Rolul factorilor hormonali n lupusul eitematos sistemic (LES)

Adriana-Ionela Ptracu Medic rezident Dermatovenerologie

Cuprins
1. Lupusul generaliti; 2. Etiopatogenie; 3. Manifstri cutanate n funcie de formele clinice; 4. Diagnosticul diferenial al leziunilor tegumentare; 5. Tratament; 6. Relaia lupus sarcin; 7. Concluzii; 8. Bibliografie.

LES- generaliti
LES=boal inflamatorie autoimun, de etiologie neprecizat,

care poate afecta multiple organe i sisteme, manifestrile

clinice fiind secundare lezrii tisulare, prin depunere patologic de auto-Ac i/sau a complexelor imune;
se ntlnete predominant la femei(raport femei: brbai =9:1), la

vrsta procreaiei relaia lupus-sarcin;

10-12% din pacieni au cel puin un membru din familie care prezint

boala.

Etiopatogenie
Factori genetici:
HLADR2 rspuns imun exagerat la acizii nucleici; HLAD3 hipereactivitate imun generalizat; deficiene motenite C3, C4.

Factori de mediu:
UV; virusuri; superantigene microbiene; medicamente.

LES

Factori hormonali; estrogeni

Factorii endocrini n etiopatogenia LES

predominana bolii n populaia feminin implicarea estrogenilor;

estrogenilor i androgenilor - risc crescut de apariie a bolii;

Estrogenii - perturb Ly T CD4/CD8 ( TCD8);

- diminu capacitatea macrofagelor de complexelor imune;

clearance al

- Ac anti ADN datorit mecanismelor complexe prin care actioneaz sistemul imun.

Factorii endocrini n etiopatogenia LES

complexele imune se formeaz n microcirculaie activarea

complementului i fenomenelor inflamatorii;

complexele Ag-Ac se depoziteaz la nivelul membranelor bazale

tegumentare, renale etc;

Alte argumente care susin ipoteza endocrin n LES:

-tratamentul

cu

contraceptive

orale,

sarcina-

agraveaz

manifestrile LES; -asocierea LES la brbaii cu Sdr. Klinefelter ( trisomia XXY).

Manifestrile cutanate n lupus

leziunile cutanate - rezultatul inflamaiei i degenerrii

jonciunii dermo-epidermice;
stratul bazal (germinativ)- prima int a injuriei; n microscopia electronic-pattern n band al depozitelor

granulare de Ig G i complement;
manifestrile cutanate-n funcie de forma clinic de lupus

LE acut, subacut i cronic.

Lupusul eritematos acut cutanat

lupus eritematos sistemic cu leziuni cutaneo-mucoase specifice:

eritemul n fluture al feei

(centrifug)- aripile nasului, obraji,

cu margini ru delimitate, de culoare roie sau roz-liliachiu

edem, cu scuame fine, uscate sau

seboreice; se vindec fr cicatrici i atrofie;
plcile

discoide-10-20%, bine

definite, cu evoluie cicatricial, modificri pigmentare i cdere a prului;

Lupusul eritematos acut cutanat

alte localizri: gt, decolteu, urechi, coate i genunchi (feele de

extensie), partea dorsal a minilor i degetelor, palme, tlpi.

Lupusul eritematos acut cutanat

leziuni cutanate nespecifice: bule, leziuni eritem polimorf-like,

leziuni urticariene, purpur, livedo reticularis, noduli subcutanai, ulceraii . a.

Alopecia - comun, difuz, necicatriceal;

-fragilitate crescut a prului n regiunea fronto-parietal ruperea la 3cm pr lupic;

Modificrile unghiei: depresiuni,

striaii, leuconichie, hemoragii n achie, onicoliz.

Lupusul eritematos acut cutanat

Atingerea mucoaselor

- leziuni eritematoase sau purpurice; - eroziuni nconjurate de halou inflamator; - leucoplazie; Localizare: palatul dur, mucoasa jugal, gingival, buze,

mucoasa nazal, laringian i genital.

Lupusul eritematos subacut cutanat

Leziunile cutanate sunt de dou tipuri:

-tipul papuloscuamos papule eritematoase i plci cu scuame psoriaziforme sau pitiriaziforme; - tipul inelar - leziuni inelare sau policiclice, cu centrul clar i periferia eritematoas i scuamoas; Localizare: partea superioar a corpului, pe fa, gt, zonele de

extensie ale braelor; alopecie difuz necicatricial.

Lupusul eritematos cronic cutanat

dou forme: discoid i fix;

Forma discoid- plci eritematoase, edematoase i scuamoase, cu

dimensiuni diferite, bine delimitate, aspect de disc;
localizare: fa, scalp,urechi, gt, decolteu, mini, gambe, trunchi;

alopecie cicatricial permanent; modificri unghiale: hiperkeratoz subunghial, striuri longitudinale,

coloraie roie-albstruie a lamei unghiale.

Lupusul eritematos cronic cutanat

evoluie- lent cu cicatrici;

Forma centrifug - tendin la simetrie a leziunilor - localizare la nivelul feei- eritemul n fluture (vespertilio);

- atingerea scalpului-frecvent, cu cicatrice definitiv; - recidivele sunt frecvente.

Lupusul eritematos cronic cutanat

Forme particulare: LE hipertrofic verucos - plci verucoase sau noduli, la nivelul nasului, tmple, urechi, fa dorsal mini, palme, tlpi;

Lupus tumidus - plci edematoase, proeminente, localizate la nivelul

obrajilor, frunii, unui membru;

Lupusul eritematos cronic cutanat

lupusul degertur( chilblain)- leziuni perniotice pe degetele de la

picioare i de la mini, clcie, coate, genunchi, nas, urechi;

forma telangiectazic Brocq-pete mici, multiple, nsoite de edem

accentuat al feei;
paniculita lupic - noduli subcutanai duri, bine delimitai, mobili, uor

sensibili la palpare, dispui pe brae, frunte, obraji, menton,fese, coapse sni, pleoape; evoluie spre atrofie;

Diagnosticul diferenial al leziunilor cutanate n LES

Tinea faciei;

Psoriazis;
Morfeea; Erupii polimorfe la lumin; Dermatita seboreic; Eritemul polimorf; Rozacea; Infiltraia limfocitar Jessner-Kanof;

Keratozele actinice;
Erizipel; Pemfigus eritematos.

Investigaii paraclinico-biologice
Hematologice

Serologice

Histopatol.
hiperkeratoza

FR

CIC

anemie
leucopenie

Ac. ANA
Ac anti ADN Ac . antinucl Ac antiSm Ac anti RNP

Prez.40%

C2
C3 C4

ngroarea Mb

C1q

Tr VSH

Ac anti Ro Ac anti La Ac anti fosl. Ig G, A, M

Ac anti ARN
Ac anti Lymf

Tratamentul leziunilor cutanate n LES

Tratament sistemic Antimalarice de sintez: clorochinul- 200mgx2/zi, 10 zile hidroxiclorochinul -200mgx2/zi, 6 spt Aciuni: altereaz absorbia UV,efecte antiinflamatorii, imunosupresive.
Corticosteroizi-doze reduse

Predninson 1mg/kg/zi.
Thalidomida - propr. antiinflamatorii, imunosupresive, fotoprotectoare;

doza: 50 mg de 2-3 ori/sapt toxicitate crescuta!

Tratamentul n LES
Retinoizii - acioneaz asupra diferenierii keratinocitelor, efect

imunomodulator; - metabolii activi ai etretinatului, 50-75mg/zi, cu reducerea dozei

Dapsona - efect antiinflamator, 100mg/zi, n asociere cu Vit E,

preparate de Fe;
Tratament topic
Dermatocorticoizi;

Zpad carbonic: aplicaii de 10-15 sec-cicatrizare;

Creme fotoprotectoare : SPF 50.

Relaia lupus- sarcin

LES i sarcina se influeneaz reciproc: lupusul - impact asupra

evoluiei i rezultatelor sarcinii; sarcina influeneaz evoluia bolii lupice, mai ales dac este prezent i nefropatia lupic;
n trecut sarcina contraindicaie absolut la pacientele cu LES

complcaii fatale att pentru mam ct i pentru ft;

n prezentse poate discuta de o sarcin reuit numai dac se ine

cont de anumite deziderate i de o colaborare multidisciplinar eficient;

Cum influeneaz LES sarcina?

pacientele cu lupus prezint vrsta mai mare la natere i un risc

crescut pentru comorbiditi: diabet gestaional, HTA, HTP, insuficien renal, sdr. antifosfolipidic secundar;
risc crescut de complicaii obstetricale: cezarian, natere prematur,

greutate mic la natere, preeclampsie;

Ac.antifosfolipidici-predictori majori ai dezvoltrii complicaiilor; Anticoagulantul lupic- pierderea sarcinii; riscul de apariie a complicaiilor - direct proporional cu stadiul de

activitate al bolii.

Influena sarcinii asupra lupusului

Influena

negativ

sarcinii

inducerea

recderilor

agravarea suferinei de organ preexistente;

Recderile sunt asociate cu: activitatea bolii la momentul concepiei i 6

luni anterior lui, episoade repetate de reactivitate anterioare concepiei, sistarea hidroxiclorochinei;

Manifestrile tpice de lupus se suprapun manifestrilor din timpul sarcinii!

Monitorizarea sarcinii n LES

Evaluarea presarcin
evaluarea riscurilor: - vrsta mamei;

- istoric de sarcin; - afectare de organ;

- activitatea bolii.
evaluarea imunologic: ANA, Ac anti-ADNdc, C3, C4,

Ac antifosfolipidici, Ac anti-Ro, Ac anti-La

sarcin cu risc nalt:

- antecedente obstetricale; - nefropatie lupic;

Monitorizarea sarcinii n LES

- insuficien cardiac; - HTP, IR; - pneumopatie interstiial; - activitatea bolii; - injurie ireversibil important asociat lupusului; - corticoterapie n doz mare; - vrsta40ani.

Evaluarea n timpul sarcinii

Test Interval de monitorizare Hemoleucogram (cu formul vizit iniial, apoi lunar leucocitar) Transaminaze, bilirubin, fosfataz vizit iniial alcalin Uree, creatinin vizit iniial, apoi lunar Glicemie vizit iniial, apoi lunar C3, C4, CH50 vizit iniial, apoi trimestrial Anticorpi anti ADN dublu catenar vizit iniial, apoi trimestrial (anti ADNdc) Anticorpi anti Ro/SSA, anti La/SSB vizit iniial/primul trimestru Anticorpi antifosfolipide, vizit iniial anticoagulant lupic Examen de urin vizit iniial, apoi lunar Urocultur vizit iniial, apoi lunar Proteinurie, clearance cu creatinin vizit iniial, apoi trimestrial

Evaluarea postanatal
supravegherea mamei, n special n primele patru sptmni; risc pentru complicaii trombo-embolice; profilaxie cu heparin cu greutate molecular mic la pacientele cu ac

antifosfolipidici;
supravegherea nou-nscutului; alimentaia la sn este permis, n cazul n care mama este sub

tratament cu doze mici de prednison,hidroxiclorochin, heparin sau

warfarin i este contraindicat sub terapie cu ciclofosfamid, metotrexat, micofenolat mofetil.

Contraindicaiile sarcinii la pacientele cu LES

Hipertensiunea pulmonar- PAP50mmHg Boala pulmonar interstiial sever; Insuficiena renal cronic;

Antecedente de preeclampsie sever sau sdr. HELLP;

Sdr. antifosfolipidic secundar asociat i tromboz recent; AVC n ultimele 6 luni;

Pusee de activitate cu severitate nalt a lupusului n ultimele 6 luni.

Tratamentul Les la gravid

medicamente admise:

medicamente interzise: ciclofosfamida metotrexatul micofenolatul mofetil IECA diuretice sartani statine leflunomida

hidroxiclorochina azatioprina ciclosporina tacrolimus AINS-cu excepia aspirinei prednison n doz mic metildopa labetalol calciu

Concluzii
lupusul este cea mai frecvent boal autoimun ce afecteaz femeile

tinere;
hormonii estrogeni joac rol cheie n etiopatogenia bolii, alturi de factorii

ambientali i predispoziia genetic;

leziunile cutanate elementare sunt reprezentate de : eritem, scuam i

atrofie;
femeile cu LES pot rmne nsrcinate, dar sarcina incumb riscuri

multiple, att pentru mam, ct i pentru ft;

Concluzii
alegerea momentului oportun (dup cel puin 6 luni de remisiune a

bolii de fond)-premisa unei sarcini reuite;

nainte de concepie pacientele vor fi supuse unui examen clinic

complet i unor explorri paraclinice complexe (hematologice, biochimice, imunologice i imagistice);

puseele de activitate cu severitate medie constau n predominana

afeciunilor cutanate, articulare i hematologice, iar cele cu severitate nalt se asociaz cu pierderea sarciniii uneori moarte fetal.

Bibliografie
1. Popescu, Eugen, Ionescu, Ruxandra, Compendiu de Reumatologie, editura Tehnic, Bucureti, 2002; 2. Petrescu Zenaida, Dermatologie i Infeciile transmise sexual, editura Junimea, Iai, 2008. 3. Revista Romn de Reumatologie, Vol XXI, nr. 3, 2012; 4. http://www.mymed.ro/lupusul-eritematos-sistemic-les.html 5.https://www.emcb.ro/article.php?story=20110222165458404&mode=pri nt