1

Diabetul zaharat

Plan curs
1. Definiie. Generaliti. Clasificare 2. Etiopatogenie 3. Fiziopatologie 4. Tablou clinic 5. Investigaii paraclinice 6. Diagnostic pozitiv 7. Diagnostic diferenial 8. Evoluie, complicaii, prognostic 9. Tratament

Definiie
Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de 2 factori: scderea secreiei de insulin i insulinorezisten (reducerea sensibilitii la insulin).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921

Epidemiologie:
Romnia:
3% din populaia adult 400 000 pacieni nregistrai tot atia necunoscui

Timi:
23 000 pacieni nregistrai 2 000 pacieni noi/an

Lume:
frecven n cretere 160 milioane, n 2025 > 300 milioane

Importana diabetului zaharat

A 5-a cauz de deces (dup infecii, BCV, cancere, accidente) Insuficien renal * Speran de via cu 5 - 10 ani

Orbire *

Diabetul zaharat
SCUMP !!!
Amputaii*

Bolile cardiovasculare de 2-4 X Afectarea SN n 60% la 70% dintre pacieni

*Diabetul zaharat este prima cauz de insuficien renal, cazuri noi de orbire i amputaii netraumatice
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

DZ: consecinele sale devastatoare

COMPLICAII MACROVASCULARE COMPLICAII MICROVASCULARE RETINOPATIA DIABETIC cauzeaz 12.000-24.000 de cazuri noi de orbire/an, n special la adulii ntre 20-74 ani

BCV i AVC mortalitate: aprox 65%

IRC: 44% cazuri noi n 2002

Amputaii nontraumatice: > 60%.

Afectare SN la 6070% dintre pacieni

Source: American Diabetes Association, Diabetes statistics http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007

Stri ale homeostaziei glicemice

1. Normal
2. DZ 3. Tulburri intermediare

Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
-distrucie de celule beta- deficit absolut de insulin autoimun neimun

2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%)

sau

- insulinorezisten + deficit relativ de insulin

- deficit de insulinosecreie + insulinorezisten

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ secundar)

- deficit genetic al funciei celulei beta (MODY) - defecte genetice ale aciunii insulinei (insulinorezistana tip A) - afeciuni ale pancreasului exocrin (pancreatit cronic, fibroz chistic, hemocromatoz etc) - endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc) - droguri sau substane chimice (corticosteroizi, alfa interferon, diuretice tiazidice etc)

4. Diabetul zaharat gestational - apare din cauza sarcinii i dispare dup natere

10

Clasificarea tulburrilor intermediare ale metabolismului glucozei

1. Scderea toleranei la glucoz (STG- IGT) glicemia a jeun < 126 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl
2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG) glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl

11

heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte

- n cadrul fiecrui tip

Etiopatogenia

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

12

DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziia genetic 2. Factorii de mediu 3. Autoimunitatea

Distrucia celulelor

13

1. Predispoziia genetic
asocierea DZ tip 1 cu unele boli cu caracter sigur genetic: pancreatita recidivant ereditar, fibroza chistic a pancreasului agregarea familial a cazurilor ereditatea: -1-2% la descendenii din mam diabetic, -5% la descendenii din tat diabetic studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoi sunt concordani pentru DZ tip 1 evidenierea asocierii ntre DZ tip 1 i genele sistemului HLA care confer susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

14

2. Factorii de mediu
infeciile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4, urlian etc.

alimentaia
laptele de vac (introdus n alimentaia

sugarului nainte de vrsta de 4 luni)

carena de Vitamina D carena de nicotinamid

15

3. Autoimunitatea
insulita: prezent la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage) argumente clinice-asocierea cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow markeri ai imunitii umorale (anticorpii)
ICA anti GAD IAA

16

Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu
Proces autoimun

Predispoziia genetic

Glicemiei
Idiopatic

Distrucia de celule secreiei de insulin

17

Patogenia DZ tip 1
PREDIABET DZ CLINIC

IAA GADA, IA-2, ICA Mas celular Interaciunea genelor de susceptibilitate cu cele de protecie Insulit Celule sensibile la agresiuni

FPIR (TTGiv)

Scderea toleranei la glucoz (TTGO)

Absena peptidului C
Factorii de mediu declanatori Perturbarea imunitii

18

Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc
Nemodificabili
Predispoziia genetic Vrsta

Modificabili
Greutatea Sedentarismul Stresul psihic

Etnia

19

Mecanisme
1. Alterarea secreiei de insulin (, ntrziere) 2. Insulinorezistena (sensibilitii celulare la insulin)
ficat esut muscular esut adipos

3. Creterea produciei hepatice de glucoz (gluconeogenez, glicogenoliz)

20

Patogenia DZ tip 2
Pancreas
Ficat

secreiei de insulin
Glicemiei

produciei de glucoz

Insulinorezistena
Muchi
esut adipos

Defecte la nivelul receptorului de insulin i postreceptor cu prelurii glucozei

21

Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcat =foame energetic Deficit de insulin: (DZ tip 1)- absolut (DZ tip 2)- relativ proteoliz lipoliz

prelurii celulare de glucoz

glicogenolizei

gluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIE

22

Tablou clinic
50% simptomatici 50% asimptomatici poliurie polidipsie scdere ponderal astenie, scderea forei fizice i intelectuale polifagie semnele complicaiilor infecioase i degenerative

23

Investigaii paraclinice
glicemia din plasm recoltat a jeun mai mare de 126 mg%
glicemia din plasm recoltat ntmpltor mai mare de 200 mg% TTGO glicozuria (puin util, grosolan)

24

Circumstane de diagnostic

Semne clinice sugestive de DZ

Semne de complicaii -balanit -vulvit -gangren -claudicaie intermitent -tulburri de vedere

ntmpltor

Depistare activ

25

Diagnostic pozitiv complet

1. Clinic - DZ
- tip

2. Laborator 3. Complicaii 4. Diagnosticul diferenial al

poliuriei glicozuriei

26

Diferenierea dintre DZ tip 1i 2

Caracteristici
Vrsta la debut Tendin la cetoz Tablou clinic

DZ tip 1
de obicei <30 de ani mare

DZ tip 2
de obicei >40 de ani rar, dar posibil

semne evidente, variabil, rareori frecvente dezechilibre semne severe - sau subponderal frecvent obez Greutate corporal normo Insulinemie ICA Tratament cu insulin deficit absolut, sever da variat (hipo , normo sau hiperinsulinemie)

nu

indispensabil

uneori (diabet insulinonecesitant)

27

Diagnostic diferenial
Poliurie:
diabetul insipid insuficiena renal cu poliurie compensatorie hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) boli psihice (dipsomanie)

Glicozurie:
boli tubulare renale alte melliturii: - eliminare de lactoz, galactoz, fructoz, manoz, maltoz false melliturii (amiodaron, negram)

28

Tratamentul:obiective generale
obinerea unui control glicemic foarte bun, n tot cursul zilei i pentru toat viaa suprimarea simptomelor prevenirea complicaiilor normalizarea profilului lipidic monitorizarea TA ABORDARE HOLISTIC (integrativ, global)

29

Criterii de apreciere a controlului metabolic

glicemia a jeun <110 mg% glicemia postprandial <140 mg% profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%) HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%) TA <130/80 mmHg G normal Profil lipidic normal

30

Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de via: -diet -exerciiu fizic 2. Medicaia antidiabetic: -insulin -medicaia antidiabetic oral (MAO)

3. Autocontrolul glicemic

Fumat i Alcool- interzise

31

Dieta n DZ: - adecvat caloric - coninut adecvat n principii alimentare - orarul meselor
Glucide: 55%

Lipide: 20-30% Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi Fibre alimentare: 20-40 g/zi Edulcorante: zaharin, aspartam, fructoz, sorbitol, xylitol Na: 3-6 g/zi

32

Repartiia glucidelor n 5-6 mese: DZ tip 1 DZ tip 2

15 -20% - mic dejun 5-10% la gustarea de la ora 10 25-30% la prnz 5-10% la gustarea de la ora 17 30% interval cin culcare ORE FIXE!!! minim 3 mese ultima la ora 18-19

33

Insulina
Surse: uman -100% n Romnia Indicaii

Preparate
Mod de administrare (s.c.) Scheme de insulinoterapie (strategie)

34

Indicaiile insulinoterapiei (1)

1. Absolute
CAD, indiferent de tipul DZ DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tnr < 30 ani) de la diagnostic DZ tip 1 la adult i vrstnic, de regul dup ce se ncearc tratamentul oral sarcina
Pacienti tratai cu Insulin (DZ tip 1 i 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2 insulinonecesitant)

35

Indicaiile insulinoterapiei (2)

2. Relative -De durat (insulinonecesitant): -DZ tip 2 agravat (80%--> I n 10 ani) -DZ tip 2 subponderal sau cu scdere marcat n greutate -Temporar: -DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl -DZ tip2 complicat cu infecii -infarct miocardic acut, pancreatita acut -DZ tip 2 pre-, intra i postoperator

36

Profil de aciune Mod de Debut Efect Durat prezentare5 (minute) maxim (ore) (ore) Insuline cu aciune rapid (analogi rapizi) insulin 0-15 1-2 4-5 cartue2 1. Humalog lispro (Eli Lilly) insulin 10-20 1-3 3-5 cartue2 2. NovoRapid aspart Flex Pen3 (NovoNordisk) Insuline cu aciune scurt (regular, obinuit sau uman solubil) insulin 30 1-3 maxim flacoane de 1. Actrapid HM uman, ADN 8 10 ml (NovoNordisk) recombinant cartue2 Novolet3 insulin 30-60 2-4 4-12 flacoane de 2. Humulin R uman, ADN 10 ml (Eli Lilly) recombinant cartue2 insulin 15-20 1-4 7-9 flacoane de 3. Insuman uman, ADN 5 ml Rapid recombinant cartue2 (Aventis) Optiset3 Produs

Compoziie

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.
1

37

Produs

1. Insulatard HM (NovoNordisk) 2. Humulin N (Eli Lilly) 3. Insuman Basal (Aventis)

Profil de aciune Debut Efect Durat (minute) maxim (ore) (ore) Insuline cu aciune intermediar NPH (izofan) 90 4-12 16-24

Compoziie

Mod de prezentare5

NPH (izofan)

60-120

3-4

11-20

NPH (izofan)

45-60

3-4

11-20

flacoane de 10 ml cartue2 Novolet3 flacoane de 10 ml cartue2 flacoane de 5 ml cartue2 Opiset3 flacoane de 10 ml cartue2 Optiset3

1. Lantus (Aventis)

Insuline cu aciune lung diarginin120 glicin (glargin)

24

6-8 12-24 2. Levemir4 (NovoNordisk) 1 toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 4 n curs de nregistrare la Agenia European a Medicamentului; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.

38

Produs

1. Novo Mix 30 (NovoNordisk)

2. Mixtard 30 HM (NovoNordisk) 3. Mixtard 40 HM (NovoNordisk)

1

Profil de aciune Debut Efect Durat (minute) maxim (ore) (ore) Insuline bifazice (toate sunt suspensii) 30% insulin 10-20 1 15-18 aspart 70% protamin aspart 30% insulina 60 2-8 maxim uman solubil 24 70% insulin NPH 40% insulina 60 uman solubil 60% insulin NPH 2-8 maxim 24

Compoziie

Mod de prezentare5

Flex Pen3

flacoane de 10 ml cartue2 Novolet3 cartue2

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.

39

Profil de aciune Debut Efect (minute) maxim (ore) Insuline bifazice (toate sunt suspensii) 0-15 1 4. Humalog Mix 25% insulin lispro 25 75% protamin (Eli Lilly) lispro 60 2-4 5. Humulin M3 30% insulin uman solubil (Eli Lilly) 70%insulin NPH 25% insulin 30-45 2-4 6. Insuman uman solubil Comb 25 75% insulin NPH (Aventis) Produs 7. Insuman Comb 50 (Aventis)
1

Compoziie

Durat (ore) 3,-4

Mod de prezentare5

cartue2

max 24 12-19

cartue2

50% insulin 20-30 uman solubil 50% insulin NPH

1,5-4

12-16

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.

flacoane de 5 ml cartue2 Optiset3 flacoane de 5 ml cartue2 Optiset3

40

Analogii de insulin

Insuline cu structur modificat Cu aciune rapid:

Lispro (lisin B28, prolin B29)=Humalog (Eli Lilly) Aspart (n poziia B28 acid aspartic n loc de prolin)=NovoRapid (Novo Nordisk) Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis)

Cu aciune prelungit:
Insulina glargine (diargininglicin)=Lantus (Sanofi-Aventis) Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

ore

Figura 1 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune rapid

11

13

15

17

19

21

23

ore

Figura 2 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune scurt

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 4 o re

Figura 3 - Profilul de aciune a insulinei NPH

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24

Figura 4 - Profilul de aciune a insulinei Lantus

43

Locul de injecie a insulinei

Tehnica injectrii

44

Scheme de insulinoterapie
Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB 1.Convenionale: 1-3 injecii/zi ( 50-65% insulin bazal, 35-50% insulin prandial) 2. Intensive:
injecii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulin bazal, 50-60% insulin prandial pompe Necesit autocontrol!

doze crescnde: 0,8-1,2 u/kgc

45

Scheme de insulinoterapie
Scheme posibile S2
7-7.30 13-13.30 19-19.30 22-22.30 Nr. injectii

IB+IP

IB+IP

S3 S4

IB+IP IP IB+IP

IP IP IP

IB+IP IP IP IB IB

5 4 5

IB- insulin bazal cu aciune intermediar sau lung IP- insulin prandial, care poate fi cu aciune rapid (analog rapid) sau scurt (regular, insulin uman solubil) n locul asocierii IB*IP se poate folosi insulin premixat

46

Stilouri de insulin

Optipenul

Novopenul

5-21

47

Pompe de insulin
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+

48

Efectele adverse ale insulinoterapiei

Hipoglicemie Alergie la insulina Insulinorezisten Lipodistrofii Abcese locale Durere la locul injectrii Tulburri de vedere reversibile Edeme insulinice

49

Lipodistrofie postinsulinic

50

Hipoglicemia
-Definiie: scderea glicemiei <65 mg%l (normal 70-110 mg%) -! Importan: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronic posthipoglicemic -Factori favorizani: supradozaj de insulin cantitate sczut de glucide omisiunea unei mese ntrzierea ingestiei dup injecie injectarea insulinei ntr-un vas de snge efort fizic exagerat pierderi: vrsturi, diaree gastropareza diabetic

51

Semne clinice ale hipoglicemiei

n funcie de severitate:
uoar moderat sever Uoar : transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice, senzaie de foame imperioas, parestezii peribucale Moderat: uoar + cefalee, oboseal, diplopie Sever: somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii, pierderea cunotinei (com), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie sever = com sau pacient necomatos care nu poate lua singur msuri de combatere

52

Prevenirea hipoglicemiei
-ajustarea dozelor de insulin nainte de fiecare ingestie - ingestiei de glucide

Tratamentul hipoglicemiei
uoar i moderat: ingestie de zahr sau ap cu zahr coma hipoglicemic - glucoz 33 % i.v - glucagon 1 - 2 mg i.m.

53

Tratamentul DZ tip 2
Diet: -adecvat caloric, de regula hipocaloric -hipoglucidic, normoproteic, hiposodat i hipolipidic
Medicaie antidiabetic oral insulin Exerciiu fizic Autocontrol

54

Indicaiile medicaiei orale

DZ tip 2
cu obezitate: biguanide (B) fr obezitate: sulfonilureice (SU)

55

Contraindicaiile medicaiei orale

cetoacidoza diabetic
DZ tip 1 sarcina infeciile intervenii chirurgicale intolerana digestiv infarct miocardic acut insuficiena renal afeciunile hepatice active DZ tip 2 care se poate echilibra cu diet, la un pacient indisciplinat

56

Sulfonilureicele (SU)
Mecanisme de aciune:
secreiei de insulin de ctre celulele pancreatice dup legarea de receptorii pentru sulfoniluree (- KATP) produciei hepatice de glucoz aciune postreceptor

57
Denumire internaional

Sulfonilureice: preparate, doze

Denumire comercial Doz/ Comprimat (mg) 500 5 1,75 i 3,5 5 5 i 10 80 30 30 1, 2 i 3 Durata de aciune (ore) 6-10 12-24 16 12-24 12-14 6-12 24 8-10 16-24 Doz/zi (mg) Nr. de prize

Generaia I Tolbutamida Generaia a II-a Glibenclamid Glibenclamid MR* Glipizida Glipizida XL** Gliclazida Gliclazida MR* Gliquidona Glimepirida

Tolbutamid Glibenclamid Maninil

500-2000 1,25-10 2,5-15 2,5-20 5-20 80-320 30-120 15-120 1-8

2-3 1-2 1-2 2-3 1 2-3 1-2 2-3 1-2

Glucotrol Diaprel MR* Glurenorm Amaryl

MR* = eliberare (absorbie) modificat n sensul de prelungire; XL** = eliberare prelungit.

58

Sulfonilureice- reacii adverse

generaia a II-a n special
hipoglicemia: favorizat de IRC, alcool, vrsta> 70 ani manifestri digestive: grea, dureri epigastrice manifestri hematologice -rare, dar grave: pancitopenie, anemie hemolitic autoimun, trombocitopenie alte efecte secundare: antalcool i antidiuretic (clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)

Prevenire: se ncepe cu doze mici sau moderate, mai ales la vrstnici i n prezena IRC i a factorilor favorizani

59

Biguanide: Metformin
Mecanism de aciune:
absorbia intestinal a glucidelor gluconeogeneza hepatic

Efecte adverse:
manifestri digestive -la 20% din cazuri: dureri epigastrice, diaree acidoz lactic- rar, favorizat de insuficiena renal

60

Biguanide: Metformin
Preparate i doze:
Denumire internaional Metformin Denumire comercial Siofor Meguan Doz/ comprimat (mg) 500 850 500, 1000 Durata de aciune (ore) 4-12 4-12 4-12 Doz/zi (mg) 1000-3000 1000-2550 1000-3000 Nr. de prize 3 2-3 3

61

Medicamente antidiabetice noi

Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice
Repaglinida (Novonorm) Nateglinida (Starlix)

Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistena

Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos)

62

Preparate antidiabetice orale noi

Denumire internaional Denumire comercial Doz/ comprimat (mg) 0,5; 1 i 2 4 15; 30 i 45 Durata de aciune (ore) 1-4 8-12 16-24 Doz/ zi (mg) 1-16 4-8 15-45 Nr. de prize

Meglitinide NovoNorm Repaglinid Tiazolidindinone Avandia Rosiglitazona Actos Pioglitazona Inhibitori de alfa-glucozidaz Glucobay Acarboz Combinaii Metformin + Glibenclamid Metformin+ Rosiglitazon

2-3* 1-2 1

50 i 100

2-4

75-300

Glibomet Avandamet

400 + 2,5 500, 1000 1, 2, 4

2-5 cp

2-3

* nainte de mesele principale

63

Strategia terapeutic a DZ tip 2

Pacieni cu diabet zaharat tip 2

Diet

Consum de alcool
Nerecomandat Aport moderat

Exerciiu fizic
atenie la cei cu complicaii

Nu Fumat

Control glicemic bun dup 1 - 3 luni Nu Monoterapie oral

Da
Optimizarea stilului de via

Glicemii jeun repetate <150 mg%

i/sau Diet Exerciiu fizic

Glicemii postprandiale repetate <150 mg%

+
150-200 mg%

4-8 sptmni 1 Medicament oral

150-200 mg%

4-8 sptmni

200-300 mg%

2 Medicamente orale

200-300 mg%

1-3-6 luni

3 Medicamente orale (foarte rar)

>300 mg%

Insulin

>300 mg%

65

Complicaiile diabetului zaharat

I. Complicaii acute
Metabolice: a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetic - acidoza mixt (diabetic + lactic) b) coma diabetic hiperosmolar
Infecioase: a) respiratorii b) urinare c) cutaneo-mucoase, esut celular subcutanat (orice sediu este posibil)

66

Complicaiile diabetului zaharat

II. Complicaii cronice
Infecioase: a) respiratorii (TBC pulmonar) b) urinare c) cutaneo-mucoase d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil) Degenerative: a) angiopatia - microangiopatia: RD, ND - macroangiopatia b) neuropatia c) cataracta d) parodontopatia

67

Cetoacidoza diabetic
Definiia : hiperglicemie + cetoz + acidoz

complicaie grav: furtun metabolic

68

Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER DE INSULIN G-6-P Adenilciclaz lipoliz AGL GLICOGENOLIZ + SCDEREA glicerol UTILIZRII PERIFERICE GLUCOZ (ficat) epinefrin proteoliz

aminoacizi

ficat gluconeogenez cetogenez glicozurie cetonurie ACIDOZ poliurie Pierdere de electrolii Osmolaritate crescut

ficat gluconeogenez

HIPERGLICEMIE

deshidratare celular

hipovolemie

insuficien renal

69

Factorii favorizani/precipitani ai CAD

ntreruperea tratamentului insulinic (n DZ tip 1) infecii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic CAD inaugural

70

Stadializarea CAD
Stadiu 1. Cetoz 2. Precom pH >7,31 7,3-7,21 CO2 (mmol/l) 26-16 15-11

3. Com

7,20

10

71

Clinica CAD
1. Cetoza
Clinic:
poliurie, polidipsie halen acetonemic uoar, apoi miros evident de aceton uoar deshidratare +/- jen epigastric cheilit angular

Biologic:
G> 250mg% pH > 7,31 CO2: 26-16 mmol/L

72

Tratamentul cetozei
1. Dac bolnavul se poate alimenta: dieta anticetogenic = 250 gG - 0g L - 0g P: - gri i orez fierte n ap, pine, legume, fructe insulinoterapie n 4 prize subcutanate tratarea cauzei precipitante 2. Dac tolerana digestiv este sczut: necesarul energetic pe cale parenteral (sol NaCl 9 , glucoza 5 si 10%) insulin cu aciune scurt pe aceeai cale refacerea toleranei digestive = ca la pct. 1

73

2. Precoma i Coma diabetic hiperglicemic cetoacidozic

pacient: cunoscut cu DZ sau necunoscut cu DZ= CAD inaugural

Clinic:
semne de deshidratare: limb uscat, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, TA, tahicardie, oligurie, respiraia KUSSMAUL (pH <7,2) semne digestive: greuri, +/- vrsturi (parez gastric), dureri abdominale (pseudoabdomen acut) semne neurologice: ROT reduse abolire, dezorientare, somnolen, pierderea cunotinei (50%)

74

Biologic
Precom Com
> 700 mg% 7,21 10 mmo/l > 500 mg% 7,30-7,21 15-11 mmol/l

Glicemia pH CO2 enzimatic

-tulburri hidroelectrolitice: - capitalul total al K+ (K+ seric variabil), - Na+ N/ (Gl cu 100 mg% n spaiul extracelular => Na+ cu 2 mmol/l), - Osm .

Osm (mosm/l)= 2(Na++K+) + glicemie (mg%)/18 + uree (mg%)/6

- alte investigaii: leucocitoz: 10.000-20.000/mm3, uree crescut (prin deshidratare),creatinin fals crescut, amilazele fals crescute.

75

Diagnosticul diferenial al precomei i comei cetoacidozice

Coma mixt (diabetic i lactic)
Come acidotice:
uremic intoxicaii exogene:etanol, metanol etc.

Coma hiperglicemic hiperosmolar

Orice alt com aprut la un diabetic (neurologic n special)

Coma hipoglicemic

76

Coma hiperglicemic
Debut lent, progresiv

Coma hipoglicemic
rapid

Tonus muscular
Hidratare Neuropsihic

sczut
deshidratare aton, linitit

crescut, contracturi
N, +/- transpiraii agitat, convulsii, Babinski+ bilateral hipoglicemie glicozurie corpi cet. ur. -

Biologic

hiperglicemie glicozurie + corpi cet. ur +

77

Tratamentul precomei i comei cetoacidozice

Obiective: 1. Combaterea deficitului de insulina 2. Refacerea deficitului de ap i electrolii 3. Combaterea acidozei 4. Tratamentul factorilor precipitani

5. Evitarea complicaiilor terapiei CAD

78

1. Atitudine practic n precoma i coma diabetic:

-recoltarea investigaiilor: glicemie, HL, ionograma seric, ASTRUP, uree, amilaze etc. -monitorizarea funciilor
ECG sond naso-gastric (dac pacientul este incontient sau vrstur) sond urinar (monitorizarea diurezei)

I. Abord venos periferic ==>

II. Tratamentul insulinic (pe acelai ac)

- numai insuline cu aciune scurt (IR) - doza iniial = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmat de 0,1 ui/kg corp/or i.v. - glicemia s scad cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)

79

III. a. Refacerea volemic: NaCl 9%0

primul flacon se ataeaz dup introducerea bolusului de insulin ritm de administrare rapid: 1l n prima or, apoi 2 l n decurs de 2 ore, n fiecare 10 ui IR n 24 ore aprox. 5 -10 litri cnd G< 250 mg% se adaug sol glucoz 10% + insulin cu aciune scurt

III. b. Refacerea deficitului de electrolii:

K+ : CND? -nu n prima or (dac nu se cunoate K+) -cnd se cunosc valorile K+ -dup restabilirea diurezei sub form de soluie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l) MAXIM 150 mEq/24 h

80

IV. Combaterea acidozei

- sol NaHCO314 - numai la pH<7,1 - deficitul de bicarbonat = BE (RAideala - RAactual) x G x 0,35 - se administreaz 1/3 din deficit

V. Tratamentul factorilor favorizani

- infecii, stres medico - chirurgical + monitorizarea terapiei (repetarea analizelor)

VI. Evitarea complicaiilor terapiei

- edem cerebral, detres respiratorie, hipoglicemie, hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive

81

Terapia ulterioar
= G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 ci:

- dac bolnavul nu se poate alimenta: - terapie perfuzabil n continuare + insulin pe aceeai cale pn la restabilirea toleranei digestive - dac bolnavul se poate alimenta: - insulin n 4 prize subcutanat, cteva zile, apoi se trece la terapia la long: insulin, orale, diet

82

Complicaiile CAD i terapiei ei

1. Edemul cerebral: obnubilare sau com cu sau fr semne neurologice, apare dup 2-16 ore, uneori dup o ameliorare iniial mai frecvent la copil mecanism: rapid a glicemiei osmolaritii extracelulare hiperhidratare consecutiv a SNC. evoluie: 1. ameliorare

2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.

83

2. Dilataie gastric acut sau gastrit eroziv manifestate prin

HDS (vrsturi cu snge, za de cafea) 3. Hiperkalemia 4. Hipokalemia 5. Infeciile stop cardiac aritmii cardiace

6. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice

84

Coma diabetic hiperosmolar (CDHO)

Pacient n vrst, eventual necunoscut cu DZ Factori favorizani: IMA, infecii, AVC Clinic: deshidratare fr acidoz Biologic: - Osm > 350 mosm/l - G > 600 mg% - RA > 20 mmol/l - pH arterial > 7,3 - corpi cetonici = normal n snge, abseni n urin Deficitul de insulin este mai muin marcat dect n CAD: -inhib lipoliza, dar -nu inhib gluconeogeneza Tratamentul = acelai din CAD fr alcalinizare

85

Coma mixt (hiperglicemic i lactic)

10% din CAD asociaz i acidoz lactic

Factori favorizani:
hipoxemiile: insuficiena cardiac

insuficiena respiratorie
anemii septicemii

biguanidele

86

Tablou clinic
- debut brutal

- astenie, crampe musculare i abdominale

- polipnee - com profund cu tendin la oc - oligurie, hipotermie

87

Biologic
= acidoz sever, disproporionat fa de valoarea hiperglicemiei

Criteriile acidozei lactice:

-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l) -pH arterial <7,35

Tratamentul
- ndeprtarea cauzei - meninerea debitului cardic - alcalinizare - dializ extrarenal

88

Complicaiile infecioase acute

1. Infecii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales) - otit extern malign - pielonefrit emfizematoas - colecistit emfizematoas

2. Infecii postterapeutice
- abcese insulinice - infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale

3. Infecii nespecifice asociate DZ

- infecii urinare nalte, joase - infecii respiratorii - infecii cutanate, mucoase etc.

89

Complicaii infecioase cronice

-Urinare: bacteriurie asimpt., PNC
-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecvent

-Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginit, balanopostit - intertrigo

90

Complicaii cronice degenerative

DZ cu durat lung + ru controlat Angiopatia diabetic
- microangiopatia - retinopatia - nefropatia - macroangiopatia - cardiopatia ischemic - boala vascular cerebral - arteriopatia mb. inferioare

Neuropatia diabetic Cataract

91

Microangiopatia
intereseaz microcirculaia: capilare, arteriole i venule modificare patologic ubicuitar (generalizata) glicozilarea proteinelor tisulare rolul hiperglicemiei dislipidemie tulburri de coagulare ( coagulrii)

92

Structura ochiului

93

Retinopatia diabetic
principala cauz de orbire specific DZ, bilateral, de aceeai severitate la ambii ochi rolul hiperglicemiei de durat Morfopatologic = teritoriul microcirculaiei

- capilare: microanevrisme, ngroarea MB

- arteriole: ngroarea MB, proliferri endoteliale - venule: dilatri neregulate ,,irag de perle,,

- vase de neoformaie, extrem de fragile rupere hemoragii n retin i vitros

Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!

Dg. precoce = angiografia cu fluorescein

94

Stadializarea RD
1. RD neproliferativ uoar: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure moderat: microanevrisme, hemoragii n flacr sau n pat de cerneal, dilatri venoase ce ocup cel mult 2 cadrane ale retinei - posibil reversibil parial sever: modificri ce ocup > 2 cadrane ale retinei 2. RD proliferativ = 1+ capilare de neoformaie -dupa 20 de ani de evolutie a DZ Maculopatia diabetic = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principal cauz de cecitate la diabetici

95

Cecitate prin:
Hemoragie masiv Dezlipire de retin Glaucom sever Tromboz a arterei sau venei centrale a retinei Neuropatie optic sever

96

Aspect normal

Aspect normal- angiografia cu fluoresceina

97

Angiografie cu fluorescein microanevrisme

Normal

98

Retinopatie neproliferativ form uoar

hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

99

Retinopatie neproliferativ form uoar -fluoresceinhemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

100

Retinopatie neproliferativ -exudate dure, hemoragii-

Normal

101

Retinopatie proliferativ

exudate moi

vase de neoformatie la nivelul discului optic

102

a= retinopatie proliferativ

b=hemoragie masiv
a

103

Tratamentul retinopatiei diabetice

asigurarea controlului metabolic
fotocoagularea (laserterapia)

104

Laserterapia retinopatiei diabetice

-Fotocoagularea Laser = metoda optim de ngrijire al RD -Reduce riscul scderii severe a acuitii vizuale cu 50% comparativ cu absena tratamentului -Mecanism de aciune nu este pe deplin neles, dar fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de cretere a endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de ctre retina periferic hipoxic.

SIGUR N SARCIN

105

Nefropatia diabetic (ND)

Definiie: = localizarea glomerular a microangioapatiei -cauz de IR terminal (50% din dializai) Morfopatologic: -iniial: ngroarea MBG, expansiunea mezangiului -ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, scleroza glomerular difuz Evoluie stadial: - ND incipient (precoce) - ND clinic (tardiv)

106

Clinica
- ND incipient: este asimptomatic

- ND clinic: - proteinurie izolat - sdr. nefrotic - HTA - insuficien renal

107

Explicaia microalbuminuriei
pierderea progresiv a ncrcturii negative a membranei bazale (MB), cea care respinge albumina ncrcat tot negativ dimensiunii porilor MB

presiunii n capilare

108

ngroarea membranei bazale glomerulare

109

Leziuni nodulare la periferia glomerulilor

110

Diagnosticul ND
ND incipient - microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau 20 - 200 microg/minut - microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinic) ND clinic - macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau > 200 microg/minut - proteinurie > 500 mg/24 de ore

111

Tratamentul ND
n funcie de stadiul afectrii glomerulare
- control glicemic perfect: HbA1c < 7%

n stadiul de IRC numai insulinoterapia !

- alimentaie hipoprotidic 0,8 g/kg corp/24 de ore - tratament corect al HTA asociate (diet hiposodat, IECA)

- dializ extrarenal
- transplant renal

112

Macroangiopatia diabetic
Generaliti
-Definiie: Proces de ateroscleroz, ce afecteaz arterele

elastice i musculare. -Particulariti:

- mai frecvent
- mai precoce (cu 10 ani) - mai distal (dificil de corectat chirurgical) - mai sever - egal la cele dou sexe -Rar, mediocalcoz Mnckeberg

113

Etiopatogenie
Proces de lung durat Factori neinfluenabili: sexul masculin vrsta - peste 45 de ani la brbai
- peste 55 de ani la femei

istoricul familial de CI precoce Factori influenabili: fumatul HTA DZ LDL, HDL obezitatea Hiperinsulinismul

114

Localizare
1. Cardiopatia ischemic: -angin pectoral -IMA - form nedureroas (NED) -moarte subit -aritmii -IC etc. 2. Boala vascular cerebral: -AVC -lacunarism cerebral

115

Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare: Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioas, tibial posterioar, poplitee etc) - eco Doppler, arteriografie Stadializare: 4 stadii - std I: asimptomatic, parestezii - std II: claudicaie intermitent - std III: durere permanent - std IV: necroze i gangrene Tratamentul: - medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin - chirurgical: reconstrucie, bypass arterial

116

Neuropatia diabetic (NED)

Generaliti - Definiie: reprezint ansamblul tulburrilor neurologice, anatomice i clinice aprute n DZ i datorate acestuia. Dup 20 de ani de boal, practic toi diabeticii au o manifestare a neuropatiei ! -Morfopatologie:
-dispariia trunchiurilor nervoase periferice mielinice -degenerescena fibrelor amielinice -degenerescena fibrelor sistemului autonom

117

Patogenie
1. Mecanismul ischemic afecteaz trunchiurile nervoase prin: -microangiopatia vasa nervorum -obstrucia capilar
2. Ipoteza metabolic:
a. activitii cii poliol: hiperglicemie glucoza aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza sorbitol fructoz Sorbitolul i fructoza = substane osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescen axonal, demielinizare b. activitii cii poliol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)--> --> Na-K ATP-aza --> VCN o utilizarea energiei n nerv

118

Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice dup criteriul clinic: I. Polineuropatia diabetic (PD): - PD predominant senzitiv - PD predominant motorie - PD autonom II. Neuropatia focal: - neuropatia proximal motorie - mononeuropatia diabetic - mononeuropatia multipl - neuropatia cranian - radiculopatia toracic

119

Polineuropatia senzitiv simetric distal

- Neuropatie a fibrelor mici - Localizare: poriunea distal a mb. inf. (1/2 gamb, picior) - Semne clinice progresive - Tulburri senzitive predominante fa de cele motorii - Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (n oset), arsuri (nocturne, mai ales) - Reversibilitate spontan frecvent - Durere de tip siringomielic: sensibilitii dureroase i termice pstrarea sensibilitii vibratorii i de postur ROT prezente - VCN senzitiv i motorie sczute (Valori normale > 40 m/sec)

120

Afectarea fibrelor mari

-pierderea sensibilitii vibratorii i a ROT -scderea forei musculare -atrofii musculare -prbuirea boltei piciorului

121

Neuropatia hiperalgic acut

- dureri superficiale i profunde, junghiuri intense - hipersensibilitate a pielii (la atingerea cearafului) - obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever - depresie, anorexie = caexie neuropat - evoluie nspre remisiune total n spt. sau luni de zile

122

Polineuropatie motorie
- este rar - scderea forei musculare

123

Polineuropatia autonom (vegetativ)

I. Cardiovascular - tahicardie permanent (>100/minut), neinfluenat de pozie i ortostatism, prin neuropatia vagului - hipotensiunea ortostatic= TAs >30 i/sau TAd >15 mmHg, prin neuropatia simpaticului trat.: diet bogat n Na (n absena C-IND), clonidina - altele: cardiomiopatie, moarte subit II. Urogenital - vezica neuropat: dificulti la miciune, golire incomplet trat.: educaia actului micional, agoniti colinergici -disfuncie erectil (impoten, dificultatea la ejaculare) viagra 50 mg o dat

124

III. Digestiv
- gastropareza diabetic: - ntrzierea evacurii gastrice datorit peristalticii

- greuri, vrsturi, tendina spre hipoglicemii prin ntrzierea absorbiei glucidelor

trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicin

- diaree apoas:
- mai ales nocturn, uneori alternnd cu constipaie trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclin), clonidin

- incontinena fecal
- dischinezii esofagiene

125

IV. Anomalii ale sudoraiei: anhidroza, hiperhidroza V. Hypoglycaemia unawareness: = dispariia simptomelor de alarm a hipoglicemiei i com hipoglicemic instantanee VI. Osteoartropatie diabetic: art. metatarsofalangiene, tarsometatarsiene, deformri, nclecari ale degetelor, degete n ciocan

126

Neuropatia focal
1. Neuropatia proximal motorie (amiotrofia) - dureri, fortei musculare, atrofie a centurii pelvine 2. Mononeuropatia diabetic - a nervului median (pumn), cubital (cot) - tipic = sdr. de tunel carpian al medianului 3. Mononeuropatia multipl = asocierea localizrilor nv. 4. Neuropatia cranian - frecvent: paralizia nv. III, IV, VI cu diplopie, ptoza palpebral, durere ocular 5. Radiculopatia toracic - dureri toracice anterioare i posterioare, de-a lungul nv. intercostali

127

Neuropatie cranian

128

Tratamentul neuropatiei diabetice

1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic 2. Combaterea anomaliilor metabolice - inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat i sorbinil - mioinozitol 3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic 4. Combaterea durerii - AINS: ibuprofen , diclofenac - antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, fenitoin etc - antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina - alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)

129

Piciorul diabetic
-Definiie: totalitatea modificrilor i leziunilor anatomo-clinice ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ i datorate acestei afeciuni. -Principala cauz de amputaie (30-50 x mai frecvent dect la nediabetici) -Etiologia:
- boala vascular periferic - neuropatia diabetic

-Tipuri de ulceraii i gangrene:

1. Ischemo-neuropat (predominant ischemice)+/- infecie 2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecie

130

Diferenierea tipurilor de gangren

Aspect Ischemo-neuropat negricioas, pe un picior descrnat sczut intens de regul absent absente fr leziuni osoase flux absent sediul obstruciei Neuro-ischemic alb-slninoas mal perforant normal absent absent prezent prezente osteoliz flux prezent obstrucie absent

Temperatur Durere Claudicaie Puls periferic Tulb. sensibil. Rgr. picioare Doppler Arteriografie

131

Gangrena ischemo-neuropat

132

Gangrena ischemo-neuropat

133

Gangrena neuro-ischemic

134

Tratament
Tratamentul = dificil Profilaxia este de mare importan ! IDENTIFICAREA PACIENILOR CU PICIOR DE RISCclasificarea Wagner

Clasificarea Wagner
Gradul 0: piele intact, fr leziuni, pot exista diverse deformri ale piciorului (inclusiv artropatia Charcot); Gradul 1: ulcere superficiale; Gradul 2: ulcerul ptrunde pn la nivelul tendoanelor oaselor sau articulaiilor, include deci toate ulcerele mai adnci de gradul 1; Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielit, pioartroze, abcese plantare, infecii ale tendoanelor i tecilor acestora;

135

Gradul 4: prezena gangrenei la degete sau la plant, cu eventual celulit adiacent;

Gradul 5: gangrena intereseaz tot piciorul, astfel nct procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesar o amputaie nalt.

136

Examinarea piciorului: palparea pulsului

137

Piciorul Charcot
- rar - caracteristic = distrucii osoase Etiologia = neuropatia diabetic autonom cu vasodilataie la nivelul osului Diagnosticul -Clinic: - tumefacie unilateral a piciorului - deformaie, ulceraie - crepitaii la palpare -Rgr. - fracturi + fragmentri ale oaselor piciorului anterior

138

Picior Charcot

139

Picior Charcot, cu ulceraie

140

Prevenirea gangrenelor i a amputaiilor

- Fumat

- ngrijirea piciorului - Tratamentul precoce al oricrei agresiuni

141

ngrijirea piciorului de ctre pacientul cu DZ

142
1.Diagnostic pozitiv -etiologic -forma clinic -stadiu -susinerea diagnosticului: anamnez, examen clinic, investigaii 2. Diagnostic diferenial 3.Evoluie, complicaii, prognostic Evoluie - pe termen scurt - pe termen lung Prognostic - ad vitam - ad laborem - ad sanationem 4.Tratament -igienic: repaus, efort fizic -dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide -medicamentos 5. Dispensarizare 6. Inseria socio-profesional 7. Particularitiile cazului

143

Alte complicaii ale DZ

Cataracta diabetic - precoce, naintea vrstei de 40 = 50 de ani - bilateral

Parodontopatia diabetic (cderea precoce a dinilor)