HDS

Definitie Pierderea de sange cu oricare localizare intre esofagul superior si ligamentul Treitz. Severitatea poate varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. Hemoragia digestiva acuta semnificativa este considerata atunci cand Hb scade cu minimum 2 g/dl.

mortalitate si o morbiditate importanta. Aprecierea incidentei HDS este foarte dificila. O cifra estimativa situeaza incidenta cam la 50 - 150/ 1ooooo. Se estimeaza ca in SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS. Foarte probabil peste 50% din episoadele de HD au loc in spital. Desi procedeele de diagnostic precum si tratamentul medical, endoscopic si chirurgical sunt in mare progres, mortalitatea generala fata de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorata in foarte multe din studiile efectuate.

Hemoragia digestiva superioara (HDS) este responsabila de o

Acest lucru suprinzator este explicat de incidenta ulcerului gastric care a crescut in numai 5 ani intre 1990 si 1995 cu 20 % si a ulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiasi perioada. Acest fapt se datoreaza in special consumului in crestere vertiginoasa de AINS . Se considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea generala pentru HD este intre 5-12 % o contributie importanta la mentinerea acestui nivel ca si in urma cu 50 de ani fiind si cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la varste inaintate. In SUA mor 10-20000 pe an cu HD. In ceea ce priveste costurile, se considera ca un episod de HD costa intre 1585000 $. La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%. La 15- 30% din pacientii cu HD se practica interventia chirurgicala( date SUA- 1995).

digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea(culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia in stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale prezenta ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea este necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac. Melena - inseamna scaun negru moale, lucios si foarte urat mirositor. Caracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa coada a melenei. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa. Rectoragia - este eliminarea de sange de cauza rectala. In mod oarecum eronat toate eliminarile de sange prin scaun primesc denumirea de rectoragie desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv. Hematochezia - este pierderea de sange proaspat prin scaun, care poate apartine oricarui sediu digestiv.

Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau

Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. In principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu Cauze de HDS(dupa Lange) A)Leziunile ulceroase, erozive si inflamatorii ulcerul esofagian ulcerul gastric ulcerul duodenal/ inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison. ulcerul de stress esofagitele / + hernia hiatala gastroduodenitele eroziv - hemoragice leziunile caustice Intre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat - agenti infectiosi - Helicobacter pylori - Cytomegalovirus - Herpes simplex - medicamente - AINS si aspirina - tetraciclina /chinidina/clorura de potasiu - ce pot determina pill induced ulcer - anticoagulante

B)Leziuni traumatice Mallory Weiss, Corpi straini , C)Leziuni vascular . Varice , malformatii arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler ectazia vasculara gastrica atrala- Watermelon stomach gastropatia portal hipertensiva, fistula aorto-enterica telangiectazia indusa de iradiere D)Tumori 1) benigne leiomiomul lipomul polipii 2) maligne . adenocarcinomul

. Limfomul . leiomiosarcomul . carcinoidul . melanomul . tumori metastatice

Manifestarile clinice ale HDS sunt reprezentate de hematemeza si/sau melena. Semnele si simptomele sangerarii digestive superioare sunt determinate de gradul hemoragiei (cantitatea totala de sange pierduta), rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sange pierduta in unitatea de timp) si de nivelul hemoglobinei preexistente.

Semnele clinice ale HDS sunt: proprii hemoragiei (hematemeza,

melena, hematochezie) si induse de hemoragie. Acestea din urma sunt manifestarile comune oricarei hemoragii : paloare tegumentara, transpiratii reci, cresterea frecventei cardiace, scaderea tensiunii arteriale pana la diferite grade de soc. Toate aceste manifestari sunt agravate de afectiunile preexistente sau asociate. In ceea ce priveste boala de baza, un rol important il are o anamneza corecta si completa. Se obtin informatii despre un eventual consum de antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante orale, corticosteroizi sau consum cronic de etanol, daca exista un istoric de boala ulceroasa, suferinta cronica hepatica, istoric de HDS sau alte manifestari hemoragice: cutanate, urogenitale din diverse coagulopatii.

Examenul clinic obiectiv deceleaza tegumente palide, reci, transpirate, pacientul poate fi agitat sau dimpotriva, somnolent, chiar confuz pana la comatos. La nivelul tegumentului pot fi observate echimoze, petesii, stelute vasculare, purpura, circulatie colaterala, eritem palmar. La examinarea abdomenului,se poate evidentia hepato-splenomegalia, ascita, se pot palpa chiar mase tumorale. Abdomenul poate fi sensibil la palpare. Se examineazasi celelalte segmente, aparate si sisteme: cap - nas, gat mai ales in cazul unui epistaxis, cardiopulmonar, in special in prezenta unor comorbiditati. Se efectueaza obligatoriu tuseul rectal! Diagnosticul pozitiv in hemoragiile digestive superioare se stabileste din anamneza si examenul clinic obiectiv, de regula, in aproximativ 80% din cazuri. Se stabileste existenta (a nu se omite examinarea prin tuseu rectal!) si severitatea sangerarii prin examen clinic si paraclinic.

Explorarile paraclinice sunt reprezentate, in principal, de analize de laborator si de endoscopia digestiva superioara (EDS). Alte investigatii paraclinice,cum ar fi examenul radiologic baritat (Bapasajul), cu radioizotopi (marcarea hematiilor cu technetiu) sau arteriografia selectiva, sunt mai putin utile in urgenta. De un real folos, insa, este ecografia abdominala in urgenta,care aduce informatii pretioase in cazul unei hepatopatii cronice (de exemplu, modificarile ecografice din ciroza hepatica), evidentierea unor tumori abdominale, a ectaziilor aortei abdominale etc. Tomografia computerizata,cu sau fara substanta de contrast, este, de asemenea, utila in stabilirea unui diagnostic precis si a conduitei de urmat in cazul bolnavului cu HDS ce se prezinta in urgenta. Electrocardiograma (ECG) este obligatorie la toti pacientii cu HDS poate pune in evidenta leziuni ischemice miocardice preexistente HDS sau induse de anemia posthemoragica.

Analizele de laborator utile in urgenta la pacientul cu HDS sunt enumerate mai jos: - hemoleucograma cu numararea leucocitelor, eritrocitelor si a trombocitelor,hematocrit, hemoglobina si indici eritrocitari; - explorarea functiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraza (utile sunt si gamma- GT, fosfataza alcalina); - examen sumar de urina; - explorarea functiei renale: uree, creatinina; a functiei pancreatice (amilaza,lipaza serica); - ionograma serica, glicemie, parametri ASTRUP, teste de coagulare; - determinarea Rh, a grupului sanguin si a compatibilitatii de grup. Investigarea radiologica simpla a toracelui sau/si abdomenului aduce informatii despre boala de baza sau afeciunile asociate.
Endoscopia digestiva superioara este o metoda diagnostica si terapeutica extrem de utila in HDS, reducand cu mult numarul interventiilor chirurgicale si a riscului mortalitatii pacientilor cu HDS. Aceasta trebuie efectuata cat mai precoce, de catre persoane calificate si antrenate in acest scop. Are o sensibilitate de 90-95% si identifica tipul si localizarea leziunii, determina sursa, caracterul, gravitatea si activitatea sangerarii.

Clasificarea Forrest a HDS din punct de vedere endoscopic: Tip I - sangerare activa, pulsatila, in jet- continua, in panza Tip II - stigmate de sangerare recenta- cheag aderent la leziune- vas vizibil in crater Tip III - leziuni cu potential hemoragic.
Diagnosticul diferential al HDS se face cu: - alte hemoragii digestive; - alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele este inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare hemoptizia/sputa hemoptoica; - modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume (sfecla rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente (fier,bismuth,carbune medicinal); Evolutia HDS este, in 70-80% din cazuri, spre vindecare spontana. Riscul de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vas vizibil Forrest II(57%), sau alte stigmate (6%). Mortalitatea este in jur de 8-10% fara EDS side ~4% cu EDS.

Complicatiile sunt de natura hematologica - anemia posthemoragica si coagulopatia de consum, de natura hemodinamica, cu tot cortegiul de consecinte date de ischemia prin hipoperfuzia organelor vitale: ischemia miocardica (pana la IMA),ischemie cerebrala, IRA oligoanurica. Demne de luat in seama sunt si complicatiile bolii de baza, ale medicatiei administrate (alergii, hepatite posttransfuzionale etc) si nu in ultimul rand,complicatiile legate de EDS. Managementul pacientului cu HDS Cuprinde ansamblul de masuri de evaluare si de interventie terapeutica pentru bolnavii cu hemoragie digestiva superioara in urgenta, atat in conditii de prespital, cat si in unitatea de primire a urgentelor (UPU). In prespital, dupa asezarea bolnavului in clinostatism (atentie la riscul de aspiratie traheobronsica in cazul alterarii statusului neurologic), o scurta anamneza si un examen clinic rapid, conduc spre un diagnostic prezumtiv, iar determinarea functiilor vitale (puls, TA, SpO2, FR) orienteaza catre conduita de urmat: instituirea unui abord venos periferic cu cateter de calibru mare, administrare de solutii, medicamente si oxigenoterapie. Se ia in considerare si intubatia orotraheala (IOT). In cazul transportului pacientilor la distante mari, se considera administrarea de sange O I negativ prin sistemul la intalnire.

In UPU, se efectueaza un examen clinic amanuntit, monitorizarea semnelor vitale, abord venos, daca nu a fost facut in prespital (se considera montarea unui cateter central), se continua oxigenoterapia cu debit mare (se considera IOT unde este cazul). Se recolteaza sange, se monteaza sonda nazogastrica de calibru mare si cateter Foley. Se administreaza solutii si medicamente. Se face inregistrare ECG si se decid investigatiile paraclinice suplimentare: imagistice (Rx, CT, ecografie, EDS) impreuna cu medicii specialisti (gastroenterolog, hematolog si chirurg) solicitati in consult. Tratamentul HDS este reprezentat, in principal, de resuscitarea volemica prin administrarea de solutii si sange, precum si de medicamente, alaturi de realizarea hemostazei prin: EDS (fig. 5), sonda Blackemore sau chirurgical. Resuscitarea volemica se face cu solutii cristaloide: salina (NaCl 0,9%), Ringer/Ringer lactat, bicarbonat de sodium 8,4%, macromoleculare: dextran 40 sau 70, hidroxietilamidon 20%, sau solutii de gelatina. Se considera si administrarea de glucoza 5%, 10% la pacientii cu afectiuni asociate, in specialcardiace. Se instituie cat mai precoce administrarea de sange sau/si produside sange izogrup, izoRh (sange integral, masa eritrocitara, plasma, factori decoagulare) in functie de severitatea si factorii asociati/declansatori ai HDS.

Medicamentele specifice tratamentului HDS sunt cele antisecretorii: inhibitori de pompa de protoni (IPP)(pantoprazol, omeprazol) i.v. si blocantii de receptori H2 i.v. (ranitidina, famotidina). Ideal, tratamentul farmacologic se incepe inaintea EDS cu somatostatina in bolus i.v. 250g, urmata de o p.e.v.de 250g/ora, nu mai putin de 24 ore. Un analog sintetic al somatostatinei este octreotidul 50g bolus i.v., apoi p.e.v. cu 25-50 g/ora, 1-5 zile. Substantele vasoactive, dopamina, dobutamina, se indica dupa reechilibrarea volemica. Antihemoragicele (vitamina K, adrenostazin, venostat,etamsilat) sunt controversate. Tratamentul oral se indica in HDS uoare inactive, cu antisecretoare (blocanti H2, IPP, sucralfat). EDS terapeutica permite hemostaza prin injectarea de substante: adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, cianoacrilat, trombina, fibrina; se pot utiliza tehnici de hemostaza endoscopica prin coagulare: electrocoagulare(mono, bi sau multipolara), termocoagulare sau fotocoagulare(laser cu argon). De asemenea, se folosesc si tehnici mecanice de hemostaza endoscopica: cliparea/ligaturarea in special a varicelor esofagiene rupte.

Tratamentul chirurgical al HDS este indicat in sangerarile masive si continue in care EDS si tratamentul medicamentos esueaza. Consta din: suntul portosistemic: portosistemic transjugular sau porto-cav (in cazul varicelor esofagiene), rezectia tumorilor (cancer esofagian, gastric etc) dupa reechilibrarea volemica si in conditii de siguranta oncologica si transplantul hepatic.
Pentru a reduce riscurile la care sunt expusi pacientii cu HDS, precum si a numarului crescut al celor care se prezenta in urgenta cu HDS, este imperios necesara o profilaxie a acestora prin educarea populatiei in vederea renuntarii la fumat, a diminuarii consumului de alcool si a unei diete si a unui regim de viata echilibrate. De asemenea instruirea in privinta importantei tratarii infectiei cu Helicobacter pylori, a evitarii tratamentului cu AINS sau corticosteroizi. In HDS nonvariceale, pe langa acestea, tratamentul bolii de baza cu antisecretorii, trebuie realizat corect si complet. In HDS variceale se aplica aceeasi conduita, mai putin prostaglandinele,dar se pune accent pe tratarea bolii de baza ciroza hepatica prin reducerea ascitei si a hipertensiunii portale.

HDI
intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect. Sunt mult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic. Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare la adult-sub 2% din hemoragiile digestive si mai frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut.

Hemoragiile digestive inferioare isi au originea in leziuni ale

Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia celiomezenterica putind obiectiva cauza. Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne si maligne, ulcere pe mucoasa gastrica heterotopica-localizata in diverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire-endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn. Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept, cele ale colonului sting se manifesta prin rectoragie. Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne, diverticuloza, malformatii vasculare, rectocolita ulcero-hemoragica.

Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta endoscopia digestiva superioara si aspiratia gastrica vor elimina cauzele inalte de hemoragie. Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de tranzit-diaree. Tuseul anal va exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala. Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata.
HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1% din internari. Cauza majora este diverticuloza si angiodisplazia. Diverticuloza in 30-50% din cazuri, iar angiodisplazia 20-30%. Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani. Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemie cronica prin hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva. Rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu comorbiditati.

Cauze si patogenie Diverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor apar fara diverticuluita asociata; aceasta nu creste riscul de hemoragie. Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta intro zona de slabiciune musculara. Vasele care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara colonica devin prinse in diverticol, iar trauma repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor. Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting. Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din dieta, constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS. Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI. Leziunile apar mai ales pe colonul proximal. Acestea sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonica cronica care obstrueaza drenajul venos al mucoasei. In timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza malformatii arteriovenoase.

Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din reteaua venoasa. Colita ischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie, care duce la friabilitate mucoasa. Adesea se dezvolta pe colonul sting si rect. Pacientii cu comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiaca sunt mai succeptibili. Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame. Cancerul de colon este cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice si este responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai in virsta de 50 de ani. Colita infectioasa este cauzata de :Salmonella, Shigella,Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7 si Entamoeba histolytica. Aceste bacterii determina diaree cu febra, dureri abdominale joase si tenesme. Colita idiopatica este reprezentata de boala Crohn si colita ilcero-hemoragica. Pot determina diaree cu singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore.

Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita ischemica, unde mucoasa este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In boala Crohn severa, procesul inflamator se poate extinde la seroasa ducind la perforatie colonica. Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale mucoasei cu teleangiectazii care singereaza. Iradierea pelvina si abdominala poate conduce la complicatii cu ulceratie, devreme postiradiere sau la 9-15 luni. Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala Wegener. Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic singerari intermitente cu singe rosu. SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic idiopatic, sarcomul Kaposi si limfomul. AINS-aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si anticoagulantele cresc riscul de HDI.

Semne si simptome Evaluarea HDI incepe cu un istori medical al pacientului, care ar trebui sa determine daca este primul episod sau se repeta, daca exista consum de AINS in antecedente, prezenta bolilor sistemice: SIDA, boli inflamatorii intestinale, poliarterita nodosa. La pacientii cu cancer terbuie considerata radioterapia si chimioterapia. Pacientii terbuie intrebati despre prezenta unor coagulopatii, care ar exacerba HDI. Pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupa consumul unor alimente neceesita investigatii pentru o boala infectioasa intestinala. Prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei. DE obicei HDI din colonul drept se manifesta prin scaune maro iar cea stinga prin scaune rosii.

Singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie. Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid, care se va diferentia de scaunul colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier. Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie. Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in tubul digestiv, sub aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca hemoragii oculte. In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia. Un pacient tinar cu febra, dureri abdominale joase sub forma de colici, diaree cu singe, tenesme si istoric de consum de alimente poate pleda pentru o boala infectioasa intestinala. Un pacient in virsta se poate prezenta cu HDI nedureroasa si simptome minime cauzate de hemoragie diverticulara sau angiodisplazie. Daca este intermitenta este frecvent cauza angiodisplaziei, daca este moderata sau severa atunci se poate vorbi de diverticuloza.

Desi singerarile diverticulare sunt nedureroase pacientul poate experimenta crampe abdominale usoare datorita singelui intestinal care declanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici. Hemoragia este acuta, fara simptome antecedente si 70-80% este autolimitanta. Resingerarea poate apare la 25% din cazuri. Este masiva si poate declansa socul si hipotensiunea. Pierderea de singe cronica, intermitenta rectala de obicei nu este provocata de diverticuloza. Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocult pozitive si sincope. Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu diaree sanguinolenta. HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept este insidioasa, pacientul prezinta anemie feripriva, iar cea din colonul sting poate fi activa, singe proaspat. Ambele situatii prezinta un pacient emanciat, cu sindrom paraneoplazic. Colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase. Astfel singerarile pot fi minime sau masive, cu crampe abdominale, diaree si deshidratare.

Scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe. Pacientii cu boala Crohn prezinta de obicei febra, diaree fara singe si durere abdominala. Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si zona anorectala pentru a determina sediul singerarii. Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara intubarea nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta de singe sau bila. Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de singe pierdut si efectele asupra sistemului cardio-circulator. Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude singerarile de cauza anorectala-hemoroizii.

Diagnostic
Cele trei modalitati non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor digestive inferioare sunt: colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia. Mai sunt folosite si alte metode endoscopice cum ar fi: rectoscopia, anuscopia, video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu balon. Colonoscopia este metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor si are o rata de precizie in identificarea surselor singerarii de 70-80%. Prezinta oportunitati terapeutice in tratamentul ectaziilor vasculare, diverticulozei hemoragice, leziunilor neoplazice si proceselor ulcerative. Avantajele colonoscopiei includ: -localizarea hemoragiei -cauterizarea, sclerozarea, vasoconstrictia, fotocoagularea laser sunt metode care se pot folosi prin colonoscopie -leziunile care s-au oprit din singerare pot fi evidentiate mai frecvent prin colonoscopie.

Dezavantajele includ: -necesitatea efectuarii de catre un personal calificat -necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile -este posibila perforatia colonica -necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute -problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil.
Scanarea cu radionuclid este mai sensibila in determinarea singerarilor la rate de 0. 1-0. 5 ml/minut. Tehnica include folosirea Tc 99 si marcarea eritrocitelor. Dezavantajele includ: -este mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiar decit endoscopia si angiografia -datorita eliminarii rapide a substantei utilizate scanarea trebuie facuta in cele citeva minute in care coloidul este inca in circulatie -terbuie efectuata in timpul singerarii active Avantaje: este sensibil si neinvaziv. Procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarece detecteaza singerarile la o rata mai mica decit aceasta.

Angiografia este efectuata cind cele doua metode anterioare nu au reusit sa identifice sediul HDI. Avantajele sunt: -determinarea cu acuratete a sediului hemoragiei, la o rata de 1-1. 5 ml/minut -poate folosi vasopresina sau embolizarea in scop terapeutic -nu necesita pregatirea anterioara a colonului. Dezavantajele cuprind: -sensibilitate de 30-47% -poate fi efectuata doar in hemoragiile active -rata de complicatii de 9%: tromboze, embolizare si insuficienta renala. In angiografie mai intii este canulata artera mezenterica superioara, deoarece majoritatea hemoragiilor sunt din colonul drept. Daca explorarea este negativa se canuleaza artera mezenterica inferioara si cea celiaca. Examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomopatologie.

Diagnosticul diferential Se va face deosebirea intre o HDS si HDI. Se vor exclude ingestia de alimente sau medicamente care modifica culoarea si consistenta scaunului. Tratamentul Resuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea de solutii saline. Semnele de status hemodinamic modificat:dispnee, tahipnee, tahicardie, puls rapid, tensiune arteriala scazuta cun mai mult de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% din volumul circulant. Ht <18% necesita transfuzie sanguina. Coagulopatie cu INR >1. 5 necesita plasma congelata iar trombocitemia transfuzie trombocitara. La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza colonoscopia. Odata ce a fost localizata singerarea optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agenti vasoconstrictori sau sclerozanti. Daca este o hemoragie diverticulara, injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fi folosite. Daca este o singerare recurenta segmentul afectat poate fi rezecat

In cazul angiodisplaziei coagularea termica sau fotocoagularea sunt de obicei eficiente. Colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi. Colita de iradiere presupune drept tratament aplicatii topice de formalin, laser YAG si coagulare cu argon. Hemoragiile prin polipi necesita polipectomia. La pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat prin colonoscopie se indica angiografia terapeutica. Aceasta presupune injectarea selectiva de vasopresina si embolizarea prin cateter. HDI sse opreste la 91% din bolnavi dar reapare la oprirea terapiei la 50%. Injectarea intraarteriala de vasopresina incepe da le rate de 0. 2 U/minut, cu repetarea angiografiei la 20 de minute. Daca hemoragia persista vasopresina este crescuta la 0. 4-0. 6 U/minut. Odata ce aceasta este controlata injectarea continua 12-48 de ore. Complicatiile includ ischemia miocardica, hipertensiunea, aritmiile, hiponatremia, infarctizarea intestinala si decesul. Metoda este contraindicata la pacientii cu boala coronariana si boala arteriala periferica.

Alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcool polivinilic si celuloza oxidata. Metoda este utila unde este ineficienta vasopresina sau este contraindicata. Chirurgia este indicata in : -hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta -singerari persistente, repetate -transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore. Pacientii care sunt stabili hemodinamic necesita stabilirea sediului singerarii preoperativ; cei instabili cu hemoragie activa li se indica laparotomie exploratorie cu endoscopie intraoperatorie. Odata ce sediul hemoragiei a fost identificat, este folosita vasopresina intraarteriala ca masura temporara pentru a reduce hemoragia inainte de colectomia segmentala. Prin aceasta metoda rata de mortalitate este de 10% iar cea de morbiditate de 8. 6%. Colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata in diverticuloza severa, in angiodisplazie cu hemoragie continua si cancere intestinale