INFECIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Curs 9

Infeciile sistemului nervos central se produc de obicei prin diseminare hematogen sau prin invazia nervilor periferici. Vasele de snge i nervii care traverseaz cutia cranian i coloana vertebral reprezint principala cale de invazie. Calea sanguin de producere a infeciilor este cea mai frecvent (pentru poliovirusuri sau Neisseria meningitidis). Invazia pe calea nervilor periferici este mai rar (v. herpes simplex, v. varicella-zoster i virusul rabic). Invazia local de la nivelul urechii sau sinusurilor infectate este de asemenea frecvent, n timp ce invazia de la nivelul tractului olfactiv este foarte rar.

INVAZIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Se produce prin intermediul: barierei hemato-encefalice genernd encefalite; barierei cerebrospinale genernd meningite. Microoganismele pot traversa aceste bariere prin: infectarea i multiplicarea la nivelul celulelor care constituie aceste bariere; traversarea lor pasiv n interiorul vacuolelor intracelulare; migrarea acestora prin intermediul leucocitelelor circulante.

Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) n infeciile sistemului nervos central (SNC) este o urgen din cel puin 2 motive: (1) mortalitatea mare i sechelele grave care apar n lipsa tratamentului adecvat i precoce;

(2) terapia antimicrobian indicat i posibil n infeciile grave de la acest nivel.

Lichidul cefalorahidian normal este: un fluid steril, incolor i clar; conine cel mult 3 celule nucleate/mm3 (de regul limfocite), 50-70 mg glucoz/dL, 15-40 mg proteine/dL i 680-730 mg cloruri/dL.

n meningite, encefalite, poliomielite, putem urmri n LCR: Microbul infectant (bacterii, fungi, protozoare, virusuri). Antigene ale microbului infectant. Consecine ale metabolismului microbian i metabolii microbieni: hipoglicorahie, hiperlactacidorahie, apariia alcoolului etilic, a acizilor grai volatili etc. Modificri care reflect inflamaia: pleiocitoza cu o anume formul leucocitar, hiperproteinorahie. Apariia unor anticorpi. Modificri care reflect perturbri hidroelectrolitice n circulaia sistemic pe fondul hiperproteinorahiei, hipoclorurorahia.

CONSIDERAII ANATOMO-FIZIOLOGICE I ETIOPATOGENETICE Lichidul cefalorahidian apare ca secreie a plexurilor coroide din ventriculii cerebrali i prin difuziune liber din esutul nervos. Rolul fiziologic al LCR este de protecie biomecanic (amortizare i meninere a formelor anatomice proprii SNC, esut cu consisten semifluid) i biodinamic (eliminarea surplusului de lichid interstiial, meninerea homeostaziei mediului n care funcioneaz neuronii). Barierele hematomeningee i hematoencefalic reduc accesul agenilor infecioi, al metaboliilor toxici, dar i al antibioticelor ctre LCR i esutului nervos.

Modificrile LCR n infecii ale SNC

Celule/ml Normal Meningit septic (purulent) 05 Proteine mg/dl 15 45 Glucoz mg/dl 45 85 < 45 Cauze Infecii bacteriene, amoebe, abces cerebral Virusuri, BK, leptospiroz, abces cerebral,, meningit bacterian parial tratat

200 Proteine 20.000 (> 100) (predomin PMN) Proteine (50 - 100)

Meningit 100 aseptic, 10.000 meningoencefa (predomin lit limfocitele)

Normal

Infecile SNC pot evolua ca:

Meningite purulente cauzate cel mai frecvent de bacterii, ocazional de protozoare. Meningite cu lichid clar i evoluie acut, sunt determinate mai frecvent de virusuri (meningite aseptice), uneori de leptospire. Cnd evolueaz cronic, este posibil etiologia tuberculoas, sifilitic sau fungic. Probleme dificile de diagnostic pun meningitele bacteriene "decapitate" prin tratament antimicrobian incomplet, care pot evolua cu lichid clar.

Encefalitele, inflamaii ale creierului, sunt mai frecvent virale, dar pot s apar i prin mecanism infecto-alergic. Uzual li se asociaz meningita. Poliomielitele sunt inflamaii ale esutului nervos, care evolueaz cu distrugerea selectiv a neuronilor motori. Cel mai frecvent sunt virale (virusul poliomielitei, enterovirus). Abcese cerebrale, subdurale sau epidurale contraindic prelevarea LCR din cauza hipertensiunii intracraniene. Profilul modificrilor citologice i biochimice din LCR este nespecific.

Infectarea SNC se poate produce: Hematogen, n cursul unor bacteriemii (mai ales cnd se depesc 104 UFC/mL snge) sau viremii cu variate pori de intrare. La rndul su, meningele infectat devine focar bacteriemic. Din nasofaringe, prin tecile limfatice olfactive (meningococ, pneumococ, Haemophilus influenzae). Prin contiguitate, din focare infecioase juxtameningiene (e.g., otomastoidita, sinuzita). Din exterior (conduct auditiv extern, tegumente, nasofaringe) dup fracturi craniene (meningite traumatice, cu cel mai variat spectru etiologic), puncii rahidiene sau intervenii chirurgicale pe nevrax (meningite iatrogene, eventual cu tulpini bacteriene de spital) i la pacieni cu anomalii congenitale (meningocel s.a.).

Meningitele bacteriene i fungice tratate antimicrobian precoce i corect se vindec. Dau o mortalitate mare dac nu sunt tratate i las sechele grave dac tratamentul este tardiv sau incorect. Meningitele virale sunt relativ frecvente. Dei de cele mai multe ori nu beneficiaz de tratament antiviral, majoritatea lor evolueaz benign. n funcie de circumstanele clinicoepidemiologice spectrul etiologic al meningitelor este larg i cu impact variat asupra deciziei terapeutice.

MENINGITELE

Spectrul etiologic al meningitelor: Nou-nscut i sugarul pn la 2 luni Meningite bacteriene: Enterobacteriaceae (E. coli mai ales), Haemophilus influezae tip b, Streptococcus agalactiae, bacilul piocianic, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, pneumococi Meningite aseptice (LCR negativ bacterioscopic i cultur bacterian negativ) v. citomegalic, v. Herpes simplex tip 2

Copil Meningite bacteriene: Neisseria meningitidis, Haemophilus influezae, Mycobacterium tuberculosis, pneumococi, Leptospira. Meningite aseptice: v. Echo, v. varicela-zoster, v. Coxsackie, v. Epstein-Barr, v. urlian, v. paragripal, v. rujeolic, adenovirus, v. gripal, arbovirusuri.

Adult Meningite bacteriene: pneumococi, L. monocytogenes, N. meningitidis, Leptospira, Cryptococcus neoformans, S. aureus, Candida albicans, bacili gram-negativi, stafilococi coagulazo-negativi, M. tuberculosis, streptococi viridans, M. avium Meningite aseptice: arbovirusuri, v. Herpes simplex tip 1, v. gripal

Semnele clinice n meningitele bacteriene

Agent patogen Gazda (pacient) Semne clinice Mortalitate Sechele (% din SNC (% din cazurile cazurile tratate) ttratate) 7-10 <1

i Debut acut (6-24 h), rash cutanat Haemophilus copii<5 ani Debut : 1-2 influenzae zile Neisseria meningitidis Copii aduli

Streptococcu Mai frecvet Debut acut s sunt afectai urmat de pneumoniae copiii<2 ani pneumonie i septicemie

20-30

15-20

Factorii de virulen n meningitele bacteriene

Factor virulen de Neisseria meningitidis Capsula IgA proteaza Pili Endotoxina Proteine membranei externe + + + + + Agent patogen Haemophilus influenzae + + + + + Streptococcus pneumoniae + + -

Rolul capsulei polizaharidice n meningitele bacteriene

Agent patogen
Neisseria meningitidis

Capsula
Polizaharidic

Tipul important
A,B,C,Y,W135

Vaccin
Eficient pt. tipul A i C

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

Polizaharidic
Polizaharidic

b
multe

Vaccin Hib copiii< 1 an

Pneumovax

pt

Streptococi de Polizaharidic, (Ia,Ib,II) III n n studiu grup B bogat n acid meningitele n studiu Escherichia coli sialic neonatale Kl n meningite

MENINGITA MENINGOCOCIC

Dup o perioad de incubaie de 1-3 zile, debutul meningitei meningococice este brusc, cu cefalee, somnolen i semne de meningit: febr, iritabilitate, rigiditate cervical i fotofobie. Frecvent, se asociaz cu erupie cutanat sub forma peteiilor, care reflect septicemia. La aproximativ 35% dintre pacieni, septicemia este fulminant, cu complicaii determinate de coagularea intravascular diseminat, endotoxemie, oc i insuficien renal. n cele mai severe cazuri exist o criz Addisonian acut, cu hemoragii cerebrale i suprarenale, numit sindromul Waterhouse-Friedrichsen.

MENINGITA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Perioada

de incubaie a meningitei cu H. influenzae este de 5-6 zile, iar debutul este frecvent insidios, spre deosebire de meningita meningococic sau pneumococic. Afeciunea este rareori letal dar pot aprea sechele grave cum ar fii: surditate, ntrziere n vorbire la copii, retard mental sau epilepsie.

MENINGITA PNEUMOCOCIC
Din punct de vedere clinic, manifestrile meningitei pneumococice sunt mult mai grave dect cele determinate de H. influenzae i Neisseria meningitidis. Exist i un vaccin heptavalent disponibil, recomandat tuturor copiilor cu vrste cuprinse ntre 2-23 luni i copiilor ntre 24-59 luni care prezint un risc crescut (siclemie, infecie HIV, afeciuni cronice sau scderea imunitii).

MENINGITA CU LISTERIA MONOCYTOGENES

Listeria monocytogenes, este o cauz important de meningit la adulii imunocompromii, mai ales la cei cu transplant renal sau cancer. De asemenea este implicat n infeciile intrauterine i ale nou-nascuilor. Listeria monocytogenes este mai puin sensibil la penicilin dect pneumococul, pentru tratament recomandndu-se asocierea de penicilin sau ampicilin cu gentamicina.

MENINGITA NEONATAL
Meningita

neonatal poate fi cauzat de o varietate de bacterii, cel mai frecvent implicate fiind streptococii de grup B i Escherichia coli. Poate fi rezultatul unei infecii nosocomiale sau transmise de la mam. Mama, purttoare de streptococ de grup B, poate infecta nou-nscutul n timpul naterii.

Meningita neonatal duce frecvent la sechele neurologice permanente cum ar fi: paralizii, epilepsie, retard mental sau hidrocefalie. Acest lucru se datoreaz i datorit diagnosticrii cu dificultate a meningitei neonatale, care nu prezint alte semne specifice n afar de febr, apetit scazut, vom, suferin respiratorie sau diaree. n plus, etiologia posibil extrem de variat, terapia oarb n absena antibiogramei i penetrabilitatea scazut a antibioticului la nivelul LCR, constituie de asemenea o cauz important

MENINGITA TUBERCULOAS
Pacienii

cu meningit tuberculoas prezint ntotdeauna un alt focar de infecie, cu toate acestea la 25% dintre ei, nu exist un istoric anterior sau alte semne clinice de boal. n peste 50% din cazuri, meningita se asociaz cu tuberculoz acut miliar.

zonele cu o prevalen crescut a tuberculozei, meningita apare mai ales la copiii cu vrste cuprinse ntre 0 i 4 ani, pe cnd n zonele cu prevalen sczut, meningita apare mai frecvent la aduli. Debutul meningitei este insidios, cu stare general alterat, apatie, anorexie, urmate de fotofobie, redoare cervical i afectarea strii de contien. Rareori, debutul este mai rapid, mimnd o hemoragie subarahnoid.

MENIGITA FUNGIC
Cryptococcus

neoformans i Coccidioides immitis pot disemina hematogen de la un focar primar pulmonar i infecta parenchimul cerebral producnd meningit. Cryptococcus are tropism crescut pentru SNC i reprezint principala cauz a meningitei fungice.

Debutul este de obicei lent, dureaz zile sau sptmni. Levura ncapsulat poate fi observat pe preparatele de LCR colorate cu tu India. Cultivarea se face pe mediul Sabouraud (cultura este pozitiv n mai puin de 50% din cazuri). Detecia antigenelor este util diagnosticului, iar scderea acestora n LCR i creterea anticorpilor n snge poate fi foarte bine corelat cu eficacitatea terapiei. Diagnosticul poate fi pus prin prezena anticorpilor specifici n ser.

Meningitele non-virale: etiologie, tratament i prevenie

Agent patogen Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Tratament Prevenie Penicilin (sau cloramfenicol) Profilaxia contacilor cu rifampicin; vaccin polizaharidic Ampicilin, ceftriaxon sau Vaccin polizaharidic fa de tipul cefotaxim B

Streptococcus pneumoniae Penicilin (sau ceftriaxon Tratament prompt al otitelor sau cloramfenicol) medii i al infeciilor respiratorii Vaccin polizaharidic polivalent (serotip 23) Escherichia coli, Gentamicin+cefotaxim sau Nu exist vaccin disponibil streptococi de grup B ceftriaxon (sau cloramfenicol)

Listeria monocytogenes
Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans

Penicilin ampicilin+gentamicin

sau
profilaxia izoniazid

Izoniazid i Vaccin BCG; rifampicinstreptomicin contacilor cu recomandat n SUA Amfotericin B i flucitozin

Nu exist vaccin disponibil

MENINGITA DETERMINAT DE PROTOZOARE

Amoebele (Naegleria sau Acanthamoeba spp.) se ntlnesc mai ales pe fundul lacurilor i piscinelor. Odat inhalate, ajung la nivelul meningelui prin tractul olfactiv sau prin membrana cribriform. Meningoencefalita amoebian primar are debut rapid, cu o rat crescut de mortalitate. Acanthamoeba determin o afeciune cronic, encefalita granuloas amoebian. Aceste amoebe cu motilitate sczut pot fi vizualizate prin examinarea atent a frotiului direct din LCR. Tratamentul nu are eficacitatea scontat.

MENINGITA VIRAL

Clinic, se manifest mai uor dect meningita bacterian. Semnele sunt: cefalee, febr, fotofobie, iar redoarea cervical este mai puin intens. LCR-ul este clar, limpede iar celularitatea este reprezentat n primul rnd de limfocite i uneori de PMN-uri n stadiile incipiente de boal.

Etiologia meningitelor virale

Virus Virusul simplex Grupul viral herpes Alpha herpesvirusuri Observaii Complicaie rar, poate aprea n urma infeciilor genitale cu HSV2 Complicaie destul de frecvent Complicaie rar

Virusul parotiditei Paramixovirusuri epidemice Virusul polio, Picornavirusuri Coxsackievirus, v. ECHO

HIV

Retrovirusuri

Meningita poate aprea la nceputul bolii (SIDA)

ENCEFALITELE

Encefalitele sunt de etilogie viral, parazitar, fungic i bacterian.

Cele virale sunt cele mai frecvente i sunt provocate de: v. herpes simplex, v. parotiditei epidemice, v. varicela-zoster, citomegalovirus, v. rabic, HIV, v. rubeolic, v. rujeolic, v. rabic, etc. Protozoarele implicate n etiologia encefalitelor sunt Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum, Trypanosoma spp. Encefalitele bacteriene pot fi cauzate de Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi

TETANOSUL
cauzat

de Cl. tetani Toxina este transportat de-a lungul axonilor nervilor periferici i posibil pe cale hematogen pn la nivelul SNC, unde se leag de neuroni i blocheaz eliberarea de mediatori inhibitori la nivelul sinapselor, cauznd hiperreactivitate motorie. Poate ajunge i la nivelul nervilor simpatici, determinnd hiperreactivitatea lor.

Manifestrile clinice sunt rigiditatea muscular i spasmul. Dup o perioad de 321 de zile, apar reflexele exagerate, rigiditate muscular i spasm muscular. Trismusul se datoreaz contraciei muchilor mandibulari. Alte semne ale bolii: disfagia, rigiditatea cervical i opistotonusul. n final poate s apar insuficiena respiratorie. Tahicardia i transpiraia abundent sunt determinate de afectarea sistemului nervos simpatic. Mortalitatea atinge 50%, n funcie de severitatea bolii i tipului de tratament.

 Tratamentul

tetanosului const n toaleta plgii i administrarea de penicilin i imunoglobulin tetanic. Exist i vaccin antitetanic (toxoid tetanic) care poate fi administrat preventiv, de rutin (la femeile gravide din rile srace pentru prevenia tetanosului neonatal).

BOTULISMUL

determinat de Cl. botulinum Toxina botulinic blocheaz eliberarea de acetilcolin la nivelul nervilor periferici. Aceasta este ingerat odat cu alimentele contaminate i apoi absorbit n snge. Este de fapt o intoxicaie alimentar care afecteaz sintemul nervos autonom i motor. Uneori poate avea ca punct de plecare o plag contaminat cu spori botulinici. Dac sporul este ingerat de copii (miere, suzete), el se poate multiplica i n stomac producnd toxina i cauznd botulismul infantil.

 Dup

o perioad de incubaie de 2-72 de saptmni, apare slbiciunea i paralizia descendent cu disfagie, diplopie, vom, vertij i insuficien respiratorie de cauz muscular. Nu exist durere abdominal, diaree sau febr. Copiii dezvolt frecvent o slbiciune generalizat. Tratamentul const n administrarea de ser trivalent antitoxin (pentru tipurile A, B, E de toxin) i tratament suportiv pentru funcia respiratorie.