Patologia aparatului genital masculin i feminin

Prof.Univ.Dr. Mariana Achie

Malformaiile aparatului genital masculin Malformaii testiculare

Anomalii de poziie - sunt cele mai frecvente malformaii congenitale testiculare. Criptorhidia reprezint lipsa coborrii testiculilor n burse i este ntlnit la aproximativ 1% din bieii de 1 an. Criptorhidia este unilateral n majoritatea cazurilor dar poate fi i bilateral la 25% din cazuri. Modificrile histologice ncep de obicei de la vrsta de 2 ani i se caracterizeaz prin insuficienta dezvoltare a celulelor germinative asociat cu hialinizarea marcat i ngroarea membranei bazale a canalului spermatic. Deosebim ectopia testicular de lipsa coborrii testiculare sau coborrea incomplet. Ca topografie, n anomaliile de poziie testiculul este dominant situat pe traseul coborrii sale normale n abdomen sau canalul inghinal i accesoriu n situaie ectopic , n afara acestui traseu. Alte localizri ectopice: superficial (inghinal sau pubian), n regiunea canalului femural i ectopia perineal.
2

Aspecte morfopatologice Testiculii ectopici sunt de dimensiuni mai mici dect cei normali. Histologic se remarc lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor germinative dup pubertate n legtur cu efectul prelungit al temperaturii mai crescute dect n burse.

Criptorhidie-membrana bazal a tubilor seminiferi este hialinizat i ngroat, ceea ce evideniaz absena spermatogenezei

Complicaiile ectopiei testiculare

n copilrie testiculii necobori sunt susceptibili la complicaii mecanice : traumatisme sau torsiuni ce antreneaz infarctizarea hemoragic. In 10-20% din cazuri se asociaz hernia inghinal precum i malformaiile urinare, n special ale tractului urinar superior. Criptorhidia bilaterala determina sterilitate Testiculul necobort are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular. n primul an de via majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinal coboar spontan n scrot. Persistena testiculilor necobori necesit corecie chirurgical naintea apariiei modificrilor histologice ( la 2 ani).

Anomalii numerice
Anorhia reprezint absena congenital bilateral a testiculilor Monorhia reprezint absena unilateral a testiculului. Poliorhia adevrat este foarte rar i se poate confunda cu testiculul supranumerar, hernii, spermatocele. Anomalii de form sunt extrem de rare, fiind reprezentate de: Sinorhidie fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente i 2 vezicule seminale Dislocarea epididimului de testicul.
4

Malformaii peniene
Cele mai frecvente sunt fimoza i parafimoza. Se pot ntlni ns i absena congenital, hipoplazia, hiperplazia, duplicarea. Fimoza reprezint micorarea orificiului prepuului mpiedicnd decalotarea de pe gland, ceea ce poate favoriza inflamaia. Parafimoza este retracia, strmtorarea i constricia prepuului la baza sau napoia glandului i antreneaz compresia penisului. Alte malformaii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul. Hipospadiasul este deschiderea ventral balanic i excepional penian sau perineal a uretrei. Acesta este ntlnit la aproximativ 1 din 300 de nounscuii de sex masculin i prezint un risc crescut pentru infecii de tract urinar superior. Epispadiasul reprezint deschiderea uretrei pe faa dorsal.

Orhiepididimita acut
Se datoreaz infeciei gonococice sau cu germeni banali i n special colibacili. Propagarea leziunilor se face de la uretr spre deferent i coada epididimului. Etiologia variaz n funcie de vrsta pacientului. La copii epididimitele sunt asociate cu anomalii congenitale genito-urinare i infecii cu Gram negativi. n cazul infeciei gonococice extensia infeciei de la uretra posterioar la prostat, veziculele seminale i ulterior la nivelul epididimului este cursul normal al infeciei. Clinic dup o uretrit se constat durere, sensibilitate la presiune i senzaie de distensie datorit edemului i extensiei inflamaiei spre vaginala testicular. Macroscopic : Epididimul este ngroat,boselat, ulterior este fluctuent prin formarea unuia sau mai multor abcese. Pe seciune se observ congestie i zone de supuraie relativ delimitate de mediastinum testis, care este o barier pentru limitarea infeciei. Vaginala este hiperemic i conine exudat. Aspect microscopic reprezentat de congestie, edem, infiltrat inflamator cu neutrofile, macrofage i limfocite.

Orhiepididimita acuta gonococica

Epididimit acut bacterian cu prezena a numeroase polimorfonucleare la nivelul canalului epididimar

Orhita urlian
Reprezint complicaia parotiditei epidemice ntlnit la 20-30% din adolescenii i adulii de sex masculin. De obicei este unilateral, cu caracter focal. Este o orhit cu manifestri predominant interstiiale de hiperemie, edem, hemoragii i infiltrat limfocitar. Unii pacieni pot prezenta sterilitate n urma infeciei.

Infiltrat inflamator mononuclear la nivel interstiial i n lumenul tubilor seminiferi.

7

Tuberculoza epididimar
Este forma cea mai frecvent de tuberculoz orhiepididimar. n multe cazuri se asociaz tuberculoza prostatei i a veziculelor seminale. Poate fi genito-primar prin nsmnare hematogen n coad i mai puin n corpul i capul epididimului. Epididimita tuberculoas genito-secundar prin propagarea leziunilor de la prostat i vezicula seminal. Macroscopic epididimul apare neregulat, ngroat, cu aspect boselat datorit nodulilor formai din cazeum glbui i esut scleros albicios-cenuiu. Testiculul este de volum normal. n formele grave se ajunge la fistulizri scrotale cu eliminarea materialului cazeos. Microscopic Leziunile tuberculoase iniiale, mai ales cele interstiiale, sunt urmate de formarea foliculilor tuberculoi specifici n peretele canalelor mici epididimare. Orhita tuberculoas Este de cele mai multe ori secundar avand punct de plecare epididimar. Leziunile microscopice iniial sunt interstiiale iar ulterior antreneaz reacii inflamatorii specifice tuberculoase ale tubilor.
8

Orhita sifilitic
Orhita sifilitic se constat aproape exclusiv n sifilisul teriar. Leziunile sunt reprezentate de gome sifilitice i fibroz interstiial difuz. Gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect pseudotumoral. Spre deosebire de alte localizri nu ajung la fluidificare i evolueaz spre fibroz intens. Microscopic se evideniaz : O zon central de necroz de coagulare; Zon de inflamaie granulomatoas specific . Zon periferic de invazie ntre tubii seminiferi. Fibroza testicular interstiial difuz sifilitic nsoete gomele sau apare izolat. Microscopic prezint scleroz interstiial difuz cu leziuni minime de vascularit sifilitic i infiltrate limfo-plasmocitare.

Orhita granulomatoas
Este o inflamaie cronic nespecific testicular unilateral ntlnit dup 50 de ani punnd probleme de diagnostic diferenial clinic cu tumorile i histopatologic cu tuberculoza. Clinic se manifest prin tumefacie dureroas unilateral i leziuni microscopice granulomatoase. Acestea sunt localizate iniial la nivelul tubilor i se continu n interstiiu. Se constat elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertolian, celule gigante asemntoare celulelor Langhans, macrofage coninnd lipide i diverse celule inflamatorii.

Orhita granulomatoasa-se remarc prezena de celule epitelioide, celule gigante, infiltrat inflamator cronic

10

Periorhita (vaginalita)
Reprezint inflamaia de vecintate a vaginalei testiculare ce urmeaza epididimitelor i mai puin frecvent orhitelor. Periorhita acut nespecific nsoete de obicei epididimita gonococic i dup natura exudatului se deosebesc periorhita seroas, sero-fibrinoas, fibrinoas i purulent. Dac exudatul nu se resoarbe inflamaia se cronicizeaz. Periorhitele cronice pot nsoi leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice, traumatice i tumori testiculare. Deosebim hidrocelul caracterizat prin coninutul sero-citrin al vaginalei testiculare.

Hidrocel constnd n acumularea de lichid seros ntre tunica parital i visceral a vaginalei testiculare 11

Tumorile testiculare
Tumorile testicuare reprezint mai puin de 1% din tumorile maligne ale adulilor de sex masculin. Acestea prezint urmtoarele particulariti: Sunt diagnosticate de regul la o vrst cuprins ntre 25-45 de ani i au originea n celulele germinale Sunt maligne Tratamentul este chirurgical i chimioterapic Metastazeaz predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali Majoritatea elibereaz markeri detectabili n sngele periferic Prezena markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.

12

Clasificarea tumorilor testiculare

1)Tumori ale celulelor germinale Seminom (90%) Tumori ale celulelor germinale nonseminomatoase Carcinom embrionar (5%) Teratocarcinom (35%) Coriocarcinom (1%) 2)Tumori ale celulelor germinale mixte (15%) Teratom (1%) Tumori ale sacului Yolk (2%)infantile Seminom spermatocitic 3)Tumori ale stromei i cordoanelor sexuale (5%) Tumori cu celule Leydig (60%) Tumori cu celule Sertoli Metastaze (5%)
13

Seminomul testicular
Este carcinomul epiteliului seminal i este cea mai frecvent tumor testicular a adultului. Vrful incidenei este n a treia decad de via i de obicei nu se manifest n copilrie. Etiologie In etiopatogenia seminomului tersticular au fost incriminate urmatoarele conditii predispozante: Criptorhidia - criptorhidia abdominala are un risc mai ridicat decat cea inghinala. Disgenezia testiculara (tulburari in dezvoltarea testiculilor) care se intalneste in sindromul Klinefelter Factorii genetici. Markerul cromozomial specific este izocromozomul bratului scurt al cromozomului 12 . El a fost identificat in toate tipurile histologice si are semnificatie diagnostica si probabil prognostica. Acest marker este util in diagnosticul tumorilor cu histogeneza incerta. S-a constatat de asemenea ca afro-americanii au o incidenta scazuta a seminomuluin testicular.

14

Macroscopic tumora nlocuiete parenchimul testicular, putand avea dimensiuni de la cativa milimetri pana la de zece ori dimensiunea testiculului normal, cu tumefacia acestuia. Seminomul prezinta un aspect lobulat, este de culoare cenuiu-albicioas cu zone glbui de necroz, uneori cu zone hemoragice, de consisten dur.

Seminom testicular-formaiune tumoral circumscris,albicios glbuie, de aspect lobulat si omogen 15

Microscopic seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la nivelul lobulilor care sunt slab delimitate de septuri fibroase. Celula tipic este mrit de volum, rotund sau poliedric cu nucleul volumins, central cu 1 sau 2 nucleoli proemineni i citoplasma clar. Celulele seminomului clasic nu conin alfa feto-protein sau gondotropin corionic uman (HCG).

Celule clare organizate sub forma unor lobuli separai prin septuri fibroase

Celule mrite de volum bine delimitate cu nuclei proemineni i infiltrat limfocitar

16

Evolutie si prognostic
Monitorizarea atenta a markerilor tumorali serici alfa feto-proteina si gondotropina corionic uman (HCG) este esentiala in supravegherea pacientilor cu tumori germinative testiculare, acesti markeri fiind importanti in diagnostic, in prognostic, in monitorizarea tratamentului si in decelarea recaderilor. Determinarea alfa feto-proteinei, gondotropinei corionice umane (HCG) si LDH trebuie efectuata inaintea orhiectomiei Tratamentul consta in excizie chirurgicala, chimioterapie, radioterapie. Seminomul este radiosensibil, iar radioterapia este tratamentul de electie pentru pacientii in stadiul I si II la care adenopatia este sub 5 cm. Cea mai importanta consecinta a tratamentului tumorilor celulelor germinative testiculare este infertilitatea

17

Carcinomul embrionar
Afecteaz cu predilecie grupa de vrst 20-30 de ani i sunt mai agresive dect seminoamele. Macroscopic tumora este de dimensiuni reduse i nu nlocuiete ntregul parenchim testicular. Pe seciune tumora este imprecis delimitat, de aspect neregulat, cu focare de hemoragie i necroz. Prezint deseori extensie spre epididim.
Formaiune tumoral imprecis delimitat, de aspect hemoragic
18

Microscopic celulele sunt dispuse ntr-un pattern tubular sau alveolar . Pe alocuri apar aspecte papilare i pseudoglandulare.Celulele neoplazice au aspect epitelial, sunt mari, cu caracter anaplazic cu nuclei hipercromi i nucleoli proemineni. Spre deosebire de seminom, marginile celulare nu sunt distincte.

Carcinom embrionar: prezena de celule nedifereniate precum i prezena de celule cu difereniere glandular

19

Coriocarcinomul
Este o tumor testicular de nalt malignitate format din celule citotrofoblastice i sinciiotrofoblastice. Reprezint aproximativ 1% din tumorile germinale testiculare. Asemenea tumori mai pot aprea la nivelul placentei, ovarelor, mediastinului. Macroscopic apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (n contrast cu agresivitatea lor), depind rar 5 cm, care determin mrirea de volum a testiculului. Microscopic sunt alctuite din dou tipuri de celule: Celula sinciiotrofoblastic este mrit de volum cu nuclei neregulai hipercromi i citoplasma eozinofil vacuolar. Celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma clar, dispuse n cordoane.

Coriocarcinom cu celule citotrofoblastice cu nucleu central i celule sinciiotrofoblastice cu nuclei multipli i citoplasma eozinofil.

20

Evolutie
Tumorile celulelor germinative nonseminomatoase metastazeaza precoce in statiile ganglionare peritoneale sau in parenchimul pulmonar. Aproximativ 1/3 din pacienti prezinta boala limitata la nivelul testiculului (stadiul I), 1/3 au metastaze retroperitoneale (stadiul II) si 1/3 metastaze extinse supradiafragmatic sau visceral (stadiul III). Rata de supravietuire este mica
21

Teratoamele testiculare
Teratoamele testiculare reprezint un grup de tumori care conin elemente celulare ce deriv din doua sau mai multe foite embrionare (ectoderm, mezoderm sau endoderm). Pot aprea la orice vrst. Teratoamele pot fi mature si imature Teratomul matur este format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm ( structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi). Teratomul imatur se formeaza din tesut incomplet diferentiat Teratoamele mature sunt rare si reprezinta 2-3% din tumorile germinative testiculare. La copii teratoamele mature au un tablou clinic benign si un prognostic bun. Dupa pubertate teratoamele, atat cele mature cat si imature au evolutie maligna si determina metastaze, avand prognostic prost.

22

Macroscopic teratoamele sunt tumori voluminoase msurnd intre 5 i 10 cm n diametru, de aspect heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase. Microscopic, teratoamele mature conin derivate bine difereniate ale celor 3 foie embrionare, de structur organoid. Pot prezenta structuri tubulare cu epitelii ce secret mucus, fibre musculare netede de tip bronic sau intestinal, epitelii malpighiene cheratinizate, structuri de tip neural, noduli de catilaj hialin, os. Teratoamele imature conin derivate mai puin difereniate de aspecte histologice similare esuturilor embrionare sau fetale.

Teratom testicular prezentnd structuri chistice

Teratom testicular ce prezint structuri glanulare, cartilaj, muchi neted, strom imatur

23

Tumorile cu celule Leydig

Se pot manifesta la orice vrst dar majoritatea au fost raportate ntre 20 i 60 de ani. n unele cazuri ginecomastia poate fi primul semn clinic. La copii se manifest prin pubertate precoce. Aceste tumori prezint importan clinic deoarece pot secreta hormoni androgeni, sau androgeni i estrogeni, uneori corticosteroizi. Au o evolutie in doua faze: 1) frecventa maxima prepubertara ce determina masculinizare precoce, agresivitate 2) dupa pubertate secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala sau bilaterala Prognosticul este favorabil
24

Se prezint sub forma unor noduli msurnd de obicei sub 5 cm n diametru, de aspect omogen, culoare brunglbuie. Celulele se grupeaz n cordoane sau lobuli separai printr-o strom fibroas. Celulele sunt voluminoase i prezint un nucleu veziculos i citoplasm vacuolar ce conine lipide.

Celulele tumorale au nuclei rotunzi, de aspect uniform i citoplasma eozinofil

25

Tumorile cu celule Sertoli

Pot fi formate n ntregime din celule Sertoli sau pot avea o component de celule granuloase. Pot secreta estrogeni sau testosteron. Pot determina ginecomastie la orice varsta. Macroscopic apar sub forma unor noduli mici, cenuiu-albicioi, de aspect omogen, consisten ferm. Microscopic celulele tumorale sunt dispuse sub form de cordoane sau trabecular, similare tubilor seminiferi imaturi. Majoritatea sunt benigne - numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%) si recidiveaza frecvent. Pot determina metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Celulele tumorale sunt dispuse n structuri de aspect tubular delimitate de o membran bazal 26

Patologia prostatei

27

Hipertrofia de prostat
Hipertrofia benign de prostat se caracterizeaz clinic prin mrirea de volum a prostatei i obstrucie urinar iar patologic prin proliferarea glandelor i stromei, cu punct de plecare periuretral. Fiind o afeciune cronic, cu evoluie de muli ani, modificrile induse aparatului urinar sunt lente i insidioase, motiv pentru care este asociat cu o perioad lung de simptomatologie de obstacol subvezical. La tueul rectal prostata este de volum mai mare dect n cancer, acesta descoper asimetria prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat dect cellalt), sau, din cauza mrimii, nu poate decela limita cranial a acestuia. Macroscopic, formaiunea tumoral are aspectul unui con sau al unui trunchi de con, cu baza spre vezic i vrful n jos, strbtut de uretr. Vorbim de hipertrofie cnd leziunea depete dimensiunile unei castane i are o greutate ce depaseste 30 de grame. Deseori poate ajunge la 50-100 de grame, dar se cunosc i forme mult mai voluminoase de pn la 250 de grame. De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care se adaug i al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali. Acesta realizeaz un adevrat opercul sau clapet pe colul vezical.
28

Uretra prostatic se alungete i prezint curburi anormale n sens verticofrontal i sagital, ngreunnd miciunea. Urmeaz stagnarea urinei n vezic. Vezica de lupt sau vezica columnar prezint peretele cu hipertrofia trabeculelor musculare n coloane delimitnd celule, adic pseudodiverticuli, unde se produc precipitri de sruri urinare pn la calculi. Pe seciune, leziunea prezint aspect micronodular iar la raclarea cu cuitul se scurge lichid coninnd simpexioni. Adenomul este nconjurat de o capsul fibroas sau fibromuscular, care l separ de esutul din jur, constituind planul de clivaj n cursul operaiilor deschise. Din aceast capsul pleac travee care separ adenomul n lobuli. Fiecare lobul este alctuit din noduli de form sferoidal, denumii corpi sferoizi, ce pot fi uor enucleai.

Pe suprafaa de seciune a piesei de prostatectomie se remarc prezena a numeroi noduli circumscrii, cenuiu-albicioi ce comprim uretra.

29

Hiperplazia benign de prostat se dezvolt din zona tranziional a prostatei, ndeplinind caracteristicile anatomice de formaiune periuretral, supramontanal, prespermatic, intrasfincterian. Microscopic, nodulii sunt formai din hiperplazie stromal (muscular i fibroas), fibroadenomatoas (esut fibros i hiperplazie glandular) i glandular (noduli acinoi), aceste componente fiind ntotdeauna prezente, dar n proporii diferite de la un individ la altul. Mai frecvent este adenofibroleiomiomul. Lobulii adenomatoi posed numeroase glande voluminoase, uneori transformate chistic, coninnd un produs de secreie proteic i simpexioni. Epiteliile cilindrice sau cubice, cu citoplasma clar, aproape nu difer de glandele normale.

Epiteliul cilindric care tapeteaz acinii este format din dou rnduri: al celulelor cubice ce tapeteaz lumenul acinilor i celulele bazale situate ntre celulele cubice i strom. Se remarc celulele hiperplazice care tapeteaz structurile papilare ce protruzioneaz n lumenul acinar.

30

Cancerul de prostat
Cancerul prostatic se situeaz pe locul doi n cadrul incidenei neoplasmelor la brbat, reprezentnd circa 21% din totalitatea cancerelor masculine. Este cancerul brbatului vrstnic, incidena fiind foarte sczut la brbatul sub 40 de ani, doar 10% din totalitatea cancerelor fiind diagnosticate sub vrsta de 50 de ani. Simptomele sunt relativ puine. Cancerele prostatice local avansate se pot prezenta cu simptomatologie de obstrucie cervico-prostatic, retenie complet de urin, hematurie sau pseudoincontinen prin distensie vezical. Durerea locoregional, rar ntlnit, se manifest ca jen, neptur, senzaie de corp strin, arsur sau durere franc, localizat profund n perineu, n rect, iradiat n hipogastru. Carcinoamele prostatei determin metastaze osoase n special la nivelul coloanei vertebrale, oaselor bazinului i costale.Majoritatea pacienilor cu metastaze osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentnd dureri n zonele metastazate, simptomatologie neurologic secundar compresiilor medulare sau fracturi pe os patologic Cancerele prostatei sunt n marea lor majoritate adenocarcinoame, care se dezvolt din celulele acinare prostatice.

31

Aspect macroscopic Carcinomul prostatei ia natere n partea periferic i posterioar a glandei. Se prezint ca un nodul dur, alb-glbui, situat periferic posterior i postero-lateral n 75% din cazuri, mai trziu implicnd i zona central. Tumora se dezvolt bilateral n 70% din cazuri i multifocal n 85% din cazuri. Majoritatea adenocarcinoamelor se gsesc adiacent capsulei prostatice, ceea ce le face greu de identificat.
Aceast seciune de la nivelul piesei de prostatectomie radical evideniaz noduli glbui, majoritatea n poriunea posterioar (vzut aici superior). Adenocarcinom prostatic. 32

Microscopie: Adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri glanduliforme a cror mrime i uniformitate variaz cu gradul de difereniere: de la aspect uniform n cele mai bine difereniate, la glande de diferite mrimi i forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule infiltrative difuze cu difereniere minim. Glandele sunt mici, aglomerate, fr strom interpus. Structurile glanduliforme difereniate prezint epitelii cubice cu citoplasma ntunecat sau clar ce delimiteaz un lumen mic i pe alocuri cu aspect cribriform. Nucleii din gradele slab difereniate sunt de aspect regulat cu nucleoli proemineni. Atipii nucleare cu hipercromatism apar numai n gradele anaplazice. Mitozele apar n mod regulat n formele slab difereniate. Citoplasma este abundent, clar, eozinofil cu aspect granular, dar poate fi deseori bazofil.

Adenocarcinom prostatic de aspect solid, albicios situat posterior ce alterneaz cu zone de aspect spongios ce corespund zonelor de hipertrofie benign.

Adenocarcinom prostatic . Proliferarea acinar a celulelor tumorale cu mic grad de pleomorfism, citoplasma eozinofila, nuclei evidenti. 33

Mici structuri glanduliforme de adenocarcinom prostatic dispuse ntre glandele de aspect normal

Glande maligne cu nuclei voluminoi cu nucleoli proemineni cu citoplasma abundent

Metastaze osoase la nivelul coloanei vertebrale. Corpii vertebrali prezint noduli de metastaze osteoblastice 34

Scorul Gleason
Carcinomul de prostat se clasific conform sistemului Gleason. n concordan cu sistemul Gleason deosebim trei categorii histologice de adenocarcinoame prostatice: (1) Bine difereniate: Gleason 2-4; (2) Moderat difereniate: Gleason 5-7; (3) Slab difereniate: Gleason 810.

35

Tuberculoza prostatic
Tuberculoza prostatic face parte din tabloul complex al tuberculozei urogenitale cu antecedentele si tratamentul caracteristic. n acelai timp, leziunile de epididimit sunt uor de recunoscut ca fiind specific tuberculoase n contextul clinic descris. ntre localizrile genitale i cele urinare ale tuberculozei exist o strns interdependen, deoarece nu exist tuberculoz genital fr localizri iniiale ce intereseaz rinichiul i cile urinare. nsmnarea bacilar a prostatei este un eveniment rar i se produce pe cale hematogen. n cazuri cu evoluie fulminant, pot aprea caverne prostatice care, prin erodare i fistulizare se deschid n perineu sau n rect. Aspect macroscopic Prostata capt aspect nodular, de obicei fr s-i modifice dimensiunile. Astfel, la nivelul prostatei apar granulaii i noduli care au tendinta la cazeificare i se ramolesc, eliminndu-se pe cale uretral sau se propag pe cile spermatice, ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de mozaic al prostatei la tueul rectal, care apare de dimensiuni mai mici. Infecia tuberculoas se propag prin canalul deferent la nivelul epididimului, determinnd epididimo-deferentit. De la localizarea iniial situat la nivelul cozii epididimului (globus minor) leziunea poate interesa tot epididimul, transformndu-l n coif cu casc, ce poate evolua cronic, spre necroz i fistulizare.
36

Macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm. Acestea pot evolua spre vindecare, proces care se realizeaz prin scleroz, cu eventuale calcificri, ceea ce determin leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori reprezint a doua maladie pentru pacient. Leziunea microscopic specific este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce prezint central o zon de necroz, unde se afl cazeumul format din germeni, celule distruse. n jurul acesteia se gsesc celule modificate, celule Langhans (macrofage cu transformare epitelioid) dispuse n palisad, iar la periferie se aglomereaz macrofage, celule limfoide i zone de fibroz cu fibre de colagen.

Tuberculoz prostatic cu prezena de foliculi formai din celule Langhans, macrofage i limfocite
37

Prostatita acut
Prostatitele acute reprezinta inflamatia acuta a prostatei si sunt de cele mai multe ori complicaia uretritei posterioare. Pot aprea i ca urmare a traumatismelor realizate de cateterismele i dilataiile instrumentale. Agenii etiologici infectiosi sunt reprezentai de Stafilococi, Escherichia Coli, Gonococi, enterococi, anaerobi. Aceste microorganisme ajung la nivelul prostatei prin refluxul urinei prin uretra prostatica sau vezica urinara sau prin diseminare limfatica sau hematogena de la un focar infectios de la distanta. Din punct de vedere clinic prostatita acuta bacteriana se manifesta cu febra, frisoane si disurie. Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si urocultura.
38

Aspecte histopatologice in prostatita acuta n prostatita cataral apare o hipersecretie filanta. Microscopic se constat edem i infiltrat inflamator acut relativ redus n interstiiu, macrofage coninnd grsimi citoplasmatice i neutrofile n lumenul glandular. Prostatita supurat difuza se caracterizeaza prin exudat purulent bogat n strom. Abcesele prostatei reprezinta inflamatii purulente circumscrise rezultate din reactia supurativa a unor teritorii mai mult sau mai putin intinse din prostata. In periprostatita acuta exudatul purulent infiltreaza difuz tesutul conjunctiv lax periprostatic. Prostatitele acute pot antrena tromboflebite nesupurate si supurate periprostatice. Acestea expun pe de o parte la complicatii septice medulare datorita conexiunii anatomice cu venele vertebrale si pe de alta parte la embolii pulmonare sau la abcese metastatice in cadrul septicopioemiei.
39

Prostatita cronic
Prostatita cronic reprezint colonizarea cronic, simptomatic sau asimptomatic a prostatei cu germeni. Aceasta acioneaz ca un depozit de bacterii pentru colonizarea urinii i este cauza cea mai obinuit de infecii recidivante a tractului urinar la brbat. Bolnavii sunt simptomatici numai cnd este prezent bacteriuria i acuz simptome iritative i durere pelvigenital. Examenul fizic al prostatei este normal i evideniaz o sensibilitate dureroas minim. Prostatita cronic are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase n urin i secreiile prostatice i culturi microbiene pozitive. Se realizeaz urocultura i cultura secreiei prostatice dup masajul prostatic cu proba Stamey. Microscopic se caracterizeaz prin infiltrat inflamator interstiial relativ redus coninnd limfocite i plasmocite. Evolueaz de obicei spre scleroz interstiial difuz ce comprima i oblitereaza lumenul glandelor.

Prostatit cronic cu prezena de infiltrat inflamator interstiial limfo-plasmocitar

40

Prostatita abacterian
La muli bolnavi cu disurie i uoar durere perineal sau lombar nu se evidentiaza, dup o investigaie bacteriologic atent, semne de infecie urinar, dar se constat un numr crescut de celule inflamatorii n secreia prostatic. Majoritatea cercettorilor consider c peste 10 leucocite/HPF (high power field) semnaleaz o inflamaie a prostatei. Diagnosticul este histologic. Prezena unui numr mare de macrofage n strom ncrcate cu lipide i neutrofile la nivelul acinilor este deosebit de sugestiv pentru prostatit.

41

Prostatita granulomatoas
Se produce printr-o reacie mediat imun a secreiilor prostatice din ductele obstruate. Macroscopic se identific noduli glbui, prostata fiind ferm de consisten crescut. Microscopic se prezint sub form de granuloame centrate n lobul cu celule gigante multinucleate (30%), histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile proeminente, fibroz, fr cazeificare. Se observ numeroase neutrofile i celule epiteliale descuamate. Tardiv se constat prezena celulelor granulomatoase i celule ale inflamaiei cronice.

42

Patologia aparatului genital feminin

43

Malformaii vulvare
Aplazia sau absena vulvei este o malformaie rar i nsoete alte malformaii ale organelor genitale. Atrezia apare consecutiv fuziunii i aglutinrii labiilor. Hemiagenezia vulvei reprezinta absenta formarii unei jumatatii vulvare Hipoplazia este oprirea n dezvoltare a regiunii vulvare, antrennd modificri de volum i form. Hipertrofia i hiperplazia clitorisului apare n cazurile de pseudohermafroditism. Vulva dubl apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale

44

Anomalii congenitale uterine

Malformaiile congenitale ale corpului uterin sunt rare i sunt produse ca urmare a efectului hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte cromozomiale. Malformaiile congenitale apar prin dou mecanisme: defecte de fuziune a ductelor mulleriene i anomalii datorate atreziei ductelor mulleriene i a vaginului. Absena congenital a uterului (agenezia) Uter didelf apare prin persistena septului pe toat lungimea uterului i a poriunii superioare a vaginului. Uter septat (bifid) ce const n persistena unui sept median complet sau incomplet. Se datoreaz lipsei de resorbie a septului median rmas dup acolarea celor dou canale mulleriene. Uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mulleriene Uter dublu apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale Uter unicorn lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uter Uter hipoplazic micsorat de volum

Uter septat cu persistena septului median incomplet

45

Neoplazia intraepitelial cervical (CIN)

CIN reprezint un spectru de modificri intraepiteliale care debuteaz cu atipii minime i progreseaz la leziuni marcate intraepiteliale i la carcinom scuamos invaziv. Displazia epiteliului cervical are potenial de transformare malign. Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt urmtoarele: CIN 1: displazie uoar CIN 2: displazie moderat CIN 3: displazie sever i carcinom in situ Conform sistemului Bethesda utilizat n diagnosticul citologic cervicovaginal, aceste leziuni se clasific n : - leziuni intraepiteliale de grad nalt care corespund unor leziuni histologice mai severe (CIN-2 i CIN-3) care progreseaz i necesit tratament. - leziuni intraepiteliale de grad sczut cuprinde leziuni care de regul nu progreseaz ( CIN-1, displazie uoar) CIN afecteaz de regul femeile sub 40 de ani. Factorul major este reprezentat de infecia cu HPV (human papiloma virus) care se coreleaz cu numrul de parteneri sexuali i debutul precoce al vieii sexuale. Infecia cu HPV crete riscul de CIN i cancer de col uterin.

46

CIN-1 n treimea inferioar a epiteliului apare o proliferare de celule

bazale i parabazale. Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe conjunctivo-vasculare iar epiteliul prezint acantoz cu ngroarea moderat a epiteliului. Celulele epiteliale prezint atipii, precum i efecte ale infeciei cu HPV cu halou clar perinuclear, ngroarea membranei citoplasmatice, atipii nucleare i anizocitoz (koilocit) Atipia nuclear este caracterizat prin creterea n dimensiuni a nucleului, anizocarie, hipercromazie, ngroarea membranei nucleare, care este neregulat (atipie koilocitar).

CIN-1 cu creterea raportului nucleocitoplasmatic i citoplasma redus

CIN-1 cu atipii koilocitare

47

CIN-2 este caracterizat de epiteliu ngroat, cu pierderea polaritii nucleare i pleomorfism nuclear care intereseaz peste o treime din grosimea epiteliului.

CIN-2 :celule cu nuclei pleomorfi, cu figuri mitotice i pierderea polaritii nucleare

CIN-2 cu atipii progresive n toate rndurile epiteliului

48

CIN-3: se caracterizeaza prin pierderea polaritii nucleare , pleomorfism nuclear i figuri mitotice care intereseaz aproape ntreaga grosime a epiteliului.
CIN-3 cu atipii difuze

Frotiu Papanicolau (citologie cervico-vaginal) cu celule epiteliale superficiale scuamoase de aspect normal

CIN-3 cu nuclei pleomorfi, pierderea polaritii nucleare 49

Endometrite acute
Endometrita acut apare de obicei asociat cu sarcina sau avortul, de aceea se mai numete endometrit postpartum sau postavort. Agenii etiologici sunt reprezentai de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea. Endometrul i miometrul sunt relativ rezistente la infecii deoarece endocervixul normal formeaz o barier mpotriva ascensiunii bacteriene. Infeciile bacteriene sunt favorizate de strile strile postpartum i postabortum, fibromiomul submucos, neoplazii uterine, intervenii ginecologice. n acest caz endometritele sunt produse de infecii bacteriene cu Streptococ de grup A, Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus. Endometrita cataral se datoreaz de obicei infeciei gonococice. Endometrul este tumefiat, edemaiat cu hiperemie i zone hemoragice. n cavitatea uterin se gsete exudat. Epiteliile de acoperire i glandulare sunt descuamate iar n corion i n lumenul glandular se gsesc polimorfonucleare neutrofile. Endometrita acut hemoragic n care endometrul prezint zone hemoragice ntinse, infiltrat neutrofilic i edem. Endometrita acut purulent n care endometrul prezint zone de necroz i exudat purulent n cavitatea uterin. Procesul inflamator se poate extinde la organele nvecinate ca salpinge i ovar, seroasa peritoneal.
50

Endometrita acut puerperal

Apare postpartum i postabortum i este determinat de infecii streptococice i stafilococice. Procesul inflamator este localizat iniial n endometru dar are tendina de extindere la nivelul miometrului pn la nivelul seroasei (perimetrit). Uterul este mrit, pstos. Cavitatea uterin este dilatat cu prezena unui exudat purulent, iar endometrul este edemaiat, hiperemic cu intens exudat leucocitar format din polimorfonucleare neutrofile cu zone de necroz i ulceraii. Cnd infecia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu inflamaie interstiial difuz i sau abcese multiple. Cazurile cu evoluie grav se complic cu extensia inflamaiei la vasele uterine i pelvine determinnd tromboflebite si peritonite.

51

Endometrite cronice
Endometrita cronic se asociaz cu un avort, cu o salpingit, cu o sarcin recent, cu dispozitiv intrauterin i modificri secundare iradierii. Agenii etiologici cei mai frecveni sunt Neisseria gonorhea, Escherichia coli, Streptococul. Inflamaiile cronice ale endometrului urmeaz celor acute i subacute i se produc n urmtoarele condiii: La pacientele cu boal inflamatorie pelvi-abdominal; Postpartum i postabortum prin reinerea de esut gestaional; La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine La paciente cu tuberculoz miliar sau salpingit tuberculoas. Manifestri clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate Uterul este mrit de volum, adesea n retroversie i semifixat prin aderene.
52

Endometrita cronic hipertrofic se caracterizeaz printr-un endometru ngroat, edemaiat, cu prezena de formaiuni polipoide. Microscopic n corion se gsete infiltrat inflamator limfo-plasmocitar i formarea de esut de granulaie. n endometrita atrofic mucoasa este subiat, atrofic. Corionul este mult redus cantitativ, cu infiltrat inflamator cronic iar glandele sunt atrofiate.
Infiltrat inflamator limfoplasmocitarla nivelul corionului

53

Endometrita tuberculoas
Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoas apare de obicei n cadrul tuberculozei sistemice. Dup trompa uterin care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul este al doilea sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce de obicei pe cale direct, de la nivelul trompei uterine i mai rar pe cale hematogen sau limfatic. Din punct de vedere morfologic leziunea care afecteaz endometrul poate fi ori focal, constituit doar din cteva granuloame tuberculoase, ori difuz cu necroz cazeoas extins i ulceraii ale mucoasei. Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans i limfocite nu este ntotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate aprea doar o endometrit nespecific reprezentat de un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar , focal sau difuz.

54

Endometrita xantogranulomatoas
Este o leziune rar, care apare mai frecvent la femeile n postmenopauz, multe dintre ele fiind iradiate n antecedente pentru carcinom cervical sau endometrial. Leziunea poate afecta endometrul dar se poate extinde i la nivelul miometrului. Clinic leziunea se asociaz cu sngerare sau scurgere vaginal, stenoz cervical i piometrie. Din punct de vedere morfologic se caracterizeaz printr-un abundent infiltrat inflamator care se dispune sub form de granuloame constituite din limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate i un numr mare de histiocite cu citoplasm vacuolat, granular sau eozinofil. Nucleii acestor celule sunt mici, fr activitate mitotic.

55

Endometrioza
Endometriza reprezint localizarea ectopic de esut endometrial. Prezint urmtoarele localizri n ordinea descresctoare a frecvenei: ovare, ligamente uterine, sept recto-vaginal, peritoneu pelvin, cicatrici de laparotomie i foarte rar se localizeaza la nivelul ombilicului, vaginului, vulvei sau apendicelui. Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine. Apare n special n a treia i a patra decad de via. Macroscopic focarele de endometrioz se prezint ca mici noduli de civa mm, de culoare brun-rocat, uneori cu aspect microchistic. Microscopic se constat esut endometrial format din glande i corion citogen, putnd fi prezente i leziuni hemoragice recente sau vechi.

Endometrioz-La nivelul ovarului secionat se observ un chist endometriozic coninnd un material necrotic brun-ciocolatiu.

n stnga imaginii se observ focare de hemoragie la nivelul glandelor i stromei, n vecintatea trompei

56

O leziune similar endometriozei este adenomioza, definit ca prezena de esut endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent n perimenopauz, fiind o leziune detectat n 20% din cazurile de patologie ginecologic. Clinic se asociaz cu sngerare anormal i dismenoree. Macroscopic leziunea se localizeaz mai frecvent n peretele posterior, uterul fiind mrit n dimensiuni, cu miometru ngroat cu focare chistice hemoragice. Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale nconjurate de strom de tip endometrial.

Adenomioz cu ngroarea miometrului care are un aspect spongios

Adenomioza: prezena de zone de endometru funcional la nivelul miometrului ce determin 57 apariia de chisturi hemoragice

Cervicite acute
Cervicitele reprezinta inflamatia colului uterin. Din punct de vedere al evolutiei in timp cervicitele se clasifica in acute si cronice Din punct de vedere etiologic cervicitele se clasifica in:
Cervicite bacteriene Cervicite virale Cervicite parazitare Cervicite fungice

Cel mai frecvent cervicitele acute infecioase sunt de natur bacterian. Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi, enterococi, Escherichia Coli, Trichomonas vaginalis, stafilococi. n cervicita acut colul uterin este tumefiat, edemaiat i hiperemic. Din canalul cervical se exprim secreii muco-purulente iar exocolul prezint ulceraii. Microscopic se constat edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare neutrofile n mucoas. Uneori se formeaz microabcese intraglandulare i n straturile superficiale ale colului. Cervicita produs de infecia gonococic afecteaz endocervixul i se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator n strom, n timp ce epiteliul glandular sufer modificri degenerative, descuamative sau necrotice. Uneori lumenul glandular conine neutrofile.
58

Cervicita cu Chlamydia trachomatis

Prevalena infeciei cu Chlamydia trachomatis variaz de la 3 la 5% la pacientele asimptomatice i pn la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexual. Infecia cu Chlamydia se transmite i partenerului care poate prezenta simptome de tipul uretritei acute dar poate fi i asimptomatic. In evolutie se poate extinde si la nivelul uterului si anexelor. Chlamydia trachomatis este un parazit intracelular ce contine corpi elementari (cu potential infectios dar incapabili de diviziune) si corpi reticulari ( se divid dar nu sunt infectiosi decat daca se transforma in corpi elementari). In evolutie poate determina infertilitate. Nu cauzeaza displazie. Din punct de vedere microscopic infecia cu Chlamydia trachomatis este o endocervicit i se caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator dens, difuz, uneori cu aspect de cervicit folicular cu prezenta de foliculi limfatici cu centri germinativi activi

Frotiu cervico-vaginal la nivelul unei celule metaplaziate se remarca incluziunile intracitoplasmatice de Chlamydia trachomatis

59

Cervicite virale
Dintre agenii virali, HPV (Human papillomavirus) i virusul herpes simplex au predilecie pentru epiteliul scuamos i produc leziuni morfologice caracteristice. HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 i 11 produc produc un condilom acuminat exofitic care este de obicei multicentric i intereseaz vulva, vaginul i colul. Macroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescene de tip maculo-papular de culoare alb.

Condilom acuminat de aspect conopidiform la nivelul colului uterin

60

Microscopic arhitectura leziunii este papilar format din axe fibro-vasculare tapetate de un epiteliu scuamos ce prezint acantoz (proliferarea stratului intermediar al epiteliului scuamos), hipercheratoz (ngroarea stratului superficial format dintr-un numr mare de celule scuamoase cheratinizate) i atipii nucleare. Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV i care prezint un halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei mrii de volum, pleomorfi, hipercromi cu cromatina dispus de-a lungul membranei nucleare, ngroate i neregulate.

Frotiu cervico-vaginal ce evideniaz coilocite tipice cu halou perinuclear i nuclei coninnd particule virale

Biopsie de la nivelul condilomului ce prezint coilocite cu halou perinuclear dar cu absena atipiilor nucleare 61

Cervicite parazitare
Cea mai frecvent cervicit parazitar este determinat de Trichomonas vaginalis i se asociaz cu vaginita. Clinic se asociaz cu o secreie vaginal galben-verzuie. Tratament de electie cu Metronidazol Microscopic se observ un intens infiltrat inflamator asociat cu modificri degenerative, edem intercelular i atipie reparatorie att n epiteliul scuamos ct i n epiteliul endocervical. Stroma subiacent nu prezint modificri cu excepia unor capilare ectaziate n papilele stromale. La examenul citologic se vizualizeaza celule de forma rotund-ovalara de 15-30 microni uneori cu prezenta de granule citoplasmatice eozinofile cu nuclei veziculosi, palizi localizati central. Celulele scuamoase adiacente prezinta halou perinuclear si nuclei hipercromi

Frotiu cervico-vaginal: se remrca celulele scuoamose cu halou perinuclear si nuclei mari hipercromi. Infectie cuTrichomonas vaginalis

Frotiu cervico-vaginal cu aspect de ,,frotiu murdar datorita infectiei cu Trichomonas vaginalis

62

Cervicitele fungice
Sunt determinate de Candida albicans i de obicei se asociaz cu infecii ale vaginului i vulvei. Factorii favorizani sunt alcalinizarea ph-ului vaginal, terapia cu antibiotice i diabetul zaharat. Clinic se asociaz cu prurit vulvar i secreia vaginal vscoas care conine particule de culoare alb. Microscopic se observ un numr mare de polimorfonucleare neutrofile precum i prezena miceliilor PAS pozitive n straturile superficiale ale epiteliului. Pe frotiul cervico-vaginal se vizualizeaza sub forma de pseudohiphae iar celulele epiteliale scuoamoase sunt reactive

Frotiu cervico-vaginal cu prezenta de hiphae si colonii de Candida marcate cu sageti

63

Cervicite cronice
Cervicita cronic este una dintre cele mai frecvente suferine ginecologice. In evolutie pot determina endometrita, salpingita, boala inflamatorie pelvina sau corioamniotita. Macroscopic modificrile inflamatorii intereseaz exocolul, endocolul sau colul n ntregime. Se constat prezena de secreii purulente n canalul cervical i eversiunea mucoasei endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot aprea eroziuni iar exocolul poate prezenta ulceraii. Se formeaz chisturi glandulare (chisturi Naboth) secundar inflamaiei endocervicale i obliterrii canalelor excretorii ale glandelor endocervicale.

Cervicit cronic: se remarc hiperemia exocervixului 64

Microscopic se constat infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite, histiocite cu caracter difuz sau nodular i poate fi asociat cu hiperemie. n stadiile mai avansate se constat fibroz i hialinizri. Rezult ulceraii endo i exocervicale mai frecvent n regiunea orificiului extern. Epiteliul pavimentos exocervical prezint hiperplazie bazal cu prelungiri papilare n stroma subiacent.

Prezena infiltratului inflamator cronic i a unui folicul limfoid

65

Chistul Naboth
Reprezint cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvolt la nivelul zonei de transformare, datorit metaplaziei scuamoase, care acoper i obstrueaz criptele endocervicale. Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (ntre 5 mm i 1,5cm) unic sau multiplu, care conine fie lichid, fie un material gelatinos sau mucoid. Microscopic chistul, localizat n stroma cervical, este delimitat de un epiteliu unistratificat cilindric secretor de mucus.

66

Aspectul endometrului n perioada reproductiv

Ciclul menstrual, care semnaleaz maturizarea sistemului reproductiv, apare ntre 12 i 15 ani. Prima parte a ciclului menstrual se numete faz proliferativ i este influenat de secreia de hormoni estrogeni. Dup ovulaie a doua parte a ciclului menstrual se numete faz secretorie i este influenat de secreia hormonal att estrogenic ct i progesteronic. Succesiunea ciclurilor menstruale poate fi ntrerupt de sarcin dar dup terminarea sarcinii ciclurile se reiau. Aspectul morfologic al endometrului variaz n funcie de ziua ciclului: Faza proliferativ (faza folicular ovarian) este dominat de influena hormonal estrogenic ce determin o proliferare glandular, stromal i vascular cu ngroarea mucoasei endometriale. n prima parte a fazei proliferative numit faza proliferativ timpurie, glandele sunt delimitate de un epiteliu cilindric pseudostratificat n care raportul nucleocitoplasmatic este modificat n favoarea nucleului. Faza secretorie endometrial (faza luteal ovarian) ncepe odat cu ovulaia determinat de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de secreie n ziua a 14-a a ciclului de 28 de zile. Ovulaia apare la 10-12 ore dup nivelul de secreie maxim.
67

Fazele ciclului menstrual

Ziua Faza ciclului Sub 14 Proliferativ 15-16 Interval 17 18 19-22 23 24-25 26-27 Faza secretori e tardiv Vacuole subnucleare Hemoragie 28 Faza menstrual

Faza secretorie timpurie Vacuole n numr maxim Rare mitoze Vacuole prezente Strom absent

Faza secretorie mijlocie

Mitoze

Mitoze i vacuole subnuclea re Stom redus/ absent Mitoze Vacuole subnuclea re

Edem stromal

Vacuole subnucl eare Predecid ualizarea stromei

Stroma

Stom redus/ absent Mitoze Raport nucleocitoplasmatic crescut Glande i vase rectilinii

Edem stromal

Decidualizarea stromei

Glande

Vacuole subnucleare

Glande dilatate

Glande dilatate cu contur neregulat

Glande de aspect dinat

Glande de aspect dinat

Dezintegra rea stromei Glande n secreie Infiltrat hemoragic

68

Modificrile endometrului n timpul fazei secretorii a ciclului menstrual i n timpul sarcinii

Dac se impalnteaz blastocistul, n timpul fazei de secreie mijlocii, aspectul endometrului este de secreie glandular asociat cu edem stromal i predecidualizare stromal. Singurele elemente patognomonice de sarcin intrauterin sunt prezena de esut corionic, esut embrionar sau un strat fibrinoid cu celule trofoblastice. Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizat se transform treptat n strom decidual, transformarea fiind complet la sfritul primei luni de sarcin. Celulele stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte citoplasm eozinofil i nuclei dispui central, veziculoi. Stoma decidualizat are funcie imunologic i endocrin prin secreia de prolactin. Glandele din poriunea inferioar a stratului funcional au aspect dinat secretor, n timp ce n poriunea superficial sunt mai comprimate cu aspect de fante vasculare. Glandele din poriunea inferioar sunt tortuoase i aglomerate fiind delimitate de celule cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare i citoplasma clar sau eozinofil, modificri numite Arias-Stella. n zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate i a miometrului subiacent cu celule trofoblastice intermediare. Aceast modificare se numete metrit sinciial sau reacie la locul de implantare i ea reprezint elementul diagnostic pentru o sarcin intrauterin.

69

Modificrile de tip Arias-Stella

Modificrile de tip Arias-Stela sunt asociate cu: Sarcina intrauterin normal Sarcina extrauterin Boala trofoblastic gestaional Persistena de corp luteinic Administrarea de hormoni progesteronici exogeni Modificrile de tip Arias-Stella intereseaz n special glandele endometriale dar pot aprea i n endometrioz, adenomioz, glandele endocervicale, epiteliul tubar. Modificarea este de obicei focal.

70

Se descriu urmtoarele variante microscopice: Cu atipie minim n care doar unii nuclei sunt mrii in dimensiuni Aspect secretor timpuriu asemntor cu cel al glandelor din faza secretorie endometrial Aspect hipersecretor (aspectul clasic) n care celulele epiteliale prezint vacuole citoplasmatice , nuclei mari i hipercromi i apare de obicei n avortul uterin. Aspect regenerativ asemntor cu cel al glandelor din faza de proliferare a endometrului cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare n avort, sarcin ectopic

Modificare de tip Arias-Stela n timpul sarcinii asociat cu stimulare de gonadotrofin corionic uman-se observ nucleii voluminoi care protruzioneaz n lumenul glandular.

71

Cauze de sngerare uterin

Nou-nscui Copilrie Adolescen Estrogeni materni Pubertate precoce (de origine hipotalamic, pituitar, ovarian) Cicluri anovulatorii Tulburri de coagualare Tumori ovariene Complicaii ale sarcinii (avort, boala trofoblastic, sarcin ectopic) Leziuni organice (leiomioame, adenomiozpolipi, carcinoame) Cicluri anovulatorii Sngerri disfuncionale(faza luteal inadecvat) Cicluri anovulatorii Leziuni organice (carcinoame, hiperplazii, polipi) Leziuni organice (carcinoame) Atrofia endometrului
72

Perioada reproductiv

Menopauz

Postmenopauz

Sngerarea uterin disfuncional

Reprezint un termen clinic prin care se nelege o sngerare care nu are drept cauz o leziune patologic organic. Multe leziuni uterine se pot asocia cu sngerare uterin (polip uterin, adenomioz, leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele trebuie excluse nainte de a se diagnostica o sngerare uterin disfuncional. n perioada reproductiv cea mai frecvent cauz de sngerare uterin disfuncional este ciclul anovulator. O alt cauz a sngerrii uterine disfuncionale este insuficiena corpului luteal care duce la stimulare progesteronic anormal a endometrului. O alt cauz nelegat de hormonii sexuali este determinat de tulburri ale factorilor hemostatici locali.

73

Anovulaia
Ciclul anovulator apare atunci cnd n ovar se dezvolt unul sau mai muli foliculi, cu sintez de estradiol la nivelul celulelor de granuloas sau tecale. Sub aciunea estradiolului se produce proliferarea endometrial, dar pentru c nu se produce ovulaia nu se dezvolt nici corpul luteal care secret progesteron. Astfel endometrul nu mai prezint modificrile stromale i glandulare caracteristice fazei secretorii a ciclului. Din punct de vedere clinic acest tip de sngerare poate s apar oricnd de-a lungul vieii reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei i pubertii. n primul an dup pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii. Aceste paciente sunt de obicei obeze, cu hirsutism, infertile i prezint boal polichistic ovarian. Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate n faza de proliferare la care, n funcie de durata stimulrii estrogenice, se pot asocia diverse tipuri de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial. Dac stimularea estrogenic nu a fost ndelungat se observ fragmentri extinse ale glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular i stromal).

Endometru anovulator reprezentat de glande aflate n faza de proliferare

74

Atrofia endometrial
Sngerarea cauzat de atrofia endometrului poate avea loc n timpul perioadei reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive orale, a cror endometru este stimulat inadecvat de ctre estrogeni, sau la pacientele iradiate pentru carcinom cervical sau cu insuficien ovarian precoce. n postmenopauz sngerarea poate surveni la paciente la care endometrul este n mod normal atrofic. n menopauz atrofia endometrului este cauza cea mai frecvent de sngerare uterin. Aspectul microscopic este diferit n piesele de histerectomie de cel din chiuretaj sau biopsie. n biopsie sau n produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici, coninnd cteva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este obicei absenta

75

Tulburarea de faz proliferativ

n postmenopauz, dar i n perimenarh, n cadrul unui endometru proliferativ pot aprea arii focale, n care glandele endometriale pot avea forme i dimensiuni variate cu ramificri, leziunea fiind denumit tulburare de faz proliferativ. Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip proliferativ care prezint activitate mitotic dar nu prezint semne de atipie. Uneori epiteliul glandular poate prezenta modificri metaplazice mai ales de tip ciliat. Leziunea trebuie difereniat de hiperplazie n care aspectul glandelor este similar dar procesul este difuz, iar glandele sunt crescute numeric (raportul glande-strom este modificat n favoarea glandelor).

76

Defectul de faz luteal

Aceast leziune se datorez unei secreii progesteronice anormale a corpului luteal. Din punct de vedere clinic leziunea se asociaz cu sngerare, infertilitate i avort spontan. Se datoreaz unei dezvoltri inadecvate sau unei regresii premature a corpului luteal. Dezvoltarea anormal a corpului luteal este determinat de scderea nivelului de FSH (hormonul foliculostimulant) n timpul fazei proliferative sau de niveluri sczute de FSH i LH (hormonul luteinizant) la jumtatea ciclului menstrual ducnd la un deficit de luteinizare a celulelor de granuloas. Secreia crescut de prolactin poate determina un defect de faz luteal. Endometrul are un aspect secretor dar asemntor cu cel care apare cu 2 zile mai devreme fa de data presupus normal a ciclului. De obicei aspectul glandelor este n discordan cu aspectul stromei. Glandele au aspect secretor dar nu au forma spiralat specifica fazei secretorii.

77

Modificrile determinate de contraceptivele orale

Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaie de estrogeni i progesteron, administrate secvenial, au ca efect inhibiia secreiei de LH (hormonul luteinizant) i astfel mpiedic ovulaia. Acest efect este produs de agentul progestativ, n timp ce agentul estrogenic are ca funcie stimularea endometrului, prevenind astfel colapsul acestuia i sngerarea consecutiv. Din punct de vedere clinic folosirea timp ndelungat a contraceptivelor orale poate determina sngerare uterin sau amenoree. Se dezvolt vase sinusoide cu peretele subire localizate imediat sub mucoasa endometrial, ce devin cu timpul dilatate, cu tromboz. Sub efectul contraceptivelor, la o pacient la care ovulaia a fost anterior normal, faza de proliferare este mult scurtat, cu lipsa de difereniere a epiteliului glandular. Faza secretorie este fie scurt, fie nu se dezvolt deloc, iar edemul stromal apare precoce i se nsoete de un infiltrat inflamator. Dup administrarea ndelungat de contraceptive, activitatea secretorie nu se mai ntlnete, endometrul devine atrofic, fiind alctuit din glande puine i ngustate.
78

Bibliografie
1. Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 2008 2. Fletcher DM Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill Livingstone, 2008 3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 4. Rosai and Ackermans Surgical Pathology . 9th ed.

79