Actualizacin

Puntos clave
El reconocimiento primario, que se realiza junto a la estabilizacin inicial, consiste en una exploracin rpida del paciente, fundamentalmente clnica, para detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con mtodos sencillos y eficaces. Va area: permeabilizar la va area mediante maniobras de apertura (contraindicada la maniobra frente-mentn) y si es necesario realizar intubacin orotraqueal sin movilizar el cuello. En esta fase se realizar siempre la estabilizacin cervical (inmovilizacin bimanual, collarn cervical). Ventilacin: oxigenacin siempre con la mxima FiO2 posible. Valorar ventilacin mecnica precoz (hiperventilar solo si hay riesgo de herniacin transtentorial). Tratar lesiones amenazantes para la vida: neumotrax a tensin, hemotrax, trax abierto y trax inestable. Circulacin: control de hemorragias externas. Valoracin clnica del shock, canalizar dos va perifricas e infusin de coloides. Extraer hemograma, bioqumica con amilasa, coagulacin y pruebas cruzadas. Descartar taponamiento. Neurolgico: valorar el estado de consciencia mediante la escala de coma de Glasgow y las pupilas. Descartar signos de hipertensin intracraneal y de lesin medular.

Atencin inicial al traumatismo peditrico

Esther Prez Surez y Ana Serrano
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid. Espaa eperez221981@hotmail.com; ana_serranoucip@hotmail.com

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Lectura rpida

Introduccin
Se define politraumatismo como el dao corporal resultante de un accidente que afecta a varios rganos o sistemas, o el que, aunque solo afecte a un rgano, pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del nio. Los traumatismos representan la primera causa de muerte infantil en pases desarrollados1,2. Segn los ltimos datos publicados por la Organizacin Mundial de la Salud, en 2008 en el mundo la mortalidad infantil por traumatismo fue del 27,1% del total, mientras que en Europa murieron ms nios por lesiones traumticas que por la suma de todas las dems enfermedades infantiles (54,50%)3. El 32% de los nios que sobreviven a un traumatismo tendrn algn tipo de secuela fsica, sensorial y/o mental con la consiguiente carga sanitaria y social. La etiologa del traumatismo vara con la edad. En los nios menores de 2 aos, las cadas, sobre todo las cadas desde altura, son la causa ms frecuente, siendo el traumatismo craneoenceflico (TCE) la lesin predominante en este grupo. Entre los 2 y los 4 aos, son frecuentes los accidentes escolares y las cadas desde su propia altura. En el grupo de 4 a 10 aos, los accidentes de trfico suponen la causa ms frecuente de traumatismo. En los atropellos es frecuente la asociacin de un TCE con una lesin torcica o abdominal y una fractura de fmur. Las lesiones de crneo y de columna cervical son caractersticas de los ocupantes de vehculos que no llevan el cinturn de seguridad. Las llamadas lesiones por cinturn son lesiones abdominales debido a un uso incorrecto de los elementos de sujecin adecuados para nios4. En los adolescentes, los intentos autolticos deben considerarse como causa potencial de lesiones traumticas5,6. La mortalidad infantil traumtica tiene un patrn de distribucin bifsico. Ms de 2 tercios de las muertes ocurren durante los primeros minutos del accidente, antes incluso de que lleguen los servicios sanitarios, y se deben a lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos. La nica estrategia de actuacin a este nivel es la prevencin de accidentes y la educacin vial. Sin embargo, un 30% de las muertes ocurre en las horas posteriores al accidente. Se deben a hemorragia, hipovolemia e hipoxia y son muertes evitables con una intervencin rpida, protocolizada y agresiva. Por ello, es muy importante la implantacin de protocolos de actuacin basados en guas internacionales de traumatismo peditrico, del Colegio Americano de Cirujanos, el Advance Trauma Life Suport (ATLS)7, la Brain Trauma Fundation americana 8 y las guas NICE inglesas9.

Protocolo de actuacin
La base de la resucitacin de un nio son la estabilizacin agresiva de la va area y la respiracin para evitar la hipoxia, la prevencin y el tratamiento intensivo de la hipovolemia10 (incluido el tratamiento de las hemorragias). Las medidas de emergencia a aplicar en el rea de resucitacin incluyen: 1. Estabilizacin de la va area y obtencin de acceso vascular. 2. Reposicin de la volemia sobre la base de los datos de la evaluacin clnica del estado circulatorio. 3. Monitorizacin.

Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en nios de ms de 1 ao. Se define politraumatismo como el dao corporal resultante de un accidente que afecta a varios rganos o sistemas, o cuando, aunque solo afecte a un rgano, pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del nio. Un 30% de las muertes en los politraumatizados se debe a la hemorragia, hipovolemia e hipoxia y son muertes evitables con una actuacin rpida, protocolizada y agresiva.

Tabla 1. Esquema de prioridades en la atencin inicial al traumatismo peditrico

1. Reconocimiento primario A.  Permeabilizar va area (intubacina) y estabilizacin cervical (inmovilizacin bimanual, collarn cervical) B.  Oxigenacin FiO2 100%. Valorar ventilacin mecnicab. Tratar neumotrax a tensin, hemotrax, trax abierto y trax inestable C.  Hemorragias externas. Valoracin clnica del shock. Infusin de lquidos intravenosos. Canalizar vas Tratar taponamiento. Extraer hemograma, bioqumica con amilasa, coagulacin y pruebas cruzadas D.  Escala de coma de Glasgow y pupilas Detectar signos de hipertensin intracraneal y lesin medular E.  Exposicin, evitar hipotermia 2. Monitorizacin Monitorizacin electrocardiograma, SatO2, FC, PA, pCO2esp 3. Reconocimiento secundario Exploracin general craneocaudal por secciones e historia clnica. Sondaje gstrico y vesical Exploraciones complementarias (radiografa de trax, pelvis y columna cervical, ecografa abdominal, valorar TC craneal, cervical, abdominal y/o torcico segn clnica) 4. D  ecisin de traslado e intervenciones crticas 5. Revaluacin peridica

FC: frecuencia cardiaca; PA: presin arterial; pCO2esp: carbnico en aire espirado; SatO2: saturacin de oxgeno. a Intubacin si: coma, apnea, shock o insuficiencia respiratoria. b Ventilacin mecnica si: hipoxia (PaO2 < 65 mmHg o SatO2 < 90%), hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) o signos de insuficiencia respiratoria grave.

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4. Realizacin de ecografa abdominal focalizada para traumatismo (eco-FAST11) y radiologa simple con aparato porttil. 5. Tratamiento de cualquier trastorno agudo y potencialmente fatal. 6. Identificacin inmediata de toda lesin que requiera una intervencin quirrgica. 7. Reevaluacin del paciente para identificar lesiones no asociadas con riesgo de muerte e instaurar el tratamiento apropiado. La atencin sanitaria inicial del paciente, tanto en el lugar del accidente como la asistencia hospitalaria, debe seguir el esquema de prio-

ridades (tablas 1 y 2) y la secuencia de actuacin (algoritmo 1) propuestas por el ATLS12.

Lectura rpida

Reconocimiento primario y reanimacin inicial

El reconocimiento primario consiste en una exploracin rpida del paciente, fundamentalmente clnica, para detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con mtodos sencillos y eficaces.
El traumatismo constituye una situacin especial en cuanto a la RCP respecto a los problemas esperables (p. ej., hemorragia, neumo-hemotrax, hipotermia, dificultades para la intubacin o el acceso vascular), a que requiere acciones teraputicas particulares (p. ej., retirada de casco, colocacin de collarn cervical) y excepciones a las recomendaciones generales de reanimacin (p. ej., contraindicacin de la maniobra frentementn).

Tabla 2. Reconocimiento secundario del paciente politraumatizado

Cabeza

Heridas Fractura hundimiento Fractura de la base del crneo Pares craneales Examen de orificios y cavidades

Permeabilizar va area Fijar tubo endotraqueal Colocar sonda nosagstrica u orogstrica si sospecha fractura base de crneoa Administrar oxgeno Prevenir lesin secundaria Tratar convulsiones TC craneal si paciente estable y ECG < 15 Radiografa lateral de cuello Collarn Drenaje pleural y/o pericardio

SNC

Examen neurolgico breve ECG Sensibilidad Movilidad espontnea Descartar lesin medularb

Cuello

Vasos cervicales y trquea Dolor y deformidad Ver, palpar, percutir y auscultar todas las reas pulmonares Choque de la punta cardiaca Descartar neumotrax, hemotrax, contusin

Trax

Abdomen

Descartar lesin quirrgica Heridas, hematomas, dolor

Ecografa si paciente inestable TC si alguna alteracin clnica, analtica o ecogrfica y paciente estable Laparoscopia si sospecha de lesin abdominal con inestabilidad hemodinmica no controlable

Pelvis

Estabilidad/dolor Hematomas, sangre en meato Tacto rectal (tono, sangre, prstata) Examen vaginal (hemorragias, lesiones)

Inmovilizar Radiografa anteroposterior Sondaje vesical (no si sospecha lesin uretral) Inmovilizacin corporal Inmovilizacin y valorar radiografas

Perin/recto

Espalda Miembros

Deformidad sea, heridas penetrantes, hematomas Posicin anormal Dolor, deformidad, hematomas, pulsos, crepitacin, heridas

ECG: escala de coma de Glasgow; TC: tomografa computarizada. Signos indicativos de fractura de base del crneo: oto-rino-licuorrea, sangrado nasal-tico, hemotmpano, hematoma mastoideo (signo de Battle), hematoma en anteojos (signo del mapache).
a

Signos indicativos de lesin medular: parlisis flcida arreflxica, shock neurognico (bradicardia + hipotensin + vasodilatacinshock caliente), respiracin diafragmtica, signos faciales sin movilidad de extremidades, esfnter anal relajado, priapismo.
b

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Algoritmo 1. Algoritmo de actuacin inicial en nios politraumatizados

A
No

Va area

Obstruccin?

Si

Inmovilizacin cervical

Mascarilla con reservorio (FiO2 100%)

Traccin mandibular, Ventilacin con bolsa y mascarilla (FiO2 100%)

*Neumotrax a tensin, Trax abierto Trax inestable, hemotrax?

Insuficiencia respiratoria?

Monitorizacin SatO2, CO2e

Intubacin y ventilacin mecnica

Monitorizacin: EKG, Fc, TA Gasometra, bioqumica, amilasa, coagulacin pruebas cruzadas

signos de shock?

Dos vas venosas, pruebas cruzadas y de 20 ml/kg de cristaloides *Taponamiento, neumotrax a tensin? No respuesta Cristaloides, hemoderivados Pruebas de imagen/ciruga urgente

Compresin directa heridas sangrantes Respuesta

ECG y pupilas

Si ECG < 9 HTIC

Desnudar completamente

Reconocimiento secundario Inspeccin, palpacin, auscultacin (Tabla 2)

Pruebas de imagen

EKG: electrocardiograma, SatO2: saturacin de oxgeno, Fc: frecuencia cardiaca, TA: tensina arterial, CO2e: carbnico en aire espirado, ECG: Escala de Coma de Glasgow, HTIC: hipertensin intracraneal *lesiones potencialmente letales

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A. Va area permeable y estabilizacin cervical simultnea La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad evitable en el politraumatismo. Est producida por la cada de la lengua hacia la faringe en el paciente inconsciente y por obstruccin por sangre, vmitos, cuerpos extraos, edema o restos alimentarios. Si el paciente est inconsciente, con ruidos respiratorios anormales (ronquido), tiraje o respiracin irregular, se realizarn los pasos siguientes: 1. Apertura de la va area con traccin mandibular o elevacin mandibular sin hiperextender el cuello. Est contraindicada la maniobra frente-mentn. 2. Si la va area est obstruida (secreciones, sangre, cuerpos extraos), se proceder a su desobstruccin, aspirando las secreciones con la sonda rgida de Yankauer y/o extrayendo los cuerpos extraos con las pinzas de Magill. 3. Mantener la va area permeable: Cnulas orofarngeas o cnulas de Guedel: solamente deben utilizarse en pacientes inconscientes; en el paciente semiinconsciente o agitado pueden provocar laringoespasmo o vmitos con riesgo de broncoaspiracin. Intubacin orotraqueal (IOT) por boca sin hiperextender la cabeza. La intubacin orotraqueal es el mtodo de aislamiento definitivo de la va area que permite una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Puede tener indicaciones en todas las fases de la evaluacin inicial del paciente politraumatizado (tabla 3). Previamente a la intubacin, y mientras se prepara el material correspondiente, es preciso ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. En pacientes en coma arreactivo o parada cardiorrespiratoria, se realizar la intubacin sin sedacin. En el resto, se debe utilizar una secuencia rpida de intubacin con premedicacin (atropina, fentanilo y lidocana) + sedante + relajante muscular. La lidocana usada como premedicacin parece disminuir la presin intracraneal en caso de traumatismo craneal grave y la accin analgsica y sedante del fentanilo hace que disminuya el riesgo de hipertensin intracraneal (HTIC). Los sedantes ms recomendados para la IOT en los pacientes politraumatizados son el etomidato y el midazolam; el propofol no debe ser utilizado por la hipotensin que produce y la ketamina podra aumentar la presin intracraneal, aunque esto ltimo est en discusin. En quemados y pacientes con grandes reas musculares lesionadas deben evitarse la succinilcolina13.

La intubacin debe realizarse con inmovilizacin cervical evitando la extensin del cuello. Para facilitar la intubacin, se puede retirar el collarn por su parte anterior mientras otra persona inmoviliza el cuello. Tras la intubacin, se debe comprobar la posicin correcta del tubo endotraqueal de forma peridica y si es posible colocar un capngrafo. Se solicitar una radiografa de trax si el paciente se encuentra en el hospital. La IOT en algunos casos puede sustituirse por ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla facial. Se trata de una tcnica vlida para el mantenimiento de la va area por personal no entrenado en intubacin peditrica. Por otra parte, es una alternativa eficaz y con menos complicaciones que la intubacin para ventilar y realizar un traslado de corta duracin de un paciente politraumatizado. Si la IOT no se consigue, puede intentarse como alternativa la colocacin de una mascarilla larngea. Si el paciente no puede ventilarse u oxigenarse correctamente por presentar edema larngeo o un traumatismo facial grave que impide la intubacin, la alternativa es la realizacin de una puncin cricotiroidea o una cricotiroidotoma. 4. Estabilizacin cervical: un ayudante deber mantener cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra con ambas manos: Si la situacin del paciente hace pensar en una evolucin sin necesidad de intubacin, se colocar un collarn cervical adecuado a su tamao. Si es necesario realizar un manejo instrumental de la va area, se mantendr la inmovilizacin bimanual y una vez estabilizada la

Lectura rpida

En la asistencia al traumatismo peditrico, es importantsima la implantacin de protocolos que se basen en guas internacionales de prctica clnica y la formacin continuada del personal que asista al trauma.

Tabla 3. Indicaciones de intubacin en el nio politraumatizado

A. Va area Parada cardiorrespiratoria Va area no sostenible Obstruccin de va area Cuerpo extrao no accesible Traumatismo facial o larngeo B. Ventilacin Dificultad respiratoria intensa y/o progresiva C. Circulacin Shock refractario D. Estado neurolgico Glasgow menor de 9 Descenso rpido del nivel de conciencia

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va area se colocar el collarn cervical semirrgido que debe abarcar desde la parte superior de los hombros hasta el borde inferior del mentn. En los nios es fundamental el uso de dispositivos de sujecin laterales. B. Ventilacin-respiracin Una vez asegurada la permeabilidad de la va area e inmovilizado el cuello, se evala la funcin pulmonar del paciente: oxigenacin y ventilacin. 1. Oxgeno a la concentracin ms elevada posible, aunque se constaten una coloracin y una saturacin transcutnea de oxgeno normales. El aporte de oxgeno disminuye el trabajo respiratorio y del miocardio. A menos que el paciente precise intubacin, la forma de administracin ser a travs de mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. 2. Descartar signos de insuficiencia respiratoria grave. Se observar si existe cianosis, la posicin de la trquea, la existencia de ingurgitacin yugular, la frecuencia respiratoria, expansin torcica, trabajo respiratorio (aleteo, retracciones, incoordinacin toracoabdominal) y la entrada de aire en la auscultacin. Si hay signos de insuficiencia respiratoria grave, con hipoxemia y/o hipercapnia, es necesario intubar y ventilar al paciente. 3. Detectar y tratar las lesiones torcicas potencialmente letales (neumotrax a tensin, trax abierto, hemotrax masivo, trax inestable). El neumotrax a tensin es relativamente frecuente y puede ser mortal en minutos. Por su rpida evolucin, el diagnstico debe ser clnico y no se debe esperar a la confirmacin radiolgica para tratarlo (tabla 4). Conviene recordar que la ventilacin mecnica puede transformar un neumotrax simple en uno a tensin. Si hay signos de neumotrax, se realizar de forma inmediata una toracocentesis en el segundo espacio intercostal lnea medio clavicular con un angiocatter 14-16 G conectado a un sello de agua o a una vlvula de Heimlich.

La atencin sanitaria inicial del paciente, tanto en el lugar del accidente como durante la asistencia, debe seguir el esquema de prioridades y la secuencia de actuacin propuestas por el ATLS: A: va area con inmovilizacin cervical, B: ventilacin, C: restablecer la circulacin y control de hemorragias, D: estado neurolgico y otras discapacidades, y E: exposicin y examen fsico.

El trax abierto o neumotrax succionante es aquel en el que una herida penetrante en el trax genera hemotrax, hemoneumotrax o neumotrax. Se sellar la herida para evitar un neumotrax a tensin. Con el sellado, se convierte en un neumotrax simple que posteriormente deber ser drenado. Para el sellado de la herida se puede utilizar una compresa estril fijada a la pared torcica por 3 lados, dejando un borde libre para conseguir un efecto valvular que impida la entrada de aire. Se puede colocar tambin el parche torcico Asherman, un sistema comercializado tipo dedo de guante que realiza el mismo efecto valvular. El hemotrax masivo se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural que ocasiona compromiso hemodinmico (> 20 ml/kg o > 25% de volemia). El diagnstico tambin es clnico, similar al neumotrax a tensin, aunque muestra matidez a la palpacin en el hemitrax afectado y la presencia de shock es casi constante. El tratamiento es la colocacin de un drenaje torcico en el quinto espacio intercostal y la reposicin enrgica de volemia. El trax inestable es aquel en el que la presencia de mltiples fracturas costales dan lugar a un fragmento costal flotante y a respiracin paradjica. Su tratamiento requiere analgesia intensiva, inmovilizacin, intubacin y ventilacin mecnica para estabilizar el trax. En ocasiones, requiere fijacin quirrgica. C. Circulacin Tras asegurar la permeabilidad de la va area y una oxigenacin y ventilacin correctas, se evala el estado circulatorio. 1. Control de hemorragias externas: identificar focos de sangrado externo y realizar compresin directa con gasas estriles o utilizando pinzas hemostticas. Los torniquetes solo estarn indicados de forma discontinua en caso de amputaciones graves. 2. Deteccin de signos de shock: detectar signos de shock hipovolmico y, si existe, clasificarlo en el grado correspondiente (tabla 5). Se explorarn: Pulsos centrales y perifricos. Posibilidad de falsos negativos al palpar el pulso (sndrome compartimental o compresin vascular) y dificultad para el pulso carotdeo por el collarn cervical. Buscar alternativas (femoral). Circulacin cutnea: relleno capilar, color, gradiente trmico, temperatura. Frecuencia cardiaca. Presin arterial.

Tabla 4. Signos clnicos del neumotrax a tensin

Dificultad respiratoria Hipoxemia, cianosis Ausencia unilateral de murmullo vesicular Percusin hipertimpnica Movimientos respiratorios asimtricos Desviacin traqueal al lado opuesto Ingurgitacin yugular Tonos cardiacos desviados Shock refractario a lquidos

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3. Canalizacin de vas: deben canalizarse 2 vas perifricas, preferentemente en antebrazos. Si hay dificultades, hay que valorar la canalizacin de una va intrasea (contraindicacin absoluta: hueso fracturado; contraindicacin relativa: fractura plvica). Si las anteriores vas no son accesibles o se necesita una va central, se canalizar una vena femoral. Se extrae sangre para pruebas cruzadas, hemograma, coagulacin y bioqumica con amilasa (iones, perfil heptico, perfil renal, amilasa, lipasa y CK). 4. Tratamiento agresivo del shock y monitorizacin de la respuesta: si existen signos de shock, es preciso efectuar una reposicin de volumen con objeto de restituir una adecuada hemodinmica y diuresis. Se administrarn lquidos por va intravenosa en bolos de 20 ml/kg en 10-15 min. Los lquidos a infundir sern inicialmente cristaloides (suero salino o Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse coloides y, si persisten signos de hipovolemia, se transfundirn concentrados de hemates a 10-15 ml/kg (siempre que se pueda deben realizarse pruebas cruzadas). Se recurrir a sangre 0 rh negativo sin cruzar si existe anemia (hemoglobina < 7 g/dl) con inestabilidad hemodinmica que no responde a la expanTabla 5. Diagnstico del shock hipovolmico
Categora FC (lpm)a Lactante Nio PAS Pulso Relleno capilar FR (rpm)b Lactante Nio Diuresis (ml/kg/h) Lactante Nio Nivel de conscienciac I II

sin co coloides. Cuando finalice cada bolo de fluidos, se debe revaluar la respuesta hemodinmica explorando de nuevo los signos clnicos (pulsos, circulacin cutnea, frecuencia cardiaca, presin arterial y diuresis). Si han desaparecido los signos de hipovolemia, se infundirn lquidos a necesidades basales. Lo ms frecuente es que persistan signos de hipovolemia. Se debe continuar con cargas de cristaloides e iniciar reposicin de sangre. Suele ser indicativo de una hemorragia oculta no controlada, habitualmente en abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo. D. Exploracin neurolgica (disability) En el politraumatismo peditrico, suele acontecer un traumatismo craneal de gravedad variable con un dao enceflico primario irreversible. Sin embargo, es esencial evitar el dao cerebral secundario por hipoxia, hipercapnia, hipovolemia o hipotensin. 1. Exploracin neurolgica rpida y clnica para detectar o descartar signos de dao cerebral: Nivel de consciencia (consciente, obnubilado, coma).

Lectura rpida

Las medidas que se deben aplicar en la estabilizacin inicial incluyen: estabilizacin de la va area y la obtencin de acceso vascular, reposicin de la volemia basndose en los datos de la evaluacin clnica del estado circulatorio, el tratamiento de cualquier trastorno agudo y potencialmente fatal, monitorizacin de las constantes y realizacin de ecografa abdominal focalizada para traumatismo (ecoFAST) y radiologa simple con aparato porttil, la identificacin inmediata de toda lesin que requiera una intervencin quirrgica y, por ltimo, la revaluacin continua del paciente.

III

IV

< 140 < 120 Normal Normal Normal

140-160 120-140 Normal Disminuido

160-180 140-160 Baja Disminuido

> 180 > 160 Muy baja Ausente Muy alargado

30-40 20-30

40-50 30-40

50-60 40-50

> 60 (o ) > 50 (o )

>2 >1 Ansioso Llanto < 15 %

1,5-2 0,5-1 Intranquilo Llanto 15-25%

0,5-1,5 0,2-0,5 Confuso Somnoliento 25-40%

< 0,5 < 0,2 Confuso Somnoliento > 40%

Volemia perdidad

FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; lpm: latidos por minuto; PAS: presin arterial sistlica; rpm: respiraciones por minuto. El llanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presin arterial, y alterar la valoracin.
a b c

La presencia de traumatismo torcico altera la valoracin de la frecuencia respiratoria. Asumiendo que el shock sea hemorrgico.
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La presencia de traumatismo craneal altera la valoracin del nivel de consciencia.

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El reconocimiento primario, que se realiza junto a la estabilizacin inicial, consiste en una exploracin rpida del paciente, fundamentalmente clnica, para detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con mtodos sencillos y eficaces. Una vez realizada la estabilizacin inicial, se puede valorar el traslado a un centro de referencia para el tratamiento definitivo.

Pupilas (tamao, reactividad, simetra) que orientan la funcin troncoenceflica. Puntuacin en la escala de coma de Glasgow (ECG) que orienta sobre el estado de la funcin cortical (tabla 6). Puede ser necesario intubar al paciente para proteger la va area si presenta una puntuacin de la ECG < 9 puntos si no se haba intubado en pasos previos. 2. Buscar signos clnicos de HTIC. Si existe riesgo de herniacin inminente (respuesta de descerebracin, anisocoria, signos de lesin focal, descenso rpido en la puntuacin de la ECG), se realizar tratamiento emprico con hiperventilacin moderada transitoria (pCO2 = 30-35 mmHg). Si no hay respuesta, asociar terapia hiperosmolar con suero salino hipertnico al 3% (2 ml/kg)14. E. Exposicin y control ambiental Se realizar la exposicin del paciente. Hay que desnudar completamente a la vctima. Una vez desnudo, se realiza un examen rpido con el fin de objetivar lesiones que no pueden esperar al segundo examen para su diagnstico como amputaciones, deformidades groseras (aplastamientos) o evisceraciones. Tabla 6. Escala de coma de Glasgow modificada
Apertura ocular 4 3 2 1 < 1 ao

Un aspecto esencial es la prevencin y el tratamiento de la hipotermia. Hay que mantener la temperatura entre 36 y 37 C y para ello se debe cubrir al paciente con mantas, aplicar dispositivos externos de calentamiento o calentar sueros y hemoderivados. Monitorizacin continua No se debe esperar a finalizar la valoracin inicial para monitorizar al paciente. La monitorizacin bsica incluir: electrocardiograma, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, presin arterial no invasiva, capnografa si el nio est intubado, temperatura y diuresis.

Evolucin secundaria
Solucionados los problemas que suponen un riesgo vital inminente tras la estabilizacin inicial. Los objetivos de esta fase son: Hacer una exploracin secuencial (segundo examen fsico), una vez controladas posibles lesiones amenazantes para la vida. Planificar los exmenes complementarios necesarios.

> 1 ao

Espontnea Al habla o con un grito Respuesta al dolor Ausente

Espontnea A la orden verbal Respuesta al dolor Ausente

Respuesta motora 6 5 4 3 2 1

< 1 ao

> 1 ao

Espontnea Retira al contacto Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin respuesta motora

Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin respuesta motora

Respuesta verbal 5 4 3 2 1

< 2 aos

> 5 aos

Sonre, balbucea Llanto consolable Llora al dolor Gemido al dolor No responde

Orientado, conversa Confuso, conversa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No responde

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Realizar consultas a las especialidades mdicas y quirrgicas con el objeto de establecer acciones teraputicas definitivas. Reevaluar los signos vitales. Establecer una categorizacin del paciente y preparar su traslado si fuese necesario. El segundo examen fsico consiste en una exploracin completa del paciente de arriba abajo y de delante atrs, sin olvidar la espalda, cuya finalidad es obtener una aproximacin diagnstica exacta de las lesiones existentes con la ayuda de las pruebas complementarias sugeridas por la exploracin clnica y elaborar un plan teraputico segn un orden de prioridades. La sistemtica debe ser siempre la misma, siguiendo el esquema clsico de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Simultneamente, se realizarn los procedimientos tcnicos correspondientes. Se recomienda anotar todas las lesiones de forma ordenada, las exploraciones complementarias y las interconsultas que se deben realizar a medida que se avanza en la exploracin. Cabeza y cara Siguiendo el esquema anteriormente indicado, se proceder a realizar la exploracin desde el vrtex hasta el mentn. El objetivo principal en esta fase es identificar fracturas craneales con hundimiento y detectar signos de fractura de la base del crneo. Los procedimientos que se deben realizar en esta fase incluyen: cubrir heridas con apsitos hmedos, lavados oculares con suero salino, aspiracin de secreciones, fijacin correcta del tubo endotraqueal y sondaje nasogstrico. Se realizar sondaje orogstrico si existe sospecha de fractura de base del crneo. Cuello En el cuello se explorarn la existencia de heridas, laceraciones y contusiones. Se observarn la posicin de la trquea, la existencia de ingurgitacin yugular o la crepitacin a la palpacin. Es muy importante la exploracin de la columna cervical y de la existencia de posibles signos de lesin medular cervical (arreflexia flccida, esfnter anal relajado, respiracin diafragmtica, capacidad para flexionar los brazos pero no para extenderlos, muecas faciales sin otras respuestas motoras a la estimulacin dolorosa, priapismo y shock neurognico). Para la exploracin del cuello, se abrir el collarn mientras otra persona mantiene la inmovilizacin y la alineacin cervical. Una vez explorado, se colocar de nuevo el collarn y se mantendr hasta comprobar que no existen alteraciones en la radiografa lateral cervical y que la exploracin fsica no sugiera lesin medular. Los criterios NEXUS (criterios clnicos

que permiten descartar lesin espinal en adultos) no deben ser utilizados en pediatra, por lo que la ausencia de estos signos no debe indicar la retirada del collarn15. Los pacientes inconscientes deben mantener el collarn cervical hasta que el sensorio permita descartar clnicamente signos de lesin espinal. Las lesiones de la mdula espinal son relativamente infrecuentes en los nios, salvo en pacientes con inestabilidad atloaxoidea. Entre el 3 y el 5% de los nios traumatizados inconscientes tendrn una fractura de columna cervical, que inicialmente puede cursar sin dao neurolgico. El nio presenta una mayor movilidad y elasticidad del raquis, por lo que puede existir una lesin medular sin fractura vertebral (SCIWORA). El uso de metilprednisolona 30 mg/kg en 15 min, seguida de la infusin de 5-6 mg/kg/h (durante 23 h, si se ha instaurado en el transcurso de las 3 h posteriores a la lesin aguda de la mdula espinal o durante 48 h si se ha instaurado entre 3 y 8 h tras la lesin), propuesta por Bracken16 para la mejora del pronstico funcional de los pacientes con lesin medular instaurada est actualmente en discusin17. Trax Las lesiones por orden de frecuencia en el traumatismo torcico peditrico son: contusin pulmonar, fracturas costales, neumotrax y hemotrax simples. El neumotrax a tensin, el hemotrax masivo y el taponamiento cardiaco deben detectarse y tratarse de emergencia en la primera evaluacin. El enfisema subcutneo suele asociarse con neumotrax subyacente. Si es masivo, sugiere rotura traqueal o de un bronquio principal, en cuyo caso est indicada ciruga torcica urgente. La contusin cardiaca se manifiesta por arritmias, insuficiencia cardiaca y alteraciones en la repolarizacin. La rotura artica es rara en nios; se asocia a hemotrax derecho y ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax. Se confirma por tomografa computarizada (TC) con contraste y requiere ciruga vascular urgente. La rotura diafragmtica puede pasar inicialmente desapercibida, ya que la primera radiografa de trax puede ser normal en el 50% de los casos. Se sospechar en nios con insuficiencia respiratoria y aplastamiento. En cuanto a procedimientos, en esta fase se realizar una radiografa de trax posteroanterior y se sustituirn los drenajes de urgencia por catteres pleurales o tubo de drenaje pleural con sello de agua, en el quinto espacio intercostal lnea media axilar18. Abdomen En la exploracin del abdomen, el objetivo primordial es la deteccin del traumatismo abdominal cerrado con rotura de vscera ma-

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La segunda evaluacin sistematizada y exhaustiva del paciente tiene como finalidad obtener una aproximacin diagnstica exacta de las lesiones existentes con la ayuda de las pruebas complementarias sugeridas por la exploracin clnica y elaborar un plan teraputico segn un orden de prioridades.

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Es necesario recordar que el paciente debe continuar durante toda la fase de estabilizacin y tratamiento con la monitorizacin iniciada en la exploracin inicial.

ciza o hueca y valorar la necesidad de ciruga urgente. El traumatismo abdominal se manifiesta con frecuencia con signos sutiles, mucho ms en el paciente inconsciente, en el que una exploracin inicialmente normal no descarta una lesin abdominal grave. Se examinarn la presencia de heridas, erosiones o contusiones en la pared abdominal. A la palpacin se comprobar la presencia de dolor, defensa o masas. Los signos de peritonismo pueden orientar a la posibilidad de rotura tanto de vscera hueca como maciza. La matidez a la percusin puede hacernos pensar en la presencia de hemoperitoneo por lesin de una vscera maciza mientras que el timpanismo puede orientar hacia la perforacin de una vscera hueca. Tambin se auscultar el abdomen para detectar la existencia o ausencia de peristaltismo. En el paciente inestable, es til la ecografa abdominal a pie de cama para el diagnstico de hemoperitoneo. La TC con contraste por va intravenosa es la prueba de eleccin en el paciente que se estabiliza con las primeras sobrecargas de volumen, para definir el alcance de las lesiones y valorar la posibilidad de un tratamiento conservador. Tanto las heridas abiertas como los cuerpos extraos penetrantes deben ser valorados y extrados por el cirujano en quirfano. Pelvis, perin y recto En la exploracin pelviperineal, es necesario inspeccionar la presencia de hematomas, laceraciones o sangre en el meato urinario y palpar la apertura y el cierre del anillo pelviano para detectar movilidad o dolor. Se debe realizar un tacto rectal. La presencia de rectorragia en el tacto puede orientar a una lesin en el colon; una prdida de tono del esfnter anal puede orientar a lesin medular. Se debe realizar tambin un examen vaginal. Las fracturas de pelvis asocian con frecuencia lesiones abdominales y son causa de shock hipovolmico refractario a lquidos. Pueden diagnosticarse clnicamente y se confirman radiolgicamente. En esta fase es el sondaje vesical. Si existe sospecha de lesin uretral, por la aparicin de sangre en el meato, hematoma perineal o escrotal, no debe realizarse el sondaje vesical y se cursar interconsulta al cirujano peditrico para valorar la realizacin de una puncin suprapbica y/o talla vesical. Miembros En la exploracin de los miembros, se observar la presencia de heridas, tumefaccin, deformidades o crepitaciones a la palpacin. Se debe vigilar la aparicin de shock hipovolmico en fracturas de fmur. Se prestar especial atencin a las lesiones de los miembros que pueden causar dao nervioso e isquemia. Las lesiones

vsculo-nerviosas se caracterizan por la presencia de las 4 p: dolor (pain), palidez, parestesias, parlisis o ausencia de pulsos. Se deben palpar los pulsos y explorar la sensibilidad. La realizacin de una ecografa Doppler puede ser til para evaluar la posible lesin vascular. Si la extremidad presenta signos de isquemia, sobre todo en fracturas o luxaciones de codo y rodilla, deber ser valorada por un traumatlogo. En cuanto a los procedimientos, se realizar traccin suave e inmovilizacin precoz de las fracturas con frulas para disminuir el dolor y la hemorragia. Se comprobarn los pulsos antes y despus de la traccin e inmovilizacin. Espalda Una vez realizada la exploracin crneo-caudal, es necesario voltear al paciente (en bloque con tres personas, si se trata de nios, y 2 personas si se est ante un lactante para explorar el dorso y buscar heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas). Se deben palpar todas las apfisis espinosas y observar si existe dolor o deformidad y realizar puo-percusin renal. Exploracin neurolgica completa Para finalizar el examen fsico secundario, se realizar una exploracin neurolgica completa con especial atencin a los signos de lesin medular. Se explorarn: Nivel de consciencia. Estado de las pupilas. Escala de coma de Glasgow. Movilidad, fuerza y tono musculares. Reflejos osteotendinosos. Sensibilidad. Historia clnica Es necesario anotar, si son conocidos, el mecanismo del trauma, la posibilidad de malos tratos si la historia no concuerda con la exploracin fsica, enfermedad previa del paciente, alergias medicamentosas, ingesta de las ltimas horas, etc. Exploraciones complementarias Clsicamente, a los pacientes se les realizan pruebas de imagen de primera lnea a pie de cama: 3 radiografas porttiles (anteroposterior de trax y pelvis, y lateral columna cervical visualizando las 7 vrtebras cervicales) y una ecografa abdominal porttil. En los pacientes con sospecha de lesiones, se realiza, previa estabilizacin, TC craneal, torcica, abdominal, plvica o de miembros en funcin de la exploracin y las pruebas de imagen de primera lnea. En la actualidad, la disposicin de la TC multicorte (TCMD) hace que algunas de estas pruebas estn en discusin:

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Radiografa de pelvis: los ltimos estudios en nios politraumatizados indican que la fractura de pelvis se puede excluir de forma fiable si no existen lesiones en las extremidades inferiores y el examen fsico de la pelvis es normal19, sobre todo en los nios ms pequeos. Si se precisa realizar TC abdominal, se realizar una TC abdominoplvica, y se evitar tambin la radiografa de trax. Por lo tanto, la radiografa de pelvis podra excluirse del estudio radiolgico en nios politraumatizados menores de 8 aos sin evidencia clnica de lesin plvica y en todos los que precisen una TC abdominal. Radiografa cervical: en adultos, la radiografa cervical ha dejado de estar indicada por su baja sensibilidad. En pacientes con signos clnicos de lesin espinal, se indica de entrada la TC cervical. En nios, la necesidad de disminuir la dosis de radiacin hace que se mantenga la recomendacin de realizar una radiografa lateral del cuello salvo si se va a realizar TC craneal o existe sospecha clnica de lesin espinal; en ese caso, se realizar una TC cervical de entrada20. Ecografa abdominal/TC abdominal: el eco-FAST es una exploracin simplificada y rpida (3-5 min) que se realiza por personal mdico no experto en ecografa, con el objetivo de identificar lquido libre, centrando la atencin en las 4 P (pericardio, periheptico, periesplnico y pelvis; puede ampliarse a pleura y retroperitoneo). Esta prueba no sustituye a la ecografa abdominal realizada por un radilogo. Algunos estudios indican que la exploracin clnica, la ecografa abdominal realizada por un ecografista experto y los marcadores bioqumicos de lesin abdominal (transaminasas, amilasa y lipasa) pueden descartar con un 70-87% de fiabilidad

la presencia de lesin abdominal, por lo que algunas lesiones, sobre todo las lesiones de rgano hueco, solo podran ser identificadas mediante TC abdominal21. La TC de segunda lnea/body-TC de primera lnea: mayoritariamente se acepta el manejo del paciente inestable segn la pauta clsica con radiografa convencional y ecografa que indica laparotoma sin TC previa22. El concepto de protocolo TCMD de cuerpo completo (body TC) propone la utilizacin de esta tcnica como mtodo de evaluacin primaria de todos los pacientes, incluso inestables. Precisa de algunos requisitos, como equipo multidisciplinar y accesibilidad de la sala TC. Una reciente revisin multicntrica encuentra mayor supervivencia de los pacientes estudiados de forma precoz con el protocolo TCMD y recomienda su empleo en la revisin primaria23. No existen datos al respecto en nios y s estudios que encuentran una dosis de radiacin significativamente menor sobre los distintos rganos cuando el TC se realiza focalizado sobre reas con sospecha de lesin, que cuando se realiza body-TC24. Por lo tanto, en nios no parece estar indicado el uso de body-TC como prueba de primera lnea.

Lectura rpida

La atencin al nio politraumatizado requiere, en muchas ocasiones, la actuacin coordinada de mltiples especialistas. Debe existir una persona, generalmente en nuestro medio un pediatra intensivista o pediatra de urgencias, con la formacin adecuada para realizar la estabilizacin inicial y que coordine al resto de especialistas en la atencin integral y multidisciplinar al nio politraumatizado.

Categorizacin del traumatismo peditrico y traslado

La clasificacin de la gravedad inicial del traumatismo peditrico se realiza mediante el ndice de traumatismo peditrico (ITP)25 (tabla 7). La mortalidad es esperable a partir de un ITP < 8 (traumatismo grave) y se in-

Tabla 7. ndice de traumatismo peditricoa

+2 Peso (kg) Va area
b

+1

> 20 Normal Pulsos centrales y perifricos presentes (o > 90 en nio mayor) Alerta No No

10-20 Intervencin elemental Pulsos centrales presentes y perifricos ausentes (o 50-90 en nio mayor) Obnubilacin Menores nica y cerrada

< 10 Intervencin avanzada Ausencia de pulsos centrales y perifricos (o < 50 en nio mayor) Coma Mayores o penetrantes Mltiples y/o abiertas

Pulsos PAS (mmHg) Conscienciac Heridas Fracturasd

PAS: presin arterial sistlica.

a b c

Se registra el peor valor durante toda la AITP. Cualquiera que sea la indicacin.

Peor valor en la etapa D de la resucitacin o despus, o valor antes de sedacin farmacolgica. Se asigna +1 en caso de prdida de consciencia inmediata y transitoria.
d

Huesos largos de extremidades.

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Bibliografa recomendada
Stafford PW, Blinman TA, Nance ML. Practical points in evaluation and resuscitation of the injured child. Surg Clin N Am. 2002;82:273-301.

Revisin extensa sobre los puntos importantes de la resucitacin en el traumatismo peditrico. Muy sistematizado.
Domnguez Sampedro P, De Lucas Garca N, Balcells Ramrez J, Martnez Ibez V. Asistencia inicial al trauma peditrico y reanimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatr. 2002;56:527-50.

Artculo de inters sobre la integracin de la reanimacin cardiopulmonar dentro de la atencin inicial al traumatismo peditrico. Considerar que es un artculo de hace 10 aos y que han aparecido nuevas guas de reanimacin cardiopulmonar peditrica con cambios importantes, las ltimas en 2011.
American College of Surgeon. ATLS: advanced trauma life support for doctors (student course manual). 8th ed. American College of Surgeon Editores; Chicago 2008.

Manual de fcil lectura y comprensin sobre la atencin integral al traumatismo peditrico.

Castellanos A, Serrano A. Asistencia y valoracin inicial del nio politraumatizado. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL, editores. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Editorial Ergon; 2004. p. 43-58.

crementa exponencialmente a medida que el ITP disminuye. Por ello, todo nio con ITP < 8 debe ser trasladado a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo grave. Las unidades de referencia en asistencia al traumatismo peditrico son equipos multidisciplinares de profesionales que incluyen a todos los profesionales que puede requerir un nio politraumatizado. El ITP sirve adems para priorizar el traslado de accidentados en el caso de mltiples vctimas. El traslado se realizar al hospital ms adecuado, generalmente un centro de tercer nivel, en funcin del orden de prioridades de las funciones vitales ABCDE y con el paciente lo ms estable posible. Es necesaria una comunicacin fluida y bidireccional entre el hospital emisor, el receptor y el equipo de traslado. El nio politraumatizado es, por definicin, un paciente evolutivo y es importante realizar exploraciones peridicas para detectar problemas diferidos como sangrado de lesiones intraabdominales o progresin de hematomas intracraneales. En funcin de los hallazgos del primero y el segundo exmenes fsicos, se activar a los especialistas correspondientes (Ciruga Peditrica, Neurociruga, Traumatologa, Ciruga Maxilofacial, Ciruga Plstica, Ciruga Vascular, Hematologa, etc.), que valorarn al paciente, podrn solicitar nuevas pruebas diagnsticas y realizarn el tratamiento definitivo que puede incluir la ciruga urgente. Debe existir una persona, en nuestro medio un pediatra intensivista o pediatra de urgencias, con la formacin adecuada para realizar la estabilizacin inicial y que coordine al resto de especialistas en la atencin integral y multidisciplinar al nio politraumatizado.

Bibliografa

Captulo de revisin en espaol sobre la atencin inicial al traumatismo peditrico, especial inters para la revisin de las distintas tcnicas y maniobras necesarias en la estabilizacin del nio con traumatismo peditrico.

Importante
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