FIùA DEğINĂTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMĂRUL PERMISULUI DE

Numele ____________________________________

CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII

Prenumele _________________________________
Prenumele

Tata ___________________________ (se completează de Serviciul

PoliĠiei Rutiere)

părinĠilor Mama ___________________________

Sex: M(masc.), F(fem.)___Nume anterior __________________ Categoria
Data naúterii: (an, luna, zi) ___________________________

Data
obĠinerii

Locul naúterii: judeĠ (sector)___localitate ____________
Ġara ____________________________________
Domiciliul: judeĠ (sector)___localitate ________________
str. __________________ nr. ____ bloc. _____
scara _______ apart._______
Cod numeric personal ___________________________________
Act identitate (felul, serie, numărul) __________________
CetăĠenie ______________________________________________
Profesie ___________________ ocupaĠie ___________________

Numărul permisului
anterior/data
elib.
Loc de muncă: organ tutelar, minister, etc ______________

unitate ____________________________________
Telefon acasă: ___________ Telefon serviciu ____________
MenĠiuni:

† Poarta ochelari de corecĠie

RestricĠii: † Vehicul: adaptat infirmităĠii † cu ambreiaj automatic

† Tractor

† Tramvai

† Troleibuz

TIPUL OPERAğIUNII † Eliberare prima categorie

3,5 x 3,85 cm

† Preschimbare
† Adresă

FOTOGRAFIE
Mărimea

† Adăugare categorie
† Modificare

LOC PENTRU

color

† Nume

† Duplicat † Pierdere-Furt
† Deteriorare
Semnătura Solicitant:
Data: _________________________
Gradul, Numele úi Prenumele lucrătorului
care a completat fiúa ________________________________
Semnătura lucrător: ___________________________________
* Rubricile din chenarul îngroúat se completează prin dactilografiere de solicitant
Semnătura în chenar va fi executat cu pix sau cerneală de culoare neagră

SANCğIUNI APLICATE DATA COMITERII NUMĂRUL JURNALULUI ABATEREA (CODUL) (se completează de serviciul PoliĠiei Rutiere) SANCğIUNEA (DATA EXPIRĂRII) CINE A APLICAT-O (ORGAN CONSTATATOR) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful