Sunteți pe pagina 1din 13

CURS 12 PARTICULARITILE MORFO-STRUCTURALE ALE DINILOR PERMANENI IMATURI: IMPLICAII CLINICE Morfologie Coroana - morfologie ocluzal retentiv accentueaz

z retenia plcii bacteriene n special n perioada ct dintele este n erupie i deci este afuncional intensificarea igienei buco-dentare i sigilare - defecte de coalescen a cuspizilor sunt frecvent ntlnite la pluriradiculari grefarea precoce i evoluia mai rapid a proceselor de carie (vezi caria ocluzal) sigilare Camera pulpar - camer pulpar mare i coarne pulpare mai aproape de suprafa se deschide mai uor camera pulpar coafaj natural, tehnica excavaiilor succesive Rdcinile - rdcini scurte n formare i canale radiculare largi instrumentarea canalelor pretinde o tehnic aparte - pereii radiculari sunt subiri constituie surse de iritaie pentru parodoniul apical mbolnvit secreii; avnd la nceput o direcie divergent spre apex, apoi paralel i n final convergent tratament mecanic de canal este dificil i vizeaz doar debridarea pulpei de pe pereii radiculari i nu lrgirea canalului care deja este foarte larg.; pereii radiculari subiri - pereii meziali i distali ai rdcinii cresc mai repede dect cei vestibulari i orali pe Rx se observ doar pereii meziali i distali care sunt mai lungi atenie la determinarea lungimii de lucru a canalului i la TMC - apexul deschis este de form ovoidal. 3 TIPURI: divergent, paralel apical, convergent apical dup ce rdcina a atins lungimea sa definitiv teaca lui Hertwig se dezintegreaz i apexul este nc larg deschis (2-3 mm) regiunea apical larg este bine vascularizat i are un potenial celular activ care contribuie n civa ani la creterea treimii apicale a rdcinii i nchiderea apexului apexogenez (proces fiziologic care presupune existena pulpei vii) n cadrul tratamentului endodontic trebuie s fie pstrate resturile pulpare vii. Structur 1. Smalul la erupie n cavitatea bucal este imatur, maturizarea posteruptiv continund nc 2-3 ani dup erupie. n aceast perioad smalul imatur este poros i are o structur mineral deficitar este mai vulnerabil la atacul acid carios. tratamentul profilactic de remineralizare al smalului cu preparate fluorate locale (geluri, soluii, paste) este foarte eficace n aceast perioad. 2. Dentina prezint canaliculi dentinari largi permeabilitate crescut a dentinei pentru germenii microbieni (favorizeaz progresia rapid a cariei spre pulp), Ca(OH)2 i pentru monomerii RDC. Dentina de reacie (secundar) ncepe s se depun dup atingerea relaiei ocluzale caria ns poate s apar nainte de atingerea planului de ocluzie.

Cementul Cementoblastele formeaz cementul primar care acoper dentina pe toat lungimea rdcinii iar cementul secundar (osteocement) acoper cementul primar n poriunea apical a rdcinii. Cementul secundar continu s se formeze i dup intrarea n funcie a dintelui avnd rol important la nchiderea orificiului apical 4. Pulpa conine numeroase celule nedifereniate de tip tnr cu potenial de transformare, la nevoie, n celule nalt difereniate ceea i conder o mare putere de aprare. Procesele patologice pulpare pot depi capacitatea de aprare a pulpei doar dac sunt foarte agresive i ndelungate. Pulpa conine: Celule nedifereniate numeroase cu mare capacitate de transformare n celule nalt difereniate cu diferite funcii (fibroblati cu talie mare, odontoblati), dup necesiti (rol n aprare, reparaie-depunere de dentin de reacie sau reparaie etc) autonomie funcional. Fibrele colagen sunt n numr sczut n raport cu numrul crescut de fibroblati Zona subodontoblastic Weill este bogat vascularizat avnd capacitate funcional crescut eliminarea toxinelor i a produilor de degradare se face rapid Substan fundamental cu mare grad de hidratare ceea ce explic pasajul rapid al substanelor nutritive i a lichidelor rezultate din procesele inflamatorii pulpare cu pstrarea constant a presiunii intrapulpare mult vreme; substana fundamental conine molecule nalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt n cantitate mare (de ex. acidul hialuronic i condroitin sulfuric) DPI au un prag crescut la testarea electrometric a pulpei aspect atribuit imaturitii integrrii fibrelor nervoase cu prelungirile odontoblastelor; Zona pulpar terminal a rdcinii larg are un grad mare de autonomie funcional care poate asigura dintelui funciile eseniale, chiar n condiiile compromiterii restului pulpei. pulpectomie parial 5. Periapical exist un esut conjunctiv tnr (celule nedifereniate), autonom care contribuie la modelarea apexului, chiar n absena pulpei vii. Diferenierea de celule de diferite origini productoare, la nevoie, de os (osteoblati), cement (cementoblati), dentin (odontoblati) realiznd modelarea zonei apicale fr creterea rdcinii apexificare (proces indus terapeutic care presupune apariia unei bariere apicale. Apexificarea se realizeaz n lipsa pulpei vii cu contribuia esutului autonom periapical menajarea esutului periapical pe parcursul tratamentului endodontic. PARTICULARITILE PATOLOGIEI PRIN CARIE I A TRATAMENTULUI LA DINII PERMANENI IMATURI Patologia prin carie - procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorit puterii mari de aprare a pulpei tinere Tratamentul - trebuie s exploateze la maximum capacitatea de aprare a pulpei cu pstrarea vitalitii pulpare pstrarea vitalitii pulpare este o garanie a producerii apexogenezei.

3.

- selecionarea de metode de tratament ct mai conservatoare pentru pulp (coafaje, pulpotomii) - selecionarea de metode de tratament pulpar vitale - n cazul pierderii vitalitii pulpare trebuie s fie selecionate metode de tratament care s menajeze esutul autonom din poriunea terminal a rdcinii edificare apical DISTRIBUIA LEZIUNILOR DE CARIE LA DP IMATURI sexul feminin prezint mai multe carii, cel puin n perioada de nceput, dup pubertate se terg diferenele primele carii apar la mandibul n categoria dinilor omologi i apoi la maxilar respect caracterul simetric de afectare la dinii vecini apare caria n oglind evoluia n smal se desfoar pe o perioad de timp lung (3-4 ani) ordinea de afectare a DP n dentiia mixt pn la 12 ani este: o cel mai afectat M1 inf i n general M1. Predomin caria ocluzal n anuri i fosete. Caria suprafeelor netede aproximale apare mezial datorit contactului cu molarii II temporari cariai i distal la erupia M2 permanent prin stabilirea i strngerea punctelor de contact - la 7 ani - 25% din M1 inf. i 12% din M1sup. au carii - la 9 ani 50% din M1 inf. i 30% din M1sup. au carii - mai trziu 75% dintre M1 inf. au carii. o incisivii superiori sunt afectai: - n regiunea vestibular apar zone de demineralizare caracteristice cariei incipiente. Ele pot aprea precoce nainte de atingerea planului de ocluzie ca urmare a igienei deficitare (I i M1). - incisivii pot fi afectai i supracingular i aproximal. o premolarii, M2, M3, C, incisivii inferiori FORME CLINICE DE CARIE LA DINII PERMANENI IMATURI Formele clinice de carie sunt aceleai ca la DT: - afectarea pulpei: simple/complicate - topografie: carii pe suprafeele netede (V, O, proximale) / pe suprafeele accidentate (ocluzal, V,O) - structura dur interesat: carii doar n smal/n S+D - cu / fr lips de substan: carii simple necavitare / cavitare - n funcie de viteza de evoluie: carii active / inactive - carii primare / secundare / recidiva de carie - tiparul carial: carii cu tipar obinuit / neobinuit (caria rampant) CARIA CU TIPAR OBINUIT 1. Caria ocluzal este favorizat de: - relief anfractuos, retentiv care favorizeaz apariia cariei. Fosetele i anurile n V, larg deschise i puin adnci nu favorizeaz caria. anurile n I, omega, pictur, amfor, nguste i adnci favorizeaz caria prin faptul c nu pot fi curate artificial sau autocurate.

dac anul este mai adnc atunci aici grosimea smalului pn la jonciunea smal-dentin este mai mic fa de alte zone - suprafeele ocluzale au o concentraie de fluor mai mic dect celelalte suprafee caria debuteaz specific prin cte un proces carios pe fiecare pant cuspidian. Leziunea avanseaz de-a lungul prismelor de smal. Fundul anului rmne mineralizat. Cnd cariile comunic ntre ele sub jonciunea smal dentin atunci se produce i demineralizarea fundului anului. De aceea cnd se depisteaz o carie ocluzal anul pare nedemineralizat dar se observ 2 modificri de tent de o parte i de alta a anului. 2. Caria de pe suprafeele netede aproximale - cariile aproximale debuteaz la nivelul punctului de contact - papila gingival devine turgescent, tumefiat - coloraia crestei marginale (aspect de smal subminat carie n dentin) - Rx bite-wing (depisteaz carii proximale sub punctul de contact care au afectat aprox. din grosimea smalului) 3. Caria de colet - cariile V i O apar n 1/3 cervical cnd igiena este deficitar. CARIA CU TIPAR NEOBINUIT 4. Caria rampant (n floare, galopant) Definiie: este o carie cu tipar neobinuit, cu evoluie rapid n suprafa i profunzime care afecteaz un numr mare de dini i suprafee dentare; apare la orice vrst putnd s afecteze ambele dentiii Etiologie: la factorii obinuii ai cariei (microorganismele, gazda, dieta cariogen, timpul ct coexist cei trei factori anteriori) se adaug modificrile cantitative i calitative ale salivei datorate diferitelor boli generale sau locale care afecteaz glandele salivare. Igiena oral este deobicei absent sau incorect Patogenie (vezi i patogenia cariei la DT): - S mutans colonizeaz dinii, se multiplic pe suprafaa dentar i la adpostul plcii bacteriene ncepe s produc acid - S mutans + diet cariogen = producie mare de acid; Lactobacilii i actinomicetele prin producia lor de acid continu procesul iniiat de S mutans. La pH de sub 5,5 ncepe demineralizarea superficial a smalului adic caria incipient (pata alb cretoas). Procesul este reversibil prin implementarea metodelor de profilaxie primar. - n lipsa tratamentului procesele de demineralizare depesc procesele de remineralizare aprnd stadiul de carie simpl cavitar care cu timpul se poate complica prin afectarea pulpei cu pulpite sau gangrene. Clinic: - debut pe suprafeele netede la colet i aproximal (unde placa bacterian este mai groas i deci mai veche) prin pata alb cretoas (culoare alb, smalul este opac, suprafaa smaului este rugoas) - ordinea de afectare a dinilor: (vezi la distribuia cariilor de mai sus) - n scurt timp sunt afectai toi dinii i toate suprafeele inclusiv dinii i suprafeele rezistente la carii (dinii i suprafeele rezistente la carie adic incisivii inferiori i suprafeele netede) dinii se transform n resturi radiculare;

- cavitile carioase conin o bogat cantitate de dentin de aspect umed care reflect evoluia rapid a cariei (carie cu evoluie acut) - simptomatologia este tears la nceput devenind semnificativ pe msur ce caria profund afecteaz pulpa (pulpite, gangrene) - celulite, adenopatie, abcese, fistule (caria complicat cu gangren i parodontit apical acut) - tulburri funcionale ale aparatului dento-maxilar: afectarea masticaiei, fonaiei, fizionomiei, deglutiie - tulburri generale: agitaie, insomnie, inapeten, uneori febr, uneori malnutriie. DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINII PERMANENI IMATURI Principiul de baz: diagnostic i tratament precoce Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din: - examentul subiectiv (anamnez) - examenul obiectiv (inspecie, palpare,percuie, teste complementare). VEZI DT Metode de examinare: Metode de examinare clasice: - minim inspecia, palparea cu sonda i Rx bite-wing., se poate completa cu transiluminarea simpl VEZI DT Metode de examinare moderne: - inspecia cu magnificaie (lup), - msurarea fluorescenei laser cu KaVo Diagnodent, - msurarea conductivitii electrice, - transiluminarea digital cu fibre optice, - radiografia, - transiluminarea digital, - videodiagnosticul, - enameloplastia, - metoda evalurii riscului la carie. CARIA INCIPIENT 1) Caria n smal a. caria incipient a suprafeelor netede (necavitar) Aspect histologic zon superficial care este cel puin demineralizat (1-10%) corpul leziunii reprezint zona cu demineralizarea cea mai mare a smalului (25%) zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare ct i de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele cele mai profunde ale leziunii (6%) zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral mic. Ex. subiectiv: - nu exist dureri Ex. obiectiv:

inspecie leziunea este vizibil pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizat pe dinte uscat avnd o culoare alb cretoas, smalul fiind opac - leziunile incipiente de pe suprafeele aproximale se depistez mai greu dect cele de pe suprafeele netede V,O i necesit o curare i uscare atent a suprafeei pentru a depista o eventual modificare de culoare - separarea lent cu inele de elastomer (pentru 1-2 zile) este indicat pentru depistarea vizual a cariilor incipiente proximale - dac apar condiii favorabile pentru remineralizare (igiena corectat, pierderea punctului de contact) se produce oprirea n evoluie a cariei i culoarea leziunii devine galben-maronie palparea - cu sonda ascuit nu este permis ci doar cu o sond mai rotunjit evideniaz lipsa cavitaiei Teste complementare: transiluminarea evideniaz leziunea Rx bite wing evideniaz leziunile aproximale doar dac 1/2 din smal este demineralizat. Tratament: - corectarea i controlarea igienei orale (periaj i aa dentar) - aplicarea metodelor de prevenire care favorizeaz sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea calciului i fosforului. - zona remineralizat devine pigmentat n maro i este mai rezistent la atacul acid fa de smalul sntos vecin - remineralizarea se realizeaz: spontan - prin corectarea i controlarea periodic a realizrii igienei orale. Efectuarea periodic a indicilor de plac bacterian i de sngerarea gingival i corectarea periajului i a flossingului dentar (instruirea tehnicii de periaj i adoptarea unui ritm optim de periaj) - corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen (reducerea nivelului alimentar al hidrailor de carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci sau foarte dure-dropsuri) - prin aport extern de ageni remineralizani artificiali (Ca, P, F), fluorul este cel mai folosit agent remineralizant, el este nglobat i n unele materiale ca CIS, compomeri, compozit cu F. Fluorizarea pentru remineralizare: local/general; acas/domiciliu (vezi profilaxia cu F de la caria precoce a copilriei). prin aport de ageni remineralizani naturali (dinte, os-ex Remodent) prin creterea fluxului salivar i creterea pH-ului (ex. gum de mestecat cu xilitol - nu produce aciditate, stimuleaz fluxul salivar deci crete PH-ul i este favorizat remineralizarea) b. caria incipient a suprafeelor accidentate Aspect clinic

aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului diferit de debut caria ocluzal ncepe prin dou leziuni separate, pe pereii laterali ai anului sau fosetei; cnd cariile ajung la JSD cele dou leziuni conflueaz producnd modificri vizibile (alb, maroniu) ale fundului anului ceea ce reflect un smal subminat Ex. subiectiv: - nu exist dureri Ex. obiectiv: Inspecie: - examinare atent pe dinte uscat, curat, bine iluminat - anul apare colorat n alb, maro, brun iar marginea anului n cretos ca urmare a demineralizrii subiacente Palparea: - palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalul superficial i inocula germeni n leziune Radiografia - d rspunsuri eronate uneori deoarece nu este util n caria incipient deoarece compexitatea feei accidentate poate masca leziunea incipient Tratamentul cariei incipiente a suprafeelor accidentate: - sigilarea simpl cu condiia ca pacientul s aib risc la carie mic i cel puin 2 metode de diagnostic (inspecia, palparea sau Rx bitewing) a cariei s arate c procesul de carie nu ajunge n dentin - explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns n dentin dac caria este incipient rezultatul enameloplastiei trebuie s fie c preparaia (cavitatea) se oprete n smal i atunci se va realiza sigilarea lrgit (OPR 1) ca metod restauratorie (vezi mai jos) Diagnosticul diferenial al cariei incipiente (vezi tabelul de mai jos) 1. Hipoplazia/hipomineralizare de smal de cauz local (infecie/traumatisme) 2. Fluoroza dentar uoar
Diagnosticul diferenial ntre fluoroza uoar / opacitile necauzate de fluor / caria incipient Hipoplazia/hipomineralizarea (opaciti de smal de alt Caracteristica Fluoroza uoar cauz dect fluoroza sau caria) Caria incipient Zona afectat De obicei apare pe sau lng De obicei apar de la marginea n apropierea marginii vrful cuspizilor sau muchiei incizal i vrful cuspizilor pn gingivale incizale. spre centrul suprafeelor netede dar pot afecta i toat suprafaa coroanei. Forma leziunii - sub form de linii ca cele Frecvent rotund-ovalare Aspect alungit de-a desenate cu creionul care lungul coletului urmeaz tiparul de cretere al smalului, - form neregulat. Demarcaia Coloraia se pierde imperceptibil Demarcaie net fa de smalul Demarcaie relativ net leziunii n smalul normal nconjurtor. nconjurtor sntos. Culoarea culoare alb-ca hrtia. De obicei exist pigmentaii la Alb, cretos, opac

Marginile incizale i vrfurile momentul erupiei (de la crem- Dac apare cuspizilor au aspect ngheat. glbui la maroniu). remineralizarea culoarea - la erupie nu se observ devine galben maronie pigmentaii Dinii afectai -mai frecvent la dinii care se - poate fi afectat orice dinte Orice dinte acoperit de calcific mai ncet (caninii, - apar frecvent pe faa plac bacterian premolarii, molarii 2 i 3). vestibular a incisivilor Frecvent pe feele - rar pe incisivii mandibulari. De mandibulari vestibulare ale oricror obicei se vede pe 6-8 dini - de obicei sunt afectai 1-3 dini dini omologi. dar pot aprea i doar pe un dinte - extrem de rar apare pe dinii - apare destul de frecvent i pe temporari. dinii temporari. Hipoplazia Nu apare n fluoroza uoar. De la absent la grav. Suprafaa Lips de substan Suprafaa smalului este lucioas smalului poate aprea cauzat de evoluia i neted. demineralizat, rugoas la cariei palpare. Suprafaa smalului este rugoas n cariile active i neted n cele inactive Detectare - de obicei nu este vizibil la - se observ uor la lumin Se detectez vizual i lumin puternic puternic care cade prin palpare cu sonda - mai uor poate fi detectat de perpendicular pe suprafaa dup curarea i uscarea lumina care cade tangenial la dintelui dintelui suprafaa dintelui Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961;21:143-6, adaptat.

CARIA CARE AFECTEAZ DENTINA - caria necavitar (marmoraii) - caria cavitar vezi diagnosticul de la DT TRATAMENTUL CARIEI CARE AFECTEAZ DENTINA Tehnici de tratament restaurator: A. tehnica minim invaziv pentru cariile cu extindere lateral mic/medie; B. tehnica clasic modificat (vezi DT) pentru cariile cu extindere lateral mare; C. tehnica ART pentru controlul cariilor la adolescenii cu nevoi speciale (dizabiliti) (vezi DT) A. TEHNICA MINIM INVAZIV Principii - diagnostic i tratament precoce - preparaii minim invazive (conservatoare) - obturaii ocluzale mici deobicei din compozit - sigilarea preventiv nlocuiete extenzia preventiv Timpi operatori: - chirurgical: prepararea cavitii (conservatoare) - medicamentos: tratamentul plgii dentinare (unde este cazul) - restaurator: obturaii plastice reduse Cavitile ocluzale minim invazive: Se asociaz cu OPR concept introdus n 1977 pentru tratamentul leziunilor ocluzale suspecte de a intra n dentin. a. Lrgirea sistemului fisural marmorat + sigilare lrgit (OPR tip 1)

Lrgirea sistemului fisural colorat (cav. I ultraconservatoare n smal) se asociaz cu OPR tip 1 (sigilare lrgit). Sigilarea lrgit (SL) este o metod modern de tratament restaurator (obturaie sigilat), ultraconservatoare. Indicaii: - marmoraii/demineralizri ocluzale - anuri i fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare - carii cavitare ocluzale minime - pacieni cu risc mediu/mare la carie Timpi: - lrgirea (plastia) cu instrumentar rotativ a sistemului fisural cu ndeprtarea strict a smalului colorat prin enameloplastie (fisurotomie). Enameloplastia este o metod de diagnostic (biopsie a smalului) i tratament minim invaziv de ndeprtarea strict a smalului afectat; se poate realiza cu turbina/piesa i freze sferice mici sau freze fissure dar i cu frezele speciale de fisurotomie; forma i mrimea frezei de fisurotomie (vezi LP 8) au unele avantaje: secionarea a foarte puine canalicule dentinare, reduce la minimum cldura i vibraiile produse, discomfort redus, eliminarea necesitii efecturii anesteziei. - obturaie cu compozit flow a cavitii ultraconservatoare - sigilare cu compozit de sigilare a obturaiei i a sistemului fisural retentiv restant. b. Caviti clasa I conservatoare + OPR tip 2,3 (vezi LP 8) Indicaii: - marmoraii/demineralizri ocluzale - anuri i fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare carii cavitare ocluzale minime - carii ocluzale cavitare minime n smal (sonda aga ntr-o foset a sistemului fisural - dini fr carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin caviti tip caset - pacieni cu risc mediu/mare la carie. Contraindicaii: - carii ocluzale extinse care implic mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal - carii proximale mari care necesit prepararea unei caviti clasa a II-a - carii situate n zonele ocluzale cu ncrcare ocluzal mare - marmoraii la pacienii cu risc mic la carie la care este recomandat sigilarea simpl. Timpi pentru OPR tip I: - cav. I conservatoare OPR tip 1: cu afectare limitat a dentinei n suprafa i profunzime - marginile cavitii nu vin n contact cu antagonistul; OPR tip 2: cu afectare extins a dentinei n suprafa i profunzime - marginile cavitii vin n contact cu antagonistul, preparate prin enameloplastie i prin ndeprtarea DA; fr extenzie preventiv - obturaie: cu CIS (OPR tip 2) sau liner CIS + compozit (OPR tip 3 obturaie laminat) - sigilare cu compozit de sigilare a obturaiei i a sistemului fisural retentiv restant.

.Cavitatea clasa a II-a minim invaziv Indicaii: - carii proximale mici pe molari i premolari - pacient fr risc la carie mare Clasificarea cavitilor proximale conservatoare a. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginal/proximal - cu abordare dinspre creasta marginal: cavitate vertical - cu abordare dinspre proximal cnd lipsete dintele vecin: cavitate tip caset - cu abordare dinspre vestibular / oral: cavitate tip an, fant, deget de mnu b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal - cavitatea tip tunel. Cavitatea II vertical redus Indicaii - carii proximale mici cu creast subminat sau ntrerupt Descrierea cavitii - cavitate vertical autoretentiv: pereii laterali convergeni spre ocluzal, unghiuri dentinare interne rotunjite - istm redus de 1/3 din distana bicuspidian V-Oral - fr retenie ocluzal sau cu o retenie redus ocluzal sau doar cu anuri de retenie pe pereii proximali vestibular i lingual (freza sferic mic ) . Prepararea cavitii - vezi LP Obturaie: compozit / compomer Cavitate tip tunel Indicaii - carie proximal cavitar mic cu creast integr de cel puin 2 mm grosime i dinte vecin prezent Avantaje: - pstrarea i consolidarea crestei marginale datorit adeziunii chimice bune a cimentului la dentin - protecia anticarie a suprafeei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F din CIS - rezisten la uzur bun prin compozit. Dezavantaje - este dificil de realizat deoarece caria proximal nu este vizibil Prepararea cavitii tip tunel vezi LP Obturaie: laminat (CIS i compozit) Cavitate tip caset Indicaii carie mic cavitar proximal cu creasta integr cnd nu exist dintele vecin Preparare cavitate vezi LP Obturarea cavitii se poate realiza cu orice material adeziv (CIS sau derivaii, compozit) sau amalgam tehnica este simpl deoarece cavitatea este accesibil vederii Cavitate tip an/ fant

Indicaii - carii proximale dentinare cu creast marginal integr (groas de cel puin 2 mm) care se extind n dentin Preparare cavitate vezi LP B. TEHNICA CLASIC MODIFICAT Timpii operatori: 3 timpi operatori: chirurgical (cavitatea), medicamentos (tratamentul plgii dentinare), restaurator (obturaia). a. prepararea cavitii: - cavitate superficial, medie, profund - notate de la clasa I-V la care s-a adaugat clasa a VI-a - cavitile se pregtesc dup regulile lui Black modificate pentru a se adapta particularitilor DP imaturi (vezi DT) - principiul de baz n prepararea cavitii la DPI este: economia de substan dentar dur n scopul pstrrii vitalitii pulpare ca o garanie a creterii rdcinii i a nchiderii apexului (apexogeneza). Reguli generale de preparare ale cavitilor la DP imaturi n tehnica clasic modificat: 1) Crearea accesului, a conturului extern i a formei de convenien - accesul i conturul cavitii ct mai limitat dar cu ndeprtarea smalului nesusinut i colorat marginal - forma de convenien se face ct mai limitat pentru a fi n acord cu principiul de baz dar n acelai timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu instrumentarul att n timpul preparrii cavitii ct i n timpul obturrii (forma de convenien) - se schieaz concomitent cu cele de mai sus i forma de retenie i rezisten 2) Exereza dentinei alterate - EDA se face n general pn n esut sntos - la cariile profunde se folosete. EDA n edine succesive separate n timp (6-8 sptmni) - tehnica excavaiilor succesive se asociaz cu coafajul natural care este o metod de tratament a plgii dentinare i de protecie pulpar care se realizeaz n cazul cariilor profunde n care peretele dentinar restant este subire i ntrerup n dreptul unui corn pulpar de o mic cantitate de dentin alterat pe care dac am ndeprta-o s-ar deschide camera pulpar - coafajul natural se realizeaz cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentin de reparaie care se ngroae stratul dentinar restant 3) Extenzia preventiv - riscul la carie, tipul relaiilor ocluzale i extinderea n suprafa a dentinei alterate sunt criterii n funcie de care se poate limita extenzia preventiv crendu-se caviti mici punctiforme - exist tendina de limitarea a extenziei preventive care este considerat un principiu distructiv i nlocuire cu conceptul de sigilare preventiv pentru caria ocluzal (obturaia preventiv cu rin) - la cavitatea cl. a II-a nu se recomand limitarea extenziei preventive clasice n cavitatea vertical

4) Retenia - cavitile nu se adncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpar care este voluminoas - se prepar caviti autoretentive (conform regulilor de la DT) - n cazul cavitilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive cavitile se fac mai puin retentive dpdv macromecanic - tifturile/puuri parapulpare pentru creterea reteniei nu sunt recomandate la DP imaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amn procedura pn dup ce se produce apexogeneza 5) Rezisten - ndeprtarea cuspizilor foarte nesusinui - cptuire cu CIS sau FOZ a celor mai puin nesusinui - unghiul cavo-suprafa de 90o - ngroarea marginilor de smal foarte subiri pentru a rezista la demineralizarea acid (obturaie cu compozit) i la forele masticatorii 6) Finisarea - netezirea marginilor anfractuoase de smal n funcie de materialul i tehnica de restaurare folosit.
CAVITI CLASICE MODIFICATE

Se prepar dup regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiului de baz (vezi dinii temporari). Vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CIS 1. Cavitatea I - carii cu extenzie lateral mic caviti mici punctiforme de diferite profunzimi cu pstrarea crestelor oblice de smal la molarii superiori - carii cu extindere lateral mare caviti extinse n suprafa care nu mai pstreaz fisuri marginale nenglobate n preparaie (cavitate clasic clasa I - vezi la DT) - carii multiple cavitile se unesc dac punile de smal sunt nerezistente 2. Cavitatea II - cavitatea vertical: perei laterali divergeni spre dintele vecin i convergeni spre ocluzal, unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul - cavitatea orizontal: se poate reduce n suprafa, pereii laterali convergeni spre ocluzal, unghiuri rotunjite, profunzime sub jonciunea S-D cu 0,5 mm. - istmul: lat de 1/3-1/4, adnc sub JSD, teit pt a asigura rezistena - unghiuri interne rotunjite 3. Cavitatea III - form prismatic, triunghiular - perei laterali convergeni spre suprafeele libere - ndeprtarea smalului colorat de la margine - unghiuri dentinare rotunjite i ngroate pentru a rezista la demineralizarea acid 4. Cavitatea IV - puuri, tifturi parapulpare n axul lung al dintelui n dentina de sub jonciune S-D n cazul unor distrucii mari coronare (Rx n prealabil pt a observa volumul pulpei) - compozite hibride pt obturaia definitiv (nu compozit Flow sau CIS care nu sunt rezistente) 5. Cavitatea V - perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui

- forma extern este aceea care rezult n urma ndeprtarii dentinei alterate - pereii laterali convergeni spre suprafaa liber - unghiuri dentinare rotunjite 6. Cavitatea VI - form de caset, rotund, ovalar - pe vrful cuspizilor sau pe marginea incizal - materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior). b. tratamentul plgii dentinare: - se face n funcie de profunzime i topografia dintelui (frontal sau lateral) - materiale pentru baz compatibile cu materialele de obturaie - materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil Cav. superficiale: - toalet: ap oxigenat, alcool, neofalin - lacuri protectoare (Copalite) / liner-uri / bonding pt protecia dentinei expuse Cav. medii: - toalet: ap oxigenat - liner cu hidroxid de calciu (opional) - baz (ZOE/CIS/FOZ pt amalgam, doar CIS/FOZ pt materiale adezive) Cav. profunde: - toalet: ser fiziologic, - coafaje cu hidroxid de calciu: coafaj natural i tehnica excavaiilor succesive - baz. c. restaurarea coronar a lipei de substan cu materiale plastice (metod direct) sau rigide (metod indirect). - amalgam rezistent, caviti retentive (retenie macromecanic), nu elibereaz fluor, inestetic - compozite mai puin rezistente dect amalgamul dar mai reszistente dect CIS, caviti limitate (retenie micromecanic prin demineralizare), estetice, unele elibereaz fluor. Compozitele de posterior pot fi folosite i n zona lateral pentru caviti cu component ocluzal - CIS autopolimerizabil convenional este mai puin rezistent la fractur i uzur; de aceea este indicat n caviti mici care s nu susin un efort masticator mare (retenie chimic). CIS este un material relativ estetic, elibereaz fluor (cel mai mult CIS convenionali autopolimerizabili-Kavitan, Chemflex etc urmai de cei modificai cu metale-Miracle Mix sau cei modificai cu rini-Vitremer fotopolimerizabili) - Compomerii rini cu modificri ale poliacidului Dyract sunt considerai mai mult compozite dect CIS. Combin calitile compozitelor cu cele ale CIS (eliberare de F cea mai redus dintre CIS-uri) dar sunt mai rezisteni i mai estetici dect CIS convenional