Atencin primaria de salud

La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos, con su plena participacin y a un costo asequible para la comunidad y el pas. Es el ncleo del sistema de salud del pas y forma parte integral del desarrollo socioeconmico general de la comunidad.

Principios y valores de la Atencin primaria en salud

El movimiento de la Atencin Primaria en Salud (APS) tiene sus antecedentes en una serie de decisiones de la OMS sobre cuestiones de poltica sanitaria que comenzaron en 1974, cuando la Asamblea Mundial, a la luz de las disparidades en los servicios sanitarios y en salud entre los estados miembros, pidi al director general que explorase nuevas vas para actuar con ms eficiencia. En 1975, la Asamblea Mundial y el Consejo Ejecutivo tomaron la decisin de fomentar la APS, as como pedir la celebracin de una conferencia mundial sobre este tema (Mc Donald, 1993) citado por Turabin (1995:16). Cuenca y Baca (2005:254) detallan que en Alma-At, capital de Kazajstn, antigua Repblica Sovitica la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria en Salud (APS) auspiciada por la OMS y la UNICEF, contando con la participacin de 134 pases, 67 organismos internacionales y decenas de organizaciones no gubernamentales hizo pblica el 12 de septiembre de 1978 la llamada Declaracin de Alma-At que marc un hito en la historia del pensamiento sanitario mundial. Los principios de la APS, han sido aceptados dentro de los sistemas sanitarios internacionales. Menciona Turabin (1995:15-16) que como resultado de esa Declaracin: * Se present un panorama de las desigualdades y deficiencias en la salud y en el bienestar. * Se consider la salud como un derecho humanos que los Estados deben de contribuir a garantizar. * Se estableci la urgente necesidad de superar este panorama de injusticia social. * Se estableci una meta, resumida en la expresin <<salud para todos en el ao 2000>> (SPT 2000).

* Se eligieron unos indicadores para valorar el grado de bienestar alcanzado: Reduccin de la mortalidad infantil Aumento de la esperanza de vida Provisin de agua potable Acceso universal a la atencin mdica, etc. * Se decidi una estrategia (el camino): La APS El principio del lema SPT 2000 mencionan Cuenca y Baca (2005:254) es: todo el mundo necesita disfrutar del nivel ms alto posible de salud y tiene derecho a ello. SPT 2000, refiere Turabin (1995:15-169) es ms que un slogan, es un camino hacia un futuro ideal; es una denuncia de que mucha gente no tiene acceso a los cuidados de salud, probablemente los pases que firmaron el documento de Alma-At no se hayan dado cuenta del completo significado de lo que aceptaban. -En el contexto internacional, APS, significa un acercamiento a la provisin de servicios de salud, que enfatiza la promocin de salud a travs de la colaboracin entre profesionistas sanitarios y de otros sectores, y la comunidad, como tambin un sistema de asistencia curativa y de tratamiento basado en encontrar las necesidades de salud de la mayora de la poblacin a la que sirve. La responsabilidad de los participantes en la APS es establecer nexos con estas personas, en las casas, las escuelas, el trabajo, el transporte, el ocio, y aprovechar su accin hacia la salud. -La AP incluye la prevencin, como inmunizaciones, etc., imaginando que, si podemos vacunar a una comunidad contra una enfermedad, entonces hemos hecho el trabajo preventivo que podemos. Esto en verdad es AP, pero no en APS. Las caractersticas principales de la APS agrega Turabin (2008:18) son: * Justicia Social e igualdad. * Autorresponsabilidad. * Solidaridad Internacional. * Aceptacin de un conjunto amplio de salud. Pero lo verdaderamente importante refiere Turabin, es que tiene cuatro facetas diferentes, a decir: -Es un conjunto de actividades. Al menos: educacin sanitaria, nutricin adecuada, agua potable y sanitacin (sic), atencin materno-infantil, inmunizacin, prevencin y control de enfermedades endmicas, tratamiento bsico de los problemas de salud, provisin de medicamentos esenciales. -Es un nivel de atencin. Primer contacto de la poblacin con los cuidados sanitarios profesionales. Ms del 90 por cien de los problemas de salud de la gente son atendidos por ellos mismos, sus amigos o familiares: tambin es APS. -Es una estrategia. Debe ser accesible, atenta a las necesidades de la poblacin integrada funcionalmente, basada en la participacin comunitaria, coste eficaz y caracterizado por la colaboracin de los sectores sociales. -Es una filosofa. Justicia social, igualdad, solidaridad internacional, autorresponsabilidad y aceptacin de un sentido amplio del concepto de salud.

De acuerdo a Cuenca y Baca (2005:254) originalmente se reconocieron los principios y valores bsicos de la atencin sanitaria (Tabla 2.4). Estos principios, junto al nfasis de la accin continuada hacen de la atencin primaria la puerta de entrada al sistema sanitario. Su desarrollo coincide con el inicio del fenmeno de la globalizacin, en el cual ya se apreciaban las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en cuanto a las condiciones de vida y en el acceso a la asistencia sanitaria. Menciona Quintanar (2000:160) que se requiere que los servicios en la atencin primaria a la salud sean significativos, eficaces, aceptables, costeables y de cobertura universal. La universalidad del acceso a un sistema de atencin de salud que no sea significativo ni eficaz en relacin con los problemas imperantes en un contexto local, supone una distorsin del concepto de salud para todos. La eficacia constituye la mdula de los servicios cuyos fines son fomentar, curar, servir y rehabilitar. La diferencia entre prevencin y fomento consiste bsicamente en que la primera tiene que ver con la enfermedad y el segundo con la salud. Tabla 2.4 Principios y Valores bsicos de la APS Atencin a la salud basada en mtodos y tecnologas practicas, cientficamente probadas y socialmente aceptables. Cobertura y acceso universal a los servicios sanitarios basados en necesidades sanitarias Compromiso, participacin y autosuficiencia individual y comunitaria Accin sanitaria intersectorial Tecnologa apropiada y coste-efectiva, de acuerdo a los recursos disponibles Provisin de servicios sanitarios y promocin de salud Fuente: a partir de OMS

Desarrollo de la atencin primaria de la salud

La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca
Hace 30 aos, la atencin primaria de salud se present como un conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones desfavorecidas. En todos los pases, ofreca una manera de mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud y la eficiencia en la manera en que se usaban los recursos. La atencin primaria de salud adopt una visin holstica de la salud que iba mucho ms all del limitado modelo mdico. Reconoca que muchas de las causas bsicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a travs de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad. De ese modo cumplira varios objetivos: mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar enormemente la eficacia de los sistemas de salud. Hoy en da, los sistemas de salud, incluso en los pases ms desarrollados, no alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar la salud, luchar contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no estn satisfechas con los sistemas de salud que existen en todo el mundo. Una de las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atencin de salud. Se trata de una preocupacin realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza todos los aos al costear la atencin sanitaria. Un nmero an mayor de personas no puede acceder a ningn tipo de atencin de salud. El problema radica en que los sistemas de salud y los programas de desarrollo de la salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares. Ello se evidencia en la excesiva especializacin de los pases ricos y en los programas impulsados por donantes y centrados en una sola enfermedad de los pases pobres. Una gran proporcin de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto las actividades de prevencin y promocin de la salud, que podran reducir en un 70% la carga de morbilidad a nivel mundial. En resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que podran ser. Adems, sin una reorientacin sustancial es probable que los actuales sistemas de salud se vean desbordados por los crecientes desafos del envejecimiento de la poblacin, las pandemias de enfermedades crnicas, las nuevas enfermedades emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del cambio climtico. En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijndose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez ms fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir, se seala en el Informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca. Con la publicacin de este informe el 14 de octubre, la OMS espera iniciar un debate a nivel mundial sobre la eficacia de la atencin primaria de salud como una forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. En un editorial publicado recientemente en la revista The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribi: Ante todo, la atencin primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atencin de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevencin es tan

importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atencin. En realidad, la OMS espera reavivar ese debate. La atencin primaria de salud se puso oficialmente en marcha en 1978, cuando los Estados Miembros de la OMS firmaron la Declaracin de Alma-Ata. Eso fue hace 30 aos. Unos cuantos pases persiguieron este ideal. Pero, como afirma la Dra. Chan: Este enfoque se malinterpret casi de inmediato. La atencin primaria de salud se interpret errneamente como la prestacin de una mala atencin a los pobres. Tambin se consider que se centraba exclusivamente en el primer nivel de atencin. Algunos la calificaron de utpica, y otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo mdico. En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone que los pases basen sus decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones representan los principios bsicos de la atencin de salud. Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las personas deben tener acceso a la atencin de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen dcadas de diferencias en la esperanza de vida, no slo entre pases, sino dentro de los pases. Estas desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para todos constituye un desafo econmico, pero actualmente la mayora de los sistemas se basa en pagos directos, que es el mtodo menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago, como los planes de seguro. El Brasil comenz a trabajar para lograr la cobertura universal en 1988, y ahora llega al 70% de la poblacin. Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a las necesidades de las personas a travs de puntos de prestacin de servicios integrados en las comunidades. Cada una de las 17.000 casas de salud de la Repblica Islmica del Irn presta servicio a unas 1 500 personas, siendo responsables del acusado descenso de la mortalidad de las dos ltimas dcadas, en las que la esperanza de vida pas de 63 aos en 1990 a 71 aos en 2006. La estrategia de atencin primaria de salud de Nueva Zelandia, que se puso en marcha en 2001, hace hincapi en la prevencin y la gestin de las enfermedades crnicas. Las policlnicas cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de vida (78 aos) de los pases en desarrollo del mundo. El Programa de Salud Familiar del Brasil proporciona una atencin de calidad a las familias en su domicilio, en las clnicas y en los hospitales. Polticas pblicas saludables: la biologa no explica por s sola muchas de las diferencias de longevidad, como la diferencia de 27 aos entre los barrios ricos y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran medida fuera de la esfera de influencia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, Medio Ambiente, Educacin y otros influyen en la salud, y, sin embargo, se suele prestar muy poca atencin a las decisiones de estos ministerios que afectan a la salud. La OMS

considera que todas deberan ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque de la salud en todas las polticas en todos los gobiernos. Ello exigir modificar los clculos polticos, ya que algunos de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la educacin de las mujeres, pero es poco probable que estos beneficios se hagan realidad durante el o los mandatos de un nico poltico. Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarn de forma natural a modelos ms equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen sus objetivos). As pues, ms que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los componentes de la sociedad incluidos los que tradicionalmente no intervienen en la salud tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sector empresarial. Los responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una plataforma para expresar sus necesidades y que se preste atencin a estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los pases del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupacin personal para una tercera parte de la poblacin. Para asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin embargo, la investigacin sobre sistemas de salud es una esfera que a menudo recibe financiacin insuficiente. En los Estados Unidos de Amrica, por ejemplo, tan slo se dedica el 0,1% del gasto del presupuesto nacional en materia de salud a la investigacin sobre sistemas de salud. No obstante, la investigacin es necesaria para generar las mejores pruebas cientficas que sirvan de base para tomar decisiones de salud. Al perseguir estos cuatro objetivos de atencin primaria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden llegar a ser ms coherentes, ms eficientes, ms equitativos y mucho ms eficaces. Es posible avanzar en todos los pases. Ahora, ms que nunca, existen oportunidades para empezar a cambiar los sistemas de salud y convertirlos en atencin primaria de salud en todos los pases. Las dificultades difieren en pases con distintos niveles de ingresos, pero tambin existen aspectos comunes. Se gasta ms dinero que nunca en salud y se tienen ms conocimientos para abordar los problemas sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologas mdicas. Actualmente tambin se reconoce que las amenazas y oportunidades en materia de salud son comunes en todo el mundo. La ayuda es importante para algunos pases, pero la gran mayora del gasto sanitario procede de fuentes nacionales. Incluso hoy en da, en frica, el 70% de los recursos destinados a la salud procede de fondos nacionales. As pues, la mayora de los pases tiene la capacidad necesaria para comenzar a avanzar hacia los beneficios de la atencin primaria de salud y beneficiarse de ellos.

Diagnostico de la Salud pblica en Mxico El sistema de salud pblica en Mxico tiene como pilares la asistencia pblica y la seguridad social. La asistencia pblica con financiamiento publico surgi como una funcin obligatoria del Estado en la dcada de los treinta cuando la salud se estableci como un derecho de todos los individuos En 1943 se fund el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mediante un financiamiento tripartito.. se cre en 1959 el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Posteriormente, Petrleos Mexicanos (Pemex) y la Comisin Federal de Electricidad (CFE) desarrollaron sistems de seguridad social, as como la Secretara de Hacienda y Crdito Publico, la Secretara de la Defensa Nacional y la Secretara de Marina, entre otras. Mediante el sistema pblico se han logrado avances importantes en las condiciones de salud. Entre 1950 y 2000, a pesar de que la poblacin se multiplico por 3.8 y con ello la demanda de servicios, el sistema de salud pblica logr la prevencin y la erradicacin de enfermedades infecciosas. Las campaas de vacunacin han permitido una cobertura de 97.7% en el programa bsico de inmunizaciones que est en la Cartilla Nacional de Vacunacin, cuando hace diez aoos slo se llegaba a 82.0% de la poblacin. Sin embargo, las tasas de mortalidad por tipo de enfermedad revelan dos situaciones importantes: a) se mantendr el control de las enfermedades transmisibles, pero no as el de las no transmisibles por ejemplo, cardiovasculares, neoplasias y metablicas; b) el continuo incremento de las tasas de mortalidad por enfermedades no transmisibles permite pensar que ser necesario contar con una mejor infraestructura mdica y que se requerir una pronta reconversin de los sistems de salud pblica, hoy especializados en la atencin de enfermedades transmisibles. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su Reporte de Salud Mundial 2000, el sistema de salud de Mxico ocupa la posicin 61 de un total de 191; otros pases con un gasto en salud por habitante en dlares similar o inferior al de nuestro pas ($443) como Oman ($327), Arabia Saudita ($461), Costa Rica ($448) y Polonia ($465), tienen un mejor desempeo y ocupan mejores posiciones: 8, 26, 36 y 50, respectivamente. La cobertura legal del sistema es 89% segn la Secretara de Salud. Sin embargo, la segmentacin en la oferta de servicios entre las instituciones pblicas no permite que esta cobertura sea necesariamente la real por los traslapes que existen entre los grupos de usuarios que atienden las instituciones y porque hay una creciente participacin de los servicios privados ante las deficiencias en los servicios pblicos.

 Frenk y Gonzalez-Block estiman que el sistema de salud pblica deja sin atencion hasta a un tercio de la poblacion y solo atiende a 40% de la demanda total de servicios de salud. las instituciones de poblacin abierta y seguridad social presentan desequilibrios financieros y ello limita los beneficios para sus usuarios La falta de recursos en los servicios pblicos de salud es ms notoria en las zonas rurales La calidad del sistema nacional de salud pblica es en promedio baja y muy heterognea. Los usuarios consideran como uno de los principales problems del sistema de salud la mala calidad del servicio Solo 12.7% de los hospitales pblicos est certificado con norms de calidad y el desabasto promedio de medicamentos en el pas es de 25%. Ademas, el ausentismo del personal, la mala organizacin y los elevados tiempos de espera son problems comunes dentro de los sistems pblicos de salud. Por ejemplo, los usuarios de poblacin abierta y seguridad social esperan en promedio 30 y 40 minutos ms que los de instituciones privadas para ser atendidos en una consulta. Causas de los Problemas . El Estado mexicano, ante su responsabilidad constitucional de garantizar a la poblacin el acceso a la salud, ha optado por proveer directamente el servicio Adicionalmente, bajo un concepto amplio de seguridad social, las instituciones cuentan con una importante cantidad de recursos materiales y humanos no directamente relacionados con la provisin de servicios mdicos Del marco legal para la asignacin de los recursos presupuestales se desprenden incentivos que funcionan en contra de la minimizacin de los costos y del uso eficiente de los recursos De la configuracin de los medios de pago a los administradores y proveedores mdicos se desprenden tambin incentivos que funcionan en contra del uso eficiente de los recursos La falta de procedimientos para el control de cuentas y los elevados costos de supervisin y vigilancia favorecen la corrupcin y el desperdicio de recursos en las entidades pblicas En lo que se refiere a la demanda, los consumidores o derechohabientes no cuentan en general con el derecho de elegir al medico o a la unidad de atencin de su preferencia De esta forma, los incentivos econmicos para una atencin de alta calidad son pocos porque los ingresos del personal no dependen de la satisfaccin de los usuarios Alternativas de Solucin a)Mantener el Status Quo

Esta opcin no es viable a largo plazo porque agravaria las condiciones financieras de las instituciones de servicios pblicos de salud y el deterioro en la cobertura y la calidad de los servicios que reciben los usuarios b)Mejorar los Medios de la Gestin Pblica bajo el Modelo de Oferta Esta alternativa implica que bajo el modelo de subsidio a la oferta se introduzcan algunos procedimientos de gestin.. a fin de propiciar cambios en la administracin pblica que lleven a una mayor transparencia y a la rendicin de cuentas c) Adoptar un Modelo de Demanda con Descentralizacion de la Oferta La idea es que mediante una red de contratos orientados a los usuarios se pueda contar con la competencia entre los proveedores de servicios y, en algunos casos, entre las fuentes de financiamiento El respeto a la libertad de eleccin de los consumidores es una condicin necesaria para lograr resultados competitivos en cualquier mercado la salud no es la excepcin porque introduce un medio efectivo para que los usuarios premien o castiguen a los proveedores de los servicios. Propuestas En nuestra opinin, el marco institucional de provisin de servicios de salud pblica requiere un cambio sustantivo en su modelo de atencin a la poblacin para generar incentivos econmicos que permitan avanzar hacia una solucin permanente de los problems de cobertura y calidad que presentan. En particular se propone: Crear un Sistema de Cuentas Individuales de Ahorro Medico (CIAM) Las cuentas de ahorro medico brindan a las personas un instrumento efectivo para acumular saldos monetarios que permitan financiar gastos catastrficos por eventos de enfermedad. Las cuentas deben ser individualizadas para permitir un transparente control de los recursos y que los cuentahabientes asuman plena responsabilidad por el manejo de los mismos. tendra como principal ventaja permitir que cada persona decida lo que es mejor para su salud, pues con los recursos en el CIAM cada persona puede adquirir la pliza de SGMM ms apropiada a su presupuesto y tener una mejor percepcin de los costos de su estilo de vida y de las decisiones de consumo que pueden afectar sus gastos mdicos menores Hacer Obligatoria la Inscripcin y Contribucin al Sistema CIAM Se propone que todas las personas en mayora de edad solas o con dependientes, realicen una contribucin obligatoria a la subcuenta de gastos mdicos mayores, pero que adems tengan la opcin de realizar aportaciones voluntarias tanto a esa cuenta como a la de gastos mdicos menores Permitir la Libre Eleccion de Planes de Salud

 La libre eleccin de los planes de salud brinda a los pacientes un mecanismo efectivo para que estos puedan proteger sus derechos y exigir cuentas a sus proveedores de servicios mdicos, pues como en otros mercados los pacientes podran con su demanda premiar o castigar la calidad de la atencin medica que reciben Completar el Financiamiento del CIAM a la Poblacin de Bajos Recursos Se propone que el Estado financie total o parcialmente la prima del seguro de gastos mdicos mayores y un monto inicial de los gastos mdicos menores de acuerdo con las metas de equilibrio presupuestal en las finanzas pblicas Coordinar la Operacion del Sistema CIAM Una vez puesto en marcha el sistema CIAM puede pensarse en complementarlo con un esquema de rendimiento en las cuentas como el que existe bajo el sistema de cuentas de ahorro para el retiro (SAR). Proveer Servicios de Salud de Emergencia en las Zonas Marginadas Se plantea que el Estado transitoriamente contine ofreciendo sus servicios directos de salud, pero con vista a que dichas poblaciones puedan en etapas posteriores de desarrollo econmico integrarse de manera plena al sistema CIAM Fondear el Apoyo a la Poblacin de Bajos Recursos con Impuestos Generales y Recursos Derivados de la Venta de Activos Pblicos Se propone trasladar al sector privado bajo condiciones de mercado todos los activos de las instituciones de salud pblica y de seguridad social, excepto los ubicados en las zonas marginadas - See more at: http://contrapeso.info/2007/salud_publica_en_mexico/#sthash.VmlB175N.dpuf

Enfoque de Riesgo
Factores de riesgo Un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin. Entre los factores de riesgo ms importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, las prcticas sexuales de riesgo, la hipertensin, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene. En el decreto

1011/2006 se establece que la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos debe ser accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios.En enfoque del riesgo se establece la proteccin a los usuarios, de los principales riesgos en la prestacin de servicios, por parte de los prestadores, haciendo nfasis en el cumpimento de requisitos para evitar la presentacin del riesgo. La calidad es uno de los tres ejes de la poltica de Prestacin de Servicios y el Sistema Obligativo de Garanta de Calidad establece en sus componentes, un conjunto de normas que buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios. La Poltica de Seguridad del Paciente es un conjunto de acciones y estrategias que ofrece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad para proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la Atencin en salud. Comprende estrategias y acciones como la Vigilancia de Eventos Adversos, la estrategia de Frmaco vigilancia, indicadores de Seguimiento a Riesgo y apoyo a proyectos de Gestin Clnica, entre otros. El Sistema nico de Acreditacin est enfocado en los resultados, el riesgo y los Eventos Adversos. Teniendo en cuenta los requisitos y criterios de los estndares de acreditacin, las instituciones deben establecer el enfoque, el diagnstico de los riesgos existentes, la gestin del riesgo, la proteccin de los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de los servicios y la evaluacin de la gestin en la institucin. Es necesario resumir la existencia de los principales riesgos, por ejemplo: complicaciones en los procedimientos por falta de competencia en el personal, no existencia de respaldo con base en la MBE de las diferentes modalidades de atencin, desconocimiento del enfoque de riesgo por parte del personal, ausencia de protecciones que puedan afectar la ocurrencia de accidentes, espacios sin buena ventilacin ni iluminacin, la no documentacin ni registro adecuado de la atencin en la HCL, inexistencia de protocolos y guas de atencin actualizados, desconocimiento de las implicaciones legales para el prestador por alguna complicacin en el tratamiento, inexistencia de procesos prioritarios, no seguimiento ni correctivos de los incidentes, no atencin oportuna ni suficiente en urgencias, complicaciones de procedimientos diagnsticos y de tratamientos, complicaciones derivadas del manejo de los medicamentos, uso indiscriminado de medicamentos o fallas teraputicas por fallas diagnsticas y empeoramiento o no mejora por deficiencias en el plan teraputico, entre otros.

Principios del enfoque basado en la calidad de la atencin

La calidad del servicio puede definirse en funcin de las diferentes dimensiones descritas a continuacin que deben ser interdependientes para lograr la calidad general del servicio. La prioridad siempre es promover la salud y el bienestar de las supervivientes.

Equidad

Al planificar los servicios, debe considerarse la equidad en relacin con varios aspectos. La equidad geogrfica puede alcanzarse garantizando que los planes mejoren los servicios de salud para casos de agresin sexual de forma progresiva en todo el pas. El acceso de los diferentes grupos de la sociedad a los servicios debe ser equitativo, en especial en el caso de los grupos marginados que generalmente corren mayor riesgo de ser vctimas de agresin sexual, como las trabajadoras sexuales o las consumidoras de drogas, que deben poder satisfacer sus necesidades en materia de salud sin temor a ser sancionadas. La equidad tambin exige que las personas recluidas en instituciones puedan acceder a los servicios, adems de la poblacin general.

Eficacia

Los servicios de salud eficaces satisfacen las necesidades de salud y bienestar de las supervivientes de la violencia sexual reciente o pasada. Los servicios eficaces deben ser gestionados adecuadamente y brindar una atencin de nivel clnico elevado.

Eficiencia

Acceso

Los servicios eficientes son aquellos que satisfacen las necesidades de las supervivientes rpida y eficazmente. En la mayora de los pases la principal amenaza a los servicios de salud eficientes es la baja calidad del cuidad clnico, lo que se traduce en la incapacidad para tratar enfermedades de transmisin sexual, prevenir el embarazo, satisfacer las necesidades de salud mental y brindar informacin que tenga valor para su uso en los tribunales. La vigilancia y la evaluacin de los servicios de salud son instrumentos clave para garantizar y fomentar la calidad de la atencin y garantizar la eficiencia. Pueden vigilarse los resultados jurdicos y en materia de salud y pueden examinarse la organizacin y las actividades a fin de garantizar su optimizacin. Las vctimas o supervivientes desempean un papel clave respecto de la evaluacin del servicio, que se describe en mayor profundidad en la seccin sobre vigilancia y evaluacin. En todos los pases en que se realizaron investigaciones, los resultados indican que actualmente la mayora de las vctimas de la agresin sexual no acuden a la polica. Las percepciones pblicas de los servicios de salud disponibles para las vctimas o supervivientes de agresin sexual son fundamentales para promover el acceso a la atencin de la salud. Es muy importante que los servicios mdicos permitan satisfacer las necesidades en materia de salud sin que sea obligatorio presentar denuncias a la polica ni que esta intervenga. La participacin de los tribunales o la polica debera ser una decisin de la mujer, que debe estar plenamente informada acerca de las repercusiones antes de adoptar medidas de este tipo.

La geografa es importante en relacin con el acceso y deben planificarse los servicios para que todas las personas puedan acceder a ellos por medio de un viaje de duracin aceptable y costo de transporte (o de otro tipo) adecuado. De ser posible estos servicios deben ser gratuitos ya que de lo contrario constituirn un obstculo para el acceso a la atencin de la salud y a la justicia. Adems, los servicios deben estar disponibles las 24 horas, los siete das de la semana, y las supervivientes deberan poder recibir atencin por personal sanitario de su mismo sexo.

Idoneidad y aceptabilidad

Eleccin

Los servicios idneos reconocen que debe darse especial consideracin a las supervivientes y que los servicios de salud deben garantizar que, en la medida de lo posible, la obtencin de la atencin de la salud no angustie aun ms a las supervivientes y que se la considere un paso para retomar el control de sus vidas. Deben elaborarse protocolos para brindar cuidado de modo que las vctimas o supervivientes sean sometidas al menor nmero posible de exmenes y entrevistas, de ser posible solo uno en el centro de salud. La atencin de la salud de calidad debe coordinarse con, entre cosas, el cuidado mdico inmediato, los exmenes forenses, el asesoramiento en casos de crisis y de corta plazo, el cuidado mdico de seguimiento y las actividades de promocin. Esto se logra por medio de un servicio dedicado que tenga una gestin bien definida La eleccin es un aspecto muy importante del servicio de salud de calidad en caso de agresin sexual y es la base del respeto por las diferencias entre las personas y sus preferencias, necesidades y deseos. En la medida de lo posible, las supervivientes deben poder elegir el centro de salud al que desean recurrir. La atencin de calidad debera realizarse con sensibilidad y ser personalizada. As, las vctimas o supervivientes deberan atravesar cada etapa de la atencin y del examen por separado y elegir los servicios que reciben, con su consentimiento fundamentado en cada etapa.

Extrado y adaptado de Jewkes, R., 2006. Paper for Policy Guidance: Strengthening the Health sector Response to Sexual Violence (Documento de orientacin normativa. Fortalecimiento de la respuesta del sector de la salud a la violencia sexual) (indito), basado en Maxwell R.J., 1992. Dimensions of quality revisited: from thought to action. Quality in Health Care (Revisin de las dimensiones de la calidad: del pensamiento a la accin. La calidad de la atencin de la salud), pgs. 171 a 177.

Enfoques de la Atencin Primaria de Salud

Enfoque Atencin Primaria de Salud selectiva Definicin o concepto de Atencin Primaria de Salud Se centra en un nmero limitado de servicios de gran repercusin para afrontar algunos de los desafos de salud ms prevalentes en los pases en desarrollo20. Los principales servicios, conocidos como GOBI (control del crecimiento, tcnicas de rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin), a veces incluan los suplementos alimentarios, la alfabetizacin de la mujer y la planificacin familiar (GOBIFFF). nfasis Conjunto especfico de actividades de los servicios de salud dirigidas a los pobres

Atencin Primaria

Se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar Nivel de atencin de un donde se operativiza la continuidad de la atencin para la mayor sistema de servicios de parte de la poblacin, la mayora de las veces26. ste es el concepto salud de Atencin Primaria de Salud ms comn en Europa y en otros pases industrializados. En su definicin ms simple, este enfoque se relaciona directamente con la disponibilidad de mdicos especializados en medicina general o medicina de familia. La Declaracin de Alma Ata define la Atencin Primaria de Salud como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar []. Forma parte integral tanto del sistema nacional de salud [] como del desarrollo social y econmico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad [], llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia a la salud. Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales y polticos de la salud11. Difiere de la Declaracin de Alma Ata no tanto en los propios principios, sino en que pone nfasis en sus implicaciones sociales y polticas. Seala que el enfoque social y poltico de la Atencin Primaria de Salud ha dejado atrs los aspectos especficos de las enfermedades y que las polticas de desarrollo debieran ser ms globales, dinmicas, transparentes y debieran estar apoyadas por compromisos legislativos y econmicos de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud. Estrategia de organizacin de los sistemas de atencin a la salud y la sociedad para promover la salud

Atencin Primaria de Salud integral de Alma Ata

Enfoque de Salud y Derechos Humanos

Filosofa que impregna el sector social y de salud

En foque administrativo
LA EVALUACION

Es un proceso integral sistemtico acumulativo y continuo que analiza el cambio o transformacin, que se produce por efectos de la aplicacin de un plan o programa. Adems, valora su significado, por lo tanto implica un juicio sobre base objetiva de hechos y acontecimientos por comparacin con patrones o estndares especficos. Sirve para tomar decisiones entre diversas posibilidades para actuar, es aqu donde adquiere su mxima utilidad, cuando pretende obtener informacin necesaria para la adopcin de decisiones con los ms bajos incertidumbres. El propsito final de la evaluacin administrativa es el sealar las oportunidades que existen para mejorar la efectividad, la eficiencia y la calidad de los servicios.
Desde el punto de vista del proceso administrativo, la Evaluacin como funcin administrativa es el recuento final del proceso que sirve para verificar, si se cumpli lo planificado y esto: Cmo se cumpli?, sino se cumpli lo planificado qu sucedi? Adems sirve para modificar acciones futuras.

Mide: cantidad y calidad, por esto se hace despus de realizado todo el proceso. Se determina el logro de las metas establecidas en planificacin, tratando de descubrir los aciertos y los cambios que se han producido como consecuencia de las actividades desarrolladas.

La Evaluacin debe ser permanente, todo lo que se planifique debe ser evaluado al final para comprobar los logros o los no logros y por qu debe ser continua y parte de las funciones del Administrador.

La evaluacin debe estar basada en objetivos y metas, las que deben contar con las caractersticas siguientes:

Permite a las necesidades Factible de realizar Medible Conocidos por el personal

TIPOS DE EVALUACION Podramos distinguir 2 tipos de Evaluacin:

1.

2.

La Evaluacin Cuantitativa: es aquella que fija normas para medir la cantidad de acciones en un plazo dado, generalmente 1 ao, si el cumplimiento es mayor o menor que lo programado se investigan las causas (Ej. programa inadecuado? Tiempos mal ajustados?) La Evaluacin Cualitativa: mide la cantidad de los programas, es decir, mide el cmo se realizaron en relacin a efectividad, eficiencia y costo. Para evaluar un programa sugieren autores como Brook, Donabedian y otros que se ha de considerar tres aspectos o variables que deben ser evaluados. La Estructura, Proceso y Resultados, estos tres aspectos estn relacionados entre s, ms an, podra decirse que estn en interdependencia funcional; es as como cambios, en uno de ellos implica necesariamente variaciones en los otros componentes.

Al evaluar estos tres aspectos podramos decir que estamos evaluando una realidad o servicio con un enfoque sistemtico, ya que cada una de las variables evaluadas nos proporciona, insumos para planificar nuevas acciones y programas de mejoramiento. Los aspectos recomendados a evaluar son: La Estructura El Proceso Los Resultados

Evaluacin de cada aspecto nos proporciona insumo para realizar nuevas planificaciones.
Esquema N 1

MODELO DE EVALUACION

EVALUACION

ESTRUCTURA Disponibilidad de recursos Accesibilidad Capacidad fsica cobertura

PROCESO Calidad Uso eficiente Capacidad tcnica Informacin, educacin, orientacin a usuarios

RESULTADO Impacto Eficacia Costo Nivel de Satisfaccin del usuario

PLANIFICACION

ASPECTOS O VARIABLES A EVALUAR EN SALUD

I. EVALUAR ESTRUCTURA: Es medir un conjunto razonablemente estable de arreglos (condiciones) bajo las cuales se provee la atencin y esto se refiere a la adecuacin y manejo de recursos financieros, materiales y fsicos y humanos, mide adems la organizacin del Servicio para proveer la atencin de salud a un nivel de calidad establecido. Acreditacin con la cual se miden los recursos institucionales, voluntarios, peridicos y reservados que garantizan la calidad de la atencin a travs estndares previamente aceptados. Podra decirse que un establecimiento asistencial es acreditado (aceptado) cuando el ordenamiento y organizacin de sus recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final tiende a obtener una atencin mdica asistencial de adecuada calidad.

Acreditacin Administrativa

Es la valoracin cuantitativa de una realidad administrativa que se realiza a travs de un proceso de: 1. 2. 3. 4. Comparacin de la situacin existente con estndares pre establecidos Anlisis de la informacin recolectada Evaluacin, juicios de valor sobre lo encontrado Calificacin, segn estndares

Pasos Habituales para Acreditar

1. Disear un instrumento para Acreditar que contenga una extensa serie de requisitos, (pautas mnimas) esperadas, de los factores administrativos (11 elementos) y explicitados en un orden determinado, los que constituyen el modelo de normalidad. Cada factor administrativo (11 elementos) corresponden a un primer nivel de especificacin, luego esto se subdivide en captulos y stos en pautas mnimas (requisitos o criterios). Cada pauta mnima tiene un puntaje, se establece un puntaje mnimo aceptable por factor en porcentaje. Ej. 75 % del estndar, si la estructura no cumple con este mnimo es posible que la atencin sea buena, es decir, si no hay recursos se lesiona la calidad.

estratgica de los servicios de salud

Doctores deliberando en la Universidad de Pars: La planificacin estratgica para servicios de salud, en la actualidad, es la consideracin formal del futuro de una organizacin proveedora de salud.

La direccin estratgica para los servicios de salud incluye un conjunto de planes conceptuales, operativos e indicativos desarrollados por los altos directores de los distintos servicios de salud para sus organizaciones y, por lo tanto, a menudo forma parte del currculo de carreras de pregrado y posgrado para proveedores y administradores de la salud. La estrategia a seguir suele tener vigencia en el medio plazo, usualmente no ms de 5 aos.1 En muchos pases, la planificacin estratgica es una herramienta administrativa valorada por las organizaciones proveedoras de salud y, por lo general, los modelos usados difieren de los de las fbricas y otras empresas. Por lo general y en su forma ms simplista, el plan estratgico para los servicios de salud incluye los criterios para la toma de decisiones cotidianas de la organizacin y, a diferencia de la planificacin tradicional, provee el patrn usado para la evaluacin de los procedimientos y operaciones necesarias para alcanzar decisiones acertadas. El proceso de desarrollo de la planificacin estratgica est fundamentado en la visin del estado futuro de la organizacin y su pice estratgico es su coordinacin o su direccin.2 Poco se sabe, an en trminos de la lgica emprica, en que medida las organizaciones sanitarias realizan una planificacin estratgica formal o en que medida la planificacin estratgica afecta el desempeo en gerencia de salud. En lo que respecta tanto a la contingencia estructural como a la ciencia de la complejidad, el valor de la planificacin estratgica se bifurca en diferentes interpretaciones. La teora de la contingencia hace hincapi en la adaptacin para lograr que la organizacin se ajuste a un entorno cambiante y, en base a ello, aprecia a la planificacin estratgica como una forma de trazar el camino de la organizacin. La ciencia de la complejidad sostiene que la planificacin es en gran medida intil en entornos cambiantes.
Planificacin normativa

Basada en el contexto de la propuesta desarrollista (Alianza para el Progreso) que surge luego de la reunin ministerial de 1961 en Punta del Este, Uruguay, aparece la planificacin como respuesta y necesidad para las demandas de desarrollo econmico y social que permitiran a los pases subdesarrollados alcanzar el nivel de las naciones del primer mundo. El modelo bsico de operacin de esta propuesta la desarrollo tambin Mario Testa, y se conoce como el Metodo CENDES/OPS. Una premisa de esta concepcin de la planificacin es que la ciencia es la idea rectora, basada en los preceptos de la economa (escasez de recursos y eficiencia) y la ciencia positiva con el aislamiento del planificador con el objeto a planificar, la realidad es objetiva, los

problemas sociales siguen leyes y teoras con causalidades conocidas, el objetivo de la planificacin es el control de la realidad, ante una realidad objetiva slo hay una solucin posible la ms eficiente-.3 De lo anterior, se concluye que se considera el sistema social y de salud como un sistema cerrado, independiente del contexto y sujeto a las leyes de la causalidad cientfica. El gerente en servicios de salud, entonces, es un dirigente con gran habilidad tcnica, cientfica y econmica. No hay vinculacin entre el planificador y el tomador de decisiones, usualmente un administrador poltico, con una lgica subyacente a lo normativo: Quien puede mandar, manda y quien no puede mandar, obedece.3 Este hecho, finalmente, es la causa del fracaso de esta propuesta.[cita requerida]
Plan decenal

La crisis de la idea desarrollista, la expansin de los movimientos sociales en Amrica Latina y el fracaso de la planificacin normativa llevaron a un replanteamiento de la planificacin. As, luego de la III reunin de ministros (Santiago de Chile, octubre de 1972), se frmula el Plan Decenal, donde se establecen objetivos para el decenio 19711980 en concordancia con la realidad como se conoce en cada pas y en el Continente, con la posibilidad de alcanzarlos y con las tendencias del desarrollo y de la economa.4 Se reconoce el derecho universal a la salud y a la cobertura en servicios de salud, an en reas rurales o marginales. Los aportes de este plan al desarrollo conceptual y prctico de la planificacin ocurren en base a que el sistema de salud es parte de un todo social (no cerrado), requirindose la integracin de todas las instituciones relacionadas. Las directrices de planificacin en salud, por tanto, deben incluir lo poltico. Adicionalmente aparece la propuesta de planificacin participativa.
Formulacin de polticas de salud

El fracaso de la planificacin normativa se profundiz con la cada de gobiernos socialistas (p.ej. Salvador Allende en Chile) y el ascenso de mltiples regmenes burocrticos-administrativos, y el deterioro en las economas latinoamericanas por el aumento de la deuda externa y los precios del petrleo. Como respuesta, en 1975, el Centro Panamericano de planificacin en Salud (CPPS/OPS) elabora el documento formulacin de polticas de salud, donde se aprecia la intencin de cambio paradigmtico: Se descubri entonces las mltiples interrelaciones entre el sector salud y el resto del medio social. El medio social y el sector salud son complejos, y con la incorporacin de nuevas ciencias y pticas se descubre que existen varias formas de ver los problemas y mltiples soluciones. No hay determinacin unicausal en los fenmenos sociales. El estado es complejo y es modificado continuamente por los grupos de poder y los intereses individuales. Por tanto, la planificacin existe en un medio complejo y con tensiones permanentes, no es un proceso lineal ni prescriptivo.
Enfoque estratgico de la dcada de los aos '80

Como resultado del proceso anterior se descubre un modo diferente de encarar la planificacin. El reconocimiento de la complejidad e indeterminacin de los problemas

sociales lleva a la incertidumbre como la principal caracterstica del nuevo paradigma, es imposible predecir el futuro, no hay certeza de no equivocarse ni en la definicin de los problemas ni en la seleccin de las respuestas adecuadas a stos. As, la planificacin se configura como un mecanismo para disminuir los niveles de incertidumbre de las sociedades. La planificacin moderna es un acto poltico, racional encaminado hacia el futuro.

Misin y Visin
Una de las funciones bsicas de los equipos locales de las reas rectoras es la de proponer polticas locales de salud, para lo cual es una necesidad de existencia de informacin confiable y oportuna, til para la implementacin de polticas, adems de insumo en los procesos de planificacin.5 Es por medio de una declaracin de la misin efectiva que las organizaciones, incluyendo las dedicadas a los servicios de salud pblicos y privados, resumen sus objetivos y principios de operacin, desde donde extraen las polticas de su equipo.6 Dicha declaracin establece el propsito general de la organizacin, por ejemplo: El Hospital Britnico de Buenos Aires, fundado en 1844, es una entidad de bien pblico sin fines de lucro, dedicada a mejorar el nivel de salud de las personas y a proveer servicios mdicos y hospitalarios de alta calidad, dentro de un marco tico y de compromiso con la sociedad. Por su parte, una "declaracin de visin" describe en trminos grficos dnde el equipo gerencial ve que se van a desplegar los acontecimientos en 15 20 aos, si todo funciona exactamente como cabe esperar. Mientras que la declaracin de la misin proporciona gua inmediata, una declaracin de visin inspira. Por ejemplo, parte de la visin del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla incluye: Ser la primera opcin de hospitalizacin y de atencin especializada para la poblacin cntabra. La calidad tcnica, la confortabilidad de sus instalaciones, el respeto a la autonoma y privacidad de sus usuarios, y la colaboracin con los mdicos de familia y otros servicios asistenciales comunitarios sern la base de su valoracin. Muchos modelos de planificacin estratgica se fundamentan en la misin y visin de la organizacin. An con las transformaciones en salud mundial, la visin de una organizacin proveedora de salud puede ser articulada con su visin a largo plazo. De hecho, la planificacin estratgica puede ser una herramienta para que el personal de la organizacin comprenda la misin y los objetivos de la misma, aunque en algunos casos se confunde la misin con la estrategia.6

Plan estratgico en salud

Diagrama de un modelo de planificacin estratgico partiendo de la misin de la organizacin.

Como para cualquier empresa, el plan estratgico de centros de salud suele ser cualitativo, es decir, describie en trminos medibles los objetivos de la organizacin. El plan estratgico es tambin temporal, enmarcado en intervalos de tiempo concretos y explcitos.7 En tal sentido, la planificacin en salud es un proceso administrativo y no puramente epidemiolgico cuyo propsito es decidir lo qu se quiere, a dnde se quiere llegar en un tiempo determinado, las acciones que se tomarn, los medios que se utilizarn y los individuos que sern los responsables de llegar hasta donde se desea y alcanzar en una forma ms efectiva los objetivos organizacionales del futuro.8 Se hace hincapi en la necesidad de actualizar constantemente los planes estratgicos, lograr la participacin de los mdicos y el consejo administrativo de la organizacin, e integrar los planes estratgicos con otros planes de la organizacin, utilizando elementos protocolares que corresponden al deber ser as como elementos estratgicos como el poder ser, en una actitud expectativa y anticipativa que permitan la creacin de situaciones futuras, intermedias y finales que corresponderan con los objetivos deseables para la organizacin.9 En tal planificacin se hace indispensable crear estrategias de mejoramiento, tales como programas, proyectos, planes y actividades de salud encaminadas a mejorar las condiciones en salud de las comunidades, mejorar la calidad de la atencin y dignificar la funcin de los profesionales y los centros de salud. Se planifica con el nimo de reducir la incertidumbre sobre la base de un mejor conocimiento de la realidad y la previsin de lo que puede acontecer de mantenerse algunas situaciones. La planificacin tiene mucho con la realidad, implica una permanente adopcin de decisiones y, despus de ejecutados, realiza el seguimiento, creando compromiso con el mejoramiento.9 A menudo, a nivel colectivo y social surgen dificultades para la definicin de los objetivos, los medios y la provisin de stos, o sea, para clarificar lo que es la planificacin de la salud pblica. Por lo general, la planificacin estratgica se emplea como recurso para orientar los esfuerzos de organizacin, fomenta la participacin y el compromiso de los inversionistas y conduce a la consecucin de los objetivos estratgicos.

Metodologa
La planificacin estratgica suele ser valorada por gerentes y administradores para el funcionamiento eficaz de las organizaciones, incluidas las organizaciones de atencin mdica.10 La planificacin estratgica normalmente se ensea en los programas de postgrado de administracin de salud, a menudo dentro de los cursos en administracin general, administracin de operaciones, la gestin estratgica, o mercadeo. Los nuevos desarrollos, especialmente en las metodologas y las herramientas de planificacin

estratgica, se presentan en reuniones de asociaciones profesionales y otros centros de educacin ejecutiva. Existe una amplia variacin en la forma de planificar estratgicamente por parte de las organizaciones de salud. Algunos integran la funcin de planificacin estratgica con mercadeo, otras le asignan la responsabilidad a un planificador, y otros difunden la responsabilidad de la planificacin estratgica entre el equipo de alta gerencia. Una propuesta que resume diversas aproximaciones e integra herramientas de planificacin estratgica propia de entornos de mercado, ha sido publicada por Mendoza y Robles (2000, 2009), y propone siete momentos: 1. Momento de Identidad (constitucin del actor planificador). 2. Momento Enunciativo (Formulacin de la Misin y Visin). 3. Momento de Analisis Situacional (Subdividido en: Anlisis del Entorno o ambiente externo, y Anlisis del Intorno o medio interno) 4. Momento de Sintesis (Empleando la matriz FODA para priorizar elementos clave a ser abordados por el Plan) 5. Momento Propositivo (Formulacin de Objetivos Estratgicos) 6. Momento Estratgico (Formulacin de Estrategias) 7. Momento Tctico-Operativo (Articulacin del Plan con los Planes Operativos).

Gerencia estratgica
Muchos autores consideran el Anlisis DAFO o FODA la herramienta estratgica por excelencia ms utilizada para conocer las caracteristicas internas y externas de la organizacin (esto incluye a los servicios de salud o la industria Farmacutica) e incentivar la adopcin de prcticas exitosas en la organizacin hospitalaria. Esta metodologa de la planificacin estratgica se conoce como gerencia estratgica y permite centrarse en los aspectos ms crticos o relevantes de la situacin analizada, a modo de evaluacin.11 La situacin interna, centrada en la visin de la organizacin, se compone de dos factores controlables: fortalezas y debilidades, mientras que la situacin externa, centrada en la misin de la organizacin, se compone de dos factores no controlables: oportunidades y amenazas. El anlisis FODA permite la creacin de matrices que interrelacionan las dos situaciones o ambientes.12 13 Esta herramienta de planificacin se populariz en los aos 1960 y 70 en base a las ideas del general Sun Tzu y permite de manera ms o menos sistemtica determinar el anlisis situacional y la estrategia a seguir de una organizacin en funcin a sus posibles riesgos y potenciales. Existe poca estandarizacin en la forma en que las organizaciones de salud hacen su planificacin, y no est claro si la planificacin estratgica conlleva a ventajas en el rendimiento o en el mercado. Al igual que con muchas prcticas de gestin, la evidencia sobre la eficacia o el valor de la planificacin estratgica an no se ha demostrado.

Diagnstico enfermero
El diagnstico enfermero o diagnstico de Enfermera, en el contexto de la Enfermera, es un juicio sinttico de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevencin de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud.

Rasgos distintivos
Se basa en una concepcin integral del individuo y contempla el aspecto biopsicosocial, que influye en la aparicin de la enfermedad. Los estndares que determinan si un problema constituye un diagnstico de Enfermera son:

Guarda relacin con una respuesta humana. El/la profesional puede prescribir y realizar legalmente tratamiento del problema. El problema se produce repetidamente en un nmero significativo de pacientes. Se identifican una o ms necesidades humanas segn Maslow. El problema no es una enfermedad especfica, identificada como tal en el sistema de clasificacin mdica estndar.

Proceso de diagnstico
La creacin de un diagnstico de enfermera pasa por una serie de etapas:
1. Recoleccin de datos - recogida de datos estadsticos relevantes para desarrollar un diagnstico. 2. Deteccin de seales/patrones - cambios en el estado fsico (p. ej., gasto urinario disminuido). 3. Establecimiento de hiptesis - alternativas posibles que podran haber causado seales o patrones previos. 4. Validacin - pasos necesarios para desestimar otras hiptesis, y para simplificar en un solo problema. 5. Diagnstico - decisin sobre el problema basado en la validacin.

Enunciado
Marjory Gordon estableci el formato P.E.S., acrnimo cuyas siglas corresponden a:

P = problema: en relacin con... o relacionado con... E = etiologa: manifestado por... S = signos y sntomas.

Ejemplos:

Dolor crnico relacionado con su proceso degenerativo muscular, manifestado por alteracin en la capacidad de seguir con las actividades previas.

Miedo, sentimiento de alarma y temor relacionados con un procedimiento desconocido [para el paciente] y manifestados por alteraciones fisiolgicas y emocionales. Riesgo de disminucin de perfusin tisular en la extremidad inferior en relacin con la posible obstruccin por el catter, embolismo o trombosis, manifestado por signos y sntomas de disminucin de la circulacin sangunea en la extremidad donde esta insertado el BCIA (baln intraartico de contrapulsacin). Incapacidad familiar para asumir la situacin relacionada con un inadecuado apoyo, falta de conocimientos, miedo a la muerte del paciente y miedo al entorno de la UCIC (unidad de cuidados intensivos cardiovasculares), manifestada por peticiones de ayuda o comportamiento inadecuado.

El diagnstico se identifica claramente con la formulacin de hiptesis que precisan ser contrastadas en una etapa posterior.

Tipos de diagnsticos
Los tipos de diagnsticos que existen, segn el eje 7 Estado de Diagnstico que est publicado en Nanda Internacional 2009-2011, son los siguientes: Reales: Describen las respuestas humanas a los estados de salud que existen en un individuo. Todos los diagnsticos se consideran reales si no se especifica otra cosa. Un ejemplo de diagnstico real es nuseas. Estos diagnsticos incluyen las siguientes categoras diagnsticas:

Etiqueta Definicin Caractersticas definitorias Factores relacionados

Promocin de la salud: Comportamiento motivado por el deseo del individuo de aumentar y actualizar el potencial humano en materia de salud. Un ejemplo sera disposicin para mejorar la esperanza. Todas las etiquetas de estos diagnsticos empiezan en disposicin para mejorar. Estos diagnsticos incluyen las siguientes categoras diagnsticas:

Etiqueta Definicin Caractersticas definitorias Factores relacionados

De riesgo: son los diagnsticos que describen la vulnerabilidad o posibilidad de un individuo para desarrollar un problema de salud. Describen las respuestas humanas a esos problemas o estados de salud que pueden desarrollarse. Estos diagnsticos incluyen las siguientes categoras diagnsticas:

Etiqueta Definicin Factores de riesgo

De salud: Calidad o estado de estar sano. Un diagnstico de salud nos describira las respuestas humanas a niveles de bienestar de la persona, familia o bien comunidad que estn en disposicin de mejorar. Todas las etiquetas de estos diagnsticos empiezan en disposicin para mejorar. Un ejemplo sera disposicin para mejorar el afrontamiento familiar. Incluyen las siguientes categoras diagnsticas:

Etiqueta Definicin Caractersticas definitorias Factores relacionados

Por qu se hace un diagnstico de salud?

Se hace para dar una solucin o una alternativa frente a un problema y/o necesidad. Debemos diferenciar bien lo que se entiende por concepto de problema y de necesidad en la planificacin de salud.

Problema de salud: es aquella situacin considerada deficiente generalmente asociada al trmino patolgico o enfermedad por el individuo, la colectividad o el sistema sanitario. Necesidades: Cuando existe diferencia o desequilibrio entre la situacin real encontrada y una situacin ptima previamente considerada, generalmente en base a las situaciones de regiones o pases de entorno o parecidas caractersticas socioeconmicas. Segn quin y cmo se describe la situacin de necesidades podemos distinguir:

Necesidades normativas: Definidas por expertos. Juicio de expertos en epidemiologa. Necesidad sentida o percibida: Es la definida por la comunidad, es comunicado por los pobladores de la comunidad. Necesidad expresada: Manifestada por la demanda de asistencia por la poblacin. (Acompaado con indicadores de salud) Ejemplo: tasas de natalidad. Necesidades comparativas: Son el resultado de observar diferencias entre grupos de caractersticas socioculturales y demogrficas homogneas (comparacin en el marco terico para correlacin).

Requisitos bsicos

Que se utilicen objetivos cuantificables. Que se abarque a toda la poblacin de la comunidad o a una muestra representativa. Delimitacin del rea de la comunidad en estudio.

Objetivos del diagnstico de salud

Aproximarse al conocimiento del estado de salud. Anlisis de la situacin de salud. Examen preliminar de la situacin de salud.

Objetivo general:

Identificar las necesidades y/o problemas de salud que aquejan a la comunidad.

Objetivos especficos:

Identificar y sealar problemas y necesidades de la poblacin. Proporcionar informacin particular ante problemas especficos de casos particulares de dao. Evaluar los recursos sanitarios en cantidad y calidad.

Metodologa
Se distinguen tres fases a seguir de forma sistematizada, sistmica y ordenada.

1. Fase preparatoria:

a) Definir la informacin bsica requerida (Conocer el marco conceptual desde la historia de la comunidad). b) Conocer las fuentes de informacin, problemas y limitaciones.

2. Fase de recogida de informacin:

a) Recoger la informacin bsica para cada grupo de datos valorando la idoneidad y objetividad. b) Seleccionar la informacin descartando lo que no sea til. c) Elaboracin de la informacin mediante los indicadores necesarios y prestacin de la misma.

3. Fase de interpretacin: Conocer si la comunidad responde a los intereses de los profesionales.

a) Anlisis de la informacin descrita previamente. b) Es necesario delimitar el estudio en un rea geogrfica y en un tiempo determinado. c) Los datos debern abarcar a toda la poblacin o a muestras representativas de ella. d) Los datos debern ser significativos de la situacin de salud y de sus factores condicionantes expresada en parmetros estadsticos como tasas, razones, proporciones o ndices que se determinan. e) Los indicadores debern definir exactamente criterios adaptados universalmente. f) La identificacin de necesidades y/o problemas se completar con informacin cualitativa y encuestas a la poblacin.