Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE NON-VARICEALE

G. Dimofte Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai Centrul de cercetare n chirurgie general clasic i laparoscopic Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
RECOMMENDATION FOR MANAGING PATIENTS WITH NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING (Abstract): Upper gastrointestinal bleeding remains an important problem for all emergency hospitals. Any attempt to standardise the care for these patients is dependent on the expertise of the medical and surgical team but also on the availability of emergency endoscopy and the quality of endoscopic haemostatic therapy. The present paper does not intended to present a state of the art in the matter of upper gastrointestinal haemorrhage, but to offer a working protocol that can be implemented in an emergency hospital, as long as on call emergency diagnostic endoscopy is available. Decision making is based on accurate evaluation of the bleeding lesion and its risk of rebleeding. The protocol designates responsabilities for each department and establishes criteria for ICU admission and protocols for intensive monitorisation of patients on surgical wards. Far from being definitive we consider this paper a draft open for discussions and for further improvement. KEYWORDS: UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING, ENDOSCOPY Corespondenta: G. Dimofte MD, PhD gdimofte@yahoo.com

Lipsa de uniformitate n abordarea hemoragiilor digestive superioare (HDS) de origine non-portal ne-a determinat s propunem un model protocol de diagnostic i tratament, protocol aplicabil oricrui spital n care este posibil diagnosticul endoscopic n urgen. Nu ne-am propus o abordare rigid a problemei, dar aceast propunere poate deveni un punct de plecare pentru o dezvoltare ulterioar a protocolului. De asemenea, nu s-a dorit construirea acestui protocol ca o punere la punct a datelor din literatur, ci generarea unei sheme funcionale care s duc la o mbuntire a nivelului de ngrijiri medicale acordate acestor urgene medico-chirurgicale. 1. DIAGNOSTICUL DE URGEN HEMORAGIC HDS ACTIV a. Hematemeza vzut de un cadru medical, o descriere sugestiv n context clinic sau snge pe sonda de aspiraie; b. Melena vzut la prezentare n UPU (Unitatea de Primire Urgene) i/sau confirmare prin TR (tueu rectal). Atenie - TR normal exclude o melen cu semnificaie de urgen hemoragic evaluare n secia de gastroenterologie; c. Hematochezie n context clinic de sngerare masiv (oc hemoragic hematemez, antecedente ulceroase); d. oc hipovolemic fr alte cauze, la care se poate bnui o fistul vascular digestiv (excepional). ORICE HDS ACTIV SE PREZINT N UPU !!! Excepii: transferurile avizate, hemoragiile aprute n clinic / secie 2. STABILIZAREA PRIMAR A FUNCIILOR VITALE N UPU a. Diagnostic pozitiv de HDS activ sau probabilitate mare; b. Acces venos periferic - una sau dou vene - flexul cu diametru mare; 81

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

c. Perfuzie soluii cristaloide n ritm rapid, n funcie de parametrii hemodinamici; d. Monitorizarea parametrilor hemodinamici (tensiune arterial i puls) pn la stabilizare sau transfer n serviciile clinice, minim la 30 minute interval la pacientul aparent stabilizat; e. Recoltare: i. hemoleucogram ii. probe hepatice (TGP, TGO + bilirubin - n dubiu de afectare hepatic cronic sau hipertensiune portal) iii. uree, creatinin, iv. glicemie v. grup de snge + prob de compatibilitate vi. probe de coagulare f. Sond de aspiraie naso-gastric + lavaj gastric - pentru pregtirea pacientului pentru endoscopie digestiv superioar (EDS) +/- pregtire preoperatorie la hemoragiile masive. Discutabil asocierea cu un promotilic administrat intravenos (Metoclopramid) - NU se administreaz snge n aceast etap ! - NU se administreaz soluii macromoleculare nainte de obinerea probei de compatibilitate i determinarea grupului de snge ! - n hemoragiile cataclismice se transfer urgent pacientul n ATI n condiii de minimizare a riscurilor: * nsoit de medic urgen; * cel puin 2 linii venoase n flux maximal; * intubare oro-traheal la nevoie; * medicul din UPU rspunde de pacient pn la intrarea n ATI. 3. EVALUAREA PRIMAR A PACIENTULUI CU HDS a. Se desfoar n paralel cu stabilizarea; b. Anamneza trebuie centrat pe elementele semnificative clinic; c. ENDOSCOPIE DIGESTIV SUPERIOAR n urgen (excepie cazurile ce nu pot fi stabilizate la care EDS se va face ulterior, n ATI sau n sala de operatii); evaluarea leziunii categoria Forrest* prezentat n protocolul de endoscopie sau evaluare retrospectiv de ctre chirurg n baza protocolului de endoscopie. d. TERAPIA ENDOSCOPIC se efectueaz la orice leziune cu sngerare activ sau cu potenial major de resngerare: simpla injectare de adrenalin perilezional poate opri o sngerare de tip capilar; leziunile de tip Forrest Ia, IIa i IIb necesit un gest de hemostaz permanent (sclerozant, BICAP sau clip). n caz contrar se consider c nu a beneficiat de hemostaz cu intenie curativ i se va interveni chirurgical la primul episod de resngerare major cu instabilitate hemodinamic. NU SE FACE EDS ITERATIV n aceste cazuri, dac prima descriere este elocvent pentru o leziune cu risc major de resngerare.
Clasificarea Forrest: Ia - sngerare n jet dintr-o fistul arterial Ib - sngerare difuz din margijnea ulcerului IIa - vas vizibil n craterul ulceros, fr sngerare activ IIb - cheaguri aderente n baza ulcerului IIc - puncte negre n baza leziunii III - absena stigmatelor de sngerare
*

82

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Leziunile mici hemoragice (Dieulafoy) pot benefica de banding. Sngerrile difuze i sngerrile tumorale pot beneficia de coagulare n plasma de Argon. Injectrile cu alcool trebuie evitate datorit riscului de extindere a leziunilor ulcerative. e. EVALUAREA ENDOSCOPIC ITERATIV PENTRU HDS este justificat n lipsa unui diagnostic clar la prima endoscopie un nou puseu hemoragic, DAC prima endoscopie: nu descrie o leziune care s explice o sngerare de amploarea celei care a survenit, stomac plin cu snge sau alimente sau endoscopie incomplet din alt cauz (pn la D2 inclusiv), leziunea descris iniial este blocat de cheag ce nu a putut fi ndeprtat, asociere de 2 sau mai multe leziuni potenial hemoragice, pentru a preciza care leziune a sngerat, posibilitatea aplicarii unui gest de hemostaz endoscopic cu viz curativ. 4. INTERNAREA HDS variceal sau varice esofagiene fr o alt leziune potenial hemoragic (criterii Forrest I sau II) NU se interneaz n serviciul de chirurgie, fiind supravegheate n serviciile de gastroenterologie. Orice HDS va fi evaluat de gastroenterolog i chirurg n baza datelor endoscopice i se va decide strategia optim precum i serviciul care va supraveghea cazul. Internarea n secia ATI se face numai cu respectarea urmtoarelor criterii: loc disponibil, instabilitate hemodinamic prezent i care nu poate fi controlat n UPU, sau leziune cu risc major de resngerare (Forrest Ia tratat endoscopic i Forrest II), sau anemie sever (Hb<8 g% la o persoan peste 50 de ani sau Hb < 6 g% la persoan sub 50 de ani), corelat cu riscul de resngerare. Evaluri imagistice la internare: Echografie abdominal de screening orice pacient suficient de bine stabilizat hemodinamic, Radiografie toracic (n decubit) la nevoie. 5. TRANSPORTUL cu targa, n decubit dorsal, fr mobilizari intempestive a pacientului; bolnavul stabilizat, cu risc mic de resngerare, va fi nsoit de personal medical mediu; bolnavul instabil va fi nsoit de medic UPU sau rezident de gard n UPU. 6. TERAPIA MEDICAMENTOAS SPECIFIC a. Leziuni cu etiologie cunoscut acido-peptic: Pantoprazol sau Omeprazol injectabil n una din dou scheme, n funcie de dotarea seciei cu injectomate: 80mg la 12 ore interval, maxim 3 zile, urmat de terapie oral dac este indicat reluarea alimentaiei; 80mg bolus urmat de 8mg/or, maxim 3 zile, apoi terapie oral dac este indicat reluarea alimentaiei; b. Medicaia hemostatic: Vitamina K doar n cazul unui indice de protrombin anormal, 83

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Etamsilat - efect discutabil, Plasma proaspat congelat sau factori de coagulare n cazul deficitelor de coagulare severe ce nu pot fi corectate altfel indicaii individualizate care s in cont de raportul cost-beneficiu ct i de riscurile infeciose. 7. ALIMENTAIA ORAL Se disting dou categorii de pacieni: cu risc mare de resngerare (alimentaie parenteral total 48 de ore, apoi reluare alimentaiei orale dac hemodinamic este stabil) i bolnavii cu risc mic de resngerare (alimentaie oral dup 24 de ore). 8. MOBILIZARE a. Pacient stabil hemodinamic cu risc mic de resngerare - mobilizare dup 24 de ore de stabilitate hemodinamic. b. Pacient stabil hemodinamic cu risc mare de resingerare - mobilizare dup 48 de ore de stabilitate hemodinamic. c. Pacient instabil - MOBILIZARE MINIM cu restricionare la pat. 9. MONITORIZARE PE SECTOR ATENIE un grup cu risc major de pacieni este acela cu instabilitate hemodinamic fr posibilitatea internrii n terapie intensiv. Necesit monitorizare agresiv: TA i puls la 1 or sau 2 ore interval, cu consemnare n foaia de observaie, ritmul de monitorizare fiind adaptat n funcie de riscul de resngerare. 10. INDICAII TERAPEUTICE N SITUAII PARTICULARE DE HDS ESOFAG: Esofagita peptic i ulcerul peptic esofagian nu explic (de regul) o hemoragie digestiv semnificativ hemodinamic; este indicat terapia conservatoare n toate cazurile; ulcerul esofagian cu hemoragie important sau resngerare important: gest hemostatic endoscopic (de prim intenie sau repetitiv) dac este tehnic posibil i hemostaz chirurgical (hemostz in situ) dac nu exist alt soluie, pacientul devine instabil, nu exist snge i apare resngerarea. Este posibil doar pentru o leziune accesibil prin abord abdominal. Varice esofagiene Nu se interneaz n Secia de Chirurgie ! EXCEPIE: leziuni hemoragice combinate n care se consider c sursa sngerrii este de origine non-variceal i poate beneficia de gest chirurgical; Resngerarea impune reevaluare endoscopic pentru a exclude o sngerare variceal. Tratament: sclerozare sau banding n urgen, n condiii extreme compresiune cu sond Blackmore, chirurgical transecie esofagian la cazuri selectate, n urgen amnat sau electiv. Sdr. Mallory-Weiss Tratament conservator (nu se folosete compresiunea cu sond cu balona deoarece poate determina prelungirea fisurii); Tratamentul endoscopic este de preferat n formele profunde, cu vas vizibil (endoclipurile sunt cele mai eficiente); Tratament chirurgical n condiii extreme (ultima alternativ pentru o leziune profund la care nu se obine hemostaza pe alte ci) sutur hemostatic prin gastrotomie nalt.

a. b. c.

a. b. c. d.

a. b. c.

84

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

a. b.

c.

a. b. c.

a. b. c.

STOMAC Ulcerul gastric hemoragic Biopsie endoscopic n urgen sau la rece (minim 4 cadrane + baz) + biopsie antral pentru Helicobacter pylori; Examen baritat gastroduodenal NU este indicat dac endoscopia a fost complet. n cazul n care se suspicioneaz un examen incomplet se poate face examenul radiologic dup stabilizarea hemodinamic. Nu este necesar s se atepte un scaun normal. Indicatii de tratament chirurgical: N URGEN o Hemoragie masiv, nu se poate face endoscopie; o Hemoragie important cu decoperire endoscopic de fistul vascular cu sngerare major (Forrest Ia). Nu se poate face gest terapeutic endoscopic. o Resngerare cu instabilitate hemodinamic semnificativ; episodul II sau III. Leziune cu potenial hemoragic major, necontrolat sau incomplet controlat endoscopic. Alegerea momentului chirurgical poate varia n funcie de: rezerva de snge, vrsta bolnavului, tare semnificative, potenialul hemoragic al leziuni i indicaia anestezic. ELECTIV indicaia este discutabil: o BIOPSIE endoscopic obligatorie pentru a se exclude un cancer gastric + evaluarea colonizrii cu Helicobacter pylori (de exemplu prin biopsie antral); o n cazurile cu displazie sever i leziune mare, se poate suspecta eroarea de sampling. Se impune monitorizare endoscopic. INDICAII DE TEHNIC OPERATORIE o Bolnav cu risc anestezico-chirurgical mare, leziune mic: SUTUR HEMOSTATIC (Obligator trebuie asociat cu biopsia din leziunea ulceroas pentru a se exclude o malignitate). o Leziune accesibil se prefer excizia ulcerului i examen anatomopatologic. o Leziune mare, risc major de resngerare, posibilitate tehnic de ridicare a leziunii: REZECTIE GASTRIC cu gastro-duodeno anastomoz tip Pean sau gastro-jejuno anastomoz tip Roux . Este preferabil ridicarea leziunii i examen anatomo-patologic (de preferat extemporaneu). Cancerul gastric hemoragic Tratament conservator pentru hemoragie (de regul sunt leziuni local avansate, care nu ofer ansa unei rezecii cu viz curativ). Tratamentul endoscopic hemostatic eficient este coagularea n plasm de argon sau laser (asigur temporizarea gestului chirurgical). Tratament chirurgical n urgen este o exceptie; se impune n hemoragii masive sau asociere de factori de gravitate. Singura alternativ este rezecia gastric fr tentativ de radicalitate oncologic. NU se fac gesturi eroice n cazurile cu metastaze hepatice sau peritoneale de dimensiuni apreciabile (speran de via mai mic de 6 luni). Pentru tumorile mobile rezecia asigur cea mai bun paleaie. Gastritele hemoragice erozive Tratament conservator cu creterea pH-ului gastric; Tratament endoscopic/chirurgical excepional pentru hemoragii masive; Indicaia chirurgical - hemostaz in situ i exceptional rezecie limitat pentru leziuni multiple.

85

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Angiodisplaziile, malformaiile Dieulafoy a. Cauz frecvent de HDS idiopatice cu snge decelabil n stomac n timpul EDS, dar fr leziune aparent. b. Necesit EDS iterative. c. Tratament: de elecie este cel endoscopic (banding sau sclerozarea leziunii); chirurgical ultima alternativ, de obicei n lipsa unui diagnostic: hemostaz in situ, n cazurile fericite n care leziunea se gsete. DUODEN Duodenitele acute erozive Mare capcan de diagnostic entitate foarte frecvent care poate fi un miraj al primei leziuni i poate ascunde leziuni cu potenial evolutiv mult mai grav. Tratament conservator conform protocolului. Ulcerul duodenal Examenul radiologic NU este necesar dac endoscopia a fost complet. n cazul n care se suspicioneaz un examen incomplet se poate face dup stabilizarea hemodinamic. Nu se ateapt un scaun normal. Indicaii de tratament chirurgical: CHIRURGIE N URGEN o Hemoragie masiv, nu se poate face endoscopie; o Hemoragie important cu decoperire endoscopic a unei fistule vasculare cu sngerare activ. Nu se poate face gest terapeutic endoscopic. o Resngerare cu instabilitate hemodinamic semnificativ; episodul II sau III. Leziune cu potenial hemoragic major, necontrolat sau incomplet controlat endoscopic. Alegerea momentului chirurgical ine cont de: rezerva de snge, vrst, tare asociate, potenialul hemoragic al leziuni, indicaia anestezic. CHIRUGIE ELECTIV n ulcerul complicat cu stenoz; INDICAII DE TEHNIC OPERATORIE o Bolnav cu risc mare, leziune mic: hemostaz in situ cu atenie la particularitile anatomice ale arterei gastroduodenale. Dac hemostaza nu este de bun calitate se prefer un gest rezecional. o Leziune mare, risc major de resngerare, posibilitate tehnic de ridicare a leziunii: REZECTIE GASTRICA cu gastro-duodeno anastomoz tip Pean sau gastro-jejuno anastomoz tip Roux. o Leziune mare sau neridicabil datorit particularitilor anatomice: rezecie de excludere a ulcerului cu hemostaz in situ i gastro-jejuno anastomoz tip Roux. n cazurile cu inchidere dificil a bontului se prefer o fistul dirijat pe o sond Pezzer, evident cu izolarea duodenului printr-un montaj Roux.

a. b. a.

b.

BIBLIOGRAFIE: Apel D; Riemann JF. Emergency endoscopy. Can J Gastroenterol 2000 Mar;14(3): 199-203 Arasaradnam RP; Donnelly MT. Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Postgrad Med J 2005 Feb;81(952): 92-98. 3. Barkun A; Bardou M; Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003 Nov 18;139(10): 843-857. 4. Barkun AN. The role of intravenous proton pump inhibitors in the modern management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Drugs Today (Barc) 2003 Mar; 39 Suppl A: 3-10. 5. Church NI; Palmer KR. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 2003 Jan;35(1): 22-26. 1. 2.

86

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Dallal HJ; Palmer KR. ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 2001 Nov 10; 323(7321): 1115-1117. Exon DJ; Sydney Chung SC. Endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 Feb;18(1): 77-98. Fallah MA; Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 2000 Sep;84(5): 1183-1208. Freeman ML. Value of stigmata in decision-making in gastrointestinal haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000 Jun;14(3): 411-425. Gostout CJ. Gastrointestinal bleeding in the elderly patient. Am J Gastroenterol 2000 Mar;95(3): 590595. Huang CS, Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003 Dec;32(4): 1053-1078. Joshi NG, Stanley AJ. Update on the management of variceal bleeding. Scott Med J 2005 Feb;50(1): 510. Kovacs TO, Jensen DM. Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin North Am 2002 Nov;86(6): 1319-1356. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994 Sep 15;331(11): 717-727. Laine L. Refining the prognostic value of endoscopy in patients presenting with bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 1993 May-Jun;39(3): 461-462. Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? Gastrointest Endosc 2002 Jan;55(1): 6-10. Laine L, Fendrick AM. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Bridging the gap between knowledge and treatment. Postgrad Med 1998 Mar;103(3): 231-238. van Leerdam ME, Rauws EA. The role of acid suppressants in upper gastrointestinal ulcer bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001 Jun;15(3): 463- 475. Monig SP; Lubke T; Baldus SE; Schafer H; Holscher AH. Early elective surgery for bleeding ulcer in the posterior duodenal bulb. Own results and review of the literature. Hepatogastroenterology 2002 Mar-Apr;49(44): 416-418. Palmer KR. Intravenous omeprazole after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Gut 2001 Nov;49(5): 610-611 Pateron D. Hemorragies digestives aigues. Rev Prat 2001 Oct 1;51(15): 1675-1681. Pianka JD, Affronti J. Management principles of gastrointestinal bleeding. Prim Care 2001 Sep;28(3): 557-575. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2004 Jan;36(1): 52-528 Savides TJ, Jensen DM. Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000 Jun;29(2):465-87 Simoens M, Rutgeerts P. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001 Feb;15(1): 121-133 26.Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000 Mar;29(1): 189-222. Targownik L, Gralnek IM. A risk score to predict need for treatment for upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001 Dec;54(6): 797-799. Yacyshyn BR, Thomson AB. Critical review of acid suppression in nonvariceal, acute, uppergastrointestinal bleeding. Dig Dis 2000;18(3): 117-128.

87