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Radiologa de trax Semiologa y hallazgos patolgicos en la Radiologa Torcica en Atencin Primaria (I) y (II)

Exploracin radiolgica del trax

El estudio radiolgico del trax es la exploracin ms frecuentemente solicitada a los Servicios de Radiodiagnstico. Comprende, segn los mbitos, entre el 30 y el 40 por ciento de todas las exploraciones solicitadas a los servicios de Radiodiagnstico y es el mtodo inicial de imagen en el estudio de la patologa torcica y pulmonar. El propsito de este trabajo es revisar los aspectos radiolgicos que ms pueden interesar a los facultativos de Atencin Primaria de forma que los conocimientos adquiridos sean de utilidad en su prctica diaria en el momento de enfrentarse a una exploracin radiolgica de trax. Es obvio que no podemos tratar en profundidad todos los temas pues esto requerira un libro de texto y hay excelentes ejemplares a disposicin del lector interesado. El objetivo fundamental es discutir los aspectos de la imagen ms relevantes en el estudio radiolgico simple sin entrar, salvo como apoyo, en otras tcnicas de imagen como la Tomografa Computarizada (TC), la Resonancia Magntica (RM), la Medicina Nuclear (MN), los estudios angiogrficos, otros procedimientos invasores y la Tomografa por emisin de Positrones (PET) utilizados en el diagnstico de la patologa torcica. Adems, como la semiologa radiolgica es la misma en la radiologa convencional que en las imgenes adquiridas con tecnologa digital no har especial mencin a esta ltima. Los temas a tratar sern las proyecciones estndar en el estudio radiolgico de la patologa torcica, los criterios tcnicos de calidad de la exploracin radiolgica, la anatoma radiolgica normal, la sistemtica de lectura y los patrones ms comunes (alveolar, intersticial, de afectacin pleural, nodular, atelectasia, EPOC, mediastnico, de radiologa cardiaca) de presentacin de la patologa torcica ms comn.

Proyecciones estndar Las proyecciones estndares son la posteroanterior y la lateral izquierda (Figura 1). Ambas se realizan en bipedestacin, siempre que sea posible, en apnea al final de una inspiracin tan profunda como el estado del paciente lo permita, las manos en jarras y los codos desplazados hacia delante, con el plano torcico anterior ms cercano a la placa radiogrfica. La radiografa lateral, en bipedestacin, con los brazos elevados, en inspiracin mxima y con el lado izquierdo ms cercano a la placa radiogrfica. La distancia foco-placa es de 1,80 metros. Los parmetros utilizados son bajo miliamperaje y alto Kilovoltaje (entre 120 y 140) lo que permite disminuir la radiacin al individuo y acortar el tiempo de apnea. La utilizacin de alto Kilovoltaje tiene el inconveniente de que

dejan de verse las posibles calcificaciones presentes en algunas lesiones pulmonares y en las adenopatas hiliares y mediastnicas.

Criterios de calidad tcnica Los criterios de calidad exigibles que debe cumplir la exploracin radiolgica de trax son: el paciente debe estar centrado, en inspiracin mxima y la radiografa debe ser suficientemente penetrada (Figura 2). Los indicadores que se evalan para el cumplimiento de los criterios son: Centrada: se considera que el paciente est bien colocado respecto al haz de rayos X cuando los bordes mediales de ambas clavculas se proyectan a una distancia similar respecto a las apfisis espinosas de la columna dorsal, identificados sobre la columna area traqueal. Ligeras desviaciones de este indicador no justifican la repeticin de la exploracin. Bien inspirada: se considera que el paciente ha realizado una inspiracin profunda cuando el arco costal anterior de la sexta costilla derecha se proyecta a la altura de la zona ms elevada del hemidiafragma derecho. Se entiende que la inspiracin debe ser la mxima posible tolerada por el paciente. En pacientes obesos hay acuerdo acerca de que la referencia sea el arco costal anterior de la quinta costilla. Suficientemente penetrada: se considera que los parmetros tcnicos utilizados en la realizacin de la radiografa son correctos cuando a travs de la silueta cardiaca izquierda se visualizan los vasos pulmonares del lbulo inferior izquierdo. La columna dorsal debe insinuarse y no verse con nitidez. Tambin debera verse cmo los vasos de la base derecha se proyectan por debajo del hemidiafragma derecho

Otras proyecciones Anteroposterior: as denominada por el trayecto del haz de rayos X, que incide en el trax anterior y llega a la placa despus de atravesar al paciente. Se utiliza para los pacientes encamados, unidades de crticos, en mal estado fsico, etc. Presenta inconvenientes de interpretacin del tamao de la silueta cardaca y del mediastino, entre otros. Oblicua: debe realizarse bajo fluoroscopia y es til para el estudio de la movilidad diafragmtica y para la demostracin de localizacin sea de algunas lesiones seas. Inspiracin-espiracin: esta serie es til para demostrar pequeos neumotrax y la deteccin de posible atrapamiento areo. Decbito lateral con rayo horizontal: es til para demostrar la presencia de derrame pleural de pequea cuanta o en la demostracin de lquido pleural de localizacin subpulmonar. Las indicaciones y aplicaciones de tcnicas como la proyeccin lordtica, la fluoroscopia y

la tomografa lineal han disminuido y su rendimiento diagnstico est ampliamente superado por las tcnicas ms actuales.

Anatoma radiolgica Partes blandas y esqueleto torcico La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos son la parte ms externa de la caja torcica y pueden proyectarse como densidad de partes blandas. Los msculos esternocleido-mastoideos son el borde ms externo de la imagen radiogrfica del cuello y se prolongan caudalmente hasta unirse con la piel y los tejidos blandos de la fosa supraclavicular. Los msculos pectorales y las mamas contribuyen al aumento de la densidad radiogrfica en las bases pulmonares. Los arcos costales posteriores tienen una direccin de dentro afuera y de arriba abajo; son bien visibles en su totalidad en sus bordes superior e inferior excepto la porcin media del borde inferior de la sptima a dcima costilla cuyos bordes no son bien definidos (Figura 1a). Los arcos costales anteriores se dirigen de arriba abajo y de fuera adentro; la porcin ms distal del arco costal anterior lo constituye el cartlago costal y como es radiolucente no se visualiza. Con la edad se calcifican y pueden hacerse visibles y pueden llegar a osificarse centralmente en las mujeres y marginalmente en los hombres. La columna dorsal no debe visualizarse con nitidez en la proyeccin posteroanterior. En la radiografa lateral es ligeramente cncava hacia delante y la densidad de la zona vertebral dorsal superior es mayor que la densidad de la zona dorsal inferior; esto es debido a la superposicin de las partes blandas de las estructuras de ambas articulaciones escpulohumerales mientras que en la parte inferior nicamente se superponen ambos pulmones y la columna dorsal inferior lo que hace que la densidad sea menor (Figura 1b). Los cuerpos vertebrales aumentan de altura caudalmente al igual que los espacios intervertebrales. Deben visualizarse sin solucin de continuidad los mrgenes anterior, superior e inferior de cada cuerpo vertebral.

Parnquima pulmonar Los elementos anatmicos que contribuyen a la densidad radiogrfica son los vasos pulmonares, arterias y venas, paredes de los bronquios, las paredes alveolares y todos los que tienen densidad de partes blandas, aunque su calibre y tamao es demasiado fino para tener representacin radiogrfica. As pues, lo que vemos surcando el aire del pulmn son las arterias y las venas pulmonares. Los vasos pulmonares son estructuras tubulares con el borde bien definido que se ramifican de forma dicotmica, cada vez ms estrechos, hasta que aproximadamente a 1-1,5 centmetros de la periferia pulmonar no son visibles debido a su pequeo calibre (Figura

3a). Los vasos son ms prominentes en las bases pulmonares por efecto de la gravedad en la bipedestacin; en las bases, las arterias tienen un trayecto descendente, mientras las venas tienen un trayecto ms horizontal. En condiciones normales, los bordes de los vasos deben verse bien definidos merced a la interfase con el aire del espacio areo que les rodea. En bipedestacin existe un gradiente de densidad de arriba abajo, de forma que los campos pulmonares superiores son menos densos, estn ms aireados, y las bases pulmonares tienen mayor densidad debido a la mayor cantidad de sangre en los campos inferiores y por la superposicin de las partes blandas de la pared torcica (Figuras 1a y 3a). En ningn caso, este incremento de densidad puede borrar los bordes de los vasos pulmonares basales. Los bronquios a partir de los hilios no pueden identificarse ya que tienen la pared muy delgada, tienen aire en su interior y estn rodeados por el aire del espacio areo (Figura 3b). Todo esto hace que no sea posible su identificacin excepto en la porcin ms central y en la parte ms superior del hilio donde puede verse el bronquio del segmento anterior del lbulo superior debido a su orientacin paralela respecto al haz de rayos X.

Pleura Las dos hojas pleurales (parietal y visceral) que conforman el espacio pleural no son visibles en la radiografa. La pleura visceral recubre el parnquima pulmonar y la parietal forma parte de la fascia endotorcica. El espacio entre las dos hojas pleurales es potencial, de forma que en condiciones normales tiene una pequea cantidad de lquido para conseguir un buen deslizamiento, sin friccin mecnica entre las dos hojas pleurales, en el movimiento respiratorio. Cuando en este espacio pleural hay aire, lquido o ambos ,se identifica el espacio pleural por la separacin de las dos hojas pleurales. En condiciones normales, la nica pleura que se ve son las cisuras, que dividen los pulmones en lbulos. Las cisuras son invaginaciones de la hoja pleural visceral. Pueden ser completas y dividen a los pulmones en lbulos o incompletas. En el lado derecho hay dos cisuras, la menor u horizontal y la mayor, que forman tres lbulos, el superior y el medio estn separados por la cisura menor y el lbulo inferior est separado de los dos por la cisura mayor. En el lado izquierdo hay una cisura y por tanto, dos lbulos que estn separados por la cisura izquierda. En la radiografa posteroanterior la cisura menor se muestra como una delgada lnea horizontal aproximadamente a la altura del cuarto espacio intercostal derecho y se dirige hacia la parte ms convexa de la arteria pulmonar derecha. En la proyeccin lateral pueden verse la cisura menor y algunos fragmentos de las cisuras mayores, no en todos los casos. Ello es debido a que la cisura adopta una forma espiral y si no es paralela al haz de rayos X puede no visualizarse. Ambas cisuras pueden verse como delgadas lneas oblicuas desde aproximadamente el cuerpo de la cuarta vrtebra dorsal

hacia el seno cardiofrnico anterior. Adems de las cisuras nombradas, existen las llamadas cisuras accesorias, tambin formadas por dos hojas pleurales. La ms frecuente de las cisuras accesorias es la cisura cigos (Figura 4), que est formada por cuatro hojas pleurales, dos de la pleura visceral y otras dos de la parietal. Se localiza en la zona paramediastnica derecha, separa una porcin ms medial del pulmn del resto del lbulo superior derecho, su aspecto es debido al trayecto anmalo de la vena cigos en su desarrollo y la apariencia ms gruesa se debe al arrastre de las dos hojas pleurales. Su identificacin es muy fcil en la radiografia de trax, imagen triangular apical, lnea bien definida y la vena cigos como una imagen ovalada o tubular, y no debe representar ningn problema diagnstico.

Diafragma El diafragma es una estructura msculo-tendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. En su porcin ms central existen hiatos por donde pasan el esfago, la aorta y la vena cava inferior. Radiolgicamente se muestra como una imagen en forma de cpula convexa hacia el trax siendo las porciones media (en la proyeccin posteroanterior) y anterior (en la proyeccin lateral) de cada hemidiafragma las ms elevadas (Figura 5). Habitualmente la cpula es lisa pero no es infrecuente que se observen lobulaciones que no tienen significado patolgico especial ya que corresponden a anomalas del desarrollo del diafragma. En la insercin costal de los diafragmas se forman los llamados senos costofrnicos que en las dos proyecciones deben ser lisos, ntidos y agudos. El seno costofrnico posterior (ver en proyeccin lateral) es ms declive y siempre hay que mirar con atencin este seno si evaluamos la posible presencia de derrame pleural ya que es la porcin ms caudal y por tanto la ms declive del espacio pleural (Figuras 5a y b).

Hilios Los hilios se componen fundamentalmente de estructuras vasculares arteriales; el resto de estructuras no tienen el tamao suficiente para su identificacin radiogrfica. Se afirma que los hilios deben ser iguales en tamao y densidad pero las caractersticas y la composicin de cada hilio los hacen diferentes, de manera que parece ms adecuado decir que los hilios deben ser similares en tamao y densidad. En la proyeccin posteroanterior, la arteria pulmonar izquierda se localiza en el plano horizontal por encima de la derecha en el 97 por ciento de los individuos normales. La arteria pulmonar izquierda corresponde a la arteria pulmonar antes de dividirse en las ramas de los lbulos superior e inferior izquierdos, su trayecto es epibronquial, por encima del bronquio principal izquierdo, y la rama inferior tiene un trayecto descendente hacia la base pulmonar (Figura 3a).

As como la arteria pulmonar izquierda se divide en sus ramas despus de salir del saco pericrdico, la arteria pulmonar derecha se divide en dos ramas dentro del saco pericrdico (Figura 6a). De esta forma, la estructura vascular que llamamos arteria pulmonar derecha corresponde en realidad a la rama interlobar inferior que se muestra como una estructura tubular de unos 3-5 centmetros, con discreta convexidad hacia el pulmn, con una apariencia que recuerda a una espada rabe y trayecto descendente en la proyeccin posteroanterior. La rama superior arterial, el llamado tronco anterior, se dirige hacia el lbulo superior derecho formando la estructura tubular ms medial de la porcin superior del hilio, mientras que las venas que provienen del mismo lbulo forman la porcin ms externa. El ngulo que forman las venas pulmonares superiores y la arteria pulmonar derecha debe ser siempre cncavo (el llamado ngulo venolobar) (Figura 6b). En la proyeccin lateral el complejo vascular derecho, arteria y vena, queda inmediatamente por delante de la parte ms caudal de la columna area traqueal mientras que la arteria pulmonar izquierda se localiza por detrs de la trquea y en un plano inmediatamente superior respecto a la derecha.

Mediastino El mediastino est limitado anteriormente por el esternn y posteriormente por los cuerpos vertebrales y las porciones ms mediales de los arcos costales posteriores. Lateralmente, ambos pulmones definen los bordes cardiovasculares. En condiciones normales, el borde derecho est formado inferiormente por la aurcula derecha ya que, en la mayora de ocasiones, la vena cava superior no tiene representacin radiogrfica en la zona paratraqueal derecha. El borde cardiovascular izquierdo tiene tres prominencias que de arriba abajo son: el cayado artico, la arteria pulmonar izquierda y el ventrculo izquierdo (Figura 3a). La trquea se visualiza como una estructura tubular de densidad aire sobre la que se superponen las apfisis espinosas de la columna dorsal, proyectada sobre la columna area traqueal. La trquea es muy fcilmente identificable ya que tiene aire en su interior y est rodeada por tejidos de densidad de partes blandas. La trquea ms distal, antes de la bifurcacin carinal, puede verse desplazada hacia la derecha por la aorta y esta circunstancia, bastante frecuente conforme la edad de los individuos es mayor, no debe confundirnos con la posible presencia de una masa mediastnica (Figura 7a). El contorno mediastnico puede mostrar una apariencia ms convexa sobre todo en casos de la elongacin de la aorta en casos de arterioesclerosis; en estas circunstancias, la aorta ascendente en el lado derecho y la descendente en el izquierdo son ms prominentes debido

a que se realza la interfase entre la aorta y el aire del pulmn en la proyeccin posteroanterior (Figura 7b). En la proyeccin lateral la pared artica posterior se proyecta sobre la columna y su visualizacin es ms prominente desde el cayado artico hasta su entrada en el abdomen a travs del hiato artico diafragmtico (Figura 7c).

Anatoma cardiaca El tamao del corazn se evala en las proyecciones posteroanterior y lateral de forma subjetiva. Una medicin objetiva del tamao de la silueta cardaca se realiza mediante la relacin cardio-torcica. Si bien no es muy fiable ni reproducible, sirve como orientadora para evaluar el tamao de la silueta cardiaca. Es til si la radiografa se ha realizado en inspiracin profunda y en bipedestacin. No tiene ninguna utilidad si la radiografa se ha realizado en decbito supino o el paciente no ha realizado el suficiente esfuerzo inspiratorio. La relacin tiene como numerador la suma de dos medidas: la que hay desde la lnea media hasta el borde ms externo del borde cardiaco derecho y desde la lnea media hasta el borde cardiaco externo izquierdo, y el denominador es la distancia desde la lnea media hasta la parte interna donde la caja torcica es ms amplia. La radiografa debe cumplir los criterios tcnicos de inspiracin mxima posible. En la imagen, la relacin cardiotorcica se determina por la frmula RCT=a+b/c=1 (Figura 8). Si el cociente es mayor de 1, la silueta cardiaca est aumentada de tamao.

Sistemtica de lectura Debemos "leer" la exploracin radiolgica de forma que ninguna rea de la placa deje de ser sometido al anlisis del lector; por esto, cada uno debe disponer de un mtodo o plan de estudio e interpretacin reglado y sistemtico de la exploracin radiolgica. Antes de iniciar la interpretacin radiogrfica debemos confirmar la filiacin del paciente (las radiografas son del paciente objeto de la consulta?), verificar la fecha o fechas de los estudios radiogrficos y disponer de las radiografas previas, si hubiera. La comprobacin y verificacin de estos apartados pueden evitar errores diagnsticos. El mtodo o el orden de lectura pueden variar de una a otra persona, pero siempre debera ser el mismo. Se propone el mismo orden que se ha utilizado para explicar la anatoma: 1. Evaluar los criterios tcnicos de calidad. 2. Evaluar las partes blandas y el esqueleto torcico. 3. Evaluar la normalidad del parnquima pulmonar. 4. Estudiar la pleura. 5. Verificar la normalidad del diafragma. 6. Evaluar la situacin, tamao y densidad de los hilios. 7. Evaluar el mediastino (densidad y bordes cardiovasculares). 8. Evaluar el tamao de la silueta cardiaca.

Patrones radiolgicos Se denomina patrn radiolgico al conjunto de signos identificables en el estudio radiolgico del trax que definen la afectacin o anormalidad de alguna parte de las estructuras anatmicas contenidas del trax. De manera sencilla podemos afirmar que la enfermedad pulmonar puede manifestarse radiolgicamente como un incremento o aumento de densidad u opacidad focal, lobar o pulmonar o como una disminucin de densidad, o hiperlucencia focal o pulmonar. Patrn alveolar Tambin llamado patrn de afectacin del espacio areo, consiste en la sustitucin del aire presente en el espacio areo pulmonar por otro material de mayor densidad radiogrfica (exudado o trasudado) y por tanto se manifiesta como un aumento de densidad que puede ser focal, lobular o afectar a uno o ambos pulmones. Tambin se conoce como condensacin del espacio areo. Los signos radiolgicos que caracterizan al patrn alveolar son: o Los bordes de la lesin son bordes algodonosos, mal definidos. o Tienen tendencia a unirse con alveolos vecinos, a coalescer. o Distribucin en forma de "alas de mariposa". o Se observa la presencia de ndulos o rosetas acinares. o Presencia de broncograma / alveolograma areo. o La patocronia lesional es rpida. Los bordes de una lesin alveolar son mal definidos porque la afectacin de los alveolos no es contigua, de forma que pueden coexistir alveolos enfermos con sanos, lo que hace que la transicin con el parnquima donde asientan sea borrosa, mal definida. Como existen canales de comunicacin entre los sacos alveolares (los poros de Kohn) y entre los alveolos y los bronquiolos (canales de Lambert), los focos de afectacin pueden juntarse, coalescer unos con otros y originar reas de mayor densidad radiogrfica cuya periferia est mal definida (Figura 9), excepto cuando la afectacin llega hasta una cisura o hasta la periferia pulmonar (Figura 10). La coalescencia hace posible que se vean imgenes nodulares llamadas ndulos acinares o rosetas alveolares, ms evidentes en la periferia de la lesin, que se aprecian mejor en la exploracin mediante Tomografa Computarizada (Figura 11). El signo del broncograma areo se refiere a la visualizacin de imgenes tubulares llenas de aire rodeadas por alveolos con aumento de densidad por estar ocupados por la enfermedad; el broncograma puede verse como estructuras tubulares llenas de aire (Figura 12) rodeadas por los alveolos enfermos, o como imgenes redondeadas segn sea la orientacin espacial de los bronquios respecto al haz de rayos X. El alveolograma areo es la consecuencia de la interposicin o "mezcla" de alveolos enfermos y sanos que hace que se observen reas aireadas en el seno de la condensacin

(Figura 12). La presencia del alveolograma y del broncograma areos indican con certeza que la lesin es alveolar (Figura 11). No se debe confundir la presencia del alveolograma areo con zonas de necrosis en el seno de una posible condensacin neumnica. En ocasiones, el patrn alveolar se manifiesta con una distribucin peculiar que se denomina "en alas de mariposa"; este trmino hace referencia a que la densidad radiogrfica es mayor en la porcin central yuxtamediastnica que en la periferia de la condensacin donde se va haciendo cada vez menos evidente conforme se aleja de la porcin central. No es especfico de ninguna enfermedad concreta, aunque el edema pulmonar hidrosttico, ms frecuentemente debido al fallo cardiaco congestivo, se suele manifestar con esta distribucin, habitualmente bilateral y simtrica aunque puede ser asimtrica (Figura 13a). La patocronia lesional rpida se refiere a que los cambios en la apariencia radiogrfica de las lesiones alveolares se producen de forma rpida, tanto en la mejora como el empeoramiento de la enfermedad. El cambio es ms rpido en el edema (Figura 13b), menos en la neumona, ms lento en la hemorragia y an ms lento cuando el espacio areo est ocupado por proteinas o por clulas tumorales.

Causas Las causas son mltiples, aunque las ms frecuentes son la neumona, el edema y la hemorragia pulmonar depende de cual sea el material que reemplace el aire alveolar; Agua: edema ;Exudado: neumona; Sangre. Hemorragia; Proteinas o clulas: algn tipo de tumor (linfoma o carcinoma de clulas alveolares). Las lesiones alveolares pueden ser localizadas o difusas. Lesiones alveolares localizadas.- son las enfermedades del espacio areo que afectan a segmentos o lbulos especficos. Las causas ms frecuentes son las neumonas bacterianas, la tuberculosis y la hemorragia pulmonar. Otras enfermedades pueden originar el mismo cuadro radiolgico pero son menos frecuentes en el mbito de la Atencin Primaria. Todas ellas tienen algunos o varios de los signos de la afectacin del espacio areo. Signo de la silueta Un signo de gran ayuda para la correcta localizacin de las lesiones alveolares es el signo de la silueta. Benjamn Felson describi que "cualquier opacidad pulmonar que est en contacto con el borde cardaco, de la aorta o del diafragma borrar el borde de esta estructura mientras que si no est en contigidad con estas estructuras dicho borde no se obliterar". Si una opacidad pulmonar borra el borde cardiaco derecho, la lesin es anterior y asienta en el lbulo medio en el lado derecho (Figura 14) y en la lngula si la lesin est en el lado izquierdo.

Si el borde lateral de la aorta descendente est borrado la lesin asienta en los segmentos posteriores del lbulo inferior izquierdo y si el borde derecho de la aorta ascendente est borrado la lesin asienta en el segmento anterior del lbulo superior derecho. Sin embargo, debemos saber que no siempre que se borra algunas de estas estructuras hay lesin pulmonar. Algunas lesiones pleurales o mediastnicas pueden tener positivo el signo de la silueta con alguna estructura mediastnica o de la silueta cardiovascular y no corresponden a lesiones del espacio areo. Adems, algunas anomalas congnitas, por ejemplo, el pectus excavatum puede borrar el borde cardiaco derecho sin existir afectacin del lbulo medio.

Lesiones alveolares difusas Las lesiones alveolares difusas son enfermedades del espacio areo que afectan de manera generalizada a varios segmentos o diferentes lbulos en forma de mltiples ndulos mal definidos o a parches. Algunas veces presentan la distribucin en "alas de mariposa". Algunas infecciones sobre todo en paciente cuya inmunidad est comprometida (pacientes con SIDA, sometidos a quimioterapia, etc) pueden presentarse como lesiones alveolares difusas, habitualmente causadas por grmenes como el bacilo de Koch, el Pneumocystis carinii o la Legionella. Un tipo de lesin alveolar difusa es el edema pulmonar: la imagen alveolar de edema pulmonar se puede acompaar de silueta cardiaca normal en algunas enfermedades cardiovasculares agudas (infarto de miocardio) o con aumento del tamao del corazn en el fallo cardiaco congestivo que es la causa ms frecuente de edema pulmonar. Suele adoptar la distribucin en alas de mariposa. El edema pulmonar puede adoptar una forma no tpica cuando el parnquima pulmonar subyacente es anormal, por ejemplo cuando existen lesiones crnicas pulmonares; no hay edema si la vascularizacin subyacente es anormal por destruccin del parnquima pulmonar o por existir zonas de tromboembolismo crnico.

Diferencias de densidad radiogrfica entre ambos hemitrax En ocasiones, observamos que un hemitrax es ms denso que el contralateral y la pregunta que uno se hace es cul de los dos es el patolgico, si el que aparece ms denso o el que aparece menos denso. Esta circunstancia es lo que denominamos la asimetra de la densidad radiogrfica entre ambos hemitrax. Debemos decidir cul es el hemitrax normal y esto a veces no es fcil. Hay que fijarse en el volumen, en la densidad radiogrfica, en la vascularizacin de cada hemitrax y en la presencia o no de enfermedad pleural previa.

La causa ms frecuente de asimetra en la densidad radiogrfica es un defecto tcnico por la ausencia de alineacin fsica de los elementos que se utilizan para la realizacin de la radiografa. Para saber si es sta la causa de la asimetra debemos fijarnos en la densidad de las zonas axilares y de las partes blandas de la caja torcica a ambos lados del trax: si el incremento de la densidad de las partes blandas coincide con el lado donde la densidad del pulmn est aumentada asumiremos que es por un defecto tcnico y no existe realmente enfermedad pulmonar (Figura 15). Otras veces sucede lo mismo por una excesiva rotacin del paciente en el momento de hacerse la radiografa. En ambos casos se debe observar que el aspecto y el nmero de los vasos pulmonares son semejantes en ambos hemitrax y que el receso costofrnico es normal. Hay causas evidentes de disminucin de la densidad radiogrfica en un hemitrax, en ausencia de enfermedad pulmonar. Una mastectoma previa, la ausencia congnita del msculo pectoral (sndrome de Poland) u otras causas que supongan la disminucin de la masa muscular de la zona.pectoral son circunstancias que hacen que la densidad radiogrfica de la porcin media e inferior de un hemitrax est disminuida aunque no haya enfermedad pulmonar. Si las circunstancias anteriores no estn presentes, podemos observar en algn caso que el hemitrax menos denso tiene menos vasos y mayor tamao que el contralateral. En estos casos, la radiografa de trax en expiracin pone de manifiesto que el hemitrax normal disminuye de volumen, tiene menos aire y el hemidiafragma asciende; por el contrario el pulmn con menor nmero de vasos y menos denso apenas se modifica con la expiracin, apareciendo de mayor tamao que el pulmn normal y el mediastino se desplaza hacia el lado normal (Figuras 16). Estos signos son caractersticos del "pulmn hiperclaro unilateral" o sndrome de McLeod debido a las secuelas pulmonares, bronquiales y vasculares consecuencias de una bronquioloalveolitis obliterante, de causa probablemente viral, en la infancia. Si existe un hemitrax totalmente opacificado nos encontramos ante el llamado hemitrax blanco u opaco que tiene varias causas: derrame pleural masivo, atelectasia completa de un pulmn, neumona de todo un pulmn, neumonectoma previa y la aplasia pulmonar. Las dos primeras son tratadas en el apartado de pleura y de la atelectasia; la neumona tiene signos de afectacin del espacio areo (broncograma, alveolograma, etc) y signos clnicos; la neumonectoma es un antecedente conocido por el paciente y la aplasia o hipoplasia pulmonar puede ser conocida por el paciente, o bien suele ser asintomtica y puede descubrirse de una manera casual al realizarse la radiografa por otro motivo. En el ltimo caso se deber continuar el estudio con TC para verificar que realmente se trata de una anomala del desarrollo pulmonar.

Patrn intersticial Se considera el patrn intersticial como la manifestacin radiogrfica de algunas enfermedades cuando se afectan las estructuras anatmicas que componen el intersticio

pulmonar: los septos o tabiques interlobulillares, las paredes alveolares, el espacio subpleural y las vainas peribronco-vasculares (el tejido intersticial que rodea a los vasos y bronquios desde el hilio hasta la periferia pulmonar). El espacio intersticial es un continuum dentro del pulmn pues se extiende desde el hilio hasta la periferia pulmonar y en el lobulillo secundario pulmonar, unidad anatmica y funcional bsica del pulmn. Es muy poco probable que el patrn intersticial presente una distribucin lobar o segmentaria, como sucede con el patrn alveolar. Como los septos interlobulillares estn ms desarrollados en las bases y en la periferia del pulmn y son perpendiculares a la superficie pleural visceral las manifestaciones ms frecuentes de la afectacin intersticial de forma lineal sern las llamadas lneas B de Kerley en honor de quien las describi. Las lneas B representan el engrosamiento de los septos interlobulillares y como stos estn compuestos por canales linfticos, venas pulmonares y el tejido conectivo pulmonar, cualquier enfermedad que afecte a uno o varios de estos elementos podr tener una manifestacin radiogrfica en forma de lneas B de Kerley. De esta forma, el edema pulmonar de cualquier etiologa en su fase ms precoz, las linfangitis, sean infecciosas, granulomatosas o neoplsicas y las enfermedades del tejido colgeno-vascular pueden manifestarse en algn momento de su evolucin con el patrn intersticial de tipo lineal. Las lneas B de Kerley se ven con ms facilidad en la periferia de la base pulmonar; son lneas delgadas, perpendiculares a la superficie pleural, relativamente bien definidas. No suelen presentar ramificaciones y remedan los peldaos de una escalera ya que son paralelas entre s (Figura 17). Las lneas A de Kerley, ms difciles de identificar, corresponden al engrosamiento de los vasos linfticos, son ms finas y ntidas y se ven mejor en los campos medio y superiores del pulmn. Como prcticamente todos los pacientes con lneas A tienen septos engrosados (lneas B) y casi nunca se presentan aisladas las lneas A, nuestro esfuerzo debe dirigirse hacia la identificacin de las lneas B. Las llamadas lneas C o patrn reticular seran el resultado del entrecruzamiento de muchas imgenes lineales lo que dara como resultado la imagen en malla o retcula. Las causas ms frecuentes de patrn intersticial lineal son: 1. La diseminacin linfangtica metastsica pulmonar como la consecuencia de la afectacin neoplsica intersticial por va linftica que produce el engrosamiento de los septos interlobulillares; la distribucin de estas lesiones suele ser difusa o basal, adyacente al hilio o en las bases pulmonares con presencia de lneas B de Kerley. 2. Los procesos inflamatorios infecciosos pueden causar engrosamiento intersticial, aunque suele predominar el aumento de tamao de las paredes alveolares con menor evidencia del engrosamiento de los septos interlobulillares, como ocurre en algunos casos de infestacin por Pneumocystis carinii.

3. Los procesos inflamatorios no infecciosos que pueden ser idiopticos o secundarios a enfermedades del tejido colgeno-vascular, con inflamacin intersticial por vasculitis, por afectacin de los vasos. En este grupo se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia, la dermatomiositis y la polimiositis. Casi todas estas enfermedades provocan en su estadio final pulmonar una fibrosis, de aspecto bastante caracterstico, cuyo aspecto es indistinguible sea cual sea su enfermedad primaria aunque La esclerodermia es la que con mayor frecuencia produce estos hallazgos de fibrosis pulmonar, que se conoce como pulmn en panal de miel, panalizacin o honeycombing. En el estadio inicial de las fibrosis pulmonares se observa engrosamiento lineal de los septos ms evidente en las bases y en la periferia pulmonar; ms tarde aparecen espacios qusticos areos habitualmente menores de dos centmetros con pared en el seno de una zona ms densa, que se disponen en capas y que predominan, aunque la enfermedad sea difusa, en las porciones basales posteriores y perifricas del pulmn. El volumen pulmonar se reduce y es evidente si comparamos con radiografas previas del mismo paciente. Otra causa que puede presentarse de esta manera es la inflamacin alrgica o la reaccin ante ciertos frmacos. El patrn nodular aparece cuando todos los componentes del intersticio se afectan y engruesan de forma irregular, alternando zonas de intersticio normal con otras patolgicas. Las enfermedades que se manifiestan como ndulos pulmonares mltiples con afectacin del espacio intersticial son las metstasis, la tuberculosis y la sarcoidosis. El tema de los ndulos pulmonares mltiples lo trataremos en el apartado del patrn nodular. El trmino retculo-nodular se usa para referirse a la presencia combinada del patrn intersticial lineal y nodular. En cualquiera de los casos de afectacin intersticial: lineal, nodular o retculo-nodular la TCAR (Tomografa Computarizada de Alta Resolucin) es de gran utilidad pues permite distinguir los diferentes tipos de patrn intersticial y detectar otros patrones de afectacin pulmonar que en la radiografa pudieran inducir al error. Patrn pleural El espacio pleural virtual se hace "real" cuando entre ambas hojas pleurales existe aire (neumotrax), lquido pleural en cantidad mayor que en condiciones normales (derrame pleural), lquido y aire (hidroneumotrax) o clulas (exudado).

Neumotrax La presencia de aire entre las dos hojas pleurales se denomina neumotrax. Puede ser espontneo o traumtico. En el espontneo suele ser por rotura de una bulla subpleural, y se da con mayor frecuencia en pacientes varones con mayor frecuencia, jvenes y de hbito astnico. Otras muchas lesiones localizadas en la periferia pulmonar pueden ser la causa de la presencia de aire en la cavidad pleural. El traumatismo como causa de neumotrax puede ser cerrado o penetrante y tambin iatrognico (biopsia percutnea, ventilacin mecnica,

etc.). Los hallazgos radiolgicos dependen del tamao del neumotrax. Cuando la cantidad de aire es escasa se observa la existencia de una delgada lnea paralela a la pared torcica; por fuera de esa lnea no se observan estructuras vasculares. Esta lnea corresponde a la pleura visceral; la identificacin de una lnea con estas caractersticas es patognomnico de neumotrax (Figura 18). Si hay dudas razonables acerca de si hay o no neumotrax, ste se hace ms visible con la realizacin de una radiografa en espiracin, pero en la mayora de las ocasiones no es necesario. Cuando el neumotrax es casi masivo, la coleccin de aire es ms manifiesta y se produce el colapso pulmonar; el pulmn comprimido aparece como un mun aumentado de densidad y en el hemitrax no es posible identificar estructuras vasculares (Figura 19). En estos casos el mediastino puede estar centrado o mostrar un cierto desplazamiento contralateral. En el neumotrax a tensin, con cada inspiracin la presin dentro del espacio pleural afecto es mayor, la compresin sobre el pulmn homolateral tambin y en estas circunstancias se produce el desplazamiento mediastnico contralateral. El hemitrax afecto est muy disminuido de densidad y la trquea y el corazn estn desviados en sentido contrario al neumotrax. El neumotrax a tensin es una urgencia mdica y se debe drenar el neumotrax de forma inmediata.

Derrame pleural El derrame pleural es el acmulo de lquido en el espacio pleural. Puede ser trasudado o exudado: la diferencia se establece con criterios clnicos, por historia y tras el anlisis del lquido. La apariencia radiolgica del derrame pleural es igual e independiente de la naturaleza del lquido presente en las radiografas de trax; otros mtodos, como US (ultrasonidos), TC y RM pueden ayudar a conocer la naturaleza del lquido pleural. En bipedestacin, el derrame pleural se dispone en el ngulo costofrnico posterior, identificado en la radiografa lateral. En las dos proyecciones se observa la presencia de una curva cncava hacia el pulmn, de aspecto triangular y suavemente ascendente con lmite neto en su porcin superior (signo del menisco) (Figura 20). En la mayora de ocasiones, el signo del menisco se observa en las dos proyecciones; sin embargo, en algunos casos solo se aprecia en la radiografa lateral por ser la porcin ms declive del espacio pleural. Algunas veces el lquido se dispone en localizaciones atpicas: subpulmonar y en las cisuras. En la localizacin subpulmonar los hallazgos en la proyeccin posteroanterior son: un aumento de densidad por debajo del diafragma y la porcin ms alta del diafragma es ms lateral que medial. En realidad, lo que observamos como diafragma no es ms que la pleura visceral desplazada hacia arriba por el lquido; en esta situacin hay que observar si se observa el signo del menisco y el borramiento del ngulo costofrnico posterior en la proyeccin lateral. En estas ocasiones se solicitar una proyeccin en decbito lateral con el rayo horizontal para demostrar la movilidad del lquido pleural desplazndose en la porcin

ms declive. Derrame pleural loculado o encapsulado: se denomina as a las colecciones pleurales que no son libres ya que existen adherencias en alguna parte del espacio pleural. Las causas ms frecuentes son los exudados, el empiema y la presencia de hemotrax. La loculacin pleural puede darse en la periferia o en las cisuras. En este ltimo caso, el lquido se presenta como una imagen biconvexa, fusiforme, con al menos uno de los dos extremos afilados, de densidad homognea y en relacin con las cisuras. Si la loculacin se produce en la cisura menor se observa en las dos proyecciones; si el lquido se locula en la cisura mayor de cualquiera de los pulmones se ver mejor con el aspecto descrito en la proyeccin lateral y aparece como un incremento de densidad mal definido en la proyeccin posteroanterior, que puede simular una lesin pulmonar (Figura 21). La imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que han originado el acmulo de lquido: esto sucede en algunos casos de fallo cardiaco. Por ello se denomina tumor fantasma o evanescente. Cuando la loculacin se produce en la periferia pulmonar aparecen como incremento de densidad, homogneas, contigua a la pared torcica y de bordes convexos y ntidos (signo de la embarazada). Las lesiones pueden ser solitarias o mltiples y las causas pueden ser variadas (lquido, infeccin, tumor, etc). Como puede localizarse en cualquier lugar de la convexidad pleural se ven con mayor nitidez y con las caractersticas descritas en slo una de las dos proyecciones radiolgicas. Los signos radiolgicos de las loculaciones son: 1. La presencia de un margen bien definido respecto al pulmn all donde el haz de rayos es tangencial a la lesin. 2. La lesin suele ser ovalada, en forma de huso y el dimetro mayor es en el eje vertical. 3. Los ngulos de la lesin son obtusos respecto a la pared torcica. Si estas loculaciones pleurales tienen aire en su interior debemos pensar en la existencia de empiema o en la presencia de una fstula broncopleural, salvo que se haya practicado alguna maniobra diagnstica invasora (toracocentesis) en el espacio pleural o por un traumatismo penetrante que pueden justificar la presencia del aire.

Derrame pleural masivo Cuando el espacio pleural est ocupado totalmente por lquido se produce una opacificacin completa del hemitrax afectado. Este lquido se comporta como una lesin ocupante de espacio, comprime el pulmn y desplaza contralateralmente las estructuras mediastnicas (Figura 22). Como la trquea es la estructura mediastnica ms fcilmente identificable por su contenido areo monitoriza la desviacin mediastnica. Adems el diafragma puede ser desplazado inferiormente pero este signo no siempre se identifica claramente en la radiografa, s mediante estudio ecogrfico.

Los signos radiogrficos de derrame pleural masivo son: 1. Opacficacin completa del hemitrax. 2. Desplazamiento contralateral de la trquea y dems estructuras mediastnicas. Adems del derrame pleural masivo, existen otras causas que se presentan con la semiologa de un hemitrax opaco; estas otras causas sern tratadas con mayor detalle en el apartado de la atelectasia pulmonar completa.

Hidroneumotrax La coexistencia de derrame pleural y aire en el espacio pleural da lugar a la presencia de un nivel hidroareo en la radiografa de trax en bipedestacin. Este nivel tiene longitudes diferentes en las proyecciones posteroanterior y lateral al tratarse de una coleccin localizada entre las dos hojas pleurales cuya orientacin respecto al haz de rayos X es diferente en cada proyeccin y porque la pleura visceral es convexa (Figura 23). En estos casos, suele observarse obliteracin del seno costofrnico del mismo lado o alteraciones pleurales de otra localizacin en el mismo hemitrax. Sin embargo, en una lesin pulmonar con nivel hidroareo, la longitud del nivel en las dos proyecciones es igual; esto hace posible que se pueda asumir la localizacin exacta pleural o pulmonar de una lesin con nivel hidroareo.

Lesin extrapulmonar Una lesin de localizacin extrapulmonar est situada entre ambas hojas pleurales y se observa, cuando el haz de rayos es tangencial a la lesin, con los signos descritos ms arriba como el signo de la embarazada. La lesin puede ser de naturaleza lquida (derrame loculado), grasa (lipoma) o slido (tumor fibroso pleural). La autntica naturaleza de la lesin se pone de manifiesto mediante la Tomografa Computarizada que tiene mayor resolucin de densidades que la radiologa convencional.

Lesin extrapleural Una lesin es extrapleural cuando se localiza fuera de la pleura parietal. Los hallazgos radiolgicos son los de una lesin con el signo de la embarazada ms la presencia de lesin ltica costal (Figuras 24). No todas las lesiones extrapleurales se acompaan de lisis costal. Lo cierto que si una lesin tiene el signo de la embarazada acompaada de lesin costal es seguro que su localizacin u origen es extrapleural. Las causas ms frecuentes son las metstasis seas con destruccin costal con la masa de partes blandas proyectndose hacia el pulmn o cualquier lesin sea. La lisis costal suele ser visible en la radiografa de trax por lo que se deben evaluar los bordes superior e

inferior de las costillas adyacentes a la lesin de partes blandas. Sinequia pleural.- Esta circunstancia sucede cuando el seno costofrnico pierde su forma normal y aparece recto en una o en las dos proyecciones (Figura 25). Esto se debe a la existencia de adherencias entre las dos hojas pleurales en algunos casos de pacientes que han padecido una enfermedad inflamatoria pleural. No es probable con esta apariencia la existencia de derrame pleural libre y, por tanto, no estara indicada la realizacin de una proyeccin en decbito lateral con rayos horizontal para demostrar la existencia de lquido pleural libre.

Paquipleuritis Se denomina paquipleuritis a la presencia de engrosamiento pleural difuso que se extiende al menos en un 25 por ciento de la pared torcica, con o sin borramiento de los senos costofrnicos. La causa ms frecuente es la tuberculosis. Radiolgicamente se observa un hemitrax disminuido de volumen, engrosamiento pleural y calcificaciones de la pleura visceral que se muestran como imgenes lineales ms densas cuando el haz de rayos X es tangencial a las mismas, de manera que se visualizan con morfologa diferente en la proyeccin posteroanterior que en la lateral (Figura 26). El seno costofrnico puede estar obliterado y suelen verse calcificaciones lineales o curvilneas de la pleura diafragmtica. Patrn de atelectasia Se conoce con el nombre de atelectasia la ausencia de distensin completa de una parte o de todo un pulmn. Las palabras atelectasia, colapso y prdida de volumen son sinnimos. Se refiere a aquella situacin en que hay una disminucin de volumen de la porcin pulmonar afecta acompaada, no siempre, con un aumento de densidad. Los mecanismos por los que se produce la atelectasia son varios y dependen de las causas. As, la causa ms comn es la existencia de una lesin endobronquial (mecanismo obstructivo), otra causa es el conflicto de espacio (mecanismo pasivo o compresivo) aunque la separacin sera un tanto artificiosa; otra causa es la existencia de fibrosis o retraccin (mecanismo cicatricial) y por ltimo la adhesiva que se da en estados de ausencia de factor surfactante: estados postciruga, etc. (Tabla 1).

Signos radiogrficos Los signos directos son la opacificacin de la porcin afectada (lbulo o pulmn) por la ausencia de aireacin y el desplazamiento de las cisuras que conforman los lmites de la porcin afectada. Los signos indirectos son varios y pueden no estar presentes en las radiografas.

Signos directos o Desplazamiento de las cisuras. o Aumento de densidad localizado. o Agrupamiento de vasos y bronquios. Signos indirectos o Desplazamiento hiliar (elevacin o depresin). o Desplazamiento mediastnico (traqueal o cardaco). o Elevacin unilateral del diafragma. o Disminucin de tamao del hemitrax. o Hiperinsuflacin compensatoria. Considerar, con fines docentes, que las cisuras son completas, algo que desde luego no sucede en todos los individuos. Por tanto, debemos recordar qu cisuras corresponden a cada uno de los lbulos pulmonares y estas cisuras tendrn un vector de desplazamiento segn cual sea el lbulo que ha perdido volumen. El lbulo superior derecho est limitado por la cisura menor y la porcin superior de la cisura mayor derecha. El lbulo medio est limitado por la cisura menor y la parte inferior de la cisura mayor derecha. El lbulo inferior derecho est localizado detrs de la cisura mayor derecha. El lbulo superior izquierdo est por delante de la cisura izquierda y el lbulo inferior izquierdo est por detrs de dicha cisura. Atelectasia del lbulo superior derecho (LSD) El aspecto radiogrfico en la proyeccin posteroanterior es el de una imagen triangular aplastada contra el mediastino con la base en el vrtice y la punta hacia el hilio derecho (Figura 27a). En la proyeccin lateral se aprecia un aumento de densidad por delante de la trquea y, en ocasiones, el borramiento del borde anterior de la aorta ascendente (Figura 27b). Todo ello sucede como consecuencia del desplazamiento de la cisura menor hacia arriba en las proyecciones posteroanterior y lateral. La porcin superior de la cisura mayor se desplaza hacia adelante y hacia arriba lo que origina la imagen triangular con el vrtice en la porcin central y la base en el vrtice pulmonar. La arteria pulmonar derecha puede localizarse al mismo nivel que la izquierda o incluso ms elevada. Puede haber desplazamiento traqueal hacia el lado derecho y elevacin del diafragma. En ocasiones es posible ver una imagen peculiar llamada de "S itlica o signo de Golden" constituida por una imagen medial convexa por la presencia de una masa hiliar y por una curva cncava por el desplazamiento superior de la cisura menor. A veces puede verse este

signo sin que haya masa hiliar. Este aspecto es ms frecuente en la atelectasia de los lbulos superiores. Atelectasia del lbulo medio (LM) Cuando se produce el colapso del LM no aparece una opacidad bien definida en la proyeccin posteroanterior sino que se oblitera el borde cardaco derecho (signo de la silueta) (Figura 28a). En la proyeccin lateral se observa un aumento de densidad triangular de bordes bien definidos; esta imagen triangular la forman la cisura menor, desplazada hacia abajo, y la porcin inferior de la cisura mayor desplazada hacia arriba (Figura 28b). En ocasiones puede verse la presencia de broncograma areo en el seno de la condensacin. Los signos indirectos son poco evidentes dado el escaso volumen que supone el LM. Atelectasia del lbulo inferior derecho (LID) La imagen en la proyeccin posteroanterior es de un incremento de densidad basal que no borra el borde cardaco y puede borrar el diafragma derecho. La cisura mayor se desplaza posteriormente de forma que puede verse una imagen triangular con el vrtice en el hilio y la base sobre el diafragma. Como la cisura ofrece una orientacin oblicua hacia el haz de rayos X el borde del aumento de densidad puede no estar bien definido. En la proyeccin lateral puede verse un aumento de densidad sobre el rea de las vrtebras dorsales inferiores y el borramiento de la porcin ms posterior del hemidiafragma derecho. El hilio derecho puede estar descendido y la trquea y el diafragma no suelen mostrar modificaciones significativas. Atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI) El aspecto de la atelectasia del LSI respecto a la del LSD es que en el lado izquierdo no hay cisura menor. En la proyeccin posteroanterior, el lbulo atelectasiado es el responsable de la opacidad pulmonar que borra el borde cardaco izquierdo (signo de la silueta), el hilio pulmonar asciende y el hemidiafragma no est borrado (Figura 29a). En algunos casos, el segmento superior del lbulo inferior izquierdo (LII) rodea el cayado artico y se observa una hiperlucencia periartica. En la proyeccin lateral, la cisura izquierda se desplaza hacia adelante casi paralela a la pared torcica anterior, ms o menos paralela al esternn. La cisura no aparece como una lnea sino como una interfase ya que el LSI, opacificado, tiene mayor densidad, por no estar aireado, que el lbulo inferior (Figura 29b). Atelectasia de lbulo inferior izquierdo (LII) En este caso, la cisura est desplazada posterior y medialmente de forma que en la proyeccin posteroanterior se observa una imagen de condensacin retrocardiaca, triangular adyacente a la columna vertebral y con el borde bien definido aunque no sucede siempre as. El borde cardaco no se borra y s se oblitera el diafragma y la aorta descendente. El hilio desciende y ambos hilios pueden encontrarse al mismo nivel (Figura 30a). En la proyeccin lateral se observa un aumento de densidad sobre los cuerpos vertebrales dorsales inferiores y la porcin ms posterior del diafragma se borra (Figura 30b).

Atelectasia redonda A veces una porcin de pulmn atelectasiado puede adoptar una forma redondeada que puede simular un ndulo pulmonar o una enfermedad pleural. Es ms frecuente en los lbulos inferiores y en pacientes expuestos profesionalmente al asbesto. La imagen radiolgica es bastante caracterstica y se la conoce como en cola de cometa debido a que los vasos y bronquios se curvan hacia la masa, con al menos dos mrgenes bien definidos y su porcin medial se prolonga hacia el hilo. La imagen es debida al plegamiento del pulmn, se enrolla sobre s mismo cuando flota en el derrame pleural. La TC es esencial para el diagnstico.

Hemitrax opaco Esta situacin se da cuando todo un hemitrax aparece denso, circunstancia que se conoce como hemitrax blanco u opaco. Hay muchas causas que pueden dar esta apariencia radiolgica. La presencia de una lesin endobronquial de naturaleza neoplsica es la causa ms frecuente de la atelectasia masiva o colapso unilateral: la apariencia radiogrfica es la de un hemitrax opaco acompaado de desplazamiento de la trquea y del mediastino hacia el lado opaco (Figura 31). La trquea y el mediastino pueden no sufrir desplazamiento si la atelectasia se acompaa de derrame pleural pues ste compensa la prdida de volumen y las estructuras mediastnicas permanecen estables (Figura 32). Como la causa ms frecuente de la atelectasia masiva es el carcinoma de pulmn, el derrame de naturaleza metastsica por la presencia de metstasis pleurales puede estar presente aunque no siempre el derrame es de naturaleza metastsica. Otra causa de hemitrax opaco sin desplazamiento mediastnico en algn momento de su evolucin es la presencia de mesotelioma; como la afectacin de la pleura mediastnica es una constante hace imposible que pueda existir desplazamiento de las estructuras como la trquea. La Tomografa Computarizada supone una gran ayuda en el diagnstico diferencial de tumor pleural maligno versus lesin bronquial estenosante maligna con derrame pleural metasttico. En el derrame pleural unilateral masivo ya se ha descrito previamente que hay hemitrax opaco con desplazamiento contralateral, hacia el hemitrax sano, de la trquea y el mediastino (Figura 22). La neumona puede dar un hemitrax opaco pero la condensacin no es homognea y puede observarse la presencia de broncograma y alveolograma areos, adems de los signos

clnicos acompaantes. Algunas veces podemos ver lesiones destructivas, habitualmente tuberculosis de larga evolucin donde hay un gran componente de prdida de volumen, con desplazamiento traqueal muy marcado y evidente; en estos casos pueden verse zonas areas en el seno del hemitrax que corresponden a las zonas destruidas por la enfermedad pulmonar crnica (Figura 33). En estos casos, los hallazgos asociados son la presencia de engrosamiento y calcificaciones pleurales y bronquiectasias, todo ello mejor definido mediante Tomografa Computarizada. La neumonectoma previa da lugar a un hemitrax opaco con desplazamiento traqueal hacia el lado de la neumonectoma, pero el antecedente al igual que sucede con las hernias diafragmticas tras un traumatismo torcico hacen ms fcil el diagnstico. Patrn nodular: nico o mltiple El ndulo pulmonar puede ser solitario (NPS) o mltiple (NPM). El trmino ndulo pulmonar solitario (NPS) se refiere a una lesin intrapulmonar, rodeada de aire, de forma redondeada, ovoidea o lobular cuyo dimetro es inferior a 3 centmetros (Figura 34). El trmino masa pulmonar queda reservado para las lesiones mayores de 3 centmetros con las mismas caractersticas antes descritas. Los procesos que se pueden manifestar como NPS son mltiples, desde un carcinoma de pulmn hasta una metstasis nica, pasando por una malformacin arteriovenosa pulmonar, un granuloma, un hamartoma, el infarto pulmonar, el quiste hidatdico, la neumona redonda, hasta lesiones que se presentan radiolgicamente como NPS y son, en realidad, seudondulos, por ejemplo: estructuras cutneas como el pezn, o patologa extrapulmonar como las placas pleurales, los osteofitos, el cartlago prominente de la primera costilla, un callo de fractura costal, un islote seo costal (Figura 35), etc. En la bibliografa se informa de que un 20 por ciento de las lesiones nodulares son seudondulos. Las enfermedades que con mayor frecuencia se presentan como un NPS son el carcinoma broncognico, el granuloma y el hamartoma pulmonar. Si tenemos cien ndulos pulmonares detectados en los estudios radiogrficos, un poco ms de la mitad (aproximadamente 55 por ciento) sern lesiones benignas y del 45 por ciento restante, tres casos de cada cuatro sern carcinomas broncognicos y uno de cada cuatro sern metstasis pulmonares. Como el cncer de pulmn se presenta en gran nmero de ocasiones como un NPS, el propsito mdico es discernir qu lesin es un cncer para tomar las decisiones medidas oportunas y no demorarse en el diagnstico para iniciar el tratamiento. Las caractersticas morfolgicas que hay que evaluar en un NPS son: el tamao, el borde, la posible cavitacin y las caractersticas y grosor de la pared, la existencia de calcificacin y la estabilidad o no en su tamao en el tiempo. De todos ellos, solamente la presencia de una

calcificacin de tipo "benigno" y la estabilidad en el tamao en un periodo de dos o ms aos son criterios que indican la probabilidad muy elevada de la benignidad de la lesin nodular. 1. Calcificacin. Debo recordar que la percepcin del calcio en las lesiones pulmonares es menor por el uso del alto Kilovoltaje en el trax. La mayora de lesiones pulmonares nodulares calcificadas sern benignas pero no se puede olvidar que la neoplasia puede calcificar y se ha publicado que un 14 por ciento de cnceres de pulmn presentan calcificacin mediante la Tomografa Computarizada mientras que es muy poco probable que se observe dicha calcificacin en la radiografa. Esto es debido a que los focos calcificados suelen ser muy pequeos y poco densos. La presencia de una calcificacin excntrica ocurre cuando una neoplasia se desarrolla sobre una lesin calcificada preexistente, ms frecuentemente granulomatosa, y en su crecimiento la neoplasia la engloba quedando en situacin excntrica: es lo que se conoce como scar carcinoma o cncer de cicatriz. Si la calcificacin es central, muy densa y ocupa la prctica totalidad de la lesin o tiene una forma en hojas de cebolla o laminado concntrico o tiene forma grumosa (en palomitas de maz (Figura 36) la lesin es benigna. 2. Estabilidad en el tamao. Se considera que un NPS que no presenta crecimiento en un periodo de dos o ms aos es benigno. Se utiliza el concepto de tiempo de duplicacin (nmero de das que necesita un NPS para doblar su volumen) para valorar la velocidad de crecimiento de un ndulo: las referencias bibliogrficas afirman que las lesiones benignas tienen un crecimiento muy rpido (tiempo de duplicacin inferior a siete das) o muy lento (tiempo superior a 465 das) considerando que las lesiones cuyo tiempo de duplicacin son intermedios sern sugestivos de malignidad. Es necesario recordar que la relacin entre el dimetro y el volumen de una lesin no es lineal puesto que la lesin nodular es una esfera y la relacin est determinada por la fmula de la esfera, de manera que pequeas variaciones en el dimetro suponen un significativo aumento de su volumen (Figura 37). Adems hay lesiones benignas que tienen un tiempo de crecimiento intermedio, como los cnceres, y lesiones malignas que pueden mostrar crecimiento en muy poco tiempo (Figura 38). Es muy importante disponer de las radiografas previas para evaluar posibles cambios en la morfologa de las lesiones y determinar su velocidad de crecimiento para determinar el orden lgico de exploraciones para llegar lo ms rpidamente al diagnstico de benignidad o malignidad de un NPS. 3. Tamao. Aunque se afirma que las lesiones de pequeo tamao suelen ser benignas y las de mayor tamao malignas no es criterio fiable para asumir que un NPS es benigno o maligno segn sea su tamao (Figura 39). Cuanto mayor es el tamao de un ndulo mayor es la probabilidad de su naturaleza maligna, aunque es bien conocido que un porcentaje significativo de neoplasias pulmonares son NPS de menos de 3 centmetros de dimetro (Figura 39).

4. Borde. Tampoco las caractersticas de los bordes orientan con fiabilidad hacia la verdadera naturaleza de las lesiones. Una lesin nodular con un borde liso y ntido puede ser una lesin benigna o una metstasis. Es cierto que una lesin lobulada probablemente corresponda a una lesin maligna; las lobulaciones corresponden a zonas donde la lesin maligna crece ms y dejan entre ellas unas depresiones o hendiduras llamadas umbilicaciones (Figura 38b y c). Los bordes espiculados de las lesiones favorecen el diagnstico de lesiones malignas con infiltracin del tejido pulmonar circundante (Figura 39b), pero tambin pueden aparecer aunque con menor frecuencia las espiculaciones en lesiones benignas de tipo inflamatorio. Cuando las lesiones se encuentran cerca de la periferia pulmonar pueden mostrar la imagen conocida como el signo de la cola pleural: se refiere a una imagen lineal que se extiende y prolonga desde una lesin pulmonar hasta la pleura mostrando una elevacin de la misma en forma de tienda. Hasta hace unos aos, se crey que esta imagen era tpica de malignidad con infiltracin pleural, pero se ha visto en procesos benignos inflamatorios, vasculares, etc por lo que su valor como hallazgo nico asociado a un NPS es escaso. 5. Cavitacin. La presencia de la cavitacin en un NPS tampoco ayuda en el diagnstico de benignidad versus malignidad puesto que puede estar presente en las neoplasias como en los procesos inflamatorios o en los isqumicos. Cuando la cavitacin est presente se puede observar las caractersticas de la pared interna de la lesin y el grosor de la pared: no es exclusivo del cncer pero una pared interna irregular, con ndulos proyectndose hacia el centro es ms sugestiva de neoplasia (Figura 40) que de proceso inflamatorio (Figura 41). En cuanto al grosor de la pared se conoce desde hace tiempo que si es menor de 4 mm es poco probable que se trate de una neoplasia mientras que las probabilidades de que se trate de un cncer aumentan mucho si el grosor es superior a 1,5 cm; hay que recordar que la pared de una lesin cavitada debe medirse donde mayor sea su grosor. Qu hacer ante un NPS detectado en la radiografa de trax? En primer lugar debemos estar seguros que se trata de un NPS y para ello debemos contestar a tres preguntas: es una imagen nodular o es un seudondulo?, es pulmonar o extrapulmonar?, es solitaria la lesin?. Si las tres respuestas son afirmativas acerca de los criterios establecidos en la definicin de NPS, la lesin se cataloga como tal. Si disponemos de radiografa previas y la lesin no ha modificado la morfologa ni el tamao y/o presenta calcificacin de tipo benigno se considera una lesin probablemente benigna y se pueden realizar controles radiolgicos peridicos. Si no disponemos de radiografas previas y las caractersticas lesionales son indeterminadas se debe realizar un estudio mediante Tomografa Computarizada: las caractersticas de la lesin sern ms evidentes y se evala la posible presencia de calcio o grasa en el ndulo.

Si se demuestra la presencia de grasa y calcio grumoso o en palomitas de maz se trata de una lesin benigna, un hamartoma pulmonar. Si la calcificacin es distrfica o de tipo psamomatoso, fina, punteada, o de localizacin excntrica se trata con elevada probabilidad de una lesin maligna y se debe continuar el estudio para obtener muestras para su anlisis citolgico o histolgico y confirmar o descartar el diagnstico de malignidad. Si no se demuestra la presencia de calcio en el ndulo pero su valor en unidades Hounsfield (UH) mediante Tomografa Computarizada vara, segn diferentes autores, entre 95 y 164 UH se admite que su naturaleza es de benigna. Si mide menos se considera indeterminado y se debe proseguir el estudio. No voy a discutir otras tcnicas como la Tomografa por Emisin de Positrones, la espectroscopia por RM, etc. En muchas ocasiones, sin embargo, no es posible llegar al diagnstico definitivo sin recurrir a procedimientos invasores con el fin de conseguir muestras de tejido para el estudio cito o histolgico mediante PAAF (Puncin Aspirativa con Aguja Fina) guiada mediante fluoroscopia o TC., biopsia guiada por broncoscopio o biopsia mediante procedimientos quirrgicos (videotoracoscopia o toracotoma).

Ndulos Pulmonares Mltiples (NPM) La mayora de enfermedades que se presentan como un NPS pueden hacerlo como NPM. Es importante fijarse en el nmero de ndulos, la uniformidad o no de su tamao, la distribucin, la densidad de las lesiones y si existe o no cavitacin. La primera opcin diagnstica ante la presencia de NPM es la de metstasis hematgenas. Por su carcter de diseminacin vascular las lesiones metastsicas se distribuyen preferentemente por la periferia de los lbulos inferiores, suelen tener bordes lisos y ntidos y su tamao vara entre unas y otras lesiones porque su llegada al pulmn se produce en momentos diferentes (Figura 42). No debemos olvidar que en ocasiones una metstasis pulmonar puede presentarse como lesin nica. La tuberculosis pulmonar se puede presentar como NPM, y el aspecto de las lesiones depende de su mecanismo de diseminacin. Si llega al pulmn por va hematgena el aspecto es de pequeos ndulos uniformes, del mismo o similar tamao y de distribucin generalizada. Sin embargo, si la va de diseminacin es la broncgena, los ndulos son mltiples, peor definidos, de mayor tamao y diferentes entre s. Esta forma de tuberculosis broncgena es ms frecuente en individuos con el sistema inmunolgico comprometido. La distribucin de los ndulos es diferente si la enfermedad se disemina por va area o por la va hematgena. El hecho de la mejor relacin ventilacin/perfusin que existe en los campos superiores hace que las enfermedades que se diseminan preferentemente por la va area (silicosis, tuberculosis) los ndulos son ms abundantes en los campos superiores. Al contrario, en las enfermedades que se propagan por la va hematgena (metstasis, tromboembolismo, etc.) tienden a distribuirse con mayor frecuencia en los campos

pulmonares inferiores. Otras enfermedades (infecciones fngicas, granulomatosis de Wegener, amiloidosis, etc.) se pueden presentar como NPM, pero son menos frecuentes en el mbito de la Atencin Primaria. En general, las metstasis pulmonares tienen los bordes bien definidos mientras que las enfermedades infecciosas pulmonares, las que tienen componente hemorrgico y las lesiones isqumicas suelen tener los bordes mal definidos.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Este trmino comprende un grupo heterogneo de trastornos clnicos que tienen el hecho comn de un aumento de la resistencia al flujo areo en la espiracin. La causa fundamental es una reaccin inflamatoria anmala frente al humo del tabaco. Las enfermedades englobadas en la EPOC son el enfisema pulmonar y la bronquitis crnica ya que la obstruccin bronquial es persistente e irreversible. No estn incluidas en el trmino EPOC el asma porque la obstruccin no es permanente y las bronquiectasias donde no hay obstruccin difusa de las vas respiratorias. Aunque hay presentaciones tpicas de estas enfermedades, no es infrecuente que en un mismo individuo puedan coexistir el enfisema y la bronquitis crnica.

Enfisema pulmonar Se caracteriza por el aumento anormal y permanente del espacio areo distal a los bronquiolos terminales, con destruccin de las paredes alveolares y sin fibrosis activa evidente. Segn cual sea la porcin afectada del lobulillo secundario el enfisema pulmonar se divide patolgicamente en cuatro tipos: el centrolobulillar, el panlobulillar, el yuxtaseptal y el paracicatricial. El enfisema se localiza ms tpicamente en los lbulos superiores, donde las lesiones con ms frecuentes y de mayor severidad; pueden existir grandes reas de destruccin pulmonar antes de que se alteren las pruebas funcionales. Por ello, la enfermedad se manifiesta clnicamente cuando las lesiones anatomopatolgicas estn muy evolucionadas. En consecuencia, los signos radiolgicos: se presentan cuando el enfisema est evolucionado y la clnica avanzada. Describir los signos radiolgicos que se encuentran en las radiografas de los pacientes con enfisema pulmonar avanzado del tipo panlobulillar.

La hiperinsuflacin del parnquima pulmonar es un hallazgo habitual en el estudio radiolgico. El signo ms fiable de hiperinsuflacin es el aplanamiento o descenso del diafragma. En ocasiones, el seno costofrnico posterior se puede borrar y simular la presencia de derrame pleural. Como consecuencia de la destruccin del espacio areo y la prdida de vasos pulmonares hay una disminucin de la densidad radiogrfica sobre todo en los campos superiores. Las reas de densidad disminuida no tienen pared y no deben ser confundidas con bullas pues stas tienen pared bien definida y pueden asociarse al enfisema o a cualquier otra enfermedad pulmonar. El flujo vascular se distribuye hacia las zonas inferiores de los campos pulmonares donde la resistencia al flujo es menor. De hecho la asociacin de aplanamiento del diafragma y la oligohemia de los campos superiores es bastante caracterstica del enfisema pulmonar no complicado. Hallazgos radiolgicos en el enfisema avanzado (Figura 43): o Aplanamiento del diafragma, que puede llegar a la inversin diafragmtica. o Aumento del espacio retroesternal. o Acentuacin de la cifosis torcica. o Aumento del dimetro antero-posterior del trax. o Oligohemia perifrica sobre todo en los campos pulmonares superiores. o La silueta cardiaca es estrecha y est verticalizada. o Ensanchamiento y horizontalizacin de los espacios intercostales. Las radiografas de trax pueden ser normales o con mnimas alteraciones en pacientes con clnica compatible con enfisema severo. La TCAR (Tomografa Computarizada de Alta Resolucin) define con mayor precisin las reas de destruccin pulmonar. La TCAR define, en su estadio precoz, las reas de enfisema centrolobulillar como reas de baja atenuacin sin pared definida con presencia de imgenes puntiformes o ramificadas que corresponden a la arteria centrolobular. Se diferencia con las bullas y las bronquiectasias en que ambas tienen pared definida. Los otros tipos de enfisema tienen hallazgos caractersticos en la TCAR. En su evolucin los pacientes con EPOC severo pueden desarrollar hipertensin pulmonar: en estos casos, adems de los hallazgos sealados previamente se observa un aumento de tamao significativo de las arterias pulmonares centrales con escasas ramificaciones arteriales hacia la periferia (Figura 44). Bronquitis crnica El diagnstico de bronquitis crnica se establece por criterios clnicos. Clsicamente se describe como la existencia de tos, con produccin de esputos casi todos los das al menos tres meses consecutivos durante al menos dos aos sucesivos, en ausencia de

bronquiectasias u otras causas. Se han descrito como signos radiolgicos de la bronquitis crnica el aumento de grosor de las paredes bronquiales y el incremento de la densidad en ambas bases por un aumento de las imgenes lineales de ambos pulmones y se ha denominado como "trax sucio" el aspecto radiogrfico de los pacientes bronquticos crnicos. La realidad es que los hallazgos radiolgicos no son sensibles ni especficos y existe una gran discordancia inter e intraobservador en la interpretacin de los signos en las radiografas de pacientes con diagnstico clnico de bronquitis crnica. Habitualmente el diafragma conserva su aspecto convexo hacia el pulmn, la densidad bibasal aparece ligeramente aumentada y la silueta cardiaca aparece normal o ligeramente aumentada de tamao (Figura 45). Asma Es una enfermedad de las vas respiratorias caracterizada por episodios paroxsticos de disnea, tos y sibilancias. Durante una crisis asmtica la radiografa puede mostrar hiperinsuflacin con aplanamiento de los diafragmas, hiperclaridad pulmonar por el atrapamiento areo y posibles atelectasias por impactacin de tapones de mucosidad en los bronquios. La indicacin para realizar una radiografa de trax en un paciente con asma es para descartar la presencia de enfermedades que cursan con disnea y sibilancias. En los periodos entre los episodios de crisis asmtica la radiografa de trax es normal ya que las vas respiratorias son normales, si bien cuando la enfermedad est muy evolucionada pueden aparecer engrosamiento de las paredes bronquiales y desarrollar bronquiectasias. Bronquiectasias Se caracterizan por dilataciones anormales permanentes e irreversibles de los bronquios. Se clasifican segn su morfologa en: cilndricas (dilataciones bronquiales a lo largo del eje longitudinal), varicosas (dilataciones localizadas bulbosas) y qusticas (en forma de cavidades con niveles por depsito de mucosidades a veces infectadas). En la mayora de ocasiones las radiografas de trax no son especficas excepto en casos muy avanzados en la evolucin. Pueden verse las imgenes llamadas en "tram line" como opacidades lineales paralelas cuando los bronquios dilatados son vistos a lo largo de su eje mayor: estas lneas corresponden a las paredes bronquiales engrosadas. En el caso de las bronquiectasias qusticas pueden verse imgenes redondeadas de pared fina con nivel hidroareo en su porcin ms declive.

Actualmente el diagnstico definitivo de las bronquiectasias se realiza mediante estudio de Tomografa Computarizada de corte fino y alta resolucin. Mediastino El mediastino es el espacio extrapleural que est limitado lateralmente por las pleuras parietales de ambos hemitrax, posteriormente por los cuerpos vertebrales dorsales y anteriormente por el esternn. Todas las estructuras anatmicas contenidas en este espacio tienen densidad de partes blandas excepto la va area y el esfago que en su interior tienen densidad aire. La diferencia de densidad o el aumento de tamao por los cambios patolgicos pueden orientar hacia la causa de la enfermedad mediastnica. As por ejemplo, si se demuestra la presencia de aire fuera de la trquea y el esfago nos indica la presencia de patologa (neumomediastino); lo mismo sucede cuando hay lesiones calcificadas y lo mismo ocurre cuando una lesin se manifiesta como una masa que sobrepasa los lmites anatmicos radiolgicos del mediastino. Por esta razn, es importante conocer y recordar la forma y las estructuras que forman los bordes derecho e izquierdo del mediastino en la radiografa de trax. Disponemos de muchas tcnicas de examen de la patologa mediastnica. Adems de las dos proyecciones de trax, la Tomografa Computarizada, la Resonancia Magntica, los ultrasonidos, la Medicina Nuclear, la arteriografa y el esofagograma con bario, cada una de ellas con sus indicaciones. Como el propsito de este captulo es la radiologa simple y las manifestaciones de las diferentes enfermedades mediante esta tcnica repasaremos en primer lugar la semiologa general de la patologa mediastnica y despus las manifestaciones radiogrficas de algunas de las enfermedades ms frecuentes en la prctica diaria. Semiologa general de las lesiones mediastnicas Signo extrapleural Como el mediastino es un espacio extrapleural, las lesiones mediastnicas comparten los signos ya descritos en el apartado de la pleura, es decir, con borde liso y ntido, convexo y con ngulos obtusos hacia el pulmn y de densidad homognea. En el mediastino, la lesin sea puede ser a nivel del esternn, del cuerpo vertebral adyacente a la lesin o de la porcin ms medial de los arcos costales. Signo crvico-torcico Es la aplicacin del signo de la silueta a las lesiones mediastnicas. Si una lesin mediastnica tiene su borde bien delimitado por aire por encima de la clavcula es posterior porque el borde ms alto del mediastino anterior llega a las clavculas, no lo sobrepasa (Figura 46).

Sin embargo, una lesin mediastnica anterior que proviene del cuello o tiene una extensin cervical no tiene bien delimitado su borde externo por encima de la clavcula. Signo traco-abdominal Es la aplicacin del signo de la silueta en las lesiones que se encuentran en la encrucijada traco-abdominal. Cuando una masa en esta localizacin tiene los bordes bien definidos y tiene forma de huso a uno o ambos lados de la columna es de origen torcico (Figura 47) porque est delimitada por el aire pulmonar aunque se proyecte por debajo del diafragma. Sin embargo cuando el borde inferior es divergente, se aleja de la columna y no se define con nitidez, el origen de la lesin es abdominal. Neumomediastino Es la presencia de gas difuso extraluminal en el mediastino. La causa ms frecuente es la rotura espontnea de los alveolos perifricos con paso del aire hasta el mediastino a travs de intersticio pulmonar y los hilios. Puede ocurrir en crisis aguda de asma y otras situaciones donde se produce un aumento brusco de la presin intraalveolar. Tambin producen neumomediastino la rotura del esfago, la trquea o los bronquios y puede ser espontnea, iatrognica, traumtica o por erosin de una lesin maligna de alguna estructura con aire. La radiografa de trax (Figura 48) demuestra la presencia de imgenes areas en forma de burbujas o lineales en el mediastino que se visualizan en el borde izquierdo o derecho de la silueta cardiaca en la proyeccin posteroanterior o por detrs del esternn en la proyeccin lateral. Tambin pueden verse imgenes areas en el cuello o disecando los planos faciales en la axila o en la pared torcica. Un signo que se ve en ocasiones es el signo del diafragma continuo: el aire se dispone entre el pericardio y el diafragma y delinea la porcin central de ste, lo que hace que estn en continuidad los hemidiafragmas derecho e izquierdo. El diagnstico diferencial debe establecerse entre el neumopericardio y el neumotrax mediastnico: en el neumopericardio, el aire nunca sobrepasa la parte ms elevada de la arteria pulmonar izquierda pues ste es el lmite superior del saco pericrdico. En el neumotrax medial, el aire no se visualiza en el cuello y se desplaza hacia la posicin menos declive si se realiza una radiografa en decbito lateral con el rayo horizontal. Ensanchamiento mediastnico Las dos circunstancias en las que el mediastino puede aparecer ensanchado en la radiografa sin que exista un contorno anormal definido que sugiera la existencia de una masa son la lipomatosis mediastnica y la elongacin de los troncos supraarticos. La lipomatosis mediastnica consiste en el aumento de la cantidad de grasa normalmente existente en el mediastino. Las causas pueden ser varias: pacientes diabticos, con sndrome de Cushing, obesos y en aquellos con tratamiento prolongado con esteroides, aunque tambin puede aparecer sin causa conocida. En la radiografa el mediastino superior aparece ensanchado, con bordes bien definidos

hasta las clavculas y por encima de stas, habitualmente el borde del ensanchamiento se pierde (Figura 49). En ocasiones, a travs del ensanchamiento pueden verse las estructuras mediastnicas normales, pero no siempre sucede as. El diagnstico definitivo de la lipomatosis mediastnica se obtiene con la TC que confirma la presencia de grasa como la causa del ensanchamiento; el valor del coeficiente de atenuacin de la grasa vara entre -40 y -180, si bien estas cifras varan segn los autores y los equipos de TC. La elongacin de los troncos supraarticos (TSA) es una causa frecuente de ensanchamiento mediastnico superior, sobre todo en delgados de edad avanzada. En la radiografa se observa un contorno convexo en el mediastino superior derecho frente al cayado artico; este contorno se desplaza hacia arriba y hacia fuera y su borde se pierde al llegar a la clavcula (Figura 50a); la trquea presenta el desplazamiento habitual hacia la derecha por el cayado artico. La causa de esta apariencia es que el tronco braquioceflico derecho, que en su salida del cayado artico es anterior a la trquea, abraza a sta lateralmente cuando asciende hacia el cuello siendo la causa de la imagen vista en la radiografa posteroanterior. En la TC se observa cmo el tronco braquioceflico derecho, anterior a la trquea, abraza a sta lateralmente en su ascenso hacia el cuello. El aspecto es tan caracterstico que no es necesario la TC ni tampoco el uso de contraste endovenoso en la gran mayora de los casos.

Patologa ms frecuente segn localizacin Debemos tener en cuenta que alguna lesin puede no verse en la radiografa por su pequeo tamao o porque no altera el contorno mediastnico. Algunas enfermedades como la patologa artica o las que se manifiestan con la presencia de adenopatas pueden afectar a ms de un compartimento mediastnico o limitarse a uno. Tratar a continuacin las patologas ms frecuentes en cada uno de los compartimentos mediastnicos anterior y posterior separados por una lnea que pasa por la pared anterior de la trquea y por el borde posterior del corazn. Mediastino anterior: Bocio con prolongacin endotorcica Es la causa ms frecuente de masa mediastnica anterosuperior en el adulto. nicamente se presentan como masa mediastnica los bocios que se prolongan hacia el mediastino, por lo que se debe hablar de bocio con prolongacin endotorcica. La mayora de los bocios "intratorcicos" son de localizacin anterosuperior y desplazan la trquea posterolateralmente. Es ms frecuente su localizacin en el lado derecho. Se presentan como una masa mediastnica cuyo borde inferior es ntido por su contacto con el pulmn mientras que el borde superior est obliterado por encima de las clavculas al estar en contacto con las partes blandas del cuello y por tanto no existe signo de la silueta, su borde se oblitera (Figura 51).

Aproximadamente el 20 por ciento de los bocios con prolongacin endotorcica son posteriores, casi siempre en el lado derecho. Si se disponen entre la trquea y el esfago, desplazan a ste hacia atrs; a veces, desplazan a la trquea posteriormente. La presencia de calcificaciones anulares, curvas y groseras se observa en los bocios en un 25 por ciento de casos. En la TC sin contraste se observa la presencia de una masa conectada con el tejido tiroideo cervical, de atenuacin mayor que la de los msculos vecinos merced al contenido intrnseco de yodo en el tejido tiroideo y que puede desplazar las estructuras vecinas. Tras la administracin de contraste se aprecia una intensa captacin de contraste por la masa por su gran avidez por el yodo; adems pueden verse calcificaciones finas o groseras y reas de menor coeficiente de atenuacin que corresponden a zonas de degeneracin coloide.

Timoma Por ser el tumor primario ms frecuente del timo y del mediastino anterior me limitar nicamente a esta patologa tmica. La mayora de casos se diagnostican en la quinta y sexta dcadas de la vida y casi la mitad se descubren accidentalmente al hacer una radiografa de trax por otro motivo. Algunas enfermedades se asocian con la presencia del Timoma como la miastenia gravis, la hipoplasia de la serie roja sangunea o la hipogammaglobulinemia, aunque lo cierto es que no siempre se acompaan. Aproximadamente un 35 por ciento de pacientes con timoma tienen miastenia gravis y slo un 15 por ciento de miastenia tienen timoma. En la radiografa el timoma puede no verse por su pequeo tamao o bien manifestarse con alteraciones del contorno mediastnico por masas bien definidas que pueden obliterar alguna estructura mediastnica (aorta ascendente o arteria pulmonar en la derecha o la arteria pulmonar izquierda) o simular cardiomegalia por su gran tamao. En la proyeccin lateral ocupan el espacio retroesternal en menor o mayor medida segn su tamao. Son masas de densidad de partes blandas y casi una cuarta parte de casos muestran calcificaciones en el seno de la masa o capsulares curvilneas que se ven mejor con TC. El carcter invasor o no (entre el 35 y el 50 por ciento de los timomas son invasores) de los timomas no puede discriminarse por el aspecto radiogrfico ni por la TC; nicamente se decide tras el estudio histolgico de la pieza quirrgica.

Teratoma maduro De los tumores derivados de las clulas germinales, slo un pequeo porcentaje es de localizacin extragonadal; estos casos se pesentan en el mediastino anterior tanto en nios como en adultos como teratomas benignos o maduros en una proporcin significativa, alrededor del 70 por ciento. Se presentan con igual proporcin en hombres y mujeres, ms frecuentemente entre la segunda y la cuarta dcadas de la vida y la incidencia de los dos sexos en la edad infantil es

similar. Son asintomticos en la mitad de los casos y se descubren de forma incidental. En la radiografa se muestran como masas de partes blandas, en cualquier nivel del mediastino anterior, muy frecuentemente ocupando el ngulo cardiofrnico. Pueden verse calcificaciones en su interior, centrales o perifricas, y es patognomnico si estos elementos calcificados se identifican como dientes (Figura 52). La TC muestra con nitidez los diferentes coeficientes de atenuacin de los elementos que componen la lesin: zonas de atenuacin de grasa, calcificaciones (como dientes, curvilneas de la pared e incluso puede verse hueso maduro) y reas de partes blandas como tabiques o ndulos (Figura 52c). Adenopatas Las enfermedades ms frecuentes que se presentan como adenopatas en cualquier localizacin son el linfoma, las metstasis y las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis y la sarcoidosis. En la radiografa se pueden ver cuando han alcanzado un tamao que altera el contorno mediastnico o hiliar. En caso contrario no se pueden identificar con precisin. Segn la localizacin de las adenopatas aumentadas de tamao pueden verse retroesternalmente (cadena mamaria interna), paravertebral, como masa convexa alongada ms que esfrica por la afectacin de varios ganglios contiguos, con aspecto polilobulado y de bordes habitualmente bien definidos hacia el pulmn (Figura 53) o bien como elevacin de las lneas paraespinales. La TC es ms sensible que la radiografa en la deteccin de ganglios afectos (Figura 53c); adems informa mejor de la localizacin precisa de los ganglios aumentados de tamao, de la afectacin de otros niveles ganglionares, de su atenuacin, de su comportamiento tras la administracin de contraste endovenoso y adems nos permite evaluar el parnquima pulmonar como un elemento ms para tratar de llegar al diagnstico correcto. En la TC, se presentan como imgenes de baja atenuacin las adenopatas tuberculosas, las metastsicas y las de los linfomas entre otras. Se presentan como imgenes de alta atenuacin las metstasis hipervasculares, la sarcoidosis y otras menos frecuentes (enfermedad de Castleman y el sarcoma de Kaposi). Se puede ver calcio en el interior de las adenopatas en casos de tuberculosis, silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, linfoma tratado con radioterapia, y algunas metstasis. La existencia de zonas centrales de menor atenuacin central en las adenopatas tras la administracin de contraste endovenoso es bastante caracterstica de tuberculosis y metstasis, aunque puede verse en otras enfermedades. Las adenopatas hiliares se manifiestan con aumento de tamao de los hilios, que presentan un aspecto redondeado, lobulado y ms convexo hacia el pulmn. Pueden ser uni o bilaterales y acompaarse o no de adenopatas mediastnicas, todo depende de la enfermedad de que se trate. Pueden ser unilaterales cuando se asocia con un proceso infeccioso o neoplsico pulmonar con los signos radiogrficos correspondientes. Cuando son bilaterales, la causa ms

frecuente son los linfomas o la sarcoidosis, sin olvidar las metstasis de un tumor intra o extratorcico. En los pacientes con alteracin del estado inmunitario, la tuberculosis puede presentarse con adenopatas uni o bilaterales. Hernias diafragmticas La hernia diafragmtica ms frecuente es la hernia hiatal, en la que una porcin del estmago se introduce en el mediastino a travs del hiato esofgico. Por ello se presenta en la radiografa como una masa de partes blandas, con o sin aire, entre el borde posterior del corazn y la columna dorsal inferior (Figura 54). En ocasiones es evidente la presencia de un nivel hidroareo en esta localizacin. La presencia o no de aire depende del estado de distensin gstrico y de la cantidad de aire deglutido. El tamao de la lesin depende del volumen del estmago herniado y si es hernia deslizante o rodante (sliding hernia) puede verse de diferente tamao en unas u otras radiografas. Si es de pequeo tamao puede no identificarse en el estudio radiolgico La hernia de Morgagni es relativamente frecuente y se presenta como una masa que ocupa el ngulo cardiofrnico derecho siendo muy raras en el lado izquierdo. Su existencia se debe a la presencia de un defecto congnito entre el esternn y las inserciones costales anteriores del diafragma; a su travs se pueden herniar el hgado, el colon o la grasa mesentrica. Si la vscera herniada es el colon el diagnstico es fcil pues en la radiografa lateral es frecuente identificar las asas intestinales con las haustras del colon por detrs del esternn (Figura 50b). En caso contrario debe hacerse el diagnstico diferencial entre las masas que pueden ocupar el ngulo cardiofrnico: bolsa grasa epicrdica, lipoma o quiste pericrdico. La TC puede demostrar la presencia de vasos mesentricos en el seno de la masa grasa cuando se trata de herniacin omental. Si es un lipoma no hay vasos. El quiste pericrdico tiene coeficiente de atenuacin lquido, no graso.

Mediastino posterior: La hernia hiatal ha sido descrita en el apartado anterior.

Tumor neurognico Son las lesiones ms frecuentes del mediastino posterior y representan el segundo tumor mediastnico en frecuencia despus del bocio con prolongacin endotorcica. Los tipos histolgicos ms frecuente son el neurofibroma y el schwanoma. Se ven en la radiografa como una masa en forma de huso o redondeada, de bordes ntidos (es una lesin extrapleural) y de densidad homognea (Figura 55), si bien en ocasiones pueden verse calcificaciones. El dato clave es que no se ve su borde por completo por su relacin con la columna, la localizacin paravertebral y con los agujeros de conjuncin que

pueden mostrar cambios reactivos en los cuerpos vertebrales adyacentes: festoneado de los cuerpos vertebrales o ensanchamiento del agujero de conjuncin en la proyeccin lateral. Si el tumor es la variante maligna pueden verse signos de invasin de las estructuras seas adyacentes con lesiones lticas y destruccin sea. La TC y la RM proporcionan informacin adicional til acerca de la localizacin, origen y extensin de estas lesiones.

Absceso paravertebral A pesar de no ser una patologa muy frecuente, los signos radiolgicos permiten pensar en su diagnstico. Se presentan como masas paravertebrales con las caractersticas de lesiones extrapleurales, con desplazamiento y elevacin de las lneas paraespinales por la masa de partes blandas asociada a la infeccin, la destruccin del disco intervertebral y la afectacin de dos cuerpos vertebrales contiguos (Figura 56). El aspecto es semejante en las espondilitis pigenas o en las tuberculosas, aunque la destruccin parece ms rpida en las pigenas y pueden verse imgenes de aire en el hueso y/o en las partes blandas. El diagnstico de certeza puede obtenerse con el estudio bacteriolgico del material obtenido mediante la puncin percutnea.

Radiologa cardaca Se ha descrito en el apartado la anatoma las estructuras anatmicas que conforman los bordes cardiovasculares derecho e izquierdo. La relacin cardio-torcica sirve como orientacin del tamao cardiaco, ms en situaciones con una radiografa previa con un corazn aumentado de tamao en un paciente que mejora de su enfermedad o cuando el tamao de la silueta cardiaca era normal en una radiografa previa y se observa que aumenta progresivamente en el tiempo. Hay que tener en cuenta que la relacin cardiotorcica es til cuando la radiografa se ha realizado en bipedestacin y en apnea al final de una inspiracin profunda. Si la radiografa se ha realizado en decbito supino, en expiracin o en proyeccin anteroposterior, la silueta cardiaca suele aparecer aumentada de tamao sin que necesariamente sea real. Cuando el paciente se encuentra en situacin de fallo cardiaco, la silueta cardiaca est aumentada pero no se puede valorar el crecimiento individual de alguna de las cmaras cardiacas. Si tenemos en cuenta el avance que han supuesto la ecocardiografa, la Resonancia Magntica y otras tcnicas en el diagnstico de la patologa cardiaca se entiende que el peso de la radiologa directa de trax haya disminuido de manera evidente. Crecimiento de cavidades cardiacas

Aunque se han descrito signos radiolgicos del crecimiento de las cavidades cardiacas, los ms fiables son los que nos informan del crecimiento de la aurcula izquierda en casos de patologa valvular mitral, sobre todo estenosis. La elevacin del bronquio principal izquierdo, la mayor abertura del ngulo de la carina, la presencia de un doble contorno cardiaco derecho y la existencia de una prominencia en el borde cardiaco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdos son los signos de crecimiento de la aurcula izquierda en la proyeccin posteroanterior (Figura 57a). En la radiografa lateral (Figura 57b), la mayor prominencia de la porcin superior del borde posterior cardiaco y el desplazamiento posterior y superior del bronquio principal izquierdo. Los signos de crecimiento de las otras cavidades son menos sensibles y menos especficos y son mejor valorados por otras tcnicas mencionadas arriba. En cualquier caso, el crecimiento de una cavidad no debe evaluarse radiolgicamente en presencia de fallo cardiaco; en este caso habitualmente todas las cavidades presentan algn grado de aumento de tamao. Aumento de tamao global de la silueta cardiaca Cuando nos encontramos ante un aumento global del tamao de la silueta cardiaca debemos pensar en tres probabilidades: polivalvulopata, miocardiopata (dilatada, isqumica, etc) o pericarditis. La clnica y la ecocardiografa ayudan a resolver el problema en la mayora de ocasiones.

Calcificaciones valvulares Las calcificaciones cardiovasculares ms frecuentemente vistas en los estudios radiogrficos de trax son las articas, las pericrdicas y las valvulares. Las calcificaciones articas corresponden a depsitos de calcio en las placas de ateroma y pueden verse en cualquier localizacin artica (ascendente, cayado y descendente). Las calcificaciones pericrdicas son secundarias a un proceso inflamatorio del pericardio; con el paso del tiempo el exudado se organiza y se calcifica. Se suele localizar, en las radiografas, en las cavidades derechas, en el surco aurculoventricular y raras veces en el ventrculo izquierdo; las calcificaciones siluetean el saco pericrdico de forma no continua ni homognea mejor visualizadas en la proyeccin lateral y oblicuas. Las calcificaciones valvulares: las vlvulas que con mayor frecuencia se calcifican son la mitral y la artica. La calcificacin del anillo fibroso de la vlvula mitral se debe a un proceso degenerativo, es relativamente frecuente en personas mayores de 60 aos y no suele ser la causa de sntomas, excepto si es muy extensa. Radiogrficamente se ve como una imagen en forma de boomerang o herradura o en forma de C nunca completa (Figura 58). La causa ms frecuente, aunque no la nica, de calcificacin de la vlvula artica es la arterioesclerosis. Para saber si una calcificacin valvular es de la vlvula mitral o de la artica utilizamos en

la radiografa lateral una lnea recta que se traza desde la carina traqueal hasta el ngulo cardiofrnico anterior: la mitral est por debajo de esta lnea y la vlvula artica por encima.

Signos radiolgicos de fallo cardiaco La aparicin de los signos radiolgicos del fallo cardiaco se retrasa respecto a los primeros hechos fisiopatolgicos que desembocan en un fallo izquierdo y posteriormente en insuficiencia ventricular derecha. Los signos radiolgicos varan segn la fase del fallo; al principio aparecen las lneas A y B de Kerley, ms tarde aparece el edema subpleural que se reconoce por un aumento de tamao de las cisuras interlobares y por una borrosidad de los bordes vasculares, ms evidentes en las zonas hiliares pues al ser mayor la presin hidrosttica mayor es la trasudacin de lquido hacia las vainas peribroncovasculares que justifican la borrosidad de los bordes de los vasos y de los bronquios as como el engrosamiento de la pared de las vas areas. Posteriormente aparece, si el fallo contina, el edema alveolar que se manifiesta por opacidades pulmonares con las caractersticas ya descritas del patrn alveolar que, a veces, se distribuye en "alas de mariposa". La silueta cardiaca est aumentada de tamao de forma global (Figura 59a). En ms de la mitad de los casos, el derrame pleural suele ser bilateral y si es unilateral es ms frecuente en el lado derecho. Estos signos radiolgicos regresan con gran rapidez (Figura 59b) cuando la funcin cardiaca recupera la normalidad.

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