Anexa nr.

Model 2008 ITL 030

Stema unitii
administrativ-teritoriale

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Nr. .......... //200.

Codul de identificare fiscal: ........

Adres/Cont IBAN/tel/fax

PROCES-VERBAL
PENTRU IMPOZITUL I/SAU TAXA PE TEREN

ncheiat astzi luna .. 20. ora.

n localitatea str. .. nr.
n temeiul art. 83 alin. (2) din Ordonana Guvernului nr.92/2003 privind Codul de procedur fiscal,
republicat
n
2007,
cu
modificrile
i
completrile
ulterioare
subsemnatul
avnd funcia de cu legitimaia nr. , am
procedat
la
redactarea
prezentului
n
baza
celor
declarate
de
numitul
domiciliat
n ROMANIA / ............................,
judeul
............................,
codul
potal
.....................,
municipiul/oraul/comuna
..............................satul/sectorul .................................., str. ........................................., nr. ............, bl. ...........,
sc. ........., et. ........, ap........., identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ...... nr. ..............,
C.I.F.*) ..........................................
Numitul declar verbal c a dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin
urmtoarele:
a) teren situat n comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul
.................................., str. ........................................., nr. ............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL
20 .../ 20 ..., TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., parcela, deinut n baza 1)
... avnd categoria de
folosin, rang localitate .., zon .., n
suprafa total de ., din care construit .;
b) teren situat n comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul
.................................., str. ........................................., nr. ............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL
20 .../ 20 ..., TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., parcela, deinut n baza 1)
... avnd categoria de
folosin, rang localitate .., zon .., n
suprafa total de ., din care construit .;
c) teren situat n comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul
.................................., str. ........................................., nr. ............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL
20 .../ 20 ..., TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., parcela, deinut n baza 1)
... avnd categoria de
folosin, rang localitate .., zon .., n
suprafa total de ., din care construit .;
d) teren situat n comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul
.................................., str. ........................................., nr. ............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL
20 .../ 20 ..., TIPUL ..........., VOL ........., POZITIA NR.................., parcela, deinut n baza 1)
... avnd categoria de
*)

se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, codul de nregistrare fiscal sau codul unic de nregistrare,
dup caz); actul de identitate seria, numrul; numrul de nregistrare la instana judectoreasc, etc.
1)

Se va meniona actul care atest proprietatea/folosina asupra bunului precum i autoritatea emitent.

folosin, rang localitate .., zon .., n

suprafa total de ., din care construit .;
Contribuabilul beneficiaz de scutire/reducere de la plata impozitului i/sau taxei pe teren n cot
de
.........,
n
calitate
de
................................
conform
documentelor
anexate .........................................................
Contribuabilul, din motivul2).,
este n imposibilitatea de a scrie.
Prezentul proces-verbal de declarare a bunurilor imobile s-a ncheiat n 2 exemplare, din care unul
pentru organul fiscal i unul s-a nmnat contribuabilului.
(funcia)
L.S.
(prenumele i numele organului de executare)

(semntura)
(semntura contribuabilului sau a persoanei majore cu care locuiete)
..
1.
..
(semntura martorului)
2.
..
(semntura martorului)
3.
..
(semntura martorului)

2)

Se vor meniona cauzele care au dus la imposibilitatea completrii declaraiei fiscale.