOMPLIKASI a. Luka dekubitus b. Kontraktur c. Infeksi traktus urinarius d. Pneumonia

1.9

PENATALAKSANAAN A. Farmakologi Jika terjadi / kompresi medulla spinalis, maka dapat kita terapi dengan : MetylPrednisolon 30 mg/kg BB bolus intravena salama 15 menit, dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg BB 45 menit setelah bolus selama 23 jam. Hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset. Bila terdapat comotio medullah spinalis fraktur atau dislokasi tidak stabil harus disingkirkan. Jika pemulihan sempurna, pengobatan tidak diperlukan. Antibiotic pada umumnya untuk menyembuhkan infeksi saluran kemih. B. Fisioterapi Terdiri dari : Alat Bantu Biasanya pada penyakit Paraplegia, kita dapat menggunakan alat bantu terapi yang dinamakan Giger MD. Dimana merupakan suatu terapi dinamis koordinasi yang efisien untuk melatih pasien dengan lesi CNS. Pemanasan Dengan air hangat atau sinar Latihan Disebut dengan Range of Motion (ROM) untuk mengetahui luas gerak sendi C. Operasi Dengan menggunakan teknik Harrison roda stabilization (Instrumen Harrison) yaitu menggunakan batang distraksi baja tahan karat untuk mengoreksi dan stabilisasi deformitas vertebra.

10

Prinsip dasar teknik Harrison dalam perawatan trauma deformitas spinal adalah adanya kemauan dan dukungan dari pasien mengikuti rehabilitasi sejak dini dan untuk mencegah deformitas yang lebih parah. Tindakan operasi diindikasikan pada kasus : Reduksi terbuka pada dislokasi Cedera terbuka dengan benda asing atau tulang dalam canalis spinalis Lesi parsial medulla spinalis dengan hemimielia yang progresif Deep Radiation untuk yang disebabkan oleh karena tumor intramedulalary Surgical excition untuk yang disebabkan oleh tumor extramedullary

Dapat juga kita lakukan tindakan segera pada cedera medulla spinalis, tujuannya adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medulla spinalis yang diperburuk dengan penanganan yang kurang tepat, efek hipotensi atau hypoxia pada jaringan saraf yang sudah terganggu, yaitu : Perawatan kulit untuk menghindari terjadinya ulkus dekubitus Pemberian nutrisi yang adekuat Perawatan Vesika Urinaria dan fungsi defekasi

11

BAB III KESIMPULAN

Paraparesis digunakan untuk mendeskripsikan kelemahan pada kedua kaki. Terminologinya cukup luas, menyangkut gangguan gait yang disebabkan lesi pada UMN, walaupun tidak ditemukan kelemahan pada pemeriksaan otot secara manual. Paraparesis juga dapat berasal dari lesi pada lokasi lain yang mempengaruhi UMN (terutama lesi parasagital dan hidrocepalus) dan LMN (lesi pada cornu anterior, kauda equina, dan neuropati perifer). Paraparesis Flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus otot atau hipotoni serta tidak ada peregangan. Recoil kaki lemah untuk tarik intens tiba-tiba dan tidak ada clonus pergelangan kaki. Sedangkan Paraparesis Spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai Upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertoni. Rekoil kaki yang kuat untuk tarik intens tiba-tiba dan clonus pergelangan kaki berkelanjutan. Kerusakan pada Lower motor neuron (LMN) bisa mengenai motorneuronnya, radiks, maupun pada otot itu sendiri. Sedangkan kerusakan pada Upper motor neuron (UMN) dapat disebabkan adanya lesi di medulla spinalis setinggi servikal atas.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, Mathias & Frotscher, Michael. 2012. Diagnosis topik neurologi DUUS. Jakarta : EGC, hal. 59 2. Mardjono, Mahar, Prof, dr. 2004. Neurologi klinis dasar. Jakarta : Dian Rakyat, hal. 37-40 3. Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi klinik. Jakarta : EGC, hal. 188 4. Harsono. 2009. Neurologi Kapita Selekta.Yogyakarta : Gadjah Mada University Press 5. Ginsberg, Lionel. 2008. Lecture Notes neurologi. Surabaya : EMS

13