ANEX DECLARAIE DE PATRIMONIU I DE VENITURI pentru perioada ................. Subsemnatul/Subsemnata.................................................................................................................., CNP/NIF .............................................................., domiciliat/ n .................................................... ............................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

, cu reedina n........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ avnd n vedere obligaia instituit de prevederile art.1091 alin. (51) din Ordonana Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedur fiscal, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, cunoscnd faptul c falsul n declaraii constituie infraciune prevzut i pedepsit de dispoziiile art. 292 din Codul penal, declar urmtoarele: A. ELEMENTE DE PATRIMONIU 1. Bunuri imobile1 1.1 Terenuri La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele terenuri2: Adresa Anul dobndirii Categoria3 Suprafaa Cotaparte Modul de Valoarea dobndire de achiziie Titularul4

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele terenuri: Anul fiscal Adresa Categoria3 Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire/ nstrinare Valoarea de achiziie/ nstrinare Titularul4

Se vor declara att bunurile imobile din ar ct i cele din strintate. Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. 3 Categoriile indicate sunt: (1) intravilan; (2) teren arabil; (3) pune; (4) fnea; (5) vie; (6) livad; (7) pdure sau alt teren cu vegetaie forestier; (8) teren cu ap; (9) alte categorii de terenuri extravilane, dac se afl n circuitul civil. 4 La "Titular" se menioneaz doar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
2

1.2. Cldiri La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele cldiri1: Adresa Anul dobndirii Categoria2 Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire Valoarea de achiziie Titularul3

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele cldiri: Anul fiscal Adresa Categoria2 Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire/ nstrinare Valoarea de achiziie/ nstrinare Titularul3

1.3. Alte bunuri imobile4 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele bunuri imobile5: Adresa Anul dobndirii Tipul bunului imobil Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire Valoarea de achiziie Titularul6

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele bunuri imobile: Anul fiscal Adresa Tipul bunului imobil Suprafaa Cotaparte Modul de dobndire/ nstrinare Valoarea de achiziie/ nstrinare Titularul5

Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de producie. 3 La Titular se menioneaz doar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor. 4 Se vor declara alte bunurile imobile dect cele prevzute la la pct. 1.1 i 1.2 astfel cum sut definite la art. 537 din Legea nr. 287/2009 privind Codul civil, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare. 5 Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat 6 La Titular se menioneaz doar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
2

2. Bunuri mobile 2.1 Mijloace de transport (terestre/navale/aeriene) nmatriculate/nregistrate, potrivit legii1 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele mijloace de transport2: Tip Anul dobndirii Nr. i locul nmatriculrii/ nregistrrii Cotaparte Modul de dobndire Valoarea de achiziie Titularul3

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele mijloace de transport: Anul fiscal Nr. i locul nmatriculrii/ nregistrrii Cotaparte Modul de dobndire Valoarea de achiziie/ nstrinare

Tip

Titularul3

2.2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art i numismatic, antichiti, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare de achiziie nsumat depete 15.000 lei 4 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele bunuri mobile5: Categorie Anul dobndirii Cota-parte Modul de dobndire Valoarea de achiziie Titularul6

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele bunuri mobile: Anul fiscal Cota-parte Categorie Modul de dobndire/ nstrinare Valoarea de achiziie/ nstrinare Titularul6

1 2

Se vor declara mijloacele de transport nmatriculate/nregistrate att n ar ct i n strintate. Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. 3 La Titular se menioneaz doar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor. 4 Se vor declara bunurile mobile situate att n ar ct i n strintate. 5 Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. 6 La Titular se menioneaz doar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.

2.3. Animale, inclusiv animale de ras sau care particip la competiii/curse a cror valoare nsumat depete 15.000 lei 1 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele animale2: Categorie Nr. capete Valoare Cotaparte Modul de dobndire Locul siturii Titularul3

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele animale: Anul fiscal Categorie Nr. capete Valoare Cotaparte Modul de dobndire/ nstrinare Locul siturii Titularul3

3. Active financiare4 3.1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele5: Instituia care administreaz i adresa acesteia Tipul Valuta Suma

La data de 31 decembrie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele6: Instituia care administreaz i adresa acesteia Tipul Valuta Suma

1 2

Se vor declara animalele deinute att n ar ct i n strintate. Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. 3 La Titularse menioneaz doar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor. 4 Se vor declara att activele financiare din ar ct i cele din strintate. 5 Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. 6 Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificat.

3.2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele1: Emitent titlu / societatea n care persoana este acionar sau asociat / beneficiar de mprumut

Categorie2

Numr de titluri/ cota de participare

Suma

n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat sau am acordat/mi s-au restituit urmtoarele: Anul fiscal Emitent titlu / societatea n care persoana este acionar sau asociat / beneficiar de mprumut

Categorie2

Numr de titluri/ cota de participare

Suma

4. Alte bunuri, titluri i/sau deineri a cror valoare individual depete 10.000 lei3 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate deineam urmtoarele4: ............................................................................................................................................................... n cursul perioadei verificate am dobndit/nstrinat urmtoarele: Anul fiscal ....: ..................................................................................................................................... Anul fiscal ....: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 5. Polie de asigurare, cu excepia asigurrilor de rspundere civil auto5 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate aveam ncheiate urmtoarele contracte de asigurare6: Societatea de asigurare Tipul / obiectul asigurrii Valoarea de asigurare Valoarea primei anuale de achitat

Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. Categoriile indicate sunt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2 ) aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3 ) mprumuturi acordate n nume personal. 3 Se vor declara bunurile, titlurile i/sau deinerile att din ar ct i din strintate; se vor include drepturile de autor, patentele, mrcile, alte drepturi intelectuale, redevenele, i oricare alte bunuri, titluri sau deineri. 4 Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat. 5 Se vor declara att asigurrile contractate n ar ct i cele contractate n strintate. 6 Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat.
2

La data de 31 decembrie al anului .... aferent perioadei verificate aveam ncheiate urmtoarele contracte de asigurare1: Societatea de asigurare Tipul / obiectul asigurrii Valoarea de asigurare Valoarea primei anuale de achitat

6. Cheltuieli2 6.1 Cheltuieli personale n cursul perioadei verificate am efectuat urmtoarele cheltuieli cu bunuri/servicii a cror valoare pe fiecare bun/serviciu depete 10.000 lei: Anul fiscal Tipul cheltuielii Valoare

6.2 Cheltuieli cu persoanele aflate n ntreinere n cursul perioadei verificate am efectuat urmtoarele cheltuiei cu persoanele aflate n ntreinere, a cror valoare individual depete 10.000 lei: Anul fiscal Datele de identificare ale persoanei aflate n ntreinere Tipul cheltuielii Valoare

7. Datorii3 La data de 1 ianuarie al anului .... aferent perioadei verificate aveam urmtoarele datorii4: Creditor3 Valoare

n cursul perioadei verificate am angajat/am restituit urmtoarele datorii: Anul fiscal Creditor3 Valoare datorie angajat Valoare datorie restituit

1 2

Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificat. Se vor declara att cheltuielile efectuate n ar ct i cele efectuate n strintate 3 Se vor declara att datoriile ctre creditorii din ar ct i cele ctre creditorii din strintate. 4 Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificat.

B. ELEMENTE DE VENITURI1 1. Venituri realizate pentru care se aplic regimul de reinere la surs a impozitului n perioada verificat am dobndit urmtoarele venituri pentru care se aplic regimul de reinere la surs a impozitului: Anul fiscal Categorie de venit Date de identificare a pltitorului Suma2

2. Venituri realizate care nu sunt impozabile n perioada verificat am dobndit urmtoarele venituri care nu sunt impozabile: Anul fiscal Categorie de venit Sursa venitului Suma2

3. Venituri scutite de impozit, potrivit legii n perioada verificat am dobndit urmtoarele venituri care sunt scutite de impozit, potrivit legii: Anul fiscal Categorie de venit Sursa venitului Suma2

Data completrii

Semntura

1 2

Se vor declara att veniturile obinute din ar ct i cele obinute din strintate. Se vor declara veniturile brute.