Bibliografie :

1.Definiie

2.Semnele si simptomele consecutive unui traumatism toracic sunt: -tahipneea -respiraiile superficiale -durerea toracic provocat sau accentuat de micrile respiratorii. La acestea se pot asocia semnele generale ale unei hemoragii importante. Lipsa simptomatologiei toracice nu exclude probabilitatea existenei unor leziuni traumatice la acest nivel. 3.Examenul clinic ncepe cu inspectia gtului i toracelui, apreciind: cianoza, frecvena i eficiena respiraiilor, simetria i amploarea micrilor respiratorii, existenta unor micri paradoxale ale cutiei toracice, mrci traumatice (excoriaii, echimoze), prezena unui emfizem subcutanat, deviaia traheei, turgescenta jugularelor, absena sau prezena unor plgi penetrante. Palparea caut crepitaiile unui emfizem subcutan, micrile anormale ale reliefului osos, durerea provocat de presiunea exercitat pe coastele fracturate. La auscultaie se caut bilateral prezena sau absena murmurului vezicular. Absena acestuia unilateral sugereaz pneumo- sau hemotorax. Fracturile de coaste, cnd sunt prezente, atrag atenia asupra unui transfer mare de energie n timpul traumatismului. Astfel de leziuni se asociaz

adesea cu contuzie pulmonar, pneumotorax (plamnul este ntepat de coasta rupt), sau hemotorax (deirarea unei artere sau vene intercostale). Palparea arcurilor costale pune cu usurin n eviden durerea provocat n focarul de fractur, precum i crepitaiile osoase. Fractura de coast n sine nu pune n pericol viata. De aceea trebuie cutate leziunile asociate de organe interne. n fracturile coastelor inferioare (8-12) pot coexista rupturi de splin, ficat sau rinichi. n fracturile primelor 2 coaste (care sunt rezistente i bine protejate) probabilitatea existenei unor leziuni vasculare grave este foarte mare. Tratamentul fracturilor costale simple este pur simptomatic (antialgice), imobilizarea n orice fel a focarelor de fractur fiind contraindicat. Pacientul va fi ncurajat sa respire normal i s tueasc. Voletul costal apare cnd 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate n cel putin 2 locuri. Este ntlnita n accidentele de main prin impact fontal (coliziunea sternului cu volanul), sau prin impact lateral. Semnul patognomonic este prezena micriloi paradoxale la nivelul zonei cuprinse ntre cele doua linii de fractur. Perturbarea severa a mecanici respiratorii duce la hipoxie, care este relevat de instalarea cianozei. Voletul costal este consecina unui transfer mare de energie n momentul traumatismului i se poate asocia cu oricare din leziunii citate la fracturile de coaste. Orice traumatizat cu volet costal evident trebuie s primeasc oxigeno terapie. Dac este n insuficienta respiratorie se impune i asistarea micrilor respiratorii cu balonul prin intermediul mtii. Unii pacienti pot necesita intubaie orotraheal i ventilaie mecanic.

Contuzia pulmonar este o arie de parenchim traumatizat, n care sau produs sngerari interstiiale i intraalveolare care mpiedica schimbul gazelor respiratorii. Contuziile pulmonare sunt consecutive unor traumatisme cu transfer mare de energie (volet costal, plgi mpuscate), agravnd hipoxia provocat de tulburrile severe de mecanic respiratorie. Insuficiena respiratorie consecutiv impune oxigenoterapie, n cazurile severe impunndu-se asistarea respiraiei pe masc cu balonul. Pneumotoraxul se caracterizeaz prin prezena aerului n spatiul interpleural. Acesta poate s provin de afar printr-o plag penetrant toracic sau din plamn dintr-o plag pulmonar. Transformarea cavitii pleurale dintr-o cavitate virtual ntr-o cavitate real face ca plamnul s colabeze progresiv pe msura ce aerul se aduna n acest spaiu. Pneumotoraxul simplu este n general bine compensat la bolnavi tineri tineri fr afeciuni pulmonare preexistente. Cu totul alta este situaia n cazul pacienilor cu capacitate respiratorie redus. Pneumotoraxul deschis permite trecerea aerului n i dinspre cavitatea pleural. Tulburrile mecanicii respiratorii sunt mai severe dect n cazul precedent. La inspecie este localizat plaga penetrant toracic, iar auscultarea atent confirm dac prin plag este vehiculat aer i dac da n ce sens (uni sau bidirecional).Auscultaia de partea afectat constat diminuarea sau chiar absena murmurului vezicular. Ca gest de prim ajutor plaga toracic este acoperit cu o folie de plastic de circa 10*10cm lipit la tegumente cu leucoplast pe trei laturi, astfel nct se creeaza o supap care permite doar ieirea aerului din cavitatea pleural.

Pnemotoraxul cu supap se caracterieaz prin existenta unei plgi penetrante toracice care permite trecerea aerului ntr-un singur sens: spre cavitatea pleural. Tensiunea mare care se creeaz progresiv n hemitoracele respectiv antreneaz tulburri majore de dinamic respiratorie i chiar de dinamic cardiac, punnd n pericol imediat viaa.Trebuie avut n vedere c orice pacient cu pneumo sau hemopneumotorax poate dezvolta un pneumotorax n tensiune. Semnele i simptomele unui pneumotorax . n tensiune includ: senzaia iminena de moarte , cianoz , tahipnee , diminuarea sau absena murmurului vezicular de partea afecatat, distensia venelor jugulare, deviaia traheal, emfizem subcutan, tahicardie, hipotensiune. n aceste cazuri pe lng oxigeno terapie i eventual asistarea respiratiei cu balonul pe masc, se impune decomprimarea de urgen a cavitii pleurale afectate, i transportul ct mai rapid al victimei la spital. O soluie temporar care s amelioreze starea pacientului este ndepartarea pentru cteva secunde a pansamentului care acoper plaga astfel nct aerul s se poate evacua la acest nivel.Manevra va fi repetat de cte ori este nevoie. Dac plaga s-a sigilat spontan, sau dac avem de a face cu un traumatism toracic nchis, este necesar puncionarea cavitii pleurale cu un ac cu lumen mare. Cele 3 criterii care indic aceast manevra sunt: 1. Insuficiena respiratorie ce se agraveaz 2. Murmur vezicular diminuat sau absent pe partea afectat; 3. Hipotensiune arterial ( <90 mm Hg). Acul se introduce pe linia medioclavicular n al doilea spaiu intercostal, imediat deasupra marginii superioare a coastei a treia pn n momentul n care acul ncepe s ias din spaiul pleural. n felul acesta un

pneumotorax Hemotoraxul Se

n tensiune, care pune n pericol imediat viaa, este

transformat ntr-un pneumotorax deschis, situaie mai putin grav. caracterizeaz prin acumulare semnificativ de snge n

cavitatea pleural. Avnd n vedere ca n acest spaiu se pot aduna 2,5-3 litri de snge situaia poate genera un oc hipovoplemic. Semnele ocului hipovolemic domin tabloul clinic la care se asociaz tahipneea i murmurul vezicular absent sau diminuat. n plgile penetrante adesea pneumotoraxul se asociaz cu hemoragia n spaiul interpleural ceea ce poart denumirea de hemopneumotorax. Din punct de vedere terapeutic se impun: combaterea ocului hipovolemic, oxigeoterapia i n caz de insuficien respiratorie sever, asistarea ventilaiei. Contuzia cardiac Este consecina unui traumatism sever (n ciocnirile frontale, cnd toracele se izbete n volan) inima find comprimat ntre stern i coloana vertebral. Presiunea mare la care este supus miocardul poate provoca distrucie celular (nsotit de tulburari de ritm cardiac) distrugeri valvulare sau ruptura peretelui i hemoragia cataclismic. Este greu de evaluat clinic la locul accidentului o astfel de posibilitate dar observarea semnelor unui impact toracic puternic (deformari ale volanului, ruptura axului acestuia) fac ca aceste leziuni s fie foarte probabile i echipa medical care va primi victima trebuie sa fie informat. Tamponada cardiac este consecina acumulari de snge n interiorul pericardului (hemopericard) acesta structur este inextensibil motiv pentru care apar perturbari hemodinamice (insuficena de umplere cardiac). Tamponada este consecina rupturilor de miocard sau plgilor njunghiate cnd bresa pericardic este mic i nu

permite trecerea sngelui n cavitatea toracic. Semnele care atrag atenia asupra acestei eventualiti sunt: turgescena venelor jugulare, diminuarea zgomotelor cardiace, hipotensiunea arterial, pensarea diferenei dintre tensiunea arterial sistolic i cea diastolic, pulsul paradoxal (diminuarea sau dispariia pulsului n timpul inspirului). Pacieni cu tamponada cardiac trebuie transportai ct mai repede la spital. TRAUMATISMELE TORACICE Aproape jumatate din leziunile traumatice cu sfrit fatal intereseaz i toracele. Un sfert din aceste decese se datoresc leziunilor toracice. Contuziile toracice (accidente de circulaie i de munc) Primul ajutor n traumatismele toracice : -asigurarea libertii cilor respiratorii -asigurarea libertaii micrilor respiratorii - asigurarea stabilitii circulatorii Examenul obiectiv al traumatizatului thoracic - leziunile tegumentare :contuzii, plgi - aspectul micrilor respiratorii, eficiena lor, micrile anormale ale peretelui thoracic - plgile toracice nu vor fi explorate se vor marca orificiile cu clipuri radioopace - la auscultaie se vor consemna calitatea i simetria sunetelor respiratorii i prezena eventualelor raluri supraadaugate - la palpare se vor consemna zonele dureroase (fracturi), prezena crepitaiilor osoase sau aeriene

- la percuie se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate (hemotorace) Fracturile costale - sunt cele mai obinuite leziuni produse n cursul contuziilor toracice - se produc fie direct - la locul impactului, fie indirect - prin compresiunea antero-posterioar a toracelui Locul fracturii poate furniza indicaii preioase despre gravitatea trauma tismului: - fractura coastei I semnific un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta) - fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni intraabdominale splina n stnga i ficatul n dreapta Diagnosticul se stabilete mai ales pe criterii clinice: durere la locul fracturii, crepitaii osoase, limitarea micrilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectat. Examenul radiologic - se execut de rutin pacienilor cu traumatisme toracice, dar n cazul fracturilor costale rezultatele sunt puin concludente. Riscul fracturilor costale - din cauza durerii pacientul ii limiteaz miscrile respiratorii ceea ce poate duce la apariia atelectaziilor i pneumoniei. Tratament - asigurarea analgeziei - amelioreaz imediat i evident funcia respiratorie. Ca metode se folosesc : - blocajul nervilor intercostali - analgezia peridurala continu - analgezia intravenoas continu - monitorizarea respiratorie - este necesar mai ales la pacienii vrstnici, cu afeciuni pulmonare sau cardiace cronice

Fracturile sternului Se produc n cursul traumatismelor toracice cu impact anterior prototipul este fractura sternului produs de volanul automobilului n cazul accidentelor de circulaie. Fractura este de obicei transversal dar poate fi si longitudinal n aceste cazuri se asociaz cu un volet sterno-costal. Diagnosticul se stabilete prin examen clinic - palpare, i radiografia lateral a numai compresiunea cordului. Tratament - ca i pentru fracturile costale, tratamentul vizeaza realizarea analgeziei i optimizarea respiraiei. n fracturile cu nfundare i compresiune cardiac poate intra n discuie reducerea i fixarea chirurgical a sternului. Voletul toracic Apar n 20% din traumatismele toracice i se realizeaz prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive n cel putin dou puncte - se realizeaz un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa i sternul rezultnd un volet sterno-costal. Voletul toracic produce urmatoarele modificri ale mecanicii respiratorii respiraie paradoxal aer pendular. INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA balans mediastinal imobilizarea voletului cu pansamente rigide, sculei cu nisip, fixatoare metalice, fixare chirurgical toracelui. Riscuri : fractura cu nfundare poate cauza leziuni cardiace secundare sau

MORTALITATE = 30-40% din leziunile parenchimului pulmonar i hipoventilaia = atelectazie analgezie + ventilaie asistat MORTALITATE = 2-19% n cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va const din: 1. asigurarea libertii cilor respiratorii 2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent 3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidural) 4. a)fr insuficiena respiratorie acut fixarea voletului b)cu insuficien respiratorie acut intubaie i ventilaie mecanic Pneumotoracele deschis Apare n cazul unei plgi importante a peretelui toracic care creeaz o comunicare larg ntre spaiul pleural i aerul atmosferic. Consecine : - egalizarea presiunii intra i extratoracice - colaps pulmonar total - insuficien respiratorie acut grav Diagnostic - este simplu, prin inspecie se constat plaga toracic, intrarea i ieirea aerului prin plag produce un sunet caracteristic = traumatopneea. Tratament - trebuie instituit imediat : - obturarea plgii (pansamente impermeabile, fire de sutur) - drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plmnului - repararea chirurgical a defectului parietal Pneumotoracele simplu

Semnific prezena aerului liber n spaiul pleural. Mecanisme de producere: - efracii alveolare periferice - leziuni ale parenchimului pulmonar n cursul fracturilor costale - iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare)

Diagnosticul se stabilete pe baza urmatoarelor semne clinice: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii estomparea sunetelor respiratorii hipersonoritate la percuie emfizem subcutanat i se confirm prin examenul radiologic care evidentiaz hipertransparena i colabarea plmnului Tratament - pacienii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaza s fie ventilai mecanic - observaie clinic - pneumotoracele simptomatic - drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plmnului. Metoda optim este prin toracostomie cu un tub gros (34-36F) care s permit i aspirarea sngelui coagulat din pleura. - pacienii cu emfizem subcutanat care urmez s fie ventilai mecanic vor fi protejai prin toracostomie aspirativ pentru a se evita un pneumotorace sufocant. Pneumotoracele sufocant Apare la cazurile n care presiunea aerului acumulat n spaiul pleural depete presiunea atmosferic - exemplul tipic este constituit de pacienii ventilai mecanic cu presiune pozitiv. Mai rar poate s apara i la pacienii cu ventilaie spontan colapsul pulmonar brutal mpinge mediastinul spre

hemitoracele sntos angularea i torsiunea marilor vene se produce comprimarea plmnului scade ntoarcerea venoasa spre inima lui sntoas. INSUFICIENA RESPIRATORIE I CIRCULATORIE SEVER -dispnee, tahipnee, cianoz, deviaia traheei, turgescena jugularelor -absena sunetelor respiratorii, hipersonoritate, hipotensiune, tahicardie Pneumotoracele sufocant reprezint o urgen major - rareori exist timpul i condiiile efecturii unor explorri paraclinice. Atunci cnd este posibil, radiografia toracic evideniaz : - colapsul pulmonar - deplasarea mediastinului spre partea sntoas - coborrea hemiadiafragmului din partea afectat - lrgirea spaiilor intercostale Tratament = decompresiunea pleural de urgen se puncioneaz spaiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) n spatiul intercostal V-VI pe linia axilar - aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situaia respiratorie i hemodinamica a pacientului se amelioreaz vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativ care va rezolva problema. Hemotoracele Semnific acumularea de snge n spaiul pleural - poate fi asociat pneu-motoracelui rezultnd un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave. Poate fi variat cantitativ - de la o sgerare minima dintr-o leziune periferic pulomonar pn la hemoragie masiv din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Clinic, pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat - de la asimptomatic la stare de oc hemoragic. Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea micrilor respiratorii. Sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percuie se decelaza matitate. Radiologic se evidentiaz o

opacitate mobil, mai mult sau mai putin extisa n funcie de cantitatea de snge acumulat n pleur. Tratament - se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua cheagurile de snge i se reexpansioneaz plmnul. n acest fel se obine de obicei si hemostaza. Daca sngerarea depete 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora n 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) toracotomie i hemostaz la vedere Contuziile pulmonare Apar n marea majoritate a traumatismelor toracice nchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice.

Complex lezional : - hemoragie intestiial la nivelul plmnului - colaps alveolar HIPOXEMIE - extravazare de snge la nivelul alveolelor - alterarea raportului venilatie / perfuzie n 2-4 ore se produce o insuficien respiratorie grav Examenul clinic - evideniaz leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate rspunde solicitrii de a-i amplifica micrile respiratorii. Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar n primele ore de la traumatism. Tratament Este indicata intubaia i ventilaia mecanic cu presiune pozitiv moderata la pacienii la care : - presiunea parial a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentraie de

oxigen de 50% n aerul inspirator - frecvena respiratorie > 24/minut - capacitatea vital maxim < 10 ml/kg corp Corectarea deficitului volemic, asigurarea performanei cardiace optime (suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenri periferice optime la o concentraie a oxigenului i o presiune inspiratorie ct mai scazut. Pacienilor care nu necesit ventilaie mecanic li se va asigura analgezia, protecia cu antibiotice i monitorizarea atent a parametrilor cardiorespiratori. Contuziile pulmonare ncep s se vindece dupa 72 de ore i n funcie de dimensiuni i severitate procesul poate dura cteva sptmni. Dilacerarea pulmonara Apare de regul n cazul plgilor toracice penetrante dar i dup contuzii puternice sau datorit fracturilor costale. Clinic - aceleai acuze ca i n cazul contuziilor pulmonare + hemoptizie Radiologic - aceleai aspecte ca i la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace. Tratament - n cazul pacienilor cu leziuni mici, fr insuficien respiratorie acut toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului sunt suficiente. Dac pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesar bronhoscopia i introducerea unui al doilea drenaj pleural. Pacientii la care este necesar ventilaia mecanic pot dezvolta fistule bronhopleurale, uneori este necesar ventilaia independenta a celor doi

plmni. Traumatismele mediastinale Leziunile traheo-bronsice Se produc mai ales n accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau n cazul traumatismelor prin strivire. n cazul plgilor toracice leziunile apar mai ales n regiunea cervical. Majoritatea pacienilor decedeaz la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezint dispnee, tuse, hemoptizie, respiraie stridoroas, emfizem subcutanat. Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer n esutul celular subcutanat. Tratament Dac leziunea intereseaz mai puin de 1/3 din circumferina traheei sau broniei este suficiena toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului. Dac leziunea este mai important este necesar de obicei intervenia chirurgical reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plmnului i a preveni stenoza bronic.

Leziunile aortei Jumatate din pacieni mor la locul accidentului. Dintre supravieuitori 90% decedeaz in urmatoarele sptmni prin complicaii ale traumatismului toracic.

Gravitatea extrem a acestor leziuni rezid n apariia lor n contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremitilor. Leziunile poriunii ascendente i crosei aortei sunt de regul mortale.

Leziunile poriunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Pacienii prezint dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului ntre membrele superioare i inferioare. Diagnosticul clinic se confirm prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagian. Intervenia chirurgical se execut n regim de extrem urgen leziunile se sutureaz direct sau prin interpoziii de grefe vasculare. Leziunile esofagului Apar de regul n contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confera o gravitate deosebit. Pacientul acuz durere toracic i disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febra, stare de oc. Radiologic - se evideniaz pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stng. Radiografia cu substanta de contrast hidrosolubila pune n eviden leziunea esofagian. Endoscopia esofagiana este contraindicat. Tratament - chirurgical de urgen pentru repararea leziunii esofagiene. Dup cteva ore de evoluie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 - esofagostomie cervical, ligatura jonciunii esogastrice, gastrostomie de alimentatie, drenaj mediastinal larg 2 - reconstrucia esofagian dup vindecarea mediastinitei Traumatismele toracice au, de cele mai multe ori, nevoie ca prim tratament interventia chirurgical exploratorie- toracotomia de urgen INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN (N SERVICIUL DE URGEN)

 Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de Urgen Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat (indicaie de masaj cardiac intern) Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei) TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN Intubaia i ventilaia pacientului Dezinfecia cu iod a hemitoracelui stng Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic) TORACOTOMIA DE URGEN Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial esuturile periaortice cu degetele Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic rapid

INDICAIILE

TORACOTOMIEI

DE

URGEN

TRAUM

(N SALA DE OPERAIE) Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu) Suspiciune de tamponad cardiac Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen TORACOSTOMIA N TRAUM Indicat ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv Suspiciune de leziune traheobronic Suspiciune de ruptur esofagian Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic Nu este ntotdeauna indicat pentru: Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac provine din fracturi costale Volet costal TEHNICA TORACOSTOMIEI Dezinfecia cu iod a regiunii Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar Anestezie local

 Incizie 2 cm Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei Incizia muchilor intercostali deasupra coastei Ptrunderea n spaiul pleural Controlul digital al aderenelor Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid Fixarea tubului prin sutur la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI Dezinfecia cu iod a regiunii Anestezie local (dac este necesar) Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd continuu) Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraia Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace LAVAJUL PERITONEAL N TRAUMATISMUL TORACIC Indicat pentru:

 traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV) Suspiciune de ruptur de diafragm n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine 10.000 hematii/mm3

TRAUMATISMELE TORACICE TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus - de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar 2. Luxaia sternoclavicular - dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic - dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular 3. Fractura sternal - de obicei necesit doar Rx i analgetice - de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic 4. Fractura de clavicul bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise 5. Fractura de scapul analgetice i bandaj triunghiular tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa glenoid 6. Asfixia traumatic:

 apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate 7. Fractura costal simpl tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie) nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la radiaii) 8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul) informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE Rezultate anormale Orice fractur costal Fractur coaste 1,2 Fractur coaste 9 - 12

 2 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuri Aspect de intestin sau stomac n torace Tub nazogastric n torace Nivel hidroaeric n torace Diagnostic de considerat Pneumo-, hemotorace Leziune de trahee, vas mare Leziune intraabdominal Volet costal , contuzie pulmonar Ruptur de diafragm Ruptur de diafragm sau esofag Hemotorace , ruptur de diafragm sau esofag