Sunteți pe pagina 1din 22

1

ANATOMIA i HISTOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE


Ion Mndril, Laureniu Mogoant ANATOMIA CLINIC A INTESTINULUI SUBIRE Intestinul subtire este partea cea mai lung a tubului digestiv, cuprins ntre portiunea piloric a stomacului si jonctiunea ileo-cecal. Cea mai mare parte a digestiei si absorbtiei alimentelor se produc la nivelul celor trei parti ale intestinului subtire: duodenul, jejunul si ileonul.[1] DUODENUL Duodenul este poriunea fix, cu diametrul cel mai mare i lungimea cea mai mic a intestinului subire, msurnd circa 20 25 cm n lungime. Continu poriunea piloric a stomacului, de care este delimitat prin anul duodeno-piloric i se termin la nivelul flexurii duodeno-jejunale, de unde se continu cu prima ans jejunal. Duodenul are patru pri dispuse sub forma literei C, n concavitatea creia se afl capul i procesul uncinat al pancreasului. Cu excepia poriunii proximale (aproximativ 2,5 cm), duodenul este situat retroperitoneal (secundar).[2,3] Poriunea superioar a duodenului Poriunea superioar a duodenului se afl in continuarea pilorului i are o lungime de aproximativ 5 cm. Extremitatea gastric a duodenului particip la delimitarea peretelui anterior al orificiului epiploic i este acoperit aproape n ntregime de peritoneul visceral, care se continu la marginea superioar a duodenului cu omentul mic (ligamentul hepatoduodenal), iar la marginea inferioar cu omentul mare (ligamentul gastroduodenal). Poriunea iniial (2-3 cm) a duodenului, numit i bulb duodenal, prezint o mucoas neted i este uor destins de volum de insuflaia din timpul manevrelor endoscopice. Radiografia abdominal pe gol poate evidenia aceast zon sub forma unei umbre triunghiulare localizate la dreapta primei sau a doua vertebre lombare. In continuarea bulbului duodenal, prima poriune a duodenului are un traiect spre lateral dreapta, posterior i superior, ajungnd la nivelul flexurii duodenale superioare, unde se continu cu poriunea descendent a duodenului. Prima poriune a duodenului are raporturi antero-superior cu lobul ptrat al ficatului i colul veziculei biliare. Posterior vine n raport cu artera gastroduodenal, ductul coledoc, vena port, artera hepatic comun i nodurile limfatice hepatoduodenale, iar inferior vine n raport cu capul i colul pancreatic. Artera gastroduodenal vine n raport strns cu peretele posterior al primei poriuni a duodenului, fapt ce explic apariia hemoragiilor masive prin erodarea arterei n cazul ulceraiilor peptice penetrante ale peretelui posterior, localizate frecvent la acest nivel.[2,3] (Fig.1)

2 Poriunea descendent a duodenului Continu prima poriune a duodenului de la nivelul flexurii duodenale superioare, avnd un traiect descendent de-a lungul marginii drepte a coloanei vertebrale lombare, uor concav medial, pn la nivelul marginii inferioare a vertebrei a treia lombare, unde se afl flexura duodenal inferioar. Aceast poriune a duodenului are o lungime de 8 10 cm i este acoperit de peritoneu doar la nivelul feei anterioare. Anterior vine n raport cu vezicula biliar, lobul drept al ficatului i colonul transvers. Faa anterioar este ncruciat de originea mezocolonului transvers. Posterior vine n raport cu hilul i elementele pediculului renal drept, vena cav inferioar i muchiul psoas mare drept. Medial are raporturi cu capul pancreasului i ductul coledoc, iar latero-superior cu flexura colic drept. La 8 10 cm distal de pilor, peretele posteromedial prezint o plic longitudinal ridicat de traiectul intramural al ductului coledoc. Plica longitudinal se termin inferior cu papila duodenal mare (Vater), la nivelul creia se deschide ampula hepatopancreatic, format prin unirea poriunilor terminale ale coledocului i ductului pancreatic (Wirsung). La aproximativ 2 cm superior de papila duodenal mare se afl papila duodenal mic, la nivelul creia se deschide ductul pancreatic accesor (Santorini). [2,3] Poriunea orizontal a duodenului Are o lungime de aproximativ 10 cm i un traiect uor ascendent, ncrucind ureterul drept, muchiul psoas mare drept, vasele spermatice interne drepte, vena cav inferioar i aorta abdominal. Anterioar vine n contact cu mezocolonul transvers, originea mezenterului i vasele mezenterice superioare, iar superior cu capul pancreasului. Situaia sa ntre artera mezenteric i aort (pensa aorticomezenteric) explic posibilele strangulri ale duodenului la acest nivel, mai ales n caz de ptoz renal.[2,3] Poriunea ascendent a duodenului A patra poriune a duodenului, cu o lungime de 2,5 cm, se afl situat lateral de aorta abdominal, unde vine n raport posterior cu aorta abdominal, trunchiul simpatic stng, muchiul psoas mare stng, vasele renale i vasele spermatice interne stngi, ureterul i hilul renal stng precum i vena mezenteric inferioar (situat deobicei posterior de flexura duodeno-jejunal). Vena mezenteric inferioar este nsoit de artera colic stng superioar, mpreun cu care formeaz arcul vascular Treitz. Anterior are raporturi cu rdcina mezenterului, mezocolonul i colonul transvers, iar superior cu marginea inferioar a corpului pancreasului. Poriunea terminal a duodenului capt o poziie intraperitoneal n vecintatea flexurii duodenojejunale. Reflexia peritoneului parietal pe flexura duodenojejunal formeaz ligamentul Treitz, n grosimea cruia se pot afla fibre musculare desprinse din stlpul stng al muchiului diafragma. Aceste fibre, cnd exist, alctuiesc muchiul suspensor al duodenului, a crui funcie nc nu este cunoscut [4,5].

3 JEJUNUL SI ILEONUL Jejun-ileonul este situat n etajul inframezocolic al cavitii abdominale i n cavitatea pelvin, fiind acoperit aproape n totalitate de omentul mare. Reprezint poriunea mobil a intestinului subire, cuprins ntre flexura duodeno-jejunal i valva ileo-cecal. Are o lungime variabil care poate varia ntre 3 - 7 m (n medie 5m), fiind mai lung la cadavru dect pe viu datorit dispariiei tonusului muscular (n special cel al musculaturii longitudinale). Formeaz 14-16 anse intestinale fixate de peretele posterior al abdomenului prin intermediul mezenterului. [1] Mezenterul este format de reflexia peritoneului parietal posterior ctre ansele jejun-ileale. n constituia sa intr dou foie peritoneale separate de un esut conjunctiv care conine elementele vasculo-nervoase ce deservesc ansele intestinale. Locul de reflexie al peritoneului se numete rdcina mezenterului. Rdcina mezenterului are o lungime medie de 15 cm i un traiect oblic de la nivelul feei stngi a vertebrei lombare L2, pn la nivelul articulaiei sacroiliace drepte. n traiectul su ncrucieaz poriunea orizontal a duodenului, aorta abdominal, vena cav inferioar, ureterul drept i muchiul psoas mare. Jejunul formeaz primele dou cincimi din lungimea jejun-ileonului i are un calibru mai mare dect al ileonului. Jejunul are un diametru intern mediu de 2,5 cm, pe cnd ileonul are un diametru intern mediu de 2 cm [4]. Jejunul i ileonul prezint o serie de caracteristici specifice structurale i topografice, care fac posibil diferenierea, cu oarecare precizie, a anselor jejunale de ansele ileale [6,7]: - ansele jejunale au o direcie orizontal i sunt situate n partea superioar a spaiului inframezocolic, pe cnd ansele ileale au o direcie vertical i sunt localizate n partea inferioar a spaiului inframezocolic i la nivelul cavitii pelvine; - diametrul jejunului este mai mare i peretele su mai gros la palpare dect cel al ileonului, deoarece plicile semicirculare ale mucoasei jejunale sunt mai numeroase dect la nivelul ileonului, unde plicile semicirculare sunt chiar absente n poriunea terminal; - aorta abdominal separ rdcina mezenterului jejunal (situat superior i la stnga aortei) de rdcina mezenterului ileal (situat la dreapta aortei); - vasele jejunului formeaz una sau dou arcade din care se desprind ramuri terminale lungi i rare, spre deosebire de ileon, care primete numeroase ramuri terminale ce iau natere dintr-o serie de 3-4 arcade vasculare; vascularizaia mai bogat a peretelui jejunului explic de ce acesta are o culoare mai roiatic dect ileonul; - la nivelul jejunului grsimea mezenteric ocup zona vecin rdcinii, pe cnd la ileon ocup toat limea mezenterului; - la nivelul ileonului sunt vizibile plcile limfatice Peyer la nivelul feei antimezenterice, spre deosebire de jejun unde sunt mult mai mici sau chiar absente n poriunea proximal; Zona de proiecie a anselor jejunale i ileale pe peretele anterior al abdomenului este delimitat superior de linia subcostal, lateral de liniile ce unesc extremitile anterioare ale coastelor C10 cu spinele iliace anterosuperioare, iar inferior de liniile ce unesc spinele iliace anterosuperioare cu simfiza pubian. Unghiul duodenojejunal se proiecteaz la nivelul feei laterale stngi a discului intervertebral L1-L2, pe linia subcostal, la 3-4 cm lateral stnga de linia median anterioar. Jonciunea ileocecal se proiecteaz la intersecia planului trastubercular

4 cu linia semilunar dreapt. Linia care unete proiecia unghiului duodenojejunal cu proiecia jonciunii ileocecale reprezint proiecia rdcinii mezenterului pe peretele anterior al abdomenului [7]. (Fig. 2,3) Diverticulul ileal (Meckel) reprezint un rest al canalului vitelin, fiind prezent la circa 3% din indivizi. Este localizat la aproximativ 0,5 - 1m de jonciunea ileocecal, are o lungime medie de 5 cm i se deschide la nivelul marginii antimezenterice a ileonului. VASCULARIZAIA I INERVAIA INTESTINULUI SUBIRE DUODENUL Teritoriul arterial al duodenului este reprezentat de ramuri ale arterelor gastroduodenal, gastric stng, gastroepiploic dreapt i hepatic. Artera gastroduodenal ia natere din artera hepatic comun, posterior sau uneori superior de prima poriune a duodenului. Are un traiect descendent ntre prima poriune a duodenului i capul pancreasului, fiind situat la stnga sau anterior de ductul coledoc. Poriunea terminal a arterei d natere arterei gastroepiploice drepte i arterelor pancreaticoduodenale superioare. n traiectul su, artera gastroduodenal d ramuri pentru pancreas, poriunea piloric a stomacului i faa posterioar a primei pri a duodenului, precum i artera supraduodenal, care se distribuie feei superioare a primei poriuni a duodenului. Arterele pancreaticoduodenale superioare (anterioar i posterioar) sunt ramuri terminale ale arterei gastroduodenale. Artera pancreatico-duodenal superioar anterioar are un traiect descendent, ntre capul pancreasului i poriunea descendent a duodenului i se anastomozeaz cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioar. D ramuri pentru capul pancreasului i pentru primele dou pri ale duodenului. Artera pancreaticoduodenal superioar posterioar are un traiect descendent ntre prima poriune a duodenului i elementele pediculului hepatic (vena port i ductul coledoc). Ajuns la nivelul poriunii descendente a duodenului, ncrucieaz posterior ductul coledoc i se anastomozeaz cu ramul posterior al arterei pancreaticoduodenale inferioare. In traiectul su artera d ramuri pentru ductul coledoc, capul pancreasului i primele dou pri ale duodenului. Artera pancreaticoduodenal inferioar ia natere din artera mezenteric superioar la nivelul marginii superioare a poriunii orizontale a duodenului. Dup un scurt traiect d un ram anterior i unul posterior, ramuri care formeaz o reea vascular la nivelul capului pancreasului precum i poriunilor descendent i orizontal a duodenului, nainte de a se anastomoza cu omonimele superioare. Poriunea terminal a duodenului primete ramuri arteriale de la prima arter jejunal, la rndul su ram al arterei mezenterice superioare. Venele duodenului sunt omonime arterelor, cu care au un traiect asemntor, iar in final dreneaz sngele n vena port. Limfa de la nivelul duodenului este condus spre nodurile limfatice pancreatice anterioare i posterioare, situate la nivelul anurilor duodenopancreatice, iar de la acest nivel, n nodurile limfatice infrapilorice, suprapilorice, hepatoduodenale i mezenterice superioare. [4,5,6] Inervaia simpatic a duodenului este asigurat de fibre nervoase preganglionare cu origine n segmentele 5 12 ale mduvei spinrii. Aceste fibre ajung pe traseul nervilor splahnici toracici (mare i mic) la nivelul plexului celiac,

5 unde fac sinaps cu neuronii ganglionilor celiaci. Fibrele postganglionare ajung la peretele duodenal prin intermediul plexurilor periarteriale din jurul ramurilor trunchiului celiac i arterei mezenterice superioare. Inervaia parasimpatic a duodenului este asigurat de ramuri ale nervului vag [8]. JEJUN-ILEONUL Arterele jejunului i ileonului sunt ramuri ale arterei mezenterice superioare. Artera mezenteric superioar ia natere din aorta abdominal, aproximativ la 1 cm inferior de originea trunchiului celiac. Are un traiect antero-inferior, trecnd printrun spaiu delimitat superior de corpul pancreasului i inferior de procesul uncinat al pancreasului i poriunea orizontal a duodenului. Artera mezenteric superioar d un numr de 14 15 artere jejun-ileale care se bifurc dup un traiect scurt n grosimea mezenterului, pentru a da cte un ram ascendent i unul descendent. Aceste ramuri se anastomozeaz cu ramurile vecine i formeaz arcadele vasculare de ordin I. Din convexitatea arcadelor vasculare primare se desprind ramuri noi care formeaz la rndul lor arcade vasculare de ordin II, III, IV i chiar de ordin V la nivelul ileonului. Ultimele ramuri sunt in raport intim cu peretele intestinal (vasele paralele Dwight) i dau la rndul lor vasele drepte. Vasele drepte au un traiect perpendicular pe peretele intestinal, la nivelul cruia se distribuie ntr-o manier segmentar printr-un ram anterior i un ram posterior. Poriunea terminal a ileonului primete ramul ileal al arterei iliocolice, care la rndul su ia natere tot din artera mezenteric superioar. Sngele venos al jejun-ileonului este colectat de ramuri tributare venei mezenterice superioare. Vena mezenteric superioar are un traict ascendant n grosimea mezenterului, fiind situat la dreapta arterei mezenterice superioare. ncrucieaz poriunea orizontal a duodenului i procesul uncinat al pancreasului, iar la nivelul feei posterioare a colului pancreatic formeaz vena port mpreun cu trunchiul venos mezenterico-splenic, format din jociunea venei splenice cu vena mezenteric inferioar. Vasele limfatice formeaz un plex submucos i un plex muscular n grosimea peretelui jejun-ileonului. De la nivelul plexului muscular, vasele limfatice ptrund ntre foiele mezenterului i ajung la nodurile limfatice mezenterice, situate n grosimea mezenterului i n final la nodurile limfatice mezenterice superioare, situate n jurul originii arterei mezenterice superioare din aorta abdominal. Jejun-ileonul are o inervaie simpatic asigurat de fibre cu origine n segmentul toracal al mduvei spinrii. Fibrele preganglionare ajung prin intermediul nervilor splahnici mari i mici la nivelul ganglionilor celiaci i mezenterici superiori, unde fac sinaps cu neuronii postganglionari. Fibrele postganglionare ajung la peretele intestinal prin intermediul plexurilor nervoase formate n jurul ramurilor arterei mezenterice superioare. Inervaia parasimpatic este asigurat de fibre preganglionare ale nervului vag [4,5,6]. STRUCTURA INTESTINULUI SUBIRE Deoarece toate cele trei segmente ale intestinului subire au caractere structurale comune, acestea vor fi prezentate mpreun, subliniind caracteristicile specifice fiecruia.

6 Structura intestinului subire prezint, ca toate organele tubului digestiv, patru tunici concentrice: mucoasa, submucoasa, musculara i seroasa peritoneal. (Fig. 4,5,6) I. Mucoasa intestinal reprezint tunica intern, cea mai important i cea mai complex structur histologic. Este format din: epiteliu, corion i musculara mucoasei. Epiteliul intestinal - epiteliu simplu cilindric cu membran bazal continu care l separ de corion. El este format din trei tipuri de celule: - enterocitele sau celulele absorbante; - celulele caliciforme; - celulele cu funcie endocrin. Enterocitele sunt celule nalte (25-30 m), cilindrice, cu diametrul de 7-8 m. La polul apical prezint microvili nali de 1 m, cu diametrul de 0,1 m, care formeaz "platoul striat". Microvilii sunt reprezentai de membrana celular ce nvelete protruzii ale citoplasmei, ce coin un miez de microfilamente de actin asociate altor proteine citoscheletale ce menin forma i dimensiunile microvililor, asigurndu-le de asemenea mobilitatea. Microvilii sunt inclui ntrun strat de glicocalix gros de 1-2 m cu reacie PAS-pozitiv (Acid Periodic Schiff). Studii de microscopie electronic estimeaz c fiecare enterocit prezint aproximativ 3000 de microvili, 1 mm2 de mucoas coninnd aproximativ 200 de milioane de astfel de structuri. mpreun cu plicile semilunare i vilozitile intestinale, au i ei rolul de a mri suprafaa de absorbie a intestinului subire, de aproximativ 20 ori. Se ajunge astfel la o mrire de 600 ori a suprafeei de absorbie, adic o arie total de peste 200 m2. Feele laterale prezint numeroase complexe joncionale: zonule ocludens, zonule adherens i desmozomi. Zonula ocludens nconjoar complet celula ca un cadru, reprezentnd o barier fiziologic n calea pasajului unor substane biochimice din lumenul intestinului n spaiile intercelulare. Spre polul bazal enterocitele se ndeprteaz unele de altele i genereaz, mpreun cu membrana bazal nite spaii triunghiulare numite spaiile Grnhagen prin care se face tranzitul unor substane absorbite.[9] Nucleul este mare, hipocrom, dispus spre polul bazal. Citoplasma este abundent, bogat n organite cu dispunere neuniform. Mitocondriile sunt numeroase, dispuse att supranuclear ct i la polul bazal; aparatul reticular Golgi se gsete dispus supranuclear; reticulul endoplasmic este dispus n toat celula, iar lizozomii se gsesc n cantitate mai mare n 1/2 apical a celulei. Organitele sunt reduse ca numr la polul apical, numrul acestora crescnd spre polul bazal.[10,11] Enterocitele se rennoiesc la 3-4 zile prin activitatea mitotic a unor celule stem care se gsesc localizate la baza vilozitilor.[12] Celulele caliciforme sunt celule cilindrice mult difereniate, rspndite printre enterocite. Se tie c n situaii fiziologice raportul enterocite/celule caliciforme este de circa 4/1-6/1. n caz de enterocolite acest raport scade. Polul apical al celulelor caliciforme este dilatat datorit acumulrii de mucus la acest nivel. Nucleul i organitele celulare se gsesc dispuse n 1/3 inferioar a celulei. Nucleul este ovalar, mpins spre polul bazal, iar organitele sunt bine reprezentate (mitocondrii, reticul endoplasmic rugos i neted, ARG dispus supranuclear, lizozomi). Plasmalema polului apical lipsete, motiv pentru care aceste celule sunt celule mucoase deschise. Celula sintetizeaz mucosubstane PAS-pozitive

7 care se acumuleaz la polul apical. Celulele elimin continuu mucusul la suprafaa epiteliului intestinal realiznd astfel o pelicul protectoare la agresiunea substanelor prezente n lumenul intestinal.[13,14] Celulele cu funcie endocrin sunt celule ce secret o serie de hormoni i substane active la nivel intestinal. n funcie de afinitatea pentru un anumit tip de colorant, se difereniaz: - celulele argentafine care secret serotonin; -celulele argirofile care secret colecistochinin-pancreozimin i secretin. Dup hormonii secretai, se disting: - celulele I celule ce secret colecistochinine ca rspuns la peptide, amino-acizi i acizi grai prezeni n lumenul intestinal. Colecistochinina stimuleaz secreia de enzime pancreatice i eliberarea bilei din vezicula biliar. - celule S celule ce produc secretin, ca rspuns la ionii de hidrogen i acizii grai. Secretina stimuleaz eliberarea bicarbonatului pancreatic i din tractul biliar. - celulele K celule ce secret peptidul inhibitor gastric, ca rspuns la glucoza administrat oral, amino-acizi i acizi grai. Stimuleaz secreia insulinic pancreatic. - celulele L celule ce secret peptidul glucagon-like-1 ca rspuns la administrarea oral de glucoz, acizii grai si amino-acizii intestinali. Acesta stimuleaz secreia insulinic pancreatic, inhibnd de asemenea secreia glucagonului. Poate avea un rol terapeutic pentru pacienii cu diabet zaharat de tip 2 deoarece la acetia se pstreaz efectul stimulator insulinic.[15,16] Musculara mucoasei este reprezentat de o lam fin de esut muscular neted cu grosimea de 38-40 m, constituit din dou straturi: un strat intern cu fibre dispuse circular i un strat extern cu fibre dispuse longitudinal. Din stratul intern se desprind fascicule fine (muchiul Brke) care urc n axul vilozitii i se termin la polul apical pe membrana bazal.[1] Structurile specifice ce se ntlnesc la nivelul mucoasei intestinale sunt reprezentate de plicile semilunare cu vilozitile intestinale i de ctre glandele Lieberkhn, dispuse la baza vilozitilor. Valvule conivente Kerkring (plicile semilunare) reprezint numeroasele pliuri permanente, perpendiculare pe axul lung al intestinului, alctuite din mucoas i submucoas. Acestea reprezint aproximativ 1/3-2/3 din circumferina intestinului, putnd atinge pn la 8 mm nlime. ncep la 4 cm de orificul piloric, imediat dup bulbul duodenal, fiind mai numeroase la nivelul duodenului, scznd progresiv ca numr i dimensiuni spre ileonul terminal. Se aproximeaz c mresc suprafaa de absorbie a intestinului subire de trei ori.[1] Vilozitile intestinale - proeminene digitiforme de circa 1-1,5 mm nlime. Acestea confer un aspect catifelat mucoasei intestinale. La suprafa vilozitatea este acoperit de epiteliul intestinal, care prezint toate cele trei tipuri de celule descrise anterior. Corionul formeaz un ax conjunctiv n care se gsesc fibre de reticulin aranjate transversal, fine fibre de colagen i elastice, celule conjunctive, n special celule aparinnd sistemului imun, celule reticulare, fibroblaste. n axul vilozitii se gsesc i fibre musculare netede desprinse din stratul intern al muscularei mucoasei, formnd muchiul lui Brke, care asigur mobilitatea vilozitii (6-7 contracii pe minut). Vascularizaia vilozitii este deosebit de bogat. Arteriolele i venulele sunt numeroase. Din arteriole se desprind capilare care formeaz o bogat reea

8 anstomotic sub membrana bazal a epiteliului de acoperire. Circulaia limfatic ncepe printr-un capilar limfatic situat n axul vilozitii, chiliferul central, ce are captul distal nfundat n "deget de mnu". La baza vilozitii acesta se continu cu vasele limfatice din corion. Circulaia bogat a vilozitii este necesar pentru preluarea i vehicularea produilor de absorbie de la nivelul intestinului. Numrul vilozitilor intestinale este inegal. La nivelul duodenului exist circa 40/mm2, pe cnd n ileonul terminal ajung la 15-18/mm2. Vilozitile intestinale mresc de circa 50 de ori suprafaa de absorbie a intestinului. (Fig.7) Corionul intestinal este un esut conjunctiv lax bogat n fibre de reticulin i srac n fibre colagene i elastice. El ocup axul vilozitilor intestinale i umple spaiile dintre glandele Lieberkhn. Printre fibrele conjunctive se gsesc numeroase celule cu rol de aprare: limfocite, plasmocite, macrofage, mastocite, eozinofile, celule reticulare i fibrocite. Limfocitele sunt cele mai numeroase, corionul coninnd infiltraii limfoide i chiar foliculi limfatici. Corionul intestinal este bine vascularizat sanguin i limfatic. El conine numeroase glande, glandele Lieberkhn (este un corion de aprare i n acelai timp un corion glandular).[1,2,3,4] Glandele Lieberkhn au orificiul de deschidere la baza vilozitilor intestinale. Sunt impropriu numite cripte. Au o lungime de 0,3-0,4 mm, iar baza lor vine n contact cu musculara mucoasei. n jurul fiecarei viloziti intestinale exist ntre 15 i 20 de glande Lieberkhn. Se consider c ntregul intestin subire ar conine circa 200 milioane de glande Lieberkhn. [1,2,3,4] Glandele Lieberkhn conin urmtoarele tipuri de celule: - enterocite sau celule cu platou striat; - celule caliciforme; - celule nedifereniate; - celule Paneth; - celule cu funcie endocrin. Enterocitele se gsesc n numr mai mare n partea superioar a glandei i se reduc spre fundul acesteia. Sunt celule cilindrice, de talie mai mic dect enterocitele epiteliului vilozitar. La polul apical prezint microvili, mai scuri i mai rari.[10] Celulele caliciforme sunt mai numeroase dect la nivelul vilozitii. Se gsesc rspndite n tot epiteliul glandular.[13,14] Celulele nedifereniate sunt localizate la gtul glandei, acolo unde epiteliul vilozitar se continu cu cel al glandelor Lieberkhn. Sunt celule de talie mai mic, cu citoplasma mai ntunecat, cu numeroase organite intracitoplasmatice. La polul apical prezint rari microvili scuri. Citoplasma conine numeroase vezicule i granule. Frecvent aceste celule sunt surprinse n diviziune. Prin multiplicarea lor asigur regenerarea epiteliului vilozitar dar i a celui glandular.[11,13] (Fig.8,9) Celulele Paneth, numite i celule principale, sunt localizate la fundul glandei. Sunt celule de form piramidal cu citoplasma bazofil, nucleul rotund, mare, dispus spre polul bazal. n citoplasma apical aceste celule conin numeroase granulaii mari, acidofile, PAS-pozitive. Studii de microscopie electronic au artat ca aceste celule conin cantiti mari de reticul endoplasmic rugos, poliribozomi, ARG i numeroase granule secretorii dense la fluxul de electroni.

9 Celulele Paneth sunt considerate celule secretorii exocrine de tip seros. Ele prezint, ca i celulele peptice din glandele fundice, o morfofiziologie ciclic legat de procesul de digestie. n perioadele interdigestive celulele sintetizeaz granule de secreie care se acumuleaz la polul apical; cnd coninutul alimentar a ajuns n lumenul intestinal, celulele se degranuleaz i produsul de secreie trece n lumenul glandular. Coninutul biochimic al granulelor este inca incomplet cunoscut. Se tie c ele conin enzime proteolitice ca lizozim, fosfolipaza A2 i o clas particular de peptide cu aciune antimicrobian. Celulele cu funcie endocrin sunt similare cu cele din epiteliul vilozitar.[17,18] II. Submucoasa este format din esut conjunctiv lax, bogat n fibre elastice, fibre de reticulin i mai puine fibre colagene, care particip la realizarea valvulelor conivente. Este o structur bine vascularizat i inervat, ce conine plexul nervos Meissner. Acesta este format de o reea de fibre nervoase ce fac legtura ntre numeroi ganglioni de mici dimensiuni.[11] III. Musculara este mult mai subire dect tunica similar a stomacului. Este format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi: - un strat intern format din fibre cu dispunere circular; - un strat extern format din fibre cu dispunere longitudinal. Cele dou straturi nu sunt complet separate, ntre ele existnd fibre musculare de mprumut i esut conjunctiv. Dup unii autori fibrele musculare au o dispunere helicoidal. Cele din stratul intern realizeaz bucle helicoidale foarte strnse (0,5-1mm/spir), pe cnd cele din stratul extern formeaz bucle helicoidale lungi (200-500 mm/spir). ntre fibrele musculare exist ganglioni nervoi care realizeaz plexul nervos mienteric Auerbach. Acesta este interconectat cu plexul submucos Meissner prin fibre nervoase de legtur.[8,11] IV. Seroasa, sau tunic extern, nvelete ansele intestinale i se continu cu structura mezenterului. Ea are aceeai structur ca seroasa gastric. Stratul subseros este mai bine reprezentat la nivelul intestinului subire dect la stomac. [11] Particulariti structurale ale peretelui intestinal la nivelul duodenului - duodenul este un organ retroperitoneal; - lumenul duodenului este mai mare dect al jejunului sau ileonului; - valvulele conivente sunt mai numeroase spre poriunea distal a acestuia; - n structura mucoasei exist un numr foarte mare de celule cu funcie endocrin; - glandele Lieberkhn sunt mai scurte i nu ajung niciodat pn la musculara mucoasei; - corionul i submucoasa conin glande caracteristice - glandele Brnner; - structura muscularei mucoasei este dezorganizat de glandele Brnner; - seroasa peritoneal este nlocuit de adventice.[1,11] Glandele Brnner sunt glande mucoase, tubulare ramificate, prezente numai la nivelul duodenului. Foarte numeroase n poriunea proximal a duodenului, ele se reduc numeric spre partea terminal a acestuia, disprnd complet la nivelul unghiului Treitz. Tubii glandulari sunt grupai n lobuli cu diametrul de circa 0,5-1mm. Acetia sunt prezeni att n partea profund a

10 corionului ct i n submucoas, ocupnd tot spaiul pn la tunica muscular, deorganiznd musculara mucoasei. Glandele Brnner i trimit produsul de secreie la baza glandelor Lieberkhn. Celulele epiteliului tubular din structura glandelor Brnner sunt celule prismatice care delimiteaz un lumen ngust. n coloraiile clasice (hematoxilineozin, tricromice) celulele prezint o citoplasm clar, vacuolar. Nucleul este mic, hipercrom, mpins spre polul bazal. Tot la polul bazal sunt localizate principale organite intracitoplasmatice. Polul apical conine numeroase vacuole cu mucus. Coloraiile cu Acidul Periodic Schiff i cu mucicarmin evideniaz specific glandele Brnner, datorit afinitii mucusului pentru cei doi colorani. Mucusul secretat de glandele Brnner este format din glicoproteine neutre cu pH alcalin care, alturi de secreiile pancreatice i biliare, neutralizeaz aciditatea chimului gastric. n plus, mucusul, realizeaz o barier protectoare pentru mucoasa duodenal n faa agresiunii acidului clorhidric din chimul gastric. Reducerea capacitii de aprare a mucoasei duodenale sau exacerbarea secreiei clorhidropeptice gastrice duc la apariia ulcerului duodenal (cea mai frecvent localizare a bolii ulceroase).[3] Particulariti structurale ale peretelui intestinal la nivelul ileonului - epiteliul de acoperire conine un numr mai mare de celule caliciforme i cu funcie endocrin dect epiteliul jejunal; - vilozitile sunt mai subiri; - n corion exist un infiltrat limfoid mai bogat i mai muli foliculi limfoizi; - n partea terminal a ileonului pe peretele opus inseriei mezenterului se gsesc plcile lui Peyer. Acestea sunt structuri limfoide formate din 20-30 de foliculi limfoizi agminai, situai n corionul mucoasei, dar i n submucoas. La nivelul lor, mucoasa intestinal este aproape neted, nu mai prezint valvule conivente, iar vilozitile sunt rare. Glandele Lieberkhn sunt, de asemenea, puin dezvoltate.[11] HISTOFIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE Intestinul subire prezint mai multe funcii: - funcia contactil (funcia mecanic) asigurat de tunica muscular. Aceasta prezint unde de contracie segmentare i peristaltice. Frecvena undelor peristaltice este variabil, fiind asigurat de impulsurile elaborate de neuronii intrinseci din peretele intestinal (cei din plexul nervos Auerbach). O bun funcionare a contractilitii intestinale asigur amestecul alimentelor cu sucurile digestive (intestinal, pancreatic, biliar) precum i propulsia bolului alimentar. [8,19] - funcia de secreie exocrin este funcia prin care se definitiveaz la nivelul intestinul subire procesul de digestie a alimentelor. Sucul intestinal este un amestec complex de mucus, proteine serice, enzime proteolitice, glicolitice i lipolitice, imunoglobuline sintetizate de celulele din corion, electrolii, sruri minerale. Celulele Paneth sintetizeaz i elibereaz lizozim i alte substane cu efect antibacterian.[17,18,19] - funcia de secreie endocrin este asigurat de celulele descrise anterior, care aparin sistemului endocrin difuz al tubului digestiv. Acestea

11 elaboreaz hormoni peptidici sau neurotransmitori implicai direct sau indirect n fiziologia tubului digestiv. Cteva din substanele active secretate la nivelul intestinului subire sunt: gastrina, secretina, colecistokinina-pancreozimina, enteroglucagonul, VIP (VasoIntestinal Peptide), GIP (Gastric Inhibitory Peptide), etc.[15,16,19] - funcia de absorbie este maxim la nivelul intestinului subire. Glucidele degradate pn la dizaharide sunt n continuare scindate de ctre dizaharidazele intestinale pn la monozaharide (glucoz, galactoz, fructoz, etc) care sunt captate de enterocite prin mecanisme active i pasive. Din enterocite, monozaharidele sunt eliberate direct n vasele sanguine din corion. Proteinele alimentare sufer un proces de degradare treptat, sub aciunea enzimelor sucului gastric i pancreatic, ajungnd la stadiul de oligopeptide. La nivelul microvililor, citoplasma apical a enterocitelor posed numeroase peptidaze locale care hidrolizeaz oligopeptidele pn la stadiul de aminocizi, acetia putnd fi absorbii prin mecanisme att pasive ct i active, ajungnd n circulaia sanguin din corion.[19,20] Lipidele, n special trigliceridele, sunt emulsionate i solubilizate n lumenul intestinului sub aciunea srurilor biliare, pn la stadiul de micelii. Sub aciunea lipazelor pancreatice i intestinale acestea sunt transformate n glicerol i acizi grai liberi care sunt absorbii prin polul apical al enterocitelor. n interiorul enterocitelor sunt resintetizate trigliceridele. Lipidele sunt sunt ulterior eliberate prin polul bazal al enterocitelor n circulaia limfatic sub forma unor mici vezicule nconjurate de o membran proprie provenind din aparatul reticular Golgi al enterocitelor. Ele particip la formarea chilomicronilor, care mai conin colesterol, fosfolipide i lipoproteine.[19,21,22] - funcia de aprare este de o deosebi importan, intestinul subire fiind una din principalele pori de ptrundere a germenilor n organism, datorit suprafeei sale extinse, ct i prin structura histologic relativ simpl. Odat cu alimentele sunt ingerate mai multe structuri antigenice. Pentru degradarea acestora, intestinul dispune de mai multe sisteme de aprare: lizozimul este secretat de ctre celulele Paneth, alturi de alte peptide cu efect bactericid; esutul limfoid din corion secret anticorpi specifici i Ig.A secretorii. Macrofagele prezente n numr mare n esutul limfoid sunt capabile s degradeze numeroase microorganisme i antigene.[23] Limfocitele migreaz frecvent din corion n lumenul intestinului, ele regsindu-se n grosimea epiteliului de acoperire al intestinului, printre enterocite, ele participnd la aprarea mucoasei de antigenele prezente n lumen. [19 ] DEZVOLTAREA INTESTINULUI SUBIRE n sptmna a 4-a de dezvoltare, embrionul prezint schia viitorului intestin subire i intestin gros sub forma unui tub de calibru uniform situat ntre pilor i membrana cloacal (poriunea mijlocie i poriunea posterioar a intestinului primitiv). Acest tub prezint pe toat lungimea sa un mezenter dorsal, care l fixeaz de peretele posterior al trunchiului i un mezenter ventral, prezent doar n poriunea sa cranial. De asemenea, intestinul primitiv prezint o comunicare anterioar cu vezicula vitelin (ombilical) prin canalul vitelin (ombilical).

12 Creterea rapid n lungime a intestinului primitiv n sptmna a 5-a are ca rezultat apariia ansei ombilicale, cu concavitatea dorsal i vrful la nivelul canalului vitelin. Mezenterul ansei ombilicale conine ntre foiele sale artera mezenteric superioar. Din ramul cranial al ansei ombilicale se vor forma duodenul, jejunul i cea mai mare parte a ileonului, iar din cel caudal, poriunea terminal a ileonului, cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent i colonul transvers [24,25,26,27,28]. Dezvoltarea duodenului Duodenul se formeaz din poriunea caudal a intestinului primitiv anterior i poriunea cranial a intestinului primitiv mijlociu, acest fapt explicnd vascularizaia dubl a sa: primete ramuri arteriale att din trunchiul celiac ct i din artera mezenteric superioar. Prin apariia curburilor gastrice, situate iniial n plan longitudinal, poriunea intestinului situat n continuarea pilorului (schia viitorului duoden) face o ans cu concavitatea dorsal. Odat cu micrile de poziionare ale stomacului i formarea lobului drept al ficatului (care fixeaz duodenul), aceast ans este tracionat spre dreapta i situat ntr-un plan aproape frontal. n urma acestei micri, foia dreapt a mezoului duodenal se apropie de peritoneul parietal posterior, cu care ncepe s fuzioneze dinspre caudal spre cranial pentru a forma fascia de coalescen retroduodenal (Treitz). n urma acestui proces, duodenul capt o poziie retroperitoneal (secundar). Procesul de coalescen nu cuprinde i poriunea cranial a duodenului, care rmne astfel intraperitoneal. n timpul sptmnii a 5-a epiteliul duodenal ncepe s prolifereze devenind multistratificat i obstrund aproape n totalitate lumenul duodenului. Urmeaz apoi un proces de recanalizare, n urma cruia se formeaz lumenul duodenal definiv (sptmna a 8-a), iar epiteliul devine unistratificat (sptmna a 10-a). Anomaliile de proliferare sau ale procesului de recanalizare pot determina apariia atreziei, ocluziei, diverticulilor sau duplicaiei duodenale[24,25]. Dezvoltarea jejun-ileonului Ramul cranial al ansei ombilicale are un ritm de cretere accelerat, care determin apariia unor convolute ce cad n cavitatea abdominal urmnd flancul drept al ramului caudal al acesteia. n urma acestui proces se produce o rotaie n sens orar al ansei ombilicale, astfel c ramul su caudal capt o poziie superioar (caracteristic viitorului colon transvers). Prin creterea n lungime a intestinului (n special pe seama ramului cranial al ansei ombilicale), acesta nu mai are loc n cavitatea abdominal i prin urmare, o parte din convolutele formate de ramul cranial al ansei ombilicale ptrund n diverticulul celomic al cordonului ombilical, realiznd o herniere a intestinului. Hernierea fiziologic a anselor intestinale debuteaz n sptmna a 6-a i dureaz pn n sptmna a 10-a, n acest proces fiind antrenat i poriunea proximal a ramului caudal al ansei ombilicale (din care se va forma poriunea terminal a ileonului i cecul). Prin alungirea pereilor trunchiului se creeaz spaiu pentru ansele intestinale, care ptrund n cavitatea abdominal n urmtoarea ordine: nti ansele jejunale, apoi ansele ileale i ultimul cecul. Dup reintrarea n cavitatea abdominal cecul are o poziie nalt, sub lobul drept al ficatului. Poriunea apical a cecului i menine dimensiunile fetale i va forma apendicele vermiform.

13 Dup dispariia herniei fiziologice i coborrea cecului n poziia final, prin creterea n continuare a anselor intestinale se produce o presiune asupra colonului ascendent i colonului descendent, care determin alipirea acestora de peretele abdominal posterior. Se produce astfel un proces de coalescen ntre peritoneul parietal i foia dreapt a mezocolonului ascendent, respectiv foia stng a mezocolonului descendent. Acest proces are ca rezultat apariia fasciilor de coalescen retrocolice (Toldt I i Toldt II) i n urma sa colonul ascendent i cel descendent capt o poziie retroperitoneal (secundar) [24,25]. Ca i in cazul duodenului, anomaliile de proliferare ale epiteliului sau a procesului de recanalizare a lumenului intestinal pot determina apariia atreziei, diverticulilor sau dedublrii intestinale. Anomaliile de evoluie ale herniei fiziologice a anselor intestinale stau la baza apariiei omfalocelului (hernia ombilical), situaie n care ansele herniate sunt acoperite doar de amnion. Aceast anomalie congenital se asociaza de obicei cu alte malformatii (defecte ale tubului neural, malformatii cardiace, anomalii cromozomiale). Anomaliile de evoluie ale canalului ombilical pot determina apariia diverticulului Mekel, ligamentului, chistului sau fistulei viteline, ultimele fiind factori predispozani pentru apariia volvulusului intestinal. Deasemenea pot apare anomalii de rotaie a anselor intestinale, de tipul lipsei de rotaie (intestinul gros va fi localizat n partea stng, iar intestinul subire n partea dreapt) sau rotaiei inverse (duodenul va fi situat anterior de colonul transvers) [6,25]. Bibliografie 1. Clemente CD. The digestive system. In: Clemente CD (ed.). Grays anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985:1402. 2. Antonson DL. Anatomy and physiology of the small and large intestine. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: WB Saunders, 1993:471. 3. Redel CA, Zwiener RJ: Anatomy and anomalies of the stomach and duodenum. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Schleisenger MH (eds): Gastrointestinal Disease, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996, 557-571. 4. Borley NR, Gastrointestinal tract - small intestine, in Gray's Anatomy, 39th edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2008, p1157 1172. 5. Iagnov, Repciuc, Russu, Anatomia Omului, Viscere, Ed. Medical, Bucureti, 1958, p77-92. 6. Skandalakis JE, Colborn GL, Skandalakis' Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, Paschalidis Medical Publications Ltd, Athens, 2004, chapter 16-small intestine. 7. Snell RS, Clinicl anatomy by regions, edition 8, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008, p203-246. 8. Furness J, Costa M. Anatomy of the enteric nervous system. In: Johnson LR (ed.). Physiology of the gastrointestinal tract, 2nd edn, Vol. 1. New York: Raven Press, 1987.

14 9. Marcial MA, Carlson SL, Madara JL. Partitioning of paracellular conductance along the crypt-villus axis: a hypothesis based on structural analysis with detailed consideration of tight junction structure-function relationships. J Membr Biol 1984;80:59. 10. Trier JS, Winter HS. Anatomy, Embryology and Developmental Abnormalities of the Small Intestin and Colon. In: MH Sleisenger and JS Fordtran, ed. Gastrointestinal disease, 4th Ed., WB Saunders Comp. Philadelphia, 1989; 991-1021. 11. Rubin C, Deborah. Small Intestine. Anatomy and structural anomalies. In: Yamada eds Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Ed. J. B. Lippincot Comp 2nd 1995; 1555-1576. 12. Gordon JI. Intestinal epithelial differentiation: new insights from chimeric and transgenic mice. J Cell Biol 1989;108:1187. 13. Creager JG. Human Anatomy and Physiology. Sec Ed, Wm C Brown Publisher Arlington, 1992; 659-693. 14. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Grays Anatomy. Churchill Livingstone, Edinburg, 37th Ed, 1989; 1355-1380; 38th Ed, 1995; 1763-1786. 15. Rindl Gu, Leiter AB, Kopin AS et al. The normal endocrine cell of the gut. Changing concepts and new evidences. Ann NY Acad Sci 2004;1014:1. 16. Roth KA, Hertz JM, Gordon JI. Mapping enteroendocrine cell populations in transgenic mice reveals an unexpected degree of complexity in cellular differentiation within the gastrointestinal tract. J Cell Biol 1990;110:1791. 17. Ephick DA, Mahida YR. Paneth cells: their role in innate immunity and inflammatory disease. Gut 2005;54:1802. 18. Ouellete AJ, Selsted ME. Paneth cell defensins: endogenous peptide components of intestinal host defense. FASEB J 1996;10:1280. 19. Antonson DL. Anatomy and physiology of the small and large intestine. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: WB Saunders, 1993:471. 20. Noren O, Sjstrom H, Danielsen EM, et al. The enzymes of the enterocyte plasma membrane. In: Desnuelle P (ed.). Molecular and cellular basis of digestion. New York: Elsevier, 1986. 21. Rubin DC. Spatial analysis of transcriptional activation in fetal rat jejunal and ileal gut epithelium. Am J Physiol 1992;263:G853. 22. Hwang ES, Hirayama BA, Wright EM. Distribution of the SGLT1 Na+/glucose cotransporter and mRNA along the crypt-villus axis of the rabbit small intestine. Biochem Biophys Res Commun 1991; 181:1208. 23. Chambers SJ, Wickham MS, Regoli M, et al. Rapid in vivo transport of proteins from digested allergen across pre-sensitized gut. Biochem Biophys Res Commun 2004;325:1258. 24. Andronescu A, Anatomia dezvoltarii omului, Embriologie medicala, Ed. Medicala Bucuresti, 1987, 97-119. 25. Sadler TW, Lungs and gut, in Langman's essential medical embryology, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005, 60-70. 26. Weaver LT. Anatomy and embryology. In: Walker WA (ed.). Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: BC Decker, 1991:195.

15 27. Langman J. Medical Embryology, 4th ed. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins 1981; 212-233. 28. Sadler TW. Langmans Medical Embryology, 7th ed. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins 1995; 242-271.

16

Figura 1. Raporturi duoden I. 1 vezicula biliara; 2-lob ptrat ficat; 3-stomac; 4-duoden I; 5- oment mic; 6-lob caudat ficat; 7- oment mare (pensa trece prin orificiul epiploic) (Colecia Conf. Dr. Ion Mndril)

Figura 2. Viscere abdominale nou-nscut 1. anse jejunale; 2- anse ileale; 3-colon transvers; 4-colon sigmoid; 5- stomac; 6splin; 7 oment mare; 8 ficat (Colecia Conf. Dr. Ion Mndril)

17

Figura 3. Intestin subire aspect macroscopic. 1 flexura duodenojejunal; 2- anse jejunale; 3- anse ileale; 4- colon transvers (Colecia Conf. Dr. Ion Mndril)

18

Figura 4. Intestin subire. Col. HE. Ob. 200x. (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

19

Figura 5. Perete intestinal. Col. Tricromic PASalbastru alcian (?). Ob. 200x (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

20

Figura 6. Perete intestinal. Col. Tricromic PASHE. Ob. 400x (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

21

Figura 7. Viloziti intestinale. Col. Tricromic GS. Ob. 400x. (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

22

Figura 8. Detaliu perete intestinal. Glande Lieberkhn. Col. Tricromic PAS HE. Ob. 400x (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

Figura 9. Detaliu glande Lieberkhn. Seciune sagital. Col. Mucicarmin. Ob. 400x. (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)